460-059C 必備!復健醫學臨床手冊第2版 by HoChiBooks

二版序

下鄉這兩年發生好多事，所以也勉勵下鄉服務的醫師：下鄉是個繼續學習的好機會(當主治醫師跟住院醫師要學的東西完全不一樣)！學了Cyriax、貼紮技巧、礒谷療法、顱薦骨療法等，但最重要的是我遇上了「增生療法」，自此便踏上了我人生的奇幻旅程。去了美國兩大推廣增生療法的組織 ─HHF與AAOM，跟很多大師學習。跟一群同好成立了「台灣增生療法醫學會」並擔任副會長的職務，致力於推廣「增生療法」。回台北開業「沅昇復健科診所」，也是為了推廣這個對病人有效，又便宜安全的治療方式。剛加入復健科的醫師，很多人還是在問到底復健科的醫師能做什麼？其實我一直到R3才比較搞清楚復健科學是一門什麼樣的學問，它跟其他科別有類似又有不同之處，這也是它迷人的地方，需要慢慢體會。回到原本的問題：「復健科醫師」能做什麼？做些與治療師不同的事？你就要想想你有什麼特點，是別人做不到的？無法替代的？ 1. 整合能力：復健科的書都會寫到，復健科是個大家庭，很多病人需要多方面介入，所以你一定要盡可能地了解 PT、OT、ST 他們在做什麼(認識他們，跟他們做朋友，了解他們的術語與道具，操作看看)，才能夠知道哪些治療適合你的病人，不要開出一個會被人訕笑的處方。

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2. 診斷能力：你的診斷能力一定要比別人強！大學七年的訓練不就是一直在教你怎麼診斷？詢問病史與PE的技巧一定要更強(老生常談，但實際做起來很有挑戰性，我推薦「台灣脊骨矯治醫學會」的課程)，加上只有醫師才能開的：抽血、影像(超音波、X光、CT、MRI)，診斷出別人不能診斷的是你重要的價值。勿忘診斷正確是治療成功的基石。 3. 學術與知識能力：你如果還有一點當年考上醫學系的驕傲的話，一定不能放棄持續與國際接軌，博覽群書(不管是期刊論文，還是健康叢書)，保持在時代的尖端，懂的比別人多，就算你在小診所沒辦法作，至少可以提供病人相關資訊。加入我的「復健醫學FB讀書會」也是一個偷懶的辦法。「精益求精」是我最好的座右銘，學了增生療法(包含prolotherapy、neural prolotherapy、 neural therapy)、針灸、Cyriax、遠絡、顱薦骨療法、神經動能療法(Neurokinetic Therapy, NKT)等之後，我的視野與診斷的角度完全不一樣。 4. 治療能力：藥物雖然是醫師才能開的，但是我反而建議你減少你的藥物，這樣反而跟別科醫師不一樣(很多病人來復健科就是不想又拿到一堆藥)，用其他方法吧！手法與徒手治療你可能比不過治療師(但也不一定，還是建議多涉獵，學一些基本的在診間幫病人喬一下，病人會很喜歡你)，物理治療、貼紮術、輔具等各種新奇古怪的治療方式都是你與別科醫師不一樣的地方。「微侵入性治療」是我最推薦的，針灸、局部注射一定要學，不但要學還要學好！不管是影像導引注射、增生療法，都是非常推薦的(很推薦有志之士加入增生療法醫學會的行列，我本來以為我很會打針，學了增生療法之後，我才發現我不會)。二版增加了以下特點： 1. 加入最新版教科書內容(Braddom, DeLisa, Cyriax…)，還有很多國際上的好書。

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2. 補充這幾年的最新期刊資訊(Archives of PMR, AJPMR…)。 3. 增加索引。希望內容更加充實，出來當了主治醫師之後，門診病患多以骨骼關節問題的為主，也因此增加了許多篇幅，希望能對臨床醫師有所裨益。

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前言

這本書可以說跟我的名字一樣，是個「偉」大的大「全」啊(笑)。集結了十幾本重量級教科書與學長推薦書的精華，融合了無數個我們book reading與seminar的重點，還參考了許多考古題與期刊文章，可說是嘔心瀝血之作！在此也要感謝許多學長姊、學弟妹的鼎力相助。會想要寫這本書，是因為看了某部日劇說「生きた証を残したい」(想留下活過的證據…)，覺得很感動。想到在台北榮總訓練的這段時間，是人生中精彩的日子，應該要留下些什麼，加上這也是我今年人生目標之一(每年都要訂一個目標，人生才踏實啊)，所以想寫一本書。另外，一直羨慕內科有「小麻州」這樣有用的小書，可以放在醫師袍的口袋，隨時可以查詢，「復健科應該也要有這樣的書」心裡這樣想著。雖然市面上也有一些復健科的小書，但都覺得不夠理想、不夠臨床，不像「小麻州」那樣 come in handy，所以想寫一本對門診、住診、會診、考試都有用的書。我的夢想就是每個復健科的住院醫師，口袋都插一本！哈哈！其實我們復健科常常被會診，理由包羅萬象，從頭管到腳，從生管到死。東西太多有時候會一時想不起來準確的數據，或應該怎麼開適合的復健治療處方；如果有這樣一本「臨床小手冊」，應該會非常有幫助。於是我盡量在每個小單元前面放一個整理的「臨床重點」，就是為了迅速抓到重點，在開立醫囑的時候，能夠馬上反應(或被問到的時候，能馬上言之有物)。另外，個人酷愛「小口

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訣」，要背的東西太多了，所以設計一些「小口訣」可以加強記憶與趣味性。特別得意的是骨科部分，骨科理學檢查的書看了好幾本，東一個西一個，繁多雜亂，所以特地整理了「PE這樣做比較順」；當然已經有survey的方向的時候只需要挑選相關的檢查就好，但是毫無頭緒的時候，拿來當screen的工具也不錯！在學校讀書的時候，許多人第一個學到的鑑別診斷應該是「急性腹痛」，分成四個或九個象限的解剖學式分析，讓我覺得相當有條理與效率；想想骨骼關節，明明也適用，卻鮮少有書這樣寫，所以特別用這樣的方式整理。此外，大部分的資訊，我也希望用「表格」的方式整理，做簡潔明瞭的比較。寫完適逢2010年台北花博，看完金馬影展的印度片「惡棍無賴」，趕去大稻埕現場看煙火，濛濛霧雨中的花火，像落花一般飄零在我臉上，讓人不禁驚嘆；今天又去看其他部片，回來看日劇，聽到「人生に意味のないことなんて一つもない」(生命中沒有意義的事一件也沒有)，也是感觸良多，當初學日文、法文、德文根本也沒想到有派上用場的一天，人生中充滿機遇和巧遇，留給準備充分的人，所以盡情地把握生命中的每一刻！現在寫這本書，對我而言也是意義非凡。今天也是X光發明115週年，下週又是坂本龍馬生日，好多我喜歡的事都發生在一起，希望來年是個充滿喜悅豐收的好年。在此也要感謝本部諸位主治醫師與學長姊的教導，以及同事學弟妹與好友的支持鼓勵，當然還有親愛的父母與家人。終於完成了這本書，希望自己的整理跟經驗，可以跟更多人分享。

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王偉全謹致

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頸部疼痛、顳顎關節障礙

肩關節 …………………………………………………………… 013

肘關節 …………………………………………………………… 023

腕關節 …………………………………………………………… 029

下背痛、骨盆與薦髂關節

髖關節 …………………………………………………………… 057

膝關節 …………………………………………………………… 065

踝足關節

……………………………………………………… 083

運動醫學

……………………………………………………… 095

腦中風與創傷性腦傷復健

…………………………… 111

脊髓損傷復健、痙攣處置

…………………………… 147

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…………………………… 001

…………………………… 037

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帕金森氏症、多發性硬化症

………………………… 167

周邊神經疾病復健與肌電學

………………………… 173

疼痛治療

風濕免疫復健………………………………………………… 219

治療儀器

義肢復健與輔具

心肺復健、移植復健

小兒復健

……………………………………………………… 317

高齡復健

……………………………………………………… 361

癌症復健、燒燙傷復健 ………………………………… 389

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頸部疼痛、顳顎關節障礙

頸部疼痛(Neck pain) 臨床重點 1. 病史：注意創傷／風濕病史，痛的加重與舒緩因子。有

時診斷困難，尤中軸性頸痛多為多節性，可參考治療導向之頸痛分類。 2. 理學檢查：觸診痛點(椎旁肌與斜方肌)、ROM、特殊檢查 [ Spurling (Sn 40-60% / Sp 92-100%)、Elvey’s ULTT A (Sn 97% / Sp 22%)、肩外展舒緩徵兆 (Sn 43-50% / Sp 80-100%))；注意上運動神經元徵兆(Lhermitte sign)(Sn <28% / Sp high)、Hoffmann sign (Sn 58% / Sp 78%)]。 3. 神經根徵兆及測試：Spurling 、Elvey ’s upper limb tension test (ULTT A)(患側手伸直旋上且肩外展外旋，頭往健側擺，會引發症狀者為陽性，可視為頸椎的SLRT，可排除神經根病變)、頸旋轉<60°、分散注意力可減少頸部症狀(前四者合併特異度 90% [1])、後仰更痛、 Valsalva 、肩外展舒

緩徵兆。 4. 亞洲人罹患胸廓出口症候群的比例較高(在日本是常見

診斷)，應特別注意！ 5. ROM ：前屈 0-60 °、後屈 0-75 °、側彎 0-45 °、旋轉 0-80 °。 (AMA) 6. 檢查：>50歲者有新症狀X光。懷疑頸椎不穩定時應照 ﬂex-ext view，懷疑半脫位應照open-mouth view；肌電學診斷

神經根價值不如想像中高，以症狀為主。懷疑腫瘤或感染、嚴重症狀超過6週、椎間盤突出、脊髓病變MRI優於CT。 7. 復健：各種治療儀器適應症、穩定運動。 8. 預後不佳因子：年紀大、創傷史、合併下背痛、頭痛、

轉移痛、工作中。 1

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1. 頸部中軸性(axial)、多節性(multisegmental)病症病症

頸部扭傷、不單側頸肩痛

病史與症狀

注意事項

常伴隨疼痛或ROM受限。佔頸部疼痛 85% ，可急性或慢性，可換邊，比下背痛常見。

穩定運動(本體覺再訓練、平衡訓練、姿勢再教育、強化)、柔軟度運動(伸展與復位 ( unilateral cer手法)，易復發。 ● 女性、駕車工作、 30-50 vicoscapular pain) 歲、加速減速傷害病史較常見。落枕」

●

1. 可能是睡姿、過勞、溫

acute torticollis)

差大，導致頸部僵直性疼痛急性頸椎關節周圍炎(acute ﬁbrositis)。

●

2. 依Cyriax分析則為PAP，小

面關節或椎間盤硬脊膜反應(discodural conﬂict)，可分為髓核型( 15 ∼ 30 歲較常見)、纖維外環型( >30 歲，突發性)。

●

3. 經常性落枕考慮小面關

節病變(apophyseal torticollis) 或滑脫：常發生於年輕人C2-3小面關節，脖子歪向健側，常有DJD或不佳的姿勢。頸椎椎間盤內裂 ( CIDD, cervical discogenic pain)

●

後頸痛、上斜方肌痛、上臂痛、暈眩耳鳴、眼睛症狀、吞嚥困難、臉痛、前胸壁痛；肩胛間痛(interscapular aching)為常見初期症狀，實為下段椎間盤硬脊膜反應。ROM 僅些微受限。 41% 同時有小面關節病變。

●

止痛藥物與肌肉鬆弛劑、注射療法、針灸。軟組織鬆動術與按摩、側彎與手動伸展運動，髓核型可牽引、纖維外環型可用猛推法(thrust)。加強斜方肌與深頸屈肌活動控制，可加上熱冰敷、超音波、電療。常見僵直肌肉：胸鎖乳突肌、上斜方肌、斜角肌、提肩胛肌、頭最長肌。影像診斷極為困難 (即使用MRI)，可考慮誘發椎間盤攝影檢查( provocative discography )。淺層熱或冷療、 TENS 、牽引治療，頸圈 72 小時。 (接下頁)

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第1章頸部疼痛、顳顎關節障礙

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病症

病史與症狀 ●

●

小面關節

●

(facet joint) 病變

●

加重因子：久坐、咳嗽、打噴嚏、搬重物。

注意事項 ●

固醇注射(TFESI, transforaminal epidural steroid

舒緩因子：側躺並靠上枕頭休息。常見的慢性創傷後頸痛， C5-6最常見；單側中側旁頸痛，可能轉移到枕部或肩胛(小面關節的轉移痛模式稱為 dynatome [2])，可找到單一最疼痛點。部分關節模式(partial articular pattern, PAP) 診斷主要靠臨床與病史，X 光或CT、核醫檢查可能會有幫助。

頸因性頭痛、鞭甩損傷後伴隨頸後頭痛，有一半肇因於C2-3小面關節頭暈病變頸因性頭痛(其他如 ( cervicogenic C2/3 ∼ C5/6 的椎間盤突出也 headache/ 有可能，單側源自後頸， dizziness) 常轉移至頭頂、太陽穴、前額、同側肩膀，可持續數小時至數週)。

C7 椎間孔硬膜外類

injection) ●

●

急性期：冰敷、頸圈72小時(尤其睡覺時使用)、軟組織鬆動術與按摩可幫助減緩肌肉阻抗。其他治療如神經阻斷、關節內注射、射頻燒灼術(RFA)、增生療法。恢復期：穩定運動。

壓迫頸後交感神經或枕下肌肉(與視覺、聽覺、前庭覺有關)巴劉氏症候群(Barré-Liéou syndrome，後頸交感神經症候群)增生療法 [3]、針灸、徒手治療[4]。同義詞： cervicoencephalic syn drome, brachialgia paraes thetica nocturna, cervical migraine, neurovertebral dystonia, [5, 6]

vertigo of cervical arthrosis

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2. 頸部神經根或脊髓疾病病症

神經根病變

病史與症狀 ●

( CSR, cervical spondylotic

●

radiculopathy)

●

常伴隨麻、無力甚至

注意事項 ●

出現 Lhermitte 徵兆小心

萎縮、DTR下降。

脊髓病變， Hoffman 與

頸椎間盤突出：常有

Babinski徵兆也應注意。

長久的中軸性疼痛病

MRI 是神經根病變影像

史，然後突然爆發上

檢查首選，肌電學檢

臂轉移痛。

查非常規。應與臨床症狀呼應。

頸椎DJD：韌帶肥厚、骨增生、椎間盤退

●

復健：穩定運動、避免

化、小面關節病變。

搬重物，冷療或淺層熱

完全關節模式(full articu-

(深層熱不適合)與TENS 都可使用。淺層熱、

lar pattern, FAP，伸展限

按摩、 TENS 後接牽引

制)。

治療無顯著療效，若要使用至少要25磅25分鐘角度24°(懷疑脊髓病變與脫位不宜使用)。 ●

肌力強化：強化頸部的各個肌群，由等長運動向心性等張運動。肩膀肌肉也應強化，尤其斜方肌、前鋸肌、菱形肌、旋轉袖肌群。等長肌力可追蹤復健療效。[7]

●

注射治療：增生療法、類固醇(經孔注射未若小面關節注射有效[8])。

頸椎管狹窄 ( Cervical stenosis)

●

成因：先天性(short pedicle)、後天性(後縱

韌帶骨化、HIVD/DJD、小面關節或黃韌帶的肥大)。 (接下頁)

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第1章頸部疼痛、顳顎關節障礙合記圖書出版社發行

病症

頸椎管狹窄 ( Cervical stenosis)

病史與症狀 ●

症狀與徵兆：中軸頸部疼痛，上肢LMN與下肢 UMN 徵兆、 Lhermitte 徵兆、Spurling徵兆、肩胛間痛(interscapular aching)。

注意事項檢查

看小面關節(facet joint)等關節問題 DJD 及神經孔的大小。

CT/MRI

看神經根或脊髓壓迫、HIVD、後縱韌帶骨化。頸椎中央管 <13mm即是(或算Pavlov ratio<0.8 暗示狹窄：椎體後緣至棘突前緣／椎體前後徑)，腰椎要 <10mm。

SSEP

看脊髓病變。

椎間孔性根性手臂疼痛

±麻或無力中央性

診斷方式

X光

脊髓病變徵象 (痙攣、大小便症狀、麻或無力)

肌電學看神經根與周

邊神經。治療：不適合牽引，較適合電療、 ROM 運動 頸部強化運動。頸椎脊髓病變

寰樞椎半脫位

下肢比上肢無力，手部內在肌肉萎縮，70%為中軸痛(若有根性疼痛暗示椎間孔狹窄，造成神經根壓迫)， 30% 有膀胱症狀(也暗示較嚴重)。感覺缺損、DTR增強、上運動神經元徵兆。類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎、唐氏症常見，或有創傷、手術史。反射或肌肉張力改變等脊髓病變徵兆、步態變化、膀胱症狀、無法轉動脖子、頭痛，皆為可能症狀。

●

輕微症狀、無步態障礙或病態反射病人：物理治療與頸圈， 3350%進步。手術適應症：嚴重或進展性症狀，保守治療無效。

有類風濕性關節炎或僵直性脊椎炎病史、脊椎滑脫、創傷或手術，可考慮照flex-ext view、open-mouth view：齒突前端與寰椎前弓後端距離>4.5mm即為寰樞椎不穩定(AAI, atlantoaxial instability)轉介外科。

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其它應放在心中的鑑別診斷，如：帶狀皰疹、糖尿病神經病變、腫瘤、感染、風濕疾病、心肌梗塞、頸動脈剝離等。

3. 頸痛治療：治療導向之頸痛分類 (Treatment-Based Classification, TBC)[9] 肇因是交通事故等鞭甩傷害？

YES

有神經根壓迫 YES 徵兆？

CENTRALIZATION

症狀期間<30天？ NO YES

有手肘遠端症狀？

YES

初次評估疼痛>7， NO NDI>52？ YES

主訴頭痛伴隨 YES 脖子痛？ NO

PAIN CONTROL

症狀期間 NO <30天？ YES

病人年齡 YES >60歲？ NO

EXERCISE + CONDITIONING

頭痛會受頸部動作 NO 影響？

Noncervicogenic Headache

YES

有偏頭痛的診斷或 YES 症狀嗎？ NO

HEADACHE

MOBILITY

疼痛控制

藥物、熱敷電療、徒手治療。

運動＋調整

頸部屈肌與深層屈肌強化運動、伸展運動。

增加活動度

頸椎、胸椎之徒手治療(鬆動術等)。

中央化

適合牽引者：年齡≥55、肩外展舒緩徵兆、ULTT A陽性、頸部分離測試陽性、沿低頸椎前後移動使症狀周邊化含其中2、3、4項，頸部牽引有效率分別為53.2%、79.2%、94.8%。[10]

頭痛治療

●

增生療法[3]、針灸、徒手治療[4]。非頸因性頭痛則考慮轉介。頸因性頭痛：可做頸椎前屈旋轉測試(cervical flex[11] ion- rotation test, Sn 91% / Sp 90% )

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胸廓出口症候群 (TOS, thoracic outlet syndrome) 1. 胸廓出口：第一肋骨上與鎖骨後的空間，依壓迫神經(又分真性、爭議性)、靜脈、動脈分4型，因診斷標準本身即有爭議，盛行率調查3～80% [12]。

均須考慮三大因素：肋骨異常、肌肉異常(姿勢不良)、創傷史。非特異型神多有肌肉異常、創傷史；斜角肌症候群、肋鎖症經型候群、胸小肌症候群。常見於中年婦女(尤其是 ( nTOS, disputed, 脖子長者)、運動選手(如游泳)或受傷過度使用

common, non均可能導致症狀，梳頭或講電話會誘發症狀。常 speciﬁc; >95%) 在晚上入睡2∼3小時後(故舊稱brachialgia paresthetica nocturna)，手掌指麻痛(正中神經或尺神經範圍)，

通常為雙側但一側較嚴重。三分鐘聳肩測試(sus[13]

tained shoulder elevation test)可能改善。

真性神經型頸肋症候群( 1% 人有)或過長的 C7 橫突，影響臂 (nTOS, true; 1%) 神經叢下幹( lower trunk )，尤其是 T1 anterior primary ramus 。手內側麻痛，魚際肌群萎縮( Gilliatt-Sumner [14]

hand) ，小魚際肌還好。

靜脈型 (vTOS; 3%)

多有創傷史，第一肋骨與鎖骨的壓迫，可能導致

動脈型 (aTOS; 1%)

好發年輕人，患側血壓較低，亦可導致栓塞或出

患肢腫或DVT。

力時疼痛(claudication)。

＊

2. 常用測試：敏感度較高，建議先做。＊

Wright

＊

Roos

＊

胸小肌症候群頸肋症候群

Morley

斜角肌症候群

Eden

肋鎖症候群

＊

Adson

Halstead

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測試

作法

Wright測試

肩關節外展外旋，觸摸橈動脈是否有變化(到此稱為「過度外展測試」)頭再往健側看1∼2分鐘。

Roos 測試(又稱 EAST, 兩手臂外展、外旋成直角，像舉重一樣 elevated arm stress test)

的姿勢，雙手握合3分鐘此期間有缺血性疼痛、手臂無力、手麻痛。

Morley測試

雙手推壓斜角肌，比較左右是否有壓痛、放射痛。

Eden測試

雙手將肩關節往後下拉伸，觸摸橈動脈是否有變化。

Adson測試

找出橈動脈，病人面向受測側，肩膀外旋伸展，深呼吸憋氣脈搏消失。

軍裝測試(military brace 請病人往對側看，手臂往下後拉脈搏 test, Halstead test)

消失。

Gillard的TOS五種測試：Wright測試、Adson測試、過度外展測試、Roos測試、Tinel測試(敲鎖骨上窩)，合併Sn 84% / Sp 84%。[15]

3. 診斷：X光(aTOS九成有肋骨異常)、Duplex超音波、

肌電學可幫助診斷。 NCS

EMG

●

內側前臂皮神經SNAP變小或消失。(最敏感)

●

正中神經CMAP變小，SNAP正常。

●

尺神經SNAP變小，CMAP變小或臨界。

●

Erb點多正常，目前不建議作診斷標準。

魚際肌慢性軸突損傷，小魚際肌相對正常。

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4. 治療藥物治療

●

控制。 ●

物理治療

NSAIDs的效果不佳，可考慮肌肉鬆弛劑與其他疼痛水腫

●

斜角肌阻斷術、臂神經叢阻斷術、星狀神經節阻斷術、神經增生療法、肉毒桿菌注射。按摩、頸椎牽引、第一肋骨鬆動術、筋肌膜放鬆術、關節鬆動術(頸胸椎、胸鎖關節、肩峰鎖骨關節、肋胸關節)、有氧運動[16]、神經動能療法。伸展運動：提肩胛肌、下斜方肌、胸小肌；肌力訓練：頸椎伸肌、肩胛骨內收肌、肩後收肌群，可參考 Britt肩胛帶肌力增強訓練[17, 18])。

其他姿勢訓練、枕頭矯正、熊本大學式肩胛骨裝具、針灸。

顳顎關節障礙 [Temporomandibular disorder(TMD)] 1. 顳顎關節動作與肌肉顳顎關節張口

外翼肌下頭(前移下壓)

顳顎關節閉口

嚼肌、顳肌、內翼肌、外翼肌上頭(附著至關節盤，可減少關節壓力)。

右側偏移

右側嚼肌、顳肌及左側內外翼肌，共同收縮。

2. 顳顎關節障礙病因

●

好發於 30-50 歲女性(平均 40 歲，女男比 5:1 )，咀嚼時疼痛或有響聲，顴骨骨架不對稱。一般不需影像檢查，或可照全景(Panoramic view，看退化或移位問題，若需仔細看關節盤，考慮MRI。 (接下頁)

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病因

●

78%有磨牙、84%有關節盤移位(articular disc displacement)；

評估不佳的咬合習慣比心理因素重要[19]，如牙齒接觸習慣(tooth-contacting habit, TCH，會造成慢性疼痛，傳至肩頸 [20] )、夜間磨牙(sleep bruxism)，分類如下(64.3%有一種以上之診斷)[21]： RDC/TMD Axis I診斷分類(axis II是心理社會症狀)

關節 Group I(49.7%)肌肉性：又稱顳顎關節肌筋膜疼痛囊外症候群(TMJ myofascial pain syndrome)，最常見。關節囊內

●

Group II(57.3%)關節盤移位

●

Group III (81.4%)IIIa關節痛、IIIb退化性關節炎、IIIc

退化性關節病變。 ●

處置

●

鑑別診斷：感染、類風濕關節炎、巨細胞動脈炎、咬合不正、淋巴增生性疾病、頸動脈痛(carotidynia，可引起偏頭痛)、鷹氏症候群(莖突舌骨症候群)、三叉神經痛、舌咽神經痛、腮腺疾病等。顳顎關節運動：口腔肌筋膜療法加教育和「自我保健」運動(IMTESC, intraoral myofascial therapies plus education and “ self-care ” exercises ) [22]、生物回饋與放鬆、鬆動術、 Ro cabado 6x6運動。藥物：NSAID (naproxen 500 mg twice daily [23] )、肌肉鬆弛劑 (cylcobenzaprine 10-30mg QN)、TCA (amitriptyline 5-100mg/d, doxepin 25-100 mg QN, nortriptyline 10-50 mg QN)、類固醇注射、增生療法、肉毒桿菌注射。治療儀器：LLLT、TENS、超音波、針灸、熱敷。可用咬合板(resilient appliance therapy, occlusal splint therapy)，必要時應會診牙科。

RDC/TMD= Research Diagnostic Criteria for temporomandibular disorders

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第1章頸部疼痛、顳顎關節障礙合記圖書出版社發行

參考資料： 1. Wainner, R.S., et al., Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976), 2003. 28(1): p. 52-62. 2. Slipman, C.W., et al., Symptom provocation of fluoroscopically guided cervical nerve root stimulation. Are dynatomal maps identical to dermatomal maps? Spine (Phila Pa 1976), 1998. 23(20): p. 2235-42. 3. Kayfetz, D.O., et al., Whiplash injury and other ligamentous headache--its management with prolotherapy. Headache, 1963. 3: p. 21-8. 4. Reid, S.A., et al., Efficacy of manual therapy treatments for people with cervicogenic dizziness and pain: protocol of a randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord, 2012. 13: p. 201. 5. Pearce, J.M., Barre-Lieou “syndrome”. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004. 75(2): p. 319. 6. Foster, C.A. and P. Jabbour, Barre-Lieou syndrome and the problem of the obsolete eponym. J Laryngol Otol, 2007. 121(7): p. 680-3. 7. Scheuer, R. and M. Friedrich, Reliability of isometric strength measurements in trunk and neck region: patients with chronic neck pain compared with pain-free persons. Arch Phys Med Rehabil, 2010. 91(12): p. 1878-83. 8. Bureau, N.J., et al., Transforaminal versus Intra-Articular Facet Corticosteroid Injections for the Treatment of Cervical Radiculopathy: A Randomized, Double-Blind, Controlled Study. AJNR Am J Neuroradiol, 2014. 9. Fritz, J.M. and G.P. Brennan, Preliminary examination of a proposed treatment-based classification system for patients receiving physical therapy interventions for neck pain. Phys Ther, 2007. 87(5): p. 513-24. 10. Raney, N.H., et al., Development of a clinical prediction rule to identify patients with neck pain likely to benefit from cervical traction and exercise. Eur Spine J, 2009. 18(3): p. 382-91. 11. Ogince, M., et al., The diagnostic validity of the cervical flexion-rotation test in C1/2related cervicogenic headache. Man Ther, 2007. 12(3): p. 256-62. 12. Huang, J.H. and E.L. Zager, Thoracic outlet syndrome. Neurosurgery, 2004. 55(4): p. 897-902; discussion 902-3. 13. Ombregt, L., A System of Orthopaedic Medicine. 2013: Elsevier Health Sciences UK. 14. Gilliatt, R.W., et al., Wasting of the hand associated with a cervical rib or band. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1970. 33(5): p. 615-24. 15. Gillard, J., et al., Diagnosing thoracic outlet syndrome: contribution of provocative tests, ultrasonography, electrophysiology, and helical computed tomography in 48 patients. Joint Bone Spine, 2001. 68(5): p. 416-24. 16. Robey, J.H. and K.L. Boyle, Bilateral functional thoracic outlet syndrome in a collegiate football player. N Am J Sports Phys Ther, 2009. 4(4): p. 170-81. 17. Britt, L.P., Nonoperative treatment of the thoracic outlet syndrome symptoms. Clin Orthop Relat Res, 1967. 51: p. 45-8. 18. 神野哲也, 整形外科リハビリテーション: ビジュアル実践リハカラー写真でわかるリハの根拠と手技のコツ, ed. 中. 相澤純也. 2012: 羊土社. 492. 19. Nishiyama, A., et al., Influence of psychosocial factors and habitual behavior in temporomandibular disorder-related symptoms in a working population in Japan. Open Dent J, 2012. 6: p. 240-7. 20. Sato, F., et al., Teeth contacting habit as a contributing factor to chronic pain in patients with temporomandibular disorders. J Med Dent Sci, 2006. 53(2): p. 103-9.

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21. Manfredini, D., et al., Age peaks of different RDC/TMD diagnoses in a patient population. J Dent, 2010. 38(5): p. 392-9. 22. Kalamir, A., et al., Intraoral Myofascial Therapy for Chronic Myogenous Temporomandibular Disorder: A Randomized Controlled Trial. J Manipulative Physiol Ther, 2011. 23. Ta, L.E. and R.A. Dionne, Treatment of painful temporomandibular joints with a cyclooxygenase-2 inhibitor: a randomized placebo-controlled comparison of celecoxib to naproxen. Pain, 2004. 111(1-2): p. 13-21.

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肘關節

網球肘(Tennis Elbow) 臨床重點 1. 網球肘必須9個測試陰性＋1個測試陽性＋附加測試。 2. 網球肘其實是錯誤命名： <5% 的網球肘病人有打網球。

以前稱外上髁「炎」，但其實沒有發炎，故應稱外上髁「痛」，且其實有10%並非發生在外上髁。

1. 常見理學檢查檢查 9個測試陰性

做法 ●

暗示

4 個主動與 4 被動動作：肘關節

屈曲、伸展、旋前、旋後。 ●

1個測試陽性

1個阻抗動作：腕關節屈曲

1個阻抗動作：腕關節伸展(手指

握拳或張開都應為陽性)。 Cozen測試

外手穩定病人手肘伸直，內手放外上髁痛在病人手背，請病人握拳；轉病人前臂旋下、手腕橈側偏移，施予阻力以抵抗其手腕伸展。

網球肘測試

抵抗病人中指翹起。

外上髁痛

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1. 肘關節病症病症

臨床重點

處置／復健

病理常見 ECRB 的微小可粗分為急性外上髁痛(<3 創傷，距外上髁 1-2 公個月)或頑固性外上髁痛， lateral epi分處，Cozen test(+)。一年內復原率 70 ∼ 80% 。 [2] condylosis, lateral epi- ● 好發於35-50歲，慢性者 (只有第2型有可能自癒) condylalgia) 無發炎，多為退化併物理治療儀器(超音波、血管增生(angiofibroblastic 治療電療等)、軟組織治 [1] hyperplasia ) ，發生率療手法(肌筋膜放鬆術、 D T F ＋ M i l l 氏手 1.3%，男女比例略同；法)、貼布等；伸若為網球(反手拍)造展、離心性強化運成損傷，男多於女。動、MET[3]。NTG貼片 ● 難治性外上髁痛考慮 ( 1.25mg/day )的效果亦佳[4]。部分撕裂、鈣化、血管新生可考慮硬化針灸、網球肘護具 (counterforce bracing)、劑治療、增生療法。震波，療效尚具爭亦須考慮關節不穩定議性。雷射治療、 (posterolateral rotatory instability, 離子透入療法已證 PLRI )、外側副韌帶、實無效。環狀韌帶扭傷、淺背臂線的問題(解剖列車)、前後臂皮神經嵌壓、橈隧道症候群。

外上髁痛 ( 網球肘，

●

類固醇僅有短期療效(3∼ 注射 7週)，長期來講比

藥物、物理治療還差，甚至有害(復發率達七成，物理治療或「等著看」都在一成以下)[5-6]。其他注射

增生療法、全血或PRP注射、硬化劑治療均有療效，且後兩者還可改善血流 [7]。玻尿酸、肉毒桿菌注射[8-9]

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第3章肘關節合記圖書出版社發行

EORL

1.髁上型(1%)

ECBB

2.肌腱骨膜型 (90%)

3.肌腱型(1%)

4.肌肉型(8%)

圖3-1 網球肘臨床上分四型

其他肘痛臨床重點 1. 肘痛：有創傷照X光，確定有問題可考慮轉骨科；無創傷或X光正常配合病史與PE，尤其職業、運動、風

濕免疫病史。 2. PE 這樣做比較順： Cozen 網球肘測試高爾夫球肘測試內外翻測試肘隧道的 Tinel 徵兆。(可挑選適合者

做，或全做當作篩檢。) 3. ROM：屈曲0-150°。(AAOS) 4. 復健：急性期 PRICE 、瞭解各治療儀器適應症、活動度

與肌力強化運動。

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3. 常見理學檢查檢查

做法

高爾夫球肘測試

暗示

外手穩定病人手肘伸直，內手內上髁炎。放在病人手背，請病人握拳；轉病人前臂旋上、手腕伸展。

內外翻測試手肘彎20-30°，給內外壓力。 (Varus-valgus test)

外側副韌帶、內側副韌帶。

3. 肘痛較常見與次常見病症位置

較常見

外側

●

(橈側)

●

外上髁痛橈側韌帶／環狀韌帶扭傷

次常見 ●

肱骨小頭分離性骨軟骨炎

●

橈骨分離性骨軟骨炎(青少年)

●

橈肱關節滑膜炎、滑囊炎

●

後骨間神經症候群(PIN syndrome)

●

轉移痛

內側

●

內上髁痛

●

轉移痛

(尺側)

●

尺側副韌帶損傷

●

尺神經壓迫

●

牽引骨突炎(青少年)

後側

●

痛風

後方夾擊(hyperextension valgus overload

●

syndrome) ●

前側

鷹嘴突滑囊炎、應力性骨折

●

三頭肌肌腱炎

●

二頭肌肌腱炎

●

橈骨肱骨小頭退化性關節炎 (radiocapitellar osteoarthritis)

前關節囊拉傷(anterior capsule strain)

●

旋前肌症候群

●

前骨間神經症候群

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第3章肘關節合記圖書出版社發行

5. 肘關節病症病症

內上髁痛(高爾夫球肘)

臨床重點 ●

常因反覆的外翻應力，棒球 (豎起上弦期晚期與加速期) 或高爾夫球運動，發生率為 0.4%。

處置／復健

休息、冰敷、 NSAIDs。可導致肱骨小頭分離性骨軟骨炎( osteochon -

常在 PT 、 FCR 發現退化。易 dritis dissecans of the 合併 U C L 損傷、尺神經病 capitellum )，好發於 9-15 歲。淺前臂變、內前臂皮神經嵌壓。線的問題(解剖列 ● 小聯盟肘：合併內上髁炎、車)。牽引骨突炎、應力性骨折。 ●

鷹嘴突滑囊常見於摔角、舉重、體操、 N S A I D s 、抽引後炎(學生肘) 足球、曲棍球選手。肘腫痛壓迫，休息、冰 (肘彎超過90°引發)。敷、肘墊、硬化治療。有溫熱應懷疑感染性，排除後才可以考慮類固醇注射。肘脫臼

幼童最常見之脫臼，常見於盡快復位，夾板10 FOOSH傷害，往後較常見。易天ROM運動。伴隨橈骨頭骨折、臂動脈與正中神經損傷。

旋前肌症候 <50%在旋前圓肌有Tinel徵兆，群 ( p r o n a t o r 伴隨手掌外側三指半麻，可 syndrome) 能有或無無力，但壓迫測試在旋前圓肌為陽性，腕道為陰性。多不需肌電學診斷。

休息、固定、藥物、治療儀器(冰敷等)、輕柔的神經復位手法( nerve gliding)、肌力強化、手術治療。[10]

前骨間神經無麻痺症狀，屈拇指長肌、休息、固定，輕症候群第二三指的屈指伸肌、旋前柔的神經復位手 ( AINS, anterior 方肌無力；無法比「 O K 手法、肌力強化、 interosseous 勢」。可利用肌電學診斷。手術治療。 nerve syndrome)

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參考資料： 1. Fedorczyk, J.M., Tennis elbow: blending basic science with clinical practice. J Hand Ther, 2006. 19(2): p. 146-53. 2. Behrens, S.B., et al., A review of modern management of lateral epicondylitis. Phys Sportsmed, 2012. 40(2): p. 34-40. 3. Kucuksen, S., et al., Muscle Energy Technique Versus Corticosteroid Injection for Management of Chronic Lateral Epicondylitis: Randomized Controlled Trial With 1-Year Follow-up. Arch Phys Med Rehabil, 2013. 94(11): p. 2068-74. 4. McCallum, S.D., J.A. Paoloni, and G.A. Murrell, Five-year prospective comparison study of topical glyceryl trinitrate treatment of chronic lateral epicondylosis at the elbow. Br J Sports Med, 2011. 45(5): p. 416-20. 5. Snyder, K.R. and T.A. Evans, Effectiveness of Corticosteroids in the Treatment of Lateral Epicondylosis. J Sport Rehabil, 2011. 6. Bisset, L., et al., Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ, 2006. 333(7575): p. 939. 7. Rabago, D., et al., A systematic review of four injection therapies for lateral epicondylosis: prolotherapy, polidocanol, whole blood and platelet-rich plasma. Br J Sports Med, 2009. 43(7): p. 471-81. 8. Zhang, T., et al., Commentary Re: Botox Article by Berger & Knoll IPH 19(5):243-244 on "The efﬁcacy of botulinum toxin type A in managing chronic musculoskeletal pain: a systematic review and meta analysis". Inﬂammopharmacology, 2012. 20(1): p. 51. 9. Coombes, B.K., L. Bisset, and B. Vicenzino, Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet, 2010. 376(9754): p. 1751-67. 10. Lee, M.J. and P.C. LaStayo, Pronator syndrome and other nerve compressions that mimic carpal tunnel syndrome. J Orthop Sports Phys Ther, 2004. 34(10): p. 601-9.

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