Nhân một trường hợp thai bám vết mổ cũ lấy thai 2 lần

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP THAI BÁM VẾT MỔ CŨ LẤY THAI 2 LẦN

Bs Nguyễn Thị Mỹ Hà Khoa sản BV Sóc Trăng

Giới thiệu Thai bám ở sẹo mổ lấy thai là một dạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ trong vết sẹo mổ lấy thai trước đó. Đây là dạng bệnh lý hiếm gặp nhất trong thai ngoài tử cung Thai bám ở sẹo mổ lấy thai đã được Larsen và Solomon báo cáo từ 1978, thai bám vào cơ tử cung qua khe hở sẹo mổ lấy thai, vị trí hiếm gặp, nhưng theo những báo cáo gần đây cho thấy độ xuất hiện- đã có khuynh hướng tăng dần. Điều này phản ánh do tỉ lệ mổ lấy thai và ứng dụng rộng rãi siêu âm qua âm đạo giúp phát hiện sớm các trường hợp thai bám sẹo mổ lấy thai Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và bảo tồn khả năng sinh sản.

Theo Rotas độ xuất hiện của thai bám sẹo mổ lấy thai chiếm khoảng 1/2000 mang thai, tương tự với số liệu của Jurkovic (1/1800) và Seow (1/2216). Độ xuất hiện thực sự không thể xác định vì các trường hợp chỉ được ghi nhận rải rác.

Trường hợp đầu tiên được báo cáo năm 1978 và năm 2001 có 19 ca được báo cáo trên y văn Vào năm (2002-2004) đã có khoảng 66 ca được công bố.

Tại BVPS Hà Nội trong 3 năm (2009-2011) có 151 ca.

Như vậy tần suất này tăng nhanh do sự tăng nhanh của tỷ lệ mổ lấy thai trên toàn thế giới.Việt Nam cũng là một trong những nước có tỷ lệ mổ lấy thai cao, do đó không tránh khỏi nguy cơ về bệnh lý này.

Tỷ lệ thai ngoài tử cung theo vị trí

Biến chứng của thai bám sẹo mổ lấy thai Sự chậm trễ hoặc sai lầm trong chẩn đoán và xử trí: có thể dẫn đến biến chứng nặng nề cho bệnh nhân như xuất huyết ồ ạt gây choáng mất máu nặng, vở tử cung, cắt tử cung do nhau cài răng lược xâm lấn bánh nhau vào bàng quang, thậm chí nguy hiểm đến tính mạng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán: với siêu âm ngã âm đạo - Buồng tử cung trống - Kênh cổ tử cung trống - Túi thai nằm giữa bàng quang và phần trước đoạn eo tử cung, lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai không có hay rất mỏng.

I/ Hành chánh Họ tên bệnh nhân: Huỳnh Thị Kim Ph, 39 tuổi Ngày vào viện: 14 giờ 30 phút 23/03/12 Nghề nghiệp: Buôn bán Dân tộc: Khmer Địa chỉ: Đại Thành Đại Tâm Mỹ Xuyên Sóc Trăng

II/ Tiền sử Sản phụ khoa: PARA 2002 Mổ lấy thai 2 lần Nội, ngoại khoa: không mắc bệnh gì liên quan

III/ Bệnh sử Bệnh nhân mất kinh 10 ngày, thử test thai (+), xin bỏ thai tại phòng khám sản Bệnh viện Sóc Trăng, tại phòng khám cho uống thuốc phá thai nội khoa, sau 3 ngày thất bại (thai không ra), bệnh nhân xin nhập viện

IV/ Tình trạng lúc nhập viện Tỉnh táo tiếp xúc tốt, da niêm hồng, M: 90l/p, HA:100/60mmHg. Bụng mềm, vết mổ lấy thai cũ ngang trên vệ, âm đạo không ra huyết Tử cung to khoảng thai 6 tuần, 2 phần phụ nhỏ, cổ tử cung đóng. * Cận lâm sàng: - CTM: Bạch cầu 8.5k/ul Hồng cầu 4.2k/ul Hgb 11.3 g/dl Hct 34.9% - HCG 1: 22959 mIU/ml - Siêu âm: 01 túi thai ngưng tiến triển trong tử cung (gần cổ tử cung) # 5,2 tuần.

- Chức năng gan thận trong giới hạn bình thường

V/ Điều trị: Ngày 1: Misoprostol 200 µg 2 viên ngậm,1 viên đặt cùng đồ sau Sau 6 giờ: bệnh nhân tỉnh, niêm hồng, bụng mềm, TC to khoảng thai 6 tuần, CTC hở, âm đạo ra ít huyết xử trí thêm Misoprostol 200µg 2 viên ngậm Ngày 2: Bệnh nhân tỉnh, niêm hồng, bụng mềm, TC to khoảng thai 6 tuần, CTC hở, âm đạo ra ít huyết, xử trí Misoprostol 200µg 2 viên * 2 ngậm cách mỗi 6 giờ.

Ngày 3: (27/02/2012) Hội chẩn: qua siêu âm thấy đoạn eo tử cung có khối túi thai GS: 22mm, bên trong có phôi + tim thai, đóng mặt trước đoạn eo tử cung phình vào bàng quang.

Kết luận: Thai ngoài tử cung bám vết mổ lấy thai Xử trí: Hút thai qua siêu âm

Thai ở vết mổ cũ xâm lấn vào bàng quang

Tường trình thủ thuật Tại phòng sanh: Bệnh nhân tỉnh, HA 120/80mmHg, niêm hồng, bụng mềm, TC to khoảng thai 6 tuần, CTC hở, âm đạo ra ít huyết.

Sát trùng âm hộ, âm đạo, CTC. Lidocain 0.04g pha loãng tê CTC ở vị trí 4- 8 giờ.

Dùng canyl số 8 hút túi thai qua hướng dẫn của siêu âm, hút ra khoảng 80gr nước ối, mô nhau thai, máu. Dùng muỗng nhỏ vét nơi túi thai đóng cảm giác sạch tương đối, túi thai đóng sát thành bàng quang, ngưng thủ thuật.

Thuốc sau thủ thuật và theo dõi Cefixim 200mg 1 viên * 2 uống / ngày Misocrostol 200 µg 2 viên * 3 ngậm /ngày x 3 ngày Pacemol 500mg 1 viên *2 uống /ngày Ngày 4: Bệnh nhân tỉnh, niêm hồng, bụng mềm, TC nhỏ, CTC hở, âm đạo ra ít huyết.

HCG 5650 mUI/ml Ngày 5: Bệnh nhân tỉnh, niêm hồng, bụng mềm, TC nhỏ, CTC hở, âm đạo ra ít huyết.

HCG 3033 mUI/ml Ngày 6: Bệnh nhân tỉnh, niêm hồng, bụng mềm, TC nhỏ, CTC hở, âm đạo ra ít huyết HCG 1417 mUI/ml Siêu âm: Cấu trúc hỗn hợp đoạn eo tử cung 13 x 27mm  BN xuất viện

Hình ảnh siêu âm

Ngày 10: Tái khám - Siêu âm: cấu trúc hỗn hợp đoạn eo tử cung d= 34*16mm - HCG: 152mUI/ml

Ngày 12: tái khám - Siêu âm: cấu trúc hỗn hợp đoạn eo tử cung d= 30*13mm - HCG: 74mUI/ ml Xử trí: Hút lại buồng tử cung qua siêu âm

- Siêu âm sau hút: Có hình ảnh tăng sáng đoạn eo tử cung, ít dịch đoạn eo tử cung 10*11mm - HCG : 29mUI/ml

Ngày 18: Tái khám - Siêu âm cấu trúc echo trống đoạn eo tử cung 8*9mm - HCG: 20.25 mUI/ml

Ngày 20: Tái khám Nang noãn giữa kỳ kinh, đoạn eo ít dịch 0.5mm HCG : hết hóa chất thử.

Ngày 24: Tái khám - Siêu âm: echo âm tính - HCG: 0.9 mUI/ml, ngưng tái khám

Nhân trường hợp này 1/ Chưa có phác đồ nào cụ thể cho thai bám sẹo mổ lấy thai: hướng dẫn BVTD mục đích lấy khối thai trước khi vở, bảo tồn sinh sản mà lựa chọn pp như hủy thai trong túi ối, lấy khối nhau thai, chèn tamponade, hoá trị toàn thân bằng methotrexate, tắc mạch máu nuôi.

2/ Khi siêu âm trên bệnh nhân có vết mổ cũ, BS siêu âm chú ý vị trí túi thai để phát hiện kịp thời xử trí sớm tránh tai biến biến chứng cho bệnh nhân.

3/Thai bám ở sẹo mổ lấy thai không thích hợp cho phá thai nội khoa.

4/ Chú ý chỉ định mổ lấy thai, hạn chế tỷ lệ thai lạc chổ gây ảnh hưởng sức khỏe và tương lai sinh sản cho bệnh nhân.