Sinh non va doa sinh non

SINH NON VÀ DỌA SINH NON

Bs Nguyễn Thị Ngọc Phượng Chủ tịch Hội Nội Tiết Sinh Sản và Vô Sinh TP Hồ Chí Minh Phó Chủ tịch Hội Phụ Sản khoa & SĐCKH Việt nam

NỘI DUNG I. II. III. IV. V. VI.

Đại cương về sinh non và dọa sinh non Nguyên nhân sinh non Nhận diện những thai phụ có nguy cơ cao sinh non Dự phòng sinh non: vai trò của kỹ thuật khâu cổ tử cung và của Progesterone Xử trí trong dọa sinh non và sinh non: vai trò của các loại thuốc giảm co Kết luận

I. Đại cương 1. Định nghĩa = sinh trước 37 tuần chẵn * Tử vong và tần suất bệnh tật chu sinh càng cao khi sinh càng non tháng; đặc biệt rất cao khi sinh non trước 32 tuần (< 1.700g). . Tỷ lệ chung khoảng 11.6% TS sinh sống . Cần phân biệt với sinh nhẹ cân.

2. Tỷ lệ sống được trong sinh non (theo Matthews và cộng sự, Hoa Kỳ - 2003) Tuổi thai

TS % sinh sống

TS/% tử vong theo tuổi thai

Tổng cộng

4,026,036 100%

27,523

0.7%

Dưới 32 tuần

77,676

1.9%

14,060

18%

32 – 36 tuần

390,623

10%

3,538

0.9%

37 – 41 tuần

3,325,790

80%

8,221

0.24%

42 tuần trở lên

274,065

7%

809/

0.3%

Không xác định

39,882

1%

894/

2.24%

Tỷ lệ sinh non sống được 1.1 Tùy theo tuổi thai 1.2. Tùy theo cân nặng của thai khi sinh Tuổi thai quan trọng hơn cân nặng vì cơ quan nội tạng trưởng thành theo tuổi thai

3. Hậu quả sinh non 3.1 Với những tiến bộ y học, tỷ lệ sinh non sống được ngày càng cao ở độ tuổi thai ngày càng thấp = chiến thắng của y học ? Hay chỉ là hình thức? (vì tỷ lệ sống bình thường không cao) 3.2 Doyle & al (1994): chỉ có 20% trẻ sinh ở tuần lễ 24 – 26 sống đến 5 năm mà không bị khuyết tật hay bệnh tật gì.

3.3 Vohr & al (2000) theo dõi, trong 18 đến

22 tháng, 1.151 trẻ sinh non trong 2 năm .

1993 và 1994 có cân nặng từ 400g đến 1.000g:

chỉ có 50% là phát triển tâm sinh lý, thể lực, giác quan tốt số còn lại có hoặc nhiễm trùng phổi mãn tính, hoặc xuất huyết não thất độ 3 – 4 hoặc nhũn não quanh não thất

Sinh quá non đưa đến phát triển thể lực, trí tuệ, giác quan không tốt

II. Nguyên nhân sinh non A. VỀ PHÍA MẸ: 1. Đặc điểm của mẹ • Hút thuốc làm tăng TNTC, NBN, NTĐ.

• Mẹ quá trẻ hay quá lớn tuổi Mẹ quá gầy, BMI < 18 trước khi mang thai, không tăng đủ cân trong thai kỳ Lao động quá sức, quá nặng nhọc, bị stress nặng

Nguyên nhân sinh non (tt)

Hoàn cảnh kinh tế gia đình quá thấp Mẹ thiếu vit C và/hoặc acid folic Đẻ quá dày Mẹ sử dụng thuốc gây nghiện trong thai kỳ (làm tăng 2 – 5 lần vỡ ối non, 1.5 – 3.5 chậm phát triển trong tử cung) 2. Biến chứng bệnh nội khoa như tiểu đường, cường hay thiểu năng tuyến giáp, cao huyết áp, viêm phổi nặng hay sản khoa như tiền sản giật, vỡ ối non…

3. Tiền sử đã có sinh non tháng

Nguyên nhân sinh non (tt) 4. Tiền sử thai đã có dọa sẩy và xuất huyết trong 3 tháng

đầu của thai kỳ: tỷ lệ sinh non < 24 tuần và nhau tiền đạo và bong non tăng lên gần gấp đôi

5. Viêm âm đạo: bơm rửa AĐ thường xuyên có thể gây ra viêm AĐ do G. vaginalis.

Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis trước 14 tuần thai kỳ (TK) đưa đến nguy cơ sinh non.

6. Viêm tiết niệu, viêm ruột thừa, viêm nha chu (làm tăng SN đến 7 lần)

7. Tiền sử đã khoét chóp cổ TC, cổ TC ngắn 8. Can thiệp ngoại khoa

Nguyên nhân sinh non (tt)

B. VỀ PHÍA THAI NHI:

1.

2.

3.

4.

5.

Đa thai Suy thai trường diễn, chậm phát triển trong TC Vỡ ối non, nhiễm trùng ối Đa ối hoặc thiểu ối Nhau tiền đạo hoặc nhau bong non

Nguyên nhân sinh non (tt)

C. Nguyên nhân di truyền * thiếu gen sinh relaxin trong màng rụng nên

relaxin giảm thấp, * trong khi đó gen gây sản xuất TNFα tăng, thụ thể β2 adrenergic và interleukin-1 tăng, làm tăng co bóp tử cung và sẩy thai.

Nguyên nhân sinh non (tt)

D. Viêm màng ối

20% sau chọc dò ối

sinh non

Viêm siêu vi viêm màng ối, sinh non (Reddy &al, 2001).

Nghiên cứu trên 609 ca mổ lấy thai, màng ối còn nguyên, những ca có vi khuẩn (+) bám trên màng ối là những ca sinh non (Hauth & al, 1998)

III. Nhận diện những người có nguy cơ cao bị sinh non 1. Thai phụ có những đặc điểm như đã nêu trên.

2. Tiền sử sinh non 3. Cổ tử cung ngắn và hở eo tử cung 4. Dấu hiệu & triệu chứng lâm sàng: cơn co TC, đau trằn hạ vị….

5. Định lượng Fibronectin thai nhi (fFn) trong dịch tiết CTC-AĐ fFn giúp phôi làm tổ và nhau bám vào màng rụng.

Khi fFn xuất hiện ở dịch tiết CTC-AĐ, là có sinh non (NPV = 96-98%).

6. Viêm âm đạo 7. Bệnh răng miệng – hàm 8. Viêm tiết niệu có hoặc không có triệu chứng.

IV. DỰ PHÒNG SINH NON 1. Loại bỏ tất cả các yếu tố nguy cơ qua tư vấn trước khi mang thai: •

ngưng hút thuốc (vợ và chồng),

•

điều trị viêm nha chu sớm

•

điều trị viêm tiết niệu sớm (có hay không có triệu chứng),

•

điều trị viêm âm đạo sớm (do Gardnerella vaginalis, bằng Clindamycin 300mg, uống 2 lần/ngày x 7 ngày (thai < 20 tuần) hoặc Metronidazol 500mg x 2 lần/ngày x 7 ngày( đối với thai > 20 tuần)

•

Điều trị tất cả các bệnh lý nội ngoại khoa, nếu có thể.

DỰ PHÒNG SINH NON

2. Tiền sử sinh non, có thể do cổ TC ngắn, do hở eo TC hoặc TC đôi, TC 2 sừng:

khâu cổ TC có thể giảm sinh trước 34 tuần

Vai trò của kỹ thuật khâu cổ tử cung • Hở eo TC = chưa có định nghĩa hoặc tiêu chuẩn xác định rõ lỗ trong cổ TC hở bao nhiêu mm là hở eoTC. • Cổ TC bao nhiêu là ngắn, cũng chưa rõ ràng.

Vai trò của kỹ thuật khâu cổ tử cung

– Cần theo dõi cổ TC bằng siêu âm trên các thai phụ có tiền căn sinh non theo kiểu “vỡ ối bất ngờ, không có cơn co chuyển dạ trước, gây sinh non vào khoảng 3 tháng giữa thai kỳ”.

– Số lân sẩy thai muộn hoặc sinh non trong tiền sử sản khoa rất quan trọng.

Vai trò của kỹ thuật khâu cổ tử cung

• Khâu cổ TC: * phải được chỉ định ở thai phụ có >= 3 lần sinh non hoặc sẩy thai muộn, có thể làm giảm tỷ lệ sinh non trước 33 tuần với RR = 0,75; KTC95% 0,58 – 0,98. * chưa có đủ chứng cứ rằng, khâu cổ TC ở thai phụ có tiền sử sinh non hoặc sẩy thai muộn <= 2 lần có thêm lợi ích cho thai kỳ nầy. * chưa có đủ chứng cứ để khuyến cáo nên sử dụng các kỹ thuật để xác định có hở eo TC trước khi mang thai sau sinh non hoặc sẩy thai muộn.

(RCOG - 2011)

Vai trò của kỹ thuật khâu cổ tử cung

• Khâu cổ TC được chỉ định cho các thai phụ đơn thai, có tiền sử sinh non hoặc sẩy thai muộn và siêu âm đo cổ TC =<25mm trước tuần lễ 24 thai kỳ (độ tin cậy A - RCOG).

Nghiên cứu RCT trên 302 thai phụ đơn thai, có tiền sử sinh non 17 – 33 tuần, siêu âm theo dõi, phát hiện cổ TC ngắn hơn 25mm từ 16 đến 21 tuần thai kỳ, cho thấy: * khâu cổ TC giảm được sinh trước 24 tuần, 6,1% so với 14%; P = 0,03, * giảm được tử vong chu sinh, 8,8% so với 16%; P= 0,046 * nếu cổ TC < 15mm, giảm được sinh < 35 tuần, 32% so với 42%; OR = 0,23; KTC95% 0,08 – 0,66.

Vai trò của kỹ thuật khâu cổ tử cung

• Khâu cổ TC không được chỉ định cho các thai phụ đơn thai, không có tiền sử sinh non hoặc sẩy thai muộn mà siêu âm phát hiện cổ TC ngắn =< 25mm (độ tin cậy B – RCOG).

Nghiên cứu siêu âm 47.123 thai phụ ở tuần lễ 22 – 24 thai kỳ, 470 thai phụ có cổ TC ngắn hơn hay bằng 15mm; 253tham gia nghiên cứu; 127 khâu cổ TC và 126 chỉ theo dõi. Tỷ lệ sinh trước 33 tuần như nhau ở 2 nhóm (độ tin cậy 1++ RCOG) RR 0,84; KTC95% 0,54-1,3; P=0,44.

Vai trò của kỹ thuật khâu cổ tử cung

• Ai cần được siêu âm đo cổ TC nhiều lần để theo dõi? * thai phụ có tiền sử sinh non, chưa khâu cổ TC, cần được theo dõi bằng siêu âm, đo kênh cổ TC. Nếu cổ TC ngắn đi, khâu cổ TC có thể giảm tỷ lệ sinh non trước 34 tuần.

Nghiên cứu cho thấy, thai phụ có tiền sử sinh non 1, 2, 3 lần, nếu cổ TC vẫn dài hơn 25mm qua siêu âm theo dõi, không khâu cổ TC, 90% sinh sau 34 tuần.

(RCOG – 2011)

Vai trò của kỹ thuật khâu cổ tử cung

• Khâu cổ TC và các nhóm thai phụ khác: * đa thai: không chỉ định khâu cổ TC: 1 phân tích gộp cho thấy khâu cổ TC trên thai phụ đa thai, cổ TC < 25mm làm tăng sinh trước 35 tuần, RR 2,15 KTC95% 1,15 – 4,01 (độ tin cậy 1++ RCOG - 2011). * TC đôi, TC 2 sừng: không có chỉ định khâu cổ TC vì làm tăng nguy cơ sinh non trước 35 tuần, RR 1,18; KTC95% 0,57 – 2,45 (độ tin cậy 1+ RCOG - 2011). * Phụ nữ đã được cắt đoạn cổ TC, cần cân nhắc thêm, có nên khâu cổ TC cùng lúc không (phương pháp Shirodkar).

Vai trò của kỹ thuật khâu cổ tử cung

• Khâu cổ TC khẩn cấp: khi cổ TC đã mở >1cm, ngắn< 25mm Một nghiên cứu RCT trên 23 thai phụ (16 đơn và 7 song thai), cổ TC mở trên 2cm, màng ối phồng ở tuần lễ 22 – 23 thai kỳ, cho thấy, khâu cổ TC kéo dài thai kỳ thêm được 4 tuần so với nằm nghỉ trên giường, giảm sinh trước 34 tuần còn 53% so với 100%, P = 0,02; (độ tin cậy 1+ RCOG 2011) Một nghiên cứu tiền cứu không ngẫu nhiên cho thấy khâu cổ TC trên thai phụ có cổ TC mở trung bình 4cm ở tuần lễ 18 – 26 thai kỳ kéo dài thai kỳ thêm 8,8 tuần so với chỉ nằm nghỉ trên giường. Tỷ lệ sinh trước 32 tuần là 31% so với 94%; RR 0,33; KTC95% 0,19 – 0,57.

Vai trò của kỹ thuật khâu cổ tử cung

• Chống chỉ định khâu cổ TC:

*

đã có chuyển dạ sinh non thực sự,

* * * * *

vỡ ối non, nhiễm trùng ối, xuất huyết âm đạo liên tục, suy thai trong TC, thai khuyết tật nặng, thai đã chết lưu.

Tóm lại, chỉ định khâu cổ TC 1. trên thai phụ có tiền sử sinh non hay sẩy thai muộn >= 3 lần.

2. trên thai phụ có tiền sử sinh non hay sẩy thai muộn >= 1 lần và cổ TC ngắn < 25mm trước tuần lễ thứ 24 thai kỳ.

3. Khâu cổ TC khẩn cấp có thể kéo dài thai kỳ thêm 4 – 8 tuần so với chỉ nằm nghỉ trên giường.

4. Đối với các trường hợp cổ TC ngắn đơn thuần, TC đôi, TC 2 sừng, đa thai: không khâu cổ TC mà nên cho Progesterone đặt âm đạo 200mg, 1 viên x2/ ngày cho đến 34 tuần.

Trong dự phòng sinh non, vai trò của Progesterone được xem là quan trọng.

Các loại PRG được sử dụng thường là PRG tiêm bắp, PRGs thiên nhiên dạng mịn, đường uống hay đường âm đạo, hậu môn.

VAI TRÒ CỦA PROGESTERONE 1. PRG có thể giảm co cho các sợi cơ TC: PRG làm gia tăng chế tiết hormone peptid relaxin (L.Parry, Vodstrcil) 2. PRG tác động lên các collagens ở cổ TC để giữ cho cổ TC đóng kín trong thai kỳ và làm mềm cổ TC khi chuyển dạ.

VAI TRÒ CỦA PROGESTERONE

3. Khi mang thai, biểu mô kênh cổ TC và cổ TC ngoài tiếp xúc với các vi khuẩn thường xuyên hiện diện tại âm đạo hoặc mới nhiễm, gây ra hàng loạt phản ứng viêm. Nếu cổ TC ngắn, các phản ứng viêm có thể ảnh hưởng lên màng ối, gây chuyển dạ.

PRG làm giảm các phản ứng viêm bằng cách giảm chế tiết các cytokines viêm.

Thụ thể Progesterone

RECEPTOR + CELLS %

10 9

Không có thai

8

Thai 3 tháng đầu TK

7

Sẩy thai

6 5 4 3 2 1 0

Thai 3 tháng giữa TK Sinh non Thai 3 tháng cuối TK

• Khi có đủ progesterone, PR+ lymphocytes sản xuất ra một chất protein trọng lượng phân tử nhỏ 34 kDa gọi là progesterone induced blocking factor (PIBF). » Szekeres-Bartho J, Kilar F, Falkay G, Csemus V, Torok A, Pacsa AS: Am J Reprod Immunol Microbiol 1985; 9: 15-18.

PIBF  tác dụng chống cơn co TC của progesterone  Tăng sản xuất tế bào Th2 cytokines là loại cytokines bảo vệ thai.  Giảm tác dụng của prothrombinase fgl2.  Szekeres-Bartho J, Wegmann T: J Reprod Immunol 1996; 31: 81-95.

9/6/2012

35

Nồng độ PIBF trong nước tiểu phụ nữ có thai

PIBF concentration (ng/ml)

Thai bình thường 250

Dự đoán Kết quả

200 150 100

Sẩy thai hoặc sinh non 50 0

VAI TRÒ CỦA PROGESTERONE Tuổi thai

Nhóm chứng N= 153

Nhóm điều trị N= 306

placebo

17αOH-PRG

R. R. (95% CI)

Giá trị P

< 37 tuần

55

36

0.66 (0.54 – 0.93)

. 0001

< 35 tuần

31

21

0.67 (0.48 – 0.93)

. 017

< 32 tuần

20

11

0.58 (0.37 – 0.91)

. 018

17α OH-PRG caproate có thể giảm SN (Meis & al, 2003) Da Fonseca & al, 2003: 100 mg PRG đặt âm đạo có thể làm giảm SN ở những phụ nữ có nguy cơ cao

FDA và Hội Sản Phụ Khoa Hoa kỳ đã đồng ý chỉ định sử dụng PRG để dự phòng sinh non.

Thư viện Cochrane về sức khỏe sinh sản (RHL) năm 2006 đã được xem xét lại năm 2009 cũng đã có phân tích gộp và đồng ý về vấn đề nầy.

Một nghiên cứu theo dõi các bé đến 48 tháng sau sinh mà mẹ có hay không có sử dụng Progesterone trong 3 tháng giữa hay 3 tháng cuối thai kỳ cho thấy không có sự khác biệt nào về phát triển thể chất cũng như trí tuệ.

Tóm lại, 1. PRG có tác dụng giảm tỷ lệ sinh non có ý nghĩa thống kê trên các thai phụ có tiền căn sinh non, hoặc có cổ TC ngắn, TC 2 sừng, TC đôi.

2. PRG thiên nhiên dạng mịn hoặc dạng gel, đặt âm đạo hoặc hậu môn được xem là có hiệu quả nhất.

3. Chưa thấy có tác dụng ngoại ý của PRG trên sức khỏe và sự phát triển của các trẻ mà mẹ có sử dụng PRG để tránh sinh non.

V. XỬ TRÍ khi đã có triệu chứng dọa sinh

non căn cứ vào 3 yếu tố: 1. VON? 2. Tuổi thai < = hay > 34 tuần?

3. Có cơn co TC?

• Có VON: XT như các trường hợp VON • Không VON, tuổi thai => 34 tuần: có dấu hiệu dọa sinh non như cổ tử cung hở, nhớt hồng, không xử trí thêm, có thể vừa cho thuốc cắt cơn co TC, vừa chuyển về tuyến có khoa hồi sức sơ sinh tốt hơn.

• Không VON, tuổi thai < 34 tuần: cố gắng kéo dài thai kỳ đến ít nhất 34 tuần * chẩn đoán phân biệt với chuyển dạ giả và cơn co Braxton- Hicks. * nếu cơn co TC chuyển dạ thật: sử dụng các thuốc cắt cơn co TC.

Nếu 1. Cơn co TC: 4 CC trong 20 phút hoặc 8 CC trong 60 phút, 2. Cổ TC có thay đổi hoặc mở > 1cm, xóa >= 80% Có thể xem như có chuyển dạ sinh non, bắt đầu điều trị.

Thực tế cho thấy, khó chẩn đoán chính xác thời điểm bắt đầu có chuyển dạ sinh non thật sự, nên thông thường cần điều trị sớm hơn là muộn.

V. VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC GIẢM CO TC

Sử dụng thuốc cắt cơn co TC, trì hoãn chuyển dạ để có đủ thời gian: - tiêm Betamethasone, hỗ trợ trưởng thành phổi thai nhi - và chuyển sản phụ về tuyến trên, có đủ phương tiện hồi sức và chăm sóc sơ sinh non tháng.

Các loại thuốc có thể cắt cơn co TC thường được sử dụng

1. Beta-mimetics: (ritodrine truyền TM, salbutamol uống hay

truyền tĩnh mạch), nhiều tác dụng phụ, nên ít khi truyền TM, chỉ sử dụng salbutamol 1mg đặt vào trực tràng. Các tác dụng phụ bao gồm:

• Roái loaïn veà tim maïch, haï ñöôøng huyeát, ñaëc bieät laø giaûm huyeát aùp taâm tröông.

• Phuø phoåi cấp, • Roái loaïn chuyeån hoùa: taêng ñöôøng huyeát, giaûm kali huyeát, giaûm saét trong maùu…

• Aûnh höôûng treân thai vaø treû sô sinh: tim thai nhanh, haï ñöôøng huyeát, haï kali maùu , thöôøng gaëp neáu treû sinh trong 5 giôø sau khi duøng thuoác.

Các loại thuốc có thể cắt cơn co TC thường được sử dụng (tt)

2. Nifedipine (adalat): có thể làm mất tim thai tuy hiếm xảy ra, chưa được chính thức công nhận là thuốc cắt cơn co TC. 3. Atosiban (tractocile): hiện được xem là loại thuốc mới, có tác dụng tốt nếu sử dụng đúng, có thể sử dụng nhiều đợt để kéo dài thai kỳ nhiều tuần.

Như vậy,

1.

2.

3.

Atosiban (tractocile), beta-agonists (salbutamol, ritodrine) và nifedipine có thể cắt cơn co và làm chậm chuyển dạ, kéo dài thai kỳ thêm 24 giờ, 48 giờ, 7 ngày. Tuy nhiên, beta-agonists có nhiều tác dụng phụ có thể ảnh hưởng đến sản phụ, nifedipine là loại thuốc chưa được chính thức công nhận là thuốc sử dụng để cắt cơn co TC. Trong khi sử dụng thuốc cắt cơn co, cần tiêm ngay betamethasone cho thai phụ dọa sinh non, dù chỉ trước sinh vài giờ.

Cần chuyển thai phụ dọa sinh non đến bệnh viện có đủ phương tiện hồi sức và chăm sóc và nuôi dưỡng sơ sinh non tháng.

Tóm lại, 1. SN vẫn còn là một trong những nguyên nhân gây tử vong chu sinh cao 2. Những nguyên nhân SN thường gặp, có thể loại trừ để dự phòng hay xử trí có hiệu quả, giảm tỷ lệ sinh non, tử vong và bệnh tật cho sơ sinh: - viêm âm đạo, viêm tiết niệu +/- triệu chứng, viêm nha chu - hở eo TC - cổ TC ngắn - có tiền sử sinh non, hoặc tiền sử xuất huyết 3 tháng đầu thai kỳ

3. Chẩn đoán dọa sinh non rất khó chính xác vì • CC TC có thể là CC Braxton Hicks • Cổ TC ở người sinh con rạ thường hở > 1 cm • Cổ TC ở sp con so thường xóa trước khi chuyển dạ • Khi chẩn đoán được chắc chắn là dọa SN thì rất khó cắt cơn co TC

4. Dự phòng: - điều trị sớm những yếu tố có thể gây sinh non như viêm âm đạo, viêm nha chu…

- thai phụ có tiền sử sinh non >= 3 lần: khâu cổ TC - thai phụ có tiền sử sinh non 1,2 lần: sử dụng Progesterone đặt âm đạo hay trực tràng đến 34 tuần.

- tiền sử sinh non 1 hoặc 2 lần + cổ TC ngắn: khâu cổ TC

4. Dự phòng: - cổ TC ngắn đơn thuần >15 – 25 mm: đặt Progesterone 200mg – 1 viên đặt âm đạo x 2 lần mỗi ngày cho đến 34 tuần.

- cổ TC ngắn =< 15mm: khâu cổ TC, giảm co TC, Progesterone 200mmg – 1 viên đặt âm đạo x 2 lần mỗi ngày cho đến 34 tuần.

- hở eo TC (> 2cm) trước 24 tuần: khâu cổ TC khẩn cấp, giảm co TC trước, trong và sau khi khâu khoảng 10 ngày. Progesterone 200mg đặt âm đạo 1 viên x2 lần mỗi ngày cho đến 34 tuần.

5. Xử trí: a. Tư vấn cho bà mẹ bị dọa SN: • đẻ <= 25 tuần: tử vong cao, nếu không tử vong thì tỷ lệ phát triển bình thường cũng thấp, nên cố gắng kéo dài thai kỳ đến ít nhất là 34 tuần, hoặc cân nặng ước lượng khoảng 2.000g.

• nếu có triệu chứng dọa SN, nên cố gắng đến sinh tại cơ sở có chuyên khoa chăm sóc sơ sinh non tháng tốt

• trong khi cố gắng kéo dài thai kỳ, cần sử dụng corticosteroids để kích thích phổi thai sớm trưởng thành.

• có thể cần sử dụng surfactant sớm cho bé sau sinh non để dự phòng xẹp phổi (đắt tiền, khả năng gia đình có cho phép sử dụng không?).

b. tiêm betamethasone cho thai phụ có triệu

chứng dọa sinh non mà thai trên 25 tuần và dưới 34 tuần. c. chuyển thai phụ đến bệnh viện có đủ phương tiện hồi sức và chăm nuôi bé sơ sinh non tháng. d. chon lựa và sử dụng thuốc cắt cơn co TC: nếu TC có cơn co dọa sinh non. e. chuẩn bị sẵn surfactant để tiêm cho bé sinh non tháng < 34 tuần.

Tài liệu tham khảo: 1.

2.

3.

4.

5.

Williams textbook of Obstetrics 22nd Edition L. J. Parry & L.A.Vodstrcil, “Relaxin physiology in the female reproductive tract during pregnancy”, Advances in Experimental Medicine and Biology, vol.612,pp34-48, 2007.

L.A.Vodstrcil & al. “Progesterone withdrawal, and not increased circulating relaxin, mediates the decrease in myometrial relaxin receptor expression in late gestation”, Biology of Reproduction, vol.83, n○ 5, pp 825-832, 2010.

Cochrane database , issue 4, Oxford: Update Software, 2001.

Bryan Larsen and Joseph Hwang. “Progesterone Interactions with the Cervix: translational implications for term and preterm bỉth”. Hindawi Publishing Corporation. Infectious diseases`in Obstet and Gynecol. Vol 2011, Article ID 353297, 13 pages – doi: 10.1155/2011/353297.

Tài liệu tham khảo: 6. Donders G.G., Van Calsteren K. et al. BJOG, 2009 Sept; 116(10): 1315-24.

Epub 2009 June 17.

7. Riduan et al. “ Bacteria vaginosis and prematurity in Indonesia: association in early and late pregnancy”. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 175 – 8.

8. Tan T C, Deventra K, Tan L K, Tan L H “ Tocolytic treatment for the management of preterm labor: a systemic review” Singapore Med J 2006; 47(5): 361.

9. Roberto Romero, Kypros Nicolaides et al. “ Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systemic review and metaanalysis of individual patient data” . Am J of Obster Gynecol Feb 2012; 124,e1 10. Gian Carlo Di Renzo, Roura and the European Association of Perinatal Medecine – Study Group on “Preterm Birth. “ Guidelines for the management of spontaneous preterm labor”. J Perinat Med, 34 (2006) 359 – 366

11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. “ Clinical Guidelines No 1(B). October 2002.

12. Agustin Conde-Agudelo et al. “Transvaginal sonographic cervical length for the prediction of spontaneous preterm birth in twin pregnancies: a systemic review and metaanalysis” . Am J Obstet Gynecol 2010 August; 203(2): 128e1 – 128.12, doi: 10.1016/j.ajog.2010.02.064.

13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists – Green top Guideline No 60. May 2011.

XIN CHAÂN THAØNH CAÛM ÔN