Tai lieu EEM 3 by HOSREM HOSREM

Khaùch saïn New World, ngaøy 29.06.2013

VĂN PHÒNG PHÍA NAM

Mọi sao chép, trích dẫn phải được sự đồng ý của HOSREM hoặc của tác giả. © HOSREM 2013

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 1

ENDOMETRIOSIS EXPERTS MEETING lần III CHƯƠNG TRÌNH 07:00

Đón tiếp đại biểu

08:00

Khai mạc

08:10

Endometriosis and Infertility GS. Bernard Hedon (Pháp)

09:10

Thảo luận

09:40

Giải lao

10:10

Cập nhật Đồng thuận toàn cầu xử trí lạc nội mạc tử cung GS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng

10:20

Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng BS. Nguyễn Bá Mỹ Nhi

10:40

Thảo luận

11:20

Tổng kết và bế mạc

11:30

Tiệc trưa thân mật

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 1

MỤC LỤC

Lý lịch khoa học báo cáo viên ................................................................ 1

Endometriosis and Infertility .................................................................... 11 Bernard Hedon

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung ............................................................. 53 Bernard Hedon

Cập nhật Đồng thuận toàn cầu xử trí lạc nội mạc tử cung ............ 95 Nguyễn Thị Ngọc Phượng

Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng .............. 113 Nguyễn Bá Mỹ Nhi

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 1

BERNARD HEDON bernard.hedon@gmail.com

CHỨC VỤ Chủ tịch Hội Sản Phụ khoa Pháp (CNGOF)

QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO VÀ BẰNG CẤP CHUYÊN MÔN 1985

Giáo sư chuyên ngành Sản Phụ khoa

1974

Bác sĩ Khoa Y, Đại học Montpellier

KINH NGHIỆM VÀ QUÁ TRÌNH LÀM VIỆC 1993-nay

Trưởng khoa Sản Phụ khoa và Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Đại học A. De Villeneuve Montpellier, Pháp

1985-1993

Trưởng phân nhánh Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Đại học A. De Villeneuve Montpellier, Pháp

BÀI ĐĂNG TẠP CHÍ, SÁCH VÀ BÁO CÁO KHOA HỌC 1. Tác giả và đồng tác giả của nhiều công trình nghiên cứu khoa học được công bố tại Pháp và thế giới. 2. Tác giả của hơn 180 bài báo y khoa đăng trên những tạp chí y khoa uy tín về y học sinh sản như vô sinh, phẫu thuật nội soi, vi phẫu, IVF.

Lý lịch khoa học báo cáo viên

CÁC HOẠT ĐỘNG CHUYÊN NGÀNH KHÁC 

Thành viên sáng lập Nhóm nghiên cứu về vô sinh, Pháp (GEFF)



Tổng Thư ký GEFF (1988-1994)



Chủ tịch Hội Vô sinh Pháp



Chủ tịch Hội IFFS



Chủ tịch Hội Sản Phụ khoa Pháp (CNGOF)

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 3

NGUYỄN THỊ NGỌC PHƯỢNG drngocphuong.nguyen@yahoo.com.vn

CHỨC VỤ 2000-2006

Chủ nhiệm Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TPHCM

1994

Được bầu tại Hội đồng Giáo sư Y khoa toàn nước Pháp và Tổng thống Pháp bổ nhiệm làm Giáo sư ủy nhiệm Viện Đại học Y Nice Sophia Antipolis

1993-2007

Chủ nhiệm Bộ môn Sức khỏe phụ nữ, Trung tâm Đào tạo và Bồi dưỡng cán bộ y tế TPHCM

1992-1997

Phó Chủ nhiệm Ủy ban Đối ngoại Quốc hội, Nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

01/1990-11/2005

Giám đốc Bệnh viện Từ Dũ

1987-1992

Phó Chủ tịch Quốc hội, Nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

1982-1999

Phó Chủ nhiệm Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TPHCM

1982-1989

Phó Giám đốc Bệnh viện Từ Dũ

1977-1982

Giáo vụ Bộ môn Sản, Đại học Y Dược TPHCM

QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO VÀ BẰNG CẤP CHUYÊN MÔN 1974 1972 1970

Tốt nghiệp Sau Đại học về chuyên khoa Sản Phụ Chứng chỉ ECFMG (Educational Council for Foreign Medical Graduates) Tốt nghiệp Y khoa, Đại học Y khoa Sài Gòn

Lý lịch khoa học báo cáo viên

CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 1. Nghiên cứu về tác hại của các chất diệt cỏ và làm trụi lá đối với sức khỏe sinh sản tại các vùng nông thôn có chiến tranh từ năm 1967 đến nay, đã báo cáo tại nhiều hội nghị quốc tế và trở thành công cụ đấu tranh giành công lý cho nạn nhân chất độc da cam / Dioxin tại Ủy ban Đối ngoại Hạ viện Hoa Kỳ. 2. Nghiên cứu áp dụng lần đầu tiên tiêm vaccin viêm gan siêu vi B cho trẻ em và phụ nữ trước khi mang thai để giảm bớt lây truyền từ mẹ sang con và đến nay đã trở thành chương trình Quốc gia. 3. Xây dựng mạng lưới chăm sóc bà mẹ mang thai và vận động cho việc đỡ đẻ sạch, đỡ đẻ an toàn tại các vùng dân tộc thiểu số, nơi còn phong tục đẻ tại nhà hay đẻ ngoài rừng. Nghiên cứu đầu tiên việc tiêm vaccin dự phòng Viêm gan siêu vi B (1990). Đến nay việc tiêm vaccin dự phòng Viêm gan siêu vi B đã được đưa vào chương trình tiêm chủng Quốc gia cho trẻ sơ sinh. Xây dựng mô hình đào tạo Cô đỡ thôn bản người dân tộc thiểu số từ năm 1993 đến nay, giúp giảm tỉ lệ tử vong, tai biến cho bà mẹ và trẻ sơ sinh miền núi, vùng sâu vùng xa. Hiện nay đã có gần 700 cô đỡ thôn bản dân tộc thiểu số tại các tỉnh miền núi Tây Nguyên và các tỉnh duyên hải miền Trung. Xây dựng được một huyện điểm về chăm sóc bà mẹ trẻ em ở miền núi tại huyện Bù Đăng với các trang thiết bị máy móc y tế và đào tạo chuyên môn, phong cách làm việc cho bác sĩ và nữ hộ sinh tại huyện (1997-2004). Chủ nhiệm và tham gia trên 50 đề tài nghiên cứu khoa học về sức khỏe sinh sản. 4. Nghiên cứu áp dụng lần đầu tiên và phát triển thành công kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm cho các cặp vợ chồng hiếm-muộn vô sinh từ 1997. Chương trình đã nhận được giải thưởng Nhà nước năm 2005. Đã viết và hiệu đính khoảng 10 quyển sách về giáo dục sức khỏe cho nhân dân như chăm sóc bà mẹ mang thai, chăm sóc sơ sinh... (đã in, xuất bản và tái bản nhiều lần).

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 5

Cùng dịch sang tiếng Việt, xuất bản và phổ biến quyển sách về xử trí biến chứng trong khi mang thai và sinh đẻ của WHO. 5. Nghiên cứu về tình hình sức khỏe phụ nữ tuổi mãn kinh và biện pháp nâng cao chất lượng cuộc sống của họ từ năm 1997, nâng tầm cả nước về vấn đề sức khỏe phụ nữ tuổi mãn kinh. 6. Chủ nhiệm đề tài nghiên cứu Chẩn đoán trước sinh và sàng lọc sơ sinh (2005 - Cấp Bộ và 2010 - Cấp Quốc gia). Hiện nay chương trình Chẩn đoán trước sinh và sàng lọc sơ sinh đã phát triển ở hầu hết các tỉnh của Việt Nam.

CÁC HOẠT ĐỘNG CHUYÊN NGÀNH KHÁC 

Chủ tịch Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TPHCM (HOSREM)



Phó Chủ tịch Hội Phụ Sản khoa và Sinh đẻ có kế hoạch Việt Nam (VINAGOFPA)



Phó Chủ tịch Chi hội Y học sinh sản Việt Nam



Phó Chủ tịch Hội Nạn nhân chất độc da cam / Dioxin Việt Nam



Phó Chủ tịch Hội Bảo trợ bệnh nhân nghèo TPHCM



Ủy viên đoàn Chủ tịch Ủy ban Mặt trận tổ quốc Việt Nam, TPHCM



Phó Chủ tịch Ủy ban Mặt trận tổ quốc Việt Nam, TPHCM



Chủ tịch Hội Việt-Mỹ, TPHCM



Được bầu vào các chức vụ phụ trách chuyên môn trong Ban Chấp hành và Ban Thường vụ các hội chuyên ngành Sản Phụ khoa, Nội tiết sinh sản trong và ngoài nước như: Hội Mãn kinh Châu Á-Thái Bình Dương, Hội Mãn kinh Thế giới, Hội Hỗ trợ sinh sản khu vực Châu Á-Châu Đại Dương

Lý lịch khoa học báo cáo viên

NGUYỄN BÁ MỸ NHI dr.mynhi@yahoo.com.vn

CHỨC VỤ Trưởng khoa Nội soi, Bệnh viện Từ Dũ

QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO VÀ BẰNG CẤP CHUYÊN MÔN 2010

Nghiên cứu sinh chuyên ngành Phụ khoa, Đại học Y Dược TPHCM

2003-2005

Bác sĩ chuyên khoa II Sản Phụ khoa, Đại học Y Dược TPHCM

1996-1997



Bằng Phẫu thuật Nội soi Phụ khoa thuộc các trường đại học Châu Âu, Đại học Auvergne Clermont Ferrand, Pháp



Bằng Phẫu thuật Nội soi buồng tử cung thuộc các trường đại học Châu Âu, Đại học Paris – Sud, Đại học Paris XI, Pháp

1992-1993

Bằng AFSA, Đại học Sophia Antipolis Nice, Pháp

1999-2001

Bác sĩ chuyên khoa I Sản Phụ khoa, Đại học Y Dược TPHCM

1988

Bác sĩ Y khoa (hệ Ngoại-Sản), Đại học Y Dược TPHCM

CHỨNG CHỈ / CHỨNG NHẬN 2013

Chứng nhận tham dự Khóa huấn luyện sử dụng năng lượng trong phẫu thuật, Malaysia

2012



Chứng nhận tham dự Khóa huấn luyện Phẫu thuật phục hồi sàn chậu, Bangkok, Thailand



Chứng nhận tham dự Khóa huấn luyện Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư, Shanghai, Trung Quốc

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 7

2010

Chứng nhận tham dự Khóa huấn luyện Phẫu thuật phục hồi sàn chậu, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

2009



Chứng nhận tham dự Tập huấn Niệu-Phụ khoa – Bệnh lý Sàn chậu, Hiệp hội Quốc tế Niệu-Phụ khoa (IUGA, 2009 Congress, Como, Italy)



Chứng nhận tham dự Master classe về bệnh lý Phụ khoa lành tính: lạc nội mạc tử cung và u xơ tử cung, Bắc Kinh

2006

Chứng nhận Giảng viên Quốc gia, Vụ Sức khỏe sinh sản Pathfinder

2003

Chứng nhận hoàn tất lớp Lý thuyết nâng cao về hiếm muộn, Bệnh viện Từ Dũ

1999

Chứng chỉ đào tạo liên tục Lý thuyết về kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Đại học Y Dược TPHCM

1988



Chứng nhận hoàn tất Khóa huấn luyện Phẫu thuật nội soi nâng cao, Trung tâm Phẫu thuật nội soi Quốc tế (CICE), Clermont Ferrand, Pháp



Chứng chỉ Sư phạm y học, Đại học Y Dược TPHCM



Chứng chỉ Phương pháp nghiên cứu khoa học, Đại học Y Dược TPHCM

KINH NGHIỆM VÀ QUÁ TRÌNH LÀM VIỆC 2007-nay

Trưởng khoa Nội soi, Bệnh viện Từ Dũ

2003-2007

Bác sĩ Phó Trưởng khoa, lần lượt:

1997-2003



Khoa Sản A, Bệnh viện Từ Dũ



Khoa Sanh, Bệnh viện Từ Dũ



Khoa Ung thư Phụ khoa, Bệnh viện Từ Dũ



Khoa Bệnh nguyên bào nuôi, Bệnh viện Từ Dũ

Trưởng khoa Nội soi, Bệnh viện Từ Dũ

Lý lịch khoa học báo cáo viên

1994-1997

Bác sĩ điều trị Khoa Phụ, Bệnh viện Từ Dũ

1989-1992

Bác sĩ điều trị, lần lượt: 

Khoa Sanh, Bệnh viện Từ Dũ



Khoa Sản bệnh, Bệnh viện Từ Dũ



Khoa khám thai, Bệnh viện Từ Dũ

BÀI ĐĂNG TẠP CHÍ, SÁCH VÀ BÁO CÁO KHOA HỌC 1. Đánh giá hiệu quả của Phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị bóc nhân xơ tử cung. Tạp chí Y Dược học TPHCM. 2. Đánh giá hiệu quả của Phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị sa tử cung. Tạp chí Y Dược học TPHCM. 3. Đánh giá tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng. Tạp chí Y Dược học TPHCM. 4. Đánh giá bước đầu phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu nữ có sử dụng mảnh gh p tổng hợp. Tạp chí Y Dược học TPHCM. 5. Báo cáo viên của 5 đề tài tại các hội nghị quốc tế AAGL (Hoa Kỳ), ELSA (Hàn Quốc), Master classe (Bắc Kinh), ISFT (London)… 6. Báo cáo viên của nhiều đề tài tại các hội nghị lớn trong nước (Hội nghị Sản Phụ khoa Việt-Pháp-Châu Á-Thái Bình Dương thường niên, Hội nghị thành lập Hội Phẫu thuật nội soi Việt Nam, Hội nghị Sản Phụ khoa toàn quốc, Hội nghị Phẫu thuật nội soi toàn quốc.

CÁC HOẠT ĐỘNG CHUYÊN NGÀNH KHÁC 

Đồng Chủ nhiệm và Chủ nhiệm các khóa đào tạo Phẫu thuật nội soi cơ bản và nâng cao tại Bệnh viện Từ Dũ



Cố vấn chuyên môn và chuyển giao kỹ thuật cho nhiều cơ sở y tế có thực hiện Phẫu thuật nội soi phụ khoa và Phẫu thuật bệnh lý sàn chậu trong

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 9

nước và một số nước trong khu vực (Philippines, Indonesia, Myanmar, Campuchia, Lào...) 

Hội viên Hội Sản Phụ khoa và Kế hoạch hóa gia đình Việt Nam



Hội viên Hội Nội tiết sinh sản và vô sinh TPHCM (HOSREM)



Hội viên Hội Sàn chậu TPHCM



Ủy viên Ban Chấp hành Hội Phẫu thuật nội soi Việt Nam



Ủy viên Ban Chấp hành Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TPHCM (HOSREM)



Hội viên Hội Phẫu thuật nội soi Phụ khoa Hoa kỳ (AAGL)



Hội viên Hội Nghiên cứu Lạc nội mạc tử cung Châu Âu (GEE)



Hội viên Hội Vòi trứng Quốc tế (ISFT)



Hội viên Hội Niệu Phụ khoa Quốc tế (IUGA)

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 11

ENDOMETRIOSIS AND INFERTILITY Bernard Hedon

ENDOMETRIOSIS AND INFERTILITY

Frequency of endometriosis in infertile patients  Endometriosis in 21% of infertile patients and in only 2% of fertile women.  Endometriotic lesions are of a higher grade in infertile women.

Strathy J.H., Molgaard C.A., Coulam C.B., Melton L.J. Fertil. Steril. 1982,38,667-672.

Endometriosis and Infertility

ENDOMETRIOSIS AND INFERTILITY  Endometriosis is frequently found during laparoscopies performed for unexplained infertility (40% of cases).  Endometriosis is frequently associated with other infertility problems (50% of cases).

 A complete infertility work-up is compulsory.  Laparoscopy has to be performed in unexplained infertility patients. 3

ENDOMETRIOSIS AND INFERTILITY

Frequency of infertility in endometriosis patients 30 to 60% of endometriotic patients suffer from infertility. BUT it is only an estimate BECAUSE  Infertility/Hypofertility.  All endometriotic women do not wish to have a baby.  Estimates vary widly depending on centres. 4

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 13

ENDOMETRIOSIS AND INFERTILITY

Irrelevance of currently used classification  Wide spectrum of visual presentations of ectopic endometrium.  Cellular activity.

 All adhesions do not interfere with genital function.  Grades are not correlated to the degree of infertility.  No differenciation between primary implant, residual or recurrent lesion.

 Other fertility parameters not taken into account (ovulation, sperm).

ENDOMETRIOSIS Uterus Adenomyosis

External Pelvic

Intraperitoneal tubal

Outside the pelvis

Extraperitoneal

ovarian peritoneal

cystic cryptic surface Classification of endometriosis in relation with its possible link with infertility problems. Only intraperitoneal lesions are frequently associated with infertility. 6

Endometriosis and Infertility

Endometriosis and infertility Factors that influence pregnancy rates  Age of the patient.  Duration of infertility.

 Length of follow-up.  Extent of the disease.  History of previous surgery for endometriosis.

Kistner R.W. Management of endometriosis in the infertile patient. Modern Trends, Fertil. Steril., 1975.

Management of endometriosis in the infertile patient The optimal treatment of the infertile patient is determined by the extent of the endometriosis. Therefore, if anatomical factors such as tubo-ovarian adhesions or large endometriomas have been found by endoscopic examination, treatment is surgical. Hormonal therapy is effective for amelioration of pain... but... we have not found it of value for improvement of infertility.

Kistner R.W. Modern Trends, Fertil. Steril., 1975.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 15

Minimal and Mild

Severe (Symptomatic, causal relationship with infertility, organ destruction)

 Pregnancy rates with expectant management 17.7 (Marcoux, 1997)

72 (Schenken, 1982).

RCTs Medical therapy / placebo: 40.2% after 12 months.

 Fecundity rates with expectant management:

2.5

Endometriosis and Infertility

Reasons why we should treat endometriosis  The patient suffers from its endometriosis.

 It enhances fertility.  To prevent further deterioration of the disease.

End-points  Pain and other symptoms.  Endometriosis score.

 Hormonal levels.  Auto antibodies.

 Treatment side-effects (clinical and metabolic; bone loss).  Sperm motility inhibition by peritoneal fluid.  Recurrence.  Ca 125. 12

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 17

Ovulation suppression vs placebo in the treatment of endometriosis associated infertility  Given the significant period of amenorrhea associated with ovulation suppression, the lack of treatment benefit demonstrated and the adverse effects commonly associated with these treatments.  Ovulation suppression cannot be recommended as a standard therapy for endometriosis associated infertility. 13

Hughes E., Fedorkow D., Collins J., Vandekerckove P. (Cochrane review).

Laparoscopy surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis

Pregnancies carried beyond 20 weeks Fecundity rate

36 week cumulative pregnancy rate

Lap surgery N=172

Diag laparoscopy N=169

4.7 (4.8)

2.4 (2.5)

30.7 (31.2)

17.7 (18.1)

Marcoux S., Maheux R., Berube S. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. New Engl. J. of Medecine 337:217-222,1997.

Endometriosis and Infertility

Why endoscopic treatment could be efficient to enhance fertility?  Restores pelvic anatomy by adhesiolysis.  Peritoneal washing (decreases pelvic inflammation, suppresses toxins).

Laparoscopy surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis Study limitations:  Only typical lesions were recorded.  Not blinded study.  Associated therapies have not been excluded.  36 weeks follow-up.

Marcoux S., Maheux R., Berube S. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. New Engl. J. of Medecine 337:217-222,1997.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 19

Complications of laparoscopic conservative surgery  Mainly related to trocar insertion.

 But there are also: •

Ureteral injuries,

•

Vascular trauma,

•

Bowel perforations,

•

Other complications caused by a dysfunctioning equipment. 17

Why endoscopic treatment of endometriosis has little chance to be effective to enhance fertility?  It treats only some lesions and not all.

 It treats more older lesions (bluish, powder burn), probably less active than new more active ones (peritoneal vesicles).  Effective medical treatment of endometriosis is ineffective on fertility. 18

Endometriosis and Infertility

Why endoscopic treatment of endometriosis could be efficient to enhance fertility?  Restores pelvic anatomy by adhesiolysis.

 Peritoneal washing (decreases pelvic inflammation, suppresses toxins).

Why do we burn endometriosis foci?  To eradicate the disease.  To suppress symptoms (pain).  To enhance fertility.  Because we have been taught to do so.  Because we are here.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 21

ENDOMETRIOSIS AND INFERTILITY Facts

 There is an epidemiological correlation between infertility and endometriosis.

 There is no direct causal relationship.  No experimental evidence of the effect of treatment.

Reasons why we should treat endometriosis  The patient suffers from its endometriosis.  It enhances fertility.  To prevent further deterioration of the disease.

Endometriosis and Infertility

Endometriosis associated infertility Treatments options  Medical therapy (Progestins and associates, GnRH analogs).

 Surgical therapy (laparoscopy, laparotomy).  Ovarian stimulation.  Assisted procreation.

Requirements for an active treatment of endometriosis in the infertile patient  Epidemiological assocation of endometriosis and infertility.

 Causal relationship between endometriosis and infertility.  Physiopathological substratum.  Experimental confirmation.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 23

Recurrent endometriosis  Very frequent, if not always.  All stages are concerned.  No difference between treatment modalities.  Recurrent pain is not specific of recurrent endometriosis.

Wheeler J.M., Malinak L.R. Recurrent endometriosis: incidence, management and progonosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 146:247-253,1985.

Minimal and Mild

Severe (Symptomatic, causal relationship with infertility, organ destruction)

Endometriosis and Infertility

Pregnancy rates with expectant management Without therapy in women with minimal disease: 90% after 5 years.

Badawy SZA., El Bakry MM., Samuel F., Dizer M. Cumulative pregnancy rates in infertile women with endometriosis. J. Reprod. Med. 1988,33:757-760.

Why expectant management of endometriosis is an active management of infertility?  It does not hide the truth.

 It does not hide the real cause of infertilily.  It does not delay the use of other effective treatments of infertility.  It gives more potential to the single most effective curator: TIME. 28

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 25

End-points  Pain and other symptoms.  Endometriosis score.

 Hormonal levels.  Auto anti-bodies.

 Treatment side-effects (clinical and metabolic; bone loss).  Sperm motility inhibition by peritoneal fluid.  Recurrence.  Ca 125. 29

Why endoscopic treatment of endometriosis has little chance to be effective to enhance fertility?  It treats only some lesions and not all.

Endometriosis and Infertility

Why endoscopic treatment of endometriosis could be efficient to enhance fertility?  Restores pelvic anatomy by adhesiolysis.

 Peritoneal washing (decreases pelvic inflammation, suppresses toxins).

Why do we burn endometriosis foci?  To eradicate the disease.  To suppress symptoms (pain).  To enhance fertility.  Because we have been taught to do so.  Because we are here.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 27

ENDOMETRIOSIS AND INFERTILITY Facts

 There is an epidemiological correlation between infertility and endometriosis.

 There is no direct causal relationship.  No experimental evidence of the effect of treatment.

Endometriosis associated infertility Treatments options  Medical therapy (Progestins and associates, GnRH analogs).

 Surgical therapy (laparoscopy, laparotomy).  Ovarian stimulation.  Assisted procreation.

Endometriosis and Infertility

Medical decision Patient

Patient Doctor

Doctor

Science Patient

Doctor

Patient

Doctor

Science Infertility

Patient

Science

Contraception

Cancer

Medical decision Patient

Patient

Doctor

Science Patient Doctor

Science

Endometriosis and infertility

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 29

Requirements for an active treatment of endometriosis in the infertile patient  Epidemiological assocation of endometriosis and infertility.

 Causal relationship between endometriosis and infertility.  Physiopathological substratum.  Experimental confirmation.

Ovulation suppression vs placebo in the treatment of endometriosis associated infertility Ovulation suppression with:  Danazol  Medroxyprogesterone acetate  Gestrinone  COC  GnRH analogue

vs Placebo or no treatment Outcome: clinical pregnancy rate

4 relevant clinical trials Hughes E., Fedorkow D., Collins J., Vandekerckove P. (Cochrane review).

Endometriosis and Infertility

Confounding variables? Chance? Bias?

Bradford-Hill Criteria for Diagnostic Causality  Experiment  Strength  Consistency  Gradient  Biological and clinical plausibility  Specificity  Coherence

 Temporality  Analogy

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 31

Heterotopic or misplaced endometrial tissue “I would not operate on any patient with endometriosis in the absence of subjective symptoms”.

SAMPSON J.A. Am. J. Obstet. Gynecol. 1925.

Recurrent endometriosis  Very frequent, if not always.  All stages are concerned.  No difference between treatment modalities.  Recurrent pain is not specific of recurrent endometriosis.

Wheeler J.M., Malinak L.R. Recurrent endometriosis: incidence, management and progonosis.. Am. J. Obstet. Gynecol. 146:247-253,1985.

Endometriosis and Infertility

Medical fees (in France)

Diagnostic laparoscopy

Surgical laparosocpy

200 can $

400 can $ Total costs (in France) 2,000 can $ 43

Laparoscopy surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis Study limitations:  Only typical lesions were recorded.

 Not blinded study.  Associated therapies have not been excluded.  36 weeks follow-up.

Marcoux S., Maheux R., Berube S. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. New Engl. J. of Medecine 337:217-222,1997.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 33

Severe endometriosis

Endometrial ovarian cysts

Extended pelvic adhesions

Extended peritoneal endometriosis 45

ENDOMETRIOSIS and INFERTILITY Mechanisms

Endometriosis without mechanical lesions explaining infertility

Endometriosis with mechanical disturbances which could explain infertility

Minimal or moderate endometriosis

Severe endometriosis

Endometriosis and Infertility

Ovarian endometrial cysts (Services de Gynécologie-Obstétrique Montpellier 1988-1990) Hormonal treatment Initial grade

•••

4 •••

Control 4

• ••• 3 ••• •••

2 •••

••• ••• 0 •••

0 47

OPERATIVE LAPAROSCOPY/ LAPAROTOMY  Similar final result.  Reduced risk of adhesion formation or reformation.  More convenient to the patient.  Cost-saving to the society.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 35

PERITONEAL ENDOMETRIOSIS Laser laparoscopy

 Precise destruction of diseased tissue.  Minimal bleeding.

 Minimal damage to the adjacent normal tissue.  Lesser tissue reaction and post-operatoire adhesion formation.

OVARIAN ENDOMETRIOSIS

<3cm Laser vaporisation Excision + aspiration + lavage + vaporisation

>3cm Cystectomy + ovarian reconstruction

± Medical therapy 50

Endometriosis and Infertility

Ovarian endometrial cysts (Services de Gynécologie-Obstétrique Montpellier 1988-1990) Endoscopic + Hormonal treatment Initial grade

••••

4 ••••

••• •••• 3 •••• •••• • 2

Control 4

3 2

0 51

Ovarian endometrial cysts (Services de Gynécologie-Obstétrique Montpellier 1988-1990) Fertility after treatment:  6 spontaneous pregnancies.  7 IVF pregnancies (19 cycles).

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 37

Endometriosis III + IV and Infertility Montpellier University Hospital 1990-1994 0,80

Spontaneous and IVF pregnancy

0,70 0,60

Proportion of pregnancy patients

0,50 0,40

Spontaneous pregnancy

0,30

IVF pregnancy

0,20 0,10 0,00 0

2 4

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60

Months after treatment 53

Infertility + clinical symptoms of endometriosis (not always)

Laparoscopy

Endometriosis Stage III or IV

GnRHa + IVF

If pain or cysts

IVF

Attempt at natural pregnancy (6-12 months)

Laparoscopic surgery

Medical therapy (4-6 months)

Endometriosis and Infertility

IVF in severe endometriosis patients (complications) ď&#x20AC;

Activation of the disease (enlargement of an ovarian cyst)

ď&#x20AC;

Post-retrieval infection (ovarian abscess)

Endometriosis III + IV and Infertility Montpellier University Hospital 1990-1994 0,20 0,18 0,16

IVF pregnancy

0,14

Proportion of pregnant patients

0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0,00 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60

Months after treatment 56

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 39

Endometriosis III + IV and Infertility Montpellier University Hospital 1990-1994 0,80

0,70

Spontaneous and IVF pregnancy

0,60

Proportion of pregnant Patients

0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 0 2 4 6 8 10 12 14 1618202224262830323436384042444648505254565860

Months after treatment 57

Endometriosis III + IV and Infertility Montpellier University Hospital 1990-1994 0,35

Spontaneous pregnancy

0,30

Proportion of pregnant patients

0,25

0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 0 2 4 6 8 1012141618202224262830323436384042444648505254565860

Months after treatment

Endometriosis and Infertility

Kistner R.W. Modern Trends, Fertil. Steril., 1975.

Errare humanum est. Perseverare diabolicum! Bossuet

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 41

To make a case Positive arguments Negative arguments

Endometriosis and Infertility

Pregnancy rates with expectant management Without therapy in women with minimal disease: 90% after 5 years.

Badawy SZA., El Bakry MM., Samuel F., Dizer M. Cumulative pregnancy rates in infertile women with endometriosis. J. Reprod. Med. 1988,33:757-760.

Pregnancy rates with expectant management 17.7 (Marcoux, 1997)

72 (Schenken, 1982)

RCTs Medical therapy / placebo: 40.2% after 12 months.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 43

To make a case Positive arguments Negative arguments

Reasons why we should treat endometriosis  The patient suffers from its endometriosis.  It enhances fertility.  To prevent further deterioration of the disease.

Endometriosis and Infertility

Requirements for an active treatment of endometriosis in the infertile patient  Epidemiological assocation of endometriosis and infertility.

 Causal relationship between endometriosis and infertility.  Physiopathological substratum.  Experimental confirmation.

Medline 1982-1998  Endometriosis

2,654

 Treatment

1,289

 Randomized

114

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 45

Nb of randomized trials per year 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

Medline 1982-1998  Endometriosis

2,654

 Treatment

1,289

 Randomized

114

 Treatment of endometriosis  Fertility as end-point

 vs placebo

11 (4 Lap surgery)

Endometriosis and Infertility

vs Placebo or no treatment Outcome: clinical pregnancy rate

4 relevant clinical trials Hughes E., Fedorkow D., Collins J., Vandekerckove P. (Cochrane review).

Ovulation suppression vs placebo in the treatment of endometriosis associated infertility Pregnancy following ovulation suppression

Odds Ratio

0.83 (CI 0.5-1.39)

vs placebo or no treatment

Hughes E., Fedorkow D., Collins J., Vandekerckove P. (Cochrane review).

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 47

Ovulation suppression vs placebo in the treatment of endometriosis associated infertility “Given the significant period of amenorrhea associated with ovulation suppression, the lack of treatment benefit demonstrated and the adverse effects commonly associated with these treatments,

ovulation suppression cannot be recommended as a standard therapy for endometriosis - associated infertility”.

Hughes E., Fedorkow D., Collins J., Vandekerckove P. (Cochrane review).

Laparoscopy surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis

Pregnancies carried beyond 20 weeks Fecundity rate

36 week cumulative pregnancy rate

Lap surgery N=172

Diag laparoscopy N=169

4.7 (4.8)

2.4 (2.5)

30.7 (31.2)

17.7 (18.1)

Marcoux S., Maheux R., Berube S. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. New Engl. J. of Medecine 337:217-222,1997.

Endometriosis and Infertility

Why endoscopic treatment could be efficient to enhance fertility?  Restores pelvic anatomy by adhesiolysis.  Peritoneal washing (decreases pelvic inflammation, suppresses toxins).

Laparoscopy surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis Study limitations:  Only typical lesions were recorded.

 Not blinded study.  Associated therapies have not been excluded.  36 weeks follow-up.

Marcoux S., Maheux R., Berube S. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. New Engl. J. of Medecine 337:217-222,1997.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 49

Why endoscopic treatment of endometriosis has little chance to be effective to enhance fertility?  It treats only some lesions and not all.

Why do we burn endometriosis foci?  To eradicate the disease.  To suppress symptoms (pain).  To enhance fertility.  Because we have been taught to do so.  Because we are here.

Endometriosis and Infertility

Complications of laparoscopic conservative surgery Mainly related to trocar insertion but there are also:  Ureteral injuries.  Vascular trauma.  Bowel perforations.  Other complications caused by a dysfunctioning equipment. 79

En cas de doute, abstiens-toi

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 51

Heterotopic or misplaced endometrial tissue “I would not operate on any patient with endometriosis in the absence of subjective symptoms”.

SAMPSON J.A.. Am. J. Obstet. Gynecol. 1925.

It is a lot easier to cause the darkness than to light a candle.

Endometriosis and Infertility

CONCLUSIONS: EXPECTANT MANAGEMENT  Treatment of endometriosis does not restore fertility up to normal levels in unexplained infertility patients.  Endometriosis associated unexplained infertility should be treated just as any other unexplained infertility without endometriosis.  Expectant management is more or less expectant depending on age, duration of infertility, severity of disease... 83

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 53

VÔ SINH VÀ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Bernard Hedon

VÔ SINH VÀ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Tần suất lạc nội mạc tử cung ở bệnh nhân vô sinh  LNMTC chiếm 21% ở bệnh nhân vô sinh và chỉ 2% ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.  Mức độ các tổn thương LNMTC ở phụ nữ vô sinh thường cao hơn.

Strathy J.H., Molgaard C.A., Coulam C.B., Melton L.J. Fertil. Steril. 1982,38,667-672.

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

VÔ SINH VÀ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG  Lạc nội mạc tử cung thường phát hiện trong quá trình nội soi ở các trường hợp vô sinh chưa rõ nguyên nhân (40% trường hợp).  Lạc nội mạc tử cung thường kèm với các vấn đề vô sinh khác (50% trường hợp).

 Cần thăm khám toàn diện để phát hiện các vấn

đề gây vô sinh khác.  Phải tiến hành nội soi ở các bệnh nhân vô sinh chưa rõ nguyên nhân.

VÔ SINH VÀ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Tần suất vô sinh ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung

30 đến 60% bệnh nhân LNMTC gặp vấn đề về vô sinh-hiếm muộn NHƯNG đó chỉ là con số ước lượng BỞI VÌ  Cần phân biệt giữa vô sinh / giảm khả năng sinh sản.  Không phải tất cả phụ nữ LNMTC đều mong con.  Mỗi trung tâm có một cách đánh giá khác nhau. 4

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 55

VÔ SINH VÀ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Điểm không hợp lý của các hệ thống phân loại hiện nay

 Mô LNMTC có thể hiện diện ở rất nhiều vị trí.  Hoạt động tế bào.  Không phải tất cả trường hợp LNMTC gây dính đều ảnh hưởng đến chức năng hệ sinh dục.  Mức độ LNMTC không liên quan mức độ vô sinh.  Tổn thương LNMTC nguyên phát, tổn thương còn sót lại hoặc tái phát.  Không xem xét đến các yếu tố khác (đặc điểm phóng noãn, tinh trùng). 5

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG LNMTC trong cơ tử cung

LNMTC ngoài tử cung Vùng chậu

Ngoài phúc mạc

Trong phúc mạc

Vòi trứng

Buồng trứng

Ngoài vùng chậu

Phúc mạc

Nang LNMTC LNMTC LNMTC sâu bề mặt

Phân loại LNMTC trong mối liên hệ với các nguyên nhân có thể xảy ra - có liên quan đến các vấn đề về vô sinh. Chỉ những tổn thương LNMTC trong phúc mạc mới thường đi kèm với vô sinh.

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung và vô sinh Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thai  Tuổi bệnh nhân.  Thời gian mong con.

 Thời gian theo dõi LNMTC.  Mức độ rộng của tổn thương.  Tiền căn phẫu thuật vùng chậu do LNMTC.

Kistner R.W. Management of endometriosis in the infertile patient. Modern Trends, Fertil. Steril., 1975.

Theo dõi sát lạc nội mạc tử cung ở bệnh nhân vô sinh Phương pháp điều trị tối ưu cho từng bệnh nhân vô sinh thường dựa vào độ lan rộng của LNMTC. Vì vậy, các cấu trúc giải phẫu như dính vòi trứng-buồng trứng hoặc các u LNMTC tại buồng trứng lớn được phát hiện qua nội soi, cần điều trị bằng phẫu thuật. Liệu pháp hormone giúp giảm đau hiệu quả... nhưng... chúng ta chưa đánh giá được nó có giúp cải thiện tình trạng vô sinh không.

Kistner R.W. Modern Trends, Fertil. Steril., 1975.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 57

Nhẹ và trung bình

Nặng (Có triệu chứng, là nguyên nhân vô sinh, phá hủy cơ quan)

 Tỉ lệ có thai khi theo dõi sát 17,7 (Marcoux, 1997)

72 (Schenken, 1982)

 RCTs so sánh giữa nhóm điều trị / nhóm chứng: 40,2% sau 12 tháng.  Tỉ lệ sinh khi theo dõi sát

2,5

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Nguyên nhân cần điều trị lạc nội mạc tử cung  Bệnh nhân phải chịu đựng những triệu chứng do LNMTC gây ra.  Cải thiện tỉ lệ vô sinh.  Ngăn ngừa để không diễn tiến xấu hơn.

Kết cục điều trị  Đau và các triệu chứng khác.  Thang điểm LNMTC.

 Nồng độ hormone.  Kháng thể tự miễn.

 Tác dụng phụ của điều trị (trên lâm sàng và trên chuyển hóa, mất xương).  Ngăn ngừa chết tinh trùng sau khi rửa ổ bụng.  Tái phát.  CA 125. 12

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 59

Ức chế rụng trứng so với giả dược trong lạc nội mạc tử cung kèm vô sinh  Do thời gian vô kinh kéo dài khi ức chế rụng trứng, thiếu chứng cứ thuyết phục về lợi ích của phương pháp điều trị này và thường đi kèm với tác dụng phụ.  Do đó ức chế rụng trứng không được xem là phương pháp điều trị chuẩn cho LNMTC kèm vô sinh.

Hughes E., Fedorkow D., Collins J., Vandekerckove P. (Cochrane review).

Nội soi điều trị ở bệnh nhân vô sinh có lạc nội mạc tử cung nhẹ đến vừa

Thai tiến triển >20 tuần Tỉ lệ sinh Tỉ lệ thai cộng dồn đến 36 tuần

Nội soi điều trị N=72

Nội soi chẩn đoán N=169

4,7 (4,8)

2,4 (2,5)

30,7 (31,2)

17,7 (18,1)

Marcoux S., Maheux R., Berube S. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. New Engl. J. of Medecine 337:217-222,1997.

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Tại sao điều trị nội soi có thể làm tăng khả năng sinh sản?  Phục hồi lại giải phẫu vùng chậu bằng cách gỡ dính.  Rửa vùng chậu (giảm viêm vùng chậu, giảm độc chất).

Phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân vô sinh bị lạc nội mạc tử cung nhẹ hoặc vừa Các giới hạn của nghiên cứu:  Chỉ ghi nhận những tổn thương LNMTC điển hình.  Không phải nghiên cứu mù.  Không loại ra những liệu pháp điều trị hỗ trợ.  Chỉ theo dõi thai đến 36 tuần tuổi.

Marcoux S., Maheux R., Berube S. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. New Engl. J. of Medecine 337:217-222,1997.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 61

Biến chứng điều trị nội soi bảo tồn  Chủ yếu liên quan đến việc vào các lỗ trocar  Nhưng còn có các biến chứng:

•

Tổn thương niệu quản.

•

Tổn thương mạch máu.

•

Thủng ruột.

•

Các biến chứng khác do thiết bị thiếu đồng bộ.

Tại sao điều trị nội soi lạc nội mạc tử cung ít hiệu quả trong cải thiện khả năng sinh sản?  Nội soi chỉ giúp điều trị một vài tổn thương, không phải tất cả tổn thương.

 Nội soi thường giải quyết các tổn thương cũ, có lẽ nội soi ít hiệu quả hơn so với các tổn thương mới thành lập (nhiều mạch máu đến nuôi).  Điều trị nội soi hiệu quả với tổn thương LNMTC nhưng lại không hiệu quả trong vô sinh. 18

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Tại sao điều trị nội soi lạc nội mạc tử cung có thể hiệu quả trong cải thiện khả năng sinh sản?  Khôi phục cấu trúc giải phẫu vùng chậu bằng cách gỡ dính.  Rửa màng bụng (giảm viêm khung chậu, giảm độc chất).

Tại sao cần đốt các ổ lạc nội mạc tử cung?  Giúp điều trị triệt để.  Giảm triệu chứng (đau).  Cải thiện khả năng sinh sản.  Vì chúng ta được dạy như vậy.  Vì chúng ta đang ở đây.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 63

VÔ SINH VÀ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Thực tế

 Có mối liên quan về dịch tễ học giữa vô sinh và LNMTC.  Không có mối liên quan nhân quả trực tiếp.  Không có bằng chứng thực nghiệm về hiệu quả điều trị.

Lý do chúng ta nên điều trị lạc nội mạc tử cung?  Bệnh nhân khó chịu vì các triệu chứng do LNMTC gây ra.  Cải thiện khả năng sinh sản.  Ngăn ngừa bệnh tiến triển nặng hơn.

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung có vô sinh kèm theo Các lựa chọn điều trị  Điều trị nội khoa (progestin và các dẫn xuất GnRH đồng vận).  Điều trị phẫu thuật (nội soi ổ bụng, phẫu thuật mở bụng).  Kích thích buồng trứng.  Hỗ trợ sinh sản.

Cần điều trị tích cực lạc nội mạc tử cung ở bệnh nhân vô sinh  Mối liên quan dịch tễ học giữa LNMTC và vô sinh.  Mối liên quan nhân quả giữa LNMTC và vô sinh.  Nền tảng về sinh lý bệnh.  Được khẳng định qua bằng chức thực nghiệm.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 65

Lạc nội mạc tử cung tái phát  Rất thường gặp, nhưng không luôn luôn.  Tất cả các mức độ LNMTC đều có thể có tái phát.  Không khác biệt về phương thức điều trị.  Đau kéo dài không đặc hiệu cho LNMTC tái phát.

Wheeler J.M., Malinak L.R. Recurrent endometriosis: incidence, management and progonosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 146:247-253,1985.

Nhẹ đến vừa

Nặng (Có triệu chứng, có mối liên quan nhân quả với vô sinh, phá hủy cơ quan)

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Tỉ lệ thai khi theo dõi sát Ở phụ nữ LNMTC mức độ nhẹ không điều trị gì: 90% có thai sau 5 năm.

Badawy SZA., El Bakry MM., Samuel F., Dizer M. Cumulative pregnancy rates in infertile women with endometriosis. J. Reprod. Med. 1988,33:757-760.

Tại sao theo dõi sát lạc nội mạc tử cung là phương pháp điều trị vô sinh tích cực?  Nó không che lấp sự thật.  Nó không che lấp nguyên nhân thật sự của vô sinh.  Nó không làm trì hoãn việc áp dụng các phương pháp điều trị vô sinh hiệu quả.  Nó tạo thuận lợi hơn cho phương pháp quản lý hiệu quả nhất: THỜI GIAN. 28

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 67

Mục tiêu điều trị  Đau và các triệu chứng khác.  Thang điểm LNMTC.

 Nồng độ hormone.  Kháng thể tự miễn.

 Tác dụng phụ của điều trị (trên lâm sàng và chuyển hóa, mất xương).  Ngăn ngừa chết tinh trùng sau khi rửa ổ bụng.  Tái phát.  CA 125. 29

Tại sao điều trị nội soi lạc nội mạc tử cung ít hiệu quả trong cải thiện khả năng sinh sản?  Nội soi chỉ giúp điều trị một vài tổn thương, không phải tất cả tổn thương.  Nội soi thường giải quyết các tổn thương cũ, có lẽ nội soi ít hiệu quả hơn so với các tổn thương mới thành lập (nhiều mạch máu đến nuôi).  Điều trị nội hiệu quả với tổn thương LNMTC thì lại không hiệu quả trong vô sinh. 30

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Tại sao điều trị nội soi lạc nội mạc tử cung có thể hiệu quả trong cải thiện khả năng sinh sản?  Khôi phục giải phẫu vùng chậu bằng cách gỡ dính.  Rửa phúc mạc (giảm viêm vùng chậu, ức chế độc chất).

Tại sao cần đốt các ổ lạc nội mạc tử cung?  Giúp điều trị triệt để.  Giảm triệu chứng (đau).

 Cải thiện khả năng sinh sản.  Vì chúng ta được dạy như vậy.  Vì chúng ta đang ở đây.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 69

VÔ SINH VÀ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Thực tế

Lạc nội mạc tử cung có vô sinh kèm theo Các lựa chọn điều trị  Điều trị nội khoa (progestin và các dẫn xuất, GnRH đồng vận).  Điều trị phẫu thuật (nội soi ổ bụng, phẫu thuật mở bụng).  Kích thích buồng trứng.  Hỗ trợ sinh sản.

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Quyết định điều trị Bệnh nhân

Bệnh nhân

Bác sĩ

Khoa học Bệnh Bác nhân sĩ

Bác sĩ

Bệnh nhân

Bác sĩ

Khoa học

Vô sinh

Ngừa thai

Ung thư

Quyết định điều trị Bệnh nhân

Bệnh nhân

Bác sĩ

Khoa học

Bệnh nhân

Bác sĩ

Khoa học

LNMTC và vô sinh

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 71

Ức chế rụng trứng so với nhóm giả dược trong điều trị lạc nội mạc tử cung kèm vô sinh Ức chế rụng trứng với  Danazol  Medroxyprogesterone acetate  Gestrinone  COC  GnRH analogue

so với Giả dược hoặc không điều trị gì Kết cục: tỉ lệ thai lâm sàng

4 thử nghiệm lâm sàng có giá trị Hughes E., Fedorkow D., Collins J., Vandekerckove P. (Cochrane review).

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Biến số gây nhiễu

Cơ hội?

Sai lệch?

Tiêu chuẩn Bradford-Hill trong chẩn đoán nguyên nhân  Thực nghiệm.  Độ mạnh.  Độ tin cậy.

 Tính chất phân bố.  Sự phù hợp giữa lâm sàng và xét nghiệm.  Độ chuyên biệt.  Tính tương hợp.  Tính nhất thời.  Tính tương đồng.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 73

Mô nội mạc tử cung lạc chỗ “Tôi sẽ không phẫu thuật bất cứ bệnh nhân nào bị LNMTC khi bệnh nhân không có các triệu chứng cơ năng”.

SAMPSON J.A. Am. J. Obstet. Gynecol. 1925.

Lạc nội mạc tử cung tái phát  Rất thường gặp, nhưng không luôn luôn.  Có thể gặp ở tất cả các mức độ LNMTC.  Không khác biệt về phương pháp điều trị.  Triệu chứng đau kéo dài không đặc hiệu cho LNMTC tái phát.

Wheeler J.M., Malinak L.R. Recurrent endometriosis: incidence, management and progonosis.. Am. J. Obstet. Gynecol. 146:247-253,1985.

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Chi phí điều trị (ở Pháp)

Nội soi chẩn đoán

Nội soi điều trị

200 can $

400 can $ Tổng chi phí (ở Pháp) 2.000 can $ 43

Phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân vô sinh bị lạc nội mạc tử cung nhẹ hoặc vừa Các giới hạn của nghiên cứu:  Chỉ ghi nhận những tổn thương LNMTC điển hình.

 Không phải nghiên cứu mù.  Không loại ra những liệu pháp điều trị hỗ trợ.  Chỉ theo dõi thai đến 36 tuần.

Marcoux S., Maheux R., Berube S. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. New Engl. J. of Medecine 337:217-222,1997.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 75

Lạc nội mạc tử cung nặng

Nang LNMTC buồng trứng

Dính vùng chậu lan rộng

LNMTC phúc mạc lan rộng

Lạc nội mạc tử cung và vô sinh Cơ chế

LNMTC không có tổn thương cơ học có thể dẫn đến vô sinh

LNMTC có các rối loạn cơ học có thể là nguyên nhân vô sinh

LNMTC nhẹ hoặc vừa

LNMTC nặng

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Nang lạc nội mạc tử cung buồng trứng (Services de Gynécologie-Obstétrique Montpellier 1988-1990) Điều trị nội tiết Mức độ ban đầu

Nhóm chứng

•••

4 •••

• ••• 3 ••• •••

2 •••

••• ••• 0 •••

0 47

PHẪU THUẬT NỘI SOI / MỞ BỤNG  Kết quả điều trị tương tự.

 Giảm nguy cơ tạo dính hoặc tái phát.  Thuận tiện hơn cho bệnh nhân.  Tiết kiệm chi phí hơn.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 77

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG PHÚC MẠC Nội soi bằng tia laser

 Chỉ phá hủy mô LNMTC.  Chảy máu tối thiểu.

 Ít tổn thương các mô bình thường xung quanh.  Ít gây phản ứng mô học hơn và ít tạo dính sau phẫu thuật.

Lạc nội mạc tử cung buồng trứng

<3cm Đốt lạnh laser Rạch+ hút + rửa + đốt lạnh

>3cm Bóc u nang + phục hồi lại buồng trứng

± Điều trị nội 50

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Nang lạc nội mạc tử cung

(Services de Gynécologie-Obstétrique Montpellier 1988-1990) Điều trị nội soi + nội tiết Mức độ ban đầu

••••

4 ••••

••• •••• 3 •••• •••• • 2

Nhóm chứng

4 3 2

0 51

Nang lạc nội mạc tử cung buồng trứng (Khoa Phụ Sản Montpeller 1988-1990) Khả năng sinh sản sau điều trị:  6 thai kì tự nhiên.  7 thai kì sau thụ tinh trong ống nghiệm (19 chu kỳ).

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 79

Lạc nội mạc tử cung độ III + IV và vô sinh Bệnh viện Đại học Montpellier1990-1994 0,80

Thai kỳ tự nhiên và IVF

0,70

0,60

Tỉ lệ bệnh nhân có thai

0,50 0,40

Thai kỳ tự nhiên

0,30

Thai kỳ IVF

0,20 0,10 0,00 0

2 4

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60

Số tháng sau điều trị 53

Vô sinh + Các triệu chứng lâm sàng của LNMTC (không phải luôn luôn có)

GnRHa + IVF

IVF

Điều trị nội soi

LNMTC ĐỘ III-IV

Nếu đau hoặc còn nang Để có thai tự nhiên (6-12 tháng)

Nội soi điều trị

Điều trị nội khoa (4-6 tháng) 54

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Thụ tinh trong ống nghiệm ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung nặng (biến chứng)  Tiến triển của bệnh xấu hơn (nang LNMTC tăng kích thuớc)  Nhiễm trùng sau chọc hút trứng (abcess buồng trứng)

Lạc nội mạc tử cung độ III + IV và vô sinh Bệnh viện Đại học Montpellier1990-1994 0,20 0,18

Thai kỳ IVF

0,16 0,14

Tỉ lệ bệnh nhân có thai

0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0,00 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60

Số tháng sau điều trị 56

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 81

Lạc nội mạc tử cung độ III + IV và vô sinh Bệnh viện Đại học Montpellier1990-1994 0,80 0,70

Thai kỳ tự nhiên và sau IVF

0,60

Tỉ lệ bệnh nhân có thai

0,50 0,40 0,30 0,20

0,10 0,00 0 2 4 6 8 10 12 14 1618202224262830323436384042444648505254565860

Số tháng sau điều trị 57

Lạc nội mạc tử cung độ III + IV và vô sinh Bệnh viện Đại học Montpellier1990-1994 0,35

Thai kì tự nhiên

0,30 0,25

Tỉ lệ bệnh nhân có thai

0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 0 2 4 6 8 1012141618202224262830323436384042444648505254565860

Số tháng sau điều trị 58

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Theo dõi lạc nội mạc tử cung ở bệnh nhân vô sinh Phương pháp điều trị lý tưởng cho từng bệnh nhân vô sinh được xác định dựa vào độ lan rộng của LNMTC. Vì vậy, các yếu tố giải phẫu như dính vòi trứng-buồng trứng hoặc các u LNMTC tại buồng trứng lớn được phát hiện qua nội soi, cần điều trị bằng phẫu thuật. Liệu pháp hormone giúp giảm đau hiệu quả... nhưng... chúng ta chưa đánh giá được nó giúp cải thiện vấn đề vô sinh bao nhiêu.

Kistner R.W. Modern Trends, Fertil. Steril., 1975.

Errare humanum est. Perseverare diabolicum! Bossuet

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 83

Trình bày quan điểm

Tranh cãi tích cực Tranh cãi tiêu cực

Trình bày quan điểm Tranh cãi tích cực Tranh cãi tiêu cực

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Tỉ lệ có thai khi theo dõi sát lạc nội mạc tử cung Không điều trị ở những phụ nữ có tổn thương LNMTC tối thiểu: 90% có thai sau 5 năm

Badawy SZA., El Bakry MM., Samuel F., Dizer M. Cumulative pregnancy rates in infertile women with endometriosis. J. Reprod. Med. 1988,33:757-760.

Tỉ lệ có thai khi theo dõi sát lạc nội mạc tử cung 17,7 (Marcoux, 1997)

72 (Schenken, 1982)

RCTs so sánh giữa điều trị nội khoa / giả dược: 40,2% sau 12 tháng

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 85

Trình bày quan điểm Tranh cãi tích cực Tranh cãi tiêu cực

Lý do nên điều trị lạc nội mạc tử cung  Bệnh nhân phải chịu đựng các triệu chứng do LNMTC gây ra.  Cải thiện khả năng sinh sản.

 Ngăn ngừa bệnh tiến triển nặng hơn.

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Cần điều trị tích cực lạc nội mạc tử cung ở bệnh nhân vô sinh  Mối liên quan dịch tễ học giữa LNMTC và vô sinh.  Mối liên quan nhân quả giữa LNMTC và vô sinh.

 Nền tảng về sinh lý bệnh.  Được khẳng định qua bằng chức thực nghiệm.

Medline 1982-1998  LNMTC

2.654

 Điều trị LNMTC

1.289

 Ngẫu nhiên

114

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 87

Số thử nghiệm ngẫu nhiên mỗi năm 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

Medline 1982-1998  LNMTC

2.654

 Điều trị

1.289

 Ngẫu nhiên

114

 Điều trị LNMTC  Kết cục cải thiện khả năng sinh sản  So với không điều trị

11 (4 nội soi điều trị)

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Ức chế rụng trứng so với giả dược trong điều trị lạc nội mạc tử cung kèm vô sinh Ức chế rụng trứng với:  Danazol  Medroxyprogesterone acetate  Gestrinone  Thuốc ngừa thai liên tục đường uống  GnRH đồng vận

so với Giả dược và không điều trị gì Kết cục: tỉ lệ thai lâm sàng

4 thử nghiệm lâm sàng có giá trị Hughes E., Fedorkow D., Collins J., Vandekerckove P. (Cochrane review).

Ức chế rụng trứng so với giả dược trong điều trị lạc nội mạc tử cung kèm vô sinh Tỉ lệ mang thai sau ức chế rụng trứng so với giả dược / không điều trị gì

Odds Ratio 0,83 (CI 0,5-1,39)

Hughes E., Fedorkow D., Collins J., Vandekerckove P. (Cochrane review).

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 89

Ức chế rụng trứng so với giả dược trong điều trị lạc nội mạc tử cung kèm vô sinh “Do thời gian vô kinh kéo dài khi ức chế rụng trứng, thiếu chứng cứ thuyết phục về lợi ích của phương pháp điều trị này và thường đi kèm với tác dụng phụ, do đó ức chế rụng trứng không được xem là phương pháp điều trị chuẩn cho LNMTC kèm vô sinh”.

Hughes E., Fedorkow D., Collins J., Vandekerckove P. (Cochrane review).

Nội soi điều trị ở bệnh nhân vô sinh có lạc nội mạc tử cung nhẹ đến vừa

Thai tiến triển hơn >20 tuần Tỉ lệ sinh Tỉ lệ thai cộng dồn đến 36 tuần.

Nội soi điều trị N=172

Nội soi chẩn đoán N=169

4,7 (4,8)

2,4 (2,5)

30,7 (31,2)

17,7 (18,1)

Marcoux S., Maheux R., Berube S. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. New Engl. J. of Medecine 337:217-222,1997.

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Tại sao điều trị nội soi có thể cải thiện khả năng sinh sản?  Khôi phục giải phẫu vùng chậu bằng cách gỡ dính.  Rửa phúc mạc (giảm viêm vùng chậu, giảm độc chất).

 Không phải nghiên cứu mù.  Không loại ra những liệu pháp điều trị hỗ trợ.  Chỉ theo dõi thai đến 36 tuần.

Marcoux S., Maheux R., Berube S. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. New Engl. J. of Medecine 337:217-222,1997.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 91

 Nội soi thường giải quyết các tổn thương cũ, có lẽ nội soi ít hiệu quả hơn so với các tổn thương mới thành lập (nhiều mạch máu đến nuôi).  Điều trị nội hiệu quả với tổn thương LNMTC nhưng lại không hiệu quả trong vô sinh. 77

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Biến chứng phẫu thuật nội soi bảo tồn Chủ yếu liên quan đến lúc đâm trocar Nhưng ngoài ra còn có:  Tổn thương niệu quản.  Tổn thương mạch máu.  Thủng ruột.  Các biến chứng khác do thiết bị thiếu đồng bộ.

Khi đã nghi ngờ thì không nên làm

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 93

“Tôi sẽ không phẫu thuật bất cứ bệnh nhân LNMTC nào không có triệu chứng cơ năng”.

SAMPSON J.A.. Am. J. Obstet. Gynecol. 1925.

Việc tạo ra bóng tối thì dễ hơn rất nhiều so với việc thắp lên 1 ngọn nến.

Vô sinh và lạc nội mạc tử cung

Kết luận: theo dõi sát lạc nội mạc tử cung  Điều trị LNMTC không giúp khôi phục khả năng sinh sản đến mức độ bình thường ở những bệnh nhân vô sinh.  LNMTC kèm với vô sinh chưa rõ nguyên nhân nên điều trị như bất cứ trường hợp vô sinh chưa rõ nguyên nhân không có LNMTC.  Theo dõi sát LNMTC ít hay nhiều phụ thuộc vào tuổi, thời gian vô sinh, độ nặng của bệnh... 83

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 95

CẬP NHẬT ĐỒNG THUẬN TOÀN CẦU XỬ TRÍ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Nguyễn Thị Ngọc Phượng

ĐỒNG THUẬN CÁCH XỬ TRÍ HIỆN TẠI LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Do Neil P. Johnson và Lone Hummelshoj ghi lại cho Hội nghị Đồng thuận tại Montpellier, Hiệp hội Lạc nội mạc tử cung Thế giới.

Hum. Reprod. Advance access published. March 25 2013, Vol.0, No.0, pp.1,2013.

Cập nhật Đồng thuận toàn cầu xử trí lạc nội mạc tử cung

Có thể tiến đến một đồng thuận toàn cầu về cách xử trí lạc nội mạc tử cung ở thời điểm hiện tại không? Có thể tiến đến một đồng thuận toàn cầu về cách xử trí lạc nội mạc tử cung (LNMTC) nếu họp mặt được đại diện tất cả các hội nghề nghiệp trong nước và quốc tế, chuyên ngành y hoặc ngoài ngành y, có chung quan tâm về LNMTC.

Tình trạng hiện tại về cách xử trí trong lạc nội mạc tử cung  Tất cả các nước trên thế giới đều có cách xử trí LNMTC, dựa một phần vào chứng cứ qua kinh nghiệm thực hành về điều trị LNMTC.  Nhiều hướng dẫn quốc gia hay quốc tế có nhiều điểm khác nhau, thậm chí mâu thuẫn nhau và không có cơ sở chắc chắn khoa học.  Thực trạng trên là do mỗi nơi, mỗi chuyên gia đều có kinh nghiệm nhưng số liệu tổng kết chưa đủ lớn để đánh giá và chưa phải là chứng cứ khoa học thực sự. 4

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 97

 Do đó, từ ngày 8 tháng 9 năm 2011, qua Hội nghị toàn cầu của Hiệp hội Lạc nội mạc tử cung Thế giới tại Montpellier, Pháp, đã tiến hành qui trình đưa ra đồng thuận về xử trí LNMTC toàn cầu.  Thành lập một nhóm gồm 56 đại diện các hội LNMTC quốc gia và khu vực quốc tế, ngành y (18) và ngoài ngành y (16) để xem xét và thảo luận tất cả những chứng cứ khoa học hiện có để đưa ra được một đồng thuận.  Các công ty dược đã cử người đến tham dự nhưng không tham gia biểu quyết. 5

Kết quả  Có 18 mục và 69 điểm về LNMTC đã được biểu quyết đồng thuận.  Các đồng thuận được ghi nhận ở các mức độ: •

α: >80% đồng ý và <5% không đồng ý.

•

β: <5% không đồng ý và <80% đồng ý.

•

γ: đa số đồng ý (50-80%).

•

δ: không đồng thuận (<50% đồng ý).

•

GPP: thực hành tốt (từ yếu (+) đến mạnh (+++)). 6

Cập nhật Đồng thuận toàn cầu xử trí lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung ở nhóm phụ nữ nghèo 1. Chẩn đoán và xử trí LNMTC phải lồng ghép (GPP +++)/α vào chăm sóc sức khỏe ban đầu. 2. Ở nhóm dân cư nghèo, chẩn đoán có thể (GPP +++)/β bắt đầu bằng 2 câu hỏi: đau bụng – vùng chậu và vô sinh. 3. Cách xử trí, bao gồm cả dự phòng, phải được lồng ghép vào chiến lược chăm sóc sức khỏe phụ nữ nói chung, kể cả vấn đề (GPP +++)/α giáo dục sức khỏe, sử dụng thuốc viên tránh thai chỉ có progestin, kế hoạch hóa gia đình và cho con bú. 7

Mạng lưới chuyên gia 4. Phụ nữ bị LNMTC cần có được sự chăm sóc riêng cho từng người, trong một thời gian lâu dài, và tùy từng thời điểm của cuộc đời họ mà thay đổi cách xử trí thích hợp với mức độ (GPP +++)/α

nặng-nhẹ, lối sống, ảnh hưởng của các triệu chứng lên cuộc sống, và còn việc mong muốn có con hay không. 5. Lợi ích của sự chăm sóc cho từng cá nhân phụ thuộc vào lời khuyên của nhóm chuyên gia có trình độ chuyên khoa sâu, có kinh (GPP +++)/β nghiệm, có kiến thức tốt về cách điều trị. Sự thành công trong điều trị cần được ghi nhận rõ ràng và minh bạch. 8

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 99

Nhóm (CLB) hỗ trợ phụ nữ lạc nội mạc tử cung 6. Nhóm hỗ trợ phụ nữ LNMTC có thể là một diễn đàn để những người cùng cảnh ngộ trao đổi, chia sẻ kinh nghiệm về bệnh tật, cách đối phó (GPP +++)/γ các triệu chứng LNMTC, qua đó giúp cải thiện được chất lượng cuộc sống. 7. Sự tham gia tư vấn, hướng dẫn của các chuyên gia giỏi, có nhiều kinh nghiệm điều trị (GPP +++)/α sẽ tăng thêm hiệu quả hoạt động của các tổ chức/ nhóm (CLB) phụ nữ LNMTC. 8. Cách suy nghĩ “điều trị phụ nữ có triệu chứng đau vùng hạ vị như là LNMTC” tuy chưa có chứng cứ qua nội soi ổ bụng nhưng có thể giúp giảm việc bỏ sót trong điều trị.

(GPP +)/γ 9

Lạc nội mạc tử cung ở trẻ vị thành niên 9. Có thể đưa ra chẩn đoán LNMTC ở trẻ vị thành niên có các triệu chứng như LNMTC (GPP +++)/α mà chưa qua nội soi. 10. Hiện tại, chưa có đủ chứng cứ để khuyến cáo mạnh về cách xử trí LNMTC ở tuổi vị thành niên.

(GPP +)/γ

Cập nhật Đồng thuận toàn cầu xử trí lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung và hậu quả sản khoa 11. LNMTC cần được xem như một yếu tố nguy (GPP +++)/γ cơ cho sản khoa và cần được xử trí phù hợp.

Lạc nội mạc tử cung và mãn kinh 12. Dù LNMTC đôi khi tái phát ở phụ nữ đã mãn kinh và có tiền sử LNMTC nhưng không vì thế mà không sử dụng liệu pháp hormone điều trị dành cho tuổi mãn kinh (LPHĐT) cho những người có triệu chứng rối loạn cơ năng mãn kinh nặng. Cần sử dụng phối hợp estrogen-progestin cho những đối tượng này.

(GPP +)/γ

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 101

Lạc nội mạc tử cung và ung thư 13. Nguy cơ tương đối và nguy cơ tuyệt đối của ung thư buồng trứng xảy ra trên phụ nữ có LNMTC đều thấp nên không cần thiết phải (GPP +++)/γ tầm soát ung thư buồng trứng ở những đối tượng này.

Lối sống và chế độ dinh dưỡng hỗ trợ điều trị 14. Sau phẫu thuật LNMTC, các loại thực phẩm chức năng, kể cả vitamin, vi khoáng, các loại thực phẩm lên men, dầu cá, có thể được sử dụng xen kẽ với nội tiết, làm giảm phần nào triệu chứng đau và tăng cường chất lượng cuộc sống.

(GPP +)/δ

Cập nhật Đồng thuận toàn cầu xử trí lạc nội mạc tử cung

Điều trị nội khoa theo kinh nghiệm 15. Các loại thuốc ít tác dụng phụ, rẻ tiền, dễ kiếm trên thị trường như NSAIDs, các thuốc giảm đau khác, thuốc viên ngừa thai nội tiết, (GPP +++)/γ hoặc progestin có thể sử dụng như thuốc đầu tay cho các trường hợp có triệu chứng như LNMTC mà chưa qua nội soi chẩn đoán. 16. Trong một số trường hợp không giảm đau với các loại thuốc trên, trong khi chờ phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị, thuốc được sử dụng hàng thứ nhì là:  Đồng vận GnRH (có add-back), hoặc  Dụng cụ tử cung có chứa Levonorgestrel

(GPP +)/γ

Phẫu thuật cho các trường hợp lạc nội mạc tử cung có triệu chứng 17. Phẫu thuật nội soi (PTNS) bóc u LNMTC là cách xử trí đầu tay có hiệu quả làm giảm (GPP +++)/α nhẹ triệu chứng đau. 18. Dù chưa có nghiên cứu RCT chứng minh rằng cắt hay bóc u LNMTC tốt hơn là phá hủy, nhưng có đồng thuận khuyến cáo nên bóc cắt bỏ u, đặc biệt đối với u LNMTC sâu, nhất là trong vách ngăn trực tràng-âm đạo.

(GPP +)/α

19. PTNS luôn luôn tốt hơn mổ bụng hở, cần (GPP +++)/γ được chỉ định khi có thể. 20. Cắt dây thần kinh trong PTNS bóc u LNMTC (GPP +++)/β cũng không làm giảm đau tốt hơn.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 103

Phẫu thuật cho các trường hợp lạc nội mạc tử cung có triệu chứng 21. Cắt dây thần kinh trước xương thiêng tuy có làm giảm đau lúc hành kinh ở một số ít phụ nữ, nhưng cũng có thể có nhiều biến chứng như (GPP +++)/γ máu tụ trước xương thiêng và rối loạn chức năng bàng quang. 22. Bóc u LNMTC qua nội soi làm giảm đau và (GPP +++)/γ giảm tái phát. 23. Phẫu thuật nào tốt nhất cho LNMTC sâu còn chưa rõ.

(GPP +)/γ

24. PTNS bóc u LNMTC sâu, cần phải được thực hiện tại trung tâm chuyên khoa tốt, có phẫu (GPP +++)/α thuật viên dày dạn kinh nghiệm.

Điều trị nội khoa cho lạc nội mạc tử cung có triệu chứng 25. Các loại thuốc ít tác dụng phụ, rẻ tiền, dễ kiếm trên thị trường như NSAIDs, các thuốc giảm đau khác, thuốc viên ngừa thai nội tiết, hoặc progestin có thể sử dụng như thuốc đầu tay cho các trường hợp LNMTC đã được nội soi chẩn đoán.

(GPP +++)/γ

26. Thuốc viên tránh thai nội tiết kết hợp là một điều trị hiệu quả làm giảm tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật.

(GPP +++)/α

27. Cách điều trị hàng thứ nhì là GnRH đồng vận, dụng cụ tử cung có Levonorgestrel hay tiêm Depo-Provera.

(GPP +++)/γ

28. Danazol và gestrinone chỉ được sử dụng cho các phụ nữ không đáp ứng với các điều trị trên đây.

(GPP +++)/α 18

Cập nhật Đồng thuận toàn cầu xử trí lạc nội mạc tử cung

Các thuốc điều trị lạc nội mạc tử cung mới nghiên cứu 29. Men ức chế thơm hóa (aromatase inhibitors) có thể được sử dụng như thuốc hàng thứ nhì, nhưng cần nghiên cứu thêm.

(GPP +)/γ

30. Các loại đồng vận progesterone (SPRMs) có thể được sử dụng như thuốc hàng thứ nhì, nhưng cần nghiên cứu thêm.

(GPP +)/γ

31. Đối vận GnRH có thể được sử dụng như thuốc hàng thứ nhì, nhưng cần nghiên cứu thêm.

(GPP +)/γ

32. Chưa có chứng cứ pentoxifylline giúp giảm (GPP +++)/α đau. 19

Các thuốc điều trị lạc nội mạc tử cung mới nghiên cứu 33. Chưa có chứng cứ rằng yếu tố kháng TNFα (GPP +++)/γ giúp giảm đau. 34. Raloxifene không dự phòng tái phát triệu (GPP +++)/α chứng đau. 35. Chưa có đủ chứng cứ rằng rosiglitazone giúp giảm đau.

(GPP +)/γ

36. Chưa có đủ chứng cứ rằng valproic giúp giảm đau.

(GPP +)/γ

37. Yếu tố kháng tăng sinh mạch máu còn trong (GPP +++)/α giai đoạn nghiên cứu. 20

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 105

Các điều trị hỗ trợ lạc nội mạc tử cung 38. Có vài chứng cứ cho thấy châm cứu có hiệu quả giảm đau, nhưng cần lặp lại nhiều lần và hiệu quả không lâu.

(GPP +)/γ

39. Chích điện xuyên da có thể giúp giảm đau khi hành kinh.

(GPP +)/γ

40. Chưa đủ chứng cứ về hiệu quả của thuốc Trung Quốc.

(GPP +)/α

41. Vitamin B6 và B12 có thể sử dụng làm giảm đau khi hành kinh nhưng vấn đề an toàn khi sử dụng vitamin B6 liều cao còn chưa rõ.

(GPP +)/γ

Các điều trị hỗ trợ lạc nội mạc tử cung 42. Có vài chứng cứ cho thấy magnesium giúp giảm đau khi hành kinh.

(GPP +)/γ

43. Không có chứng cứ về hiệu quả của các loại dầu nóng.

(GPP +)/γ

44. Không có chứng cứ về hiệu quả xoa và gây tê cột sống.

(GPP +)/γ

45. Chưa đủ chứng cứ về hiệu quả thay đổi lối sống trên triệu chứng đau.

(GPP +)/γ

Cập nhật Đồng thuận toàn cầu xử trí lạc nội mạc tử cung

Phẫu thuật trong điều trị lạc nội mạc tử cung và vô sinh 46. PTNS bóc u LNMTC cải thiện được tỉ lệ có thai (GPP +++)/γ ở LNMTC giai đoạn I và II.

47. Dù chưa có nghiên cứu RCT chứng minh rằng cắt hay bóc u LNMTC tốt hơn phá hủy, nhưng có đồng thuận khuyến cáo nên bóc, cắt bỏ u nếu có thể, nhất là khi có triệu chứng đau.

(GPP +)/γ

48. PTNS bóc u LNMTC ở buồng trứng tốt hơn mổ (GPP +++)/α bụng hở, làm tăng tỉ lệ có thai.

Phẫu thuật trong điều trị lạc nội mạc tử cung và vô sinh 49. Phẫu thuật nào tốt nhất cho LNMTC sâu trên phụ nữ vô sinh còn chưa rõ.

50. Điều trị nội khoa bổ sung PTNS chưa được chứng minh có lợi ích trong điều trị vô sinh.

(GPP +)/γ (GPP +++)/α

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 107

Hỗ trợ sinh sản cho phụ nữ có lạc nội mạc tử cung và vô sinh 51. Chưa có chứng cứ cho việc kích thích buồng trứng đơn thuần và chưa đủ chứng cứ cho thấy loại thuốc kích thích buồng trứng nào tốt hơn.

(GPP +)/γ

52. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) có kích thích buồng trứng có cải thiện tỉ lệ có thai khi LNMTC ít hoặc nhẹ, nhưng cũng chưa (GPP +++)/γ có chứng cứ thực hiện IUI không kích thích buồng trứng là không hiệu quả.

Hỗ trợ sinh sản cho phụ nữ có lạc nội mạc tử cung và vô sinh 53. Nên bơm tinh trùng 2 lần trong IUI.

(GPP +)/δ

54. Dù thụ tinh trong ống nghiệm hiệu quả không cao trong LNMTC nhưng cũng nên chỉ định (GPP +++)/γ để cải thiện tỉ lệ có thai.

Cập nhật Đồng thuận toàn cầu xử trí lạc nội mạc tử cung

Điều trị bổ sung cho hỗ trợ sinh sản đối với phụ nữ có lạc nội mạc tử cung và vô sinh 55. Chưa đủ chứng cứ lợi ích GnRHa trước IUI.

(GPP +)/α

56. Chưa đủ chứng cứ lợi ích PTNS trước IUI/kích thích buồng trứng.

(GPP +)/γ

57. GnRH đồng vận tiêm 3-6 tháng trước IVF/ICSI (GPP +++)/γ làm tăng tỉ lệ có thai. 58. Chưa đủ chứng cứ lợi ích thuốc viên tránh thai nội tiết trước IUI/ICSI

(GPP +)/γ

59. Chưa có tư liệu so sánh TVNNTT/GnRHa trước hỗ trợ sinh sản.

(GPP +)/γ

Điều trị bổ sung cho hỗ trợ sinh sản đối với phụ nữ có lạc nội mạc tử cung và vô sinh 60. Chưa có chứng cứ khi phẫu thuật lấy tổn thương LNMTC hoặc hút/bóc u LNMTC làm tăng tỉ lệ thành công của IVF.

(GPP +)/γ

61. Bóc u LNMTC ở buồng trứng làm giảm dự trữ buồng trứng ở một số phụ nữ.

(GPP +)/α

62. Do u LNMTC làm tổn thương mô ở buồng trứng và biến chứng có thể xảy ra khi thực hiện hỗ trợ sinh sản với sự hiện diện u LNMTC, nên khuyến cáo bóc u LNMTC nếu u >3cm.

(GPP +)/α

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 109

Điều trị nội khoa cho phụ nữ có lạc nội mạc tử cung và vô sinh 64. Không có chứng cứ cho thấy lợi ích của điều trị nội khoa ức chế rụng trứng trước khi hỗ trợ (GPP +++)/α sinh sản có thể làm chậm có thai.

Những điều trị mới nghiên cứu về lạc nội mạc tử cung và vô sinh 64. Phụ nữ có LNMTC và vô sinh không rõ nguyên nhân, sau chụp X-quang buồng tử cung-vòi trứng có bơm Lipiodol sẽ tăng tỉ lệ có thai tự nhiên.

(GPP +)/γ

65. Không có chứng cứ về lợi ích của pentoxifylline trong điều trị vô sinh ở phụ nữ (GPP +++)/α có LNMTC nhẹ đến trung bình. 66. Không có chứng cứ cho rằng thuốc Trung Quốc tốt hơn Danazol hay gestrinone.

(GPP +)/γ

Cập nhật Đồng thuận toàn cầu xử trí lạc nội mạc tử cung

Những điều trị mới nghiên cứu về lạc nội mạc tử cung và vô sinh 67. Không đủ chứng cứ rằng vitamin làm tăng tỉ lệ có thai.

(GPP +)/α

68. Không đủ chứng cứ đáng tin cậy rằng mifepristone làm tăng tỉ lệ có thai.

(GPP +)/α

69. Không có chứng cứ về tác dụng của rosiglitazone trên sinh sản.

(GPP +)/α

ĐỒNG THUẬN ÁP DỤNG ĐƯỢC Ở VIỆT NAM  Thành lập CLB phụ nữ có LNMTC cùng với sự tham gia của bác sĩ?  Điều trị LNMTC chưa nội soi bằng NSAIDs, OCP, progestin, thuốc giảm đau khác, LNG-IUS. Có thể sử dụng GnRHa?  LNMTC ở tuổi vị thành niên: chẩn đoán dựa trên triệu chứng.  LNMTC ở tuổi mãn kinh: sử dụng estrogen và progestin. 32

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 111

ĐỒNG THUẬN ÁP DỤNG ĐƯỢC Ở VIỆT NAM  PTNS giải quyết LNMTC và u LNMTC >3cm: PTNS > mổ hở, phẫu thuật viên giỏi.  LNMTC sâu, ở vách ngăn trực tràng-âm đạo?  Ít sử dụng Danazol, Gestrinone.

 Bệnh tuyến-cơ tử cung còn là một vấn đề khó.  LNMTC kèm theo vô sinh.

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 113

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG TẠI BUỒNG TRỨNG Nguyễn Bá Mỹ Nhi

GIỚI THIỆU CHUNG Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý lành tính, mạn tính, có chu kỳ, phức tạp, gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân... trong đó có sự hiện diện cấu trúc mô có chức năng giống mô tuyến và mô đệm nội mạc tử cung bình thường. Bệnh được mô tả bởi Rokistansky từ cuối thế kỷ 17, mặc dù có nhiều công trình nghiên cứu, nhưng cho đến nay lạc nội mạc tử cung vẫn còn là một bí ẩn do cơ chế bệnh sinh không rõ, nên quan điểm điều trị không thống nhất, gây khó khăn điều trị triệt để. Theo Ủy ban thực hành của Hội Y học sinh sản Hoa Kỳ (American Society of Reproductive Medecine), lạc nội mạc tử cung phải được xem như là một “bệnh mạn tính, đòi hỏi kế hoạch điều trị lâu dài cho suốt cuộc đời người phụ nữ, với mục tiêu tối đa hóa điều trị nội khoa và tránh lặp đi lặp lại các can thiệp ngoại khoa”. Mặc dù có nhiều nghiên cứu lớn về bệnh lý lạc nội mạc tử cung, nhưng hiện tại vẫn chưa có giải pháp trị liệu nào được xem là tối ưu nhất. Biểu hiện lâm sàng của lạc nội mạc tử cung được phân thành 3 nhóm: đau vùng chậu, vô sinh và khối u vùng chậu. Mục tiêu điều trị là giải phóng triệu chứng; không có nhiều chứng cứ ở mức độ cao cho thấy trong điều trị nội khoa thuốc nào tốt hơn thuốc nào để giảm đau vùng lạc nội mạc tử cung; hoặc cũng không cho thấy bất kỳ trị liệu nội khoa nào sẽ ảnh hưởng đến tương lai sinh sản của người phụ nữ. Các giải pháp điều trị đã được biết đến, bao gồm: 

Không can thiệp gì.



Giảm đau.

Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng



Liệu pháp nội tiết (thuốc viên tránh thai kết hợp liên tục hay có chu kỳ; đồng vận GnRH; progestin uống, chích, dụng cụ tử cung có nội tiết; Danazol; ức chế aromatase).



Can thiệp ngoại khoa bảo tồn (giữ lại tử cung và mô buồng trứng) hay triệt để (cắt bỏ tử cung và có thể cả 2 buồng trứng).



Điều trị kết hợp nội-ngoại khoa, trong đó, điều trị nội khoa được cho trước và sau phẫu thuật hay chỉ cho sau phẫu thuật.

Cho đến nay, nội soi ổ bụng vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung, đồng thời mở ra cơ hội điều trị ngoại khoa bảo tồn. Tuy nhiên, Hướng dẫn Điều trị lạc nội mạc tử cung năm 2010 của Hiệp hội Sản Phụ khoa Canada khuyến cáo chẩn đoán lạc nội mạc tử cung có thể chỉ cần dựa trên đánh giá lâm sàng có đáp ứng điều trị nội khoa giảm đau vùng chậu, thay vì sử dụng nội soi ổ bụng  từng được xem là một biện pháp chẩn đoán mang tính xâm lấn, và có thể không cần can thiệp ngoại khoa tức thời tại thời điểm tình cờ phát hiện có lạc nội mạc tử cung. Điều trị ngoại khoa sớm giúp loại bỏ sự lan tràn của bệnh và tác dụng phụ của điều trị nội khoa. Tuy nhiên, can thiệp ngoại khoa luôn tiềm ẩn những bất lợi do tổn thương tạng lân cận (đặc biệt: bàng quang, niệu quản, ruột), biến chứng do nhiễm trùng hậu phẫu, sang chấn cơ học của phẫu thuật lên cấu trúc giải phẫu vùng chậu, dẫn đến tạo dây dính nặng nề hơn. Chờ đợi không can thiệp gì được xem là lựa chọn đầu tiên cho 2 nhóm bệnh nhân: phụ nữ không có hay ít có triệu chứng và nhóm phụ nữ quanh mãn kinh. Mặc dù việc làm giảm nhẹ đi các triệu chứng không là điều quan trọng ở nhóm phụ nữ không có hoặc có ít triệu chứng, nhưng những bệnh nhân này cũng có thể hưởng lợi từ việc điều trị như làm chậm lại tiến triển bệnh, vì nhiều nghiên cứu cho thấy lạc nội mạc tử cung là bệnh tiến triển ở hầu hết mọi phụ nữ. Liên quan đến điều này, hầu hết các nghiên cứu cho thấy rằng trong khi thuốc viên tránh thai kết hợp giúp giảm tần suất lạc nội mạc tử cung, làm chậm lại tiến triển bệnh, nhưng một vài nghiên cứu lại nhận xét thuốc không có hiệu quả điều trị mà còn làm tăng nhẹ lạc nội mạc tử cung. Sau mãn kinh, sự cấy ghép lạc nội mạc tử cung bị ức chế do giảm đáng kể tiết estrogen từ buồng trứng, nên phụ nữ thời kỳ quanh mãn kinh không có triệu chứng bệnh có thể chờ đợi bước vào giai đoạn mãn kinh, nhằm tránh các tác dụng phụ của thuốc và giảm chi phí điều trị (nếu đau bụng thì kháng viêm

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 115

non-steroid có thể chấp nhận trong một thời gian ngắn), còn ở phụ nữ trẻ khi có triệu chứng rầm rộ, thường đòi hỏi nhiều điều trị nội hoặc ngoại khoa mạnh tay hơn. Vì tính chất phức tạp, diễn tiến kéo dài, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống người phụ nữ, nên các quyết định điều trị cần phải được cá thể hóa, dựa vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, mức độ lan rộng của bệnh, ước muốn có thai của người phụ nữ, tuổi bệnh nhân, tác dụng phụ của thuốc, tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật và chi phí điều trị.

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÔ SINH TRONG BỆNH LÝ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG 

Tồn tại môi trường “độc tính”: (1) Hiện tượng trào ngược máu kinh đem tế bào nội mạc tử cung bám lên bề mặt phúc mạc, tăng sinh mạc máu tại chỗ, phát triển thâm nhập sâu xuống và lan xung quanh các mô kế cận. (2) Mô nội mạc tử cung lạc chỗ tiết estrogen, prostaglandin E2 ( PGE2), tác nhân thu hút đại thực bào (MCP1), yếu tố phát triển hướng thần kinh (NGF), men tái tạo lại hình dạng mô (MMP), chất ức chế mô MMP (TIMP), chất tiền sinh mạch như yếu tố phát triển nội mô mạch (VEGF) và interleukin-8. (3) Tổn thương tiết haptoglobin là chất làm giảm chức năng kết dính và thực bào của đại thực bào. Các tổn thương và các đại thực bào hoạt hóa (mà các đại thực bào này hiện diện rất nhiều trong dịch ổ bụng của các bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung), tiết cytokine tiền viêm (interleukin-1β, interleukin-8, interleukine-6) và yếu tố hoại tử bướu TNF. (4) Estrogen tại chỗ và toàn thân có thể kích thích tiết ra chất PGE2, hoạt hóa các sợi thần kinh gây đau, tăng xâm nhập mô thần kinh tại tổn thương bằng cách kích thích sự sản sinh ra TNF và các chất hướng thần kinh khác, góp phần kéo dài những phản ứng viêm làm đau dai dẳng. (5) Yếu tố gây chảy máu nội mạc EBAF tăng từ từ trong dịch ổ bụng và có thể gây chảy máu tử cung.

Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng

(6) Ảnh hưởng gây độc (toxic effect) từ quá trình viêm tác động lên các giao tử và phôi, ảnh hưởng chức năng của loa vòi, làm nội mạc tử cung bình thường kháng lại tác động progesterone và chống lại sự làm tổ của phôi tại lòng tử cung. (7) Gen Hox A10, Hox A11, αvβ3-integrin không được điều hòa lên bằng progesterone, nên nội mạc tử cung không chấp nhận sự làm tổ của phôi. Những hóa chất trung gian nội tiết có thể đã gây ra sự đề kháng của progesterone và có lẽ đã làm rối loạn chức năng miễn dịch. (8) ERFFI 1 cũng góp phần vào các chuỗi phản ứng này. 

Tổn thương cơ học làm biến dạng giải phẫu vùng chậu: hiện tượng viêm, sự hoạt động của các chất trung gian, hiện tượng chảy máu theo chu kỳ... gây ra dây dính tại vùng chậu, biến dạng cấu trúc quanh buồng trứng, vòi trứng, làm mất chức năng thu nhận trứng của loa, noãn bào không di chuyển được hay không bị hút bởi các tua loa do bị kẹt dưới các dải dính ngăn cách giữa buồng trứng và tua loa.



Làm suy giảm chức năng buồng trứng: lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng làm choán chỗ, biến đổi nang noãn gây giảm số lượng và chất lượng noãn, giảm dự trữ buồng trứng, rối loạn chức năng rụng trứng.

VAI TRÒ PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG LIÊN QUAN HIẾM MUỘN Lợi ích có được từ phẫu thuật giải quyết các ảnh hưởng của lạc nội mạc tử cung (Canis, 2004; Chaprons, 2009; Somigliana, 2006; Yoshihiko, 2010; Donnez, 2006; Alborzi, 2004; Beretta, 1998; Pabuccu, 2004; DK Tran, 2008) đã được thừa nhận: 

Khẳng định phẫu thuật, đặc biệt nội soi vẫn còn là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán.



Giúp đánh giá giai đoạn lạc nội mạc tử cung, tiên lượng khả năng thụ thai.



Cho phép thực hiện hỗ trợ sinh sản sớm sau khi có bằng chứng chẩn đoán và phân giai đoạn, tránh lãng phí thời gian và tốn kém vô ích trước khi người phụ nữ mất hết khả năng có thai.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 117



Giải quyết tổn thương cơ học làm mất khả năng thụ thai tự nhiên, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chọc hút trứng.



Phá hủy môi trường “độc tính” gây độc cho “chất liệu và sản phẩm” của quá trình thụ thai.



Thực hiện các kỹ thuật bóc nang lạc nội mạc tử cung, làm tăng tỉ lệ có thai tự nhiên, giảm nguy cơ chọc vào nang gây nhiễm trùng sau hút trứng.



Giảm tiến triển nặng lạc nội mạc tử cung sau các chu kỳ kích thích buồng trứng.



Tránh bỏ sót ung thư buồng trứng trong quá trình điều trị hiếm muộn.



Tránh vỡ u gây nhiễm trùng, làm tăng tạo dính tại vùng chậu vì khi u bị vỡ ra thì làm dính nhiều thêm nữa trên một nền dính vốn có sẵn từ trước.

VAI TRÒ PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI KHỐI U LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG CÓ LIÊN QUAN ĐAU VÀ HIẾM MUỘN Can thiệp ngoại khoa nhằm: 

Làm giảm đau: bằng cách lấy đi khối u đồng thời đốt phá, hủy mô lạc nội mạc tử cung có thể lấy được.



Loại trừ bệnh lý ác tính: u lạc nội mạc tử cung không triệu chứng cần được lấy đi, ngoài việc làm giải phẫu bệnh xác nhận chẩn đoán mô học, còn để ngăn ngừa các biến chứng như vỡ u đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu. Lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng thường đi kèm với chuyển dạng hoặc phát triển thành ung thư buồng trứng, hầu hết mô học phổ biến là u tế bào sáng và u dạng nội mạc tử cung. Sau khi bóc u buồng trứng lạc nội mạc tử cung, tỉ lệ tái phát thấp, khoảng 15-30% sau 5 năm theo dõi. Các phụ nữ được mổ và có chẩn đoán mô học lạc nội mạc tử cung, có khối u phần phụ tái phát không triệu chứng, gợi ý lạc nội mạc tử cung qua lâm sàng và siêu âm, có thể điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, phải có kế hoạch quản lý bằng khám lâm sàng, siêu âm mỗi 6 tháng, trong 1-2 năm, nếu u không thay đổi kích thước và tính chất lâm sàng, có thể theo dõi tiếp không can thiệp gì thêm; nhưng nếu u to nhanh, có thay đổi kích thước và đặc điểm siêu âm,

Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng

hay xuất hiện các triệu chứng, nên thúc đẩy nhanh điều trị bằng phẫu thuật. 

Hiếm muộn: có rất nhiều nghiên cứu khối u lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng liên quan hiếm muộn: (1) Bóc nang lạc nội mạc tử cung không triệu chứng có cải thiện được tình trạng vô sinh hay không là vấn đề còn nhiều tranh cãi. Các tranh cãi xoay quanh chủ yếu việc bóc u lạc nội mạc tử cung có thể làm mất đi nhiều nang noãn nằm sát vỏ u, dẫn đến việc giảm số lượng nang noãn, điều này góp phần làm tăng khả năng vô sinh. Khả năng này được xác nhận từ nhiều nghiên cứu khác nhau, khi so sánh buồng trứng bị bóc nang lạc nội mạc tử cung và buồng trứng đối bên không bị bóc nang, trong suốt quá trình kích thích buồng trứng làm thụ tinh ống nghiệm, kết quả cho thấy buồng trứng bị bóc nang có số nang noãn trội và noãn bào thu được ít hơn, nhưng chất lượng phôi cao hơn buồng trứng bên không can thiệp gì. (2) Một nghiên cứu khác cho thấy 3/126 bệnh nhân bị suy buồng trứng sớm ngay sau bóc nang lạc nội mạc tử cung 2 bên. Các bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm nếu có hiện diện lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng thì thường đáp ứng kém với kích thích buồng trứng. Tuy nhiên, một phân tích gộp 5 nghiên cứu so sánh giữa buồng trứng có và không có phẫu thuật cho thấy không có khác biệt về tỉ lệ có thai lâm sàng, nhưng phụ nữ có u lạc nội mạc tử cung thì có tỉ lệ sẩy thai cao hơn. (3) Một số nghiên cứu khác ở phụ nữ có nang lạc nội mạc tử cung đã được phẫu thuật bảo tồn trước khi làm ICSI hoặc làm ICSI mà không phẫu thuật trước đó cho thấy nhóm có phẫu thuật đòi hỏi kích thích buồng trứng kéo dài hơn, nồng độ FSH cao hơn, nhưng có ít nang noãn trưởng thành hơn những phụ nữ không bị phẫu thuật, tuy nhiên, tỉ lệ thụ thai và cấy ghép thai không khác biệt giữa các nhóm. (4) Có nhiều quan điểm khác nhau, trong đó hầu hết các chuyên gia của ASRM cho rằng không cần thiết bóc nang lạc nội mạc tử cung trước khi thụ tinh ống nghiệm, vì lợi ích đem lại không rõ ràng và việc phẫu thuật có nguy cơ làm giảm chức năng buồng trứng. Ngược lại, nhóm nghiên cứu đặc biệt về lạc nội mạc tử cung và nội mạc tử cung của Hiệp hội Sinh sản y học và Phôi người Châu Âu (ESHRE) khuyến cáo nên

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 119

bóc nang lạc nội mạc tử cung đối với những u buồng trứng có kích thước 4cm, để xác nhận chẩn đoán mô học, cải thiện tạo ra nhiều noãn, và tăng đáp ứng của buồng trứng.

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ Không phải tất cả mọi phụ nữ có lạc nội mạc tử cung đều cần được điều trị, vấn đề chỉ đặt ra khi bệnh nhân có triệu chứng sau: đau, bệnh có liên quan đến hiếm muộn và các khối lạc nội mạc tử cung to tại buồng trứng. Chỉ định điều trị phẫu thuật đối với lạc nội mạc tử cung bao gồm: 

Lạc nội mạc tử cung có triệu chứng nặng, mất khả năng chịu đựng hoặc cấp tính (vỡ hoặc xoắn khối lạc nội mạc tử cung buồng trứng).



Các triệu chứng không được cải thiện hoặc xấu đi sau điều trị nội khoa.



Diễn tiến nặng lên (biến dạng cơ học nặng vùng chậu, xuất hiện nang lạc nội mạc tử cung, hoặc tắt nghẽn đường tiết niệu, ruột).



Bệnh nhân không chấp nhận các điều trị nội tiết / điều trị không phẫu thuật.



Các khối u phần phụ nghi ngờ ác tính.

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG TẠI BUỒNG TRỨNG Sampson (1927) mô tả nang chứa dịch chocolate để nói về nang lạc nội mạc tử cung, sau đó nhiều báo cáo tiếp tục của Jenkins (1986), Redwine (1999) về suất độ gặp nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng chiếm từ 17-44%. Lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng khi biểu hiện bệnh tiến triển ở mức độ nặng là một thách thức lớn cho điều trị ngoại khoa. Bên cạnh ưu thế không thể phủ nhận (hồi phục sức khỏe nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, giảm tổn thương cấu trúc giải phẫu và mô học, thẩm mỹ...) so với mổ hở kinh điển, công nghệ hình ảnh và sự tiện ích của dụng cụ nội soi đã đóng góp không nhỏ tạo ra cuộc cách mạng lớn trong chuyên ngành phẫu thuật, và nội soi cũng đã trở thành lựa chọn đầu tiên để thực hiện điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung.

Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng

Cơ chế hình thành nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng có nhiều đặc điểm đáng lưu ý và hiểu biết cơ chế này giúp phẫu thuật đạt hiệu quả tốt hơn: –

Bề mặt gồ ghề do sẹo phóng noãn của buồng trứng giúp tế bào nội mạc tử cung lạc chỗ bám lên, tiến sâu vào chủ mô làm cuộn lại và ép dẹp lớp vỏ buồng trứng, hình thành nên nang lạc nội mạc tử cung.

–

Các tế bào trung mô phúc mạc biệt hóa chuyển dạng thành tế bào lạc nội mạc tử cung / mô lạc nội mạc tử cung đến bám trên mặt buồng trứng, tiến sâu vào và đè lên vỏ buồng trứng, hình thành các dải dính che phủ dần bên ngoài, tạo nên nang lạc nội mạc tử cung.

–

Nang lạc nội mạc tử cung là loại nang giả (pseudocyst) nằm trong chủ mô buồng trứng.

–

Dưới đáy nang và sát với bao nang giả này chính là lớp vỏ buồng trứng chứa nhiều noãn bào tham gia vào quá trình nội-ngoại tiết của buồng trứng.

Một số kỹ thuật đã được mô tả trong nhiều thập kỷ qua như: 

Chọc hút khối u lạc nội mạc tử cung buồng trứng dưới hướng dẫn siêu âm.



Phẫu thuật bảo tồn: (1) Dẫn lưu nang. (2) Dẫn lưu và đốt hủy mặt trong nang (laser hay đốt điện). (3) Bóc nang qua nội soi. (4) Điều trị 3 bước (nội soi dẫn lưu, điều trị GnRH, nội soi lại và đốt hủy mặt trong nang).

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 121



Phẫu thuật triệt để : cắt buồng trứng, cắt phần phụ, cắt tử cung và 2 phần phụ.

Nhưng chủ yếu đối với u lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng thì 2 kỹ thuật bóc nang và cắt buồng trứng hay được đề cập nhiều nhất. 

Điều trị bảo tồn (cystectomy): lấy đi toàn bộ nang bằng mổ hở hay nội soi đều là những điều trị mong đợi tốt nhất; hút nang đơn thuần không có hiệu quả; thường kèm theo tỉ lệ tái phát 88% tại thời điểm theo dõi sau mổ 6 tháng. Mở cửa sổ và lấy một phần thành nang bằng đốt điện hay bằng laser thành trong nang đều không có hiệu quả như bóc nang, nhưng cả 2 đều nhằm cải thiện tình trạng vô sinh và giảm đau. Những kết luận này được ủng hộ bởi các tổng kết có hệ thống: Các phân tích đầu tiên bao gồm kết hợp dữ liệu từ 1 nghiên cứu ngẫu nhiên, 1 nghiên cứu bán ngẫu nhiên và 2 nghiên cứu quan sát; tất cả cho thấy sự tái phát lạc nội mạc tử cung thấp hơn sau bóc u buồng trứng so với đốt hay laser lên mô lạc nội mạc tử cung (6 so với 18%). Mặc dù sự khác biệt rất có ý nghĩa, 2 trong 4 nghiên cứu đã không tìm thấy sự khác nhau có ý nghĩa, tỉ lệ tái phát và chất lượng dữ liệu của 3 nghiên cứu chưa phải là hoàn hảo. 2 nghiên cứu ngẫu nhiên về xử trí lạc nội mạc tử cung có kích thước >3cm bao gồm trong phân tích này. So sánh dẫn lưu và đốt điện nang, cắt bỏ thành nang lạc nội mạc tử cung cho thấy thường phối hợp giảm tỉ lệ tái phát nang lạc nội mạc tử cung (OR 0,41, 95% CI 0,18-0,93), giảm tỉ lệ cần thiết phải can thiệp phẫu thuật thêm (OR 0,41, 95% CI 0,18-0,93), giảm tái phát triệu chứng thống kinh (OR 0,15, 95% CI 0,06-0,38), giao hợp đau (OR 0,08, 95% CI 0,01-0,51), đau vùng chậu không theo chu kỳ (OR 0,10, 95% CI 0,02-0,56) và giảm tỉ lệ sẩy thai tự nhiên ở các phụ nữ bị vô sinh trước đó (OR 5,21, 95% CI 2,04-13,29). (1) Chức năng buồng trứng có thể giảm do tổn thương từ đốt điện, tổn thương mạch máu (đặc biệt tại rốn buồng trứng, hoặc viêm tại chỗ nặng do phản ứng tự miễn. Mất đi một khối lượng mô buồng trứng lành nằm ngay bên dưới nang lạc nội mạc tử cung là một nguyên nhân khác làm cạn kiệt nang noãn. Lột bao nang lạc nội mạc tử cung thay vì thực hiện một rạch vòng tròn rồi lột bao nang sau đó, giúp hạn chế mất số lượng nang noãn bình thường đi theo mẫu bệnh phẩm. Phân

Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng

tích mô học bệnh phẩm mô các u lạc nội mạc tử cung đã cho thấy tổn thương lạc nội mạc tử cung nằm ở thành lót bên trong hiếm khi nào đi xuyên quá 1,5mm vào bao nang. Do vậy, lưu ý trong kỹ thuật thực hành bóc u, cần biết chi tiết này để bảo vệ chức năng buồng trứng. Phân tích mô học 70 nang lạc nội mạc tử cung cho thấy mô tuyến và mô đệm có trong 10-90% thành nang (trung bình là 60%), ăn sâu thành nang <2mm (99% sâu <1,5mm). (2) Bóc nang lạc nội mạc tử cung thường khó hơn những nang lành tính khác, chất dịch chứa trong nang thường rò rỉ mạn tính vào xoang phúc mạc và gây ra sẹo xơ dính đến các cấu trúc kế cận nang, làm cho việc bóc tách nang có nhiều thử thách. Nhiều phụ nữ có u lạc nội mạc tử cung có kèm theo đó các nang không liên quan đến lạc nội mạc tử cung (xuất huyết nang hoàng thể hay nang noãn)  các nang kế cận này thường làm cho việc bóc nang lạc nội mạc tử cung gặp nhiều khó khăn, vì thế cố gắng tránh lấy đi những nang này bằng mọi cách, tích cực giữ lại nhiều mô buồng trứng lành nếu có thể. 

Điều trị triệt để (oophorectomy): (1) Là một điều trị hoàn toàn khác bóc nang, cắt bỏ buồng trứng nên được thảo luận với bệnh nhân trước khi phẫu thuật, điều trị này dường như làm giảm tái phát nang lạc nội mạc tử cung hơn là bóc, và là một lựa chọn cho các bệnh nhân không muốn sinh thêm con. (2) Nếu có sẹo xâm lấn lan rộng ra xung quanh buồng trứng có nang lạc nội mạc tử cung, có thể bóc tách nguyên khối (en bloc) buồng trứng và mô xung quanh, làm giảm nguy cơ để sót lại mô buồng trứng. Điều này là cần thiết phải mở phúc mạc sau, tìm và tách niệu quản ra xa, cột bó thắt lưng buồng trứng về phía thành chậu để tránh mổ gần vùng tổn thương. Cắt lạnh nên được thực hiện khi thấy nghi ngờ hay đại thể không điển hình.

Zanette và cộng sự (1993) cho rằng siêu âm chọc hút nang lạc nội mạc tử cung dễ, nhưng lại dễ tái phát do vẫn còn để lại mô lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng, hơn nữa, việc chọc hút không có đủ số tế bào mà bác sĩ giải phẫu bệnh lý cần có để chẩn đoán bản chất bướu lành hay ác. Ngoài ra, còn có thể có biến chứng nhiễm trùng và tạo lập thêm dây dính xung quanh buồng trứng... Tulandi (1996), Donnez (1994) và Vercellini (1992) cho rằng kỹ

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 123

thuật dẫn lưu nang cho kết cục có thai và tái phát sau mổ có thể được chấp nhận (tái phát 3 % qua nội soi và 6% mổ hở), và so với kỹ thuật bóc nang, dẫn lưu nang qua nội soi hay dưới siêu âm hướng dẫn tạo dính ít hơn, tuy nhiên, tỉ lệ tái phát rất cao 80-100%. Vì vậy, hầu như việc điều trị này không được lựa chọn để giải quyết lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng. Dẫn lưu và đốt hủy mô lạc nội mạc tử cung qua nội soi gồm các bước: 

Giải phóng buồng trứng lạc nội mạc tử cung bị dính (thường dính vào hố buồng trứng), sau đó định vị lỗ mở (thường có chỗ tự vỡ).



Thám sát mặt trong nang và sinh thiết loại trừ ác tính.



Đốt điện hay đốt laser lớp mô nội mạc tử cung lót trong nang, không đốt quá sâu vì 1-2mm bên dưới là vỏ buồng trứng chứa nhiều noãn nang.

Phẫu thuật bóc u buồng trứng lạc nội mạc tử cung trên các bệnh nhân trẻ có nhiều nguy cơ đưa đến suy tuyến buồng trứng sớm. Elshawi và cộng sự (1999) thực hiện thử nghiệm lâm sàng trên 80 bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung cả 2 buồng trứng (ghi nhận trước mổ: 2 buồng trứng có hình thái và kích thước như nhau, khi phẫu thuật: một bên buồng trứng được bóc nang, một bên còn lại được dẫn lưu và đốt phá hủy mặt trong nang; kết quả sau mổ: tái phát cả 2 bên như nhau sau 12 tháng (13,8% so với 15%). Riêng buồng trứng bên bóc nang cho thấy kích thước bị thu nhỏ lại (qua siêu âm), nhiều dây dính quanh buồng trứng và vòi trứng (qua nội soi), kích thích buồng trứng với Clomiphene citrate / kích thích làm thụ tinh ống nghiệm thu nhận được ít nang noãn hơn. Beretta và cộng sự (1996) nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân được bóc nang lạc nội mạc tử cung và đốt laser hủy lạc nội mạc tử cung nhận thấy tỉ lệ có thai thấp, tái phát lạc nội mạc tử cung sau bóc u thấp hơn nhiều so với laser phá hủy (23,6% so với 57,8%). Ngoài ra Brosens, Donnez và cộng sự (1994) cũng ghi nhận kỹ thuật bóc nang có thể làm hủy đi mô buồng trứng lành nằm dọc dưới vỏ nang dẫn đến hậu quả suy buồng trứng sớm. Muzzi (2002) cũng đã báo cáo có 54% trường hợp có mô buồng trứng lành bị bóc theo u lạc nội mạc tử cung, đây cũng là yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ suy buồng trứng sớm. Phẫu thuật bóc u buồng trứng có ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng: nội tiết antimüllerian  AMH đóng vai trò quyết định trong hoạt động sinh lý của buồng trứng, được tiết ra từ các tế bào hạt trong hoạt động phát triển noãn. Trong

Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng

suốt nhiều thập kỷ qua, nhiều chứng cứ y học cho thấy nồng độ AMH là một dấu ấn đáng tin cậy và có ích đối với đánh giá dự trữ buồng trứng; AMH giảm dần và không phát hiện được trong máu ở giai đoạn quanh mãn kinh. Định lượng nồng độ AMH phổ biến trong thực hành lâm sàng và được sử dụng rộng rãi để đánh giá chức năng buồng trứng của người phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ vô sinh hay chuẩn bị trong chương trình hỗ trợ sinh sản; cũng không có gì ngạc nhiên khi có nhiều nghiên cứu độc lập sử dụng nồng độ AMH để đánh giá hiệu quả của can thiệp phẫu thuật trong khối u lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng. Trong nhiều năm gần đây, ảnh hưởng không có lợi do việc lấy đi những nang giả này đã kích thích sự quan tâm của cộng đồng khoa học; bệnh nhân được bóc đi u lạc nội mạc tử cung, buồng trứng bị giảm đáp ứng quá kích và mãn kinh xảy ra sớm hơn. Mặc dù hiếm, vài trường hợp bị suy tuyến buồng trứng sau phẫu thuật cả 2 bên buồng trứng bị lạc nội mạc tử cung đã được ghi nhận. Tuy nhiên, chứng cứ xác nhận không rõ ràng và còn nhiều tranh cãi xung quanh vấn đề này. Thêm vào đó, giá trị các nghiên cứu này chưa mang tính thuyết phục do: yếu tố gây nhiễu trong chọn lựa bệnh nhân (hầu hết dân số nghiên cứu là phụ nữ bị vô sinh), kinh nghiệm của phẫu thuật viên không đồng đều, sự khác nhau giữa các kỹ thật bóc u buồng trứng và việc đánh giá kết quả sau mổ. Cơ chế làm giảm dự trữ buồng trứng sau phẫu thuật trên buồng trứng bị lạc nội mạc tử cung vẫn còn đang được tiếp tục làm sáng tỏ. Phẫu thuật bóc u có thể quyết định gây tổn thương cho chức năng buồng trứng. Nhiều nhóm nghiên cứu độc lập đã báo cáo có sự hiện diện đáng kể các nang noãn sơ cấp nằm kế cận thành mô bệnh phẩm trong các mẫu mô lấy được từ quá trình bóc nang lạc nội mạc tử cung. Kitajima và cộng sự cũng đã cho thấy có sự hiện diện mô buồng trứng bình thường trên mẫu bệnh phẩm từ bóc nang lạc nội mạc tử cung, như là một yếu tố ảnh hưởng đáng kể đến nồng độ AMH trong huyết thanh. Các nghiên cứu cho thấy cơ chế bệnh sinh gây ra lạc nội mạc tử cung có thể có liên quan, 3 phương thức hình thành lạc nội mạc tử cung khác nhau đã được ghi nhận có ảnh hưởng đến chức năng buồng trứng: (1) sự vùi lấp lộn ngược vào trong và tiến triển ăn sâu vào lớp vỏ buồng trứng của mô lạc nội mạc tử cung lạc chỗ, bên trong túi này chứa nhiều máu kinh và mô lạc nội mạc tử cung bong tróc; (2) những lạc nội mạc tử cung nằm trên bề mặt buồng trứng và

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 125

(3) chuyển sản của biểu mô. Nếu giả thuyết (1) đúng thì không có gì ngạc nhiên khi các mẫu mô bóc nang lạc nội mạc tử cung có nhiều nang noãn sơ cấp đi theo; nếu giả thuyết (2) đúng thì việc lấy đi mô lạc nội mạc tử cung trên bề mặt chắc chắn sẽ lấy đi rất nhiều mô lành kế cận, cũng như gây ra phản ứng viêm và tăng sinh mạch do chấn thương. Hai cơ chế trên đều gây tổn thương buồng trứng sau phẫu thuật bóc u buồng trứng. Ngược lại, nếu tổn thương do giả thuyết thứ (3) thì tổn thương sau phẫu thuật nên được xem giống như nang buồng trứng chứ không phải nang lạc nội mạc tử cung. Sự phát triển bóc u buồng trứng lạc nội mạc tử cung có thể gây tổn thương dự trữ buồng trứng đã thúc đẩy các nghiên cứu về các kỹ thuật điều trị bóc u lạc nội mạc tử cung an toàn; vấn đề là bóc nang hay dẫn lưu nang lạc nội mạc tử cung và đốt phá hủy. Các nghiên cứu RCT và phân tích gộp cho thấy bóc nang cải thiện đáng kể giảm đau, tăng tỉ lệ có thai tự nhiên, giảm tái phát; nhưng một số nghiên cứu khác lại cho thấy dẫn lưu và đốt mặt trong u làm mô buồng trứng ít bị tổn thương chức năng hơn. Tsolakidis và cộng sự đã so sánh điều trị bóc nang lạc nội mạc tử cung và dẫn lưu 3 bước (nội soi dẫn lưu, GnRH 3 tháng, nội soi đốt mặt trong nang) cho thấy nồng độ AMH không bị giảm so với bóc u lạc nội mạc tử cung. Để kết hợp hài hòa các hiệu quả sau phẫu thuật bóc u giúp cải thiện các triệu chứng và nguy cơ tái phát đồng thời giảm tối đa mất chức năng buồng trứng, Donnez và cộng sự đã đề nghị một kỹ thuật kết hợp gồm cắt đi một phần lớn nang (80-90% nang) và sau đó bóc nang (bóc nang cần thận trọng tại rốn buồng trứng vì đó là nơi nuôi dưỡng chủ yếu cho buồng trứng, nhưng diện để bóc tách nang rất khó nhìn thấy rõ ràng), sau đó hỗ trợ cầm máu thêm bằng đốt laser ở phần thành nang còn lại (10-20%). Bằng chứng đánh giá từ các nghiên cứu nồng độ AMH sau phẫu thuật cho thấy phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng. Tuy nhiên, vẫn còn cần thêm nhiều bằng chứng khác có liên quan AMH và các kỹ thuật mổ tốt hơn để ngăn ngừa tổn thương này. Phẫu thuật nội soi đối với u lạc nội mạc tử cung có thể có một số nguy cơ và tai biến: phá hủy hệ thống mạch máu nuôi tại rốn buồng trứng gây mãn kinh sớm, tổn thương các tạng lân cận như ruột hoặc bàng quang, niệu quản do dính, kỹ thuật đốt điện có thể gây bỏng nhiệt, tạo lập dây dính dẫn đến vô sinh hoặc các nang giả dính... Ngoài ra, thời gian tiếp xúc cũng như chính khí CO2 làm acid hóa dịch ổ bụng cũng có thể làm hiện tượng dây dính tăng lên. Brosens và Gordons (1996) qua nhiều nghiên cứu cho thấy tổn thương ruột là

Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng

0,17% (78% được phát hiện và điều trị ngay trong mổ), 16% phát hiện trễ dẫn đến tỉ lệ tử vong tăng cao 29%. Một nghiên cứu đa trung tâm tại Ý cho thấy tổn thương ruột 0,7%, sau 50 ca mổ đầu tiên, tỉ lệ này giảm từ 1,35% còn 0,3%. Việc chuẩn bị cho phẫu thuật bằng nội tiết trước mổ, một số tác giả không tán thành vì có nguy cơ bỏ sót tổn thương trong mổ (M. Canis và cs., 1999), một số tác giả khác như D.K. Tran (2005), Donnez (1996), Chaprons (2002) cho rằng điều trị nội khoa trước mổ giúp cuộc mổ dễ dàng hơn do: thời điểm mổ không có nang hoàng thể, không có nang noãn, mạch máu bớt tăng sinh, giảm hiện tượng viêm, kích thước nang cũng phần nào nhỏ hơn... Nhờ đó, thao tác gỡ dính và bóc tách dễ dàng, ít chảy máu nên sẽ ít tạo dính sau mổ, và giữ được nhiều mô lành hơn, đặc biệt, dường như tạo ra một vùng chậu sau mổ có vẻ có lợi cho bệnh nhân mong con, hiếm muộn. Thêm vào đó, Donnez (2002) trong một tổng quan về hiệu quả của điều trị phối hợp, cho thấy sử dụng GnRH agonist – phẫu thuật trong lạc nội mạc tử cung liên quan đau vùng chậu có nhiều tranh luận hơn, nhưng sử dụng GnRH agonist – phẫu thuật trong lạc nội mạc tử cung mức độ nặng và vừa có liên quan hiếm muộn, nên được xem như là chọn lựa hàng đầu (first-line), tỉ lệ có thai trung bình là 50% sau điều trị phẫu thuật có phối hợp, cho thấy nên tạo cơ hội tốt nhất cho bệnh nhân để có thể có thai tự nhiên; thụ tinh ống nghiệm chỉ nên được chỉ định như bước kế tiếp (second-line) nếu vẫn không thụ thai được. Tái phát nang lạc nội mạc tử cung buồng trứng chiếm >30% bệnh nhân sau nội soi bóc nang. Sử dụng nội tiết sau mổ có tỉ lệ tái phát thấp hơn và cải thiện triệu chứng đau tốt hơn. Nếu bệnh nhân chưa muốn có thai, nên sử sụng thuốc ngừa thai liên tục hay có chu kỳ sau mổ. Ngoài ra, vì nguy cơ ác tính của lạc nội mạc tử cung thấp và không có chứng cứ nào cho thấy có thể cải thiện khả năng thụ thai, do vậy, quyết định mổ lại nên dựa trên các triệu chứng lâm sàng, kích thước u, mức độ đau... Nếu bệnh nhân đau càng nhiều, kích thước u càng lớn thì cần phẫu thuật lại.

KẾT LUẬN Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý phổ biến, lành tính, mạn tính, có tính chu kỳ, phức tạp do lâm sàng đa dạng, gây tổn thương nhiều cơ quan trong vùng chậu và vẫn còn là thách thức lớn cho các nhà phụ khoa. Nhiều quan điểm điều trị khác nhau do cơ chế bệnh sinh chưa biết rõ, vì vậy hiện nay chưa có điều trị nào được xem là tối ưu.

Endometriosis Experts Meeting lần III  Khách sạn New World, 29/06/2013  Trang 127

Điều trị lạc nội mạc tử cung phải cụ thể hóa trên từng bệnh cảnh lâm sàng, dựa vào triệu chứng lâm sàng, ước muốn có con nữa hay không, chất lượng sống giảm nhiều hay chưa, nguyện vọng bệnh nhân, cân nhắc tác động lợihại do điều trị gây ra. Chỉ định can thiệp ngoại khoa khi đau không đáp ứng điều trị nội khoa, hoặc phối hợp với vô sinh, đặc biệt cần có sự đồng thuận của bệnh nhân về ưunhược điểm của phẫu thuật để cân nhắc chọn lựa kỹ thuật nào. Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung chỉ nên được thực hiện bởi các phẫu thuật viên đã được huấn luyện và có nhiều kinh nghiệm trong phẫu trị lạc nội mạc tử cung. Nội tiết AMH có vai trò quan trọng trong việc đáng giá dự trữ buồng trứng, có thể đóng vai trò là một chỉ điểm tốt cho biết dự trữ buồng trứng trước và sau phẫu thuật lạc nội mạc tử cung vào buồng trứng, từ đó đưa ra những khuyến cáo về các kỹ thuật ngoại khoa đối với buồng trứng, đặc biệt buồng trứng có nang lạc nội mạc tử cung. Kết hợp điều trị GnRH đồng vận trước phẫu thuật, đặc biệt khi lạc nội mạc tử cung có vô sinh dường như có lợi cho quá trình phẫu thuật và cải thiện khả năng thụ thai sau đó.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.

Chirurgie coelioscopique en 2006 – Techniques chirurgicales gynecologie.

ESHERE of endometriosis 2008. Guidelines for diagnosis and treatment of endometriosis.

Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, July 2010. Supplement 2 Endometriosis: Diagnosis and Management.

Laura Benaglia, Alfonso Bermejo, Edgardo Somigliana Sonia Faulisi, Gui do Ragni, Luigi Fedele and Juan A Garcia – Velasco. In vitro fertilization outcome in women with unoperated bilateral endometriomas. Ferti Steril 2013; 99:1714-9 2013 by American society for Reproductive medicine.

Vicky J.Young, Jeremy K. Brown, Philippa T.K. Saunders, and Andrew W. Horne (2013). The role of the peritoneum in the pathogenesis of endometriosis. Human Reproduction Update Advance Acess published May 29, 2013 Vol.0, No.0, pp.1-12.

Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng

Jacques Donnez, Frederic Chantraine and Michelle Nisolle (2002). The efficace of medical and surgical of endometriosis – assited infertility: arguments in favour of a medico – surgical approach. Human Reproduction update, Vol.8, No.1, pp.89-94.

Edgardo Somiglinia, Nicola Bernanda, Laura Benaglia, Paola Vigano, Paolo Vercellini, Luigi Fedele (2012) . Surgical excision of endometriomas and avrian reserve: asystematic review on serum antimullerian hormone level modifications. Fertl and Steril, Vol.98.