Etikette oder Innovation? – Eine Bestandsaufnahme sozialer Betreuung in stationären Pflegeeinrichtungen

Etikette oder Innovation?

Eine Bestandsaufnahme sozialer Betreuung in stationären Pflegeeinrichtungen

Daniel Behrendt, Marielle Schirmer, Nancy Werner & Vanessa Wendschuh

Stationäre Pflegeeinrichtungen stehen vor der Herausforderung, die Rahmenbedingungen für ein würdiges Leben der Bewohner und Bewohnerinnen zu schaffen. Seit 2017 haben deshalb alle Pflegebedürftigen in stationären Einrichtungen nach § 43b SGB XI neben der pflegerischen Versorgung einen individuellen Anspruch auf soziale Betreuung. Die personellen Aufwendungen dafür werden bewohneranteilig von den Pflegekassen bzw. privaten Versicherungsunternehmen finanziert.

Schenkt man den Prognosen zur gesellschaftlichen Entwicklung Glauben, zeigt sich, dass der Pflegesektor in Zukunft an Bedeutung gewinnen wird. Die Anzahl der Pflegebedürftigen ist von 2,02 Mio. Fällen im Jahr 1999 auf etwa 3,4 Mio. Fälle im Jahr 2017 stark angestiegen (Statistisches Bundesamt 2018). Schon heute leben 25 Prozent der Pflegebedürftigen in stationären Pflegeeinrichtungen (ebenda). In Anbetracht prognostiziertem sinkendem Potential an Laienpflege wird damit der Bedarf an professioneller Pflege und damit einhergehend an sozialer Betreuung drastisch ansteigen (Schnabel 2007).

Entwicklungsprozess der sozialen Betreuung

Alte Menschen haben über viele Jahrhunderte keine gesonderte Versorgung genossen. Noch in den 1960er Jahren wird von der Fachöffentlichkeit bemängelt, dass die Bedarfslagen älterer Menschen in Deutschland systematisch vernachlässigt werden (Schölkopf 2000).

Ende der 1970er Jahre kam es aufgrund des demografischen Wandels und der Zunahme sozial- und verhaltenswissenschaftlicher Altersforschung zu einem Perspektivwechsel (Heinemann-Knoch & Schönberger 1999). Es bestand fortan Konsens darüber, dass auch Menschen im hohen Alter trotz Abhängigkeit von anderen einen Anspruch auf Autonomie und Selbstbestimmung haben. Das führte in der Folge auch zu einer Öffnung der stationären

Soziale Betreuung: die Autoren wünschen sich mehr Qualität statt Quantität.

Pflegeeinrichtungen mit dem Ziel der Integration in die Gesellschaft und Teilhabe am öffentlichen Leben. Vielerorts wurden Sozialarbeiter in den Einrichtungen eingestellt, die ihre Tätigkeit bemerkenswert frei gestalten konnten (Bloech 2012).

Im Jahr 1996 wurde die Pflegeversicherung als fünfte Säule im deutschen Sozialversicherungssystem etabliert. Einen Anspruch auf die Leistungen der sozialen Betreuung haben zu diesem Zeitpunkt alle Menschen, die im Sinne des § 14 SGB XI pflegebedürftig und nach § 15 SGB XI einer Pflegestufe zugeordnet sind (Deutscher Bundestag 1996). Trotz aller Kritik an der Ausgrenzung vulnerabler Zielgruppen, etwa Menschen mit demenziellen Erkrankungen, war mit der Pflegeversicherung nun eine verlässliche Finanzierung der sozialen Betreuung garantiert. In den Pflegeeinrichtungen fanden tiefgreifende Anpassungen an die neuen gesetzlichen Vorgaben statt, aufgrund des festgeschriebenen Paradigmenwechsel von der ehemals anvisierten „sozialen Arbeit“ hin zu einer pflegerisch orientierten „sozialen Betreuung“ (Klie 1998). Erst mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurden im Jahr 2008, nach mehr als 10 Jahren der Etablierung, die Leistungen

der gesetzlichen Pflegeversicherung für Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistiger Behinderung oder psychischen Erkrankungen ausgeweitet (Deutscher Bundestag 2008).

Mit dem Inkrafttreten des Ersten Pflegestärkungsgesetzes am 01.01.2015 hat der Gesetzgeber den Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung gemäß § 87b SGB XI auf alle versicherten Heimbewohner und -bewohnerinnen, unabhängig von einer möglichen eingeschränkten Alltagskompetenz, erweitert. Für die Pflegeeinrichtungen besteht nun die Möglichkeit, für 20 Bewohnende eine zusätzliche Betreuungskraft zu finanzieren (Deutscher Bundestag 2014). Betreuungskräfte sind verpflichtet, ein Orientierungspraktikum von 40 Stunden, eine Weiterbildung von 160 Stunden sowie ein zweiwöchiges Betreuungspraktikum zu absolvieren und sich jährlich 16 Stunden fortzubilden. Ein Berufsabschluss wird nicht vorausgesetzt (SGB XI 2018).

Problematik heute

Die schrittweise Einführung der sozialen Betreuung führte in den letzten zwei Jahrzehnten immer wieder zu Unsicherheiten bei den professionell Agierenden. Zum einen waren verlässliche Personalplanungen in diesem Bereich schwierig, da nicht voraussehbar war, wie sich die Struktur der Anspruchsberechtigten über längere Zeiträume in der eigenen Einrichtung entwickelt. Zum anderen sind in vielen Einrichtungen die Betreuungssettings noch von unklaren Zielstellungen und mangelndem Wissensstand zur Thematik geprägt (Bloech 2012). In den frühen Jahren der sozialen Arbeit waren die Kontexte und Zielsetzungen breit verankert, aber institutionell willkürlich akzentuiert. Bis heute finden aus dieser Tradition heraus Diskussionen zu den originären Aufgaben der sozialen Betreuung statt. Auch in der Abgrenzung zu den Aufgaben der Pflege ergeben sich Schnittstellenprobleme.

In den Konkretisierungen der Betreuungskräfte-RL zu Zielen und Aufgaben der sozialen Betreuung wird der Anspruch verdeutlicht, die Lebensqualität zu verbessern (GKV-Spitzenverband 2016). Dies ist dahingehend problematisch, da keine Ausführungen zur inhaltlichen Ausgestaltung gemacht werden, beispielweise zum Instrument bzw. zur Methode der Lebensqualitätserfassung und diese bisher in Pflegeeinrichtungen weitgehend unbekannt sein dürften. Ausgehend von dem Aufgabengefüge benötigt man im Betreuungssetting jedoch Fachexperten, die ihrer angedachten Rolle im stationären Versorgungssetting durch ausgeprägtes Knowhow und Fachwissen gerecht werden. Notwendig ist an dieser Stelle mindestens eine professionelle Steuerung und Koordination der Arbeit der Betreuungskräfte. Zumindest nach der Konzeption des Bundesministeriums für Gesundheit ist die Pflege hierfür nicht vorgesehen: „Die Aufstockung durch weiterqualifizierte Betreuungskräfte sorgt dafür, dass Pflegekräfte Unterstützung erhalten und Pflegebedürftige mit speziellen Angeboten noch besser bei ihren alltäglichen Aktivitäten unterstützt werden und sich dadurch ihre Lebensqualität erhöht. Den Pflegenden bleibt hierdurch mehr Zeit für die Pflege“ (BMG 2017, S. 24).

Die konzeptionelle Entkopplung der sozialen Betreuung von der Pflege als eigenständiges Berufsfeld ist ein Experiment mit ungewissem Ausgang (Jacken et al. 2018). Sollten die Pflegekräfte als bisher einziges Verbindungsglied zwischen Bewohnern und Gesellschaft tatsächlich zunehmend an Bedeutung verlieren und sich ihr Handeln ausschließlich auf medizinisch-pflegerische Aspekte der Versorgung reduzieren, wäre die Frage nach einer professionellen Identität der Altenpflege zum jetzigen Zeitpunkt lediglich noch von marginaler Relevanz. Vor dem Hintergrund des derzeitigen Fachkräftemangels ist jedoch nicht von einer gegenläufigen Entwicklung auszugehen.

Oft erschöpft sich das Angebot der sozialen Betreuung an Standardprogrammen, wie Basteln, Singen, Gedächtnis training und Zeitungsschau. Hinzu kommen jahreszeitliche Angebote und wiederkehrende Veranstaltungen. Der Einzug in eine stationäre Pflegeeinrichtung ist auch der Einzug in eine Institution mit ritualisierten Abläufen, an die sich Bewohner anpassen. Häufig orientieren sich Angebote nicht an den Bedürfnissen der Bewohnerinnen und Bewohner, sondern werden in begründeter Absicht konstruiert. Man kann auch sagen, soziale Betreuung wird aus der Lebenswelt der Gesunden entwickelt und abgeschwächt oder in verminderter Qualität den alten Menschen angeboten.

Resümierend kann festgehalten werden, dass für viele in der Betreuung propagierte Maßnahmen keine nachgewiesenen Wirkungsweisen existieren. Sollte es doch selektive Befunde geben, dann dürften diese bei den Anwendenden weitgehend unbekannt sein. Es fehlt ein übersichtlicher und handlungsleitender Kompass über die Wirkungsweisen der Maßnahmen zur sozialen Betreuung, und darüber, nach welchen Anwendungslogiken diese zu gestalten sind. Die praktische Ausgestaltung einer adressatengerechten Betreuung ist erst in den Anfängen realisiert.

Bisher konzentrierten sich die Bemühungen zur Schaffung einer nutzerorientierten Angebotsstruktur vor allem auf die themenbezogene Ausdifferenzierung von sozialer Betreuung. Es fehlt in den Einrichtungen an intensiven Auseinandersetzungen mit Fragen des Bedarfs, aber auch mit den von ihnen erreichten bzw. nicht erreichten Zielgruppen. Dabei muss konstatiert werden, dass bis heute keine „Metatheorie“ von sozialer Betreuung existiert, so dass sich die theoretische sowie methodologische Ausgestaltung der Angebote bisher hauptsächlich an pflegerischen bzw. krankheitsspezifischen Kontexten ausrichtet.

Qualitätsindikator Lebensqualität

Die Etablierung von Lebensqualitätsmessung in stationären Pflegeeinrichtungen wäre tatsächlich ein Kulturwandel zu mehr Empowerment von Pflegebedürftigen sowie wichtige Handlungsorientierung zur adäquaten Gestaltung

von Selbstbestimmung und sozialer Teilhabe als Grundlage eines modernen Qualitätsverständnisses. Studien zeigen, nicht physische Gesundheit, sondern Selbstbestimmung, Würde, soziale Teilhabe, Sicherheit, Wohlbefinden sowie Zufriedenheit sind wichtige Bereiche der Lebensqualität aus Sicht der Bewohnenden (Weidekamp-Maicher 2016). Allerdings besteht eine starke Diversifikation in den Begrifflichkeiten und in der Konzeption von geeigneten Messinstrumenten zur Erfassung der Lebensqualität (Weidekamp-Maicher 2018). Angesichts dessen stellt sich die Frage, welche wissenschaftliche Disziplin bzw. welches methodologisch-normative Verständnis von Lebensqualität in der stationären Pflege und hier im Besonderen die soziale Betreuung bestimmen soll.

Als problematisch gilt zusätzlich die Abgrenzung der Begriffe „Lebensqualität“ und „Wohlbefinden“. Oftmals werden beide Wörter als Synonyme verwendet, was sie aber ausgehend von der Fachliteratur und den internationalen Klassifikationen für die Pflegepraxis (ICNP) keinesfalls sind (ICN 2017; Weidekamp-Maicher 2018). Das Wohlbefinden stellt einen Teilbereich der Lebensqualität dar. In der Altersforschung wird Wohlbefinden als Kriterium einer gelungenen Anpassung an das Alter an sich bzw. an das Leben in einem Pflegeheim betrachtet. Lebensqualität in sozialen Beziehungen besteht aus Sicht von Pflegeheimbewohnenden nicht nur darin, soziale Unterstützung in ausreichendem Maße zu erhalten, sondern ebenfalls darin, anderen Menschen etwas geben zu können (Register & Herman 2010). Auch Schwerstpflegebedürftige wollen das Gefühl haben, gebraucht zu werden, das heißt, Generativität zu erleben. Soziale Teilhabe als Kennzeichen der Lebensqualität ist folglich weniger abhängig von strukturellen und objektiv messbaren Aspekten wie etwa der Größe des sozialen Netzwerkes, der Wohnentfernung zu Verwandten oder dem Ausmaß instrumenteller Unterstützung, sondern von der subjektiv wahrgenommenen Nähe zu Vertrauenspersonen, von den aktiv „gelebten“ Kontakten und der Befriedigung der Bedürfnisse nach Reziprozität und Verbundenheit (Weidekamp-Maicher 2016). Möglicherweise müsste hinsichtlich der Terminologie eine Präzisierung erfolgen. Wahrscheinlich eignet sich der Begriff „soziales Wohlbefinden“ besser als das multidimensionale Konzept der Lebensqualität.

Herausforderungen für die Zukunft

Die Situation rund um die soziale Betreuung hat sich dank Gesetzesreformen der letzten Jahrzehnte deutlich entspannt und verbessert. Dadurch, dass jeder Bewohner durch die Pflegeversicherung leistungsberechtigt ist, kann auf Grundlage einer soliden finanziellen und damit auch personellen Basis das Versorgungsgeschehen geplant werden.

So unbestreitbar dieser Erfolg ist, so sehr zeigen sich auch Schattenseiten. Die Ausgestaltung der sozialen Betreuung in stationären Pflegeeinrichtungen ist bislang auf eine quantitative Ausweitung beschränkt. Eine qualitative Ausdifferenzierung des Leistungsspektrums ist demgegenüber weitgehend ausgeblieben bzw. auf einige wenige Bereiche begrenzt.

Für die Zukunft ist es daher notwendig, die Ausdifferenzierung des Leistungsspektrums der sozialen Betreuung zu forcieren und auf die Ausbildung von nutzerorientierten Angebotsstrukturen zu drängen. Klar ist, eine nutzerorientierte Angebotsgestaltung kann die Lethargie der sozialen Betreuung in Pflegeeinrichtungen durchbrechen. Der Gesetzgeber formuliert ambitionierte Zielvorgaben für die soziale Betreuung. Seit 2008 gilt die Verbesserung der Lebensqualität von Pflegeheimbewohnenden als Ergebnisparameter der sozialen Betreuung (GKV-Spitzenverband 2016). Bis heute bleiben in Bezug auf diese Zielvorgabe viele Fragen unbeantwortet.

Von gesundheitspolitischer Seite werden Investitionen in mehr Nutzerorientierung nahezu ausschließlich als Aufforderung zur Sicherstellung der Qualifikation der Leistungserbringer bzw. quantitativen Ausweitung der Angebote verstanden (siehe hierzu Richtlinien des GKVSpitzenverbandes für die Qualitätsprüfung in Pflegeeinrichtungen nach § 114 SGB XI). Auch wenn dieser Aspekt wichtig ist, droht die methodisch-inhaltliche bzw. wissenschaftliche Weiterentwicklung der sozialen Betreuung auf halbem Weg stecken zu bleiben.

Die soziale Betreuung in stationären Pflegeeinrichtungen ist grundsätzlich als eine familienergänzende und nur beim vollständigen Fehlen als ersetzende Leistung zu verstehen. Allerdings findet die Rolle der Familie bisher keinen nennenswerten Eingang in die konzeptionellen Überlegungen der sozialen Betreuung. Der Aufbau einer auch außerhalb der Einrichtung funktionsfähigen sozialen Teilhabe, die die Arbeit der sozialen Betreuung als eine ergänzende bzw. integrative Leistung versteht, ist mit hohem Organisationsaufwand verbunden, für die in der Regel keinerlei Ressourcen zur Verfügung gestellt werden. Nicht nur aufgrund sich wandelnder demographischer Strukturen, sondern auch weil hinzukommende älter werdende Migranten und Migrantinnen das Bild der nachfolgenden Generationen in stationären Pflegeeinrichtungen prägen werden, müssen entsprechende Leistungskonturierungen erfolgen.

Des Weiteren muss das Handeln zwischen den Einrichtungen in Art und Umfang auf die Erfordernisse einer bedarfsgerechten und situationsangemessenen Betreuung der einzelnen Bewohnenden bezogen bleiben. Derzeit sind einrichtungsübergreifende Kooperationen, trotz des durchaus vorhandenen Problembewusstseins, nur schwer zu realisieren und selten vorzufinden. Ursachen für Kooperationsprobleme sind sicherlich, in der Binnenorientierung der Unternehmen als eigenständige private Wirtschaftsunternehmen in einen konkurrenzorientierten Pflegemarkt zu finden. Die vernetzte Angebotsgestaltung für Menschen mit besonderen Bedarfslagen bleibt weitgehend aus. Auch die Kooperation und Vernetzung der Angebotsstruktur mit Krankenhäusern ist ein bisher noch unbekanntes Feld.

Unter Berücksichtigung der aktuellen Lage, müssen die Angebote zur sozialen Betreuung zukünftig einen evidenzbasierten Zuschnitt erhalten. Evidenzbasierung bedeutet in diesem Zusammenhang die Stützung von Entscheidungen bzw. die Weiterentwicklung von Theorien auf der Basis von wissenschaftlichen Daten, die mithilfe der jeweils besten Studiendesigns und Analysemethoden gewonnen werden. Ideenhaft wäre für Akteure, im Praxisfeld soziale Betreuung eine Material- und Methodensammlung zu etablieren, die ausgerichtet an evidenzbasierten Maßstäben Anregungen für den Einsatz und die Auswahl von nutzerorientierten Betreuungsmaßnahmen liefert. Des Weiteren soll sie einen Überblick geben, welche Angebote der sozialen Betreuung welche Handlungsfelder fördern und wie diese in Gruppen- oder Einzelbeschäftigungen genutzt werden können.

Wenn heutzutage von Professionalisierung die Rede ist und ein entsprechender Diskurs eröffnet wird, geht es meist darum, dass eine vorhandene berufliche Dienstleistung statusmäßig aufgewertet oder aber eine Neue auf bestimmtem Niveau etabliert werden soll. Bisher gibt es keine berufssoziologischen Befunde zur sozialen Identität von sozialen Betreuungskräften. Ziel sollte es sein, das praktische Handeln im Bereich der sozialen Betreuung auf fall- und sinnverstehende Kompetenzen zu gründen. Erst diese ermöglichen den Zugang zum Verständnis der spezifischen lebenspraktischen Probleme und zur Besonderheit der Bedarfe des jeweiligen Einzelfalls. Dafür sind die jetzigen Strukturen nicht ausreichend. Insbesondere die Weisungs- und Aktionsentkopplung der sozialen Betreuung von der Pflege und dem Anspruch einer nutzerorientierten Vorgehensweise verlangt in der Betreuung nach professionellen Handlungsstrukturen. Hierzu sind zukünftig weitergehende Emanzipationsprozesse denkbar.

Literatur

Bloech J. (2012). Soziale Arbeit in der stationären Altenhilfe – Implementierung, Degeneration und Perspektive. Dissertation an der

Fakultät für Erziehungswissenschaften. Universität Bielefeld. Bundesministerium für Gesundheit (BMG) (2017). Die Pflegestärkungsgesetze. Das Wichtigste im Überblick. Referat Öffentlichkeitsarbeit, Publikationen. Berlin. Deutscher Bundestag (1996). Erstes Gesetz zur Änderung des Elften

Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze vom 14.06.1996,

BGBl. I Nr. 30, S. 832. Deutscher Bundestag (2008): Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (PflegeWeiterentwicklungsgesetz) vom 28.05.2008, BGBl. I Nr. 20, S. 874.

Die vollständige Literaturliste ist bei den Autoren erhältlich.

Daniel Behrendt, Dipl.-Pflegewirt MPH, ist Pflegedirektor des Städtischen Klinikums Dessau.

daniel.behrendt@klinikum-dessau.de

Marielle Schirmer ist B.Sc. (N) und Pflegedienstleitung des Städtischen Klinikums Dessau.

marielle.schirmer@ klinikum-dessau.de

Nancy Werner ist B.A. Gesundheits- und Sozialmanagement und stellvertretende Stationsleitung der Klinik für Dermatologie.

nancy.werner@klinikum-dessau.de

Vanessa Wendschuh ist M.Sc. Public Health und arbeitet als Koordinatorin für Soziale Betreuungskräfte im Altenpflegeheim am Georgengarten.

vanessa.wendschuh@ klinikum-dessau.de