Chương trình tư vấn NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT KHI MONG CON Kz II, tháng 08/2012
Việc tư vấn cho bệnh nhân là một trong những nhiệm vụ của bác sĩ. Chúng tôi trả lời để giúp các anh chị yên tâm hơn, hiểu về các kỹ thuật điều trị hơn và phối hợp tốt hơn với chúng tôi trong quá trình điều trị và kết quả đạt được sẽ cao hơn. Và những chương trình như thế này sẽ tạo cho chúng tôi điều kiện gặp gỡ các anh chị, giải đáp các thắc mắc cho các anh chị, với những trường hợp đặc biệt tôi sẽ gặp riêng để trao đổi, như vậy sẽ có nhiều thời gian hơn. Chúng tôi hi vọng các anh chị có được kết quả như mong muốn. Hỏi: Quy trình làm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Nói chung có 4 bước quan trọng. Bước 1. Người vợ và người chồng được khám và xét nghiệm. Khảo sát người vợ để đánh giá nguyên nhân vô sinh, có đúng chỉ định để thực hiện TTTON hay không, có thể sử dụng trứng của mình để làm TTTON không. Một yếu tố quan trọng nữa là tử cung, là nơi sẽ đưa phôi vào, xem tử cung có bất thường nặng đến không thể mang thai không. Những tử cung bất thường đến không thể mang thai gồm một số dạng: Tử cung nhi hóa, nghĩa là tử cung rất nhỏ, dùng thuốc cũng không lớn; Dị tật bẩm sinh không có tử cung; TC đôi, 2 sừng, v.v.; TC có u xơ to hay đa nhân xơ tử cung,TC có bệnh l{ đặc biệt, gọi là lạc tuyến trong cơ tử cung (hay còn gọi là lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung), hậu quả là tử cung cũng to , xơ hóa, như một tử cung bị u xơ nhưng dạng này bị xơ toàn bộ tử cung, không như nhân xơ tử cung (hay u xơ tử cung) chỉ bị xơ từng điểm từng vùng, có những nhân và vỏ bao trơn láng bọc lại từng vùng, trường hợp này chỉ cần mổ bóc phần đó ra là tử cung trở lại bình thường để có thể mang thai. Với trường hợp lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung thì tử cung to toàn bộ, có những vùng bất thường đặc biệt, nhưng không có bao rõ ràng để bóc tách, mà cài vào cơ tử cung. Những trường hợp này khó điều trị, khó mang thai và gây ra triệu chứng thống kinh . Như vậy, ở bước 1, người chồng và người vợ được khảo sát, đặc biệt chú { đến người vợ. Ngay cả vô sinh do nam, nghĩa là chồng không tinh trùng hoặc tinh trùng yếu, người vợ là người lấy trứng và mang thai nên người vợ cũng cần được khảo sát kỹ. Khảo sát với người chồng bao gồm khảo sát số lượng và chất lượng tinh trùng thông qua xét nghiệm tinh dịch đồ. Nếu không có tinh trùng khi làm tinh dịch đồ, người chồng sẽ được khảo sát sâu hơn như xét nghiệm nội tiết, siêu âm ngã trực tràng và sinh thiết tinh hoàn chẩn đoán, nếu cần. Bước 2. Người vợ sẽ được kích thích buồng trứng (KTBT). KTBT để làm gì? Một số phụ nữ vẫn có một nang trứng phát triển mỗi tháng nhưng tỉ lệ có thai khi làm thụ tinh trong ống nghiệm với chu kz tự nhiên (không kích thích buồng trứng) là rất thấp nên cần có cách tăng số trứng, như vậy sẽ tăng số phôi, khi chuyển số lượng phôi nhiều hơn 1, như 2, 3, 4 phôi vào buồng tử cung thì tỉ lệ có 1 phôi
bám vào buồng tử cung sẽ cao hơn. Do đó, TTTON thường đi kèm với KTBT, để lấy được nhiều trứng và làm được nhiều phôi. KTBT có 2 loại phác đồ thường hay sử dụng, đó là phác đồ ngắn và phác đồ dài. Đầu tiên, người ta bắt đầu bằng phác đồ dài, phác đồ dài thì có từ lâu, khuyết điểm là quá dài. Nghĩa là, ngày thứ 21 của vòng kinh thì bắt đầu chích thuốc cho đến ngày lấy trứng, mỗi ngày 1 mũi, thậm chí giai đoạn sau mỗi ngày 2-3 mũi thuốc. Tổng số mũi tiêm thuốc trong phác đồ dài, trong 1 đợt, có khi lên đến 60-70 nhát kim, điều này làm một số người sợ kim. Ngoài ra, đi chích thuốc còn tốn thời gian, tiền bạc… Điều trị vô sinh giống như một cuộc chạy đua marathon, khác với chạy đua tốc độ là chỉ cần ráng hết sức chạy một lần là được, còn chạy marathon là chạy đường dài và có thể lặp đi lặp lại nhiều lần, mà mỗi lần lại bắt đầu bằng phác đồ dài rất nhiều mũi tiêm, nhiều bất lợi như vậy sẽ gây căng thẳng cho bệnh nhân khi điều trị. Do đó, từ năm 1998-1999, trên thế giới, người ta bắt đầu thay thế một loại thuốc, vẫn giúp ích cho bệnh nhân ở việc đảm bảo chất lượng trứng tốt nhưng số mũi tiêm ít lại. Nghĩa là từ ngày thứ 2 có kinh thì bắt đầu tiêm thuốc, khoảng chừng 10 ngày là lấy trứng. Số lượng mũi tiêm rõ ràng giảm đi rất nhiều, từ 60-70 mũi tiêm giảm còn 10-15 mũi tiêm trong một thời gian ngắn, giúp cho bệnh nhân đỡ căng thẳng, đỡ ảnh hưởng đến đời sống. Đó là nguyên nhân vì sao có phác đồ dài và phác đồ ngắn. Từ năm 2003, một số trung tâm ở Việt Nam đã áp dụng phác đồ ngắn vào kích thích buồng trứng, một số trung tâm khác gần đây mới áp dụng. Khi mới bắt đầu áp dụng, chưa quen nên tỉ lệ có thai có thể thấp hơn so với phác đồ cũ. Tuy nhiên, đối với những trung tâm đã thuần thục, rất kinh nghiệm và tự tin với phác đồ ngắn thì tỉ lệ có thai không khác biệt mà bệnh nhân thì rất thuận lợi. Ví dụ chúng tôi sử dụng phác đồ ngắn cho 95-99% bệnh nhân và tỉ lệ có thai rất cao. Có một câu hỏi là người bị buồng trứng đa nang có thể sử dụng phác đồ dài không? Đây là một câu hỏi rất hay. Có một sự khác biệt lớn nữa giữa phác đồ dài và phác đồ ngắn trong việc dự phòng quá kích buồng trứng (QKBT). Mỗi bệnh nhân tiêm thuốc KTBT với cơ địa khác nhau thì đáp ứng rất khác nhau và rất khó tiên lượng. Với phác đồ dài, khi chích thuốc rồi, nang trứng phát triển nhiều quá, lớn quá thì chỉ có 2 cách: một là bỏ chu kz đó, hai là vẫn tiêm thuốc để lấy trứng, nhưng sau mũi tiêm đó hầu như là quá kích buồng trứng nặng, thậm chí rất nguy hiểm, đe dọa tính mạng. Đặc biệt, việc điều trị quá kích buồng trứng rất tốn kém và căng thẳng mệt mỏi. Còn với phác đồ ngắn thì nếu chích thuốc mà nang trứng phát triển nhiều quá thì vì cơ chế tác động trong thuốc của phác đồ ngắn cho phép mở một “cửa thoát hiểm”, nghĩa rằng thay ống thuốc cuối cùng bằng một loại thuốc khác, vẫn có thể chọc hút lấy trứng, vẫn có thể có phôi, chuyển phôi và vẫn có cơ hội có thai mà không QKBT. Do đó, phác đồ ngắn thường được khuyên dùng cho các bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN), vì HCBTĐN dễ bị QKBT khi tiêm thuốc KTBT. Như vậy, mỗi phác đồ đều có ưu điểm, khuyết điểm. Khuynh hướng thế giới hiện nay sử dụng phác đồ ngắn rất nhiều. Còn phác đồ dài có giá trị trong một số trường hợp, như bị lạc tuyến trong cơ tử cung, với những bệnh lý này thì dùng phác đồ dài sẽ hiệu quả hơn phác đồ ngắn, nhưng người ta nhận thấy tiêm thuốc trong thời gian dài để tử cung teo nhỏ lại rồi mới kích thích buồng trứng. Bước 3. Chọc hút lấy trứng. Một số bệnh nhân lo ngại là rất đau khi chọc hút, sự thật là không đáng sợ đến vậy. Khi chọc hút, các chị thường được gây mê khoảng 15 phút. Thao tác chọc hút trứng giống như siêu âm đầu dò âm đạo. Mọi việc diễn ra rất nhanh, không gây đau.
Bước 4. Chuyển phôi. Thao tác này càng đơn giản, càng nhẹ nhàng. Người làm thao tác chuyển phôi đòi hỏi có kinh nghiệm, để đưa được đúng phôi vào đúng vị trí cần thiết và không gây tổn thương lòng tử cung, như vậy thì xác suất đậu thai sẽ cao. Thủ thuật này quan trọng và ảnh hưởng đến kết quả thành công của thụ tinh trong ống nghiệm. Sau khi chuyển phôi bệnh nhân sẽ được dùng thuốc để hỗ trợ cho phôi bám vào buồng tử cung. Thuốc này là hỗ trợ tử cung, không phải hỗ trợ phôi. Tùy theo phác đồ đang áp dụng, tùy theo đặc điểm mỗi người mà thuốc khác nhau. Có những bệnh nhân thấy toa thuốc của mình và người kia khác nhau thì thắc mắc. Mỗi người có diễn tiến quá trình điều trị khác nhau và đặc điểm khác nhau thì phải dùng loại thuốc khác nhau thì thuốc mới phù hợp hỗ trợ cho phôi bám. Hỏi: Thuốc viên đặt âm đạo và Crinone (ống bơm âm đạo), thuốc nào tốt hơn khi dùng sau chuyển phôi? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Cả hai loại thuốc này có thành phần giống nhau, là progesterone. Progesterone làm niêm mạc tử cung biến đổi cho thuận lợi để phôi bám vào. Viên đặt âm đạo có một số bất tiện như sau: Khi nhét viên thuốc vào âm đạo thì một hồi lâu mới tan. Có những bệnh nhân, tùy theo phác đồ yêu cầu, có thể nhét 4 lần/ngày. Mỗi lần nhét phải nằm nghỉ một thời gianthì thuốc mới chảy ra và dính vào niêm mạc âm đạo để hấp thu. Nếu mới vừa đặt thuốc mà đứng dậy để đi hoặc ngồi bồn cầu thì viên thuốc có thể bị rớt ra nguyên viên hoặc nửa viên. Rất khó để biết nên nhét trở lại như thế nào. Viên thuốc thường bị chảy ra ngoài, bị oxy hóa nên có mùi hôi, có thể khiến bệnh nhân cảm thấy rất khó chịu. Gần đây, người ta còn chú { đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tham gia điều trị, chứ không phải bất chấp hết mọi thứ để điều trị. Người ta còn quan tâm đến những gì thuận tiện, thoải mái cho bệnh nhân. Nếu bệnh nhân hấp thu được thuốc đầy đủ qua âm đạo thì vẫn có giá trị, vẫn hỗ trợ cho phôi làm tổ bám. Crinone là một loại gel bơm âm đạo, có những cải tiến so với thuốc viên đặt âm đạo.. Crinone là dạng ống, bệnh nhân dễ bơm vào hơn là cầm tay nhét viên thuốc vào âm đạo. Khi bơm thuốc thì tạo ra lực đẩy thuốc vào túi cùng âm đạo, còn viên thuốc thì chỉ nhét được chừng 2 lóng ngón tay. Một điểm được nữa là thuốc không bị chảy ra ngoài, nghĩa là trong ống có những thành phần giúp cho thuốc dính chặt vào niêm mạc âm đạo. Hầu như, số lần sử dụng thuốc ít hơn thuốc viên. Sau khi bơm ống thuốc thì bệnh nhân đứng dậy đi lại bình thường, và nên đứng dậy đi tới đi lui, vì khi bơm vào, thuốc có dạng gel nên đi lại giúp thuốc tráng đều trong âm đạo. Có những khác biệt như vậy nên có những bệnh nhân vừa chuyển phôi xong là đi làm, dùng loại thuốc này cảm giác thoải mái, khô ráo, không chảy ra ngoài, không có mùi hôi và giữ lâu trong âm đạo. Hỏi: Sinh hoạt sau chuyển phôi? Nên nằm, hay đứng, hay đi, hay ngồi sau khi chuyển phôi. Những chuyện đó có ảnh hưởng đến phôi bám làm tổ hay không? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Khi đưa phôi vào buồng tử cung, phôi không dính vào liền mà còn phải phát triển (các tế bào nhân đôi) rồi đến một giai đoạn, bể vỏ, phôi thoát ra khỏi vỏ rồi mới dính vào buồng tử cung. Mình nằm hay đi đứng thì phôi cũng di động, không phải phôi đứng yên một chỗ. Cho nên bệnh nhân cứ hoạt động bình thường, không cần bất động sau chuyển phôi. Nằm bất động lâu ngày có thể gây ra táo bón hoặc bí tiểu. Ngoài ra, có một tình trạng bệnh nhân cần chú ý, có một bệnh nặng là thuyên tắc tĩnh mạch do huyết khối, chủ yếu do bệnh nhân nằm nhiều. Trong điều trị
vô sinh, nồng độ nội tiết tố trong cơ thể sẽ thay đổi do kích thích buồng trứng, chính nồng độ nội tiết tố thay đổi tạo điều kiện thuận lợi cho cục máu đông ở trong lòng mạch, nhưng điều thực sự làm cho cục máu đông lại trong lòng mạch là do bệnh nhân nằm bất động. Do vậy, bác sĩ thường nhắc bệnh nhân phải vận động, đứng lên đi tới đi lui. Thuyên tắc tĩnh mạch gây hậu quả thật sự nặng nề, nó thường xảy đến cho những bệnh nhân có thai sau điều trị thụ tinh trong ống nghiệm mà nằm bất động quá nhiều.. Thuyên tắc tĩnh mạch huyết khối có thể xảy ra ở nhiều vị trí, ở chân hay tĩnh mạch cảnh ở cổ, rất nguy hiểm vì có thể gây ra tai biến mạch máu não, có thể dẫn đến liệt. Hoặc nếu cục máu đông chạy vào trong tim làm thuyên tắc mạch máu ở tim gây nhồi máu cơ tim. Hoặc nếu cục máu đông chạy vào phổi gây ra nhồi máu phổi. Các bệnh lý này nặng, có thể ảnh hưởng đến sức khỏe trầm trọng. Một số bệnh nhân hỏi rằng chuyển phôi xong đi về nhà như thế nào? Có lên xuống cầu thang được không? Bệnh nhân cứ nghĩ mình như người bình thường, thoải mái, nhưng đương nhiên chạy, cử tạ, đánh tennis, vận động thể lực nặng… thì không nên. Bệnh nhân có thể đi làm bình thường nhưng chạy xe đường xa, lao động nặng thì không nên. Nếu nhà ở xa thì vẫn đi tàu và máy bay được. Hỏi: Một số bài báo nói rằng quan hệ vợ chồng trước khi chuyển phôi giúp tăng tỉ lệ có thai, đúng hay sai? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Một số nguồn tin nói rằng quan hệ vợ chồng trước khi chuyển phôi làm tăng khả năng có thai, vậy cơ chế là gì? Có thể do tinh trùng bơi ngang qua cổ tử cung đi lên lòng tử cung, phát tín hiệu “đánh thức” lòng tử cung, khi đó lòng tử cung chuẩn bị đón nhận phôi, để phôi bám vào. Thực tế có chuyện đó hay không thì không ai chứng minh được. Đó chỉ là một trong những giả thuyết vì có những cặp mà chồng không có tinh trùng (chẳng hạn như tinh trùng lấy từ tinh hoàn ra để điều trị), như vậy quan hệ vợ chồng thì tinh trùng ở đâu ra để bơi qua đánh thức niêm mạc nhưng khi chuyển phôi vào vẫn có thai. Đặc biệt những bệnh nhân này, khi chuyển phôi vào, tỉ lệ có thai càng cao. L{ do là vì người phụ nữ này bình thường nhưng trước nay tinh trùng không vào gặp được trứng để tạo thành phôi, nên khi có phôi đưa vào là hầu như có thai. Tỉ lệ có thai khi điều trị do vô sinh nam cao hơn điều trị do nguyên nhân đến từ người nữ. Do vậy, chuyện này chưa được chứng minh. Tuy nhiên, nếu việc này khiến bệnh nhân cảm thấy thoải mái thì cứ làm, nghĩa là không cấm, và tốt hay không thì cũng không hẳn. Sau chuyển phôi thì bệnh nhân sẽ được cho thuốc hỗ trợ và 14 ngày sau thì thử thai để biết có thai hay không. Hỏi: Chuyển phôi vào trong buồng tử cung thì có thai ngoài tử cung hay không? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Vẫn có nguy cơ có thai ngoài tử cung. Khi đưa phôi vào buồng tử cung thì phôi chưa dính vào buồng tử cung liền, đặt phôi ngay ở đó nhưng không phải phôi nằm luôn ở đó. Có một số trường hợp, do nội tiết tác động hoặc do lòng vòi trứng bị hư, phôi sẽ chạy lên lỗ thông vào vòi trứng và bị đóng lại, hoặc niêm mạc vòi trứng bị hư, phôi bị dính ở đó luôn. Đến giai đoạn phôi cần làm tổ, nó đang ở đâu thì sẽ làm tổ ở đó. Vậy nếu phôi làm tổ ở vòi trứng thì sẽ bị nguy cơ thai ngoài tử cung. Tuy nhiên, thai ngoài tử cung sẽ thấp hơn khi bơm tinh trùng hay so với có thai tự nhiên, ví dụ những trường hợp tổn thương viêm vòi trứng hay ứ dịch vòi trứng mà để có thai tự
nhiên thì tỉ lệ thai ngoài tử cung sẽ cao hơn làm thụ tinh trong ống nghiệm. Làm thụ tinh trong ống nghiệm cũng có nguy cơ thai ngoài tử cung nhưng tỉ lệ thấp hơn. Hỏi: Chế độ ăn có liên quan đến chất lượng trứng không? Có cách nào kích thích buồng trứng mà trứng xấu thành trứng tốt? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Thật ra, các bác sĩ cũng rất mong muốn có một thức ăn hay một cách nào đó giúp cải thiện chất lượng trứng, nhưng hiện tại thì chưa có. Chưa có một loại thuốc hay một chế độ ăn nào được chứng minh giúp cải thiện chất lượng hay số lượng trứng. Hỏi: Táo bón có ảnh hưởng đến thụ tinh trong ống nghiệm không? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Người ta thấy rằng không hề có liên quan giữa táo bón và việc phôi “rớt” ra ngoài. Tuy nhiên, táo bón ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến sự thoải mái của bệnh nhân. Sau khi chuyển phôi, nên uống nước nhiều để tránh táo bón. Nhiều bệnh nhân sau khi chuyển phôi, sợ không dám uống nước, sợ uống nước nhiều thì đi tiểu nhiều, đi tiểu nhiều thì phôi “rớt” ra ngoài. Tức là, tự mình suy nghĩ những điều không hợp lý, dễ ảnh hưởng đến sức khỏe của mình. Do đó, bệnh nhân thoải mái uống nước nhiều, ăn uống đầy đủ bình thường, tránh táo bón thì dễ đậu thai hơn. Hỏi: Một số câu hỏi về nhóm bệnh lý tắc vòi trứng, như tắc 2 vòi trứng thì có thuốc nào giúp thông không? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Thông thường, những bệnh lý liên quan tắc vòi trứng, bác sĩ có 2 cách giải quyết. Cách thứ nhất là đi mổ nội soi, để xem là tắc thật hay không, tắc do nguyên nhân gì, có thể thông được hay không. Sau mổ nội soi thì có thể có những kết cục sau: vòi trứng thông được, vòi trứng vẫn không thông được. Với những trường hợp vòi trứng vẫn không thông được hoặc đã từng mổ rồi mà vẫn tắc, bác sĩ sẽ chỉ định TTTON mà không cần mổ lại. Cách thứ hai là thụ tinh trong ống nghiệm mà không qua mổ nội soi. Cách này thường áp dụng cho các bệnh nhân có tổn thương vòi trứng nặng hay đã từng mổ nhưng không hiệu quả, bệnh nhân lớn tuổi hay vô sinh có kèm các yếu tố bất thường từ người chồng như tinh trùng yếu nặng,… Hỏi: Trường hợp bị tắc ứ dịch vòi trứng đã mổ năm 2008, bơm tinh trùng 3 lần vẫn thất bại, bây giờ tắc lại, nên điều trị như thế nào? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Trường hợp này nên chụp hình kiểm tra vòi trứng lại và cân nhắc thực hiện TTTON, vì sau mổ một thời gian dài và đã điều trị bằng biện pháp khác nhưng không hiệu quả.Trường hợp hỏi rằng cắt một buồng trứng rồi thắt một vòi trứng bên kia, bác sĩ khi siêu âm nang noãn thấy noãn ở hai vòi trứng, giải thích như thế nào? Nhắc lại về từ ngữ: Vòi trứng là 2 vòi để dẫn trứng, buồng trứng là nơi sản xuất trứng, buồng trứng sản xuất ra trứng rồi vòi trứng mới bắt trứng để đưa vào địa điểm “tập kết” chờ tinh trùng, gặp tinh trùng tạo thành phôi rồi thì phôi mới đi ngược vào trong buồng tử cung, phôi bám vào làm tổ rồi mới thành thai.
Trường hợp này có thể do từ ngữ không chính xác. Có thể bác sĩ nói rằng siêu âm vẫn thấy nang noãn ở cả hai buồng trứng, do một buồng trứng chưa cắt hoàn toàn, nói cắt nhưng có thể là chỉ bóc hoặc cắt một phần buồng trứng nên vẫn còn lại mô lành buồng trứng, nên siêu âm, nang noãn vẫn thấy ở cả hai bên buồng trứng. Đó là điều may mắn, nghĩa là bệnh nhân này từng cắt hay bóc mà siêu âm vẫn còn trứng ở hai buồng trứng, vẫn có khả năng có con. Hỏi: Trường hợp ứ dịch lòng tử cung ở ngày chuyển phôi do những nguyên nhân gì và cách giải quyết? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Trước khi chuyển phôi trữ hay chuyển phôi tươi, bác sĩ sẽ siêu âm để kiểm tra lại, đánh giá lòng tử cung có gì bất thường không, niêm mạc tử cung có tốt không rồi mới quyết định đưa phôi vào buồng tử cung ở ngày đó. Một số trường hợp, trước ngày chuyển phôi thì không hề thấy ứ dịch, nhưng đến ngày chuyển phôi thì thấy một chút ít dịch trong buồng tử cung. Những nguyên nhân gây ra dịch trong lòng tử cung: nhóm nguyên nhân thứ nhất là có tình trạng tắc ứ dịch ở 2 vòi trứng (đến ngày chuyển phôi thì dịch ứ sẽ chảy ngược vào buồng tử cung làm ứ dịch trong buồng tử cung), nhóm nguyên nhân thứ hai là do sự tăng chế tiết của tế bào nội mạc tử cung (dưới sự tác động của nội tiết sản xuất ra từ nang trứng buồng trứng thì tế bào nội mạc tử cung tăng trưởng và đáp ứng nhiều quá, gây ra tăng tiết dịch trong lòng tử cung). Cách giải quyết là bác sĩ sẽ trữ phôi lại bằng cách đông lạnh phôi toàn bộ. Bởi nếu đưa phôi vào lòng tử cung đang có dịch thì phôi sẽ không phát triển tốt, sẽ không đậu thai được. Bác sĩ sẽ tìm nguyên nhân liên quan đến vòi trứng ứ dịch bằng cách chụp hình kiểm tra vòi trứng, nếu có ứ dịch vòi trứng, sẽ thực hiện mổ nội soi giải quyết khối ứ dịch, sau đó, chuyển phôi trở lại. Nếu không có ứ dịch vòi trứng trên hình chụp, có thể ứ dịch lòng tử cung là donội mạc tử cung tăng chế tiết ở ngày chuyển phôi, khi đó bác sĩ sẽ sử dụng các phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung khác nhau để tránh tình trạng tăng tiết này và thực hiện chuyển phôi rã đông. Ngoài ra, còn một nhóm là viêm nội mạc tử cung, dùng thuốc khánh sinh là hết. Hỏi: Một trường hợp vô sinh nam, không có tinh trùng, cụ thể là chọc hút lấy tinh trùng từ mào tinh rồi làm TTTON, chỉ có một phôi, bác sĩ thông báo phôi thoái hóa do tinh trùng xấu. ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Tinh trùng được chọc hút từ mào tinh hay tinh hoàn thường có chất lượng kém hơn tinh trùng trong tinh dịch. Tinh trùng được sản xuất trong tinh hoàn, đi qua mào tinh, qua ống dẫn tinh, qua ống phóng tinh rồi mới ra ngoài. Trải qua quá trình như vậy, tinh trùng trong tinh dịch xuất ra ngoài có chất lượng tốt nhất, kế đến là từ mào tinh và sau cùng là ở tinh hoàn. Trường hợp PESA (lấy tinh trùng ở mào tinh) thì tinh trùng tốt gần như ở bên ngoài. Lý do thoái hóa ở đây không rõ, có thể liên quan đến kỹ thuật hay môi trường nuôi cấy hay chất lượng trứng. Trong trường hợp này vẫn nên làm lại, nhưng bác sĩ sẽ lưu { đặc biệt, có thể sử dụng một số kỹ thuật hỗ trợ để tăng số phôi có được, từ đó, tăng tỉ lệ có thai. Hỏi: Trường hợp đã sinh thiết tinh hoàn vì không có tinh trùng, bệnh nhân được trả kết quả là hội chứng chỉ có tế bào Sertoli. ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Tế bào Sertoli là một loại tế bào nằm trong ống sinh tinh, nằm chung với tinh trùng. Nếu bị hội chứng chỉ có tế bào Sertoli, nghĩa là trong ống sinh tinh không có tinh trùng,
không sản xuất tinh trùng. Những trường hợp như thế này cần phải xin tinh trùng từ ngân hàng tinh trùng. Hầu như không còn cách nào khác, dùng thuốc cũng không có cải thiện . Hỏi: Trường hợp thất bại làm tổ nhiều lần. ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Thất bại làm tổ nhiều lần, nghĩa là bệnh nhân được chuyển phôi nhiều lần, ít nhất là 3 lần trở lên, lần nào cũng chuyển phôi tốt, niêm mạc tử cung tốt và tử cung cũng tốt, nhưng không có thai, chiếm tỉ lệ 3% các trường hợp làm thụ tinh trong ống nghiệm. Thất bại làm tổ có thể xảy ra ở hầu hết các trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm, ngay cả ở những trung tâm có tỉ lệ có thai cao. Đây là nhóm bệnh nhân rất khó khăn, bác sĩ và bệnh nhân đều căng thẳng. Bác sĩ sẽ cố gắng làm nhiều cách, để mang lại nhiều cơ hội hơn. Có nhiều bệnh nhân căng thẳng, muốn thực hiện mang thai hộ , nhưng qui định không cho phép, và mang thai hộ chưa chắc giải quyết được vấn đề. Một trong những phương án mà gần đây chúng tôi thực hiện là dùng thuốc giảm co cơ tử cung vào thời điểm chuyển phôi, vì có những trường hợp khi đưa phôi vào thì tử cung co bóp liên tục, có thể đẩy phôi ra ngoài. Sự co bóp tử cung ở thời điểm này là co bóp nhẹ, bệnh nhân không cảm giác được, nhưng quan sát được bằng siêu âm. Bác sĩ truyền thuốc giảm co quanh thời điểm chuyển phôi, kết quả có cải thiện tỉ lệ có thai. Một số trường hợp thất bại làm tổ nhiều lần (chuyển phôi 7-8 lần) mặc dù không có cơn co TC nhiều nhưng sau khi truyền thuốc giảm co (atosiban) thấy tăng tỉ lệ có thai. Cơ chế có thể do thuốc này ngoài việc làm giảm co tử cung còn làm tăng tưới máu nội mạc tử cung, hỗ trợ cho phôi làm tổ. Một số trung tâm có thực hiện một biện pháp khác với hy vọng cải thiện tỉ lệ làm tổ của phôi như bơm hCG vào lòng tử cung trước rồi mấy phút sau đưa phôi vào buồng tử cung. Tuy nhiên, kết quả của các nghiên cứu này còn ít, nhất là cần thực hiện so sánh với nhóm không bơm hCG, xem kết quả có tốt hơn không. Hỏi: Tầm soát như thế nào giữa người cho trứng và người xin trứng? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Tầm soát về bệnh lý, về các bất thường di truyền và sự tương đồng giữa người cho và người nhận. Người cho trứng luôn được tầm soát các bệnh l{ theo quy định của Bộ Y tế là các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục. Còn việc tầm soát các bất thường do bệnh lý di truyền thì thông thường chỉ lưu { những cặp vợ chồng có tiền căn sinh con Beta-Thalassemia) do cả hai vợ chồng đều có mang gen. Bé sinh ra bị thiếu máu nặng, cần truyền máu thường xuyên, nếu nặng, có thể không sống được.. Do đó, có những trường hợp chỉ định xin trứng để thụ tinh với tinh trùng chồng rồi chuyển phôi, cả hai vợ chồng đều mang gen Beta-Thalassemia, trong trường hợp này chúng tôi tầm soát di truyền của người cho trứng xem người này có mang gen Beta-Thalassemia hay không, nếu không có thì chúng tôi mới thực hiện TTTON với tinh trùng người chồng, để đứa bé khỏe mạnh. Còn những tầm soát di truyền khác thì không phổ biến, do không có quy định và rất nhiều bệnh lý di truyền nên không thể nào tầm soát hết. Chúng tôi chỉ thực hiện trên những trường hợp cá biệt. Về sự tương đồng giữa người cho trứng và người xin trứng, thật ra cũng không cần. Tiêu chuẩn của người cho trứng là dưới 35 tuổi, khỏe mạnh, đã từng có chồng, từng có con và con khỏe mạnh. Điều này chứng minh người đó trẻ, khỏe mạnh, trứng tốt, không có bất thường về di truyền và không có bệnh l{ đặc biệt. Không cần có sự tương đồng giữa người cho trứng và xin trứng. Xét về mặt miễn dịch, thai kz là một sự ưu đãi của thượng đế cho người phụ nữ về miễn dịch. Một người phụ nữ bình thường, mang thai thì đứa con đó có ít nhất 50% của người chồng, mà chồng là người lạ với vợ về mặt miễn dịch, gen của chồng đưa vào trứng của vợ, mang thai sinh con bình thường, vậy
là cơ thể mình, tử cung mình không hề thải ghép. Do đó,người xin trứng không cần tìm người cho trứng tương đồng với mình. Bản thân phôi của những cặp vợ chồng sinh con bình thường cũng khác lạ với cơ thể người phụ nữ rồi. Do đó, việc khác 50% hay 100% đều là khác về mặt miễn dịch, không bị thải ghép thì người ta vẫn mang thai bình thường. Vì vậy, không nhất định phải đi tầm soát giữa người cho trứng và người xin trứng. Tuy nhiên, một số người thường muốn mình nhóm máu gì thì người cho nhóm máu đó, v.v. bệnh nhân có thể chọn lựa. Tìm không được người cho trứng là một khó khănchung của rất nhiều phụ nữ có chỉ định xin trứng. Ở nước ngoài, người muốn cho trứng có thể đăng k{ tại trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm, người có nhu cầu xin trứng sẽ liên hệ với trung tâm để được thực hiện kỹ thuật và chọn lựa người cho trứng phù hợp với mong muốn của mình. Ở Việt Nam, người xin trứng tự tìm người cho trứng đưa đến trung tâm để thực hiện điều trị. Người cho trứng có thể là bất kz ai, miễn là đủ tiêu chuẩn, dưới 35 tuổi, đã từng có chồng và có ít nhất một con bình thường, khỏe mạnh. Người cho trứng sẽ được khám và kiểm tra sức khỏe, các bệnh lý và xét nghiệm di truyền (nếu cần thiết). Hỏi: Quá kích buồng trứng xảy ra trước hay sau khi lấy trứng? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Quá kích buồng trứng là tình trạng buồng trứng đáp ứng quá mức với kích thích buồng trứng, một số trường hợp, không nhiều trứng nhưng vẫn bị quá kích buồng trứng. Quá kích buồng trứng thường xảy ra sau khi chọc hút lấy trứng. Hoặc thậm chí, trước khi chọc hút lấy trứng, nhưng phải sau một mũi thuốc tiêm ban đêm, gọi là hCG (Pregnyl, Ovidrel...).Đang tiêm thuốc, trứng đang lớn thì không có quá kích, ngay cả lúc nhiều trứng nếu chưa tiêm ống thuốc đó thì cũng không quá kích buồng trứng Hỏi: Một trường hợp sẩy thai liên tiếp (cứ đưa phôi vào là sẩy thai hay túi thai trống)? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Đây là một nhóm bệnh nhân khó khăn. Nhóm bệnh nhân này đậu thai và sẩy thai nhiều lần, tuy nhiên, việc tìm hiểu nguyên nhân là rất khó khăn do bản thâm 2 vợ chồng bệnh nhân là bình thường nhưng phôi thai thì có bất thường. nên bị lưu hoặc túi thai trống. Điều trị cho nhóm này cũng rất khó khăn. Gần đây, trên thế giới phát triển kỹ thuật sinh thiết phôi, lấy một tế bào trong phôi ra xem bất thường về di truyền. Nếu phôi có bất thường về di truyền thì sẽ không chuyển phôi. Nếu phôi bình thường về mặt di truyền thì đưa vào buồng tử cung phôi sẽ bám vào và đậu thai phát triển bình thường. Đó là một trong những cách giải quyết những trường hợp sẩy thai liên tiếp nếu là do phôi phát triển bất thường gọi kỹ thuật chẩn đoán di truyền tiền làm tổ. Hiện tại ở Việt Nam chưa được phép thực hiện kỹ thuật này do trong qui trình thực hiện, có thể biết được giới tính của phôi nên có sự quan ngại về việc chọn lựa giới tính. Một cách tiếp cận khác trong sẩy thai liên tiếp là sử dụng môi trường nuôi cấy phôi có bổ sung GM-CSF. Gần đây, một số nghiên cứu thấy rằng các trường hợp sẩy thai liên tiếp là do thiếu chất GM-CSF, nếu có chất này thì phôi dính chặt vào tử cung, nếu không, dính rồi cũng bong. Hiện tại, với những trường hợp sẩy thai liên tiếp hoặc thất bại làm tổ, nếu bệnh nhân đồng ý, chúng tôi thực hiện nuôi phôi trong môi trường có chất GMCSF, giúp cải thiện tỉ lệ có thai và giảm tỉ lệ sẩy thai.
Hỏi: Chi phí điều trị hiếm muộn? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Chi phí thay đổi tùy theo kỹ thuật và loại thuốc. Cao nhất là TTTON, khoảng 60-70 triệu đồng. Nuôi trứng non khoảng 30 triệu đồng. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung khoảng 7-8 triệu đồng. Hỏi: Nuôi trứng non là gì? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Gần giống TTTON, nghĩa là lấy trứng ra khỏi cơ thể phụ nữ, cho gặp tinh trùng tạo phôi rồi phôi đưa vào cơ thể người vợ, nhưng khác là lấy trứng ở giai đoạn còn non (còn với TTTON là chích thuốc rồi lấy trứng ở giai đoạn trưởng thành). Trứng non ưu điểm hơn TTTON là lấy trứng non, không cần chích nhiều thuốc, chích ít thuốc nên đỡ tốn chi phí. Điểm lợi nữa là thường áp dụng cho những bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang. Những người bị hội chứng buồng trứng đa nang thường bị quá kích buồng trứng nên lấy trứng non ra sẽ hạn chế được quá kích buồng trứng. Hỏi: Chi phí lưu trữ phôi trong 1 năm nếu lần đầu không thành công? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Tùy trung tâm và số lượng phôi. Nếu lưu trữ phôi rồi sau đó mình rã đông chuyển phôi thì chi phí thấp hơn rất nhiều so với một lần làm TTTON, nghĩa là tổng chi phí cho chuyển phôi trữ khoảng 7-10 triệu đồng, so với TTTON là 50-60 triệu đồng. Hỏi: Hai lần TTTON cách nhau bao lâu? ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Không có quy định nào ở đây. Nếu làm 2 lần liên tục thì trong lần kích thích buồng trứng trước nang trứng có thể còn tồn lưu, lần sau kích thích lại thì nang noãn có thể chưa tốt, nên người ta đưa ra mốc thời gian ít nhất là 1 tháng, nhiều nhất thì bao nhiêu lâu cũng được. Với những phụ nữ lớn tuổi thì đừng trì hoãn lâu, vài tháng với những phụ nữ này cũng quan trọng lắm, vì thời gian của buồng trứng là cực kz quan trọng. Khi trẻ, 25-26 tuổi, nghỉ một năm cũng không sao, nhưng 38 tuổi, nghỉ 1 năm, thành 39 tuổi là rất khác! Hỏi: Trường hợp vợ 38 tuổi, bệnh lý cổ tử cung CIN3, đã khoét chóp, hiện đã ổn định, đi kiểm tra nội soi vô sinh thì hai ống dẫn trứng đã xơ hóa. ThS. Vương Thị Ngọc Lan: Tổn thương vòi trứng do xơ hóa là tổn thương nặng nhất, không thể có con được. Người ta chia tổn thương vòi trứng thành các mức độkhác nhau, nếu chỉ tắc đơn thuần thì nhẹ, tắc ứ dịch nhẹ thì khác chút, ứ dịch vòi trứng dãn rộng thì nặng và xơ hóa thì càng tệ. Vòi trứng không như ống nước cứng mà thông, nó phải như cánh tay mềm mại, vòi trứng phải xòe như bàn tay, trứng rụng ra thì vòi trứng phải bắt lấy trứng rồi nhẹ nhàng chuyển động đẩy trứng vào bên trong. Vòi trứng xơ hóa thì không thể có con được. Trường hợp này có thể làm thụ tinh trong ống nghiệm, vợ đã 38 tuổi thì càng nên khẩn trương.