YHSS 34 by HOSREM HOSREM

HOÄI NOÄI TIEÁT SINH SAÛN & VOÂ SINH TP. HOÀ CHÍ MINH

THAI KYØ VAØ CAÙC BEÄNH LYÙ VEÀ NOÄI TIEÁT - CHUYEÅN HOÙA

Tầng 20, Flemington Tower, 182 Lê Đại Hành, TP. Hồ Chí Minh, Việt Nam.

MUÏC LUÏC • THAI KYØ VAØ CAÙC BEÄNH LYÙ VEÀ NOÄI TIEÁT - CHUYEÅN HOÙA

HOÄI NOÄI TIEÁT SINH SAÛN & VOÂ SINH TP. HOÀ CHÍ MINH

THAI KYØ VAØ CAÙC BEÄNH LYÙ VEÀ NOÄI TIEÁT - CHUYEÅN HOÙA

CAÄP NHAÄT TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙN ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KYØ TS. Leâ Thò Thu Haø

ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KYØ - THÔØI ÑIEÅM ÑEÅ THAY ÑOÅI NHÌN NHAÄN? ThS. Traàn Nhaät Thaêng

ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG VAØ NGUY CÔ CHO THAI KYØ BS. Nguyeãn Thò Thuûy

SAØNG LOÏC VAØ QUAÛN LYÙ ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG KHI MANG THAI BS. Nguyeãn Thò Thuûy

SÖÛ DUÏNG INSULIN TRONG CHUYEÅN DAÏ VAØ SAU SINH TS. Leâ Thò Thu Haø

QUAÛN LYÙ ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KYØ TRONG GIAI ÑOAÏN SAU SINH ThS. Lyù Ñaïi Löông

AÛNH HÖÔÛNG CUÛA BEÙO PHÌ ÑEÁN THAI KYØ BS. Nguyeãn Quoác Tuaán

CHÖÙC NAÊNG TUYEÁN GIAÙP VAØ THAI KYØ BS. CKI. Vöông Tuù Nhö

HOÄI CHÖÙNG TAÊNG PROLACTIN MAÙU BS. Leâ Tieåu My

NHÖÕNG VAÁN ÑEÀ CUÛA TUOÅI MAÕN KINH BS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng

NHÖÕNG TIEÁN BOÄ MÔÙI TRONG TRAÙNH THAI BS. Nguyeãn Thò Nhö Ngoïc

UNG THÖ COÅ TÖÛ CUNG VAØ HUMAN PAPILLOMAVIRUS BS. Haø Nhaät Anh

THAI DÖÔÙI GAN – MOÄT HÌNH THAÙI THAI TRONG OÅ BUÏNG GS. TS. Vöông Tieán Hoøa

BAÙO CAÙO MOÄT TRÖÔØNG HÔÏP U XÔ COÅ TÖÛ CUNG TO SA RA KHOÛI AÂM ÑAÏO BS. CKII. Phan Thò Mai Hoa

Q. Taân Phuù, TPHCM

HIEÄU QUAÛ VAØ CÔ CHEÁ TAÙC ÑOÄNG CUÛA ANDROGEN ÑOÁI VÔÙI BEÄNH NHAÂN ÑAÙP ÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG KEÙM BS. Traàn Phöông Linh

Soá xaùc nhaän ñaêng kyù keá hoaïch xuaát baûn:

CAÄP NHAÄT KIEÁN THÖÙC VEÀ CAÙC PHÖÔNG PHAÙP XEÙT NGHIEÄM ÑOÄ PHAÂN MAÛNH DNA CUÛA TINH TRUØNG TRONG COÂNG TAÙC HOÃ TRÔÏ SINH SAÛN VAØ ÑIEÀU TRÒ HIEÁM MUOÄN / VOÂ SINH ÔÛ NAM GIÔÙI ThS. Nguyeãn Ñöùc Long, ThS. Nguyeãn Thò Hoa, TS. Leâ Vaên Sôn, PGS. TS. Hoaøng Thò Ngoïc Lan, PGS. TS. Traàn Danh Cöôøng

Thieát keá: trantrandesign.com In 1.000 baûn, khoå (19x27) cm taïi Cty TNHH in TM Traàn Chaâu Phuùc 262/8A Luõy Baùn Bích, P. Hoøa Thaïnh,

Cuïc Xuaát baûn, In vaø Phaùt haønh kyù

103 VIEÂM RUOÄT HOAÏI TÖÛ ÔÛ TREÛ SÔ SINH: CAÄP NHAÄT Quyeát ñònh xuaát baûn soá:

SINH LYÙ BEÄNH HOÏC VAØ CAÙC CHIEÁN LÖÔÏC ÑIEÀU TRÒ MÔÙI BS. Nguyeãn An Nghóa

110 DANH NHAÂN Y HOÏC - SAÛN PHUÏ KHOA BS. Nguyeãn Quoác Tuaán

In xong vaø noäp löu chieåu thaùng 05-2015 Maõ soá ISBN: (Taøi lieäu löu haønh noäi boä)

113 JOURNAL CLUB - AÛnh höôûng cuûa vieäc thöïc hieän taàm soaùt vaø chaån ñoaùn ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø döïa vaøo tieâu chuaån cuûa Hieäp hoäi Ñaùi thaùo ñöôøng Quoác teá - Ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø: nhöõng vaán ñeà lieân quan ñeán saûn khoa vaø quaûn lyù ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø - Ñieàu trò taêng huyeát aùp naëng, khôûi phaùt caáp tính trong thai kyø vaø trong thôøi kyø haäu saûn - Taêng huyeát aùp maïn tính trong thai kyø laøm taêng nguy cô dò taät baåm sinh - Tieàn saûn giaät lieân quan ñeán töï kyû vaø chaäm phaùt trieån - Ñoàng thuaän cuûa Hieäp hoäi Sieâu aâm Saûn Phuï khoa Theá giôùi veà öùng duïng cuûa xeùt nghieäm tieàn saûn khoâng xaâm laán

132 THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

4 Số tiếp nhận hồ sơ đăng ký quảng cáo: 12/2012/TNQC-ATTP

CAÄP NHAÄT TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙN ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KYØ

TS. Leâ Thò Thu Haø Beänh vieän Töø Duõ

GIÔÙI THIEÄU

phuïc tình traïng khaùng insulin taïo ra bôûi nhöõng thay ñoåi

Mang thai ñöôïc ñaëc tröng bôûi söï ñeà khaùng insulin vaø

ÑTÑ thai kyø gaây taêng nguy cô tieàn saûn giaät, thai to, moå

taêng insulin trong maùu, do vaäy coù theå daãn ñeán moät soá

laáy thai vaø nhöõng beänh lyù lieân quan.

trong hormone sinh ÑTÑ trong khi mang thai. Beänh

phuï nöõ mang thai maéc beänh ñaùi thaùo ñöôøng (ÑTÑ). Söï ñeà khaùng baét nguoàn töø vieäc tieát ra caùc hormone sinh

Vieäc saøng loïc vaø chaån ñoaùn ÑTÑ thai kyø giuùp can thieäp

ÑTÑ cuûa nhau thai, trong ñoù coù hormone taêng tröôûng,

kòp thôøi mang laïi keát quaû toát hôn cho thai phuï laãn thai

corticotropin releasing hormone, lactogen nhau thai vaø

nhi. Chuyeân ñeà naøy baøn veà nhöõng tieâu chuaån chaån ñoaùn

progesterone, cuõng nhö taêng laéng ñoïng môõ ôû meï, giaûm

ÑTÑ thai kyø hieän nay.

vaän ñoäng vaø taêng löôïng calo tieâu thuï. Theâm nöõa, nhöõng thay ñoåi noäi tieát vaø chuyeån hoùa khaùc ñaûm baûo raèng thai

ÑÒNH NGHÓA

nhi luoân coù moät nguoàn cung caáp phong phuù cuûa nhieân lieäu vaø caùc chaát dinh döôõng.

Ñònh nghóa coå ñieån cuûa beänh ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø

ÑTÑ thai kyø xaûy ra ôû phuï nöõ coù chöùc naêng tuyeán tuïy khoâng ñuû ñeå tieát ra ñuû löôïng insulin boå sung ñeå khaéc

Trong lòch söû, thuaät ngöõ "ÑTÑ thai kyø" ñaõ ñöôïc söû duïng 5

ñöôïc thöïc hieän ôû nhöõng phuï nöõ ñaùp öùng baát kyø tieâu chí sau ñaây ôû laàn khaùm thai ñaàu tieân: _126 mg/dL (7,0 mmol/L). Ñöôøng huyeát khi ñoùi > _ 6,5% vôùi moät boä xeùt nghieäm tieâu chuaån hoùa. (hoaëc) A1C > _ 200 mg/dL (11,1 mmol /L) (hoaëc) Ñöôøng huyeát baát kyø > maø sau ñoù ñöôïc xaùc nhaän bôûi ñöôøng huyeát luùc ñoùi cao hoaëc A1C, nhö moâ taû ôû treân. Lyù do cho söï thay ñoåi naøy laø tæ leä ngaøy caøng taêng cuûa phuï nöõ treû maéc beänh ÑTÑ ñaõ coù tröôùc khi mang thai, nhöng vaãn chöa ñöôïc coâng nhaän laø ÑTÑ type 2 do söï phoå bieán ngaøy caøng taêng cuûa beänh beùo phì vaø thieáu söï kieåm tra ñöôøng huyeát thöôøng xuyeân trong nhoùm tuoåi naøy. ñeå xaùc ñònh baát kyø tình traïng roái loaïn dung naïp glucose naøo khôûi phaùt hoaëc laàn ñaàu tieân phaùt hieän trong thai

Ngoaøi ra, khoaûng 10% phuï nöõ tröôùc ñaây ñöôïc phaân loaïi

kyø. Hoäi Caùc chuyeân gia Saûn khoa vaø Phuï khoa Hoa Kyø

beänh ÑTÑ thai kyø coù khaùng theå teá baøo ñaûo tuïy löu haønh;

(ACOG) tieáp tuïc söû duïng thuaät ngöõ naøy.

nhöõng ngöôøi phuï nöõ naøy coù theå coù moät daïng beänh ÑTÑ type 1 “tieàm aån“. Nguy cô phaùt trieån beänh ÑTÑ type 1

Ñònh nghóa IADPSG cho beänh ñaùi thaùo ñöôøng

laø khoâng bieát ñeán, nhöng nhöõng alen chuyeân bieät HLA

vaø ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø

(DR3 hoaëc DR4) xuaát hieän coù khuynh höôùng phaùt trieån beänh ÑTÑ type 1 sau khi sinh, cuõng nhö söï hieän dieän cuûa

Trong naêm 2010, Nhoùm Nghieân cöùu cuûa Hieäp hoäi

khaùng theå teá baøo ñaûo tuïy. ÑTÑ thai kyø ôû phuï nöõ mang

Quoác teá veà ÑTÑ vaø thai (the International Association

thai gaày, caàn ñöôïc ñieàu trò nhieãm ketone acid trong khi

of Diabetes and Pregnancy Study Groups – IADPSG) –

mang thai vaø taêng ñöôøng huyeát sau khi sinh cuõng gôïi yù

moät nhoùm ñoàng thuaän quoác teá vôùi caùc ñaïi dieän töø caùc toå

coù beänh ÑTÑ töø tröôùc nhöng khoâng ñöôïc ghi nhaän.

chöùc saûn khoa vaø ÑTÑ ñeà nghò thay ñoåi ñònh nghóa cuûa beänh ÑTÑ thai kyø.

Xaùc ñònh beänh ÑTÑ ñaõ coù tröôùc khi mang thai sôùm trong thai kyø khaù quan troïng bôûi vì nhöõng phuï nöõ naøy

Trong heä thoáng môùi ñöôïc ñeà xuaát, beänh ÑTÑ ñöôïc chaån

coù nguy cô thai nhi dò taät baåm sinh cao vaø coù nguy cô

ñoaùn trong thai kyø ñöôïc phaân loaïi laø ÑTÑ ñaõ coù tröôùc

cao bò bieán chöùng do beänh ÑTÑ (beänh thaän, beänh lyù

khi mang thai vaø ÑTÑ do thai. Vaøo thaùng 01/2011, Hieäp

voõng maïc). Xaùc ñònh vaø ñieàu trò sôùm coù theå giaûm nhöõng

hoäi ÑTÑ Hoa Kyø (the American Diabetes Association

nguy cô naøy.

– ADA) ñaõ thoâng qua ñeà nghò naøy vaø taùi khaúng ñònh trong naêm 2013. ACOG cuõng nhö NIH (Vieän Y teá Quoác

Beänh ñaùi thaùo ñöôøng do thai kyø

gia) trong moät döï thaûo vaøo thaùng 03/2013 vaø trong Hoäi nghò Phaùt trieån ñoàng thuaän veà Chaån ñoaùn ÑTÑ chöa xaùc

ÑTÑ do thai kyø coù theå ñöôïc chaån ñoaùn khi thai phuï ñaùp

nhaän caùch tieáp caän naøy.

öùng moät trong caùc tieâu chí sau:

Beänh ñaùi thaùo ñöôøng ñaõ coù tröôùc khi mang thai

Ñöôøng huyeát tónh maïch luùc ñoùi: 92-125 mg/dL (5,17,0 mmol/L) ôû baát kyø tuoåi thai. Khi ñöôøng huyeát tónh

Chaån ñoaùn beänh ÑTÑ ñaõ coù tröôùc khi mang thai coù theå 6

_126 mg/dL (7,0 mmol/L) phuø hôïp vôùi maïch luùc ñoùi >

Baûng 1. Tieâu chuaån cho OGTT 75g - 2 giôø döông tính ñeå chaån ñoaùn ÑTÑ thai kyø

WHO Ñoùi

> _125 mg/dL (6,9 mmol/L)

2 giôø

> _140 mg/dL (7,8 mmol/L)

Hoaëc

IADPSG vaø ADA Ñoùi

> _ 92 mg/dL (5,1 mmol/L)

1 giôø

> _180 mg/dL (10,0 mmol/L)

2 giôø

> _153 mg/dL (8,5 mmol/L)

Hoaëc

chaån ñoaùn ÑTÑ ñaõ coù tröôùc khi mang thai.

qua xeùt nghieäm saøng loïc vaø ñôn giaûn hoùa xeùt nghieäm

ÔÛ tuoåi thai 24 tuaàn ñeán 28 tuaàn: thöû nghieäm dung naïp

chaån ñoaùn baèng caùch thöïc hieän xeùt nghieäm ñöôøng

ñöôøng uoáng (OGTT) 75g - 2 giôø vôùi ít nhaát moät keát quaû

huyeát 2 giôø sau khi cho beänh nhaân uoáng 75g glucose

baát thöôøng:

vaø chæ yeâu caàu moät giaù trò cao nhaát cho chaån ñoaùn,

Ñöôøng huyeát luùc ñoùi: 92-125 mg/dL (5,1-7,0 mmol/L).

chöù khoâng phaûi laø 3 giôø sau uoáng vaø yeâu caàu hai giaù

_180 mg/dL (10,0 mmol/L). (hoaëc) 1 giôø >

trò cao trong chaån ñoaùn nhö tröôùc ñaây.

_153 mg/dL (8,5 mmol/L) (Baûng 1). (hoaëc) 2 giôø > Ñoái töôïng caàn saøng loïc ñaùi thaùo ñöôøng

XEÙT NGHIEÄM SAØNG LOÏC SO VÔÙI CHAÅN ÑOAÙN

Taïi Hoa Kyø, saøng loïc ñaïi traø döôøng nhö laø caùch tieáp caän thieát thöïc nhaát vì 90% phuï nöõ mang thai coù ít nhaát moät

Saøng loïc thöôøng ñöôïc thöïc hieän nhö laø moät quaù trình

yeáu toá nguy cô ÑTÑ trong khi mang thai. ACOG khuyeân

hai böôùc: (1) xaùc ñònh caù nhaân coù nguy cô cao bò beänh

saøng loïc ñaïi traø cho beänh ÑTÑ thai kyø. ADA xaùc nhaän thöû

ñeå thöïc hieän böôùc hai vaø (2) xeùt nghieäm chaån ñoaùn,

nghieäm moät böôùc chaån ñoaùn beänh ÑTÑ thai kyø cho taát

ñeå khaúng ñònh nhöng thöôøng phöùc taïp hôn vaø toán keùm

caû caùc phuï nöõ mang thai (khoâng maéc beänh ÑTÑ tröôùc).

hôn so vôùi caùc xeùt nghieäm saøng loïc, traùnh thöïc hieän xeùt

Khuyeán nghò cuûa Hieäp hoäi ÑTÑ Canada vaø IADPSG neân

nghieäm chaån ñoaùn böôùc hai ôû ngöôøi coù nguy cô thaáp.

saøng loïc ñaïi traø cho phuï nöõ mang thai.

Ngoaøi ra, xeùt nghieäm chaån ñoaùn coù theå ñöôïc duøng cho taát caû caùc caù nhaân vaø laø moät quaù trình moät böôùc.

Saøng loïc ñaùi thaùo ñöôøng ôû tuoåi thai naøo?

Caùch tieáp caän hai böôùc: laø phöông phaùp ñöôïc söû duïng

Saøng loïc ñaïi traø ñöôïc thöïc hieän giai ñoaïn 24 tuaàn ñeán

roäng raõi nhaát ñeå xaùc ñònh phuï nöõ mang thai bò beänh

28 tuaàn cuûa thai kyø.

ÑTÑ ôû Hoa Kyø vaø laø ñeà nghò cuûa ACOG. Noù bao goàm moät thöû nghieäm saøng loïc, theo sau laø moät xeùt nghieäm

Saøng loïc neân ñöôïc thöïc hieän caøng sôùm caøng toát ôû laàn

ñöôøng huyeát 3 giôø sau uoáng 100g glucose ôû nhöõng

khaùm tieàn saûn ñaàu tieân neáu coù yeáu toá nguy cô cao beänh

beänh nhaân saøng loïc döông tính.

ÑTÑ treân nhöõng ngöôøi chöa ñöôïc chaån ñoaùn beänh tröôùc

Caùch tieáp caän moät böôùc: ñaõ ñöôïc ñeà xuaát bôûi IADPSG

ñoù (ví duï: beùo phì, tieàn söû caù nhaân cuûa beänh ÑTÑ thai

vaø hoã trôï cuûa ADA vaø caùc toå chöùc y teá taïi moät soá

kyø, coù ñöôøng nieäu hoaëc tieàn söû gia ñình coù ÑTÑ). Ñaëc

quoác gia, nhöng khoâng ñöôïc ACOG coâng nhaän. Noù boû

bieät, phuï nöõ coù tieàn söû ÑTÑ thai kyø coù nguy cô 33-50% 7

Baûng 2. Toång quan tieâu chuaån chaån ñoaùn vaø ngöôõng ñöôøng huyeát / huyeát töông cho beänh ÑTÑ thai kyø

Toå chöùc

Naêm

Thöû nghieäm

Giaù trò baát thöôøng

Ngöôõng (baèng hoaëc lôùn hôn) 0 (giôø)

dung naïp

nguy cô thaáp)

2000-2010

hay

7,8 mmol/L 140 mg/dL 7,8 mmol/L

OGTT, nhòn > _2

khi laøm thöû

95 mg/dL

180 mg/dL

155 mg/dL

(sau 3 giôø

5,3 mmol/L

10,0 mmol/L 8,6 mmol/L

chæ vôùi thöû nghieäm

nghieäm IADPSG vaø ADA

NDDG

2011

100g ñöôøng)

75g OGTT

> _1

50g OGCT

100g OGTT

> _2

50g OGCT

100g OGTT

> _2

2007

1979

140 mg/dL

100g hay 75g ñoùi 8 giôø tröôùc

3 (giôø)

7,2 mmol/L

ñöôøng) ADA (loaïi tröø

2 (giôø)

130 mg/dL

50g OGCT (thöû nghieäm

1 (giôø)

92 mg/dL

180 mg/dL

5,1 mmol/L

10,0 mmol/L 8,5 mmol/L

153 mg/dL

130 mg/dL

7,2 mmol/L

95 mg/dL

180 mg/dL

155 mg/dL

140 mg/dL

5,3 mmol/L

10,0 mmol/L 8,6 mmol/L

7,8 mmol/L

105 mg/dL

190 mg/dL

165 mg/dL

145 mg/dL

5,8 mmol/L

10,5 mmol/L 9,1 mmol/L

8,0 mmol/L

140 mg/dL

WHO

1999 WHO ñoàng thuaän

75g OGTT

6,1 mmol/L

7,8 mmol/L

cho thai phuï

giaûm dung

naïp ñöôøng

(IGT); 7,0

naïp ñöôøng (IGT); 200

mmol/L ñeå

mg/dL 11,1

chaån ñoaùn

mmol/L ñeå

ÑTÑ

chaån ñoaùn

ÑTÑ 140 mg/dL 7,8 mmol/L hoaëc 186 50g OGCT CDA

mg/dL, 10,3

mmol/L ñeå

2003, 2008

chaån ñoaùn ÑTÑ 75g

> _2

95 mg/dL

191 mg/dL

5,3 mmol/L

10,6 mmol/L 8,9 mmol/L

160 mg/dL

130 mg/dL 7,2 mmol/L 50g

7,8 mmol/L

2001

4th IWC

3rd IWC

mg/dL

ACOG - yeáu toá nguy cô

hoaëc 140

1991

100g CC

> _2

100g NDDG

> _2

100g OGTT

> _2

95 mg/dL

180 mg/dL

155 mg/dL

140 mg/dL

5,3 mmol/L

10,0 mmol/L 8,5 mmol/L

7,8 mmol/L

105 mg/dL

190 mg/dL

165 mg/dL

145 mg/dL

5,8 mmol/L

10,5 mmol/L 9,1 mmol/L

8,0 mmol/L

105 mg/dL

190 mg/dL

165 mg/dL

145 mg/dL

5,8 mmol/L

10,5 mmol/L 9,1 mmol/L

8,0 mmol/L

140 mg/dL 7,8 mmol/L 50g hoaëc 75g khoâng nhòn aên ADIPS

(50g) 1

hoaëc 144

mg/dL 8,0 mmol/L

1998

(75g) 144 mg/dL 75g nhòn aên

99 mg/dL 5,5 mmol/L

8,0 mmol/L -

hoaëc 162 mg/dL 9,0 mmol/L(*)

EASD

1996

75g

108 mg/dL 6,0 mmol/L

162 mg/dL 9,0 mmol/L

130 mg/dL Ñaùnh giaù nguy

USPSTF (khuyeán caùo

2008(Δ)

cô 50g OGCT

7,2 mmol/L 1

hoaëc 140

mg/dL

ñoä 1)

7,8 mmol/L 100g OGTT

> _2

Ghi chuù: ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists; ADA: American Diabetes Association; ADIPS: Australasian Diabetes in Pregnancy Society; CC: Carpenter, Coustan; CDA: Canadian Diabetes Association; DM: diabetes mellitus; Dx: diagnosis; EASD: European Association for the Study of Diabetes; GDM: gestational diabetes mellitus; IADPSG: International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups; IGT: impaired glucose tolerance; IWC: International Workshop Conference; NDDG: National Diabetes Data Group; NR: not reported; OGCT: oral glucose challenge test; OGTT: oral glucose tolerance test; USPSTF: United States Preventive Services Task Force; WHO: World Health Organization (*)

Low risk defined as age <25 years, normal body weight, no first degree relative with DM, no history of abnormal glucose,

no history of poor obstetrical outcomes, not of high risk ethnicity for DM (•)

In New Zealand US Preventive Services Task Force. Screening for gestational diabetes mellitus: US Preventive Services Task Force

(∆)

recommendation statement. Ann Intern Med 2008; 148:759 Reproduced from: Evidence Report/Technology Assessment. Number 10. Screening and diagnosing gestational diabetes mellitus. October 2012. AHRQ Publication No.12(13)-E021-EF

Baûng 3. Glucose challenge test cho vieäc saøng loïc ÑTÑ thai kyø

1. Cho beänh nhaân uoáng 50g glucose, khoâng lieân quan ñeán thôøi gian aên trong ngaøy 2. Ño ñöôøng huyeát maùu tónh maïch sau 1 giôø _130 mg/dL (7,2 mmol/L) hoaëc > _140 mg/dL (7,8 mmol/L) laø döông tính vaø yeâu caàu laøm tieáp 3. Ñöôøng huyeát > böôùc 2, cho uoáng 100g glucose Baûng 4. Hai tieâu chuaån chaån ñoaùn cho xeùt nghieäm ñöôøng huyeát ba giôø sau khi uoáng 100g glucose

Noàng ñoä ñöôøng huyeát trong huyeát töông hay huyeát thanh (Carpenter/Coustan)

Noàng ñoä ñöôøng huyeát trong huyeát töông (National Diabetes Data Group)

mg/dL

mmol/L

mg/dL

mmol/L

Ñoùi

5,3

105

5,8

1 giôø

180

10,0

190

10,6

2 giôø

155

8,6

165

9,2

3 giôø

140

7,8

145

8,0

(Nguoàn: Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (2000). Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diab Care; 23 (suppl 1): S4)

taùi phaùt vaø moät soá trong nhöõng tröôøng hôïp taùi phaùt naøy

ñoaùn baèng ño noàng ñoä ñöôøng huyeát tónh maïch baèng caùch

coù theå maéc beänh ÑTÑ type 2 chöa ñöôïc ghi nhaän. Saøng

söû duïng moät phöông phaùp enzyme chính xaùc.

loïc sôùm hoaëc xeùt nghieäm chaån ñoaùn phuø hôïp vôùi thuaät ngöõ môùi cuûa IADPSG vaø khuyeán nghò ñeå chaån ñoaùn

_140 Ngöôõng ban ñaàu cho moät thöû nghieäm baát thöôøng (>

beänh ÑTÑ thai kyø.

mg/dL) laø tuøy yù vaø xaùc nhaän bôûi khaû naêng tieân ñoaùn döông 3 giôø uoáng GTT ôû ngöôøi meï. Tuy nhieân, ñoä nhaïy

Caùch saøng loïc

cuûa xeùt nghieäm GTT 50g taêng leân neáu haï ngöôõng ñöôøng _130 mg/dL). Vôùi ngöôõng > _130 mg/dL, huyeát xuoáng (>

Toång quan heä thoáng chöa xaùc ñònh chieán thuaät toát nhaát

ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu laø 99% vaø 77%; taïi ngöôõng

ñeå saøng loïc vaø chaån ñoaùn ÑTÑ thai kyø. Hieän nay, treân

> _140 mg/dL, ñoä nhaïy thaáp (85%) nhöng ñoä ñaëc hieäu

theá giôùi chöa coù tieâu chuaån roõ raøng ñeå saøng loïc vaø chaån

cao (86%). Döïa treân nhöõng giaù trò naøy, ACOG ñaõ tuyeân

ñoaùn ÑTÑ thai kyø (Baûng 2).

boá raèng moät trong hai ngöôõng coù theå ñöôïc söû duïng. Phuï nöõ vôùi moät giaù trò baát thöôøng ñöôïc thöïc hieän tieáp moät

Caùch tieáp caän hai böôùc

GTT 100g – xeùt nghieäm ñöôøng huyeát sau 1 giôø, 2 giôø, 3 giôø ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh (Baûng 3).

Caùch tieáp caän naøy baét ñaàu vôùi moät thöû nghieäm uoáng 50g glucose (Baûng 3). Uoáng 50g glucose ñöôïc ñöa ra maø

Xeùt nghieäm ñöôøng huyeát 3 giôø sau khi uoáng

khoâng lieân quan ñeán thôøi gian troâi qua keå töø böõa aên cuoái

100g glucose

cuøng vaø ñöôøng huyeát tónh maïch ñöôïc ño moät giôø sau _130 ñoù (ñoâi khi ñöôïc goïi laø “moät giôø GTT“); moät giaù trò >

Ñöôøng huyeát 3 giôø sau khi uoáng 100g glucose thöôøng

_140 mg/dL (7,2 mmol/L hoaëc 7,8 mmol/L) mg/dL hoaëc >

ñöôïc söû duïng trong khi mang thai taïi Hoa Kyø vaø ñöôïc

ñöôïc coi laø baát thöôøng. Xeùt nghieäm saøng loïc vaø chaån

khuyeán caùo bôûi ACOG; ít nhaát hai giaù trò glucose taêng

cao laø caàn thieát cho moät xeùt nghieäm döông tính. Duøng

mg/dL (5,1-7,0 mmol/L) do haàu heát phuï nöõ seõ khoâng

carbohydrate trong ba ngaøy ñaõ ñöôïc khuyeán caùo tröôùc

nhòn aên ôû laàn khaùm thai ñaàu tieân naøy.

khi thöû nghieäm naøy, nhöng coù leõ laø khoâng caàn thieát neáu beänh nhaân khoâng phaûi theo moät cheá ñoä aên uoáng

Khi beänh ÑTÑ coù tröôùc hay ÑTÑ thai kyø ñaõ khoâng ñöôïc

carbohydrate thaáp (Baûng 4).

chaån ñoaùn vôùi xeùt nghieäm ban ñaàu ôû laàn khaùm thai ñaàu tieân, ñöôøng huyeát hai giôø sau khi uoáng 75g glucose phaûi

Caùch tieáp caän moät böôùc

ñöôïc thöïc hieän töø 24 tuaàn ñeán 28 tuaàn cuûa thai kyø cho taát caû caùc beänh nhaân.

IADPSG caûm thaáy raèng quyeát ñònh ñeå taàm soaùt / kieåm tra beänh ÑTÑ ôû laàn khaùm thai ñaàu tieân neân ñöôïc döïa

Ñöôøng huyeát hai giôø sau khi uoáng 75g glucose

treân caùc taàn soá neàn cuûa söï chuyeån hoùa glucose baát thöôøng trong daân soá vaø theo hoaøn caûnh ñòa phöông. Vôùi

Ñöôøng huyeát 2 giôø sau khi uoáng 75g glucose laø khuyeán

taàn soá ngaøy caøng taêng cuûa beänh ÑTÑ trong daân soá Hoa

caùo cuûa IADPSG vaø ADA (Baûng 1): thuaän tieän hôn, dung

Kyø, thöû nghieäm sôùm ñaïi traø ÑTÑ keát hôïp chung vôùi caùc

naïp toát hôn vaø ñoä nhaïy cao hôn ñoái vôùi vieäc xaùc ñònh

xeùt nghieäm tröôùc sinh khaùc laø thuaän tieän.

thai coù nguy cô bò keát cuïc xaáu hôn so vôùi ñöôøng huyeát 3 giôø sau khi uoáng 100g glucose. Taêng ñoä nhaïy coù khaû

Moät soá taùc giaû ñeà nghò ôû laàn khaùm thai ñaàu tieân baèng

naêng lieân quan ñeán moät ngöôõng thaáp hôn cho moät xeùt

caùch xeùt nghieäm A1C, vì phuï nöõ khoù coù theå nhòn aên tröôùc

nghieäm döông tính - chæ caàn moät giaù trò glucose taêng

laàn khaùm thai naøy. Caùch tieáp caän naøy vaãn chöa ñöôïc xaùc

cao vaø ngöôõng thaáp hôn moät chuùt.

nhaän bôûi caùc döõ lieäu töø caùc thöû nghieäm ngaãu nhieân. Noù ñöôïc xaùc nhaän bôûi ADA, nhöng chöa ñöôïc ACOG coâng

Keát luaän naøy ñöôïc hoã trôï bôûi keát quaû töø nghieân cöùu

nhaän; ACOG ghi nhaän raèng, theo döï tính cuûa IADPSG,

taêng ñöôøng huyeát vaø keát cuïc xaáu treân thai kyø (The

18% cuûa taát caû caùc phuï nöõ mang thai ñöôïc chaån ñoaùn

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome –

vôùi beänh ÑTÑ thai kyø. Hoï phaùt bieåu raèng caùc phöông

HAPO). Ñaây laø moät nghieân cöùu quan saùt tieàn cöùu cuûa

phaùp tieáp caän moät böôùc seõ laøm taêng chi phí chaêm soùc y

hôn 23.000 thai kyø ñöôïc ñaùnh giaù vôùi ñöôøng huyeát 2

teá trong tröôøng hôïp khoâng coù baèng chöùng cho thaáy vieäc

giôø sau khi uoáng 75g glucose. Caùc nhaø ñieàu tra tìm

söû duïng caùc phöông phaùp vaø tieâu chí IADPSG daãn ñeán

thaáy söï lieân tuïc cuûa vieäc taêng nguy cô keát cuïc xaáu

caûi thieän keát cuïc cuûa meï hoaëc treû sô sinh.

nhö moãi moät trong ba (ñoùi, 1 giôø, 2 giôø) giaù trò glucose huyeát töông taêng leân. Nhöõng keát quaû baát lôïi bao goàm:

Chaån ñoaùn ÑTÑ thai kyø hieám khi ñöôïc thöïc hieän ôû laàn

thai to, moå laáy thai, haï ñöôøng huyeát ôû treû sô sinh vaø

khaùm thai ñaàu tieân neáu ñöôøng huyeát luùc ñoùi laø 92-125

tieàn saûn giaät. IADPSG xaùc ñònh ngöôõng ñöôøng huyeát 2 giôø sau khi uoáng 75g glucose döïa treân döõ lieäu keát quaû ñöôïc baùo caùo trong caùc nghieân cöùu HAPO. Caùc ngöôõng ñaïi dieän cho caùc giaù trò glucose maø taïi ñoù caùc tæ soá cheânh cuûa caân naëng treû sô sinh khi sinh, peptide chuoãi C (proxy cho möùc insulin cuûa thai nhi) vaø phaàn traêm chaát beùo cô theå lôùn hôn baùch phaân vò thöù 90 laø 1,75 laàn so vôùi tæ soá cheânh öôùc tính cuûa caùc keát quaû ôû caùc caáp ñoä glucose trung bình, döïa treân moâ hình hoài qui logistic hieäu chænh hoaøn toaøn. So vôùi phuï nöõ trong nghieân cöùu HAPO vôùi taát caû caùc giaù trò glucose döôùi 11

ngöôõng, nhöõng ngöôøi phuï nöõ vöôït quaù moät hoaëc nhieàu

Diagnosing Gestational Diabetes Mellitus. Evidence Report/

cuûa caùc ngöôõng naøy ñaõ gia taêng nguy cô gaáp 2 laàn treû

Technology Assessment No.210. (Prepared by the University of

lôùn hôn tuoåi thai vaø tieàn saûn giaät, gia taêng >45% nguy cô sinh non vaø moå laáy thai laàn ñaàu.

Alberta Evidence-based Practice Center under Contract No.2902007-10021-I) AHRQ Publication No.12(13)-E021-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. October 2012. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

(Accessed

on November 30, 2012).

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

5. Holt RI, Coleman MA, McCance DR (2011). The implications of the new International Association of Diabetes and Pregnancy

American Diabetes Association (2013). Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care; 36 Suppl 1:S67.

Diabet Med; 28:382.

2. Committee opinion No.504: screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus (2011). Obstet Gynecol; 118:751.

Development

Conference

Statement.

National

Institutes of Health Consensus Development Conference: Diagnosing Gestational Diabetes Mellitus Conference. 4. Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, Muise M, Vandermeer B, Aktary WM, Pasichnyk D, Seida JC, Donovan L. Screening and

6. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG et al. (2010).

3. Draft statement March 6, 2003. National Institutes Of Health Consensus

Study Groups (IADPSG) diagnostic criteria for gestational diabetes.

International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care; 33:676. 7. Proceedings of the 4th International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Chicago, Illinois, USA. 14-16 March 1997. Diabetes Care 1998; 21 Suppl 2:B1.

ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KYØ - THÔØI ÑIEÅM ÑEÅ THAY ÑOÅI NHÌN NHAÄN?

ThS. Traàn Nhaät Thaêng Boä moân Phuï Saûn, Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM

Ñaùi thaùo ñöôøng (ÑTÑ) tieáp tuïc giöõ vò trí moät trong nhöõng

Diabetes Mellitus – GDM). Chính vì vaäy, GDM taïi Vieät

beänh lyù maïn tính haøng ñaàu treân theá giôùi. Theo döï ñoaùn

Nam caàn ñöôïc quan taâm, ñieàu chænh chieán löôïc quaûn

cuûa Lieân ñoaøn ÑTÑ Quoác teá (International Diabetes

lyù trong vaø sau thai kyø, cuõng nhö ñaùnh giaù hieäu quaû taùc

Federation), ñeán naêm 2035, con soá 382 trieäu ngöôøi maéc

ñoäng cuûa nhöõng thay ñoåi naøy moät caùch khoa hoïc. Keå

beänh treân toaøn theá giôùi cuûa naêm 2013 seõ taêng ñeán 592

töø sau nghieân cöùu HAPO veà ñöôøng huyeát meï vaø nhöõng

trieäu. Trong ñoù, öôùc tính taïi Vieät Nam seõ coù khoaûng

bieán chöùng thai kyø, nhoùm chuyeân gia International

138.000 tröôøng hôïp taêng leân moãi naêm (Guariguata vaø

Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups

cs., 2014). Moät nghieân cöùu taïi noäi thaønh TPHCM vaøo

(IADPSG) ñaõ ñöa ra khuyeán caùo môùi veà quaûn lyù GDM

naêm 2010 cho thaáy toác ñoä gia taêng ñaùng baùo ñoäng cuûa

naêm 2008 (IADPSG, 2010). Naêm 2013, Toå chöùc Y teá

tình traïng thöøa caân vaø beùo phì, voán lieân quan maät thieát

Theá giôùi (WHO) cuõng ñaõ caäp nhaät khuyeán caùo cuûa mình

ñeán ÑTÑ type 2, trong löùa tuoåi thieáu nieân (10-14 tuoåi),

(WHO, 2013). Muïc tieâu cuûa baøi tham luaän naøy laø nhaém

töø 5,9% thöøa caân naêm 2002 taêng leân 19,6% khi khaûo

vaøo baøn luaän caùc taùc ñoäng cuûa nhöõng thay ñoåi treân

saùt (Nguyen vaø cs., 2013). Ñieàu naøy coù theå khieán thay

trong boái caûnh Vieät Nam, caäp nhaät baùo caùo coù ñöôïc töø

ñoåi moät caùch yù nghóa tæ leä phuï nöõ böôùc vaøo tuoåi sinh

coäng ñoàng laân caän, voán coù chung nhieàu ñaëc ñieåm töông

saûn vôùi nguy cô phaùt trieån ÑTÑ thai kyø (Gestational

ñoàng veà yeáu toá di truyeàn vaø cheá ñoä dinh döôõng. 13

CHIEÁN LÖÔÏC TAÀM SOAÙT ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KYØ

khuyeán caùo cuûa FMF, keát hôïp vôùi taàm soaùt leäch boäi vaø thai

Taàn suaát GDM luoân bieán ñoäng ñaùng keå trong y vaên,

ñaùng keå ñoái vôùi ÑTÑ. Saøng loïc phoå quaùt chöa trôû thaønh

tuøy theo ñòa dö vaø chieán löôïc taàm soaùt cuûa nôi baùo caùo.

chuaån möïc; vieäc phaân nhoùm nguy cô trình baøy trong taøi

Caàn nhaán maïnh raèng, do aûnh höôûng cuûa yeáu toá coâng

lieäu höôùng daãn khieán nhaø laâm saøng khoâng ñöôïc nhaán

boá nghieân cöùu khoa hoïc, caùc toång quan y vaên ñeàu nhìn

maïnh veà tính thôøi söï taïi Vieät Nam. Nhö daãn chöùng ôû treân,

thaáy nhöõng khuyeán caùo ñöa ra coù phaàn “thieân leäch” töø

caàn nhaän thöùc ngöôøi Vieät Nam veà caên baûn khoâng thuoäc

nguoàn cuûa coäng ñoàng ngöôøi da traéng. Tuy vaäy, döõ lieäu

chuûng toäc nguy cô thaáp (Ramachandran vaø cs., 2010;

khoa hoïc ñuû cho pheùp keát luaän coäng ñoàng Chaâu AÙ coù

Guariguata vaø cs., 2014). Yeáu toá thoùi quen dinh döôõng vaø

nhieàu ñaëc ñieåm “maãn caûm” hôn vôùi ÑTÑ type 2, ví duï:

loái soáng coù aûnh höôûng lôùn: Carolan vaø coäng söï ñaõ nhaän

tæ leä ñeà khaùng insulin cao hôn ngay caû khi coù BMI thaáp

thaáy phuï nöõ goác Ñoâng Nam AÙ soáng taïi Anh - Hoa Kyø thaät

hôn (WHO, 2004; Ramachandran vaø cs., 2010). Khoâng

ra coù tæ leä ÑTÑ thai kyø thaáp hôn phuï nöõ cuøng chuûng toäc

coù ngoaïi leä trong GDM, nhieàu yeáu toá lieân quan vôùi

soáng taïi Ñoâng Nam AÙ (Carolan, 2013). Beân caïnh ñoù, caùc

ÑTÑ type 2 cuõng laø nguy cô cho GDM (ACOG, 2013).

ñaëc ñieåm laâm saøng duøng ñeå xeáp loaïi nhoùm nguy cô cuõng

Nghieân cöùu taïi Beänh vieän Huøng Vöông naêm 2010-2011,

caàn caäp nhaät. Cuøng vôùi tuoåi mang thai coù khuynh höôùng

aùp duïng saøng loïc phoå quaùt (universal screening, cho

taêng daàn ôû caùc ñoâ thò, ngöôõng BMI baùo ñoäng (26 kg/m2

taát caû thai phuï khaùm thai, khoâng giôùi haïn “nhoùm nguy

theo taøi lieäu naøy) neân ñöôïc xem xeùt laïi: nguy cô trung

cô”) vaø tieâu chuaån chaån ñoaùn cuûa IADPSG cho thaáy tæ

bình ñeán cao neân baét ñaàu töø moác 23 (WHO, 2004) (Sô ñoà

leä GDM laø 20,4% vôùi BMI trung bình cuûa nhoùm naøy laø

1). Hôn heát, nguy cô thaät söï thaáp laø khi vaø chæ khi khoâng

21,1 (Hirst vaø cs., 2012).

coù baát cöù yeáu toá naøo keå treân, theo nhö nhaán maïnh cuûa

kyø nguy cô (Nicolaides, 2011)). Höôùng daãn “Chuaån quoác gia 2015 trong saûn phuï khoa” vaãn chöa coù nhieàu thay ñoåi

khuyeán caùo NICE (Anh) (NICE, 2015). Saøng loïc phoå quaùt hay saøng loïc theo nhoùm nguy cô?

Saøng loïc (vaø chaån ñoaùn) 1 böôùc hay saøng loïc 2 böôùc?

Thaät vaäy, chieán löôïc taàm soaùt vaø quaûn lyù GDM taïi Vieät Nam coøn nhieàu thöû thaùch caàn giaûi quyeát nhö: (1) thieáu

Söï ra ñôøi cuûa IADPSG (2008) ñaõ daáy leân tranh luaän

nhaát quaùn trong chuû tröông saøng loïc phoå quaùt, (2) thieáu

trong y vaên vì taàn suaát GDM tìm ñöôïc taêng ñaùng keå

hieäu quaû trong taàm soaùt sôùm vaø phaân bieät ÑTÑ toàn taïi

khi aùp duïng chuaån môùi (Mayo vaø cs., 2015). Nhöng 5

tröôùc thai kyø vôùi GDM (moâ hình quaûn lyù ñaûo nghòch theo

naêm sau ñoù, WHO cuõng theo höôùng naøy ñeå caäp nhaät

Nguy cô cao ñeán raát cao Ngöôõng xaùc ñònh cho chöông trình haønh ñoäng vì söùc khoûe coäng ñoàng döïa treân BMI

Nguy cô trung bình ñeán cao Nguy cô thaáp ñeán trung bình

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Thieáu caân

Thöøa caân

Beùo phì ñoä I

Beùo phì ñoä II Beùo phì ñoä III

Sô ñoà1. Giaù trò ngöôõng cuûa chæ soá khoái cô theå (BMI) ñöôïc WHO khuyeán caùo cho Chaâu AÙ vôùi chieán löôïc haønh ñoäng vì söùc khoûe coäng ñoàng 14

Baûng 1

Ñöôøng huyeát ñoùi

1 giôø sau 75g

2 giôø sau 75g

WHO (1999)

> _7,0 mmol/L 126 mg/dL

Khoâng aùp duïng

> _ 7,8 mmol/L 140 mg/dL

WHO (2013)

> _ 5,1 mmol/L 92 mg/dL

> _ 10,0 mmol/L 180 mg/dL

> _ 8,5 mmol/L 153 mg/dL

Baûng 2

Vôùi xeùt nghieäm 75g (chaån ñoaùn chæ vôùi 1 trò soá)

Vôùi xeùt nghieäm 100g (caàn 2 trò soá trôû leân)

CNGOF (Phaùp)

ACOG, ADA (Hoa Kyø)

NICE (Anh) (NICE duøng xeùt nghieäm 75g nhöng trò soá

CDA (Canada) (CDA duøng xeùt nghieäm 50g saøng loïc

chaån ñoaùn coù chuùt khaùc bieät: 5,6 mmol/L cho FPG

nhöng chaån ñoaùn baèng xeùt nghieäm 75g vaø vaãn ñoøi

vaø 7,8 mmol/L cho thôøi ñieåm 2 giôø sau uoáng glucose

hoûi ít nhaát 2 trò soá cao cho chaån ñoaùn)

ADIPS (UÙc) khuyeán caùo cuûa mình: haï moác ñöôøng huyeát khi ñoùi (chuù

trò GDM cho thai phuï, töø ñoù, vieäc giaûm beänh suaát meï vaø

yù raèng trò soá naøy caàn ñöôïc xem xeùt trong boái caûnh thöïc

thai khoâng ñaït ñöôïc nhö mong muoán. Tình traïng quaûn

hieän chuaån möïc test dung naïp 75g glucose, töùc laø caàn

lyù beänh nhaân taïi Vieät Nam caøng laø moät yeáu toá caàn xem

thoûa ñieàu kieän nhòn ñoùi 8-14 giôø tröôùc laáy maùu) (Fasting

xeùt trong vieäc töø boû chieán löôïc 2 böôùc (Baûng 2).

Plasma Glucose – FPG) vaø theâm moác 1 giôø sau uoáng 75g glucose (WHO, 2013) (Baûng 1).

Moät ñieåm quan troïng khaùc: taøi lieäu höôùng daãn 2015 khoâng nhaán maïnh caàn thöïc hieän sôùm saøng loïc GDM

Caäp nhaät cuûa WHO (2013) (hay IADPSG (2008)) chöa

ngay laàn khaùm thai ñaàu tieân quí I. Vôùi khuynh höôùng

ñöôïc aùp duïng vaøo höôùng daãn Chuaån quoác gia 2015. Taøi

gia taêng ÑTÑ ôû phuï nöõ trong tuoåi sinh saûn taïi Chaâu AÙ

lieäu naøy vaãn khuyeán nghò xeùt nghieäm dung naïp 100g

nhö hieän nay, vieäc saøng loïc sôùm ñaàu thai kyø, nhaát laø

glucose vôùi caùc trò soá chaån ñoaùn cuûa chuaån Carpenter-

khi keát hôïp trong moät laàn taàm soaùt leäch boäi quí I coù veû

Coustan, töùc laø xeùt nghieäm chaån ñoaùn thöïc hieän treân ñoái

mang laïi lôïi ích (Laâm Hoaøng Duy vaø cs., 2013; Tutino

töôïng döông tính vôùi xeùt nghieäm taàm soaùt 50g glucose

vaø cs., 2014). NICE (Anh) cuõng ñaõ caäp nhaät khuyeán caùo

uoáng. Sevket vaø coäng söï ñaõ thaáy raèng chieán löôïc saøng

cuûa mình vaøo ñaàu naêm 2015, ñeà xuaát xeùt nghieäm 75g

loïc 2 böôùc khoâng lôïi hôn chieán löôïc 1 böôùc cuûa IADPSG

ôû quí I khi thai phuï thuoäc nhoùm nguy cô vaø neáu aâm

(2008) hay WHO (2013): thai phuï ñöôïc ñaùnh giaù “aâm

tính, moät xeùt nghieäm dung naïp 75g khaùc vaãn caàn ñöôïc

tính” theo chuaån cuûa saøng loïc 2 böôùc coù nguy cô ña oái

laëp laïi taïi 24-28 tuaàn (NICE, 2015). Moät ñieåm chuù yù

(RR=1,4 [1,03-1,91]), tieàn saûn giaät (RR=3,3 [1,57-6,91])

khaùc laø tieâu chuaån HbA1c >48 mmol/mol (6,5%) khoâng

cao hôn (Sevket vaø cs., 2014). Lôïi ñieåm duy nhaát trong

ñöôïc khuyeán caùo duøng ñeå chaån ñoaùn ÑTÑ toàn taïi tröôùc

saøng loïc 2 böôùc, khoâng caàn nhòn ñoùi ôû böôùc moät, coù

mang thai cuõng nhö GDM, ñaëc bieät ñoái vôùi ngöôøi Chaâu

theå daãn tôùi aâm tính giaû ñeán 20%, deã döông tính vaøo

AÙ (Tutino vaø cs., 2014). HbA1c >6,5% ôû laàn khaùm thai

buoåi chieàu vaø khi quaù gaàn böõa aên vöøa xong (Moses vaø

ñaàu tieân quí I coù theå gôïi yù toàn taïi ÑTÑ tröôùc ñoù, giuùp laøm

Cheung, 2009). Thöïc teá, thai phuï coù keát quaû döông tính

cô sôû khoa hoïc öôùc löôïng aûnh höôûng cuûa ñöôøng huyeát

böôùc moät caàn phaûi quay laïi thöïc hieän böôùc 2. Ñieàu naøy,

cao trong giai ñoaïn taïo phoâi. Tuy nhieân, ñieàu naøy khoâng

moät phaàn laøm “trieät tieâu” ñi öu ñieåm, maët khaùc quan

ñoàng nghóa vôùi vieäc khoâng caàn thöïc hieän xeùt nghieäm

troïng hôn laø coù theå keùo daøi thôøi gian baét ñaàu ngay ñieàu

chaån ñoaùn vôùi glucose. 15

cô cao hôn cao huyeát aùp thai kyø, sinh con caân naëng > baùch phaân vò 95, keït vai (Yew vaø cs., 2014). Vieäc haï trò soá chaån ñoaùn FPG nhö WHO (2013) khuyeán caùo giuùp choïn loïc ra nhoùm thai phuï nguy cô cao vaø coù theå coù lôïi khi quaûn lyù GDM kòp thôøi, ñuùng möùc. Lôïi ích töông töï ñöôïc caùc taùc giaû Canada coâng boá khi aùp duïng chuaån IADPSG thay cho chuaån cuûa caùc nöôùc Baéc Myõ (2 böôùc) (Mayo vaø cs., 2015).

CHIEÁN LÖÔÏC QUAÛN LYÙ Chieán löôïc saøng loïc tích cöïc GDM coøn caàn ñöôïc nhìn

Thöïc teá taïi caùc trung taâm saûn khoa lôùn cho thaáy vieäc tö

treân phöông dieän laâu daøi, khi maø ngaøy caøng nhieàu baèng

vaán vaø höôùng daãn dinh döôõng laâm saøng thieáu chieàu saâu

chöùng cho thaáy moái lieân quan giöõa GDM vaø/hoaëc meï

vaø thieáu theo doõi veà laâu daøi. Nghieân cöùu taïi Beänh vieän

beùo phì trong thai kyø vôùi nguy cô phaùt trieån beänh lyù

Huøng Vöông ghi nhaän thai phuï hoang mang vaø thieáu söï

tim maïch vaø hoäi chöùng chuyeån hoùa khoâng chæ ôû chính

hoã trôï ñuùng möùc khi ñöôïc saøng loïc vaø chaån ñoaùn GDM

phuï nöõ ñoù maø coøn ôû theá heä sau. Thaät vaäy, caùc baèng

(Hirst vaø cs., 2012). Nhöõng phöông thöùc cuï theå ñeå tính

chöùng khoa hoïc veà khaùi nieäm “Laäp trình dinh döôõng

toaùn trong khaåu phaàn haøng ngaøy, ñaëc bieät trong vieäc

thai” cuûng coá cho lyù thuyeát nguoàn goác thai caùc beänh

giaûm löôïng tinh boät loaïi mang chæ soá ñöôøng huyeát cao

lyù ôû ngöôøi lôùn (Developmental Origins of Health and

chöa roõ raøng, deã aùp duïng. Ñieàu naøy goùp phaàn gia taêng

Disease – DoHAD). Boái caûnh “ñang phaùt trieån” cuõng

caûm giaùc ñoùi vaø baát oån ñònh ñöôøng huyeát trong quaù trình

khieán Vieät Nam ñoái dieän vôùi “gaùnh naëng keùp”, khi tæ leä

theo doõi. Thaäm chí, nhöõng suy nghó tieâu cöïc nhö “laây

treû sinh nheï caân, sinh non coøn cao; ñoái töôïng naøy coù

GDM cho con qua buù meï, lo laéng thai cheát do meï GDM”

chung nguy cô DoHAD nhö treû sinh naëng caân. Töø ñoù,

cuõng ñöôïc ghi nhaän. Ñieàu naøy cho thaáy, song song vôùi

coù theå noùi, voøng xoaùy beänh lyù cuûa ÑTÑ vaø hoäi chöùng

vieäc ñaåy maïnh saøng loïc vaø chaån ñoaùn, caùc ñôn vò quaûn

chuyeån hoùa, neáu khoâng ñöôïc nhìn nhaän sôùm vaø theo

lyù thai kyø nguy cô cao caàn keát hôïp vôùi giaùo duïc cung caáp

höôùng laâu daøi, seõ ngaøy caøng dieãn bieán phöùc taïp (Barker,

thoâng tin, toå chöùc caùc hình thöùc chia seû (caâu laïc boä beänh

2006; Popkin vaø cs., 2012).

nhaân). Söï coù maët taïi choã cuûa nhaø dinh döôõng laâm saøng cuøng vieäc taïo thoùi quen phaân tích cuï theå khaåu phaàn, ghi

WHO (2013) nhaän ñònh: chaån ñoaùn GDM voán khoâng

nhaän “nhaät kyù ñöôøng huyeát” cho thai phuï laø ñieàu caàn

döïa vaøo moät “tieâu chuaån vaøng”, tieâu chuaån chaån ñoaùn

thieát. Vieäc toå chöùc taùch rôøi theo doõi saûn khoa vôùi noäi tieát,

caàn ñöôïc xem xeùt döïa treân tính chính xaùc cuûa tieân

chuyeån chuyeân khoa khoâng coù ñaàu moái ñieàu phoái vaø theo

löôïng, nghóa laø nguy cô cho ñoái töôïng gaëp keát cuïc

doõi (ñôn vò thai kyø nguy cô cao, baùc só gia ñình) laø “maét

xaáu trong moät thôøi gian nhaát ñònh (WHO, 2013). Vì

xích yeáu” caàn ñöôïc öu tieân caûi thieän.

theá, vieäc aùp duïng chieán löôïc môùi caàn song song vôùi ñaùnh giaù hieäu quaû. Caùc nöôùc trong khu vöïc ñang caäp nhaät nhanh choùng soá lieäu cho y vaên. Taïi Singapore,

CAÙC HÖÔÙNG NGHIEÂN CÖÙU COØN MÔÛ

Yew vaø coäng söï thöïc hieän phaân tích treân moät cohort nguy cô cao (ñònh nghóa nhoùm nguy cô theo tieâu

Thaät vaäy, ngoaøi vieäc ñaùnh giaù hieäu quaû ngaén haïn cuûa

chuaån cuûa NICE). Taùc giaû cho thaáy khi aùp duïng chuaån

quaûn lyù GDM (beänh suaát meï/thai, hieäu quaû kinh teá), moät

WHO (2013), thai phuï ôû nhoùm ñöôïc chuyeån töø “bình

soá vaán ñeà nghieân cöùu caên baûn khaùc coù theå trôû thaønh ñeà

thöôøng” (tieâu chuaån WHO (1999)) sang GDM coù nguy

taøi thuù vò taïi Vieät Nam. Tình traïng gia taêng stress oxy hoùa

coù lieân quan ñeà khaùng insulin. Caùc taùc giaû laïi nhaän thaáy vieäc gia taêng tieâu thuï saét daïng heme (saét nguoàn goác thòt) laøm gia taêng tình traïng oxy hoùa vaø coù theå lieân quan vôùi GDM, ñaëc bieät treân ñoái töôïng voán khoâng thieáu saét (alpha-

Shaw JE (2014). Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035. Diabetes Res Clin Pract; 103(2):137-149. 6. Hirst JE, Thach TS, An DTM, Rowena F, Morris JM, Jeffery HE (2012). Women with gestational diabetes in Vietnam: a qualitative study to determine attitudes and health behaviours. BMC pregnancy and childbirth; 12:81.

thalassemia) (Bowers vaø cs., 2011). Nhöõng lôøi khuyeân

7. Hirst JE, Thach TS, AnDTM, Morris JM, Jeffery HE (2012).

“taêng cöôøng aên thòt ñoû” nhaèm traùnh thieáu maùu maø

Consequences of gestational diabetes in an urban hospital in

khoâng döïa treân tình traïng tröõ löôïng saét thaät söï ôû thai phuï coù theå gaây haïi! Ngoaøi ra, moái lieân quan vôùi tình traïng löu haønh vieâm gan sieâu vi B cao ôû Chaâu AÙ cuõng laø moät ñeà taøi ñaùng quan taâm: Lao vaø coäng söï ghi nhaän thai phuï Trung

Vietnam: a prospective cohort study. PLoS Med; 9(7): e1001272. 8. International Association of Diabetes Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG et al. (2010). International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care; 33(3):676-682.

Quoác nhieãm HBV coù BMI trung bình thaáp hôn nhöng tæ

9. Laâm Hoaøng Duy, Haø NTT, Taøi ND (2013). Moái lieân quan giöõa

leä GDM cao hôn daân soá chung (Lao vaø cs., 2007). Vieäc

PAPP-A trong tam caù nguyeät thöù nhaát vaø ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø. Y hoïc thöïc haønh; 884(10):68-71.

söû duïng caùc thuoác haï ñöôøng huyeát (metformin) ñaõ coù

10. Lao TT, Chan BC, Leung WC, Ho LF, Tse KY (2007). Maternal

baùo caùo veà an toaøn trong thai kyø; Anh ñaõ ñöa thuoác naøy

hepatitis B infection and gestational diabetes mellitus. Journal of

vaøo khuyeán caùo söû duïng khi ñöôøng huyeát muïc tieâu khoâng ñaït ñöôïc sau 1-2 tuaàn (tröôùc khi baét ñaàu insulin) (NICE, 2015). Moät thöû nghieäm laâm saøng treân daân soá Vieät Nam seõ laø ñieàu hôïp lyù.

hepatology; 47(1):46-50. 11. Mayo K, Melamed N, Vandenberghe H, Berger H (2015). The impact of adoption of the International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group criteria for the screening and diagnosis of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol; 212(2): 224 e1-e9. 12. Moses RG, Cheung NW (2009). Point: Universal screening for gestational diabetes mellitus. Diabetes Care; 32(7):1349-1351.

KEÁT LUAÄN

13. National Institute for Health and Care Excellence (2015). Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. Http://www.nice.org.uk/

Chuùng toâi nhaän thaáy vieäc “ña phöông thöùc hoùa” taàm soaùt vaø quaûn lyù GDM cho tình hình Vieät Nam laø ñieàu caàn thieát. Ñieàu naøy giuùp ngöôøi laøm laâm saøng ñieàu chænh phuø hôïp vôùi thöïc traïng ñòa phöông cuõng nhö theo kòp xu höôùng toaøn caàu, hôn laø theo chuaån voán chöa kòp caäp

guidance/ng3/chapter/about-this-guideline. 14. Nguyen PV, Hong TK, Hoang T, Nguyen DT, Robert AR (2013). High prevalence of overweight among adolescents in Ho Chi Minh City, Vietnam. BMC Public Health; 13:141. 15. Nicolaides KH (2011). A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks' assessment. Prenatal diagnosis; 31(1):3-6.

nhaät. Song song ñoù, Vieät Nam caàn thöïc hieän caùc nghieân

16. Popkin BM, Adair LS, Ng SW (2012). Global nutrition transition

cöùu treân bình dieän quoác gia nhaèm ñaùnh giaù hieäu quaû vôùi

and the pandemic of obesity in developing countries. Nutr Rev;

keát cuïc cuï theå laø beänh suaát meï vaø thai cuõng nhö keát hôïp theo doõi caùc ñoaøn heä naøy ñeå coù keát quaû veà laâu daøi.

70(1):3-21. 17. Ramachandran A, Wan Ma RC, Snehalatha C (2010). Diabetes in Asia. The Lancet; 375(9712):408-418. 18. Sevket O, Ates S, Uysal O, Molla T, Dansuk R, Kelekci S (2014). To evaluate the prevalence and clinical outcomes using a one-step

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

method versus a two-step method to screen gestational diabetes mellitus. J Matern Fetal Neonatal Med; 27(1):36-41. 19. Tutino GE, Tam WH, Yang X, Chan JC, Lao TT, Ma RC (2014).

1. ACOG (2013). Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No.137: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol; 122(2 Pt 1):406-416. 2. Barker DJ (2006). Adult consequences of fetal growth restriction. Clin Obstet Gynecol; 49(2):270-283.

Diabetes and pregnancy: perspectives from Asia. Diabetic medicine; 31(3):302-318. 20. WHO Expert Consultation (2004). Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet; 363(9403):157-163.

3. Bowers K, Yeung E, Williams MA et al. (2011). A prospective

21. World Health Organization (2013). Diagnostic criteria and

study of prepregnancy dietary iron intake and risk for gestational

classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. http://

diabetes mellitus. Diabetes Care 2011; 34(7):1557-1563.

apps.who.int/iris/handle/10665/85975.

4. Carolan M (2013). Gestational diabetes mellitus among women

22. Yew TW, Khoo CM, Thai AC, Kale AS, Yong EL, Tai ES (2014).

born in South East Asia: a review of the evidence. Midwifery;

The Prevalence of Gestational Diabetes Mellitus Among Asian

29(9):1019-1026.

Females is Lower Using the New 2013 World Health Organization

5. Guariguata L, Whiting DR, Hambleton I, Beagley J, Linnenkamp U,

Diagnostic Criteria. Endocrine practice; 20(10):1064-1069.

ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG VAØ NGUY CÔ CHO THAI KYØ

BS. Nguyeãn Thò Thuûy Ñaïi hoïc Y Döôïc Caàn Thô

Ñaùi thaùo ñöôøng (ÑTÑ) laø moät nhoùm beänh chuyeån hoùa

daãn ñeán söï taêng soá löôïng thai kyø vôùi beänh lyù naøy.

vôùi ñaëc tröng taêng glucose huyeát. Glucose huyeát gia taêng do söï tieát insulin bò thieáu huït hoaëc do insulin taùc

ÑTÑ trong thai kyø ñöôïc phaân thaønh 2 loaïi laø: ÑTÑ ñöôïc

duïng keùm hoaëc do caû hai. Taêng glucose huyeát maïn tính

chaån ñoaùn tröôùc khi mang thai (bao goàm ÑTÑ type 1

trong ÑTÑ daãn ñeán nhöõng thöông toån, roái loaïn chöùc

vaø type 2) vaø ÑTÑ ñöôïc chaån ñoaùn trong khi mang thai

naêng vaø suy yeáu nhieàu cô quan ñaëc bieät, nhaát laø maét,

hay coøn goïi laø ÑTÑ thai kyø. Tæ leä ÑTÑ ôû phuï nöõ mang

thaän, thaàn kinh, tim vaø maïch maùu.

thai chieám khoaûng 4-8% (trong ñoù, treân 90% laø ÑTÑ thai kyø, 8% laø ÑTÑ type 2 vaø khoaûng 1% ÑTÑ type 1).

Theo öôùc tính cuûa WHO (2012), treân theá giôùi coù hôn 370

ÑTÑ trong khi mang thai coù theå daãn ñeán caùc keát cuïc

trieäu ngöôøi (öôùc tính khoaûng 6% daân soá toaøn caàu) maéc

xaáu trong thai kyø, lieân quan ñeán vieäc gia taêng beänh suaát

ÑTÑ. Töø nay tôùi naêm 2030, con soá naøy coù khaû naêng taêng

vaø töû suaát ôû caû thai phuï vaø thai nhi.

gaáp ñoâi neáu khoâng coù bieän phaùp can thieäp. Gaàn 80% caùc tröôøng hôïp töû vong do ÑTÑ laø ôû caùc quoác gia thu nhaäp

SINH BEÄNH HOÏC

thaáp vaø trung bình. Möùc ñoä phoå bieán chuû yeáu laø ÑTÑ type 2 noùi chung vaø ôû nhöõng ngöôøi treû noùi rieâng, ñieàu naøy

ÑTÑ thai kyø ñöôïc ñònh nghóa laø söï giaûm dung naïp 19

caù nguyeät III. Bôûi vì caùc noäi tieát toá laøm taêng söï khaùng insulin ôû moâ khi noàng ñoä chuùng taêng leân, neân nhu caàu taêng tieát insulin taêng daàn theo hình baäc thang trong suoát thai kyø. ÔÛ tam caù nguyeät III, trung bình 24 giôø, insulin taêng 50% so vôùi thôøi kyø khoâng mang thai. Chuyeån hoùa ñöôøng giöõa meï vaø thai trong beänh ñaùi thaùo ñöôøng Neáu tuïy cuûa meï tieát insulin khoâng ñuû, seõ daãn ñeán taêng glucose hoaëc ÑTÑ ñöôïc phaùt hieän laàn ñaàu trong luùc

ñöôøng huyeát ôû meï vaø sau ñoù laø thai nhi. Ñieàu naøy thöôøng

mang thai (khoâng loaïi tröø khaû naêng beänh nhaân ñaõ coù

theå hieän baèng nhöõng ñôït taêng ñöôøng huyeát sau aên.

giaûm dung naïp glucose hoaëc ÑTÑ töø tröôùc maø chöa

Nhöõng ñôït naøy laø nguoàn quan troïng cho söï phaùt trieån

ñöôïc phaùt hieän). Vôùi ÑTÑ thai kyø, tæ leä phaùt hieän ôû giai

ñaëc tröng cuûa thai nhi. Noàng ñoä ñöôøng cuûa meï vaø thai

ñoaïn muoän cuûa thai kyø cao hôn so vôùi giai ñoaïn sôùm,

nhi taêng coù keøm theo söï taêng insulin nhieàu ñôït trong

phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp sau sinh, möùc glucose coù theå

maùu thai nhi. Taêng insulin maùu thai nhi daãn ñeán thuùc

trôû laïi bình thöôøng. Tuy nhieân, nhöõng tröôøng hôïp coù tieàn

ñaåy döï tröõ chaát dinh döôõng thöøa, daãn ñeán hoäi chöùng

söû ÑTÑ thai kyø naøy coù nguy cô phaùt trieån thaønh ÑTÑ

khoång loà (macrosomia). Naêng löôïng lieân quan ñeán vieäc

type 2 trong töông lai.

chuyeån ñoåi glucose thaønh chaát beùo gaây ra söï giaûm noàng ñoä oxy cuûa thai nhi. Nhöõng ñôït thieáu oxy cuûa thai nhi

Chuyeån hoùa ñöôøng bình thöôøng cuûa meï

keøm theo taêng ñoät bieán catecholamine tuyeán thöôïng

vaø thai trong thai kyø

thaän laàn löôït gaây taêng huyeát aùp, roái loaïn vaø phì ñaïi tim, kích thích taêng sinh vaø taïo hoàng caàu, taêng hematocrit.

ÔÛ phuï nöõ mang thai, moãi moät böõa aên laø seõ coù moät chuoãi

Ña hoàng caàu (hematocrit >65%) xaûy ra khoaûng 5-10%

caùc hoaït ñoäng cuûa caùc noäi tieát toá, bao goàm söï gia taêng

ôû nhöõng ñöùa treû coù meï bò ÑTÑ. Giaù trò hematocrit cao ôû

löôïng ñöôøng trong maùu vaø söï baøi tieát insulin cuûa tuyeán

treû sô sinh daãn ñeán taéc caùc oáng maïch maùu, tuaàn hoaøn

tuïy thöù caáp, glucagon, somatomedin, catecholamine

keùm ñi vaø gaây taêng bilirubin maùu sau sinh.

tuyeán thöôïng thaän. Nhöõng söï ñieàu chænh naøy raát phong phuù, nhöng cuõng khoâng quaù nhieàu ñaûm baûo cung caáp

ÔÛ thai kyø khoûe maïnh – nghóa laø löôïng ñöôøng trong maùu

glucose caàn thieát cho meï vaø thai nhi.

luùc ñoùi giaûm daàn ñeán moät ngöôõng giaù trò chuaån 74 ± 2,7 (ñoä leäch chuaån) mg/dL. Tuy nhieân, möùc ñöôøng

So vôùi phuï nöõ khoâng mang thai, phuï nöõ mang thai coù

huyeát sau aên hieám khi cao vöôït quaù 120 mg/dL. Kieåm

xu höôùng deã haï ñöôøng huyeát hôn giöõa caùc böõa aên vaø

tra vaø ghi laïi noàng ñoä ñöôøng trong khi mang thai ñaõ

trong khi nguû. Ñieàu naøy xaûy ra do thai nhi vaãn tieáp tuïc

chöùng minh seõ giuùp laøm giaûm tæ leä macrosomia. Cuï

tieâu thuï ñöôøng qua nhau thai töø maùu cuûa meï, ngay caû

theå, khi noàng ñoä glucose maùu sau aên 2 giôø ñöôïc duy

luùc ñoùi. Haï ñöôøng huyeát lieân quan ñeán böõa aên trôû thaønh

trì döôùi 120 mg/dL, 20% thai nhi maéc macrosomia.

daáu hieäu cho thaáy söï tieán trieån cuûa thai vaø taêng nhu caàu

Neáu noàng ñoä sau aên leân 160 mg/dL, tæ leä macrosomia

söû duïng ñöôøng cuûa thai nhi.

taêng leân 35%.

Noàng ñoä steroid vaø peptide cuûa nhau thai (ví duï:

NHÖÕNG TAÙC ÑOÄNG LEÂN MEÏ

estrogen, progesterone vaø somatomammotropin maøng ñeäm) taêng tuyeán tính trong tam caù nguyeät I vaø tam 20

Toån thöông cô quan ñích laø moái baän taâm haøng ñaàu cho

baùc só khi tieáp caän vôùi nhöõng beänh nhaân ÑTÑ, ñaëc bieät

ñoaïn cuoái cuûa beänh thaän. Khoâng keå vieäc mang thai,

caàn löu yù hôn khi beänh nhaân laø phuï nöõ mang thai.

tieán trieån cuûa beänh thaän do ÑTÑ coù lieân quan ñeán thôøi gian cuûa beänh vaø möùc ñoä kieåm soaùt ñöôøng huyeát.

Beänh lyù voõng maïc do ñaùi thaùo ñöôøng

Moät nghieân cöùu ngaãu nhieân ôû 36 beänh nhaân ÑTÑ phuï thuoäc insulin coù albumin nieäu vi theå phaùt hieän raèng

Beänh lyù voõng maïc do ÑTÑ laø nguyeân nhaân haøng

sau 2 naêm, khoâng coù beänh nhaân naøo tieán trieån beänh

ñaàu gaây muø loøa ôû phuï nöõ 24-64 tuoåi. Moät soá trieäu

thaän laâm saøng khi kieåm soaùt ñöôøng huyeát baèng maùy

chöùng cuûa beänh voõng maïc haàu nhö xuaát hieän 100%

bôm insulin döôùi da. Trong nhöõng beänh nhaân ñieàu trò

ôû nhöõng phuï nöõ ÑTÑ type 1 töø 25 tuoåi trôû leân vaø 1/5

thoâng thöôøng, coù noàng ñoä glucose trung bình cao hôn,

nhöõng ngöôøi naøy seõ bò muø. Moät soá nghieân cöùu cho

5 trong soá beänh nhaân naøy tieán trieån ñeán beänh thaän

thaáy raèng phaûn öùng cuûa vieäc kieåm soaùt ñöôøng huyeát

treân laâm saøng. Bieán chöùng chu sinh taêng leân raát nhieàu

ñaàu thai kyø kích thích söï taêng sinh maïch maùu voõng

ôû nhöõng beänh nhaân coù beänh thaän do ÑTÑ. Sinh non,

maïc. Tuy nhieân, nhìn toång theå veà aûnh höôûng cuûa thai

thai chaäm taêng tröôûng trong töû cung (IUGR) vaø tieàn

kyø leân nhaõn khoa, söï tieán trieån cuûa beänh voõng maïc

saûn giaät thöôøng phoå bieán hôn.

trong thai kyø chaäm hôn so vôùi phuï nöõ khoâng mang thai, coù leõ do tình traïng voõng maïc ñöôïc giaûm caûi

Taêng huyeát aùp

thieän bôûi söï kieåm soaùt buø tröø vöôït troäi ôû giai ñoaïn sau cuûa thai kyø. Haõy xem xeùt ñaùnh giaù nhaõn khoa vaøo ba

Nhìn chung, taêng huyeát aùp maïn tính chieám khoaûng

thaùng ñaàu thai kyø.

1/10 caùc ca ÑTÑ thai kyø. Phuï nöõ bò ÑTÑ thai kyø seõ taêng coù yù nghóa veà nguy cô taêng huyeát aùp sau thai kyø.

Beänh thaän

Beänh nhaân coù beänh thaän tieàm aån vaø beänh voõng maïc do ÑTÑ seõ taêng nguy cô bò taêng huyeát aùp maïn tính leân

Nhìn chung, beänh nhaân coù beänh thaän tieàm aån coù theå

ñeán 40%. Beänh nhaân coù taêng huyeát aùp maïn tính vaø

bò suy giaûm chöùc naêng thaän thay ñoåi trong thai kyø.

ÑTÑ seõ taêng nguy cô IUGR, tieàn saûn giaät loàng gheùp,

Khi löu löôïng maùu vaø ñoä loïc thaän taêng 30-50% trong

nhau bong non vaø ñoät quò ôû meï. Tieàn saûn giaät goàm taêng

luùc mang thai thì noàng ñoä protein nieäu cuõng taêng.

huyeát aùp ñoät ngoät, coù protein nieäu vaø aicid uric maùu

Nhöõng nghieân cöùu gaàn ñaây nhaát cho thaáy vieäc mang

taêng >6 mg/dL hoaëc coù baèng chöùng taùn huyeát, taêng

thai khoâng laøm thay ñoåi tieán trieån cuûa beänh thaän do

men gan, soá löôïng tieåu caàu giaûm (hoäi chöùng HELLP).

ÑTÑ, cuõng khoâng taêng khaû naêng tieán trieån ñeán giai

Tieàn saûn giaät xuaát hieän thöôøng xuyeân hôn ôû phuï nöõ maéc beänh ÑTÑ (khoaûng 12%) so vôùi ngöôøi khoâng maéc ÑTÑ (8%). Nguy cô tieàn saûn giaät cuõng taêng theo tuoåi cuûa ngöôøi meï vaø thôøi gian maéc beänh tröôùc khi mang thai. ÔÛ nhöõng beänh nhaân coù taêng huyeát aùp maïn tính cuøng toàn taïi vôùi beänh ÑTÑ thì tieàn saûn giaät khoù coù theå phaân bieät ñöôïc neáu chæ döïa vaøo giaù trò cuûa huyeát aùp cao. Tieàn saûn giaät ñöôïc chöùng minh coù lieân quan ñeán möùc ñoä kieåm soaùt ñöôøng huyeát. Trong moät nghieân cöùu, khi ñöôøng huyeát luùc ñoùi (FGP) <105 mg/dL, tæ leä tieàn saûn giaät laø 7,8%; vôùi FGP >105 mg/dL, tæ leä tieàn saûn giaät laø 13,8%. Trong nghieân cöùu naøy cuõng chæ ra raèng chæ soá khoái cô theå (BMI) cuõng lieân quan ñeán söï phaùt trieån cuûa tieàn saûn giaät. 21

cuõng thöôøng xaûy ra hôn. Ñaùng chuù yù laø khoâng coù taêng tæ leä dò taät baåm sinh ôû nhöõng beänh nhaân coù cha maéc beänh ÑTÑ hoaëc con ruoät coù meï bò ÑTÑ thai kyø sau ba thaùng ñaàu. Ñieàu naøy cho thaáy vieäc kieåm soaùt ñöôøng huyeát ñoä tuoåi sinh saûn laø yeáu toá quyeát ñònh chính cho söï phaùt trieån dò taät baåm sinh ôû phuï nöõ bò ÑTÑ. Khi so saùnh taàn soá dò taät baåm sinh ôû nhöõng beänh nhaân coù giaù trò glycohemoglobin bình thöôøng hoaëc cao hôn vôùi nhöõng beänh nhaân khoûe maïnh thì tæ leä baát thöôøng chæ 3,4% vôùi giaù trò glycosylated hemoglobin (HbA1c) döôùi 8,5%, so vôùi tæ leä 22,4% kieåm soaùt ñöôøng huyeát keùm trong ñoä tuoåi sinh saûn (HbA1c >8,5%). Nhieàu nghieân cöùu gaàn ñaây cuõng cho raèng glycohemoglobin coù moái quan heä

NHÖÕNG TAÙC ÑOÄNG LEÂN THAI

tröïc tieáp vôùi tæ leä taêng dò taät baåm sinh. Thai chaäm taêng tröôûng

Saåy thai Maëc duø haàu heát thai nhi cuûa nhöõng baø meï ÑTÑ bieåu ÔÛ nhöõng phuï nöõ bò ÑTÑ, tæ leä saåy thai laø 9-14%. Döõ lieäu

hieän söï taêng tröôûng quaù möùc, nhöng thai chaäm taêng

hieän nay cho thaáy coù söï lieân quan giöõa möùc ñoä kieåm

tröôûng vaãn xuaát hieän vôùi taàn suaát ñaùng keå trong thai kyø

soaùt ñöôøng huyeát tröôùc khi mang thai vôùi tæ leä saåy thai.

ôû nhöõng phuï nöõ maéc ÑTÑ type 1 töø tröôùc. Yeáu toá döï

Coù moái lieân quan giöõa söï toàn taïi beänh ÑTÑ naëng vaø tæ

baùo quan troïng nhaát cuûa tình traïng naøy laø nhöõng beänh

leä saåy thai. Nhöõng beänh nhaân ÑTÑ laâu naêm (>10 naêm)

maïch maùu cuûa meï. Cuï theå, thai phuï mang thai bò ÑTÑ

vaø kieåm soaùt ñöôøng huyeát keùm (glycohemoglobin quaù

vôùi beänh voõng maïc hay beänh thaän vaø/hoaëc taêng huyeát

11%) ñaõ ñöôïc chöùng minh taêng tæ leä saåy thai leân ñeán

aùp maïn tính coù nguy cô thai chaäm taêng tröôûng cao nhaát.

44%. Ngöôïc laïi, ñöôøng huyeát ñöôïc kieåm soaùt seõ bình thöôøng hoùa tæ leä saåy thai.

Beùo phì

Dò taät thai

Taêng söï tích tröõ môõ trong cô theå, kích thích bôûi söï taêng quaù möùc glucose trong ÑTÑ thai kyø, thöôøng keùo daøi ñeán

Dò taät baåm sinh xaûy ra khoaûng 1-2% trong daân soá.

cuoäc soáng cuûa thai töø treû em ñeán tröôûng thaønh. Meï beùo

Nhöõng phuï nöõ maéc beänh ÑTÑ voâ caên vaø ñöôïc kieåm

phì, thöôøng gaëp laø ÑTÑ type 2, taêng toác ñoä ñaùng keå moät

soaùt ñöôøng huyeát toái öu tröôùc khi thuï thai, khaû naêng xaûy

tình traïng ôû thai goïi laø LGA. Khoaûng 30% thai nhi cuûa

ra baát thöôøng caáu truùc taêng 4-8 laàn. Maëc duø caùc baùo

nhöõng baø meï ÑTÑ thai kyø lôùn hôn so vôùi tuoåi thai (LGA).

caùo ban ñaàu cho thaáy coù khoaûng 18% söï baát thöôøng xaûy ra ôû phuï nöõ ÑTÑ, nhöng nhöõng nghieân cöùu gaàn

Thai to (macrosomia)

ñaây nhaän ñònh tích cöïc hôn khi vieäc quaûn lyù thai trong ba thaùng ñaàu chaët cheõ, tæ leä ñöôïc baùo caùo laø 5,1-9,8%.

Macrosomia ñöôïc ñònh nghóa laø troïng löôïng lôùn hôn

Hai phaàn ba soá dò taät xaûy ra ôû heä tim maïch vaø heä thaàn

90% so vôùi tuoåi thai hoaëc caân naëng treân 4.000g.

kinh trung öông. Khuyeát taät oáng thaàn kinh xaûy ra thöôøng

Macrosomia xuaát hieän khoaûng 15-45% treû sinh ra coù

xuyeân hôn, gaáp 13-20 laàn ôû nhöõng phuï nöõ ÑTÑ thai

meï ÑTÑ, taêng gaáp 3 laàn töø söï kieåm soaùt ñöôøng huyeát

kyø; baát thöôøng veà heä sinh duïc, heä tieâu hoùa, heä xöông

bình thöôøng. Meï beùo phì aûnh höôûng maïnh meõ vaø ñoäc

laäp ñeán chöùng khoång loà thai nhi. Caân naëng sô sinh chuû

Nguy cô caùc beänh lyù tim maïch

yeáu ñöôïc xaùc ñònh bôûi caùc yeáu toá khaùc hôn laø vieäc taêng ñöôøng huyeát ôû meï, nhöõng aûnh höôûng quan troïng nhaát

Moät nghieân cöùu phoái hôïp ñaõ kieåm tra aûnh höôûng cuûa

laø: tuoåi thai luùc sinh, BMI cuûa meï, chieàu cao cuûa meï,

meï beänh ÑTÑ vôùi caùc yeáu toá nguy cô tim maïch ôû treû sô

taêng caân khi mang thai, söï hieän dieän cuûa beänh taêng

sinh. Treû sinh ra töø meï bò ÑTÑ bieåu hieän noàng ñoä cao

huyeát aùp vaø huùt thuoác laù. Khi nhöõng ngöôøi phuï nöõ raát

hôn ôû caùc chaát chæ ñieåm sinh hoïc cho beänh vieâm noäi

beùo (caân naëng >135kg) ñöôïc so saùnh vôùi phuï nöõ coù

taâm maïc, cuõng nhö noàng ñoä leptin cao hôn, BMI, voøng

caân naëng bình thöôøng, treû sô sinh cuûa nhöõng phuï nöõ

buïng, huyeát aùp taâm thu vaø giaûm noàng ñoä adiponectin.

beùo phì taêng gaáp ñoâi nguy cô macrosomia hôn treû sô sinh ôû nhöõng phuï nöõ bình thöôøng. Döõ lieäu töø caùc nghieân

Phaùt trieån nhaän thöùc thaàn kinh

cöùu gaàn ñaây cho thaáy troïng löôïng sô sinh cuûa thai nhi coù söï töông quan vôùi löôïng ñöôøng sau aên trong tam

Trong moät nghieân cöùu treân 212 treû em maãu giaùo naêm

caù nguyeät I vaø II, khoâng töông quan khi ñoùi hoaëc löôïng

2012, Nomura vaø coäng söï phaùt hieän raèng baø meï coù ÑTÑ

ñöôøng trung bình. Khi noàng ñoä glucose sau aên trung

thai kyø vaø tình traïng kinh teá xaõ hoäi thaáp coù lieân quan

bình 120 mg/dL hoaëc ít hôn coù theå döï kieán khoaûng 20%

ñeán taêng nguy cô thieáu taäp trung / roái loaïn taêng ñoäng

treû sinh ra coù macrosomia. Khi noàng ñoä glucose sau aên

(ADHD) ôû treû luùc 6 tuoåi vaø nhöõng ñöùa treû naøy taêng nguy

cao hôn 160 mg/dL, tæ leä macrosomia laø 35%.

cô bò toån haïi ñeán nhaän thöùc töø heä thaàn kinh.

Hoäi chöùng chuyeån hoùa

TÆ LEÄ TÖÛ VONG CHU SINH, BEÄNH SUAÁT VAØ SANG CHAÁN KHI SINH (Baûng 1)

Nhöõng taùc ñoäng tieâu cöïc ôû nhöõng baø meï veà söï chuyeån hoùa baát thöôøng leân thai ñaõ ñöôïc ghi nhaän vaøo tuoåi daäy thì. Söï khoâng dung naïp glucose vaø insulin huyeát thanh

Sang chaán khi sinh

cao hôn ôû nhöõng ñöùa treû coù baø meï bò ÑTÑ. Nghieân cöùu cuûa Patel vaø coäng söï (2012) phaùt hieän meï coù glucose

Sang chaán khi sinh, ñeû khoù do vai vaø toån thöông ñaùm

nieäu, ÑTÑ thai kyø vaø ÑTÑ tröôùc mang thai ñöôïc chöùng

roái thaàn kinh caùnh tay, thöôøng gaëp hôn ôû nhöõng treû

minh coù lieân quan vôùi treû sinh ra coù glucose khi ñoùi vaø

sô sinh coù meï bò ÑTÑ thai kyø vaø thai bò macrosomia

insulin cao hôn. Tuy nhieân, coù raát ít baèng chöùng veà söï

laø nguy cô cao nhaát. Haàu heát nhöõng sang chaán xaûy

lieân quan giöõa ñöôøng nieäu meï, ÑTÑ thai kyø vôùi con beùo

ra ôû treû sô sinh coù meï bò ÑTÑ coù lieân quan vôùi vieäc

phì, taêng huyeát aùp vaø CRP.

sinh ngaõ aâm ñaïo khoù khaên vaø sinh khoù do vai. Maëc

Baûng 1. Tæ leä chu sinh cuûa ÑTÑ thai kyø

Tæ leä maéc beänh

ÑTÑ thai kyø (%)

Beänh ÑTÑ type 1 (%)

Beänh ÑTÑ type 2ø (%)

Taêng bilirubin maùu

Haï ñöôøng huyeát

Suy hoâ haáp

Thôû nhanh thoaùng qua

Haï canxi maùu

Beänh cô tim

Ña hoàng caàu

(Nguoàn: soá lieäu töø Sôû Y teá California (1991)) 23

duø sinh khoù do vai xaûy ra khoaûng 0,3-0,5% caùc tröôøng

30-33% (25 kcal/kg caân naëng moãi ngaøy hoaëc ít hôn)

hôïp sinh ngaõ aâm ñaïo ôû nhöõng phuï nöõ mang thai bình

ñaõ ñöôïc chöùng minh laøm giaûm taêng ñöôøng huyeát vaø

thöôøng, tæ leä naøy taêng töø 2 ñeán 4 laàn ôû nhöõng phuï nöõ

triglyceride vôùi khoâng taêng keton nieäu.

bò ÑTÑ. Sang chaán khi sinh lieân quan ñeán ÑTÑ laø toån thöông ñaùm roái thaàn kinh caùnh tay, toån thöông daây

Lieäu phaùp insulin

thaàn kinh maët vaø tuï maùu vuøng ñaàu. Khi vieäc kieåm soaùt ñöôøng huyeát chaët cheõ, tæ leä sang chaán ñaõ ñöôïc chöùng

Beänh nhaân maéc ÑTÑ töø tröôùc ñoøi hoûi phaûi coù cheá ñoä

minh laø chæ hôi cao hôn so vôùi nhoùm chöùng (3,2% so

thuoác hôïp lyù ñeå ñaùp öùng nhu caàu thay ñoåi chuyeån hoùa

vôùi 2,5%). Hieän nay, khaû naêng chaån ñoaùn sinh khoù do

cuûa thai kyø. Trong ÑTÑ thai kyø, can thieäp sôùm baèng

vai treân laâm saøng thì ngheøo naøn. Daáu hieäu caûnh baùo

insulin hoaëc caùc thuoác ñöôøng uoáng laø chìa khoùa hieäu

trong quaù trình chuyeån daï (chuyeån daï keùo daøi, nghi

quaû khi lieäu phaùp dinh döôõng khoâng ñaït vieäc kieåm soaùt

ngôø thai to, caàn caét roäng aâm ñaïo luùc sinh) döï ñoaùn chæ

ñöôøng huyeát. Quyeát ñònh choïn löïa insulin vaø cheá ñoä

ñuùng khoaûng 30%.

sinh hoaït nhö theá naøo tuøy thuoäc vaøo noàng ñoä glucose cuûa beänh nhaân. Muïc tieâu ñieàu trò baèng insulin trong

ÑIEÀU TRÒ

suoát thai kyø laø ñaït möùc ñöôøng huyeát gioáng nhö phuï nöõ mang thai khoâng bò ÑTÑ. Nhöõng phuï nöõ mang thai

Lieäu phaùp dinh döôõng

khoûe maïnh duy trì löôïng ñöôøng trong maùu tuaàn hoaøn sau aên töông ñoái heïp (70-120 mg/dL), ghi cheùp noàng ñoä

Muïc tieâu cuûa lieäu phaùp dinh döôõng laø traùnh aên nhöõng

ñöôøng ñoøi hoûi phaûi kyõ caøng vaø ñöôïc theo doõi chaët cheõ

böõa aên lôùn vaø thöùc aên coù nhieàu carbohydrate ñôn. Toång

bôûi baùc só vaø caû beänh nhaân. Insulin aspart (NovoLog),

coäng coù 6 böõa aên ñöôïc yeâu caàu: 3 böõa aên chính vaø 3

lispro (Humalog), regular vaø insulin ñôn giaûn trung bình

böõa aên nheï ñeå haïn cheá naêng löôïng naïp quaù nhieàu qua

(NPH) ñang ñöôïc nghieân cöùu trong thai kyø vaø ñöôïc coi

maùu meï. Cheá ñoä aên neân bao goàm thöïc phaåm coù chöùa

laø an toaøn vaø hieäu quaû. Glargine (Lantus) ít ñöôïc nghieân

carbohydrate phöùc hôïp vaø cellulose, chaúng haïn nhö

cöùu vì taùc duïng keùo daøi cuûa noù coù theå laøm taêng nguy cô

baùnh mì vaø caùc loaïi ñaäu. Tæ leä carbohydrate khoâng neân

haï ñöôøng huyeát ôû meï. Insulin detemir an toaøn vaø ñang

chieám quaù 50% khaåu phaàn aên, vôùi protein vaø chaát beùo tæ

ñöôïc nghieân cöùu so saùnh vôùi NPH.

leä baèng nhau. Lieäu phaùp dinh döôõng neân ñöôïc giaùm saùt bôûi chuyeân gia dinh döôõng ñöôïc ñaøo taïo chuyeân moân.

Khi thai phaùt trieån, nhu caàu söû duïng ñöôøng cuûa thai

Ñoái vôùi phuï nöõ beùo phì (BMI >30 kg/m2), haïn cheá calo

taêng leân, ñieàu naøy laøm taêng nguy cô xuaát hieän caùc trieäu chöùng haï ñöôøng huyeát khi ñoùi vaø taêng ñöôøng huyeát giöõa caùc böõa aên ôû meï. Söû duïng lieàu insulin taùc duïng ngaén vôùi muïc tieâu kieåm soaùt löôïng ñöôøng sau aên trong khi laøm taêng theâm xu höôùng haï ñöôøng huyeát giöõa caùc böõa aên. Vì vaäy, lieäu phaùp insulin cho phuï nöõ mang thai yeâu caàu phaûi coù söï phoái hôïp vaø thôøi gian tieâm insulin hieäu quaû hoaøn toaøn khaùc vôùi phuï nöõ khoâng mang thai. Hôn nöõa, lieäu phaùp phaûi lieân tuïc ñieàu chænh töø luùc mang thai ôû tam caù nguyeät I ñeán tam caù nguyeät III vaø söï khaùng insulin taêng leân. Khi coù hôn 20% löôïng ñöôøng trong maùu sau aên vöôït quaù 130 mg/dL, cho insulin lispro (khôûi ñaàu 4-8U tieâm döôùi da (SC)) tröôùc böõa aên. Neáu coù hôn 10U insulin regular caàn tieâm tröôùc böõa aên tröa, theâm 8-12U

insulin NPH tröôùc böõa aên saùng seõ giuùp ñaït hieäu quaû kieåm soaùt ñöôøng huyeát. Khi treân 10% ñöôøng huyeát luùc ñoùi vöôït quaù 95 mg/dL, khôûi ñaàu 6-8U NPH tröôùc khi ñi nguû. Chuaån ñoä lieàu caàn thieát theo löôïng ñöôøng huyeát thanh. ÔÛ phuï nöõ bò ÑTÑ type 1, kieåm soaùt ñöôøng huyeát sau aên bò suy giaûm ñaùng keå vaøo nhöõng thaùng cuoái thai kyø, chuû yeáu do vieäc phaân boá glucose chaäm ñi. Söû duïng insulin sôùm seõ giuùp taêng toác ñoä phaân boá glucose vaø caûi thieän khaû naêng taêng ñöôøng huyeát sau aên ôû cuoái thai kyø. Maùy bôm insulin Trong moät nhoùm beänh nhaân, söû duïng maùy bôm insulin coù theå caûi thieän vieäc kieåm soaùt ñöôøng huyeát ñoàng thôøi

cöùu söï töôùi maùu nhau thai ôû ngöôøi ñaõ chöùng minh coù

taêng söï tieän lôïi cho beänh nhaân. Nhöõng thieát bò naøy ñöôïc

söï vaän chuyeån glyburide tích cöïc töø thai nhi tôùi ngöôøi

laäp trình ñeå truyeàn nhöõng noàng ñoä insulin khaùc nhau,

meï. Taát caû caùc nghieân cöùu so saùnh glyburide vaø insulin

noù thay ñoåi ngay khi beänh nhaân nguû hoaëc nhöõng luùc voâ

truyeàn thoáng ñaõ chöùng minh möùc ñoä kieåm soaùt ñöôøng

yù. Hieäu quaû truyeàn lieân tuïc insulin döôùi da trong thai kyø

huyeát töông töï nhau. Haàu heát caùc nghieân cöùu ñeàu keát

ñaõ ñöôïc ñöa vaøo ñieàu trò. Hieronimus vaø coäng söï (2005)

luaän raèng khoâng coù söï khaùc bieät veà keát cuïc meï vaø treû sô

baùo caùo coù söï töông ñöông nhau veà möùc ñoä HbA1c, tæ leä

sinh so vôùi glyburide.

macrosomia vaø tæ leä moå laáy thai trong 33 thai phuï ñöôïc ñieàu trò baèng maùy bôm insulin so vôùi 23 thai phuï ñieàu trò

Tæ leä thaønh coâng ñeå ñaït ñöôïc möùc ñöôøng huyeát kieåm

baèng tieâm insulin. Lapolla vaø coäng söï (2003) nhaän thaáy

soaùt cuûa glyburide 79-86%. Nghieân cöùu ñaùnh giaù döï

khoâng coù söï khaùc bieät trong söï kieåm soaùt ñöôøng huyeát

ñoaùn cuûa thaát baïi khi söû duïng glyburide lieân quan ñeán

hoaëc keát quaû chu sinh töø 25 phuï nöõ ñöôïc ñieàu trò baèng

nhöõng yeáu toá nguy cô sau:

maùy bôm insulin trong thai kyø vaø 68 phuï nöõ ñöôïc ñieàu trò baèng insulin theo loái coå ñieån.

Tuoåi meï cao. Tuoåi thai sôùm luùc ñöôïc chaån ñoaùn.

Thuoác ñöôøng uoáng

Thai kyø nguy cô cao vaø soá laàn sinh. Noàng ñoä glucose trung bình luùc ñoùi cao.

Glyburide Glyburide ñöôïc chöùng minh an toaøn khi cho con buù vì Hieäu quaû vaø ñoä an toaøn cuûa insulin ñaõ laøm noù trôû thaønh

khoâng qua söõa meï.

tieâu chuaån ñieàu trò beänh ÑTÑ thai kyø. Tuy nhieân, thuoác ñöôøng uoáng metformin vaø glyburide ñang ñöôïc phoå

Metformin

bieán. Nhöõng thöû nghieäm ñaõ chæ ra chuùng coù hieäu quaû vaø khoâng coù baèng chöùng veà taùc haïi ñoái vôùi thai nhi, maëc

Metformin laø moät biguanid, coù chöùc naêng chuû yeáu giaûm

duø khaû naêng taùc ñoäng laâu daøi coù gaây haïi hay khoâng vaãn

saûn xuaát glucose ôû gan. Metformin qua ñöôïc nhau thai,

laø moái quan taâm. Glyburide laø moät sulfonyurea theá heä II

daây roán vaø noàng ñoä ñaõ ñöôïc chöùng minh laø cao hôn

ñöôïc vaän chuyeån toái thieåu qua nhau thai ngöôøi. Ñieàu naøy

so vôùi noàng ñoä cuûa meï. Moät nghieân cöùu hoài cöùu ban

coù leõ phaàn lôùn laø do caùc protein huyeát töông lieân keát cao

ñaàu so saùnh glyburide, metformin vaø insulin trong thai

buoäc cuøng vôùi thôøi gian baùn huûy ngaén. Ngoaøi ra, nghieân

kyø, vì coù söï taêng tæ leä tieàn saûn giaät vaø töû vong chu sinh 25

khi metformin ñöôïc söû duïng trong tam caù nguyeät III.

ôû nhöõng phuï nöõ mang thai bò ÑTÑ, boå sung canxi

Caàn löu yù raèng trong nghieân cöùu naøy, beänh nhaân söû

coäng vôùi vitamin D ôû tuoåi thai 24-28 tuaàn coù theå coù

duïng metformin coù chæ soá khoái cô theå cao hôn vaø lôùn

taùc duïng coù lôïi veà trao ñoåi chaát. Caùc nhaø nghieân cöùu

tuoåi hôn so vôùi beänh nhaân duøng glyburide hoaëc insulin.

phaùt hieän ra raèng phuï nöõ ñöôïc ñieàu trò baèng 100mg

Tuy nhieân, moät soá nghieân cöùu tieàm naêng vaø hoài cöùu

canxi moãi ngaøy trong 6 tuaàn vaø 50.000U vitamin D3

khaùc lieân quan ñeán hôn 300 phuï nöõ mang thai ñaõ khoâng

luùc ban ñaàu vaø vaøo ngaøy 21 cuûa 6 tuaàn can thieäp cho

xaùc nhaän tæ leä taêng cuûa tieàn saûn giaät hoaëc töû vong chu

thaáy caûi thieän ñaùng keå ñöôøng huyeát luùc ñoùi, noàng ñoä

sinh. Nhöõng nghieân cöùu sau ñoù ñaõ chöùng minh hieäu

insulin huyeát thanh, noàng ñoä lipoprotein cholesterol

quaû töông töï, an toaøn, keát cuïc baø meï vaø thai nhi vôùi

tæ troïng thaáp vaø lipoprotein cholesterol tæ troïng cao

metformin. Moore vaø coäng söï (2010) ñaõ so saùnh taùc

trong huyeát thanh.

duïng cuûa metformin vaø glyburide ôû phuï nöõ bò ÑTÑ thai kyø khoâng ñaït ñöôïc kieåm soaùt ñöôøng huyeát vôùi cheá ñoä

KEÁT LUAÄN

aên uoáng. Giöõa 2 nhoùm, nhöõng beänh nhaân ñaït ñöôïc kieåm soaùt ñöôøng huyeát khoâng khaùc nhau coù nghóa veà vaán ñeà

ÑTÑ hieän nay ñang laø vaán ñeà söùc khoûe ñöôïc quan taâm

laø nhòn aên vaø ñöôøng huyeát 2 giôø sau aên. Tuy nhieân, tæ leä

nhieàu treân theá giôùi, ñaëc bieät trong thôøi gian mang thai,

phuï nöõ khoâng ñaït ñöôïc kieåm soaùt ñöôøng huyeát vaø ñoøi

vì beänh suaát vaø töû suaát sô sinh coøn cao neáu khoâng ñöôïc

hoûi insulin cao hôn 2,1 laàn vôùi metformin (34,7%) so vôùi

kieåm soaùt ñöôøng huyeát oån ñònh. Caàn hieåu roõ sinh beänh

glyburide (16,2%).

hoïc cuõng nhö döï phoøng traùnh maéc beänh laø ñieàu quan troïng nhaát trong quaûn lyù thai kyø.

CAÄP NHAÄT VEÀ DÖÏ PHOØNG ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KYØ Phoøng ngöøa ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. American Diabetes Association (2013). Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes Care; 36 Suppl 1: S11-S66. [Guideline].

Phoøng ngöøa ÑTÑ thai kyø laø moät khaùi nieäm thuù vò, maëc

2. Asemi Z, Karamali M, Esmaillzadeh A (2014). Effects of calcium-

duø ñaõ coù noã löïc trong nhöõng nghieân cöùu nhoû, nhöng

vitamin D co-supplementation on glycaemic control, inflammation

khoâng coù tieán boä. Vì chaát beùo trong cô theå vaø cheá ñoä aên

and oxidative stress in gestational diabetes: a randomised placebocontrolled trial. Diabetologia.

uoáng goùp phaàn laø yeáu toá nguy cô cuûa ÑTÑ thai kyø, beänh nhaân giaûm caân tröôùc khi mang thai vaø tuaân thuû moät cheá

3. Blumer I, Hadar E, Hadden DR et al. (2013). Diabetes and pregnancy: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin

ñoä aên thích hôïp coù theå laøm giaûm nguy cô maéc ÑTÑ thai kyø. Tuy nhieân, noàng ñoä hormone trong thai kyø aùp ñaët söï nhaïy caûm vaø khaùng insulin cao, neân ñoâi khi giaûm

Endocrinol Metab; 98(11):4227-4249. 4. Gunderson EP, Hedderson MM, Chiang V et al. (2012). Lactation Intensity and Postpartum Maternal Glucose Tolerance and Insulin

caân tröôùc khi mang thai vaø chuù yù ñeán cheá ñoä aên khoâng

Resistance in Women With Recent GDM: The SWIFT cohort.

coù khaû naêng thaønh coâng. Ngoaøi ra, moät nghieân cöùu lôùn

Diabetes Care; 35(1):50-56.

cuûa Stafne vaø coäng söï (2012) phaùt hieän ra raèng chöông

5. Standards of medical care in diabetes (2014). Diabetes Care; 37 Suppl 1: S14-S80.

trình taäp luyeän chuaån 12 tuaàn trong nöûa sau cuûa thai kyø khoâng coù lôïi ích trong vieäc ngaên ngöøa beänh ÑTÑ thai kyø

6. Tobias DK, Hu FB, Forman JP, Chavarro J, Zhang C (2011). Increased Risk of Hypertension After Gestational Diabetes

ôû phuï nöõ khoûe maïnh vôùi chæ soá BMI bình thöôøng. Boå sung vitamin D vaø canxi

Mellitus: Findings from a large prospective cohort study. Diabetes Care; 34(7):1582-1584. 7.

West NA, Crume TL, Maligie MA, Dabelea D (2011). Cardiovascular risk factors in children exposed to maternal diabetes in utero.

Theo moät nghieân cöùu ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng 26

Diabetologia; 54(3):504-507.

SAØNG LOÏC VAØ QUAÛN LYÙ ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG KHI MANG THAI

BS. Nguyeãn Thò Thuûy Ñaïi hoïc Y Döôïc Caàn Thô

SAØNG LOÏC ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG KHI MANG THAI

mang thai. Keát quaû nghieân cöùu cuõng noùi raèng cholesterol

Yeáu toá nguy cô

Nhìn chung, nhöõng beänh nhaân sau ñaây coù nguy cô cao

vaø thai tröùng cuõng laøm taêng nguy cô maéc ÑTÑ thai kyø.

bò ÑTÑ thai kyø vaø neân ñöôïc taàm soaùt ngay töø laàn khaùm Naêm 1985, Moses vaø coäng söï ñaùnh giaù tæ leä ñaùi thaùo

thai ñaàu tieân vaø laøm laïi ôû moãi tam caù nguyeät keá tieáp:

ñöôøng (ÑTÑ) thai kyø ôû nhöõng beänh nhaân coù yeáu toá nguy cô khaùc nhau vaø ñeà nghò xeùt nghieäm moät caùch toång

Tieàn caên bò ÑTÑ thai kyø.

quaùt. Keát quaû, ÑTÑ thai kyø ñöôïc chaån ñoaùn chieám 6,7%

Tieàn caên saåy thai töï nhieân taùi phaùt.

phuï nöõ noùi chung, trong ñoù, coù 8,5% phuï nöõ töø 30 tuoåi

Tieàn caên thai cheát löu trong töû cung khoâng roõ nguyeân nhaân.

trôû leân, 12,3% phuï nöõ coù chæ soá khoái cô theå (BMI) >30

Con bò baát thöôøng baåm sinh naëng (ví duï: caùc baát

kg/m hoaëc cao hôn vaø 11,6% phuï nöõ coù tieàn caên gia

thöôøng heä thaàn kinh trung öông, tim hoaëc heä xöông).

ñình (huyeát thoáng caáp 1) maéc beänh ÑTÑ.

Tieàn caên sinh con to (>4.000g).

Tieàn caên tieàn saûn giaät taùi phaùt. Moät nghieân cöùu beänh chöùng khaùc cuõng chæ ra raèng yeáu

Hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang.

toá nguy cô cho söï phaùt trieån beänh ÑTÑ thai kyø laø söï hieän

Tieàn caên coù ngöôøi trong gia ñình (huyeát thoáng caáp 1)

dieän taêng huyeát aùp tröôùc khi mang thai hoaëc thôøi kyø ñaàu

bò ÑTÑ. 27

Tieàn caên tieåu nhieàu, khaùt nöôùc nhieàu hoaëc coù ñöôøng

HbA1c hoaëc thöû nghieäm dung naïp glucose baèng

trong nöôùc tieåu.

ñöôøng uoáng (OGTT), ñieàu naøy phaûi ñöôïc thöïc hieän

Meï beùo phì (troïng löôïng meï khi coù thai >67,5kg hoaëc

khi khoâng coù trieäu chöùng taêng ñöôøng huyeát hoaëc baát

BMI >27 kg/m2).

thöôøng khaùc.

Ña oái vaø/hoaëc thai to trong thai kyø hieän taïi.

Nhöõng phuï nöõ mang thai ôû tuoåi thai 24 tuaàn neáu chöa

Taêng caân nhieàu >18kg trong thai kyø.

ñöôïc chaån ñoaùn ÑTÑ neân cho laøm OGTT vôùi 75g

Meï >30 tuoåi.

ñöôøng sau 2 giôø.

Ngoaøi ra, coøn coù moät soá yeáu toá khaùc nhö: chuûng toäc

ÔÛ tuoåi thai 24 ñeán 28 tuaàn, neáu keát quaû ñöôøng 152-

ngöôøi Hispatic, ngöôøi Myõ goác Phi, ngöôøi Myõ baûn ñòa,

199 mg/dL (8,5-11 mmol/L) sau 2 giôø laøm OGTT vôùi

ngöôøi Myõ goác AÙ hoaëc ngöôøi ôû caùc ñaûo thuoäc Thaùi

75g ñöôøng laø daáu hieäu cuûa ÑTÑ thai kyø, trong khi keát

Bình Döông.

_11,1 quaû thöû nghieäm laø 200 mg/dL hoaëc cao hôn (> mmol/L) laø daáu hieäu ÑTÑ voâ caên.

Saøng loïc ñaùi thaùo ñöôøng khi mang thai

Ñieàu trò ban ñaàu laø thay ñoåi loái soáng baèng caùch thay ñoåi cheá ñoä aên vaø taäp theå duïc.

Thaùng 11/2013, Hoäi Noäi tieát ñaõ ñöa ra höôùng daãn thöïc

Neáu thay ñoåi loái soáng khoâng ñaït ñöôïc ñöôøng huyeát

haønh laâm saøng veà ÑTÑ vaø thai kyø. Caùc khuyeán caùo

muïc tieâu thì neân chuyeån sang ñieàu trò baèng thuoác.

bao goàm:

Nhöõng phuï nöõ bò ÑTÑ thai kyø neân laøm OGTT 6-8 tuaàn sau sinh ñeå loaïi tröø beänh ÑTÑ hoaëc tieàn ÑTÑ. Nhöõng

Taát caû phuï nöõ mang thai maø chöa ñöôïc chaån ñoaùn

ngöôøi naøy cuõng phaûi thöôøng xuyeân ñi kieåm tra ñöôøng

ÑTÑ neân ñöôïc kieåm tra ñöôøng huyeát luùc ñoùi (FPG),

huyeát ñaëc bieät laø tröôùc thai kyø tieáp theo.

HbA1c hoaëc xeùt nghieäm ñöôøng huyeát ngaãu nhieân ôû

Moät cuoäc khaùm maét chi tieát cho beänh voõng maïc ÑTÑ

laàn khaùm tieàn saûn ñaàu tieân.

neân ñöôïc thöïc hieän ôû nhöõng phuï nöõ ÑTÑ type 1 hoaëc

_7,0 mmol/L), ñöôøng FPG 126 mg/dL hoaëc cao hôn (>

type 2; neáu phaùt hieän, neân ñieàu trò tröôùc khi mang thai.

_11,1 huyeát ngaãu nhieân 200 mg/dL hoaëc cao hôn (> mmol/L) hay HbA1c = 6,5% hoaëc cao hôn cho thaáy

Xeùt nghieäm saøng loïc

beänh ÑTÑ coù saün (type 1, type 2 hoaëc voâ caên), trong khi neáu FPG 92-125 mg/dL (5,1-6,9 mmol/L) laø daáu

Phöông phaùp toát nhaát ñeå saøng loïc ÑTÑ thai kyø vaãn coøn

hieäu cuûa ÑTÑ thai kyø.

nhieàu tranh caõi. Caùch tieáp caän 2 böôùc ñang ñöôïc khuyeán

Chaån ñoaùn ÑTÑ voâ caên phaûi ñöôïc xaùc ñònh baèng

caùo taïi Hoa Kyø. Böôùc 1 laø cho laøm xeùt nghieäm thöû 1 giôø vôùi

söï kieåm tra laàn hai (FPG), ñöôøng huyeát ngaãu nhieân,

50g glucose (GCT) vaø böôùc 2 laø laøm xeùt nghieäm chaån ñoaùn OGTT 3 giôø vôùi 100g glucose ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp coù keát quaû xeùt nghieäm böôùc 1 döông tính. Ngoaøi ra, ñoái vôùi phuï nöõ coù nguy cô cao hoaëc soáng trong khu vöïc coù tæ leä khaùng insulin 5% hay cao hôn (ví duï: khu vöïc taây nam vaø ñoâng nam Hoa Kyø) thì ñöôïc cho laøm 2 böôùc lieân tuïc. Meltzer vaø coäng söï phaùt hieän raèng caùch tieáp caän 2 böôùc: saøng loïc 1 giôø vôùi 50g glucose, tieáp theo (neáu caàn) toát hôn neân qua moät böôùc saøng loïc vôùi OGTT 75g glucose uoáng 1 giôø, sau ñoù roài ñeán böôùc OGTT vôùi 100g glucose vaø Toå chöùc Y teá Theá giôùi (WHO) uûng hoä vieäc söû duïng OGTT sau 2 giôø vôùi 75g glucose naøy.

Baûng 1. Tieâu chuaån glucose huyeát thanh trong ÑTÑ thai kyø

Thôøi gian

100g glucose mg/dL (mmol/L)

Nhòn aên

95 (5,3)

1 giôø

180 (10)

2 giôø

155 (8,6)

3 giôø

140 (7,8)

Xeùt nghieäm dung naïp glucose baèng ñöôøng uoáng

naøy, beänh nhaân thöôøng coù bieåu hieän hoân meâ baát ngôø, vì trong giai ñoaïn ñaàu cuûa thai kyø, cheá ñoä aên vaø kieåm

Beänh nhaân laøm xeùt nghieäm dung naïp glucose ñöôøng

soaùt ñöôøng huyeát khoâng oån ñònh ôû nhöõng beänh nhaân

uoáng neân ñöôïc söû duïng carbohydrate trong 3 ngaøy

coù beänh tieàm aån. Xeùt nghieäm ñöôøng huyeát neân ñöôïc

vaø nhòn aên 8-14 giôø tröôùc khi laøm xeùt nghieäm 100g

yeâu caàu cho taát caû phuï nöõ trong ñoä tuoåi sinh ñeû ñeå

glucose, nhöng coù leõ laø khoâng caàn thieát neáu beänh nhaân

quaûn lyù löôïng ñöôøng trong maùu.

khoâng phaûi theo moät cheá ñoä aên uoáng carbohydrate thaáp. Beänh nhaân ngoài thoaûi maùi vaø khoâng huùt thuoác.

Ñaùi thaùo ñöôøng type 2

Giaù trò glucose ñöôïc lieät keâ trong baûng 1 laø ngöôõng ñeå chaån ñoaùn ÑTÑ thai kyø khi keát quaû vöôït töø hai hoaëc treân

Thaät khoù ñeå phaân bieät ÑTÑ thai kyø vaø ÑTÑ type 2 tröôùc

hai giaù trò ngöôõng.

khi mang thai maø khoâng ñöôïc phaùt hieän hoaëc coù khi môùi baét ñaàu xuaát hieän trong luùc mang thai. Theo kinh ñieån,

Beänh nhaân coù moät giaù trò baát thöôøng cuûa OGTT sau 3

söï khaùc bieät ñöôïc ñöa ra khi söï toàn taïi cuûa beänh vaãn

giôø laø coù roái loaïn dung naïp glucose. Neáu khoâng ñieàu trò

coøn sau khi sinh.

coù nguy cô cao sinh con to vaø beänh suaát sô sinh. Do ñoù, beänh nhaân coù giaù trò baát thöôøng seõ phaûi thay ñoåi cheá

Theo Hoäi ÑTÑ Hoa Kyø (2010), khi coù söï hieän dieän cuûa

ñoä aên vaø luyeän taäp theå duïc. Neáu giaù trò baát thöôøng treân

baát kyø moät trong caùc tieâu chí sau seõ giuùp hoã trôï chaån

OGTT xaûy ra ôû tuaàn thöù 26 thai kyø, neân laëp laïi OGTT 4

ñoaùn ÑTÑ thai kyø:

tuaàn sau ñoù. HbA1c = 6,5%. Xeùt nghieäm thöû glucose – GCT

FPG >126 mg/dL (7 mmol/L); nhòn aên ñöôïc ñònh nghóa laø khoâng coù löôïng calo ít nhaát 8 giôø.

Maëc duø ñöôïc quaûn lyù ôû tuoåi thai 12 tuaàn hay 26 tuaàn,

OGTT vôùi 75g glucose sau 2 giôø, keát quaû glucose =

GCT coù theå thöïc hieän maø khoâng lieân quan ñeán böõa

200 mg/dL (11,1 mmol/L).

aên (ví duï: luùc nhòn ñoùi). Thaät vaäy, xeùt nghieäm luùc ñoùi

Noàng ñoä glucose ngaãu nhieân = 200 mg/dL (11,1

coù theå coù keát quaû sai cao hôn xeùt nghieäm giöõa caùc

mmol/L) ôû beänh nhaân coù caùc trieäu chöùng taêng ñöôøng

böõa aên.

huyeát ñieån hình hoaëc nghieâm troïng.

Ñaùi thaùo ñöôøng type 1

Trong tröôøng hôïp taêng ñöôøng huyeát khoâng roõ raøng, chaån ñoaùn ñöôïc döïa treân 3 tieâu chí ñaàu tieân vaø ñöôïc xeùt

Beänh nhaân ñaùi thöôøng type 1 ñöôïc chaån ñoaùn ñaëc

nghieäm laëp laïi laàn hai vaøo baát cöù ngaøy naøo khaùc.

tröng bôûi caùc trieäu chöùng taêng ñöôøng huyeát, ketosis vaø maát nöôùc. Beänh xaûy ra chuû yeáu ôû treû em hoaëc thanh

Maëc duø taêng theo tuoåi, soá laàn sinh, tình traïng beùo phì

thieáu nieân, phuï nöõ tröôùc khi mang thai. ÑTÑ type 1

vaø ñieàu kieän kinh teá xaõ hoäi, beänh nhaân ÑTÑ type 2 ñöôïc

hieám khi ñöôïc chaån ñoaùn trong thai kyø. Tröôøng hôïp

cho laø kieåm soaùt ñöôøng huyeát toát hôn, ít tæ leä sinh con to 29

hôn, ít sinh non hôn vaø giaûm ñi vieäc chaêm soùc hoài söùc

meï bò ÑTÑ thai kyø ñeå ngaên ngöøa thai cheát löu vaø hoäi

sô sinh hôn so vôùi ÑTÑ type 1.

chöùng ngaït trong khi haïn cheá toái thieåu beänh suaát meï vaø thai lieân quan vôùi chuyeån daï. Theo doõi söï phaùt trieån

Tieàn ñaùi thaùo ñöôøng

cuûa thai nhi laø ñieàu caàn thieát ñeå löïa choïn thôøi gian vaø phöông thöùc sinh. Ñieàu naøy thöïc hieän baèng caùch kieåm tra

Tieàn ÑTÑ laø thuaät ngöõ duøng ñeå phaân bieät nhöõng ngöôøi

söï khoûe maïnh cuûa thai vaø sieâu aâm ñeå theo doõi kích thöôùc

coù yeáu toá nguy cô seõ maéc beänh ÑTÑ. Nhöõng ngöôøi coù

thai. Kieåm tra sinh lyù thai nhi coù giaù trò laâm saøng ñeå ñaûm

tieàn söû ÑTÑ coù söï haï ñöôøng huyeát luùc ñoùi hoaëc giaûm

baûo raèng thai nhi ñöôïc cung caáp oxy ñuû, bao goàm kieåm

dung naïp glucose, moät soá ngöôøi thì coù caû hai.

tra nhòp tim thai, ñaùnh giaù cöû ñoäng thai, sieâu aâm thai vaø ño Doppler ñoäng maïch roán. Neáu ñöôïc aùp duïng ñuùng

Phuï nöõ vôùi tieàn ÑTÑ ñöôïc xaùc ñònh tröôùc khi mang thai

caùch, taát caû caùc kieåm tra naøy seõ giuùp baùc só töï tin ñaûm

neân ñöôïc xem xeùt vieäc seõ coù nguy cô cao maéc beänh

baûo thai nhi khoûe maïnh ñeå chôø ñeán ngaøy sinh (Baûng 2).

ÑTÑ thai kyø khi mang thai. Nhö vaäy, hoï neân ñöôïc kieåm tra laàn ñaàu tieân vaøo ba thaùng giöõa ñeå ñöôïc chaån ñoaùn

Neân tieán haønh caùc ñaùnh giaù sôùm ñeå traùnh thai cheát löu

ÑTÑ thai kyø sôùm.

nhöng khoâng neân quaù sôùm vì caùc kieåm tra cuõng coù möùc ñoä döông tính giaû. ÔÛ nhöõng beänh nhaân kieåm soaùt ñöôøng

Thai phuï neáu ñöôïc chaån ñoaùn ÑTÑ thai kyø ôû tam caù

huyeát keùm, thai chaäm taêng tröôûng hoaëc taêng huyeát aùp

nguyeät I, thì neân tieáp tuïc kieåm soaùt ñöôøng huyeát vaø caùc

neân ñöôïc baét ñaàu kieåm tra vaøo tuaàn thöù 28. ÔÛ nhöõng

bieán chöùng cuûa noù ôû nhöõng laàn khaùm thai tieáp theo. Tuøy

beänh nhaân coù nguy cô thaáp hôn, haàu heát ñeàu chaáp nhaän

thuoäc vaøo vieäc chaêm soùc tieàn saûn nhö theá naøo thì möùc

baét ñaàu kieåm tra ôû tuaàn thöù 34.

ñoä nghieâm troïng seõ bò aûnh höôûng. ÔÛ tam caù nguyeät I, ngoaøi caùc xeùt nghieäm tieàn saûn thöôøng leä, thai phuï neân

Thôøi gian vaø phöông phaùp sinh

ñöôïc cho xeùt nghieäm HbA1c, ureâ maùu, creatinine maùu, hormone kích thích tuyeán giaùp, noàng ñoä thyroxin töï do,

Vieäc löïa choïn thôøi gian sinh ñeå giaûm toái thieåu beänh suaát

cuõng nhö tæ leä protein vôùi creatinine nöôùc tieåu, noàng ñoä

meï vaø thai. Trì hoaõn chuyeån daï ñôïi ñeán ngaøy döï kieán

ñöôøng trong maùu mao maïch moãi 4-7 laàn moät ngaøy.

sinh giuùp toái ña hoùa söï tröôûng thaønh coå töû cung vaø caûi

Ñeán tam caù nguyeät II, neân ñöôïc laëp laïi caùc xeùt nghieäm

thieän khaû naêng chuyeån daï töï nhieân vaø sinh ngaõ aâm ñaïo,

nöôùc tieåu, HbA1c vaø ñöôøng trong mao maïch 4-7 laàn moãi

tuy nhieân, coù nhöõng ruûi ro ñöa ñeán thai to, sang chaán

ngaøy. Neáu xuaát hieän tieàn saûn giaät, neân laøm theâm toång

khi sinh vaø toån thöông töû cung khi chôø ñeán ngaøy döï

phaân tích nöôùc tieåu 24 giôø, ureâ, creatinine, xeùt nghieäm

sinh. Maëc duø cho sinh sôùm nhaát ôû 37 tuaàn giuùp giaûm

chöùc naêng gan, acid uric, coâng thöùc maùu vaø ñaùnh giaù

tæ leä sinh khoù do vai, nhöng laøm taêng khaû naêng thaát baïi

söùc khoûe thai nhi baèng Non-Stress Test (NST), ño chæ

cuûa vieäc khôûi phaùt chuyeån daï vaø coù theå phoåi treû chöa

soá oái, ñoä taêng tröôûng thai nhi cuøng vôùi sieâu aâm Doppler

hoaøn thieän. Vì töø 37 tuaàn trôû ñi, thai nhi phaùt trieån coù theå

khaùng trôû ñoäng maïch naõo giöõa vaø ñoäng maïch roán.

ñaït 100-150 g/tuaàn, vieäc giaûm ñi troïng löôïng thai nhi vaø

QUAÛN LYÙ SAÛN KHOA TRÖÔÙC KHI SINH

nguy cô sinh khoù do vai baèng khôûi phaùt chuyeån daï sôùm hôn 2 tuaàn coù theå caûi thieän keát quaû. Neáu thai nhi khoâng coù macrosomia vaø kieåm tra söùc khoûe thai nhi cho keát quaû yeân taâm thì coù theå ñôïi chuyeån daï töï nhieân. Vì nguy

Kieåm tra ñònh kyø söùc khoûe thai nhi

cô sang chaán thai nhi vaø sinh khoù do vai taêng leân gaáp 3 laàn ôû beänh nhaân ÑTÑ, neân moå laáy thai ñöôïc xem xeùt

Muïc tieâu quaûn lyù thai ôû tam caù nguyeät III cuûa nhöõng baø 30

neáu nghi ngôø thai bò beùo phì. ACOG khuyeán caùo neân moå

Baûng 2. Kieåm tra söùc khoûe thai nhi trong ÑTÑ thai kyø

Kieåm tra Taàn soá cöû ñoäng thai

Taàn soá

Keát quaû ñaûm baûo

Ghi chuù

Moãi toái töø tuaàn 28

10 cöû ñoäng <60 phuùt

Thöïc hieän treân taát caû beänh nhaân Baét ñaàu vaøo luùc 28-34 tuaàn vôùi

NST

2 laàn moãi tuaàn

Coù 2 nhòp taêng trong 20 phuùt

ÑTÑ phuï thuoäc insulin vaø luùc 36 tuaàn trong cheá ñoä aên kieåm soaùt ÑTÑ thai kyø 3 cöû ñoäng = 2

Sieâu aâm thai

Moãi tuaàn

8 ñieåm trong 30 phuùt

1 gaáp = 2 Thôû 30 giaây = 2 Nöôùc oái 2cm = 2

laáy thai ôû beänh nhaân ÑTÑ thai kyø neáu troïng löôïng thai

chaët cheõ löôïng ñöôøng cuûa treû sô sinh coù caùc baø meï bò

nhi öôùc tính treân 4.500g.

ÑTÑ ít nhaát 4-6 giôø (thöôøng 24 giôø), thöôøng phaûi nhaäp ñôn vò chaêm soùc ñaëc bieät treû sô sinh. Baèng chöùng hieän

Quaûn lyù ñöôøng huyeát trong luùc chuyeån daï

taïi cho thaáy treû sô sinh buù meï coù nguy cô thaáp hôn veà söï phaùt trieån beänh tieåu ñöôøng veà sau so vôùi nhöõng

Duy trì traïng thaùi caân baèng trao ñoåi chaát trong chuyeån

treû tieáp xuùc vôùi protein söõa boø. Moät nghieân cöùu cuûa

daï giuùp toái öu hoùa quaù trình chuyeån ñoåi sau khi sinh ôû treû

Gunderson vaø coäng söï (2012) phaùt hieän ra raèng cöôøng

sô sinh baèng caùch giaûm taêng insulin maùu vaø haï ñöôøng

ñoä cho con buù taêng leân thì seõ caûi thieän ñoä nhaïy caûm

huyeát. Vieäc söû duïng keát hôïp insulin vaø truyeàn glucose

insulin vaø chuyeån hoùa glucose cuûa caùc baø meï. Ñieàu

trong chuyeån daï ñeå duy trì löôïng ñöôøng ôû maùu meï trong

naøy coù theå laøm giaûm nguy cô beänh ÑTÑ trong töông

moät phaïm vi heïp (80-110 mg/dL) thöïc söï phoå bieán vaø ñaït

lai sau khi bò ÑTÑ thai kyø.

hieäu quaû laâm saøng. Toác ñoä truyeàn ñieån hình laø dextrose 5% trong dung dòch Ringer lactate 100 ml/giôø vaø insulin regular 0,5-1 U/giôø. Löôïng ñöôøng mao maïch ñöôïc theo doõi moãi giôø ôû nhöõng beänh nhaân naøy.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. American Diabetes Association (2013). Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes Care; 36 Suppl 1: S11-S66. [Guideline].

Quaûn lyù treû sô sinh

2. Asemi Z, Karamali M, Esmaillzadeh A (2014). Effects of calciumvitamin D co-supplementation on glycaemic control, inflammation and oxidative stress in gestational diabetes: a randomised placebo-

Vaán ñeà trao ñoåi chaát quan troïng nhaát aûnh höôûng ñeán treû sô sinh cuûa nhöõng baø meï ÑTÑ thai kyø laø haï ñöôøng huyeát. Haï ñöôøng huyeát khoâng ñöôïc nhaän bieát vaø ñieàu trò coù theå daãn ñeán co giaät sô sinh, toån thöông naõo, thaäm chí töû vong. Caùc yeáu toá döï baùo maïnh nhaát cuûa haï ñöôøng huyeát sô sinh laø möùc ñöôøng huyeát trung b

controlled trial. Diabetologia. 3. Blumer I, Hadar E, Hadden DR et al. (2013). Diabetes and pregnancy: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab; 98(11):4227-4249. 4. Mathiesen ER, Hod M, Ivanisevic M, Duran Garcia S, Br∅ndsted L, Jovanovic L et al. (2012). Maternal Efficacy and Safety Outcomes in a Randomized, Controlled Trial Comparing Insulin Detemir With NPH Insulin in 310 Pregnant Women With Type 1 Diabetes. Diabetes Care.

ình cuûa ngöôøi meï trong luùc chuyeån daï. Vì vaäy, khuyeán

5. Nomura Y, Marks DJ, Grossman B, Yoon M, Loudon H, Stone J

caùo hieän nay chæ ñònh kieåm tra ñöôøng huyeát thöôøng

socioeconomic status: effects on neurocognitive development and

xuyeân vaø cho buù sôùm ngay khi coù theå (toát nhaát laø buù meï), truyeàn glucose tónh maïch neáu ñöôøng uoáng khoâng ñaày ñuû. Haàu heát caùc baùc só sô sinh duy trì giaùm saùt

et al. (2012). Exposure to gestational diabetes mellitus and low risk of attention-deficit/hyperactivity disorder in offspring. Arch Pediatr Adolesc Med; 166(4):337-343. 6. Standards of medical care in diabetes (2014). Diabetes Care; 37 Suppl 1: S14-S80.

Thực phẩm chức năng

Viên nang

Thành phần: Dịch chiết cây Pygeum Affricanum Vitamin C Kẽm sulfat Selen Vitamin B6 Acid folic Vitamin B12 Vitamin E Arginin Carnitin

100 mg 30 mg 20 mg 0,02 mg 1 mg; 100 g 0,5 g 5 mg 50 mg 40 mg

Cung cấp các vitamin và chất khoáng Giúp tăng cường sinh lực Hỗ trợ sức khỏe sinh sản nam giới Công dụng: Cung cấp các vitamin và chất khoáng, giúp tăng cường sinh lực, hỗ trợ sức khỏe sinh sản nam giới. * Chú ý: Sản phẩm này không phải là thuốc và không có tác dụng thay thế thuốc chữa bệnh Ðối tượng sử dụng: Nam giới trưởng thành Cách dùng: Ngày uống 2 lần, mỗi lần 1 viên. Bảo quản: nơi khô ráo, thoáng, mát và tránh ánh nắng, nhiệt độ không quá 30oC. Hạn dùng: 36 tháng kể từ ngày sản xuất. Ngày sản xuất và hạn sử dụng ghi ở đáy hộp sản phẩm. Số xác nhận công bố phù hợp quy định ATTP: 25808/2013/ATTP-XNCB Đóng gói: Lọ 90 viên NhÀ SẢN XUẤT: Catalysis , Tây Ban Nha Địa chỉ: Macarena, 14 28016 Madrid/Tây Ban Nha Tel: +34 91 345 69 02 | Fax: +34 91 345 97 25 NHẬP KHẨU VÀ PHÂN PHỐI : Công ty TNHH Dược phẩm Đông Đô Địa chỉ: Lô B12/D21 khu đô thị mới Cầu Giấy, Dịch vọng hậu, Cầu Giấy, Hà Nội Tel: + 84 4 3557615/52/55 | Fax: +84 4 3 5576150 Số giấy xác nhận NDQC:482/2014/XNQC-ATTP

SÖÛ DUÏNG INSULIN TRONG CHUYEÅN DAÏ VAØ SAU SINH

TS. Leâ Thò Thu Haø Beänh vieän Töø Duõ

GIÔÙI THIEÄU

ÑTÑ type 2 vaø ÑTÑ do thai thöôøng cheá tieát ñuû insulin

Trong nhöõng thai kyø bieán chöùng do beänh ñaùi thaùo

ñoaïn tieàm thôøi ñöôïc ñaëc tröng bôûi söï thay ñoåi coå töû cung

ñöôøng (ÑTÑ), muïc tieâu ñieàu trò quan troïng trong quaù

chaäm, vôùi thôøi gian khaùc nhau raát nhieàu, coù theå töø vaøi giôø

trình chuyeån daï laø ñeå traùnh taêng ñöôøng huyeát cuûa meï,

keùo daøi ñeán 24 giôø. Giai ñoaïn tieàm thôøi gaây ra thay ñoåi raát

ñieàu naøy laøm taêng nguy cô toan chuyeån hoùa ôû thai vaø

nhoû trong nhu caàu trao ñoåi chaát cuûa ngöôøi meï. Ngöôïc laïi,

haï ñöôøng huyeát ôû treû sô sinh. Kieåm soaùt ñöôøng huyeát

chuyeån daï giai ñoaïn hoaït ñoäng, khoaûng thôøi gian môû coå

sau sinh ít quan troïng hôn, nhöng vaãn laø moät moái quan

töû cung töông ñoái nhanh vôùi ñaàu thai xuoáng vaø cuoái cuøng

taâm vì nguy cô haï ñöôøng huyeát ôû meï. Kieåm soaùt ñöôøng

laø soå thai. Giai ñoaïn hoaït ñoäng xaûy ra trong moät vaøi giôø vaø

huyeát sau sinh laø moät thaùch thöùc vì nhöõng thay ñoåi noàng

neân ñöôïc xem nhö taäp theå duïc cöôøng ñoä cao, vôùi söï gia

ñoä noäi tieát baø meï sau khi soå nhau lôùn vaø nhanh choùng.

taêng tieâu hao naêng löôïng vaø giaûm nhu caàu insulin.

Noàng ñoä glucose maùu meï trong quaù trình chuyeån daï

TIEÁP CAÄN KIEÅM SOAÙT ÑÖÔØNG HUYEÁT TRONG CHUYEÅN DAÏ

bò aûnh höôûng bôûi loaïi beänh ÑTÑ cuûa ngöôøi meï (type 1, type 2 hoaëc do thai) vaø giai ñoaïn cuûa chuyeån daï (tieàm

cô baûn ñeå traùnh nhieãm ketone do ÑTÑ. Chuyeån daï giai

thôøi hay hoaït ñoäng). Phuï nöõ vôùi ÑTÑ type 1 khoâng saûn xuaát insulin noäi sinh, trong khi nhöõng ngöôøi maéc beänh

Haàu heát, caùc phöông thöùc kieåm soaùt ñöôøng huyeát trong 33

taêng ôû ngöôõng glucose tröôùc sinh ñeán 144 mg/dL (8 mmol/L). Tuy nhieân, haàu heát caùc taùc giaû thoáng nhaát khi ñöôøng huyeát meï >180 mg/dL (10 mmol/L), nguy cô haï ñöôøng huyeát sô sinh taêng ñaùng keå. Nhu caàu insulin vaø glucose trong chuyeån daï ÔÛ nhöõng phuï nöõ ÑTÑ type 1, nhöõng nghieân cöùu duøng heä thoáng truyeàn insulin kieåm soaùt ñöôøng huyeát ñaõ chöùng minh raèng truyeàn insulin neàn laø caàn thieát ñeå duy trì ñöôøng huyeát oån ñònh trong giai ñoaïn chuyeån daï tieàm thôøi vaø khôûi phaùt chuyeån daï. Khi vaøo giai ñoaïn hoaït chuyeån daï döïa treân söï keát hôïp cuûa truyeàn glucose vaø

ñoäng, nhu caàu insulin giaûm xuoáng gaàn nhö baèng khoâng

insulin ñeå duy trì noàng ñoä ñöôøng trong muïc tieâu. Baèng

vaø yeâu caàu truyeàn glucose taêng leân 2,5 mg/kg/phuùt ñeå

chöùng laâm saøng khoâng uûng hoä phöông thöùc naøy hôn

duy trì noàng ñoä glucose ôû ngöôøi meï 70-90 mg/dL; ñieàu

phöông thöùc khaùc. Baèng chöùng naøy phaàn lôùn laø hoài cöùu

naøy laøm taêng gaáp 8 laàn glucose neàn. Nhu caàu glucose

vaø xuaát phaùt chuû yeáu töø nhöõng phuï nöõ coù beänh ÑTÑ

naøy laø töông töï nhö quan saùt thaáy vôùi vieäc taäp theå duïc

type 1 hoaëc töø caùc nhoùm phuï nöõ coù beänh ÑTÑ tröôùc

maïnh vaø gaéng söùc.

vaø trong khi mang thai ñöôïc ñieàu trò baèng caùc phöông thöùc töông töï.

Theo doõi ñöôøng huyeát trong chuyeån daï

Trang beân laø 3 phaùc ñoà ñieàu trò ÑTÑ trong chuyeån daï

Nhöõng thay ñoåi nhanh choùng veà nhu caàu glucose vaø

ñöôïc trình baøy trong baûng 1.

insulin trong chuyeån daï ñoøi hoûi theo doõi thöôøng xuyeân noàng ñoä glucose maùu mao maïch: moãi 2-4 giôø trong giai

Muïc tieâu kieåm soaùt ñöôøng huyeát

ñoaïn tieàm thôøi, moãi 1-2 giôø trong giai ñoaïn hoaït ñoäng vaø

trong chuyeån daï

moãi giôø trong khi truyeàn insulin.

Theo (ACOG) vaø Ñaïi hoïc Noäi tieát Hoa Kyø, muïc tieâu

Rieâng ñoái vôùi nhöõng phuï nöõ coù ÑTÑ thai kyø, ñöôøng

kieåm soaùt ñöôøng huyeát trong chuyeån daï laø möùc

huyeát ñöôïc kieåm soaùt vôùi vieäc duy trì cheá ñoä aên uoáng

glucose giöõa 70-110 mg/dL (3,9-6,1 mmol/L). Muïc

vaø lieäu phaùp taäp theå duïc. Nhöõng phuï nöõ naøy hieám khi

tieâu naøy ñöôïc aùp duïng cho phuï nöõ coù ÑTÑ type 1,

ñoøi hoûi insulin trong quaù trình chuyeån daï neân noàng ñoä

type 2 hay ÑTÑ thai kyø. Noù baét nguoàn töø döõ lieäu keát

glucose maùu mao maïch coù theå ñöôïc ño luùc nhaäp vieän

cuïc sô sinh thu ñöôïc töø nghieân cöùu quan saùt, chuû yeáu

vaø sau ñoù khoaûng moãi 4-6 giôø.

lieân quan ñeán phuï nöõ maéc beänh ÑTÑ type 1. Ño ñöôøng huyeát mao maïch ñöôïc cho laø thuaän tieän, hôïp

Moät soá chuyeân gia ñeà nghò ngöôõng treân thaáp hôn

lyù vaø chính xaùc khi ñöôøng huyeát naèm trong giôùi haïn

(<100 mg/dL [5,6 mmol/L]) ñeå giaûm thieåu nguy cô haï

bình thöôøng. Tuy nhieân, khi haï ñöôøng huyeát quaù möùc

ñöôøng huyeát sô sinh. Moät soá chuyeân gia khaùc ñeà nghò

(<50 mg/dL [2,8 mmol/L]) hoaëc taêng ñöôøng huyeát quaù

nôùi roäng ngöôõng treân ñeán 126 mg/dL (7 mmol/L), döïa

möùc (>180 mg/dL [10 mmol/L]) thì giaù trò ñöôøng huyeát

vaøo baèng chöùng laâm saøng cho thaáy nguy cô haï ñöôøng

mao maïch khoâng coøn phuø hôïp. Noàng ñoä ñöôøng huyeát

huyeát sô sinh khoâng taêng ñaùng keå ôû ngöôõng naøy vaø

mao maïch dao ñoäng hôn vaø moãi loaïi ñoàng hoà ño ñöôøng

khaû naêng nguy cô haï ñöôøng huyeát sô sinh khoâng

huyeát coù giôùi haïn cuûa nhaø saûn xuaát veà ñoä chính xaùc cho

Baûng 1. Ba phaùc ñoà ñieàu trò ÑTÑ trong chuyeån daï

Noàng ñoä glucose trong huyeát töông meï mg/dL (mmol/L)

Insulin truyeàn tónh maïch (ñôn vò/giôø)(*)(•)

Dung dòch truyeàn

Phaùc ñoà 1. Theo American College of Obstetricians and Gynecologists(*)(D) Baét ñaàu chuyeån daï <70 mg/dL (3,9) hay chuyeån daï hoaït ñoäng

Ngöng duøng Ngöng duøng

Baét ñaàu truyeàn nöôùc muoái sinh lyù

Truyeàn 5% dextrose normal saline

Insulin taùc duïng trung bình hoaëc ngaén (D5NS) 100-150 mL/giôø ñeå ñaït ñöôøng >100 mg/dL (5,6)

1,25 ñôn vò/giôø (10 ñôn vò / 1.000mL huyeát mao maïch khoaûng 100mg D5NS truyeàn 125 mL/giôø)

Phaùc ñoà 2. Phuï nöõ ÑTÑ type 1 <70 (<3,9)

0,0

71-90 (3,9-5,0)

0,5

(7,2 mmol/L)

91-110 (5,1-6,1)

1,0

5% dextrose Lactated Ringer's 125

111-130 (6,2-7,2)

2,0

131-150 (7,3-8,3)

3,0

151-170 (8,4-9,4)

4,0

171-190 (9,5-10,6)

5,0

>190 (>10,6)

Kieåm tra ketone

Ñöôøng huyeát mao maïch <130 mg/dL

mL/giôø

Ñöôøng huyeát mao maïch >130 mg/dL (7,2 mmol/L) Lactated Ringer's 125 mL/giôø

Phaùc ñoà 3. “Truyeàn dòch luaân phieân” duøng cho phuï nöõ ÑTÑ do thai, khoâng duøng cho phuï nöõ ÑTÑ type 1 > _100 mg/dL (5,6)

Ngöng duøng

D5NS 125 mL/giôø ñaït möùc ñöôøng huyeát mao maïch laø 100 mg/dL Lactated Ringer's 125 mL/giôø ñaït

101-140 mg/dL (5,6-7,8)

Ngöng duøng

möùc ñöôøng huyeát mao maïch laø 100 mg/dL

Insulin taùc duïng trung bình hoaëc ngaén Lactated Ringer's 125 mL/giôø ñaït >140 mg/dL (7,8)

ñeå ñaït möùc ñöôøng huyeát mao maïch laø möùc ñöôøng huyeát mao maïch laø 100 100 mg/dL

(*)

mg/dL

Jovanovic L, Peterson CM (1980). Management of the pregnant, insulin-Dependent diabetic woman. Diabetes

Care; 3:63 (•)

Mix 25 units regular insulin in 250mL normal saline (1 unit:10mL) Coustan DR (2004). Delivery: Timing, mode, and management. In: Diabetes in women: adolescent, pregnancy and

(∆)

menopause. Reese EA, Coustan DR, Gabee SG (Eds), Lippincott Williams & Wilkins; 433 Protocol 1: Data from: ACOG Practice Bulletin (2005). Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 60, March 2005. Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol; 105:675 Protocol 2: Reproduced with permission from: Kitzmiller JL, Gavin L (2002). Preexisting diabetes and pregnancy. In: Manual of Endocrinology and Metabolism, 3rd ed, Lavin N (Ed), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. Copyright © 2002 Lippincott Williams & Wilkins Protocol 3: Data from: Rosenberg VA, Eglinton GS, Rauch ER, Skupski DW (2006). Intrapartum maternal glycemic control in women with insulin requiring diabetes: a randomized clinical trial of rotating fluids versus insulin drip. Am J Obstet Gynecol; 195:1095

moät loaït caùc giaù trò ñöôøng huyeát mao maïch. Nhö vaäy,

Truyeàn glucose tónh maïch cuõng quan troïng ñoái vôùi vieäc

giaù trò ñöôøng huyeát mao maïch naèm ngoaøi caùc phaïm

toái öu chöùc naêng cô töû cung. Moät thöû nghieäm laâm saøng

vi naøy phaûi ñöôïc xaùc nhaän baèng caùch ño ñöôøng huyeát

ngaãu nhieân ôû phuï nöõ mang thai con so ñaõ chöùng minh

tónh maïch, ñieàu naøy coù theå ñöôïc kieåm chöùng laàn ñaàu taïi

raèng truyeàn dextrose 5% hoaëc 10% trong chuyeån daï

giöôøng beänh vôùi moät maùy ño ñöôøng huyeát vaø ñoàng thôøi

ruùt ngaén ñaùng keå thôøi gian chuyeån daï so vôùi truyeàn nöôùc

ño laïi trong phoøng xeùt nghieäm.

muoái sinh lyù.

Truyeàn glucose tónh maïch

Boå sung insulin

Nhu caàu glucose ôû giai ñoaïn hoaït ñoäng nhanh choùng

Insulin ñöôïc tieâm tónh maïch vaø taêng lieàu ñeå ñaït ñöôïc

laøm caïn kieät phaàn glycogen döï tröõ ôû gan, do vaäy caàn

muïc tieâu ñöôøng huyeát. Thoâng thöôøng nhaát, truyeàn

phaûi boå sung löôïng calo trong giai ñoaïn naøy. Tieáp nhaän

insulin (ñôn vò/giôø) ñöôïc taêng leân hoaëc giaûm daàn vôùi vieäc

naêng löôïng baèng ñöôøng aên uoáng thöôøng bò haïn cheá

taêng hay giaûm noàng ñoä glucose maùu mao maïch cuûa

trong giai ñoaïn hoaït ñoäng vì nguy cô vieâm phoåi hít, haàu

meï, ñöôïc ño theo giôø. Moät phöông phaùp khaùc laø theâm

heát phuï nöõ bò ÑTÑ ñöôïc cung caáp glucose baèng ñöôøng

10 ñôn vò insulin taùc duïng trung bình hoaëc ngaén vaøo

tónh maïch.

moät lít D5NS. Trong ña soá caùc phuï nöõ, vôùi toác ñoä truyeàn 100-125 mL/giôø seõ giuùp kieåm soaùt toát ñöôøng huyeát vaø

Trong giai ñoaïn tieàm thôøi, nhu caàu glucose meï thöôøng

cung caáp chaát neàn thích hôïp cho nhu caàu naêng löôïng

coù theå ñöôïc ñaùp öùng baèng löôïng glucose döï tröõ taïi

cuûa chuyeån daï (Baûng 1).

gan, tröø khi giai ñoaïn tieàm thôøi keùo daøi. Moät soá phaùc ñoà cho phuï nöõ maéc beänh ÑTÑ type 1 baét ñaàu baèng

Phuï nöõ bò ÑTÑ thai kyø duy trì ñöôøng huyeát oån ñònh trong

truyeàn dung dòch muoái ñaúng tröông ñôn thuaàn cho

khi mang thai döïa vaøo cheá ñoä aên uoáng vaø taäp theå duïc

tôùi khi möùc glucose meï haï thaáp hôn ngöôõng döôùi cuûa

ñôn thuaàn hieám khi ñoøi hoûi söû duïng insulin trong khi

muïc tieâu (<70 mg/dL [3,9 mmol/L]) vaø khi ñoù, baét ñaàu

chuyeån daï. Ngay caû khi insulin ñöôïc yeâu caàu tröôùc sinh

truyeàn dung dòch glucose. Caùc phaùc ñoà khaùc baét ñaàu

ñeå bình thöôøng hoùa noàng ñoä ñöôøng, chæ coù moät soá ít

vôùi truyeàn ñoàng thôøi caû hai: glucose (dextrose 5% 100-

nhöõng ngöôøi phuï nöõ seõ caàn insulin trong chuyeån daï.

125 mg/giôø) vaø truyeàn insulin (0,5-1,0 ñôn vò/giôø). Caû

Ñieàu naøy ñaõ ñöôïc minh hoïa trong moät nghieân cöùu söû

hai chieán löôïc treân ñeàu coù hieäu quaû vaø coù tæ leä bieán

duïng caùc muïc tieâu ñöôøng huyeát mao maïch, trong ñoù,

chöùng thaáp.

chæ coù 2% phuï nöõ ñöôïc kieåm soaùt baèng cheá ñoä aên vaø 3,5% phuï nöõ vôùi insulin kieåm soaùt beänh ÑTÑ thai kyø caàn insulin ñeå duy trì noàng ñoä ñöôøng trong mao maïch döôùi 144 mg/dL (8 mmol/L).

MOÅ LAÁY THAI Insulin hoaëc thuoác uoáng ñieàu trò ñaùi thaùo ñöôøng Khi moå laáy thai ñöôïc leân keá hoaïch, ñaëc bieät laø ôû moät ngöôøi phuï nöõ coù beänh ÑTÑ type 1, phaãu thuaät caàn ñöôïc leân keá hoaïch vaøo buoåi saùng sôùm. Thai phuï neân duøng lieàu insulin taùc duïng trung bình ban ñeâm bình thöôøng, uoáng thuoác choáng ÑTÑ hoaëc truyeàn insulin lieân tuïc (bôm insulin) cho 36

khi voâ caûm ñeå traùnh vieäc truyeàn moät löôïng ñöôøng lôùn, ñieàu naøy laøm giaûm pH maùu roán vaø coù theå gaây haï ñöôøng huyeát sô sinh.

KHÔÛI PHAÙT CHUYEÅN DAÏ Insulin hoaëc thuoác uoáng ñieàu trò ñaùi thaùo ñöôøng Töông töï sinh moå, khôûi phaùt chuyeån daï neân ñöôïc döï kieán baét ñaàu vaøo buoåi saùng sôùm vaø beänh nhaân neân duøng lieàu insulin taùc duïng trung bình vaøo ban ñeâm bình thöôøng nhö tröôùc, uoáng thuoác choáng ÑTÑ hoaëc truyeàn insulin lieân tuïc (bôm insulin) cho ñeán khi nhaäp vieän. Neáu ñeán khi nhaäp vieän. Neáu thai phuï söû duïng insulin taùc duïng

saûn phuï söû duïng insulin taùc duïng keùo daøi vaøo ban ñeâm,

keùo daøi vaøo ban ñeâm, lieàu caàn ñöôïc giaûm.

lieàu caàn ñöôïc giaûm.

Lieàu insulin buoåi saùng hoaëc uoáng thuoác ñieàu trò ÑTÑ

Boå sung glucose

ñöôïc ngöng laïi vaø caùc beänh nhaân khoâng ñöôïc aên hoaëc uoáng baát cöù gì. Tuy nhieân, neáu phaãu thuaät bò

Boå sung naêng löôïng caàn thieát trong quaù trình khôûi phaùt

trì hoaõn cho ñeán chieàu, lieàu insulin cô baûn (khoaûng

chuyeån daï keùo daøi, ñaëc bieät laø khi caàn thôøi gian cho

1/3 lieàu insulin trung bình buoåi saùng) ñöôïc cho vôùi

quaù trình chín muoài coå töû cung. Vì nhieàu ñôn vò chuyeån

truyeàn dextrose 5% ñeå traùnh nhieãm ketone. Noàng

daï caám aên uoáng trong thôøi gian chuyeån daï, neân truyeàn

ñoä glucose caàn phaûi ñöôïc theo doõi ñeå ñieàu chænh lieäu

tónh maïch dextrose 5% hay 10% khi noàng ñoä glucose

phaùp insulin. Moät lieàu insulin taùc duïng ngaén coù theå

meï giaûm xuoáng döôùi 60 mg/dL ñeán 100 mg/dL (3,3-5,6

ñöôïc cho khi caàn thieát ñeå kieåm soaùt ñöôøng huyeát

mmol/L). Nhö ñaõ thaûo luaän ôû treân, moät soá phaùc ñoà baét

trong giai ñoaïn naøy.

ñaàu baèng truyeàn glucose ñoàng thôøi vôùi truyeàn insulin, ñaëc bieät laø ôû phuï nöõ ñöôïc ñieàu trò baèng insulin trong

Theo doõi ñöôøng huyeát

suoát thai kyø.

Ñöôøng huyeát neân ñöôïc theo doõi trong khi moå laáy thai

Taïi nhöõng ñôn vò cho pheùp aên uoáng trong giai ñoaïn

neáu cuoäc moå keùo daøi hoaëc phöùc taïp, ñeå duy trì ñöôøng

coå töû cung chín muoài hay giai ñoaïn tieàm thôøi khi thôøi

huyeát oån ñònh. Taêng ñöôøng huyeát trong khi phaãu thuaät

gian döï ñoaùn seõ vöôït quaù 8-12 giôø vaø coù nguy cô

caàn phaûi traùnh ñeå giaûm thieåu nguy cô nhieãm truøng veát

thaáp cuûa moå laáy thai khaån caáp. Trong giai ñoaïn chín

moå vaø caùc bieán chöùng chuyeån hoùa ôû ngöôøi meï cuõng nhö

muoài coå töû cung / giai ñoaïn tieàm thôøi, phuï nöõ ñöôïc

haï ñöôøng huyeát sô sinh. Noàng ñoä ñöôøng huyeát sau phaãu

cho pheùp moät cheá ñoä aên giaûm calo (1.200-1.400kcal)

thuaät ñöôïc theo doõi moãi hai giôø cho ñeán khi oån ñònh

vaø duøng insulin taùc duïng ngaén tröôùc böõa aên ñeå ñieàu

(töø 70 mg/dL ñeán 150 mg/dL); truyeàn dextrose 5% ñeå

chænh noàng ñoä glucose maùu mao maïch vaø löôïng

traùnh nhieãm ketone.

carbohydrate duøng. Noùi chung, dòch truyeàn tónh maïch (dextrose 5% hoaëc nöôùc muoái sinh lyù) khoâng

Truyeàn glucose vaø dòch

caàn thieát neáu saûn phuï coù cheá ñoä aên uoáng ñaày ñuû.

Nöôùc muoái sinh lyù thöôøng ñöôïc truyeàn tónh maïch tröôùc

Noàng ñoä glucose maùu mao maïch ñöôïc kieåm tra tröôùc 37

Baûng 2. Thang tröôït insulin cho quaûn lyù noàng ñoä glucose sau sinh

Giaù trò glucose (mg/dL/mmol/L)

Beänh nhaân nhaïy vôùi insulin(*)

Beänh nhaân khaùng vôùi insulin(*)

Taát caû beänh nhaân khaùc(*)

<150/8,3

151-200/8,4-11,1

201-250/11,2-13,8

251-300/13,9-16,6

301-350/16,7-19,4

351-400/19,5-22,2

AC: before meals; HS: bedtime (*)

In this system, we assume that lean type 1 diabetes patients are likely to be insulin sensitive, while obese type 2 diabetes

patients are likely to be insulin resistant. All other patients fall into the remaining group

vaø sau böõa aên, duy trì nhòp ngaøy/ñeâm tröôùc khi sinh

trung bình (NPH) hoaëc insulin hoaït ñoäng keùo daøi tröôùc

bình thöôøng cuûa ngöôøi phuï nöõ cho ñeán khi vaøo giai ñoaïn

chuyeån daï (ví duï: Glargine) ñeå ñaùp öùng nhu caàu cô baûn

hoaït ñoäng.

sau sinh. Töông töï nhö vaäy, lieàu insulin hoaït ñoäng ngaén hoaëc trung bình tröôùc böõa aên cuûa hoï caàn phaûi ñöôïc giaûm

QUAÛN LYÙ SAU SINH

khoaûng 1/3 ñeán 1/2.

Ngay sau sinh

Phuï nöõ maéc beänh ÑTÑ type 2 coù theå khoâng yeâu caàu baát kyø thuoác naøo trong 24-48 giôø ñaàu sau sinh. Neáu coù

Sau khi soå nhau, tình traïng khaùng insulin do thai nhanh

nhu caàu insulin vaø ñang aên, hoï coù theå ñöôïc baét ñaàu vôùi

choùng bieán maát. Phuï nöõ maéc beänh ÑTÑ tröôùc khi mang

0,6 ñôn vò/kg caân naëng sau sinh. Ngoaøi ra, thuoác uoáng

thai caàn theo doõi ñöôøng huyeát chaët cheõ vì nhu caàu

nhö metformin hay glyburide coù theå ñöôïc baét ñaàu sau

insulin giaûm nhanh choùng.

24-48 giôø vaø tröôùc khi xuaát vieän. Nhöõng chaát naøy coù theå ñöôïc söû duïng moät caùch an toaøn khi cho con buù.

Sau khi moå laáy thai, insulin vaãn coù theå ñöôïc yeâu caàu

Noùi chung, phuï nöõ maéc beänh ÑTÑ type 2 chæ caàn theo

maëc duø phuï nöõ ñang tieâu thuï ít calo. Ñeå traùnh haï ñöôøng

doõi noàng ñoä ñöôøng huyeát mao maïch luùc ñoùi trong vaøi

huyeát nghieâm troïng töø vieäc boå sung insulin, moät insulin

tuaàn ñaàu tieân sau sinh. Metformin laø thuoác öu tieân cho

taùc duïng ngaén ñöôïc söû duïng treân moät thang tröôït vôùi

beänh nhaân beùo phì coù ÑTÑ type 2 vaø khoâng gaây haï

muïc tieâu duy trì möùc glucose khoaûng 140 mg/dL ñeán

ñöôøng huyeát.

160 mg/dL (7,8-8,9 mmol /L), trong thôøi gian 24 giôø ñeán 48 giôø ñaàu. Baûng treân laø moät ví duï veà moät thang tröôït söû

Nhöõng phuï nöõ maéc ÑTÑ thai kyø, ngöôøi coù noàng ñoä

duïng insulin döôùi da taùc duïng ngaén (löu yù löôïng ít hôn

ñöôøng huyeát tónh maïch luùc ñoùi döôùi 126 mg/dL (7

cuûa insulin tröôùc khi ñi nguû ñeå traùnh haï ñöôøng huyeát

mmol/L) sau khi sinh coù theå ñöôïc tö vaán ñeå tieáp tuïc

ban ñeâm) (Baûng 2).

thöïc hieän theo cheá ñoä aên uoáng, taäp theå duïc cuûa hoï vaø ñaït ñöôïc moät troïng löôïng khoûe maïnh ñeå ngaên

Thai phuï coù ÑTÑ type 1 sinh ngaû aâm ñaïo coù theå aên

ngöøa beänh ÑTÑ. Hoï phaûi laøm nghieäm phaùp dung naïp

ñöôïc, caàn khoaûng 1/3 ñeán 1/2 cuûa lieàu insulin hoaït ñoäng

ñöôøng 75g ñöôøng uoáng töø 6 ñeán 8 tuaàn sau khi sinh

ñeå xaùc ñònh tình traïng ñöôøng huyeát.

rôi xuoáng döôùi möùc muïc tieâu (<70 mg/dL [3,9 mmol/L]) vaø sau ñoù, baét ñaàu truyeàn dòch glucose

Cho con buù

hoaëc baét ñaàu vôùi truyeàn caû hai glucose (dextrose 5% 100-125 mg/giôø) vaø insulin (0,5-1,0 ñôn vò/giôø)

Phuï nöõ coù beänh ÑTÑ tröôùc khi mang thai ñöôïc khuyeán

cuøng moät luùc. Caû hai chieán löôïc xuaát hieän coù hieäu quaû

khích cho con buù meï vì lôïi ích söùc khoûe cuûa meï vaø treû

vaø coù tæ leä bieán chöùng thaáp.

sô sinh.

Ñoái vôùi phuï nöõ söû duïng insulin tröôùc mang thai, glucose maùu mao maïch neân ñöôïc theo doõi moãi 2-4

Cho con buù ñoøi hoûi theâm 500kcal moãi ngaøy (# khoaûng

giôø trong giai ñoaïn tieàm thôøi, moãi 1-2 giôø trong giai

100g carbohydrate vaø 20g protein). Löôïng ñöôøng trong

ñoaïn hoaït ñoäng vaø moãi giôø trong khi truyeàn insulin.

maùu coù theå giaûm nhanh choùng trong thôøi gian cho con

Phuï nöõ maéc ÑTÑ thai kyø ñöôïc kieåm soaùt toát tröôùc

buù do nhu caàu trao ñoåi chaát cao. Vì vaäy, töï theo doõi

sinh vôùi cheá ñoä aên uoáng vaø taäp theå duïc ñôn thuaàn

ñöôøng huyeát laø raát quan troïng trong giai ñoaïn haäu saûn

khoâng caàn thöôøng xuyeân theo doõi ñöôøng huyeát trong

sôùm, ñaëc bieät laø ôû phuï nöõ maéc beänh ÑTÑ type 1.

khi chuyeån daï. Truyeàn insulin ñöôïc taêng hoaëc giaûm daàn vôùi vieäc taêng

Sau khi xuaát vieän

hay giaûm möùc ñoä glucose mao maïch maùu cuûa ngöôøi meï, ñöôïc ño theo giôø. Moät phöông phaùp khaùc laø theâm

Sau khi xuaát vieän, caàn tieáp tuïc theo doõi chuyeân khoa

10 ñôn vò insulin thöôøng xuyeân hay taùc duïng ngaén vôùi

noäi tieát. Muïc tieâu ñöôøng huyeát vaøo thôøi ñieåm naøy laø:

moät lít D5NS. Truyeàn D5NS 100-125 mL/giôø, trong

glycated hemoglobin <7,0%, noàng ñoä glucose tröôùc

ña soá caùc phuï nöõ, cung caáp caû kieåm soaùt toát ñöôøng

böõa aên <120 mg/dL vaø noàng ñoä glucose 2 giôø sau aên

maùu vaø chaát neàn thích hôïp cho nhu caàu naêng löôïng

<170 mg/dL.

cuûa chuyeån daï.

TOÙM TAÉT VAØ KIEÁN NGHÒ Ñoái vôùi nhöõng phuï nöõ coù beänh ÑTÑ, muïc tieâu ñieàu trò quan troïng trong quaù trình chuyeån daï laø ñeå traùnh

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management. Curet LB, Izquierdo LA, Gilson GJ et al.

taêng ñöôøng huyeát cuûa meï, ñieàu naøy laøm taêng nguy

(1997). Relative effects of antepartum and intrapartum maternal

cô toan chuyeån hoùa maùu thai nhi vaø haï ñöôøng huyeát

blood glucose levels on incidence of neonatal hypoglycemia. J

ôû treû sô sinh. Theo ACOG vaø Ñaïi hoïc Noäi tieát Hoa Kyø, muïc tieâu ñöôøng huyeát trong chuyeån daï laø noàng ñoä glucose giöõa 70-110 mg/dL (3,9-6,1 mmol/L). Ñoái vôùi phuï nöõ ñieàu trò insulin tröôùc mang thai, truyeàn insulin neàn coù theå seõ ñöôïc yeâu caàu ñeå duy trì oån ñònh ñöôøng huyeát trong giai ñoaïn chuyeån daï tieàm thôøi. Khi chuyeån daï hoaït ñoäng xaûy ra sau ñoù, caùc yeâu caàu insulin giaûm xuoáng gaàn nhö baèng khoâng vaø yeâu caàu glucose taêng leân khoaûng 2,5 mg/kg/phuùt. Caùch tieáp caän hôïp lyù cho phuï nöõ maéc beänh ÑTÑ type 1 laø: hoaëc baét ñaàu vôùi truyeàn dung dòch muoái ñaúng tröông ñôn thuaàn cho tôùi khi möùc glucose meï

Perinatol; 17:113. 2. Gabbe SG, Carpenter LB, Garrison EA (2007). New strategies for glucose control in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus in pregnancy. Clin Obstet Gynecol; 50:1014. 3. Garber AJ, Moghissi ES, Bransome ED Jr et al. (2004). American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control. Endocr Pract; 10 Suppl 2:4. 4. Guidelines for Obstetrician-Gynecologists (2005). Number 60, March 2005. Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol; 105:675. 5. Kline GA, Edwards A (2007). Antepartum and intra-partum insulin management of type 1 and type 2 diabetic women: Impact on clinically significant neonatal hypoglycemia. Diabetes Res Clin Pract; 77:223. 6. Rosenberg VA, Eglinton GS, Rauch ER, Skupski DW (2006). Intrapartum maternal glycemic control in women with insulin requiring diabetes: a randomized clinical trial of rotating fluids versus insulin drip. Am J Obstet Gynecol; 195:1095.

QUAÛN LYÙ ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KYØ TRONG GIAI ÑOAÏN SAU SINH

ThS. Lyù Ñaïi Löông Vaên phoøng Y khoa, Taäp ñoaøn Y khoa Hoaøn Myõ

THAY ÑOÅI SINH LYÙ BEÄNH TRONG ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KYØ GIAI ÑOAÏN HAÄU SAÛN (Kim, 2014)

giaûm ñi trong nöûa sau cuûa thai kyø. Söï suy giaûm naøy dieãn ra ñoàng thôøi vôùi vieäc gia taêng cuûa caùc hormone nhau thai noùi treân, bao goàm: HPL, progesterone vaø hormone taêng tröôûng; cuõng nhö taêng caùc adipokine nhö leptin vaø yeáu toá hoaïi töû böôùu alpha (TNF-α). Khaùc vôùi saûn phuï bình

Tröôùc tieân, khaû naêng baøi tieát insulin vaø ñeà khaùng insulin

thöôøng, phuï nöõ ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø (ÑTÑTK) seõ giaûm

cuûa phuï nöõ trong luùc coù thai seõ tuøy thuoäc vaøo khaû naêng

baøi tieát insulin töông ñoái so vôùi ñoä nhaïy caûm insulin, keát

baøi tieát insulin vaø ñoä nhaïy caûm insulin trong giai ñoaïn

quaû laøm taêng ñöôøng huyeát trong luùc mang thai.

tröôùc khi coù thai. Keá ñoù, nhöõng thay ñoåi hormone trong thai kyø cuõng aûnh höôûng lôùn ñeán hai yeáu toá naøy.

Beân caïnh ñoù, caùc thay ñoåi hormone cuõng goùp phaàn taêng caân vaø thay ñoåi phaân boá môõ treân caû thai kyø bình

Trong thai kyø bình thöôøng, söï gia taêng noàng ñoä cuûa

thöôøng laãn thai kyø ñaùi thaùo ñöôøng (ÑTÑ) vaø tình traïng

moät soá hormone nhau thai, bao goàm prolactin vaø HPL

thöøa caân coù theå keùo daøi ñeán taän sau sinh. Taêng caân quaù

(Human Placental Lactogen) seõ laøm taêng baøi tieát insulin.

möùc trong thai kyø coøn do moät thöïc teá laø saûn phuï coù

Song song ñoù, ñoä nhaïy caûm insulin cuûa saûn phuï cuõng

theå ñöôïc gia ñình khuyeán khích tieâu thuï moät löôïng thöïc 41

phaåm ñaùng keå. Caùc thöïc phaåm chöùa naêng löôïng cao deã

xuaát hieän sôùm ÑTÑ sau sinh bao goàm caùc daáu hieäu

daøng tìm thaáy treân thò tröôøng cuõng goùp phaàn khieán saûn

cuûa tình traïng maát buø roõ reät, nhö ñöôøng huyeát cao,

phuï taêng caân deã daøng. Tình traïng thöøa caân naøy keùo daøi

ñeà khaùng insulin ñaùng keå vaø chöùc naêng teá baøo β suy

trong giai ñoaïn sau sinh, trong khi vieäc chaêm soùc con

giaûm. Caùc yeáu toá nguy cô thuùc ñaåy söï suy giaûm chöùc

baän roän khieán phuï nöõ khoâng ñuû thôøi gian taäp theå löïc.

naêng teá baøo β laïi lieân quan ñeán tình traïng beùo phì, taêng

Keát quaû laø tình traïng ñeà khaùng insulin tieáp tuïc ñöôïc duy

CRP vaø giaûm noàng ñoä adiponectin. Chính vì vaäy, giaûm

trì treân nhöõng ngöôøi phuï nöõ ñaõ coù nguy cô cao nhö vaäy,

caân coù taùc duïng ngaên ngöøa ÑTÑ type 2 raát hieäu quaû

khieán phaàn lôùn trong soá hoï bò beänh ÑTÑ trong töông lai.

treân phuï nöõ ÑTÑTK.

NGUY CÔ ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG TRONG TÖÔNG LAI (Buchanan vaø cs., 2012)

CAÙC PHÖÔNG PHAÙP GIAÛM NGUY CÔ ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG TYPE 2

Ngöôøi ta nhaän thaáy phuï nöõ ÑTÑTK coù nguy cô taùi phaùt

Cho con buù

beänh trong laàn mang thai tieáp theo. Trong moät nghieân cöùu treân heä thoáng chaêm soùc söùc khoûe tieàn saûn, phuï nöõ

Cho con buù lieân quan vôùi giaûm ñöôøng huyeát vaø giaûm

ÑTÑ trong thai kyø ñaàu tieân coù tæ leä taùi phaùt leân ñeán 41%

taàn suaát ÑTÑ type 2 treân phuï nöõ coù tieàn söû ÑTÑTK

trong laàn mang thai thöù hai, so vôùi chæ 4% trong nhoùm

(Chasan-Taber, 2015). Lôïi ích cuûa vieäc cho con buù coøn

phuï nöõ khoâng ÑTÑTK (Kim, 2014).

tuøy thuoäc vaøo thôøi gian vaø taàn suaát cho buù. Ñaëc bieät, neáu thôøi gian buù meï keùo daøi ñeán 9 thaùng seõ caûi thieän

Phuï nöõ ñöôïc chaån ñoaùn ÑTÑTK cuõng coù nguy cô cao

ñaùng keå chuyeån hoùa glucose, cuõng nhö giaûm ñeà khaùng

bò ÑTÑ trong töông lai. Ngöôøi ta öôùc tính coù khoaûng

insulin vaø nguy cô ÑTÑ type 2 (Kim, 2014; ADA, 2015).

10% tröôøng hôïp ÑTÑTK seõ sôùm chuyeån thaønh ÑTÑ

Cuï theå laø, Ferrara vaø coäng söï nhaän thaáy nhoùm phuï nöõ

sau khi sinh. Nhöõng saûn phuï coøn laïi seõ tieáp tuïc coù

cho con buù moät phaàn hoaëc hoaøn toaøn giaûm ñöôïc 15%

nguy cô maéc ÑTÑ 20-60% trong voøng 5-10 naêm tieáp

nguy cô ÑTÑ type 2 so vôùi nhoùm chöùng (Ferrara vaø

theo, neáu khoâng coù bieän phaùp can thieäp thích hôïp.

cs., 2011).

Maëc duø khoâng phaûi taát caû phuï nöõ coù tieàn söû ÑTÑTK seõ dieãn tieán thaønh ÑTÑ, nhöng chaéc chaén laø phaàn lôùn

Caùc raøo caûn ñoái vôùi thay ñoåi loái soáng

seõ bò. Do ñoù, ÑTÑTK cuõng caàn ñöôïc xem laø moät daïng “tieàn ÑTÑ” töông töï nhö roái loaïn dung naïp glucose

Collier SA vaø coäng söï ñaõ tieán haønh khaûo saùt baèng

treân phuï nöõ khoâng mang thai.

phöông phaùp thaûo luaän nhoùm treân 89 phuï nöõ veà nhöõng raøo caûn ñoái vôùi vieäc giaûm nguy cô ÑTÑ treân phuï nöõ coù

Sau khi bò ÑTÑTK, beänh ÑTÑ coù theå xuaát hieän döôùi

tieàn söû ÑTÑ trong luùc mang thai. Hoï nhaän thaáy nhieàu

nhieàu daïng, nhö ÑTÑ type 1 hoaëc MODY (Maturity-

phuï nöõ khoâng theå tuaân thuû cheá ñoä aên vaø taäp luyeän theå

Onset Diabetes of the Young), nhöng phaàn lôùn seõ bò

löïc, do baän bòu coâng vieäc vaø chaêm soùc em beù. Nhöõng

ÑTÑ type 2 (England vaø cs., 2009). Caùc nghieân cöùu

phuï nöõ bò ÑTÑTK coù tham gia nghieân cöùu cuõng nhaän

caét doïc veà ñieàu hoøa glucose sau khi bò ÑTÑTK ñaõ cho

xeùt thôøi gian töø luùc phaùt hieän beänh ñeán khi sinh quaù

thaáy teá baøo β maát khaû naêng buø tröø cho tình traïng ñeà

ngaén, khieán hoï khoâng hieåu heát nhöõng nguy cô coù theå

khaùng insulin maïn tính – voán coù khuynh höôùng ngaøy

xaûy ra vôùi mình vaø nhöõng giaûi phaùp hieäu quaû. Hoï hieåu

caøng nhieàu theo thôøi gian. Caùc yeáu toá nguy cô cuûa vieäc

roõ raøng veà nguy cô cuûa ÑTÑ ñoái vôùi em beù, nhöng laïi

khoâng nhaän thöùc ñöôïc laø hoï cuõng coù nguy cô cao bò

gaëp thöû thaùch nhieàu hôn, neáu ñaõ taêng caân quaù möùc

beänh ÑTÑ trong töông lai. Chính vì nhaän thöùc khoâng

trong thai kyø. Ñieàu naøy uûng hoä cho quan ñieåm chæ neân

ñaày ñuû neân hoï ít coù ñoäng löïc trong vieäc thay ñoåi loái soáng

taêng caân vöøa phaûi trong thai kyø, coù leõ khoâng chæ thai

sau khi sinh.

kyø ÑTÑ maø caû thai kyø bình thöôøng. Tuy nhieân, nhö chuùng toâi ñaõ phaân tích ôû treân, phuï nöõ sau sinh thöôøng

Giaûm caân

phaûi chòu aùp löïc cuûa vieäc chaêm soùc em beù, beân caïnh coâng vieäc noäi trôï haøng ngaøy. Do ñoù, hoï thöôøng khoâng

Trong moät nghieân cöùu ñoaøn heä treân phuï nöõ Haøn Quoác,

ñuû thôøi gian cho vieäc thay ñoåi loái soáng vaø taäp theå löïc

Cho vaø coäng söï so saùnh möùc ñoä lieân quan giöõa BMI,

hoaëc quaù meät moûi ñeå coù theå thöïc hieän. Chính vì vaäy,

caân naëng, ñoä daøy da, tæ soá eo - hoâng vaø voøng eo sau sinh

söï chia seû vaø ñoäng vieân töø gia ñình ñoùng vai troø quan

vôùi nguy cô ÑTÑ. Taát caû chæ soá naøy ñeàu coù lieân quan

troïng. Ngoaøi ra, cuõng caàn chia seû thoâng tin veà thay ñoåi

vôùi nguy cô ÑTÑ, nhöng voøng eo vaø khoái löôïng môõ cô

loái soáng tích cöïc vôùi caùc thaønh vieân trong gia ñình vaø

theå coù moái lieân quan maïnh nhaát (Kim, 2014). Ñieàu naøy

ñieàu naøy ñaëc bieät toû ra hieäu quaû (Chasan-Taber, 2015).

chöùng toû giaûm caân cuõng nhö giaûm khoái löôïng môõ taïng ñoùng vai troø quan troïng giuùp phuï nöõ phoøng ngöøa beänh

Taäp theå löïc vaø metformin

ÑTÑ trong töông lai. Trong nghieân cöùu Diabetes Prevention Program, 350 Ngöôøi ta nhaän thaáy keá hoaïch giaûm caân sau sinh seõ

Giaû döôïc

phuï nöõ coù tieàn söû ÑTÑTK vaø 1.416 phuï nöõ töøng sinh

Metformin

Loái soáng

Taàn suaát coäng doàn (%)

60 50 40 30 20 10 0 0

Naêm

Bieåu ñoà 1. Taàn suaát ÑTÑ coäng doàn (cumulative incidence) treân phuï nöõ coù tieàn söû ÑTÑTK trong thôøi gian nghieân cöùu 10 naêm, ôû ba nhoùm: giaû döôïc (placebo), thay ñoåi loái soáng (lifestyle) vaø metformin (Aroda vaø cs., 2015) (Years from Randomization: soá naêm keå töø khi chia ngaãu nhieân) 43

Kieåm tra ñöôøng huyeát sau sinh

ÑTÑ type 2

Roái loaïn ñöôøng huyeát

Thay ñoåi loái soáng tích cöïc vaø duøng thuoác

Thay ñoåi loái soáng tích cöïc

Ñöôøng huyeát bình thöôøng

Tö vaán thay ñoåi loái soáng thoâng thöôøng

3-6 thaùng

Xöû trí theo höôùng daãn ñieàu trò ÑTÑ type 2 daønh cho ngöôøi khoâng mang thai

Ñöôøng huyeát taêng trong ngöôõng ÑTÑ

Kieåm tra ñöôøng huyeát haøng naêm

Ñöôøng huyeát oån ñònh

Ñöôøng huyeát taêng trong ngöôõng ÑTÑ

Ñöôøng huyeát oån ñònh

Sô ñoà 1. Keá hoaïch quaûn lyù sau sinh ñoái vôùi ÑTÑTK (Buchanan vaø cs., 2012)

con nhöng khoâng bò ÑTÑ ñöôïc phaân boå ngaãu nhieân vaøo

Trong ba naêm ñaàu tieân cuûa nghieân cöùu, thay ñoåi loái

3 nhoùm can thieäp: thay ñoåi loái soáng tích cöïc, metformin

soáng tích cöïc vaø uoáng metformin treân phuï nöõ coù tieàn

vaø giaû döôïc. Thay ñoåi loái soáng tích cöïc nhaèm giaûm

söû ÑTÑTK laàn löôït giaûm ñöôïc 53% vaø 50% nguy cô

7% caân naëng vaø bao goàm 150 phuùt taäp luyeän theå löïc

ÑTÑ so vôùi nhoùm chöùng. Sau möôøi naêm, caùc tæ leä naøy

trung bình ñeán naëng haøng tuaàn. Nhoùm uoáng metformin

coù giaûm nhöng vaãn coøn yù nghóa thoáng keâ, cho thaáy taùc

seõ duøng lieàu 850mg hai laàn moãi ngaøy. Caû hai nhoùm

duïng baûo veä laâu daøi cuûa thay ñoåi loái soáng vaø metformin

metformin vaø giaû döôïc seõ ñöôïc tö vaán thay ñoåi loái soáng

(Bieåu ñoà 1). Cuï theå laø, so vôùi giaû döôïc, thay ñoåi loái soáng

theo tieâu chuaån thoâng thöôøng. Ngöôøi ta ñaùnh giaù nguy

vaø metformin laàn löôït giaûm 35,2% vaø 40,4% nguy cô

cô maéc ÑTÑ trong thôøi gian ngaén haïn (3 naêm) laãn daøi

ÑTÑ. Moät ñieåm ñaëc bieät laø metformin chæ giaûm ñöôïc

haïn (10 naêm) (Aroda vaø cs., 2015).

18% nguy cô ÑTÑ trong toaøn boä daân soá DPP, bao goàm

caû nam giôùi vaø phuï nöõ khoâng ÑTÑ. Ñieàu ñoù chöùng toû phuï nöõ coù tieàn söû ÑTÑTK ñaëc bieät ñaùp öùng toát vôùi metformin. Choïn löïa ngöøa thai Ñoái vôùi phuï nöõ coù tieàn söû ÑTÑTK, söû duïng thuoác vieân ngöøa thai keát hôïp khoâng laøm taêng nguy cô maéc ÑTÑ type 2. So vôùi phuï nöõ khoâng ÑTÑ, phuï nöõ bò ÑTÑ khi söû duïng voøng traùnh thai trong töû cung (ñoàng hoaëc phoùng thích levonorgestrel) ñeàu khoâng taêng nguy cô bò taùc duïng khoâng mong muoán. Tuy nhieân, coù moät soá ít nghieân cöùu cho thaáy thuoác vieân ngöøa thai chæ chöùa progestin laøm taêng nguy cô maéc ÑTÑ type 2 treân phuï

rieâng reõ. Cuoái cuøng, phuï nöõ coù keát quaû ñöôøng huyeát

nöõ coù tieàn söû ÑTÑTK.

bình thöôøng sau sinh vaãn tieáp tuïc coù nguy cô maéc ÑTÑ trong töông lai, nhö ñaõ ñöôïc chöùng minh trong

KEÁ HOAÏCH QUAÛN LYÙ SAU SINH ÑOÁI VÔÙI PHUÏ NÖÕ ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KYØ

nghieân cöùu DPP. Do ñoù, nhöõng ngöôøi naøy vaãn caàn ñöôïc tö vaán thay ñoåi loái soáng vaø giaûm caân, cuõng nhö ñöôïc kieåm tra ñöôøng huyeát ñoùi vaø HbA1c haøng naêm.

Buchanan vaø coäng söï ñaõ ñeà nghò moät moâ hình quaûn lyù

Toùm laïi, saûn phuï bò ÑTÑTK taêng nguy cô maéc ÑTÑ

sau sinh ñoái vôùi phuï nöõ bò ÑTÑTK (Sô ñoà 1). Ñieåm coát loõi

trong töông lai moät caùch ñaùng keå so vôùi daân soá chung.

cuûa moâ hình naøy laø phaân loaïi nguy cô ÑTÑ trong töông

Nguy cô naøy khoâng chæ hieän dieän trong thôøi kyø haäu saûn

lai vaø sau ñoù tieáp caän theo töøng phaân loaïi.

maø coøn keùo daøi haøng thaäp nieân sau ñoù. Nhöõng ngöôøi phuï nöõ naøy coù theå maéc nhieàu daïng ÑTÑ khaùc nhau,

Sau sinh, baùc só neân thöû ñöôøng huyeát töông luùc

trong ñoù thöôøng gaëp nhaát laø ÑTÑ type 2. Nghieân cöùu

ñoùi tröôùc khi cho beänh nhaân xuaát vieän, nhaèm phaùt

DPP vaø nhieàu nghieân cöùu khaùc ñaõ chöùng toû thay ñoåi loái

hieän nhöõng ngöôøi vaãn coøn taêng ñöôøng huyeát trong

soáng tích cöïc, giaûm caân, metformin cuõng nhö cho con

ngöôõng ÑTÑ. Nhöõng ñoái töôïng naøy caàn ñöôïc ñieàu

buù ñeàu giuùp giaûm ñaùng keå nguy cô ÑTÑ cho hoï. Ngöôøi

trò nhö ÑTÑ, trong khi nhöõng phuï nöõ coù ñöôøng huyeát

ta öôùc tính raèng chæ caàn can thieäp baèng caùc bieän phaùp

bình thöôøng seõ ñöôïc kieåm tra laïi khaû naêng dung naïp

noùi treân cho 5-6 phuï nöõ (number needed to treat) coù

glucose sau 1-4 thaùng. Neáu keát quaû laø ÑTÑ thöïc söï

tieàn söû ÑTÑTK vaø roái loaïn dung naïp glucose laø coù theå

(thöôøng laø type 2), caàn ñieàu trò nhöõng phuï nöõ naøy

phoøng ngöøa ñöôïc 1 tröôøng hôïp ÑTÑ trong thôøi gian 3

theo khuyeán caùo xöû trí ÑTÑ daønh cho ngöôøi khoâng

naêm (Aroda vaø cs., 2015). Maëc duø vaäy, trong thöïc teá

mang thai. Neáu keát quaû laø roái loaïn dung naïp glucose

coù nhieàu raøo caûn ñoái vôùi vieäc taäp luyeän theå löïc vaø giaûm

hoaëc roái loaïn ñöôøng huyeát ñoùi, caàn höôùng daãn ngöôøi

caân, bao goàm vieäc baän roän chaêm soùc em beù beân caïnh

beänh thay ñoåi loái soáng tích cöïc vaø kieåm tra laïi ñöôøng

coâng vieäc noäi trôï, xaùo troän giôø giaác sinh hoaït gaây meät

huyeát cuõng nhö HbA1c sau moãi 3-6 thaùng. Löu yù

moûi vaø thieáu ñoäng löïc taäp luyeän vaø ñaëc bieät laø hoï chöa

raèng möùc thay ñoåi HbA1c toû ra hieäu quaû hôn trong

ñöôïc tö vaán ñaày ñuû veà nguy cô maéc ÑTÑ trong töông

vieäc ñaùnh giaù nguy cô ÑTÑ, so vôùi moät giaù trò HbA1c

lai. Chính vì vaäy, vieäc giaùo duïc söùc khoûe cho nhöõng ñoái 45

töôïng naøy tröôùc khi xuaát vieän vaø trong giai ñoaïn haäu saûn laø raát quan troïng, toát nhaát laø neân coù theâm söï tham

risks and management during and after pregnancy. Nat Rev Endocrinol; 8,639-649. Published online 3 July 2012. Doi:10.1038/ nrendo.2012.96.

gia cuûa caùc thaønh vieân khaùc trong gia ñình, ñeå taêng

5. Chasan-Taber L (2015). Lifestyle interventions to reduce risk of

cöôøng söï chia seû vaø ñoäng vieân töø gia ñình – voán ñöôïc

diabetes among women with prior gestational diabetes mellitus.

chöùng minh raát hieäu quaû trong vieäc giuùp ngöôøi phuï nöõ ñaït muïc tieâu giaûm caân vaø thay ñoåi loái soáng tích cöïc.

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol; 29(1):110-122. Doi: 10.1016/j.bpobgyn.2014.04.019. 6. Collier SA, Mulholland C et al. (2011). A qualitative study of perceived barriers to management of diabetes among women with a history of diabetes during pregnancy. J Womens Health (Larchmt); 20(9):1333-1339. Doi: 10.1089/jwh.2010.2676.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

7. England LJ, Dietz PM, Njoroge T et al. (2009). Preventing type 2 diabetes: public health implications for women with a history of gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol; 200:365.e1-

1. American Diabetes Association (2015). Management of Diabetes in Pregnancy. Diabetes Care; 38: Supplement 1 S77-S79. Doi: 10.2337/dc15-S015.

365.e8. 8. Ferrara A, Hedderson MM et al. (2011). A pregnancy and postpartum lifestyle intervention in women with gestational

2. Aroda VR, Christophi CA et al. (2015). The Effect of Lifestyle

diabetes mellitus reduces diabetes risk factors: a feasibility

Intervention and Metformin on Preventing or Delaying Diabetes

randomized control trial. Diabetes Care; 34(7):1519-1525. Doi:

Among Women With and Without Gestational Diabetes: The Diabetes Prevention Program Outcomes Study 10-Year Follow-Up. J Clin Endocrinol Metab; 23:jc20143761. 3. Blumer I, Hadar E et al. (2013). Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab; 98(11):4227-4249. Doi: 10.1210/jc.2013-2465. 4. Buchanan TA et al. (2012). Gestational diabetes mellitus:

10.2337/dc10-2221. 9. Kim C (2014). Maternal outcomes and follow-up after gestational diabetes mellitus. Diabet Med; 31(3):292-301. Doi: 10.1111/ dme.12382. 10. Peacock AS, Bogossian F et al. (2014). A review of interventions to prevent Type 2 Diabetes after Gestational Diabetes. Women Birth; 27(4):e7-e15. Doi: 10.1016/j.wombi.2014.09.002.

AÛNH HÖÔÛNG CUÛA BEÙO PHÌ ÑEÁN THAI KYØ

BS. Nguyeãn Quoác Tuaán Ñaïi hoïc Y Döôïc Caàn Thô

Beùo phì trong thai kyø ñöôïc ñònh nghóa laø saûn phuï coù

> _25-29 kg/m2] vaø 17.146 coù troïng löôïng bình thöôøng

_ 30 kg/m2 tröôùc khi mang chæ soá khoái cô theå (BMI) >

[BMI <25 kg/m2]. So vôùi ngöôøi coù troïng löôïng bình

thai. Nhöõng tröôøng hôïp naøy khi mang thai seõ coù nhieàu

thöôøng, tæ leä saåy thai taêng ôû ngöôøi beùo phì (OR=1,31;

bieán chöùng cho meï vaø con. Nguy cô xuaát hieän caùc bieán

95% CI 1,18-1,46) vaø ngöôøi thöøa caân (OR=1,11; 95%

chöùng seõ taêng theo troïng löôïng cuûa saûn phuï.

CI 1,00-1,24). Moät phaân tích goäp bao goàm 12 nghieân cöùu ñöôïc thöïc hieän vaøo naêm 2008 cho thaáy nhöõng

NHÖÕNG AÛNH HÖÔÛNG KHI MANG THAI

tröôøng hôïp coù BMI >30 kg/m2 taêng tæ leä saåy thai so vôùi nhoùm coù BMI bình thöôøng (OR=1,89; 95% CI 1,143,13) trong caû 2 nhoùm coù thai töï nhieân hoaëc ñöôïc hoã

Saåy thai

trôï sinh saûn.

ÔÛ nhöõng saûn phuï bò beùo phì, tæ leä saåy thai cao. Moät thoáng

Tình traïng beùo phì coù theå lieân quan ñeán hoäi chöùng

keâ goàm 6 nghieân cöùu ñöôïc thöïc hieän naêm 2011, trong

buoàng tröùng ña nang hoaëc lieân quan ñeán tình traïng ñeà

nghieân cöùu naøy coù 28.538 phuï nöõ tham gia (3.800 ngöôøi

khaùng insulin cuûa cô theå, nhöõng beänh lyù naøy thöôøng

_30 kg/m2], 3.792 ngöôøi thöøa caân [BMI beùo phì [BMI >

laøm cho noäi maïc töû cung phaùt trieån keùm, vì vaäy seõ 47

xeùt nghieäm coù ñöôøng trong nöôùc tieåu, hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang) thì coù theå caân nhaéc ñeå taàm soaùt ÑTÑ ôû 3 thaùng ñaàu thai kyø. Cao huyeát aùp trong thai kyø Coù nhieàu baùo caùo cho thaáy coù moái lieân heä chaët cheõ giöõa beùo phì vaø cao huyeát aùp thai kyø. Moät toång quan heä thoáng bao goàm 13 nghieân cöùu ñoaøn heä vôùi 1,4 trieäu ngöôøi phuï nöõ cho thaáy raèng nguy cô tieàn saûn giaät taêng gaáp ñoâi khi BMI taêng 5-7 kg/m2. Nhöõng nghieân cöùu beänh chöùng cho thaáy giaûm caân seõ laøm giaûm ñaùng keå nguy cô bò tieàn laøm taêng tæ leä saåy thai. Tæ leä saåy thai ôû nhöõng beänh

saûn giaät. Moái lieân quan giöõa beùo phì vaø tieàn saûn giaät

nhaân coù hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang cao hôn 20-

chöa ñöôïc hieåu roõ. Nhöõng giaû thuyeát gaàn ñaây cho raèng

40% trong daân soá mang thai chung. Moái lieân quan

beùo phì coù lieân quan ñeán nguy cô beänh tim maïch do coù

giöõa vieäc duøng metformin tröôùc khi mang thai vaø tæ leä

söï ñeà khaùng insulin, taêng lipid maùu...

saåy thai chöa ñöôïc thoáng nhaát. Coù 3 nghieân cöùu cho thaáy raèng nhöõng tröôøng hôïp saûn phuï coù hoäi chöùng

Sinh non (do chæ ñònh chaám döùt thai kyø

buoàng tröùng ña nang khoâng duøng metformin thì tæ leä

hoaëc do chuyeån daï sinh töï nhieân)

saåy thai laø 62-73%, tæ leä saåy thai ôû nhoùm saûn phuï coù hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang coù duøng metformin laø

Beùo phì lieân quan ñeán nhöõng beänh lyù noäi khoa nhö:

9-36%. Tuy nhieân, trong moät phaân tích goäp bao goàm

cao huyeát aùp trong thai kyø, tieàn saûn giaät, ÑTÑ trong

17 nghieân cöùu ôû nhöõng saûn phuï maéc hoäi chöùng buoàng

thai kyø. Moät toång quan heä thoáng thöïc hieän vaøo naêm

tröùng ña nang coù duøng metformin vaø coù hoaëc khoâng

2010 chæ ra raèng nhöõng tröôøng hôïp beùo phì trong thai

duøng clomiphene citrate ñeå kích thích ruïng tröùng thì

kyø laøm taêng nguy cô chæ ñònh khôûi phaùt chuyeån daï khi

khoâng coù ghi nhaän moái lieân quan giöõa tieàn caên duøng

thai non thaùng hôn so vôùi nhöõng tröôøng hôïp coù BMI

metformin vaø tæ leä saåy thai. Hieän nay, chöa coù nghieân

bình thöôøng (RR=1,30; 95% CI 1,23-1,37; 5 nghieân

cöùu naøo ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa vieäc giaûm caân ñoái vôùi

cöùu) vaø nguy cô naøy taêng töông öùng vôùi tình traïng

söï caûi thieän tæ leä saåy thai.

taêng caân cuûa ngöôøi meï. Tuy nhieân, tæ leä chuyeån daï sinh non töï nhieân khoâng khaùc nhau giöõa caùc nhoùm.

Ñaùi thaùo ñöôøng trong thai kyø

Moät toång quan heä thoáng thöïc hieän vaøo naêm 2009,

vaø tieåu ñöôøng type 2

sau khi loaïi tröø caùc yeáu toá nhieãu nhö: chuûng toäc, tuoåi, soá con vaø tình traïng huùt thuoác cho thaáy raèng

ÔÛ nhöõng saûn phuï beùo phì, tæ leä ÑTÑ trong thai kyø taêng

khoâng coù moái lieân heä giöõa troïng löôïng saûn phuï tröôùc

cao so vôùi nhöõng tröôøng hôïp khoâng beùo phì (6-12% so

khi mang thai vôùi tình traïng chuyeån daï sinh non töï

vôùi 2-4%). Tæ leä ÑTÑ trong thai kyø taêng 0,92% khi BMI

nhieân (thai <37 tuaàn) (OR=0,87; 95% CI 0,74-1,04;

taêng 1 kg/m . Taêng caân quaù möùc trong nhöõng thaùng

3 nghieân cöùu ñoaøn heä treân 18.063 ngöôøi phuï nöõ).

ñaàu cuûa thai kyø cuõng coù lieân quan ñeán tình traïng roái loaïn

Tuy nhieân, moät nghieân cöùu ñoaøn heä trong coäng ñoàng

dung naïp ñöôøng vaø ÑTÑ trong thai kyø. Trong nhöõng

(thöïc hieän naêm 2013) bao goàm 1,5 trieäu saûn phuï ñôn

tröôøng hôïp coù nguy cô cao bò ÑTÑ trong thai kyø (beùo

thai cho thaáy raèng thöøa caân vaø beùo phì laøm taêng nguy

phì, tieàn caên ÑTÑ trong thai kyø, tieàn caên sinh con to,

cô khôûi phaùt chuyeån daï do chæ ñònh y khoa ôû moïi tuoåi

thai vaø laøm taêng nguy cô chuyeån daï sinh non khi tuoåi

thöôøng (7,5-7,9 giôø so vôùi 6,2 giôø). Tuy nhieân, söï keùo daøi

thai 22-27 tuaàn.

giai ñoaïn II chuyeån daï (giai ñoaïn soå thai) khoâng coù lieân quan ñeán tình traïng taêng BMI.

Thai quaù ngaøy Khôûi phaùt chuyeån daï Coù nhöõng baèng chöùng cho thaáy beùo phì coù theå laøm taêng nguy cô thai quaù ngaøy. Coù 4 nghieân cöùu ñoaøn heä

Tæ leä khôûi phaùt chuyeån daï ôû nhöõng tröôøng hôïp beùo phì

trong coäng ñoàng chæ ra raèng nhöõng saûn phuï beùo phì thì

cao hôn nhöõng tröôøng hôïp khaùc. Nguy cô khôûi phaùt

taêng nguy cô thai quaù ngaøy (OR=1,2-1,7) so vôùi nhoùm

chuyeån daï ôû nhöõng tröôøng hôïp beùo phì cao gaáp 1,6-2,2

saûn phuï khoâng beùo phì. Hieän nay, cô cheá laøm tæ leä thai

laàn so vôùi hôn nhöõng ngöôøi coù troïng löôïng bình thöôøng.

quaù ngaøy taêng chöa ñöôïc xaùc ñònh roõ. Moät giaû thuyeát cho raèng tæ leä thai quaù ngaøy taêng trong nhöõng tröôøng

Moå laáy thai

hôïp beùo phì laø do tính sai ngaøy döï sinh vì nhöõng tröôøng hôïp naøy coù theå do kinh nguyeät khoâng ñeàu vì ruïng tröùng

Moät phaân tích goäp thöïc hieän naêm 2009 cho thaáy raèng

khoâng ñeàu. Moät giaû thuyeát nöõa laø coù söï thay ñoåi noäi tieát

beùo phì tröôùc khi mang thai laø yeáu toá nguy cô ñoäc laäp

lieân quan ñeán nhöõng ngöôøi beùo phì.

laøm taêng tæ leä moå laáy thai cho caû 2 phöông phaùp laø moå laáy thai chuû ñoäng vaø moå laáy thai caáp cöùu. Moät nghieân

Ña thai

cöùu cho thaáy raèng khi BMI tröôùc khi mang thai taêng 1 ñôn vò thì nguy cô moå laáy thai taêng 7%.

Tæ leä song thai 2 tröùng taêng ôû nhoùm beänh nhaân beùo phì ñaõ ñöôïc baùo caùo ôû vaøi nghieân cöùu. Trong moät phaân tích

Moät soá nguy cô coù theå xaûy ra khi tieán haønh moå laáy thai

51.783 saûn phuï (coù 561 tröôøng hôïp song thai) ñöôïc thöïc

treân nhöõng saûn phuï beùo phì: tæ leä moå laáy thai caáp cöùu

hieän taïi Collaborative Perinatal Project, tæ leä song thai ôû

taêng, ñöôøng moå daøi, thôøi gian phaãu thuaät keùo daøi, tæ

_ 30 kg/m vaø BMI <25 kg/m nhöõng tröôøng hôïp coù BMI >

leä maát maùu >1.000ml, nhieãm truøng veát moå (OR=9,3;

laø 1,1% vaø 0,5%. Nhöõng döõ kieän naøy ñöôïc ghi nhaän töø

95% CI 4,5-19,2), thuyeân taéc huyeát khoái vaø vieâm noäi

12 beänh vieän cuûa Hoa Kyø giai ñoaïn 1959-1966 tröôùc khi

maïc töû cung.

caùc thuoác kích thích ruïng tröùng ñöôïc söû duïng roäng raõi. Dietz vaø coäng söï phaân tích 24.423 saûn phuï con so. Tæ

NHÖÕNG AÛNH HÖÔÛNG TRONG GIAI ÑOAÏN CHUYEÅN DAÏ

leä moå laáy thai ôû ngöôøi coù BMI <19,8 kg/m2 laø 14,3% vaø _35 kg/m2. So vôùi taêng ñeán 42,6% ôû nhöõng ngöôøi coù BMI > nhoùm coù troïng löôïng bình thöôøng thì nguy cô moå laáy thai ôû nhoùm thöøa caân (BMI = 25-29,9 kg/m2) taêng 1,4 (95%

Baát thöôøng trong chuyeån daï

CI 1,0-1,8), nhoùm beùo phì (BMI = 30-34,9 kg/m2) taêng 1,5 (95% CI 1,1-2,1) vaø beùo phì naëng (BMI = 35 kg/m2)

Nhöõng tröôøng hôïp beùo phì coù thôøi gian chuyeån daï giai

taêng 3,1 (95% CI 2,3-4,8). Tình traïng taêng tæ leä moå laáy

ñoaïn I (giai ñoaïn xoùa môû coå töû cung) keùo daøi hôn nhöõng

thai ôû nhöõng tröôøng hôïp thöøa caân vaø beùo phì thöôøng do

ngöôøi coù troïng löôïng bình thöôøng. Moät nghieân cöùu

giai ñoaïn I cuûa chuyeån daï dieãn tieán chaäm. Maët khaùc,

hoài cöùu bao goàm 612 saûn phuï con so trong giai ñoaïn

trong giai ñoaïn soå thai, khi phaàn thai xuoáng chaäm thì

chuyeån daï sinh töï nhieân, thôøi gian chuyeån daï giai ñoaïn

caùc baùc só coù khuynh höôùng moå laáy thai hôn laø giuùp sinh

hoaït ñoäng (coå töû cung 4-10cm) ôû nhöõng ngöôøi thöøa caân

baèng duïng cuï ñeå sinh ngaõ aâm ñaïo do lo ngaïi nguy cô

vaø beùo phì daøi hôn nhöõng ngöôøi coù troïng löôïng bình

keït vai khi sinh thai to. 49

Baêng huyeát sau sinh Moái lieân quan giöõa beùo phì vaø baêng huyeát sau sinh chöa roõ raøng. Nhieàu nghieân cöùu vôùi côõ maãu nhoû thì khoâng phaùt hieän moái lieân quan naøy. Tuy nhieân, coù 1 nghieân cöùu ñoaøn heä trong coäng ñoàng cho thaáy nhöõng saûn phuï coù BMI >30 kg/m2 thì taêng 44% tình traïng baêng huyeát sau sinh (OR=1,44; 95% CI 1,30-1,60). Caùc taùc giaû cho raèng taêng tæ leä baêng huyeát sau sinh laø do thai to hoaëc cô töû cung ôû nhöõng ngöôøi beùo phì khoâng ñaùp öùng vôùi thuoác taêng co lieàu thoâng thöôøng. Tuy nhieân, nhöõng giaû thuyeát naøy chöa ñöôïc chöùng Sinh khoù do keït vai vaø bieán chöùng khaùc

minh. Vì vaäy, caùc baùc só saûn khoa caàn theo doõi saùt nhöõng tröôøng hôïp naøy.

Thai to thöôøng gaëp ôû nhöõng saûn phuï beùo phì vaø lieân quan ñeán nhöõng bieán chöùng khaùc trong quaù trình chuyeån daï

Cho con buù

sinh vaø sinh ngaõ aâm ñaïo. Ña soá caùc nghieân cöùu cho thaáy tæ leä sinh khoù do vai, ngoâi baát thöôøng, baêng huyeát

Moät soá nghieân cöùu ñoaøn heä taïi Hoa Kyø cho thaáy raèng

sau sinh taêng ôû nhoùm saûn phuï beùo phì. Coù 1 nghieân cöùu

nhöõng tröôøng hôïp beùo phì tröôùc khi mang thai vaø nhöõng

cho thaáy coù moái lieân quan giöõa söï taêng BMI vaø möùc ñoä

tröôøng hôïp taêng caân nhieàu khi coù thai seõ chaäm leân söõa

raùch taàng sinh moân ñoä III-IV. Sheiner vaø coäng söï phaân

vaø thôøi gian tieát söõa ngaén. Tuy nhieân, coù 2 nghieân cöùu

tích 126.080 ca sinh nhaän thaáy nhöõng saûn phuï beùo phì

lôùn ñöôïc thöïc hieän taïi Chaâu AÂu laïi khoâng tìm thaáy moái

coù nguy cô thai to taêng 1,4 (95% CI 1,2-1,7) laàn so vôùi

lieân quan naøy. Moái lieân quan giöõa beùo phì vaø tình traïng

nhöõng saûn phuï coù troïng löôïng bình thöôøng.

chaäm tieát söõa sau sinh chöa roõ raøng, tuy nhieân, truïc haï ñoài-tuyeán yeân-buoàng tröùng vaø söï chuyeån hoùa môõ

NHÖÕNG AÛNH HÖÔÛNG TRONG GIAI ÑOAÏN HAÄU SAÛN

coù theå laø nguyeân nhaân laøm chaäm tieát söõa. Noùi chung, vôùi nhöõng tröôøng hôïp thöøa caân vaø beùo phì thì söï tieát prolactin ñaùp öùng chaäm vôùi ñoäng taùc nuùt nuùm vuù cuûa

Nhöõng tröôøng hôïp beùo phì coù thôøi gian naèm vieän laâu

treû trong 1 tuaàn ñaàu sau sinh vaø coù theå lieân quan ñeán

hôn nhöõng tröôøng hôïp bình thöôøng. Thôøi gian naèm vieän

söï chaäm leân söõa.

keùo daøi thöôøng do bieán chöùng trong giai ñoaïn haäu phaãu vaø laøm taêng chi phí ñieàu trò.

Thuyeân taéc tónh maïch do huyeát khoái

Nhieãm truøng haäu saûn

Thuyeân taéc tónh maïch do huyeát khoái laø nguyeân nhaân chuû yeáu gaây töû vong cho ngöôøi meï sau khi moå laáy

Nhöõng tröôøng hôïp beùo phì laøm taêng nguy cô nhieãm truøng

thai. Thuyeân taéc tónh maïch do huyeát khoái taêng trong

sau sinh (nhieãm truøng veát moå, veát caét may taàng sinh moân,

thai kyø vaø nhöõng tröôøng hôïp beùo phì. Edwards vaø

vieâm noäi maïc töû cung) baát chaáp phöông thöùc chaám döùt

coäng söï baùo caùo 683 ngöôøi phuï nöõ beùo phì vaø 660

thai kyø vaø phaùc ñoà söû duïng khaùng sinh döï phoøng. Tình

ngöôøi phuï nöõ coù troïng löôïng bình thöôøng, tæ leä bò

traïng giaûm löôïng maùu tôùi nuoâi veát moå keát hôïp tôùi söï tuï dòch

huyeát khoái ôû nhoùm beùo phì laø 2,5% vaø nhoùm khoâng

vaø maùu ôû veát moå laøm taêng nguy cô nhieãm truøng veát moå.

beùo phì laø 0,6%.

AÛNH HÖÔÛNG ÑEÁN THAI

tæ leä khuyeám khuyeát oáng thaàn kinh. Keát quaû nhö sau:

Dò daïng baåm sinh

thöôøng, nguy cô sinh treû coù khuyeám khuyeát oáng thaàn

so vôùi nhöõng tröôøng hôïp saûn phuï coù troïng löôïng bình kinh ñoái vôùi nhöõng nhoùm: nhoùm thöøa caân (OR=1,22;

Meï beùo phì coù lieân quan ñeán tình traïng taêng tæ leä thai

95% CI 0,99-1,49), nhoùm beùo phì (OR=1,70; 95% CI

dò daïng vaø nguy cô naøy taêng khi troïng löôïng meï taêng.

1,34-2,15) vaø nhoùm beùo phì naëng (OR=3,11; 95% CI

Moái lieân quan chöa roõ raøng nhöng coù theå do roái loaïn

1,75-5,46).

dinh döôõng aûnh höôûng ñeán söï phaùt trieån cuûa thai (cöôøng insulin trong maùu).

Moät toång hôïp heä thoáng caùc nghieân cöùu vaø phaân tích goäp cuûa 14 nghieân cöùu beänh chöùng vaø ñoaøn heä ñöôïc

Moät toång quan heä thoáng (39 nghieân cöùu) thöïc hieän

thöïc hieän vaøo naêm 2014 ñaõ cho thaáy raèng söï taêng BMI

naêm 2009 vaø phaân tích goäp (bao goàm 18 nghieân cöùu).

cuûa ngöôøi meï coù lieân quan vôùi beänh lyù tim baåm sinh: so

Caùc nghieân cöùu naøy so saùnh troïng löôïng vaø BMI cuûa

vôùi nhöõng ngöôøi bình thöôøng, nguy cô taêng beänh lyù tim

ngöôøi meï tröôùc khi mang thai vaø ba thaùng ñaàu thai

baåm sinh ôû ngöôøi beùo phì trung bình (30,1-34,9 kg/m2

kyø vôùi döõ kieän lieân quan ñeán thai dò daïng. So saùnh

hoaëc 30,1-39,9 kg/m2) laø OR=1,12 (95% CI 1,04-1,20)

vôùi nhoùm saûn phuï coù BMI bình thöôøng thì thai nhi ôû

_35,0 kg/m2 hoaëc > _40,0 kg/m2) vaø ngöôøi beùo phì naëng (>

nhöõng saûn phuï beùo phì taêng nguy cô bò khuyeám khuyeát

laø 1,38 (95% CI 1,20-1,59).

oáng thaàn kinh (OR=1,87; 95% CI 1,62-2,15), coät soáng cheû ñoâi (OR=2,24; 95% CI 1,86-2,69), baát thöôøng veà

Töû vong

tim (OR=1,30; 95% CI 1,12-1,51), söùt moâi (OR=1,23; 95% CI 1,03-1,47), söùt moâi vaø cheû voøm haàu (OR=1,20;

Moät thoáng keâ heä thoáng vaø phaân tích goäp nhöõng nghieân

95% CI 1,03-1,40), naõo uùng thuûy (OR=1,68; 95% CI

cöùu ñoaøn heä cho thaáy raèng tình traïng taêng BMI cuûa

1,19-2,36)... Tuy nhieân, nguy cô thoaùt vò thaønh buïng

ngöôøi meï laøm taêng tæ leä töû vong cuûa thai, tæ leä töû vong

cuûa treû sô sinh ôû nhöõng saûn phuï beùo phì laïi giaûm hôn

chu sinh vaø tæ leä töû vong trong naêm ñaàu tieân.

nhöõng tröôøng hôïp saûn phuï coù troïng löôïng bình thöôøng (OR=0,17; 95% CI 0,10-0,30).

Nguy cô töû vong treân moãi 10.000 saûn phuï coù BMI laø 20, 25 vaø 30: tæ leä thai cheát trong loøng töû cung: 76, 82

Moät phaân tích goäp bao goàm 12 nghieân cöùu beänh chöùng

vaø 102; tæ leä töû vong chu sinh laø 20, 21 vaø 24; tæ leä treû töû

vaø ñoaøn heä thöïc hieän naêm 2008 cho thaáy raèng tình traïng

vong trong 1 naêm ñaàu tieân laø 33, 37 vaø 43.

taêng troïng löôïng cuûa saûn phuï coù lieân quan ñeán söï taêng Khi BMI taêng moãi 5 ñôn vò thì nguy cô töông ñoái cuûa: thai cheát trong loøng töû cung taêng 1,21 (95% CI 1,091,35; 7 nghieân cöùu); töû vong chu sinh taêng 1,15 (95% CI 1,00-1,35; 11 nghieân cöùu); tæ leä töû vong cuûa treû trong naêm ñaàu tieân taêng 1,18 (95% CI 1,09-1,28; 4 nghieân cöùu).

TOÙM TAÉT Beùo phì trong thai kyø ñöôïc ñònh nghóa laø saûn phuï naøy _ 30 kg/m2 tröôùc khi mang thai. coù BMI > 51

Caùc moâ chöùa môõ laø cô quan noäi tieát hoaït ñoäng. Tình

trong thai kyø seõ laøm giaûm ñaùng keå nhöõng bieán chöùng

traïng taêng ñeà khaùng insulin trong nhöõng tröôøng

trong thai kyø nhö: tieàn saûn giaät, ÑTÑ trong thai kyø,

hôïp beùo phì gaây ra nhieàu vaán ñeà trong sinh saûn vaø

thai to vaø sinh non.

noäi khoa. Beùo phì lieân quan ñeán vaán ñeà hieám muoän vaø keát quaû thai kyø khoâng toát khoâng phuï thuoäc vaøo chuyeän saûn

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

phuï coù thai töï nhieân hay do ñöôïc hoã trôï sinh saûn (kích thích ruïng tröùng, thuï tinh trong oáng nghieäm, xin tröùng). So vôùi nhöõng tröôøng hôïp coù BMI <25 kg/m2, saûn phuï beùo phì coù nhieàu nguy cô trong thai kyø nhö: ÑTÑ trong thai kyø, song thai, cao huyeát aùp trong thai kyø, beänh lyù tim maïch, beänh lyù phoåi, ngöng thôû trong khi nguû, thai lôùn hôn so vôùi tuoåi thai, keït vai khi sinh ngaõ aâm ñaïo, baêng huyeát sau sinh, thai cheát trong loøng töû cung, thai dò daïng, taêng tæ leä moå laáy thai cuøng vôùi nhöõng bieán chöùng khi moå. Giaûm caân tröôùc khi mang thai vaø taäp theå duïc ñeàu ñaën

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (2013). ACOG Committee opinion No.549: obesity in pregnancy. Obstet Gynecol; 121:213. 2. Blomberg M (2013). Maternal obesity, mode of delivery and neonatal outcome. Obstet Gynecol; 122:50. 3. O'Reilly JR, Reynolds RM (2013). The risk of maternal obesity to the long-term health of the offspring. Clin Endocrinol (Oxf); 78:9. 4. Reynolds RM, Allan KM, Raja EA et al. (2013). Maternal obesity during pregnancy and premature mortality from cardiovascular event in adult offspring: follow-up of 1 323 275 person years. BMJ; 347:f4539. 5. Scott-Pillai R, Spence D, Cardwell CR et al. (2013). The impact of body mass index on maternal and neonatal outcomes: a retrospective study in a UK obstetric population, 2004-2011. BJOG; 120:932.

website haøng ñaàu veà saûn phuï khoa vaø voâ sinh

CHÖÙC NAÊNG TUYEÁN GIAÙP VAØ THAI KYØ

BS. CKI. Vöông Tuù Nhö Khoa Phuï Saûn, Beänh vieän Myõ Ñöùc

THAY ÑOÅI SINH LYÙ TUYEÁN GIAÙP TRONG THAI KYØ

T3 ñöôïc saûn xuaát töø caùc deiodination cuûa T4 trong gan,

Iod laø moät thaønh phaàn thieát yeáu cuûa caùc hormone tuyeán

nhau laø raát quan troïng trong caùc qui trình trao ñoåi chaát

giaùp, triiodothyronine (T3) vaø thyroxine (T4), ñöôïc saûn

cuûa cô theå. Khoaûng 99,97% T4 vaø 99,7% T3 laø daïng

xuaát bôûi tuyeán giaùp. Tuyeán giaùp thai nhi baét ñaàu taäp trung

protein keát hôïp, chuû yeáu ôû daïng hormone tuyeán giaùp

iod töø tuaàn thöù 10-12 cuûa thai kyø vaø khoaûng sau tuaàn thöù

gaén keát vôùi globulin (TBG), vaø moät soá ít gaén keát vôùi

20 cuûa thai kyø, tuyeán yeân thai nhi môùi kích thích tuyeán

albumin vaø transthyretin (sau naøy chæ coù T4). Trong giai

giaùp saûn xuaát ra hormone tuyeán giaùp. Nhö vaäy, ñaëc bieät

ñoaïn sôùm cuûa thai kyø, söï taêng noàng ñoä estradiol trong

trong giai ñoaïn sôùm cuûa thai kyø, thyroxine töø meï ñi qua

maùu meï daãn ñeán söï gia taêng sialyation vaø glucosylation

nhau thai vôùi soá löôïng nhoû ñeå duy trì chöùc naêng tuyeán

cuûa TBG trong gan. Ñieàu naøy laøm giaûm söï trao ñoåi chaát

giaùp thai nhi bình thöôøng. Khi sinh ra, khoaûng 30% T4

ngoaïi vi cuûa TBG, daãn ñeán söï gia taêng khoaûng 1,5-

trong maùu cuoáng roán baét nguoàn töø ngöôøi meï.

2 laàn noàng ñoä TBG trong huyeát thanh so vôùi phuï nöõ

cô vaø caùc moâ khaùc. Söï gaén keát cuûa T3 vôùi caùc thuï theå hormone tuyeán giaùp trong caùc moâ ñích ngoaïi vi khaùc

khoâng mang thai coù tuyeán giaùp bình thöôøng, töø ñoù laøm T3 laø hormone tuyeán giaùp daïng hoaït ñoäng, khoaûng 80%

taêng nhu caàu saûn xuaát T3 vaø T4 trong suoát thai kyø. Caùc 53

theå phaïm vi tham khaûo TSH trong thai kyø. Caùc nghieân cöùu gaàn ñaây ñaõ cho thaáy raèng noàng ñoä TSH trong tam caù nguyeät ñaàu ôû phuï nöõ khoâng coù beänh lyù tuyeán giaùp laø 0,03-2,5 mIU/L vôùi khoaûng tin caäy laø 95%, maëc duø nhöõng phaùt hieän trong moät soá caùc nghieân cöùu khaùc coù theå bò aûnh höôûng bôûi daân soá thieáu iod nheï vaø/hoaëc meï coù khaùng theå khaùng giaùp döông tính, caû hai yeáu toá ñoù coù theå aûnh höôûng ñeán chöùc naêng tuyeán giaùp. Cho ñeán khi coù theâm döõ lieäu coù saün, yù kieán chuyeân gia uûng hoä ñeà xuaát giaù trò tham khaûo noàng ñoä TSH trong thai kyø nhö sau: 0,1-2,5 mIU/L trong tam caù nguyeät ñaàu, 0,2-3 mIU/L trong tam caù nguyeät giöõa vaø 0,3-3 mIU/L trong nguyeân nhaân khaùc laøm taêng nhu caàu hormone tuyeán

tam caù nguyeät cuoái.

giaùp meï trong suoát thai kyø bao goàm: gia taêng söï thoaùi hoùa T4 vaø T3 do söï hieän dieän nhieàu men deiodinase loaïi 3 voøng ôû baùnh nhau, maøng ñeäm vaø maøng oái ñeå taïo

SUY GIAÙP ÔÛ MEÏ VAØ CAÙC BIEÁN CHÖÙNG SAÛN KHOA

iodothyronine daïng khoâng hoaït ñoäng (T3 ñaûo ngöôïc); theå tích phaân phoái T4 cao hôn do söï gia taêng theå tích

Suy giaùp trong thai kyø xaûy ra trong khoaûng 2,5% taát caû

huyeát töông trong thai kyø; vaän chuyeån moät löôïng nhoû

phuï nöõ mang thai ôû Hoa Kyø. Trong moät nghieân cöùu quan

T4 töø meï sang thai nhi thoâng qua nhau thai vaø aûnh

saùt treân 9.000 phuï nöõ mang ñôn thai ôû Hoa Kyø, 2,2% coù

höôûng cuûa hCG huyeát thanh trong luùc mang thai.

noàng ñoä TSH >6 mUI/L vaø 0,4% coù noàng ñoä TSH >10 mUI/L ôû giöõa tuaàn thöù 15-18 cuûa thai kyø. Suy giaùp quaù

hCG huyeát thanh laø moät loaïi glycoprotein ñöôïc saûn xuaát

phaùt ñöôïc phaân loaïi khi noàng ñoä TSH trong huyeát thanh

chuû yeáu töø baùnh nhau vaø ñaït noàng ñoä ñænh vaøo cuoái tam

taêng keøm theo noàng ñoä fT4 trong huyeát thanh giaûm,

caù nguyeät ñaàu cuûa thai kyø. Noù gaén keát vôùi thuï theå TSH

trong khi ñoù, suy giaùp döôùi laâm saøng ñöôïc ñònh nghóa

treân maøng teá baøo tuyeán giaùp vaø laø chaát kích thích yeáu,

khi noàng ñoä TSH taêng vôùi fT4 huyeát thanh bình thöôøng.

daàn ñeán taêng tieát T4 vaø T3 vaø öùc cheá moät phaàn TSH

Giaûm thyroxine maùu ñôn ñoäc ñöôïc ñaëc tröng bôûi noàng ñoä

huyeát thanh. Do aûnh höôûng cuûa hCG, ngöôõng döôùi cuûa

TSH huyeát thanh bình thöôøng vaø noàng ñoä fT4 thaáp.

TSH huyeát thanh giaûm trong thai kyø. Vieäc taêng noàng ñoä hCG huyeát thanh trong tröôøng hôïp ña thai coù lieân quan

Moái lieân quan giöõa suy giaùp trong thai kyø vaø keát cuïc saûn

vôùi taêng öùc cheá noàng ñoä TSH, do ñoù, noàng ñoä TSH cuûa

khoa raát ñöôïc quan taâm. Trong moät nghieân cöùu treân phuï

meï thaáp hôn trong tröôøng hôïp song thai so vôùi ñôn thai

nöõ mang thai 3 thaùng giöõa thai kyø, tæ leä töû vong thai nhi

vaø thaäm chí coøn thaáp hôn trong tam thai hoaëc töù thai.

taêng gaáp 4 laàn ôû caùc baø meï coù noàng ñoä TSH >6 mIU/L,

Moät baùo caùo ñaõ cho raèng phuï nöõ coù noàng ñoä TSH thaáp

so vôùi caùc baø meï coù noàng ñoä TSH <6 mIU/L (3,8% so vôùi

vaøo ñaàu thai kyø, TSH raát deã bò öùc cheá bôûi baát kyø noàng ñoä

0,9%). Trong soá phuï nöõ coù noàng ñoä TSH >10 mIU/L, tæ leä

hCG. Trong moät nghieân cöùu treân 63 phuï nöõ mang thai

thai cheát löu taêng 8,1%. Vieäc ñieàu trò suy giaùp trong thai

coù noàng ñoä hCG >400.000 IU/L, TSH bò öùc cheá vôùi vieäc

kyø baèng levothyroxine coù theå caûi thieän keát cuïc naøy.

thieáu caùc trieäu chöùng chính cuûa cöôøng giaùp. Moät nghieân cöùu baùo caùo cho thaáy 60% phuï nöõ bò Maëc duø giôùi haïn döôùi cuûa TSH trong maùu phuï nöõ mang

suy giaùp quaù phaùt vaø 71,4% phuï nöõ bò suy giaùp döôùi

thai neân ñöôïc thaáp hôn so vôùi daân soá khoâng mang thai,

laâm saøng bò saåy thai khi khoâng ñöôïc ñieàu trò baèng

nhöng coù raát ít caùc döõ lieäu baùo caùo caùc thoâng soá cuï

levothyroxine, trong khi ñoù, 100% phuï nöõ suy giaùp quaù

phaùt vaø 90,5% phuï nöõ suy giaùp döôùi laâm saøng ñöôïc ñieàu trò vôùi levothyroxine coù theå giöõ ñöôïc thai kyø ñeán ñuû thaùng. Ngoaøi ra, suy giaùp quaù phaùt trong thai kyø coù lieân quan ñeán taêng nguy cô cao huyeát aùp trong thai kyø (tieàn

KHAÙNG THEÅ TUYEÁN GIAÙP ÔÛ MEÏ VAØ BIEÁN CHÖÙNG SAÛN KHOA

saûn giaät, saûn giaät, cao huyeát aùp do thai kyø), sinh cöïc

Khaùng theå tuyeán giaùp trong huyeát thanh döông tính

non, thai nheï caân.

thöôøng gaëp ôû phuï nöõ trong ñoä tuoåi sinh ñeû vaø coù theå lieân quan vôùi chöùc naêng tuyeán giaùp baát thöôøng. Khaùng

Moái lieân quan giöõa suy giaùp döôùi laâm saøng trong thai kyø

theå khaùng thyroglobulin trong huyeát thanh vaø khaùng

vaø bieán chöùng saûn khoa cuõng ñaõ ñöôïc baùo caùo. Trong

peroxidase antithyroid (TPO) ñöôïc tìm thaáy ôû 10-11%

moät nghieân cöùu hoài cöùu cuûa Casey vaø coäng söï treân

daân soá Hoa Kyø noùi chung vaø phoå bieán nhaát ôû phuï nöõ vaø

17.000 phuï nöõ mang thai, ngöôøi ta ghi nhaän tæ leä bieán

ngöôøi lôùn tuoåi. Moät nghieân cöùu gaàn ñaây treân 17.000 phuï

chöùng saûn khoa taêng gaáp 2-3 laàn ôû phuï nöõ bò suy giaùp

nöõ mang thai ôû tuoåi thai tröôùc 20 tuaàn cho thaáy 6% coù

döôùi laâm saøng so vôùi phuï nöõ coù tuyeán giaùp bình thöôøng,

khaùng theå TPO döông tính. Ngoaøi ra, trong moät nghieân

bao goàm: nhau bong non, sinh non, treû phaûi nhaäp ñôn

cöùu cohort cho thaáy nhöõng phuï nöõ mang thai trong tam

vò chaêm soùc sô sinh, suy hoâ haáp sô sinh. Negro vaø coäng

caù nguyeät ñaàu coù khaùng theå TPO döông tính thì coù noàng

söï cuõng baùo caùo tæ leä saåy thai taêng cao trong tam caù

ñoä TSH cao hôn vaø chæ soá fT4 thaáp hôn so vôùi nhöõng

nguyeät ñaàu ôû phuï nöõ coù noàng ñoä TSH huyeát thanh 2,5-5

ngöôøi coù TPO aâm tính.

mIU/L so vôùi phuï nöõ coù noàng ñoä TSH <2,5 mIU/L. Moät nghieân cöùu gaàn ñaây ñaõ chöùng minh raèng töû vong thai

Baùo caùo ñaàu tieân veà moái lieân quan giöõa taêng nguy cô saåy

nhi coù lieân quan vôùi noàng ñoä TSH trong huyeát thanh meï

thai vaø khaùng theå khaùng giaùp ñöôïc xuaát baûn vaøo naêm

> baùch phaân vò thöù 97,5 vaø noàng ñoä fT4 < baùch phaân

1990. Trong nghieân cöùu ñoù, tæ leä saåy thai trong tam caù

vò thöù 2,5 ôû giöõa tuoåi thai 11-13 tuaàn. Benhadi vaø coäng

nguyeät ñaàu tieân ôû phuï nöõ mang thai coù TPO döông tính

söï cuõng tìm thaáy moái quan heä tích cöïc tuyeán tính giöõa

laø 17%, cao hôn so vôùi nhoùm coù TPO aâm tính (8,4%).

noàng ñoä TSH log chuyeån ñoåi, ñöôïc xeùt nghieäm ôû laàn

Sau ñoù, coù nhieàu nghieân cöùu quan saùt cho thaáy tæ leä

khaùm thai ñaàu tieân (khoaûng 13 tuaàn) vaø tæ leä saåy thai

saåy thai taêng gaáp 2-4 laàn trong nhoùm phuï nöõ coù tuyeán

treân hôn 2.500 phuï nöõ Haø Lan. Theo De Vivo vaø coäng

giaùp bình thöôøng vôùi khaùng theå TPO döông tính so vôùi

söï ghi nhaän, trong soá nhöõng phuï nöõ bò saåy thai tröôùc 12

nhoùm coù khaùng theå TPO aâm tính. Beân caïnh ñoù, moät soá

tuaàn thì saåy thai xaûy ra sôùm hôn ôû ngöôøi suy giaùp döôùi

nghieân cöùu cuõng ñaõ tìm thaáy moái lieân quan giöõa beänh

laâm saøng so vôùi ngöôøi coù tuyeán giaùp bình thöôøng (6,5

lyù tuyeán giaùp töï mieãn vôùi taêng nguy cô saåy thai. Söï hieän

so vôùi 8,2 tuaàn tuoåi thai). Ngoaøi ra, moät phaân tích gaàn

dieän cuûa khaùng theå tuyeán giaùp cuûa meï coù lieân quan vôùi

ñaây chöùng minh raèng suy giaùp döôùi laâm saøng trong thai

taêng gaáp 3 laàn nguy cô sinh non tröôùc 37 tuaàn, vieâm

kyø coù lieân quan vôùi taêng tæ leä tieàn saûn giaät vaø töû vong

tuyeán giaùp haäu saûn, vieâm tuyeán giaùp sau saåy thai vaø

chu sinh.

nhau bong non.

Trong khi ñoù, moät soá nghieân cöùu khaùc khoâng tìm thaáy

Hieän nay, ñaõ coù moät thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân

moái lieân quan giöõa suy giaùp nheï ôû phuï nöõ mang thai

chöùng minh vieäc ñieàu trò levothyroxine coù theå laøm

vôùi caùc keát cuïc xaáu cuûa thai kyø nhö: sinh non, chæ soá

giaûm nguy cô saåy thai vaø sinh non treân phuï nöõ mang

Apgar thaáp, töû vong thai nhi. Wang vaø coäng söï cho

thai coù tuyeán giaùp bình thöôøng vôùi TPO döông tính.

thaáy suy giaùp döôùi laâm saøng trong thai kyø laøm taêng tæ

Trong nghieân cöùu naøy, 57 phuï nöõ mang thai coù khaùng

leä saåy thai töï nhieân nhöng khoâng coù lieân quan ñeán: cao

theå TPO döông tính ñöôïc ñieàu trò levothyroxine lieàu

huyeát aùp, sinh non, thieáu maùu, baêng huyeát sau sinh,

0,5-1,0 µg/kg/ngaøy, baét ñaàu töø tam caù nguyeät thöù nhaát

chæ soá Apgar thaáp vaø treû nheï caân.

vaø duy trì suoát thai kyø. Keát quaû cho thaáy nguy cô sinh 55

non cuõng nhö saåy thai giaûm thaáp ôû nhoùm ñöôïc ñieàu

Höôùng daãn saøng loïc roái loaïn chöùc naêng tuyeán giaùp

trò so vôùi nhoùm khoâng ñieàu trò. Tuy nhieân, moät trong

khaùc nhau giöõa caùc toå chöùc y teá. Trong naêm 2007,

nhöõng haïn cheá chính cuûa nghieân cöùu naøy laø noàng ñoä

Vaidya vaø coäng söï coâng boá keát quaû nghieân cöùu veà hieäu

TSH huyeát thanh taêng nheï ôû möùc cô baûn trong nhoùm

quaû cuûa vieäc taàm soaùt ñeå phaùt hieän nhoùm thai phuï coù

phuï nöõ coù khaùng theå TPO döông tính.

nguy cô cao roái loaïn chöùc naêng tuyeán giaùp trong giai ñoaïn ñaàu thai kyø. Moät baûng caâu hoûi ñöôïc söû duïng ñeå

XEÙT NGHIEÄM CHÖÙC NAÊNG TUYEÁN GIAÙP VAØ KHAÙNG THEÅ TUYEÁN GIAÙP TRONG THAI KYØ

phaân loaïi nhoùm phuï nöõ coù nguy cô cao hay nguy cô thaáp cuûa beänh lyù tuyeán giaùp döïa treân tieàn caên baûn thaân hoaëc gia ñình veà beänh lyù tuyeán giaùp hoaëc beänh lyù töï mieãn, cuõng nhö caùc phöông phaùp ñieàu trò tuyeán giaùp hieän taïi hay tröôùc ñoù. Noàng ñoä TSH laø 4,2 mIU/L trong

Vieäc xeùt nghieäm chöùc naêng tuyeán giaùp thöôøng qui coù

2,6% thai phuï vaø tæ leä suy giaùp trong nhoùm nguy cô

theå phaùt hieän noàng ñoä TSH huyeát thanh taêng trong

cao hôn nhoùm nguy cô thaáp. Tuy nhieân, 30% phuï nöõ

khoaûng 2-3% phuï nöõ mang thai coù thieáu huït iod, trong

trong nhoùm nguy cô thaáp coù noàng ñoä TSH taêng cao,

ñoù, 1/3 seõ coù suy giaùp quaù phaùt vaø 2/3 coù bieåu hieän

ñieàu naøy cho thaáy qui trình taàm soaùt naøy seõ khoâng xaùc

suy giaùp döôùi laâm saøng vôùi ñoä tuoåi cuûa beänh nhaân vaø

ñònh ñöôïc 1/3 thai phuï coù suy giaùp quaù phaùt vaø suy

döôøng nhö cao hôn ôû nhöõng vuøng thieáu iod treân theá

giaùp döôùi laâm saøng.

giôùi. Cöôøng giaùp ôû meï thöôøng ít xaûy ra, chieám khoaûng 0,1-0,4% thai kyø.

Treân cô sôû keát quaû cuûa moät nghieân cöùu ñöôïc coâng boá naêm 2010, trong ñoù lieân quan ñeán moät nhoùm khaùc

Hieän nay, vaãn coøn nhieàu tranh caõi veà vieäc xem xeùt coù

nhau cuûa 400 phuï nöõ mang thai, Horacek vaø coäng söï

neân taàm soaùt chöùc naêng tuyeán giaùp vaø/hoaëc tìm khaùng

öôùc tính khoaûng 55% phuï nöõ coù baát thöôøng tuyeán giaùp

theå khaùng giaùp cho taát caû phuï nöõ mang thai hay khoâng.

(bao goàm keát quaû xeùt nghieäm khaùng theå khaùng giaùp

Maëc duø suy giaùp quaù phaùt roõ raøng laø baát lôïi trong thai kyø

döông tính cuõng nhö suy giaùp quaù phaùt vaø suy giaùp

vaø caàn ñieàu trò, hieän nay, ít coù baèng chöùng toàn taïi cho

döôùi laâm saøng) seõ bò boû soùt vôùi caùch tieáp caän tìm kieám

thaáy vieäc ñieàu trò suy giaùp döôùi laâm saøng laø coù lôïi cho

hôn laø taàm soaùt phoå bieán. Naêm 2011, Chang vaø coäng

thai phuï. Cöôøng giaùp döôùi laâm saøng laø moät theå ít gaëp vaø

söï baùo caùo raèng, trong phaân tích cuûa hoï treân 983 phuï

khoâng caàn ñieàu trò trong thai kyø. Ngoaøi ra, cho ñeán nay,

nöõ mang thai lieân tieáp ôû khu vöïc Boston, Hoa Kyø, 80%

vaãn chöa coù nghieân cöùu chöùng minh vieäc coù lôïi cuûa ñieàu

phuï nöõ coù noàng ñoä TSH taêng cao coù theå bò boû soùt vôùi

trò giaûm thyroxine maùu ñôn ñoäc ôû thai phuï.

caùch tieáp caän tìm kieám hôn laø taàm soaùt phoå bieán. Tuy nhieân, phöông phaùp tieáp caän tìm kieám ñaõ ñöôïc chöùng minh laø laøm giaûm tæ leä bieán chöùng cho meï vaø thai nhi ôû thai phuï coù noàng ñoä TSH >2,5 mIU/L vôùi töï khaùng theå TPO döông tính vaø ñöôïc ñieàu trò vôùi levothyroxine trong suoát thai kyø. Trong moät cuoäc khaûo saùt caùc thaønh vieân cuûa Hieäp hoäi Tuyeán giaùp Chaâu AÂu, 42% ngöôøi ñöôïc phoûng vaán laøm xeùt nghieäm saøng loïc suy giaùp cho taát caû phuï nöõ mang thai, 43% ngöôøi thöïc hieän xeùt nghieäm ñeå tìm kieám vaø 17% ngöôøi khoâng laøm xeùt nghieäm tuyeán giaùp thöôøng qui.

Khuyeán caùo taàm soaùt roái loaïn chöùc naêng

coù tieàn söû gia ñình coù beänh lyù tuyeán giaùp vaø nhöõng

tuyeán giaùp trong thai kyø

ngöôøi coù trieäu chöùng. Xem xeùt coù theå taàm soaùt cho phuï nöõ coù tieàn caên sinh non hoaëc saåy thai lieân tieáp.

Hieäp hoäi Caùc nhaø noäi tieát hoïc laâm saøng Hoa Kyø (American Association of Clinical

Hoäi Tuyeán giaùp Hoa Kyø

Endocrinologists), USA (1999)

(American Thyroid Association), USA (2011)

Xeùt nghieäm noàng ñoä TSH neân ñöôïc thöïc hieän ôû taát caû

Xeùt nghieäm ñaùnh giaù TSH huyeát thanh neân ñöôïc thöïc

phuï nöõ chuaån bò mang thai ñeå coù theå phaùt hieän sôùm suy

hieän sôùm trong thai kyø ôû nhöõng phuï coù nguy cô cao bò

giaùp vaø ñieàu trò tröôùc khi mang thai.

suy giaùp:

Hieäp hoäi Noäi tieát Hoa Kyø

Treân 30 tuoåi.

(The Endocrine Society), USA (2012)

Tieàn caên gia ñình coù beänh lyù tuyeán giaùp. Coù trieäu chöùng cuûa roái loaïn chöùc naêng tuyeán giaùp hoaëc

Caùc tröôøng hôïp chæ ñònh tìm kieám beänh lyù tuyeán giaùp

ñang coù böôùu giaùp.

trong thai kyø:

Coù tieàn caên roái loaïn chöùc naêng tuyeán giaùp hoaëc phaãu thuaät tuyeán giaùp tröôùc ñoù.

Treân 30 tuoåi.

Tieàn caên xaï trò vuøng ñaàu hoaëc coå.

Tieàn caên gia ñình coù beänh lyù tuyeán giaùp töï mieãn hoaëc

Xeùt nghieäm töï khaùng theå TPO döông tính.

suy giaùp.

T1DM hoaëc roái loaïn töï mieãn khaùc.

Ñang coù böôùu coå.

Hieám muoän.

Keát quaû khaùng theå khaùng giaùp (TPO) döông tính. Coù daáu hieäu vaø trieäu chöùng laâm saøng cuûa suy giaùp.

Tieàn caên sinh non hoaëc saåy thai. _ 40 kg/m2). Beùo phì (BMI >

Ñang ñieàu trò levothyroxine.

Ñang ôû vuøng thieáu iod trung bình ñeán naëng.

Coù ñieàu trò xaï trò vuøng ñaàu hoaëc coå tröôùc ñoù hoaëc coù

Söû duïng amiodarone hoaëc lithium hoaëc coù chuïp

phaãu thuaät tuyeán giaùp tröôùc ñoù.

X-quang töông phaûn iod.

T1DM hoaëc roái loaïn töï mieãn khaùc. Hieám muoän.

TOÙM LAÏI

Tieàn caên sinh non hoaëc saåy thai. Ñang ôû vuøng thieáu iod.

Tuyeán giaùp taêng saûn xuaát hormone trong thai kyø vaø ñoøi hoûi taêng löôïng iod. Noàng ñoä TSH huyeát thanh neân ñöôïc hieåu

Hoäi Saûn Phuï khoa Hoa Kyø (American College

trong boái caûnh sinh lyù khi mang thai. Vieäc taàm soaùt chöùc

of Obstetrics and Gynecologists), USA (2001)

naêng tuyeán giaùp vaø khaùng theå khaùng giaùp trong thai kyø coøn gaây tranh caõi. Caàn coù nhieàu nghieân cöùu hôn nöõa ñeå xaùc ñònh

Treân cô sôû caùc taøi lieäu hieän haønh, xeùt nghieäm tuyeán giaùp

moái lieân quan giöõa suy giaùp nheï ôû thai phuï hoaëc khaùng theå

trong thai kyø neân ñöôïc thöïc hieän ôû nhöõng phuï nöõ coù trieäu

khaùng giaùp döông tính vôùi caùc bieán chöùng saûn khoa.

chöùng vaø nhöõng ngöôøi coù tieàn caên beänh lyù tuyeán giaùp hoaëc caùc beänh khaùc lieân quan vôùi beänh tuyeán giaùp (ví duï: T1DM). The Cochrane Collaboration (2010) Muïc tieâu xeùt nghieäm chöùc naêng tuyeán giaùp neân ñöôïc thöïc hieän ôû phuï nöõ mang thai coù nguy cô bò beänh lyù tuyeán giaùp (ví duï: ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø), nhöõng ngöôøi

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Leung Angela M (2012). Thyroid function in pregnancy. J Trace Elem Med Biol; 26(0):137-140. Doi: 10.1016/j.jtemb.2012.03.004. 2. Stagnaro-Green A & Pearce E Nat Rev (2012). Thyroid disorders in pregnancy. Endocrinol; 8,650-658. Published online 25 September 2012. Doi: 10.1038/nrendo.2012.171.

MỚ

SAN Û PHUÏ KHOA TÖØ BAN È G CHÖN Ù G ÑEN Á THÖC Ï HAN Ø H

HOÄI CHÖÙNG TAÊNG PROLACTIN MAÙU

BS. Leâ Tieåu My Khoa Phuï Saûn, Beänh vieän Myõ Ñöùc

Taêng prolactin (PRL) maùu laø roái loaïn noäi tieát thöôøng

baét ñaàu töø tuaàn thöù 8. Noàng ñoä PRL taêng daàn vaø

gaëp nhaát cuûa vuøng haï ñoài-tuyeán yeân, taàn suaát coù theå

ñaït noàng ñoä ñænh luùc sinh, khoaûng 200-400 ng/mL.

leân ñeán 9-17% ôû phuï nöõ coù roái loaïn chu kyø kinh nguyeät

Khoaûng 6 tuaàn sau sinh, noàng ñoä PRL maùu veà giôùi

(Bill, 1994). Ngoaøi taùc ñoäng laøm giaûm caùc noäi tieát sinh

haïn bình thöôøng.

duïc, veà laâu daøi, taêng PRL maùu coøn gaây loaõng xöông,

Stress: ñaùp öùng taêng PRL do stress ôû nöõ thöôøng maïnh

lieân quan ñeán moät soá roái loaïn noäi tieát khaùc hoaëc caùc u

hôn nam do noàng ñoä estradiol ôû teá baøo lactotroph

cheá tieát PRL laøm aûnh höôûng thò giaùc... Thöïc teá, taêng

nhieàu hôn. Tuy nhieân, taêng PRL do stress hieám khi

PRL maùu ít ñöôïc ñaùnh giaù vaø theo doõi ñieàu trò ñuùng

vöôït quaù ngöôõng noàng ñoä 40 ng/mL.

möùc, duø coù theå xaûy ra ôû caû nam vaø nöõ.

Kích thích ñaàu vuù: gaây taêng PRL taïm thôøi, noàng ñoä thaáp.

NGUYEÂN NHAÂN GAÂY TAÊNG PROLACTIN MAÙU

Noàn g ñoä prolactin coøn thay ñoåi theo tuoåi vaø theo chu kyø kinh nguyeät. Treû sô sinh coù noàn g ñoä PRL maùu cao gaáp 3-10 laàn do söï kích thích cuûa noàn g

Nguyeân nhaân sinh lyù

ñoä estrogen trong maùu meï, sau ñoù giaûm daàn vaø trôû veà noàn g ñoä bình thöôøn g trong voøn g 3 thaùn g

Coù thai: trong thai kyø, söï thay ñoåi cuûa noàng ñoä PRL

sau sinh. 59

25 (r=0,63; P<0,01)

Kích thöôùc u (mm)

0 0

100

150

200

250

300

350

400

Noàng ñoä PRL (ng/mL) Bieåu ñoà 1. Töông quan giöõa kích thöôùc u vaø noàng ñoä huyeát thanh (Nguoàn: Bayrak (2005). Hyperprolactimemia and pituitary imaging. Fertil Steril)

Nguyeân nhaân beänh lyù

nguyeân nhaân taêng LH ôû beänh nhaân PCOS.

Ñöôïc chia thaønh hai nhoùm chính, nhoùm lieân quan ñeán

Nhoùm khoâng lieân quan ñeán

truïc haï ñoài-tuyeán yeân vaø nhoùm khoâng lieân quan ñeán truïc

truïc haï ñoài-tuyeán yeân

haï ñoài-tuyeán yeân: Nhöôïc giaùp. Nhoùm nguyeân nhaân lieân quan ñeán

Chaán thöông ngöïc, giaûi phaãu lieân quan ñeán thaønh ngöïc.

truïc haï ñoài-tuyeán yeân

Suy thaän maïn.

U tuyeán yeân: gaàn 90% tröôøng hôïp taêng PRL maùu do

Taêng prolactin do thuoác

beänh lyù lieân quan ñeán truïc haï ñoài-tuyeán yeân laø do u tuyeán yeân (Lee vaø cs., 2012), bao goàm microadenoma

Caùc nhoùm thuoác coù theå gaây taêng PRL maùu bao goàm:

_10mm) vaø macroadenoma (kích thöôùc (kích thöôùc u < u >10mm). Nhöõng tröôøng hôïp taêng PRL maùu do

Thuoác

choáng

traàm

caûm,

ñoái

vaän

dopamin

prolactinoma, noàng ñoä PRL huyeát thanh thöôøng taêng

(phenothiazine, haloperidol, risperidone...).

cao >250 µg/L vaø kích thöôùc u coù töông quan thuaän vôùi

Thuoác haï aùp (methyldopa, reserpine, trong nhoùm

noàng ñoä PRL huyeát thanh (Bayrak, 2005) (Bieåu ñoà 1).

cheïn canxi chæ coù verapamil gaây taêng PRL).

Hoäi chöùng buoàng tröùng ña nang (Polycystic Ovary

Estrogen (caùc loaïi thuoác ngöøa thai).

Syndrome – PCOS): tæ leä taêng PRL maùu ôû nhöõng beänh

Khaùng histamin (metoclopramide), domperidon...

nhaân PCOS dao ñoäng 0,3-16,7% (Azziz vaø cs., 2009). Treân nhöõng beänh nhaân naøy, noàng ñoä PRL chæ taêng nheï

Macroprolactinoma

qua ngöôõng PRL bình thöôøng, neáu taêng cao, thöôøng ñi

keøm nguyeân nhaân khaùc. Veà maët sinh lyù, PRL thöôøng

Macroprolactin laø moät daïng PRL coù troïng löôïng phaân

taêng song haønh cuøng LH ôû giai ñoaïn hoaøng theå, do ñoù,

töû lôùn, hoaït tính sinh hoïc thaáp do khoâng gaén keát ñöôïc

cô cheá gia taêng PRL maùu ñöôïc giaûi thích coù theå laø do

vôùi caùc thuï theå PRL. Treân laâm saøng, coù theå nghó ñeán

Roái loaïn thò giaùc Tieát söõa Kinh thöa Nhöùc ñaàu Hieám muoän 0

Tæ leä (%) Bieåu ñoà 2. Nhöõng daáu hieäu thöôøng gaëp ôû beänh nhaân taêng PRL maùu (Nguoàn: Bayrak (2005). Hyperprolactimemia and pituitary imaging. Fertil Steril)

macroprolactin khi xeùt nghieäm noàng ñoä PRL huyeát

seõ gaây ra nhöõng trieäu chöùng ñieån hình cuûa suy giaûm

thanh taêng möùc trung bình - cao (>100 µg/L) nhöng

noäi tieát toá sinh duïc nhö: voâ kinh, boác hoûa, khoâ aâm

khoâng coù trieäu chöùng (Glezer vaø cs.).

ñaïo... Daáu hieäu tieát söõa chæ xaûy ra ôû khoaûng 20-30% beänh nhaân coù taêng PRL vaø khoâng töông quan vôùi

Taêng prolactin maùu töï phaùt

noàng ñoä PRL trong maùu (Bayrak vaø cs., 2005).

hay taêng prolactin maùu voâ caên

Phuï nöõ maõn kinh: raát ít gaëp vaø khoù taàm soaùt. Phuï nöõ tuoåi maõn kinh ñoái dieän vôùi caùc vaán ñeà thieáu huït noäi

Taêng PRL maùu töï phaùt hay taêng PRL maùu voâ caên chieám

tieát do söï suy giaûm hoaït ñoäng buoàng tröùng. Söï thieáu

gaàn 10% beänh nhaân taêng PRL maùu, trong ñoù, khoaûng

huït noäi tieát toá sinh duïc tuoåi naøy thöôøng ñaùp öùng ñieàu

20-30% tröôøng hôïp PRL maùu töï trôû veà möùc bình thöôøng

trò vôùi lieäu phaùp noäi tieát thay theá (HRT), neân neáu taêng

sau thôøi gian theo doõi vaø khoâng can thieäp.

PRL laø beänh ñoàng maéc cuõng ít ñöôïc taàm soaùt. Nam giôùi: thöôøng gaëp nhöõng daáu hieäu do giaûm noäi tieát

ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG VAØ CHAÅN ÑOAÙN TAÊNG PROLACTIN MAÙU

toá sinh duïc nhö: roái loaïn cöông, giaûm ham muoán, vuù to, chaûy söõa, tinh truøng yeáu... Daáu hieäu tieát söõa, giaûm tæ troïng xöông thöôøng laø nhöõng trieäu chöùng thöôøng gaëp ôû beänh nhaân nam coù prolactinoma. Noàng ñoä PRL

Trieäu chöùng laâm saøng cuûa taêng prolactin maùu

huyeát thanh ôû nhoùm microadenoma (trung bình 99

thay ñoåi theo löùa tuoåi

µg/L, dao ñoäng 16-385 µg/L) thöôøng thaáp hôn nhoùm macroadenoma (trung bình 1.415 µg/L, dao ñoäng

Daäy thì: hieän töôïng daäy thì muoän, voâ kinh nguyeân

387-67.900 µg/L) (Pinzone vaø cs., 2000) (Bieåu ñoà 2).

phaùt, chaäm taêng tröôûng laø nhöõng daáu hieäu quan troïng. Nhöõng tröôøng hôïp naøy caàn ñònh löôïng PRL vaø TSH.

Chaån ñoaùn

Phuï nöõ tröôûng thaønh: thöôøng gaëp nhaát laø roái loaïn chu kyø kinh nguyeät (bao goàm caû kinh thöa hoaëc voâ kinh),

Thaêm khaùm laâm saøng, hoûi beänh söû, tieàn söû beänh lyù,

tieát söõa, loaõng xöông... Khi noàng ñoä PRL >100 µg/L,

phaãu thuaät vaø nhöõng thuoác ñang söû duïng laø böôùc 61

quan troïng haøng ñaàu trong tieáp caän beänh nhaân nghi

0,25mg x 2 laàn/tuaàn. Ñieàu chænh taêng lieàu daàn 0,5

ngôø taêng PRL maùu, giuùp gôïi yù moät soá nguyeân nhaân

mg/tuaàn, moãi thaùng. Vieäc ñieàu chænh taêng lieàu söû

gaây taêng PRL vaø khoâng boû soùt nhöõng nguyeân nhaân

duïng caàn döïa treân xeùt nghieäm noàng ñoä PRL maùu.

phoái hôïp gaây taêng PRL.

Lieàu toái ña laø 4,5 mg/tuaàn.

Ñònh löôïng PRL: laø xeùt nghieäm giuùp chaån ñoaùn taêng

Pergolide: söû duïng trong ñieàu trò Parkinson vôùi lieàu

PRL khi coù trieäu chöùng laâm saøng nghi ngôø. Chaån

>3 mg/ngaøy. Trong taêng PRL maùu, lieàu ñieàu trò laø

ñoaùn taêng PRL maùu khi noàng ñoä PRL huyeát thanh

0,05-1 mg/ngaøy.

>25 µg/L. Ñeå chaån ñoaùn taêng PRL maùu, chæ caàn xeùt

Quinagolide: lieàu khôûi ñaàu 25 µg/ngaøy trong 3 ngaøy.

nghieäm moät laàn maø khoâng caàn thöïc hieän caùc thöû

Taêng lieàu daàn 25µg moãi 3 ngaøy, ñeán lieàu duy trì laø

nghieäm ñoäng khaùc (Melmed vaø cs., 2011). Vì PRL

75-150 µg/ngaøy.

ñöôïc cheá tieát theo xung neân trong tröôøng hôïp nghi ngôø noàng ñoä PRL taêng sinh lyù hoaëc baát töông xöùng

Ngoaïi khoa

giöõa trieäu chöùng laâm saøng vaø noàng ñoä PRL, coù theå chæ ñònh xeùt nghieäm laëp laïi vaøo thôøi ñieåm khaùc vôùi 2 laàn

Thöôøng ñöôïc aùp duïng sau khi thaát baïi vôùi ñieàu trò noäi

xeùt nghieäm caùch nhau 15-20 phuùt.

khoa. Kyõ thuaät phaãu thuaät xuyeân xöông böôùm (trans-

Chuïp X-quang hoäp soï, CT, MRI: giuùp chaån ñoaùn caùc

sphenoidal) hay phaãu thuaät noäi soi tuyeán yeân xuyeân

khoái u nghi ngôø laø prolactinoma hoaëc laâm saøng ghi

xöông böôùm tuøy thuoäc nhieàu vaøo kinh nghieäm vaø kyõ

nhaän trieäu chöùng do u cheøn eùp, keøm taêng PRL maùu.

naêng cuûa phaãu thuaät vieân. Tæ leä thaønh coâng cuûa kyõ

Caàn loaïi tröø nguyeân nhaân taêng PRL sinh lyù hoaëc do

thuaät naøy leân ñeán 80% vôùi caùc microadenoma. Ñoái vôùi

thuoác tröôùc khi chæ ñònh khaûo saùt hình aûnh. Ngoaøi ra,

macroadenoma, tæ leä thaønh coâng thaáp hôn, dao ñoäng

CT vaø MRI coøn duøng ñeå theo doõi ñieàu trò hoaëc söï phaùt

khoaûng 30-40%.

trieån cuûa caùc khoái u tuyeán yeân. Caùc xeùt nghieäm sinh hoùa maùu: BUN, creatinine, beta-

Xaï trò

hCG, chöùc naêng tuyeán giaùp giuùp chaån ñoaùn loaïi tröø vaø chaån ñoaùn moät soá nguyeân nhaân gaây taêng PRL maùu

Hieän nay, xaï trò ít ñöôïc söû duïng do hieäu quaû ñieàu trò

thöôøng gaëp.

vôùi ñoàng vaän dopamin vaø phaãu thuaät khaù cao, chæ ñònh trong nhöõng tröôøng hôïp u taêng kích thöôùc khoâng ñaùp

ÑIEÀU TRÒ TAÊNG PROLACTIN MAÙU

öùng vôùi thuoác hoaëc phaãu thuaät tröôùc ñoù hoaëc coù daáu

Noäi khoa

MOÄT SOÁ HÖÔÙNG DAÃN TRONG THÖÏC HAØNH ÑIEÀU TRÒ TAÊNG PROLACTIN MAÙU

Ñoàng vaän dopamin (dopamin agonist): laø thuoác chæ ñònh

hieäu u aùc tính.

ñaàu tay cho taêng PRL maùu do nhieàu nguyeân nhaân: 1. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân taêng PRL do thuoác coù

Bromocriptine: lieàu khôûi ñaàu 1,25-2,5 mg/ngaøy. Tröôøng

trieäu chöùng, phöông phaùp ñieàu trò bao goàm ngöng

hôïp khoâng ñaùp öùng coù theå ñieàu chænh taêng lieàu daàn moãi

loaïi thuoác ñang söû duïng, xeùt nghieäm laïi noàng ñoä

2,5 mg/ngaøy, lieàu duy trì coù theå leân ñeán 15 mg/ngaøy.

PRL sau 3 ngaøy vaø thay theá thuoác ñang söû duïng

Lieàu söû duïng toái ña ôû nöõ laø 30 mg/ngaøy, ôû nam laø 40

baèng nhoùm khaùc coù hieäu quaû ñieàu trò töông ñöông.

mg/ngaøy. Bromocriptine coù theå duøng ñöôøng ñaët aâm

Trong tröôøng hôïp khoâng theå söû duïng thuoác thay

ñaïo vôùi lieàu chæ ñònh 2,5-5 mg/ngaøy.

theá, caàn chæ ñònh cho beänh nhaân chuïp MRI ñeå loaïi

Cabergoline: lieàu khôûi ñaàu laø 0,5mg moãi tuaàn hoaëc

tröø nguyeân nhaân taêng PRL do toån thöông thöïc theå

taïi tuyeán yeân vaø söû duïng ñoàng vaän dopamin ñi

beänh nhaân macroadenoma khoâng ñaùp öùng khi ñieàu

keøm. Nhöõng tröôøng hôïp beänh nhaân taêng PRL do

trò baèng ñoàng vaän dopamin vaø tình traïng khaùng

thuoác khoâng trieäu chöùng thì khoâng caàn ñieàu trò.

ñoàng vaän dopamin xaûy ra ôû nam giôùi cao hôn nöõ giôùi. Lieàu söû duïng cho beänh nhaân khaùng ñoàng vaän

2. Ñoái vôùi caùc prolactinoma, thuoác söû duïng ñaàu tay

dopamin ñöôïc ñieàu chænh taêng daàn vaø döïa treân

neân laø ñoàng vaän dopamin, vì ngoaøi taùc duïng laøm

xeùt nghieäm noàng ñoä PRL huyeát thanh. Caàn löu yù

giaûm noàng ñoä PRL, ñoàng vaän dopamin coøn coù taùc

nhöõng beänh nhaân söû duïng vöôït quaù lieàu 3 mg/tuaàn

duïng laøm giaûm kích thöôùc u.

coù nguy cô hôû van ba laù thöù phaùt. Neáu söû duïng lieàu cao keùo daøi, caàn chæ ñònh sieâu aâm tim ñònh kyø ñaùnh

3. Caùch theo doõi beänh nhaân söû duïng ñoàng vaän dopamin:

giaù van tim (Herring vaø cs., 2000).

Ñònh löôïng noàng ñoä PRL ñònh kyø moãi thaùng sau khi baét ñaàu chæ ñònh ñoàng vaän dopamin vôùi lieàu

5. Nhöõng beänh nhaân khaùng bromocriptine coù theå chæ

chuaån cho ñeán khi noàng ñoä PRL veà bình thöôøng.

ñònh cabergoline tröôùc khi quyeát ñònh can thieäp

Sau ñoù, xeùt nghieäm kieåm tra noàng ñoä PRL maùu

phaãu thuaät. Tæ leä beänh nhaân ñaùp öùng vôùi cabergoline

moãi 3 thaùng trong naêm ñaàu vaø ñònh kyø moãi naêm

sau thaát baïi ñieàu trò baèng bromocriptine leân ñeán

neáu noàng ñoä PRL oån ñònh ôû möùc bình thöôøng.

80% (Webster vaø cs., 1994).

Chuïp MRI kieåm tra sau moät naêm ñoái vôùi caùc prolactinoma noùi chung, sau ba thaùng vôùi

6. U tieát PRL aùc tính coù tæ leä raát thaáp vaø raát khoù chaån

macroadenoma, noàng ñoä PRL khoâng giaûm hoaëc

ñoaùn. Hieän nay, vaãn chöa coù daáu chæ sinh hoïc naøo

taêng khi söû duïng ñoàng vaän dopamin hoaëc xuaát

ñaùng tin caäy giuùp chaån ñoaùn vaø tieân löôïng loaïi

hieän trieäu chöùng môùi nhö: tieát söõa, roái loaïn thò

prolactinoma mang nguy cô aùc tính ngay töø ñaàu.

giaùc, ñau ñaàu, buoàn noân...

Ñieàu trò prolactinoma aùc tính raát khoù khaên, tæ leä

Taát caû nhöõng beänh nhaân coù macroadenoma

soáng coøn thaáp vaø ñeán nay chöa coù phöông phaùp

nguy cô xaâm laán vuøng giao thoa thò giaùc, caàn

ñieàu trò naøo chöùng toû hieäu quaû öu vieät.

ñöôïc khaùm chuyeân khoa maét vaø ñaùnh giaù thò löïc tröôùc khi ñieàu trò. 4. Khaùng ñoàng vaän dopamin: laø tình traïng noàng ñoä PRL

THEO DOÕI VAØ ÑIEÀU TRÒ TAÊNG PROLACTIN MAÙU TRONG THAI KYØ

khoâng giaûm sau 1 thaùng söû duïng vôùi lieàu ñoàng vaän dopamin lieàu toái ña (coù theå leân ñeán 11 mg/tuaàn). Coù

Theo Höôùng daãn thöïc haønh chaån ñoaùn vaø ñieàu trò taêng

khoaûng 10% beänh nhaân microadenoma vaø 18%

PRL maùu cuûa Hoäi Noäi tieát Hoa Kyø (phieân baûn caäp nhaät naêm 2012), vieäc theo doõi vaø ñieàu trò taêng PRL maùu trong thai kyø bao goàm nhöõng yeáu toá chính sau: Söû duïng ñoàng vaän dopamin ñieàu chænh noàng ñoä PRL maùu veà ngöôõng giaù trò bình thöôøng tröôùc khi coù thai. Nhöõng tröôøng hôïp khoâng ñaùp öùng ñieàu trò noäi khoa, neân caân nhaéc giöõa nguy cô vaø lôïi ích tröôùc khi chæ ñònh can thieäp ngoaïi khoa. Phaãu thuaät coù nguy cô daãn ñeán suy tuyeán yeân vaø coù theå caàn söû duïng caùc kyõ thuaät hoã trôï sinh saûn cuõng nhö söû duïng noäi tieát thay theá laâu daøi. 63

thôøi traùnh ñöôïc nhöõng bieán chöùng, duø khoâng phoå bieán nhöng coù theå nguy hieåm vaø laøm giaûm chaát löôïng cuoäc soáng cuûa beänh nhaân.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Azziz Ricardo, Carmina Enrico, Dewailly Dedier, DiamantiKandarakis Envanthia et al. (2009). The androgen excess and PCOS society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertility and Sterility; Vol.91, No.2. 2. Bayrak Aykut, Saadat Peyman, Mor Eliran, Chong Lisa, Paulson Richard J and Sokol Rebecca Z (2005). Pituitary imaging is indicated for the evaluation of hyperprolactinemia. Fertility and

Ngöng söû duïng thuoác ngay khi phaùt hieän coù thai. Chæ ñònh söû duïng laïi ñoàng vaän dopamin trong thai kyø bao goàm: u taêng kích thöôùc coù daáu hieäu aûnh höôûng thò giaùc, xuaát hieän ñau ñaàu hoaëc naëng hôn ñöôïc chöùng minh do u cheøn eùp. Thuoác ñöôïc ñeà nghò söû duïng laø bromocriptine. Cho ñeán nay, caùc nghieân cöùu ñaõ coâng boá ñeàu cho thaáy bromocriptine an toaøn cho thai, chæ coù moät baùo caùo tröôøng hôïp

Sterility; Vol.84, No.1. 3. Bill BM, Luciano A, Crosignani PG et al. (1994). Guidelines for the diagnosis and treatment of hyperprolactinemia. Journal of Reproduction Medicine; 44:1075-1084. 4. Glezer A, Soares CR, Vieira JG, Giannella-Neto D, Ribela MT, Goffin V, Bronstein (2006). Human macroprolactin displays low biological activity via its homologyst receptor in a new sensitive bioassay. J Clin Endocrine Metab; 91:1048-1055. 5. Kaltsas GA, Nomikos P, Kontogeorgos G, Buchfelder M, Grossman AB (2005). Clinical review: diagnosis and management of pituitary carcinomas. Journal of Clinical Endocrinol Metab; 90:3089-3099.

laâm saøng ghi nhaän tinh hoaøn laïc choã vaø baøn chaân

6. Konopka P, Raymond JP, Merciron RE, Seneze J (1983).

khoeøo ôû treû, nhöng chöa ñöôïc chöùng minh laø coù

Continuous administration of bromocriptine in the prevention of

lieân quan ñeán bromocriptine (Konopka vaø cs., 1983; Molich, 2006).

neurological complications in pregnant women with prolactinomas. Am J Obstet Gynecol; 146:935-938. 7. Lee Dong-Yun, Oh Yoon-Kyung, Yoon Byung-Koo, Choi DooSeok

Nhöõng thay ñoåi noäi tieát trong cô theå meï coù theå kích

(2012). Prevalence of hyperprolactinemia in adolescents and

thích laøm gia taêng kích thöôùc caùc prolactinoma, tæ leä

young women with menstruation - related problems. American

xaûy ra raát thaáp ñoái vôùi caùc microadenoma vaø khoaûng 30% macroadenoma (Gilliam vaø cs., 2010). Chæ ñònh chuïp MRI thöôøng qui vaãn khoâng caàn thöïc hieän cho nhöõng thai phuï coù prolactinoma, ngoaïi tröø: thay ñoåi thò löïc, ñau ñaàu naëng hôn khoâng ñaùp öùng ñieàu trò noäi khoa.

Journal of Obstetrics and Gynaecology; 206:213. 8. Molich ME (2006). Pituitary disoders during pregnancy. Endocrinol Metab; 48:9-12. 9. Nguyeãn Ñònh Haø (2001). Hoäi chöùng taêng prolactin maùu. Noäi tieát sinh saûn. Nhaø xuaát baûn Y hoïc; 79-93. 10. Pinzone JJ, Katznelson L, Danila DC, Pauler DK, Miller CS, Klibanski A (2000). Priamry medical therapy of micro- and macroprolactinomas in men. Journal of Clinical Endocrinol Metab; 85:3053-3057.

KEÁT LUAÄN

11. Schlechte Janet A (2003). Prolactioma. The new England Journal of medicine. November 20. 12. Seppala M, Ranta T, Hirvonen E (1976). Hyperprolactinemia and

Chaån ñoaùn taêng PRL maùu khoâng quaù khoù vaø phöùc taïp, quan troïng nhaát laø taàm soaùt ñöôïc nguyeân nhaân ñeå coù höôùng ñieàu trò theo doõi thích hôïp. Ñieàu trò taêng PRL maùu thöôøng ñaùp öùng toát vaø hieäu quaû cao, tuy nhieân coù theå caàn coù söï phoái hôïp giöõa nhieàu chuyeân khoa. Vieäc thoáng nhaát phaùc ñoà theo doõi vaø ñieàu trò coù theå giaûm thôøi gian, gaùnh naëng chi phí ñieàu trò cho beänh nhaân, ñoàng 64

luteal insufficency. Lancet; 1:229. 13. Tollin SR (2000). Use of the dopamin agonist bromocriptine and cabergoline in the management of risperidone - induced hyperprolactinemia in patients with psychotic disorders. J Endocrinol Invest; 23:765-770. 14. Webster J, Piscitelli G, Polli A, Ferrari CI, Ismail I, Scanlon MF (2004). A comparison of cabergoline and bromocriptine in the treatment of hyperprolactinemic amenorrhea. Journal of Clinical Endocrinol Metab; 331:904-909.

NHÖÕNG VAÁN ÑEÀ CUÛA TUOÅI MAÕN KINH

BS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM Hoäi Phuï Saûn khoa vaø Sinh ñeû coù keá hoaïch Vieät Nam

Maõn kinh laø tình traïng thieáu huït estrogen, do khoâng coøn

Theo moät nghieân cöùu khaûo saùt taïi Chaâu AÂu (2000), caùc

nang noaõn phaùt trieån vaø khoâng coù hieän töôïng phoùng

trieäu chöùng thöôøng gaëp nhaát ôû tuoåi maõn kinh bao goàm:

noaõn (ruïng tröùng). Estrogen giaûm, sau ñoù testosterone

boác hoûa (72%), maát nguû (45%), thay ñoåi khí saéc (42%),

cuõng giaûm vaø khoâng coù progesterone. Chính tình traïng

deã kích ñoäng (40%), giaûm ham muoán tình duïc (35%).

thieáu huït estrogen gaây ra moät soá trieäu chöùng cô naêng cuûa maõn kinh vaø laøm gia taêng nguy cô cuûa caùc beänh lyù nhö: loaõng xöông, huyeát khoái, Azheimer ôû phuï nöõ sau tuoåi maõn kinh.

VIEÄT NAM ÑAÕ COÙ KHAÙ NHIEÀU NGHIEÂN CÖÙU, ÑIEÀU TRA CÔ BAÛN VEÀ MAÕN KINH

Caùc trieäu chöùng cô naêng cuûa maõn kinh thay ñoåi theo töøng giai ñoaïn, veà cô baûn coù 3 nhoùm trieäu chöùng chính:

Nghieân cöùu cuûa Phaïm Minh Ñöùc vaø coäng söï (2004), treân 7.545 phuï nöõ 25-65 tuoåi taïi 7 vuøng mieàn khaùc nhau

Trieäu chöùng vaän maïch: boác hoûa, ñoå moà hoâi, hoài hoäp.

treân caû nöôùc cuõng cho thaáy:

Trieäu chöùng taâm - thaàn kinh: thay ñoåi tính tình, deã caùu gaét, maát nguû.

Ñoä tuoåi maõn kinh 46,7-51,3.

Trieäu chöùng ôû moâ ñích: teo nieâm maïc nieäu duïc; thay

Tæ leä phuï nöõ coù roái loaïn kinh nguyeät 55,8%.

ñoåi moâi tröôøng aâm ñaïo; nieâm maïc aâm ñaïo teo moûng,

Caùc trieäu chöùng thöôøng gaëp coù theå keå ñeán: maát nguû,

khoâ hay ñau khi giao hôïp; caûm giaùc noùng raùt hoaëc

roái loaïn trí nhôù (49%), ñau löng (63,7%), choùng maët

ngöùa aâm hoä.

(50,6%), côn boác noùng maët-coå (32,8%), chaùn aên 65

(31,2%), khoâ aâm ñaïo (89,2%).

soá keát quaû nghieân cöùu thoâng qua baùo chí nhö Lancet, JAMA. Nhoùm nghieân cöùu WHI ñaõ ñöa thoâng tin ra baùo

Naêm 2006, BS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng vaø coäng söï ñaõ

chí, chuû yeáu noùi raèng: phuû nhaän hoaøn toaøn caùc nghieân

thöïc hieän ñieàu tra cô baûn veà söùc khoûe phuï nöõ tuoåi maõn

cöùu tröôùc ñoù vaø cho raèng HRT laøm taêng tæ leä ung thö vuù,

kinh ôû TPHCM, vôùi hôn 900 phuï nöõ trong ñoä tuoåi 40-60

taêng beänh lyù tim maïch, taêng ñoät quò, giaûm gaõy xöông,

cuõng cho thaáy moät soá trieäu chöùng thöôøng gaëp ôû phuï nöõ

giaûm ung thö ñaïi-tröïc traøng.

maõn kinh: noùng phöøng maët (60%), vaõ moà hoâi (70%), maát nguû (64%), hoài hoäp (59%), maéc beänh tim maïch (3,4%),

Tuy nhieân, keát luaän cuûa nghieân cöùu naøy coù raát nhieàu ñieåm

khoâ teo aâm ñaïo (72%), soùn tieåu (75%), tæ leä loaõng xöông

chöa phuø hôïp vì ñoái töôïng nghieân cöùu coù ñoä tuoåi quaù cao

(0,7%) nhöng tæ leä thieáu xöông leân ñeán 6,2%.

(trung bình = 63,8 tuoåi) vaø chæ soá khoái cô theå (BMI) cuõng

XU HÖÔÙNG ÑIEÀU TRÒ ROÁI LOAÏN MAÕN KINH

cao (70% >25 kg/m2). Do ñoù, nhoùm phuï nöõ ñöôïc nghieân cöùu ñaõ mang saün trong cô theå maàm moáng beänh taät do tuoåi cao vaø thöøa caân hoaëc beùo phì. Hôn nöõa, HRT ñaõ ñöôïc söû duïng ñeå nghieân cöùu cuï theå laø CEE (Conjugated Equine

Vôùi muïc ñích naâng cao chaát löôïng cuoäc soáng cuûa phuï nöõ

Estrogens) vaø MPA (Medroxy Progesterone Acetate),

maõn kinh, caùc nghieân cöùu veà maõn kinh vaø xu höôùng ñieàu

khoâng theå khaùi quaùt hoùa cho taát caû caùc loaïi estrogen vaø

trò caùc roái loaïn tuoåi maõn kinh khoâng ngöøng phaùt trieån.

progestogen khaùc vì moãi loaïi hormone coù tính chaát, hieäu quaû vaø taùc duïng khoâng mong muoán khaùc nhau.

Sau thuoác vieân noäi tieát traùnh thai ñöôïc ñöa ra thò tröôøng naêm 1960, lieäu phaùp hormone thay theá (Hormone

Keát cuïc cuûa vieäc phoå bieán voäi vaõ keát quaû nghieân cöùu

Replacement Treatment – HRT) ñöôïc nghieân cöùu nhieàu

WHI khieán phuï nöõ nhieàu nöôùc treân theá giôùi ñaõ boû HRT,

trong nhöõng thaäp nieân 80, 90, nhö: HERS (Heart and

haäu quaû laø chaát löôïng cuoäc soáng phuï nöõ vaø gia ñình

Estrogen - Progestin Replacement Study), NHS (Nurses

giaûm nhieàu vì caùc trieäu chöùng cô naêng cuûa maõn kinh, tæ

Health Study), SWAN (Study of Womens Health Across

leä gaõy xöông taêng, moät soá ung thö (tröïc traøng, buoàng

the Nation)... HRT ñaõ ñöôïc coâng nhaän laø lieäu phaùp:

tröùng) taêng, ñoàng thôøi beänh lyù tim maïch ôû phuï nöõ ñoä tuoåi 42-59 cuõng gia taêng.

Ñieàu trò toát caùc trieäu chöùng cô naêng maõn kinh. Baûo veä tim maïch.

Sau caùc phaûn öùng ban ñaàu cuûa dö luaän, taát caû caùc nhaø

Giaûm tæ leä gaõy xöông do giaûm loaõng xöông.

khoa hoïc ñaõ yeâu caàu nhoùm WHI phaûi coâng boá laïi chi tieát

Giaûm vaø laøm chaäm xuaát hieän beänh Alzheimer.

nghieân cöùu thöïc söï cuûa hoï vaø nhieàu keát quaû baát ngôø ñaõ ñöôïc coâng boá:

Do ñoù, HRT coù taùc duïng naâng cao chaát löôïng cuoäc soáng phuï nöõ.

Vieäc söû duïng estrogen ñôn thuaàn trong 7 naêm laøm giaûm ung thö vuù.

Nghieân cöùu HERS cho thaáy söû duïng HRT laøm giaûm

Söû duïng estrogen/progestin chæ laøm taêng ung thö vuù

tæ leä beänh nhaân tim maïch 35% so vôùi nhoùm placebo.

sau 5 naêm söû duïng.

Do nhöõng chöùng cöù treân, HRT ñöôïc phuï nöõ maõn kinh

Trong nhoùm phuï nöõ 50-59 tuoåi cuûa WHI, HRT coù keát

ôû nhieàu nöôùc phaùt trieån nhö Hoa Kyø vaø Chaâu AÂu... söû

quaû toát, giuùp giaûm tæ leä beänh tim maïch.

duïng raát roäng raõi. Sau khi WHI bò chæ trích nhieàu, Hoäi Maõn kinh Baéc Myõ Naêm 1997, moät nhoùm taùc giaû ñöôïc NIH (National

(North American Menopause Society – NAMS) tieán

Institute of Health – töông ñöông Boä Y teá cuûa Vieät Nam)

haønh moät nghieân cöùu khaùc: KEEPS laø moät nghieân cöùu

taøi trôï, ñaõ tieán haønh nghieân cöùu WHI (Womens Health

RCT thöïc nghieäm laâm saøng muø ñoâi, ngaãu nhieân, coù ñoái

Initiative). Naêm 2002, nhoùm taùc giaû naøy, maëc duø chöa

chöùng vôùi placebo ñöôïc tieán haønh töø naêm 2007 ñeán

thoâng qua caùc hoäi ñoàng nghieäm thu, ñaõ tung ra moät

naêm 2011 treân 727 phuï nöõ khoûe maïnh 42-59 tuoåi. Sau

nghieân cöùu naøy, NAMS ñaõ ñöa ra moät soá tuyeân boá vôùi vaøi ñieåm löu yù: HRT laø moät phöông phaùp ñieàu trò chaáp nhaän ñöôïc vaø an toaøn cho phuï nöõ khoûe maïnh coù trieäu chöùng cô naêng cuûa maõn kinh, trong ñoä tuoåi 50-59 vaø môùi maõn kinh döôùi 10 naêm.

LÖÏA CHOÏN HRT NHÖ THEÁ NAØO ÑEÅ AN TOAØN VAØ HIEÄU QUAÛ? Nghieân cöùu cuûa taùc giaû Fournier A vaø coäng söï (2008) treân 80.377 phuï nöõ ñieàu trò HRT trung bình 8,1

Nghieân cöùu NHS – moät nghieân cöùu tieàn cöùu, ñoaøn heä,

naêm. Keát quaû cho thaáy ôû nhoùm beänh nhaân söû duïng

ñöôïc tieán haønh treân 121.700 nöõ ñieàu döôõng taïi Hoa Kyø,

estrogen/progesterone daïng mòn vaø nhoùm estrogen/

trong ñoä tuoåi 30-35 (töø naêm 1976 ñeán nay) baèng vieäc

dydrogesterone, nguy cô ung thö vuù khoâng khaùc bieät

theo doõi söùc khoûe cuûa caùc ñieàu döôõng trong hôn 28 naêm

so vôùi nhoùm chöùng khoâng söû duïng HRT; trong khi

sau caét töû cung vaø 2 phaàn phuï tröôùc 47,5 tuoåi, ñaõ khaúng

nhoùm söû duïng estrogen / keá hôïp vôùi progestogen thì

ñònh raèng söû duïng estrogen sau moå baûo veä phuï nöõ

nguy cô ung thö vuù gia taêng, söï khaùc bieät naøy coù yù

khoûi beänh tim maïch vaø caùc nguyeân nhaân töû vong khaùc,

nghóa thoáng keâ.

ñoàng thôøi baûo veä chaát löôïng cuoäc soáng cho beänh nhaân. Trong khi ñoù, 60% phuï nöõ döôùi 50 tuoåi khoâng söû duïng

Nghieân cöùu cuûa Lyytinen H vaø coäng söï (2009), treân

estrogen sau moå ñaõ taêng tæ leä töû vong vì nhieàu nguyeân

50.210 phuï nöõ >50 tuoåi ôû Phaàn Lan, ñieàu trò baèng HRT

nhaân. Ñieàu naøy ñaõ goùp phaàn khaúng ñònh söï caàn thieát

trong voøng 5 naêm cuõng cho keát quaû (Bieåu ñoà 1):

cuûa ñieàu trò hormone thay theá cho phuï nöõ tuoåi maõn kinh. Estradiol/dydrogesterone (E/D) khoâng gaây taêng nguy Beân caïnh ñoù, chuùng ta cuõng bieát estrogen coù vai troø quan

cô ung thö vuù so vôùi nhoùm khoâng ñieàu trò baèng HRT.

troïng – laø ñieàu phoái chính heä thoáng chuyeån hoùa cuûa naõo vaø

Trong khi ñoù, phoái hôïp vôùi caùc progestogen khaùc ñeàu

cô theå, ñieàu hoøa vaän chuyeån vaø chuyeån hoùa glucose cung

laøm taêng nguy cô ung thö vuù coù yù nghóa thoáng keâ so

caáp naêng löôïng cho hoaït ñoäng cuûa naõo, baûo veä cô theå,

vôùi nhoùm chöùng, khoâng söû duïng HRT.

choáng tích luõy môõ, choáng ñeà khaùng insulin, choáng beänh ñaùi thaùo ñöôøng type 2. Vì vaäy, vieäc söû duïng HRT cuõng laø moät

Hôn theá nöõa, khi ñaùnh giaù caùc lôïi ích treân tim maïch

bieän phaùp laøm chaäm söï sa suùt trí tueä ôû phuï nöõ maõn kinh.

(nhoài maùu cô tim, ñoät quò vaø huyeát khoái tónh maïch) trong

(*)

2,2

Taàn suaát chuaån (95% Cl)

2,0 1,8 1,6

(**)

Khoâng khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ so vôùi nhoùm khoâng söû duïng HRT Khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ so vôùi (**) nhoùm khoâng söû duïng HRT (ñoái vôùi taát 1,64 caû caùc ung thö vuù P<0,001; ñoái vôùi subtype P=0,05) (1,49-1,79)

(**)

2,03 (1,88-2,18)

2,07 (1,76-2,04)

Estradiol/NETA

Estradiol / caùc loaïi progestogen khaùc

(*)

1,4

1,13 (0,49-2,22)

1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Nhoùm khoâng ñieàu trò HRT

E/D

Estradiol/MPA

N=50.210 phuï nöõ >50 tuoåi, ñaõ ñöôïc ñieàu trò 5 naêm Bieåu ñoà 1. Ñieàu trò baèng phoái hôïp E/D seõ giuùp giaûm thieåu nguy cô ung thö vuù (Nghieân cöùu ñoaøn heä Finnish) (Nguoàn: Lyytinen H et al. (2009). Obst Gyn; 113:65-73) 67

† Phaân tích tröôøng hôïp-ñoái chöùng töø döõ lieäu nghieân cöùu thöïc haønh chung cuûa Anh (n=69.412)

Taàn suaát treân 1.000 ngöôøi/naêm

† Theo doõi 6 naêm

1,2

0,93 (0,951,26)

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

Khoâng HRT

1,10

0,58

0,68

(0,57(0,48- 0,82) 0,40 0,70) (0,180,76)

Nhoài maùu cô tim

0,95

HRT khaùc

(0,820,66 1,11)

(0,801,07)

(0,560,79)

0,27

0,31 (0,130,64)

(0,100,58)

Ñoät quò

Estradiol + dydrogesterone

Thuyeân taéc huyeát khoái tónh maïch

Bieåu ñoà 2. E/D coù khuynh höôùng giaûm nguy cô tim maïch (Nguoàn: Schneider C et al. (2009). Climacteric; 12:445-453)

Tæ leä thay ñoåi so vôùi ñaàu nghieân cöùu sau 24 thaùng

AÛnh höôûng ñeán noàng ñoä lipid huyeát thanh trong moät thöû nghieäm nhaõn môû ôû 140 phuï nöõ giai ñoaïn sôùm sau maõn kinh Vaøo luùc 24 thaùng, estradiol + dydrogesterone duøng ñöôøng uoáng ñöôïc tìm thaáy laøm taêng noàng ñoä trung bình cuûa HDL cholesterol 7%, trong khi ñoù, tibolone giaûm 26,8% veà HDL cholesterol

Total Cholesterol (n=35)

10% 5%

LDL (n=35)

HDL (*) (n=35) 7%

0% -5%

(*)

-10% -15% -20%

Sequential E/D 2/10

-11,8% (*)

Tibolone Control

-25% -26,8% (*)

-30%

(*)

P<0,05 vs. baseline

Bieåu ñoà 3. E/D taùc ñoäng coù lôïi treân caùc chæ soá lipid maùu cuûa beänh nhaân maõn kinh (Nguoàn: Hänggi W et al. (1997) . Brit J Obst Gyn; 104:708-717)

nghieân cöùu cuûa Schneider vaø coäng söï theo doõi beänh nhaân

nhoùm coù söû duïng HRT vôùi progestogen khaùc ñeàu coù tæ leä

söû duïng HRT trong voøng 6 naêm, vôùi n=69.412, chæ duy

caùc nguy cô tim maïch naøy taêng cao. Ñeå lyù giaûi cho ñieàu

nhaát phoái hôïp estradiol vaø dydrogesterone cho thaáy hieäu

naøy, ngöôøi ta ñaõ thaáy raèng (estradiol + dydrogesterone)

quaû giaûm caùc nguy cô tim maïch naøy, ngay caû khi so saùnh

coù hieäu quaû caûi thieän chuyeån hoùa chaát beùo trong huyeát

vôùi nhoùm khoâng söû duïng HRT (Bieåu ñoà 2). Trong khi ñoù,

thanh, taêng HDL-C vöôït troäi vaø giaûm LDL-C.

Trong moät nghieân cöùu ña trung taâm, tieàn cöùu, ngaãu

khoâng ñem laïi hieäu quaû cao hôn so vôùi placebo.

nhieân, muø ñoâi, treân nhoùm ñoái töôïng 193 phuï nöõ quanh maõn kinh vaø sau maõn kinh, keát quaû cho thaáy: ôû nhoùm söû

Caùc nghieân cöùu naøy ñaõ khaúng ñònh: söû duïng E/D phoái

duïng E/D chæ soá HDL taêng coù yù nghóa, trong khi ôû nhoùm

hôïp ñeå ñieàu trò caùc trieäu chöùng maõn kinh ñem laïi hieäu

söû duïng CEE/Norgestrel (0,625/0,15mg) thì chæ soá HDL

quaû cao treân caùc trieäu chöùng vaän maïch, giaûm nguy cô

giaûm. Hieäu quaû naøy cuõng ñöôïc taùi khaúng ñònh trong moät

tim maïch vaø taùc ñoäng coù lôïi treân caùc chæ soá lipid maùu,

nghieân cöùu khaùc ñaùnh giaù taùc ñoäng cuûa E/D vaø Tibolone

ñoàng thôøi khoâng laøm gia taêng nguy cô ung thö vuù ôû

leân chæ soá lipid maùu cuûa nhoùm ñoái töôïng beänh nhaân ôû

beänh nhaân.

giai ñoaïn sôùm sau maõn kinh, n=140 (Bieåu ñoà 3). Keát quaû, sau 24 thaùng söû duïng HRT: Vôùi nhoùm beänh nhaân söû duïng E/D ñöôøng uoáng thì

KHUYEÁN CAÙO CUÛA HIEÄP HOÄI MAÕN KINH QUOÁC TEÁ (2013)

HDL taêng trung bình 7%, LDL giaûm 11,8%. Trong khi ñoù, nhoùm söû duïng tibolone thì HDL giaûm

Qua caùc nghieân cöùu vaø thöïc teá söû duïng HRT, Hieäp hoäi

26,8% trong khi LDL coù khuynh höôùng taêng.

Maõn kinh Quoác teá (2013) ñaõ ñöa ra moät soá khuyeán caùo:

Nghieân cöùu cuûa Newton KM vaø coäng söï (2006) ñaõ cho

Lôïi ích cuûa HRT: HRT laø phöông phaùp ñieàu trò hieäu

thaáy keát quaû vieäc söû duïng HRT ñem laïi hieäu quaû cao

quaû nhaát ñoái vôùi nhöõng roái loaïn vaän maïch vaø vieâm

nhaát ñoái vôùi vieäc laøm giaûm caùc trieäu chöùng vaän maïch:

teo nieäu duïc. Neân ñieàu trò HRT cho nhöõng phuï nöõ bò

caùc trieäu chöùng vaän maïch giaûm nhanh sau 3 thaùng ñieàu

boác noùng maët vaø coå (Hot Flushes – HF) vì coù nguy cô

trò HRT vaø duy trì hieäu quaû trong suoát quaù trình söû duïng

cao bò beänh maïch vaønh vaø sa suùt trí tueä Alzheimer.

HRT (Bieåu ñoà 4). Trong khi ñoù, caùc lieäu phaùp töø thöïc vaät

Nhöõng phieàn naïn khaùc lieân quan ñeán maõn kinh nhö:

Caùc saûn phaåm thöïc vaät khoâng coù hieäu quaû ñaùng keå trong vieäc laøm giaûm caùc trieäu chöùng vaän maïch Black Cohosh Ña thöïc vaät Ña thöïc vaät + ñaäu naønh HRT: CEE +/- MPA Giaû döôïc

Caùc trieäu chöùng vaän maïch theo ngaøy

7 6 5 4 3 2 1 0 Ban ñaàu

3 thaùng

6 thaùng

12 thaùng

Bieåu ñoà 4. Lieäu phaùp HRT vaãn laø hieäu quaû nhaát ñoái vôùi caùc trieäu chöùng vaän maïch (Nguoàn: Newton KM et al. (2006). Ann Intern Med; 145:869-879) 69

ñau cô khôùp, thay ñoåi tính khí, maát nguû, giaûm chöùc

Nhö vaäy, theá giôùi vaãn quan taâm nhieàu ñeán ngöôøi phuï

naêng tình duïc ñeàu ñöôïc caûi thieän khi söû duïng HRT.

nöõ tuoåi maõn kinh. Ñaõ coù raát nhieàu nghieân cöùu ñöôïc tieán

Nguyeân taéc chuû ñaïo:

haønh nhaèm ñieàu trò vaø döï phoøng caùc beänh lyù ñeå naâng

HRT ñöôïc quan nieäm nhö moät phaàn trong chieán

cao chaát löôïng cuoäc soáng cuûa phuï nöõ tuoåi maõn kinh. Ñeå

löôïc chung baûo veä söùc khoûe phuï nöõ ôû tuoåi quanh vaø

ñaûm baûo an toaøn vaø hieäu quaû, khi söû duïng HRT thì caàn

sau maõn kinh, bao goàm: dinh döôõng hôïp lyù, phong

phaûi baét ñaàu sôùm, cho phuï nöõ <60 tuoåi, maõn kinh döôùi

_150 phuùt/tuaàn, caùch soáng laønh maïnh: taäp theå duïc >

10 naêm vôùi lôïi ích nhieàu hôn vaø taùc duïng khoâng mong

khoâng huùt thuoác laù vaø uoáng röôïu ôû möùc ñoä an toaøn.

muoán raát ít. Khi söû duïng HRT caàn caân nhaéc tö vaán ñeå

HRT phaûi ñöôïc caân nhaéc söû duïng cho töøng caù nhaân.

phuï nöõ tuoåi maõn kinh söû duïng ñuùng loaïi noäi tieát phuø

Khoâng coù giôùi haïn baét buoäc veà thôøi gian söû duïng

hôïp. Söû duïng phoái hôïp E/D laø moät löïa choïn an toaøn vaø

HRT, neân thaêm doø lieàu thaáp nhaát coù hieäu quaû.

hieäu quaû ñeå ñieàu trò caùc trieäu chöùng maõn kinh.

ÔÛ phuï nöõ coøn töû cung, luoân luoân phoái hôïp estrogen/progestogen. HRT döïa treân dydrogesterone hoaëc progesterone daïng mòn phoái hôïp vôùi estradiol uoáng hay daùn da coù tæ leä ung thö vuù sau 5 naêm thaáp hôn caùc loaïi progestogen khaùc. Ñoái vôùi maõn kinh sôùm: phuï nöõ maõn kinh tröôùc 40 tuoåi neân söû duïng thuoác ngöøa thai ñeå coù löôïng estrogen cao, sau 45 tuoåi coù theå duøng thuoác ngöøa thai hoaëc HRT. Ñoái vôùi loaõng xöông sau maõn kinh: HRT ñöôïc

1. De Villiers TJ et al. (2013). IMS Recommendations on Menopause Hormone Therapy. Climacteric; 16:316-337. 2. Ñaëng Quang Vinh, Phuøng Huy Tuaân vaø coäng söï (1998). Ñieàu tra cô baûn veà söùc khoûe sinh saûn cuûa phuï nöõ tuoåi maõn kinh ôû Thaønh phoá Hoà Chí Minh vaø 22 tænh thaønh phoá phía Nam cuûa Vieät Nam. Luaän vaên toát nghieäp Ñaïi hoïc Y khoa Phaïm Ngoïc Thaïch. 3. Fournier A, Berrino Franco, Clavel-Chapelon Francoise (2008). Unequal risks for breast cancer associated with different hormone replacement therapies: results from the E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat; 107:103-111. Doi: 10.1007/s10549-007-9523-x.

xem laø caùch ñieàu trò haøng ñaàu ñeå döï phoøng loaõng

4. Fritz Marc A and Speroff Leon (2011). Clinical Gynecologic

xöông ôû phuï nöõ maõn kinh döôùi 60 tuoåi vaø coù nguy

Endocrinology and Infertility. Eight Edition 2011 by Lippincott

cô gaõy xöông. Ñoái vôùi beänh tim maïch: HRT coù khaû naêng giaûm thieåu nguy cô beänh tim maïch, giaûm nguy cô ñaùi thaùo

Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business. 5. Gurney EP, Nachtigall MJ, Nachtigall LE, Naftolin F (2014). The Womens Health Initiative trial and related studies: 10 years later: a clinicianss review. J Steroid Biochem Mol Biol; 142:4-11. Doi: 10.1016/j.jsbmb.2013.10.009. Epub 2013 Oct 27.

ñöôøng vaø coù taùc duïng tích cöïc treân bieán döôõng chaát

6. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng vaø coäng söï (2005). Ñieàu tra cô baûn veà

beùo, nhôø ñoù baûo veä tim maïch. IMS khoâng khuyeán caùo

söùc khoûe phuï nöõ tuoåi maõn kinh Thaønh phoá Hoà Chí Minh. Beänh vieän

baét ñaàu HRT cho nhöõng phuï nöõ treân 60 tuoåi vaø HRT cuõng khoâng thích hôïp cho nhöõng phuï nöõ ñaõ coù beänh maïch vaønh. Ñoái vôùi sa suùt trí tueä: HRT söû duïng cho phuï nöõ quanh thôøi kyø maõn kinh (trong cöûa soå ñieàu trò) giuùp giaûm nguy cô sa suùt trí tueä. Ñoái vôùi ung thö vuù: vieäc taêng tæ leä ung thö vuù ôû phuï nöõ söû duïng HRT chuû yeáu do progestogen vaø thôøi gian söû duïng. Hieän nay, chöa coù ñuû tö lieäu veà vaán ñeà an toaøn ñoái vôùi vieäc söû duïng HRT cuûa beänh nhaân ung thö vuù sau khi ñaõ ñieàu trò. Ñoái vôùi beänh huyeát khoái: caàn söû duïng HRT tröôùc khi coù toån thöông noäi moâ maïch maùu. 70

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

Töø Duõ. 7. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng vaø coäng söï (2006). Ñieàu tra cô baûn veà söùc khoûe tình duïc cuûa phuï nöõ sau moå caét töû cung vaø +/- 2 phaàn phuï. 8. Phaïm Minh Ñöùc vaø coäng söï (2004). Nghieân cöùu thöïc traïng söùc khoûe sinh saûn cuûa phuï nöõ Vieät Nam maõn kinh vaø ñeà xuaát caùc giaûi phaùp can thieäp nhaèm naâng cao chaát löôïng soáng cuûa phuï nöõ löùa tuoåi naøy. Ñaïi hoïc Y Haø Noäi. 9. Schneider C, Jick SS and Meier CR (2009). Risk of cardiovascular outcomes

users

estradiol/dydrogesterone

other

HRT preparations. 2009 International Menopause Society. Climacteric12:445-453. Doi: 10.1080/13697130902780853. 10. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion (2007). Postmenopausal Estrogen Therapy: Route of Administration and risk of Venous Thromboembolism. JAMA; Vol.297, No.5 (Reprinted). 11. Yen and Jaffes (2009). Reproductive Endocrinology. Sixth Edition 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

NHÖÕNG TIEÁN BOÄ MÔÙI TRONG TRAÙNH THAI

BS. Nguyeãn Thò Nhö Ngoïc Trung taâm Nghieân cöùu vaø Tö vaán Söùc khoûe Sinh saûn

Ñaët duïng cuï töû cung (DCTC) vaø que caáy ngöøa thai laø nhöõng bieän phaùp traùnh thai (BPTT) hieäu quaû haøng ñaàu, thuaän tieän cho ngöôøi söû duïng. Nhöõng tieán boä gaàn ñaây trong vieäc phaùt trieån chuû yeáu cuûa hai phöông phaùp naøy taäp trung vaøo söï thay ñoåi trong thöïc haønh nhö caàn ñaët hay hình daïng. Nhaèm caûi thieän chæ ñònh cung caáp cho caùc phuï nöõ treû vaø phuï nöõ chöa coù con, giaûm hôn nöõa tæ leä tai bieán nhö thuûng töû cung vaø tuït voøng, caàn ñaët vôùi ñöôøng kính nhoû hôn cuûa DCTC Mirena®, kích thöôùc nhoû hôn cuûa Skyla®; DCTC hình caàu IUB™ SCu300A hay que caáy Nexplanon® trong duïng cuï ñaët coù saün ra ñôøi. Ngoaøi DCTC mang ñoàng hay vieân thuoác chöùa progestin, antiprogestin nhö mifepristone ñaõ ñöôïc chöùng minh coù hieäu quaû trong ngöøa thai khaån caáp. Moät antiprogestin theá heä thöù hai – ulipristal acetate (UPA) cuõng ñöôïc nghieân cöùu so saùnh vôùi levonorgestrel, ñaëc bieät ñoái vôùi phuï nöõ caân naëng treân 75kg. Caùc UPA antiprogestin vaø mifepristone coù khaû naêng coù hieäu quaû nhö nhau. Ngöøa thai sau sinh vaø sau phaù thai cuõng ñaùng ñöôïc xem xeùt vì coù theå laøm taêng söï tieáp caän, giaûm tæ leä thai ngoaøi yù muoán laëp laïi. Que caáy phoùng thích levonorgestrel ñöôïc xeáp vaøo nhoùm 1 (khoâng giôùi haïn söû duïng) theo Tieâu chuaån Y khoa Hoa Kyø (US Medical Eligibility Criteria), ngay sau phaù thai tam caù nguyeät I vaø II. DCTC phoùng thích levonorgestrel hay chöùa ñoàng ñöôïc xeáp ôû nhoùm 1 sau khi phaù thai ôû tam caù nguyeät I, ôû nhoùm 2 sau phaù thai ôû tam caù nguyeät II. Ngay sau sinh vaø khoâng cho buù, que caáy vaø DCTC mang ñoàng ñöôïc xeáp vaøo nhoùm 1; ôû caùc phuï nöõ cho con buù thì bieän phaùp duøng DCTC vaø que caáy phoùng thích levonorgestrel ñöôïc xeáp vaøo nhoùm 2. 71

GIÔÙI THIEÄU

tuït voøng cao hôn trong naêm ñaàu 5,3% (95% CI 4,4-6,4)

Khi phuï nöõ coù theå tieáp caän vôùi vieäc traùnh thai theo nhu

thöù hai trôû ñi, khoâng coù söï khaùc bieät giöõa 2 nhoùm. Tæ leä

caàu, nguyeän voïng vaø khaû naêng phuø hôïp cuûa hoï, lôïi ích

thaát baïi trong naêm ñaàu tieân laø 1,3% (95% CI 0,9-2,0) ôû

mang laïi raát nhieàu, keå caû giaûm tæ leä töû vong vaø beänh

nhoùm DCTC khoâng coù khung vaø 0,5% (95% CI 0,3-0,9)

suaát, caûi thieän söùc khoûe treû sô sinh vaø treû nhoû, giaûm

ôû nhoùm TCu 380A; töø naêm thöù hai trôû ñi laàn löôït laø 1,2%

tæ leä phaù thai ngoaøi yù muoán. Theo Toå chöùc Y teá Theá

(95% CI 0,7-1,9) vaø 2,5% (95% CI 1,8-3,4) (Meirik vaø

giôùi, neáu thoûa ñöôïc nhöõng nhu caàu ñoù, haèng naêm theá

cs., 2009). Vì vaäy, GyneFix® khoâng ñöôïc khuyeán khích

giôùi coù theå giaûm ñöôïc 54 trieäu thai ngoaøi yù muoán, hôn

söû duïng (Hình 1).

so vôùi 2,5% (95% CI 1,9-3,3) vôùi TCu 380A. Töø naêm

79.000 tröôøng hôïp töû vong meï vaø 1,1 trieäu töû vong sô sinh (WHO, 1998). Töø 1960, nhöõng chöông trình Keá

Phoå bieán ngaøy nay coù hai loaïi DCTC ñöôïc söû duïng: loaïi

hoaïch hoùa gia ñình cho thaáy ñaõ giuùp caûi thieän söùc khoûe

coù mang ñoàng treân thanh ngang vaø/hoaëc treân thaân (tuøy

toång quaùt cuûa phuï nöõ; keå töø ñoù, soá töû vong meï ñaõ coù

theo loaïi maø haïn duøng laø 5 naêm hoaëc 10 naêm) vaø loaïi coù

theå giaûm coøn 1/4 beân caïnh moät soá lôïi ích khaùc, ví duï:

chöùa progestin döôùi daïng levonorgestrel. DCTC Mirena®

noäi tieát traùnh thai coù theå giaûm tæ leä thieáu maùu hay ung

(Bayer) chöùa 52mg levonorgestrel, ñöôïc phoùng thích

thö buoàng tröùng (Havrilesky vaø cs., 2013). Tuy nhieân,

daàn, ban ñaàu laø 20mg moät ngaøy vaø keùo daøi suoát 5 naêm.

nhöõng BPTT hieän haønh khoâng hoaøn toaøn lyù töôûng, söï

Khi coù theå löïa choïn giöõa levonorgestrel vaø DCTC mang

chaáp nhaän cuûa phuï nöõ bò giôùi haïn do nhöõng taùc duïng

ñoàng, phaàn lôùn phuï nöõ choïn loaïi ñaàu (Secura vaø cs.,

khoâng mong muoán hay söï baát tieän khi söû duïng, do vaäy

2010), vì noù gaây ít taùc duïng khoâng mong muoán, ñoàng

luoân coù raát nhieàu coá gaéng ñeå phaùt trieån nhöõng bieän phaùp

thôøi giaûm ñau buïng vaø maát maùu trong kinh nguyeät. Ít

naøy ngaøy caøng hieäu quaû vaø tieän lôïi.

nhaát 30% phuï nöõ ngöøng chaûy maùu hoaøn toaøn vaøo cuoái naêm ñaàu tieân söû duïng (Sivin vaø cs., 1984), trong nhöõng

Duïng cuï töû cung

phuï nöõ chaûy maùu kinh nhieàu, toång löôïng maùu maát giaûm ít nhaát 90% (Kaunitz vaø cs., 2010). Mirena® ñaõ ñöôïc

DCTC thuoäc nhoùm caùc bieän phaùp traùnh thai hieäu quaû

tung ra thò tröôøng Chaâu AÂu töø naêm 1990; moät caàn ñaët

haøng ñaàu vì khoâng ñoøi hoûi söï tuaân thuû cuûa phuï nöõ. Trong

môùi cho Mirena® ñaõ ñöôïc giôùi thieäu vaøo naêm 2012, vôùi

nhöõng naêm cuoái thaäp nieân 90, moät loaïi DCTC chöùa

ñöôøng kính giaûm töø 4,8mm ñeán 4,4mm. Nhöõng haïn

ñoàng khoâng khung (GyneFix ) daøi chæ khoaûng 2cm, beà

cheá chæ ñònh laâm saøng ñaët DCTC vaøo buoàng töû cung cho

maët baèng 1/3 dieän tích cuûa loaïi TCu 380A, ñöôïc nghieân

phuï nöõ chöa sinh ñaõ ñöôïc loaïi boû, caû phuï nöõ chöa coù

cöùu vaø ñaùnh giaù sau 8 naêm söû duïng cuûa YTTG taïi 21

con vaø phuï nöõ treû hieän nay ñöôïc xem laø ñoái töôïng phuø

trung taâm ôû 8 quoác gia töø 1989-1993, treân 2.027 phuï

hôïp cho baát kyø loaïi DCTC naøo.

nöõ söû duïng GyneFix so saùnh vôùi 2.036 söû duïng Tcu ®

380 cho thaáy DCTC khoâng coù khung khoù ñaët hôn, tæ leä

Moät thöû nghieäm laâm saøng veà moät saûn phaåm coù chöùa levonorgestrel khaùc cuûa Medicines 360 ñang ñöôïc tieán haønh. Moät soá quoác gia Chaâu AÂu coù DCTC chöùa levonorgestrel coù teân goïi Levosert™ (Mithra). Levosert™ cung caáp cuøng moät lieàu levonorgestrel vôùi Mirena®. Moät thöû nghieäm ngaãu nhieân coù ñoái chöùng so saùnh giöõa hai loaïi DCTC naøy cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät veà löôïng maùu kinh maát trong giai ñoaïn 1 naêm vaø khoâng coù söï khaùc bieät veà tæ leä tuït voøng hoaëc bieán chöùng nghieâm troïng nhö thuûng töû cung (Mawet vaø cs., 2014). Naêm 2013, Cuïc Quaûn lyù Thuoác vaø Thöïc phaåm Hoa Kyø (FDA) ñaõ pheâ duyeät Skyla® (Bayer). Laàn ñaàu tieân, moät

Hình 1. GyneFix® 200 trong moâ hình 72

DCTC caàn ñeán 12 naêm ñeå ñöôïc pheâ duyeät. Skyla® (hay

ñöôïc baùn taïi hôn 30 quoác gia, bao goàm taát caû caùc quoác gia thaønh vieân Lieân minh Chaâu AÂu vaø ñaõ ñöôïc döï kieán ñöa vaøo söû duïng taïi Anh trong naêm 2015 (Hình 3).

QUE TRAÙNH THAI CAÁY DÖÔÙI DA Que traùnh thai caáy döôùi da cuõng thuoäc nhoùm caùc bieän phaùp traùnh thai hieäu quaû haøng ñaàu vaø cuõng nhö DCTC, Hình 2. DCTC Skyla®

ngöôøi söû duïng khoâng phaûi tuaân thuû duøng haøng ngaøy hoaëc duøng tröôùc khi quan heä. Que caáy coù hình daïng cuûa

Jaydess ôû Chaâu AÂu vaø Canada) chöùa lieàu levonorgestrel

moät oáng nhoû (40mm), deûo, ñaët döôùi da caùnh tay treân vaø

thaáp hôn (13,5mg) vaø ñöôïc ñaêng kyù söû duïng coù theå ñeán

phoùng thích 68mg progestin döôùi daïng etonogestrel.

3 naêm (Nelson vaø cs., 2013; Apter vaø cs., 2014). DCTC

Maëc duø chuùng an toaøn vaø hieäu quaû, beân caïnh chi phí

naøy ñöôïc ñöa ra thò tröôøng ñeå duøng cho ngöôøi tröôûng

vaø yeâu caàu caùc nhaân vieân y teá phaûi ñöôïc ñaøo taïo; khoù

thaønh vaø phuï nöõ chöa coù con, ñöôïc thieát keá vôùi kích côõ

khaên chính laø kyõ thuaät caáy que phaûi ñaûm baûo vò trí ñuùng

cuûa thanh ngang vaø thaân doïc nhoû hôn so vôùi caùc loaïi

döôùi da (Rowlands vaø cs., 2010). Vaøo naêm 2010 (Chaâu

DCTC hieän coù. Ñöôøng kính cuûa caàn ñaët cuõng nhoû hôn, ôû

AÂu) vaø 2011 (Hoa Kyø), que caáy nguyeân baûn, Implanon®

möùc 3,8mm; coù moät voøng baïc ñeå phaân bieät vôùi Mirena®

(Merck), ñöôïc thay theá bôûi Nexplanon® theá heä thöù hai,

treân sieâu aâm vaø ñeå coù theå nhaän dieän baèng X-quang. Ñaët

ôû moät soá quoác gia thì coù teân laø Implanon NXT®. Caùc

duïng cuï Skyla® hay Jaydess® deã daøng hôn vaø ít gaây ñau

thieát bò naøy chöùa cuøng moät lieàu etonogestrel nhöng coù

ñôùn cho phuï nöõ; caùc thoâng soá chaûy maùu töông töï nhau

boä oáng chích laép saün ñaõ ñöôïc caûi tieán, giuùp deã daøng

(Gemzell-Danielsson vaø cs., 2012) (Hình 2).

ñöa vaøo ñuùng vò trí döôùi da (Mansour vaø cs., 2010).

Vieäc ñaët vaøo ñuùng vò trí laø yeáu toá caàn thieát ñeå coù theå Duø ñaõ coù caùc ghi nhaän veà ñoä an toaøn tuyeät vôøi cuûa

deã daøng laáy ra. Loõi chöùa barium sulphate coù theå ñöôïc

levonorgestrel vaø DCTC mang ñoàng, thuûng töû cung vaøo

phaùt hieän baèng X-quang, cho pheùp ngöôøi cung caáp coù

thôøi ñieåm ñaët, leäch voøng vaø tuït voøng vaãn coøn laø nhöõng

moät löïa choïn boå sung ñeå ñònh vò kieåm tra chính xaùc neáu

ruûi ro coù theå xaûy ra. Coù leõ tieán boä tieân tieán nhaát gaàn

khoâng theå sôø naén. Vieäc söû duïng que caáy Jadelle 2 que

ñaây trong caùc bieän phaùp ngöøa thai ñaët trong töû cung laø

cuõ phoùng thích levonorgestrel vaø que Sino (II) vaãn phoå

söï phaùt trieån cuûa boùng SCu300A trong töû cung (IUB)

bieán ôû nhöõng nöôùc coù thu nhaäp thaáp.

laø moät khoâng gian ba chieàu. DCTC mang ñoàng naøy coù hình caàu do OCON Medical Ltd nghieân cöùu saûn xuaát;

NGÖØA THAI KHAÅN CAÁP

goàm coù hôïp chaát kim loaïi coù theå phuïc hoài hình daïng vaø ñoàng, ñöôïc thieát keá ñeå coù taùc duïng töông töï nhö caùc

Coù hai loaïi ngöøa thai khaån caáp, DCTC mang ñoàng vaø

DCTC khaùc nhö ngaên chaën tinh truøng vaø tröùng thuï tinh coù theå soáng hay laøm toå trong töû cung vaø voøi tröùng coù thôøi gian söû duïng laø 5 naêm. Caùch ñaët vaøo buoàng töû cung töông töï nhö caùc loaïi duïng cuï khaùc, nhöng khi vaøo ñeán buoàng töû cung, noù coù daïng hình caàu, coù theå giuùp laøm giaûm khaû naêng thuûng, leäch vaø tuït voøng (Baram vaø cs., 2014). Moät nghieân cöùu ngaãu nhieân, muø ñôn veà tính an toaøn vaø hieäu quaû cuûa caùc IUB (220 phuï nöõ) so vôùi TCu 380 (110 phuï nöõ) ñang ñöôïc tieán haønh ôû Romania vaø Bulgaria. OCON Y teá vöøa nhaän ñöôïc pheâ duyeät phuø hôïp vôùi tieâu chuaån Chaâu AÂu, do ñoù, IUB™ SCu300A coù theå

Hình 3. IUB™ Scu300A 73

trieån moät thuoác vieân ngöøa thai khaån caáp môùi ñaõ taäp trung vaøo antiprogestin khaùc. Naêm 2009, ellaOne® (HRA Pharma), chöùa lieàu duy nhaát 30mg cuûa antiprogestin theá heä thöù hai ulipristal acetate (UPA), ñöôïc söû duïng ôû Chaâu AÂu vaø vieân ella® töông töï ñaõ ñöôïc chaáp thuaän bôûi FDA vaøo naêm 2010. Ñaây laø thuoác vieân traùnh thai sau giao hôïp hieäu quaû nhaát taïi Hoa Kyø vaø Chaâu AÂu. Trong moät nghieân cöùu Hình 4. Implanon NXT® trong oáng ñaët

ngaãu nhieân, UPA ngaên vieäc mang thai toát hôn ñaùng keå so vôùi levonorgestrel khi caùc thuoác naøy ñöôïc duøng

thuoác vieân traùnh thai khaån caáp (ECP). Thuoác ngöøa thai

72-120 giôø sau khi quan heä tình duïc khoâng coù bieän

khaån caáp coù theå chöùa caû estrogen vaø progestin hoaëc

phaùp baûo veä (Fine vaø cs., 2010). Moät thöû nghieäm ngaãu

chæ chöùa progestin vaø chöùa moät antiprogestin (hoaëc

nhieân khaùc ñaõ so saùnh hieäu quaû cuûa levonorgestrel

mifepristone hoaëc ulipristal acetate). Rieâng thuoác

vaø UPA khi duøng ñeán 72 giôø sau khi quan heä tình duïc

ngöøa thai khaån caáp chöùa progestin vaø estrogen khoâng

khoâng coù bieän phaùp baûo veä (Creinin vaø cs., 2006). Khi

coøn ñöôïc baùn treân thò tröôøng (maëc duø thuoác ngöøa thai

döõ lieäu töø hai thöû nghieäm naøy ñöôïc goäp chung, so vôùi

duøng thöôøng xuyeân coù chöùa levonorgestrel vaø ethinyl

levonorgestrel, UPA ñaõ ñöôïc phaùt hieän coù tæ leä thaát baïi

estradiol coù theå ñöôïc söû duïng ñeå ngöøa thai khaån caáp),

thaáp hôn: tæ suaát cheânh cuûa vieäc mang thai thaáp hôn

vì chuùng ít hieäu quaû vaø gaây ra nhieàu taùc duïng khoâng

65% trong 24 giôø ñaàu tieân, thaáp hôn 42% khi leân ñeán

mong muoán.

72 giôø vaø thaáp hôn 45% khi leân ñeán 120 giôø (Glasier vaø cs., 2010). Lyù do döôøng nhö laø UPA coù hieäu quaû hôn

Hôn 7.000 tröôøng hôïp ñaët DCTC mang ñoàng ñaõ ñöôïc

levonorgestrel trong vieäc trì hoaõn khi saép xaûy ra ruïng

baùo caùo trong y vaên keå töø khi phöông phaùp ñöôïc giôùi

tröùng. Vaøo thôøi ñieåm nang troäi ñaït 15-17mm, vieäc

thieäu vaøo naêm 1976. Vôùi chæ 10 thaát baïi ñaõ ñöôïc bieát,

phoùng noaõn bò ngaên laïi trong voøng 5 ngaøy duøng thuoác

caùch tieáp caän naøy coù tæ leä mang thai laø 0,1% (Cleland

khoâng nhieàu hôn sau khi duøng levonorgestrel so vôùi

vaø cs., 2012). Hieäu quaû cuûa vieäc söû duïng DCTC

giaû döôïc (Croxatto vaø cs., 2004). Ngöôïc laïi, luùc nang

levonorgestrel-20 (IUD) ñeå ngöøa thai khaån caáp hieän

noaõn ñaït 18-20mm (ruïng tröùng seõ xaûy ra trong voøng

ñang ñöôïc nghieân cöùu.

48 giôø) vaø xaùc suaát thuï thai vöôït quaù 30%, UPA ngaên ngöøa phoùng noaõn trong voøng 5 ngaøy duøng laø 59% cuûa

Trong moät toång quan Cochrane cuûa 20 thöû nghieäm

chu kyø, so vôùi 0% trong chu kyø giaû döôïc (Brache vaø

ngaãu nhieân cuûa Trung Quoác, 25mg hoaëc 50mg

cs., 2010). Caùc UPA antiprogestin vaø mifepristone coù

mifepristone coù tæ leä thaát baïi thaáp hôn so vôùi

khaû naêng coù hieäu quaû nhö nhau.

levonorgestrel. Mifepristone ñöôïc dung naïp deã daøng hôn, nhöng chu kyø kinh nguyeät keùo daøi laø nhieàu hôn

Phaân tích soá lieäu töø hai thöû nghieäm ngaãu nhieân, UPA vaø

trong 13 nghieân cöùu ñaõ baùo caùo (Cheng vaø cs., 2012).

levonorgestrel cho thaáy hieäu quaû suït giaûm nhanh töông

Lieàu thaáp (<25mg) mifepristone coù hieäu quaû hôn

öùng vôùi caân naëng gia taêng, ñeán ñoä khoâng coù söï khaùc

levonorgestrel phaân tích haäu kyø trong 9 nghieân cöùu

bieät ôû ngöôøi coù vaø khoâng söû duïng bieän phaùp traùnh thai

ngaãu nhieân taïi Trung Quoác, moät taïi Anh (Hamoda

khaån caáp UPA khi caân naëng 70kg, so vôùi 88kg (Glasier

vaø cs., 2004) vaø moät ña quoác gia (Hertzen vaø cs.,

vaø cs., 2010). Tuy nhieân, taïi Chaâu AÂu, sau khi xem xeùt

2002), nhöng mifepristone khoâng toát hôn trong boán

döõ lieäu boå sung töø 3 thöû nghieäm cuûa Toå chöùc Y teá Theá

nghieân cöùu chaát löôïng cao. Mifepristone khoâng ñöôïc

giôùi (Task Force, 1998; Hertzen vaø cs., 2002; Dada vaø

söû duïng roäng raõi ôû nhieàu nöôùc vì vôùi lieàu löôïng lôùn

cs., 2010), khoâng thaáy giaûm hieäu löïc khi taêng caân naëng

hôn (200mg), noù coù theå ñöôïc söû duïng keát hôïp vôùi

hoaëc chæ soá khoái cô theå (BMI) cao, ñaõ loaïi boû tuyeân boá

misoprostol ñeå phaù thai. Vì vaäy, nhöõng noã löïc ñeå phaùt

treân nhaõn Norlevo vaøo thaùng 07/2014.

NGÖØA THAI SAU PHAÙ THAI

khoûe sau sinh, thöôøng laø 6 tuaàn sau khi xuaát vieän; ñeán

Coù baèng chöùng thuyeát phuïc raèng söû duïng DCTC vaø que

tröùng ruïng, ñaõ coù nguy cô mang thai ngoaøi yù muoán. Vieäc

caáy taïi thôøi ñieåm ngay sau phaù thai daãn ñeán vieäc giaûm

söû duïng DCTC hay que caáy ngay sau sinh, ngoaøi tính an

mang thai ngoaøi yù muoán sau naøy (Reeves vaø cs., 2007;

toaøn vaø hieäu quaû, seõ traùnh ñöôïc caùc vaán ñeà treân.

Langston vaø cs., 2014) vaø phaù thai laëp laïi (Goodman vaø cs., 2008; Roberts vaø cs., 2010; Cameron vaø cs.,

thôøi ñieåm naøy, nhieàu phuï nöõ seõ tieáp tuïc giao hôïp vaø neáu

KEÁT LUAÄN

2012). Taïi thôøi ñieåm thöïc hieän qui trình phaù thai, nhieàu phuï nöõ coù theå coù ñoäng löïc lôùn ñeå coù ñöôïc moät phöông

Nhöõng tieán boä môùi trong vieäc phaùt trieån caùc phöông

phaùp coù hieäu quaû cao vaø ngaên chaën laàn mang thai ngoaøi

phaùp hoài phuïc coù hieäu quaû cao trong ngöøa thai ñaõ taäp

yù muoán khaùc vaø ñoù cuõng laø thôøi gian thuaän tieän cho caû

trung chuû yeáu vaøo vieäc caûi thieän kyõ thuaät ñaët caùc thieát bò

ngöôøi phuï nöõ vaø nhaø cung caáp. Tieâu chuaån Y khoa Hoa

nhö DCTC hay que caáy, laøm cho caùc phöông phaùp ñöôïc

Kyø cho vieäc söû duïng bieän phaùp traùnh thai phaân loaïi que

chaáp nhaän hôn ñoái vôùi phuï nöõ treû vaø chöa coù con. Trong

caáy phoùng thích levonorgestrel vaøo nhoùm 1 (khoâng giôùi

vieäc phaùt trieån cuûa phöông phaùp ngöøa thai khaån caáp,

haïn söû duïng) ngay sau phaù thai tam caù nguyeät I vaø II

ulipristal acetate ñaõ ñöôïc chöùng minh laø coù hieäu quaû

vaø DCTC phoùng thích levonorgestrel hay mang ñoàng ôû

hôn trong vieäc trì hoaõn ruïng tröùng so vôùi levonorgestrel,

nhoùm 1 sau khi phaù thai ôû tam caù nguyeät I, nhoùm 2 sau

nhöng DCTC ñoàng laø löïa choïn hieäu quaû nhaát cho nhöõng

phaù thai ôû tam caù nguyeät II. Ñoái vôùi phuï nöõ sau phaù thai

phuï nöõ saün saøng ñeå söû duïng.

baèng thuoác, khoâng theå ñaët DCTC ngay nhöng gaàn ñaây, vieäc ñaët DCTC sôùm vaøo ngaøy 5-9 sau mifepristone ñaõ cho thaáy tæ leä toáng suaát khoâng cao hôn vieäc ñaët thöôøng qui vaøo 3-4 tuaàn sau, tæ leä phuï nöõ trôû laïi ñaët cuõng cao hôn (Sa¨a¨v vaø cs., 2012).

NGÖØA THAI SAU SINH

Baøi soaïn döïa theo Recent advances in contraception cuûa Abigail R. A. Aiken* and James Trussell (2014). F1000 Prime Reports; 6:113. All F1000 Prime Reports articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-Non Commercial License. (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/legalcode),

which

permits

non-commercial use, distribution and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Tieáp caän sôùm sau sinh ñeå caùc phöông phaùp ngöøa thai hoài phuïc coù hieäu quaû cao, caû DCTC vaø que caáy, laø chìa khoùa ñeå giuùp phuï nöõ ngaên ngöøa mang thai ngoaøi yù muoán (Teal, 2014). Nhöõng baèng chöùng gaàn ñaây lieân quan ñeán söï an toaøn - hieäu quaû cuûa DCTC vaø que caáy taïi thôøi ñieåm ngay sau sinh (Kapp vaø Curtis, 2009; Grimes vaø cs., 2010), ñaõ coù nhieàu quan taâm ñeán vieäc taêng cöôøng tieáp caän caùc phöông phaùp naøy tröôùc khi xuaát vieän. Tieâu chuaån Y khoa Hoa Kyø xeáp loaïi que caáy ôû nhöõng phuï

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Apter D, Gemzell-Danielsson K, Hauck B, Rosen K, Zurth C (2014). Pharmacokinetics of two low-dose levonorgestrelreleasing intrauterine systems and effects on ovulation rate and cervical function: pooled analyses of phase II and III studies. Fertil Steril; 101:1656-1662.e1-e4. 2. Baram I, Weinstein A, Trussell J (2014). The

IUB, a newly

invented IUD: a brief report. Contraception; 89:139-141. 3. Brache V, Cochon L, Jesam C, Maldonado R, Salvatierra AM, Levy DP, Gainer E, Croxatto HB (2010). Immediate pre-ovulatory

nöõ khoâng cho con buù vaø DCTC mang ñoàng vaøo loaïi 1

administration of 30mg Ulipristal acetate significantly delay

vaø vaøo loaïi soá 2 cho bieän phaùp duøng DCTC vaø que caáy

4. Cameron ST, Glasier A, Chen ZE, Johnstone A, Dunlop C,

phoùng thích levonorgestrel ngay sau sinh ôû caùc phuï nöõ

Heller R (2012). Effect of contraception provided at termination

cho con buù.

follicular rupture. Hum Reprod; 25:2256-2263.

of pregnancy and incidence of subsequent termination of pregnancy. BJOG; 119:1074-1080. 5. Cleland K, Zhu H, Goldstuck N, Cheng L, Trussell J (2012). The

Thôøi ñieåm ngay sau sinh laø moät löïa choïn haáp daãn vì nhieàu lyù do nhö thuaän tieän cho caû phuï nöõ laãn ngöôøi cung

efficacy of intrauterine devices for emergency contraception: a systematic review of 35 years of experience. Hum Reprod; 27:1994-2000.

caáp, tuy nhieân, ngay caû ôû moät soá nöôùc phaùt trieån nhö

6. Creinin MD, Schlaff W, Archer DF, Wan L, Frezieres R, Thomas

Anh, phuï nöõ thöôøng khoâng ñöôïc cung caáp caùc BPTT

modulator for emergency contraception: a randomized controlled

tröôùc khi xuaát vieän vaø phaûi chôø cho ñeán kyø kieåm tra söùc

M, Rosenberg M, Higgins J (2006). Progesterone receptor trial. Obstet Gynecol; 108:1089-1097.

7. Croxatto HB, Brache V, Pavez M, Cochon L, Forcelledo ML,

22. Langston AM, Joslin-Roher SL, Westhoff CL (2014). Immediate

Alvarez F, Massai R, Faundes A, Salvatierra AM (2004).

postabortion access to IUDs, implants and DMPA

Pituitary-ovarian function following the standard levonorgestrel

repeat pregnancy within 1 year in a New York City practice.

emergency contraceptive dose or a single 0.75mg dose given on the days preceding ovulation. Contraception; 70:442-450. 8. Cheng L, Che Y, Gu¨lmezoglu AM (2012). Interventions for emergency contraception. Cochrane Database Syst Rev; 8: CD001324. 9. Dada OA, Godfrey EM, Piaggio G, Hertzen H Von (2010). A randomized, double-blind, noninferiority study to compare two regimens of levonorgestrel for emergency contraception in Nigeria. Contraception; 82:373-378. 10. Fine P, Matheù H, Ginde S, Cullins V, Morfesis J, Gainer E

reduces

Contraception; 89:103-108. 23. Mansour D, Mommers E, Teede H, Sollie-Eriksen B, Graesslin O, Ahrendt H, Gemzell-Danielsson K (2010). Clinician satisfaction and insertion characteristics of a new applicator to insert radiopaque Implanon: an open-label, noncontrolled, multicenter trial. Contraception; 82:243-249. 24. Mawet M, Nollevaux F, Nizet D, Wijzen F, Gordenne V, Tasev N, Segedi D, Marinescu B, Enache A, Parhomenko V, Frankenne F, Foidart J (2014). Impact of a new levonorgestrel intrauterine

(2010). Ulipristal acetate taken 48-120 hours after intercourse for

system, Levosert®, on heavy menstrual bleeding: results of a

emergency contraception. Obstet Gynecol; 115:257-263.

one-year randomised controlled trial. Eur J Contracept Reprod

11. Gemzell-Danielsson K, Schellschmidt I, Apter D (2012). A

Health Care; 19:169-179.

randomized, phase II study describing the efficacy, bleeding

25. Meirik Olav, Rowe Patrick J et al. (2009). The frameless copper

profile and safety of two low-dose levonorgestrel-releasing

IUD (GyneFix) and the TCu380A IUD: results of an 8-year

intrauterine contraceptive systems and Mirena. Fertil Steril;

multicenter

97:616-622.e1-e3.

80:133-141.

randomized

comparative

trial.

Contraception;

12. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, Logan, Susan JS, Casale

26. Nelson A, Apter D, Hauck B, Schmelter T, Rybowski S, Rosen

W, van Horn J, Sogor L, Blithe DL, Scherrer B, Mathe H,

K, Gemzell-Danielsson K (2013). Two low-dose levonorgestrel

Jaspart A, Ulmann A, Gainer E (2010). Ulipristal acetate versus

intrauterine contraceptive systems: a randomized controlled trial.

levonorgestrel for emergency contraception: a randomised noninferiority trial and meta-analysis. Lancet; 375:555-562. 13. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, Logan, Susan JS, Casale W, van Horn J, Sogor L, Blithe DL, Scherrer B, Mathe H,

Obstet Gynecol; 122:1205-1213. 27. Press Release: European Medicines Agency. Levonorgestrel and ulipristal remain suitable emergency contraceptives for all women, regardless of body weight.

Jaspart A, Ulmann A, Gainer E (2010). Ulipristal acetate versus

28. Reeves MF, Smith KJ, Creinin MD (2007). Contraceptive

levonorgestrel for emergency contraception: a randomized non-

effectiveness of immediate compared with delayed insertion of

inferiority trial and meta-analysis. Lancet; 375:555-562.

intrauterine devices after abortion: a decision analysis. Obstet

14. Goodman S, Hendlish SK, Reeves MF, Foster-Rosales A (2008). Impact of immediate postabortal insertion of intrauterine contraception on repeat abortion. Contraception; 78:143-148. 15. Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Van Vliet, Huib Aam, Stanwood NL (2010). Immediate post-partum insertion of intrauterine devices. Cochrane Database Syst Rev: CD003036. 16. Hamoda H, Ashok PW, Stalder C, Flett, GMM, Kennedy E

Gynecol; 109:1286-1294. 29. Roberts H, Silva M, Xu S (2010). Post abortion contraception and its effect on repeat abortions in Auckland, New Zealand. Contraception; 82:260-265. 30. Rowlands S, Sujan M, Cooke M (2010). A risk management approach to the design of contraceptive implants. J Fam Plann Reprod Health Care; 36:191-195.

(2004). Templeton A: a randomized trial of mifepristone (10mg)

31. Sa¨a¨v I, Stephansson O, Gemzell-Danielsson K (2012). Early versus

and levonorgestrel for emergency contraception. Obstet Gynecol;

delayed insertion of intrauterine contraception after medical

104:1307-1313.

abortion - a randomized controlled trial. PLoS ONE; 7: e48948.

17. Havrilesky LJ, Moorman PG, Lowery WJ, Gierisch JM, Coeytaux

32. Secura GM, Allsworth JE, Madden T, Mullersman JL, Peipert

RR, Urrutia RP et al. (2013). Oral contraceptive pills as primary

JF (2010). The Contraceptive CHOICE Project: reducing barriers

prevention for ovarian cancer: a systematic review and meta-

to long-acting reversible contraception. Am J Obstet Gynecol;

analysis. Obstet Gynecol; 122:139-147.

203:115. e1-e7.

18. Hertzen H von, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Baùrtfai G, Ng

33. Sivin I, Alvarez F, Diaz J, Diaz S, el Mahgoub S, Coutinho E,

E, Gemzell-Danielsson K, Oyunbileg A, Wu S, Cheng W, Lu¨dicke

Brache V, Diaz MM, Faundes A, Pavez M (1984). Intrauterine

F, Pretnar-Darovec A, Kirkman R, Mittal S, Khomassuridze A,

contraception with copper and with levonorgestrel: a randomized

Apter D, Peregoudov A (2002). Low dose mifepristone and two

study of the TCu 380Ag and levonorgestrel 20 mcg/day devices.

regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multi-centre randomised trial. Lancet; 360:1803-1810.

Contraception; 30:443-456. 34. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation

19. Hertzen H von, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Baùrtfai G, Ng

(1998). Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the

E, Gemzell-Danielsson K, Oyunbileg A, Wu S, Cheng W, Lu¨dicke

Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency

F, Pretnar-Darovec A, Kirkman R, Mittal S, Khomassuridze A,

contraception. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility

Apter D, Peregoudov A (2002). Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multi-centre randomised trial. Lancet; 360:1803-1810.

Regulation. Lancet; 352:428-433. 35. Teal

(2014).

Postpartum

contraception:

optimizing

interpregnancy intervals. Contraception; 89:487-488.

20. Kapp N, Curtis KM (2009). Intrauterine device insertion during

36. Technology Alert NIHR Horizon Scanning Centre (2013).

the postpartum period: a systematic review. Contraception;

University of Birmingham. July 2013. (http://oconmed.com/

80:327-336. 21. Kaunitz AM, Bissonnette F, Monteiro I, Lukkari-Lax E, Muysers C, Jensen JT (2010). Levonorgestrel-releasing intrauterine system or medroxyprogesterone for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol; 116:625-632.

devices_300A.htm). 37. US. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (2010). MMWR Recomm Rep; 59:1-86. 38. World Health Organization (1998). Life in the 21st century: a vision for all. The World Health Report, Geneva; 120.

UNG THÖ COÅ TÖÛ CUNG VAØ HUMAN PAPILLOMAVIRUS

BS. Haø Nhaät Anh Beänh vieän Myõ Ñöùc

Ung thö coå töû cung (CTC) laø ung thö ñöùng haøng thöù ba

Taïi Vieät Nam naêm 2010, ung thö CTC hieän laø loaïi ung

trong caùc loaïi ung thö thöôøng gaëp ôû nöõ giôùi vaø ñöùng haøng

thö coù tæ leä raát cao ôû phuï nöõ, vôùi hôn 6.000 ca môùi maéc,

thöù baûy trong taát caû caùc loaïi ung thö. Toå chöùc Y teá Theá giôùi

töû vong hôn 3.000 ca moãi naêm.

(WHO) öôùc tính chæ trong naêm 2012, coù khoaûng 528.000 ca ung thö CTC môùi ñöôïc chaån ñoaùn vaø 85% laø dieãn ra ôû

YEÁU TOÁ NGUY CÔ

caùc nöôùc chaäm phaùt trieån. Cuøng naêm, soá ngöôøi töû vong vì ung thö CTC treân toaøn theá giôùi vaøo khoaûng 266.000 tröôøng

Nhieãm caùc type HPV nguy cô cao: yeáu toá nguy cô

hôïp, chieám 7,5% tæ leä töû vong vì ung thö ôû phuï nöõ. Gaàn

quan troïng nhaát.

nhö 9/10 soá tröôøng hôïp töû vong naøy, hay noùi caùch khaùc laø

Quan heä tình duïc sôùm, tröôùc 18 tuoåi.

toång coäng 231.000 rôi vaøo caùc nöôùc coù thu nhaäp thaáp vaø

Nhieàu baïn tình.

trung bình. Ngöôïc laïi, chæ 1/10 soá phuï nöõ naøy rôi vaøo caùc

Kinh teá xaõ hoäi thaáp.

nöôùc coù thu nhaäp cao. Tæ leä töû vong dao ñoäng raát lôùn giöõa

Veä sinh tình duïc keùm.

caùc khu vöïc khaùc nhau treân toaøn theá giôùi. ÔÛ caùc nöôùc Ñoâng

Huùt thuoác laù.

vaø Trung Phi, ung thö CTC chieám vò trí haøng ñaàu trong taát

Sinh ñeû nhieàu.

caû caùc loaïi ung thö ôû phuï nöõ.

Suy giaûm heä thoáng mieãn dòch. 77

UNG THÖ COÅ TÖÛ CUNG

ñöôïc tieán haønh vaø thaønh phaàn Papillomavirus ñaëc hieäu

Ung thö CTC ñöôïc bieát ñeán töø thôøi Hy Laïp xa xöa, naêm

OÂng ñöôïc nhaän ñöôïc Giaûi Nobel veà Sinh lyù hoïc vaø Y hoïc

400 tröôùc Coâng nguyeân, Hippocrates ñaõ coù ghi cheùp

(2008) vôùi phaùt hieän naøy.

ñöôïc tìm thaáy ôû CTC bò toån thöông (Zur Hausen, 2002).

veà beänh naøy. Trong nhieàu theá kyû, caùc nhaø laâm saøng khoâng tìm ra ñöôïc nguyeân nhaân gaây beänh. Giaû thieát

Naêm 1988, Heä thoáng Bethesda ra ñôøi, thoáng nhaát caùc heä

ñaàu tieân ñöôïc ñaët ra vaøo naêm 1842 taïi Florence, khi BS.

thoáng ñaùnh giaù teá baøo hoïc cuûa pheát teá baøo aâm ñaïo - CTC.

Domenico Rigoni-Stern laàn ñaàu tieân coâng boá moái quan

Noäi dung quan troïng nhaát cuûa Heä thoáng Bethesda laø vieäc

heä giöõa ung thö vaø tình duïc. OÂng nhaän thaáy phuï nöõ coù

chaån ñoaùn moâ taû vaø ñaùnh giaù pheát teá baøo ñaït chuaån. Vaø

gia ñình vaø gaùi maïi daâm bò maéc ung thö CTC cao hôn,

vaccine HPV ñaàu tieân ñöôïc FDA coâng nhaän vaøo naêm 2006.

trong khi ôû nöõ tu raát thaáp. Ung thö CTC thöôøng gaëp ôû nhöõng phuï nöõ coù quan heä tình duïc vaø ngöôøi vôï thöù hai

HUMAN PAPILLOMAVIRUS

cuûa nhöõng ñaøn oâng coù vôï ñaàu cheát vì ung thö CTC. Töø ñoù, coù giaû thieát nguyeân nhaân gaây ung thö CTC coù theå

HPV laø loaïi virus DNA thuoäc hoï Papillomaviridae. HPV

laây lan qua ñöôøng tình duïc.

laø loaïi virus DNA khoâng voû bao, nhoû, hình troøn, boä gen chöùa hai sôïi DNA khoaûng 7.200-8.000 caëp base,

Vaøo nhöõng naêm 1940, xeùt nghieäm teá baøo hoïc cuûa BS.

ñöôøng kính khoaûng 55nm, bao quanh bôûi capsid chöùa

George Papanicolaou (Papsmear) ra ñôøi, caùc bieán ñoåi

72 ñôn vò protein goïi laø capsomere. Capsomere bao

baát thöôøng cuõng nhö ung thö CTC coù theå ñöôïc phaùt

goàm hai caáu truùc protein: protein muoän L1 vaø protein

hieän nhôø caùc teá baøo bong ra töø CTC. OÂng ñaõ phaùt trieån

L2. Boä gen cuûa virus coù theå chia thaønh 3 vuøng: vuøng

nghieân cöùu teá baøo hoïc CTC thaønh moät xeùt nghieäm taàm

gen sôùm, vuøng gen muoän vaø vuøng ñieàu hoøa thöôïng

soaùt hieäu quaû.

nguoàn hay vuøng kieåm soaùt daøi:

Moái quan heä giöõa nhieãm HPV sinh duïc vaø ung thö CTC

Vuøng gen sôùm (early region) caáu taïo töø 6 ñôn vò phieân

ñöôïc coâng boá laàn ñaàu vaøo nhöõng naêm 1980 bôûi Harlad

maõ, coù lieân quan ñeán bieán ñoåi teá baøo.

zur Hausen – nhaø virus hoïc ngöôøi Ñöùc – ñaõ phaùt hieän

Vuøng gen muoän (late region) maõ hoùa cho 2 caáu truùc

ra hai type Human Papillomavirus (HPV) nguy cô cao

protein, L1 vaø L2 taïo neân thaønh phaàn cuûa capsid.

quan troïng nhaát (16, 18) vaø chöùng minh moái lieân quan

Vuøng kieåm soaùt daøi chöùa moät ñoaïn khoâng maõ hoùa daøi

giöõa nhieãm HPV vaø ung thö CTC. Moät nghieân cöùu lôùn

khoaûng 800bp, ñieàu hoøa quaù trình bieåu hieän gen nhö: söï phieân maõ, söï saûn xuaát caùc protein virus vaø caùc maûnh laây nhieãm. Human Papillomavirus sinh duïc Nhieãm HPV sinh duïc laø nguyeân nhaân chính gaây neân söï bieán ñoåi baát thöôøng ôû bieåu moâ CTC vaø coù theå dieãn tieán thaønh ung thö CTC (Onon, 2011; Hussain vaø cs., 2012). Tính ñeán thôøi ñieåm hieän nay, coù treân 150 genotype HPV ñöôïc phaùt hieän, döïa vaøo döõ lieäu töø caùc nghieân cöùu veà moái töông quan giöõa HPV vaø ung thö CTC, ngöôøi ta chia

ngöôøi qua ngöôøi thoâng qua giao hôïp vaø/hoaëc tieáp xuùc da keà da boä phaän sinh duïc, caû ngaõ aâm ñaïo, haäu moân vaø mieäng (Winer vaø cs., 2003; Shew vaø cs., 2013). Nhieãm virus xaûy ra khi coù veát traày xöôùc / loeùt vi theå. Laây truyeàn khoâng qua ñöôøng tình duïc hieám khi xaûy ra. Haàu nhö nhöõng ngöôøi coù quan heä tình duïc ñeàu bò nhieãm HPV ít nhaát moät laàn trong ñôøi. Trong caùc nghieân cöùu veà tæ leä nhieãm HPV döïa treân haønh vi tình duïc, yeáu toá nguy cô quan troïng laø soá baïn tình (Manhart vaø cs., 2006). Tuy nhieân, nhöõng ngöôøi chæ coù moät baïn tình cuõng coù nguy cô HPV laøm hai nhoùm nguy cô:

bò laây nhieãm. Moät nghieân cöùu tieán haønh treân 3.262 phuï nöõ ôû löùa tuoåi 18-25, tæ leä nhieãm HPV laø 14,3% ôû nhöõng

Nhoùm nguy cô cao: HPV 16, 18, 31, 33-35, 39, 45,

ngöôøi coù moät baïn tình; 22,3% ôû nhöõng ngöôøi coù hai

51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82.

baïn tình vaø 31,5% ôû nhöõng ngöôøi coù treân ba baïn tình

Nhoùm nguy cô thaáp: HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,

(Manhart vaø cs., 2006). Nhöõng yeáu toá nguy cô theâm vaøo

61, 70, 72, 81.

laø haønh vi tình duïc cuûa baïn tình vaø mieãn dòch cuûa cô theå.

HPV nguy cô thaáp, nhö HPV 6, 11 gaây ra caùc u nhuù nhö

Nhieãm HPV ña phaàn khoâng gaây trieäu chöùng laâm saøng

muïn coùc sinh duïc vaø ña phaàn laø laønh tính. HPV nguy cô

vaø thöôøng seõ töï thoaùi trieån nhôø vaøo ñaùp öùng mieãn dòch

cao, ñaëc bieät laø HPV 16 vaø 18, coù khaû naêng gaây ra caùc

cuûa cô theå. Khoaûng 70% nhöõng ngöôøi môùi nhieãm HPV

toån thöông aùc tính (Munoz vaø cs., 2006; Bosch vaø cs.,

seõ bieán maát trong voøng moät naêm vaø 90% trong voøng 2

2008). Theo thoáng keâ, khoaûng 70% caùc tröôøng hôïp ung

naêm (Ho vaø cs., 1998). Khoaûng 10% phuï nöõ bò nhieãm

thö CTC xaâm laán coù lieân quan ñeán hai type HPV 16, 18;

HPV toàn taïi keùo daøi, vieäc nhieãm HPV nguy cô cao keùo

trong ñoù, hôn 50% tröôøng hôïp laø do HPV 16.

daøi coù theå ñöa ñeán caùc toån thöông tieàn ung thö vaø coù theå dieãn tieán thaønh ung thö aùc tính. ÔÛ ngöôøi bò suy giaûm

Nhieãm HPV nguy cô cao toàn taïi keùo daøi laø nguyeân nhaân

heä thoáng mieãn dòch, nguy cô nhieãm HPV vaø dieãn tieán

chính gaây ra ung thö CTC (Trottier vaø Franco, 2006). ÔÛ

thaønh aùc tính cao hôn.

caùc teá baøo cuûa ngöôøi bình thöôøng, gen sinh ung vaø gen öùc cheá khoái u cuøng ñieàu hoøa söï sao cheùp cuûa caùc teá baøo.

Boán böôùc chính trong quaù trình dieãn tieán thaønh ung thö

Khi bò nhieãm HPV nguy cô cao, caùc protein sinh ung

CTC: nhieãm HPV nhoùm nguy cô cao ôû vuøng chuyeån

thö laø E6 vaø E7 ñoùng vai troø chính trong söï taêng tröôûng

tieáp CTC, nhieãm HPV toàn taïi keùo daøi, xuaát hieän caùc toån

cuûa caùc teá baøo ung thö. Chuùng baát hoaït caùc gen öùc cheá

thöông tieàn ung thö, söï xaâm laán phaù vôõ maøng ñaùy. Dieãn

khoái u cuûa teá baøo kyù chuû, laøm roái loaïn quaù trình nhaân leân

tieán cuûa ung thö CTC laø moät quaù trình daøi, baét ñaàu töø

cuûa teá baøo, daãn ñeán hieän töôïng taêng sinh vaø baát töû hoùa

nhöõng toån thöông taân sinh trong bieåu moâ CTC (CIN) ñi

teá baøo, töø ñoù hình thaønh caùc khoái u aùc tính (Moody vaø

töø möùc ñoä nheï ñeán naëng (CIN 1, CIN 2, CIN 3) vaø cuoái

Laimins, 2010).

cuøng laø ung thö xaâm laán. Thôøi gian keå töø khi nhieãm HPV ñeán luùc thaønh ung thö keùo daøi trong nhieàu naêm, coù theå

Ñöôøng laây truyeàn HPV

ñeán 10 hoaëc 20 naêm. Do ñoù, ung thö CTC hoaøn toaøn coù theå phoøng traùnh ñöôïc neáu ñöôïc taàm soaùt, phaùt hieän vaø

HPV haäu moân - sinh duïc ñöôïc laây truyeàn chuû yeáu töø

ñieàu trò sôùm. 79

14-19 nhieãm HPV vôùi tæ leä 25%. Nhieãm toàn taïi keùo daøi vôùi caùc genotype HPV nguy cô cao lieân quan chaët cheõ ñeán söï phaùt trieån cuûa ung thö CTC. Nguy cô dieãn tieán thaønh ung thö CTC cao hôn khoaûng 400 laàn khi nhieãm HPV 16 vaø khoaûng 250 laàn khi nhieãm HPV 18, so vôùi nhöõng phuï nöõ khoâng nhieãm (de Sanjose vaø cs., 2010); nhöng khoâng phaûi taát caû moïi tröôøng hôïp laây nhieãm ñeàu seõ bò ung thö.

XEÙT NGHIEÄM HPV Taàn suaát maéc HPV ôû coå töû cung Vieäc taàm soaùt ung thö CTC thay ñoåi ñaùng keå töø khi xeùt Theo moät nghieân cöùu phaân tích goäp, tæ leä nhieãm HPV

nghieäm HPV DNA ñaàu tieân ñöôïc cho pheùp söû duïng ñeå

cuûa phuï nöõ treân toaøn theá giôùi ôû nhöõng ngöôøi coù keát quaû

phaùt hieän caùc type HPV nguy cô cao. Xeùt nghieäm tìm

teá baøo hoïc bình thöôøng öôùc löôïng vaøo khoaûng 11,7%

HPV nguy cô cao laø moät xeùt nghieäm höõu ích ñeå xaùc ñònh

(Bruni vaø cs., 2010). Taàn suaát maéc cao nhaát ñöôïc tìm

nhöõng beänh nhaân coù nguy cao tieàn ung thö / ung thö

thaáy ôû khu vöïc Chaâu Phi haï Sahara (24%), Myõ Latin

CTC vaø ñeà ra chieán löôïc hieäu quaû. Coù raát nhieàu phöông

vaø Caribbean (16,1%), Ñoâng AÂu (14,2%), Ñoâng Nam

phaùp xeùt nghieäm ñeå tìm HPV, FDA cuõng nhö caùc hieäp

AÙ (14%).

hoäi veà ung thö CTC ñeàu ñoàng thuaän vai troø cuûa xeùt nghieäm HPV trong caùc tröôøng hôïp laâm saøng:

HPV 16 vaø 18 laø hai type thöôøng gaëp, HPV 16 chieám tæ leä cao nhaát. Naêm 2010, de Sanjose S vaø coäng söï nghieân

Caàn thöïc hieän xeùt nghieäm HPV neáu keát quaû Pap

cöùu treân 10.575 ca ung thö CTC xaâm laán töø 38 quoác gia

khoâng roõ raøng hoaëc coù baát thöôøng.

khaùc nhau, keát quaû cho thaáy 8.977 ca (85%) döông tính

Keát hôïp vôùi xeùt nghieäm Pap ôû nhöõng phuï nöõ treân

vôùi HPV DNA. Caùc type HPV thöôøng gaëp laø 16, 18, 31,

30 tuoåi. Nhieãm HPV sinh duïc ôû nhoùm tuoåi treû hôn

33, 35, 45, 52 vaø 58 chieám 91% tröôøng hôïp. HPV 16 vaø

thöôøng coù xu höôùng töï thoaùi trieån, neáu taàm soaùt ôû

18 ñöôïc tìm thaáy trong 71% tröôøng hôïp.

ñoä tuoåi naøy coù theå daãn ñeán vieäc ñieàu trò quaù tay. Keát hôïp xeùt nghieäm Pap vaø HPV laøm taêng hieäu quaû phaùt

Trong ung thö CTC xaâm laán ôû khu vöïc Chaâu AÙ, tæ

hieän sôùm caùc vaán ñeà laâm saøng hôn laø chæ söû duïng

leä HPV 16/18 döông tính khoaûng 70%, sau ñoù laø 6

moät xeùt nghieäm.

type thöôøng gaëp khaùc 58, 33, 52, 45, 31 vaø 35 chieám khoaûng 20% caùc tröôøng hôïp ung thö CTC (Bao vaø cs.,

Xeùt nghieäm genotype HPV 16/18 xuaát hieän vaøo naêm

2008). Phuï nöõ bò laây nhieãm HPV coù theå nhieãm keát hôïp

2009. Caùc xeùt nghieäm naøy xaùc ñònh roõ caùc type 16, 18

hoaëc taùi nhieãm caùc type khaùc nhau.

vaø caùc type nguy cô cao khaùc.

Theo soá lieäu cuûa CDC, taïi Hoa Kyø, 79 trieäu ngöôøi

Vaøo thaùng 04/2014, FDA coâng nhaän xeùt nghieäm xaùc

nhieãm HPV vôùi khoaûng 14 trieäu ca môùi maéc haèng

ñònh HPV 16, 18 hay caùc type nguy cô cao khaùc laø

naêm. Ñoä tuoåi 15-24 chieám khoaûng 25% daân soá coù

phöông phaùp xeùt nghieäm ñaàu tay ñeå taàm soaùt ung thö

hoaït ñoäng tình duïc, nhöng coù ñeán 50% tröôøng hôïp

CTC. Moät nghieân cöùu treân hôn 47.208 phuï nöõ töø 25

nhieãm HPV naèm trong nhoùm tuoåi naøy. Phuï nöõ tuoåi

tuoåi trôû leân ñöôïc thöïc hieän caùc xeùt nghieäm taàm soaùt

teá baøo hoïc vaø HPV. Phuï nöõ coù Pap vaø xeùt nghieäm

phaùt hieän sôùm nhôø vaøo caùc chöông trình taàm soaùt. Tæ

HPV döông tính, moät nhoùm ngaãu nhieân treân 25 tuoåi coù

leä ung thö treân theá giôùi ñaõ giaûm xuoáng ôû nhöõng nöôùc

Pap vaø HPV aâm tính ñöôïc tieán haønh soi CTC vaø sinh

tieán haønh taàm soaùt ung thö CTC vaø tieâm ngöøa vaccine

thieát moâ CTC, keát quaû sinh thieát ñöôïc so saùnh vôùi keát

HPV, do ñoù, vai troø cuûa xeùt nghieäm HPV ngaøy caøng

quaû Pap, xeùt nghieäm HPV vaø theo doõi ba naêm sau vôùi

ñöôïc naâng cao.

nhöõng phuï nöõ ñöôïc soi CTC (Wright vaø cs., 2012). Nghieân cöùu naøy ñöa ra keát luaän xeùt nghieäm HPV laø an toaøn vaø hieäu quaû. Do ñoù, FDA ñeà nghò nhöõng phuï

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

nöõ döông tính vôùi HPV 16 vaø 18 neân ñöôïc soi CTC. Neáu döông tính vôùi moät hoaëc hôn trong 12 type HPV nguy cô cao khaùc, beänh nhaân neân ñöôïc thöïc hieän xeùt nghieäm Pap ñeå xaùc ñònh coù caàn soi CTC hay khoâng. Coâng boá cuûa FDA môû roäng vai troø cuûa xeùt nghieäm HPV nguy cô cao.

1. Bao YP et al. (2008). Human Papillomavirus type distribution in women from Asia: a meta-analysis. Int J Gynecol Cancer; 18(1):71-79. 2. Bosch FX (2008). HPV vaccines and cervical cancer. Ann Oncol; 19 Suppl 5: v48-v51. 3. Bruni L et al. (2010). Cervical Human Papillomavirus prevalence in 5 continents: meta-analysis of 1 million women with normal cytological findings. J Infect Dis; 202(12):1789-1799. 4. de Sanjose S et al. (2010). Human Papillomavirus genotype

Sau coâng boá cuûa FDA, vaøo ñaàu naêm 2015, höôùng daãn laâm saøng taïm thôøi ñöôïc ñeà ra bôûi 13 chuyeân gia thuoäc caùc hieäp hoäi lieân quan ñeán ung thö CTC ñeà nghò söû duïng xeùt nghieäm HPV nguy cô cao nhö moät xeùt nghieäm ñaàu tay trong vieäc taàm soaùt ung thö CTC (Huh vaø cs., 2015).

attribution in invasive cervical cancer: a retrospective crosssectional worldwide study. Lancet Oncol; 11(11):1048-1056. 5. Ho GY et al. (1998). Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med; 338(7):423-428. 6. Huh WK et al. (2015). Use of primary high-risk Human Papillomavirus testing for cervical cancer screening: Interim clinical guidance. Gynecol Oncol. 7. Hussain S et al. (2012). Human Papillomavirus infection among

KEÁT LUAÄN

young adolescents in India: impact of vaccination. J Med Virol; 84(2):298-305. 8. Manhart LE et al. (2006). Human Papillomavirus infection

Ung thö CTC laø moät trong nhöõng loaïi ung thö coù tæ leä töû vong haøng ñaàu trong ung thö sinh duïc ôû nöõ giôùi. Nguyeân nhaân chính laø do nhieãm HPV nguy cô cao toàn taïi keùo daøi. Quaù trình töø khi nhieãm HPV nguy cô cao ñeán khi thaønh ung thö CTC laø moät quaù trình daøi, coù khi ñeán caû 20 naêm. Ung thö CTC coù theå phoøng ngöøa vaø

among sexually active young women in The United States: Implications for developing a vaccination strategy. Sex Transm Dis; 33(8):502-508. 9. Moody CA and Laimins LA (2010). Human Papillomavirus oncoproteins: pathways to transformation. Nat Rev Cancer; 10(8):550-560. 10. Munoz N et al. (2006). Chapter 1: HPV in the etiology of human cancer. Vaccine; 24 Suppl 3:S3/1-10. 11. Onon TS (2011). History of Human Papillomavirus, warts and cancer: what do we know today? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol; 25(5):565-574. 12. Shew ML et al. (2013). High frequency of Human Papillomavirus detection in the vagina before first vaginal intercourse among females enrolled in a longitudinal cohort study. J Infect Dis; 207(6):1012-1015. 13. Trottier H and Franco EL (2006). Human Papillomavirus and cervical cancer: burden of illness and basis for prevention. Am J Manag Care; 12 (17 Suppl): S462-S472. 14. Winer RL et al. (2003). Genital Human Papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol; 157(3):218-226. 15. Wright TC Jr et al. (2012). The ATHENA Human Papillomavirus study: design, methods and baseline results. Am J Obstet Gynecol; 206(1):46 e1-46 e11. 16. zur Hausen H (2002). Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application. Nat Rev Cancer; 2(5):342-350.

THAI DÖÔÙI GAN – MOÄT HÌNH THAÙI THAI TRONG OÅ BUÏNG

GS. TS. Vöông Tieán Hoøa Ñaïi hoïc Y Haø Noäi

ÑAËT VAÁN ÑEÀ

hình thaønh töø moät thai döôùi gan. Thai döôùi gan raát hieám

Thai trong oå buïng (TTOB) laø tröùng laøm toå ngoaøi töû

vaø xöû trí bò ñoäng laïi lieân quan ñeán gan cho neân maát maùu

cung. Theo Martine (1998), taàn suaát TTOB laø 1/5.000-

nhieàu, vì vaäy nguy cô töû vong cho meï vaø con cao, aûnh

11/10.000 cuoäc sinh. Theo White RG, tæ leä TTOB töø 1%

höôûng ñeán söùc khoûe vaø chi phí ñieàu trò raát cao.

gaëp, nhöng thöôøng phaùt hieän muoän do khoâng nghó ñeán

ñeán 1,4% trong caùc theå thai ngoaøi töû cung (TNTC). Noùi chung, tæ leä thay ñoåi tuøy theo töøng taùc giaû vaø nghieân

CA LAÂM SAØNG

cöùu. TTOB raát hieám gaëp nhöng nguy cô töû vong vaø beänh lyù cho meï vaø con raát cao maø nguyeân nhaân töû vong

Beänh aùn 1

meï haøng ñaàu laø chaûy maùu. Thai döôùi gan laø moät trong nhöõng hình thaùi cuûa TTOB. Cornell vaø Lash (1933), baùo

Beänh nhaân nöõ 30 tuoåi, PARA 1011, tieàn söû moå TNTC

caùo 8 tröôøng hôïp baùnh nhau dính vaøo gan trong moät

ôû voøi töû cung beân phaûi; kinh nguyeät ñeàu, voøng kinh 30

loaït 236 tröôøng hôïp TNTC. Studdiford (1942) ñöa khaùi

ngaøy. Beänh nhaân bò chaäm kinh moät thaùng, ñau aâm æ haï

nieäm thai döôùi gan laø moät hình thaùi thai trong oå buïng.

söôøn phaûi 1 thaùng, khoâng ra maùu aâm ñaïo. Beänh vieän

Kirby (1969) moâ taû nhau baùm vaøo gan. Luwiliza-Kirunda

Phuï Saûn Haø Noäi nghi u nguyeân baøo nuoâi vaø chuyeån ñeán

(1978) baùo caùo moät tröôøng hôïp thai ñaù (lithopedion) ñaõ

Beänh vieän Phuï Saûn Trung öông. Xeùt nghieäm b-hCG: 83

Tuùi maät

Tuùi thai

Hình 1. Hình aûnh sieâu aâm

Hình 2. Hình aûnh thai döôùi gan khi noäi soi

73.047 IU/L; sieâu aâm Doppler: döôùi gan coù hình aûnh

vieän ña khoa Kieân Giang moå TNTC, caét voøi töû cung phaûi;

tuùi thai d=35mm, chieàu daøi phoâi: 22mm, tim thai (+).

veà nhaø vaãn ñau buïng aâm æ, nhöng khoâng ñeán khaùm laïi.

Chaån ñoaùn thai döôùi gan. Noäi soi: khoái thai 3cm naèm

Töø ngaøy 20/08, beänh nhaân ñau buïng aâm æ vuøng haï söôøn

ôû caïnh phaûi tuùi maät, gaàn tónh maïch cöûa. Boùc khoái

phaûi, sieâu aâm phaùt hieän thai trong oå buïng, chuyeån Beänh

thai vaø caàm maùu baèng dao ñieän vaø cheøn Spongel.

vieän Töø Duõ.

Xeùt nghieäm b-hCG sau 72 giôø: 14.109 IU/L. Giaûi phaãu beänh: gai nhau ñieån hình (Hình 1, 2).

Taïi Beänh vieän Töø Duõ, sieâu aâm vaø chuïp CT taïi Trung taâm Medic, phaùt hieän moät thai soáng khoaûng 22 tuaàn

Beänh aùn 2

trong oå buïng vuøng döôùi hoaønh phaûi (döôùi gan phaûi). Kích thöôùc khoái thai laø 12x15x17cm. Baùnh nhau daøy

Beänh nhaân Leâ Thò L. 27 tuoåi, soáng taïi Raïch Giaù ñöôïc

47mm, xaâm laán gan phaûi vaø coù maïch maùu nuoâi xuaát

Beänh vieän ña khoa Kieân Giang chuyeån ñeán Beänh vieän

phaùt töø ñoäng maïch gan phaûi. Chaån ñoaùn: thai döôùi

Töø Duõ luùc 23 giôø 30 phuùt ngaøy 27/08/2007; ñaõ sinh 1

gan, chæ ñònh moå laáy khoái thai vaø tieân löôïng cuoäc moå

laàn taïi Beänh vieän Töø Duõ vaøo naêm 2001. Tröôùc nhaäp vieän

khoù neân môøi phaãu thuaät vieân Beänh vieän Chôï Raãy keát

treân hai thaùng, ngaøy 13/06, beänh nhaân ñaõ ñöôïc Beänh

hôïp cuøng moå (Hình 3, 4).

Hình 3. Thai naèm döôùi gan (ngoâi ngöôïc) (Nguoàn: aûnh phim Medic) 84

Hình 4. Thai trong oå buïng. Thai ngoâi ngöôïc, coù hình aûnh gioáng nhö thai trong töû cung nhöng khoâng roõ hình töû cung, khoái thai naèm döôùi gan neân thaáy ñaàu caùc xöông söôøn

Môû buïng ngaøy 30/08, coù khoaûng 200mL maùu ñaõ chaûy

sinh ñoâi, moät thai bò cuoän vaø naèm trong gan trong quaù

trong oå buïng, beà maët gan nhaün boùng, nhöng coù khoái

trình phaùt trieån cuûa thai ngheùn, nhöng voâ cuøng hieám

luøng nhuøng ôû phaân thuøy VI, VII, VIII bò maët tröôùc cuûa gan

vaø seõ taïo thaønh moät khoái u trong gan vaø raát coù theå seõ

che laáp. Khi veùn bôø tröôùc döôùi cuûa gan, phaùt hieän thai

tieán trieån thaønh thai hoùa ñaù. Nhöõng tröôøng hôïp nhö vaäy

beân trong, caùc gai nhau aên saâu vaøo nhu moâ gan, baùm

khoâng phaûi laø TNTC. Thuaät ngöõ thai laøm toå döôùi gan

vaøo ñeán 2/3 gan. Môû tuùi thai, huùt nöôùc oái, laáy ra moät beù

ñöôïc söû duïng tieáng Anh laø “hepatic ectopic pregnancy”

gaùi khoaûng 600g ñaõ cheát. Caét roán laáy thai vaø ñeå laïi baùnh

vaø khi sieâu aâm hay noùi thai trong gan. Nhöng chuùng

nhau nhöng baùnh nhau töï bong khoûi gan, laøm chaûy maùu

toâi thaáy duøng nhö vaäy laø chöa chính xaùc vì khi tröùng

nhieàu. Tuy nhieân, khi laáy khoái thai ra, duø ñaõ ñeå laïi baùnh

laïc choã vaø laøm toå taïi maët döôùi cuûa gan, caùc gai nhau

nhau nhöng do baùnh nhau töï bong ra vaø chaûy maùu raát

ñuïc thuûng nhu moâ gan vaø phaùt trieån thaønh khoái maø chæ

nhieàu, caùc phaãu thuaät vieân buoäc phaûi quyeát ñònh laáy

moät phaàn tuùi thai naèm trong nhu moâ gan coøn phaàn lôùn

baùnh nhau vaø caét moät phaàn gan do nhau baùm vaøo ñoù.

tuùi thai laø naèm trong oå buïng, vì vaäy, neân söû duïng thuaät

Ñaây laø moät kyõ thuaät raát phöùc taïp vaø caàm maùu voâ cuøng

ngöõ “thai döôùi gan – ectopic pregnancy below liver” thì

khoù khaên. Caùc baùc só ñaõ thöïc hieän buoäc caùc maïch maùu

chính xaùc hôn. Thai naèm döôùi gan – moät nôi raát giaøu caùc

töø cuoáng gan, cheøn gaïc ñeå caàm maùu trong vaø truyeàn 8

maïch maùu, cöïc kyø hieám, chæ khoaûng 0,01%. Thai nhi

ñôn vò maùu vaø huyeát töông nhöng vaãn khoâng theå kieåm

vaãn ñöôïc baûo veä vì naèm trong tuùi oái vaø ñöôïc cung caáp

soaùt ñöôïc. Khoaûng 15 phuùt sau, maùu vaãn chaûy nhieàu ôû

maùu qua baùnh nhau nhöng caùc gai nhau phaùt trieån vaøo

dieän gan ñaõ caét vaø beänh nhaân ngöøng tim. Chaån ñoaùn

trong gan neân nguy cô chaûy maùu cao vaø khoù caàm maùu

phaãu thuaät: thai döôùi gan vaø töû vong do chaûy maùu.

khi laáy khoái thai.

Nguyeân nhaân töû vong: chaûy maùu khoâng caàm ñöôïc.

BAØN LUAÄN

CHAÅN ÑOAÙN THAI DÖÔÙI GAN

Cho ñeán naêm 2007, y vaên theá giôùi thoâng baùo ghi nhaän

Khai thaùc tieàn söû: haàu heát beänh nhaân ñeàu khoâng ñöôïc

ñöôïc 23 tröôøng hôïp TNTC coù lieân quan ñeán gan. Ñaây laø

khai thaùc chi tieát vaø caån thaän tieàn söû veà trieäu chöùng ñau

moät hình thaùi raát hieám gaëp cuûa TNTC. Thuaät ngöõ “thai

buïng (beänh aùn 1, beänh aùn 2), nhaát laø daáu hieäu ñau haï

trong gan” vaãn quen duøng töø tröôùc ñeán nay laø chöa

söôøn, ñaëc bieät, coù beänh nhaân ñaõ ñöôïc moå TNCT caét voøi

ñuùng, tuy nhieân cuõng caàn phaân bieät (coù theå) vôùi moät thai

töû cung trong khi thai döôùi gan ñaõ ñöôïc 4 thaùng tuoåi. Tieâu chuaån ñaày ñuû ñeå chaån ñoaùn thai döôùi gan bao goàm: nhöõng trieäu chöùng khôûi ñaàu ñau vuøng thöôïng vò vaø hoäi chöùng daï daøy ruoät, ñoâi khi hoäi chöùng cuûa vieâm tuùi maät. Chính nhöõng daáu hieäu naøy laøm cho beänh nhaân khoâng hoaëc chaäm khaùm phuï khoa ñeå phaùt hieän coù thai ngay caû khi hoï coù chaäm kinh. Tuy nhieân, phoái hôïp sieâu aâm, chuïp CT vaø MRI coù theå chaån ñoaùn sôùm thai döôùi gan; khoâng nhöõng theá, coøn coù theå xaùc ñònh vò trí cuûa khoái thai vaø lieân quan ñeán giaûi phaãu cuûa gan, ñònh höôùng cho ñieàu trò vaø can thieäp ngoaïi khoa hoaëc laø möùc ñoä xaâm laán cuûa gai nhau döï kieán thôøi ñieåm can thieäp ngoaïi khoa, khaû naêng ñeå laïi / laáy baùnh nhau

Hình 5. Sieâu aâm phaùt hieän ôû gan coù oå troøn ñaäm aâm, kích thöôùc 1,86cm, ôû giöõa coù dòch

(Hình 5). 85

Hình 6

Naêm 1983, Hietala SO vaø coäng söï thoâng baùo moät tröôøng

ñaàu doø aâm ñaïo khoâng phaùt hieän ñöôïc daáu hieäu thai trong

hôïp TNTC trong gan ñöôïc phaùt hieän qua chuïp ñoäng maïch

hoaëc ngoaøi töû cung maø noàng ñoä hCG cao, chöùng toû coù

(angiographic) ôû moät phuï nöõ 23 tuoåi; môû buïng thaêm doø

thai vaø thai ñang phaùt trieån thì coù theå noäi soi thaêm doø ñeå

vì chaûy maùu caáp, phaùt hieän moät khoái kích thöôùc 3x3cm

traùnh boû soùt. Khuyeán caùo naøy cuõng ñaõ ñöôïc Vöông Tieán

baùm vaøo beà maët gan phaûi. Khoái naøy ñöôïc loaïi boû vaø moâ

Hoøa nhaán maïnh trong nghieân cöùu cuûa taùc giaû vaøo naêm

beänh hoïc keát luaän laø TNTC. Sau moå 10 ngaøy, beänh nhaân

2002. Hình aûnh khoái caïnh töû cung do maùu cuïc ñaõ laøm

ñöôïc chuïp ñoäng maïch gan thaáy taêng sinh caùc maïch maùu

cho chaån ñoaùn nhaàm laø TNTC vaø raát ít khi sieâu aâm toaøn

ôû thuøy gan phaûi – nôi khoái thai cö truù. Phaàn lôùn thai trong

oå buïng neáu ñöôïc chæ ñònh sieâu aâm vì TNTC (beänh aùn 2).

gan ñeàu cheát thaäm chí coøn gaây töû vong cho thai phuï, tuy nhieân cuõng coù nhöõng tröôøng hôïp haõn höõu nhö ngaøy

Xeùt nghieäm ß-hCG: khi noàng ñoä cao maø khoâng thaáy thai

23/05/2003, haõng tin BBC ñaõ cho bieát veà moät tröôøng hôïp

trong töû cung hoaëc vuøng tieåu khung, neân sieâu aâm toaøn oå

thai döôùi gan ôû Nam Phi ñaõ ñöôïc moå laáy thai naëng 2,8kg.

buïng ñaëc bieät laø döôùi gan.

Ñaây laø em beù soáng soùt duy nhaát trong khoaûng hôn 20 tröôøng hôïp thai naèm ôû döôùi gan treân toaøn theá giôùi (Hình 6).

XÖÛ TRÍ

Noäi soi: nhöõng beänh nhaân phaùt hieän muoän ñeàu ñöôïc ñi

Khi ñaõ chaån ñoaùn thai döôùi gan, neáu nhoû coù theå ñieàu trò

khaùm thai trong 12 tuaàn ñaàu nhöng sieâu aâm ñöôøng aâm

baèng methotrexate (MTX) (nhö Beänh vieän Huøng Vöông

ñaïo neân khoâng phaùt hieän ra thai döôùi gan. Ngay caû khi

hay Beänh vieän Trung öông Hueá cuõng coù keát quaû toát).

TNTC ôû vuøng tieåu khung thì cuõng coù 5% khoái thai naèm

Naêm 2002, moät tröôøng hôïp thai trong gan ñaõ ñöôïc ghi

vöôït xa khoûi taàm phaùt soùng cuûa ñaàu doø maùy sieâu aâm khi

nhaän taïi Beänh vieän Huøng Vöông. Tuoåi thai ñöôïc 2 thaùng

thöïc hieän qua ñöôøng aâm ñaïo. Chaån ñoaùn thöôøng laø muoän

vaø cuõng ñaõ ñöôïc xöû lyù thaønh coâng baèng tieâm MTX. Vieäc

khi sôø naén thaáy khoái thai döôùi thaønh buïng, vuøng döôùi gan

söû duïng MTX ñeå ñieàu trò TNTC raát coù hieäu quaû neáu phaùt

hoaëc laø tai bieán chaûy maùu xuaát hieän neân ñieàu trò raát khoù

hieän sôùm, ñaëc bieät caùc theå döôùi gan. Chuùng toâi cho raèng

khaên vaø deã bò töû vong do maát maùu. Vì vaäy, khi sieâu aâm

trong beänh aùn 2, nhau baùm nhieàu vaøo gan, coù leõ khi moå

ñaõ co keùo nhieàu laøm cho baùnh nhau bong neân gaây chaûy

cuõng ñaõ ñeà caäp ñeán ñieàu trò MTX trong nhöõng tröôøng

maùu vì nhau khoâng naèm trong buoàng töû cung (khoâng coù

hôïp thai döôùi gan.

söï co cô töû cung thì nhau khoâng theå bong ñöôïc). Trong tröôøng hôïp naøy, neáu thai ñaõ cheát hoaëc laø hi sinh thai coù

Chaån ñoaùn thai döôùi gan: ñieàu trò tieâm MTX, sau 2 tuaàn,

hay chaêng neân ñieàu trò baèng MTX ñeå tieâu dieät nguyeân

xeùt nghieäm b-hCG trôû veà bình thöôøng, khoâng caàn can

baøo nuoâi, sau ñoù tieán haønh laáy thai sau ñeå traùnh moät toån

thieäp ngoaïi khoa. Keát quaû toát do phaùt hieän sôùm.

thaát quaù lôùn laø caû meï vaø con ñeàu töû vong. Theo chuùng toâi, cuõng coù theå ñieàu trò ôû beänh aùn soá 1 baèng MTX.

KEÁT LUAÄN

Vì laø moät caáp cöùu neân khi moå noäi soi, neáu khoâng thaáy

Thai döôùi gan laø moät hình thaùi cuûa thai trong oå buïng,

khoái thai ôû tieåu khung, haõy quan taâm ngay vuøng döôùi

hieám gaëp nhöng thöôøng chaån ñoaùn muoän, xöû trí khoù

gan roài môùi ñeán caùc vò trí khaùc (Hình 7).

khaên vì lieân quan ñeán gan, chaûy maùu nhieàu, nguy cô töû vong cao, vì vaäy caàn phaûi khaùm thai sôùm vaø xeùt nghieäm

Khi chaån ñoaùn thai döôùi gan, caàn phoái hôïp vôùi ngoaïi khoa

b-hCG phoái hôïp vôùi sieâu aâm caån thaän ñeå chaån ñoaùn

ñeå hoäi chaån chính xaùc, baøn ñònh keá hoaïch vaø nhöõng tình

sôùm seõ coù phöông phaùp ñieàu trò kòp thôøi vaø thích hôïp

huoáng coù theå xaûy ra ñeå xöû trí chuû ñoäng. Chuùng toâi cho

giaûm nguy cô chaûy maùu. Neáu phaùt hieän sôùm, khoái thai

raèng maëc duø coù chuaån bò nhöng vieäc xöû trí beänh aùn 2

nhoû neân ñieàu trò baèng MTX.

vaãn bò ñoäng. Laáy nhau luoân luoân laø nguy cô raát cao gaây chaûy maùu daãn ñeán töû vong. Moir vaø Myerscough (1971)

Caàn coù moät kíp phaãu thuaät coù trình ñoä vaø kyõ naêng toát

cöïc löïc phaûn ñoái laáy nhau vaø khuyeân buoäc daây roán ñeå

bao goàm saûn khoa, ngoaïi khoa vaø gaây meâ hoài söùc vôùi

baùnh nhau töï tieâu. Vieäc ñeå laïi baùnh nhau trong oå buïng

ñaày ñuû phöông tieän ñeå hoài söùc, ñaëc bieät laø truyeàn maùu.

tröôùc maét choáng chaûy maùu nhöng phaûi chaáp nhaän khaû naêng nhieãm khuaån raát cao, aùp xe oå buïng, dính vaø khaû

Caàn phaûi khaùm thai sôùm vaø xeùt nghieäm β-hCG.

naêng gaây taéc ruoät. Pritchard vaø Macdonald (1976) ñaõ thaáy chöùng cöù roõ raøng xuaát hieän beänh lyù ñoâng maùu sau khi moå laáy thai 2 thaùng bao goàm giaûm fibrin. Söû duïng

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

MTX vôùi muïc ñích dieät nguyeân baøo nuoâi, baùnh nhau töï tieâu nhanh hôn, ngay caû nhöõng tröôøng hôïp tieân löôïng thai nhi coù theå cheát cuõng neân söû duïng MTX tröôùc khi moå. Ngay töø naêm 1965, Hreshchyschyn vaø coäng söï

Gan Tuùi maät Tuùi thai (18 tuaàn)

Hình 7. Hình aûnh thai döôùi gan khi môû buïng

1. Baïch Caåm An, Leâ Só Phöông vaø coäng söï (2004). Nhaân moät tröôøng hôïp thai laøm toå trong gan. Noäi san Saûn Phuï khoa. Soá ñaëc bieät Hoäi nghò ñaïi bieåu Hoäi Saûn Phuï khoa vaø Sinh ñeû coù keá hoaïch Vieät Nam, khoùa XV; 29-31. 2. Chui AK, Lo KW, Choi PC, Sung MC, Lau JW (2001). Primary hepatic pregnancy. ANZ J Surg; 71(4):260-261. 3. Leâ Tröôøng Thoï vaø Leâ Quang Vinh (2008). Nhaân moät tröôøng hôïp thai ngoaøi töû cung ôû gan. Taïp chí Gan Maät Vieät Nam; 34-36. 4. Norenberg DD, Gundersen JH, Janis JF, Gundersen AL (1977). Early pregnancy on the diaphragm with endometriosis. Obstet Gynecol; 49(5):620-622. 5. Phan Thanh Haûi vaø coäng söï (2007). Thai trong gan. Hoäi Y hoïc TPHCM; 10-11. 6. Ramphal SR, Moodley J, Rajarutham D (2010). Hepatic pregnancy managed conservatively; 41:121-122. 7. Reena Yadav S, Chitra Raghunandan, Swati Agarwalhilpa Dhingra and Sarita Chowdhary (2012). Hepatic ectopic pregnancy J Emerg Trauma Shock; 5(4):367-369. 8. Shuklal VK, Pandey S, Pandey LK, Roy SK and Vaidyal MP (1985). Primary hepatic pregnancy .Postgraduate Medical Journal; 61,831-832. 9. Vöông Tieán Hoøa (2012). Thai trong oå buïng. Chaån ñoaùn vaø xöû trí thai ngoaøi töû cung. Nhaø xuaát baûn Y hoïc; 217-226. 10. Wang Chenglin, Cheng Lin, Zhang Ziqin, Yuan Zhidong (2012). Imaging diagnosis of hepatic ectopic pregnancy: a report of one case. Intractable & Rare Diseases Research; 1(1):40-44.

BAÙO CAÙO MOÄT TRÖÔØNG HÔÏP U XÔ COÅ TÖÛ CUNG TO SA RA KHOÛI AÂM ÑAÏO

BS. CKII. Phan Thò Mai Hoa Khoa Saûn, Beänh vieän ña khoa Kieân Giang

TOÙM TAÉT

chieám ñeán 50% caùc tröôøng hôïp (Parker, 2007).

Moät u xô coå trong töû cung raát to sa ra khoûi aâm ñaïo, nhìn

U xô töû cung xaûy ra ôû 20% phuï nöõ trong ñoä tuoåi sinh

gioáng nhö sa töû cung, nhieãm truøng, hoaïi töû, xaûy ra ôû phuï

saûn vaø chieám khoaûng 1/3 caùc tröôøng hôïp nhaäp vieän vaøo

nöõ trung nieân nhaäp vieän caáp cöùu taïi Khoa Saûn, Beänh

khoa phuï.

vieän ña khoa Kieân Giang. Sang thöông vaø kích thöôùc u hieám gaëp. Tuy nhieân, sau khi caån thaän ñaùnh giaù, beänh

Söï phaùt trieån cuûa u xô töû cung phuï thuoäc estrogen. U

nhaân ñaõ ñöôïc tieán haønh boùc nhaân xô ngaû aâm ñaïo vaø caét

thöôøng lôùn nhanh suoát trong giai ñoaïn hoaït ñoäng maïnh

töû cung qua ngaû buïng thaønh coâng.

nhaát cuûa buoàng tröùng. Söï tieát estrogen lieân tuïc cuûa buoàng tröùng, ñaëc bieät trong luùc mang thai vaø cho con

MÔÛ ÑAÀU

buù, ñöôïc cho laø yeáu toá nguy cô quan troïng nhaát laøm u xô phaùt trieån nhanh. Sau maõn kinh, cuøng vôùi söï giaûm

U xô töû cung laø moät loaïi u thöôøng gaëp nhaát ôû phuï nöõ

tieát estrogen cuûa buoàng tröùng, u xô töû cung thöôøng seõ

trong ñoä tuoåi sinh saûn, thöôøng khoâng coù trieäu chöùng,

ngöøng phaùt trieån. 89

U xô töû cung coù theå xaûy ra ôû nhieàu vò trí treân töû cung vaø

tröôùc vaø tuùi cuøng sau; khoâng tìm ñöôïc CTC; thaân töû

ñöôïc phaân loaïi döïa vaøo ñoù. U xô töû cung coù theå laø: döôùi

cung khoù xaùc ñònh.

thanh maïc, cô töû cung, döôùi nieâm maïc, u xô töû cung coù cuoáng, trong daây chaèng.

Sieâu aâm ngaû buïng: thaän phaûi öù nöôùc ñoä 1, thaân töû cung chæ quan saùt ñöôïc vuøng ñaùy vôùi 3 nhaân xô

U xô coå töû cung (CTC) raát hieám gaëp, chieám khoaûng

ñöôøng kính lôùn nhaát 3cm, töû cung lieân tuïc vôùi moät

0,4% caùc tröôøng hôïp u xô töû cung (Bell vaø cs., 1994),

khoái chieám heát chieàu daøi aâm ñaïo vaø lieân tuïc vôùi khoái

tuy nhieân neáu coù, noù thöôøng keát hôïp vôùi u xô treân thaân

u ngoaøi aâm ñaïo.

töû cung. U xô CTC phaùt trieån töø trong thaønh cuûa CTC (Tilteman, 1998). Noù coù theå laøm thay ñoåi hình daïng cuûa

Beänh nhaân ñöôïc hoäi chaån lieân khoa leân keá hoaïch moå

CTC hoaëc keùo daøi CTC. Neáu khoái u CTC ngaøy caøng to,

caáp cöùu:

noù coù theå ñaåy töû cung leân treân. Vaøi tröôøng hôïp, u xô CTC phaùt trieån nhanh gaây taéc CTC.

Thì 1: môû buïng ñöôøng doïc giöõa, quan saùt thaáy ñaùy töû cung coù 3 nhaân xô d # 2-3cm, chæ coøn khoaûng 3cm

Trieäu chöùng thöôøng gaëp nhaát cuûa u xô CTC laø xuaát huyeát

trong vuøng chaäu, toaøn boä thaân töû cung bò keùo xuoáng

aâm ñaïo, kinh nguyeät baát thöôøng, giao hôïp ñau vaø ñoâi khi

aâm ñaïo, 2 buoàng tröùng bình thöôøng. Tieán haønh thaét

xuaát huyeát sau giao hôïp. Neáu nhieãm truøng, u coù theå

ñoäng maïch töû cung hai beân.

gaây ñau, chaûy maùu, xuaát tieát aâm ñaïo. Neáu u to, laøm taéc

Thì 2: boùc nhaân xô ngaû aâm ñaïo, nhieàu nhaân xô, lôùn

ngheõn ñöôøng nieäu hoaëc cheøn vaøo ñaïi traøng, coù theå daãn

nhaát d # 6x8cm. Boùc nhaân xô gaàn saùt baøng quang thì

tôùi öù ñoïng nöôùc tieåu, tieåu laét nhaét hoaëc taùo boùn. Neáu u

thaáy ñöôïc loã CTC.

xô sa ra khoûi aâm hoä, thöôøng laø raát to vaø keøm boäi nhieãm.

Thì 3: caét töû cung toaøn phaàn vaø 2 phaàn phuï qua ngaû buïng.

Xöû trí moät u xô CTC to thöôøng khoù vaø caàn phaûi coù moät baùc só saûn khoa coù kinh nghieäm ñeå phaãu thuaät (Porter, 2008).

BAÙO CAÙO TRÖÔØNG HÔÏP Moät phuï nöõ 55 tuoåi, môùi laäp gia ñình 6 thaùng, kinh ñeàu, löôïng kinh bình thöôøng, taùo boùn thöôøng xuyeân. Tröôùc nhaäp vieän moät ngaøy, khoái u to ñoät ngoät sa ra khoûi aâm hoä gaây khoù tieåu.

Thaêm khaùm: beänh soát 390C, da xanh, nieâm maïc nhôït, maïch: 96 laàn/phuùt, huyeát aùp: 90/60mmHg. Buïng meàm, aán thoán vuøng haï vò. Vuøng ngoaøi aâm hoä coù moät khoái u to d # 14x10cm hình daïng gioáng töû cung, beà maët coù nhieàu giaû maïc, tieát dòch ñuïc raát hoâi; khaùm aâm ñaïo thaáy khoái u vôùi cuoáng to d # 8cm lieàn vôùi tuùi cuøng 90

Hình 1. Hình aûnh khoái u khi beänh nhaân nhaäp vieän

Hình 2. Töû cung sau khi ñöôïc keùo ra khoûi thaønh buïng

Haäu phaãu dieãn tieán bình thöôøng, xuaát vieän sau phaãu thuaät 5 ngaøy.

Hình 3. Hình chuïp sau khi ñaõ caét khoái u vaø töû cung

KEÁT LUAÄN Ñaây laø moät tröôøng ña u xô CTC raát to hieám gaëp, dieãn

Keát quaû giaûi phaãu beänh: böôùu cô trôn laønh töû cung.

tieán aâm thaàm vaø beänh nhaân chæ caûm thaáy ñau traèn buïng döôùi, roái loaïn ñöôøng tieâu hoùa (taùo boùn) tröôùc khi khoái u

BAØN LUAÄN

tuït ra khoûi aâm ñaïo. Beänh nhaân ñaõ ñöôïc boùc u xô ngaû aâm ñaïo vaø caét töû cung toaøn phaàn ngaû buïng.

U xô töû cung laø chæ ñònh caét töû cung thöôøng gaëp nhaát. U xô CTC thöôøng xuaát hieän ñôn ñoäc vôùi töû cung nguyeân veïn. U xô CTC vôùi kích thöôùc to raát hieám gaëp. U xô CTC

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

thöôøng khoâng gaây caûn trôû vieäc mang thai duø coù thai keøm u xô CTC hieám gaëp. Nhöõng u xô to coù theå gaây caûm giaùc traèn buïng döôùi.

1. Basnet N, Banerjee B, Badani U et al. (2005). An unusual presentation of huge cervical fibroid. Khatmandu University Medical Journal; 3(2):173-174. 2. Bell SW, Kempson RL, Hendrickson MR (1994). Problematic uterine smooth muscle neoplasm. Am J Surg Pathol; 18:535.

Ñieàu trò u xô CTC hoaëc laø boùc nhaân xô hoaëc caét töû cung

3. Kshirsagar SN & MM Laddad (2011). Unusual presentation of

(Basnet vaø cs., 2005). Phaãu thuaät coù theå phöùc taïp vì ñoâi

cervical fibroid: Two case reports. International Journal of Gynae

khi khoù ñaùnh giaù ñöôïc baûn chaát khoái u vaø do u naèm saùt baøng quang vaø nieäu ñaïo (Kshirsagar vaø Laddad, 2011), nhöng söï phöùc taïp naøy coù theå traùnh baèng caùch boùc nhaân xô qua ngaû aâm ñaïo, sau ñoù haõy caét töû cung qua ñöôøng buïng.

plastic Surgery; 3(1):38-39. 4. Parker William H (2007). Etiology, symptomatology and diagnosis of uterine myoma. J Reproductive Med; 87:725-736. 5. Porter Robert S (2008). Merk manual of patient symptom, first edition. John Wiley & Sons.Inc. 6. Tilteman Aj (1998). Leiomyomas of the uterine cervix: a study of fredquency. Inter J Gynecol Pathol; 17(3):231-234.

Thông tin, kiến thức về sức khỏe, tâm lý, sinh lý sinh sản nam giới để nâng cao chất lượng cuộc sống cho nam giới

HIEÄU QUAÛ VAØ CÔ CHEÁ TAÙC ÑOÄNG CUÛA ANDROGEN ÑOÁI VÔÙI BEÄNH NHAÂN ÑAÙP ÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG KEÙM BS. Traàn Phöông Linh Khoa Hieám muoän, Beänh vieän Vaïn Haïnh

MÔÛ ÑAÀU

xin tröùng, nhöng moät soá beänh nhaân vaãn mong muoán coù

Phöông phaùp thuï tinh trong oáng nghieäm ngaøy caøng

ñaõ ñöôïc nghieân cöùu ñeå caûi thieän tình traïng ñaùp öùng keùm

phaùt trieån vaø phoå bieán roäng raõi ñaõ ñem laïi cô hoäi coù con

cuûa nhöõng phuï nöõ giaûm döï tröõ buoàng tröùng, töø vieäc söû

cho raát nhieàu phuï nöõ bò hieám muoän. Tuy nhieân trong

duïng thuoác ñeå taêng ñaùp öùng buoàng tröùng vôùi kích thích

thôøi gian gaàn ñaây, vieäc ñieàu trò hoã trôï sinh saûn ñang gaëp

baèng hormone ngoaïi sinh, toái öu hoùa ñieàu kieän noäi tieát

phaûi raøo caûn trong ñieàu trò nhöõng phuï nöõ coù ñaùp öùng

cho chu kyø ñieàu trò hay caùc phöông phaùp taàm soaùt di

buoàng tröùng keùm. Tæ leä phuï nöõ ñaùp öùng buoàng tröùng

truyeàn tieàn laøm toå.

thai vôùi tröùng cuûa mình. Coù raát nhieàu phöông aùn ñieàu trò

keùm chieám khoaûng 9-24% (Ubaldi vaø cs., 2014). Vieäc ñieàu trò cho hoï thöôøng mang laïi hieäu quaû thaáp 10-15%,

Ngoaøi ra, ngöôøi ta coøn nhaém ñeán höôùng boå sung noäi tieát

trong khi ñoù, beänh nhaân phaûi toán raát nhieàu thôøi gian vaø

nhö: boå sung estrogen vaøo pha hoaøng theå chu kyø tröôùc, boå

chi phí so vôùi nhöõng beänh nhaân coù ñaùp öùng buoàng tröùng

sung hormone taêng tröôûng, söû duïng hMG trong phaùc ñoà

bình thöôøng (Venetis vaø cs., 2010).

kích thích buoàng tröùng. Ñaëc bieät, trong taát caû caùc phöông phaùp treân thì vieäc söû duïng testosterone ñöôøng qua da

Caùc baùc só khi phaûi ñoái dieän vôùi nhöõng beänh nhaân coù

ñang höùa heïn mang laïi hieäu quaû laøm taêng tæ leä thai laâm

ñaùp öùng buoàng tröùng keùm thöôøng tö vaán beänh nhaân

saøng vaø sinh con soáng (Gonzales-Comadran vaø cs., 2012). 93

androstenedione trong ngaøy. Beân caïnh ñoù, vaøo nhöõng ngaøy ñaàu cuûa chu kyø, androstenedione tieát töø tuyeán thöôïng thaän chieám chuû yeáu (1,2mg) trong khi caû hai buoàng tröùng chæ saûn xuaát löôïng ít (0,8mg). Ñeán giöõa chu kyø thì noàng ñoä chaát naøy do buoàng tröùng tieát ra seõ taêng gaáp ñoâi vaø ñöôïc duy trì suoát giai ñoaïn hoaøng theå. Testosterone laø loaïi androgen coù hoaït tính cao nhaát coù theå chuyeån hoùa thaønh dihydrotestosterone (DHT). Chaát naøy ñöôïc tieát ra 25% töø buoàng tröùng, 25% töø tuyeán thöôïng thaän vaø 50% caùc moâ ngoaïi bieân chuyeån hoùa töø androstenedione. Vieäc söû duïng phöông phaùp boå sung androgen ñöôïc

Quaù trình saûn xuaát androgen chuû yeáu ñöôïc ñieàu hoøa

ñeà caäp ñeán laàn ñaàu tieân qua nghieân cöùu cuûa Casson

bôûi LH. LH taùc ñoäng leân teá baøo voû kích thích hoaït

vaø coäng söï vaøo naêm 2000. Sau ñoù, ngöôøi ta tieán haønh

ñoäng enzyme P450c17 chuyeån hoùa pregnenolone vaø

nhieàu nghieân cöùu ñeå tìm hieåu veà cô cheá taùc duïng cuûa

progesterone thaønh androstenedione. Quaù trình toång

androgen cuõng nhö vai troø cuûa noù ñoái vôùi chöùc naêng

hôïp seõ ñöôïc baét ñaàu chæ vôùi lieàu LH thaáp vaø ñaït ñænh khi

buoàng tröùng.

LH ôû möùc trung bình.

CÔ CHEÁ SINH TOÅNG HÔÏP ANDROGEN

Ngoaøi ra, teá baøo haït cuõng goùp phaàn ñieàu hoøa toång hôïp androgen. Inhibin do teá baøo haït tieát ra coù taùc ñoäng hieäp ñoàng vôùi LH kích thích teá baøo voû saûn xuaát androgen.

Buoàng tröùng chæ ñaûm nhaän moät phaàn vai troø saûn xuaát

Töông töï, IGF-1 cuõng giuùp taêng hoaït ñoäng cuûa LH.

androgen. Trong buoàng tröùng, chaát neàn ñaûm nhaän chính

Ngöôïc laïi, activin laø chaát ñoái vaän laøm ngaên hoaït ñoäng

coøn caùc teá baøo voû cuõng goùp phaàn toång hôïp androgen khi

cuûa LH treân teá baøo voû vaø giaûm saûn xuaát androgen

caùc nang noaõn phaùt trieån. Coù 3 loaïi androgen ñöôïc saûn

(Hugues vaø Durnerin, 2005).

xuaát taïi buoàng tröùng laø androstenedione, testosterone

androstenedione.

CÔ CHEÁ BOÅ SUNG ANDROGEN CAÛI THIEÄN ÑAÙP ÖÙNG BUOÀNG TRÖÙNG

DHEA ñöôïc saûn xuaát chuû yeáu ôû lôùp löôùi (zona reticularis)

Giaû thuyeát ñaët ra laø ôû buoàng tröùng cuûa nhöõng phuï nöõ

cuûa tuyeán thöôïng thaän. Chæ khoaûng 10% DHEA tieát ra

giaûm döï tröõ, coù nhöõng thay ñoåi veà noäi tieát daãn ñeán

haèng ngaøy (8mg) do buoàng tröùng cung caáp. Ngoaøi ra,

khoâng chæ coù soá löôïng cuûa nang noaõn ít ñi maø noù coøn

moâ môõ, cô, da vaø naõo cuõng goùp phaàn toång hôïp DHEA

aûnh höôûng ñeán chaát löôïng cuûa noaõn. Caùc nghieân cöùu

duø vôùi soá löôïng khoâng nhieàu.

coøn thaáy raèng ôû phuï nöõ lôùn tuoåi, tæ leä maéc beänh Down

vaø dehydroepiandrosterone (DHEA). Tuy nhieân, hai loaïi androgen ñöôïc saûn xuaát chuû yeáu laø testosterone vaø

taêng leân cuõng nhö laø tæ leä saåy thai taêng. Ñoù laø keát quaû Androstenedione cuõng coù nguoàn goác töø buoàng tröùng

cuûa hieän töôïng leäch boäi ñöôïc lyù giaûi do baát thöôøng trong

vaø tuyeán thöôïng thaän. Noàng ñoä chaát naøy trong maùu

quaù trình giaûm phaân hay baát thöôøng nhieãm saéc theå.

thöôøng thay ñoåi trong ngaøy vaø chu kyø buoàng tröùng.

Moät soá giaû thuyeát laïi cho raèng nhöõng baát thöôøng khoâng

Buoåi saùng, tuyeán thöôïng thaän tieát ra khoaûng 80% löôïng

chæ ñeán töø nhaân maø coù theå do caùc baøo quan khaùc beân

trong teá baøo chaát. Trong teá baøo chaát cuûa noaõn coù nhieàu

Ñaàu tieân, androgen laø tieàn chaát ñeå toång hôïp estrogen.

maûnh vôõ khoâng baøo hôn. Soá löôïng ti theå giaûm vaø bò baát

Caùc teá baøo voû saûn xuaát androstenedione vaø testosterone.

thöôøng veà hình daïng (Ford, 2013).

Sau ñoù, chuùng seõ ñöôïc men thôm hoùa P450 toång hôïp thaønh estrogen, estrone vaø 17b-estradiol. Nhôø vaøo vieäc

Nhöõng vaán ñeà ñoù coù theå do thieáu huït noäi tieát gaây

boå sung ñuû androgen, nang noaõn seõ coù ñuû nguyeân lieäu

neân. Gaàn ñaây, nhieàu nghieân cöùu cuõng ghi nhaän ôû

ñeå toång hôïp estrogen.

nhöõng phuï nöõ giaûm döï tröõ buoàng tröùng thì noàng ñoä caùc daãn xuaát androgen; DHEAS, testosterone giaûm

Ngoaøi ra, androgen giuùp ñieàu hoøa taùc ñoäng thôm hoùa

(Qin vaø cs., 2011; Alebic ù vaø Stojanovic ù, 2013; Guo

(aromatase) cuûa FSH treân teá baøo haït theo töøng giai

vaø cs., 2014). Trong nghieân cöùu naêm 2013, Gleicher

ñoaïn phaùt trieån cuûa nang noaõn. Khi caùc nang nhoû thì

ñònh löôïng caùc loaïi androgen nhö DHEA, DHEAS,

söï xuaát hieän cuûa testosterone laøm taêng quaù trình thôm

testosterone, testosterone töï do ñeå so saùnh hai nhoùm

hoùa cuûa FSH, nhöng ñoái vôùi caùc nang lôùn, noù seõ coù taùc

ñoái töôïng giaûm döï tröõ buoàng tröùng vôùi nhoùm bình

ñoäng öùc cheá hoaït ñoäng cuûa FSH. Töông töï nhö vaäy,

thöôøng. Nhoùm thöù nhaát laø phuï nöõ lôùn tuoåi giaûm döï

androgen cuõng ñieàu hoøa hoaït ñoäng thôm hoùa cuûa LH/

tröõ buoàng tröùng theo sinh lyù. Nhoùm thöù hai laø phuï nöõ

hCG (Hugues vaø Durnerin, 2005).

treû suy buoàng tröùng sôùm ñöôïc tieân löôïng laø giaûm döï tröõ buoàng tröùng baèng caùch ñònh löôïng noäi tieát FSH

Taùc ñoäng hieäp ñoàng vôùi FSH cuûa androgen coøn xuaát

vaø AMH. Keát quaû nghieân cöùu cho thaáy khoâng chæ coù

hieän sôùm hôn töø giai ñoaïn nang tieàn hoác vaø goùp phaàn

nhoùm phuï nöõ lôùn tuoåi thì môùi bò thieáu androgen maø

vaøo quaù trình chieâu moä caùc nang noaõn. Trong giai ñoaïn

phuï nöõ treû suy buoàng tröùng coøn thieáu huït androgen

naøy, caùc Androgen Receptor (AR) xuaát hieän nhieàu treân

nhieàu hôn (Gleicher vaø cs., 2013). Nhö vaäy, coù moái

caùc nang noaõn. Androgen taùc ñoäng thoâng qua caû hai cô

lieân quan giöõa noàng ñoä caùc daãn xuaát cuûa androgen vôùi

cheá genomic vaø non-genomic laøm taêng bieåu hieän caùc

chöùc naêng cuûa buoàng tröùng.

receptor cuûa FSH treân caùc teá baøo haït. Caùc AR seõ nhaän dieän androgen xuaát hieän trong teá baøo chaát vaø chuyeån

Töø ñoù, raát nhieàu giaû thuyeát vaø nghieân cöùu ñöôïc ñöa ra ñeå

caùc tín hieäu naøy thaønh caùc bieåu hieän gen. Taùc ñoäng non-

lyù giaûi cô cheá cuûa vieäc boå sung androgen giuùp caûi thieän

genomic cuûa androgen dieãn ra nhanh hôn thoâng qua cô

chöùc naêng buoàng tröùng cuõng nhö laøm taêng tæ leä coù thai.

cheá khuyeách taùn kích hoaït ligand trong teá baøo haït cuõng goùp phaàn ñieàu hoøa hoaït ñoäng giaûi maõ cuûa AR (Gleicher vaø cs., 2011). Cô cheá androgen giuùp taêng bieåu hieän caùc receptor cuûa FSH vaãn chöa ñöôïc giaûi thích roõ raøng. Tuy nhieân, moät soá taùc giaû cho raèng ñoù laø nhôø taùc ñoäng giaùn tieáp cuûa IGF-I. Vendola vaø coäng söï cho thaáy khi boå sung testosterone, seõ laøm taêng soá löôïng caùc nang noaõn sô caáp, taêng noàng ñoä IGF-I vaø IGF-I receptor mRNA. Treân buoàng tröùng ôû ngöôøi, IGF-II ñöôïc saûn xuaát treân caùc teá baøo haït, coøn IGF-I thì bieåu hieän ôû caùc teá baøo voû. FSH ñieàu hoøa hoaït ñoäng IGF-II treân teá baøo haït, trong khi GH ñieàu hoøa hoaït ñoäng IGF-I heä thoáng khoâng chæ treân buoàng tröùng maø coøn taùc ñoäng leân gan. Vì vaäy, phöông phaùp ñieàu trò boå sung GH seõ giuùp taêng toång hôïp IGF-I, qua ñoù thuùc 95

phuï nöõ lôùn tuoåi (Gleicher vaø cs., 2011). Moät giaû thuyeát khaùc taäp trung vaøo vai troø cuûa inhibin B thuùc ñaåy toång hôïp androgen taïi caùc teá baøo voû. Thoâng thöôøng, inhibin B ñöôïc tieát ra bôûi caùc teá baøo haït ôû caùc nang noaõn tieàn hoác hay nang coù hoác nhoû. Ngoaøi ra, inhibin B cuõng coù vai troø öùc cheá noàng ñoä FSH. Vì vaäy, khi buoàng tröùng baét ñaàu suy giaûm, noàng ñoä FSH taêng cao laø daáu chæ giaùn tieáp cho thaáy inhibin B giaûm. DHEA do teá baøo voû tieát ra seõ kích thích saûn xuaát Peroxisome Proliferator-Activated Receptor alpha (PPARα). Chaát naøy ñoùng vai quan troïng trong ñaåy söï phaùt trieån vaø toång hôïp hormone cuûa caùc nang

quaù trình chuyeån hoùa acid beùo, giuùp vaän chuyeån acid

noaõn cuõng nhö söï tröôûng thaønh cuûa noaõn. Beân caïnh

vaøo caùc ti theå, taêng toång hôïp men delta-9 vaø delta-6

ñoù, IGF-I coù taùc ñoäng ñieàu hoøa ngöôïc taêng hieäu quaû

desaturase cuõng nhö caùc gen quan troïng khaùc, goùp

cuûa testosterone leân söï phaùt trieån caùc nang noaõn trong

phaàn thöïc hieän chöùc naêng ti theå. Buoàng tröùng cuûa

giai ñoaïn sôùm, caûi thieän chaát löôïng noaõn baøo vaø phoâi

nhöõng phuï nöõ lôùn tuoåi do noàng ñoä PPARα giaûm,

vaø taêng tæ leä laøm toå. Nhö vaäy, hieäu quaû cuûa vieäc ñieàu trò

daãn ñeán baát thöôøng ôû teá baøo chaát vaø ti theå. Moät soá

boå sung GH hay testosterone ñeàu coù cuøng cô cheá taêng

nghieân cöùu boå sung DHEA ñaõ cho thaáy caûi thieän chöùc

cöôøng hoaït ñoäng cuûa IGF-I, giuùp caûi thieän chöùc naêng

naêng ti theå trong caùc nghieân cöùu treân naõo vaø gan cuûa

buoàng tröùng (Meldrum vaø cs., 2013).

chuoät. Hoaït ñoäng caùc enzyme vaø phaûn öùng oxy hoùa cuûa ti theå ñöôïc kích hoaït trôû laïi do DHEA kích thích

Tröôùc ñaây, haàu heát caùc nghieân cöùu chæ taäp trung vaøo

saûn xuaát PPARα (Ford, 2013).

hai tuaàn cuoái cuûa quaù trình phaùt trieån nang noaõn laø giai ñoaïn nhaïy caûm vôùi gonadotrophin. Tuy nhieân, caùc phöông phaùp ñieàu trò trong töông lai seõ tieáp caän vaøo

HIEÄU QUAÛ CUÛA BIEÄN PHAÙP BOÅ SUNG ANDROGEN

nhöõng giai ñoaïn sôùm hôn trong quaù trình phaùt trieån nang noaõn, trong soá ñoù, boå sung androgen laø moät giaûi

Baèng chöùng veà vai troø boå sung androgen trong chu

phaùp ñieàu trò ñaày höùa heïn. Veà maët lyù thuyeát, caùc noaõn

kyø kích thích buoàng tröùng ñoái vôùi phuï nöõ ñaùp öùng

baøo chæ giaø ñi sau khi ñöôïc chieâu moä. Khi ñaõ phaùt trieån

keùm ñaõ ñöôïc baøn luaän trong nhieàu nghieân cöùu phaân

thaønh nang noaõn nguyeân thuûy, caùc nang môùi chòu taùc

tích goäp.

ñoäng cuûa quaù trình laõo hoùa. Do buoàng tröùng cuûa ngöôøi phuï nöõ lôùn tuoåi seõ khoâng coù nhöõng ñieàu kieän toái öu

Nghieân cöùu cuûa Sunkara noùi veà phöông phaùp boå sung

cho söï phaùt trieån cuûa nang noaõn (noàng ñoä androgen

androgen cho buoàng tröùng baèng testosterone, DHEA

giaûm) neân caùc nang seõ bò thoaùi hoùa daãn ñeán tæ leä leäch

vaø chaát öùc cheá men aromatase. Phaân tích naøy toång hôïp

boäi taêng leân, tæ leä thuï thai giaûm. Neáu caùc phöông aùn

9 nghieân cöùu vôùi khoaûng 2.481 chu kyø thuï tinh cuûa beänh

ñieàu trò boå sung ñuû androgen vaøo giai ñoaïn sôùm seõ

nhaân ñaùp öùng buoàng tröùng keùm. Keát quaû phaân tích cho

giuùp hoài phuïc laïi quaù trình giaûm phaân cuûa noaõn baøo.

thaáy phaân nhoùm coù söû duïng testosterone hay DHEA thì

Caùc thoi voâ saéc phaân chia toaøn veïn vaø ta seõ thu nhaän

tæ leä thai laâm saøng cao hôn. Trong khi ñoù, phaân nhoùm boå

ñöôïc noaõn coù chaát löôïng toát hôn. Vì vaäy, androgen

sung letrozole khoâng laøm thay ñoåi tæ leä coù thai (Sunkara

giuùp giaûm tæ leä leäch boäi thöôøng gaëp ôû buoàng tröùng cuûa

vaø cs., 2011).

Phaân tích cuûa Bosdou cuõng ñeà caäp taát caû nhöõng phöông

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

phaùp boå sung androgen nhö: testosterone, DHEA, aromatase inhibitor, hCG toång hôïp vaø LH toång hôïp. Caùc

1. Alebic’ Msê, Stojanovicù N (2013). Dehydroepiandrostendione

nghieân cöùu söû duïng testosterone daïng gel coù tæ leä thai

sulphate and prediction of live birth after IVF in young women

laâm saøng taêng 15% so vôùi nhoùm chöùng, tæ leä sinh con

with low anti-Mu¨llerian hormone concentration. Reprod Biomed Online; 28(2):191-197.

soáng taêng 11% so vôùi nhoùm chöùng, coù söï khaùc bieät yù

2. Bosdou JK, Venetis CA, Kolibianakis EM, Toulis KA, Goulis DG,

nghóa (Massinet vaø cs., 2006; Kim vaø cs., 2011). Vôùi

Zepiridis L et al. (2012). The use of androgens or androgen-

caùc phöông phaùp boå sung androgen khaùc, tæ leä thai laâm saøng khoâng coù khaùc bieät yù nghóa giöõa nhoùm can thieäp vaø nhoùm chöùng (Bosdou vaø cs., 2012).

modulating agents in poor responders undergoing in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Updat; 18(2):127-145. 3. Casson PR, Lindsay MS, Pisarska MD, Carson SA, Buster JE (2000). Dehydroepiandrosterone supplementation augments ovarian stimulation in poor responders: a case series. Hum

Phaân tích cuûa Gonzalez bao goàm 3 nghieân cöùu veà hieäu quaû cuûa phöông phaùp boå sung androgen baèng testosterone qua da (Massin vaø cs., 2006; Fabregues vaø cs., 2009; Kim vaø cs., 2011) vôùi côõ maãu laø 113 phuï nöõ trong nhoùm coù can thieäp vaø 112 ngöôøi ôû nhoùm chöùng. Keát cuïc chính laø tæ leä sinh con soáng (RR=1,91; 95% CI 1,01-3,63), tæ leä thai laâm saøng (RR=2,07; 95% CI 1,13-3,78) cao hôn coù yù nghóa ôû nhoùm söû duïng testosterone. Ngoaøi ra, lieàu FSH caàn duøng ñeå kích thích buoàng tröùng cuõng thaáp hôn (RR =

Reprod; 15(10):2129-2132 4. Ford JH (2013). Reduced quality and accelerated follicle loss with female reproductive aging - does decline in theca dehydroepiandrosterone (DHEA) underlie the problem? J Biomed Sci; 20:93. 5. Gleicher N, Kim A, Weghofer A, Kushnir VA, Shohat-Tal A, Lazzaroni E et al. (2013). Hypoandrogenism in association with diminished functional ovarian reserve. Hum Reprod; 28(4):1084-1091. 6. Gleicher N, Weghofer A, Barad DH (2011). The role of androgens in follicle maturation and ovulation induction: friend or foe of infertility treatment? Reprod Biol Endocrinol; 9:116.

-461,96; 95% CI -611,82 ñeán -312,09). Tuy nhieân, khoâng

7. Gonzalez-Comadran M, Duran M, Sola I, Fabregues F, Carreras

coù söï khaùc bieät veà soá löôïng vaø chaát löôïng tröùng choïc huùt

R, Checa MA (2012). Effects of transdermal testosterone in

(Gonzales-Comadran vaø cs., 2012).

poor responders undergoing IVF: systematic review and metaanalysis. Reprod Biomed Online; 25(5):450-459. 8. Guo J, Zhang Q, Li Y, Huang J, Wang W, Huang L et al. (2014).

Toùm laïi, döïa treân caùc nghieân cöùu veà vai troø cuûa androgen cuõng nhö baèng chöùng töø caùc phaân tích goäp ñeàu cho thaáy vieäc boå sung androgen nhö DHEA hay testosterone qua da khoâng chæ laø nhöõng giaû thuyeát maø coøn mang laïi lôïi ích thöïc teá treân laâm saøng. Tuy nhieân, caùc nghieân cöùu veà androgen vaãn chöa ñoàng nhaát veà ñoái

Predictive value of androgens and multivariate model for poor ovarian response. Reprod Biomed Online; 28(6):723-732. 9. Hugues J-N, Durnerin IC (2005). Impact of androgens on fertility - physiological, clinical and therapeutic aspects. Reprod Biomed Online; 11(5):570-580. 10. Meldrum DR, Chang RJ, Giudice LC, Balasch J, Barbieri RL (2013). Role of decreased androgens in the ovarian response to stimulation in older women. Fertil Steril; 99(1):5-11.

töôïng beänh nhaân, loaïi androgen, ñöôøng duøng, lieàu löôïng

11. Qin Y, Zhao Z, Sun M, Geng L, Che L, Chen ZJ (2011). Association

vaø thôøi gian söû duïng. Hieän nay, chæ môùi chöùng minh

of basal serum testosterone levels with ovarian response and in vitro fertilization outcome. Reprod Biol Endocrinol; 9:9.

ñöôïc hieäu quaû cuûa vieäc söû duïng testosterone ñöôøng qua

12. Sunkara SK, Pundir J, Khalaf Y (2011). Effect of androgen

da laøm caûi thieän tæ leä thai laâm saøng vaø sinh con soáng.

supplementation or modulation on ovarian stimulation outcome

Ñaây laø moät phöông phaùp ñieàu trò ñaày höùa heïn cho beänh

in poor responders: a meta-analysis. Reprod Biomed Online; 22(6):545-555.

nhaân ñaùp öùng buoàng tröùng keùm vì deã söû duïng vaø ít taùc

13. Ubaldi F, Vaiarelli A, DAnna R, Rienzi L (2014). Management of

duïng phuï. Tuy nhieân, ñeå öùng duïng hieäu quaû phöông

poor responders in IVF: is there anything new? Biomed Res Int

phaùp naøy, caàn thöïc hieän theâm nhieàu nghieân cöùu veà ñoái

2014:352098.

töôïng beänh nhaân, hieäu quaû vaø caùch söû duïng cuï theå cuûa testosterone ñöôøng qua da.

14. Venetis CA, Kolibianakis EM, Tarlatzi TB, Tarlatzis BC (2010). Evidence-based management of poor ovarian response. Ann N Y Acad Sci; 1205:199-206.

CAÄP NHAÄT KIEÁN THÖÙC VEÀ CAÙC PHÖÔNG PHAÙP XEÙT NGHIEÄM ÑOÄ PHAÂN MAÛNH DNA CUÛA TINH TRUØNG TRONG COÂNG TAÙC HOÃ TRÔÏ SINH SAÛN VAØ ÑIEÀU TRÒ HIEÁM MUOÄN / VOÂ SINH ÔÛ NAM GIÔÙI

ThS. Nguyeãn Ñöùc Long(2), ThS. Nguyeãn Thò Hoa(1) TS. Leâ Vaên Sôn(2), PGS. TS. Hoaøng Thò Ngoïc Lan(1) PGS. TS. Traàn Danh Cöôøng(1) Trung taâm Chaån ñoaùn tröôùc sinh, Beänh vieän Phuï Saûn Trung öông

(1)

Phoøng thí nghieäm Troïng ñieåm Coâng ngheä gen, Vieän Coâng ngheä sinh hoïc

(2)

Phaân maûnh vaät chaát di truyeàn (DNA) cuûa tinh truøng ñöôïc ñaùnh giaù laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân chuû yeáu gaây neân voâ sinh - hieám muoän ôû nam giôùi. Vieäc nghieân cöùu vaø ñaùnh giaù ñoä phaân maûnh cuûa DNA tinh truøng seõ giuùp caùc nhaø khoa hoïc vaø baùc só coù caùi nhìn roõ hôn cuõng nhö coù phöông phaùp chöõa trò vaø hoã trôï cho nhöõng tröôøng hôïp voâ sinh - hieám muoän. Coù raát nhieàu caùc phöông phaùp ñeå phaùt hieän ñaùnh giaù möùc ñoä phaân maûnh DNA cuûa tinh truøng. Trong baøi vieát naøy, taùc giaû seõ giôùi thieäu, toång keát ngaén goïn vaø ñöa ra nhaän ñònh chuû quan veà moät vaøi phöông phaùp phaùt hieän vaø ñaùnh giaù möùc ñoä phaân maûnh DNA cuûa tinh truøng.

Voâ sinh - hieám muoän hieän nay ñang laø moät vaán ñeà

vaät chaát di truyeàn (DNA) cuûa tinh truøng. Hieän taïi, ñaõ

ñau ñaàu maø khoâng ít caùc caëp vôï choàng khoâng chæ ôû

coù nhieàu phöông phaùp nhaèm xaùc ñònh chaát löôïng DNA

Vieät Nam maø caû theá giôùi phaûi ñoái maët. Tæ leä voâ sinh

cuûa tinh truøng. Caùc phöông phaùp ñoù giuùp cho caùc baùc

hieám muoän cuûa Vieät Nam hieän nay ñang ôû con soá

só phaân tích ñöôïc beänh nhaân voâ sinh vaø ngöôøi bình

7,7% daân soá – moät con soá khaù cao. Yeáu toá voâ sinh coù

thöôøng, töø ñoù coù theå döï ñoaùn ñöôïc keát quaû cuûa caùc

theå xuaát phaùt töø ngöôøi vôï maø cuõng coù theå xuaát phaùt

phöông phaùp ñieàu trò voâ sinh ôû nam giôùi.

töø ngöôøi choàng. Tröôùc kia, caùc nghieân cöùu khoâng ñaëc bieät chuù troïng ñeán Moät trong nhöõng nguyeân nhaân khoa hoïc chuû yeáu daãn

vieäc ñaùnh giaù chaát löôïng cuûa tinh truøng. Caùc tieâu chí

ñeán voâ sinh ôû nam giôùi ñoù laø nhöõng toån thöông veà maët

ñaùnh giaù chaát löôïng tinh truøng hoaëc tinh dòch raát haïn 99

cheá vôùi vieäc ñeám soá löôïng tinh truøng vaø kieåm tra tinh

vaø hydrogen peroxide. Trong ñieàu kieän bình thöôøng thì

dòch ñoà. Caùc phöông phaùp truyeàn thoáng chuû yeáu ñaùnh

tæ leä giöõa ROS vaø caùc hoaït ñoäng choáng oxy hoùa ñöôïc

giaù chaát löôïng tinh truøng döïa vaøo hình thaùi beân ngoaøi

duy trì ôû möùc caân baèng. Khi ROS taêng leân do taêng saûn

chöù khoâng ñaùnh giaù ñöôïc chaát löôïng DNA maø tinh truøng

sinh hoaëc giaûm ñaøo thaûi seõ gaây neân toån thöông caáu truùc

ñang mang coù coøn toát hay khoâng. Ñaõ coù nghieân cöùu chæ

DNA cuûa tinh truøng vaø giaûm söï di ñoäng cuûa tinh truøng.

ra caùc tröôøng hôïp coù thoâng soá tinh dòch ñoà bình thöôøng nhöng toån thöông DNA laïi ôû möùc ñoä cao vaø laøm giaûm

Cô cheá taùc ñoäng cuûa ROS leân DNA tinh truøng ñöôïc giaûi

cô hoäi coù thai. Treân thöïc teá, taàm quan troïng cuûa chaát

thích nhö sau: caùc chaát ROS laøm toån thöông maøng tinh

löôïng tinh truøng caû veà hình thaùi laãn ñaëc tính sinh hoïc laø

truøng vaø aûnh höôûng ñeán ñoä di ñoäng vaø khaû naêng xaâm nhaäp

raát lôùn. Tinh truøng laø moät coâng cuï vaän chuyeån DNA töø

vaøo maøng noaõn cuûa tinh truøng. Hôn theá nöõa, ROS coøn coù

ngöôøi nam ñeå thuï tinh cho tröùng. Vieäc vaän chuyeån ñöôïc

khaû naêng laøm bieán ñoåi DNA cuûa tinh truøng. Caùc yeáu toá laøm

nguyeân veïn vaät chaát di truyeàn seõ ñaûm baûo cho vieäc hình

taêng ROS coù theå keå ñeán nhö: nhieät ñoä cao, tieáp xuùc vôùi

thaønh giao töû khoûe maïnh vaø ñöùa treû sinh ra seõ khoâng

xaï ñieän tröôøng, chaát dieät coân truøng, oâ nhieãm moâi tröôøng.

gaëp nhöõng beänh lieân quan ñeán di truyeàn. Chính vì vaäy,

Ngoaøi ra, loái soáng cuõng aûnh höôûng raát nhieàu ñeán söï taêng

caùc phöông phaùp truyeàn thoáng khoâng ñöa ra ñöôïc

ROS: tuoåi cao, uoáng röôïu, huùt thuoác laù, stress, beùo phì, ñoùi

nhöõng döï ñoaùn tin caäy veà khaû naêng thuï thai cuûa nam

keùm, nhieãm truøng, töï mieãn vaø beänh maïn tính.

giôùi cuõng nhö phaùt hieän ñöôïc trieät ñeå nhöõng nguyeân nhaân gaây ra söï voâ sinh nam.

Hieän nay, boán phöông phaùp phoå bieán nhaát treân theá giôùi coù theå keå ñeán ñoù laø SCSA (Sperm Chromatin

Coù raát nhieàu nguyeân nhaân daãn ñeán toån thöông DNA tinh

Structure Analysis), TUNEL (Terminal deoxynucleotidyl

truøng. Trong quaù trình hình thaønh, phaùt trieån vaø thuï tinh,

transferase dUTP nick end labeling), COMET vaø SCD.

moät soá tinh truøng khoâng theå vaän chuyeån nguyeân veïn

Moãi phöông phaùp ñeàu coù theå ñöa ra ñöôïc nhöõng keát quaû

vaät lieäu di truyeàn, taïo thaønh söï phaân maûnh DNA cuûa

ñònh löôïng töông ñoái veà tình traïng DNA cuûa tinh truøng,

tinh truøng. Theo BS. Hoà Maïnh Töôøng (2014), söï phaân

nhöng khoâng theå cung caáp moät caùch chi tieát thoâng tin

maûnh DNA tinh truøng coù theå xaûy ra ôû baát kyø giai ñoaïn

veà caùc ñoaïn DNA bò toån thöông. Vieäc ñaùnh giaù phaân

naøo trong quaù trình hình thaønh tinh truøng. Hieän töôïng

maûnh DNA tinh truøng treân thöïc teá laâm saøng laø höôùng

coù theå xaûy ra ôû moät hoaëc caû hai chuoãi DNA tinh truøng bò

nghieân cöùu quan troïng veà hieám muoän nam giôùi hieän nay

toån thöông hoaëc ñöùt gaõy vaø voâ sinh nam. Trong IVF, söï

treân theá giôùi noùi chung vaø Vieät Nam noùi rieâng. Trong baøi

phaân maûnh DNA cuûa tinh truøng khoâng aûnh höôûng ñeán

vieát naøy, chuùng toâi xin neâu ra moät vaøi kyõ thuaät ñaùnh giaù

söï thuï tinh IVF nhöng laïi coù aûnh höôûng quan troïng ñeán

söï phaân maûnh DNA cuûa tinh truøng hieän ñang phoå bieán

söï phaùt trieån cuûa phoâi vaø blastocyst. Nghieân cöùu cho

ñoù laø SCSA, TUNEL, COMET vaø SCD. Moãi kyõ thuaät

thaáy trong IVF, vôùi nhöõng toån thöông DNA tinh truøng

ñem ñeán nhöõng hieåu bieát veà nhöõng khía caïnh khaùc

<30% thì khaû naêng coù thai cao hôn 2 laàn so vôùi nhöõng

nhau cuûa hieän töôïng phaân maûnh DNA cuûa tinh truøng. Ví

maãu tinh truøng coù ñoä toån thöông DNA >30%. Tuy vaäy,

duï nhö phöông phaùp SCSA vaø SCD cho thoâng tin veà söï

vôùi ICSI thì söï phaân maûnh cuûa DNA tinh truøng khoâng

phaân maûnh cuûa theå nhieãm saéc trong khi ñoù TUNEL vaø

gaây neân söï khaùc bieät coù yù nghóa. Theo nghieân cöùu cuûa

COMET cho caùi nhìn cuï theå hôn veà nhöõng ñöùt gaõy, vò trí

Borini (2014), tæ leä saåy thai trong IVF tæ leä thuaän vôùi möùc

ñöùt gaõy cuûa DNA.

ñoä toån thöông DNA cuûa tinh truøng. SCSA: laø moät kyõ thuaät tieân phong trong nghieân cöùu Stress oxy hoùa hay maát caân baèng oxy hoùa (Oxidative

söï phaân maûnh DNA cuûa tinh truøng döïa vaøo caáu truùc

Stress – OS) laø haäu quaû cuûa söï maát caân baèng giöõa söï

chromatin ôû beân trong tinh truøng vaø hieän nay ñöôïc coi

hình thaønh caùc goác töï do coù oxy (Reactive Oxygen

laø phöông phaùp chuaån trong nghieân cöùu phaân maûnh

Species – ROS) vaø cô cheá khaùng oxy hoùa cuûa cô theå,

DNA tinh truøng. Nguyeân lyù cô baûn cuûa kyõ thuaät SCSA

gaây neân toån thöông teá baøo. Ví duï veà ROS coù theå keå

laø nhuoäm maøu DNA cuûa tinh truøng. Nhöõng tinh truøng

ñeán nhöõng hôïp chaát: hydroxyl radical, superoxide anion

naøo coù tæ leä phaân maûnh cao seõ cho ra maøu ñaäm hôn

100

vaø bò phaân taùch khoûi caùc tinh truøng khaùc. Tæ leä phaân

kieåm ñònh ñoäc toá gen (genotoxicity testing). Nguyeân

maûnh cuûa DNA tinh truøng seõ ñöôïc xaùc ñònh baèng

lyù cuûa COMET laø caùc teá baøo ñöôïc giöõ trong agarose

caùc phaàn meàm chuyeân duïng. Phöông phaùp naøy yeâu

coù ñoä noùng chaûy thaáp ñöôïc ly giaûi ôû moâi tröôøng trung

caàu heä thoáng flow cytometer, tuy nhieân hieän nay,

tính hoaëc kieàm (pH >13) vôùi söï coù maët cuûa muoái vaø

ngay caû treân theá giôùi cuõng chæ coù moät soá ít phoøng

detergent tröôùc khi ñöôïc nhuoäm vaø mang ñi ñieän

thí nghieäm coù theå trang bò heä thoáng naøy. Ñieàu kieän

di. DNA treân gel sau khi ñieän di ñöôïc quan saùt baèng

tieán haønh nghieâm ngaët vaø chæ moät thay ñoåi nhoû beân

kính hieån vi huyønh quang. Kyõ thuaät naøy ñöôïc goïi laø

ngoaøi cuõng aûnh höôûng ñeán keát quaû xeùt nghieäm. Vôùi

“COMET“ laø bôûi noù lieân quan ñeán hình thaùi DNA treân

phöông phaùp naøy, sai leäch coù theå xaûy ra neáu ngöôøi xeùt

gel sau khi ñieän di gioáng nhö hình moät ngoâi sao choåi

nghieäm ñang gaëp vaán ñeà veà söùc khoûe (soát hoaëc ñang

(COMET). Maät ñoä vaø ñoä daøi cuûa ñuoâi “sao choåi” treân

söû duïng thuoác). Caùc khaâu chuaån bò theo kyõ thuaät

gel theå hieän söï ñöùt gaõy cuûa DNA. Vieäc phaân tích toån

SCSA cuõng goùp phaàn ñaùng keå trong vieäc laøm sai leäch

thöông DNA coù theå ñöôïc tieán haønh saâu hôn baèng kyõ

keát quaû. Moät nhöôïc ñieåm cuûa SCSA ñoù laø caàn moät

thuaät nhuoäm DNA vaø tính toaùn söï phaùt huyønh quang

löôïng lôùn maãu (tinh truøng) cho moãi laàn xeùt nghieäm maø

döïa vaøo caùc phaàn meàm hieån thò. Nhöôïc ñieåm cuûa kyõ

khoâng theå baûo quaûn ñeå tieán haønh xeùt nghieäm laàn sau.

thuaät naøy laø raát toán thôøi gian, thieát bò vaø phaàn meàm

Nhöõng nghieân cöùu tieán haønh baèng kyõ thuaät SCSA ñaõ

phaân tích phöùc taïp. Taïi Vieät Nam, nhoùm nghieân cöùu

cho thaáy raèng trong IVF, nhöõng ngöôøi coù tæ leä phaân

cuûa BS. Hoà Maïnh Töôøng vaø coäng söï ñaõ xaây döïng

maûnh DNA cao vaãn coù tæ leä ñaäu thai töông ñöông vôùi

thaønh coâng qui trình ñaùnh giaù söï phaân maûnh DNA

nhöõng ngöôøi coù tæ leä phaân maûnh DNA bình thöôøng.

baèng kyõ thuaät Alkaline COMET laàn ñaàu tieân vaøo naêm

Tuy nhieân, SCSA khoâng theå tieân ñoaùn ñöôïc caëp vôï

2013. Keát quaû cuûa nghieân cöùu cho thaáy kyõ thuaät

choàng naøo deã hay khoù ñaäu thai khi tieán haønh IVF.

Alkaline COMET coù theå ñöôïc choïn nhö moät coâng cuï nhaèm ñaùnh giaù söï phaân maûnh DNA trong ñieàu kieän

TUNEL: laø kyõ thuaät ñaùnh daáu ñieåm cuoái cuûa caùc

Vieät Nam.

nucleic acid vaø nhaän bieát söï cheát theo chöông trình cuûa teá baøo. Quaù trình ñaùnh giaù söï phaân maûnh DNA

SCD (Sperm Chromatin Dispersion): kyõ thuaät naøy

cuûa tinh truøng ñöôïc tieán haønh baèng kính hieån vi

nhaèm ñaùnh giaù ñoä phaân taùn cuûa chaát nhieãm saéc cuûa

huyønh quang hoaëc baèng phöông phaùp ño löôøng vaø

tinh truøng (SCD). Cuøng vôùi kyõ thuaät TUNEL, kyõ thuaät

ñeám teá baøo. Ñöôïc trình baøy laàn ñaàu tieân vaøo naêm

SCD ñöôïc coi laø moät phöông phaùp hieäu quaû ñeå nhaän

1992, phöông phaùp TUNEL trôû thaønh moät trong

bieát toån thöông DNA. Baèng caùch söû duïng kính hieån

nhöõng phöông phaùp phaùt hieän söï phaân maûnh DNA vaø

vi tröôøng saùng (bright-field microscopy) ñeå quan saùt

sau naøy ñöôïc aùp duïng vaøo vieäc xaùc ñònh toån thöông

vaø phaân tích keát quaû, kyõ thuaät SCD ñöôïc coi laø nhaïy

DNA cuûa tinh truøng. Ban ñaàu, ñoä chính xaùc cuûa kyõ

vaø hieäu quaû hôn nhieàu so vôùi kyõ thuaät SCSA hay kyõ

thuaät naøy chöa cao, nhöng qua thôøi gian, kyõ thuaät naøy

thuaät TUNEL. Töông töï nhö TUNEL, ñôn vò chính cuûa

ñaõ daàn ñöôïc caûi thieän. TUNEL laø moät kyõ thuaät khoâng

phöông phaùp naøy laø heä soá phaân maûnh DNA (DNA

quaù phöùc taïp nhöng toán khaù nhieàu thôøi gian vaø tính oån

Fragmentation Index – DFI). Nhöõng ñaëc ñieåm noåi troäi

ñònh cuûa phöông phaùp khoâng cao. Öu ñieåm kyõ thuaät

cuûa SCD so vôùi caùc kyõ thuaät khaùc ñoù laø: vôùi phöông

naøy laø moät xeùt nghieäm khoâng yeâu caàu löôïng maãu lôùn.

phaùp SCD, löôïng tinh truøng caàn thieát cho moãi laàn xeùt nghieäm khoâng nhieàu, yeâu caàu veà thieát bò phaân tích cô

COMET: laø moät kyõ thuaät khaù nhaïy trong vieäc phaùt

baûn (oáng nghieäm vaø kính hieån vi thöôøng hoaëc kính hieån

hieän caùc toån thöông DNA ôû möùc ñoä teá baøo. Ñöôïc phaùt ¨ stling vaø Johansson töø naêm 1984 vaø sau trieån bôûi O

vi huyønh quang). SCD coù qui trình ñôn giaûn vaø linh hoaït

ñoù, ñöôïc caûi tieán bôûi Singh vaø caùc ñoàng söï vaøo naêm

töôi maø coù theå ñoâng laïnh. Hôn theá nöõa, thôøi gian thöïc

1988, kyõ thuaät naøy ngaøy caøng ñöôïc söû duïng roäng

hieän töông ñoái nhanh do quaù trình quan saùt vaø ñaùnh

raõi nhö laø moät kyõ thuaät chuaån cho vieäc ñaùnh giaù caùc

giaù ñöôïc thöïc hieän döôùi kính hieån vi, coù khaû naêng phaân

thöông toån DNA, quaûn lyù sinh hoïc (biomonitoring) vaø

tích töï ñoäng. SCD coù theå phaân bieät caùc loaïi toån thöông

hôn caùc kyõ thuaät khaùc do maãu khoâng nhaát thieát phaûi

101

DNA khaùc nhau, ñaëc bieät laø möùc ñoä “xuoáng caáp“ cuûa

ñöôïc ôû caùc tinh truøng coù söï toån thöông hoaëc phaân

vaät lieäu di truyeàn trong tinh truøng – ñieàu maø caùc kyõ

maûnh DNA.

thuaät khaùc khoâng nhaän ra ñöôïc. Beân caïnh ñoù, keát quaû cuûa phaân tích baèng kyõ thuaät SCD coù theå ñöôïc kieåm tra

Caùc phöông phaùp ñaùnh giaù ñoä phaân maûnh DNA tinh

laïi. Phöông phaùp SCD ñöôïc Fernaùndez vaø coäng söï cho

truøng giuùp cho baùc só coù ñöôïc caùi nhìn toaøn dieän veà

laø söï thay theá phuø hôïp nhaát cho kyõ thuaät SCSA cuõng

chaát löôïng tinh truøng döïa treân caùc ñaëc ñieåm sinh hoïc,

nhö caùc kyõ thuaät khaùc bôûi chi phí ñaàu tö hôïp lyù, tính

di truyeàn neân coù ñoä tin caäy vaø ñoä chính xaùc cao hôn.

ñôn giaûn vaø söï chính xaùc.

Töø ñoù, vieäc xaùc ñònh nguyeân nhaân voâ sinh ôû caùc caëp vôï choàng hieám muoän seõ deã daøng hôn. Neáu ñöôïc trieån khai

Töø naêm 2012 ñeán nay, caùc nhoùm nghieân cöùu taïi Vieät

sôùm taïi Vieät Nam, caùc phöông phaùp naøy seõ khoâng chæ

Nam ñaõ coù nhöõng nghieân cöùu nhaèm xaây döïng thaønh

goùp phaàn naâng cao möùc ñoä thaønh coâng cuûa caùc phöông

coâng caùc qui trình ñònh löôïng ROS tinh dòch vaø trong

phaùp hoã trôï ñieàu trò voâ sinh nam cuõng nhö caùc bieän

huyeàn phuø tinh truøng; ñaùnh giaù ñoä phaân maûnh DNA tinh

phaùp hoã trôï sinh saûn nhö bôm tinh truøng vaøo buoàng töû

truøng baèng caùc phöông phaùp Alkaline COMET, CMA3,

cung (IUI), caùc ca thuï tinh trong oáng nghieäm (IVF), maø

SCSA vaø SCD... Trong moät nghieân cöùu khaùc cuûa BS.

coøn giuùp haïn cheá vaán ñeà thai löu vaø saåy thai lieân tieáp.

Töôøng cuøng coäng söï, 2 qui trình khaùc nhau cuõng ñaõ xaây

Chuùng ta hy voïng raèng trong töông lai, nhôø aùp duïng

döïng thaønh coâng ñeå ñaùnh giaù ñoä phaân maûnh cuûa DNA

nhöõng phöông phaùp naøy, treû sinh ra seõ giaûm nguy cô

cuûa tinh truøng laø CMA3 vaø SCD. Keát quaû nghieân cöùu

maéc caùc beänh di truyeàn hôn.

cho thaáy coù theå xaây döïng thaønh coâng caùc qui trình chaån ñoaùn chaát löôïng tinh truøng ôû möùc ñoä DNA vôùi möùc ñoä oån ñònh vaø tin caäy cao trong ñieàu kieän Vieät Nam. Gaàn ñaây, Trung taâm Chuaån ñoaùn tröôùc sinh thuoäc Beänh vieän Phuï Saûn Trung öông vaø Phoøng thí nghieäm

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Borini A et al. (2006). Sperm DNA fragmentation: paternal effect on early post-implantation embryo development in ART. Hum Reprod; 21(11):2876-2881.

Troïng ñieåm Coâng ngheä gen thuoäc Vieän Coâng ngheä

2. Evenson DP WR (2005). Comparison of the Halosperm test kit

sinh hoïc ñaõ keát hôïp trieån khai aùp duïng phöông phaùp

with the sperm chromatin structure assay (SCSA) infertility test in

SCD vaøo thöôøng qui treân 30 beänh nhaân, söû duïng boä kit Halosperm®. Halosperm® laø moät boä kit môùi ñöôïc ñöôïc phaùt trieån vôùi söï hôïp taùc cuûa Giaùo sö ngaønh Di truyeàn hoïc phaân töû J. Gosaùlvez, Ñaïi hoïc Autoùnoma de Madrid vaø hai nhaø Vaät lyù hoïc J. L. Fernaùndez vaø V. Goyanes, thuoäc Khoa Di truyeàn cuûa Beänh vieän Ñaïi hoïc Juan Canalejo ôû A Corun˜ a. Theâm nöõa, söï tieän lôïi cuûa boä kit coøn theå hieän ôû yeâu caàu ñaàu vaøo: coù theå laø maãu töôi hoaëc ñoâng laïnh. Boä kit ñöôïc nhaän xeùt laø phuø hôïp vôùi ñieàu kieän cuûa Vieät Nam. Qui trình thöïc hieän bao goàm bieán tính vaø ly giaûi maãu trong ñieàu kieän kieåm soaùt vaø trong moâi tröôøng thích hôïp. Döïa vaøo moät ñaëc ñieåm ñaëc tröng cuûa tinh truøng ñoù laø chaát nhieãm saéc chromatin trong caùc tinh truøng khoûe seõ saûn xuaát ra caùc protein xung quang ñaàu tinh truøng, caùc protein naøy coù theå ñöôïc quan saùt baèng phöông phaùp nhuoäm huyønh quang hoaëc döôùi kính hieån vi tröôøng saùng döôùi daïng moät quaàng phaân taùn ôû ñaàu tinh truøng. Quaàng phaân taùn naøy seõ khoâng roõ reät hoaëc raát khoù quan saùt 102

relation to patient diagnosis and prognosis. Fertil Steril; 846-849. 3. Evenson DP, Larson KL and Jost LK (2002). Sperm chromatin structure assay: its clinical use for detecting sperm DNA fragmentation in male infertility and comparisons with other techniques. J Androl; 23(1):25-43. 4. Fernaùndez JL ML, Rivero MT, Goyanes V, Vazquez R, Alvarez JG (2003). The sperm chromatin dispersion test: a simple method for the determination of sperm DNA fragmentation. J Androl; 59-66. 5. Phuøng Ngoïc Thuøy Linh, NTTA, Nguyeãn Hoàng Baûo, Nguyeãn Vieät Quoác, Hoà Maïnh Töôøng, Hoà Huyønh Thuøy Döông (2014). Xaây döïng qui trình kyõ thuaät cho caùc xeùt nghieäm ñaùnh giaù DNA phaân maûnh ôû tinh truøng ngöôøi. Hoäi nghò Kyõ thuaät Hoã trôï sinh saûn laàn III: Tieáp caän kieán thöùc vaø coâng ngheä môùi trong hoã trôï sinh saûn. 6. Ribas-Maynou J G PA, Fernaùndez-Encinas A, Abad C, Amengual MJ, Prada E, Navarro J, Benet J (2013). Comprehensive analysis of sperm DNA fragmentation by five different assays: TUNEL assay, SCSA, SCD test and alkaline and neutral COMET assay. Andrology; 715-722. 7. Taâm MCM (2014). Nghieân cöùu veà söï phaân maûnh DNA ôû tinh truøng: toái öu hoùa qui trình alkaline COMET trong ñieàu kieän taïi Vieät Nam. Hoäi nghò Kyõ thuaät Hoã trôï sinh saûn laàn III: Tieáp caän kieán thöùc vaø coâng ngheä môùi trong hoã trôï sinh saûn. 8. Töôøng HM (2014). Ñònh löôïng ROS trong tinh dòch vaø phaân maûnh DNA tinh truøng trong chuaån ñoaùn vaø ñieàu trò hieám muoän nam. Hoäi nghò Saûn Phuï khoa Vieät-Phaùp. Haø Noäi.

VIEÂM RUOÄT HOAÏI TÖÛ ÔÛ TREÛ SÔ SINH: CAÄP NHAÄT SINH LYÙ BEÄNH HOÏC VAØ CAÙC CHIEÁN LÖÔÏC ÑIEÀU TRÒ MÔÙI BS. Nguyeãn An Nghóa Boä moân Nhi, Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM

GIÔÙI THIEÄU

phaùp ñieàu trò NEC theo kinh nghieäm ñaõ ñöôïc kieåm

Vieâm ruoät hoaïi töû (Necrotizing Enterocolitis – NEC)

Maëc duø vaäy, vaãn chöa coù phöông phaùp lyù töôûng giuùp

ñöôïc moâ taû laàn ñaàu bôûi Mizrahi vaøo naêm 1965 vaø ñöôïc

xaùc ñònh nhöõng treû naøo seõ ñaùp öùng toát vôùi ñieàu trò hoaëc

Bell phaân thaønh ba giai ñoaïn döïa theo möùc ñoä naëng

nhöõng treû naøo maø beänh seõ tieáp tuïc dieãn tieán ñeán nhöõng

treân laâm saøng vaø chieán löôïc ñieàu trò vaøo naêm 1978.

giai ñoaïn naëng. Baøi vieát naøy giuùp toång keát nhöõng phaùt

Sau ñoù, Walsh vaø Kliegman ñaõ ñeà nghò tieâu chuaån Bell

hieän gaàn ñaây trong sinh lyù beänh hoïc, nhöõng phöông

caûi tieán, vôùi vieäc phaân moãi giai ñoaïn thaønh hai giai

phaùp chaån ñoaùn môùi vaø caùc chieán löôïc ñieàu trò môùi xuaát

ñoaïn nhoû A vaø B döïa theo laâm saøng, daáu hieäu treân

hieän daønh cho NEC.

chöùng treân moâ hình ñoäng vaät cuõng nhö treân ngöôøi.

X-quang vaø caùc chieán löôïc ñieàu trò. Coù moái lieân quan nghòch giöõa tuoåi thai hoaëc caân naëng luùc sinh vôùi tæ leä

SINH BEÄNH HOÏC

maéc NEC khoaûng 7-11% ôû treû coù caân naëng luùc sinh raát thaáp (caân naëng <1.500g).

Moät soá yeáu toá, ña phaàn coù lieân quan vôùi yeáu toá di truyeàn, coù khaû naêng laøm gia taêng nguy cô toån thöông lôùp bieåu

Cuøng vôùi nhöõng tieán boä trong y khoa, moät soá phöông

moâ vaø nieâm maïc ruoät. 103

Treû sinh non vôùi khaû naêng ñeà khaùng keùm

naêng vaø ñoä tröôûng thaønh cuûa bieåu moâ. Ngoaøi ra, thieáu lactase hoaëc nhöõng enzyme khaùc ôû bôø baøn chaûi cuõng

Yeáu toá nguy cô quan troïng vaø haèng ñònh nhaát chính

nhö söï tích luõy acid maät coù theå daãn ñeán toån thöông lôùp

laø sinh non. Söï keùm tröôûng thaønh veà nhu ñoäng, tieâu

nieâm maïc.

hoùa, haáp thu vaø ñieàu hoøa tuaàn hoaøn ñaõ khieán treû sinh non gia taêng nguy cô toån thöông taïi ruoät. Khaû naêng ñeà

Söï hình thaønh heä vi khuaån ruoät

khaùng cuûa ñöôøng tieâu hoùa (haøng raøo vaät lyù) vaø heä mieãn dòch ôû treû sinh non bò toån thöông roõ reät, bao goàm caùc teá

Trong moâi tröôøng töû cung, ruoät treû voâ truøng vaø khoâng

baøo lympho trong lôùp bieåu moâ vaø IgA. Nhieàu yeáu toá hoùa

coù ca NEC naøo ñöôïc ghi nhaän trong giai ñoaïn naøy. Giaû

sinh bò thieáu hoaëc maát haún nhö: lactoferrin, yeáu toá taêng

thuyeát vi khuaån ñoùng moät vai troø then choát trong söï

tröôûng thöôïng bì, yeáu toá taêng tröôûng thöôïng bì gaén keát

khôûi ñaàu toån thöông ruoät chuû yeáu döïa treân ghi nhaän ña

vôùi heparin (Heparin Binding Epidermal Growth Factor

phaàn caùc tröôøng hôïp NEC ñieån hình xaûy ra tröôùc khi

– HB-EGF), yeáu toá taêng tröôûng chuyeån daïng, yeáu toá

caùc chuûng vi khuaån kò khí xuaát hieän vaø phaùt trieån trong

taêng tröôûng gioáng insulin, oligosaccharide, caùc acid beùo

ñöôøng tieâu hoùa sau sinh, cuøng vôùi vieäc probiotic coù theå

khoâng baõo hoøa nhieàu noái ñoâi (PUFA).

giuùp ngaên ngöøa beänh. ÔÛ treû khoûe maïnh vaø ñöôïc buù meï, caùc chuûng vi khuaån kò khí nhö Bifidobacterium vaø

Nuoâi aên qua ñöôøng mieäng

Lactobacillus thöôøng xuaát hieän vaø phaùt trieån trong tuaàn ñaàu tieân. Tuy nhieân, moät treû sô sinh raát nheï caân vaø phaûi

Nuoâi aên ñöôøng mieäng, ñaëc bieät baèng söõa coâng thöùc, laø

ñieàu trò taïi beänh vieän laïi keùm ña daïng veà caùc chuûng vi

yeáu toá nguy cô quan troïng thöù hai ñoái vôùi NEC vôùi hôn

khuaån vaø coù ít thaäm chí khoâng coù nhöõng chuûng vi khuaån

90% caùc ca NEC ñöôïc baùo caùo xaûy ra sau khi khôûi ñaàu

kò khí. Söï maát caân baèng naøy laøm roái loaïn heä vi khuaån

cho aên ñöôøng mieäng. Thôøi ñieåm baét ñaàu taäp cho treû

ruoät, ñoàng thôøi cuõng laøm giaûm caùc taùc ñoäng khaùng vieâm

aên ñöôøng mieäng thöôøng ñöôïc trì hoaõn trong nhieàu tuaàn

vaø baûo veä nieâm maïc cuûa probiotic.

ñoái vôùi treû cöïc nheï caân. Moái lieân quan chính xaùc giöõa cho aên ñöôøng mieäng vaø NEC vaãn chöa ñöôïc bieát roõ;

Söï thieáu töông taùc giöõa meï-con trong luùc cho treû buù

nhöng theå tích söõa, toác ñoä gia taêng löôïng söõa, ñoä thaåm

seõ aûnh höôûng ñeán söï hình thaønh heä vi sinh vaät bình

thaáu, söï leân men caùc chaát ñöôïc xem laø nhöõng yeáu toá

thöôøng ôû ruoät – voán giuùp baûo veä choáng laïi caùc taùc nhaân

quan troïng. Caùc acid beùo chuoãi ngaén, baét nguoàn töø söï

vi sinh gaây beänh ôû treû sinh non buù meï. Hôn nöõa, söï

leân men caùc carbohydrate chöa ñöôïc tieâu hoùa bôûi heä

hieän dieän cuûa caùc vi khuaån treân oáng sonde nuoâi aên cuõng

vi khuaån ruoät, coù aûnh höôûng quan troïng leân caùc chöùc

aûnh höôûng ñeán nguy cô maéc NEC. Caùc vi khuaån thöôøng ñöôïc phaân laäp bao goàm: Clostridium sp., Escherichia coli, Klebsiella sp., Staphylococcus epidermidis vaø Enterobacter. Thieáu maùu cuïc boä ruoät / sinh ngaït Quan nieäm tröôùc ñaây cho raèng thieáu maùu cuïc boä ruoät do thieáu maùu nuoâi - thieáu oxy laø moät yeáu toá nguy cô quan troïng cuûa NEC, ñaëc bieät ôû treû sinh ñuû thaùng hoaëc sinh non thaùng trong khoaûng 34-36 tuaàn tuoåi thai. Tuy nhieân hieän nay, thieáu maùu ruoät khoâng coøn

104

ñöôïc xem laø yeáu toá nguy cô chính trong giai ñoaïn

gia taêng nguy cô NEC. Ngoaøi ra, duøng steroid sôùm

chu sinh gaây NEC. Thay vaøo ñoù, nhöõng chöùng cöù môùi

sau sinh coù theå gaây thuûng ruoät maø khoâng phuï thuoäc

cho thaáy chính söï roái loaïn caân baèng tröông löïc vi

vaøo vieäc cho aên ñöôøng mieäng. Söû duïng catheter tónh

maïch do caùc yeáu toá ñieàu hoøa maïch nhö nitric oxide

maïch / ñoäng maïch roán döôøng nhö khoâng laøm taêng

vaø endothelin ñaõ ñoùng vai troø quan troïng trong doøng

nguy cô NEC.

thaùc sinh beänh cuûa NEC. Ngoaøi ra, tình traïng coøn oáng ñoäng maïch, gaây giaûm töôùi maùu ruoät bôûi hieän

SINH LYÙ BEÄNH HOÏC

töôïng aên caép maùu kyø taâm tröông, vaø indomethacin (thuoác öùc cheá khoâng choïn loïc cyclooxygenase-1 vaø

Nhieàu nghieân cöùu gaàn ñaây ñaõ cho thaáy haøng raøo bieåu

2) cuõng ñöôïc xem laø yeáu toá nguy cô gaây hoaïi töû ruoät

moâ vaø heä mieãn dòch baåm sinh, cuøng vôùi ñaùp öùng vieâm,

khu truù hoaëc NEC.

ñoùng vai troø quan troïng gaây NEC ôû treû sinh raát non. Caùc sang chaán nieâm maïc ruoät (do cho aên ñöôøng mieäng, do vi

Caùc yeáu toá khaùc

khuaån hoaëc thieáu maùu cuïc boä ruoät), toån thöông khaû naêng ñeà khaùng cuõng nhö khaû naêng söûa chöõa cuûa cô theå chuû

Ñaõ coù nhöõng baùo caùo veà moái lieân heä giöõa truyeàn hoàng

coù theå ñöa ñeán söï hoaït hoùa doøng thaùc tieàn vieâm, voán laø

caàu laéng vôùi NEC, tuy nhieân, lyù do taïi sao truyeàn maùu

con ñöôøng chung cuoái cuøng cuûa toån thöông ruoät vaø NEC.

laïi aûnh höôûng ñeán löôïng maùu töôùi ruoät hoaëc ñöa ñeán

Doøng thaùc naøy lieân quan ñeán caân baèng giöõa caùc yeáu toá

tình traïng thieáu maùu cuïc boä - giaûm oxy vaãn chöa

trung gian noäi sinh tieàn vieâm hoaëc khaùng vieâm, caùc thuï

ñöôïc bieát roõ. Caùc chaát ñoái khaùng thuï theå H2 – voán laø

theå, caùc con ñöôøng tín hieäu, caùc chaát truyeàn tin thöù phaùt

chaát öùc cheá acid dòch vò vaø laøm taêng pH daï daøy, coù

vaø gaây ra nhieàu aûnh höôûng döôùi doøng maø haäu quaû cuoái

theå laøm taêng söï phaùt trieån cuûa vi khuaån gaây beänh vaø

cuøng laø gaây toån thöông cô quan ñích (Baûng 1, Hình 1).

Baûng 1. Caùc yeáu toá trung gian gaây vieâm lieân quan ñeán sinh lyù beänh cuûa vieâm ruoät hoaïi töû

Caùc yeáu toá trung gian tieàn vieâm: IL; IL-1, -6, -8, -10 INFg PAF, ET-1 Leukotriene Thromboxane Caùc goác töï do NF-KB Caùc yeáu toá trung gian khaùng vieâm: IL-1 RA; IL-11, -12 Hsp IkB PAF-acetylhydrolase Caùc yeáu toá taêng tröôûng; VD, EGF, EPO vaø IGF IL: interleukin; INFg: interferon gamma; PAF: Platelet Activating Factor; ET: endothelin; NF-KB: Nuclear Factorkappa B; RA: Receptor Antagonist; Hsp: Heat shock protein; IkB: I kappa B; EGF: Epidermal Growth Factor; EPO: erythropoietin; IGF: Insulin-like Growth Factor 105

Nhieãm truøng

Heä vi khuaån ruoät

Nuoâi aên ñöôøng mieäng khoâng phuø hôïp Khaùng sinh

Söï di chuyeån cuûa vi truøng Bieåu moâ beà maët Khe Di chuyeån teá baøo ruoät

Di chuyeån teá baøo ruoät

ÖÙc cheá

Di chuyeån vaø hình thaønh

Toån thöông bieåu moâ

ÖÙc cheá

Hoaït hoùa tín hieäu TLR4

teá baøo ruoät môùi

Teá baøo ruoät bình thöôøng

Vieâm vaø hoaïi töû

Teá baøo ruoät bò toån thöông

Tuaàn hoaøn phuùc maïc chöa tröôûng thaønh

Vi truøng

Giaûm saûn xuaát NO

Teá baøo mieãn dòch

Thieáu oxy

Roái loaïn vi tuaàn hoaøn

Hình 1. Vai troø cuûa Toll-like receptor 4 (TLR4) trong toån thöông bieåu moâ vaø cô cheá söûa chöõa. Nhieàu yeáu toá lieân quan ñeán sinh non nhö: nhieãm truøng, cheá ñoä dinh döôõng ñöôøng ruoät khoâng thích hôïp, söû duïng khaùng sinh, roái loaïn vi tuaàn hoaøn, thieáu oxy coù theå daãn ñeán toån thöông bieåu moâ (Nguoàn: Terrin vaø coäng söï (2014). Biomed Res Int: 543765)

Haøng raøo bieåu moâ

Heä mieãn dòch baåm sinh: vai troø cuûa caùc thuï theå gioáng Toll (Toll-Like Receptors – TLRs)

ÔÛ treû sô sinh, nieâm maïc ruoät ñaïi dieän cho moät traïng thaùi caân baèng ñoäng giöõa toån thöông vaø söûa chöõa. Toån

Khaû naêng ñieàu hoøa haøng raøo bieåu moâ cuûa heä mieãn dòch

thöông nieâm maïc ruoät phuï thuoäc vaøo nhieàu yeáu toá lieân

baåm sinh ñaõ ñöôïc chöùng toû treân caû moâ hình ñoäng vaät

quan tình traïng sinh non, bao goàm: thieáu oxy, nhieãm

laãn treân caùc ca NEC ôû ngöôøi. Caùc TLR chuyeân bieät,

truøng vaø thieáu dinh döôõng. Ngoaøi ra, roái loaïn chöùc naêng

thaønh phaàn quan troïng cuûa heä mieãn dòch baåm sinh naèm

vi tuaàn hoaøn cuõng chi phoái toån thöông bieåu moâ. Trong

treân beà maët bieåu moâ, ñoùng vai troø thieát yeáu trong vieäc

ñieàu kieän sinh lyù, söï laønh bieåu moâ baét ñaàu ngay sau khi

söûa chöõa moâ. Trong soá caùc TLR ñaõ ñöôïc bieát ôû ngöôøi,

coù toån thöông vôùi söï di chuyeån teá baøo ruoät tröôûng thaønh

type 4 döôøng nhö ñoùng vai troø chính yeáu trong beänh

töø vuøng laønh keá caän ñeán vuøng toån thöông. Sau ñoù, söï

sinh NEC. TLR4 coù theå ñöôïc hoaït hoùa bôûi caùc thaønh

taêng sinh teá baøo ruoät beân trong caùc khe Lieberku¨hn seõ

phaàn cuûa vi khuaån (ví duï: lipopolysaccharide) hoaëc bôûi

keát thuùc tieán trình söûa chöõa. Moät soá chöùng cöù gaàn ñaây

nhöõng thaønh toá mieãn dòch baåm sinh khaùc. Hoaït hoùa tín

cho thaáy NEC lieân quan ñeán moät tình traïng öùc cheá roõ

hieäu TLR4 ôû bieåu moâ ruoät seõ gaây öùc cheá söï di chuyeån teá

reät caû hieän töôïng di chuyeån laãn taêng sinh teá baøo ruoät

baøo ruoät vaø ñöa caùc teá baøo ruoät vaøo giai ñoaïn cheát theo

khieán beänh nhi taêng nhaïy caûm vôùi toån thöông, ñoàng

chöông trình.

thôøi söï khieám khuyeát ôû haøng raøo bieåu moâ ñaõ cho pheùp caùc taùc nhaân gaây beänh coù theå di chuyeån töø loøng ruoät

Tín hieäu TLR4 gia taêng ôû baøo thai ñang phaùt trieån cho

vaøo nieâm maïc.

ñeán cuoái thai kyø. Ñieàu naøy chöùng toû TLR4 ñoùng vai troø

106

quan troïng trong ñieàu hoøa taêng sinh vaø bieät hoùa cuûa

TLR4 thoâng qua thuï theå gamma vaø con ñöôøng NF-KB.

bieåu moâ ruoät. Duø theá, söï gia taêng oån ñònh TLR4 trong suoát quaù trình thai phaùt trieån trong töû cung khoâng laøm

Vi khuaån ruoät

taêng nguy cô NEC cuûa baøo thai, coù theå do moâi tröôøng voâ truøng beân trong töû cung. ÔÛ cuoái thai kyø, TLR4 giaûm

Maëc duø nhieàu nghieân cöùu ñaõ ghi nhaän moái lieân quan

ñeán möùc thaáp nhaát vaø tín hieäu tieáp tuïc giaûm hoaëc bò baát

giöõa NEC vaø nhieãm truøng vaø nhieàu taùc nhaân sinh beänh

hoaït trong moâi tröôøng ruoät vôùi heä vi khuaån bình thöôøng.

coù theå gaây beänh caûnh töông töï NEC, vaãn chöa coù vi

Tuy nhieân, TLR4 ôû treû sinh non laïi raát cao, nhaát laø khi

khuaån chuyeân bieät naøo ñöôïc xaùc ñònh laø nguyeân nhaân

caùc chuûng vi khuaån gaây beänh hieän dieän vaø sinh soâi ôû

chính gaây NEC.

ruoät cuûa treû sinh non khieán TLR4 coù theå trôû neân hoaït ruoät sau chaán thöông.

CAÙC PHÖÔNG PHAÙP CHAÅN ÑOAÙN TÖÔNG LAI

Yeáu toá noäi baøo Hsp70 ñöôïc hoaït hoùa bôûi stress ñoùng vai

Moät soá phöông phaùp chaån ñoaùn trieån voïng ñöôïc ñöa ra

troø baûo veä quan troïng ôû ruoät baèng caùch haïn cheá tín hieäu

trong thôøi gian gaàn ñaây. Caùc phöông phaùp naøy söû duïng

TLR4 ôû caùc teá baøo ruoät. Baûn thaân hoaït hoùa TLR4 laøm

caùc chaát chæ thò khoâng xaâm laán, chaúng haïn nhö döõ kieän

taêng ñaùng keå bieåu hieän cuûa Hsp70 ôû caùc teá baøo ñöôøng

veà heä vi sinh vaät cö truù trong phaân treû vaø möùc bieåu hieän

tieâu hoùa. Söï giaûm hoaït ñoäng cuûa Hsp70 hoaëc taêng kích

cuûa caùc protein vieâm töø bieåu moâ mieäng. Hôn nöõa, caùc

hoaït cuûa TLR4 seõ laøm giaùn ñoaïn caân baèng naøy vaø gaây

sang chaán oxy hoùa ñöôïc xaùc ñònh thoâng qua ño noàng ñoä

ra NEC, trong khi ñieàu hoøa taêng Hsp70 laïi ñöa ñeán giaûm

saét gaén keát vôùi thaønh phaàn phi protein, caùc saûn phaåm

tín hieäu cuûa TLR4.

protein oxy hoùa tieán trieån vaø toång hydroxide trong maùu

hoùa quaù möùc, daãn ñeán giaûm khaû naêng söûa chöõa bieåu moâ

roán ñaõ ñöôïc baùo caùo laø nhöõng yeáu toá tieân ñoaùn höõu hieäu Hôn theá nöõa, yeáu toá ngoaïi baøo EGF cuõng coù theå aûnh

NEC ôû nhöõng treû nguy cô cao. Moät nghieân cöùu gaàn ñaây

höôûng tín hieäu TLR4. Yeáu toá ngoaïi baøo öùc cheá tín hieäu

ñaõ phaùt hieän ba chaát ñaùnh daáu sinh hoïc ôû ruoät, vôùi teân

Baûng 2. Möùc ñoä chöùng cöù cuûa caùc phöông phaùp ngaên ngöøa hoaïi töû ruoät

Hieäu quaû vaø an toaøn: Cho buù meï Cho aên ñöôøng mieäng khoâng xaâm laán Hieäu quaû nhöng coøn baøn caõi veà ñoä an toaøn: Söû duïng aminoglycoside ñöôøng uoáng Probiotic Glucocorticoid, arginine Hieäu quaû treân moâ hình ñoäng vaät nhöng chöa xaùc nhaän ôû ngöôøi: Caùc thuoác khaùng cytokine Caùc yeáu toá taêng tröôûng Coù khaû naêng coù hieäu quaû nhöng coøn thieáu chöùng cöù: Prebiotic (trích töø thöïc vaät vaø söõa meï) Caùc thaønh phaàn cuûa vi khuaån vaø caùc thuoác ñoàng vaän vôùi TLR Glutamine, acid beùo n-3 107

trieån bình thöôøng cuûa ruoät vaø trong khaû naêng söûa chöõa theo sau moät toån thöông nieâm maïc ñöôøng tieâu hoùa, vaãn caàn nhieàu nghieân cöùu hôn nöõa ñeå laøm roõ cô cheá hoaït ñoäng cuûa caùc yeáu toá taêng tröôûng. Theâm vaøo ñoù, erythropoietin, yeáu toá taêng tröôûng gioáng erythropoietin vaø cytokine cuõng coù theå ñoùng vai troø quan troïng trong taêng tröôûng vaø phaùt trieån ñöôøng tieâu hoùa. Nitric oxide noäi moâ – ñöôïc toång hôïp töø L-arginine laø moät chaát ñieàu hoøa quan troïng tính thaám thaønh maïch. Maëc duø xuaát ñoä maéc môùi NEC giaûm khi beänh nhi ñöôïc boå goïi: protein gaén acid beùo töø gan (L), protein gaén acid

sung vôùi L-arginine trong moät soá nghieân cöùu, vaãn caàn

beùo töø ruoät (I) vaø trefoil factor 3 (T), cuõng nhö söï keát

nhieàu hôn nöõa caùc nghieân cöùu treân ngöôøi. Maët khaùc,

hôïp giaù trò töø 3 yeáu toá naøy (thang ñieåm LIT), cho thaáy

cuõng coù nhöõng baèng chöùng cho thaáy söû duïng keõm coù

caùc protein naøy gia taêng ñaùng keå ôû beänh nhaân NEC so

theå giuùp ngaên ngöøa NEC.

vôùi nhoùm chöùng. Ñieàu hoøa tín hieäu vieâm TLR4

CAÙC CHIEÁN LÖÔÏC ÑIEÀU TRÒ MÔÙI

Ñieàu hoøa taêng Hsp70 (chaát öùc cheá TLR4) trong nieâm maïc ruoät baèng celestrol ñaõ ñöôïc kieåm chöùng treân moâ

Coù nhieàu caùch tieáp caän ñeå ngaên ngöøa NEC döïa treân chöùng

hình chuoät NEC. Trong moâ hình naøy, celestrol laøm giaûm

cöù (Baûng 2), bao goàm: trì hoaõn cho aên ñöôøng mieäng; söû

hieän töôïng cheát theo chöông trình cuûa teá baøo ruoät vaø

duïng caùc khaùng sinh ruoät; nuoâi treû vôùi söõa vaét töø meï;

giaûm ñoä naëng cuûa NEC, nhöng vaãn caàn nghieân cöùu

söû duïng probiotic, prebiotic, caùc chaát khaùng cytokine vaø

theâm treân ngöôøi.

glucocorticoid. Caùc tieán boä gaàn ñaây trong sinh lyù beänh hoïc cuûa NEC gôïi yù raèng caùc ñieàu trò töông lai coù theå seõ

Liposaccharide (LPS) – moät trong caùc yeáu toá tieàn vieâm

lieân quan vôùi caùc phöông phaùp mieãn dòch nhö duøng thuoác

maïnh nhaát töø vi khuaån tröïc tieáp daãn ñeán con ñöôøng

öùc cheá TLR vaø ñieàu chænh moâi tröôøng ruoät hôn laø söû duïng

TLR. Protein gaén vôùi LPS (LPS-Binding Protein – LBP)

caùc thaønh phaàn dinh döôõng ñaëc bieät.

ñöôïc tieát ra bôûi caùc teá baøo ruoät trong ñaùp öùng vôùi kích thích vieâm. ÔÛ noàng ñoä cô baûn, LBP kích thích ñaùp öùng

Hoã trôï dinh döôõng ñeå baûo toàn haøng raøo bieåu moâ

vieâm baèng caùch trình dieän LPS vôùi thuï theå. Tuy nhieân, ôû noàng ñoä cao, LBP coù theå trung hoøa LPS vaø ngaên ngöøa

Caùc chieán löôïc nuoâi aên phuø hôïp vaø söû duïng caùc phaân töû

moät ñaùp öùng vieâm quaù möùc caàn thieát. Do ñoù, nhaèm vaøo

ñaëc bieät trong dinh döôõng qua ñöôøng ruoät ñaõ cho thaáy

LBP cuõng coù theå laø moät chieán löôïc ñieàu trò môùi giuùp caûi

hieäu quaû baûo veä ñoái vôùi nguy cô NEC. Ví duï: söõa ngöôøi coù

thieän söï laønh veát thöông sau pha caáp cuûa NEC vaø caùc

theå giaûm nguy cô NEC thoâng qua khaû naêng khôûi ñaàu cho

daïng khaùc cuûa toån thöông ruoät.

quaù trình giuùp ruoät tröôûng thaønh vaø chöõa laønh toån thöông. Ñieåu chænh thaønh phaàn heä vi sinh vaät ruoät Maëc duø nhieàu yeáu toá taêng tröôûng nhö EGF taùi toå hôïp, HB-EGF vaø yeáu toá kích thích doøng teá baøo haït coù theå

Caùc chuûng probiotic caûi thieän söùc khoûe heä tieâu hoùa,

ñoùng vai troø quan troïng vaø rieâng bieät trong söï phaùt

ngaên ngöøa tín hieäu tieàn vieâm cuõng nhö tieán trieån beänh

108

baèng caùch gia taêng chöùc naêng haøng raøo nieâm maïc vaø

gia taêng trong thôøi gian gaàn ñaây. Hieän nay, vaãn chöa

baèng caùch ñieàu hoøa taêng heä mieãn dòch. Theâm vaøo ñoù, noù

coù kyõ thuaät moå naøo giuùp phuïc hoài thoûa ñaùng veà maët

cuõng giuùp giaûm söï cö truù ôû nieâm maïc cuûa caùc taùc nhaân

chöùc naêng trong ñieàu trò SBS. Caùc kyõ thuaät keùo daøi

coù tieàm löïc gaây beänh, thay ñoåi caùc thaønh phaàn then

ruoät vaø cheá ñoä dinh döôõng ñöôøng mieäng ñaõ cho thaáy

choát cuûa tieán trình vieâm ruoät. Moät vaøi nghieân cöùu ñaõ

coù hieäu quaû töông ñoái. Ngoaøi ra, kyõ thuaät taïo hình

chæ ra hieäu quaû vaø söï an toaøn cuûa vieäc söû duïng probiotic

ruoät chuoãi ngang (ruoät seõ ñöôïc caét vaø noái laïi theo kieåu

trong vieäc phoøng ngöøa NEC ôû treû sô sinh raát nheï caân.

zigzag) coù theå giuùp laøm taêng chu vi ruoät ôû beänh nhi

Maëc duø Cuïc Quaûn lyù Thöïc phaåm vaø Döôïc phaåm Hoa Kyø

SBS, tæ leä khoâng leä thuoäc vaøo nuoâi aên qua ñöôøng tónh

vaãn chöa chaáp thuaän vieäc söû duïng probiotic cho treû sô

maïch chæ ñaït 58%. Trong töông lai, caùc kyõ thuaät coâng

sinh non thaùng; ñaõ coù moät soá baèng chöùng uûng hoä vieäc

ngheä moâ coù theå ñaïi dieän cho moät chieán löôïc ñieàu trò

söû duïng thöôøng qui probiotic cho treû ñieàu trò ôû khoa hoài

môùi vaø duy nhaát ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp NEC naëng

söùc sô sinh.

vaø khoâng ñaùp öùng vôùi caùc ñieàu trò kinh ñieån.

Moät chieán löôïc ngaên ngöøa khaùc ñöôïc ñeà nghò laø boå sung

KEÁT LUAÄN

prebiotic – voán giuùp naâng cao söï taêng tröôûng cuûa caùc chuûng vi khuaån ruoät coù lôïi nhö Bifidobacterium. Tuy

Trong caùc tröôøng hôïp moå caáp cöùu lieân quan ñöôøng

nhieân, hieän vaãn chöa coù nhieàu thoâng tin uûng hoä cho

tieâu hoùa ôû treû sô sinh, NEC laø lyù do thöôøng gaëp nhaát

vieäc söû duïng prebiotic ñeå ngaên ngöøa NEC.

vaø cuõng laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân haøng ñaàu gaây töû vong. Maëc cho nhöõng tieán boä vöôït baäc trong

Ñieàu trò baèng phaân töø ngöôøi cho khoûe maïnh

y khoa, NEC vaãn coøn laø moät thaùch thöùc chöa ñöôïc giaûi quyeát do chöa coù ñieàu trò chuyeân bieät vaø sinh

Moät vieãn caûnh môùi ñeå ñieàu chænh heä vi sinh vaät ruoät ôû

beänh hoïc cuûa NEC vaãn ñang ñöôïc baøn caõi. Moät hieåu

treû coù nguy cô NEC laø caáy phaân. Caáy phaân lieân quan ñeán

bieát toát hôn veà sinh lyù beänh hoïc seõ giuùp ñöa ra caùc

chuyeån tröïc tieáp chaát phaân töø ngöôøi cho khoûe maïnh ñeán

caùch ñieàu trò môùi. Nhöõng nghieân cöùu töông lai caàn

ñöôøng tieâu hoùa cuûa ngöôøi nhaän. Kyõ thuaät naøy ñaõ ñöôïc

taäp trung vaøo vai troø cuûa haøng raøo bieåu moâ, heä mieãn

chöùng toû hieäu quaû trong ñieàu trò vieâm ñaïi traøng khaùng trò

dòch baåm sinh vaø heä vi khuaån ruoät trong beänh lyù naøy.

do Clostridum difficile vaø trong moät soá tröôøng hôïp beänh

Moâ hình tin-sinh hoïc (moät lónh vöïc môùi keát hôïp khoa

lyù vieâm ruoät. Tuy nhieân, chöa coù döõ lieäu naøo hieän taïi cho

hoïc vi tính, thoáng keâ, toaùn hoïc, coâng ngheä ñeå nghieân

thaáy hieäu quaû ñoái vôùi treû sô sinh maéc NEC vaø phöông

cöùu vaø xöû lyù caùc döõ lieäu sinh hoïc) laø moät chieán löôïc

phaùp naøy cuõng coù moät soá giôùi haïn quan troïng caàn ñöôïc

môùi giuùp hieåu roõ ñoäng hoïc caùc chaát ñaùnh daáu vieâm

xem xeùt tröôùc khi quyeát ñònh choïn löïa ñieàu trò naøy cho

khaùc nhau cuõng nhö caùch aùp duïng chuùng trong chaån

treû sô sinh.

ñoaùn sôùm vaø ñieàu trò.

Caùc kyõ thuaät phaãu thuaät môùi

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO Di chöùng ñaùng keå nhaát lieân quan NEC laø hoäi chöùng ruoät ngaén (Short Bowel Syndrome – SBS – voán laø moät tình traïng toån thöông ruoät dieän roäng vôùi tæ leä maéc môùi

1. Choi YY (2014). Necrotizing enterocolitis in newborns: update inpathophysiology and newly emerging therapeutic strategies. Korean J Pediatr; 57(12):505-513.

109

DANH NHAÂN Y HOÏC SAÛN PHUÏ KHOA

BS. Nguyeãn Quoác Tuaán Ñaïi hoïc Y Döôïc Caàn Thô

VIRGINA APGAR (1909-1974)

hoäi chöùng baåm sinh do baát thöôøng nhieãm saéc theå 13.

Baùc só Gaây meâ Saûn Phuï khoa ngöôøi Hoa Kyø. Baø ñaõ ñeà

CASPAR BARTHOLIN (1655-1738)

nghò “chæ soá Apgar” (1953) ñeå ñaùnh giaù tình traïng cuûa treû sô sinh khi môùi ra ñôøi. Ngoaøi ra, ngöôøi ta coøn duøng

Con trai cuûa Thomas Bartholin. OÂng ñaõ moâ taû caùc tuyeán

5 chöõ caùi APGAR ñeå moâ taû 5 tình traïng cuûa treû sô sinh

vuøng aâm ñaïo (tuyeán Bartholin).

caàn ñaùnh giaù sau sinh laø Appearance (maøu da), Pulse (nhòp tim), Grimace (phaûn xaï), Activity (tröông löïc cô)

BAUDELOCQUE JEAN - LOUIS (1745-1810)

vaø Respiration (hoâ haáp). Baùc só Saûn khoa ngöôøi Phaùp. OÂng ñaõ saùng taïo ra BANDL LUDWIG (1842-1892)

thöôùc ño khung chaäu (thöôùc Baudelocque) duøng ñeå ño khung chaäu ngoaøi vaø giaûi thích cô cheá soå nhau (soå

Baùc só Saûn Phuï khoa ngöôøi AÙo. OÂng ñaõ moâ taû daáu hieäu

nhau kieåu Baudelocque). Naêm 1806, oâng ñöôïc Hoaøng

“voøng Bandl” trong doïa vôõ töû cung.

ñeá Napoleon ñeà cöû laø ngöôøi ñöùng ñaàu ngaønh saûn khoa cuûa Phaùp.

THOMAS BARTHOLIN (1616-1680) WILLIAM SMELLIE (1697-1763) Baùc só Giaûi phaãu hoïc ngöôøi Ñan Maïch. OÂng cuõng laø ngöôøi ñaàu tieân moâ taû hoäi chöùng Bartholin-Patau – ñaây laø 110

Baùc só Saûn khoa ngöôøi Anh. OÂng ñaõ moâ taû cô cheá

chuyeån daï, thieát keá forceps vaø moâ taû thuû thuaät ñôõ ñaàu

GUSTAV ADOLF MICHEALIS (1789-1848)

haäu khi sinh ngoâi moâng. Baùc só Saûn khoa ngöôøi Ñöùc. OÂng ñaõ moâ taû nhieàu daïng WILLIAM EDGAR CALDWELL (1880-1943)

khung chaäu, caùch khaùm khung chaäu ngoaøi (hình traùm Michealis).

Baùc só Saûn khoa ngöôøi Hoa Kyø. OÂng ñaõ cuøng vôùi HOWARD CARMEN MOLOY hoaøn chænh heä thoáng

HOWARD CARMEN MOLOY (1903-1953)

phaân loaïi xöông chaäu cuûa ngöôøi phuï nöõ vaøo naêm 19331934 (phaân loaïi khung chaäu theo Caldwell-Moloy).

Baùc só Phuï khoa ngöôøi Hoa Kyø. OÂng cuøng vôùi Caldwell phaân loaïi khung chaäu cuûa ngöôøi phuï nöõ (phaân loaïi khung

JAMES READ CHADWICK (1844-1905)

chaäu theo Caldwell-Moloy).

Baùc só Phuï khoa ngöôøi Hoa Kyø. OÂng ñaõ moâ taû maøu xanh

WILLIAM FEATHERSTONE MONTGOMERY

ôû aâm ñaïo cuûa nhöõng saûn phuï vaøo naêm 1886.

(1797-1859)

ALEXANDRE COUVELAIRE (1873-1948)

Baùc só Phuï khoa ngöôøi Ireland. OÂng phaùt hieän moät daïng tuyeán baõ ôû vuøng quaàng nuùm vuù (tuyeán Montgomery).

Baùc só Saûn khoa ngöôøi Phaùp. OÂng ñaõ moâ taû tình traïng nhau bong non (hoäi chöùng Couvelaire).

MARTIN NABOTH (1675-1721)

ALBERT JEAN OCTAVE DEMONS (1842-1920)

Baùc só ngöôøi Ñöùc. OÂng ñaõ moâ taû 1 tuyeán ôû coå töû cung (nang Naboth).

Baùc só Phuï khoa ngöôøi Phaùp. OÂng ñaõ moâ taû moät hoäi chöùng (sau naøy ñöôïc JOE VINCENT MEIGS boå sung

FRANZ CARL NAEGELE (1778-1851)

theâm) goïi laø “hoäi chöùng Demons Meigs”. Baùc só Saûn khoa ngöôøi Ñöùc. OÂng ñaõ ñöa ra coâng thöùc JOE VINCENT MEIGS (1892-1963)

tính ngaøy döï sinh theo kyø kinh cuoái.

Naêm 1937, Meigs vaø Cass moâ taû 7 tröôøng hôïp beänh

NOBLE CHARLES P. (1863-1935)

nhaân bò u xô buoàng tröùng (ovarian fibromas) coù keøm theo traøn dòch maøng phoåi vaø traøn dòch oå buïng. Ñeán

Baùc só Phuï khoa ngöôøi Hoa Kyø. OÂng ñaõ moâ taû moät

naêm 1954, hoäi chöùng Meigs ñöôïc coâng boá chính thöùc

daáu hieäu ôû töû cung (daáu hieäu Noble) cuûa ngöôøi phuï

vôùi 3 trieäu chöùng laø khoái u buoàng tröùng laønh tính, traøn

nöõ coù thai.

dòch maøng buïng vaø traøn dòch maøng phoåi. Khi phaãu thuaät khoái u buoàng tröùng thì caùc trieäu chöùng treân cuõng

PAPANICOLAOU GEORGE NICHOLAS

bieán maát.

(1883-1962)

¨ DERLEIN ALBERT SIEGMUND GUSTAV DO

Baùc só ngöôøi Hy Laïp. OÂng hoïc y khoa taïi Hy Laïp. Tuy

(1860-1941)

nhieân, oâng laøm vieäc chuû yeáu ôû Ñöùc vaø Hoa Kyø. OÂng ñaõ saùng taïo ra kyõ thuaät nhuoäm teá baøo coå töû cung ñeå chaån

Baùc só Phuï khoa ngöôøi Ñöùc. OÂng ñaõ phaùt hieän moät loaïi

ñoaùn ung thö vaø phaân loaïi möùc ñoä toån thöông (phaân

vi khuaån trong aâm ñaïo (vi khuaån Do¨derlein).

loaïi theo Papanicolaou). Vaøo naêm 1982, oâng ñaõ ñöa ra 111

khaùi nieäm laø coù theå chaån ñoaùn ung thö coå töû cung baèng

PINARD ADOLPHE (1844-1934)

xeùt nghieäm teá baøo aâm ñaïo, tuy nhieân, söï khaùm phaù quan troïng cuûa oâng khoâng ñöôïc quan taâm cho ñeán khi

Baùc só Saûn Phuï khoa ngöôøi Phaùp. OÂng ñaõ saùng cheá ra

oâng cuøng Herbert Frederick Traut (1894-1963) xuaát baûn

oáng nghe saûn khoa (1895).

quyeån saùch “Chaån ñoaùn ung thö coå töû cung baèng pheát teá baøo aâm ñaïo” vaøo naêm 1943.

SCHILLER WALTER (1887-1960)

SHIRODKAR N.V. (1900-1970)

Baùc só Giaûi phaãu beänh ngöôøi AÙo. OÂng ñaõ ñeà nghò moät kyõ thuaät xeùt nghieäm ñeå phaùt hieän baát thöôøng ôû coå töû cung

Baùc só Saûn khoa ngöôøi AÁn Ñoä. OÂng ñaõ saùng taïo ra phöông

(thöû nghieäm Schiller).

phaùp khaâu eo töû cung (vaøo naêm 1955 ôû Bombay) trong nhöõng tröôøng hôïp hôû eo töû cung. Do kyõ thuaät naøy khoù

SHEEHAN HAROLD L. (1900-1988)

thöïc hieän vaø coù nhieàu nguy cô hôn neân kyõ thuaät naøy chæ ñöôïc aùp duïng sau khi kyõ thuaät khaâu eo baèng phöông

Nhaø Giaûi phaãu beänh hoïc ngöôøi Anh. OÂng ñaõ moâ taû

phaùp Mac Donald thaát baïi.

moät hoäi chöùng vaøo naêm 1937 (Hoäi chöùng Sheehan) xaûy ra ôû nhöõng ngöôøi phuï nöõ bò baêng huyeát sau sinh.

SKENE ALEXANDER JOHNSON CHALMERS

Hoäi chöùng Sheehan coøn coù nhöõng teân khaùc nhö Hoäi

(1838-1900)

chöùng Simmond – suy tuyeán yeân sau sinh hoaëc hoaïi töû tuyeán yeân sau sinh. Nguyeân nhaân xuaát hieän hoäi

Baùc só Phuï khoa ngöôøi Hoa Kyø. OÂng ñaõ moâ taû caùc tuyeán

chöùng naøy laø tuyeán yeân bò hoaïi töû sau khi maát maùu

ôû nieäu ñaïo cuûa ngöôøi phuï nöõ (tuyeán Skene).

nhieàu sau sinh.

WERTHEIM ERNST (1864-1920)

HEINRICH FRITSCH (1844-1915)

Baùc só Phuï khoa ngöôøi AÙo. OÂng ñaõ ñeà nghò kyõ thuaät moå

Baùc só Saûn Phuï khoa ngöôøi Ñöùc. Naêm 1894, oâng

caét töû cung trong ñieàu trò ung thö coå töû cung. Vaøo naêm

laø ngöôøi ñaàu tieân moâ taû tình traïng buoàng töû cung bò

1898, oâng ñaõ thöïc hieän ca moå caét töû cung ngaõ buïng ôû 1

dính sau huùt naïo laøm cho beänh nhaân khoâng coù kinh.

tröôøng hôïp ung thö coå töû cung. Trong cuoäc phaãu thuaät,

Ñaàu tieân, hoäi chöùng naøy coù teân laø Hoäi chöùng Fritsch,

oâng ñaõ caét boû töû cung, chu cung, moâ xung quanh phaàn

sau ñoù hoäi chöùng naøy ñöôïc Joseph Asherman (baùc só

treân aâm ñaïo, haïch vuøng chaäu, tuy nhieân, trong cuoäc

Phuï khoa ngöôøi Israel) boå sung vaø hoaøn thieän vaøo naêm

phaãu thuaät naøy oâng khoâng caét boû buoàng tröùng.

1984. Ngaøy nay, hoäi chöùng naøy ñöôïc goïi laø Hoäi chöùng Asherman. Ngoaøi ra, oâng coøn ñeà nghò moät kyõ thuaät eùp

PFANNENSTIEL HERMANN JOHANNES

töû cung ñeå kieåm soaùt tình traïng chaûy maùu sau sinh. OÂng

(1862-1909)

laø moät trong nhöõng ngöôøi thaày cuûa baùc só Pfannenstiel Hermann Johannes.

Baùc só Phuï khoa ngöôøi Ñöùc. OÂng ñaõ ñeà nghò ñöôøng raïch da ngang treân xöông veä (ñöôøng Pfannenstiel). OÂng giôùi thieäu ñöôøng moå naøy vôùi 51 tröôøng hôïp vaøo naêm 1900. Ñöôøng

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

moå naøy ít nguy cô thoaùt vò vaø mang tính thaåm myõ. Naêm 1909, Pfannestiel bò nhieãm truøng huyeát khi bò thöông ngoùn

1. Medical-dictionary.thefreedictionary.com.

tay trong luùc phaãu thuaät moät ca aùp xe phaàn phuï.

2. vi.wikipedia.org.

112

"Journal Club" laø chuyeân muïc môùi cuûa Y HOÏC SINH SAÛN, nhaèm giôùi thieäu ñeán ñoäc giaû caùc baøi baùo, ñeà taøi quan troïng xuaát hieän treân y vaên trong thôøi gian gaàn ñaây.

AÛNH HÖÔÛNG CUÛA VIEÄC THÖÏC HIEÄN TAÀM SOAÙT VAØ CHAÅN ÑOAÙN ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KYØ DÖÏA VAØO TIEÂU CHUAÅN CUÛA HIEÄP HOÄI ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG QUOÁC TEÁ The impact of adoption of the International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group criteria for the screening and diagnosis of gestational diabetes Mayo K, Melamed N, Vandenberghe H, Berger H Am J Obstet Gynecol 2015 Feb; 212(2):224.e1-e9. Doi: 10.1016/j.ajog.2014.08.027. Epub 2014 Aug 27

BS. Phaïm Thò Phöông Anh - Beänh vieän Myõ Ñöùc

Hieäp hoäi Ñaùi thaùo ñöôøng (ÑTÑ) thai kyø Quoác teá (the

chaån ñoaùn ÑTÑ thai kyø cuûa IADPSG vaø Hieäp hoäi ÑTÑ

International Association of Diabetes in Pregnancy

Canada (CDA).

Study Group – IADPSG) ñöôïc thaønh laäp 1998 vaø laø moät trong nhöõng toå chöùc haøn laâm uy tín, taäp trung vaøo lónh

MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU

vöïc ÑTÑ vaø thai kyø. ÑTÑ laø beänh lyù noäi tieát gaây nhieàu bieán chöùng baát lôïi cho caû thai phuï vaø thai nhi. Chính

Nhaèm so saùnh tieâu chuaån chaån ñoaùn ÑTÑ thai kyø cuûa

vì vaäy, taàm soaùt vaø phaùt hieän beänh sôùm nhaèm coù keá

CDA vaø IADPSG.

hoaïch ñieàu trò, theo doõi, giaûm thieåu vaø ngaên ngöøa bieán chöùng mang yù nghóa quan troïng. Tieâu chuaån chaån ñoaùn ÑTÑ thai kyø ñöôïc thieát laäp caùch ñaây hôn 40 naêm vaø

THIEÁT KEÁ NGHIEÂN CÖÙU

coù nhieàu thay ñoåi theo thôøi gian. Moãi toå chöùc choïn löïa

Nghieân cöùu ñoaøn heä hoài cöùu treân 5.429 thai phuï ñöôïc

nhöõng tieâu chuaån chaån ñoaùn khaùc nhau. Phaïm vi baøi

taàm soaùt ÑTÑ giai ñoaïn 2008-2011. Chaån ñoaùn ÑTÑ

vieát ñeà caäp ñeán nghieân cöùu nhaèm so saùnh tieâu chuaån

thai kyø trong giai ñoaïn nghieân cöùu döïa treân khuyeán caùo 113

cuûa CDA (2008) vôùi xeùt nghieäm saøng loïc baèng nghieäm

leä ÑTÑ thai kyø trong daân soá nghieân cöùu töø 3,2% (7,3%

phaùp thöû thaùch vôùi 50g glucose uoáng (GCT), ngöôõng

khi bao goàm caû roái loaïn dung naïp ñöôøng huyeát) ñeán

laø 140 mg/dL - 7,8 mmol/L vaø test chaån ñoaùn söû duïng

10,3%. Söï gia taêng tæ leä naøy chuû yeáu laø do söû duïng

ñöôøng huyeát nhanh 2 giôø, nghieäm phaùp dung naïp

moät trò soá baát thöôøng ñeå chaån ñoaùn ÑTÑ thai kyø (taêng

ñöôøng vôùi 75g glucose uoáng (OGTT). Chaån ñoaùn ÑTÑ

5,3%) hôn laø do söû duïng ngöôõng giaù trò chaån ñoaùn

thai kyø khi coù töø 2 trò soá baát thöôøng, neáu chæ coù 1 trò soá

thaáp hôn (taêng 1,8%). Trong 3 ngöôõng giaù trò, chính

baát thöôøng thì chaån ñoaùn laø roái loaïn dung naïp ñöôøng. Vì

ngöôõng giaù trò 1 giôø sau uoáng 75g glucose thaáp hôn

ngöôõng giaù trò OGTT döïa treân tieâu chuaån cuûa IADPSG

coù yù nghóa quan troïng nhaát trong vieäc quyeát ñònh söï

thaáp hôn CDA (2008) (92 mg/dL [5,1 mmol/L]; 180

gia taêng tæ leä ÑTÑ thai kyø. Khoâng coù söï khaùc bieät trong

mg/dL [10,0 mmol/L]; 153 mg/dL [8,5 mmol/L]), do ñoù,

vieäc gia taêng tæ leä keát cuïc thai kyø xaáu giöõa 2 nhoùm

seõ coù moät nhoùm thai phuï ñöôïc chaån ñoaùn ÑTÑ thai kyø

OGTT döông tính theo tieâu chuaån IADPSG vaø nhoùm

döïa vaøo tieâu chuaån cuûa IADPSG maø khoâng thoûa tieâu

OGTT döông tính theo tieâu chuaån CDA naêm 2008

chuaån cuûa CDA (nhoùm I). Keát cuïc thai kyø cuûa caùc thai

(OR=1,4; 95% CI 1,1-1,9).

phuï nhoùm I cuõng nhö nhoùm coù keát quaû OGTT döông tính theo tieâu chuaån CDA vaøo naêm 2008 (nhoùm II) vaø

KEÁT LUAÄN

nhoùm OGTT aâm tính (nhoùm III) ñöôïc so saùnh vôùi nhoùm Söû duïng tieâu chuaån AIDPSG thay vì tieâu chuaån cuûa CDA

chöùng laø nhoùm coù keát quaû GCT aâm tính (nhoùm IV).

seõ laøm gia taêng tæ leä ÑTÑ thai kyø. Tuy nhieân, seõ giuùp

KEÁT QUAÛ

phaùt hieän theâm moät nhoùm thai phuï coù cuøng yeáu toá nguy cô keát cuïc thai kyø baát lôïi. Caàn coù theâm nhieàu nghieân cöùu

Trong 5.429 thai phuï tham gia nghieân cöùu, coù 155 thai

nöõa nhaèm xaùc ñònh lieäu nhöõng keát cuïc naøy coù toàn taïi

phuï thuoäc nhoùm I, 385 thai phuï thuoäc nhoùm II, 526

sau khi kieåm soaùt caùc yeáu toá gaây nhieãu nhö chæ soá khoái

thai phuï thuoäc nhoùm III vaø 4.183 thai phuï thuoäc nhoùm

cô theå, cuõng nhö vieäc ñieàu trò caùc tröôøng hôïp naøy lieäu coù

IV. Neáu döïa vaøo tieâu chuaån cuûa IADPSG seõ laøm taêng tæ

caûi thieän keát cuïc chu sinh khoâng.

Taát caû thai phuï 24-28 tuaàn Neáu coù nhieàu yeáu toá nguy cô ÑTÑ thai kyø, taàm soaùt trong tam caù nguyeät (TCN) I vaø ñaùnh giaù laïi trong TCN tieáp theo Taàm soaùt: 50g glucose uoáng baát kyø thôøi ñieåm naøo trong ngaøy, laáy ñöôøng huyeát 1 giôø sau uoáng (1 giôø PG)

_7,8 mmol/L 1 giôø PG: <

_10,3 mmol/L 1 giôø PG: >

1 giờ PG: 7,8-10,2 mmol/L

75g OGTT _5,3 mmo/L FPG > _10,6 mmol/L 1 giôø PG > _8,9 mmol/L 2 giôø PG >

_2 giaù trò (+) Neáu coù > ÑTÑ thai kyø

Neáu coù 1 giaù trò (+) Roái loaïn dung naïp ñöôøng FPG: Fasting Plasma Glucose; 1 giôø PG: 1-hour plasma glucose; 2 giôø PG: 2-hour plasma glucose

Sô ñoà 1. Sô ñoà taàm soaùt vaø chaån ñoaùn ÑTÑ thai kyø theo CDA (2008) 114

Bình thöôøng Ñaùnh giaù laïi vaøo TCN tôùi neáu coù nhieàu yeáu toá nguy cô ÑTÑ thai kyø

ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KYØ: NHÖÕNG VAÁN ÑEÀ LIEÂN QUAN ÑEÁN SAÛN KHOA VAØ QUAÛN LYÙ ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KYØ Gestational diabetes mellitus: obstetrical issues and management Caughey Aaron B, Greene Michael F, Barss Vanessa A UptoDate. This topic last updated: Dec 15, 2014. Literature review current through: Feb 2015

BS. CKI. Leâ Nöõ Maïc Chi (löôïc dòch) - International SOS Vietnam

GIÔÙI THIEÄU

thai, ñaùnh giaù thai vaø meï tröôùc khi mang thai, duøng sieâu

Phuï nöõ mang thai ñöôïc taàm soaùt ñaùi thaùo ñöôøng (ÑTÑ)

quyeát ñònh thôøi gian chuyeån daï vaø caùch sinh nôû, quaûn lyù

vaøo tuaàn thöù 24 ñeán 28 cuûa thai kyø. Baøi naøy ñeà caäp ñeán

ñöôøng huyeát vaø saûn khoa trong thôøi kyø mang thai, ñaùnh

khía caïnh chaêm soùc saûn khoa cho nhöõng beänh nhaân

giaù vaø khaùm beänh nhaân sau sinh.

aâm ñeå theo doõi söùc khoûe vaø söï phaùt trieån cuûa thai nhi,

naøy. ÔÛ ñaây seõ xem xeùt rieâng bieät vieäc ñieàu trò beänh nhaân ÑTÑ töø tröôùc khi coù thai vaø beänh nhaân ÑTÑ ñöôïc phaùt hieän sôùm trong khi mang thai (phaùt hieän vaøo laàn ñaàu

BIEÁN CHÖÙNG CUÛA ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG THAI KYØ

tieân khaùm thai). Ngoaøi vieäc khaùm thai ñònh kyø, khaùm tieàn saûn ôû nhöõng Veà maët laâm saøng, caàn naém roõ nhöõng nguy cô cho meï vaø

beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø (ÑTÑTK) chuù yù ñeán 115

vieäc phaùt hieän vaø quaûn lyù tình traïng bò roái loaïn dung naïp

vaø 22,3%. Maëc duø vaäy, coøn nhieàu yeáu toá aûnh höôûng ñeán

ñöôøng. Ngöôïc laïi, ôû nhöõng beänh nhaân bò ÑTÑ töø tröôùc

caân naëng thai nhi bao goàm caân naëng meï, soá caân naëng

khi mang thai, phuï nöõ coù ÑTÑTK ñieån hình khoâng coù

taêng trong thai kyø vaø kieåm soaùt ñöôøng huyeát.

bieán chöùng maïch maùu lieân quan beänh tieåu ñöôøng hoaëc taêng nguy cô cho thai nhi gaây ra baát thöôøng baåm sinh

Tieàn saûn giaät

vì thôøi gian bò ÑTÑTK ngaén vaø khôûi beänh vaøo tam caù nguyeät treã.

Saûn phuï ÑTÑTK coù nguy cô cao bò tieàn saûn giaät hôn saûn phuï khoâng coù ÑTÑTK. Ñeà khaùng insulin gaây ra ÑTÑTK

Ngaén haïn

vaø cuõng xuaát hieän keøm vôùi tieàn saûn giaät. Söï xuaát hieän cuøng luùc coù yù nghóa (OR=1,3-3,1) giöõa vieäc ñeà khaùng

Bieán chöùng thai kyø thöôøng gaëp ôû beänh nhaân ÑTÑTK

insulin vaøo tam caù nguyeät giöõa vaø söï phaùt trieån tieàn saûn

nhö sau:

giaät ñaõ ñöôïc ñeà caäp trong nhieàu nghieân cöùu, thaäm chí khi khoâng coù ÑTÑTK.

Thai nhi lôùn hôn tuoåi thai vaø thai to Ña oái Thai nhi lôùn hôn tuoåi thai vaø thai to laø yeáu toá thöôøng gaëp nhaát laøm cho tieân löôïng sô sinh thaáp trong ÑTÑTK. Nhöõng

Ña oái thöôøng gaëp ôû beänh nhaân ÑTÑTK nhöng khoâng

nghieân cöùu thöû nghieäm ngaãu nhieân ñeàu cho thaáy raèng taêng

xuaát hieän keøm vôùi vieäc taêng coù yù nghóa tæ leä beänh vaø töû

ñöôøng huyeát ôû meï laøm taêng coù yù nghóa nguy cô meï coù

vong quanh kyø sinh nôû. Beänh caên chính cuûa ña oái trong

con lôùn hôn tuoåi thai hay thai to vaø meï coù taêng caân nhieàu

ÑTÑTK chöa roõ, maëc duø noù coù theå coù söï goùp phaàn töø

>18kg seõ taêng nguy cô gaáp ñoâi. Thai to laøm taêng khaû naêng

beänh ña nieäu cuûa thai nhi.

moå laáy thai vaø tieân löôïng thai nhi keùm nhö: sinh khoù do keït vai, gaây ra bieán chöùng chaán thöông ñaùm roái thaàn kinh caùnh

Thai löu

tay, gaõy xöông vaø thai nhi suy yeáu; taêng nguy cô söï thieáu caân xöùng tæ leä giöõa vai vaø ñaàu-buïng thai nhi.

ÑTÑTK ñi keøm vôùi taêng nguy cô töû vong thai nhi trong töû cung. Nguy cô naøy xuaát hieän lieân quan khôûi ñaàu vôùi vieäc

Trong moät nghieân cöùu, taàn suaát thai lôùn hôn tuoåi thai ôû

kieåm soaùt ñöôøng huyeát keùm vaø khoâng taêng trong daân soá

saûn phuï beùo phì vaø coù caân naëng bình thöôøng maø khoâng

saûn khoa ôû nhoùm phuï nöõ kieåm soaùt toát ñöôøng huyeát.

coù ÑTÑTK laàn löôït laø 7,7% vaø 12,7%. Vôùi beänh nhaân ÑTÑTK, taàn suaát thai lôùn hôn tuoåi thai treân saûn phuï coù

Beänh cuûa treû sô sinh

caân naëng bình thöôøng vaø beùo phì taêng gaáp 2 laàn: 13,6% Treû sô sinh cuûa nhöõng saûn phuï ÑTÑTK coù nguy cô taêng gaáp nhieàu laàn taàn suaát beänh, thöôøng laø ngaén haïn, nhö: haï ñöôøng huyeát, taêng bilirubin maùu, haï canxi maùu, haï magne maùu, chöùng taêng hoàng caàu, suy hoâ haáp vaø/hoaëc beänh tim. Nhöõng nguy cô naøy lieân quan phaàn lôùn tôùi ñöôøng maùu taêng cuûa meï. Daøi haïn Nhöõng nguy cô ñi cuøng vôùi ÑTÑTK vöôït ra khoûi giai ñoaïn mang thai vaø sô sinh. ÑTÑTK coù theå aûnh höôûng tôùi 116

nguy cô con caùi bò beùo phì, roái loaïn dung naïp ñöôøng hay

Hieäp hoäi Saûn Phuï khoa Hoa Kyø ñaõ ñeà nghò ñaùnh giaù thai

hoäi chöùng chuyeån hoùa. ÑTÑTK cuõng coù daáu aán maïnh

nhi cho saûn phuï ÑTÑTK coù kieåm soaùt ñöôøng huyeát keùm,

trong vieäc meï bò maéc beänh ÑTÑ type 2, bao goàm luoân

chöa coù söï thoáng nhaát trong vaán ñeà quaûn lyù beänh nhaân

caû bieán chöùng maïch maùu.

ÑTÑTK coù kieåm soaùt ñöôøng huyeát toát.

QUAÛN LYÙ THAI KYØ

Ñaùnh giaù söï phaùt trieån thai nhi

Duy trì ñöôøng huyeát toát laø ñieàu quan troïng nhaát trong

Chuùng toâi thöïc hieän ñôn ñoäc sieâu aâm ôû tam caù nguyeät III

vieäc laøm giaûm taàn suaát vaø/hoaëc ñoä naëng cuûa bieán chöùng

töø 36 tuaàn ñeán 39 tuaàn ñeå öôùc löôïng caân naëng thai ôû taát

lieân quan ñeán ÑTÑTK.

caû caùc saûn phuï ÑTÑTK, khoâng quan taâm ñeán möùc ñoä kieåm soaùt chuyeån hoùa, nhu caàu insulin hay thuoác vieân

Theo doõi vaø kieåm soaùt ñöôøng huyeát

tieåu ñöôøng. Phaùt hieän söï phaùt trieån nhanh cuûa thai tröôùc khi sinh coù theå coù ích trong phaùt hieän töông öùng meï-thai

Kieåm soaùt ñöôøng huyeát laø neàn taûng trong quaûn lyù baát

coù lôïi ích trong vieäc moå laáy thai chuû ñoäng ñeå traùnh chaán

kyø beänh nhaân ÑTÑTK naøo. Theo doõi ñöôøng huyeát, caân

thöông do keït vai. Moät vaøi baùc só cuõng laøm sieâu aâm sôùm

baèng dinh döôõng, taäp theå duïc, söû duïng insulin vaø thuoác

trong tam caù nguyeät III ñeå phaùt hieän söï phaùt trieån taêng

choáng taêng ñöôøng huyeát khoâng ñöôïc baøn luaän roõ trong

nhanh cuûa thai nhi vì söï xuaát hieän naøy laø moät daáu hieäu

baøi baùo caùo naøy (coù baøi rieâng).

cho thaáy ñöôøng huyeát khoâng kieåm soaùt toát. Muïc ñích khaùc laø giuùp phaùt hieän ra söï töông öùng meï - thai coù theå

Ñaùnh giaù thai tröôùc sinh

coù lôïi trong khôûi phaùt chuyeån daï tröôùc khi thai phaùt trieån quaù to, maëc duø nhöõng baèng chöùng hieän coù khoâng hoaøn

Ñoái vôùi saûn phuï ÑTÑTK, caàn duøng tôùi insulin hay thuoác

toaøn thoáng nhaát ñieàu naøy.

uoáng haï ñöôøng huyeát ñeå kieåm soaùt ñöôïc ñöôøng huyeát, keå töø tuaàn thai thöù 32, chuùng ta ñaùnh giaù chæ soá oái vaø

Khoâng may, khoâng coù phöông phaùp ñaùnh giaù phaùt trieån

laøm Non-Stress Test (NST) 2 laàn trong 1 tuaàn.

thai nhi naøo ñöôïc thöïc hieän toát; taát caû caùc phöông phaùp hieän taïi thì vöøa khoâng nhaïy caûm, vöøa khoâng ñaëc hieäu,

Theo moät soá nghieân cöùu, saûn phuï ÑTÑTK coù taêng nguy

ñaëc bieät trong vieäc phaùt hieän ra thai nhi lôùn hôn tuoåi

cô thai löu.

thai. Moät nghieân cöùu treân thai phuï ÑTÑTK ñöôïc ñieàu trò vôùi insulin, cho thaáy sieâu aâm öôùc tính caân naëng thai phaûi

Moät soá trung taâm y khoa khaùc baét ñaàu ñaùnh giaù chæ soá oái

> _4.800g thì coù ít nhaát 50% khaû naêng em beù chaøo ñôøi vôùi

vaø NST haøng tuaàn, töø tuaàn thöù 32 vaø hai laàn haøng tuaàn,

_4.500g. Nghieân cöùu treân thai phuï khoâng bò caân naëng >

töø tuaàn thöù 36.

ÑTÑ cho keát quaû töông töï. Caùc nhaø ñieàu tra ñaõ coá gaéng tìm kieám phöông thöùc öôùc tính caân troïng thai nhöng coù

Ngöôïc laïi, coù nhieàu baèng chöùng cho thaáy phuï nöõ kieåm

ít baèng chöùng cho thaáy nhöõng phöông thöùc naøy coù theå

soaùt toát ñöôøng huyeát baèng cheá ñoä aên ñôn thuaàn vaø

caûi thieän phöông phaùp sieâu aâm hai chieàu hieän taïi.

khoâng coù theâm bieán chöùng naøo khaùc (nhö: thai to, tieàn saûn giaät, thai chaäm taêng tröôûng, ña oái hay thieåu oái)

Trong boái caûnh giôùi haïn naøy, nhieàu phöông phaùp thöïc

thì khoâng taêng nguy cô thai cheát löu. Do ñoù, löôïc boû

haønh ñöôïc thöïc hieän, töø vieäc sieâu aâm ñôn ñoäc vaøo tuaàn

vieäc theo doõi thai tröôùc sinh nhö treân laø moät phöông

thöù 36 ñeå ñaùnh giaù khaû naêng thai to ñeán vieäc sieâu aâm

phaùp hôïp lyù cho nhöõng saûn phuï naøy, tuy nhieân döïa

ñònh kyø ñeå theo doõi thai nhi phaùt trieån (ví duï: ôû tuaàn 28,

treân nhöõng döõ lieäu hieän taïi, vieäc thöïc haønh naøy thay

32 vaø 36 cuûa thai kyø). Gioáng nhö tình huoáng ñaùnh giaù

ñoåi töøng nôi.

thai tröôùc khi sinh, moät vaøi baùc só khoâng theo doõi söï 117

phaùt trieån thai nhi qua hình aûnh sieâu aâm treân caùc saûn

vaøo tuaàn thai thöù 38, hình thöùc toaùn hoïc naøy chöa ñuû ñeå

phuï coù kieåm soaùt toát ñöôøng huyeát chæ nhôø vaøo cheá ñoä

laøm chuùng ta thay ñoåi veà thöïc haønh laâm saøng.

aên bôûi vì hoï lo ngaïi veà keát quaû döông tính giaû seõ daãn ñeán tai naïn y khoa do baùc só gaây ra; ví duï: moät nghieân cöùu

Ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø nhoùm A2

töôøng thuaät söï taêng tæ leä moå laáy thai ôû saûn phuï coù sieâu aâm ôû tam caù nguyeät III ngay caû sau khi troïng löôïng thai

Nhoùm phuï nöõ coù ñöôøng huyeát ñöôïc kieåm soaùt nhôø duøng

nhi ñaõ ñöôïc kieåm soaùt.

thuoác insulin hoaëc thuoác vieân haï ñöôøng huyeát: chuùng toâi khuyeán caùo khôûi phaùt chuyeån daï ôû tuaàn thöù 39 döïa treân

Thôøi ñieåm sinh

döõ lieäu nghieân cöùu cohort treân saûn phuï ÑTÑTK cho thaáy beänh suaát thai nhi ôû 39 tuaàn (8,7/10.000) thaáp hôn (coù yù

Moät vaán ñeà quan troïng trong quaûn lyù thai phuï ÑTÑTK

nghóa thoáng keâ) toång soá nguy cô thai cheát löu vaø beänh

laø coù phaûi gaây khôûi phaùt chuyeån daï khoâng vaø khi naøo?

suaát sô sinh khi raùng keùo daøi theâm vaøi tuaàn (15,2/10.000).

Lôïi ích chính coù theå coù cuûa khôûi phaùt chuyeån daï laø traùnh

Ngoaøi ra, khôûi phaùt chuyeån daï coù theå laøm giaûm nguy cô

thai cheát löu sau ñoù vaø traùnh nhöõng bieán chöùng sinh

keït vai so vôùi sinh treã. Sinh sôùm (37 tuaàn hay 38 tuaàn)

do lieân quan ñeán vieäc thai nhi tieáp tuïc taêng tröôûng nhö

thì khoâng coù chæ ñònh cho saûn phuï ÑTÑ nhoùm A2 khoâng

laø keït vai hay sinh moå. Coù baát lôïi tieàm taøng khi gaây

bieán chöùng maø coù ñöôøng huyeát kieåm soaùt toát bôûi vì nguy

khôûi phaùt chuyeån daï (ví duï: phaûi moå laáy thai neáu khôûi

cô thai löu thaáp trong khi tæ leä beänh suaát cuûa sô sinh taêng

phaùt chuyeån daï thaát baïi, beänh suaát sô sinh khi sinh <39

ôû tuoåi thai naøy; tuy nhieân neáu coù beänh lyù keøm theo (ví duï:

tuaàn). Thôøi ñieåm sinh lyù töôûng trong thai phuï ÑTÑTK

taêng huyeát aùp) hay ñöôøng huyeát khoâng kieåm soaùt toái öu,

chöa ñöôïc löôïng giaù trong caùc nghieân cöùu ñöôïc thieát keá

neân cho sinh theo chæ ñònh laâm saøng. Cuõng neân caân nhaéc

toát; döõ lieäu hieän taïi chöa ñuû ñeå cho ra nhöõng khuyeán caùo

vaø xem xeùt troïng löôïng thai nhi.

döïa treân luaän chöùng. Sinh moå Ñaùi thaùo ñöôøng thai kyø nhoùm A1 Sinh moå ñeå traùnh sang chaán thai nhi thöôøng duøng cho Nhoùm ÑTÑTK duy trì ñöôøng huyeát bình thöôøng chæ nhôø

_4.500g. saûn phuï ÑTÑTK vaø öôùc löôïng caân thai (ULCT) >

vaøo cheá ñoä aên vaø taäp theå duïc (A1 GDM) baèng caùch baét

Ngöôøi ta coøn baøn caõi veà ngöôõng caân naëng thai nhi ñeå

ñaàu thoâng baùo vôùi beänh nhaân veà khaû naêng khôûi phaùt

quyeát ñònh moå laáy thai nhaèm giaûm nguy cô sang chaán

chuyeån daï khi ñeán ngaøy döï sinh luùc thai kyø 40 tuaàn vaø

thai nhi do keït vai. Öôùc tính raèng saûn phuï ÑTÑ coù ULCT

khuyeán caùo khôûi phaùt chuyeån daï khi 41 tuaàn thai kyø;

> _4.500g, coù 443 laàn moå laáy thai caàn thieát thöïc hieän ñeå

khôûi phaùt chuyeån daï ôû tuoåi thai naøy giuùp giaûm nguy

phoøng ngöøa 1 laàn toån thöông ñaùm roái caùnh tay vónh

cô beänh haäu saûn. Phöông phaùp khoâng can thieäp töông

vieãn. Tuy nhieân, vaãn chöa roõ ñieàu ñaùnh ñoåi naøy laøm cho

ñoái naøy döïa treân tieân löôïng toát ñöôïc töôøng thuaät trong

taêng nguy cô moå laáy thai. Hoäi Saûn Phuï khoa Hoa Kyø

moät nghieân cöùu treân 196 saûn phuï thuoäc nhoùm A1 cuûa

thoâng baùo veà ÑTÑTK ñeà nghò raèng moå laáy thai chuû ñoäng

ÑTÑTK ñöôïc quaûn lyù baèng phöông phaùp naøy. Maëc duø

_4.500g. neân laø giaûi phaùp cho saûn phuï ÑTÑTK coù ULCT >

thöïc haønh laâm saøng thay ñoåi tuøy theo töøng nôi, coù söï

So saùnh veà thoâng baùo cuûa hoï trong vaán ñeà thai to, cho

thoáng nhaát raèng, nhöõng beänh nhaân naøy khoâng neân cho

thaáy raèng ôû beänh nhaân khoâng coù ÑTÑ, moå laáy thai choïn

moå laáy thai choïn loïc tröôùc tuaàn thai thöù 39. Tuy nhieân,

_5.000g. loïc thích hôïp khi ULCT >

caùch quaûn lyù tieáp theo thì khoâng roõ, trì hoaõn vieäc can thieäp ñeán tuaàn thöù 40 coù theå laøm taêng nguy cô moå laáy

Khi höôùng daãn beänh nhaân, vaán ñeà chính caàn nhaán maïnh

thai. Trong khi moät phaân tích veà quyeát ñònh cho thaáy

ôû ñaây laø: (1) söï khoù khaên trong ñaùnh giaù chính xaùc ULCT

beänh suaát thai nhi vaø sô sinh giaûm thieåu baèng caùch sinh

duø baèng baát cöù phöông phaùp naøo, (2) nguy cô moå laáy

118

thai trong thai kyø hieän taïi vaø (3) nguy cô moå laáy thai

Saûn phuï ÑTÑTK caàn duøng insulin hay thuoác vieân haï

tröôùc ñaây trong ñieàu trò vaø tieân löôïng saûn khoa töông lai.

ñöôøng huyeát ñeå oån ñònh ñöôøng thì ngaãu nhieân caàn

_4.500g quyeát ñònh thöïc hieän thöû Neáu saûn phuï coù ULCT >

insulin trong chuyeån daï vaø sinh ñeå duy trì ñöôøng huyeát

chuyeån daï, chuùng ta theo doõi tieán trình chuyeån daï caån

bình thöôøng. Chöa coù söï thoáng nhaát veà ñöôøng huyeát

thaän vaø thöïc hieän sinh giuùp ngaõ aâm ñaïo chæ khi ngoâi thai

toái öu trong chuyeån daï vaø sinh. Trong moät nghieân cöùu

xuoáng bình thöôøng trong giai ñoaïn hai cuûa chuyeån daï,

cuûa trung taâm y khoa baøi baûn, 60% ngöôøi ñöôïc nghieân

bôûi vì giuùp sinh baèng duïng cuï ñi keøm vôùi nguy cô cao

cöùu töôøng thuaät ñöôøng huyeát trong khi sinh cuûa hoï laø

keït vai, toån thöông ñaùm roái thaàn kinh caùnh tay vaø nguy

110 mg/dL vaø 150 mg/dL (6,1 mmol/L vaø 8,3 mmol/L).

cô thaäm chí cao hôn khi huùt thai so vôùi duøng forceps.

Hieäp hoäi Noäi tieát ñeà nghò ñöôøng huyeát muïc tieâu laø 72 mg/dL ñeán 126 mg/dL (4,0 mmol/L ñeán 7,0 mmol/L).

Chuyeån daï vaø sinh

Chuùng toâi noùi chung kieåm tra ñöôøng huyeát moãi hai giôø trong chuyeån daï vaø baét ñaàu tieâm insulin tónh maïch khi

Trong khi chuyeån daï, ñaùnh giaù ñònh kyø ñöôøng huyeát

ñöôøng huyeát treân 120 mg/dL (6,7 mmol/L). Chuùng toâi

meï vaø ñieàu trò taêng ñöôøng huyeát thaän troïng, maëc duø

choïn phöông aùn naøy vì taêng ñöôøng huyeát nheï laø ít taàn

meï taêng ñöôøng huyeát trong khi mang thai daãn ñeán tieân

suaát beänh noùi chung vaø deã ñieàu trò hôn haï ñöôøng huyeát

löôïng thai nhi xaáu thì khoâng thöôøng gaëp trong ÑTÑTK.

trong luùc sinh – ñieàu maø coù theå xaûy ra khi insulin taùc

Muïc ñích ñieàu trò laø giaûm nguy cô thai nhi haï ñöôøng

duïng keùo daøi ñöôïc tieâm döôùi da.

huyeát sô sinh. Maëc duø haï ñöôøng huyeát sô sinh naëng khôûi ñaàu laø do thai nhi ñaõ tieáp xuùc laâu vôùi tình traïng taêng

Vôùi saûn phuï sinh moå chuû ñoäng, insulin hay thuoác haï

ñöôøng huyeát maïn tính trong thai kyø vaø taêng saûn tuyeán

ñöôøng huyeát ñöôïc ngöøng vaøo buoåi saùng phaãu thuaät vaø

tuïy, haï ñöôøng huyeát taïm thôøi coù theå gaây ra bôûi tình

saûn phuï khoâng ñöôïc aên baát cöù thöù gì.

traïng taêng ñöôøng huyeát meï trong thai kyø, gaây ra taêng caáp insulin thai nhi.

QUAÛN LYÙ HAÄU SAÛN VAØ THEO DOÕI

Nhu caàu insulin thöôøng giaûm trong khi chuyeån daï, vì coâng vieäc cuûa chuyeån daï, ñaëc bieät laø côn co töû cung, ñoøi

Phuï nöõ ÑTÑTK coù theå trôû veà cheá ñoä aên bình thöôøng sau

hoûi naêng löôïng vaø löôïng calo caàn aên vaøo thöôøng giaûm.

khi sinh. Sau sinh, aûnh höôûng taêng ñöôøng huyeát cuûa

ÑTÑTK maø coù ñöôøng huyeát oån ñònh, khoâng caàn duøng

hormone nhau maát ñi nhanh choùng. Do ñoù, haàu heát saûn

insulin hay thuoác vieân haï ñöôøng huyeát trong khi mang

phuï trôû veà möùc ñöôøng bình thöôøng gaàn nhö laäp töùc. Tuy

thai thì khoâng caàn insulin trong khi chuyeån daï vaø sinh,

nhieân, moät soá beänh nhaân ÑTÑTK coù theå coù tieàm aån beänh

do ñoù khoâng caàn kieåm tra ñöôøng huyeát haøng giôø.

ÑTÑ type 2 tröôùc ñoù khoâng ñöôïc phaùt hieän, chuùng toâi ñoàng yù vôùi baùc só noäi tieát laøm xeùt nghieäm ñöôøng huyeát trong thôøi gian haäu saûn - 24-72 giôø sau sinh ñeå loaïi tröø tình traïng taêng ñöôøng huyeát ñang tieán trieån. Neáu noàng ñoä ñöôøng huyeát ñoùi gôïi yù ÑTÑ hieån nhieân (ñöôøng huyeát ñoùi 126 mg/dL (7 mmol/L) hay ñöôøng huyeát baát kyø 200 mg/dL (11 mmol/L), baûo ñaûm caàn ñieàu trò; phöông caùch ñieàu trò (giaûm caân, cheá ñoä aên, taäp theå duïc, thuoác) neân tuøy tröôøng hôïp vaø caàn hoäi yù vôùi baùc só noäi tieát. Phuï nöõ coù ñöôøng huyeát ñoùi <126 mg/dL (7 mmol/L) sau khi sinh thì neân laøm xeùt nghieäm dung naïp ñöôøng huyeát 2 giôø sau khi uoáng 75g ñöôøng vaøo thôøi gian 6-12 tuaàn haäu saûn ñeå xem 119

coù bò ÑTÑ ñöôøng hay tieàn ÑTÑ khoâng. Phuï nöõ bò ÑTÑ thì

nhieàu hôn ôû caùc baø meï bò ÑTÑ (ÑTÑTK hay ÑTÑ coù töø

neân ñieàu trò thích hôïp caøng sôùm caøng toát.

tröôùc) so vôùi saûn phuï khoâng bò ÑTÑ.

Phuï nöõ bò tieàn ÑTÑ hay xeùt nghieäm dung naïp ñöôøng

TOÙM TAÉT VAØ KHUYEÁN CAÙO

huyeát bình thöôøng neân ñöôïc giaûi thích veà khaû naêng bò ÑTÑ trong töông lai cuõng nhö can thieäp phoøng ngöøa vaø

Vôùi nhoùm beänh nhaân ÑTÑTK, caàn duøng thuoác ñeå oån

theo doõi.

ñònh ñöôøng huyeát (nhoùm A2): neân coù tieâu chuaån ñeå theo doõi thai nhi tröôùc sinh: ño chæ soá oái vaø laøm nghieäm

Ngöøa thai

phaùp NST 2 laàn/tuaàn. Phöông thöùc xeùt nghieäm toái öu chöa ñöôïc thaønh laäp bôûi caùc nghieân cöùu khaét khe.

Chaáp nhaän moïi phöông phaùp ngöøa thai neáu khoâng coù

Chuùng toâi ñeà nghò theo doõi thai nhi 2 laàn/tuaàn, ño chæ

choáng chæ ñònh. Chuùng toâi khuyeán caùo duøng phöông

soá oái vaø laøm nghieäm phaùp NST, baét ñaàu vaøo tuaàn thöù

phaùp taùc duïng daøi nhöng coù theå ngöng ñöôïc vì nguy

32 cuûa thai.

cô thaáp cuûa vieäc mang thai ngoaøi yù muoán vôùi nhöõng phöông phaùp naøy. Khoâng coù baèng chöùng cho thaáy

Vôùi nhoùm A1 (kieåm soaùt ñöôøng huyeát toát baèng cheá ñoä

caùc phöông phaùp ngöøa thai baèng hormone (estrogen-

aên): chuùng toâi ñeà nghò khoâng theo doõi thai nhi. Chuùng

progestin hay chæ laø progestin) laøm taêng nguy cô ÑTÑ.

toâi trao ñoåi veà khôûi phaùt chuyeån daï vaøo tuaàn thöù 40

Phöông phaùp ngöøa thai choïn löïa vôùi noàng ñoä hormone

vaø khuyeán caùo khôûi phaùt chuyeån daï vaøo tuaàn thöù 41.

toaøn thaân thaáp thì treân lyù thuyeát neân haïn cheá söï thay ñoåi cuûa baát kyø caùc chæ soá chuyeån hoùa naøo. Neáu beänh

Chuùng toâi ñeà nghò moät laàn sieâu aâm vaøo tam caù nguyeät

nhaân quan ngaïi veà vaán ñeà hormone, voøng traùnh thai

III ñeå taàm soaùt thai to.

phoùng thích ñoàng laø choïn löïa thay theá toát. Keá hoaïch moå laáy thai ñeå traùnh chaán thöông cho thai Cho con buù söõa meï

thöôøng ñöôïc baøn luaän vôùi thai phuï coù caân naëng thai > _4.500g. Nhöõng saûn phuï naøy caàn ñöôïc tö vaán veà khaû

Vieäc cho con buù söõa meï neân ñöôïc khuyeán khích vì coù

naêng döï ñoaùn thaáp cuûa sieâu aâm trong tieân ñoaùn troïng

lôïi cho meï vaø con.

löôïng thai nhi, cuõng nhö nhöõng nguy cô vaø lôïi ích cuûa vieäc moå laáy thai laàn naøy vaø töông lai saûn khoa.

Cho con buù söõa meï giuùp caûi thieän chuyeån hoùa ñöôøng ôû meï, do ñoù coù theå giaûm ñöôøng huyeát ôû xeùt nghieäm dung

Taát caû saûn phuï ÑTÑTK neân xeùt nghieäm dung naïp

naïp ñöôøng sau sinh, ñaëc bieät vôùi baø meï ñang cho con

ñöôøng huyeát 2 giôø sau khi uoáng 75g glucose vaøo

buù trong thôøi gian laøm xeùt nghieäm. Tuy nhieân, chöa roõ

khoaûng tuaàn thöù 6 ñeán 12 haäu saûn.

taùc duïng laâu daøi cuûa buù söõa meï trong vieäc phaùt trieån beänh ÑTÑ type 2, maëc duø coù ít nhaát moät nghieân cöùu

Taát caû saûn phuï neân ñöôïc khuyeán caùo cho con buù söõa

cho thaáy truøng hôïp giöõa lôïi ích vaø tieàm naêng cuûa haønh

meï. Lôïi ích tieàm taøng cuûa cho con buù söõa meï laø caûi

vi loái soáng baø meï sau sinh vaø nhöõng yeáu toá daân soá xaõ

thieän ñöôïc chuyeån hoùa ñöôøng trong thôøi gian ngaén haïn.

hoäi hoïc. Cöôøng ñoä cho buù vaø thôøi gian cho buù coù theå aûnh höôûng ñeán bieán coá ÑTÑ type 2.

Trong khi taát caû phöông phaùp ngöøa thai ñeàu chaáp nhaän ñöôïc, neân duøng phöông phaùp ngöøa thai chu

Nhöõng vaán ñeà khaùc

trình ñaûo ngöôïc keùo daøi (LARC) (thuoác tieâm, voøng traùnh thai, caáy döôùi da) vì giaûm thieåu nguy cô coù thai

Baùc só neân nhaän thöùc veà traàm caûm sau sinh thöôøng gaëp 120

ngoaøi yù muoán.

Saûn phuï ñöôïc chaån ñoaùn ÑTÑTK vaøo tuaàn thöù 24-28 cuûa thai

Khaùm, höôùng daãn theo doõi ñöôøng huyeát, thay ñoåi cheá ñoä aên / cho uoáng thuoác vieân haï ñöôøng huyeát hay chích insulin

Khoâng coù bieán chöùng thai kyø, ñöôøng huyeát toát chæ nhôø vaøo cheá ñoä aên

Khoâng coù bieán chöùng thai kyø, ñöôøng huyeát kieåm soaùt keùm khi duøng cheá ñoä aên hay beänh nhaân caàn insulin / thuoác vieân haï ñöôøng huyeát

Tuaàn 37-39: sieâu aâm, ULCT

Tuaàn thöù 32: baét ñaàu theo doõi thai baèng ñaùnh giaù chæ soá oái vaø laøm nghieäm phaùp NST 2 laàn/tuaàn

_ 4.500g ULCT >

ULCT <4.500g

Tö vaán saûn phuï veà moå laáy thai ôû tuaàn thöù 39

Tö vaán veà vieäc khôûi phaùt chuyeån daï

Tuaàn 37-39: sieâu aâm, ULCT

_4.500g ULCT >

ULCT <4.500g

Tö vaán saûn phuï veà moå laáy thai ôû tuaàn thöù 39

Tö vaán veà vieäc khôûi phaùt chuyeån daï ôû tuaàn thöù 39

Döï tính theo doõi ñeán tuaàn 41. Khôûi phaùt chuyeån daï vaøo luùc ñoù Sô ñoà 1. Caùch tieáp caän saûn phuï ÑTÑTK khoâng bieán chöùng Baûng 1. Phaân loaïi White hieäu chænh trong beänh ÑTÑTK

Phaân loaïi

Moâ taû

Roái loaïn dung naïp ñöôøng huyeát tröôùc khi mang thai ôû baát kyø tuoåi naøo vaø baát kyø giai ñoaïn naøo, chæ ñieàu trò baèng cheá ñoä aên

_20 tuoåi vaø keùo daøi <10 naêm Khôûi beänh khi >

Khôûi beänh 10-19 tuoåi vaø keùo daøi töø 10 naêm ñeán 19 naêm

Khôûi beänh tröôùc 10 tuoåi vaø keùo daøi hôn 20 naêm, beänh thaän laønh tính hay cao huyeát aùp (khoâng coù tieàn saûn giaät)

Thaän taêng sinh hay xuaát huyeát voõng maïc xuaát tieát

Beänh thaän vaø protein nieäu >500 mg/ngaøy

Tieâu chuaån cho caû R vaø F

Nhieàu laàn hö thai

Baèng chöùng beänh xô vöõa maïch maùu

Gheùp thaän tröôùc ñoù

ÑTÑTK A1

ÑTÑTK kieåm soaùt toát baèng cheá ñoä aên

ÑTÑTK ñieàu trò baèng insulin

Ghi chuù: phaân loaïi töø B ñeán T: caàn duøng insulin

121

ÑIEÀU TRÒ TAÊNG HUYEÁT AÙP NAËNG, KHÔÛI PHAÙT CAÁP TÍNH TRONG THAI KYØ VAØ TRONG THÔØI KYØ HAÄU SAÛN Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period Committee opinion (2015). The American College of Obstetricians and Gynecologists. Number 623, February 2015 (Replaces Committee Opinion Number 514, December 2011)

BS. Nguyeãn Ñöùc Tröôøng - Beänh vieän Huøng Vöông

YÙ KIEÁN CHUYEÂN GIA VEÀ THÖÏC HAØNH SAÛN KHOA Taøi lieäu naøy phaûn aùnh nhöõng tieán boä môùi cuûa khoa hoïc, laâm saøng taïi thôøi ñieåm phaùt haønh vaø seõ coù nhöõng thay ñoåi trong töông lai. Nhöõng thoâng tin trong taøi lieäu naøy khoâng coù yù nghóa raèng hoaøn toaøn loaïi boû caùc thuû thuaät hay lieäu trình khoâng ñöôïc nhaéc ñeán.

Toùm taét: taêng huyeát aùp taâm thu (HATT) hoaëc taêng

hieän caùc keát cuïc xaáu ñoái vôùi baø meï. Caùc cô sôû khaùm

huyeát aùp taâm tröông (HATTr) naëng hoaëc caû hai, khôûi

chöõa beänh vaø baûn thaân caùc baùc só neân coù moät qui trình

phaùt caáp tính coù theå xuaát hieän trong thai kyø hoaëc trong

taïi choã duøng thuoác ñieàu trò ngay laäp töùc khi coù beänh

thôøi kyø haäu saûn. Caùc höôùng daãn laâm saøng döïa treân baèng

nhaân bò taêng huyeát aùp caáp cöùu. Khi tình traïng taêng

chöùng ñöôïc chuaån hoùa veà ñieàu trò beänh nhaân tieàn saûn

huyeát aùp caáp cöùu ñaõ ñöôïc kieåm soaùt, caàn phaûi ñaùnh

giaät vaø saûn giaät ñeàu theå hieän muïc tieâu laøm giaûm xuaát

giaù chi tieát vaø toaøn dieän söùc khoûe cuûa meï vaø thai, goàm

122

nhieàu vaán ñeà, trong ñoù coù ñaùnh giaù söï caàn thieát phaûi

chuaån vaø ñöôïc chaån ñoaùn laø taêng huyeát aùp naëng khôûi

ñieàu trò duy trì vaø thôøi ñieåm thích hôïp chaám döùt thai kyø.

phaùt caáp tính, keùo daøi trong 15 phuùt thì ñöôïc xem nhö laø moät trình traïng caáp cöùu. Chuùng ta ñeàu bieát raèng taêng

Ñeå giuùp nhöõng beänh nhaân tieàn saûn giaät vaø saûn giaät giaûm

huyeát aùp naëng coù theå gaây toån thöông heä thaàn kinh trung

thieåu nguy cô, coù nhöõng keát cuïc toát thì caàn phaûi traùnh

öông. Theo baùo caùo “Confidential Enquities” ñöôïc coâng

khoâng cho tình traïng taêng HATT vaø taêng HATTr naëng

boá môùi nhaát, taïi Vöông quoác Anh giai ñoaïn 2003-2005,

xuaát hieän, neáu tình traïng naøy xuaát hieän thì phaûi ñieàu trò

coù ñeán 2/3 tröôøng hôïp töû vong meï laø do xuaát huyeát naõo

ngay laäp töùc. Vieäc aùp duïng caùc höôùng daãn qui chuaån vaøo

hoaëc nhoài maùu naõo. Möùc ñoä taêng HATT (khaùc vôùi möùc

thöïc haønh an toaøn ngöôøi beänh haøng ngaøy ôû Hoa Kyø laø moät

ñoä taêng HATTr hoaëc taêng töông ñoái hoaëc taêng huyeát aùp

thaùch thöùc lôùn. Ngaøy caøng coù nhieàu baèng chöùng cho thaáy

trung bình so vôùi möùc neàn) coù theå laø chæ ñieåm quan troïng

chaêm soùc theo qui chuaån giuùp caûi thieän keát cuïc ngöôøi

nhaát tieân ñoaùn khaû naêng xuaát huyeát naõo vaø nhoài maùu

beänh. Vieäc aùp duïng caùc höôùng daãn ñieàu trò döïa treân baèng

naõo. Trong moät baùo caùo loaït ca goàm 28 thai phuï bò tieàn

chöùng ñöôïc chuaån hoùa trong ñieàu trò beänh nhaân tieàn saûn

saûn giaät naëng vaø ñoät quò thì coù ñeán 27 tröôøng hôïp coù tình

giaät vaø saûn giaät ñaõ laøm giaûm taàn suaát nhöõng keát cuïc xaáu

traïng taêng HATT naëng ngay tröôùc khi xaûy ra xuaát huyeát

cho meï. Taïi Vöông quoác Anh, vieäc aùp duïng caùc höôùng

naõo vaø 54% trong soá ñoù bò töû vong, traùi laïi, chæ coù 13% soá

daãn ñieàu trò môùi trong chaêm soùc thai phuï bò tieàn saûn giaät

tröôøng hôïp xuaát hieän taêng HATTr naëng haøng giôø tröôùc khi

vaø saûn giaät ñaõ giuùp caûi thieän tình traïng beänh moät caùch

bò ñoät quò. Moái lieân quan giöõa taêng HATT naëng vaø nguy cô

ñaùng keå vaø laøm giaûm caùc bieán chöùng naõo, hoâ haáp, töø ñoù

ñoät quò cuõng ñöôïc quan saùt thaáy ôû nhoùm phuï nöõ tröôûng

laøm giaûm tæ leä töû vong meï. Caùc cô sôû khaùm-chöõa beänh

_160mmHg ñöôïc thaønh khoâng mang thai. Do ñoù, HATT >

vaø caùc baùc só neân coù moät qui trình taïi choã ñeå xöû trí baèng

ñònh nghóa laø taêng huyeát aùp naëng ôû phuï nöõ mang thai hay

thuoác ngay laäp töùc khi gaëp nhöõng beänh nhaân ñeán khaùm

ñang trong thôøi kyø haäu saûn.

coù tình traïng taêng huyeát aùp caáp cöùu. Baûng kieåm laø moät coâng cuï höõu ích neân ñöôïc söû duïng ñeå khuyeán khích tuaân

Phuï nöõ ñang mang thai hoaëc ñang trong thôøi kyø haäu saûn

thuû qui trình. Taøi lieäu laàn naøy söûa ñoåi baûn “YÙ kieán chuyeân

coù tình traïng taêng HATT naëng, taêng HATTr naëng hoaëc caû

gia” soá 514, Ñieàu trò caáp cöùu taêng huyeát aùp naëng, khôûi

hai, khôûi phaùt caáp tính thì caàn phaûi ñöôïc duøng thuoác haï

phaùt caáp tính treân beänh nhaân tieàn saûn giaät hoaëc saûn giaät;

aùp. Muïc tieâu khoâng phaûi laø ñöa huyeát aùp veà tôùi giaù trò bình

trong aán baûn cuõ, nifedipine laø löïa choïn ñaàu tay ñeå ñieàu trò

thöôøng maø laø ñaït ñöôïc ngöôõng 140-150/90-100mmHg ñeå

taêng huyeát aùp naëng, khôûi phaùt caáp tính trong thai kyø vaø

ngaên ngöøa haäu quaû maát cô cheá töï ñieàu hoøa cuûa heä thoáng

trong thôøi kyø haäu saûn.

maïch naõo xuaát hieän sau khi beänh nhaân bò taêng HATT naëng keùo daøi vaø laëp laïi. Taêng huyeát aùp naëng xaûy ra thì phaûi oån

_160mmHg), taêng HATTr naëng Taêng HATT naëng (HATT >

ñònh tình traïng meï tröôùc khi sinh, thaäm chí trong caû tröôøng

_110mmHg) hoaëc caû hai, khôûi phaùt caáp tính coù (HATTr >

hôïp khaån caáp. Khi taêng huyeát aùp naëng, khôûi phaùt caáp ñöôïc

theå xuaát hieän ôû phuï nöõ mang thai hoaëc trong thôøi kyø haäu

chaån ñoaùn taïi phoøng khaùm, caàn phaûi chuyeån beänh nhaân

saûn. Tình traïng naøy coù theå xuaát hieän vaøo nöûa sau cuûa thai

tôùi beänh vieän ngay laäp töùc. Töông töï, ñoái vôùi nhöõng tröôøng

kyø treân saûn phuï khoâng coù taêng huyeát aùp töø tröôùc (ví duï:

hôïp phaûi chuyeån tôùi trung taâm ñieàu trò chuyeân saâu (ví duï:

tieàn saûn giaät, taêng huyeát aùp thai kyø hay hoäi chöùng HELLP

tieàn saûn giaät naëng treân thai non thaùng), phaûi oån ñònh huyeát

[tan maùu, taêng men gan vaø giaûm tieåu caàu]) nhöng cuõng

aùp vaø tieán haønh nhöõng ñieàu trò caàn thieát khaùc nhö truyeàn

coù theå xuaát hieän ôû nhöõng thai phuï bò tieàn saûn giaät gheùp

magnesium sulfate tröôùc khi chuyeån. Moät nguy cô khaùc

treân neàn taêng huyeát aùp vôùi tình traïng taêng huyeát aùp naëng

laøm xaáu theâm tình traïng taêng huyeát aùp naëng laø ñaët noäi khí

khoù kieåm soaùt. Khi huyeát aùp ñöôïc ño baèng kyõ thuaät qui

quaûn, vì thuû thuaät naøy ñoâi khi laøm taêng huyeát aùp tôùi möùc 123

phaûi ñieàu trò caáp cöùu. Khoâng bao giôø ñöôïc ñaët noäi khí quaûn

phaùp töø laâu ñaõ ñöôïc khuyeán caùo ñeå ñieàu trò tình traïng

vaø gaây meâ tröôùc khi tieán haønh caùc bieän phaùp loaïi tröø hoaëc

taêng huyeát aùp naëng trong thai kyø vaø trong thôøi kyø haäu

giaûm thieåu khaû naêng taêng huyeát aùp phaûn öùng do ñaët noäi khí

saûn. Maëc duø hieän taïi, coù khaù ít thoâng tin veà vieäc söû

quaûn. Caàn phaûi coù baùc só hoaëc y taù theo doõi saùt tình traïng

duïng thuoác cheïn keânh canxi ñeå ñieàu trò taêng huyeát aùp

meï vaø thai, neân haïn cheá dòch truyeàn, thaäm chí caû tröôøng

naëng trong thai kyø vaø trong thôøi kyø haäu saûn, nhöng döïa

hôïp coù thieåu nieäu. Sau khi ñaõ oån ñònh ñöôïc tình traïng meï,

treân nhöõng baèng chöùng hieän coù thì nifedipine ñöôøng

nhaân vieân y teá phaûi theo doõi saùt huyeát aùp vaø tieán haønh caùc

uoáng cuõng laø choïn löïa ñaàu tay ñeå ñieàu trò tình traïng naøy.

lieäu phaùp duy trì caàn thieát.

Moät vaøi nghieân cöùu cho thaáy nifedipine ñöôøng uoáng laøm giaûm huyeát aùp nhanh hôn labetalol hoaëc hydralazine

CAÙC KHUYEÁN CAÙO

ñöôøng tónh maïch vaø cung löôïng nöôùc tieåu cuõng taêng ñaùng keå. Lo ngaïi veà taùc duïng phuï cheïn thaàn kinh cô vaø

Lieäu phaùp ñaàu tay

tuït huyeát aùp naëng khi söû duïng ñoàng thôøi nifedipine vaø magnesium sulfate ñaõ khoâng ñöôïc chöùng minh trong

Labetalol vaø hydralazine ñöôøng tónh maïch laø hai lieäu

moät nghieân cöùu toång quan hoài cöùu lôùn. Tuy nhieân, caû

OÂ 1. Phaùc ñoà ñieàu trò ban ñaàu taêng huyeát aùp naëng trong thai kyø vaø thôøi kyø haäu saûn ñaàu tay baèng labetalol(*): _160mmHg hoaëc HATTr > _110mmHg. Thoâng baùo cho baùc só bieát neáu HATT > Theo doõi tim thai neáu tuoåi thai coù khaû naêng soáng. _15 phuùt thì söû duïng labetalol (20mg truyeàn tónh maïch trong 2 phuùt). Neáu taêng huyeát aùp naëng keùo daøi > Ño huyeát aùp laïi 10 phuùt sau vaø ghi laïi keát quaû. Neáu huyeát aùp vaãn quaù moät trong hai ngöôõng, taêng lieàu labetalol (40mg truyeàn tónh maïch trong 2 phuùt). Neáu huyeát aùp döôùi ngöôõng thì tieáp tuïc theo doõi saùt. Ño huyeát aùp laïi 10 phuùt sau vaø ghi laïi keát quaû. Neáu huyeát aùp vaãn quaù moät trong hai ngöôõng, tieáp tuïc söû duïng labetalol (80mg truyeàn tónh maïch trong 2 phuùt). Neáu huyeát aùp döôùi ngöôõng thì tieáp tuïc theo doõi saùt. Ño huyeát aùp laïi 10 phuùt sau vaø ghi laïi keát quaû. Neáu huyeát aùp vaãn quaù moät trong hai ngöôõng, söû duïng hydralazine (10mg truyeàn tónh maïch trong 2 phuùt). Neáu huyeát aùp döôùi ngöôõng thì tieáp tuïc theo doõi saùt. Ño laïi huyeát aùp 20 phuùt sau vaø ghi laïi keát quaû. Neáu huyeát aùp vaãn quaù moät trong hai ngöôõng, hoäi chaån caáp cöùu vôùi baùc só chuyeân saâu veà meï vaø thai, baùc só noäi khoa, baùc só gaây meâ hoaëc baùc só chuyeân khoa ñieàu trò tích cöïc. Söû duïng theâm thuoác haï aùp khaùc tuøy thuoäc tình traïng beänh. Khi ñaõ ñaït ñöôïc huyeát aùp muïc tieâu thì ño huyeát aùp moãi 10 phuùt trong 1 giôø, moãi 15 phuùt trong 1 giôø tieáp theo, moãi 30 phuùt trong 1 giôø tieáp vaø moãi 1 giôø trong voøng 4 giôø sau ñoù. Coù theå ño theâm huyeát aùp thôøi ñieåm khaùc tuøy thuoäc töøng tröôøng hôïp. Löu yù taùc duïng khoâng mong muoán vaø choáng chæ ñònh

(*)

Döõ lieäu töø Vieän Nghieân cöùu Tim, Phoåi vaø Maïch maùu Quoác gia. Baùo caùo cuûa uûy ban veà phoøng ngöøa, phaùt hieän, ñaùnh giaù vaø ñieàu trò taêng huyeát aùp laàn thöù VII. Coâng boá taïi NIH soá 04-5230. Bethesda (MD): NHLBI; 2004. Taïi ñòa chæ: http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc 7full.pdf. Retrieved October 14, 2014

124

hai loaïi thuoác ñeàu coù taùc duïng ñoái khaùng canxi neân caàn

löïc hoïc khaùc nhau.

phaûi theo doõi caån thaän. Maëc duø caû ba loaïi thuoác ñeàu ñöôïc söû duïng ñeå ñieàu Beänh nhaân coù theå ñaùp öùng vôùi thuoác naøy maø khoâng

trò taêng huyeát aùp caáp cöùu trong thai kyø, nhöng moãi

ñaùp öùng vôùi thuoác khaùc. Magnesium sulfate khoâng

loaïi laïi coù lieân quan tôùi caùc taùc duïng phuï khaùc nhau.

ñöôïc khuyeán caùo söû duïng ñeå haï aùp, nhöng ñaây laø loaïi

Hydralazine truyeàn tónh maïch coù theå laøm taêng nguy cô

thuoác ñaàu tay ñeå phoøng ngöøa co giaät trong tieàn saûn

_90mmHg). Labetalol truyeàn meï bò tuït huyeát aùp (HATT <

giaät naëng vaø kieåm soaùt côn giaät trong saûn giaät. OÂ 1, 2

tónh maïch coù theå laøm tim thai chaäm vaø khoâng neân duøng

vaø 3 phaùc hoïa phaùc ñoà söû duïng labetalol, hydralazine

cho saûn phuï bò hen, beänh lyù tim hay suy tim sung huyeát.

vaø nifedipine ñeå ñieàu trò ban ñaàu cho beänh nhaân bò tieàn

Nifedipine lieân quan tôùi taùc duïng khoâng mong muoán

saûn giaät naëng hoaëc saûn giaät coù tình traïng taêng huyeát

laøm taêng nhòp tim vaø haï aùp quaù ñaø.

aùp naëng khôûi phaùt caáp tính trong thai kyø hay trong thôøi kyø haäu saûn. Caàn phaûi naém chaéc khoaûng caùch lieàu duøng

Khoâng quan saùt thaáy söï thay ñoåi coù yù nghóa trong löu

ñöôïc khuyeán caùo cuûa moãi loaïi thuoác vì moãi loaïi coù döôïc

löôïng maùu ôû ñoäng maïch roán khi söû duïng labetalol hoaëc

OÂ 2. Phaùc ñoà ñieàu trò ban ñaàu taêng huyeát aùp naëng trong thai kyø vaø thôøi kyø haäu saûn ñaàu tay baèng hydralazine(*): _160mmHg hoaëc HATTr > _110mmHg. Thoâng baùo cho baùc só bieát neáu HATT > Theo doõi tim thai neáu tuoåi thai coù khaû naêng soáng. _15 phuùt thì söû duïng hydralazine (5mg hoaëc 10mg truyeàn tónh maïch Neáu taêng huyeát aùp naëng keùo daøi > trong 2 phuùt). Ño huyeát aùp laïi 20 phuùt sau vaø ghi laïi keát quaû. Neáu huyeát aùp vaãn vöôït quaù moät trong hai ngöôõng, söû duïng hydralazine (10mg truyeàn tónh maïch trong 2 phuùt). Neáu huyeát aùp döôùi ngöôõng thì tieáp tuïc theo doõi saùt. Ño huyeát aùp laïi 20 phuùt sau vaø ghi laïi keát quaû. Neáu huyeát aùp vaãn quaù moät trong hai ngöôõng, söû duïng labetalol (20mg truyeàn tónh maïch trong 2 phuùt). Neáu huyeát aùp döôùi ngöôõng thì tieáp tuïc theo doõi saùt. Ño huyeát aùp laïi 10 phuùt sau vaø ghi laïi keát quaû. Neáu huyeát aùp vaãn quaù moät trong hai ngöôõng, duøng labetalol (40mg truyeàn tónh maïch trong 2 phuùt) vaø hoäi chaån caáp cöùu vôùi baùc só chuyeân saâu veà meï vaø thai, baùc só noäi khoa, baùc só gaây meâ hoaëc baùc só chuyeân khoa ñieàu trò tích cöïc. Söû duïng theâm thuoác haï aùp khaùc tuøy thuoäc tình traïng beänh. Khi ñaõ ñaït ñöôïc huyeát aùp muïc tieâu thì ño huyeát aùp moãi 10 phuùt trong 1 giôø, moãi 15 phuùt trong 1 giôø tieáp theo, moãi 30 phuùt trong 1 giôø tieáp vaø moãi 1 giôø trong voøng 4 giôø sau ñoù. Coù theå ño theâm huyeát aùp thôøi ñieåm khaùc tuøy thuoäc töøng tröôøng hôïp. Löu yù taùc duïng khoâng mong muoán vaø choáng chæ ñònh

(*)

125

OÂ 3. Phaùc ñoà ñieàu trò ban ñaàu taêng huyeát aùp naëng trong thai kyø vaø thôøi kyø haäu saûn ñaàu tay baèng nifedipine ñöôøng uoáng(*): _160mmHg hoaëc HATTr > _110mmHg. Thoâng baùo cho baùc só bieát neáu HATT > Theo doõi tim thai neáu tuoåi thai coù khaû naêng soáng. _15 phuùt thì söû duïng nifedipine(†) (10mg ñöôøng uoáng). Neáu taêng huyeát aùp naëng keùo daøi > Ño huyeát aùp laïi 20 phuùt sau vaø ghi laïi keát quaû. Neáu huyeát aùp vaãn vöôït quaù moät trong hai ngöôõng, söû duïng nifedipine vieân nang (20mg ñöôøng uoáng). Neáu huyeát aùp döôùi ngöôõng thì tieáp tuïc theo doõi saùt. Ño huyeát aùp laïi 20 phuùt sau vaø ghi laïi keát quaû. Neáu huyeát aùp vaãn quaù moät trong hai ngöôõng, duøng labetalol (40mg truyeàn tónh maïch trong 2 phuùt) vaø hoäi chaån caáp cöùu vôùi baùc só chuyeân saâu veà meï vaø thai, baùc só noäi khoa, baùc só gaây meâ hoaëc baùc só chuyeân khoa ñieàu trò tích cöïc. Söû duïng theâm thuoác haï aùp khaùc tuøy thuoäc tình traïng beänh. Khi ñaõ ñaït ñöôïc huyeát aùp muïc tieâu thì ño huyeát aùp moãi 10 phuùt trong 1 giôø, moãi 15 phuùt trong 1 giôø tieáp theo, moãi 30 phuùt trong 1 giôø tieáp vaø moãi 1 giôø trong voøng 4 giôø sau ñoù. Coù theå ño theâm huyeát aùp thôøi ñieåm khaùc tuøy thuoäc töøng tröôøng hôïp. Löu yù taùc duïng khoâng mong muoán vaø choáng chæ ñònh

(*)

Vieân nang chæ neân duøng ñöôøng uoáng, khoâng choïc thuûng hoaëc duøng döôùi löôõi

(†)

hydralazine vaø keát cuïc meï vaø thai khi duøng moät trong

ñöôøng uoáng lieàu bonus theo phaùc ñoà ñöôïc khuyeán caùo

hai thuoác cuõng töông töï nhau. Töông töï, cuõng khoâng coù

(xem oâ 1, 2 vaø 3) maø vaãn chöa kieåm soaùt ñöôïc huyeát

ghi nhaän veà söï thay ñoåi trong löu löôïng doøng chaûy töû

aùp thì phaûi hoäi chaån ngay vôùi baùc só gaây meâ, baùc só

cung-nhau hay tim thai khi söû duïng nifedipine cho saûn

chuyeân khoa saâu veà meï vaø thai hay baùc só hoài söùc

phuï bò taêng huyeát aùp naëng.

tích cöïc ñeå thaûo luaän choïn löïa ñieàu trò tieáp theo. Caùc ñieàu trò thay theá ñöôïc caân nhaéc coù theå laø bôm truyeàn

Neáu chöa thieát laäp ñöôïc ñöôøng truyeàn tónh maïch trong khi

labetalol hoaëc nicardipine.

caàn phaûi haï aùp khaån caáp thì coù theå duøng 200mg labetalol ñöôøng uoáng vaø laëp laïi 30 phuùt sau neáu thaáy coù caûi thieän roõ

Sodium nitroprusside coù theå ñöôïc söû duïng trong tröôøng

reät. Phaùc ñoà duøng nifedipine ñöôøng uoáng cuõng coù theå söû

hôïp raát khaån caáp, nhöng chæ neân duøng trong khoaûng

duïng trong tình huoáng chöa thieát laäp ñöôïc ñöôøng truyeàn

thôøi gian ngaén nhaát coù theå, do lo ngaïi ngoä ñoäc cho meï

vaø ngay caû khi ñöôøng truyeàn ñaõ ñöôïc thieát laäp.

vaø thai hoaëc treû sô sinh, gaây taêng aùp löïc noäi soï vaø coù theå laøm naëng theâm tình traïng phuø naõo saün coù cuûa meï.

Lieäu phaùp thöù hai

Khi tình traïng taêng huyeát aùp caáp cöùu ñaõ ñöôïc kieåm soaùt, caàn phaûi ñaùnh giaù chi tieát vaø toaøn dieän söùc khoûe meï vaø

Trong moät soá tröôøng hôïp hieám, khi ñaõ söû duïng

thai bao goàm caùc lieäu phaùp ñieàu trò duy trì vaø thôøi ñieåm

labetalol, hydralazine ñöôøng tónh maïch hoaëc nifedipine

chaám döùt thai kyø.

126

TAÊNG HUYEÁT AÙP MAÏN TÍNH TRONG THAI KYØ LAØM TAÊNG NGUY CÔ DÒ TAÄT BAÅM SINH Chronic hypertension in pregnancy and the risk of congenital malformations: a cohort study Bateman BT, Huybrechts KF, Fischer MA et al. Am J Obstet Gynecol 2015;212:337.e1-e14

BS. CKI. Buøi Quang Trung - Beänh vieän Myõ Ñöùc

Roái loaïn taêng huyeát aùp trong thai kyø ñöôïc bieát ñeán laø moät

thaùng 03/2015 ñaõ ñeà caäp ñeán moái lieân quan giöõa taêng

trong nhöõng nguyeân nhaân haøng ñaàu cho tæ leä beänh taät vaø

huyeát aùp maïn tính vaø nguy cô dò taät baåm sinh.

töû vong cuûa meï vaø thai nhi. Tuy nhieân, gaàn nhö noùi ñeán caùc roái loaïn taêng huyeát aùp trong thai kyø, ñöôïc quan taâm

Caùc taùc giaû ñöa vaøo phaân tích döõ lieäu ban ñaàu goàm

nhieàu nhaát vaãn laø tieàn saûn giaät - saûn giaät. Tuy nhieân, gaàn

891.699 thai kyø trong khoaûng thôøi gian 2000-2007 taïi

ñaây nhieàu nghieân cöùu ñaõ ñeà caäp ñeán taêng huyeát aùp maïn

Hoa Kyø. Caùc taùc giaû loaïi boû soá thai kyø phôi nhieãm vôùi

tính – moät daïng roái loaïn thöôøng ñöôïc coi laø “laønh tính”

caùc chaát coù khaû naêng gaây quaùi thai ñaõ ñöôïc bieát, loaïi

neân tröôùc nay chöa ñöôïc quan taâm ñuùng möùc.

boû caû caùc tröôøng hôïp ñaõ sinh con bò dò taät baåm sinh tröôùc ñoù, cuõng nhö loaïi boû caùc tröôøng hôïp coù söû duïng

Moät nghieân cöùu vöøa ñöôïc coâng boá treân taïp chí AJOG soá

thuoác thuoäc nhoùm haï aùp ôû thai phuï khoâng bò taêng huyeát 127

aùp trong tam caù nguyeät I cuûa thai kyø. Cuoái cuøng, coøn

maïn tính coù ñieàu trò thì nguy cô taêng 1,3 laàn (OR=1,3;

laïi 878.126 thai kyø thoûa ñieàu kieän nghieân cöùu vaø ñöôïc

95% CI 1,2-1,5). Nhoùm taêng huyeát aùp maïn tính

chia thaønh 3 phaân nhoùm: (1) thai phuï khoâng bò taêng

khoâng ñieàu trò thì nguy cô taêng 1,2 laàn (OR=1,2; 95%

huyeát aùp maïn tính vaø khoâng söû duïng thuoác haï aùp trong

CI 1,1-1,3).

tam caù nguyeät I (n=858.337); (2) thai phuï bò taêng huyeát

Trong soá caùc dò taät, nguy cô dò taät tim laø cao nhaát ôû caû

aùp maïn tính vaø coù söû duïng thuoác haï aùp trong tam caù

2 nhoùm taêng huyeát aùp maïn tính coù ñieàu trò vaø khoâng

nguyeät I (n=8.307); (3) thai phuï bò taêng huyeát aùp maïn

ñieàu trò. ÔÛ nhoùm taêng huyeát aùp maïn tính coù ñieàu trò,

tính vaø khoâng söû duïng thuoác haï aùp trong tam caù nguyeät

nguy cô taêng 1,6 laàn (OR=1,6; 95% CI 1,4-1,9). Ñoái

I (n=11.482).

vôùi nhoùm taêng huyeát aùp maïn tính khoâng ñieàu trò, nguy cô taêng 1,5 laàn (OR=1,5; 95% CI 1,3-1,7).

Keát quaû nghieân cöùu cho thaáy dò taät baåm sinh xuaát hieän ôû 29.934 thai kyø thuoäc nhoùm khoâng bò taêng huyeát aùp

Moái lieân quan giöõa taêng huyeát aùp maïn tính vaø dò taät

maïn tính vaø khoâng söû duïng thuoác haï aùp trong tam caù

baåm sinh ñöôïc giaûi thích laø do taêng huyeát aùp maïn tính

nguyeät I (chieám 3,49% thai kyø thuoäc nhoùm naøy). Vôùi

laøm suy giaûm tuaàn hoaøn töû cung-nhau thai. Töø ñoù, coù

nhoùm taêng huyeát aùp maïn tính vaø coù söû duïng thuoác haï

theå laøm giaûm doøng maùu qua thai nhi, aûnh höôûng ñeán söï

aùp trong tam caù nguyeät I, dò taät baåm sinh quan saùt thaáy

phaùt trieån cuûa thai nhi. Ñaëc bieät, nhöõng tình traïng naøy

ôû 491 thai kyø (5,91%). ÔÛ nhoùm taêng huyeát aùp maïn tính

xaûy ra trong giai ñoaïn sôùm cuûa thai kyø (giai ñoaïn hình

nhöng khoâng söû duïng thuoác haï aùp trong tam caù nguyeät

thaønh caùc cô quan) laøm taêng nguy cô xuaát hieän moät soá

I, quan saùt thaáy dò taät baåm sinh ôû 581 thai kyø (5,06%).

loaïi dò taät baåm sinh nhaát ñònh, ñaëc bieät laø dò taät tim.

Caùc dò taät baåm sinh thöôøng gaëp goàm: dò taät thuoäc heä tim maïch, heä cô-xöông, heä nieäu duïc vaø heä tieâu hoùa.

Moät vaán ñeà maø nghieân cöùu chöa giaûi ñaùp ñöôïc ñoù laø nhoùm taêng huyeát aùp maïn tính coù ñieàu trò thì nguy cô

Sau khi söû duïng caùc thuaät toaùn phaân tích cuõng nhö tieáp

dò taät cao hôn so vôùi nhoùm khoâng ñieàu trò. Tuy nhieân,

tuïc loaïi boû caùc tröôøng hôïp coù yeáu toá lieân quan ñeán dò

do chæ laø nghieân cöùu quan saùt, do ñoù khoâng theå loaïi tröø

taät baåm sinh khaùc nhö: ñaùi thaùo ñöôøng, sinh non..., keát

heát taát caû caùc yeáu toá gaây nhieãu tieàm taøng khaùc. Bôûi

quaû cho thaáy:

vaäy, vieäc phaân tích veà nguy cô gaây dò taät cuûa thuoác haï aùp phaûi heát söùc caån troïng. Ñoàng thôøi, coù theå tieán haønh

Thai phuï bò taêng huyeát aùp maïn tính laøm taêng nguy

nhöõng nghieân cöùu saâu hôn veà taùc ñoäng cuûa thuoác haï aùp

cô dò taät baåm sinh so vôùi caùc thai phuï khoâng bò taêng

leân nguy cô dò taät baåm sinh baèng nhöõng thieát keá chaët

huyeát aùp maïn tính. Trong ñoù, nhoùm taêng huyeát aùp

cheõ hôn, vôùi cuøng nhoùm thuoác haï aùp vaø treân nhöõng thai kyø coù caùc ñaëc ñieåm töông töï nhau. Ñieàu quan troïng cho thöïc haønh laâm saøng thoâng qua keát quaû cuûa nghieân cöùu naøy ñoù laø vieäc chuùng ta bieát ñöôïc taêng huyeát aùp maïn tính laøm taêng nguy cô dò taät baåm sinh cho thai nhi, ñaëc bieät laø dò taät tim. Töø ñoù, trong coâng taùc chaêm soùc tröôùc sinh caàn chuù yù saøng loïc caùc dò taät sôùm treân thai nhi ôû caùc thai phuï bò taêng huyeát aùp maïn tính, ñaëc bieät laø dò taät tim. Noåi baät leân trong tröôøng hôïp naøy chính laø vai troø cuûa sieâu aâm tim thai – hieän vaãn chöa ñöôïc ñaàu tö ñuùng möùc ôû caùc trung taâm.

128

TIEÀN SAÛN GIAÄT LIEÂN QUAN ÑEÁN TÖÏ KYÛ VAØ CHAÄM PHAÙT TRIEÅN Preeclampsia, placental insufficiency and autism spectrum disorder or developmental delay Walker CK, Krakowiak P, Baker A, Hansen RL, Ozonoff S, Hertz-Picciotto I JAMA Pediatr 2015;169(2):154-162. Doi:10.1001/jamapediatrics.2014.2645

BS. CKI. Buøi Quang Trung - Beänh vieän Myõ Ñöùc

Thôøi gian gaàn ñaây, beänh lyù tieàn saûn giaät nhôø ñöôïc ñaàu tö

söï laëp ñi laëp laïi theo khuoân maãu nhöõng haønh vi, sôû thích

quan taâm ñuùng möùc neân ñaõ kieåm soaùt ñöôïc phaàn naøo tæ

hay hoaït ñoäng. Chaäm phaùt trieån laø thuaät ngöõ duøng ñeå chæ

leä beänh taät vaø töû vong ôû meï cuõng nhö thai nhi. Vaø ñoù laø

nhöõng ñöùa treû khoâng ñaït ñöôïc nhöõng moác phaùt trieån veà

cô sôû cho vieäc tieán haønh nhöõng nghieân cöùu saâu hôn veà

vaän ñoäng thoâ, vaän ñoäng tinh teá, veà ngoân ngöõ... Hieän taïi,

caùc vaán ñeà khaùc lieân quan ñeán daïng beänh lyù naøy.

cô cheá beänh sinh cuûa hai beänh lyù naøy vaãn chöa ñöôïc hieåu roõ vaø thöôøng ñöôïc cho laø keát quaû cuûa söï keát hôïp nhieàu

Môùi ñaây, treân taïp chí JAMA ñaõ cho ñaêng taûi nghieân cöùu

yeáu toá vôùi nhöõng con ñöôøng taùc ñoäng choàng cheùo nhau.

cuûa caùc taùc giaû ñeán töø California (Hoa Kyø) veà moái lieân quan giöõa tieàn saûn giaät vôùi töï kyû vaø chaäm phaùt trieån –

Caùc nghieân cöùu tröôùc ñaây veà moái lieân quan giöõa tieàn

nhöõng beänh lyù aûnh höôûng ñeán nhieàu treû em cuõng nhö

saûn giaät vaø hai beänh lyù naøy tuy chöa ñaït ñöôïc keát quaû

caùc gia ñình. Töï kyû laø moät roái loaïn phaùt trieån thaàn kinh

thuyeát phuïc, nhöng haàu heát ñeàu cho raèng tieàn saûn giaät

ñaëc tröng bôûi söï thieáu huït veà töông taùc xaõ hoäi, cuøng vôùi

laø moät yeáu toá nguy cô vaø coù theå gaây phaùt trieån thaàn kinh 129

baát thöôøng thoâng qua nhieàu cô cheá sinh lyù lieân quan ñeán nhau thai, ngöôøi meï vaø thai nhi. Coù theå keå ra moät vaøi yeáu toá cuï theå, ví duï: meï bò tieàn saûn giaät bò taêng toån thöông heä maïch maùu, taêng phaûn öùng vieâm...; ôû nhau

Ban Bieân taäp GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng (Chuû bieân) PGS. TS. Nguyeãn Ngoïc Thoa

thai coù hieän töôïng vaän chuyeån oxy vaø chaát dinh döôõng

ThS. Hoà Maïnh Töôøng

bò haïn cheá, stress oxy hoùa; ôû thai nhi thöôøng gaëp tình traïng giôùi haïn taêng tröôûng, thieáu oxy maùu... Ñaây ñeàu laø

Ban Thö kyù

nhöõng yeáu toá nguy cô tieàm taøng laøm roái loaïn söï phaùt

BS. Huyønh Thò Tuyeát

trieån thaàn kinh ôû treû.

ThS. Nguyeãn Khaùnh Linh AÂu Thuïy Kieàu Chinh

Nghieân cöùu thu thaäp soá lieäu trong toaøn boä 20 quaän (hay haït) cuûa bang California trong khoaûng thôøi gian töø thaùng

Vuõ Thò Haø

01/2003 ñeán thaùng 04/2011. Soá lieäu phaân tích bao goàm

Phaïm Thò Thu Hieàn

517 treû em bò töï kyû vaø 194 treû chaäm phaùt trieån. Nhoùm chöùng goàm 350 treû phaùt trieån bình thöôøng ñöôïc choïn löïa ngaãu nhieân trong cuøng khu vöïc sinh soáng vaø phuø hôïp vôùi hai nhoùm treân veà ñoä tuoåi vaø giôùi tính. Taát caû Vaên phoøng HOSREM

1.061 treû ñeàu ñöôïc sinh ra töø thai kyø ñôn thai.

Laàu 7, Soá 90 Traàn Ñình Xu, P. Coâ Giang, Q.1, TPHCM

Trong soá caùc treû bò töï kyû, 7,7% sinh ra töø thai kyø bò tieàn

ÑT: (08) 3507 9308 - (08) 3920 9559

saûn giaät. Con soá naøy laø 5,1% ôû nhoùm treû chaäm phaùt

DÑ: 0933 456 650 | Fax: (08) 3920 8788

trieån vaø chæ 3,7% ôû nhoùm treû phaùt trieån bình thöôøng. Sau khi ñaõ hieäu chænh caùc yeáu toá goàm: trình ñoä hoïc vaán

hosrem@hosrem.vn

cuûa meï, soá laàn mang thai, tình traïng beùo phì tröôùc khi

www.hosrem.org.vn

mang thai, keát quaû cho thaáy nhoùm treû bò töï kyû sinh ra töø thai kyø bò tieàn saûn giaät cao hôn gaáp 2 laàn treû phaùt trieån bình thöôøng (aOR=2,36; 95% CI 1,18-4,68). Phaân tích saâu hôn veà möùc ñoä naëng cuûa tieàn saûn giaät, nghieân cöùu cho thaáy tæ leä treû bò töï kyû sinh ra töø thai kyø bò tieàn saûn giaät naëng cao hôn 2,29 laàn so vôùi nhoùm treû phaùt trieån bình thöôøng (95% CI 0,97-5,43). Tuy nhieân, ñoái vôùi nhoùm treû chaäm phaùt trieån thì tæ leä naøy cao hôn treân 5 laàn so vôùi nhoùm treû phaùt trieån bình thöôøng (aOR=5,49; 95% CI 2,06-14,64).

“Y hoïc sinh saûn“ laø taøi lieäu chuyeân ngaønh cuûa Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) daønh cho hoäi vieân vaø nhaân vieân y teá coù quan taâm.

Caùc thoâng tin cuûa “Y hoïc sinh saûn” mang tính caäp nhaät vaø tham khaûo. Trong nhöõng tröôøng hôïp laâm saøng cuï theå, caàn tìm theâm thoâng tin treân y vaên coù lieân quan.

Thieát keá nghieân cöùu döïa treân daân soá lôùn vaø ñöôïc tieán haønh tæ mæ, chi tieát laø nhöõng ñieåm maïnh cuûa nghieân cöùu naøy. Duø

“Y hoïc sinh saûn” xin caûm ôn vaø chaân thaønh tieáp nhaän caùc

vaãn chöa xaùc laäp ñöôïc moái lieân quan nhaân quaû, tuy nhieân,

baøi vieát, phaûn hoài, nhöõng goùp yù cuûa hoäi vieân vaø ñoäc giaû cho

döïa treân keát quaû cuûa nghieân cöùu naøy, chuùng ta cuõng thaáy

taøi lieäu.

ñöôïc taàm quan troïng cuûa vieäc phaûi giaûm bôùt tæ leä tieàn saûn giaät cuõng nhö möùc ñoä naëng neà cuûa tieàn saûn giaät ñeå goùp phaàn caûi thieän keát cuïc thai kyø, khoâng chæ trong giai ñoaïn sô sinh maø coøn trong caùc giai ñoaïn phaùt trieån sau naøy. 130

Moïi sao cheùp, trích daãn phaûi ñöôïc söï ñoàng yù cuûa HOSREM hoaëc cuûa caùc taùc giaû. ®

HOSREM 2015

ÑOÀNG THUAÄN CUÛA HIEÄP HOÄI SIEÂU AÂM SAÛN PHUÏ KHOA THEÁ GIÔÙI VEÀ ÖÙNG DUÏNG CUÛA XEÙT NGHIEÄM TIEÀN SAÛN KHOÂNG XAÂM LAÁN GOÏI TAÉT LAØ NIPT (NON-INVASIVE PRENATAL TESTING) KEÁT HÔÏP VÔÙI THÖÏC HAØNH LAÂM SAØNG SIEÂU AÂM TIEÀN SAÛN ISUOG consensus statement on the impact of non-invasive prenatal testing (NIPT) on prenatal ultrasound practice Salomon LJ, Alfirevic Z, Audibert F, Kagan KO, Yeo G, Raine-Fenning N ISUOG Clinical Standards Committe (2014). Ultrasound Obstet Gynecol; 44:122-123. Published online 3 June 2014 in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). Doi: 10.1002/uog.13393 BS. CKI. Phan Thò Ngoïc Minh - Beänh vieän Myõ Ñöùc

Taát caû thai phuï tröôùc tieân phaûi ñöôïc sieâu aâm taàm soaùt

Löïa choïn 3: khoâng xeùt nghieäm taàm soaùt thöôøng qui

giai ñoaïn sôùm ôû tam caù nguyeät I, baát keå thai phuï coù yù

maø ñi thaúng tôùi xeùt nghieäm xaâm laán, döïa vaøo nguy cô

ñònh xeùt nghieäm NIPT hay khoâng.

neàn taûng nhö: tuoåi meï vaø tieàn caên sinh con leäch boäi tröôùc ñoù.

Sau khi sieâu aâm tam caù nguyeät I hoaøn taát, coù 3 löïa choïn: NIPT khoâng laø xeùt nghieäm chaån ñoaùn; trong tröôøng Löïa choïn 1: taàm soaùt thöôøng qui döïa vaøo tuoåi meï, ñoä môø

hôïp keát quaû NIPT baát thöôøng, ñoøi hoûi caàn thöïc hieän xeùt

da gaùy (ÑMDG), sinh hoùa maùu meï hay nhöõng marker

nghieäm xaâm laán nhö sinh thieát gai nhau hoaëc choïc oái.

khaùc treân sieâu aâm ôû tam caù nguyeät I. Sau khi tính toaùn nguy cô döïa vaøo taàm soaùt thöôøng qui, tuøy thuoäc vaøo

NIPT khoâng ñöôïc chæ ñònh roäng raõi trong nhoùm ñoái

nguy cô cuûa töøng caù nhaân maø löïa choïn böôùc tieáp theo:

töôïng nguy cô thaáp vì giaù trò tieân ñoaùn döông trong

khoâng caàn xeùt nghieäm chuyeân saâu hôn / NIPT / xeùt

nhoùm ñoái töôïng naøy thaáp hôn giaù trò tieân ñoaùn döông ôû

nghieäm xaâm laán choïc oái. ISOUG uûng hoä löïa choïn naøy.

nhoùm nguy cô cao.

Löïa choïn 2: NIPT laø xeùt nghieäm taàm soaùt ñaàu tieân “first line”.

ÔÛ nhöõng tröôøng hôïp keát quaû NIPT bình thöôøng, khoâng 131

neân tieán haønh xeùt nghieäm thöôøng qui taàm soaùt trisomy

Ñoä chính xaùc cuûa NIPT treân ñoái töôïng song thai caàn

13, 18, 21 ôû tam caù nguyeät I döïa vaøo tuoåi meï, ÑMDG

ñöôïc khaûo saùt theâm ñeå ñaày ñuû döõ lieäu coù theå keát luaän.

vaø sinh hoùa maùu. Söï khaùc bieät trong caùch dieãn giaûi keát quaû NIPT giöõa caùc NIPT coù theå ñöôïc chæ ñònh trong nhöõng tröôøng hôïp nguy

nhaø cung caáp xeùt nghieäm caàn ñöôïc nghieân cöùu saâu hôn.

cô taàm soaùt 3 thaùng ñaàu ôû möùc ñoä trung bình. NIPT coù theå xem xeùt thay theá xeùt nghieäm xaâm laán trong nhöõng

Khoâng khuyeán caùo khaûo saùt caùc soft marker cuûa

tröôøng hôïp xeùt nghieäm taàm soaùt thöôøng qui baát thöôøng.

trisomy 21 treân sieâu aâm trong tröôøng hôïp NIPT cho keát quaû bình thöôøng vì caùc soft marker trong tröôøng

Vai troø cuûa NIPT: thay theá xeùt nghieäm xaâm laán trong

hôïp naøy coù tæ leä döông tính giaû cao vaø giaù trò tieân ñoaùn

nhöõng tröôøng hôïp xeùt nghieäm taàm soaùt thöôøng qui cho

döông raát keùm.

nguy cô cao 1:10 nhöng khoâng phaùt hieän baát thöôøng gì treân sieâu aâm, caàn ñöôïc ñaùnh giaù baèng nhieàu nghieân cöùu

NIPT – moät xeùt nghieäm khoâng xaâm laán tröôùc sinh ñang

tieàn cöùu. Tuy nhieân, yù kieán chuyeân gia cho raèng NIPT

daàn trôû neân khaû thi, coù tính öùng duïng cao khoâng nhöõng

khoâng theå thay theá ñöôïc caùc xeùt nghieäm xaâm laán trong

trong vieäc taàm soaùt leäch boäi maø coù theå ñöôïc öùng duïng

nhoùm ñoái töôïng naøy.

trong taàm soaùt caùc hoäi chöùng di truyeàn khaùc.

Trong tröôøng hôïp coù baát thöôøng hình thaùi phaùt hieän

Caàn coù theâm nhieàu nghieân cöùu tieàn cöùu khaûo saùt hieäu

treân sieâu aâm, chæ ñònh choïc oái xeùt nghieäm karyotype

quaû cuõng nhö öùng duïng roäng raõi cuûa caùc xeùt nghieäm

thai nhi vaãn khoâng thay ñoåi, duø tröôùc ñoù NIPT cho keát

khoâng xaâm laán tröôùc sinh trong caùc nhoùm ñoái töôïng

quaû bình thöôøng.

khaùc nhau.

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

Hoïp maët caùc chuyeân gia TOÁI ÖU HOÙA KEÁT CUÏC BEÄNH NHAÂN

ÑAÙP ÖÙNG KEÙM VÔÙI KÍCH THÍCH BUOÀNG TRÖÙNG TRONG IVF

KS. Equatorial, ngaøy 18/04/2015

ñaùp öùng keùm. Caùc chuyeân gia ñeàu coù cô hoäi trình baøy tình hình chaån ñoaùn vaø ñieàu trò thöïc tieãn ôû trung taâm cuõng nhö neâu ra nhöõng vaán ñeà khi ñöùng tröôùc nhöõng beänh nhaân ñaùp öùng keùm trong IVF. Trong hai baøi baùo caùo ôû buoåi hoïp maët, ThS. Vöông Thò Ngoïc Lan ñaõ toång keát phaàn thaûo luaän naøy vaø caäp nhaät veà chaån ñoaùn cuõng nhö ñieàu trò beänh nhaân ñaùp öùng keùm trong IVF ñaày haáp daãn vaø suùc tích. Beänh nhaân ñaùp öùng keùm laø moät vaán ñeà phöùc taïp, coøn

Keát thuùc buoåi hoïp maët, caùc chuyeân gia hoã trôï sinh saûn

nhieàu tranh luaän trong chaån ñoaùn vaø höôùng giaûi quyeát.

ñaõ ñoàng thuaän ñöôïc moät soá vaán ñeà vaø moät soá vaán ñeà

Ñeå taïo cô hoäi cho caùc chuyeân gia caû nöôùc thaûo luaän

vaãn coøn caàn theâm chöùng cöù laâm saøng cuï theå. HOSREM

vaø chia seû veà vaán ñeà naøy, Merck Serono phoái hôïp vôùi

chaân thaønh caûm ôn söï ñoùng goùp yù kieán cuûa caùc chuyeân

HOSREM toå chöùc buoåi hoïp maët caùc chuyeân gia tö vaán

gia cuõng nhö baùo caùo vieân (ThS. Vöông Thò Ngoïc Lan)

veà ñieàu trò hieám muoän vôùi chuû ñeà “Toái öu hoùa keát cuïc

vaø söï ñieàu haønh cuûa hai chuû toïa (TS. Leâ Hoaøng vaø ThS.

beänh nhaân ñaùp öùng keùm”. Buoåi hoïp maët dieãn ra vaøo

Hoà Maïnh Töôøng). Taát caû ñaõ goùp phaàn mang laïi buoåi hoïp

ngaøy 18/04/2015 taïi KS. Equatorial.

maët thaønh coâng toát ñeïp. HOSREM chaân thaønh caûm ôn coâng ty Merck Serono ñaõ toå chöùc buoåi hoïp maët ñaày

Trong suoát ba tieáng ñoàng hoà, hai möôi boán chuyeân gia ñeán

yù nghóa naøy cuõng nhö luoân ñoàng haønh trong caùc hoaït

töø caùc trung taâm hoã trôï sinh saûn treân khaép ñaát nöôùc ñaõ

ñoäng ñaøo taïo lieân tuïc cuûa HOSREM.

thaûo luaän soâi noåi veà hai vaán ñeà lôùn: (i) tình hình chaån ñoaùn beänh nhaân ñaùp öùng keùm vaø (ii) phaùc ñoà ñieàu trò beänh nhaân 132

Vaên phoøng HOSREM

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

Hoäi nghò VOÂ SINH VAØ KYÕ THUAÄT HOÃ TRÔÏ SINH SAÛN laàn IV “CAÛI TIEÁN CHAÁT LÖÔÏNG TRONG HOÃ TRÔÏ SINH SAÛN” KS. Equatorial, ngaøy 19/04/2015

Vaøo ngaøy 19/04 vöøa qua, Hoäi nghò Voâ sinh vaø Kyõ thuaät hoã

Baùo caùo tieáp theo cuûa BS. AÂu Nhöït Luaân – moät chuyeân

trôï sinh saûn laàn IV vôùi chuû ñeà “Caûi tieán chaát löôïng trong

gia coù nhieàu naêm kinh nghieäm trong vieäc söû duïng thuoác

hoã trôï sinh saûn” ñaõ ñöôïc dieãn ra taïi KS. Equatorial. Hoäi

öùc cheá men thôm hoùa trong hoã trôï sinh saûn – ñaõ mang

nghò thu huùt hôn 300 ñaïi bieåu tham döï töø 23 trung taâm

ñeán nhöõng kieán thöùc raát boå ích veà söû duïng loaïi thuoác naøy

hoã trôï sinh saûn trong caû nöôùc, ngoaøi ra coøn coù söï tham

trong kích thích ruïng tröùng. Nhöõng kieán thöùc ñöôïc seû

döï ñoâng ñaûo cuûa caùc baùc só saûn phuï khoa cuõng nhö caùc

chia baèng taát caû taâm huyeát cuûa BS. Luaân trong baøi baùo

chuyeân khoa khaùc hay lónh vöïc khaùc coù lieân quan ñeán

caùo cuõng nhö trong phaàn tranh luaän nhaän ñöôïc raát nhieàu

ñieàu trò voâ sinh vaø hoã trôï sinh saûn...

nhöõng traøng phaùo tay trong hoäi tröôøng.

Sau baøi phaùt bieåu khai maïc hoäi nghò cuûa GS. Nguyeãn

Trong nhieàu naêm qua, lónh vöïc hoã trôï sinh saûn ôû nöôùc

Thò Ngoïc Phöôïng – ngöôøi ñaët nhöõng coät moác ñaàu tieân

ta ñaõ coù nhöõng böôùc phaùt trieån vöôït baäc veà caû soá löôïng

trong lòch söû phaùt trieån gaàn 20 naêm qua cuûa kyõ thuaät hoã

laãn chaát löôïng, coù nhöõng kyõ thuaät chuyeân saâu tieäm caän

trôï sinh saûn taïi Vieät Nam, chöông trình hoäi nghò vôùi 17

vôùi trình ñoä cuûa khu vöïc vaø treân theá giôùi. Baøi baùo caùo keát

baùo caùo hoäi tröôøng chia laøm 4 phieân (vôùi 2 hoäi tröôøng veä

thuùc phieân khai maïc cuûa ThS. Hoà Maïnh Töôøng giôùi thieäu

tinh) ñaõ dieãn ra trong khoâng khí raát soâi noåi vaø haøo höùng.

ñeán toaøn theå hoäi tröôøng nhöõng coâng ngheä, kyõ thuaät môùi cuõng nhö nhöõng xu höôùng phaùt trieån trong thôøi gian tôùi

Phieân khai maïc hoäi nghò môû ñaàu baèng baøi baùo caùo

cuûa kyõ thuaät hoã trôï sinh saûn. Ñeå caùc kyõ thuaät hoã trôï sinh

“ÖÙng duïng nguyeân taéc sinh lyù ñeå kích thích baèng

saûn ñaït ñöôïc hieäu quaû cao hôn nöõa, ñoàng thôøi cuõng phaûi

gonadotrophin” cuûa TS. J∅rgen Grinsted ñeán töø Ñan

an toaøn vaø giaûm ñöôïc chi phí ñieàu trò... thì caùc trung taâm

Maïch. Baøi baùo caùo chia seû nhöõng kinh nghieäm quí baùu

trong nöôùc cuõng phaûi khoâng ngöøng caûi tieán ñeå theo kòp

veà vieäc söû duïng hMG tinh khieát cao coù boå sung hCG (HP-

caùc xu höôùng naøy.

hMG) trong kích thích buoàng tröùng – moät coâng thöùc coøn nhieàu tranh caõi veà cô cheá vaø hieäu quaû. Phaàn thaûo luaän raát

Phieân tieáp theo cuûa hoäi nghò laø nhöõng chia seû kinh

soâi noåi ngay sau ñoù giöõa caùc chuyeân gia ñaàu ngaønh cuûa

nghieäm thöïc tieãn laâm saøng veà nhöõng vaán ñeà gaëp phaûi

Vieät Nam vôùi chuyeân gia ñeán töø Baéc AÂu cho thaáy ñaây

trong ñieàu trò voâ sinh vaø caùc kyõ thuaät hoã trôï sinh saûn.

thöïc söï laø moät ñeà taøi nhaän ñöôïc söï quan taâm raát lôùn.

Baøi baùo caùo môû ñaàu veà vai troø cuûa phaãu thuaät noäi soi 133

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

baét ñaàu ñöôïc aùp duïng roäng raõi trong caùc trung taâm ôû nöôùc ta. Chuaån bò noäi maïc töû cung cho chuyeån phoâi tröõ laïnh laø moät khaâu raát quan troïng. Baøi baùo caùo veà caùc phaùc ñoà chuaån bò noäi maïc töû cung cuûa ThS. Giang Huyønh Nhö giuùp caùc baùc só laâm saøng coù caùi nhìn khaùi quaùt, phaân tích ñöôïc öu khuyeát ñieåm vaø choïn löïa ñöôïc phaùc ñoà phuø hôïp vôùi moãi ñoái töôïng beänh nhaân. Tieáp tuïc phaàn caäp nhaät veà caùc kieán thöùc laâm saøng, ThS. Vöông Thò Ngoïc Lan giôùi thieäu phöông phaùp söû duïng GnRH ñoàng vaän khôûi ñoäng tröôûng thaønh noaõn vôùi nhieàu cuûa TS. Buøi Chí Thöông – phaãu thuaät vieân coù nhieàu naêm

öu ñieåm hôn so vôùi phöông phaùp söû duïng hCG truyeàn

kinh nghieäm thöïc hieän nhöõng kyõ thuaät moå noäi soi treân

thoáng. Phöông phaùp naøy höùa heïn seõ laø moät phöông

caùc ñoái töôïng ñieàu trò voâ sinh ñöôïc hoäi tröôøng laéng nghe

phaùp phoå bieán trong töông lai giuùp cho kích thích buoàng

vaø thaûo luaän tích cöïc. Nhöõng kyõ thuaät naøy hieän nay ñöôïc

tröùng an toaøn vaø hieäu quaû hôn. Vôùi phong caùch trình baøy

aùp duïng khaù roäng raõi ñöa ñeán nhieàu lôïi ích, tuy nhieân,

loâi cuoán, caùc baøi baùo caùo thöïc söï ñeå laïi nhöõng aán töôïng

beân caïnh ñoù cuõng coù nhöõng nguy cô cuûa vieäc laïm duïng

saâu ñaäm vôùi ñaïi bieåu tham döï.

kyõ thuaät. Baøi baùo caùo nhaán maïnh ñeán vieäc aùp duïng y hoïc chöùng cöù vaø caù theå hoùa treân töøng tröôøng hôïp cuï theå

Song song vôùi caùc baùo caùo ôû hoäi tröôøng chính, coøn coù

ñeå ñaït ñöôïc hieäu quaû ñieàu trò cao hôn. Baøi baùo caùo cuûa

2 phieân hoäi thaûo veä tinh taäp trung chuû yeáu veà quaûn trò

ThS. Leâ Ñaêng Khoa noùi veà moät khía caïnh khaùc trong

chaát löôïng trong hoã trôï sinh saûn vaø caùc vaán ñeà khaùc

ñieàu trò voâ sinh hieän chöa ñöôïc quan taâm ñaàu tö ñoàng boä

trong labo.

trong caùc trung taâm, ñoù laø voâ sinh nam. Nhaèm giuùp cho quaù trình chaån ñoaùn vaø ñieàu trò voâ sinh nam ngaøy caøng

Ñeå caûi thieän chaát löôïng trong hoã trôï sinh saûn nhaèm

toát hôn, baøi baùo caùo nhaán maïnh vieäc phaân loaïi, ñaùnh

phuïc vuï beänh nhaân ñöôïc toát nhaát, moät heä thoáng quaûn

giaù vaø dieãn giaûi keát quaû sinh thieát tinh hoaøn caàn phaûi

trò chaát löôïng toát seõ laø troïng ñieåm caàn phaùt trieån cuûa

tuaân theo baûng ñaùnh giaù ñöôïc khuyeán caùo bôûi Hieäp hoäi

moät trung taâm thuï tinh trong oáng nghieäm (TTTON). Caû

Nam khoa Chaâu AÂu. Baøi baùo caùo “Chia tröùng – seû chia

3 baøi baùo caùo taïi phieân hoäi thaûo veä tinh ñaàu tieân ñeàu taäp

haïnh phuùc, nhaân ñoâi cô hoäi” cuûa TS. Vuõ Minh Ngoïc ñeà

trung vaøo noäi dung naøy. Baøi baùo caùo cuûa TS. Adrianne

caäp ñeán moät vaán ñeà khoâng phaûi laø môùi meû, ñaõ ñöôïc aùp

Pope trình baøy veà heä thoáng quaûn trò chaát löôïng (QMS)

duïng coù hieäu quaû treân theá giôùi töø raát laâu, tuy nhieân, vieäc

trong hoã trôï sinh saûn, trong ñoù coù loàng gheùp nhöõng kinh

aùp duïng taïi nöôùc ta caàn chuù yù ñeán nhöõng vaán ñeà phaùp

nghieäm thöïc haønh taïi UÙc (nôi baø ñang laøm vieäc). Maëc

lyù coù lieân quan.

duø chæ vôùi 20 phuùt trình baøy, baøi baùo caùo ñaõ mang tôùi caùi nhìn roäng môû hôn veà quaûn trò chaát löôïng vaø caùc giaù

Phieân laøm vieäc tieáp theo veà nhöõng vaán ñeà thuoäc maûng

trò coát loõi trong hoã trôï sinh saûn döôùi goùc nhìn cuûa ngöôøi

laâm saøng trong ñieàu trò voâ sinh ñöôïc baét ñaàu baèng baøi

quaûn trò chaát löôïng. Töø ñoù, hoaïch ñònh caùc giaù trò caàn

baùo caùo cuûa TS. Nguyeãn Xuaân Hôïi. Baøi baùo caùo trình

caûi tieán vaø caùch thöïc hieän, nhaèm mang giaûi phaùp toång

baøy veà nhöõng nguyeân nhaân vaø giaûi phaùp xöû trí cho

theå ñeå phuïc vuï beänh nhaân ñieàu trò hieám muoän ñöôïc toát

tröôøng hôïp thaát baïi laøm toå lieân tieáp – moät vaán ñeà cöïc

nhaát. Trong giaûi phaùp toång theå maø QMS mang laïi, kieåm

kyø nan giaûi. Qua baøi baùo caùo, chuùng ta thaáy hieän nay duø

soaùt chaát löôïng (QC) nhö baøi baùo caùo cuûa TS. J∅rgen

ñaõ coù nhieàu tieán boä nhöng vieäc ñaùnh giaù nguyeân nhaân

Grinsted laø thaønh phaàn raát quan troïng goùp phaàn vaøo

cuõng nhö quyeát ñònh xöû trí trong tröôøng hôïp laâm saøng

hieäu quaû cuûa QMS. Nhaäp giaù trò ñaàu vaøo vaø phaân tích

naøy vaãn coøn nhieàu khoù khaên. Caàn caù theå hoùa trong xöû trí

döõ kieän, hai vieäc töôûng chöøng nhö raát ñôn giaûn nhöng

ñeå ñaït ñöôïc hieäu quaû phuø hôïp nhaát.

thöïc söï caàn nhieàu ñaàu tö trí löïc vaø con ngöôøi. Baøi baùo caùo giuùp cho caùc ñaïi bieåu coù caùi nhìn thöïc teá vaø aùp duïng

Theo xu höôùng chung cuûa theá giôùi, chuyeån phoâi tröõ laïnh 134

vaøo thöïc tieãn toát hôn.

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

Tieáp noái hai baøi baùo caùo cuûa caùc chuyeân gia nöôùc ngoaøi, baøi baùo caùo “Söû duïng moâ hình tieân löôïng trong tö vaán vaø ñieàu trò hieám muoän” cuûa chuyeân vieân quaûn trò chaát löôïng TTTON Phaïm Döông Toaøn (IVF Myõ Ñöùc) giôùi thieäu ñeán caùc ñaïi bieåu tham döï moät coâng cuï coù tieàm naêng lôùn goùp phaàn taêng hieäu quaû tö vaán vaø ñieàu trò hieám muoän baèng phöông phaùp TTTON. Ñoàng thôøi, nhöõng kinh nghieäm söû duïng thöïc tieãn taïi IVF Myõ Ñöùc cuõng ñöôïc giôùi thieäu ñeán ñoâng ñaûo ñaïi bieåu tham döï. Phaàn thaûo luaän soâi noåi giöõa ñaïi bieåu tham döï vaø caùc baùo caùo vieân cho thaáy möùc ñoä aán töôïng cuûa caùc ñeà taøi ñöôïc baùo caùo cuõng nhö tieàm naêng

nay trong xöû trí öù dòch oáng daãn tröùng ôû beänh nhaân voâ

phaùt trieån maïnh meõ cuûa vaán ñeà quaûn trò, kieåm soaùt chaát

sinh. Baùo caùo neâu ra nhieàu quan ñieåm vaø höôùng xöû trí

löôïng trong lónh vöïc hoã trôï sinh saûn ôû nöôùc ta.

khaùc nhau treân tinh thaàn y hoïc chöùng cöù. Tuy nhieân, seõ khoâng coù moät xöû trí chung cho taát caû caùc tröôøng hôïp,

Phieân hoäi thaûo veä tinh thöù hai môû ñaàu baèng moät baùo

maø vôùi moãi caù theå khaùc nhau seõ ñöôïc xöû trí phuø hôïp

caùo cuûa PGS. TS. Leâ Minh Taâm, giôùi thieäu moät keát quaû

theo nhöõng caùch khaùc nhau. Vieäc ñieàu trò caàn caân nhaéc

nghieân cöùu ñöôïc thöïc hieän taïi Trung taâm Noäi tieát sinh

kyõ caøng giöõa lôïi ích vaø nguy cô ñeå khoâng ñöa ñeán ñieàu

saûn vaø Voâ sinh, Ñaïi hoïc Y Döôïc Hueá. Keát quaû nghieân

trò quaù möùc. Vaán ñeà ñaøo taïo phaãu thuaät vieân ñuû khaû

cöùu cho thaáy yeáu toá phaân chia phoâi sôùm laø moät coâng cuï

naêng cuõng laø moät vaán ñeà quan troïng.

hoã trôï ñaéc löïc cho caùc nhaø phoâi hoïc laâm saøng choïn loïc ñöôïc nhöõng phoâi coù söùc soáng toát nhaèm naâng cao hieäu

Baùo caùo kheùp laïi hoäi nghò cuûa ThS. Hoà Maïnh Töôøng giôùi

quaû cuûa TTTON. Tieáp tuïc veà vaán ñeà choïn löïa phoâi toái öu,

thieäu phöông phaùp boå sung testosterone qua da nhaèm

baùo caùo cuûa ThS. Mai Coâng Minh Taâm veà öu ñieåm cuûa

laøm taêng hieäu quaû ñaùp öùng kích thích buoàng tröùng ôû

heä thoáng time-lapse (heä thoáng quan saùt phoâi lieân tuïc

ñoái töôïng ñaùp öùng keùm. Vôùi nhieàu öu ñieåm neân ñaây coù

baèng camera) cho ñaïi bieåu tham döï moät caùi nhìn khaùi

theå seõ laø moät höôùng ñi trong töông lai. Tuy nhieân, hieän

quaùt veà öu-khuyeát ñieåm cuûa heä thoáng naøy. Nhöõng chia

phöông phaùp naøy hieän vaãn caàn theâm nhieàu nghieân cöùu

seû tieáp theo veà kinh nghieäm thöïc tieãn thu thaäp ñöôïc

ñeå khaúng ñònh ñöôïc hieäu quaû.

trong quaù trình thöïc hieän giuùp caùc trung taâm muoán trieån khai aùp duïng heä thoáng naøy coù ñöôïc caùi nhìn thöïc teá hôn.

Hoäi nghò Voâ sinh vaø Kyõ thuaät hoã trôï sinh saûn laàn IV vôùi chuû ñeà “Caûi tieán chaát löôïng trong hoã trôï sinh saûn” ñaõ

Xen keõ giöõa hai baùo caùo naøy laø moät baùo caùo nghieân

keát thuùc moät caùch toát ñeïp. Nhö ñaõ ñeà caäp treân ñaây,

cöùu cuûa BS. Traàn Phöông Linh veà hieäu quaû cuûa phöông

hieän nay, chuyeân ngaønh hoã trôï sinh saûn taïi Vieät Nam

phaùp laøm toån thöông nheï noäi maïc töû cung trong nhöõng

ñaõ töøng böôùc tieäm caän vaø ngang baèng vôùi caùc nöôùc

tröôøng hôïp thaát baïi laøm toå nhieàu laàn chöa roõ nguyeân

trong khu vöïc vaø treân theá giôùi. Tuy nhieân, nhöõng kieán

nhaân. Maëc duø nghieân cöùu coøn nhieàu haïn cheá, nhöng

thöùc vaø kyõ thuaät môùi treân theá giôùi vaãn tieáp tuïc ra ñôøi

höùa heïn coù theå laø moät giaûi phaùp laâm saøng ñôn giaûn giuùp

nhaèm caûi thieän hieäu quaû, ñoä an toaøn cuûa caùc kyõ thuaät

caûi thieän keát quaû cho nhoùm beänh nhaân ñaëc bieät naøy.

hoã trôï sinh saûn. Khoâng naèm ngoaøi xu theá phaùt trieån ñoù, ngaønh hoã trôï sinh saûn nöôùc ta cuõng phaûi vaän ñoäng

Caùc ñeà taøi baùo caùo taïi hoäi nghò naêm nay thu huùt söï quan

vaø tieán boä khoâng ngöøng. Vaø nhöõng dieãn ñaøn chia seû

taâm vaø tham gia thaûo luaän soâi noåi cuûa ñoâng ñaûo ñaïi bieåu

kinh nghieäm ñöôïc HOSREM toå chöùc thöôøng nieân nhö

tham döï cho ñeán nhöõng baùo caùo trong phieân keát thuùc

hoäi nghò naøy ñöôïc ghi nhaän goùp phaàn quan troïng trong

cuûa hoäi nghò.

doøng vaän ñoäng khoâng ngöøng nghæ cuûa ngaønh hoã trôï sinh saûn Vieät Nam.

Taïi phieân IV, BS. AÂu Nhöït Luaân moät laàn nöõa thu huùt ngöôøi nghe bôûi baøi baùo caùo veà nhöõng quan ñieåm hieän

Buøi Quang Trung - Nguyeãn Thò Ngoïc Anh 135

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

Traûi nghieäm töø Khoùa hoïc KYÕ NAÊNG ÖÙNG XÖÛ, TÖ VAÁN NHIEÄT TÌNH, ÑAÉC NHAÂN TAÂM VAØ HIEÄU QUAÛ laàn VIII KS. Park Royal, ngaøy 22 vaø 29/03/2015

tieáp chaân thaønh môùi thaät söï phaùt huy heát taùc duïng. “Ñöøng troâng chôø moät moâi tröôøng laøm vieäc khoâng aùp löïc vì khoâng coù aùp löïc ñoàng nghóa vôùi khoâng coù phaán ñaáu vaø khoâng phaùt trieån”, toâi raát taâm ñaéc vôùi caâu noùi cuûa thaày Thaûo. Khoâng chæ trong y teá, moãi ngaønh ngheà ñeàu mang nhöõng caêng thaúng vaø söùc eùp rieâng. Ñieàu kyø dieäu chæ xaûy ra khi moãi ngöôøi bieát caùch ñaët aùp löïc vaøo ñuùng vò trí, laøm beä phoùng cho söï phaùt trieån cuûa baûn thaân. Vaø ñaâu ñoù vaãn coøn söï chung tay cuûa caùc ñoàng nghieäp, Khoùa hoïc “Kyõ naêng öùng xöû, tö vaán nhieät tình, ñaéc nhaân

nhöõng ngöôøi coù theå tieáp theâm naêng löôïng ñeå ngoïn löûa

taâm vaø hieäu quaû” laàn VIII ñöôïc tieán haønh trong hai ngaøy

nhieät tình chaùy maõi.

22 vaø 29/03/2015 vöøa qua vôùi söï tham gia cuûa 25 hoïc vieân laø caùc y baùc só, nöõ hoä sinh, nhaân vieân beänh vieän.

Khoâng chæ cung caáp nhöõng kyõ naêng meàm trong giao tieáp, noùi chuyeän tröôùc coâng chuùng, laøm vieäc nhoùm;

“Moät cuï giaø vieáng chuøa Moät Coät

ñeán vôùi khoùa hoïc, hoïc vieân coøn ñöôïc laéng ñoïng trong

Chôït voâ tình rôi maûnh caø sa

nhöõng phuùt traûi loøng cuûa caùc ñoàng nghieäp, nhöõng chia

OÂng maõi tìm treân töøng baäc ñaù

seû raát thaät, raát gaàn guõi veà nhöõng traûi nghieäm vui buoàn

Boãng baát ngôø thaáy chöõ 3K”

trong cuoäc soáng vaø coâng vieäc haøng ngaøy. “Laéng nghe ñeå hieåu, hieåu ñeå yeâu thöông”. Khoâng gian cuûa lôùp hoïc

Nhöõng hoïc vieân ñaõ töøng tham gia khoùa hoïc vôùi Giaûng

khoâng coøn laø moät moâi tröôøng sö phaïm vôùi thaày vaø troø,

vieân Leâ Taán Thaûo chaéc haún ñeàu nhaän ra kyù hieäu thaân

maø trôû thaønh moät maùi aám gia ñình thöïc söï.

thuoäc 3K ñöôïc göûi gaém qua hình aûnh cuï giaø ñi chuøa Moät Coät. 3K laø vieát taét cuûa 3 chöõ Khoâng, nghóa laø:

Töø naêm 2011 ñeán nay, HOSREM hôïp taùc vôùi Tröôøng

Khoâng oaùn traùch, Khoâng than phieàn vaø Khoâng chæ

Dale Carnegie Vietnam ñaõ gaàn 5 naêm, Khoùa hoïc “Kyõ

trích. Ñaây cuõng laø nguyeân taéc ñaàu tieân trong 9 nguyeân

naêng öùng xöû, tö vaán nhieät tình, ñaéc nhaân taâm vaø hieäu

taéc Vaøng cuûa Dale Carnegie. Phaùt bieåu coù veû ñôn giaûn

quaû” ñöôïc toå chöùc ñeán laàn VIII nhöng vaãn luoân thu huùt

nhöng ñeå thöïc hieän ñöôïc nhöõng nguyeân taéc naøy vaøo

söï quan taâm vaø mong moûi cuûa ngöôøi hoïc. Ñieàu ñoù cho

cuoäc soáng vaø öùng duïng trong coâng vieäc thì caàn caû moät

thaáy vai troø voâ cuøng thieát yeáu cuûa vieäc phaùt trieån nhaân

chaëng ñöôøng daøi khoâng ngöøng reøn luyeän vaø hoïc hoûi.

vieân y teá veà maët kyõ naêng meàm, trong ñoù kyõ naêng giao

Treân chaëng ñöôøng aáy, khoâng traùnh khoûi nhöõng luùc va

tieáp ñöùng haøng ñaàu. Caàn coù theâm nhieàu khoùa hoïc Ñaéc

vaáp vaøo “caïm baãy”: baãy ñoäng vieân, baãy phaûn khaùng...;

nhaân taâm ñeå nhaân vieân ñöôïc trau doài vaø reøn luyeän “taâm

khoâng ít nhöõng laàn ñoái maët vôùi aùp löïc töø nhieàu phía;

dòch vuï”, nhaèm xaây döïng moät dòch vuï y teá vôùi giaù trò coát

maø rieâng ñoái vôùi nhaân vieân y teá laø aùp löïc coâng vieäc, aùp

loõi laø tính nhaân vaên.

löïc ñoái dieän sinh töû, aùp löïc töø phía beänh nhaân vaø thaân nhaân... Chính trong hoaøn caûnh ñoù, nhöõng baøi hoïc voâ giaù veà caùch öùng xöû kheùo leùo, veà caùch laéng nghe vaø giao 136

Heâ Thanh Nhaõ Yeán

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

Khoùa taäp huaán KIEÁN THÖÙC CÔ BAÛN TRONG HOÃ TRÔÏ SINH SAÛN laàn VII KS. Mo¨venpick, ngaøy 14-15/03/2015

ñeà raát ñöôïc quan taâm trong thôøi gian vöøa qua. Keát thuùc khoùa taäp huaán laø phaàn trình baøy ñöôïc caùc hoïc vieân quan taâm vaø ñaùnh giaù cao cuûa ThS. Hoà Maïnh Töôøng veà caäp nhaät caùc thoâng tö môùi trong hieám muoän vaø hoã trôï sinh saûn. Beân caïnh ñoù, vai troø cuûa caùc nöõ hoä sinh / ñieàu döôõng moät laàn nöõa ñöôïc ñaùnh giaù cao, khaúng ñònh ñöôïc vò trí quan troïng cuõng nhö söï ñoùng goùp aâm thaàm maø to lôùn cuûa caùc nöõ hoä sinh / ñieàu döôõng cho söï thaønh coâng cuûa ngaønh hoã trôï sinh saûn taïi Vieät Nam noùi rieâng vaø treân theá giôùi noùi chung. Ban Toå chöùc traân troïng söï coáng hieán giaûng daïy cuûa Ban Giaûng vieân (goàm ThS. Hoà Maïnh Töôøng, ThS. Vöông Thò Ngoïc Lan, BS. Leâ Tieåu My, BS. Phuøng Huy Tuaân, ThS. Nguyeãn Khaùnh Linh, ThS. Trieäu Thò Ngoïc Thu) vaø söï Vaøo ngaøy 14 vaø 15 thaùng 03 naêm 2015, Khoùa taäp huaán

tham gia nhieät tình tích cöïc cuûa caùc hoïc vieân. Chuùng

Kieán thöùc cô baûn trong hoã trôï sinh saûn do HOSREM phoái

toâi cuõng göûi lôøi caûm ôn ñeán caùc coâng ty taøi trôï (MSD,

hôïp vôùi Trung taâm Nghieân cöùu Di truyeàn vaø Söùc khoûe

Höôùng Vieät vaø Ferring) ñaõ hoã trôï taøi chính vaø söï tö vaán

Sinh saûn (CGRH), Khoa Y, Ñaïi hoïc Quoác Gia TPHCM

chuyeân moân cuûa CGRH ñaõ goùp phaàn giuùp khoùa taäp

toå chöùc ñaõ ñoùn tieáp hôn 80 hoïc vieân ñeán töø nhieàu beänh

huaán ñöôïc dieãn ra thaønh coâng toát ñeïp.

vieän, phoøng khaùm chuyeân khoa saûn vaø trung taâm hoã trôï sinh saûn treân caû nöôùc.

Ñöôïc toå chöùc laàn ñaàu tieân vaøo naêm 2008 vôùi muïc tieâu cung caáp kieán thöùc cô baûn trong hoã trôï sinh saûn cho nöõ

Vaãn vôùi phöông phaùp giaûng daïy laáy hoïc vieân laøm trung

hoä sinh vaø ñieàu döôõng, hieän nay khoùa taäp huaán ñaõ môû

taâm, caùc giaûng vieân thöïc söï ñaõ loâi cuoán ñöôïc caùc hoïc

roäng ñoái töôïng tham döï ñeå ñaùp öùng ñöôïc nhu caàu cuûa

vieân tham gia vaøo baøi giaûng cuûa mình, töø ñoù, kieán thöùc

caùc ñoàng nghieäp coâng taùc trong ngaønh hoã trôï sinh saûn.

ñöôïc hoïc vieân tieáp thu, ghi nhôù vaø phaùt huy hôn nöõa.

Ñieàu khích leä lôùn nhaát vôùi Ban Toå chöùc laø keát quaû baøi kieåm

Traûi qua gaàn moät ngaøy röôõi hoïc taäp vaø tích cöïc trao ñoåi

tra cuoái khoùa cuûa haàu heát caùc hoïc vieân tham gia khoùa

vôùi nhöõng giaûng vieân, caùc hoïc vieân ñaõ ñöôïc heä thoáng

taäp huaán ñeàu ñaït treân ñieåm trung bình, trong ñoù, soá baøi

vaø caäp nhaät theâm kieán thöùc trong hoã trôï sinh saûn xoay

ñaït loaïi gioûi chieám hôn 60%. Ngoaøi ra, caùc hoïc vieân ñeàu

quanh caùc chuû ñeà: chu kyø kinh nguyeät vaø thuï tinh; döï

ñaùnh giaù cao nhöõng chuû ñeà trong khoùa hoïc naøy raát höõu

tröõ buoàng tröùng vaø aûnh höôûng cuûa tuoåi leân sinh saûn; moät

ích cho coâng vieäc hieän taïi. Ñaây laø nguoàn ñoäng löïc raát lôùn

soá beänh lyù thöôøng gaëp trong voâ sinh; caùch thöùc tieáp caän

ñeå HOSREM tieáp tuïc trieån khai caùc khoùa taäp huaán, hoäi

vaø khaùm moät caëp vôï choàng voâ sinh; caùc kyõ thuaät hoã

nghò, hoäi thaûo ñeå cung caáp kieán thöùc cho ñoâng ñaûo hoäi

trôï sinh saûn ñieàu trò voâ sinh; caäp nhaät caùc phaùc ñoà kích

vieân HOSREM vaø caùc ñoàng nghieäp trong ngaønh.

thích buoàng tröùng; caùc bieán chöùng trong ñieàu trò voâ sinh vaø an toaøn tieâm thuoác trong hoã trôï sinh saûn – moät chuû

Vaên phoøng HOSREM 137

05 thรกng 05 nฤ m 2015