謹把此書獻給 Dilukshi； 感謝你的耐心與支持； 同時要感謝 Saeshi 及 Reshmi； 你們本身就是此美好的存在。
作者介紹 (About the Author)
Sanjaya Senanayake 醫師是 Home at Canberra 醫院的院長兼感染 科醫師。他同時也是澳洲國立大學(Australian National University)醫 學院的資深講師。
致謝 本書能夠呈現在讀者面前，要特別誌謝Adam Perczuk醫師。同 時感謝以下的同事利用他們寶貴的時間，不吝分享自身經驗：副 教授 James Bell, FRACP; 副教授 David Bihari, FRACP; Peter Boers醫 師, FRACP; Kate Clezy醫師, FRACP; 副教授 David Goldstein, FRACP; Anna Holdgate醫師, FACEM; 副教授Philip Jones, FRACP; Edward Korbel醫師, FRACS; Andrew Lennox醫師, FRACS; Robert Lindeman, FRACP; Mark Pitney醫師, FRACP; 副教授Stephen Riordan, FRACP; Paul Roach醫師, FRACP; Yvonne Shen 醫師, FRACP 以及 Anna M Story 醫師, MBBS. 感謝 Eugene BH Loh 醫師, MBBS 提供心電圖。同時感謝Prince of Wales 醫院及 Randwick and the Sutherland Caringbah 醫院的影像醫 學部提供影像照片。
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前言(Foreword)
醫學生在畢業時普遍臨床經驗不足─我們不能期待這些剛畢 業的學生能像專科醫師一樣，完全的掌握這些臨床「核心」問題。 無論是畢業前或畢業後，以學生為中心、自主的學習訓練可以幫助 學生發展出學習的技巧，讓他們應用在未來臨床生涯中會面臨到的 未知問題。 這本教科書提供醫學生和年輕醫師一些方法來拓展他們的臨床 經驗，本書中Senanayake醫生彙集了許多常見的臨床核心問題，其中 都蘊含了處理該問題的臨床基本技巧。每一個案例都是Senanayake醫 生基於自己的臨床經驗和教學醫院中常見的疾病所設計的，同時這 些案例都有兼顧到病患的真實性以及學習之機會。 這些病例不只提供病例報告的方法，同時也可以幫助醫學生 或年輕醫師發展基本的臨床處理能力。這些病例在處置上也特別強 調了實證醫學的應用，每一章節的最後都有附上對於學習效果的結 論，讓讀者可以檢視自己的學習進展。 這本書可以拓展醫學生的臨床經驗，同時幫助年輕醫師處理一 些他們在畢業前錯過的臨床問題。
Philip Jones Associate Dean (Education) Faculty of Medicine University of New South Wales
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注意 醫學是一門隨時在變動的科學。新的研究和臨床經驗可以拓展 我們的知識，讓我們做出正確的治療。作者和出版者對於書中的資 訊都有再三確認，確保本書所提供的資訊在出版的當下都是廣為接 受且可靠的。然而，由於可能的人為疏失或醫療科技的變化，沒有 任何人可以保證本書的內容都是完整且正確的。我們鼓勵讀者多加 確認這本書裡的內容，舉例而言，讀者在根據本書的內容開立任何 處方藥物前，我們建議您再次確認藥品的商品資訊單張或是藥物的 包裝盒，以確保本書對於建議劑量或絕對禁忌症等內容之正確，尤 其是在開立新藥或不熟悉的藥物。
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序言(Preface) 有關本書的內容與使用方式
實在很難相信一下就到《實習醫師口袋指南：常見臨床病例》 第二版出版的時間了。身為一個作者及負責更新章節的人，能親眼 見證過去五年澳洲在臨床處置上的改變實在是非常美妙的一件事。 我甚至還有機會增加新的章節，例如第37章討論有關發燒的歸國旅 客的，這是多數醫生很常會遇到的情境。另一個讓人興奮的是新版 的書被歸類為口袋書系列，新書的大小將讓讀者可以隨身攜帶這本 書做為參考之用。 這本書對於臨床問題的表現仍然是基於問題導向學習的情境， 讀者會化身為醫師，負責診斷及治療每個情境所描述的病患。本書 一共有37個常見的臨床問題，都是在病房或是急診很容易遇到的病 例。這些病例包含了非常多不同科別的訓練，包括了心臟科、呼吸 內科、消化內科、神經科、內分泌科、風濕科、感染科、腎臟科、 免疫科、血管外科、泌尿科、急診科、血液科及腫瘤科。 身為一個老師，我總是認為問題導向學習是最有效率的教學工 具：它會讓老師及學生都參與其中，產生許多的辯論。這本書讓你 有機會能像真實世界一樣，從每個病人最初的表現，一路診斷與最 後的治療。 這是一本澳洲出版的書，因此書中將以澳洲的臨床處置及參考 資料為主。雖然這裡的醫生和其他國家的醫生在臨床處置上大致類 似，但有些時候仍然會有些許不同。這本書同時希望能夠提供澳洲 的醫院一些臨床治療指引。 在第16章中有提及如何照顧一位母語非英語的病人，這在種族 多樣化的澳洲醫院是很重要的課題。 vi
每個病例都會從情境開始，並一步步挑戰你來達到最佳的診 斷，接著你可以融入情境來學習病人的治療與處置。每個病例都有 其重點的專科，如果你想要學習更多章節下的專業內容(如：肺栓 塞)或是學習更深入的或專一的主題(如：肺灌注和肺換氣檢查【V/Q scan】)都要花更多的時間，在每個章節中的附錄都可以導引你獲得 更多的資訊。 在每個章節的最後都可以找到參考資料，你會發現在做研究時 這樣是很方便的。如果你對某些特定的主題感興趣或是你要報告某 些主題，說不定你可以在這些參考文獻中找到你所需要的資料。 最後，希望書中的某些小幽默可以提醒讀者，做為一個好醫師 仍然可以保有工作上的輕鬆美好時光，請試著去欣賞並享受它。
Sanjaya Senanayake 2009年10月
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目錄 (Contents)
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急性冠狀動脈症候群(Acute Coronary Syndrome)………………… 1 主動脈剝離(Aortic Dissection) ………………………………… 19 急性心包膜炎(Acute Pericarditis) ……………………………… 28 心房顫動(Atrial Fibrillation) …………………………………… 40 肺栓塞(Pulmonary Embolism) …………………………………… 52 急性氣喘發作(Acute Asthma)
………………………………… 63
慢性阻塞性肺部疾病 …………………………………………… 72 (Chronic Obstructive Pul-monary Disease, COPD)
8 腸胃道出血(Gastrointestinal Haemorrhage) ……………………… 83 9 急性腹痛(Acute Abdominal Pain) ……………………………… 93 10 發炎性腸病(Inflammatory Bowel Disease) ……………………… 102 11 肝硬化(Chronic Liver Disease) ………………………………… 119 12 中風(Stroke) …………………………………………………… 134 13 癲癇(Epilepsy)…………………………………………………… 143 14 格林巴里綜合症(Guillain-Barré Syndrome) …………………… 152 15 蜘蛛膜下腔出血(Subarachnoid Haemorrhage) ………………… 157 16 急性腎衰竭(Acute Renal Failure) ……………………………… 165 17 糖尿病酮酸血症(Diabetic Ketoacidosis) ………………………… 178 18 急性單一關節炎(Acute Monoarthritis) ………………………… 188 19 巨細胞動脈炎(Giant-cell Arteritis) ……………………………… 198 viii
20 針扎事件(Needlestick Injury) …………………………………… 209 21 術後發燒(Postoperative Fever) ………………………………… 218 22 人類免疫不全病毒(Presents with HIV and Fever) ……………… 228 23 腦膜炎(Meningitis) ……………………………………………… 241 24 腦膜炎雙球菌感染(Meningococcal Disease) …………………… 250 25 社區型肺炎(Community-Acquired Pneumonia) ………………… 257 26 過敏性休克(Anaphylaxis) ……………………………………… 272 27 貧血(Anaemia) ………………………………………………… 280 28 輸血反應(Transfnsion-Related Fevers) …………………………… 288 29 低血鈉(Hyponatraemia) ………………………………………… 296 30 譫妄(Delirium) ………………………………………………… 307 31 高血壓(Hypertension) …………………………………………… 324 32 血栓(Anticoagulation) …………………………………………… 339 33 靜脈輸液(intaravenous fluids) …………………………………… 350 34 用藥過量(overdose) …………………………………………… 356 35 急性肢體缺血(acute limb ischaemia) …………………………… 365 36 腎絞痛(Renal Colic) …………………………………………… 373 37 旅外發燒(Overseas With Fever) ………………………………… 380 索引(Index) ……………………………………………………… 391 ix
急性冠狀動脈症候群 (Acute Coronary Syndrome) 胸痛發作的 Nguyen 先生和 Fennech 女士
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情境 又是急診工作漫長一天的開始，你被通知去探視 47 歲的 Nguyen，他 因為胸痛而至急診求助，你擔心他可能發生急性冠狀動脈症候群 (Acute coronary syndrome, ACS)。 Q 你該如何處理一個可能發生急性冠狀動脈症候群的病人？ A 身為一個實習醫師，你應該馬上親自去看病人，並且判斷他是 ST 段上升心肌梗塞(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)或 是非 ST 段上升急性冠狀動脈症候群(Non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome, NSTEACS)，兩種都屬於嚴重情況，但 ST 段上升心肌梗塞必須馬上進行心肌再灌流處置。 Q 對於急性胸痛病患，你會照慣例先問病史、接著理學檢查然後 再做進一步處理嗎？ A 急性胸痛的病患是打破傳統看診順序的特例。在病人到達急診 5 分鐘內必須完成 12 導程心電圖檢查，以判斷是否發生急性冠 狀動脈症候群。如同人們常說的「時間就是金錢」，在心臟科 的領域「時間就是心肌」。
情境 護理師遞上 Nguyen 的心電圖，其上顯示在下方導程有 ST段下降 (ST depression)表現。
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主動脈剝離 (Aortic Dissection) 胸痛發作的 Khan 先生
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情境 你人在急診室值班，正感嘆今天可能是個難得的平靜夜晚時，突 然某個資深護理師拿了張心電圖，說道「我這裡有個胸痛病患， 他的心電圖有心肌梗塞表現！你可以馬上過來看一下嗎？」 你很快地去看這位病人，並且檢視他的心電圖(見圖2.1)。
Q 他的心電圖符合急性下後壁心肌梗塞(inferoposterior MI)，此時 你身旁的醫學生 Salma 告知你該病患並無接受血栓溶解治療的 禁忌症，她想知道接著該為血栓溶解治療做哪些準備，你該如 何回答？ A 儘管「時間是心肌！」是個黃金原則，你不應該在尚未詢問過 詳細病史與理學檢查前，直接跳到血栓溶解治療，畢竟先排除 其他不適用血栓溶解治療的疾病是必要的。
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急性心包膜炎 (Acute Pericarditis) 胸痛發作的 Winters 先生
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情境 又是急診忙碌的一天，你才剛看完一個肺炎病人和三個意 識不輕的老人家，最後全部都得收住院。正當你要小小休息一下 時，護理師告訴你說「我這有個胸痛病人，他心電圖有變化，可 能是心肌梗塞。大家都很忙，你可以幫個忙嗎？」 雖然你不想放過 coffee break 的悠閒時光，但胸痛加上心電 圖變化聽來可能是很嚴重的問題，你考慮後還是決定先去看看病 人好了。
Q 你會直接告訴護理師，病人準備要進行血栓溶解的治療嗎？ A 當然不會。在第二章我們討論過，血栓溶解治療要在謹慎臨床 評估過後才能給予，畢竟有些情況下並不適合血栓溶解，事實 上，甚至可能使病人有生命危險，例如主動脈剝離或是急性心 包膜炎(acute pericarditis)。 更小心的作法是，在仔細評估過後，決定給予血栓溶解治 療前，也應該再通知一下你的上級醫師或心臟科醫師。建立處 理這類問題的能力才能夠增加未來的臨床經驗。 Q 病人 Winters 是一位33歲的信差，過去沒有特殊病史。兩年前他 曾因為運動傷害而接受過關節鏡檢查(arthroscopy)，除此之外一 切健康。他今早因為胸痛而醒來，你應該詢問哪些相關問題？ 28
心房顫動 (Atrial Fibrillation) 心悸與呼吸困難的 Frida 女士
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情境 75 歲的 Frida 因為持續 24 小時輕微呼吸困難而就醫。她表示自
己過去三天內有漸歇性的心悸，但並無伴隨胸痛。就診時的生命 徵象如下：脈搏每分鐘 110 次、血壓 110/70 毫米汞柱、血氧濃度 96%。過去病史為高血壓及氣喘，兩者分別以利尿劑(thiazide)與
吸入型氣管擴張劑(salbutamol puffer)規則服藥控制中。 圖4.1為急診處護理師拿給你的心電圖。
Q 圖4.1(P41)的心電圖為何種心律？最可能的診斷為？ A 該心電圖診斷為心房顫動併快速性心室跳動(Atrial fibrillation with rapid ventricular response, AFRVR)，脈搏每分鐘 130 次。我 們幾乎可以確定個案呼吸困難的症狀與 AFRVR 造成的肺水腫有 關，但心房顫動有許多誘發因子都可能造成呼吸困難，例如肺 栓塞、急性冠狀動脈症候群或肺炎，因此治療個案時，你必須 全盤考慮可能造成心房顫動的原因。後續會有更進一步討論， 但首先我們先歸納出處理心房顫動病患的「3C」原則： 1.原因(Cause) 2.結果(Consequences) 3.抗凝血劑(anticoagulation)
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肺栓塞 (Pulmonary Embolism) 咳血與呼吸困難的 Annika 女士
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情境 45歲的 Annika 因為持續 24 小時的氣促(dyspnea)與輕微咳血痰
(haemoptysis)而來到急診室，三週前她才剛接受髖關節手術而出 院，目前正接受術後的居家復健。 Q Annika 當下令你最擔心的狀況為何？ A 造成氣促的原因有很多，但術後病人，氣促同時伴隨者咳血痰 症狀者，必須要考慮肺栓塞的可能。
情境 你先詳細地詢問了 Annika 的相關病史。她表示自己有高血壓，目 前以 thiazide 利尿劑控制，此外並無其他缺血性心臟病的危險因 子，在髖關節手術前也沒有因為其他因素而住院。接受髖關節手 術的原因主要是摩托車交通事故造成骨折，並無伴隨其他傷害。 另外，她表示自己每天的酒精攝取量為 10 g。 她從上次出院後一直都很順利，直到一天前，她開始注意到 自己走路會喘，而喘的程度都差不多，直到今早她開始咳出少量 鮮紅色血痰後，因為擔心，而來到醫院求診。 Q 病史詢問中哪些表現是支持肺栓塞的診斷？ A 應注意以下表現： 52
急性氣喘發作 (Acute Asthma) 呼吸急促且有氣喘的 Kylie 女士
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情境 今天的急診異常的平靜，你有感而發對著大夥說「今天真是難得 平靜的一天！」話才剛說完，只聽見週遭一片哀怨聲四起。 Q 請問你說錯了什麼？ A 你犯了急診大忌，說了不該說的話！急診的人這方面是有執著的迷 信，他們相信在說出了這番感嘆後，就會有大量病患等著上門。
情境 沒錯，馬上就有護理師請你過去看一位喘得厲害的病人，是一位 22 歲的年輕女性，過去有氣喘病史，看起來很不舒服。 Q 最可能造成這位病人喘的原因為何？ A 鑑別診斷時別忘了還是從最常見的疾病開始。因此，該年輕病 患，因為氣促來到急診，過去有氣喘病史，最可能的原因無疑 是氣喘發作。當然，你仍應抱著開放的想法，仔細檢查去排除 其他造成氣促的原因；偶爾還是會有意想不到的診斷出現。 Q 第一步該如何處理？ A 針對氣喘病患，在詢問病史及相關檢查前，應該先評估氣喘的 嚴重程度，決定該病患是否需要侵入性或非侵入性的呼吸支持 (invasive or noninvasive ventilatory assistance)。以下臨床表現出 現的話，代表可能需要呼吸支持： 63
慢性阻塞性肺部疾病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)
有慢性阻塞性肺病的 Stein 先生，出現 呼吸困難及不正常腫塊
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情境 又是個冷冽的冬日，寒風似乎連有暖氣的急診室都能滲入。大概 是冬天的關係，你這禮拜來已經不知道看了多少個肺炎病人。你 拿起又一本新病人的病歷，上面寫著：65 歲男性，有慢性阻塞性 肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)病史，主 訴氣促而來到急診就醫。 Q 你該怎麼做？ A 在詢問病史及理學檢查前，先確定病人是否需要非侵入性或侵 入性的呼吸支持。
情境 Van Stein 先生體型消瘦，他邊喘邊告訴你他有肺氣腫(可以完整 表達字句)。他的生命徵象如下：血氧 92%、呼吸速率 22/分、心 跳100/分、血壓 140/70 mmHg、體溫 37.8℃。
根據上述資料，你有足夠的時間好好檢視他的情況。他告訴 你這四天來他有越來越喘的現象，現在甚至連休息時也感到喘。 這有點類似他平常慢性咳嗽的惡化，他也注意到痰量增加及顏色 變濃黃。他覺得自己有發燒，並且有寒顫的現象。 Q 針對他的狀況，你會詢問哪些問題？ A 你應該要知道以下資料： ●
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何時被診斷出慢性阻塞性肺部疾病
腸胃道出血 (Gastrointestinal Haemorrhage) 咳血的 Mason 太太
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情境 你正坐在急診的休息室裡看超偶節目，此時護理師走進來對著你 說「有個 44 歲的女性，因為吐血送來急診，看起來很蒼白。大家 都挺忙的，我們需要你的幫忙。」
Q 覺得這聽起來是個緊急的狀況，還是你可以請護理師再等個幾 分鐘(因為節目就快結束了)？ A 吐血是個急症，你應該要馬上去處理。 Q 病人是 Mason 太太，她看起來和護理師說的一樣：非常蒼白。 她身邊有一個容器，裡面裝了約 200ml 的血，顏色有點像咖啡 渣。護理師表示她前五分鐘才剛吐過。你下一步會如何處理？ A Mason 太太可能下一秒鐘就會發生有生命危險的大吐血。在進 一步調查前，你應該要先做下列處理： 1. 確認生命徵象(如血壓與心跳)，確定病人血行動力學穩定：當 病人初抵急診時，應該就已經確認過，但你應該要再次確認相 關數據，並且要記得測量血氧濃度。此外 Mason 太太可能會因 為大吐血而影響到呼吸道暢通，必要時需要積極處理。 2. 建立靜脈管路，儘可能使用大管徑。 83
急性腹痛 (Acute Abdominal Pain) 急性腹痛的 Timothy 先生
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情境 又是個忙碌的急診值班日，每個病人的情況都有點複雜。你隨手 拿起了下一本來診病歷，病人是50歲的 Timothy，因為持續了六小 時的腹痛而來到急診。 Q 你該從何著手？ A 首先先量測他的血壓、心跳、血氧及體溫等基本生命徵象，確 認病人穩定再開始詢問病史及理學檢查。
情境 Timothy 看來極度不適，但初步檢查除了心跳較快以外(105 / 分)，
並無其他異常。他表示自己過去健康，今早因為持續加重的上腹痛 而醒來。腹痛的感覺是持續的，但並無擴及到他處。他有些噁心 感，也吐過一次；但嘔吐物中並不帶血。昨天的排便習慣也一切如 常，今天也有排氣，此外他在解尿時並無不適感。他表示以前從未 有這種腹痛感，也不再想有這樣的痛苦經驗了！ 理學檢查發現他心跳過快，上腹有壓痛但不至於整個腹肌 緊繃；腸音聽起來還正常，也沒有摸到腫塊。其餘的檢查也都正 常。
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發炎性腸病 (Inflammatory Bowel Disease) 帶血腹瀉的 Anoushka 小姐
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情境 你目前在腸胃科病房實習，正要去急診接一位新病人。 22 歲的 Anoushka 是位大學生，她因為身體不適已經一週無法去上課， 主要是由於陣發性的血便而被家庭醫師轉診過來。過去無特殊病 史，轉診單上糞便檢查的紀錄如下： ● 白血球：眾多 ● 紅血球：眾多 ● 培養：無 病患已經一週無法去上課，且看來狀況不好。能麻煩請您再 進一步檢查嗎？ 感謝！
Edna Zhivago 醫師 敬上
Q 糞便檢查中看到為數眾多白血球暗示著什麼問題？ A 糞便中的白血球暗示著結腸發炎，而可能的原因有： ●
發炎性腸病(Inflammatory bowel disease)：例如克隆氏症
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感染性結腸炎。
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偽膜性結腸炎。
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缺血性結腸炎。
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微小性結腸炎(microscopic colitis)。
(Crohn’s disease)或潰瘍性結腸(ulcerative colitis)。
Q 根據轉診單上的描述，上述鑑別診斷中的哪種較不可能？ A 微小性結腸炎通常會造成不帶血的水便，因此較不可能。而缺 102
肝硬化 (Chronic Liver Disease) 一個意識混亂且有肝硬化的男士
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情境 你在腸胃科病房實習，時逢週五下午，你正期待著週末假期，當 你要把公務機關機時，你的上級醫師對你說：「我正要把一位病 人收上病房，他有酒精性肝硬化，而這兩天開始出現意識混亂的 情形。他的太太很擔心，你就儘快在週末前趕緊處理好吧！」 病人與他的太太正好抵達病房，他看來消瘦且黃疸嚴重， 也挺著個大肚子。很明顯地，他意識混亂，得由太太向你陳述病 史。 病人58歲，約七個月前診斷酒精性肝硬化，而三個月前開始 戒酒，大約一個半月前，他開始需要抽腹水來解決腹脹問題。
Q 該病人目前用藥有 spironolactone 與 frusemide。他只知道這是 針對肝臟的用藥。你知道上述利尿劑在慢性肝病的治療所扮演 的角色為何？ A 兩種利尿劑主要都是針對腹水而使用。 Q 針對腹水，還有哪些基本處置？ A 如下： 1. 鹽分控制：鈉堆積是主要造成慢性肝病患者腹水的成因。
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