T45

οίτλεΔ όκιτωρεμηνΕ

Eλληνικη Γαστρεντερολογικη Εταιρεια

ό κ ι τ Ενημερω

ο ί τ Δελ

2009 Σ Ο Ι Ρ ΠΤΕΜΒ Ε Σ Σ Ο ΤΕΥΧΟΣ 45 ΙΟΥΛΙ

Συνέδρια - Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα ESGE Upcoming Events Μετεκπαίδευση στη Βαρκελώνη Αντιπαράθεση: Καιρός για Αλλαγή; Β’ ΜΕΡΟΣ Ενδοσκοπικές Εικόνες: Πλασματοκυττώματα Γαστρεντερικού Σωλήνα

ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ

Ταχ. Γραφείο Κ. Δ. Αθηνών Αριθμός Άδειας 451/91

τεχνογραμμαmed, Λ. Μεσογείων 380 - 15341 Αγία Παρασκευή, AΦΜ: 998414531

ΤΕΥΧΟΣ 45 ΙΟΥΛΙΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2009

ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ

Πρόεδρος:

Ιωάννης Καραγιάννης

Α’ Αντιπρόεδρος:

Γεώργιος Κητής

Β’ Αντιπρόεδρος:

Ελευθερία Ρώμα

Γενικός Γραμματέας:

Σπύρος Μιχόπουλος

Ειδικός Γραμματέας:

Χαράλαμπος Τζάθας

Ταμίας:

Κωνσταντίνος Μάρκογλου

Μέλη:

Βασίλειος Ντελής Δημήτριος Τζιλβές Θεοχάρης Τσιώνης

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ

Διευθυντής Σύνταξης: Νικολέττα Μάθου

Μέλη:

Στέργιος Δελακίδης Κωνσταντίνος Ζωγράφος Κωνσταντίνος Μάρκογλου Αθανάσιος Χατζηνικολάου

ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ: Ιωάννης Καραγιάννης (Πρόεδρος Ε.Γ.Ε.)

Γραμματεία: Κωνσταντίνα Ντζόγια Διεύθυνση αλληλογραφίας: Λεωφ. Δημοκρατίας 67, 154 51 Νέο Ψυχικό Τηλ. 210-6727531-3 Fax: 210-6727535 e-mail: hsg@hol.gr

Έκδοση: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ med

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

Συνέδρια Μηνιαίες Μετεκπαιδευτικές Συναντήσεις Περίοδος 2009 – 2010 Αγαπητοί Συνάδελφοι, Σας παρουσιάζουμε το συνοπτικό ολοκληρωμένο Πρόγραμμα των Μηνιαίων Μετεκπαιδευτικών Συναντήσεων της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας για την Περίοδο Οκτωβρίου 2009 – Ιουνίου 2010. Το Πρόγραμμα καταρτίσθηκε από την Επιτροπή Εκπαίδευσης της Ε.Γ.Ε. με γνώμονα οι Συναντήσεις αυτές να εξυπηρετούν τις εκπαιδευτικές ανάγκες όλων μας καθώς και μία ευκαιρία συνάντησης όλων των συναδέλφων σε φιλικό και ανεπίσημο κλίμα. Με την εμπειρία των δύο αρχικών πιλοτικών Συναντήσεων του περασμένου Μαΐου και Ιουνίου και λαμβάνοντας υπ’ όψη τα εποικοδομητικά σχόλια και παρατηρήσεις αρκετών Συναδέλφων (τόσο νεαρότερων όσο και παλαιότερων και εμπειρότερων) προσπαθήσαμε η μορφή των Συναντήσεων αυτών να είναι ενδιαφέρουσα, με πρακτικό προσανατολισμό και οπωσδήποτε όχι κουραστική. Οι Συναντήσεις αυτές απευθύνονται κύρια στους

νεαρότερους συναδέλφους αλλά είναι βέβαιο ότι και οι παλαιότεροι και εμπειρότεροι θα ωφεληθούν σημαντικά τόσο με νεώτερες γνώσεις όσο και με ανάκληση στη μνήμη μας γνώσεων που τυχόν μας διαφεύγουν. Ως τόπος των Συναντήσεων αυτών επιλέχθηκε το Αμφιθέατρο του Νοσοκομείου ΝΙΜΤΣ που είναι άνετο, σε προσιτή χωροταξικά περιοχή και με άπλετο χώρο στάθμευσης. Η μικρή δεξίωση στο τέλος κάθε συνάντησης είναι βέβαιο ότι θα συντελεί στην εκπλήρωση του φιλικού κλίματος και της ανταλλαγής απόψεων μεταξύ όλων μας. Αυτονόητο είναι ότι θα σας αποστέλλεται έγκαιρα (τόσο ταχυδρομικά όσο και με ανάρτηση στην ιστοσελίδα της Ε.Γ.Ε.) το αναλυτικό Πρόγραμμα κάθε Συνάντησης. Ευελπιστώντας στην μαζική και ενεργό συμμετοχή σας Ιωάννης Α. Καραγιάννης Πρόεδρος Ε.Γ.Ε.

Οι επόμενες συναντήσεις συνοπτικά θα γίνονται:

Τρίτη 6 Οκτωβρίου 2009

Τρίτη 12 Ιανουαρίου 2010

Τρίτη 13 Απριλίου 2010

Τρίτη 3 Νοεμβρίου 2009

Τρίτη 2 Φεβρουαρίου 2010

Τρίτη 4 Μαϊου 2010

Τρίτη 1 Δεκεμβρίου 2009

Τρίτη 2 Μαρτίου 2010

Τρίτη 1 Ιουνίου 2010

Πληροφορίες για το πλήρες πρόγραμμα μπορείτε να βρείτε στην ιστοσελίδα της ΕΓΕ (www.hsg.gr)

Κατευθυντήριες Οδηγίες για το Διαγνωστικό και Θεραπευτικό Χειρισμό της Γαστρο-οισοφαγικής Παλινδρομικής Νόσου Η Ελληνική Γαστρεντερολογική Εταιρεία στα πλαίσια της συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης καθώς και της ενημέρωσης όλων των συναδέλφων σε νεότερες εξελίξεις τόσο διαγνωστικού όσο και θεραπευτικού χειρισμού σε θέματα καθημερινής κλινικής πρακτικής, διοργανώνει ημερίδα με θέμα “Κατευθυντήριες Οδηγίες Διαγνωστικού και Θεραπευτικού Χειρισμού Ασθνών με Γαστρο-οισοφαγική Παλινδρομική Νόσο”. Η ημερίδα θα πραγματοποιηθεί στην Αθήνα το Σάββατο 14 Νοεμβρίου 2009 στο Κέντρο Πολιτισμού “Ελληνικός Κόσμος”, Αίθουσα Ιφιγένεια 2, Πειραιώς 254 στον Ταύρο. Το πρόγραμμα της ημερίδας υπάρχει στην ιστοσελίδα της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας: www.hsg.gr

[Συνέδρια]

Εκδηλώσεις Τμημάτων ΠαγκρεατολογικO 27 ΝοεμβρIου

Το Παγκρεατολογικό Τμήμα της ΕΓΕ θα πραγματοποιήσει Ημερίδα το Σάββατο 27 Νοεμβρίου 2009, στην Αθήνα, στο Εθνικό Ίδρυμα Ερευνών με θέμα «Πρώιμος παγκρεατικός καρκίνος και οξεία παγκρεατίτιδα. Σύγχρονα διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα». Πληροφορίες: e-mail: annalsgastro@hsg.gr

ΕνδοσκοπικO 12 ΔεκεμβρIου

Το Ενδοσκοπικό Τμήμα της ΕΓΕ θα πραγματοποιήσει Ημερίδα το Σάββατο 12 Δεκεμβρίου 2009, στην Αθήνα, στο ξενοδοχείο Crown Plaza με θέμα «Απολύμανση των ενδοσκοπίων». Πληροφορίες: e-mail: annalsgastro@hsg.gr

ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ 18-19 ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΥ

Το Ογκολογικό Τμήμα της ΕΓΕ θα πραγματοποιήσει την 4η Διημερίδα του την Παρασκευή 18 και το Σάββατο 19 Δεκεμβρίου 2009, στην Αθήνα, στο ξενοδοχείο Divani Palace Acropolis. Πληροφορίες: www.hsg.gr και www.praxicon.gr/ogologiko.html

[ESGE Upcoming Events]

ESGE INDIVIDUAL MEMBERSHIP Membership in the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) is open to physicians (or trainees) with formal training in gastroenterology, surgery or internal medicine, who wish to benefit and also to contribute to the Society’s purpose to promote good endoscopy.

ESGE Individual membership benefits include: • The Journal Endoscopy (printed and online access) • Reduced registration fees for ESGE endorsed workshops • Opportunity to order ESGE teaching aids (ESGE DVD Encyclopaedia) free of charge • Exclusive eligibility for ESGE grant programme • Access to the members only area on ESGE website • Listing in ESGE Members directory.

Please visit us at www.esge.com for more information regarding ESGE Individual Membership and more details regarding the ESGE upcoming Events.

ESGE Upcoming Events As an ESGE individual Member you are eligible to receive a 20% registration fee discount for the following meetings.

Third Meeting of the Society of the Gastrointestinal Intervention October 9-10, 2009 – Korea, Seoul. www.sigw.org. Information: Dr Dongki Lee (sgi@insession.co.kr) Third Libyan workshop on therapeutic Endoscopy October 17-18, 2009 – Libya, Tripoli. Information: A. Shaban (drsheban@yahoo.com) 20eme Video-Digest October 22-24, 2009 – France, Paris Information: Ms Hélène Fournier (secretariat@sfed.com) Third Nottingham Advanced Imaging & EndoTherapy Course November 26-27, 2009 – UK, Nottingham. Information: Ms Pauline Stapleton (pauline.stapleton@nottingham.ac.uk) 11th International Workshop on Therapeutic Endoscopy December 13-14, 2009 – Egypt, Cairo. Information: Prof. Ibrahim Mostafa (ibrahimmostafa@egyptgastrohep.com) www. egyptendoworkshop.com Amsterdam Live Endoscopy December 14-15, 2009 – The Netherlands, Amsterdam. Information: Ms Joy Goedkoop (epgs@amc.nl). www.amsterdamendoscopy.com 12th International Symposium Düsseldorf: Diagnostic and Therapeutic. Endoscopy 2010 February 5-6, 2010 – Germany, Düsseldorf. Information: Ms Katrin Lehman (katrin.lehmann@cocs.de)

[Ανασκόπηση Συνεδρίου]

8ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΔΙΟΠΑΘΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Ευστάθιος Δ. Παπαβασιλείου Πρόεδρος της Οργανωτικής Επιτροπής Στις 12-14 Ιουνίου 2009 έγινε με επιτυχία στη Ρόδο το 8ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ιδιοπαθών Φλεγμονωδών Νοσημάτων του Εντέρου, που αποτελεί τη μεγαλύτερη ετήσια εκδήλωση της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης των Ιδιοπαθών Φλεγμονωδών Νοσημάτων του Εντέρου (ΕΟΜΙΦΝΕ). Το Συνέδριο έλαβε χώρα στο Ξενοδοχείο Ρόδος Palace, συμμετείχαν 345 σύνεδροι, μοριοδοτήθηκε με 9 μόρια από τον Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο στο πλαίσιο της Συνεχιζόμενης Ιατρικής Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης και ήταν υπό την αιγίδα του Δήμου Ροδίων.

Στόχος του συνεδρίου ήταν η παρουσίαση των σύγχρονων ερευνητικών, διαγνωστικών και θεραπευτικών εξελίξεων στον χώρο των Ιδιοπαθών Φλεγμονωδών Νοσημάτων του Εντέρου (ΙΦΝΕ), οι προβληματισμοί που υπάρχουν ή δημιουργούνται και η μεταφορά και εφαρμογή των γνώσεων αυτών στην καθημερινή κλινική πρακτική. Για το λόγο αυτό εκτός της κλινικής προσέγγισης των θεμάτων υπήρχαν και παρουσιάσεις και συζητήσεις πολλών κλινικών περιστατικών. Το πρόγραμμα του συνεδρίου εκτός των παρουσιάσεων των κλινικών περιστατικών, περιελάμβανε μετεκπαιδευτικό σεμινάριο, διαλέξεις, στρογγυλά τραπέζια, αντιπαραθέσεις, προφορικές ανακοινώσεις, αναρτημένες ανακοινώσεις, δορυφορική ομιλία και δορυφορικά συμπόσια. Κατά τη διάρκεια του συνεδρίου υπήρχε έκθεση φαρμακευτικών προϊόντων και ιατρικού εξοπλισμού, ενώ έντονη ήταν και η παρουσία του συλλόγου των ατόμων με ΙΦΝΕ. Αντιπροσωπευτικά θέματα της φιλοσοφίας του συνεδρίου ήταν η διάλεξη του προσκεκλημένου ομιλητή Matthieu Allez: Management of IBD: common pitfalls and complications, οι διαλέξεις: ΙΦΝΕ: από τη βασική έρευνα στην κλινική πράξη και οι βιολογικοί παράγοντες στη θεραπευτική φαρέτρα των ΙΦΝΕ: το τίμημα της επανάστασης καθώς και το στρογγυλό τραπέζι: ΙΦΝΕ και επικείμενη ανοσοκαταστολή. Το σύνολο σχεδόν των κλινικών περιστατικών και του μετεκπαιδευτικού σεμιναρίου στηρίζονταν στις κατευθυντήριες οδηγίες της ECCO (European Crohn’s and Colitis Organization). Η τελετή έναρξης έγινε στον αύλιο χώρο του Παλατιού του Μεγάλου Μαγίστρου (Καστέλλο) και η εναρκτήρια ομιλία

με θέμα: Η Ρόδος μέσα από την καλλιτεχνική δημιουργία, δόθηκε από την αρχαιολόγο κ. Μαρία Μιχαλάκη-Κόλλια. Κατά την τελετή έναρξης το Διοικητικό Συμβούλιο της ΕΟΜΙΦΝΕ απένειμε τιμητική πλακέττα στον προηγούμενο πρόεδρο του ΔΣ και ιδρυτικό μέλος της ΕΟΜΙΦΝΕ κ. Δημήτριο Καραμανώλη. Ένα άλλο καινοτόμο χαρακτηριστικό του Συνεδρίου ήταν η έκθεση μέρους της ιδιωτικής συλλογής έργων τέχνης του εκλεκτού συναδέλφου κ. Νίκου Φρόνα και της συζύγου του κ. Αικατερίνης Κωνσταντινίδη-Φρόνα στους χώρους του συνεδρίου, που σημείωσε μεγάλη επιτυχία και τη οποία επισκέφθηκαν πλην των συνέδρων και πλήθος Ροδίων. Στις δύο συνεδρίες του μετεκπαιδευτικού σεμιναρίου έγινε ανασκόπηση και παράθεση των σύγχρονων απόψεων της διάγνωσης και της θεραπείας των ΙΦΝΕ. Συγκεκριμένα στο πρώτο μέρος έγινε εκτεταμένη και λεπτομερής αναφορά στην κλινική εμφάνιση των εντερικών και εξωεντερικών εκδηλώσεων των νοσημάτων αυτών, στην διαφορική τους διάγνωση και στην κλινική τους αξιολόγηση και ταξινόμηση, αναφέρθηκαν κριτικά οι κλασσικές και οι νεότερες απεικονιστικές τεχνικές, ενώ ιδιαίτερη έμφαση δόθηκε στην εντερόκλυση με αξονική ή/και μαγνητική τομογραφία (CT Enteroclysis, MR Enteroclysis) και τέλος έγινε λεπτομερής και εμπεριστατωμένη αναφορά στην ιστολογική αξιολόγηση και στις δυσκολίες της διαφορικής διάγνωσης στα πρώτα στάδια, στην ενεργό νόσο, στη φάση ύφεσης, στη φάση υποστροφής και στην ανίχνευση και αξιολόγηση της επιθηλιακής δυσπλασίας, ενώ τονίσθηκε η εμπειρία του παθολογοανατόμου ιδιαίτερα στα πρώτα

[Ανασκόπηση Συνεδρίου]

στάδια των νοσημάτων και στην αξιολόγηση της επιθηλιακής δυσπλασίας. Στο δεύτερο μέρος αναπτύχθηκαν οι θεραπευτικές προσεγγίσεις με τεκμηριωμένη ανάλυση των ενδείξεων, των αντενδείξεων και των ανεπιθυμήτων ενεργειών των κλασσικών φαρμάκων και των νεότερων βιολογικών θεραπειών, αναπτύχθηκαν οι σύγχρονες απόψεις για την πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου στους ασθενείς αυτούς και τέλος οι ενδείξεις για την άμεση ή απώτερη χειρουργική αντιμετώπιση. Στην πρώτη αντιπαράθεση αναπτύχθηκαν τεκμηριωμένα οι προβληματισμοί για τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της step-up ή της step-down θεραπευτικής προσέγγισης της ν. Crohn, ενώ στη δεύτερη οι σύγχρονες απόψεις, για τις ενδείξεις και το είδος της φαρμακευτικής ή της χειρουργικής αντιμετώπισης των συριγγίων στη ν. Crohn, μετά την είσοδο των βιολογικών παραγόντων. Στην πρώτη διάλεξη περιγράφηκε η σύγχρονη γνώση της παθογένειας σε επίπεδο γονιδίων, μικροβίων και περιβάλλοντος, αναλύθηκαν οι κυριότερες οδοί της φλεγμονής και αναζητήθηκαν μέσα στους παθολογο-φυσιολογικούς μηχανισμούς πιθανοί θεραπευτικοί στόχοι, ενώ στη δεύτερη αναφέρθηκαν αναλυτικά και τεκμηριωμένα οι ανεπιθύμητες ενέργειες των αντι-TNFα παραγόντων και ιδιαίτερα των λοιμώξεων, των λεμφωμάτων, των αντιδράσεων κατά την έγχυση, των αυτοαντισωμάτων, των απομυελινωτικών νοσημάτων, της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και των αιματολογκών διαταραχών, τονίσθηκε η προσεκτική επιλογή των ασθενών και η αξιολόγηση του δυνητικού κινδύνου σε σχέση με το αναμενόμενο αποτέλεσμα. Στη διάλεξη του προσκεκλημένου ομιλητή αναφέρθηκαν τα συχνά λάθη και παραλείψεις που παρατηρούνται στη θεραπεία των ΙΦΝΕ στην καθημερινή κλινική πρακτική και κυρίως η μη σωστή εκτίμηση και παρακολούθηση των ανεπιθυμήτων ενεργειών των φαρμάκων, η παράλειψη των εμβολιασμών και η μη σωστή εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Στο στρογγυλό τραπέζι με θέμα την επικείμενη ανοσοκαταστολή στα ΙΦΝΕ αναφέρθηκαν αναλυτικά η διερεύνηση και οι ενδεχόμενο εμβολιασμοί στους οποίους θα πρέπει να υποβληθεί ο ασθενής πριν την έναρξη της ανοσοκατασταλτικής αγωγής, τα προβλήματα και η αντιμετώπιση των ασθενών με ηπατίτιδα B και C και συγκεκριμένα η ανάγκη χορήγησης προληπτικής αγωγής με τα νεότερα αντινουκλεοσι(τι)δικά ανάλογα για την ηπατίτιδα Β και οι λίγες αναφορές που υπάρχουν για την ηπατίτιδα C

και τέλος ο χειρισμός των ασθενών με φυματίωση, όπου σημειώθηκε ότι η φυματίωση είναι συχνά εξωπνευμονική, υπάρχει συνήθως αναζωπύρωση λανθάνουσας φυματίωσης και ότι η χορήγηση χημειοπροφύλαξης μειώνει αλλά δεν εξαλείφει τον κίνδυνο. Τα παιδιατρικά κλινικά περιστατικά αφορούσαν περιπτώσεις ΙΦΝΕ βρεφικής ηλικίας και ν. Crohn παιδικής ηλικίας και δόθηκε η ευκαιρία να τονισθούν οι ιδιαιτερότητες στη διάγνωση και την αντιμετώπιση των νοσημάτων αυτών στην βρεφική και παιδική ηλικία, όπου εκτός των άλλων σημαντικό ρόλο έχει και η ανάπτυξη του παιδιού, ενώ τα κλινικά περιστατικά των ενηλίκων αφορούσαν κύηση σε ασθενή με ν. Crohn και ασθενή με κεραυνοβόλο ελκώδη κολίτιδα ανθεκτική στη χορήγηση κορτικοειδών και με την step by step προσέγγιση έγινε συζήτηση και ανασκόπηση των καταστάσεων αυτών με βάση κυρίως τις κατευθυντήριες οδηγίες της ECCO. Τα δορυφορικά συμπόσια αναφέρθηκαν στη θεραπευτική προσέγγιση των ΙΦΝΕ μετά την είσοδο των αντι-TNFα παραγόντων. Στο πρώτο δορυφορικό συμπόσιο με τίτλο επιτυγχάνοντας μακροχρόνια αποτελέσματα στη πολυπρόσωπη ν. Crohn και με με τον τύπο των ενδιαφερόντων περιστατικών παρουσιάσθηκαν και σχολιάσθηκαν η ενδοαυλική νόσος, η περιεδρική νόσος και η επιθετική νόσος. Στο δεύτερο δορυφορικό συμπόσιο με τίτλο αλλάζει το τοπίο στη θεραπευτική αντιμετώπιση της ν. Crohn; παρουσιάσθηκαν οι σύγχρονες απόψεις της θεραπευτικής προσέγγισης της νόσου και στο τρίτο δορυφορικό συμπόσιο με τίτλο σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση της ελκώδους κολίτιδας: από τις κλινικές μελέτες στην καθημερινή κλινική πρακτική αναφέρθηκαν τα δεδομένα της χορήγησης του infliximab στην ελκώδη κολίτιδα. Στη δορυφορική ομιλία ο καθηγητής Chris Probert αναφέρθηκε στη θεραπευτική αποτελεσματικότητα των 5-ASAs και συγκεκριμένα στα πλεονεκτήματα της νέας φαρμακοτεχνικής μορφής MMX mesalazine. Στις προφορικές ανακοινώσεις παρουσιάσθηκε η ερευνητική δραστηριότητα ελλήνων ερευνητών στο πεδίο της εφαρμοσμένης κυρίως έρευνας και στις αναρτημένες ανακοινώσεις επικράτησαν τα ενδιαφέροντα και ασυνήθη κλινικά περιστατικά. Τέλος από τη συμπλήρωση των εντύπων αξιολόγησης του συνεδρίου προέκυψε ότι συνολικά το συνέδριο βαθμολογήθηκε με 4.10 με άριστα το 5 (άριστα 25%, πολύ καλά 62%, καλά 12%, μέτρια 1%, κακά 0%).

[Tέχνη]

ΠΑΡΘΕΝΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΖΩΓΡΑΦΟΣ Αλεξάνδρεια 1878 ή 1879 - Αθήνα 1967 Γιός Άγγλου υπηκόου συνήθως επιφάνεια (ανάποδο μουσαμά). Αρχικά έχουμε Ελ­λη­νικής καταγωγής. Η μητέρα του ήταν Ιταλικής εξαλείψεις των περιγραμκαταγωγής. Δεκαεξάχρονος μάτων και «σύμφυση» των βρίσκεται στη Βιέννη όπου χρωματικών τόνων μέσω σπουδάζει ζωγραφική και μιας λαζούρας. Αργότερα και μουσική. Δάσκαλός του κάτω από την επίδραση του στη Ζωγραφική ήταν ο το­ κυβισμού καλλιεργείται ένα πι­ογράφος K.W.Diefenbach. έντονο στυλιζάρισμα, ενώ Στην Ελλάδα ήλθε για πρώτη δυναμώνουν τα περιγράμφορά το 1903. Από το 1909 ματα. Τελικά, τα περιγράμμαμέχρι το 1911 βρίσκεται στο τα δι­αρ­θρώνονται μέσω του Παρίσι. Το 1911 εγκαθίσταχρώματος ή δημιουργούν το ται στην Κέρκυρα μέχρι το σχήμα που θα έλξει τη χρω1917. Ακολουθεί ο ερχομός ματική ουσία και θα την κρατου στην Αθήνα όπου ίδρυτήσει. Έτσι ε­ναρ­μονίζονται σε με άλλους καλλιτέχνες στο στυλ Παρθένη βασικές την « Ομάδα Τέχνη ». Το στυλιστικές αντιθέσεις. «ΟΙ ΜΑΓΟΙ ΜΕ ΤΑ ΔΩΡΑ» Κάρβουνο σε χαρτί 1920 διορίστηκε καθηγητής Ύστερα από μια αμφι­τα­ στην ΑΣΚΤ όπου δίδαξε μέχρι το 1947. Το 1938 εκπροσώπησε λαντευόμενη αντιμετώπιση της κριτικής πολλές φορές εξουθενωτική, η αναγνώρισή του στην Ελλάδα φάνηκε αναγκαία την Ελλάδα στην Μπιενάλε της Βενετίας. Απέδειξε με το έργο του μια ενδόμυχη συσχέτιση με την μετά την αναγνώρισή του στο εξωτερικό. Έτσι, όταν το 1920 «Καβαφική» γενέτειρά του την Αλεξάνδρεια. Ο «Αλεξανδρεια- παρουσιάζει στο Ζάππειο 240 έργα του, του απονέμεται το νισμός» διαφαίνεται σε όλο του σχεδόν το έργο. Όταν το 1903 Αριστείο των Γραμμάτων και των Τεχνών από την Κυβέρνηση έρχεται για πρώτη φορά στην Ελλάδα εκθέτει στην Αθήνα έργα του Ε. Βενιζέλου. Από τα σημαντικότερα έργα του, που έχουν ξεχωριστή θέση του και η κριτική τον αντιμετωπίζει ως νεωτεριστή, μοντερνιστή, όχι μόνο στην Ελληνική αλλά γενικότερα στην ευρωπαϊκή τέχνη, «σεσεσιονιστή» (από την «Sezession” που σημαίνει «απόσχιση»). είναι τα έργα « Τα αγαθά της Συγκοινωνίας», «Η αποθέωση του Ταυτόχρονα παρουσιάζει μια ποιητική διάθεση, η οποία αντί να Αθανασίου Διάκου». Σημαντικά επίσης έργα είναι, «Ο Ευαγγεεκδηλώνεται με λέξεις, αποκαλύπτεται με χρώματα και σχήματα. Η λισμός», «Ο Θρήνος», «Τοπίο με τα Κυπαρίσσια», «Η Αυγή», «Η κλίση του άλλωστε προς το συμβολισμό πρέπει να συσχετιστεί με νύχτα», «Ο Ορφέας», «Ο Περίπατος των Καρυάτιδων» κ.ά. την αγάπη του προς την ποίηση γενικότερα κάτι που τον εντάσσει Ενδιαφέρεται για τη λαϊκή τέχνη, το δημοτικό τραγούδι, στην κατηγορία των λεγόμενων «ποιητών ζωγράφων». την αρχαία και βυζαντινή τέχνη, και έχει μια πλατιά εποπτεία Και ενώ η κριτική ζητάει απεγνωσμένα ζωγράφο που θα της ευρωπαϊκής τέχνης. εκφράζει τα ιδεώδη της «ελληνικότητας» εκείνος φαίνεται να μην Το 1947 παραιτήθηκε από τη Σχολή Καλών Τεχνών. Ο έντονος προσαρμόζεται σε κανένα σχήμα. Αφήνει ελεύθερη τη προσωυποκειμενισμός του ήταν αδύνατο να δημιουργήσει σχολή, και πική του παρόρμηση, ενώ δεν απορρίπτει καμία παραγγελία, όσοι αναφέρονται ως μαθητές του παρουσιάζουν μόνο κάποιες ακόμα και όταν πρόκειται για την αγιογράφηση εκκλησιών στην τεχνοτροπικές συσχετίσεις. Η πνευματική του ενόραση ήταν Ελλάδα ή στο εξωτερικό. Το χρώμα στα έργα που ζωγραφίζει αδύνατον να μεταλαμπαδευτεί. Παρ΄όλα αυτά η σημασία του στην Αίγυπτο αποκτά αντινατουραλιστικό χαρακτήρα ο οποίος ως δασκάλου είναι σημαντική αφού με τις αντιλήψεις του και με διατηρείται και όταν επιστρέφει στην Ελλάδα. Το χρώμα, το καου τα έργα του ανέτρεψε ουσιαστικά την ακαδημαϊκή πορεία της θαυτό πρόβλημα της ζωγραφικής του δεύτερου μισού του 19 Σ.Κ.Τ και δημιούργησε τις προϋποθέσεις για νέους προβλημααιώνα, φαίνεται να κυριαρχεί σε όλες τις πρώιμες προσπάθειες τισμούς και ξανοίγματα, ανανεώνοντας και εμπλουτίζοντας με του καλλιτέχνη, που φαίνεται να δοκιμάζει, να πειραματίζεται, νέες εκφραστικές δυνατότητες την ελληνική τέχνη του πρώτου να ερευνά. Το 1909 όταν επισκέπτεται το Παρίσι βρίσκεται στην ου μισού του 20 αιώνα. καρδιά των χρωματικών διεργασιών. Έργα του βρίσκονται στην ΕΠΜΑΣ, στις Π.Δ.Αθηναίων, Με την επιστροφή στην Ελλάδα το 1911, ολοκληρώνεται Ρόδου, στις συλλογές Κουτλίδη, Ιδρύματος Σ.Λοβέρδου, στην τεχνοκρατικά, αντλώντας από πολλαπλές δυνατότητες, τις Τράπεζα της Ελλάδος, Εθνική, Αlpha κ.ά. οποίες επεξεργάζεται και προσαρμόζει στα προσωπικά του κριτήρια. Η τεχνοτροπία διασυνδέεται αυτόματα με μια ορισμένη (Από το Λεξικό Ελλήνων Καλλιτεχνών, τεχνική: βασίζεται στην αραίωση του χρώματος πάνω σε αδρή εκδοτικός οίκος Μέλισσα)

[Μετεκπαίδευση στο Εξωτερικό]

Ένας χρόνος στη Βαρκελώνη με υποτροφία της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας Δημήτριος Δημητρουλόπουλος, MD, PhD Επιμελητής Β’ Γαστρεντερολογική Κλινική Νοσοκομείο «Ο Άγιος Σάββας» Το να βρεθεί ένας έλληνας γαστρεντερολόγος για 12 μήνες σε ένα οργανωμένο και διεθνώς αναγνωρισμένο ηπατολογικό κέντρο της Ευρώπης είναι σίγουρα από μόνο του ένα σημαντικό γεγονός . Η συναναστροφή του με συναδέλφους διεθνούς κύρους, η μελέτη της οργάνωσης και της δομής του κέντρου αλλά ακόμη και η επαφή με ένα διαφορετικό, κατά το μάλλον ή το ήττον, τρόπο σκέψης και αντιμετώπισης προβλημάτων της καθημερινής ιατρικής πράξης συνιστούν μια εμπειρία μοναδική. Βέβαια, θα ήταν πολύ ωραίο τα πράγματα να ήταν τόσο απλά. Καλώς ή κακώς υφίστανται και ενγενείς δυσκολίες οι οποίες δεν δύνανται να παραληφθούν. Το παρόν κείμενο αποτελεί μια προσπάθεια του γράφοντος να παραθέσει εν συντομία την εμπειρία του μετά από 12 μήνες παραμονής στην ηπατολογική μονάδα (Liver Unit) του νοσοκομείου Vall d’ Hebron στην πόλη της Βαρκελώνης κατά το έτος 08/2003-08/2004. Η πρώτη επαφή με το κέντρο και η μετεγκατάσταση , αυτή καθ’ εαυτή, από διαδικαστικής πλευράς ήταν μάλλον μια εύκολη υπόθεση. Εδώ βέβαια θα άξιζε να σημειωθεί ότι στην Ισπανία , όπως και στις περισσότερες χώρες της νότιας Ευρώπης, η κατοικία δεν εξασφαλίζεται από το νοσοκομείο ή το πανεπιστήμιο, αλλά επαφίεται στη μέριμνα του ενδιαφερομένου. Για το λόγο αυτό, έρευνα αγοράς και κατόπιν επαφές μέσω διαδικτύου αποτελούν την καλύτερη και πλέον εύκολη λύση. Το δε κόστος διαμονής για ένα επιπλωμένο μικρό διαμέρισμα σε μια καλή μεσοαστική περιοχή είναι περίπου όσο και κάτι αντίστοιχο στην Αθήνα. Όσον δε αφορά στο κόστος διαβίωσης, και αυτό κυμαίνεται σε συγκρίσιμα επίπεδα. Η γλώσσα αν και φαινομενικά δεν αποτελεί πρόβλημα, μια και στην πόλη τα αγγλικά μιλιούνται σε επαρκές επίπεδο από μεγάλο αριθμό κατοίκων αλλά και τα επίσημα Ισπανικά είναι κατ’ ουσία μια εξαιρετικά εύκολη γλώσσα, είναι σίγουρα κάτι το οποίο θα πρέπει να προβληματίσει αρκετά. Και τούτο γιατί οι Καταλανοί είναι ένας δίγλωσσος πληθυσμός, οι οποίοι χρησιμοποιούν την επίσημη Ισπανική γλώσσα στις επαφές τους με τις υπόλοιπες πληθυσμιακές ομάδες της χώρας και τους ξένους, αλλά μεταξύ τους μιλούν τη δική τους γλώσσα (όχι διάλεκτο) , η οποία διαφοροποιείται των επίσημων Ισπανικών σε σημαντικό βαθμό. Έτσι , για έναν μη Καταλανό

κλινικό γιατρό η παρακολούθηση της καθημερινής επίσκεψης στην κλινική και των λοιπών δραστηριοτήτων που απαιτούν συμμετοχή του ασθενούς ενέχει σημαντικό βαθμό δυσκολίας. Βέβαια, η καλή θέληση των ντόπιων συναδέλφων και η κατά κανόνα άριστη γνώση των αγγλικών εκ μέρους τους (όλοι με αρκετά χρόνια μετεκπαίδευσης στις Η.Π.Α. και τη Μ. Βρετανία) εξομαλύνουν ως ένα βαθμό το πρόβλημα. Η οργάνωση του νοσοκομείου είναι κάτι από το οποίο πολλά θα μπορούσε να διδαχθεί κάποιος, ο οποίος θα αποφάσιζε να μετεκπαιδευτεί στην Ισπανία. Οι δομές του νοσοκομείου είναι εξαιρετικά φιλικές προς τον εργαζόμενο με άμεσο αποτέλεσμα την εξοικονόμηση επαρκούς χρόνου, εντός ωραρίου, για παράπλευρες επιστημονικές και ερευνητικές δραστηριότητες. Σε καθημερινή βάση διενεργούνται διατομεακές ή ενδοκλινικές συναντήσεις χωρίς αυτό να δυσχεραίνει στο ελάχιστο την ομαλή λειτουργία του τμήματος. Με την κατάλληλη οργάνωση το οκτάωρο είναι απολύτως επαρκές για την κάλυψη των καθημερινών αναγκών της κλινικής, δεδομένου και του ότι καθημερινά το μεσημέρι υπάρχει παύση κάθε δραστηριότητας για μία ώρα, μια και το προσωπικό γευματίζει εντός νοσοκομείου με συμβολικό κόστος. Η δομή της κλινικής βασίζεται στην απόλυτη εξειδίκευση των ιατρών που τη στελεχώνουν σε μόνιμη βάση. Έτσι κάτω από την ίδια στέγη θα δει κανείς να εργάζονται άτομα με πολυετή εμπειρία σε διάφορους τομείς της ηπατολογίας (ιογενείς ηπατίτιδες, επιπλοκές κίρρωσης, ΗΚΚ, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, μεταμόσχευση κλπ) τα οποία ασχολούνται σχεδόν κατ’αποκλειστικότητα με το γνωστικό τους αντικείμενο. Βέβαια οι εν λόγω συνάδελφοι πλαισιώνονται από ένα επαρκή αριθμό ειδικευόμενων ιατρών που διεκπεραιώνουν, βάση των οδηγιών τους, τα προβλήματα της καθ’ ημέρα ιατρικής αναγκαιότητας . Αυτό παρέχει όλο τον απαιτούμενο χρόνο για συγγραφή, κλινική και ερευνητική συμμετοχή σε πολυκεντρικά πρωτόκολλα εντός ωραρίου. Παράπλευρα δε με τις προαναφερθείσες δραστηριότητες, κάποιος μπορεί , εφ’ όσον το επιθυμεί, να δραστηριοποιηθεί (ίσως και έμμισθα) και σε πρωτόκολλα βασικής έρευνας τα οποία διεξάγονται στο εργαστήριο που πλαισιώνει την κλινική και τα οποία χρηματοδοτούνται είτε από κρατικά και Ευρωπαϊκά κονδύλια είτε και από φαρμακευτικές εταιρείες.

10

[Αντιπαράθεση συνέχεια από το προηγούμενο τεύχος]

ΕΙΝΑΙ ΠΟΛΥ ΜΕΓΑΛΟ ΤΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ ΤΩΝ ΔΕΚΑ ΕΤΩΝ; ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΗ Β΄ ΜΕΡΟΣ

Ειναι τα 10 έτη το σωστό χρονικό διάστημα ανάμεσα στις προληπτικές κολονοσκοπήσεις; Μετάφραση, επιμέλεια: Κων/νος Ι. Ζωγράφος Πρωτότυπο άρθρο: AGA Perspectives Vol. 5

Andrew T. Chan, MD, MPH Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School Assistant in Medicine, Gastrointestinal Unit, Massachusetts General Hospital Πρόσφατα δεδομένα αναφέρουν, ότι η επίπτωση και οι θάνατοι από τον καρκίνο του παχέος εντέρου εμφανίζουν πτωτική τάση, η οποία οφείλεται στην αύξηση του αριθμού των κολονοσκοπήσεων. Οι νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν για άτομα μέσου κινδύνου, χωρίς νεοπλασία κατά την πρώτη προληπτική κολονοσκόπηση, ενδοσκοπικό επανέλεγχο σε 10 έτη. Ωστόσο, στην καθημέρα κλινική πρακτική, ο ενδοσκοπικός επανέλεγχος διενεργείται συντομότερα. Αρκετοί συνάδελφοι θεωρούν άσκοπη αυτήν την παρέκκλιση από την κλασσική πρακτική, όμως τα υπάρχοντα δεδομένα τα οποία υποστηρίζουν το 10ετές μεσοδιάστημα θεωρούνται έμμεσα, στηριζόμενα σε υποθέσεις. Δεδομένου λοιπόν, ότι αυτές οι υποθέσεις μπορεί να μην είναι αξιόπιστες για ορισμένους ασθενείς και γιατρούς, η απόφαση επανάληψης της κολονοσκόπησης σε συντομότερο χρονικό διάστημα ίσως να μην θεωρείται άσκοπη απόκλιση από την «κοινή» πρακτική.

1η υπόθεση: η κολονοσκόπηση είναι το ίδιο αποτελεσματική για την πρόληψη καρκίνου του εγγύς και περιφερικού κόλου

παραμένει αδιευκρίνιστο εάν η κολονοσκόπηση μπορεί να προσφέρει ισοδύναμη διάρκεια προφύλαξης για τον καρκίνο στο εγγύς κόλον, όπως αυτή που αναφέρεται για

Η αρχική επιχειρηματολογία του 10ετούς

τους καρκίνους που εντοπίζονται στο περιφερικό κόλον από

μεσοδιαστήματος, προήλθε από αναδρομικές μελέτες

τη σιγμοειδοσκόπηση. Στοιχεία από μεγάλες πληθυσμιακές

οι οποίες καταδείκνυαν, ότι ασθενείς οι οποίοι είχαν

μελέτες, τα οποία δείχνουν μακροχρόνια μείωση του

διαγνωσθεί με καρκίνο μετά απο σιγμοειδοσκόπηση με

κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου στο περιφερικό κόλον,

εύκαμπτο όργανο, είχαν σημαντικά μικρότερη πιθανότητα

μετά από μία αρνητική κολονοσκόπηση, αποδεικνύονται

να έχουν υποβληθεί σε σιγμοειδοσκόπηση τα προηγούμενα

αρκετά ανακόλουθα όσο αφορά στο όφελος για καρκίνους

10 χρόνια. Μολονότι η κολονοσκόπηση είναι ασφαλώς

εντοπισμένους στο δεξιό κόλον. Πρόσφατη ανάλυση

ανώτερη της σιγμοειδοσκόπησης στην πρόληψη των

κατέδειξε ότι η κολονοσκόπηση, μείωσε τα ποσοστά

νεοπλασιών που εμφανίζονται στο εγγύς παχύ έντερο,

θανάτου, οφειλόμενα σε καρκίνους οι οποίοι εντοπίζονταν

[Αντιπαράθεση συνέχεια από το προηγούμενο τεύχος]

στο αριστερό παχύ έντερο, χωρίς όμως το ίδιο να ισχύει

αναπτύσσονται ακολουθώντας εναλλακτικά μοριακά

και για το δεξιό τμήμα του παχέος εντέρου.

μονοπάτια, κάνοντας την εμφάνιση τους ύπουλα και ίσως

Βιολογικά, γίνεται όλο και πιο εμφανές, ότι αρκετοί

σε προκαρκινωματώδες στάδιο. Έτσι λοιπόν η μείωση

καρκίνοι του εγγύς εντέρου συμπεριφέρονται με

του χρονικού μεσοδιαστήματος ανάμεσα στην πρώτη

διαφορετικό τρόπο συγκρινόμενοι με εκείνους του

και δεύτερη κολονοσκόπηση ίσως είναι δικαιολογημένη,

περιφερικού εντέρου: ειδικότερα, αναπτύσσονται

ιδιαίτερα εάν στοιχεία περί «εναλλακτικών μονοπατιών

ταχύτερα διαμέσου πρόδρομων βλαβών, οι οποίες

εξέλιξης» συνεχίζουν να προκύπτουν, αποδίδοντάς τους

δύσκολα ανιχνεύονται. Για παράδειγμα, περίπου το

μεγαλύτερη σημασία.

15% των σποραδικών καρκίνων- αρχικής εντόπισης στο δεξιό κόλον- σχετίζονται με αδρανοποίηση των μηχανισμών επιδιόρθωσης ανωμαλιών του DNA. Παρόμοια δυσλειτουργία μηχανισμών, παρατηρείται στην πλειοψηφία των ασθενών με καρκίνο παχέος εντέρου, στα πλαίσια συνδρόμου Lynch. Λόγω των υψηλών ποσοστών εμφάνισης ενδιάμεσου καρκίνου παχέος εντέρου σε αυτούς τους ασθενείς, κυρίως στο δεξιό τμήμα, πρόσφατες συστάσεις υποστηρίζουν τον ετήσιο ενδοσκοπικό επανέλεγχο.

2η υπόθεση: η εξέλιξη αδενώματος σε καρκίνο είναι αργή Λόγω του ότι, ο βραχυπρόθεσμος κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου παχέος εντέρου στο γενικό πληθυσμό είναι σχετικά χαμηλός, οι προοπτικές μελέτες κολονοσκόπησης δεν μπορούν πρακτικά να χρησιμοποιήσουν τους επιθετικούς καρκίνους σαν τελικό σημείο αναφοράς για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας. Βασιζόμενοι στα υπάρχοντα στοιχεία για την σταδιακή εξέλιξη

Παρόμοια, οι σποραδικοί καρκίνοι με ελαττωματικό

των αδενωμάτων σε καρκίνο, τα «προχωρημένα»

μηχανισμό επιδιόρθωσης εμφανίζουν ταχύτερη

(advanced) αδενώματα, καθοριζόμενα σαν βλάβες,

ανάπτυξη μετά από αρχική αρνητική κολονοσκόπηση,

διαμέτρου μεγαλύτερης του 1εκ. ή οποιαδήποτε

σε σύγκριση με άλλης αιτιολογίας καρκίνους. Επίσης,

λαχνωτή βλάβη στην ιστολογική εξέταση, αποτελούν

το εγγύς κόλον φαίνεται να «φιλοξενεί», περισσότερες

το καταλληλότερο και πιο αποδεκτό υποκατάστατο

μικρές νεοπλασματικές βλάβες, δύσκολα ανιχνεύσιμες

για εμφάνιση καρκίνου. Δεν υπάρχει καμία προοπτική

ενδοσκοπικά, γνωστές και ως μη πολυποειδή νεοπλάσματα

μελέτη η οποία να εξετάζει την επίπτωση οποιονδήποτε

(non-polypoid colorectal cancer NP-CRN) ή αλλιώς

αδενωμάτων (προχωρημένων ή μη), μετά την πάροδο

«επίπεδα αδενώματα». Υπολογίζεται, ότι στην Αμερική

δέκα ετών από την αρχική κολονοσκόπηση. Εν τούτοις,

τα NP-CRNs, υποδιαγιγνώσκονται σε ποσοστό 6-23%.

μελέτες οι οποίες καταδεικνύουν χαμηλή επίπτωση στην

Τέλος, υπάρχει μια συνεχώς αυξανόμενη αναγνώριση της

εμφάνιση προχωρημένων αδενωμάτων, 5 έτη μετά την

πιθανής ακολουθίας μεταξύ υπερπλαστικών-οδοντωτών

αρχική κολονοσκόπηση, χρησιμοποιήθηκαν σαν έμμεση

αδενωμάτων και καρκίνου που μπορεί να συνδέεται με

υποστήριξη της σύστασης για επιλογή του 10ετούς

mismatch repair defective cancers και NP-CRNs. Λόγω του

χρονικού μεσοδιαστήματος. Μολονότι τα προχωρημένα

ότι, η αποτελεσματικότητα της κολονοσκόπησης στην

αδενώματα παρουσιάζουν αναμφισβήτητα μεγάλο

ανεύρεση των υπερπλαστικών-οδοντωτών αδενωμάτων

κίνδυνο εξέλιξης σε καρκίνο, παραμένει αδιευκρίνιστο

παραμένει αμφίβολη, η αξιολόγηση της πιθανότητας

εάν και κατά πόσο, ορισμένα αδενώματα, τα οποία

ύπαρξης αυτής της ακολουθίας-εξέλιξης παραμένει

δεν πληρούν τις προϋποθέσεις των προχωρημένων

υψηλή προτεραιότητα. Τα στοιχεία αυτά υπονοούν ότι

αδενωμάτων, μπορεί να διαθέτουν σημαντικό δυναμικό

αρκετοί καρκίνοι, κυρίως αυτοί του εγγύς παχέος εντέρου,

κακοήθειας, και ορισμένα άτομα, να είναι πιο ευπαθή

11

12

[Αντιπαράθεση συνέχεια από το προηγούμενο τεύχος]

σε μια ταχύτερη μετάπτωση από ένα μη προχωρημένο αδένωμα σε καρκίνο. Επιπλέον, η υπόθεση για το χρονικό διάστημα μετάπτωσης από αδένωμα σε καρκίνο, βασίστηκε σε μελέτες των δεκατιών ΄70 και ΄80. Λόγω του ότι πολλές τέτοιες μελέτες εστιάζουν σε πολυποειδείς όγκους του περιφερικού παχέος εντέρου ή του ορθού, οι οποίοι εντοπίστηκαν με σιγμοειδοσκόπηση ή βαριούχο υποκλυσμό, η εξελικτική πορεία των αδενωμάτων του εγγύς παχέος εντέρου ή των NP-CRNς παραμένει απροσδιόριστη. Συνεπώς, τα αποτελέσματα μελετών που εμφανίζουν τον κίνδυνο εξέλιξης των αδενωμάτων σε καρκίνο να είναι σχετικά υψηλός (16%-47%) στο μεσοδιάστημα των πέντε ετών από την αρχική κολονοσκόπηση, θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη. Διπλασιάζοντας το χρονικό διάστημα παρακολούθησης από 5 σε 10 έτη, ουσιαστικά θα αναμένουμε όχι μόνο την εμφάνιση αδενωμάτων σε ορισμένους ασθενείς, αλλά και την παρουσία προχωρημένων αδενωμάτων, και πρώιμων καρκίνων προερχόμενων από επίπεδες βλάβες ή βλάβες του εγγύς εντέρου.

3η υπόθεση: οι χαμένες βλάβες οφείλονται στην κακή ποιότητα των κολονοσκοπήσων

Συμπεράσματα Αυτές οι υποθέσεις, υπογραμμίζουν την αδυναμία των κατευθυντήριων γραμμών, οι οποίες υποστηρίζουν το 10ετές χρονικό μεσοδιάστημα ενδοσκοπικού επανελέγχου, μετά από μία πρώτη αρνητική κολονοσκόπηση. Ωστόσο, σε πρακτικό επίπεδο, και λαμβάνοντας υπ’ όψη την σχέση κόστους- αποτελέσματος για την εφαρμογή μειωμένου μεσοδιαστήματος σε ευρεία κλίμακα, οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν μια απόλυτα λογική επιλογή. Η απουσία εναλλακτικών προληπτικών τεχνικών, η αύξηση των παραγόντων κινδύνου καθώς και η επιβεβαίωση με ευαίσθητους δείκτες για όλο και πιο επιθετικές βιολογικά νεοπλασίες, καθιστούν απόλυτα συνετή την εξατομίκευση της επιλογής του χρονικού διαστήματος, για ορισμένους ασθενείς. Επιπλέον, θα πρέπει να αντιληφθούμε ότι σε επίπεδο πληθυσμού, το επιδημιολογικό προφίλ του καρκίνου του παχέος εντέρου παρουσιάζει διαδοχικές αλλαγές που αφορούν την ηλικιακή κατανομή, τη φυλετική σύσταση, τις διαιτητικές συνήθειες, τη χρήση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και την ανάπτυξη παχυσαρκίας. Καθ’ ένας από αυτούς τους παράγοντες κινδύνου διαφοροποιείται μέσω μοριακών εναλλαγών και μονοπατιών, η πολυπλοκότητα των οποίων

Ατελής εντερική προετοιμασία, αδυναμία

παραμένει αδιευκρίνιστη. Έτσι, οι υποθέσεις που αφορούν

καθετηριασμού του τυφλού και γρήγορη απόσυρση του

την καταλληλότητα του 10ετούς μεσοδιαστήματος, θα

ενδοσκοπίου συνεπάγονται απώλεια βλαβών κατά την

πρέπει να κριθούν περαιτέρω, καθώς τα αδενώματα και ο

διάρκεια της κολονοσκόπησης. Παρ’ όλες τις συστηματικές

καρκίνος του παχέος εντέρου εξελίσσονται σε εξαιρετικά

προσπάθειες διόρθωσης αυτών των προβλημάτων, την

ετερογενείς ασθένειες.

παρούσα χρονική στιγμή και με την διαθέσιμη τεχνολογία, δημιουργούνται περιορισμοί στην περαιτέρω αύξηση

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

της ευαισθησίας της κολονοσκόπησης. Για παράδειγμα,

1. Jemal A, Thun MJ, Ries LA, Howe HL, Weir HK, Center MM, Ward E, Wu XC, Eheman C, Anderson R, Ajani UA, Kohler B, Edwards BK. Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, 1975-2005, Featuring Trends in Lung Cancer, Tobacco Use, and Tobacco Control. J Natl Cancer Inst 2008.

2. Screening for colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008;149:627-37.

3. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Andrews KS, Brooks D, Bond J, Dash C, Giardiello FM, Glick S, Johnson D, Johnson CD, Levin TR, Pickhardt PJ, Rex DK, Smith RA, Thorson A, Winawer SJ. Screening and

απώλεια βλάβης μπορεί επισυμβεί, λόγω παρουσίας της βλάβης πίσω από βλεννογονικές πτυχές, ή λόγω άτυπης μορφολογίας. Η βράχυνση του μεσοδιαστήματος θα είχε σαν αποτέλεσμα τον πρωιμώτερο εντοπισμό παρόμοιων βλαβών, εν αντιθέσει με ένα μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.

[Αντιπαράθεση συνέχεια από το προηγούμενο τεύχος]

surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterol 2008;134:1570-95.

4. Boolchand V, Olds G, Singh J, Singh P, Chak A, Cooper GS. Colorectal screening after polypectomy: a national survey study of primary care physicians. Ann Intern Med 2006;145:654-9.

5. Selby J, Friedman G, Quesenbery C, Weiss N. A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 1992;326:653-657.

6. Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, Surawicz TS, Marcus PM. Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1992;84:1572-5.

7. Lakoff J, Paszat LF, Saskin R, Rabeneck L. Risk of developing proximal versus distal colorectal cancer after a negative colonoscopy: a population-based study. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1117-21; quiz 1064.

8. Singh H, Turner D, Xue L, Targownik LE, Bernstein CN. Risk of developing colorectal cancer following a negative colonoscopy examination: evidence for a 10-year interval between colonoscopies. JAMA 2006;295:2366-73.

9. Bressler B, Paszat LF, Chen Z, Rothwell DM, Vinden C, Rabeneck L. Rates of new or missed colorectal cancers after colonoscopy and their risk factors: a population-based analysis. Gastroenterol 2007;132:96-102.

10. Baxter N, Goldwasser M, Paszat L, Saskin R, Urbach D, Rabeneck L. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer: A population-based, case-control study. Ann Intern Med 2009;150:1-8.

11. Chung DC. The genetic basis of colorectal cancer: insights into critical pathways of tumorigenesis. Gastroenterol 2000;119:854-65.

12. Vasen HF, Nagengast FM, Khan PM. Interval cancers in hereditary non-polyposis colorectal cancer (Lynch syndrome). Lancet 1995;345:1183-4.

13. Sawhney MS, Farrar WD, Gudiseva S, Nelson DB, Lederle FA, Rector TS, Bond JH. Microsatellite instability in interval colon cancers. Gastroenterol 2006;131:1700-5.

14. Saitoh Y, Waxman I, West AB, Popnikolov NK, Gatalica Z, Watari J, Obara T, Kohgo Y, Pasricha PJ. Prevalence and distinctive biologic features of flat colorectal adenomas in a North American population. Gastroenterol 2001;120:1657-65.

15. Soetikno RM, Kaltenbach T, Rouse RV, Park W, Maheshwari A, Sato T, Matsui S, Friedland S. Prevalence of nonpolypoid (flat and depressed) colorectal neoplasms in asymptomatic and symptomatic adults.

JAMA 2008;299:1027-35.

16. Kudo S, Lambert R, Allen JI, Fujii H, Fujii T, Kashida H, Matsuda T, Mori M, Saito H, Shimoda T, Tanaka S, Watanabe H, Sung JJ, Feld AD, Inadomi JM, O’Brien MJ, Lieberman DA, Ransohoff DF, Soetikno RM, Triadafilopoulos G, Zauber A, Teixeira CR, Rey JF, Jaramillo E, Rubio CA, Van Gossum A, Jung M, Vieth M, Jass JR, Hurlstone PD. Nonpolypoid neoplastic lesions of the colorectal mucosa. Gastrointest Endosc 2008;68:S3-47.

17. Rembacken BJ, Fujii T, Cairns A, Dixon MF, Yoshida S, Chalmers DM, Axon AT. Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet 2000;355:1211-4.

18. Jass J. Hyperplastic polyps and colorectal cancer: Is there a link? Clin Gastro Hepatol 2004;2:1-8.

19. East JE, Saunders BP, Jass JR. Sporadic and syndromic hyperplastic polyps and serrated adenomas of the colon: classification, molecular genetics, natural history, and clinical management. Gastroenterol Clin North Am 2008;37:25-46, v.

20. Rex DK, Ulbright TM. Step section histology of proximal colon polyps that appear hyperplastic by endoscopy. Am J Gastroenterol 2002;97:1530-4.

21. Imperiale TF, Glowinski EA, Lin-Cooper C, Larkin GN, Rogge JD, Ransohoff DF. Five-year risk of colorectal neoplasia after negative screening colonoscopy. N Engl J Med 2008;359:1218-24.

22. Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975;36:2251-70.

23. Stryker SJ, Wolff BG, Culp CE, Libbe SD, Ilstrup DM, MacCarty RL. Natural history of untreated colonic polyps. Gastroenterol 1987;93:100913.

24. Neugut AI, Jacobson JS, Ahsan H, Santos J, Garbowski GC, Forde KA, Treat MR, Waye J. Incidence and recurrence rates of colorectal adenomas: a prospective study. Gastroenterol 1995;108:402-8.

25. Rex DK, Cummings OW, Helper DJ, Nowak TV, McGill JM, Chiao GZ, Kwo PY, Gottlieb KT, Ikenberry SO, Gress FG, Lehman GA, Born LJ. 5-year incidence of adenomas after negative colonoscopy in asymptomatic average-risk persons [see comment]. Gastroenterol 1996;111:1178-81.

26. Squillace S, Berggreen P, Jaffe P, Fennerty MB, Hixson L, Garewal H, Sampliner RE. A normal initial colonoscopy after age 50 does not predict a polyp-free status for life. Am J Gastroenterol 1994;89:1156-9.

27. Shah HA, Paszat LF, Saskin R, Stukel TA, Rabeneck L. Factors associated with incomplete colonoscopy: a population-based study. Gastroenterol 2007;132:2297-303.

28. Harewood GC, Sharma VK, de Garmo P. Impact of colonoscopy preparation quality on detection of suspected colonic neoplasia. Gastrointest Endosc 2003;58:76-9.

29. Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, Johanson JF, Greenlaw RL. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. N Engl J Med 2006;355:2533-41.

30. Rex DK, Eid E. Considerations regarding the present and future roles of colonoscopy in colorectal cancer prevention. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:506-14.

31. Robertson DJ, Greenberg ER, Beach M, Sandler RS, Ahnen D, Haile RW, Burke CA, Snover DC, Bresalier RS, McKeown-Eyssen G, Mandel JS, Bond JH, Van Stolk RU, Summers RW, Rothstein R, Church TR, Cole BF, Byers T, Mott L, Baron JA. Colorectal cancer in patients under close colonoscopic surveillance. Gastroenterol 2005;129:34-41.

32. van Rijn JC, Reitsma JB, Stoker J, Bossuyt PM, van Deventer SJ, Dekker E. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006;101:343-50.

33. Chan AT, Ogino S, Fuchs CS. Aspirin and the risk of colorectal cancer in relation to the expression of COX-2. N Engl J Med 2007;356:2131-42.

34. Schernhammer ES, Ogino S, Fuchs CS. Folate and vitamin B6 intake and risk of colon cancer in relation to p53 expression. Gastroenterol 2008;135:770-80.

35. Slattery ML, Curtin K, Wolff R, Ma KN, Sweeney C, Murtaugh M, Potter JD, Levin TR, Samowitz W. PPARgamma and colon and rectal cancer: associations with specific tumor mutations, aspirin, ibuprofen and insulin-related genes (United States). Cancer Causes Control 2006;17:239-49.

13

14

[Ενδοσκοπικές Εικόνες]

Από τη Μηνιαία Μετεκπαιδευτική Συνάντηση της Ε.Γ.Ε. Μάιος 2009 Αμφιθέατρο ΝΙΜΙΤΣ

ΠΛΑΣΜΑΤΟΚΥΤΤΩΜΑΤΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ ΕΠΙ ΕΔΑΦΟΥΣ ΠΟΛΛΑΠΛΟΥ ΜΥΕΛΩΜΑΤΟΣ Ε. Τελάκης, Γ. Ταβουλάρης Ειδικευόμενοι Ιατροί Γαστρεντερολογικού τμήματος Ε.Α.Ν.Π «Μεταξά», Πειραιάς Το πολλαπλό μυέλωμα αποτελεί νεοπλασματική νόσο που χαρακτηρίζεται από τον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό κακοήθων μονοκλωνικών πλασματοκυττάρων και εκδηλώνεται συνήθως με οστεολυτικές βλάβες, νεφρική ανεπάρκεια, υπερασβεστιαιμία, ανεπάρκεια του μυελού και παρουσία παραπρωτεΐνης στον ορό. Τα πλασματοκυττώματα αντιπροσωπεύουν εντοπισμένες συναθροίσεις κακοήθων μονοκλωνικών πλασματοκυττάρων και εμφανίζονται είτε ως πρωτοπαθή μονήρη εξωμυελικά πλασματοκυττωμάτα ή ως εξωμυελικές εντοπίσεις του πολλαπλού μυελώματος στα πλαίσια διασποράς της νόσου. Ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα σπάνια (<5% των περιπτώσεων) εμφανίζουν πλασματοκυττώματα του ΓΕΣ κατά την πορεία της νόσου τους. Σε πρόσφατη αναδρομική μελέτη 2.584 ασθενών με πολλαπλό μυέλωμα, μόνο 24 (0.9%) εμφάνισαν προσβολή του ΓΕΣ. Η προσβολή του ΓΕΣ στην πλειοψηφία των περιπτώσεων σχετίζεται με κακή πρόγνωση και ταχεία εξέλιξη της νόσου. Επί προσβολής του ΓΕΣ, τα πλασματοκυττώματα εντοπίζονται συχνότερα στο στόμαχο και στο λεπτό έντερο, λιγότερα συχνά στο κόλο και σπάνια στον οισοφάγο. Ενδοσκοπικά, τα πλασματοκυττώματα μπορεί να έχουν τη μορφή ελκωτικής ή πολυποειδούς βλάβης, ανώμαλων υπερτροφικών γαστρικών πτυχών ή ακόμα και διάχυτων διηθητικών βλαβών που μοιάζουν με πλαστική λινίτιδα. Επομένως, καθώς η ενδοσκοπική τους εικόνα μπορεί να είναι παρόμοια με άλλες συχνότερες παθήσεις όπως μεταστατικά νεοπλάσματα ή λέμφωμα, η ιστολογική εξέταση και ο ανοσοϊστοχημικός έλεγχος είναι απαραίτητα για την σωστή διάγνωση. Η συμπτωματολογία τους εξαρτάται από τη θέση και την έκταση της προσβολής. Τα γαστρικά πλασματοκυττώματα μπορεί να προκαλέσουν ανορεξία, ναυτία, απώλεια σωματικού βάρους, επιγαστραλγία, εμέτους, λανθάνουσα απώλεια αίματος και λιγότερο συχνά μακροσκοπική αιμορραγία. Δυσαπορρόφηση ή εντερική απόφραξη μπορεί να είναι εκδηλώσεις προσβολής του λεπτού ή του παχέος εντέρου, ενώ η δυσφαγία είναι συχνό σύμπτωμα στις περιπτώσεις οισοφαγικής προσβολής. Τα πρωτοπαθή μονήρη πλασματοκυττώματα αντιμετωπίζονται με χειρουργική εξαίρεση, ακτινοθεραπεία ή σπανιότερα χημειοθεραπεία. Στις περιπτώσεις πλασματοκυττωμάτων του ΓΕΣ στα πλαίσια πολλαπλού μυελώματος, η χειρουργική αντιμετώπιση εφαρμόζεται συνήθως στην περίπτωση επιπλοκών. Η ενδοσκοπική θεραπεία αιμορραγούντων πλασματοκυττωμάτων αποτελεί προσωρινή λύση καθώς η επαναιμορραγία είναι συνήθης. Η ακτινοθεραπεία έχει εφαρμοστεί με καλά αποτελέσματα τόσο για τον έλεγχο αιμορραγίας όσο και για την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Η συστηματική χημειοθεραπεία και η μεταμόσχευση αρχέγονων κυττάρων αποτελεί την θεραπεία εκλογής για τους ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα, με πτωχά εντούτοις αποτελέσματα σε περιπτώσεις προσβολής του ΓΕΣ.

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

15

16

ΤΕΥΧΟΣ 45 ΙΟΥΛΙΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2009