Chương trình tư vấn NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT KHI MONG CON Kz IV, tháng 12/2012
Hỏi: Cổ tử cung bi xơ cứng có ảnh hưởng tới việc làm tổ của phôi không? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Không ảnh hưởng vì cổ tử cung là phần bên dưới của tử cung. Cổ tử cung xơ cứng sẽ chỉ làm kỹ thuật, thủ thuật chuyển phôi trở nên khó hơn. Nghĩa là bác sĩ sẽ gặp khó khăn khi đưa phôi qua cổ tử cung vào buồng tử cung. Nếu bác sĩ đã đưa được phôi vào buồng tử cung thì việc làm tổ sẽ không bị ảnh hưởng. Hỏi: Trường hợp đã chuyển phôi 4 lần tổng cộng 12 phôi, trong đó có 2 lần sử dụng thuốc co bóp tử cung nhưng đều không thành công. Vì sao? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Thất bại làm tổ nhiều lần có rất nhiều nguyên nhân đi kèm mà một trong các phương án xử lý là dùng thuốc giảm cơn co tử cung, cần can thiệp bằng nhiều phương pháp khác nữa thì mới có thể tăng khả năng có thai chứ không phải 100% bệnh nhân dùng thuốc giảm cơn co đều có thai. Hỏi: Nguyên nhân gây ra thai ngoài tử cung sau khi thụ tinh trong ống nghiệm có phải do cơn co cơ tử cung không? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Thai ngoài tử cung trong thụ tinh trong ống nghiệm là do khi đưa phôi vào buồng tử cung, phôi chưa bám liền vào buồng tử cung mà còn đi lên vòi trứng, đi xuống cổ tử cung. Các yếu tố gây ra thai ngoài tử cung trong thụ tinh trong ống nghiệm: - Co bóp của tử cung đẩy phôi đi lên vòi trứng, nếu vòi trứng bình thường thì phôi di chuyển trở ngược lại được. Tuy nhiên, nếu vòi trứng bị hư, lòng bị viêm nhiễm thì phôi không được đẩy ngược về buồng tử cung kịp thời nên phôi bị mắc lại vòi trứng và làm tổ ngay vòi trứng, gây thai ngoài tử cung. Do vậy, điều kiện cần của thai ngoài tử cung là co bóp của tử cung đẩy phôi lên vòi trứng và điều kiện đủ là vòi trứng hư nên giữ lại phôi ở đó. - Ngoài ra còn do nội tiết tố estrogen và progesterone. Estrogen thì có khuynh hướng làm các cơ quan co bóp, phát triển, mở ra. Progesterone giảm co bóp, đóng lại, chuyển biến, chuyển dạng. Hai nội tiết tố này có tác động ngược nhau nên nhiều khi có sự rối loạn giữa estrogen và progesterone ở bản thân bệnh nhân. Khi phôi còn ở vòi trứng, chưa di chuyển về buồng tử cung, progesterone tăng cao ngay lúc đó làm đóng cửa (lỗ) từ vòi trứng tới buồng tử cung nên gây ra thai ngoài tử cung. - Một số người có nội mạc tử cung mỏng thì cũng có nguy cơ thai ngoài vì nội mạc tử cung mỏng thì phôi rất khó làm tổ nên nơi nào màu mỡ hơn, dinh dưỡng hơn thì phôi sẽ bám vào và làm tổ chỗ đó.
Hỏi: Dùng thuốc bơm âm đạo sau đó vệ sinh lấy bã thuốc hàng ngày ra có kích thích tử cung không ? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Không ảnh hưởng. Ta chỉ cần buồng tử cung “im lặng” trong quá trình chuyển phôi, không cần tử cung “im lặng” những ngày sau đó. Bệnh nhân nên phân biệt rõ điều này, có nhiều chị sau chuyển phôi, nằm bất động, gác chân đưa lên cao v.v… Thực tế thì không cần làm những việc đó. Buồng tử cung rộng như 1 cái phòng lớn, phôi ở một góc phòng còn vị trí nội mạc tử cung mở cửa cho phôi làm tổ ở một góc phòng khác. Vì vậy nếu tử cung không co bóp nhẹ nhàng ở thời điểm làm tổ thì làm sao đưa được phôi từ góc bên này qua góc bên kia. Vì vậy, thực tế trong thời kì làm tổ cần tử cung nhu động 1 chút để đưa phôi tới đúng vị trí cần kết dính và bám vào. Nếu ta nằm bất động thì tử cung không co bóp để đưa phôi đến đúng vị trí cần thiết nên không làm tổ được. Do vậy chỉ nên lo lắng về cơn co tử cung tại thời điểm chuyển phôi. Khi ta đưa phôi vào buồng tử cung tức là đưa 1 vật thể lạ vào cơ thể và khuynh hướng cơ thể là co bóp đẩy vật lạ trở ra. Do vậy, chỉ cần can thiệp vào thời điểm chuyển phôi thôi và nằm nghỉ một chút cho dịch đi kèm khi chuyển phôi hấp thu hết. Sau đó phôi sẽ tự làm việc. Do vậy, nằm bất động sẽ bất lợi hơn là di chuyển, ngoài ra sau đó nếu có đụng chạm kích thích tử cung thì cũng không ảnh hưởng đến việc phôi làm tổ. Thực tế có nhiều bệnh nhân tới ngày thử thai không có thai mà người thì rất mệt vì 14 ngày liên tục nằm suốt, khi ngồi dậy bị chóng mặt, máu không lưu thông, tay chân mệt mỏi, không cử động được. Hỏi: Lạc nội mạc tử cung tối thiểu ở vùng đáy tử cung có ảnh hưởng tới tỷ lệ làm tổ của phôi hay không ? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Lạc nội mạc tử cung tối thiểu là mức độ rất nhẹ, không ảnh hưởng gì. Người ta chia lạc nội mạc tử cung thành 4 giai đoạn. Giai đoạn 1 và 2 là gian đoạn nhẹ và trung bình, giai đoạn 3 là tương đối nặng và giai đoạn 4 là cực kì nặng. Người ta thấy rằng giai đoạn 3 và 4 ảnh hưởng tới tỷ lệ có thai trong kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và giai đoạn 1 và 2 thì không bị ảnh hưởng. Hỏi: Lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung ở phần thân, đã tiêm 4 mũi diphereline vẫn thất bại thụ tinh trong ống nghiệm thì hỏi sau khi dùng thuốc, thuốc ức chế lạc nội mạc tử cung được bao lâu? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Người ta thấy rằng trong thời điểm dùng thuốc 4 tháng, có tác dụng của thuốc, các sang thương lạc nội mạc tử cung gom lại, không phát triển, sau khi ngưng thuốc thì có thể còn tác dụng thêm 5 tháng nữa. Hỏi: Có phải mỗi lần kích thích buồng trứng làm thụ tinh trong ống nghiệm thì bệnh lý lạc nội mạc tử cung sẽ nặng hơn hay không? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Lạc nội mạc tử cung phụ thuộc vào nội tiết, estrogen tăng thì lạc nội mạc tử cung tăng. Ví dụ lạc nội mạc tử cung ở cơ tử cung hay buồng trứng có u lạc nội mạc tử cung thì khi kích thích buồng trứng, nội tiết tăng thì khối nội mạc tử cung cũng tăng theo. Sau khi ngưng kích thích mà không có thai thì thuốc sẽ thải ra khỏi cơ thể và estrogen giảm xuống thì lạc nội mạc tử cung sẽ không thể lớn lên được nữa. Do vậy, kích thích buồng trứng theo chu kz, không gây ra tác động, ảnh hưởng
mãi mãi. Khi kích thích buồng trứng điều trị mà chu kì đó có thai thì thai sẽ làm lạc nội mạc tử cung nhỏ đi, không có thai sẽ có kinh, tức là thuốc kích thích buồng trứng đã ra khỏi cơ thể. Hỏi: Bệnh nhân 28 tuổi, chuyển phôi 1 lần với kỹ thuật IVM. Hỏi kích thích buồng trứng được bao nhiêu lần trong kĩ thuât IVM ? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: IVM thì không có kích thích buồng trứng. Trong IVM, sử dụng thuốc kích thích 3 ngày không với mục tiêu làm trứng lớn mà để trứng nhận được một ít FSH để khi lấy trứng non ra khỏi cơ thể thì trưởng thành nhiều hơn, khả năng sống ngoài cơ thể tốt hơn. Vì vậy, thực hiện IVM thì làm bao nhiêu lần cũng được vì không kích thích buồng trứng. Còn với IVF thì có kích thích buồng trứng và kích thích buồng trứng tối đa 6 chu kz. Nguyên nhân vì sao chỉ 6 chu kz do mối lo ngại kích thích buồng trứng quá nhiều sẽ có nguy cơ ảnh hưởng tới buồng trứng hoặc tăng nguy cơ ung thư buồng trứng nhưng vẫn chưa có chứng cứ xác thực. Nghĩa là bệnh nhân bị ung thư do tự nhiên hay do thuốc kích thích buồng trứng vẫn chưa khẳng định được và các nhà lâm sàng trên thế giới thống nhất với nhau chỉ làm 6 chu kz và sau đó nên xin trứng vì có kích thích buồng trứng thêm thì tỷ lệ thành công cũng không tăng mà lại có nguy cơ ảnh hưởng tới sức khỏe. Hỏi: Siêu âm thấy 22 nang trứng, hút ra được 8 trứng non, nuôi trưởng thành 2 trứng và thu được 1 phôi tốt. Nếu thay đổi phác đồ khác thì có cải thiện không ? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Có. Ngay cả nếu sử dụng lại phác đồ cũ nhưng thay đổi cách sử dụng liều lượng, thời điểm dùng khác nhau thì cũng cải thiện được kết quả. Hỏi: Sau khi chuyển phôi thì có khóc 2 lần và ho do sặc nước một lần thì có ảnh hưởng đến việc làm tổ không? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Không ảnh hưởng. Hãy tưởng tượng buồng tử cung rộng như bãi biển và phôi như hạt cát, khi đưa phôi vào buồng tử cung rồi thì không ảnh hưởng, phôi sẽ không thể đi ra. Ngoài ra, cổ tử cung siết chặt và khá dày nên phôi càng không thể thoát ra ngoài được. Chúng ta chỉ lo cơn co vào thời điểm chuyển phôi mà thôi, sau đó sinh hoạt bình thường. Hỏi: Một bệnh nhân có bướu cổ, có u vú thì khi sử dụng thuốc kích thích buồng trứng nếu u vú chưa xác định lành hay ác thì lành tính có chuyển sang ác tính không? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Không. U ác tính thì bản chất tế bào của nó là ác tính. Kích thích buồng trứng không làm u lành tính chuyển sang u ác tính. Nhưng kích thích buồng trứng là tăng estrogen và tăng estrogen là một trong những yếu tố nguy cơ tăng ung thư vú. Yếu tố nguy cơ nghĩa là có thể bị, có thể không. Khi tăng estrogen thì nguy cơ u vú phát triển hơn nhưng không làm chuyển từ lành tính sang ác tính. Vì vậy nếu là u vú ác tính thì sẽ điều trị ổn định rồi mới tiến hành điều trị vô sinh.
Hỏi: Chuyển phôi sau vài ngày thì thấy ra vài vệt máu, sau đó ra tí tí, vào ngày 8-9 thì có kinh. Có cách nào hỗ trợ? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Có thể là nội tiết sau khi chuyển phôi để hỗ trợ nội mạc tử cung với trường hợp của bệnh nhân này là chưa đủ nên làm niêm mạc tử cung không giữ lại mà bị bong nhẹ. Cũng có thể là tỷ lệ nồng độ estrogen và progesterone tại nội mạc tử cung sau khi chuyển phôi không phù hợp, chưa có đủ progesterone chẳng hạn, nên làm bong niêm mạc tử cung và làm ra kinh như vậy. Trường hợp này có thể hỗ trợ được bằng cách điều chỉnh, thay đổi cách dùng thuốc hoặc tăng liều thuốc để giữ niêm mạc tử cung lại và làm tăng tỷ lệ có thai. Hỏi: Đã thụ tinh trong ống nghiệm 1 chu kz, chuyển 4 phôi tươi thất bại, chuyển 2 phôi trữ thất bại muốn thực hiện lại và chuyển phôi trữ ngày 5 được không? Chi phí nuôi trữ như thế nào? Bản thân có thể chuẩn bị gì để có tỷ lệ thành công cao nhất? Bản thân là người hay căng thẳng có cần thuốc hỗ trợ hay đi bác sĩ tâm l{ gì không v.v.? ThS. Đặng Quang Vinh: Về khả năng chuyển phôi trữ ngày 5 là được. Tuy nhiên còn phải phụ thuộc vào số lượng phôi có được vào ngày 2. Nếu có nhiều phôi tốt vào ngày thứ 2 thì có thể nuôi tiếp phôi tới ngày 5 hoặc đông lạnh phôi rồi sau đó rã đông phôi và nuôi tiếp tới ngày 5 để chuyển phôi ngày 5. Việc này hoàn toàn phụ thuộc vào số trứng và số phôi có được. Nếu chỉ có 1-2 phôi ở ngày 2 mà là phôi xấu mà nuôi phôi tới ngày 5 thì tỷ lệ thành công rất thấp. Nếu vẫn quyết định nuôi thì có khả năng tới ngày 5 không có phôi để chuyển và điều thấy trước mắt là không có thai nhưng nếu chuyển 2 phôi xấu ở ngày 2 vào tử cung thì vẫn có cơ hội có thai. Trường hợp này, bệnh nhân còn trẻ, 30 tuổi, có thể có nhiều trứng và phôi tốt, việc nuôi cấy và chuyển phôi ngày 5 là hoàn toàn có thể, nhưng tỷ lệ thành công còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố thực tế. Chi phí cho nuôi phôi tới ngày 5 là thêm 5 triệu VNĐ, chi phí cho môi trường, dụng cụ nuôi cấy. Hỏi: Thất bại 4 lần chuyển phôi, chồng bị đứt đoạn NST Y, không có tinh trùng. Trong các trường hợp không có tinh trùng, người ta thường đi tầm soát NST, thấy đứt 1 nhánh trên NST Y gọi là AZS. Ở Việt Nam có điều trị đứt đoạn được không và điều trị ở đâu? ThS. Đặng Quang Vinh: Các bất thường di truyền vẫn chưa có hướng điều trị. Để điều trị có con thì trường hợp này cần thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm. Hỏi: Hình dạng tinh trùng có ảnh hưởng gì đến kết quả có thai không vì tinh dịch đồ của chồng là 0% hình dạng bình thường và đã chuyển phôi 4 lần? ThS. Đặng Quang Vinh: Hình dạng của tinh trùng đưa trực tiếp vào trứng mới có ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai chứ không phải dựa vào kết quả tinh dịch đồ. Kết quả tinh dịch đồ 0% có hai { nghĩa, (1) là hoàn toàn 100% tinh trùng có hình dạng không bình thường, (2) là có vài tinh trùng bình thường nhưng khảo sát chỉ được một mẫu nhỏ trên 1 lần xuất tinh 2-3 ml. Quan trọng là khi nhân viên labo lựa chọn tinh
trùng đưa vào trứng, nếu tinh trùng bất thường nhiều, đặc biệt là trên đầu có không bào lớn nôm na là bong bóng khí thì có ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Hỏi: Có cách nào cải thiện với tinh dịch đồ của chồng là 0% hình dạng bình thường, có cần xin tinh trùng trong các trường hợp bất thường hay không? ThS. Đặng Quang Vinh: Có cách cải thiện là lựa chọn tinh trùng theo hình dạng với độ phóng đại cao hoặc dựa trên khả năng sinh l{ và độ gắn kết với hyaluronic acid (HA). Hiện tại ở Việt Nam, trung tâm IVF Vạn Hạnh đã triển khai kỹ thuật này và kết quả cho thấy tỷ lệ sẩy thai khi sử dụng tinh trùng có gắn kết với HA giảm đi gần 1/2 so với nhóm không sử dụng HA. Hỏi: Thụ tinh trong ống nghiệm có phôi tốt, có cần xét nghiệm ADN của hai vợ chồng để tìm bất thường hay không? ThS. Đặng Quang Vinh: Trước khi trả lời câu hỏi, xin khẳng định lại là chất lượng phôi tốt hay xấu ở thời điểm hiện tại là đánh giá hình dạng bên ngoài, chưa đánh giá được thực chất bên trong phôi như thế nào. Do đó, đặt lại vấn đề, không cần tầm soát 2 vợ chồng mà lựa chọn tinh trùng và trứng bình thường về ADN thì kết quả sẽ cải thiện hơn. Đối với trứng thì hiện tại chứng cứ chưa đủ mạnh để kết luận nhưng với dữ liệu hiện tại thì việc lựa chọn tinh trùng dựa vào sinh lý gắn kết với HA thì ít có nguy cơ tổn thương ADN hơn. Đó có thể là 1 trong những nguyên nhân làm giảm tỷ lệ sẩy thai. Hỏi: Chồng bị yếu tinh trùng, có kế hoạch làm thụ tinh trong ống nghiệm vì đã lập gia đình 10 năm. Chồng bị bệnh Gout, đang uống thuốc, thuốc có làm ảnh hưởng không? ThS. Đặng Quang Vinh: Sau 10 năm lập gia đình vẫn chưa có con thì anh chị nên nhanh chóng điều trị vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công trong đó có độ tuổi và thời gian mong con. Chồng bị bệnh Gout có nên làm hay không? Các anh chị đã từng làm thì đều biết rằng phụ nữ là người chịu thiệt thòi, đa số trong 2 tuần liên tiếp, mỗi ngày mỗi tiêm thuốc, thậm chí một số bệnh nhân tiêm 4 tuần liên tiếp. Người chồng chỉ uống toa thuốc trong đó có kháng sinh và một số chất hỗ trợ để ngày lấy tinh trùng chất lượng sạch hơn và chức năng có thể cải thiện, các loại thuốc này không ảnh hưởng đến bệnh Gout đang điều trị. Hỏi: Điều trị thất bại nhiều lần. Vấn đề mang thai hộ có được làm hay không? ThS. Đặng Quang Vinh: Trước khi chỉ định có mang thai hộ hay không, thứ nhất nên xem xét lại xem có cần thiết hay không. Thứ hai là hiện tại, luật ở Việt Nam vẫn chưa có phép mang thai hộ, trong tương lai chưa rõ có thay đổi hay không. Hỏi: Phương pháp nuôi phôi trong môi trường có bổ sung GM-CSF có thể áp dụng cho những bệnh nhân nào? Có yêu cầu được hay không? ThS. Đặng Quang Vinh: Môi trường có bổ sung GM-CSF đã được nghiên cứu trên nhóm đối tượng rất lớn, khoảng mấy nghìn trường hợp, nhận thấy có cải thiện tỷ lệ có thai cho các trường hợp trước đây có
tiền căn bị sẩy thai (tự nhiên hoặc thụ tinh trong ống nghiệm). Nhóm bệnh nhân này đã nhận thấy cải thiện rất rõ. Còn trường hợp thất bại làm tổ liên tiếp, chuyển phôi nhiều lần nhưng chưa có thai, số liệu còn tương đối hạn chế. Chúng tôi cũng đang triển khai thu thập số liệu, trên 40 bệnh nhân với tiêu chuẩn thất bại làm tổ, tỷ lệ có thai khoảng 40%, kết quả khá khả quan. Thất bại làm tổ cũng là một trong những chỉ định chính sử dụng môi trường bổ sung GM-CSF để cải thiện tỷ lệ thành công. Hỏi: Đã sử dụng môi trường GM-CSF, đã có thai nhưng thai lưu, vậy GM-CSF có phải là nguyên nhân gây thai lưu hay không? ThS. Đặng Quang Vinh: Thụ tinh trong ống nghiệm chỉ can thiệp vào giai đoạn đầu, làm cho bệnh nhân có thai. Khi bệnh nhân đã có thai thì diễn tiến hoàn toàn giống như tự nhiên, do đó, việc thai lưu không liên quan đến việc sử dụng môi trường nuôi phôi. Tất cả các môi trường sử dụng trong thụ tinh trong ống nghiệm trước khi đưa vào áp dụng đều được nghiên cứu và đảm bảo độ an toàn. Đã có nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể của phôi khi được nuôi cấy trong môi trường bình thường và môi trường có bổ sung GM-CSF, kết quả cho thấy tỷ lệ bất thường là tương đương, không có sự khác biệt. Hỏi: Chất lượng trứng và tinh trùng tốt nhưng chất lượng phôi là trung bình, nên không có thai. Tại sao? ThS. Đặng Quang Vinh: Tất cả đánh giá về trứng và tinh trùng đều là đánh giá về hình ảnh bên ngoài, chất lượng bên trong vẫn chưa biết được. Câu 23: Tỷ lệ tinh trùng dị dạng cao, vậy có nên phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn không? ThS. Đặng Quang Vinh: Với các trường hợp thất bại làm tổ nhiều lần, có thể có ảnh hưởng của bất thường ADN tinh trùng. Nếu lấy tinh trùng từ tinh hoàn, tổn thương về ADN có vẻ như thấp hơn so với tinh trùng lấy từ trong tinh dịch. Có nhiều nguyên nhân gây ra vấn đề này, không phải tinh trùng có dị dạng bất thường nhiều thì phải lấy tinh trùng từ tinh hoàn. Nếu sau khi làm các xét nghiệm kiểm tra xác định tinh trùng có tổn thương ADN nhiều, có thể lấy tinh trùng từ tinh hoàn – là nhà máy sản xuất tinh trùng – để làm giảm tỷ lệ tổn thương ADN. Nhưng trước khi quyết định thực hiện, các bác sĩ sẽ xem xét lại hồ sơ bệnh án cụ thể. Hỏi: Sau khi chuyển phôi, thử thai dương tính nhưng sau đó sẩy thai hoặc sau chuyển phôi, thử thai thấp rồi tăng, rồi giảm. Tại sao? ThS. Đặng Quang Vinh: Các hiện tượng này gọi là thai sinh hóa hoặc sẩy thai sớm sau chuyển phôi hoặc trong ba tháng đầu thai kz. Sẩy thai sớm chủ yếu do phôi và chất lượng phôi. Nuôi cấy phôi trong môi trường có bổ sung GM-CSF để tăng khả năng bám của phôi lên nội mạc tử cung, giảm tỷ lệ sẩy thai sớm.
Hỏi: Đang làm thụ tinh trong ống nghiệm, bị tắc ứ dịch hai vòi trứng. Tại sao có kết quả tắc ứ dịch mà bệnh viện vẫn cho làm thụ tinh trong ống nghiệm 3 lần, chuyển phôi 4 lần mà chưa lần nào có thai? Siêu âm đầu dò âm đạo thì có kiểm tra được tắc ứ dịch vòi trứng không? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Trong trường hợp này, bệnh nhân có thể yêu cầu bác sĩ cho chụp phim buồng tử cung - vòi trứng có cản quang vì siêu âm không có giá trị bằng chụp buồng tử cung - vòi trứng có cản quang trong chẩn đoán tắc ứ dịch vòi trứng. Siêu âm thì có thể xem hình ảnh buồng trứng và tử cung tốt hơn, hình vòi trứng thỉnh thoảng có thể thấy nhưng có thể có nhầm lẫn về mặt hình ảnh với các cấu trúc khác. Chụp buồng tử cung - vòi trứng có cản quang nghĩa là bác sĩ sẽ bơm thuốc vào buồng tử cung, thuốc chảy ra vòi trứng và được chụp tại các thời điểm khác nhau. Khi thuốc chảy ra đến đầu vòi trứng và ứ thành 1 túi nước, không tiếp tục chảy vào ổ bụng, hình ảnh này rất giá trị trong chẩn đoán ứ dịch vòi trứng. Hỏi: Chuẩn bị nội mạc tử cung bằng chu kz tự nhiên là như thế nào? Phương pháp này là gì? Cơ hội có thai cao hơn hay không? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Chuẩn bị tử cung bằng chu kz tự nhiên là một hình thức đi tìm thời điểm nội mạc tử cung mở cửa cho phôi làm tổ bằng cách theo dõi sự phát triển nang trứng tự nhiên của cơ thể. Trong chu kz tự nhiên, nang trứng phát triển sẽ sản xuất ra estrogen, rụng trứng sẽ sản xuất ra progesterone. Hai nội tiết này tác động lên nội mạc tử cung, làm nội mạc tử cung biến đổi tại một thời điểm nào đó để phôi làm tổ. Một số bệnh nhân khi tiêm thuốc bên ngoài, niêm mạc tử cung đáp ứng không tốt hoặc rối loạn nội tiết làm thời điểm mở cửa sớm hoặc trễ hơn, rối loạn và không kiểm soát được trong nhiều lần. Các trường hợp này cần theo dõi chu kz tự nhiên để sử dụng thời điểm mở cửa của chu kz tự nhiên để chuyển phôi rã đông. Phương pháp này có ưu điểm là không phải dùng thuốc nhưng nhược điểm là bệnh nhân phải đi siêu âm nhiều lần để xác định thời điểm nang trứng lớn và rụng – hai thời điểm quan trọng và không được bỏ sót. Ngoài theo dõi bằng siêu âm, cần phải thử máu để xác định nang trứng đó có thật sự rụng hay không, đỉnh LH như thế nào, nồng độ progesterone ra sao, estrogen ra sao nên bệnh nhân cần đến phòng khám nhiều lần. Hiện tại chúng tôi đang làm khoảng 30 trường hợp theo dõi chu kz tự nhiên, tỷ lệ có thai khoảng 30%. Chu kz tự nhiên thường được áp dụng cho các bệnh nhân không đáp ứng với thuốc, đây là một trong những phương pháp làm tăng tỷ lệ có thai ở các trường hợp thất bại làm tổ nhiều lần. Hỏi: Sau khi đặt thuốc âm đạo thấy có nước chảy ra thì có ảnh hưởng gì không? Có phải là viêm âm đạo không? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Âm đạo dưới tác động của nội tiết tố thì luôn luôn có tiết dịch, khi đặt thuốc, âm đạo có tiết dịch không phải là viêm âm đạo. Hỏi: Đau thượng vị có ảnh hưởng đến sự phát triển của phôi không? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Đau thượng vị là đau ở vị trí trên bụng, tử cung và buồng trứng nằm ở vị trí “hạ vị” nên hầu như không ảnh hưởng.
Hỏi: Tăng sinh nội mạc tử cung thì xử l{ như thế nào? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Tăng sinh nội mạc tử cung là một bệnh lý lành tính của nội mạc tử cung ở thời điểm hiện tại nhưng có nguy cơ phát triển thành ung thư nội mạc tử cung trong tương lai tùy theo loại tăng sinh nội mạc tử cung. Tăng sinh nội mạc tử cung nếu nhiều quá thì phải nạo lấy niêm mạc tử cung ra để gửi giải phẫu bệnh lý chẩn đoán chắc chắn là lành tính và xác định dạng tăng sinh để biết được bệnh nhân có nguy cơ bị ung thư sau này hay không, nguy cơ cao hay thấp. Ngoài ra, có thể dùng nội tiết để ức chế tăng sinh trong một thời gian sau đó ngưng thuốc nội tiết để điều trị vô sinh. Hỏi: Tại sao kích thích buồng trứng vẫn có ít trứng? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Nguyên nhân do số trứng còn lại trong buồng trứng rất ít nên dù có tác động như thế nào thì số trứng sẵn sàng đáp ứng với thuốc cũng ít. Trường hợp này thường xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi. Phụ nữ càng lớn tuổi thì số trứng càng ít dần, đến khi hết thì mãn kinh. Nguyên nhân thứ hai là do bệnh nhân có mổ bóc u buồng trứng nên mô buồng trứng lành còn ít. Nguyên nhân thứ ba làm nhóm bệnh nhân có bệnh l{ ác tính, đã từng hóa trị, xạ trị hoặc do nghề nghiệp ảnh hưởng đến số trứng dự trữ trong buồng trứng. Hỏi: Nguyên nhân nào gây sinh non? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Có rất nhiều nguyên nhân gây sinh non. Thứ nhất là cổ tử cung bị hở, còn gọi là hở eo tử cung, tử cung hở sớm. Thứ hai là cơn co tử cung, có thể do nội tiết tố rối loạn làm xuất hiện cơn co. Thứ ba là nhiễm trùng làm viêm màng ối, vỡ ối sớm, kích thích tử cung co bóp, tống thai ra ngoài. Điều trị bằng cách lần mang thai sau có thể khâu cổ tử cung dự phòng, có cơn co thì nhập viện dùng thuốc giảm cơn co, điều trị viêm âm đạo tại thời điểm mang thai. Hỏi: Khi thụ tinh trong ống nghiệm, tại sao thu được 6-7 trứng nhưng chỉ có 2 phôi? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Kích thích buồng trứng để có được nang trứng, chọc hút nang trứng để có trứng, số trứng thu được thường nhỏ hơn số nang. Với số trứng thu được, sẽ cho thụ tinh với tinh trùng để tạo thành phôi, số phôi sẽ nhỏ hơn số trứng. Tất cả trứng chọc hút được có chất lượng khác nhau, tỷ lệ thụ tinh và phát triển thành phôi cũng khác nhau, không phải bao nhiêu trứng thì được bấy nhiêu phôi. Hỏi: Tại sao acid folic dùng nhiều, liều cao? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Chỉ định dùng acid folic trong thai kz là khoảng 4mg trong cả thai kz tự nhiên hay thụ tinh trong ống nghiệm vì acid folic rất quan trọng trong việc hình thành hệ thống thần kinh của thai. Một số tật thần kinh như thai vô sọ hay chẻ đôi đốt sống, bệnh lý ống thần kinh là do thiếu acid folic. Khuyến cáo sử dụng acid folic khi dự định mang thai khoảng trước 1 tháng, trong thời gian có thai cho đến khi sinh để đảm bảo cho thai nhi ngay cả khi không thiếu acid folic và dùng nhiều acid folic cũng không ảnh hưởng đến mẹ hay thai.
Trong thụ tinh trong ống nghiệm, một số nghiên cứu gần đây cho thấy sử dụng acid folic làm tăng tỷ lệ làm tổ của phôi. Do đó bệnh nhân điều trị thụ tinh trong ống nghiệm thường được cho uống acid folic 5mg trước khi phôi làm tổ. Hỏi: Một số trường hợp sau chuyển phôi, uống prednisone để chống đào thải phôi khỏi tử cung. Có nên hay không? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Prednisone là một corticoid. Corticoid nói chung là chống chỉ định dùng trong thai kz, đặc biệt là chống chỉ định trong ba tháng đầu thai kz. Một số loại corticoid có thể được sử dụng trong một thời gian ngắn để điều trị một số loại bệnh. Việc dùng prednisone có làm giảm tỷ lệ đào thải hay tăng độ bám của phôi còn cần phải được nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn và có đối chứng với nhóm không dùng để xác định. Chưa có chứng cứ xác định rõ hiệu quả nhưng có nguy cơ ảnh hưởng đến thai nên khuyến cáo không nên dùng. Hỏi: Mổ cắt polyp lòng tử cung hay mổ bóc nhân xơ có phải là nguyên nhân làm nội mạc tử cung mỏng hay không? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Trong một số trường hợp có thể là nguyên nhân nhưng đa số không phải là nguyên nhân. Ví dụ như nhân xơ tử cung dưới niêm mạc tử cung mà kỹ thuật mổ làm tổn thương lòng tử cung, lấn vào lòng tử cung thì có thể làm tổn thương lòng tử cung, làm dính buồng tử cung và làm mỏng tử cung sau mổ nhưng đa số các ca mổ cắt polyp hay bóc nhân xơ tử cung đều không ảnh hưởng đến chất lượng tử cung nếu kỹ thuật mổ tốt.