Ενημερωτικό Δελτίο Eλληνικη Γαστρεντερολογικη Εταιρεια
Τευχος 36 ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2007
Καλό Καλοκαίρι
ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ
Ταχ. Γραφείο Κ. Δ. Αθηνών Αριθμός Άδειας 451/91
τεχνογραμμα, Μ. Αυγέρη 12 - 15343 Αγία Παρασκευή, AΦΜ: 029312709
ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ
Πρόεδρος: Ελευθέριος Γιαννούλης
Α’ Αντιπρόεδρος: Θεόδωρος Ροκκάς
Β’ Αντιπρόεδρος: Χαράλαμπος Μπαρμπατζάς
Γενικός Γραμματέας: Σωτήριος Γεωργόπουλος
Ειδικός Γραμματέας: Δημήτριος Τζιλβές
Ταμίας: Ιωάννης Καραγιάννης Μέλη: Αναστάσιος Ηλίας Ελευθερία Ρώμα Δημήτριος Ταμπακόπουλος
ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ
Πρόεδρος: Ιωάννης Καραγιάννης Μέλη:
Αναστάσιος Ηλίας Θεόδωρος Ροκκάς Δημήτριος Ταμπακόπουλος Γεώργιος Τασιάς
ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ: Ελευθέριος Γιαννούλης (Πρόεδρος Ε.Γ.Ε.)
Γραμματεία: Κωνσταντίνα Ντζόγια
Διεύθυνση αλληλογραφίας: Λεωφ. Δημοκρατίας 67, 154 51 Νέο Ψυχικό Τηλ. 210-6727531-3 Fax: 210-6727535 e-mail: hsg@hol.gr
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
2η ΕΤΗΣΙΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ διημερίδα
ΠΡΟΚΗΡΥΞΗ ΥΠΟΤΡΟΦΙΩΝ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΓΙΑ ΤΟ ΕΤΟΣ 2008 «ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΣΤΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑ»
Η Ελληνική Γαστρεντερολογική Εταιρεία προκηρύσσει για το έτος 2008 τη χορήγηση τεσσάρων (4) υποτροφιών για μεταπτυχιακή εκπαίδευση και έρευνα στο εξωτερικό.
Α. ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ 1. Υποψηφιότητα μπορούν να υποβάλλουν μόνο τα Δόκιμα και Τακτικά Μέλη της Ε.Γ.Ε. ηλικίας μέχρι και 40 ετών. 2. Καλή γνώση αντίστοιχης ξένης γλώσσας.
Β. ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΥΠΟΤΡΟΦΩΝ Ως κριτήρια για την επιλογή λαμβάνονται με σειρά βαρύτητας η επιστημονική επίδοση, το ήθος, η συνεργασία, η προϋπηρεσία, η οικονομική κατάσταση και το προτεινόμενο αντικείμενο έρευνας στη μετεκπαίδευσή του.
6. Υπεύθυνη δήλωση ότι δεν είναι υπότροφος και ότι δεν θα πάρει άλλη υποτροφία ή οικονομική ενίσχυση. Σε περίπτωση που διαπιστωθεί παράβαση του ανωτέρω όρου, η υποτροφία διακόπτεται και ο υπότροφος επιστρέφει τα χρήματα που έχει πάρει. 7. Συνέντευξη με τα μέλη της Επιτροπής σε ειδική συνεδρίαση.
Ε. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ Η αίτηση και τα απαιτούμενα δικαιολογητικά πρέπει να υποβληθούν στη Γραμματεία της Ε.Γ.Ε. μέχρι την 30η Οκτωβρίου 2007 (σφραγίδα ταχυδρομείου). Κατάθεση αιτήσεως χωρίς να συνοδεύεται από τα απαιτούμενα δικαιολογητικά, ή μετά την εκπνοή της προαναφερόμενης προθεσμίας, συνεπάγεται αποκλεισμό από τον πίνακα των υποψηφίων.
ΣΤ. ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΑΠΟΝΟΜΗΣ ΥΠΟΤΡΟΦΙΑΣ Γ. ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΥΠΟΤΡΟΦΙΑΣ - ΔΙΑΡΚΕΙΑ Έρευνα και μετεκπαίδευση σε ειδικό αντικείμενο Γαστρεντερολογίας σε αναγνωρισμένο Κέντρο του Εξωτερικού. Η διάρκεια της υποτροφίας είναι 12 ή 6 μήνες.
Δ. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ 1. Αίτηση του υποψηφίου με σαφείς πληροφορίες για το αντικείμενο της έρευνας και μετεκπαίδευσης και το προτεινόμενο Κέντρο. 2. Λεπτομερές βιογραφικό σημείωμα, στο οποίο θα αναφέρονται η επιστημονική σταδιοδρομία και η οικογενειακή κατάσταση του υποψηφίου καθώς και η οικονομική του κατάσταση, όπως αυτή προκύπτει από φωτοτυπία της τελευταίας φορολογικής του δήλωσης. 3. Πιστοποιητικό επιτυχούς εξέτασης στην αντίστοιχη ξένη γλώσσα. 4. Πρόσκληση ή βεβαίωση αποδοχής του υποψηφίου από το προτεινόμενο Κέντρο μετεκπαίδευσης ως υποτρόφου, με ιδιαίτερη αναφορά στην ημερομηνία έναρξης της μετεκπαίδευσής του. 5. Τα ονόματα δύο μελών της Ε.Γ.Ε. που γνωρίζουν τον υποψήφιο και θα μπορούσαν να γράψουν εμπιστευτική επιστολή. Η Επιτροπή Υποτροφιών μπορεί, κατά την κρίση της, να απευθύνεται και σε άλλα πρόσωπα, πέραν των προτεινομένων από τον υποψήφιο, για συστατική επιστολή ή για εμπιστευτικές πληροφορίες. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
Μετά τη λήξη της υποβολής των δικαιολογητικών και μετά την κρίση των υποψηφίων από την Επιτροπή Υποτροφιών, το Διοικητικό Συμβούλιο της Ε.Γ.Ε. θα έλθει σε επαφή με τα κέντρα μετεκπαίδευσης για να διευκρινίσει στον Διευθυντή του Κέντρου τους όρους αποδοχής του υποψηφίου, δηλαδή ότι: α) ο υποψήφιος παράλληλα με την εκπαίδευσή του στο συγκεκριμένο αντικείμενο, θα πρέπει να κάνει και ερευνητικό έργο και β) ότι σε κάθε δημοσίευση που θα προκύψει και πιθανά περιλαμβάνεται το όνομά του, θα πρέπει να αναφέρεται ότι ήταν υπότροφος της Ε.Γ.Ε. Η Επιτροπή Υποτροφιών είναι πενταμελής, όπως προβλέπεται από το άρθρο 15 παράγραφος Β του Καταστατικού της Ε.Γ.Ε. Η Επιτροπή είναι σε απαρτία όταν παρευρίσκονται τουλάχιστον 4 από τα 5 μέλη. Η ψηφοφορία της Επιτροπής είναι ανοικτή και αιτιολογημένη. Η βαθμολογία γίνεται με βαθμούς 1 έως 10 (10=άριστα). Σε περίπτωση ισοψηφίας, ο υπότροφος επιλέγεται με κλήρωση από την Επιτροπή. Η απόφαση κοινοποιείται γραπτώς σε όλους τους υποψηφίου.
Ζ. ΕΝΑΡΞΗ ΤΗΣ ΥΠΟΤΡΟΦΙΑΣ Η υποτροφία πρέπει να αρχίζει εντός του έτους για το οποίο έχει προκηρυχθεί.
Η. ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΥΠΟΤΡΟΦΟΥ 1. Ο υπότροφος υποχρεούται να υποβάλλει κατά τον 4ο και 8ο μήνα από την έναρξη και κατά τη λήξη της
2. 3. 4. 5.
υποτροφίας του, σύντομη έκθεση δραστηριοτήτων και απόδοσης, η οποία θα συνοδεύεται από έγγραφη βεβαίωση του Διευθυντή του Κέντρου στο οποίο μετεκπαιδεύεται. Υπότροφος που δεν κάνει χρήση της υποτροφίας του εντός του έτους, χάνει την υποτροφία, η οποία δίδεται στον πρώτο επιλαχόντα. Σε περίπτωση διακοπής της υποτροφίας λόγω υπαιτιότητας του υποτρόφου, αυτός υποχρεούται να επιστρέψει όλο το χρηματικό ποσό που έλαβε από την Ε.Γ.Ε. Σε κάθε δημοσίευση που θα προέρχεται από δεδομένα της υποτροφίας να γίνεται μνεία ότι η εργασία χρηματοδοτήθηκε από την Ε.Γ.Ε. Βάσει του Καταστατικού και του Εσωτερικού Κανονισμού λειτουργίας της Ε.Γ.Ε., ο υπότροφος που έχει ολοκληρώσει την υποτροφία του, θα παρουσιάζει την ερευνητική του δραστηριότητα κατά τη διάρκεια της μετεκπαίδευσής του, στην ειδική συνεδρία του
εκάστοτε Πανελληνίου Συνεδρίου της Ε.Γ.Ε. με τίτλο «Βήμα Νέου Ερευνητή». Η παρουσίαση θα αφορά ολοκληρωμένη ερευνητική εργασία και απαραίτητη προϋπόθεση είναι τα αποτελέσματά της να έχουν δημοσιευθεί σε έγκριτα διεθνή περιοδικά ή να έχουν ανακοινωθεί σε επίσημα διεθνή συνέδρια.
Θ. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ Το ποσόν της υποτροφίας καταβάλλεται σε λογαριασμό Τράπεζας ή με απόδειξη σε εξουσιοδοτημένο από τον υπότροφο άτομο, σε τρεις (3) ισόποσες δόσεις, τον 1ο, 5ο και 9ο μήνα από την έναρξη της υποτροφίας. Η μη τήρηση των όρων της παρούσας προκήρυξης συνεπάγεται άμεση διακοπή της υποτροφίας και κίνηση της νόμιμης διαδικασίας επιστροφής του συνολικού ποσού που έλαβε ο υπότροφος από την Ε.Γ.Ε.
ΠΡΟΚΗΡΥΞΗ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΟΥΜΕΝΩΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Α. Γενικοί όροι 1. Η προκήρυξη αφορά νέα ερευνητικά προγράμματα 2. Το ερευνητικό πρόγραμμα δεν πρέπει να χρηματοδο τείται από άλλον φορέα 3. Οι ενδιαφερόμενοι πρέπει να είναι μέλη της Ε.Γ.Ε., ανεξαρτήτως ηλικίας 4. Κάθε ενδιαφερόμενος έχει τη δυνατότητα να συμμετάσχει σε μία μόνο πρόταση, ατομική ή ως μέλος ερευνητικής ομάδος αποτελούμενης από μέλη της Ε.Γ.Ε. Το αιτούμενο ύψος χρηματοδότησης δεν μπορεί να υπερβαίνει τα 15.000 ευρώ. 5. Σε περίπτωση υποβολής πρότασης από μέλος το οποίο έχει χρηματοδοτηθεί στο παρελθόν θα συνεκτιμάται η αποτελεσματικότητα και η απορροφητικότητα της προηγούμενης χρηματοδότησης. Πάντως, κατά τη διαδικασία της επιλογής θα προτιμώνται ερευνητές οι οποίοι δεν έχουν χρηματοδοτηθεί από την Ε.Γ.Ε. στο παρελθόν. 6. Δεν έχουν δικαίωμα υποβολής ερευνητικής πρότασης τα μέλη της Επιτροπής Έρευνας και τα μέλη του Δ.Σ. της Ε.Γ.Ε. 7. Η προθεσμία υποβολής των προτάσεων είναι η 30η Σεπτεμβρίου 2007. 8. Η πρόταση, κατά την υποβολή της, πρέπει να περιλαμβάνει: α. Αντικείμενο της έρευνας β. Διάρκεια της έρευνας γ. Αναλυτική περιγραφή του ερευνητικού πρωτοκόλλου δ. Στοιχεία από τα οποία θα προκύπτει ότι είναι διαθέσιμες οι επιστημονικές και υλικοτεχνικές υποδομές που είναι απαραίτητες για τη διεξαγωγή της έρευνας
ε. Αναλυτικός προϋπολογισμός (αναλώσιμα, αμοιβές)
Β. Διαδικασία επιλογής Η Επιτροπή Έρευνας αξιολογεί τις υποβληθείσες προτάσεις και καταλήγει σε απόφαση που επικυρώνεται από το Δ.Σ. της Ε.Γ.Ε. Τα κριτήρια επιλογής είναι: 1. Το αντικείμενο της έρευνας πρέπει να εμπίπτει στο γνωστικό πεδίο της προκήρυξης 2. Το πρωτόκολλο που υποβάλλεται πρέπει να ακολουθεί τις αρχές της ερευνητικής μεθοδολογίας 3. Πρέπει να παρέχονται εγγυήσεις πως υπάρχουν οι επιστημονικές και υλικοτεχνικές υποδομές για τη διεξαγωγή της έρευνας 4. Η συνεργασία ερευνητών 5. Προηγούμενες χρηματοδοτήσεις από την Ε.Γ.Ε. (θα προτιμώνται ερευνητές οι οποίοι δεν έχουν χρηματοδοτηθεί από την Ε.Γ.Ε. στο παρελθόν). Γ. Ολοκλήρωση της έρευνας Η έρευνα θεωρείται ότι ολοκληρώθηκε με τη δημοσίευση των αποτελεσμάτων σε peer reviewed περιοδικό. Η δημοσίευση πρέπει να περιλαμβάνει δήλωση ότι η έρευνα χρηματοδοτήθηκε από την Ε.Γ.Ε. Δ. Τρόπος καταβολής του χρηματικού ποσού Το χρηματικό ποσό με το οποίο χρηματοδοτήθηκε η έρευνα θα καταβάλλεται με βάση τον προϋπολογισμό και με ρυθμό που δικαιολογείται από την πορεία της έρευνας. Κατά την κατάρτιση του προϋπολογισμού από τον ερευνητή πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν πως το 20% της χρηματοδότησης θα καταβάλλεται μετά την ολοκλήρωση της έρευνας. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
Ε Ν Τ Υ Π Ο
Χ Ρ Η Μ Α Τ Ο Δ Ο Τ Η Σ Η Σ
ΑΙΤΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΠΡΟΚΗΡΥΞΗ ΕΤΟΥΣ 2008 Προς Την Επιτροπή Έρευνας της Ε.Γ.Ε.
Επιστημονικός υπεύθυνος: ..........................................
Αντικείμενο Έρευνας: ..................................................
........................................................................................
........................................................................................
Όνομα πατρός: . ...........................................................
Διάρκεια Έρευνας: . .....................................................
ΑΦΜ: .............................................................................
Αιτούμενη Χρηματοδότηση: . .......................................
Θέση: ............................................................................ Τμήμα: . ......................................................................... Διεύθυνση: .................................................................... Τηλέφωνο: .................................................................... Fax/e-mail: ....................................................................
Ανάλυση προϋπολογισμού Μη αναλώσιμα: ............................................................. Αναλώσιμα / Διάφορα:.................................................. Αμοιβές: ........................................................................ Σύνολο...........................................................................
Άλλα μέλη της Ε.Γ.Ε. που μετέχουν στην Ερευνητική Ομάδα: Αθήνα …………………………200…. Ονοματεπώνυμο / Τμήμα: ............................................
Ο / Η αιτ……………………………….
........................................................................................ Προηγούμενες χρηματοδοτήσεις του Επιστημονικού υπεύθυνου ή μέλους της Ερευνητικής Ομάδας:
Επισυνάπτεται αναλυτική περιγραφή της πρότασης, καθώς και σχετικά πιστοποιητικά αφορώντα τη διαθε-
Έτος: ............................................................................ Ποσό: ............................................................................
Αξιοποίηση της χρηματοδότησης: Δημοσίευση Ολοκλήρωση
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
σιμότητα επιστημονικών και υλικοτεχνικών υποδομών που είναι απαραίτητες για τη διεξαγωγή της έρευνας
(Η προκήρυξη και το έντυπο χρηματοδότησης είναι στη διάθεσή σας στην ιστοσελίδα της Ε.Γ.Ε. www. hsg.gr)
ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ Ε. Ξυνός, αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής ΝΑΥΤΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α. Μαντίδης: Γαστρεντερολόγος
9ο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο στην Γαστρεντερική Κινητικότητα και Αισθητικότητα 3η ενότητα "παχύ έντερο - ορθοπρωκτική περιοχή" 15-18 Νοεμβρίου 2007 Βόλος, Αμφιθέατρο «Αλέξανδρος Δελμούζος» Πανεπιστημίου Θεσσαλίας με τη συνεργασία του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας υπό την αιγίδα
της ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ της ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΩΝ ΕΛΛΑΔΑΣ της ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΕΠΤΙΚΟΥ
με την ευγενική χορηγία της JANSSEN-CILAG
ΠΡΟΣΚΛΗΣΗ Με το 9ο κατά σειρά Σεμινάριο, το οποίο προαναγγέλλεται για 15-18 Νοεμβρίου του 2007, ολοκληρώνεται ο τρίτος τριετής κύκλος μετεκπαίδευσης γαστρεντερολόγων και χειρουργών στην κινητικότητα και αισθητικότητα του πεπτικού συστήματος. Ο βασικός στόχος των οργανωτών για παροχή υψηλού επιπέδου επιστημονικής εκπαίδευσης στο συγκεκριμένο αντικείμενο έχει επιτευχθεί σε μεγάλο βαθμό, όπως προκύπτει από την αξιολόγηση των συμμετεχόντων στα προηγηθέντα οκτώ Σεμινάρια. Το 9ο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο στην Γαστρεντερική Κινητικότητα και Αισθητικότητα θα εστιάσει τις εργασίες του στην ενότητα «Παχύ έντερο-ορθοπρωκτική περιοχή» και θα λάβει χώρα στον Βόλο στο διάστημα 15-18 Νοεμβρίου 2007 και συγκεκριμένα στο Αμφιθέατρο «Αλέξανδρος Δελμούζος» του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας. Η δομή του Σεμιναρίου παραμένει η ίδια δηλαδή κατά σειρά θα συζητηθούν η λειτουργική ανατομία, η φυσιολογία, οι μέθοδοι μελέτης, τα κινητικά και λειτουργικά κλινικά σύνδρομα και θα ολοκληρωθεί με την εκτενή συζήτηση περιστατικών και την αξιολόγηση του Σεμιναρίου. Για να υλοποιηθούν οι στόχοι του Σεμιναρίου, το πρόγραμμα θα είναι και πάλι αρκετά εντατικό. Η παρουσίαση των εισηγήσεων και των ομιλιών θα γίνει με τον πλέον εποπτικό τρόπο με την χρησιμοποίηση συστήματος
ηλεκτρονικής ψηφοφορίας μετά κάθε παρουσίαση και κατά την συζήτηση περιπτώσεων. Ο αριθμός των συμμετεχόντων θα είναι αυστηρώς περιορισμένος και δεν θα υπερβαίνει τους 65. Προτεραιότητα θα έχουν κατά σειρά όσοι έχουν αρχίσει τον τρίτο κύκλο μαθημάτων (7ο και 8ο Σεμινάριο) ή απέτυχαν στην γραπτή δοκιμασία στην αντίστοιχη ενότητα των δύο πρώτων κύκλων, όσοι επιθυμούν να συμμετάσχουν για πρώτη φορά και τέλος όσοι έχουν περατώσει επιτυχώς τους πρώτους κύκλους, αλλά επιθυμούν να επαναλάβουν τα μαθήματα. Όπως και στα προηγούμενα Σεμινάρια, μετά το πέρας των εργασιών θα διενεργηθούν εξετάσεις με το σύστημα πολλαπλών απαντήσεων. Πιστοποιητικό επιτυχούς παρακολούθησης θα χορηγηθεί σε όσους κατορθώσουν βαθμολογία στις εξετάσεις μεγαλύτερη του 75% της καλύτερης επίδοσης. Το Σεμινάριο θα μοριοδοτηθεί από τον ΠΙΣ με 16 μόρια CME. Η Φαρμακευτική Εταιρεία JanssenCilag θεσμοθετεί και φέτος την χρηματική χορηγία των 6.000 Eυρώ για κάλυψη εξόδων μετεκπαιδεύσεως στο εξωτερικό αποκλειστικώς στον τομέα της κινητικότητας του πεπτικού. Επίσης, η Φαρμακευτική Εταιρεία JanssenCilag έχει την ευγενή καλοσύνη να καλύψει τα έξοδα μεταβάσεως, διαμονής και συμμετοχής στο Σεμινάριο, όσων λάβουν μέρος.
Ευάγγελος Ξυνός, Απόστολος Μαντίδης ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ
ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΞΥΝΟΣ Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Κρήτης
ΠΕΜΠΤΗ 15.11.2006
ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΜΑΝΤΙΔΗΣ Γαστρεντερολόγος, Διευθυντής Γαστρεντερολογικής Κλινικής ΝΝΑ
20:30
Υποδοχή Συμμετεχόντων, Ξενοδοχείο ΞΕΝΙΑ 08.30-09.00 Προσφωνήσεις Ε. Ξυνός Α. Μαντίδης
ΟΜΙΛΗΤΕΣ-ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ
ΕΝΟΤΗΤΑ Α
ΗΛΙΑΣ ΑΘΑΝΑΣΑΚΗΣ Χειρουργός, Υπεύθυνος Εργαστηρίου Κινητικότητας Πεπτικού, Γενικής Χειρουργικής Κλινικής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου
09.00-09.20 Στοιχεία λειτουργικής ανατομικής εντέρου
ΜΙΧΑΗΛ ΓΛΥΝΟΣ Ακτινολόγος, Διευθυντής Ακτινολογικού Εργαστηρίου ΝΝΑ
09.20-09:40
ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΑΝΙΗΛΙΔΗΣ Γαστρεντερολόγος, Άμισθος Επίκουρος Καθηγητής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, Θεραπευτήριο «ΥΓΕΙΑ»
09:40-10:10
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΖΕΡΒΑΚΗΣ Χειρουργός, Creta Interclinic ΓΙΩΡΓΟΣ ΚΑΡΑΜΑΝΩΛΗΣ Γαστρεντερολόγος, Νοσοκομείο Αττικόν ΑΝΤΩΝΗΣ ΚΟΓΕΒΙΝΑΣ Γαστρεντερολόγος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Κέρκυρα ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΜΑΝΤΙΔΗΣ Γαστρεντερολόγος, Διευθυντής Γαστρεντερολογικής Κλινικής ΝΝΑ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΞΥΝΟΣ Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Κρήτης
10:10-10:30 10:30-11:15
και ορθοπρωκτικής περιοχής Γ. Τζοβάρας Ηλεκτρική και μηχανική συνιστώσα της κινητικότητας παχέος εντέρου Α. Μαντίδης Φυσιολογία της κινητικότητας του παχέος εντέρου (κινητικότητα-διάβαση περιεχομένου) Α. Μαντίδης Διαλειμμα Φυσιολογία της κινητικής λειτουργίας του ορθοπρωκτού (μηχανισμοί εγκράτειας κοπράνων-αφόδευση) Η. Αθανασάκης, Ε. Ξυνός
11:15-12:00 Νευρο-ενδοκρινολογικός έλεγχος της κινητικότητας και φαρμακολογία παχέος εντέρου και ορθοπρωκτού Σ. Σγούρος
ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΕΧΛΙΒΑΝΙΔΗΣ Χειρουργός, ΝΝΑ ΣΠΥΡΟΣ ΠΟΤΑΜΙΑΝΟΣ Γαστερντερολόγος, Επίκουρος Καθηγητής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, Λάρισα ΣΠΥΡΟΣ ΣΓΟΥΡΟΣ Γαστρεντερολόγος, Γαστρεντερολογική Κλινική ΝΝΑ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΖΟΒΑΡΑΣ Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΣΙΑΟΥΣΗΣ Χειρουργός, Νοσοκομείο Metropolitan Αθηνών
ΕΝΟΤΗΤΑ Β ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕΛΕΤΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ 12:00-12:10 Μέθοδοι μελέτης της κινητικότητας και αισθητικότητας παχέος εντέρου και ορθοπρωκτού Α. Μαντίδης 12:10-12:20 Ηλεκτρομυογραφία του παχέος εντέρου Σ. Σγούρος 12:20-12:35 Μανομετρία του παχέος εντέρου Σ. Σγούρος 12.35-14.15 Γευμα
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
14:15-14:30 Μέθοδοι μελέτης της σπλαχνικής αισθητικότητας Γ. Καραμανώλης 14:30-14:40 Σπινθηρογραφικική μελέτη της διάβασης του παχέος εντέρου Γ. Καραμανώλης
12:15-12.30 Πρωκτισμός Ι. Τσιαούσης
14:40-14:50 Ακτινολογικός έλεγχος της διάβασης του παχέος εντέρου Μ. Γλυνός 14:50-15:00 Ακτινολογική μελέτη των κινητικών διαταραχών του παχέος εντέρου Μ. Γλυνός 15:00-15:35 Ορθοπρωκτική μανομετρία, λειτουργικές δοκιμασίες της ορθοπρωκτικής περιοχής Ι. Τσιαούσης 15:35-15:50 Ηλεκτρομυογραφία πρωκτού Ι. Τσιαούσης 15:50-16:15 Διάλειμμα 16:15-16:45 Αφοδευόγραμμα Μ. Γλυνός 16:45-17:00 Ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα Σ. Σγούρος
ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 16.11.2007 ΕΝΟΤΗΤΑ Γ ΚΙΝΗΤΙΚΑ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ 08.00-08.10 Ταξινόμηση κινητικών συνδρόμων στομάχουλεπτού εντέρου Α. Μαντίδης 08:10-09:30 Σύνδρομα λειτουργικής δυσκοιλιότητας (αιτιοπαθογένεια, διάγνωση, συντηρητική θεραπεία) Α. Μαντίδης 09.30-10:15 Νόσος Hirschprung, χρόνια ψευδοαπόφραξη παχέος εντέρου, ιδιοπαθές μεγαορθό-μεγάκολο Ι. Δανιηλίδης 10:15-10:45 Διάλειμμα 10:45-11:15 Χειρουργική θεραπεία δυσκοιλιότητας Η. Αθανασάκης 11:15-11:45 Οξεία ψευδοαπόφραξη παχέος εντέρου Α. Μαντίδης 11:45-12.15 Αποφρακτική δυσκοιλιότητα: παθογένεια, θεραπεία Πρόπτωση: προσθίου ορθικού βλεννογόνου, εσωτερική πρόπτωση, ολική εξωτερική πρόπτωση Γ. Πεχλιβανίδης
ΓεΥμα ΔραστηριΟτητες στο Υπαιθρο δεΙπνο
ΣΑΒΒΑΤΟ 17-11-2007 ΕΝΟΤΗΤΑ Γ ΚΙΝΗΤΙΚΑ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ 08:30-9:15
Ευερέθιστο έντερο: παθοφυσιολογία Α. Μαντίδης 09:15-09:45 Ευερέθιστο έντερο: διαγνωστικός χειρισμός - θεραπεία Α. Κογεβίνας 09:45-10:15 Άλλες λειτουργικές διαταραχές του κατώτερου πεπτικού Σ. Ποταμιάνος 10:15-10:30 Περινεϊκός πόνος Η. Αθανασάκης 10:30-11:15 Διάλειμμα 11:15-12:30 Ακράτεια: παθογένεια, διάγνωση-διερεύνηση, θεραπεία Ι. Τσιαούσης, Ε.Ξυνός 12:30-14:00 Γεύμα 14:00-14:30 Κινητικότητα ορθοπρωκτού σε άλλες καταστάσεις (αιμορροΐδες, ραγάδα, ν. Crohn, ειλεοδακτυλική αναστόμωση) Ν. Ζερβάκης 14:30-16:00 Συζήτηση περιπτώσεων 16:00-16:30 Διaλειμμα
ΕΝΟΤΗΤΑ Δ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ Α 16:30-17:30 Συζήτηση περιπτώσεων
ΚΥΡΙΑΚΗ 18.11.2007 ΕΝΟΤΗΤΑ Δ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ Β 08:30-10:30 Συζήτηση περιπτώσεων 10:30-11:00 Διaλειμμα 10:30-12:00 Εξετάσεις
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
ΤΑ ΝΕΑ ΤΟΥ ΙΔΡΥΜΑΤΟΣ ΘΕΣΜΟΘΕΤΗΣΗ ΥΠΟΤΡΟΦΙΩΝ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΩΝ ΜΕΧΡΙ 15 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2007 To Δ.Σ. αποφάσισε να προκηρύξει για το ακαδημαϊκό έτος 2007 – 2008 τις κάτωθι υποτροφίες: 1) Υποτροφία «Γεώργιος Βουλπιώτης» Αφορά Γαστρεντερολόγο ο οποίος επιθυμεί να μετεκπαιδευτεί σε κέντρο του εξωτερικού για χρονικό διάστημα 12 μηνών. Η υποτροφία είναι χορηγία της εταιρείας ASTRAZENECA. 2) Υποτροφία «Γεώργιος Θεοδωρόπουλος» Αφορά Γαστρεντερολόγο ή Ιατρό συναφούς προς τη Γαστρεντερολογία ειδικότητος προκειμένου να μετεκπαιδευτεί στην Ηπατολογία σε κέντρο του εξωτερικού για χρονικό διάστημα 12 μηνών. Η υποτροφία είναι χορηγία της εταιρείας NOVARTIS. 3) Υποτροφία «Παναγιώτης Δεληκάρης» Αφορά Γαστρεντερολόγο ή Ιατρό συναφούς προς τη Γαστρεντερολογία ειδικότητος ή Διαιτολόγο ή Επιστήμονα Διατροφής που επιθυμεί να μετεκπαιδευτεί σε κέντρο του εξωτερικού για χρονικό διάστημα 12 μηνών. Η υποτροφία είναι χορηγία της εταιρείας JANSSEN - CILAG. 4) Υποτροφία «Φώτιος Ηλιάδης» Αφορά ειδικευόμενο Γαστρεντερολογίας, ο οποίος επιθυμεί να μετεκπαιδευτεί για διάστημα έξι μηνών κατά τη διάρκεια του τελευταίου χρόνου της ειδικότητάς του, ως ο νόμος ορίζει, σε κέντρο του εξωτερικού. Το ποσό της υποτροφίας είναι χορηγία του ΕΛ.Ι.ΓΑΣΤ. Σε περίπτωση που η υποτροφία δεν καλυφθεί από Ειδικευόμενο, δύναται να δοθεί σε κάποιον υποψήφιο για τις λοιπές προκηρυχθείσες υποτροφίες. 5) Το ΕΛ.Ι.ΓΑΣΤ. δέχεται αιτήσεις Ιατρών Γαστρεντερολόγων ή ασχολούμενων με το πεπτικό ή Διαιτολόγων για χορηγίες μετεκπαίδευσης ή συμμετοχής σε Ερευνητικά ή Εκπαιδευτικά Προγράμματα Κέντρων του Εξωτερικού για περιορισμένη χρονική διάρκεια (μέχρι 3 μήνες). Για όλες τις υποτροφίες που θα δοθούν το μηνιαίο ποσό επιχορήγησης θα ανέρχεται στα 1200€. Αιτήσεις συμμετοχής γίνονται δεκτές μέχρι 08/06/2007. Πληροφορίες δίδονται από τα γραφεία του Ιδρύματος Γαστρεντερολογίας και Διατροφής, Πατριάρχου Ιωακείμ 30, 106 75 Αθήνα, Τηλ. 210 72 31 332 και από το δικτυακό τόπο www.eligast.gr. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
Προϋποθέσεις Υποψηφιότητας 1. Υποψηφιότητα δύνανται να υποβάλλουν Ειδικευόμενοι Ιατροί στη Γαστρεντερολογία μετά τη συμπλήρωση του τρίτου έτους ειδικότητος ή Ειδικευμένοι Ιατροί ανεξάρτητα από το χρόνο λήψεως ειδικότητος. Επίσης ειδικευμένοι Διαιτολόγοι ή Επιστήμονες σχετικοί με τη διατροφή. 2. Ηλικία: Μέχρι 40 ετών. 3. Ικανοποιητική γνώση της αντίστοιχης ξένης γλώσσας.
Δικαιολογητικά 1. Αίτηση του Υποψηφίου. 2. Λεπτομερές Βιογραφικό Σημείωμα στο οποίο να εμφαίνεται η σταδιοδρομία, η εμπειρία, το επιστημονικό και ερευνητικό έργο του υποψηφίου. 3. Επιστολή αποδοχής του υποψηφίου από το Κέντρο του Εξωτερικού που θα γίνει η μετεκπαίδευση, όπου θα αναφέρεται και το αντικείμενο αυτής. 4. Οικονομική κατάσταση του ίδιου ή της οικογενείας του όπως προκύπτει από την τελευταία φορολογική δήλωση. 5. Υπεύθυνη δήλωση ότι ο υποψήφιος δεν λαμβάνει υποτροφία ή επιχορήγηση από άλλο φορέα, ούτε πρόκειται να λάβει κατά τη διάρκεια της μετεκπαιδεύσεώς του. 6. Συστατική επιστολή από δύο ιατρούς – μέλη του ΕΛ.Ι.ΓΑΣΤ. προκειμένου περί ιατρών, και δύο επιστημόνων σχετικών με τη διατροφή, προκειμένου για διαιτολόγους. 7. Συνέντευξη με τα μέλη της Επιτροπής Υποτροφιών του Ιδρύματος. Προϋπόθεση για τη χορήγηση της υποτροφίας είναι η δέσμευση του υποψηφίου για τη συμμετοχή του σε ερευνητικό πρόγραμμα του Κέντρου Μετεκπαίδευσης. Σε κάθε δημοσίευση ή ανακοίνωση του ερευνητικού έργου θα αναφέρεται ότι ήταν υπότροφος του ΕΛ.Ι.ΓΑΣΤ. ή χορηγού του ΕΛ.Ι.ΓΑΣΤ.
ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Παν. Κασαπίδης ΜD, PhD Γαστρεντερολόγος, Δ/ντής Γαστρ/κού Τμήματος Κεντρικής Κλινικής Αθηνών Πρόεδρος Παγκρεατολογικού Τμήματος Ε.Γ.Ε. Η υποτροπιάζουσα οξεία παγκρεατίτιδα (ΥΟΠ) χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενες κρίσεις οξείας παγκρεατίτιδας (ΟΠ), τουλάχιστον δύο ανά έτος, χωρίς να βλάπτεται η λειτουργική επάρκεια του παγκρέατος και χωρίς συνήθως να καταδεικνύονται ευρήματα χρόνιας νόσου. Οι ασθενείς στα μεσοδιαστήματα των κρίσεων είναι ασυμπτωματικοί. Όμως οποιοσδήποτε παράγοντας – αίτιο που μπορεί να προκαλέσει επεισόδια ΟΠ, εάν δεν αντιμετωπιστεί, είναι δυνητικά ικανός να οδηγήσει σε ΥΟΠ και στο μέλλον, μετά από πολλαπλές κρίσεις, μερικοί ασθενείς να εμφανίσουν ευρήματα υποδεικνύοντα χρόνια παγκρεατίτιδα. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ – ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ – ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ (ΥΟΠ) Τα αίτια της ΥΟΠ αναφέρονται στον Πίνακα 1.1 Η χολολιθίαση και η χρόνια κατάχρηση οινοπνεύματος αποτελούν τα συχνότερα (70-75%) αίτια περιπτώσεων ΥΟΠ.2 Πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι μόνον 25% των ασθενών με ΟΠ θα υποτροπιάσει στο μέλλον.3 Ανεξάρτητα του αιτίου της ΥΟΠ, η θνησιμότητα είναι μεγαλύτερη στο δεύτερο επεισόδιο ΥΟΠ, ενώ μειώνεται μετά το τρίτο επεισόδιο.3 Το υποκείμενο αίτιο της ΥΟΠ σχετίζεται με τη σοβαρότητα των κρίσεων, τη θνησιμότητα και την πρόγνωση της νόσου. Ετσι η θνησιμότητα είναι μικρότερη και η ένταση των επεισοδίων ηπιότερη στην αλκοολική παγκρεατίτιδα σε σύγκριση με τη χολολιθιασικής αιτιολογίας ή ιδιοπαθή μορφή ΟΠ.2,3 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ – ΑΡΧΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΟΠ Αναλυτικό οικογενειακό και ατομικό ιστορικό, φυσική εξέταση, αιματολογικές εξετάσεις (επιλεγμένες), ακτινογραφία κοιλίας καθώς και υπερηχογράφημα άνω κοιλίας (Χολολιθίαση: 90% διαγν. ακρίβεια – Διάταση χοληφόρων: 65% διαγν. ακρίβεια – Χοληδοχολιθίαση: 20-25% διαγν. ακρίβεια) μπορούν να καταδείξουν αίτια ΟΠ, όπως οξεία ή χρόνια κατάχρηση οινοπνεύματος, λιθίαση χοληφόρων, χρήση φαρμάκων, κυστική ίνωση, τυφλό κοιλιακό τραύμα, έκθεση σε τοξικά αίτια (π.χ. δήγμα σκορπιού) και υπόταση. Αλλα αίτια όπως κακοήθεια στην περιοχή χοληφόρων – παγκρέατος, απόφραξη στην περιοχή του φύματος Vater, σύνδρομα υπερπηκτικότητος, αγγειϊτιδες, εμβολή και λοιμώδη αίτια (Πίνακας 1) θα πρέπει να αποκλειστούν. Οικογενειακό ιστορικό με 1ου – 2ου βαθμού συγγενείς με ανεξήγητη ΟΠ σε νεαρή ηλικία (< 20 έτη) ή 1ου – 2ου βαθμού συγγενείς με ανεξήγητα επεισόδια ΥΟΠ 10
ή συγγενείς με κληρονομική παγκρεατίτιδα θα οδηγήσουν τον θεράποντα ιατρό στην αναζήτηση γενετικών δεικτών. Εάν χρόνια παγκρεατίτιδα, κακοήθεια και λιθίαση χοληφόρων απουσιάζουν, παρά τις παθολογικές βιοχημικές εξετάσεις ή/και τα ακτινολογικά (υπέρηχο) ευρήματα, τότε πιθανή δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν στη διαφορική διάγνωση. Αξονική τομογραφία, κατά προτίμηση ελικοειδής με χορήγηση σκιαγραφικού, θα πρέπει να γίνεται στους ασθενείς των οποίων η κλινική εικόνα δεν βελτιώνεται σε 48-72 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων, αφού η βαρύτητα της νόσου και η πρόγνωση της εξέλιξής της, από τα ακτινολογικά ευρήματα είναι αρκετά αξιόπιστη (CT Severity Index Balthazar).4 Ετσι ασθενείς με ΟΠ και δείκτη βαρύτητας >5 έχουν 8πλάσιο κίνδυνο θανάτου, 17πλάσια πιθανότητα μακροχρόνιας παραμονής στο Νοσοκομείο και 10πλάσιο κίνδυνο χειρουργικής επέμβασης σε σύγκριση με εκείνους που εμφανίζουν δείκτη <5.4 Η Μαγνητική τομογραφία (ΜRΙ) παγκρέατος και η χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ΜRCP) μπορούν να μας δώσουν, εάν είναι απαραίτητο, περισσότερες πληροφορίες αφού πλεονεκτούν της αξονικής: 1) Απουσία πιθανής νεφροτοξικότητας, 2) Σαφής προσδιορισμός του είδους των παγκρεατικών συλλογών (νέκρωση – φλεγμονή – αιμορραγία – ψευδοκύστη) 3) Ανάδειξη της ήπιας βαρύτητας ΟΠ 4) Αναλυτική σκιαγράφηση του μείζονος παγκρεατικού πόρου (πιθ. ρήξη) και χοληφόρου δένδρου. Επείγουσα ΕRCP και σφιγκτηροτομή του χοληδόχου πόρου σε ασθενείς με λιθιασικής αιτιολογίας (χοληδοχολιθίαση) ΟΠ και ίκτερο είναι απαραίτητη σε απουσία κλινικής βελτίωσης (σοβαρή ΟΠ).5 Συνοψίζοντας, ο Πίνακας 2 αναδεικνύει τις τρεις φάσεις διαγνωστικής – κλινικής προσέγγισης της ΟΠ. Στο κείμενο που ακολουθεί θα αναφερθούν αναλυτικότερα τα επί μέρους, σπουδαιότερα, αίτια που προκαλούν επεισόδια ΥΟΠ. Α. ΜΗΧΑΝΙΚΑ ΑΙΤΙΑ – ΥΟΠ
1. ΛΙΘΙΑΣΗ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Η μακρολιθίαση και ειδικότερα η δίοδος των λίθων δια του φύματος Vater είναι το συχνότερο αίτιο επεισοδίων ΟΠ στο Δυτικό πληθυσμό και ευθύνεται για το 35-75% των επεισοδίων της νόσου.1 Είναι συχνότερη στους άνδρες και σχετίζεται περισσότερο με λίθους Δ < 5 mm, αφού μικροί λίθοι είναι ευκολότερο να διέλθουν τον κυστικό ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
ΠΙΝΑΚΑΣ 1. AΙΤΙΕΣ ΥOΠ (Ι) ΜΗΧΑΝΙΚΑ ΑΙΤΙΑ • Λιθίαση χοληφόρων (μακρο-, μικρο) • Απόφραξη παγκρεατικού πόρου - Κακοήθης ή καλοήθης στένωση - Βλεννώδης εκτασία πόρων • Απόφραξη περιοχής φύματος Vater - Εκκόλπωμα, κύστη - Καλοήθεις ή κακοήθεις όγκοι - Στένωση, λοίμωξη, ν. Crohn - Συνδ. τυφλής έλικας • Συγγενείς ανωμαλίες - Διφυές ή ατελώς διφυές πάγκρεας - Δακτυλιοειδές πάγκρεας - Χοληδοχοκήλη (τύπου ΙΙΙ) - Έκτοπη χολαγγειοπαγκρεατική συμβολή - Διπλασιασμός 12/λου • Τραυματική κάκωση • Δυσλειτουργία σφιγκτήρα Oddi (ΔΣΟ) AΙΤΙΕΣ YΟΠ (ΙΙ) ΤΟΞΙΚΑ ΑΙΤΙΑ - Οινόπνευμα - Φάρμακα - Οργανοφωσφορικά εντομοκτόνα - Δήγμα σκορπιού ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΑΙΤΙΑ - Υπερτριγλυκεριδαιμία (τύπος Ι, ΙΙ V) - Υπερασβεστιαιμία ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ - Αγγειϊτιδα (οζώδης πολυαρτηρίτιδα, ΣΕΛ) - Εμβολή - Υπόταση (ισχαιμία) - Θρομβοφιλία ΛΟΙΜΩΔΗ ΑΙΤΙΑ - Μικρόβια (π.χ. TBC, λεγιονέλλα, λεπτόσπειρα, salmonella) - Ιοί (π.χ. CMV, HBV, HCV, HAV, HIV, Coxsackie, Epstein-barr, ιλαρά, ερυθρά, ανεμευλογιά) - Παράσιτα (π.χ. Toxoplasma, Ascaris, Cryptosporidium) - Μύκητες (π.χ. Aspergillus) AΙΤΙΕΣ ΥOΠ (ΙII) KΛΗΡΟΝΟΜΙΚΑ ΑΙΤΙΑ - Ελλειψη α1-αντιθρυψίνης - Κυστική ίνωση - Κληρονομική (οικογενής) παγκρεατίτιδα - Μεταλλάξεις του CFTR γονιδίου σε κλινικά μη έκδηλη κυστική ίνωση ΔΙΑΦΟΡΑ ΑΙΤΙΑ - Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (αιμοκάθαρση – μεταμόσχευση) - Τροπική παγκρεατίτιδα - Εγκυμοσύνη - Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα - Ιδιοπαθής παγκρεατίτιδα - Κοιλιοκάκη - Μετά ERCP παγκρεατίτιδα Gastroenterology 2001; 120:708 1
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
ΠΙΝΑΚΑΣ 2. ΦΑΣΕΙΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΟΠ Ιστορικό: Οικογενειακό ιστορικό, κατάχρηση αλκοόλ, χρήση φαρμάκων, τροπική προέλευση. Φάση 1: Αιματολογικός έλεγχος, α/α κοιλίας και θώρακος, US, CT με σκιαγραφικό. Φάση 2: MRI-MRCP, ERCP, EUS, εξέταση χολής για κρυστάλλους, Mανομετρία Oddi. Φάση 3: Ελεγχος ιών, παρασίτων, α1 αντιθρυψίνη, αυτοάνοσοι δείκτες (ΑΝΑ, ΑΜΑ, SMA, IgG κλπ), κυτταρολογική ΜΠΠ ή/και ΧΠ, ερεθισμός με σεκρετίνη, γενετικοί παράγοντες (GFTR, SPINK1, PRSS1). ΜΠΠ: Μείζον Παγκρεατικός Πόρος ΧΠ: Χοληδόχος Πόρος
πόρο και να προκαλέσουν παροδική ή μόνιμη απόφραξη του φύματος. Η υποτροπιάζουσα μικρολιθίαση (λίθοι Δ < 2 mm) και η χολική λάσπη (συσσώρευση κρυστάλλων, βλέννης, γλυκοπρωτεϊνών, κυτταρικού και πρωτεϊνικού υλικού), θεωρούνται αίτιο στένωσης του φύματος, δυσλειτουργίας του σφιγκτήρα του Oddi και ΥΟΠ, ενώ ανευρίσκονται σε σημαντικό αριθμό ασθενών με οξεία «ιδιοπαθή» παγκρεατίτιδα.3 Ετσι 73% των ασθενών με ανεξήγητη ΟΠ είχαν χολική λάσπη ή μικρολιθίαση. Η διάγνωση της λιθιασικής ΥΟΠ θα πρέπει να πιθανολογείται σε ασθενείς με ιστορικό κολικών χοληφόρων ή/και χολαγγειϊτιδων. Ολοι οι ασθενείς πρέπει να διερευνούνται για λιθίαση (μακρο- ή μικρο-) χοληφόρων, με υπέρηχο άνω κοιλίας. Όμως η ευαισθησία του διαδερμικού υπέρηχου είναι χαμηλή (50%) στην ανεύρεση μικρολιθίασης, ενώ είναι καλύτερη με συλλογή χολής από το 12/δάκτυλο (65%) ή με αναρρόφηση χολής από το χοληδόχο πόρο κατά την ERCP (85%), ιδιαίτερα μετά από ταυτόχρονη χορήγηση χολοκυστοκινίνης και άμεση μικροσκοπική εξέταση του δείγματος της χολής.1 Η διερεύνηση παρουσίας μικρολιθίασης ή χολικής λάσπης είναι λοιπόν απαραίτητη πριν τα επεισόδια ΥΟΠ χαρακτηρισθούν ως «ιδιοπαθή» και πιθανόν να χρειασθεί περαιτέρω έλεγχος με ενδοσκοπικό υπερηχοτομογράφημα (EUS), το οποίο έχει υψηλή ευαισθησία (95%), όσον αφορά την ανεύρεσή τους.1 Οι τρανσαμινάσες, ιδιαίτερα η ALT > 150 IU/L, παρουσιάζει υψηλή (95%) θετική προγνωστική αξία για τη διάγνωση της λιθιασικής παγκρεατίτιδος.
2. ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ Η/ΚΑΙ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΦΥΜΑΤΟΣ Οι συχνότεροι νεοπλασματικοί όγκοι σε ασθενείς με ΥΟΠ είναι η βλεννώδης εκτασία των πόρων, νεοπλάσματα φύματος, αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος, νησιδιακοί και κυστικοί όγκοι παγκρέατος. Περίπου 5-7% των ασθενών με καλο- ή κακοήθη νεοπλάσματα παγκρέατος, χοληφόρων και φύματος εμφανίζει επεισόδια ΥΟΠ. Ασθενείς με ίκτερο και πρώτο επεισόδιο ΥΟΠ σε ηλικία < 40 ετών είναι 11
κλινικά ύποπτοι και πρέπει να διερευνούνται με ελικοειδή CT, MRI-MRCP, ERCP (κυτταρολογική-ιστολογική-αναρρόφηση παγκρεατικού υγρού), EUS και καθοδηγούμενη βιοψία (EUS-FNA). Το EUS, επειδή έχει τη δυνατότητα να διακρίνει νεοπλασματικές βλάβες μικρού μεγέθους (Δ<2 εκ.) είναι απαραίτητη, συμπληρωματική, εξέταση σε ασθενείς με ΥΟΠ και με αρνητική για παθολογικά ευρήματα ΕRCP.
3. ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Το διφυές πάγκρεας (Pancreas divisum) είναι η συχνότερη συγγενής ανατομική παραλλαγή του παγκρέατος και ανευρίσκεται στο 4-14% του πληθυσμού.1 Στην βιβλιογραφία υπάρχουν αντικρουόμενες μελέτες συσχέτισης του διφυούς παγκρέατος (ΔΠ) και των επεισοδίων της ΥΟΠ. Ετσι η ερευνητική ομάδα των Βρυξελλών, σε μία μη προοπτική μελέτη, δεν βρήκε συσχέτιση μεταξύ ΔΠ και ΥΟΠ.6 Αντίθετα νεότερες μελέτες συσχετίζουν το ΔΠ με τα επεισόδια ΥΟΠ.1,7 Λόγω της επιβραδυνόμενης ροής του παγκρεατικού υγρού, ιδιαίτερα μεταγευματικά, δια μέσου του επικουρικού φύματος (Santorini), πιθανόν ενεργοποιούνται μηχανισμοί ανάπτυξης φλεγμονής στην περιοχή, προκαλώντας επεισόδια ΥΟΠ.7 Η κλινική εικόνα ποικίλει σημαντικά από απλή ασυμπτωματική αύξηση των παγκρεατικών ενζύμων μέχρι την κλασική εικόνα ΟΠ. Η διαγνωστική προσέγγιση γίνεται με την MRCP και ιδιαίτερα με τη σύγχρονη χορήγηση σεκρετίνης, ο ραχιαίος (ελάσσων) παγκρεατικός πόρος παραμένει διατεταμένος για >15 min. Η ERCP σήμερα έχει θεραπευτικό παρά διαγνωστικό ρόλο, αφού μετά από καθετηριασμό του επικουρικού φύματος και σκιαγράφηση του ελάσσονα παγκρεατικού πόρου (πόρος Santorini) γίνεται σφιγκτηροτομή με ή χωρίς τοποθέτηση παγκρεατικής ενδοπρόσθεσης. Επιλεγμένες σύγχρονες μελέτες (από 1992 – 2002) σε 127 ασθενείς με ΔΠ, στους οποίους έγινε σφιγκτηροτομή με ή χωρίς τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης, μετά από μέση παρακολούθηση 27 μηνών, κατέδειξαν ότι το 81% από αυτούς δεν εμφάνισε νέα επεισόδια ΥΟΠ, ενώ υποτροπή της στένωσης του επικουρικού φύματος εμφανίστηκε μόνο στο 10-20%, των ασθενών.1,7 Βέβαια αρκετοί ερευνητές συνιστούν την αποφυγή τοποθέτησης ενδοπρόσθεσης στον ελάσσονα παγκρεατικό πόρο λόγω των μόνιμων αλλοιώσεων που προκαλούνται στον πόρο με πιθανή κατάληξη την εμφάνιση χρόνιας παγκρεατίτιδας. Συγκριτικές μελέτες με μεγαλύτερες σειρές ασθενών, στο μέλλον, πιθανόν να απαντήσουν στην προηγούμενη διχογνωμία. Το δακτυλιοειδές πάγκρεας (annular pancreas) προκαλεί απόφραξη του 12/δακτύλου και του χοληφόρου δένδρου. Στο 1/3 των ασθενών με δακτυλιοειδές πάγκρεας συνυπάρχουν επιμέρους ανατομικές παραλλαγές συμβατές με ΔΠ. Ετσι τα επεισόδια ΥΟΠ μπορεί 12
να αποδίδονται στη μία ή άλλη συγγενή ανωμαλία χωρίς να είναι σαφές το αίτιο. Η αντιμετώπιση γίνεται ανάλογα με τα ευρήματα. Η έκτοπη χολαγγειοπαγκρεατική συμβολή (ΕΧΠΣ) παρατηρείται στο 1,5 – 3% του πληθυσμού. Ο παγκρεατικός και ο χοληδόχος πόρος καταλήγουν εκτός 12δακτυλικού τοιχώματος, καταλείποντας ένα μακρύ (>15 mm) κοινό τελικό τμήμα. Επεισόδια ΥΟΠ προκαλούνται από παροδική απόφραξη, του κοινού τελικού τμήματος, με πρωτεϊνικά συγκρίματα ή λίθους και από παλίνδρομη ροή χολής ή παγκρεατικού υγρού (απουσία σφιγκτηριακού μηχανισμού) στους πόρους. Σε ασθενείς με ΕΧΠΣ συνυπάρχει και χοληδοχοκήλη, ενώ η ΕΧΠΣ συσχετίζεται με καρκίνο χοληδόχου κύστης και χοληφόρων. Διαγνωστικά οι CT, MRCP, EUS και ERCP προσφέρουν σημαντικές πληροφορίες. Θεραπευτικά σε ασθενείς με ΕΠΧΣ και χοληδοχοκήλη γίνεται χολοκυστεκτομή και Roux-en-Y χολοπεπτική αναστόμωση. Σε μεμονωμένη ΕΧΠΣ συνιστάται προφυλακτική χολοκυστεκτομή και εναλλακτικά προφυλακτική ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή του παγκρεατικού πόρου. Η χοληδοχοκήλη τύπου ΙΙΙ (συγγενή ή επίκτητη διάταση του ενδοτοιχωματικού τμήματος τoυ χοληδόχου πόρου) σχετίζεται με ΥΟΠ. Η διάγνωση γίνεται συνήθως με την ERCP και σπανιότερα με τα συνήθη απεικονιστικά μέσα (CT, US). ΥΟΠ προκαλείται λόγω της συμπίεσης του παγκρεατικού πόρου, από τη διατεταμένη και πλήρη με χολή χοληδοχοκήλη. Συνήθως η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και ή διάνοιξη της οροφής της κήλης επιλύουν το πρόβλημα, ενώ επί αποτυχίας ή αδυναμίας επιχειρείται χειρουργική εκτομή – σφιγκτηροπλαστική.
4. ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΣΦΙΓΚΤΗΡΑ ΤΟΥ ODDI (ΔΣΟ) Η ΔΣΟ συναντάται σε όλες τις ηλικίες, αλλά κατά προτίμηση, σαν παροδικό φαινόμενο, σε γυναίκες μέσης ηλικίας μετά από χολοκυστεκτομή. Η ΔΣΟ διακρίνεται σε δύο υποομάδες: α) ινώδης τμηματική ή πλήρης στένωση του ΣΟ, λόγω χρόνιας φλεγμονής και β) δυσκινησία του ΣΟ, η οποία δυσχεραίνει τη δίοδο του παγκρεατικού υγρού και της χολής στο 12/δάκτυλο. Οι ασθενείς χωρίζονται σε χολικού ή παγκρεατικού τύπου ΔΣΟ ανάλογα με το τμήμα του σφιγκτήρα που δυσλειτουργεί και ταξινομούνται με το σύστημα κατάταξης Hogan-Geenen8 (Πίνακας 3). Η ταξινόμηση σε υποομάδες λειτουργεί προσανατολιστικά στην αναζήτηση της υποκείμενης βλάβης και στον καθορισμό της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Διαγνωστική εξέταση εκλογής είναι η μέτρηση των πιέσεων του ΣΟ με διασφιγκτηριακή μανομετρία κατά τη διάρκεια της ERCP. Όμως υψηλά ποσοστά (10-35%) επιπλοκών (π.χ. οξεία παγκρεατίτιδα) ιδιαίτερα σε ασθενείς με ΔΣΟ τύπου Ι, επιβάλλουν την αυστηρή επιλογή των ασθενών και την εκτέλεσή της κυρίως σε ασθενείς με υποψία κινητικής διαταραχής τύπου ΙΙ και ΙΙΙ.1 Εκτός της μανομετρίας ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
ΠΙΝΑΚΑΣ 3. ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΦΙΓΚΤΗΡΑ ODDI (ΔΣΟ) ΑΝΑΛΟΓΩΣ ΤΩΝ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΔΣΟ ΠΑΓΚΡΕΑΤ. ΤΥΠΟΥ ΔΣΟ ΧΟΛΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΥΠΟΣ Ι ΤΥΠΟΣ Ι - Αλγος χολικού τύπου - Αλγος παγκρεατικού τύπου - Παθολογική ηπατική - Αύξηση αμυλάσης/ βιοχημεία λιπάσης - Διάταση κοινού - Διάταση μειζ. παγκρ. χολ. πόρου πόρου - Χαμηλή ροή - Χαμηλή ροή παροχέτευσης παροχέτευσης ΤΥΠΟΣ ΙΙ ΤΥΠΟΣ ΙΙ - Αλγος χολικού τύπου - Αλγος παγκρεατικού τύπου - Ένα ή δύο από ανωτέρω - Ένα ή δύο από ανωτέρω κριτήρια κριτήρια ΤΥΠΟΣ ΙΙΙ ΤΥΠΟΣ ΙΙΙ - Μεμονωμένο άλγος - Μεμονωμένο άλγος χολικού τύπου παγκρεατικού τύπου Am J Gastroenterol 2001; 96: 2540 8
διαγνωστικά χρήσιμες είναι και οι εξής δοκιμασίες: Ι) Διαδερμικό US με δοκιμασία σεκρετίνης, όπου ο παγκρεατικός πόρος παραμένει διατεταμένος για > 20 min. ΙΙ) Ενδοσκοπικό US με δοκιμασία σεκρετίνης. ΙΙΙ) Δυναμική MRCP με δοκιμασία σεκρετίνης IV) Σπινθηρογράφημα ήπατος – χοληφόρων και V) Δοκιμασία πρόκλησης (Nardi), όπου η αναπαραγωγή των συμπτωμάτων βασίζεται στη συνδυασμένη χορήγηση μορφίνης και προστιγμίνης που προκαλούν σπασμό του σφιγκτήρα και διέγερση της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος. Η μέθοδος, μερικοί πιστεύουν ότι, χρησιμεύει στην επιλογή των ασθενών που θα ωφεληθούν από σφιγκτηροτομή. Η ενδοσκοπική παγκρεατική σφιγκτηροτομή είναι η θεραπεία εκλογής για ΔΣΟ τύπου Ι, όπου υπάρχει υποκείμενη στένωση του παγκρεατικού τμήματος του ΣΟ και φαίνεται ότι μειώνει σε υψηλό ποσοστό (80%) τις κρίσεις ΥΟΠ. 1 Στις ΔΣΟ τύπου ΙΙ και ΙΙΙ, όπου δεν υπάρχει στένωση, οι ασθενείς δεν απαντούν καλά σε σφιγκτηροτομή. Σ’ αυτούς η χορήγηση αναστολέων των διαύλων ασβεστίου (νιφεδιπίνη), νιτρικών ή αντιχολινεργικών (χάλαση λείων μυικών ινών του σφιγκτήρα) μπορεί, για σύντομο χρονικό διάστημα, να δοθεί δοκιμαστικά πριν επιστρατευθούν επεμβατικές μέθοδοι.1 Β. ΤΟΞΙΚΑ ΑΙΤΙΑ – ΥΟΠ
1. ΟΙΝΟΠΝΕΥΜΑ Διεθνώς η κατάχρηση οινοπνεύματος θεωρείται σημαντική αιτία ΟΠ, με τους πάσχοντες να είναι συνήθως άρρενες και σχετικά νεαρής ηλικίας.2 Στην Ελλάδα η χολολιθίαση εξακολουθεί να αποτελεί τη συχνότερη αιτία ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
ΟΠ. Όμως η δραματική αύξηση της κατάχρησης οινοπνεύματος και στην Ελλάδα ίσως οδηγήσει στο μέλλον στη μεταβολή των δημογραφικών δεδομένων της νόσου και στη χώρα μας.
2. ΦΑΡΜΑΚΑ Αρκετές φαρμακευτικές ουσίες ενοχοποιούνται για επεισόδια ΥΟΠ (Πίνακας 4).1 Ορισμένες αναφέρονται ως δεδομένα αίτια (στενή συσχέτιση), ενώ άλλες ως πιθανά. Το 0,5 – 1,5% των επεισοδίων ΥΟΠ φαίνεται ότι οφείλεται σε φάρμακα, η δράση των οποίων είναι είτε δοσοεξαρτώμενη (π.χ. διδανοσίνη) ή στις περισσότερες ουσίες, μέσω μηχανισμών ιδιοσυγκρασιακής αντίδρασης υπερευαισθησίας (π.χ. μερκαπτοπουρίνη – σουλφοναμίδες). Γ. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΑΙΤΙΑ – ΥΠΟ
1. ΥΠΕΡΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΑΙΜΙΑ (ΥΤΡ) Η ΥΤΡ αποτελεί το 1,3 – 3,8% των αιτίων που προκαλούν ΟΠ. Συνήθως επεισόδια ΟΠ εκδηλώνονται σε συγκεντρώσεις τριγλυκεριδίων στον ορό > 1000 mg/dL, οι οποίες όμως είναι σπάνιες, αφού παρατηρούνται σε <1:5000 ανθρώπους. Στους περισσότερους ασθενείς προϋπάρχει κάποια υποκείμενη διαταραχή του μεταβολισμού των λιπιδίων. Η κλινική εικόνα είναι όμοια με εκείνη που παρατηρείται και σε άλλες αιτίες ΟΠ, όπως κοιλιακό άλγος, ναυτία και έμετο. Η αμυλάση είναι δυνατόν να μην παρουσιάζει αύξηση και συνεπώς δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη διάγνωσης της νόσου. Αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας με φαρμακευτική και διαιτητική αγωγή μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο ΥΟΠ. Η θεραπεία πρέπει να στοχεύει στη διατήρηση των τριγλυκεριδίων < 500 mg/dL, ενώ αρκετές φορές είναι απαραίτητη η διερεύνηση και η αντιμετώπιση δευτεροπαθών αιτίων υπερλιπιδαιμίας
ΠΙΝΑΚΑΣ 4. ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΥΟΠ Στενή συσχέτιση Αζαθειοπρίνη Διδανοσίνη Μερκαπτοπουρίνη Οιστρογόνα Φουροσεμίδη Σουλφοναμίδες Τετρακυκλίνη Βαλπροϊκό οξύ Μετρονιδαζόλη Σαλικυλικά Θειαζίδες Κορτικοστεροειδή L-Ασπαραγινάση
Πιθανή συσχέτιση α-μεθυλντόπα Ισονιαζίδη Πενταμιδίνη Σιμετιδίνη Προκαϊναμίδη Σουλινδάκη Τριμεθοπρίμη/σουλφομεθοξαζόλη Κυτοσίνη αραβινοσίδη Σουλφασαλαζίνη 5-ΑSA
13
(π.χ. οινόπνευμα, παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης, φάρμακα, υποθυρεοειδισμός, κλπ.).
2. ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ (ΥΑ) Αν και σπάνια επιπλοκή, ΥΑ οποιασδήποτε αιτιολογίας μπορεί να οδηγήσει σε επεισόδια ΟΠ. Αρκετές μελέτες συσχετίζουν τον υπερπαραθυρεοειδισμό και την παρατηρούμενη αύξηση του ασβεστίου με την ΟΠ. ΟΠ παρατηρήθηκε μόνο στο 0,5-1,5% των ασθενών με υπερπαραθυρεοειδισμό, ποσοστό όμοιο με εκείνο που παρατηρείται στο γενικό πληθυσμό. Διόρθωση του υποκείμενου αποτρέπει τις κρίσεις ΟΠ.
Δ. ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΑ ΑΙΤΙΑ - ΥΟΠ Η κληρονομική παγκρεατίτιδα (ΚΠ) είναι ένα σπάνιο γενετικό σύνδρομο που εμφανίζεται πρώϊμα (στην παιδική ή εφηβική ηλικία), αλλά η διάγνωση γίνεται καθυστερημένα. Οφείλεται σε σημειακές μεταλλάξεις του γονιδίου του κατιονικού θρυψινογόνου (PRSS1) που βρίσκεται στον βραχίονα του χρωμοσώματος 7 (7q35). Κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα και εμφανίζει 80% διεισδυτικότητα. Η διάγνωσή της συχνά διαφεύγει και οι ασθενείς εσφαλμένα χαρακτηρίζονται ως πάσχοντες από «ιδιοπαθή» ΥΟΠ. Η
ΚΠ είναι η δεύτερη, μετά την κυστική ίνωση, κληρονομική νόσος του παγκρέατος και μία από τις συχνότερες αιτίες παιδικής παγκρεατίτιδας. Κλινική υποψία τίθεται σε ασθενείς με επεισόδια ΥΟΠ, ηλικία μικρότερη των 20 ετών και πρώτου βαθμού συγγενείς τους με αντίστοιχα επεισόδια παγκρεατίτιδας.9 Οι κλινικές εκδηλώσεις και οι επιπλοκές της ΚΠ είναι ανάλογες με εκείνες των άλλων μορφών παγκρεατίτιδος. Οι μοριακές τεχνικές (γενετικές δοκιμασίες) επιβεβαιώνουν τη διάγνωση, αλλά έχουν περιορισμούς, αφού είναι αρνητικές μέχρι και 50% των ασθενών με ΚΠ, ενώ 20% των ατόμων με θετική δοκιμασία (π.χ. συγγενείς) δεν θα αναπτύξουν ποτέ στην πορεία της ζωής τους ΚΠ.9 Η θεραπεία της ΚΠ είναι συνήθως συντηρητική, ενώ ενδοσκοπική ή χειρουργική είναι η θεραπεία των επιπλοκών της ΚΠ. Μέχρι σήμερα ζητούμενο παραμένει η σωστή επιτήρηση των ασθενών με ΚΠ, αφού ο κίνδυνος ανάπτυξης παγκρεατικού καρκίνου είναι 67(έναντι 23) φορές υψηλότερος στην ΚΠ από ότι στη σποραδική χρόνια παγκρεατίτιδα.9 Ε. ΔΙΑΦΟΡΑ ΑΙΤΙΑ – ΥΟΠ
1. ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ (ΑΠ) Η ΑΠ χαρακτηρίζεται από ήπια συμπτώματα και τάση
Σχήμα 1. Αλγόριθμος διερεύνησης ασθενων με υοπ1
14
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
10
Σχήμα 2. Ευρήματα (αιτιολογία) σε 90 ασθ. με αδιευκρίνιστη (ιδιοπαθή) παγκρεατίτιδα (ERCP – MAN. ODDΙ – EUS – ΑΝΑΛΥΣΗ ΧΟΛΗΣ)
για χρονιότητα, παρά από τυπικά επεισόδια ΥΟΠ. Το 90% των ασθενών είναι ηλικίας >50 ετών. Η ΑΠ συσχετίζεται με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ και διάφορα αυτοάνοσα νοσήματα. Εργαστηριακά και οι δύο νοσολογικές οντότητες, μεμονωμένη ΑΠ και ΑΠ ως μέρος του φάσματος αυτοάνοσων νοσημάτων, χαρακτηρίζονται από αυξημένους τίτλους ποικιλίας αυτοαντισωμάτων (ΑΝΑ, SMA, KAII, αLF, antiRF), IgG και υπεργαμασφαιριναιμίας. Στην μεμονωμένη ΑΠ παρατηρούνται επιπλέον και αυξημένοι τίτλοι IgG4. Θεραπευτικά η χορήγηση κορτικοστεροειδών (40-60 mg/24h) είναι η αρχική θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με ΑΠ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ (ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ) ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΟΠ Η αρχική κλινική προσέγγιση ασθενών με ΥΟΠ πρέπει να είναι ο αποκλεισμός της χρόνιας παγκρεατίτιδας και της κακοήθειας. Ο αποκλεισμός των διαφόρων αιτίων, η διερεύνηση και η θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με ΥΟΠ μπορεί να γίνει με τη βοήθεια ενός αλγόριθμου, όπως αυτός προτείνεται μετά από συμφωνία αρκετών μελετητών (Midwest Multicenter Pancreatic Study GroupUSA) σε παγκρεατικά νοσήματα (Σχήμα 1).1 Η αρχική διερεύνηση με απεικονιστικά μέσα (US-CT-MRI-MRCP) αποτελεί την πρώτη επιλογή διερεύνησης ασθενών με ΥΟΠ. Η δοκιμασία σεκρετίνης (η πλέον ευαίσθητη παγκρεατική λειτουργία), τα επίπεδα θρυψίνης στο πλάσμα, της ελαστάσης στα κόπρανα, η μικροσκοπική εξέταση της χολής, το EUS και η ενδοπορική δοκιμασία σεκρετίνης έχουν ουσιαστική συμβολή στη διερεύνηση των νοσημάτων του παγκρεάτος. Όμως τις χαρακτηρίζει: 1) διαφορετική ευαισθησία με ψευδώς θετικά ή αρνητικά αποτελέσματα, 2) χρειάζονται κατάλληλο εργαστηριακό και ενδοσκοπικό εξοπλισμό, εκπαίδευση και εξειδίκευση και 3) είναι διαθέσιμες σε λίγα επιλεγμένα ερευνητικά
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ
κέντρα.1 Επόμενο βήμα είναι η ERCP η οποία συνδυάζει την λεπτομερή ανάδειξη αιτίων ΥΟΠ με την επεμβατική αντιμετώπισή τους. Τελικά, όπως καταδεικνύεται και στο Σχήμα 1,όταν όλα τα διαγνωστικά μέσα δεν αναδείξουν κάποια αίτια, μόνον τότε ο ασθενής χαρακτηρίζεται ως πάσχων από ΥΟΠ αδιευκρίνιστης αιτιολογίας (ιδιοπαθής παγκρεατίτιδα). Η ιδιοπαθής παγκρεατίτιδα καλύπτει <10% του φάσματος των αιτίων της ΥΟΠ.1 Αρκετοί μελετητές πιστεύουν ότι ένα επεισόδιο ΟΠ και ΥΟΠ αποτελούν όμοιες οντότητες εντός του φάσματος της νόσου της παγκρεατίτιδας. Αυτό επιβεβαιώνεται από πρόσφατη μελέτη 90 ασθενών με αδιευκρίνιστη (ιδιοπαθή παγκρεατίτιδα), οι οποίοι διερευνήθηκαν με ERCP, μανομετρία του σφιγκτήρα του Oddi, ΕUS και μικροσκοπική ανάλυση χολής.10 Όπως φαίνεται και στο Σχήμα 2 η αιτιολογία στους ασθενείς και των δύο ομάδων (ΟΠ – ΥΟΠ) ήταν παρόμοια. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Somogyi L, Martin S, Venkatesan T, et al.: Recurrent Acute Pancreatitis: An Algorithmic Approach to Identification and Elimination of Inciting Factors. Gastroenterology 2001; 120: 708-717. 2. Steinberg W, Tenner S.: Acute Pancreatitis, N Engl J Med 1994; 330:1198-1210 3. Gullo L, Migliori M, Perrilini R.: An update on recurrent acute pancreatitis: Data from five European countries. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1959-1962. 4. Barthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, et al.: CT Findings and Grading of Acute Pancreatitis (CTSI) Radiology 1990; 174:331. 5. Folsch UR, Nitsche E, Lutdke R, et al.: Early ERCP and papillotomy compared with concervative treatment for acute biliary pancreatitis. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 237-242. 6. Delhaye M, Engelholm L, Gremer M.: Pancreas Divisum: Congenital anatomic or anomaly? Contribution of ERCP Gastroenterol. 1985; 89: 951. 7. Lehman GA, Sherman S.: Pancreas divisum. Diagnosis, clinical significance, and management alternatives. Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am 1995; 5:145. 8. Raddawi HM, Geenen JE, Hoogan WJ, et al: Pressure measurement from biliary and pancreatic segments of sphincter of Oddi. Comparison between patients with functional abdominal pain, biliary or pancreatic disease. Dig Dis Sci 1991; 36:71-74. 9. Otsuki M, Nishimori I, Hayakawa T, et al: Hereditary pancreatitis: clinical characteristics and diagnostic criteria in Japan. Pancreas 2004; 28: 200-206. 10. Coyle WJ, Pineau BC, Tarnasky PR, et al.: Evaluation of Unexplained Acute and Acute Recurrent Pancreatitis. Endoscopy 2002; 34: 617-6
15
16
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ