ung thu CTC

PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG BẰNG TEST ACID ACETIC (Visual Inspection with Acetic Acid)

ThS. BS. Phạm Thị Cẩm Tú

ĐẶT VẤN ĐỀ ● Ung thư cổ tử cung là loại ung thư sinh dục nữ phổ biến và nguy hiểm mà phụ nữ trên khắp thế giới đang phải đối mặt. ● VN: 6500 trường hợp mắc mới, 3300 tử vong/năm , đa số các trường hợp chẩn đoán trể  KQ điều trị thấp. ● Tầm soát ung thư cổ tử cung hiện nay: PAP, VIA, soi CTC, GPB, HPV DNA, HPV HC2, fast test HPV. ● WHO (1998) ủng hộ cho một xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, góp phần giúp phát hiện các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung đó là xét nghiệm VIA (test acid acetic)

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ● Khảo sát đặc điểm và tỷ lệ các thương tổn cổ tử cung bằng một số phương pháp thăm dò: phết tế bào âm đạo cổ tử cung, quan sát cổ tử cung với acid acetic, soi cổ tử cung và sinh thiết. ● Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của phương pháp quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic trong chẩn đoán tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung.

Các phương pháp hiện thương tổn tiền ung thư ● Phết tế bào cổ tử cung (Pap’smear)  đặc tính tế bào ● Quan sát cổ tử cung với axit acetic (VIA)  p/ứng trắng ● Soi cổ tử cung  máy soi độ phóng đại 10 - 40 lần ● Sinh thiết cổ tử cung  KQ mô học

KỸ THUẬT VIA: Quan sát cổ tử cung với acid acetic (Visual Inspection with Acetic Acid)

Phản ứng trắng: mô bất thường, đặc biệt: CIN  màu trắng sau bôi axid acetic 3 - 5% (dung dịch dấm ăn).

Tế bào có tiềm năng ác tính hoặc những tế bào bị biến đổi dưới ảnh hưởng của HPV  nhân đông dày đặc, chứa nhiều protein hơn  trắng đục do protein đông đặc lại dưới tác dụng acid acetic

Photo source: Saloney Nazeer

KỸ THUẬT VIA: Quan sát cổ tử cung với acid acetic (Visual Inspection with Acetic Acid)

 Bôi dung dịch acid acetic 3 - 5% lên CTC.  Quan sát cổ tử cung dưới ánh sáng tốt sau 1 phút.  Chú ý vùng chuyển tiếp, đặc biệt vùng gần sát ranh giới biểu mô lát trụ, tìm kiếm các vùng trắng đậm với axit acetic và tồn tại lâu.

Phân loại kết quả VIA Phân loại VIA

Biểu hiện lâm sàng

VIA (-)

Biểu mô trơn láng, màu hồng, đồng dạng và không có hình ảnh đặc biệt: lộ tuyến, polyp, viêm cổ tử cung, nang Naboth.

VIA (+)

Các mảng trắng dày, nổi hẳn lên hoặc biểu mô trắng với axit acetic, thường nằm cạnh ranh giới biểu mô trụ lát.

VIA (+) Thương tổn dạng sùi hoặc loét, biểu mô trắng rất nghi ngờ ung thư dày, chảy máu khi tiếp xúc.

Photo source: JHPIEGO

Photo source: PAHO, Jose Jeronimo

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu ● Tiêu chuẩn chọn bệnh: Các phụ nữ trong độ tuổi 30 55, đã có quan hệ tình dục, quan sát được vùng chuyển tiếp cổ tử cung khi khám phụ khoa . ● Tiêu chuẩn loại trừ: Có thai hoặc nghi ngờ có thai, đang ra huyết âm đạo, có bệnh lý cấp cứu sản phụ khoa, đã cắt tử cung toàn phần hoặc phần phụ, đã có kết quả là tiền ung thư hoặc ung thư cổ tử cung đang điều trị.

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Cỡ mẫu:  Cỡ mẩu được tính theo công thức: Z 2 n =

α   1−  2  

P (1 − P )

d2

 n, cỡ mẫu tối thiểu.  P = 5,77% (tỷ lệ tiền ung thư và ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện

trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế 2008)  d = 2.00% sai số cho phép;  Z(1 – α/2) = 1.96 (độ lệch rút gọn ứng với sai lầm α = 5.00%)  N = 1.5n = 784

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu ● Thiết kế NC: tiến cứu mô tả cắt ngang . ● Quy trình NC: Phỏng vấn

Khám

PAP

VIA

Soi cổ tử cung

● Các bước thực hiện: + Thu thập thông tin. + Tiến hành thăm khám. + Phết tế bào cổ tử cung (Pap’smear) + Quan sát cổ tử cung với axit acetic (VIA) + Soi cổ tử cung: PAP (+) và/hoặc VIA (+) + Sinh thiết cổ tử cung: SOI (+) và/hoặc LSIL+

Sinh thiết

Đánh giá kết quả ● Kết quả xét nghiệm chia thành 2 nhóm: có bệnh (+) và không có bệnh (-) để đánh giá KQ. ● Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh lý CTC (có bệnh hoặc không có bệnh) là kết quả GPB. 975 PHỤ NỮ THU THẬP SỐ LIỆU PAP VIA

Đánh giá kết quả LSIL+

LSIL+

PAP (+)

PAP (+)

PAP (-)

PAP (-)

VIA (+)

VIA (-)

VIA (+)

VIA (-)

VIA (+)

VIA (-)

SOI (+)

SOI (-)

SOI (+)

GPB (+) GPB (-) GPB (+) GPB (-) GPB (+) GPB (-) (Ghi nhận chuyển điều trị)

(Ghi nhận chuyển điều trị)

(Ghi nhận chuyển điều trị)

SOI (-)

Xử lý số liệu ● Xử lý theo chương trình Stata 10.0 với các test thống kê mô tả, tỷ lệ phần trăm. ● Giá trị của các pp tầm soát về độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán được tính dựa trên tiêu chuẩn vàng là kết quả Giải phẫu bệnh .

Có bệnh

Không bệnh

Tổng cộng

Dương tính

+ (dương tính thật) a

+ (dương tính giả) b

a+b

Âm tính

- (âm tính giả) c

- (âm tính thật) d

c+d

Tổng cộng

a+c

b+d

a+b+c+d

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

CÁC ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

Các yếu tố xã hội học

Tuổi

Tuổi lập gia đình Tình trạng hôn nhân

30 - 35 36 - 40 41 - 45 46 - 50 51 - 55 < 20 tuổi 20- 25 26- 30 ≥ 30 tuổi Đang sống với chồng Ly dị Góa bụa

Tần số (trường hợp)

Tỷ lệ (%)

117 245 372 167 74 115 658 123 79 913 45 17

12,00 25,13 38,15 17,12 7,60 11,79 67,70 12,62 7,89 93,64 4,62 1,74

CÁC ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

Tiền sử phụ khoa

Số lần sinh

Kinh nguyệt Lí do khám phụ khoa

Chưa sinh Sinh 1 lần Sinh 2 lần Sinh trên 2 lần Chưa sinh Chu kỳ kinh đều Rối loạn, ngưng < 1 năm Mãn kinh ≥ 1 năm Huyết trắng Đau hạ vị Ra máu bất thường Khám định kỳ

Tần số (trường hợp) Tỷ lệ (%) 93 289 520 73 93 481 405 89 698 107 96 74

9,54 29,64 53,33 7,49 9,54 49,33 41,54 9,13 71,59 10,97 9,85 7,59

CÁC ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

Khám lâm sàng

THỰC HIỆN CÁC PHƯƠNG PHÁP TẦM SOÁT

● PAP 975 ● VIA 975 ● SOI 153 ● GPB 77

KẾT QUẢ PAPS’MEAR

● PAP (-) 864 ● PAP (+) 111

KẾT QUẢ PAPS’MEAR

● ASC-US 59 ● AGC-US 4

● LSIL 14 ● HSIL 21 ● K 13

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VIA

● VIA (-) 848 ● VIA (+) 127

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VIA

14 16

12

85

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VIA

10.24

39.37

31.50

4.72

4.72

9.45

KẾT QUẢ SOI CỔ TỬ CUNG

Soi CTC (+) 65

Soi CTC (-) 88

153

KẾT QUẢ SOI CỔ TỬ CUNG

Iode (-) Chấm đáy Khảm Bạch sản Vết trắng MM bất thường 8

5

7

4

22

7

K 12

KẾT QUẢ GIẢI PHẨU BỆNH

GPB (-) 20 77 GPB (+) 57

KẾT QUẢ GIẢI PHẨU BỆNH

12

8

KẾT QUẢ GIẢI PHẨU BỆNH

18 8 19 9 3

GIÁ TRỊ TẾ BÀO HỌC SO VỚI GIẢI PHẨU BỆNH GPB PAP

DƯƠNG TÍNH ÂM TÍNH TỔNG

DUƠNG TÍNH

46

12

58

ÂM TÍNH

11

8

19

TỔNG

57

20

77

● Độ nhạy: 80,70% ● Độ đặc hiệu: 40,00% ● Độ chính xác: 70,13% PH: 54

● PPV: 79,31% ● NPV: 42.11% Se

Sp

Trần Thị Lợi(2009)

66,70%

98,50%

Rana T. và Zia A (2010)

83,30%

97,00%

GIÁ TRỊ VIA SO VỚI GIẢI PHẨU BỆNH GPB DƯƠNG TÍNH ÂM TÍNH TỔNG VIA

DUƠNG TÍNH

52

15

67

ÂM TÍNH

5

5

10

TỔNG

57

20

77

Nguyễn Vũ Quốc Huy Sankaranarayanan R

Se 94,40% 76,80%

Sp 21,40% 85,50%

Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ chính xác Giá trị tiên đoán dương Giá trị tiên đoán âm

91,23 % 25,00 % 74,03 % 77,61 % 50,00 % PH: 57

GIÁ TRỊ VIA SO VỚI SOI CTC DƯƠNG TÍNH ÂM TÍNH TỔNG SOI DUƠNG TÍNH CTC ÂM TÍNH TỔNG

57

70

127

8

18

26

65

88

153

● Độ nhạy

87,69 %

● Độ đặc hiệu ● Độ chính xác ● PPV ● NPV

20,45 %

49,02 %

44,09 % 69,23 %

Se

Sp

Trang Trung Trực

92,30%

93.50%

J. Monsonego

99,00%

82,00%

GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM VIA SO VỚI TẾ BÀO HỌC PAP DƯƠNG TÍNH ÂM TÍNH TỔNG DUƠNG TÍNH

85

42

127

ÂM TÍNH

26

822

848

TỔNG

111

864

975

VIA

Nguyễn Vũ Quốc Huy

PH: 907

Se

Sp

90,90%

97,80%

Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ chính xác Giá trị tiên đoán dương Giá trị tiên đoán âm

76,58 % 95,14 % 93,03 % 66,93 % 96,93 %

GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC

PAP VIA SOI CTC

Se 44 - 94 % 66 - 98% 88 - 99%

Sp 60 - 97% 64 - 98% 65 - 82%

Graffikin 2003 and Blumenthal et al, Obstel Gynecol Survey, 2003 J. Monsonego et al, 2001 Submitted

GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC ● Giá trị của các xét nghiệm tầm soát trong nghiên cứu nằm trong giới hạn dữ liệu đã được công bố và tương đối phù hợp các nghiên cứu trong nước và ngoài nước ● Qua kết quả giá trị của các phương pháp tầm soát cho thấy lợp ích mong đợi từ kết quả giá trị VIA khi được sử dụng như biện pháp đầu tay phát hiện ung thư cổ tử cung và nên khuyến cáo áp dụng trong quy trình khám phụ khoa giúp tăng khả năng tầm soát ung thư CTC

KẾT LUẬN

GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM VIA So với tiêu chuẩn vàng là Giải phẩu bệnh: ● Độ nhạy: 91,23% ● Độ đặc hiệu: 25,00% ● Độ chính xác: 74,03% ● Giá trị tiên đoán dương: 77,61% ● Giá trị tiên đoán âm: 50,00%

GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM TẾ BÀO HỌC So với tiêu chuẩn vàng là Giải phẩu bệnh: ● Độ nhạy: 80,70% ● Độ đặc hiệu: 40,00% ● Độ chính xác: 70,13% ● Giá trị tiên đoán dương: 79,31% ● Giá trị tiên đoán âm: 42,11%

So với tiêu chuẩn vàng là Giải phẩu bệnh: Xét nghiệm VIA cho độ nhạy cao hơn Tế bào học (91,23% so với 80,70%) chứng tỏ VIA là một xét nghiệm phát hiện bệnh tốt, được đánh giá cao trong chiến lược tầm soát tổn thương tiền ác tính và ác tính cổ tử cung trong tình hình hiện nay.

KIẾN NGHỊ Trong công tác tầm soát ung thư cổ tử cung; có thể xem xét làm test VIA đơn thuần hoặc phối hợp với tế bào cổ tử cung để gia tăng tỷ lệ phát hiện tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung : 1. Tại cơ sở chưa thực hiện được xét nghiệm Tế bào học, có thể sử dụng VIA như một xét nghiệm tầm soát nhằm phát hiện ra những trường hợp nghi ngờ, có tổn thương tiền ung thư ở cổ tử cung để chuyển lên tuyến trên sớm.

2. Tại cơ sở đã có thực hiện xét nghiệm Tế bào học, nên kết hợp thêm VIA trong quy trình khám phụ khoa để tăng độ nhạy của xét nghiệm, giảm tỷ lệ âm tính giả; nhờ đó giảm được tỷ lệ ung thư cổ tử cung trong cộng đồng.

Chân Thành