Thực hành quản lý lạc nội mạc tử cung Cập nhật Âu Nhựt Luân, SGE, HOSREM
Hiểu biết về lạc nội mạc tử cung
Sự cần thiết của phổ cập thông tin về lạc nội mạc tử cung Cho bệnh nhân Cho nhân viên y tế Mục tiêu Giải quyết sự chậm trễ trong tiếp cận y khoa Dự phòng các dạng thức nặng của bệnh
Vấn đề chưa được xem trọng
So với phụ nữ không có LNMTC, phụ nữ với LNMTC có một kết cục thai sản bất lợi Sanh non: OR 1.24, 95% CI 0.99-1.57 Tiền sản giật: OR 1.13, 95% CI 1.02-1.26 Chảy máu trước sanh/biến chứng của nhau: OR 1.76, 95% CI 1.56-1.99 Tuy nhiên, không chứng minh được rằng các kết cục bất lợi này là do LNMTC, do tình trạng HM hay là do các kỹ thuật SSHT
Ảnh hưởng của nhận thức lên thực hành
Dù các chứng cứ cho thấy có sự liên quan giữa LNMTC và hiếm muộn, nhưng vẫn chưa được xác lập được mối liên hệ nhân quả giữa LNMTC và HM Giả thuyết cho rằng LNMTC gây HM hay làm giảm khả năng có thai hiện vẫn còn là vấn đề được tranh cãi Không đánh giá đúng mức tầm quan trọng Can thiệp không đúng thời điểm
Yếu tố ảnh hưởng đến quyết định can thiệp
Thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng chậu Rối loạn chức năng của phúc mạc chậu Bất thường về nội tiết và phóng noãn Mất hài hòa trong cơ chế làm tổ của trứng Bất thường về chất lượng noãn bào và phôi Bất thường trong vận chuyển hợp tử
Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung
Vai trò của lâm sàng Đánh giá cẩn thận các triệu chứng tùy hành Đánh giá khả năng điều trị, hiệu quả, hệ quả Vai trò của hình ảnh Siêu âm trong u LNMTC và DIE MRI trong DIE, adenomyosis Các biomarkers: CA125 LR dương và LR âm của LNMTC Loại trừ các tình huống ác tính Nội soi có còn giữ vai trò của tiêu chuẩn vàng?
Staging lạc nội mạc tử cung
Không có một phân loại nào là ưu việt Không thỏa mãn nhu cầu của điều trị Không dự báo được kết quả của điều trị Các thái cực của các hệ thống staging Thiên về mô tả phân bố giải phẫu Phức tạp và không khả thi
Adenomyosis và hiếm muộn
Chẩn đoán adenomyosis ngày càng phổ biến song hành với tiến bộ về phương tiện chẩn đoán Adenomyosis Có gây HM? Tác động bất lợi đến thành công của điều trị? Cần có nhiều nghiên cứu hơn để xác định rằng adenomyosis có ảnh hưởng trên kết cục sinh sản, khi có hay không có điều trị. Cho đến tận khi đó, vẫn chưa thể có một hướng quản lý hợp lý cho BN adenomyosis mong muốn có thai
Cần đánh giá đúng và đủ một DIE
Thực trạng của thực hành quản lý DIE Thường không được thăm dò đầy đủ Thường không được xử lý đầy đủ Hệ quả của yếu kém trong quản lý DIE Tái phát Không xử lý vấn đề trong tổng thể Khắc phụ các lỗi trong quản lý DIE Các đơn vị chuyên trách, đa ngành Sử dụng có hiệu quả các vũ khí tiếp cận chẩn đoán và điều trị
Điều trị u lạc nội mạc tử cung
Phẫu thuật có thể cung cấp bằng chứng Giải phẫu bệnh học Loại trừ ác tính Tái phát sau phẫu thuật là không thể loại trừ Biến chứng quan trọng nhất của phẫu thuật là suy giảm trữ lượng buồng trứng Phẫu thuật phải được cân nhắc Chỉ được thực hiện 1 lần: thời điểm lý tưởng? Hiệu quả của phẫu thuật trên mục tiêu điều trị Hệ lụy của phẫu thuật trên việc đạt mục tiêu
U LNMTC và sinh sản hỗ trợ
Ảnh hưởng của u LNMTC trên kết cục của SSHT vẫn còn là vấn đề tranh cãi Chứng cứ gợi ý rằng PT trước IVF/ICSI không có lợi nếu BN có u LNMTC không triệu chứng Bất lợi của PT Sang chấn do PT Biến chứng của PT Chi phí kinh tế Khả năng làm giảm đáp ứng buồng trứng Không có chứng cứ của cải thiện PR với IVF
Điều trị nội khoa LNMTC
Progestins hay GnRH đồng vận không có hiệu quả trong điều trị HM kèm theo LNMTC tối thiểu hoặc nhẹ OR cho có thai 0.85 (95% CI 0.95-1.22)
Phối hợp điều trị nội-ngoại khoa
Trong y văn, không có chứng cứ để xác nhận việc phối hợp điều trị nội-ngoại khoa, bằng các cách khác nhau, làm tăng có ý nghĩa khả năng có thai, nhưng có thể là việc điều trị này lại trì hoãn các điều trị HM cần thiết sau đó
Kích thích buồng trứng và IUI
Không đủ chứng cứ xác nhận rằng KTBT-IUI sau khi LNMTC được xác nhận và điều trị qua phẫu thuật có hiệu quả cao hơn so với LNMTC I-II không được chẩn đoán hay không qua điều trị KTBT-IUI có thể là một can thiệp có lợi cho các phụ nữ sau PT LNMTC giai đoạn I-II, với tính cách là một điều trị thay thế IVF hay các điều trị PT sau đó (Level II)
Lạc nội mạc tử cung và sinh sản hỗ trợ
Phụ nữ với LNMTC kèm HM có PR với IVF thấp khi so với HM do ống dẫn trứng (OR 0.56; 95% CI 0.44-0.70) BN có LNMTC nặng có PR thấp hơn so với PR ở BN có LNMTC nhẹ (OR, 0.60; 95% CI 0.42-0.87) Có vẻ như IVF tối ưu hóa khả năng có thai ở BN có LNMTC, đặc biệt khi LNMTC gây thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng chậu Giải mẫn cảm dài trước IVF làm tăng OR của thai lâm sàng (OR 4.28, 95% CI 2.00-9.15)
Các thông điệp mang tính đồng thuận cao
BN trẻ với HM kèm LNMTC St I-II, điều trị trì hoãn / KTBT-IUI có thể được xem là điều trị 1st BN >35, điều trị xâm lấn hơn (KTBT-IUI/IVF) có thể được xem xét đến NSOB bóc u được chỉ định khi tuối trẻ, d >4cm, u 1 bên, chưa qua PT, nhằm tìm bằng chứng GPB Với BN LNMTC giai đoạn III-IV, phẫu thuật bảo tồn qua NSOB/LAP có thể là có lợi Với BN LNMTC giai đoạn III-IV đã phẫu thuật nhưng không có thai sau đó hay lớn tuổi, IVFcó thể là một điều trị thay thế có hiệu quả