Mã CK:……….. Mã BV:………….. Ngày khảo sát:…………….. (1= đa khoa, 2 = sản, 3= nhi, 4= ngoại, 5 = chuyên khoa khác)
STT:………
PHIẾU KHẢO SÁT Ý KIẾN NGƯỜI BỆNH & THÂN NHÂN NGƯỜI BỆNH Ban Khảo sát hài lòng người bệnh – Sở Y tế TP.HCM tổ chức cuộc khảo sát này nhằm chủ động nắm bắt nguyện vọng hợp lý của người bệnh và thân nhân, để cùng các bệnh viện từng bước cải tiến chất lượng phục vụ người bệnh. Rất mong Quý ông (bà) dành thời gian để trả lời các câu hỏi sau đây: 1. Ông (bà) vui lòng cung cấp thông tin sau đây có liên quan đến Ông (bà): Tuổi:
Dưới 18 tuổi
Giới tính:
Nam
Nơi cư trú:
TP.HCM
Đối tượng
Người bệnh
18-30 tuổi
30-60 tuổi
trên 60 tuổi
Nữ Tỉnh, thành phố khác
Nước ngoài
Thân nhân người bệnh
Trước đây Ông (bà) đã đến đây lần nào chưa?
Lần đầu tiên
Lần thứ 2
2. Ông (bà) nhận xét thế nào về các nội dung sau đối với bệnh viện? Vui lòng đánh dấu “X” vào ô Ông (bà) chọn lựa theo hướng dẫn trong khung dưới đây: Mức 1: Rất tốt/ Rất hài lòng
Mức 2: Tốt/ Hài lòng
Mức 4: Cần cải thiện/Không hài lòng Nội dung khảo sát
Mức 3: Chấp nhận được
Mức 5: Không có ý kiến 1
2
3
4
5
Ý kiến khác
Ông (bà) có dễ tìm đường đến bệnh viện? 1
Giờ làm việc ở đây thuận tiện cho Ông (bà)? Vị trí thuận lợi cho việc đi lại của Ông (bà)? Có thể đăng ký trước qua điện thoại/Website? Thời gian chờ đăng ký khám bệnh
2
Thời gian chờ bác sỹ ở phòng khám Thời gian chờ đến lượt lấy mẫu xét nghiệm Thời gian chờ kết quả xét nghiệm, siêu âm, xquang Thời gian chờ mua thuốc/ lãnh thuốc bảo hiểm Nhân viên bệnh viện có: - Lắng nghe khi Ông (bà) cần hỏi - Cung cấp đầy đủ và rõ ràng điều Ông (bà) cần - Giải thích rõ khi Ông (bà) chưa hiểu - Thái độ ứng xử ân cần, lịch sự Nếu chưa tốt, vui lòng cho biết rõ nhóm nhân viên có liên quan?
Ban khảo sát HLNB – HĐCL Sở Y tế Tp.HCM
Bác sỹ Điều dưỡng Nữ hộ sinh Hộ lý
Bảo vệ
NV khác
F-PPS-01 (Ver 1.0-2014.04)