YHSS 37 by HOSREM HOSREM

HOÄI NOÄI TIEÁT SINH SAÛN & VOÂ SINH TP. HOÀ CHÍ MINH TAÄP 37 - THAÙNG 01/2016

SINH NON VAØ CAÙC VAÁN ÑEÀ LIEÂN QUAN

NHAØ XUAÁT BAÛN PHÖÔNG ÑOÂNG

MUÏC LUÏC 05

DÖÏ PHOØNG SINH NON ÔÛ THAI PHUÏ COÅ TÖÛ CUNG NGAÉN BAÈNG PROGESTERONE ThS. Leâ Quang Thanh

TIEÁP CAÄN ÑIEÀU TRÒ DOÏA SINH NON TÖØ NHÖÕNG QUAN ÑIEÅM MÔÙI BS. CKII. Nguyeãn Baù Myõ Nhi

SINH BEÄNH HOÏC CUÛA SINH NON TÖÏ PHAÙT TS. Leâ Thò Thu Haø

CAÄP NHAÄT TIEÂN LÖÔÏNG VAØ PHOØNG NGÖØA SINH NON THEO Y HOÏC CHÖÙNG CÖÙ BS. CKII. Nguyeãn Duy Linh

CAÙC YEÁU TOÁ THUAÄN LÔÏI SINH NON BS. Nguyeãn Quoác Tuaán

HIEÄU QUAÛ CUÛA CAÙC PHÖÔNG PHAÙP LAØM GIAÛM NGUY CÔ SINH NON BS. Nguyeãn Quoác Tuaán

SINH NON DO SONG THAI: COÙ HAY KHOÂNG PHÖÔNG PHAÙP DÖÏ PHOØNG? ThS. Nguyeãn Khaùnh Linh

DÖÏ ÑOAÙN KHAÛ NAÊNG SINH NON TREÂN THAI KÌ SONG THAI BS. Leâ Tieåu My

CAÄP NHAÄT VEÀ PHÖÔNG PHAÙP XEÙT NGHIEÄM PARTOSURETM TRONG DÖÏ ÑOAÙN SINH NON BS. Phaïm Thò Phöông Anh

CAÄP NHAÄT VAI TROØ BOÅ SUNG PROGESTERONE PHOØNG NGÖØA SINH NON BS. Vuõ Nhaät Khang

VOØNG NAÂNG COÅ TÖÛ CUNG ARABIN TRONG DÖÏ PHOØNG SINH NON BS. Vuõ Nhaät Khang, ThS. Nguyeãn Khaùnh Linh

KHAÂU COÅ TÖÛ CUNG VAØ HIEÄU QUAÛ DÖÏ PHOØNG SINH NON ThS. Heâ Thanh Nhaõ Yeán

CAÄP NHAÄT VEÀ PHÖÔNG PHAÙP ÑO COÅ TÖÛ CUNG TRONG DÖÏ ÑOAÙN SINH NON BS. CKI. Phan Thò Ngoïc Minh

CAÄP NHAÄT KIEÁN THÖÙC VEÀ MAGNESIUM SULFATE TRONG ÑIEÀU TRÒ DOÏA SINH NON BS. Traàn Theá Huøng

VIEÂM AÂM ÑAÏO DO VI KHUAÅN TRONG THAI KÌ VAØ NGUY CÔ SINH NON BS. Nguyeãn Thò Thuûy

TÌM HIEÅU VEÀ MOÁI LIEÂN QUAN GIÖÕA KHOEÙT CHOÙP COÅ TÖÛ CUNG VAØ SINH NON (Phaàn 1) BS. CKI. Buøi Quang Trung

SÖÛ DUÏNG ESTROGEN TRONG NGÖØA THAI VAØ CAÙC BEÄNH LÍ PHUÏ KHOA - Phaàn 1 TOÅNG HÔÏP, VAI TROØ VAØ TAÙC ÑOÄNG CUÛA ESTROGEN LEÂN CAÙC CÔ QUAN GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng, BS. Hoà Ngoïc Anh Vuõ

THEO DOÕI CÖÛ ÑOÄNG THAI NHI BS. Hoà Ngoïc Anh Vuõ

DAÂY ROÁN MOÄT ÑOÄNG MAÏCH BS. Mai Ñöùc Tieán

Thieát keá: trantrandesign.com

BAÙO CAÙO TRÖÔØNG HÔÏP DÒ TAÄT BAÅM SINH SONG THAI KHOÂNG TIM (TWIN REVERSED ARTERIAL PERFUSION – TRAP – ACARDIAC TWIN) TS. Phan Gia Anh Baûo, BS. CKI. Nguyeãn Thò Kim Tuyeán

In 1.800 baûn, khoå (19x27)cm

ÑIEÀU TRÒ UNG THÖ KHOÂNG NEÂN TRÌ HOAÕN TRONG LUÙC MANG THAI BS. CKII. Phan Thò Mai Hoa

PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI ÑIEÀU TRÒ XOAÉN PHAÀN PHUÏ TRONG 3 THAÙNG ÑAÀU THAI KÌ BS. CKII. Nguyeãn Duy Linh

HOÄI NOÄI TIEÁT SINH SAÛN & VOÂ SINH TP. HOÀ CHÍ MINH TAÄP 37 - THAÙNG 01/2016

SINH NON VAØ CAÙC VAÁN ÑEÀ LIEÂN QUAN

NHAØ XUAÁT BAÛN PHÖÔNG ÑOÂNG

HOÄI NOÄI TIEÁT SINH SAÛN & VOÂ SINH TP.HOÀ CHÍ MINH

SINH NON VAØ CAÙC VAÁN ÑEÀ LIEÂN QUAN

Lieân keát xuaát baûn: Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM 84T/8 Traàn Ñình Xu, P. Coâ Giang, Q.1, TPHCM

NHAØ XUAÁT BAÛN PHÖÔNG ÑOÂNG 107 Buøi Thò Tröôøng, Phöôøng 5, Thaønh phoá Caø Mau, Caø Mau Chòu traùch nhieäm xuaát baûn: Giaùm ñoác - Toång Bieân taäp: Quang Thaéng Bieân taäp: Laâm Vieãn Phöông Söûa baûn in: Leâ Ñaêng Khaâm

Taïi Cty TNHH MTV in aán Phuùc Töôøng 63 Leâ Thieät, P. Phuù Thoï Hoøa, Q. Taân Phuù, TPHCM

Soá xaùc nhaän ñaêng kíù xuaát baûn: 135-2015/CXB/24-11/PÑ

102

TRAÙNH THAI ÔÛ TUOÅI TIEÀN MAÕN KINH BS. Nguyeãn Thò Thuûy

105

CAÄP NHAÄT VEÀ CHAÊM SOÙC THIEÁT YEÁU SAU SINH ThS. Nguyeãn Thaûo Quyeân

110

TIEÁP CAÄN TIM MAÏCH TREÛ SÔ SINH (Phaàn 1) BS. CKI. Nguyeãn Khoâi

114

THAI NGOAØI TÖÛ CUNG SAU THUÏ TINH TRONG OÁNG NGHIEÄM BS. Haø Nhaät Anh

117

NGHIEÂN CÖÙU QUI TRÌNH CHAÅN ÑOAÙN DI TRUYEÀN TIEÀN LAØM TOÅ BEÄNH TEO CÔ TUÛY VAØ THALASSEMIA TRONG THUÏ TINH OÁNG NGHIEÄM GS. Nguyeãn Ñình Taûo, PGS. Quaûn Hoaøng Laâm, PGS. Traàn Vaên Khoa, TS. Nguyeãn Thanh Tuøng, TS. Döông Ñình Hieáu, TS. Trieäu Tieán Sang

121

VOÂ SINH DO BIEÁN ÑOÅI CHAÁT LÖÔÏNG TINH TRUØNG ÔÛ BEÄNH NHAÂN SAU CHAÁN THÖÔNG LIEÄT TUÛY TS. Leâ Vöông Vaên Veä vaø coäng söï

126

JOURNAL CLUB

Cuïc Xuaát baûn, In vaø Phaùt haønh kí ngaøy: 15 thaùng 01 naêm 2016 Quyeát ñònh xuaát baûn soá: 6912/QÑ-NXBPÑ, ngaøy 30 thaùng 12 naêm 2015 In xong vaø noäp löu chieåu quí I naêm 2016

145

Nghieân cöùu lieân quan giöõa vieâm nhieãm aâm ñaïo vôùi sinh non vaø töû vong ôû treû sau khi sinh Xeùt nghieäm protein nieäu 12 giôø trong chaån ñoaùn tieàn saûn giaät: moät toång quan heä thoáng vaø phaân tích goäp Moái lieân quan giöõa noàng ñoä chaát choáng oxy hoùa boå sung 3 thaùng giöõa thai kì vaø tieàn saûn giaät Lôïi ích kinh teá cuûa vieäc söû duïng lieäu phaùp aspirin lieàu thaáp trong döï phoøng tieàn saûn giaät taïi Hoa Kyø Toån thöông ñöôøng tieát nieäu sau phaãu thuaät phuï khoa laønh tính vaø vai troø cuûa noäi soi baøng quang: chöùng cöù töø toång quan heä thoáng vaø phaân tích goäp Taàm soaùt tieàn saûn khoâng xaâm laán phaùt hieän leäch boäi: giaù trò tieân ñoaùn döông döïa treân di truyeàn teá baøo Sinh con sau moå laáy thai Caùc giaû thuyeát veà söï hình thaønh khieám khuyeát – hay choã hôû ôû seïo moå laáy thai Khuyeán caùo nhöõng ñieåm caàn tö vaán tröôùc khi thöïc hieän xeùt nghieäm taàm soaùt tröôùc sinh khoâng xaâm laán (goïi taét laø NIPT - NONINVASIVE PRENATAL TESTING)

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

DÖÏ PHOØNG SINH NON ÔÛ THAI PHUÏ COÅ TÖÛ CUNG NGAÉN BAÈNG PROGESTERONE

ThS. Leâ Quang Thanh Beänh vieän Töø Duõ

Toång quan

nghieân cöùu quan saùt tieàn cöùu ñöôïc thöïc hieän treân hôn

Sinh non laø nguyeân nhaân haøng ñaàu gaây beänh suaát vaø

1998 ñeán naêm 2006 cho thaáy roõ raøng moái töông quan

töû suaát chu sinh (Mathews vaø cs., 2000). Maëc duø theo

giöõa ñoä ngaén cuûa CTC xaùc ñònh treân sieâu aâm vaø nguy cô

ñònh nghóa thì sinh non laø thôøi ñieåm sinh tröôùc 37 tuaàn

sinh non (Celik vaø cs., 2008) (Baûng 1).

tuoåi thai; tuy nhieân, haàu heát beänh suaát vaø töû suaát sô sinh ñeàu xaûy ra ôû nhöõng cuoäc chuyeån daï tröôùc 34 tuaàn (Marlow vaø cs., 2005). Moät phöông phaùp ñöôïc öùng duïng ñeå nhaän bieát nguy cô sinh non ñoái vôùi phuï nöõ mang ñôn thai laãn song thai laø ño ñoä daøi coå töû cung (CTC) baèng sieâu aâm ngaû aâm ñaïo trong khoaûng thôøi gian

60.000 saûn phuï taïi 7 beänh vieän ôû Luaân Ñoân töø naêm

Söû duïng progesterone vieân nang duøng ñöôøng aâm ñaïo ñeå döï phoøng sinh non ôû phuï nöõ coù coå töû cung ngaén

töø 20 tuaàn ñeán 24 tuaàn tuoåi thai (To vaø cs., 2006). Thöû nghieäm laâm saøng ñaàu tieân ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa

Nguy cô sinh non ôû thai phuï coù coå töû cung ngaén

progesterone ñöôøng aâm ñaïo ñeå döï phoøng sinh non ôû phuï nöõ coù CTC ngaén ñöôïc Fonseca vaø coäng söï baùo caùo thay maët cho nhoùm saøng loïc ôû 3 thaùng giöõa thai kì cuûa

CTC ngaén ñöôïc xaùc ñònh treân sieâu aâm laø moät trong

Hieäp hoäi Y hoïc Thai nhi (Fetal Medicine Foundation –

nhöõng yeáu toá nguy cô haøng ñaàu gaây sinh non. Moät

FMF, Anh Quoác) (Fonseca vaø cs., 2007). Ñaây laø moät thöû 5

sinh non < 28 tuaàn (RR = 0,50, 95% Cl 0,30-0,81), < 30

Baûng 1

Chieàu daøi CTC luùc 22 tuaàn (mm)

Tæ leä sinh non döôùi 34 tuaàn (%)

tuaàn (RR = 0,58, 95% Cl 0,42-0,80) vaø < 35 tuaàn (RR =

1-5

0,76), toång beänh suaát vaø töû suaát (RR = 0,57, 95% Cl

6-10

11-15

16-25

26-30

1,3

31-35

0,8

36-40

0,6

Hôn nöõa, ñieàu naøy ñöôïc ghi nhaän ôû caû phuï nöõ coù hoaëc

40-45

0,4

khoâng coù tieàn söû sinh non.

nghieäm ngaãu nhieân, muø ñoâi, coù nhoùm chöùng giaû döôïc, _ 15mm baèng ôû phuï nöõ coù CTC ngaén (ñònh nghóa laø < ñöôøng aâm ñaïo) giöõa 20-25 tuaàn thai kì, ñöôïc phaân nhoùm

0,69, 95% Cl 0,55-0,88), RDS (RR = 0,48, 95% Cl 0,300,38-0,80), nhaäp NICU (RR = 0,75, 95% Cl 0,59-0,94) vaø thôû maùy (RR = 0,66, 95% Cl 0,44-0,98) (Bieåu ñoà 1; Baûng 2). Toùm laïi, caùc baèng chöùng cho thaáy progesterone ñöôøng aâm ñaïo döï phoøng ñöôïc sinh non < 33 tuaàn ôû phuï nöõ vôùi CTC ngaén vaø lieân quan vôùi vieäc giaûm beänh suaát sô sinh.

Khuyeán caùo cuûa Lieân ñoaøn Saûn Phuï khoa quoác teá (FIGO) (2014)

ngaãu nhieân ñeå ñaët progesterone ñöôøng aâm ñaïo (200mg progesterone vi haït) hoaëc giaû döôïc. Thôøi gian ñieàu trò

Taát caû thai phuï mang ñôn thai ñeàu phaûi ñöôïc ño ñoä

24-34 tuaàn thai kì. Keát quaû chính cuûa thöû nghieäm laø taàn

daøi CTC qua sieâu aâm ngaû aâm ñaïo, vaøo thôøi ñieåm thai

suaát sinh non töï nhieân < 34 tuaàn thai kì. Beänh nhaân ñöôïc

töø 19 tuaàn ñeán 23 tuaàn 6 ngaøy.

phaân boá vaøo nhoùm ñaët progesterone ñöôøng aâm ñaïo coù tæ

_ 25mm, söû duïng ngay progesterone daïng Neáu CTC <

leä sinh non (< 34 tuaàn) thaáp hôn nhoùm söû duïng giaû döôïc,

vieân nang vi haït 200 mg/ngaøy hoaëc progesterone

19,2% (24/125) so vôùi 34,4% (43/125).

daïng gel 90 mg/ngaøy, ñaët aâm ñaïo lieân tuïc cho ñeán khi thai ñuû 36 tuaàn 6 ngaøy hoaëc vôõ oái.

Moät phaân tích goäp caù theå beänh nhaân ñaõ ñöôïc thöïc hieän (Romero vaø cs., 2012). Muïc tieâu chính laø xaùc ñònh coù

Taïi Vieät Nam

hay khoâng vieäc söû duïng progesterone ñöôøng aâm ñaïo ôû _ 25mm) ôû phuï nöõ khoâng coù trieäu chöùng vôùi CTC ngaén (<

Höôùng daãn thai phuï khaùm thai ñònh kì theo lòch heïn.

3 thaùng giöõa thai kì giuùp giaûm tæ leä sinh non vaø caûi thieän

Phaùt hieän vaø xöû trí sôùm caùc yeáu toá nguy cô:

beänh suaát vaø töû suaát ôû sô sinh. Tieâu chí chính laø sinh non

Ñieàu trò sôùm hoaëc tröôùc khi mang thai caùc tình traïng

< 33 tuaàn. Tieâu chí phuï bao goàm sinh non < 37 tuaàn, <

vieâm nhieãm aâm ñaïo, vieâm tieát nieäu khoâng trieäu chöùng,

36 tuaàn, < 35 tuaàn, < 34 tuaàn, < 30 tuaàn vaø < 28 tuaàn.

vieâm nha chu.

Beänh suaát / töû suaát chu sinh ñöôïc ñaùnh giaù baèng nhieàu

Caån thaän tìm nguyeân nhaân vaø ñieàu trò neáu coù tieàn söû

tieâu chí nhö: hoäi chöùng suy hoâ haáp (RDS), xuaát huyeát

sinh non.

trong naõo thaát, vieâm ruoät hoaïi töû, nhieãm truøng sô sinh

Ñieàu trò nhöõng baát thöôøng töû cung nhö: u xô töû

hoaëc töû vong sô sinh, Apgar 5 phuùt döôùi 7, caân naëng <

cung, dò daïng töû cung baåm sinh coù theå phaãu

1.500g vaø < 2.500g, nhaäp khoa saên soùc sô sinh ñaëc bieät

thuaät tröôùc khi mang thai.

(NICU), söû duïng thôû maùy hoaëc dò taät baåm sinh.

Xöû trí sôùm baát thöôøng CTC: hôû eo töû cung, CTC ngaén, tieàn söû coù khoeùt choùp CTC.

Coù 5 nghieân cöùu chaát löôïng cao ñaõ ñöôïc ñöa vaøo phaân

Ño chieàu daøi CTC 2 laàn, vaøo thôøi ñieåm 16 tuaàn vaø

tích, vôùi toång soá 775 phuï nöõ vaø 827 treû sô sinh (Fonseca

23 tuaàn tuoåi thai.

vaø cs., 2007; O'Brien vaø cs., 2007; Rode vaø cs., 2011;

Progesterone vieân nang daïng vi haït giaûm tæ leä sinh

Hassan vaø cs., 2011; Cetingoz vaø cs., 2011). Ñieàu trò

non ôû thai phuï coù nguy cô cao nhö CTC ngaén hôn

baèng progesterone ñaët aâm ñaïo laøm giaûm ñaùng keå tæ leä

25mm vaø / hoaëc tieàn söû sinh non.

(%) 35,0 30,0

RR = 0,69 (0,55-0,88) P< _ 0,05 RR = 0,61 (0,47-0,81)

Progesterone (N = 388) Giaû döôïc (N = 387)

P< _ 0,05

30,5

25,0

27,1

20,0 15,0

RR = 0,50 (0,30-0,81) P< _ 0,05

RR = 0,58 (0,38-0,89) P< _ 0,05

10,0 5,0 0,0 Bieåu ñoà 1

16,0

13,2

11,1

20,4

7,5

5,4 Sinh non < 28 tuần

Sinh non < 30 tuần

Sinh non < 34 tuần

Sinh non < 35 tuần

RR goäp (95%)

I2 (%)

NNT (95%)

Baûng 2

Keát cuïc

Soá thöû nghieäm

Soá bieán coá / toång soá (.)

P4 aâm ñaïo

Giaû döôïc

Hoäi chöùng suy hoâ haáp

25/411

52/416

0,48 (0,30-0,76)

15 (11-33)

Beänh suaát / töû vong sô sinh(*)

40/411

72/416

0,57 (0,4-0,81)

13 (10-30)

Caân naëng < 1.500g

36/410

68/413

0,55 (0,38-0,80)

13 (10-30)

Nhaäp NICU(• •)

85/411

121/416

0,75 (0,59-0,94)

14 (8-57)

Thôû maùy

35/411

51/416

0,66 (0,44-0,98)

24 (15-408)

(*)

Taàn suaát cuûa moät trong caùc bieán coá: hoäi chöùng suy hoâ haáp, xuaát huyeát naõo thaát, vieâm ruoät hoaïi töû, nhieãm khuaån sô sinh

hoaëc töû vong sô sinh (•)

P4: progesterone

(••)

NICU (Newborn intensive care unit): ñôn vò chaêm soùc sô sinh tích cöïc

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Berghella et al. (2011). Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestation and previous preterm birth. A meta-analysis. Obstet Gynecol; 117:663-671. 2. Celik E, To M, Gajewska K, Smith GCS, Nicolaides KH (2008). Cervical length and obstetric history predict spontaneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment. UOG; 31:549-554. 3. Conde-Angudelo A, Romero M, Nicolaides K et al. (2013). Vaginal progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison meta-analysis. Am J Obstet Gynecol; 208:1-42. 4. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH (2007). Progesterone and the risk of preterm birth among women with short cervix. N Engl J Med; 357:450. 5. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, Fusey S, Baxter JK et al. (2011). Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. UOG; 38:18-31. 6. Marlow N, Wolke D, Bracewell MA, Samara M (2005). Neurologic and developmental disability at six years of age after extremely preterm birth. N Engl J Med; 352:9-19.

7. Mathews TJ, Curtin SC, MacDorman MF (2000). Infant mortality statistics from the 1998 period linked with birth / infant death data set. Natl Vital Stat Rep; 48(12):1-25. 8. Norman JE, Mackenzie F, Owen P, Mactier H, Hanretty K, Cooper S et al. (2009). Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomized, double-blind, placebocontrolled study and meta-analysis. The Lancet; 373:2034-2040. 9. Romero M, Nicolaides K, Conde-Angudelo A, Tabor A et al. (2012). Vaginal progesterone in women with an asysmptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol; 206:124. e1-e19. 10. Schuit E, Stock S, Rode L, Rouse DJ, Lim AC, Norman JE, Nassar AH, Serra V et al. (2015). Effectiveness of progesterone to improve perinatal outcome in twin pregnancies: an individual participant data meta-analysis. BJOG; 122:27-37. 11. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR, Nicolaides KH (2004). Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomized controlled trial. Lancet; 363:1849-1853. 12. To MS, Fonseca EB, Molina FS, Cacho AM, Nicolaides KH (2006). Maternal characteristics and cervical length in the prediction of spontaneous early preterm delivery in twins. Am J Obstet Gynecol; 194:1360-1365.

TIEÁP CAN Ä ÑIEÀU TRÒ DOA Ï SINH NON TÖØ NHÖÕNG QUAN ÑIEÅM MÔÙI

BS. CKII. Nguyeãn Baù Myõ Nhi Beänh vieän Töø Duõ

GIÔÙI THIEÄU

WHO (2014) phaân loaïi caùc möùc ñoä sinh non: Cöïc non: khi treû sinh ra tröôùc 28 tuaàn tuoåi thai.

Sinh non (preterm birth – PTB) ñöôïc ñònh nghóa laø sinh

Raát non: khi treû sinh ra töø 280/7 tuaàn ñeán 316/7 tuaàn

ra tröôùc khi ñuû 37 tuaàn thai kì (WHO).

tuoåi thai. Non: khi treû sinh ra töø 320/7 tuaàn ñeán 366/7 tuaàn tuoåi thai.

Moät soá caùc thuaät ngöõ ñöôïc söû duïng trong chaån ñoaùn sinh non (Di Renzo vaø cs., 2006):

Theo thoáng keâ, cöù 100 treû sinh ra vaø soáng ñöôïc thì coù

SPB (spontaneous preterm birth): sinh non töï phaùt.

ñeán 12 treû sinh non, haäu quaû sinh non laø treû phaûi ñoái

SPTL (spontaneous preterm labor): chuyeån daï sinh

maët vôùi nhieãm truøng, khaû naêng thích nghi keùm vôùi moâi

non töï nhieân.

tröôøng soáng ngoaøi töû cung, vì cô theå chöa hoaøn thieän;

PTL (preterm labor): sinh non.

sinh non cuõng laø nguyeân nhaân chính gaây töû vong treû

PSROM (preterm spontaneous rupture of membranes):

sô sinh taïi caùc quoác gia ñaõ phaùt trieån, laøm tieâu toán moät

oái vôõ töï nhieân tröôùc ngaøy döï sinh.

khoaûn ngaân saùch khoâng nhoû cho vieäc chaêm soùc caùc treû

PPROM (preterm premature rupture of membranes):

sô sinh non thaùng naøy.

oái vôõ non vaø thai non thaùng, baát thöôøng coå töû cung (cervical weakness).

Trì hoaõn chuyeån daï sinh non coù theå laøm giaûm tæ leä caùc 9

trò giaûm co cho caùc thai phuï khoâng coù baèng chöùng cuûa doïa sinh non, nhaát laø khi khoâng coù caùc baèng chöùng töø caùc chæ ñieåm hình aûnh vaø sinh hoïc. Hai yeáu toá ñöôïc quan taâm nhieàu nhaát, coù theå tieân löôïng ñöôïc khaû naêng dieãn tieán sinh non, laø chieàu daøi coå töû cung vaø fFN. Tieân löôïng khaû naêng dieãn tieán ñeán sinh non coù vai troø quan troïng, nhaèm coù bieän phaùp döï phoøng hôïp lí, traùnh can thieäp khoâng caàn thieát: Chieàu daøi coå töû cung: ño ngoaøi côn co töû cung ôû tuaàn bieán chöùng naøy, do caûi thieän söï phaùt trieån vaø tröôûng thaønh

thöù 19 ñeán tuaàn thöù 24 giuùp ñaùnh giaù nguy cô sinh non

cuûa caùc cô quan vaø heä thoáng, ñuû thôøi gian cho lieäu phaùp

do coå töû cung ngaén vaø chæ ñònh giaûi phaùp döï phoøng

glucocorticoid tröôùc sinh coù hieäu quaû, goùp phaàn laøm giaûm

nhö khaâu eo töû cung hoaëc söû duïng progesterone ñaët

suaát ñoä vaø ñoä naëng cuûa hoäi chöùng suy hoâ haáp ôû treû sô

aâm ñaïo. Chieàu daøi coå töû cung ño vaøo thôøi ñieåm chaån

sinh, ñoàng thôøi cho pheùp chuyeån tuyeán ñeán nôi coù ñôn vò

ñoaùn coù doïa sinh non giuùp tieân löôïng dieãn tieán xaûy ra

chaêm soùc sô sinh tích cöïc (NICU) (Di Renzo vaø cs., 2006).

sinh non trong voøng 7 ngaøy. Chieàu daøi coå töû cung giuùp

Hieän taïi, coù nhieàu quan ñieåm môùi trong ñieàu trò, ñaëc bieät

phaân bieät nhoùm thai phuï coù nguy cô vaø bình thöôøng

nhaán maïnh döï phoøng sinh non, giuùp thai nhi ñöôïc nuoâi

laø 15mm vaø 25mm. Tuy nhieân, chieàu daøi naøy thay ñoåi

döôõng toát vaø caøng laâu caøng toát trong töû cung meï.

tuøy theo nhieàu nghieân cöùu cuûa caùc taùc giaû khaùc nhau.

CHAN Å ÑOAÙN DOÏA SINH NON

fFN: ñöôïc tìm thaáy ôû beà maët trung gian caùc maøng thai (maøng oái vaø maøng ñeäm), baûn chaát laø moät protein coù

Khoâng phaûi taát caû caùc thai phuï coù côn co töû cung doïa sinh

khaû naêng keát dính sinh hoïc, giuùp cho tuùi thai gaén keát

non seõ dieãn tieán sinh non. Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy

vôùi thaønh cô töû cung. Noàng ñoä fFN thaáp ñöôïc tìm thaáy

80% thai phuï coù trieäu chöùng vaø nghi ngôø doïa sinh non, ñaõ

trong dòch tieát aâm ñaïo-coå töû cung ôû caùc thai phuï bình

khoâng dieãn tieán ñeán sinh non. Treân thöïc teá, doïa sinh non

_ 50 ng/mL (töø tuaàn thöôøng, nhöng khi fFN taêng cao <

thöôøng bò chaån ñoaùn quaù möùc, do thieáu phöông tieän chaån

22 trôû ñi), thai phuï ñoù coù nguy cô cao bò sinh non.

ñoaùn hoaëc loaïi tröø “doïa sinh non thöïc söï” vaø tieân löôïng khaû naêng dieãn tieán sinh non. Moät soá trieäu chöùng laâm saøng

Töø daáu hieäu cuûa chaån ñoaùn hình aûnh vaø chæ ñieåm sinh

vaø caän laâm saøng löu yù khi chaån ñoaùn coù doïa sinh non:

hoïc, ñieàu trò caét côn co töû cung khoâng ñöôïc chæ ñònh khi

Côn co töû cung > 30 giaây, coù ít nhaát 4 côn / 20 phuùt,

fFN aâm tính vaø chieàu daøi coå töû cung > 2,5cm (Di Renzo

sôø caûm nhaän ñöôïc côn co töû cung vaø gaây ñau.

vaø cs., 2006).

Coù söï bieán ñoåi veà vò trí, maät ñoä, ñoä daøi vaø / hoaëc xoùa môû coå töû cung.

ÑIEÀU TRÒ

Sieâu aâm ngaû aâm ñaïo (ñoä nhaïy cao hôn sieâu aâm ngaû buïng) thaáy coå töû cung ngaén ñi.

Trong khi caùc lieäu phaùp caét côn co töû cung khoâng theå

Xeùt nghieäm fetal fibronectin (fFN) giuùp ích trong vieäc

ñöôïc chæ ñònh cho taát caû moïi tröôøng hôïp SPTL, moät soá

ñaùnh giaù SPB, laøm giaûm soá beänh nhaân nhaäp vieän

caùc nghieân cöùu cung caáp chöùng cöù cho thaáy neáu ñöôïc

khoâng caàn thieát, cuõng nhö giaûm thôøi gian naèm vieän

ñieàu trò thì vaãn toát hôn laø khoâng ñieàu trò. Chöa coù thuoác

vaø chi phí ñieàu trò.

caét côn co töû cung hieän taïi hoaøn haûo ñaït 100% hieäu quaû vaø 100% an toaøn, moïi coá gaéng hieän nay vaãn ñang tieáp

Vì vaäy trong caùc y vaên hieän nay, khuyeán caùo khoâng ñieàu 10

tuïc ñeå ngoû haàu tìm ra ñöôïc nhöõng thuoác coù hieäu quaû vaø

an toaøn cao nhaát (J∅rgensen vaø cs., 2014).

coù öu theá vöôït troäi veà hieäu quaû, hôn caùc thuoác coøn laïi.

Söï thaät veà giaûm töû suaát vaø beänh suaát cho treû sô sinh

Nhö vaäy, ngoaøi vieäc chæ ñònh lieäu phaùp glucocorticoid

treân caùc thai phuï coù söû duïng thuoác caét côn co töû cung

nhaèm muïc ñích hoã trôï phoåi cho sô sinh, thì caùc thuoác

khoâng ñöôïc bieát roõ, nhöng chöa coù nghieân cöùu naøo ñuû

naøo neân ñöôïc choïn löïa ñeå giuùp cho vieäc trì hoaõn chuyeån

lôùn vaø ñuû maïnh veà vaán ñeà ñoù. Thuoác caét côn co töû cung

daï, taïo ñieàu kieän thuaän lôïi cho lieäu phaùp glucocorticoid

coù theå trì hoaõn cuoäc chuyeån daï sinh nhaèm coù ñuû thôøi gian

ñöôïc tieáp nhaän vaø phaùt huy toái öu vai troø cuûa mình,

ñeå tieáp nhaän vaø phaùt huy hieäu quaû toái öu cuûa lieäu phaùp

ñoàng thôøi kòp chuyeån tuyeán thai phuï ñeán caùc trung taâm

glucocorticoid tröôùc sinh, cuõng nhö saép xeáp chuyeån vieän

y teá coù saên soùc sô sinh tích cöïc? Caâu traû lôøi vaãn coøn

khi treû coøn naèm trong buïng meï ñeán caùc trung taâm coù

khaù nhieàu tranh luaän, khoâng phaûi khoù khaên trong löïa

ñôn vò saên soùc sô sinh tích cöïc – caû hai ñieàu naøy ñeàu

choïn theo ñaëc tính thai phuï vaø tính öu vieät cuûa töøng

nhaèm laøm giaûm töû suaát vaø beänh suaát sô sinh.

loaïi thuoác, maø coù leõ chuû yeáu laø tuøy thuoäc vaøo ñieàu kieän kinh teá, heä thoáng vaø cô sôû y teá cuõng nhö chính saùch baûo

Moät soá thuoác (beta-2-agonist vaø atosiban) ñaõ ñöôïc chöùng

hieåm cuûa töøng quoác gia.

nhaän ñeå söû duïng nhö thuoác ñieàu trò caét côn co vaø chæ ñöôïc söû duïng ñaëc bieät trong ñieàu trò chuyeån daï sinh non (nhö

Caùc thuoác ñaõ ñöôïc bieát ñeán nhaèm giaûm goø, baûo veä naõo

atosiban). Haàu heát caùc thuoác choáng co thaét coù nhieàu taùc

boä thai nhi, hoã trôï phoåi cho thai:

duïng khoâng mong muoán leân nhieàu cô quan. Treân thöïc

Ñoàng vaän beta (ritodrine, terbutaline, salbutamol).

teá, döïa treân caùc chöùng cöù y hoïc an toaøn vaø hieäu quaû,

Ñoái vaän thuï theå oxytocin (atosiban).

atosiban ñaõ coù nhieàu chöùng cöù ñöôïc xem laø choïn löïa

Cheïn keänh canxi (nifedipine, nicardipine).

haøng ñaàu caét côn co töû cung trong ñieàu trò SPTL vôùi muïc

ÖÙc cheá toång hôïp prostaglandin (indomethacin, sulindac).

ñích ngaên ngöøa hoaëc trì hoaõn chuyeån daï sinh non.

Daãn chaát cuûa nitric oxide (NO donors, GTN). Magnesium sulfate.

Vaøo nhöõng naêm 1960, ñieàu trò doïa sinh non ñöôïc ñeà nghò

Glucocorticoid: cho nhöõng baø meï coù nguy cô sinh non töø

bao goàm: naèm nghæ moät choã, buø dòch, giaûm ñau vaø cho

tuaàn thöù 24 ñeán tuaàn thöù 34 cuûa thai kì (betamethasone,

caùc thuoác öùc cheá oxytocine. Ñeán naêm 1970, FDA pheâ

dexamethasone).

chuaån Ritodrine laø beta-1-agonist (isoxsuprine). Naêm 1980, xuaát hieän tieáp caùc thuoác caét côn co töû cung khaùc

Hieän nay, do coù quaù nhieàu taùc duïng khoâng mong muoán

nhö beta-2-agonist (ritodrine, salbutamol, terbutaline,

nhö: run giaät, phuø phoåi, nhòp tim nhanh, nhoài maùu cô

hexaprenaline, orciprenaline, fenoterol); magnesium

tim, taêng ñöôøng huyeát... maø nhoùm ñoàng vaän beta haàu

sulfate; öùc cheá toång hôïp prostaglandin (PGSIs) nhö

nhö khoâng coøn ñöôïc söû duïng trong ñieàu trò doïa sinh

indomethacin. Ñeán ñaàu nhöõng naêm 1990, coâng boá cuûa

non; FDA (2011) cuõng ñaõ ra khuyeán caùo khoâng söû duïng

nhoùm nghieân cöùu chuyeån daï sinh non taïi Canada ñaõ

terbutaline trong ñieàu trò doïa sinh non.

ñöa ra caùc caûnh baùo söû duïng caùc thuoác thuoäc nhoùm beta-2-agonist, cho thaáy coù söï gia taêng taùc duïng khoâng

Ñoái vôùi nhoùm öùc cheá canxi (nifedipine), taùc duïng trì

mong muoán nghieâm troïng veà tim maïch, phuø phoåi, ñaõ

hoaõn chuyeån daï sinh non trong 7 ngaøy nhö nhoùm

daãn ñeán vieäc coù söï thay ñoåi daàn daàn trong ñieàu trò doïa

atosiban, coù nhieàu caûi thieän toát treân sô sinh hôn nhoùm

sinh non hoaëc khoâng söû duïng ñieàu trò caét côn co töû cung

öùc cheá beta, tuy nhieân, ngoaøi caùc taùc duïng phuï ít gaëp vaø

baèng beta-2-agonist nöõa; hoaëc söû duïng caùc thuoác khaùc

coù leõ cuõng ít nguy hieåm hôn nhoùm ñoàng vaän beta (taùo

nhö ñoái vaän receptor oxytocin laø atosiban, cheïn keânh

boùn, tieâu chaûy, noân oùi, choùng maët, haï canxi, haï huyeát

canxi (nifedipine) vaø nitric oxide. Tuy nhieân cho ñeán

aùp, taêng nhòp tim...), nifedipine laïi gaëp moät khoù khaên laø

hieän nay, döôøng nhö chöa coù thuoác giaûm goø naøo toû ra

thuoác chæ ñöôïc FDA pheâ chuaån cho ñieàu trò cao huyeát 11

aùp chöù khoâng ñieàu trò doïa sinh non, khieán caùc nhaø laâm

nhaân gaây töû vong sô sinh haøng ñaàu taïi caùc quoác gia ñaõ

saøng saûn khoa ñoâi khi thieáu töï tin trong vieäc chæ ñònh

phaùt trieån, laøm toån thaát moät khoaûn ngaân saùch khoâng

ñieàu trò doïa sinh non vôùi nifedipine.

nhoû cho vieäc chaêm soùc caùc treû sô sinh non thaùng naøy. Do ñoù, vieäc trì hoaõn chuyeån daï sinh non coù theå giuùp

Atosiban (Tractocile) hieäu quaû laøm chaäm tieán trieån

giaûm tæ leä caùc bieán chöùng naøy, ñuû thôøi gian cho lieäu

chuyeån daï sinh non trong 7 ngaøy, cuõng nhö nhoùm öùc

phaùp glucocorticoid tröôùc sinh coù hieäu quaû, goùp phaàn

cheá keânh canxi, atosiban coù leõ coù taùc duïng phuï ít nguy

laøm giaûm suaát ñoä vaø ñoä naëng cuûa hoäi chöùng suy hoâ haáp

hieåm hôn nhoùm ñoàng vaän beta (choùng maët, buoàn noân,

ôû treû sô sinh, ñoàng thôøi cho pheùp chuyeån tuyeán ñeán nôi

taêng ñöôøng huyeát, taêng nhòp tim, haï huyeát aùp, phaûn öùng

coù ñôn vò chaêm soùc sô sinh tích cöïc.

da taïi nôi ñöa thuoác vaøo...) vaø taàn soá xaûy ra caùc taùc duïng phuï naøy ít gaëp, vì vaäy hieän taïi, atosiban ñöôïc RCOG

Chaån ñoaùn caàn ñöôïc laøm roõ raøng döïa treân caùc daáu hieäu

khuyeán caùo cho ñieàu trò caét côn co töû cung. Theâm vaøo

laâm saøng coù côn co töû cung gaây xoùa môû coå töû cung,

ñoù, trong khi nifedipine bò choáng chæ ñònh treân caùc ñoái

caùc baèng chöùng cuûa sieâu aâm veà söï thay ñoåi chieàu daøi

töôïng beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng, coù beänh lí tim maïch ñi

coå töû cung vaø chæ ñieåm sinh hoïc fFN coù döông tính hay

keøm hoaëc ña thai, thì atosiban laïi laø thuoác giaûm goø thích

khoâng, ñeå coù chieán löôïc ñieàu trò cuï theå cho caùc thai phuï

hôïp ñeå ñöôïc löïa choïn cho caùc ñoái töôïng beänh nhaân

coù doïa sinh non, chuyeån daï sinh non.

treân. Chính vì caùc öu ñieåm ñoù, so vôùi 2 nhoùm ñoàng vaän beta vaø öùc cheá canxi, atosiban döôøng nhö ñöôïc xem laø

Vieäc löïa choïn thuoác caét côn co töû cung neân ñöôïc xem

moät trong nhöõng löïa choïn an toaøn cho ñieàu trò doïa sinh

xeùt theo tuoåi thai, cô ñòa vaø beänh lí keøm theo cuûa thai

non. Haïn cheá khi ñieàu trò vôùi atosiban trong doïa sinh

phuï; ñieàu kieän cô sôû y teá; ñieàu kieän taøi chính cuûa thai

non chính laø chi phí, do ñoù, caùc nhaø laâm saøng saûn khoa

phuï... caàn caân nhaéc ñeå coù moät löïa choïn toái öu, taïo ñieàu

hieän nay vaãn coøn caân nhaéc choïn löïa giöõa atosiban hay

kieän thuaän lôïi trì hoaõn chuyeån daï, ñeå ñuû thôøi gian tieáp

öùc cheá canxi, ñaëc bieät taïi caùc quoác gia ñang phaùt trieån.

nhaän vaø phaùt huy heát hieäu quaû cuûa glucocorticoid cho hoã trôï phoåi thai nhi, cuõng nhö kòp thôøi chuyeån vieän ñeán

Moät soá thuoác khaùc nhö daãn xuaát nitric oxid (Nitroglycerin)

trung taâm coù ñôn vò chaêm soùc sô sinh tích cöïc.

qua moät soá nghieân cöùu cho thaáy coù taùc duïng gioáng ritodrine, tuy nhieân chöa ñuû chöùng cöù veà caùc taùc duïng khoâng mong ñôïi; coøn thuoác öùc cheá prostaglandin (indomethacin) cuõng khoâng ñuû chöùng cöù y hoïc giuùp döï phoøng doïa sinh non.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. ACOG (2012). Prediction and Prevention of Preterm Birth. ACOG Practice Bulletin Number 130, October 2012. 2. Di Renzo Gian Carlo, Roura Lluis Cabero and the European

Rieâng magnesium sulfate coù taùc duïng baûo veä naõo boä thai nhi vaø ñöôïc chæ ñònh nhaèm muïc ñích baûo veä thaàn kinh cuûa thai nhi vaø sô sinh. Cô cheá baûo veä chöa roõ raøng, nhöng nhieàu nghieân cöùu cho thaáy söû duïng magnesium sulfate giuùp giaûm toån thöông naõo boä sô sinh, do ñoù coù theå ñöôïc chæ ñònh cho thai phuï vôùi tuoåi thai < 30 tuaàn, doïa sinh non coù tieân löôïng cuoäc sinh xaûy ra trong voøng 24 giôø.

KEÁT LUAÄN

Association of Perinatal Medicine-Study Group on Preterm Birth (2006). Guidelines for the management of spontaneous preterm labor. J Perinat Med; 34:359-366. 3. Jørgensen Jan Stener, Weile Louise Katrine Kjær, Lamont Ronald Francis (2014). Preterm labor: current tocolytic options for the treatment of preterm labor. University of Southern Denmark, Clinical Institute, Odense University Hospital, Department of Gynaecology and Obstetrics, Odense, Denmar. 4. Lamont RF (2000). The pathophysiology of pulmonary oedema with the use of beta-agonists. BJOG; 107:439-444. 5. Lyndrup J, Lamont RF (2007). The choice of tocolytics for the treatment of preterm labour: a critical evaluation of nifedipine versus atosiban. Expert Opin Investig Drugs; 16:843-853. 6. Preterm Labor (2013). Practice Guidelines. HealthCare USA.

Sinh non vaø caùc bieán chöùng cuûa sinh non laø nguyeân 12

7. RCOG Guidelines (2011). Tocolysis for Women in Preterm Labour.

SINH BEÄNH HOÏC CUÛA SINH NON TÖÏ PHAÙT

TS. Leâ Thò Thu Haø Beänh vieän Töø Duõ

MÔÛ ÑAÀU

NGUYEÂN NHAÂN

Sinh non laø nguyeân nhaân chính (70%) cuûa beänh suaát

Khoaûng 70% ca sinh non xaûy ra töï phaùt: sau chuyeån daï

vaø töû suaát sô sinh. Beänh suaát vaø töû suaát treû sinh non tæ

sinh non (45%), oái vôõ non (25%); 30% coøn laïi do nhöõng

leä nghòch vôùi tuoåi thai vaø caân naëng luùc sinh. Sinh non

can thieäp vì lí do meï hoaëc thai (30%) nhö: tieàn saûn giaät,

daãn ñeán chöùng suy hoâ haáp treû sô sinh do phoåi chöa

saûn giaät, thai chaäm phaùt trieån, xuaát huyeát trong thai kì.

tröôûng thaønh, taêng nguy cô xuaát huyeát trong caùc naõo

Coù nhieàu yeáu toá nguy cô laâm saøng vaø dòch teã hoïc keøm

thaát, nhieãm truøng huyeát, vieâm ruoät hoaïi töû.

vôùi sinh non töï phaùt. Yeáu toá di truyeàn ñang ngaøy caøng ñöôïc coâng nhaän laø yeáu toá quyeát ñònh quan troïng cuûa

Taïi Hoa Kyø, sinh non chieám khoaûng 12% thai kì, trong

sinh non. Tuy nhieân, möùc ñoä taùc ñoäng cuûa yeáu toá di

ñoù ña phaàn laø do chuyeån daï sinh non. Nhöõng nguyeân

truyeàn leân sinh non vaãn chöa ñöôïc bieát.

nhaân khaùc gaây sinh non laø oái vôõ non, tieàn saûn giaät... vaø nhöõng beänh lí cuûa meï vaø thai. Theo baùo caùo cuûa WHO

Baèng chöùng laâm saøng cho thaáy coù boán cô cheá chính

(2012), tæ leä sinh non taïi Vieät Nam laø 9,4%.

daãn ñeán sinh non töï phaùt, ñoù laø: Hoaït hoùa sôùm cuûa truïc haï ñoài-tuyeán yeân-thöôïng thaän.

Do vaäy, vieäc tìm hieåu sinh beänh hoïc daãn ñeán sinh non

Ñaùp öùng vieâm maïnh.

nhaèm ñöa ra bieän phaùp phoøng ngöøa hieäu quaû laø caàn thieát.

Xuaát huyeát maøng ruïng. 13

Caêng töû cung quaù möùc.

gaây neân sinh non töï phaùt bao goàm (Hình 1): Gia taêng saûn xuaát nhau thai vaø giaûi phoùng corticotropin-

Nhöõng tieán trình naøy coù theå ñöôïc baét ñaàu moät khoaûng

releasing hormone (CRH).

thôøi gian daøi tröôùc khi coù daáu hieäu chuyeån daï sinh non

Taêng giaûi phoùng cheá tieát hormone voû thöôïng thaän tuyeán

hoaëc oái vôõ non.

yeân (adrenocorticotropic hormone – ACTH) cuûa thai. ACTH kích thích saûn xuaát caùc hôïp chaát estrogen nhau

HOAÏT HOÙA SÔÙM CUÛA TRUÏC HAÏ ÑOÀI-TUYEÁN YEÂNTHÖÔÏNG THAÄN

thai vaø prostaglandin – nhöõng chaát naøy coù theå kích hoaït cô töû cung vaø gaây chuyeån daï. Corticotropin-releasing hormone

Caêng thaúng laø yeáu toá thöôøng gaëp kích hoaït haøng loaït caùc ñaùp öùng thích nghi sinh lí trong thaønh phaàn cuûa meï vaø

CRH ñoùng vai troø quan troïng trong caû sinh ñuû thaùng vaø

thai. Töø quan ñieåm naøy, kích hoaït sôùm cuûa truïc haï ñoài-

sinh non. CRH ñöôïc cheá tieát töø haï ñoài nhöng trong thai

tuyeán yeân-thöôïng thaän coù theå khôûi phaùt sinh non. Nhöõng

kì, noù cuõng ñöôïc taïo ra bôûi teá baøo maøng ruïng, maøng ñeäm,

caêng thaúng veà theå chaát hoaëc taâm lí lôùn cuûa meï (ví duï:

maøng oái, teá baøo nuoâi vaø nhau. CRH kích thích tuyeán yeân

traàm caûm), coù theå kích hoaït truïc haï ñoài-tuyeán yeân-thöôïng

cheá tieát ACTH, töø ñoù thuùc ñaåy giaûi phoùng cortisol töø tuyeán

thaän ôû ngöôøi meï vaø keøm vôùi moät tæ leä cao cuûa sinh non.

thöôïng thaän. Trong truïc haï ñoài-tuyeán yeân-thöôïng thaän

Nghieân cöùu ñoaøn heä tieàn cöùu chöùng minh raèng nhöõng

cuûa meï, cortisol seõ öùc cheá vuøng haï ñoài vaø tuyeán yeân tieát

phuï nöõ vôùi caùc trieäu chöùng traàm caûm sôùm trong thai kì

CRH vaø ACTH (theo voøng phaûn hoài aâm).

coù nguy cô sinh non gaáp 2 laàn so vôùi nhoùm chöùng. Nguy cô sinh non taêng leân tæ leä thuaän vôùi möùc ñoä nghieâm troïng

Ngöôïc laïi, cortisol kích thích giaûi phoùng CRH trong

cuûa beänh traàm caûm. Ngoaøi ra, nhöõng döõ lieäu xuaát phaùt töø

maøng ñeäm-laù nuoâi-maøng ruïng. CRH kích hoaït truïc haï

moät cô sôû döõ lieäu lôùn ôû New York cho thaáy caùc baø meï coù

ñoài-tuyeán yeân-thöôïng thaän cuûa thai nhi, thieát laäp moät

roái loaïn taâm lí sau chaán thöông coù nhieàu khaû naêng seõ sinh

voøng phaûn hoài döông maïnh. CRH cuõng thuùc ñaåy maøng

non (OR = 2,48, 95% CI 1,05-5,84).

oái-maøng ñeäm-maøng ruïng saûn xuaát prostaglandin. Ñoåi laïi, prostaglandin kích thích giaûi phoùng CRH töø nhau

Kích hoaït truïc haï ñoài-tuyeán yeân-thöôïng thaän thai nhi

thai, taïo ra moät voøng laëp thoâng tin phaûn hoài tích döông

non thaùng coù theå laø keát quaû töø beänh lí maïch maùu töû

tính thöù hai cho vieäc cheá tieát CRH. CRH kích thích taêng

cung-nhau vaø coù moät moái töông quan cao vôùi sinh non

toång hôïp cortisol thöôïng thaän thai nhi vaø meï vaø söï saûn

hôn laø söï caêng thaúng cuûa meï. Trong moät nghieân cöùu,

xuaát prostaglandin ôû baùnh nhau, yeáu toá naøy thuùc ñaåy

_ 36 tuaàn taêng gaáp boán nguy cô sinh non töï phaùt ôû thai <

voøng phaûn hoài döông, daãn ñeán taêng noàng ñoä CRH,

ñeán baûy laàn khi coù baèng chöùng beänh lí maïch maùu töû

cortisol vaø prostaglandin.

cung-nhau, toån thöông maïch maùu cuûa thai nhi hoaëc coù söï baát thöôøng cuûa ñoäng maïch xoaén ôû töû cung. Nghieân

Söï gia taêng prostaglandin laøm thuùc ñaåy cuoäc chuyeån

cöùu khaùc cho thaáy tieàn saûn giaät naëng coù nguy cô sinh

daï thoâng qua vieäc hình thaønh caùc protease ñöôøng sinh

non töï phaùt gaáp 3 ñeán 4 laàn so vôùi nhoùm chöùng. Moät

duïc (nhö matrix metalloproteinases – MMPs) vaø gaây co

nghieân cöùu thöù ba cho thaáy raèng phuï nöõ mang thai laàn

cô töû cung.

ñaàu tieân coù sinh non töï phaùt thì taêng nguy cô sinh non, tieàn saûn giaät vaø thai chaäm phaùt trieån ôû thai kì thöù hai so

Neáu chuoãi caùc söï kieän neâu treân xaûy ra quaù sôùm trong

vôùi nhoùm khoâng coù tieàn caên sinh non.

thai kì, coù theå daãn ñeán doïa sinh non vaø sinh non.

Cô cheá kích hoaït truïc haï ñoài-tuyeán yeân-thöôïng thaän

Taêng kích thöôùc vuøng thöôïng thaän cuûa thai nhi töông

Hoaït hoùa truïc HÑTYTT thai nhi

Suy baùnh nhau

Meï caêng thaúng Thöôïng thaän

cortisol Baùnh nhau, maøng nhau vaø maøng ruïng

DHEA / 16-OH DHEA Maøng nhau

(Cox-2 maøng oái) PGDH maøng ñeäm

CRH

E1 - E3

Cô töû cung: Thuï theå oxytodin, MLCK,

Thay ñoåi CTC

calmodulin, toång hôïp PG

OÁi vôõ non

Goø töû cung

Hình 1. Sinh beänh hoïc cuûa sinh non Ghi chuù: HÑTYTT: haï ñoài-tuyeán yeân-thöôïng thaän; PG: prostaglandin; CTC: coå töû cung; E1 - E3: estrone, estradiol, estriol; MLCK: miosin light chain kinase; Cox-2: cyclooxygenase-2

quan vôùi taêng hoaït ñoäng tuyeán thöôïng thaän, ño ñöôïc

traùch nhieäm cho söï co cô (myosin light-chain kinase

baèng sieâu aâm ba chieàu. Ñaây laø yeáu toá döï baùo tieàm naêng

MLCK, calmodulin).

cuûa söï caêng thaúng lieân quan ñeán sinh non. Nghieân cöùu tieàn cöùu thaáy raèng noàng ñoä E3 trong Estrogen

nöôùc boït phuï nöõ sinh non ôû tuoåi thai 24-34 tuaàn ñôn thai cao hôn nhoùm sinh ñuû thaùng. Noàng ñoä E3 trong

Kích hoaït cuûa truïc haï ñoài-tuyeán yeân-thöôïng thaän thai

nöôùc boït gia taêng ñoät bieán xaûy ra 3-4 tuaàn tröôùc khi

cuõng daãn ñeán sinh non qua moät con ñöôøng lieân quan ñeán

chuyeån daï.

estrogen. ACTH tieát ra töø tuyeán yeân thai nhi kích thích tuyeán thöôïng thaän toång hôïp dehydroepiandrosterone

ÑAÙP ÖÙNG VIEÂM MAÏNH

sulfate (DHEA), ñöôïc chuyeån ñoåi sang 16-hydroxyDHEA-S trong gan cuûa thai nhi. CRH ôû nhau thai cuõng

Vieâm laø moät quaù trình phoái hôïp cao ñöôïc thieát laäp taïi

coù theå laøm taêng saûn xuaát DHEA ôû tuyeán thöôïng thaän

choã ñeå baûo veä cô theå. Khi kieåm soaùt ñuùng caùch, vieâm

thai moät caùch tröïc tieáp. Nhau thai chuyeån caùc tieàn

laø coù lôïi; nhöng khi roái loaïn ñieàu hoøa, noù seõ trôû thaønh

chaát androgen naøy thaønh estrone (E1), estradiol (E2),

coù haïi.

vaø estriol (E3), trong ñoù, söï hieän dieän cuûa estrogen receptor-alpha (ER-alpha), kích hoaït cô töû cung baèng

Döõ lieäu laâm saøng vaø caän laâm saøng cho thaáy moái lieân

caùch gia taêng söï hình thaønh vuøng chuyeån tieáp, thuï theå

quan giöõa sinh non töï phaùt vaø caùc taùc nhaân gaây vieâm

oxytocin, hoaït ñoäng prostaglandin vaø caùc enzyme chòu

ñöôøng nieäu duïc vaø nhieãm truøng heä thoáng. 15

phoùng theâm MMPs vaø IL-1 beta vaø / hoaëc TNF laøm taêng theâm ñaùng keå IL-8 vaø CSF-2 trong teá baøo maøng ruïng cuûa thai ñuû thaùng. TNF-alpha ñoùng moät vai troø boå sung, vì noù coù theå gaây ra cheát teá baøo sinh lí. Noàng ñoä TNF vaø söï cheát teá baøo sinh lí gia taêng trong teá baøo bieåu moâ maøng oái ñaõ ñöôïc lieân keát vôùi oái vôõ non. Vieâm maøng oái ñöôïc lieân keát vôùi taêng saûn xuaát IL-6 ôû maøng oái vaø maøng ruïng, thuùc ñaåy saûn xuaát prostaglandin vaø G-CSF – nhöõng yeáu toá naøy huy ñoäng vaø kích hoaït Vieâm nha chu coù theå ñoùng vai troø trong vieäc khôûi phaùt

baïch caàu trung tính. Söï kích hoaït boå sung cuõng ñoùng

chuyeån daï sinh non.

moät vai troø trong sinh non ñaõ neâu treân. Nhö vaäy, caû hai ñaùp öùng vieâm cuûa meï vaø thai ñoái vôùi nhieãm truøng ñeàu

Vieâm maøng oái-maøng ñeäm laâm saøng vaø caän laâm saøng

coù theå daãn ñeán sinh non vaø oái vôõ non. Ngöôïc laïi, coù söï

thöôøng gaëp trong sinh non hôn sinh ñuû thaùng, öôùc tính

hieän dieän cuûa vi khuaån nhöng khoâng coù ñaùp öùng vieâm,

ñeán 50% sinh non tröôùc 30 tuaàn thai kì.

khoâng phaûi luùc naøo cuõng gaây ra moät keát quaû baát lôïi.

Söï gaén keát cuûa caùc phaân töû cuûa vi khuaån vôùi caùc thuï theå

Vi khuaån

Toll-like (TLR) trong caùc teá baøo cuûa maøng ruïng, maøng oái-maøng ñeäm, coå töû cung, nhau thai vaø teá baøo baïch caàu

Beân caïnh ñaùp öùng vieâm, vi khuaån coøn coù vai troø tröïc

thöôøng truù gaây ra caùc yeáu toá phieân maõ NF-kappaB, laàn

tieáp trong sinh beänh hoïc cuûa sinh non. Vaøi loaïi vi khuaån

löôït gaây neân moät loaït caùc phaûn öùng vieâm cuûa baø meï vaø

nhö: Pseudomonas, Staphylococcus, Streptococcus,

/ hoaëc thai nhi vaø daãn ñeán sinh non.

Bacteroides vaø Enterobacter coù khaû naêng sinh men protease, collagenase vaø elastase, coù theå laøm yeáu

Phaûn öùng thoâng qua trung gian TLR naøy cuoái cuøng ñöôïc

maøng thai. Vi khuaån coøn saûn xuaát men phospholipase

ñaëc tröng bôûi söï hieän dieän cuûa baïch caàu trung tính ñöôïc

A2 (giuùp toång hôïp prostaglandin) vaø endotoxin chaát

kích hoaït, keá ñeán laø caùc ñaïi thöïc baøo vaø caùc yeáu toá

kích thích co cô töû cung gaây sinh non.

trung gian tieàn vieâm khaùc nhau ñöôïc kích hoaït (ví duï: interleukin [IL] 1, 6, vaø 8; TNF, yeáu toá kích thích thuoäc

XUAÁT HUYEÁT MAØNG RUÏNG

baïch caàu haït (G-CSF), yeáu toá kích thích-2 (CSF-2) vaø MMPs). Caùc chaát trung gian ban ñaàu quan troïng cuûa

Chaûy maùu aâm ñaïo töø xuaát huyeát maøng ruïng keøm vôùi

phaûn öùng naøy laø IL-1beta vaø TNF, taêng cöôøng saûn xuaát

nguy cô sinh non vaø vôõ oái non. Xuaát huyeát maøng ruïng

prostaglandin trong maøng oái vaø maøng ruïng trong khi

(bong nhau) do maïch maùu maøng ruïng bò toån thöông,

öùc cheá enzyme chuyeån hoùa prostaglandin, 15-hydroxy-

bieåu hieän treân laâm saøng laø chaûy maùu aâm ñaïo hoaëc hình

prostaglandin dehydrogenase (PGDH) ôû maøng ñeäm.

thaønh khoái maùu tuï sau nhau.

Ngoaøi ra, IL-1 beta vaø / hoaëc TNF thuùc ñaåy tröïc tieáp taùc ñoäng cuûa MMPs treân maøng ñeäm, maøng oái, maøng ruïng

Sinh non coù lieân keát maïnh meõ ñeán baèng chöùng moâ hoïc

vaø coå töû cung laøm suy yeáu maøng thai daãn ñeán vôõ oái non.

cuûa toån thöông vaø xuaát huyeát cuûa ñoäng maïch xoaén ôû töû cung.

Hôn nöõa, vieâm maøng oái ñöôïc keát hôïp vôùi taåm nhuoäm mieãn dòch IL-8 vaø CSF-2 ôû maøng ruïng, caùc yeáu toá

Söï phaùt trieån cuûa oái vôõ non trong nhau bong non coù

naøy huy ñoäng baïch caàu trung tính coù khaû naêng giaûi

theå lieân quan ñeán noàng ñoä cao cuûa yeáu toá moâ taïi

Xuaát huyeát maøng ruïng

Yeáu toá cuïc maùu ñoâng FVIIa/TF

FXa Protein MMPs Thrombin

uPA + tPA

Plasmin

Cô töû cung Yeáu maøng teá baøo

Goø töû cung

Thay ñoåi CTC

Hoaït hoùa MMPs

Vôõ maøng oái

Hình 2. Cô cheá xuaát huyeát maøng ruïng gaây sinh non Ghi chuù: FVIIa: yeáu toá VIIa; TF: yeáu toá moâ; FXa: yeáu toá Xa; uPA: yeáu toá hoaït hoùa urokinase-type plasminogen; tPA: yeáu toá hoaït hoùa tissue-type plasminogen

maøng ruïng, caùc yeáu toá trung gian teá baøo chính cuûa

trong tröôøng hôïp nhau bong non keøm vôùi oái vôõ non

hieän töôïng ñoâng maùu. Sau hieän töôïng xuaát huyeát

khoâng do nhieãm truøng.

trong töû cung töø nhau bong non, yeáu toá moâ cuûa maøng ruïng keát hôïp vôùi yeáu toá Vlla ñeå kích hoaït yeáu

Xuaát huyeát maøng ruïng gaây ra thoaùi bieán thrombin

toá Xa vaø ñoàng yeáu toá cuûa noù laø yeáu toá Va, ñeå taïo ra

taïi choã. Yeáu toá noäi tieát nhö progesterone ñoùng vai

thrombin (Hình 2). Ngoaøi tính chaát caàm maùu cuûa noù,

troø ñieàu tieát quan troïng. Thrombin cuõng giuùp toång

thrombin gaén vaøo thuï theå protease kích hoaït maøng

hôïp caùc yeáu toá cuûa heä thoáng tieâu sôïi huyeát trong caùc

ruïng ñieàu hoøa tieán trình hoaït ñoäng cuûa caùc protease

teá baøo maøng ruïng. Tuy nhieân, taùc duïng chính cuûa

nhö MMPs.

thrombin laø öùc cheá söï huûy fibrin qua theá heä cuûa chaát öùc cheá type-1 plasminogen (PAI-1). Ñieàu naøy cho

Nhau bong non coù theå ñöôïc ñi keøm vôùi moät quaù trình

pheùp traùnh hieän töôïng xuaát huyeát trong vieäc thieát laäp

vieâm khoâng do nhieãm truøng. Nhöõng nghieân cöùu veà

nhau bong non.

protein cung caáp baèng chöùng cho thaáy protease vaø chuoãi hemoglobin töï do kích hoaït mieãn dòch baåm sinh

Nhöõng nghieân cöùu ôû phoøng thí nghieäm cho thaáy moät

vaø taêng cöôøng tieán trình vieâm daãn ñeán oái vôõ non vaø

löôïng nhoû thrombin ñöôïc sinh ra trong quaù trình ñoâng

sinh non. Ngoaøi ra, thrombin laø moät chaát caûm öùng

maùu coù theå laøm taêng veà taàn soá, cöôøng ñoä vaø tröông löïc

maïnh cuûa IL-8 trong teá baøo maøng ruïng, do vaäy, caùc

cuûa côn co töû cung; hieäu öùng naøy bò öùc cheá bôûi chaát

baïch caàu trung tính thaâm nhieãm daøy ñaëc hieän dieän

öùc cheá thrombin. 17

Boán cô cheá beänh sinh chính gaây sinh non bao goàm: Hoaït hoùa sôùm cuûa truïc haï ñoài-tuyeán yeân-thöôïng thaän. Ñaùp öùng vieâm maïnh. Xuaát huyeát maøng ruïng. Caêng töû cung quaù möùc. Caùc cô cheá naøy coù moät con ñöôøng chung cuoái cuøng lieân quan ñeán söï hình thaønh caùc taùc nhaân gaây taêng tröông löïc cô töû cung vaø protease, laøm yeáu maøng thai vaø lôùp ñeäm coå töû cung. Maëc duø moãi cô cheá coù ñaëc ñieåm rieâng

TÖÛ CUNG CAÊNG QUAÙ MÖÙC Ña thai, ña oái vaø nhöõng nguyeân nhaân khaùc gaây caêng töû

nhöng khoâng hoaøn toaøn taùch bieät nhau.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

cung quaù möùc laø yeáu toá nguy cô gaây sinh non. Söï caêng quaù möùc cô töû cung taïo ra nhöõng moái noái khoaûng caùch (gap junction) trong cô, taêng thuï theå oxytocin, taêng saûn xuaát prostaglandin E2 vaø F2 vaø kinase cuûa chuoãi nheï myosin – ñoù laø nhöõng söï kieän quan troïng cuûa côn co töû cung vaø môû coå töû cung. Söï caêng cuûa töû cung goùp phaàn kích hoaït cô töû cung vaø caùc maøng thai saûn xuaát cytokine, prostaglandin vaø collagenase, daãn ñeán sinh non.

1. Arcuri F, Toti P, Buchwalder L et al. (2009). Mechanisms of leukocyte accumulation and activation in chorioamnionitis: interleukin 1 beta and tumor necrosis factor alpha enhance colony stimulating factor 2 expression in term decidua. Reprod Sci; 16:453. 2. Dole N, Savitz DA, Hertz-Picciotto I et al. (2003). Maternal stress and preterm birth. Am J Epidemiol; 157:14. 3. Hitti J, Nugent R, Boutain D et al. (2007). Racial disparity in risk of preterm birth associated with lower genital tract infection. Paediatr Perinat Epidemiol; 21:330. 4. Kelly R, Holzman C, Senagore P et al. (2009). Placental vascular

Thay ñoåi coå töû cung

pathology findings and pathways to preterm delivery. Am J Epidemiol; 170:148. 5. Li D, Liu L, Odouli R (2009). Presence of depressive symptoms

Hôû eo töû cung lieân quan ñeán tình traïng xoùa môû coå töû cung khi chöa vaøo chuyeån daï, daãn ñeán saåy thai hoaëc sinh non.

during early pregnancy and the risk of preterm delivery: a prospective cohort study. Hum Reprod; 24:146. 6. Lobel M, Dunkel-Schetter C, Scrimshaw SC (1992). Prenatal maternal stress and prematurity: a prospective study of

Hôû eo töû cung do yeáu toá taïi choã coå töû cung thì hieám gaëp. Thöôøng gaëp hôn laø do tieán trình ngaén daàn coå töû cung do hoaït hoùa cuûa con ñöôøng vieâm töø xuaát huyeát maøng ruïng taïi moät thôøi ñieåm trong thai kì khi khoâng coù côn co töû cung. Nhö vaäy, thay ñoåi coå töû cung xaûy ra maø khoâng coù

socioeconomically disadvantaged women. Health Psychol; 11:32. 7. Mackenzie AP, Schatz F, Krikun G et al. (2004). Mechanisms of abruption-induced premature rupture of the fetal membranes: thrombin

enhanced

decidual

matrix

metalloproteinase-3

(stromelysin-1) expression. Am J Obstet Gynecol; 191:1996. 8. Miyake K (2007). Innate immune sensing of pathogens and danger signals by cell surface Toll-like receptors. Semin Immunol; 19:3.

daáu hieäu oái vôõ non hoaëc doïa sinh non baùo tröôùc.

9. Murphy CC, Schei B, Myhr TL, Du Mont J (2001). Abuse: a

KEÁT LUAÄN

10. Nemeth E, Tashima LS, Yu Z, Bryant-Greenwood GD (2000). Fetal

risk factor for low birth weight? A systematic review and metaanalysis. CMAJ; 164:1567. membrane distention: Differentially expressed genes regulated by acute distention in amniotic epithelial (WISH) cells. Am J Obstet

Coù khoaûng 70% tröôøng hôïp sinh non xaûy ra töï phaùt: sau chuyeån daï sinh non (45%), oái vôõ non (25%); coøn laïi do nhöõng can thieäp vì lí do meï hoaëc thai (30%) nhö: tieàn saûn giaät, saûn giaät, thai chaäm phaùt trieån, xuaát huyeát trong thai kì. 18

Gynecol; 182:50. 11. Pierce BT, Pierce LM, Wagner RK et al. (2000). Hypoperfusion causes increased production of interleukin 6 and tumor necrosis factor alpha in the isolated, dually perfused placental cotyledon. Am J Obstet Gynecol; 183:863. 12. Sheiner E, Mazor-Drey E, Levy A (2009). Asymptomatic bacteriuria during pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med; 22:423.

CAÄP NHAT Ä TIEÂN LÖÔÏNG VAØ PHOØNG NGÖØA SINH NON THEO Y HOC Ï CHÖÙNG CÖÙ

BS. CKII. Nguyeãn Duy Linh Beänh vieän Quoác teá Phöông Chaâu

Nhöõng can thieäp laøm giaûm beänh taät vaø töû vong sô sinh

taät ôû treû non thaùng hôn laø laøm giaûm tæ leä sinh non. Döï

coù theå phaân ra 3 caáp ñoä:

phoøng caáp ñoä II ñoøi hoûi phaûi xaùc ñònh ñöôïc YTNC vaø laøm giaûm nguy cô sinh non, caû 2 vieäc ñeàu töông ñoái khoù.

Caáp ñoä I: taùc ñoäng tröïc tieáp ñeán taát caû phuï nöõ tröôùc

Döï phoøng caáp ñoä I ñöôïc thöïc hieän taïi Chaâu AÂu nhöng

vaø khi mang thai nhaèm ngaên chaën vaø laøm giaûm nguy

khoâng ñöôïc uûng hoä taïi Hoa Kyø (Iams, 2008).

cô sinh non. Caáp ñoä II: laøm maát ñi hay laøm giaûm ñi nguy cô sinh

DÖÏ PHOØNG CAÁP ÑOÄ I

non treân thai phuï coù yeáu toá nguy cô (YTNC): tieàn söû sinh non hay töû cung baát thöôøng hoaëc coù YTNC trong

Tröôùc mang thai

thai kì hieän taïi: ña thai, ra huyeát. Caáp ñoä III: baét ñaàu khi coù chuyeån daï sinh non (coù côn

Giaùo duïc trong coäng ñoàng: cho moïi ngöôøi bieát vieäc

goø, vôõ oái, ra huyeát aâm ñaïo) vôùi muïc tieâu ngaên ngöøa

sinh non laø nguyeân nhaân gaây töû vong treû nhoû haøng

sinh non hay caûi thieän döï haäu treân treû sinh non.

ñaàu vaø nhaän thöùc ñöôïc nguy cô sinh non khi naïo huùt thai hay sinh thieát noäi maïc töû cung... (Iams, 2008).

Haàu heát nhöõng can thieäp saûn khoa nhaèm laøm giaûm tæ

Cung caáp dinh döôõng: boå sung vitamin ñaày ñuû tröôùc

leä beänh taät vaø töû vong treân treû sinh non naèm ôû caáp ñoä

khi mang thai laøm giaûm nguy cô dò taät thai. Tuy nhieân,

III. Nhöõng can thieäp naøy chuû yeáu laøm giaûm tæ leä beänh

vieäc boå sung naøy khoâng laøm giaûm tæ leä sinh non (Fall, 19

2009). Maëc duø vaøi nghieân cöùu cho thaáy coù söï giaûm

vieâm aâm ñaïo do vi khuaån baèng khaùng sinh coù theå

nheï tæ leä sinh non khi boå sung acid folic tröôùc mang

laøm giaûm nguy cô saåy thai muoän nhöng khoâng laøm

thai (Bukowski, 2009). Tuy nhieân hieän taïi, nhieàu baèng

giaûm nguy cô sinh non vaø vôõ oái non treân thai phuï coù

chöùng môùi vaãn chöa cho thaáy roõ ñöôïc lôïi ích naøy

nguy cô thaáp. Treân thai phuï coù tieàn caên sinh non, vieäc

(Lassi, 2013).

ñieàu trò cuõng khoâng laøm aûnh höôûng ñeán nguy cô sinh

Huùt thuoác laù: coù moái lieân quan giöõa huùt thuoác vôùi sinh

non. Chæ coù treân nhöõng phuï nöõ coù khuaån aâm ñaïo baát

non vaø treû nheï caân (Burguet, 2004). Vieäc phôi nhieãm

thöôøng, vieäc ñieàu trò môùi coù theå laøm giaûm nguy cô

vôùi thuoác laù lieân quan ñeán vieäc taêng nguy cô sinh cöïc

sinh non < 37 tuaàn.

non (< 32 tuaàn) (Qiu, 2014). Sieâu aâm aâm ñaïo thöôøng qui trong tam caù nguyeät II ñeå Khi mang thai

ñaùnh giaù chieàu daøi coå töû cung (CTC) treân nhöõng thai kì khoâng bieán chöùng coù theå xaùc ñònh ñöôïc nhöõng phuï

Cung caáp dinh döôõng trong thai kì:

nöõ coù nguy cô sinh non. Tuy nhieân, ñoä nhaïy laïi thaáp,

Trong 1 phaân tích goäp (meta-analysis) cuûa thö vieän

chæ 35-40%. Khaâu CTC (cervical cerclage – CC) treân

Cochrane cho thaáy raèng vieäc cung caáp canxi khoâng

nhöõng thai phuï coù CTC ngaén, khoâng coù tieàn caên sinh

coù hieäu quaû laøm giaûm tæ leä sinh non < 37 tuaàn, < 34

non, laïi khoâng hieäu quaû.

tuaàn vaø treû nheï caân. Cung caáp vitamin C vaø E cuõng khoâng cho thaáy hieäu

Döï phoøng caáp ñoä II

quaû trong vieäc phoøng ngöøa sinh non. Ngöng huùt thuoác trong thai kì: vieäc ngöng thuoác laù

Tröôùc mang thai

trong thai kì seõ laøm giaûm tæ leä sinh treû nheï caân, sinh non vaø taêng troïng löôïng thai nhi.

Chuû yeáu döïa vaøo tieàn söû sinh non laàn tröôùc. Hoûi beänh

Chaêm soùc tieàn thai: vieäc khaùm thai ñònh kì laøm giaûm tæ

söû caån thaän seõ coù raát nhieàu thoâng tin veà nguy cô sinh

leä sinh non so vôùi khaùm khoâng ñaày ñuû. Ngöôïc laïi, vieäc

non taùi phaùt cuõng nhö bieát ñöôïc nhöõng nguy cô coù theå

khaùm thai nhieàu laàn hôn khuyeán caùo cuõng laøm taêng tæ

giaûi quyeát tröôùc khi mang thai tieáp theo (baát thöôøng

leä sinh non so vôùi khaùm ít hôn.

oáng Mu¨ llerian, söû duïng progesterone hay CC) (Iams,

Chaêm soùc nha chu: nguy cô sinh non lieân quan ñeán

2008). Nhöõng YTNC noäi khoa tröôùc mang thai coù theå

beänh vieâm nha chu naëng vaø nguy cô naøy caøng taêng

ñöôïc xaùc ñònh trong 40% tröôøng hôïp sinh non. Vieäc

khi xaûy ra trong thai kì. Vieäc chaêm soùc raêng mieäng

giaûi quyeát caùc YTNC naøy tröôùc khi coù thai seõ ñem laïi

coù muïc ñích laøm giaûm tæ leä sinh non. Tuy nhieân, theo

nhieàu lôïi ích: kieåm soaùt ñöôøng huyeát, hen pheá quaûn hay

meta-analysis goàm nhieàu nghieân cöùu ngaãu nhieân

cao huyeát aùp. Tuy nhieân, hieän chöa coù baèng chöùng cho

(RCT) cho thaáy ñieàu trò vieâm nha chu khoâng laøm giaûm

thaáy nhöõng can thieäp naøy coù theå laøm giaûm tæ leä sinh non

tæ leä sinh non vaø treû nheï caân.

(Iams, 2008).

Taàm soaùt phuï nöõ nguy cô thaáp: Taàm soaùt vaø ñieàu trò nhieãm khuaån nieäu khoâng trieäu

Moät nghieân cöùu RCT söû duïng azithromycin keát hôïp

chöùng nhaèm phoøng ngöøa vieâm caàu thaän, töø ñoù laøm

metronidazole moãi 4 thaùng tröôùc khi mang thai treân

giaûm tæ leä sinh non. Tuy nhieân, vieäc taàm soaùt vaø ñieàu

nhöõng phuï nöõ coù tieàn caên sinh non < 34 tuaàn nhaèm döï

trò nhaèm phoøng ngöøa sinh non khoâng ñöôïc chaáp

phoøng sinh non. Keát quaû khoâng laøm giaûm tæ leä sinh non

nhaän.

taùi phaùt.

Maëc duø nhieãm truøng ñöôøng sinh duïc ñöôïc xem nhö laøm taêng nguy cô sinh non, nhöng vieäc ñieàu trò baèng

Khi mang thai

khaùng sinh khoâng laøm giaûm nguy cô naøy. Vieäc taàm soaùt vaø ñieàu trò nhieãm Ureaplasma, Streptococcus

Döï phoøng caáp ñoä II sinh non theo chæ ñònh

nhoùm B vaø Trichomonas khoâng laøm giaûm tæ leä sinh non. Trong caùc meta-analysis cho thaáy vieäc ñieàu trò 20

Chuû yeáu lieân quan ñeán phuï nöõ coù nguy cô bò tieàn saûn

giaät (TSG): con so, song thai, ñaùi thaùo ñöôøng, cao huyeát

_ 15mm luùc 22 tuaàn, chöùng, chieàu daøi CTC (CL) <

aùp maïn, caùc bieán chöùng do TSG hay thai chaäm taêng

söû duïng progesterone 200mg moãi ñeâm. Tæ leä sinh

tröôûng trong töû cung (IUGR)... (Iams, 2008).

non thaáp hôn ôû nhoùm söû duïng progesterone so

Theo Cochrane, söû duïng thuoác khaùng tieåu caàu (chuû yeáu

vôùi giaû döôïc. Treân thai phuï khoâng trieäu chöùng, CL < _ 25mm, vieäc söû duïng progesterone laøm giaûm tæ

laø aspirin) trong phoøng ngöøa TSG vaø caùc bieán chöùng cho

leä sinh non < 33 tuaàn, < 35 tuaàn vaø < 28 tuaàn.

thaáy coù söï giaûm nheï tæ leä sinh non.

* Tieàn caên sinh non: trong 1 meta-analysis, vieäc söû duïng progesterone treân nhöõng thai phuï coù tieàn

_ 1 g/ngaøy) Vieäc cung caáp canxi lieàu cao trong thai kì (>

söû sinh non laøm giaûm tæ leä sinh non < 34 tuaàn vaø

laøm giaûm ñöôïc nguy cô cao huyeát aùp, TSG vaø sinh non.

< 37 tuaàn.

Vieäc söû duïng canxi lieàu thaáp (< 1 g/ngaøy) töø tuaàn thöù 20 cuûa thai kì cuõng cho thaáy giaûm ñöôïc tæ leä TSG.

* Tieàn caên sinh non vaø CTC ngaén: Treân nhöõng thai phuï ñôn thai, tieàn caên sinh non vaø CTC ngaén < 25mm trong tam caù nguyeät II,

Vieäc söû duïng caùc chaát choáng oxy hoùa khoâng cho thaáy

söû duïng progesterone döï phoøng laøm giaûm tæ leä

söï khaùc bieät so vôùi giaû döôïc trong vieäc phoøng ngöøa

sinh non 53%, giaûm tæ leä beänh lí vaø töû vong chu

TSG, TSG naëng vaø sinh non.

sinh 57%. Ñieàu trò duy trì progesterone ñaët aâm ñaïo sau khi

Döï phoøng caáp ñoä II sinh non töï nhieân

ngöng doïa sinh non cho thaáy coù taùc duïng laøm keùo daøi thai kì theâm 1,29 tuaàn; giaûm tæ leä sinh non

Thay ñoåi sinh hoaït:

< 37 tuaàn, giaûm doïa sinh non taùi phaùt vaø giaûm

Maëc duø chöa coù ñuû chöùng cöù veà lôïi ích cuûa nghæ ngôi

nhieãm truøng sô sinh.

taïi giöôøng, haïn cheá laøm vieäc vaø quan heä tình duïc. Tuy

Vai troø progesterone treân beänh nhaân ña thai:

nhieân, caùc hoaït ñoäng treân vaãn ñöôïc khuyeán caùo nhaèm

Treân beänh nhaân song thai, progesterone vaãn chöa

laøm giaûm tæ leä sinh non treân nhöõng thai kì coù nguy cô

cho thaáy coù hieäu quaû. Trong moät meta-analysis

sinh non töï nhieân hay sinh non theo chæ ñònh. Yost

(nghieân cöùu STOPPIT) cho thaáy tæ leä thai löu vaø

thaáy khoâng coù moái lieân quan giöõa quan heä tình duïc vaø

sinh non < 34 tuaàn khoâng khaùc nhau giöõa nhoùm

sinh non taùi phaùt.

söû duïng progesterone vaø placebo. Keát quaû töông

Dinh döôõng:

töï trong nghieân cöùu PREDICT. Vieäc gia taêng lieàu

Treân nhöõng thai phuï coù tieàn caên sinh non vaø

progesterone töï nhieân töø 200mg leân 400mg cuõng

ñôn thai, vieäc cung caáp omega-3 haøng ngaøy töø

khoâng cho thaáy keát quaû toát hôn treân thai phuï song

tuaàn 16-22 ñeán tuaàn 36 thai kì (beân caïnh söû duïng

thai 2 nhau, 2 oái.

17a-hydroxyprogesterone caproate 250mg tieâm baép

Tuy nhieân, theo baùo caùo cuûa El-Refaie W trong moät

moãi tuaàn) cho thaáy coù hieäu quaû trong vieäc laøm giaûm

nghieân cöùu RCT vôùi 224 thai phuï song thai 2 oái

tæ leä sinh < 37 tuaàn. Trong moät toång quan heä thoáng,

laïi thaáy thai kì ñöôïc keùo daøi hôn, tæ leä sinh non <

tæ leä sinh non thaáp hôn ôû nhoùm söû duïng daàu caù so vôùi

32 tuaàn vaø < 34 tuaàn thaáp hôn ôû nhoùm söû duïng

nhoùm chöùng.

progesterone so vôùi khoâng söû duïng.

Tuy nhieân, trong nghieân cöùu gaàn ñaây veà vieäc söû duïng

Khaâu eo CTC (CC):

omega-3 döï phoøng treân nhöõng thai phuï ñôn thai,

* Vai troø CC treân beänh nhaân ñôn thai:

khoâng trieäu chöùng, coù tieàn caên sinh non laïi thaáy tuoåi

Trong meta-analysis treân thai phuï ñôn thai, tieàn

thai trung bình khi sinh giöõa nhoùm söû duïng omega-3

söû sinh non, CL ngaén < 25mm tröôùc 24 tuaàn

vaø nhoùm chöùng laø gioáng nhau, tæ leä sinh non < 37

thaáy tæ leä sinh non < 35 tuaàn thaáp hôn ôû nhoùm CC

tuaàn, < 34 tuaàn cuõng gioáng nhau.

so vôùi nhoùm khoâng CC. Tæ leä sinh non < 37 tuaàn,

Progesterone:

32 tuaàn, 28 tuaàn vaø 24 tuaàn cuõng giaûm hôn ôû

Vai troø progesterone treân beänh nhaân ñôn thai: * CTC ngaén: treân nhöõng thai phuï khoâng trieäu

nhoùm ñöôïc CC. Treân nhöõng thai phuï coù CL ngaén < _ 15mm, vieäc CC döï phoøng khoâng laøm giaûm tæ 21

leä sinh non < 33 tuaàn. Tuy nhieân, treân thai phuï

nhoùm ñaët vaø khoâng ñaët pessary cho thaáy khoâng

song thai, CL ngaén, vieäc CC laøm taêng tæ leä sinh

coù söï khaùc nhau veà tæ leä sinh < 34 tuaàn, töû vong

non < 35 tuaàn leân gaáp 2 laàn.

sô sinh vaø dö haäu khaùc treân thai nhi.

Vai troø cuûa progesterone vaø CC trong phoøng ngöøa sinh non treân thai phuï ñôn thai, tieàn caên sinh non

Döï phoøng caáp ñoä III

vaø CTC ngaén khoâng khaùc nhau. Keát quaû töông töï khi so saùnh hieäu quaû cuûa ñaët progesterone, CC

Chaån ñoaùn sôùm sinh non

vaø pessary. * Vai troø CC treân beänh nhaân ña thai:

Vieäc giaùo duïc cho thai phuï nhaän bieát sôùm nhöõng daáu

CC treân thai phuï song thai khoâng coù taùc duïng

hieäu vaø trieäu chöùng cuûa sinh non (côn goø töû cung, vôõ oái

keùo daøi theâm thai kì hay phoøng ngöøa sinh non,

hay ra huyeát aâm ñaïo) hay tieáp xuùc vôùi y taù haøng ngaøy,

ñaëc bieät ôû thai phuï coù nguy cô cao. Trong 1 toång

haøng tuaàn, thaäm chí theo doõi côn co töû cung baèng

quan cuûa Cochrane, khi so vôùi nhoùm chöùng,

monitoring haøng ngaøy cuõng khoâng laøm giaûm tæ leä sinh

khoâng coù söï khaùc bieät veà tæ leä sinh non < 34 tuaàn

non treân thai phuï coù nguy cô (Iams, 2008).

vaø < 35 tuaàn khi thöïc hieän CC. Trong meta-analysis cuûa Saccone G treân nhöõng

Ñieàu trò cho thai phuï coù nguy cô caáp tính sinh non

thai phuï song thai, CL < 25mm tröôùc tuaàn 24 thai kì ñöôïc CC so vôùi nhoùm chöùng. Keát quaû khoâng coù

Vieäc ñieàu trò laøm ngöng chuyeån daï sinh non khi CTC

söï khaùc bieät veà tæ leä sinh non < 34 tuaàn giöõa 2

ñaõ xoùa vaø môû hay khi oái vôõ chæ nhaèm muïc ñích keùo

nhoùm. Hôn nöõa, tæ leä sinh cöïc non vaø hoäi chöùng

daøi theâm thai kì ñuû thôøi gian ñeå chuyeån meï vaø thai nhi

suy hoâ haáp caáp (ARDS) laïi coøn cao hôn ôû nhoùm

ñeán trung taâm chaêm soùc sô sinh toát hôn hay giuùp cho

CC. Vôùi keát quaû ñoù, vieäc CC khoâng ñöôïc khuyeán

costicosteroid ñuû thôøi gian taùc duïng.

caùo treân nhöõng thai kì song thai coù CL ngaén. Roman A trong 1 nghieân cöùu thöïc hieän khaâu eo

Ñieàu trò khaùng sinh cho taát caû thai phuï doïa sinh non nhaèm

CTC döôùi chæ ñònh cuûa sieâu aâm (UIC) cho nhöõng

phoøng ngöøa nhieãm truøng sô sinh do Streptococcus

thai phuï song thai cho thaáy khoâng coù söï khaùc

nhoùm B ñaõ ñöôïc khuyeán caùo.

bieät veà thôøi ñieåm sinh, tæ leä sinh < 28 tuaàn, < 32 tuaàn hay < 34 tuaàn. Treân nhöõng thai phuï coù _ 15mm, UIC giuùp keùo daøi theâm thai kì so vôùi CL <

Ñieàu trò costicosteroid cho meï giuùp laøm giaûm tæ leä beänh

nhoùm chöùng, tæ leä sinh < 34 tuaàn thaáp hôn vaø tæ

ruoät hoaïi töû, thieåu saûn pheá quaûn phoåi, nhieãm truøng sô

leä treû nhaäp hoài söùc sô sinh (NICU) cuõng thaáp hôn.

sinh 24 giôø ñaàu sau sinh (Iams, 2008).

Taùc giaû keát luaä n: treân thai phuï song thai coù _ 15mm tröôùc tuaàn thöù 24, UIC haàu heát giuùp CL <

taät vaø töû vong chu sinh do ARDS, xuaát huyeát naõo, vieâm

keùo daøi theâm thai kì > 4 tuaàn, giaûm tæ leä sinh < 34

Trong tröôøng hôïp neáu nguy cô sinh non vaãn coøn sau _ 7 ngaøy, vieäc ñieàu trò lieàu corticosteroid ñaàu tieân >

tuaàn vaø giaûm tæ leä nhaäp NICU so vôùi nhoùm chöùng.

corticosteroid laëp laïi cho thaáy coù taùc duïng laøm giaûm

Pessary:

ARDS vaø caùc bieán chöùng naëng treân thai nhi.

* Pessary treân thai phuï ñôn thai: trong nghieân cöùu _ 25mm luùc PECEP treân nhöõng thai phuï coù CTC <

Thuoác giaûm co

20-23 tuaàn ñöôïc söû duïng pessary so vôùi ñieàu trò

baûo toàn. Tæ leä sinh < 34 tuaàn coù daáu hieäu thaáp hôn

Theo Cochrane, vieäc söû duïng nhoùm cheïn keânh canxi

ôû nhoùm pessary so vôùi nhoùm chöùng.

(CCB) coù taùc duïng keùo daøi thai kì theâm 2-7 ngaøy. Nhoùm öùc

* Pessary treân thai phuï ña thai: treân thai phuï song

cheá receptor oxytocin (ORAs: atosiban) chöa chöùng minh

thai, ñaët pessary khoâng laøm giaûm tæ leä sinh non

ñöôïc söï vöôït troäi laø giaûm co khi so saùnh vôùi placebo, nhoùm

vaø caùc döï haäu khaùc. Nhö trong moät nghieân cöùu

betamimetic hay nhoùm CCB trong vieäc keùo daøi theâm thai

RCT vôùi 1.180 thai phuï song thai ñöôïc chia laøm 2

kì hay caùc döï haäu treân treû sô sinh. Nhoùm CCB coù vaøi öu

ñieåm hôn nhoùm ORAs maëc duø nhoùm ORAs ít taùc duïng

dö haäu treû sô sinh. Beân caïnh ñoù, moå laáy thai coøn laøm

phuï hôn. Caùc nhoùm thuoác khaùc nhö nhoùm betamimetic cuõng coù taùc duïng duy trì chuyeån daï theâm 48 giôø nhöng laïi

taêng nguy cô treû bò ARDS. Trong tröôøng hôïp treû sinh _ 1.250g), vaãn chöa coù baèng chöùng veà vieäc cöïc non (<

coù nhieàu taùc duïng phuï. Nhoùm magnesium sulphate cho

moå laáy thai laøm giaûm tæ leä töû vong vaø di chöùng naõo khi

thaáy khoâng coù hieäu quaû trong vieäc phoøng ngöøa chuyeån daï

treû ñöôïc 2 tuoåi.

sinh non. Nhoùm öùc cheá prostalandin (cyclo-oxygenase – COX) vaãn chöa cho thaáy lôïi ích roõ raøng so vôùi placebo hay

Keát luaän

caùc thuoác giaûm co khaùc. Haàu heát nhöõng can thieäp vôùi muïc ñích laøm giaûm tæ leä Haas David M trong moät nghieân cöùu toång quan töø 95

sinh non chöa cho thaáy ñöôïc daáu hieäu tích cöïc. Moät vaøi

nghieân cöùu RCT söû duïng thuoác giaûm co nhaän thaáy raèng:

caùc can thieäp saûn khoa nhö: taàm soaùt nhieãm khuaån nieäu

so vôùi giaû döôïc, tæ leä keùo daøi theâm thai kì ít nhaát 48 giôø

khoâng trieäu chöùng, ñieàu trò corticosteroid tröôùc sinh, döï

cao nhaát khi söû duïng nhoùm COX, tieáp theo laø nhoùm

phoøng nhieãm GBS cuõng goùp phaàn laøm giaûm tæ leä töû

magnesium sulfate, CCB, betamimetic vaø atosiban. So

vong ôû treû. Tuy nhieân, nhöõng ñoùng goùp quan troïng laøm

vôùi placebo, taùc duïng phuï thöôøng gaëp nhieàu hôn ôû nhoùm

taêng tæ leä soáng coøn cuûa treû coù ñöôïc laø töø coâng taùc chaêm

betamimetic, tieáp theo laø nhoùm magnesium sulfate vaø

soùc treû sô sinh ngaøy caøng toát hôn.

nhoùm CCB. Nhoùm öùc cheá prostalandin vaø CCB laø nhöõng thuoác giaûm co toát nhaát trong soá 3 thuoác haøng ñaàu ñöôïc

Vai troø döï phoøng sinh non taùi phaùt cuûa progesterone

xeáp loaïi vôùi muïc ñích trì hoaõn thai kì theâm 48 giôø; giaûm

ngaøy caøng ñöôïc khaúng ñònh. Vieäc hoûi tieàn söû sinh non

ARDS, töû vong sô sinh vaø caùc taùc duïng phuï treân meï.

vaø ño CL cuõng raát quan troïng, giuùp phaùt hieän nhöõng tröôøng hôïp hôû eo CTC hay CTC ngaén treân thai kì ñôn

Chaêm soùc sau khi vôõ oái non

thai ñeå töø ñoù coù chæ ñònh CC döï phoøng kòp thôøi.

Ñieàu trò oái vôõ non bao goàm: theo doõi chuyeån daï, tình

Vai troø döï phoøng TSG cuûa aspirin vaø boå sung canxi lieàu

traïng nhieãm truøng, söû duïng corticosteroid hay khaùng

cao coù taùc duïng döï phoøng TSG taùi phaùt, cuõng goùp phaàn

sinh... Vieäc söû duïng ampicillin keát hôïp erythromycin

laøm giaûm tæ leä sinh non theo chæ ñònh.

hay erythromycin vaø / hoaëc co-amoxiclav cho thaáy coù taùc duïng keùo daøi thai kì, giaûm tæ leä vieâm maøng oái vaø giaûm tæ leä beänh taät treû sô sinh.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

Trong moät toång quan cuûa Kenyon cho thaáy vieäc söû duïng

1. Bukowski R (2009). Preconceptional folate supplementation and

khaùng sinh khi oái vôõ non coù hieäu quaû laøm giaûm tæ leä vieâm

the risk of spontaneous preterm birth: a cohort study. PLoS Med;

maøng oái, giaûm tæ leä treû sinh trong 48 giôø vaø 7 ngaøy, tæ leä beänh taät ôû treû sô sinh cuõng giaûm. Tuy nhieân, taùc giaû löu yù khi söû duïng co-amoxiclav coù theå laøm taêng tæ leä vieâm ruoät hoaïi töû cho thai nhi.

Vol.6, No.5, e1000061. 2. Burguet A (2004). The complex relationship between smoking in pregnancy and very preterm delivery. BJOG An Int J Obstet Gynaecol; Vol.111, No.3,258-265. 3. Fall Caroline HD (2009). Multiple micronutrient supplementation during pregnancy in low-income countries: a meta-analysis of

Chaêm soùc sau ñieàu trò caáp tính chuyeån daï sinh non

effects on stillbirths and early and late neonatal mortality. Food Nutr Bull; Vol.30,1-16.

Vieäc tieáp tuïc öùc cheá côn goø töû cung baèng caùc nhoùm CCB, betamimetic hay magnesium sulfate sau khi ñaõ caét ñöôïc côn co caáp tính khoâng coù taùc duïng laøm giaûm tæ leä sinh non. Phöông phaùp sinh treân treû non thaùng

4. Iams JD (2008). Primary, secondary and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet; Vol.371, No.9607,164-175. 5. Lassi ZS (2013). Folic acid supplementation during pregnancy for maternal health and pregnancy outcomes. Cochrane Database Syst Rev; No.3. 6. Qiu J (2014). Passive smoking and preterm birth in urban China.

Treân treû sinh non, moå laáy thai khoâng laøm caûi thieän

Am J Epidemiol; Vol.180, No.1,94-102.

Thông tin, kiến thức về sức khỏe, tâm lý, sinh lý sinh sản nam giới để nâng cao chất lượng cuộc sống cho nam giới

CAÙC YEÁU TOÁ THUAN Ä LÔÏI SINH NON

BS. Nguyeãn Quoác Tuaán Ñaïi hoïc Y Döôïc Caàn Thô

Ñaïi cöông

Chuyeån daï sinh non coù theå xaûy ra ôû nhöõng tröôøng hôïp khoâng coù yeáu toá thuaän lôïi.

Coù nhieàu yeáu toá thuaän lôïi daãn ñeán chuyeån daï sinh non vaø sinh non. Moät vaøi yeáu toá coù theå ñieàu trò ñöôïc, moät soá yeáu toá khaùc khoâng theå thay ñoåi. Xaùc ñònh yeáu toá

Caùc yeáu toá thuaän lôïi daãn ñeán sinh non

daãn ñeán chuyeån daï sinh non töï nhieân tröôùc khi mang thai hoaëc ñang coù thai trong giai ñoaïn sôùm (trong 3

Meï

thaùng ñaàu thai kì) coù theå giuùp baùc só ñieàu trò vaø ngaên chaën caùc bieán chöùng cuûa sinh non.

Tuoåi meï < 18 hoaëc > 40.

Tieàn caên sinh non laø yeáu toá maïnh nhaát daãn ñeán

Tieàn caên gia ñình sinh non, ñaëc bieät laø saûn phuï töøng

sinh non trong laàn mang thai tôùi, thôøi ñieåm sinh non

laø ngöôøi bò sinh non.

thöôøng xaûy ra truøng vôùi thôøi ñieåm sinh non laàn tröôùc.

Tieàn caên saåy thai ôû 3 thaùng giöõa thai kì.

Coå töû cung ngaén ôû tuaàn thöù 16-28 cuõng laø yeáu toá döï

Tieàn caên phaãu thuaät vuøng chaäu.

ñoaùn nguy cô sinh non ôû laàn mang thai naøy.

Trình ñoä hoïc vaán, xaõ hoäi thaáp.

Khoaûng caùch giöõa 2 laàn mang thai gaàn nhau cuõng laø

BMI (chæ soá khoái cô theå) quaù thaáp (gaày) hoaëc quaù cao

yeáu toá thuaän lôïi daãn ñeán chuyeån daï sinh non.

(beùo phì). 25

Trong thai kì

laàn mang thai naøy, tæ leä bò sinh non laø 31,6%, neáu laàn mang thai tröôùc saûn phuï sinh non do coù chæ ñònh chaám

Xuaát huyeát aâm ñaïo, ñaëc bieät laø xuaát huyeát nhieàu laàn

döùt thai kì thì laàn mang thai naøy tæ leä sinh non laø 23%.

trong 3 thaùng ñaàu thai kì.

Moät saûn phuï neáu laàn mang thai tröôùc bò chuyeån daï sinh

Laøm vieäc quaù söùc.

non töï nhieân thì ôû laàn mang thai naøy, nguy cô chuyeån

Yeáu toá taâm lí: li dò, ngöôøi thaân maát.

daï sinh non töï nhieân taêng gaáp 5-6 laàn vaø nguy cô sinh

Moâi tröôøng: noùng, oâ nhieãm moâi tröôøng.

non do chæ ñònh chaám döùt thai kì cuõng taêng nheï (RR =

Huùt thuoác.

1,61, 95% CI 0,98-2,67). Moät saûn phuï laàn mang thai

Dinh döôõng keùm trong thai kì.

tröôùc coù chæ ñònh sinh non thì ôû laàn naøy, nguy cô chæ ñònh

Khaùm thai khoâng ñaày ñuû.

sinh non taêng (RR = 9,10, 95% CI 4,68-17,71) vaø nguy

Thieáu maùu Hb < 10 g/dL.

cô chuyeån daï sinh non töï nhieân cuõng taêng (RR = 2,70,

Maéc beänh laây truyeàn qua ñöôøng tình duïc.

95% CI 2,00-3,65).

Nhieãm khuaån nieäu. Beänh nhieãm khuaån heä thoáng, vieâm thaän beå thaän,

Moät saûn phuï song thai neáu laàn mang thai tröôùc ñoù bò

vieâm ruoät thöøa.

sinh non thì laàn mang thai naøy, tæ leä sinh non seõ cao hôn

Phaãu thuaät vuøng buïng trong thai kì.

so vôùi nhöõng saûn phuï song thai maø laàn mang thai tröôùc

Töû cung baát thöôøng, u xô töû cung.

ñoù sinh ñuû thaùng (67,3% so vôùi 20,9%).

Ña thai, ña oái. Vôõ oái khi thai coøn non thaùng.

Tieàn caên saåy thai

Nhau tieàn ñaïo, nhau bong non. Thai chaäm taêng tröôûng trong töû cung, thai dò daïng.

Moät thoáng keâ heä thoáng cho thaáy nhöõng nhoùm tieàn caên coù phaù thai thì tæ leä bò sinh non cao hôn nhoùm tieàn caên

Tieàn caên sinh non nhieàu laàn

khoâng coù phaù thai (8,7% so vôùi 6,8%; OR = 1,27, 95% CI 1,12-1,44), nguy cô sinh non cuõng seõ taêng theo soá laàn phaù thai.

Moät loaït nghieân cöùu cho thaáy raèng neáu saûn phuï tieàn caên coù sinh non 1 laàn thì tæ leä sinh non ôû laàn sau laø 15-30%,

Saåy thai töï nhieân, ñaëc bieät ôû nhöõng tröôøng hôïp taùi phaùt

neáu tieàn caên sinh non 2 laàn thì tæ leä sinh non laàn sau laø

nhieàu laàn hoaëc saåy thai töï nhieân trong 3 thaùng giöõa thai

60%. Neáu sau khi sinh non 1 laàn, saûn phuï ñaõ sinh ñuû

kì cuõng laø yeáu toá laøm taêng nguy cô sinh non.

thaùng ñöôïc 1 laàn thì nguy cô sinh non laàn mang thai keá tieáp seõ giaûm nhieàu.

Hoã trôï sinh saûn

Coù 2 nghieân cöùu cho thaáy raèng khoaûng 5-7% nhöõng

Thai kì töø caùc phöông phaùp hoã trôï sinh saûn cuõng coù

tröôøng hôïp ñaõ sinh non seõ bò taùi phaùt khi mang thai laàn

nguy cô cao sinh non, nguyeân nhaân laø tæ leä ña thai ôû

tieáp theo. Nghieân cöùu naøy cuõng cho thaáy neáu saûn phuï

nhöõng thai kì coù aùp duïng phöông phaùp hoã trôï sinh saûn

khoâng coù tieàn caên sinh non thì nguy cô bò sinh non ôû laàn

cao hôn.

mang thai naøy laø khoaûng 0,2-0,8%.

Ña thai Moät nghieân cöùu ñoaøn heä ñaùnh giaù hình thaùi sinh non cuûa laàn mang thai tröôùc vôùi nguy cô taùi phaùt tình traïng

Ña thai chieám khoaûng 2-3% ca sinh nhöng chieám khoaûng

sinh non ôû laàn mang thai keá tieáp cho thaáy raèng: neáu

17% nhöõng tröôøng hôïp sinh döôùi 37 tuaàn vaø chieám

laàn mang thai tröôùc saûn phuï bò sinh non töï nhieân thì ôû

khoaûng 23% nhöõng tröôøng hôïp sinh döôùi 32 tuaàn (Kiely,

1998). Ngaøy nay, do tæ leä aùp duïng caùc phöông phaùp hoã

giöõa chuyeån daï sinh non vaø nhieãm khuaån nhö nhieãm

trôï sinh saûn taêng, neân tæ leä ña thai cuõng taêng, haäu quaû laø

Streptococcus nhoùm B, Chlamydia trachomatis,

tæ leä chuyeån daï sinh non cuõng taêng. Ña thai gaây sinh non

vieâm aâm ñaïo do vi khuaån, laäu caàu, giang mai vaø

coù theå laø do töû cung caêng quaù möùc, taêng theå tích trong

Trichomonas vaginalis.

buoàng töû cung hoaëc do coå töû cung bò yeáu. Ngoaøi ra, coøn coù caùc yeáu toá ñaëc bieät khaùc coù theå aûnh höôûng ñeán tình

Cheá ñoä sinh hoaït

traïng chuyeån daï sinh non, ví duï: trong nhöõng tröôøng hôïp song thai, noàng ñoä estrogen, progesterone vaø steroid

Sinh hoaït haøng ngaøy vaø laøm vieäc

taêng hôn so vôùi nhöõng tröôøng hôïp ñôn thai. Neáu ngöôøi meï laøm vieäc nhieàu, coù theå laøm taêng nguy

Xuaát huyeát aâm ñaïo

cô sinh non; nguyeân nhaân coù theå laø do maùu tôùi töû cung ít, cô theå taêng cöôøng toång hôïp caùc hormone (ví duï:

Xuaát huyeát aâm ñaïo ôû 3 thaùng ñaàu hoaëc 3 thaùng giöõa thai

corticotropin-releasing hormone, catecholamine). Tuy

kì laøm taêng nguy cô sinh non vaø vôõ oái non khi thai non

nhieân, cho ñeán nay moái lieân quan giöõa caùc hoaït ñoäng

thaùng. Nhöõng saûn phuï coù tình traïng xuaát huyeát trong

cuûa saûn phuï vôùi sinh non chöa roõ raøng.

3 thaùng ñaàu thai kì coù nguy cô cao chuyeån daï sinh non hôn nhöõng tröôøng hôïp khaùc (Smaill vaø Vazquez, 2007).

Moät nghieân cöùu hoài cöùu bao goàm 8.711 saûn phuï ñôn thai. Keát quaû cho thaáy nhoùm saûn phuï ñi hoaëc ñöùng

Nhieãm KHUAÅN

laøm vieäc > 5 giôø/ngaøy thì nguy cô sinh non cao hôn nhoùm saûn phuï ñi hoaëc ñöùng laøm vieäc < 2 giôø/ngaøy

Nhöõng nghieân cöùu thuoäc caùc lónh vöïc khaùc nhau (dòch

(OR = 3,3, 95% CI 1,4-8,0) (Henriksen vaø cs., 1995).

teã hoïc, moâ beänh hoïc, vi sinh...) ñeàu cho thaáy raèng coù

Moät nghieân cöùu veà moái lieân quan cuûa tình traïng caêng

moái lieân heä giöõa tình traïng vieâm nhieãm vôùi chuyeån daï

thaúng trong ngheà nghieäp vaø tình traïng sinh non do

sinh non.

chuyeån daï sinh non töï nhieân, oái vôõ non hoaëc phaûi khôûi phaùt chuyeån daï do chæ ñònh y khoa. Toång coäng,

Nhieãm khuaån nieäu khoâng trieäu chöùng

coù 2.929 saûn phuï ñôn thai tuoåi thai 22-24 tuaàn. Caùc yeáu toá ñöôïc ghi nhaän laø: thôøi gian laøm vieäc moãi tuaàn,

Chöa coù baèng chöùng roõ raøng tình traïng nhieãm khuaån

caùc yeáu toá lieân quan ñeán ngheà nghieäp nhö: tö theá

nieäu coù lieân quan ñeán chuyeån daï sinh non. Moät nghieân

laøm vieäc, laøm vieäc vôùi maùy moùc coâng nghieäp, laøm

cöùu cuûa Cardiff Birth Survey bao goàm 25.000 ca sinh

vieäc quaù söùc, aùp löïc veà tinh thaàn vaø taùc ñoäng cuûa moâi

trong giai ñoaïn 1970-1979 cho thaáy nhieãm khuaån nieäu

tröôøng laøm vieäc. Keát quaû:

khoâng lieân quan ñaùng keå ñeán tình traïng chuyeån daï sinh non chung (OR = 1,21, 95% CI 0,96-1,53) (Meis vaø cs.,

Yeáu toá lieân quan ñeán ngheà nghieäp khoâng aûnh höôûng

1995) vaø chuyeån daï sinh non töï nhieân (OR = 1,07, 95%CI

ñeán tình traïng chuyeån daï sinh non töï nhieân hoaëc chæ

0,78-1,46). Trong moät vaøi nghieân cöùu cho thaáy raèng ñieàu

ñònh khôûi phaùt chuyeån daï khi thai non thaùng ôû 2 nhoùm

trò nhieãm khuaån nieäu seõ laøm giaûm tæ leä vieâm thaän - beå

con so vaø con raï.

thaän (RR = 0,23, 95% CI 0,13-0,41) vaø seõ laøm giaûm tæ leä

Tình traïng taêng soá giôø laøm vieäc moãi tuaàn seõ laøm taêng

chuyeån daï sinh non (Smaill vaø Vazquez, 2007).

ñaùng keå tình traïng chuyeån daï sinh non ôû ngöôøi con so. Caùc yeáu toá lieân quan ñeán ngheà nghieäp laøm taêng tình

Nhieãm khuaån khaùc

traïng oái vôõ khi thai non thaùng (caùc yeáu toá naøy ñoäc laäp vôùi nhau) ôû nhöõng ngöôøi con so, coøn ôû ngöôøi con raï

Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy raèng coù moái lieân quan

thì khoâng thaáy. 27

Nhöõng nghieân cöùu khaùc cho thaáy tö theá laøm vieäc (ñöùng

Quan heä tình duïc

laâu), thôøi gian laøm vieäc trong tuaàn nhieàu (> 36 giôø/tuaàn, > 45 giôø/tuaàn) (Mamelle vaø cs., 1984), naâng vaät naëng,

Quan heä tình duïc khoâng laø yeáu toá nguy cô gaây sinh

laøm vieäc trong moâi tröôøng nhieàu tieáng oàn... cuõng laø

non. Tuy nhieân, ôû nhöõng saûn phuï coù yeáu toá thuaän lôïi

nhöõng yeáu toá thuaän lôïi laøm chuyeån daï sinh non.

gaây chuyeån daï sinh non nhö tieàn caên ñaõ sinh non, coå töû cung ngaén, ña thai, ña oái, nhau tieàn ñaïo thì khoâng neân

Laøm vieäc quaù nhieàu (> 40 giôø/tuaàn), laøm vieäc traùi giôø

quan heä tình duïc (Berghella vaø cs., 2002).

(laøm ngoaøi giôø töø 7 giôø saùng ñeán 5 giôø chieàu), coâng vieäc baét buoäc phaûi ñöùng laâu (ñöùng lieân tuïc > 3-4 giôø/ngaøy),

Cheá ñoä aên

naâng vaät naëng laø caùc yeáu toá coù theå gaây sinh non, thai nhoû hôn tuoåi thai, saåy thai vaø phaàn naøo laøm huyeát aùp

Cheá ñoä aên khoâng aûnh höôûng ñeán chuyeån daï sinh non.

taêng cao trong thai kì.

Moät vaøi nghieân cöùu (khoâng phaûi laø taát caû) cho thaáy raèng neáu saûn phuï ít duøng ñoà bieån hoaëc acid beùo omega-3 (n-3)

Moät nghieân cöùu khaùc cho thaáy raèng:

thì nguy cô chuyeån daï sinh non cao hôn. Moät nghieân cöùu hoài cöùu veà dòch teã hoïc treân 8.729 phuï nöõ Ñan Maïch

(1) Trong 100 saûn phuï laøm vieäc > 40 giôø: nguy cô sinh non laø 1,2 (95% CI 0,3-2,2). Nguy cô saåy thai laø 2,0

khoâng duøng daàu caù thì tæ leä chuyeån daï sinh non cao hôn nhoùm coù duøng daàu caù (7,1% so vôùi 3-4%).

(95% CI -2,4 ñeán 8,5). Khoâng taêng nguy cô thai nhoû hôn tuoåi thai.

Caân naëng cuûa saûn phuï

(2) Trong 100 saûn phuï laøm vieäc ngoaøi giôø (laøm ban ñeâm, chieàu toái hoaëc xoay voøng): nguy cô sinh non

Saûn phuï coù caân naëng tröôùc khi mang thai quaù möùc

laø 0,3 (95% CI -0,4 ñeán 1,0). Nguy cô saåy thai

hoaëc BMI cao cuõng laøm taêng nguy cô chuyeån daï sinh

laø 1,4 (95% CI -0,5 ñeán 3,6), nguy cô naøy taêng

non. Nhöõng saûn phuï beùo phì seõ taêng nguy cô chuyeån

cao neáu laøm vieäc thöôøng xuyeân vaøo ban ñeâm.

daï sinh non do coù caùc bieán chöùng noäi khoa. Beùo phì

Khoâng taêng nguy cô thai chaäm taêng tröôûng trong

tröôùc khi mang thai seõ laøm taêng nguy cô oái vôõ non khi

töû cung.

thai non thaùng.

_ 4 giôø/ngaøy): (3) Trong 100 saûn phuï ñöùng laâu khi laøm vieäc (> nguy cô sinh non laø 0,9 (95% CI -0,1 ñeán 1,9). Nguy

Beùo phì lieân quan ñeán nhöõng beänh lí noäi khoa nhö: cao

cô saåy thai laø 1,9 (95% CI 0,1-3,8). Nguy cô thai

huyeát aùp trong thai kì, tieàn saûn giaät, ñaùi thaùo ñöôøng

chaäm taêng tröôûng trong töû cung laø 1,6 (95% CI -0,3

trong thai kì. Moät toång quan heä thoáng thöïc hieän vaøo

ñeán 3,8).

naêm 2010 cho thaáy raèng nhöõng tröôøng hôïp beùo phì

(4) Trong 100 saûn phuï phaûi naâng vaät naëng khi laøm

trong thai kì laøm taêng nguy cô chæ ñònh khôûi phaùt chuyeån

vieäc: nguy cô sinh non laø 0,1 (khoaûng töù phaân vò

daï khi thai non thaùng hôn so vôùi nhöõng tröôøng hôïp coù

– interquartile range -0,7 ñeán 2,0). Nguy cô saåy thai

BMI bình thöôøng (RR = 1,30, 95% CI 1,23-1,37; 5

laø 0,2 (khoaûng töù phaân vò -3,2 ñeán 5,3). Nguy cô thai

nghieân cöùu) vaø nguy cô naøy taêng töông öùng vôùi tình

chaäm taêng tröôûng trong töû cung laø 0,8 (khoaûng töù

traïng taêng caân cuûa ngöôøi meï. Tuy nhieân, tæ leä chuyeån

phaân vò 0,4-1,6).

daï sinh non töï nhieân khoâng khaùc nhau giöõa caùc nhoùm.

(5) Trong 100 saûn phuï laøm vieäc naëng quaù söùc: nguy cô

Moät toång quan heä thoáng thöïc hieän vaøo naêm 2009, sau

sinh non laø 0,7 (khoaûng töù phaân vò 0,3-1,1). Nguy

khi loaïi tröø caùc yeáu toá nhieãu nhö: chuûng toäc, tuoåi, soá con

cô saåy thai laø 1,4 (khoaûng töù phaân vò -8,2 ñeán 2,4).

vaø tình traïng huùt thuoác cho thaáy khoâng coù moái lieân heä

Khoâng taêng nguy cô thai chaäm taêng tröôûng trong töû

giöõa troïng löôïng saûn phuï tröôùc khi mang thai vôùi tình

cung (khoaûng töù phaân vò -0,4 ñeán 0,0).

traïng chuyeån daï sinh non töï nhieân (thai < 37 tuaàn) (OR

= 0,87, 95% CI 0,74-1,04; 3 nghieân cöùu ñoaøn heä bao goàm 18.063 phuï nöõ). Tuy nhieân, moät nghieân cöùu ñoaøn heä trong coäng ñoàng (thöïc hieän naêm 2013) bao goàm 1,5 trieäu saûn phuï ñôn thai cho thaáy thöøa caân vaø beùo phì laøm taêng nguy cô khôûi phaùt chuyeån daï do chæ ñònh y khoa ôû moïi tuoåi thai vaø laøm taêng nguy cô chuyeån daï sinh non khi tuoåi thai 22-27 tuaàn (Han vaø cs., 2011). Huùt thuoác Huùt thuoác coù lieân quan ñeán nguy cô sinh non. Trong moät nghieân cöùu tieàn cöùu cho thaáy raèng neáu ngöôøi meï huùt 1-9 ñieáu thuoác/ngaøy seõ laøm taêng nguy cô chuyeån daï sinh non ôû thai 33-36 tuaàn (OR = 1,1, 95% CI 1,1-1,2), nguy cô chuyeån daï sinh non cuõng taêng khi thai nhoû hôn 32 tuaàn (OR = 1,3, 95% CI 1,2-1,5). Neáu ngöôøi meï huùt > 10 ñieáu thuoác/ngaøy, nguy cô sinh non seõ taêng vôùi OR = 1,4 (95% CI 1,3-1,4) khi thai 33-36 tuaàn vaø OR = 1,6 (95% CI 1,4-1,8) khi thai nhoû hôn 32 tuaàn (Kyrklund-Blomberg vaø Cnattingius, 1998). Söï taùc ñoäng naøy coù theå giaûi thích laø do khi saûn phuï huùt thuoác seõ laøm taêng tæ leä nhau bong non, nhau tieàn ñaïo, vôõ maøng oái non vaø thai chaäm taêng tröôûng trong töû cung. Vôùi nhöõng tröôøng hôïp naøy, ñoâi khi caàn phaûi chaám döùt thai kì khi thai non thaùng. Stress Khi ngöôøi meï bò aùp löïc taâm lí seõ laøm taêng nguy cô sinh non, caùc nghieân cöùu cho thaáy raèng nguy cô taêng gaáp 1,5-2 laàn ôû nhöõng saûn phuï bò aùp löïc taâm lí (Kramer vaø cs., 2009).

Yeáu toá coå töû cung vaø töû cung Coå töû cung ngaén Coù moái lieân quan giöõa chieàu daøi coå töû cung ño baèng sieâu _ 35mm, aâm vaø tuoåi thai khi sinh. Khi chieàu daøi coå töû cung < < _ 30mm, < _ 26mm, < _ 20mm vaø < _ 13mm thì nguy cô sinh non laàn löôït laø 2,35%, 3,79%, 6,19%, 9,49% vaø 13,99%. Chieàu daøi coå töû cung ño ôû tuaàn 16-28 ngaén laø yeáu toá nguy cô chuyeån daï sinh non (Newman vaø cs., 2008). Phaãu thuaät treân coå töû cung Khoeùt choùp coå töû cung trong nhöõng beänh lí ôû coå töû cung coù lieân quan raát nhieàu ñeán nguy cô saåy thai muoän hoaëc sinh non. Khi khoeùt choùp thì moät löôïng lôùn sôïi collagen ôû coå töû cung bò maát, laøm giaûm khaû naêng chòu ñöïng cuûa coå töû cung, daãn ñeán chuyeån daï sinh non vaø sinh non. Maët khaùc, khoeùt choùp seõ laøm maát caùc tuyeán ôû coå töû cung; khi coù thai, coå töû cung seõ khoâng hình thaønh ñöôïc nuùt nhaày, haäu quaû laø taêng nguy cô nhieãm truøng maøng oái vaø taêng nguy cô oái vôõ non vaø chuyeån daï sinh non. Ngoaøi ra, nhöõng veát seïo treân coå töû cung laøm coå töû cung khoâng meàm maïi, laøm taêng tæ leä oái vôõ non. Töû cung Töû cung dò daïng baåm sinh hay maéc phaûi coù lieân quan ñeán sinh non vaø nguy cô naøy phuï thuoäc vaøo tình traïng baát thöôøng cuûa töû cung. ÔÛ nhöõng tröôøng hôïp töû cung 1 söøng, tæ leä sinh non laø 17% (Heinonen, 2007). Saûn phuï coù töû cung ñoâi coù nguy cô chuyeån daï sinh non cao hôn so vôùi saûn phuï coù töû cung bình thöôøng (29% so vôùi 3%). Nhöõng nghieân cöùu veà moái lieân quan giöõa kích thöôùc nhaân xô vaø tình traïng sinh non cho thaáy raèng nhöõng _ 5-6cm seõ laøm taêng nguy khoái nhaân xô coù kích thöôùc > cô chuyeån daï sinh non, nguyeân nhaân coù theå laø nhaân xô naøy laøm giaûm theå tích buoàng töû cung. Moät soá nguyeân nhaân töø töû cung gaây chuyeån daï sinh non coù theå ñieàu trò baèng phaãu thuaät nhö: vaùch ngaên töû cung, töû cung 2 söøng, dính buoàng töû cung, nhaân xô töû cung. 29

Beänh lí cuûa meï Beänh lí maïn tính cuûa ngöôøi meï Beänh lí maïn tính cuûa ngöôøi meï coù lieân quan ñeán tình traïng sinh non do yeáu toá cuûa ngöôøi meï hoaëc con, ví duï: cao huyeát aùp trong thai kì, beänh lí thaän, ñaùi thaùo ñöôøng type 1. Beänh töï mieãn Coù nhöõng baèng chöùng cho thaáy moät vaøi beänh lí töï mieãn seõ laøm taêng nguy cô chuyeån daï sinh non (ví duï: beänh lí

quaûn) hoaëc do dò daïng coù chæ ñònh chaám döùt thai kì sôùm. Giôùi tính cuûa thai nhi Giôùi tính nam cuõng laø yeáu toá thuaän lôïi cuûa sinh non töï nhieân. Hai nghieân cöùu veà moâ hoïc cuûa baùnh nhau cho thaáy raèng baùnh nhau cuûa beù trai coù tæ leä vieâm maïn tính nhieàu hôn baùnh nhau cuûa beù gaùi. Taùc giaû cho raèng coù theå heä thoáng mieãn dòch cuûa ngöôøi meï ñaùp öùng vôùi moâ cuûa beù trai nhieàu hôn beù gaùi.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

tuyeán giaùp töï mieãn, beänh nhieãm truøng ñöôøng ruoät). Tuy

1. Berghella V, Klebanoff M, McPherson C et al. (2002). Sexual

nhieân, moái lieân quan giöõa caùc beänh töï mieãn vaø sinh non

intercourse association with asymptomatic bacterial vaginosis and

caàn ñöôïc nghieân cöùu theâm.

Trichomonas vaginalis treatment in relationship to preterm birth. Am J Obstet Gynecol; 187:1277.

Thieáu maùu

2. Han Z, Mulla S, Beyene J et al. (2011). Maternal underweight and the risk of preterm birth and low birth weight: a systematic review and meta-analyses. Int J Epidemiol; 40:65.

Moät nghieân cöùu ñoaøn heä bao goàm 173.031 saûn phuï cho thaáy raèng nhöõng saûn phuï thieáu maùu naëng (Hb < 9,5 g/dL) ôû tuaàn thöù 12 cuûa thai kì seõ taêng nguy cô chuyeån daï sinh non (OR = 1,68, 95% CI 1,29-2,21). Moät phaân tích goäp cuõng cho keát quaû töông töï laø coù söï taêng nheï tæ leä

3. Heinonen PK (1997). Unicornuate uterus and rudimentary horn. Fertil Steril; 68:224. 4. Henriksen TB, Hedegaard M, Secher NJ, Wilcox AJ (1995). Standing at work and preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol; 102:198. 5. Kiely JL (1998). What is the population-based risk of preterm birth

sinh non ôû nhöõng tröôøng hôïp thieáu maùu nheï (OR = 1,32,

among twins and other multiples? Clin Obstet Gynecol; 41:3.

95% CI 1,01-1,74), ôû nhöõng tröôøng hôïp naøy thöôøng laø

6. Kramer MS, Lydon J, Seùguin L et al. (2009). Stress pathways to

thieáu maùu ôû giai ñoaïn sôùm cuûa thai kì. Thieáu maùu ôû 3

spontaneous preterm birth: the role of stressors, psychological

thaùng cuoái thai kì thöôøng khoâng lieân quan ñeán sinh non.

Do thai

distress, and stress hormones. Am J Epidemiol; 169:1319. 7. Kyrklund-Blomberg NB, Cnattingius S (1998). Preterm birth and maternal smoking: risks related to gestational age and onset of delivery. Am J Obstet Gynecol; 179:1051. 8. Mamelle N, Laumon B, Lazar P (1984). Prematurity and

Thai chaäm taêng tröôûng trong töû cung

occupational activity during pregnancy. Am J Epidemiol; 119:309. 9. Meis PJ, Michielutte R, Peters TJ et al. (1995). Factors associated

Thai chaäm taêng tröôûng trong töû cung cuõng coù lieân quan ñeán sinh non töï nhieân hoaëc chæ ñònh chaám döùt thai kì khi thai non thaùng.

with preterm birth in Cardiff, Wales. Univariable and multivariable analysis. Am J Obstet Gynecol; 173:590. 10. Newman RB, Goldenberg RL, Iams JD et al. (2008). Preterm prediction study: comparison of the cervical score and Bishop score for prediction of spontaneous preterm delivery. Obstet

Thai dò daïng

Gynecol; 112:508. 11. Smaill F, Vazquez JC (2007). Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev; CD000490.

Thai dò daïng laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân gaây sinh

12. Williams MA, Mittendorf R, Lieberman E, Monson RR (1991).

non. Nguyeân nhaân coù theå laø haäu quaû cuûa dò daïng thai

Adverse infant outcomes associated with first-trimester vaginal

laøm taêng nguy cô chuyeån daï sinh non (ña oái do heïp thöïc

bleeding. Obstet Gynecol; 78:14.

HIEU Ä QUAÛ CUA Û CAÙC PHÖÔNG PHAÙP LAØM GIAÛM NGUY CÔ SINH NON BS. Nguyeãn Quoác Tuaán Ñaïi hoïc Y Döôïc Caàn Thô

Ñaïi cöông Taïi Hoa Kyø, coù khoaûng 12% tröôøng hôïp sinh tröôùc 37

Caùc phöông phaùp Duøng progesterone

tuaàn. Khoaûng 20% sinh non laø do chæ ñònh chaám döùt thai kì vì lí do y khoa nhö: thai chaäm taêng tröôûng trong

Ñaõ coù nhieàu nghieân cöùu veà vaán ñeà boå sung progesterone

töû cung, tieàn saûn giaät, nhau tieàn ñaïo, ra huyeát aâm

ñeå laøm giaûm nguy cô chuyeån daï sinh non töï nhieân ôû

ñaïo nhieàu..., 80% coøn laïi laø do sinh non töï nhieân do

nhoùm coù nguy cô cao. Keát quaû cho thaáy progesterone

chuyeån daï sinh non hay vôõ oái non khi thai non thaùng.

coù hieäu quaû ôû nhöõng tröôøng hôïp tieàn caên coù sinh non

Yeáu toá nguy cô sinh non coù theå chia laøm 2 nhoùm:

hoaëc laàn mang thai naøy coå töû cung bò ngaén (chaån ñoaùn

nhoùm yeáu toá nguy cô coù theå ñieàu trò ñöôïc vaø nhoùm

baèng sieâu aâm ñaàu doø aâm ñaïo). Progesterone cuõng

yeáu toá nguy cô khoâng theå ñieàu trò ñöôïc. Xaùc ñònh sôùm

coù hieäu quaû duy trì sau khi ñaõ caét côn chuyeån daï, tuy

nguy cô sinh non tröôùc khi mang thai hoaëc trong 3

nhieân, nhöõng baèng chöùng naøy chöa ñuû maïnh. Chöa coù

thaùng ñaàu cuûa thai kì coù theå giuùp ngöôøi thaày thuoác

baèng chöùng cho thaáy raèng progesterone coù hieäu quaû

ngaên chaën bieán chöùng naøy. Tuy nhieân, ña soá tröôøng

trong chuyeån daï sinh non töï nhieân ôû nhöõng tröôøng hôïp

hôïp saûn phuï coù theå bò sinh non maø khoâng tìm thaáy

ña thai, vôõ oái non khi thai non thaùng hoaëc progesterone

yeáu toá nguy cô tröôùc ñoù.

laøm giaûm nguy cô töû vong chu sinh. 31

Chaån ñoaùn vaø ñieàu trò nhieãm khuaån nieäu

Duøng voøng naâng coå töû cung

khoâng trieäu chöùng Moät thöû nghieäm laâm saøng cho thaáy duøng voøng naâng Ñieàu trò nhieãm khuaån nieäu khoâng trieäu chöùng trong

coå töû cung seõ laøm giaûm nguy cô sinh non ôû nhöõng saûn

thôøi kì mang thai coù theå laøm giaûm nguy cô sinh non.

phuï ñôn thai vaø sieâu aâm phaùt hieän coå töû cung bò ngaén.

Moät phaân tích goäp bao goàm 14 thöû nghieäm laâm saøng

Tuy nhieân, ôû nhöõng tröôøng hôïp song thai thì duøng voøng

so saùnh giöõa nhoùm duøng khaùng sinh vôùi nhoùm duøng

naâng coå töû cung thöôøng qui khoâng laøm giaûm tæ leä sinh

giaû döôïc hoaëc khoâng duøng khaùng sinh ôû caùc nhoùm

non hoaëc caûi thieän tình traïng cuûa beù.

saûn phuï coù nhieãm khuaån nieäu khoâng trieäu chöùng. Keát quaû cho thaáy raèng: khaùng sinh coù hieäu quaû trong ñieàu

Giaûm aùp löïc trong coâng vieäc

trò khuaån nieäu khoâng trieäu chöùng (OR = 0,07, 95% CI 0,05-0,10), laøm giaûm tæ leä vieâm thaän (OR = 0,24, 95%

ÔÛ nhöõng saûn phuï khoâng coù baát thöôøng trong thai kì,

CI 0,19-0,32), laøm giaûm tæ leä sinh non vaø thai nheï caân

coâng vieäc ñang laøm khoâng quaù naëng nhoïc vaø meät moûi

(OR = 0,60, 95% CI 0,45-0,80). ÔÛ nhöõng tröôøng hôïp

hôn nhöõng sinh hoaït haøng ngaøy thì coù theå laøm vieäc lieân

nguy cô cao bò nhieãm khuaån nieäu khoâng trieäu chöùng

tuïc cho ñeán khi chuyeån daï. Ngöôïc laïi, nhöõng tröôøng

(ví duï: thöôøng bò nhieãm truøng tieåu taùi phaùt, ñaùi thaùo

hôïp coù nguy cô cao sinh non thì neân ñaùnh giaù vaø thay

ñöôøng, ñang coù beänh lí thaän), caàn caáy nöôùc tieåu ôû 3

ñoåi tính chaát coâng vieäc cho phuø hôïp vôùi tình traïng söùc

thaùng ñaàu thai kì vaø taàm soaùt trong quaù trình khaùm

khoûe hieän taïi. Moät phaân tích goäp bao goàm 21 nghieân

thai. Khoâng neân chôø coù trieäu chöùng roài môùi taàm soaùt vì

cöùu treân toång coäng 146.457 phuï nöõ vôùi ñieåm soá laøm

daáu hieäu tieåu nhieàu laàn hoaëc tieåu ñeâm cuõng coù theå gaëp

vieäc cho thaáy hoï laøm vieäc quaù söùc, keát quaû nhaän thaáy

trong thai kì (Smaill, 2001).

coù moái lieân heä giöõa möùc ñoä naëng cuûa coâng vieäc ñang laøm vaø nguy cô sinh non (OR = 1,63, 95% CI 1,33-1,98)

Ngöng huùt thuoác

(Mozurkewich vaø cs., 2000). Töông töï, moät nghieân cöùu beänh chöùng vôùi maãu lôùn ñöôïc thöïc hieän ôû Chaâu AÂu cho

Huùt thuoác laø yeáu toá coù lieân quan ñeán sinh non.

thaáy raèng saûn phuï coù nguy cô sinh non neáu hoï laøm vieäc

Nguyeân nhaân coù theå laø huùt thuoác coù lieân quan ñeán

quaù 42 giôø/tuaàn, ñöùng laâu > 6 giôø/ngaøy vaø khoâng haøi

caùc bieán chöùng trong thai kì nhö: nhau bong non,

loøng vôùi coâng vieäc hieän taïi.

nhau tieàn ñaïo, vôõ oái khi thai non thaùng vaø thai chaäm taêng tröôûng trong töû cung. Giaûm hoaëc ngöng huùt

Cheá ñoä dinh döôõng

thuoác seõ laøm giaûm nguy cô sinh non (Cnattingius vaø cs., 1993).

Nhöõng ngöôøi phuï nöõ coù cheá ñoä dinh döôõng toát vaø chæ soá khoái cô theå (BMI) trong giôùi haïn bình thöôøng thì thai kì ít

Giaûm tæ leä ña thai trong ñieàu trò hieám muoän

nguy cô sinh non. Coù moät vaøi thöû nghieäm laâm saøng cho thaáy cheá ñoä aên coù theå laøm giaûm nguy cô sinh non nhöng

Nhöõng tröôøng hôïp ña thai nguy cô sinh non gaáp 6 laàn

caùc baèng chöùng naøy khoâng coù nhieàu giaù trò. Ngaøy nay, caùc

ñôn thai. Tæ leä ña thai taêng trong khoaûng 20 naêm gaàn

thaày thuoác cuõng khoâng khuyeán caùo nhöõng cheá ñoä aên naøy.

ñaây do söï tieán boä cuûa caùc kó thuaät hoã trôï sinh saûn. Cung caáp acid beùo omega-3 (n-3) trong thai kì Khaâu eo coå töû cung Maëc duø cheá ñoä dinh döôõng thieáu acid beùo omega-3 (n-3) Coù nhöõng baèng chöùng cho thaáy raèng khaâu eo coå töû cung

(daàu caù) seõ laøm taêng nguy cô sinh non, tuy nhieân, vieäc

seõ laøm giaûm nguy cô sinh non taùi phaùt ôû nhöõng saûn phuï

boå sung acid beùo omega-3 (n-3) trong thai kì döôøng nhö

coù tieàn caên sinh non. Chæ ñònh khaâu eo coå töû cung tuøy

khoâng laøm giaûm nguy cô sinh non ôû caû 2 tröôøng hôïp saûn

thuoäc vaøo töøng tröôøng hôïp cuï theå.

phuï coù tieàn caên sinh non hay khoâng.

Moät phaân tích goäp (2015) bao goàm 9 thöû nghieäm laâm

cuõng khoâng laøm giaûm tæ leä sinh non. Tuy nhieân, cuõng

saøng treân 3.800 saûn phuï ñôn thai vaø khoâng coù trieäu

caàn taàm soaùt vaø ñieàu trò nhöõng taùc nhaân naøy ñeå traùnh

chöùng chuyeån daï vaø tieàn caên khoâng coù sinh non. Keát

nhöõng bieán chöùng coù theå xaûy ra cho meï vaø thai.

quaû, tæ leä sinh non cuûa nhoùm coù duøng acid beùo omega-3 töông ñöông vôùi nhoùm duøng giaû döôïc hoaëc khoâng duøng

Ñieàu trò nhieãm khuaån aâm ñaïo, Ureaplasma, Streptococcus

(7,7% so vôùi 9,1%, RR = 0,90, 95% CI 0,72-1,11)

nhoùm B (GBS): phaân tích goäp cho thaáy raèng ñieàu trò

(Saccone vaø Berghella, 2015).

khaùng sinh chæ coù hieäu quaû haïn cheá hoaëc khoâng coù hieäu quaû keùo daøi thai kì ôû nhöõng tröôøng hôïp saûn phuï

Trong moät thöû nghieäm laâm saøng bao goàm 852 saûn phuï

khoâng coù bieåu hieän trieäu chöùng nhöng khi taàm soaùt coù

coù tieàn caên sinh non, söï keát hôïp giöõa acid beùo omega-3

nhieãm khuaån aâm ñaïo, Ureaplasma urealyticum hoaëc

vaø progesterone khoâng hieäu quaû hôn so vôùi chæ duøng

Streptococcus nhoùm B.

progesterone trong vieäc ngaên chaën sinh non (tæ leä sinh khi thai < 37 tuaàn ôû nhoùm omega-3 vaø progesterone

Ñieàu chænh caân naëng

laø 32,9% so vôùi 35,6% cuûa nhoùm duøng giaû döôïc vaø progesterone). Ngoaøi ra, söï keát hôïp giöõa acid beùo

Ngöôøi meï beùo phì tröôùc khi mang thai hoaëc taêng caân

omega-3 vaø progesterone khoâng hieäu quaû hôn chæ duøng

quaù möùc trong thai kì laø caùc yeáu toá nguy cô daãn ñeán

progesterone trong vieäc ngaên chaën sinh non ôû thai < 32

sinh non. Maëc duø moät vaøi baèng chöùng cho thaáy giaûm

tuaàn hoaëc 35 tuaàn.

caân tröôùc khi mang thai vaø cheá ñoä dinh döôõng phuø hôïp coù theå laøm giaûm nguy cô sinh non, nhöng caùc

Traùnh dinh döôõng keùm trong thai kì

baèng chöùng naøy chöa ñöôïc ñoàng thuaän cao treân theá giôùi. Trong moät toång quan heä thoáng ñaùnh giaù hieäu quaû

Coù moät vaøi baèng chöùng uûng hoä giaû thuyeát raèng neáu

cuûa cheá ñoä aên vaø cheá ñoä sinh hoaït trong thai kì leân

ngöôøi meï coù cheá ñoä dinh döôõng keùm trong thai kì thì seõ

troïng löôïng cuûa saûn phuï vaø keát cuïc saûn khoa cho thaáy

coù nguy cô sinh non.

cuõng khoâng laøm giaûm ñaùng keå tæ leä sinh non (RR = 0,78, 95% CI 0,60-1,02; 13 thöû nghieäm, 2.652 saûn

Haïn cheá khoaûng caùch giöõa 2 laàn coù thai gaàn nhau

phuï). Tuy nhieân, caùc nghieân cöùu naøy coù nhieàu yeáu toá bò nhieãu vaø khoâng coù giaù trò nhieàu (Thangaratinam vaø

Khoaûng caùch giöõa 2 laàn coù thai < 6 thaùng laø yeáu toá nguy

cs., 2012).

cô laøm taêng tæ leä sinh non. Nghæ ngôi vaø nhaäp vieän Chaån ñoaùn vaø ñieàu trò nhieãm khuaån ñöôøng sinh duïc

Nghæ ngôi thöôøng ñöôïc caùc thaày thuoác khuyeân caùc saûn phuï coù nguy cô cao bò sinh non. Caùc baèng chöùng cho

Nhieãm khuaån ñöôøng sinh duïc döôùi coù lieân quan ñeán sinh

thaáy raèng nghæ ngôi nhieàu seõ laøm caûi thieän tuaàn hoaøn töû

non. Tình traïng nhieãm khuaån naøy coù theå dieãn tieán xaáu

cung nhau vaø seõ caûi thieän troïng löôïng thai nhi, nhöng

daãn ñeán nhieãm khuaån maøng oái vaø nöôùc oái. Tuy nhieân,

khoâng coù baèng chöùng chöùng toû nghæ ngôi laøm giaûm tæ leä

caùc nghieân cöùu laïi cho thaáy ñieàu trò vieâm aâm ñaïo hay

sinh non, ngay caû nhöõng tröôøng hôïp coù coå töû cung ngaén

vieâm coå töû cung khoâng trieäu chöùng laïi khoâng laøm giaûm

(Fox vaø cs., 2007).

nguy cô sinh non. Taäp theå duïc cuõng khoâng laøm taêng nguy cô sinh non ôû Ñieàu trò nhieãm Chlamydia, laäu, giang mai: khoâng coù

nhöõng ngöôøi phuï nöõ khoûe maïnh.

baèng chöùng cho thaáy ñieàu trò Chlamydia, laäu, giang mai seõ laøm giaûm nguy cô sinh non. Coù 1 nghieân cöùu cho

Naèm nhieàu laøm taêng nguy cô hình thaønh huyeát khoái vaø

thaáy ñieàu trò Chlamydia laøm tuoåi thai keùo daøi hôn nhöng

coù taùc ñoäng khoâng nhoû ñeán taâm lí cuûa saûn phuï. 33

Haïn cheá quan heä tình duïc

ampicillin 500mg. Keát quaû ñieàu trò khaùng sinh khoâng laøm giaûm ñaùng keå tæ leä sinh non, thai chaäm taêng tröôûng

Quan heä tình duïc khoâng laø yeáu toá nguy cô daãn ñeán chuyeån daï sinh non, vì theá, haïn cheá quan heä tình duïc sau khi coù thai khoâng laøm giaûm nguy cô sinh non. Khaùng sinh

trong töû cung vaø nhieãm khuaån oái.

Toùm taét Progesterone coù hieäu quaû laøm giaûm nguy cô sinh non taùi phaùt ôû nhöõng saûn phuï coù tieàn caên sinh non.

Thöû nghieäm laâm saøng cho thaáy raèng söû duïng khaùng

Progesterone cuõng coù hieäu quaû trong nhöõng tröôøng

sinh phoå roäng ñieàu trò cho nhöõng tröôøng hôïp khoâng trieäu

hôïp saûn phuï coù chieàu daøi coå töû cung ngaén.

chöùng coù nhieãm truøng (trong tröôøng hôïp coù thai hay

Progesterone khoâng coù hieäu quaû ngaên chaën sinh non

khoâng) khoâng ngaên ñöôïc sinh non maø coù theå laøm taêng

ôû nhöõng tröôøng hôïp ña thai hay oái vôõ non.

nguy cô.

Ñieàu trò nhieãm khuaån nieäu khoâng trieäu chöùng seõ laøm giaûm tæ leä sinh non vaø thai chaäm taêng tröôûng trong

Ñieàu trò trong thai kì: trong 1 thöû nghieäm laâm saøng goàm

töû cung.

715 saûn phuï coù nguy cô sinh non do xeùt nghieäm fFN

Trong moät vaøi tröôøng hôïp aùp duïng phöông phaùp khaâu

döông tính (nhöng khoâng coù côn co töû cung) ñöôïc chia

eo coå töû cung, laøm giaûm aùp löïc coâng vieäc vaø ñieàu

laøm 2 nhoùm: nhoùm 1 uoáng metronidazole (250mg, 3

chænh cheá ñoä dinh döôõng coù theå coù hieäu quaû giuùp

laàn/ngaøy) coäng vôùi erythromycin (250mg, 4 laàn/ngaøy);

giaûm nguy cô sinh non.

nhoùm 2 duøng giaû döôïc, lieäu trình ñieàu trò keùo daøi 10

Saûn phuï coù chieàu daøi coå töû cung ngaén neân ñöôïc ñieàu

ngaøy. Keát quaû: tæ leä sinh non khi thai < 37 tuaàn, < 35

trò baèng progesterone ñaët aâm ñaïo, khaâu eo coå töû cung

tuaàn vaø < 32 tuaàn khoâng khaùc nhau giöõa 2 nhoùm. Hôn

hoaëc duøng voøng naâng coå töû cung.

theá nöõa, nhoùm duøng khaùng sinh coù tæ leä bò taùi phaùt chuyeån daï sinh non cao hôn so vôùi nhoùm duøng giaû döôïc (47% so vôùi 24%) (Andrews vaø cs., 2003). Ñieàu trò giöõa 2 laàn mang thai: trong 1 thöû nghieäm laâm saøng 241 tröôøng hôïp chuyeån daï sinh non töï nhieân trong khoaûng 16-34 tuaàn. Nhöõng tröôøng hôïp naøy ñöôïc chia laøm 2 nhoùm: nhoùm 1 duøng thuoác azithromycin (1 g/ngaøy trong 4 ngaøy) / metronidazole (750 mg/ngaøy trong 1 tuaàn); nhoùm 2 duøng giaû döôïc. Taát caû ñöôïc ñieàu trò moãi 4 thaùng cho ñeán khi mang thai laàn keá tieáp. Keát quaû: khaùng sinh khoâng nhöõng khoâng laøm giaûm nguy cô sinh non maø coù theå laøm taêng nguy cô sinh non (Tita vaø cs., 2007).

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Andrews WW, Sibai BM, Thom EA et al. (2003). Randomized clinical trial of metronidazole plus erythromycin to prevent spontaneous preterm delivery in fetal fibronectin-positive women. Obstet Gynecol; 101:847. 2. Cnattingius S, Forman MR, Berendes HW et al. (1993). Effect of age, parity, and smoking on pregnancy outcome: a populationbased study. Am J Obstet Gynecol; 168:16. 3. Fox NS, Jean-Pierre C, Predanic M, Chasen ST (2007). Does hospitalization prevent preterm delivery in the patient with a short cervix? Am J Perinatol; 24:49. 4. Mozurkewich EL, Luke B, Avni M, Wolf FM (2000). Working conditions and adverse pregnancy outcome: a meta-analysis. Obstet Gynecol; 95:623. 5. Saccone

ÔÛ nhöõng tröôøng hôïp bò nhieãm HIV: moät thöû nghieäm laâm saøng bao goàm 2.661 saûn phuï bò nhieãm HIV coù tuoåi thai khoaûng 20-24 tuaàn, nhoùm ñöôïc duøng khaùng sinh vaø giaû döôïc, nhoùm naøy seõ ñöôïc duøng thuoác khi coù chuyeån daï. Phaùc ñoà duøng khaùng sinh laø (1) tröôùc sinh: metronidazole 250mg keát hôïp vôùi erythromcin 250mg, 3 laàn/ngaøy trong voøng 7 ngaøy, (2) trong luùc chuyeån daï sinh vaø sau sinh: metronidazole 250mg keát hôïp vôùi 34

Berghella

(2015).

Omega-3

long

chain

polyunsaturated fatty acids to prevent preterm birth: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol; 125:663. 6. Smaill F (2001). Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev; CD000490. 7. Thangaratinam S, Rogozinska E, Jolly K et al. (2012). Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes:

meta-analysis

randomised

evidence.

BMJ;

344:e2088. 8. Tita AT, Cliver SP, Goepfert AR et al. (2007). Impact of interconception antibiotics on the endometrial microbial flora. Am J Obstet Gynecol; 196:226.e1.

SINH NON DO SONG THAI: COÙ HAY KHOÂNG PHÖÔNG PHAÙP DÖÏ PHOØNG? ThS. Nguyeãn Khaùnh Linh Beänh vieän Quoác teá Phöông Chaâu

Giôùi thieäu

buoàng töû cung daãn ñeán vôõ oái sôùm hoaëc taêng aùp löïc

Sinh non vaãn laø nguyeân nhaân haøng ñaàu gaây beänh suaát

chính cuûa sinh non trong song thai. Döïa vaøo giaû thuyeát

vaø töû suaát ôû treû sô sinh. Tæ leä sinh non ngaøy caøng taêng

naøy, caùc phöông phaùp hoã trôï CTC ñaõ ñöôïc nghieân cöùu

vôùi söï ra ñôøi vaø phaùt trieån cuûa hoã trôï sinh saûn do söï gia

nhaèm tìm ra phöông phaùp phoøng ngöøa sinh non hieäu

taêng soá tröôøng hôïp ña thai. Thoáng keâ cho thaáy tæ leä sinh

quaû ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp song thai. Hai phöông phaùp

non trong song thai coù theå ñaït gaàn 50% soá tröôøng hôïp,

kinh ñieån ñöôïc nghieân cöùu nhieàu nhaát laø khaâu CTC

trong ñoù, gaàn 20% sinh non tröôùc 28 tuaàn vaø khoâng

vaø progesterone aâm ñaïo. Gaàn ñaây, voøng naâng CTC

nuoâi soáng ñöôïc treû sô sinh (Shaaf vaø cs., 2011; Nguyeãn

(cervical pessary) môùi xuaát hieän cho thaáy cuõng coù

Khaùnh Linh vaø cs., 2014). Beân caïnh haäu quaû töû vong,

tieàm naêng giaûm tæ leä sinh non vaø ñang ñöôïc taäp trung

sinh non coøn coù theå ñeå laïi caùc di chöùng laâu daøi cho treû

nghieân cöùu.

leân coå töû cung (CTC) suy yeáu chính laø nguyeân nhaân

nhö: chaäm phaùt trieån taâm thaàn vaän ñoäng vaø taêng gaùnh naëng cho gia ñình vaø xaõ hoäi.

Khaâu coå töû cung

Cô cheá sinh non trong song thai vaãn chöa ñöôïc xaùc

Khaâu CTC laø moät thuû thuaät xaâm laán, caàn thöïc hieän döôùi

ñònh roõ. Moät soá giaû thuyeát cho raèng söï gia taêng aùp löïc

höôùng daãn cuûa gaây meâ. Khaâu CTC coù theå gaây ræ oái, vôõ oái 35

vaø sinh non. Do nhöõng taùc haïi baát lôïi naøy, nhieàu taùc giaû

söï (2007), coù döõ lieäu veà ña thai cuûa 66 phuï nöõ töø 3

löïa choïn progesterone ñaët aâm ñaïo laø moät phöông phaùp

nghieân cöùu ngaãu nhieân (Rust, 2001; Berghella, 2004,

thay theá vôùi hieäu quaû töông ñöông vaø an toaøn hôn.

Final report RCOG). Khaâu CTC trong ña thai laøm gia taêng tæ leä saåy thai vaø thai löu tröôùc khi xuaát vieän (OR =

Khaâu CTC ñeå döï phoøng sinh non trong song thai ñaõ

5,88, 95% CI 1,14-30,19). Tuy nhieân, caùc keát quaû naøy

ñöôïc chöùng minh laø khoâng coù lôïi trong moät soá nghieân

caàn ñöôïc phaân tích moät caùch thaän troïng, do côõ maãu

cöùu, ngay caû vôùi nhöõng tröôøng hôïp CTC ngaén hoaëc coù

töông ñoái nhoû.

tieàn söû sinh non. RCOG (2011) khoâng khuyeán caùo khaâu CTC treân song thai, döïa treân caùc baèng chöùng cho thaáy

Maëc duø baèng chöùng coøn haïn cheá, caùc nghieân cöùu hieän

khaâu CTC gaây haïi nhieàu hôn, laøm taêng nguy cô saåy thai

taïi cho thaáy khaâu CTC treân song thai khoâng coù lôïi,

vaø sinh non.

ngöôïc laïi, coù theå ñi keøm vôùi gia taêng nguy cô saåy thai, thai löu, sinh non vaø töû vong chu sinh.

Trong moät phaân tích goäp cuûa Berghella vaø coäng söï (2005), khi ñaùnh giaù 39 tröôøng hôïp song thai, keát quaû cho thaáy tæ leä sinh non tröôùc 35 tuaàn taêng gaáp ñoâi trong

Progesterone ñaët aâm ñaïo

nhoùm ñöôïc khaâu CTC so vôùi nhoùm khoâng khaâu vôùi chieàu daøi CTC döôùi 25mm (RR = 2,15, 95% CI 1,15-4,01). Khaâu

Cô cheá taùc duïng cuûa progesterone trong döï phoøng sinh

CTC coøn lieân quan ñeán taêng töû suaát chu sinh, maëc duø

non vaãn chöa roõ raøng, nhöng coù theå progesterone coù

keát quaû naøy khoâng coù yù nghóa thoáng keâ (RR = 2,66,

vai troø trong vieäc ngaên ngöøa côn co töû cung vaø söï thay

95% CI 0,83-8,54).

ñoåi cuûa CTC. Trong caùc moâ hình nghieân cöùu treân ñoäng vaät, progesterone giuùp giaûm noàng ñoä oxytocin vaø giaûm

Moät nghieân cöùu ñoaøn heä tieàn cöùu cuûa Newman vaø coäng

toång hôïp prostaglandin. Taïi CTC cuûa nhöõng con chuoät

söï (2002) treân 147 song thai xaùc ñònh 37 phuï nöõ coù

coù thai ñöôïc söû duïng progesterone, coù söï gia taêng bieåu

CTC ngaén döôùi 25mm töø 18 tuaàn ñeán 26 tuaàn, trong

hieän cuûa caùc protein Defensin 1 (loaïi protein coù taùc

ñoù, 21 tröôøng hôïp ñöôïc khaâu CTC theo phöông phaùp

duïng choáng vieâm).

McDonald vaø 12 tröôøng hôïp khoâng khaâu. Keát quaû cho thaáy khaâu CTC khoâng caûi thieän tæ leä sinh non tröôùc 34

Treân nhoùm beänh nhaân ñôn thai, progesterone ñaët aâm

tuaàn (42,9% trong nhoùm khaâu vaø 50% trong nhoùm

ñaïo ñaõ ñöôïc chöùng minh laø coù hieäu quaû döï phoøng sinh

khoâng khaâu). Côõ maãu nhoû vaø khoâng phaân boá ngaãu nhieân

non töông ñöông vôùi khaâu CTC. Moät phaân tích goäp

laø caùc haïn cheá cuûa nghieân cöùu ñeå coù theå ñöa ra caùc keát

cuûa Romero vaø coäng söï (2012) treân 5 nghieân cöùu chaát

luaän chính xaùc. Ngoaøi ra, nhöõng phuï nöõ ñöôïc khaâu coù

löôïng toát, vôùi 775 thai phuï vaø 827 treû sô sinh cho thaáy

CTC ngaén hôn coù yù nghóa so vôùi nhoùm khoâng khaâu.

progesterone ñaët aâm ñaïo giuùp giaûm coù yù nghóa tæ leä sinh non tröôùc 33 tuaàn (RR = 0,58, 95% CI 0,42-0,8) vaø 28

Chæ coù moät RCT cuûa Dor vaø coäng söï (1982) veà khaâu

tuaàn (RR = 0,5, 95% CI 0,3-0,81); giaûm tæ leä suy hoâ haáp

CTC treân nhöõng tröôøng hôïp song thai coù tieàn söû sinh

sô sinh (RR = 0,48, 95% CI 0,3-0,76); giaûm beänh suaát,

non. Nghieân cöùu naøy khaûo saùt hieäu quaû cuûa khaâu (n =

töû suaát, nheï caân, tæ leä phaûi nhaäp NICU laãn thôû maùy ôû treû

25) so vôùi khoâng khaâu (n = 23) ôû caùc tröôøng hôïp song

sô sinh.

thai sau kích thích phoùng noaõn vaø cho thaáy khaâu CTC khoâng hieäu quaû trong keùo daøi tuoåi thai vaø caûi thieän keát

Coù 2 daïng progesterone töøng ñöôïc nghieân cöùu ñeå laøm

cuïc thai. Nhieàu nghieân cöùu veà khaâu CTC cuõng bao goàm

giaûm tæ leä sinh non treân beänh nhaân ñôn thai. Tuy nhieân, caùc

caùc tröôøng hôïp song thai, song côõ maãu khoâng ñuû lôùn

nghieân cöùu ñeàu cho thaáy daïng progesterone tieâm khoâng coù

ñeå ruùt ra keát luaän veà hieäu quaû cuûa khaâu CTC treân song

taùc duïng. Progesterone daïng vi haït ñaët aâm ñaïo hoaëc daïng

thai. Trong moät phaân tích goäp cuûa Jorgensen vaø coäng

gel coù hieäu quaû töông ñöông. Lieàu progesterone daïng gel

ñöôïc khuyeán caùo laø 90-100 mg/ngaøy. Vôùi progesterone

quaû döï phoøng sinh non trong ñôn thai. Duïng cuï naâng

daïng vi haït ñaët aâm ñaïo, caùc nghieân cöùu vôùi lieàu 100mg

CTC thöôøng coù hình voøng nhaãn, trong ñoù phoå bieán nhaát

khoâng tìm thaáy hieäu quaû. Ngöôïc laïi, caùc nghieân cöùu treân

laø voøng Arabin, cho neân coøn ñöôïc goïi laø voøng naâng CTC

lieàu 200mg ñaõ chöùng minh ñöôïc hieäu quaû giaûm sinh non

hay voøng Arabin.

cuûa progesterone daïng vi haït. FIGO (2015) khuyeán caùo ñaët progesterone aâm ñaïo daïng vi haït lieàu 200 mg/ngaøy

Toång quan Cochrane môùi nhaát naêm 2013 ñöôïc thöïc hieän

hoaëc daïng gel 90 mg/ngaøy cho nhöõng tröôøng hôïp ñôn

veà hieäu quaû döï phoøng sinh non treân ñôn thai cuûa duïng

thai coù CTC < 25mm xaùc ñònh baèng sieâu aâm ôû tam caù

cuï naâng CTC. Toång quan naøy ñöôïc thöïc hieän treân moät

nguyeät giöõa.

thöû nghieäm ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng goàm 385 phuï _ 25mm töø 18 tuaàn ñeán 22 tuaàn thai. nöõ coù CTC ngaén <

Tuy nhieân, caùc thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân treân

Nhoùm söû duïng duïng cuï naâng CTC (192 phuï nöõ) coù taàn

song thai chöa tìm thaáy ñöôïc hieäu quaû cuûa progesterone

suaát sinh non döôùi 37 tuaàn thaáp hôn coù yù nghóa thoáng

ñaët aâm ñaïo lieàu 200mg trong döï phoøng sinh non. Phaân

keâ so vôùi nhoùm khoâng söû duïng (22% so vôùi 59%, RR

tích goäp cuûa Romero vaø coäng söï (2013) ôû nhoùm song

= 0,36, 95% CI 0,27-0,49). Tæ leä sinh non töï phaùt tröôùc

thai coù CTC treân 25mm ñöôïc söû duïng progesterone aâm

34 tuaàn cuõng giaûm coù yù nghóa thoáng keâ ôû nhoùm ñaët

ñaïo. Phaân tích cho thaáy tæ leä sinh non coù khuynh höôùng

duïng cuï naâng CTC (6% so vôùi 27%, RR = 0,24, 95% CI

giaûm, maëc duø khoâng coù yù nghóa thoáng keâ vaø côõ maãu coøn

0,13-0,43). Tuoåi thai trung bình luùc sinh laø 37,7 ± 2 tuaàn

nhoû (23 trong nhoùm nghieân cöùu vaø 29 trong nhoùm giaû

trong nhoùm ñaët duïng cuï vaø 34,9 ± 4 tuaàn trong nhoùm

döôïc). Keát quaû cuûa phaân tích goäp naøy caàn ñöôïc xaùc ñònh

khoâng ñaët. Nhöõng phuï nöõ trong nhoùm söû duïng duïng cuï

qua nhieàu nghieân cöùu nöõa.

naâng CTC cuõng söû duïng ít thuoác giaûm goø töû cung hôn (RR = 0,63, 95% CI 0,5-0,81) vaø ít corticosteroid hôn

Moät soá taùc giaû ñaët ra giaû thuyeát raèng caàn taêng lieàu

(RR = 0,66, 95% CI 0,54-0,81) so vôùi nhoùm chöùng.

progesterone trong song thai do kích thöôùc baùnh nhau gia taêng vaø ñaõ thöïc hieän nghieân cöùu treân lieàu progesterone

Voøng naâng coù daïng 2 chieác nhaãn laø loaïi duïng cuï naâng

400 mg/ngaøy. Thöû nghieäm laâm saøng ña trung taâm ngaãu

CTC phoå bieán nhaát hieän nay, coøn goïi laø voøng Arabin.

nhieân muø ñoâi cuûa Serra vaø coäng söï (2013) goàm 3 nhoùm:

Hieäu quaû cuûa voøng naøy treân song thai ñöôïc ñaùnh giaù

progesterone lieàu 200mg (n = 97), 400mg (n = 97) vaø

trong moät nghieân cöùu ñoaøn heä cuûa Arabin vaø coäng söï

nhoùm giaû döôïc (n = 96). Nghieân cöùu naøy khoâng tìm thaáy

vaøo naêm 2003. Nghieân cöùu naøy cho thaáy nhöõng phuï

khaû naêng giaûm sinh non ôû nhoùm söû duïng progesterone

nöõ song thai ñöôïc ñaët voøng Arabin (n = 23) coù tuoåi thai

ñaët aâm ñaïo 400 mg/ngaøy. Tuy nhieân, nghieân cöùu naøy

trung bình luùc sinh laø 35+6 (33-37+4), so vôùi nhoùm chöùng

ñöôïc thöïc hieän treân taát caû beänh nhaân song thai, chöù

laø 33+2 (24+4 - 37+2) (n = 23) (P = 0,02). Trong soá 23 phuï

khoâng choïn loïc beänh nhaân theo chieàu daøi CTC.

nöõ ñöôïc ñaët voøng naâng, khoâng coù phuï nöõ naøo sinh tröôùc 32 tuaàn tuoåi thai, so vôùi 7 phuï nöõ trong nhoùm chöùng (P

Caàn theâm nghieân cöùu so saùnh caùc lieàu progesterone

< 0,001, RR = 0,12, 95% CI 0,02-0,88). Döïa treân keát

khaùc nhau treân song thai vaø treân töøng ñoái töôïng song

quaû nghieân cöùu naøy, voøng naâng Arabin ñöôïc söû duïng raát

thai khaùc nhau (nhö CTC ngaén) nhaèm tìm ra lieàu phuø

roäng raõi ôû Haø Lan vaø Ñöùc hieän nay.

hôïp ñeå döï phoøng sinh non neáu coù cuûa progesterone treân ñoái töôïng beänh nhaân song thai.

Moät thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân ña trung taâm (PECEP-Twins) cuûa Goya vaø coäng söï (2014) cuõng cho

Duïng cuï hay voøng naâng coå töû cung

thaáy hieäu quaû cuûa voøng naâng treân song thai. Nghieân cöùu goàm 137 thai phuï coù CTC döôùi 25mm ñöôïc phaân boá ngaãu nhieân thaønh 2 nhoùm: ñaët voøng naâng vaø nhoùm

Duïng cuï naâng CTC cuõng ñöôïc chöùng minh laø coù hieäu

khoâng can thieäp gì. Keát quaû nghieân cöùu cho thaáy tæ leä 37

sinh non tröôùc 34 tuaàn thaáp hôn coù yù nghóa trong nhoùm ñaët voøng naâng so vôùi nhoùm khoâng ñaët (11/68 (16,2%) so vôùi 17/66 (25,7%), P = 0,0001). Khoâng coù söï khaùc bieät veà töû suaát vaø beänh suaát chu sinh. Cuõng khoâng coù taùc duïng baát lôïi nghieâm troïng naøo lieân quan ñeán vieäc söû duïng voøng naâng ñöôïc baùo caùo. Moät thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân môû (ProTWIN) cuûa Sophie vaø coäng söï (2013) ñöôïc thöïc hieän taïi 40 trung taâm cuûa Haø Lan töø naêm 2009 ñeán naêm 2012 treân 813 phuï nöõ song thai ñaët voøng Arabin vaø khoâng can thieäp. Nghieân cöùu naøy cho thaáy voøng Arabin khoâng coù taùc duïng treân ñoái töôïng beänh nhaân khoâng choïn loïc. Tuy nhieân, khi phaân tích phaân nhoùm coù chieàu daøi CTC < 38mm, voøng Arabin coù hieäu quaû hôn trong nhoùm ñaët voøng vaø nhoùm chöùng veà keát cuïc treû sô sinh (P = 0,0106), trung vò tuoåi thai luùc sinh lôùn hôn (P = 0,0437) vaø tæ leä sinh non tröôùc 28 tuaàn (P = 0,0158) vaø 32 tuaàn (P = 0,0476), nhöng khoâng caûi thieän tæ leä sinh non tröôùc 37 tuaàn (P = 0,5739). Nhö vaäy, vieäc söû duïng voøng naâng treân nhoùm song thai ñeå phoøng ngöøa sinh non coù theå coù hieäu quaû, nhöng caàn nghieân cöùu theâm ñeå choïn loïc ñoái töôïng phuø hôïp.

Keát luaän Cho ñeán nay, vaãn chöa coù phöông phaùp phoøng ngöøa sinh non naøo ñöôïc xaùc ñònh chaéc chaén coù hieäu quaû treân nhoùm beänh nhaân song thai. Khaâu CTC coù veû khoâng coù hieäu quaû vaø tieàm aån nhieàu nguy cô ñoái vôùi thai kì song thai. Tuy nhieân, caùc nghieân cöùu ñang ñöôïc thöïc hieän vôùi progesterone ñaët aâm ñaïo vaø voøng Arabin höùa heïn seõ mang laïi cho chuùng ta caâu traû lôøi cuoái cuøng veà hieäu quaû cuûa hai phöông phaùp tieàm naêng naøy.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA (2013). Cervical pessary for preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews; Issue 5. Art. No.: CD007873. doi: 10.1002/14651858.CD007873.pub3. 2. Arabin B, Halbesma JR, Vork F, Hu¨ bener M, Van-Eyck J (2003). Is treatment with vaginal pessaries an option in patients with a sonographically detected short cervix. Journal of Perinatal Medicine; 31:122-133.

3. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM (2005). Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol; 106:181189. 4. Berghella V, Odibo AO, Tolosa JE (2004). Cerclage for prevention of preterm birth in women with a short cervix found on transvaginal ultrasound examination: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol; 191:1311-1317. 5. Dor J, Shalev J, Mashiach S, Blankstein J, Serr DM (1982). Elective cervical suture of twin pregnancies diagnosed ultrasonically in the first trimester following induced ovulation. Gynecol Obstet Invest; 13:55-60. 6. Final report of the Medical Research Council / Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage (1993). MRC / RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol; 100:516-523. 7. Goya M, Rodo C, MunoÕ z B, Juan M, Calle M, Serrano A, Pratcorona L, Carreras E (2014). Cervical pessary to prevent preterm birth in twins pregnant women with a short cervix: a multicentre randomised controlled trial (PECEP-Twins). 13th World Congress of Fetal Medicine. 8. Jorgensen AL, Alfirevic Z, Tudur Smith C, Williamson PR; cerclage IPD Meta-analysis Group (2007). Cervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss: individual patient data metaanalysis. BJOG; 114:1460-1476. 9. Liem Sophie, Schuit Ewoud, Hegeman Maud, Bais Joke, de Boer Karin, Bloemenkamp Kitty, Brons Jozien, Duvekot Hans, Bijvank Bas Nij, Franssen Maureen, Gaugler Ingrid, de Graaf Irene, Oudijk Martijn, Papatsonis Dimitri, Pernet Paula, Porath Martina, Scheepers Liesbeth, Sikkema Marko, Sporken Jan, Visser Harry, van Wijngaarden Wim, Woiski Mallory, van Pampus Marie¨lle, Mol Ben Willem, Bekedam Dick (2013). Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial. The Lancet. Published Online August 5, 2013. http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(13)61408-7. 10. Newman RB, Krombach RS, Myers MC, McGee DL (2002). Effect of cerclage on obstetrical outcome in twin gestations with a shortened cervical length. Am J Obstet Gynecol; 186:634-640. 11. Nguyeãn Khaùnh Linh, Leâ Tieåu My, Heâ Thanh Nhaõ Yeán, Ñaëng Quang Vinh (2014). Cervical length assesed at 16-18 weeks in predicting preterm birth in twin pregnancies after ART treatment. 10th Asia Pacific Congress in Maternal Fetal Medicine, Singapore. 12. RCOG (2011). Cervical cerclage. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline; No.60. 13. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O Brien JM, Cetingoz E et al. (2012). Vaginal progesterone in women with an asymtomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol; 206:124 e1-e19. 14. Rust OA, Atlas RO, Reed J, van Gaalen J, Balducci J (2001). Revisiting the short cervix detected by transvaginal ultrasound in the second trimester: why cerclage therapy may not help. Am J Obstet Gynecol; 185:1098-1105. 15. Serra V, Perales A, Meseguer J, Parrilla JJ, Lara C, Bellver J, Grifol R, Alcover I, Sala M, Martínez-Escoriza JC, Pellicer A (2013). Increased doses of vaginal progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancies: a randomised controlled doubleblind multicentre trial. BJOG; 120(1):50-57. doi: 10.1111/j.14710528.2012.03448.x. Epub 2012 Aug 13. 16. Shaaf JM, Mol BW, Abu-Hanna A and Ravelli AC (2011). Trends in preterm birth: singleton and multiple pregnancies in the Netherlands, 2000-2007. International Journal of Obstetrics and Gynecology; Vol.118, No.10,1196-1204.

DÖÏ ÑOAÙN KHAÛ NAÊNG SINH NON TREÂN THAI KÌ SONG THAI

BS. Leâ Tieåu My Beänh vieän Myõ Ñöùc

Cho ñeán nay, sinh non vaãn coøn laø moái quan taâm haøng

haïn cheá nhöõng can thieäp khoâng coù yù nghóa laâm saøng.

ñaàu cuûa caùc nhaø saûn khoa vì döï haäu cuûa sinh non khoâng chæ döøng laïi ôû keát thuùc moät thai kì maø laø caû cuoäc ñôøi cuûa treû. Chaån ñoaùn sôùm vaø söû duïng nhöõng bieän phaùp döï

YÙ NGHÓA CUÛA MOÄT SOÁ XEÙT NGHIEÄM DÖÏ ÑOAÙN

phoøng laø chieán löôïc ñaàu tieân caàn nghó ñeán khi ñoái dieän thai kì nguy cô sinh non. Song thai – hay ña thai laø moät

Sieâu aâm ño chieàu daøi keânh coå töû cung

trong nhöõng yeáu toá laøm taêng nguy cô sinh non, taêng tæ

ngaû aâm ñaïo taïi moät thôøi ñieåm

leä beänh suaát vaø töû suaát cuûa caû meï vaø thai nhi. Soá thai kì song thai coù khuynh höôùng gia taêng ôû nhieàu quoác gia vôùi

Sieâu aâm ñaùnh giaù chieàu daøi keânh coå töû cung (CL) ñöôïc

nguyeân nhaân chuû yeáu laø trì hoaõn tuoåi sinh vaø söû duïng

xem laø bieän phaùp höõu ích trong döï ñoaùn khaû naêng sinh

caùc kó thuaät hoã trôï sinh saûn. Tæ leä sinh non ôû thai kì song

non ôû caû thai kì ñôn thai vaø nhöõng thai kì nguy cô sinh non

thai öôùc tính khoaûng 57,3% tröôùc 37 tuaàn vaø 11,3%

cao. Toång quan heä thoáng naêm 2010 cuûa Conde-Agudelo

tröôùc 32 tuaàn, laàn löôït taêng gaáp 5,7 laàn vaø 7,1 laàn so vôùi

vaø coäng söï treân 3.523 thai phuï mang song thai cho thaáy:

ñôn thai (Martin vaø cs., 2013). Döï ñoaùn nguy cô sinh non ôû thai kì ñôn thai thaät söï quan troïng, vì ngoaøi vieäc chæ ñònh ñieàu trò thích hôïp ñeå caûi thieän nguy cô coøn giuùp

ÔÛ nhoùm thai phuï khoâng trieäu chöùng sinh non: _ 20mm khi tuoåi thai 20-24 tuaàn, döï ñoaùn nguy cô CL < 39

sinh non < 32 tuaàn vaø < 34 tuaàn coù ñoä nhaïy, ñoä ñaëc

ñaùnh giaù pheãu coå töû cung ôû tuoåi thai 18-26 tuaàn coù ñoä

hieäu, tæ soá khaû dó döông vaø aâm laàn löôït laø 39-29%; 96-

nhaïy, ñoä ñaëc hieäu, tæ soá khaû dó döông, tæ soá khaû dó aâm laàn

97%; 10,1-9,0; 0,64-0,74.

löôït laø 24-53%; 87-97%; 2,2-6,1; 0,5-0,8 khi döï ñoaùn

_ 25mm khi thai trong khoaûng 20-24 tuaàn, tæ Neáu CL <

sinh non < 32 tuaàn, < 35 tuaàn vaø < 37 tuaàn (Yang vaø

soá khaû dó döông döï ñoaùn sinh non < 28 tuaàn laø 9,6.

cs., 2000). Coù 2 nghieân cöùu nhoû vôùi côõ maãu khoaûng 26

Giôùi haïn cuûa CL trong döï ñoaùn sinh non laø ôû tuoåi thai

beänh nhaân treân moãi nghieân cöùu ñaùnh giaù khaû naêng sinh

< 37 tuaàn raát ít giaù trò.

non khi coù doïa sinh non ôû thai phuï song thai ôû tuoåi thai

Ngöôõng caét CL = 25mm, tieân ñoaùn sinh non trong

< 34 tuaàn vaø < 37 tuaàn laàn löôït coù ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu,

voøng 7 ngaøy coù ñoä nhaïy 100% vaø ñoä ñaëc hieäu 31%

tæ soá khaû dó döông - aâm laø 25-60%; 79-86%; 2,2-4,2;

(vôùi tæ soá khaû dó döông vaø aâm laàn löôït laø 1,0 vaø 0).

0,5-1,0 (Persutte vaø cs., 2000; Venditttelli vaø cs., 2001). Do ñoù, baèng chöùng hieän taïi khoâng uûng hoä ñaùnh giaù loã

ÔÛ nhoùm thai phuï coù daáu hieäu sinh non, giaù trò döï ñoaùn

trong coå töû cung vì khoâng coù yù nghóa laâm saøng.

cuûa CL raát thaáp. Sieâu aâm Doppler ñoäng maïch töû cung: khaûo saùt naøy thöïc Sieâu aâm ño chieàu daøi keânh coå töû cung

hieän trong tam caù nguyeät thöù hai cuûa thai kì. Khi trôû

ngaû aâm ñaïo nhieàu laàn (hay söï thay ñoåi cuûa CL

khaùng ñoäng maïch töû cung taêng hôn baùch phaân vò 95

theo tuoåi thai)

vaø söï hieän dieän cuûa noát cuoái taâm thu ñöôïc xem laø daáu chæ nguy cô cao sinh non. YÙ nghóa döï ñoaùn sinh < 32

Vì CL coù khuynh höôùng ngaén daàn khi tuoåi thai taêng leân,

tuaàn vaø < 37 tuaàn coù ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu, tæ soá khaû dó

hôn nöõa cho ñeán nay, CL ñöôïc xem laø ngaén thöïc söï

döông - aâm laàn löôït laø 13-26%; 92-95%; 2,5-3,5 vaø 0,8-

vaãn chöa coù ngöôõng caét thoáng nhaát. Nhöõng khaûo saùt

0,9 (Geipel vaø cs., 2002). Moät nghieân cöùu khaùc ñaùnh giaù

khaùc nhau söû duïng tieâu chuaån khaùc nhau, taïi nhöõng thôøi

PI cuûa ñoäng maïch töû cung khi tuoåi thai 24-32 tuaàn cuõng

ñieåm khaùc nhau cuûa thai kì (18-28 tuaàn, 25-30 tuaàn...),

cho thaáy coù yù nghóa raát thaáp. Toùm laïi, trong döï ñoaùn

söï thay ñoåi coù yù nghóa ôû nhöõng khoaûng khaùc nhau (20%,

nguy cô sinh non thì yù nghóa cuûa Doppler ñoäng maïch töû

25%) neân hieän taïi, vieäc ño CL laëp laïi vaãn chöa ñöôïc xem

cung chæ ôû möùc trung bình - thaáp.

laø giaûi phaùp höõu ích trong döï ñoaùn nguy cô sinh non vì khaû naêng döï ñoaùn coù yù nghóa raát thaáp. Hôn nöõa, khoâng

Baát töông xöùng caùc chæ soá sinh hoïc treân sieâu aâm

coù khaûo saùt naøo so saùnh CL giöõa khoaûng tuoåi thai 15-19 tuaàn vaø 20-24 tuaàn nhaèm xaùc ñònh nhöõng beänh nhaân coù

Theo toång quan heä thoáng cuûa D'Antonio vaø coäng söï

CL daøi, sau ñoù ngaén nhanh vaø sôùm ñeå döï ñoaùn nguy cô.

thöïc hieän naêm 2014, söï baát töông xöùng chieàu daøi ñaàu

Vì vaäy, vôùi nhöõng baèng chöùng hieän taïi, ño CL moät laàn

moâng (CRL) cuûa hai thai treân thai kì song thai 11-14

taïi moät thôøi ñieåm cuûa thai kì coù theå aùp duïng thöôøng qui

tuaàn tuoåi giuùp döï ñoaùn nguy cô sinh sôùm. Neáu baát

treân thöïc teá laâm saøng maø khoâng caàn khaûo saùt laëp laïi.

töông xöùng > 10% thì nguy cô sinh non < 34 tuaàn (RR = 1,49, 95% CI 1,28-1,80), khaû naêng döï ñoaùn thaáp (ñoä

Sieâu aâm ñaùnh giaù pheãu coå töû cung

nhaïy 14%, ñoä ñaëc hieäu 91%, tæ soá khaû dó döông - aâm

(hôû loã trong coå töû cung)

laàn löôït laø 1,5 vaø 1,0) vôùi côõ maãu laø 4.360 (D'Antonio vaø cs., 2014). Baát töông xöùng nhöõng chæ soá sinh hoïc

Nhöõng khaûo saùt gaàn ñaây ñeàu cho thaáy vieäc xaùc ñònh loã

khaùc nhö: chu vi buïng, voøng ñaàu, chieàu daøi xöông ñuøi

hôû coå töû cung coù yù nghóa thaáp trong döï ñoaùn sinh non

vaø caân naëng thai nhi öôùc löôïng cuõng coù ñoä nhaïy vaø ñoä

ôû thai kì ñôn thai. ÔÛ nhoùm thai phuï khoâng trieäu chöùng,

ñaëc hieäu thaáp (7-51%). Do ñoù, hieän nay vaãn chöa coù

khuyeán caùo laâm saøng ñeà nghò söû duïng söï baát töông

voøng 7 ngaøy, ñoä nhaïy - ñoä ñaëc hieäu 85% vaø 78%, tæ soá

xöùng caùc chæ soá sinh hoïc nhö laø moät yeáu toá döï ñoaùn

khaû dó döông - aâm laø 3,9-0,2. Chæ coù 1,6% beänh nhaân

sinh non.

sinh trong voøng moät tuaàn khi fFN aâm tính. Nhö vaäy, ôû caû nhoùm thai phuï coù vaø khoâng coù daáu hieäu sinh non thì

Khoaûng saùng sau gaùy

fFN chæ coù giaù trò trung bình trong khaû naêng döï ñoaùn sinh non.

Ño khoaûng saùng sau gaùy (nuchal translucency – NT) keát hôïp caùc daáu chæ sinh hoïc khaùc hieän taïi vaãn ñöôïc khuyeán

Caùc daáu chæ sinh hoïc khaùc: noàng ñoä alpha-fetoprotein

khích thöïc hieän thöôøng qui ñeå taàm soaùt nguy cô leäch boäi

(AFP), hCG hay PAPP-A trong taàm soaùt leäch boäi cuõng

trong moïi thai kì. Coù 2 nghieân cöùu ñöôïc thöïc hieän nhaèm

töøng ñöôïc cho raèng coù yù nghóa trong döï ñoaùn sinh

ñaùnh giaù yù nghóa cuûa NT trong döï ñoaùn sinh non treân

non. Tuy nhieân cho ñeán nay, nhöõng nghieân cöùu veà

thai kì song thai moät baùnh nhau. Coù 177 thai phuï song

giaù trò cuûa caùc daáu chæ sinh hoïc naøy khoâng nhieàu.

thai coù NT leäch 20% döï ñoaùn nguy cô sinh non keùm

Veà khaû naêng döï ñoaùn cuûa söï gia taêng noàng ñoä AFP

(vuøng döôùi ñöôøng cong ROC 0,52, 95% CI 0,46-0,61).

trong sinh non < 34 tuaàn coù ñoä nhaïy 30%, ñoä ñaëc

Taát caû nhöõng döõ lieäu khaùc cuõng cho thaáy haïn cheá cuûa

hieäu 88%, tæ soá khaû dó döông 2,4 vaø tæ soá khaû dó aâm

cuûa söï baát töông xöùng NT trong döï ñoaùn sinh non. Do

laø 0,8 (Lepage vaø cs., 2003). Töông töï, söï gia taêng

ñoù, vaãn caàn nhieàu baèng chöùng hôn trong vieäc söû duïng

noàng ñoä hCG hay free-hCG, giaûm noàng ñoä PAPP-A

chæ soá naøy treân laâm saøng.

trong döï ñoaùn nguy cô sinh non cuõng coù yù nghóa raát thaáp. Nhöõng daáu chæ sinh hoïc khaùc nhö relaxin hay

Fetal fibronectin

phIGFBP chöa coù baèng chöùng ñuû tin caäy neân coøn trong quaù trình khaûo saùt theâm.

Ñoái vôùi nhoùm beänh nhaân song thai khoâng trieäu chöùng sinh non, xeùt nghieäm fetal fibronectin (fFN) trong dòch

25-hydroxyvitamin D

aâm ñaïo-coå töû cung döï ñoaùn sinh non < 32 tuaàn, < 34 tuaàn vaø < 37 tuaàn laàn löôït coù yù nghóa dao ñoäng 33-39%;

Nghieân cöùu gaàn ñaây veà moái lieân quan giöõa noàng ñoä

80-94%; 2,0-5,1; 0,7-0,8 laàn löôït theo ñoä nhaïy, ñoä ñaëc

25-hydroxyvitamin D trong huyeát thanh meï ôû tuoåi thai

hieäu, tæ soá khaû dó döông - aâm. Moät nghieân cöùu ñoaøn heä

24-28 tuaàn cho thaáy neáu giaûm < 75 nmol/L thì seõ gia

hoài cöùu cuõng cho keát quaû coù yù nghóa töông töï (Bergh

taêng nguy cô sinh non < 35 tuaàn (Bodna vaø cs., 2013).

vaø cs., 2014). ÔÛ nhoùm beänh nhaân coù daáu hieäu doïa sinh

Duø vaäy, vaãn khoâng theå söû duïng daáu chæ naøy nhö laø moät

non, fFN coù giaù trò nhaát trong döï ñoaùn sinh sôùm trong

yeáu toá döï ñoaùn nguy cô vì giaù trò döï ñoaùn khoâng cao (ñoä nhaïy - ñoä ñaëc hieäu 56% vaø 68%, tæ soá khaû dó döông vaø aâm 1,8 vaø 0,56). Nhieãm khuaån aâm ñaïo Nhöõng nghieân cöùu veà nhieãm khuaån aâm ñaïo vaø nguy cô sinh non ñeàu cho thaáy khoâng coù yù nghóa döï ñoaùn, thaäm chí coù nghieân cöùu coøn keát luaän khoâng coù moái töông quan giöõa nhieãm khuaån aâm ñaïo vaø nguy cô sinh non. Tuy nhieân, phaàn lôùn nhöõng chöùng cöù hieän taïi vaãn chöa 41

ñuû maïnh, do ñoù chöa theå keát luaän neân hay khoâng neân

ñoaùn sinh non < 32 tuaàn. Ñoái vôùi nhoùm beänh nhaân

taàm soaùt nhieãm khuaån aâm ñaïo thöôøng qui cho nhöõng

naøy, vieäc söû duïng progesterone ñaët aâm ñaïo coù theå caûi

thai kì song thai.

thieän döï haäu cuûa thai kì. Giôùi haïn baøi vieát xin khoâng laïm baøn veà giaù trò cuûa nhöõng bieän phaùp döï phoøng vì

KEÁT HÔÏP CAÙC XEÙT NGHIEÄM CHAÅN ÑOAÙN

chuû ñeà raát roäng. Vieäc taàm soaùt caùc yeáu toá nguy cô sinh non ôû song thai vaãn caàn ñöôïc quan taâm, bôûi vì döï phoøng cho ñeán nay vaãn laø trò lieäu höõu ích cho moïi beänh

Keát hôïp ño CL vaø fFN: hieän taïi, ño CL vaø fFN ñöôïc söû

lí, ñaëc bieät laø sinh non.

duïng nhieàu trong döï ñoaùn nguy cô sinh non neân ñoái vôùi thai kì song thai, söï keát hôïp hai thöû nghieäm naøy _ 25mm kì voïng laøm taêng khaû naêng döï ñoaùn. Khi CL < vaø fFN döông tính trong giai ñoaïn thai 24-28 tuaàn thì nguy cô sinh non < 32 tuaàn, < 35 tuaàn vaø < 37 tuaàn

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Agustin Conde, Agudelo, Roberto (2014). Expert review: prediction of preterm birth in twin gestations using biophysical and

coù ñoä nhaïy dao ñoäng 26-83%, ñoä ñaëc hieäu dao ñoäng

biochemical test. American Journal of Obstetrics and Gynecology,

66-88%, tæ soá khaû dó döông vaø aâm laàn löôït dao ñoäng

July 2014.

1,7-3,4; 0,3-0,8 (Goldenberg vaø cs., 2006). Moät thöû _ nghieäm khaùc keát hôïp CL vaø fFN tieáp sau ñoù, khi CL < 15mm, CL 16-30mm vaø fFN (+) treân nhoùm thai phuï

2. Allaf MB, Vintzileos AM, Chavez MR et al. (2014). First-trimester sonographic prediction of obstetric and neonatal outcomes in monochorioic diamniotic twin pregnancies. J Ultrasuond Med; 33:135-140.

24-34 tuaàn. Keát quaû cho thaáy khoâng laøm taêng yù nghóa

3. Bergh E, Rebarber A, Oppal S, Saltzman DH, Klauser

döï doaùn khaû naêng sinh trong voøng 7 ngaøy vaø 14 ngaøy

CK, Gupta S, Fox NS (2014). The association between

sau thöïc hieän (tæ soá khaû dó döông vaø aâm laàn löôït laø 2 vaø 0,3). Khaû naêng sinh non < 34 tuaàn vaø 37 tuaàn vôùi tæ

martenal biomarkers and pathways to preterm birth in twin pregnancies. J Matern Fetal Neonatal Med; 28(5):504-508. doi: 10.3109/14767058.2014.926883.

soá khaû dó döông vaø aâm laàn löôït laø 1,5 vaø 0,6. Khi phaân

4. Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, Yeo L (2010).

tích giaù trò cuûa töøng xeùt nghieäm rieâng leû, cuõng khoâng

Transvaginal sonographic cervical length for prediction of

thaáy xeùt nghieäm thöïc hieän sau giuùp taêng khaû naêng döï ñoaùn so vôùi thöïc hieän ñôn leû.

spontaneuos preterm birth in twin pregnancies: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gyneacol; 203:128.e1-e12. 5. Condo-Agudelo A, Romero R (2010). Cervicalvaginal fetal fibronectin for prediction of spontaneous preterm birth in multiple

KEÁT LUAÄN

pregnancies: a systematic review and meta-analysis. J matern Fetal Neonatal Med; 23: 1365-1376.

Baát kì phöông phaùp döï ñoaùn nguy cô naøo cuõng caàn hoäi ñuû nhöõng yeáu toá deã thöïc hieän, chi phí thaáp, khoâng xaâm laán vaø coù giaù trò chaån ñoaùn cao. Treân thöïc teá, vaãn chöa coù moät xeùt nghieäm naøo lí töôûng trong döï ñoaùn nguy cô sinh non trong thai kì song thai. Baûn thaân song thai cuõng laø moät yeáu toá nguy cô cao gaây sinh non.

6. D'Antonio F, Khalil A, Pagani G et al. (2014). Crown-rump length discordance and adverse perinatal outcome in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gyneacol; 44:138-146. 7. Goldenberg RL, Iams JD et al. (2006). The preterm prediction study: risk factors in twin gestations. National Institude of Child Health and Hunan Develoment matarnal-fetal Medicine Units network. Am J Obstet Gyneacol; 175:1047-1053 8. Martin JA, Hamillton BE, Ventura SJ, Osterman MJ, Mathews TJ (2013). Births: final data for 2011. Natl Vital Stat Rep; 62:1-69,72.

Cho ñeán hieän taïi, duy nhaát CL thöïc hieän moät laàn chöùng _ 20mm ôû tuoåi minh ñöôïc yù nghóa laâm saøng. Khi CL < thai 20-24 tuaàn, coù tæ soá khaû dó döông 10,1 trong döï 42

9. Romero R (2007). Prevention of spontaneous preterm birth: the role of sonographic cervical length in identifying patients who may benefit from progesterone treatment. Ultrasound Obstet Gynecol; 30:675-686.

CAÄP NHAÄT VEÀ PHÖÔNG PHAÙP XEÙT NGHIEÄM PARTOSURETM TRONG DÖÏ ÑOAÙN SINH NON

BS. Phaïm Thò Phöông Anh Beänh vieän Myõ Ñöùc

Sinh non döôùi 37 tuaàn tuoåi chieám tæ leä 5-10% toång soá thai

xaùc cao nhö: sieâu aâm ngaû aâm ñaïo ño chieàu daøi keânh coå töû

phuï, öôùc tính moãi naêm coù khoaûng 13 trieäu treû sinh non

cung (CTC), xeùt nghieäm fetal fibronectin, xeùt nghieäm pH

treân toaøn theá giôùi. Taïi Hoa Kyø, khoaûng 1/3 tröôøng hôïp töû

IGFBP-1 (insulin-like growth-factor binding protein-1). Gaàn

vong sô sinh laø do sinh non. Töû suaát vaø beänh suaát nhieàu

ñaây, nhaát laø xeùt nghieäm PartoSureTM (AmniSure® ROM

nhaát ôû nhöõng treû ñöôïc sinh ra döôùi 34 tuaàn, ñaëc bieät döôùi

test - PAMG-1 – placental alpha microglobulin-1) ñöôïc

32 tuaàn. Tæ leä beänh naëng ôû treû môùi sinh nhö suy hoâ haáp

coâng boá treân y vaên theá giôùi vôùi ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu, giaù

vaø xuaát huyeát trong naõo thaát caøng taêng khi tuoåi thai luùc

trò tieân ñoaùn döông, giaù trò tieân ñoaùn aâm cao hôn haún so

sinh caøng giaûm. Khoaûng 10% treû sinh ra ôû tuoåi thai döôùi

vôùi caùc bieän phaùp döï ñoaùn sinh non tröôùc ñaây. Ñaây laø moät

28 tuaàn bò khuyeát taät naëng phaûi chaêm soùc laâu daøi do bò baïi

trong nhöõng vaán ñeà ñöôïc nhieàu nhaø thöïc haønh laâm saøng

naõo, beänh phoåi maïn gaây nhieàu toán keùm cho gia ñình, xaõ

saûn khoa quan taâm. Caùc döõ lieäu veà PAMG-1 treân y vaên coøn

hoäi trong chaêm soùc y teá cuõng nhö giaùo duïc. Do ñoù, ñoøi hoûi

haïn cheá vaø taäp trung treân nhoùm thai phuï coù thai töï nhieân.

coù moät phöông phaùp döï ñoaùn chính xaùc caùc tröôøng hôïp doïa sinh non ñeå coù höôùng döï phoøng, haïn cheá nhöõng can thieäp khoâng caàn thieát vaø ñieàu trò thích hôïp ñang laø moät

Giôùi thieäu veà xeùt NGHIEÄM PartoSureTM

thaùch thöùc. Treân theá giôùi, ñaõ coù nhieàu coâng trình nghieân cöùu söû duïng caùc bieän phaùp döï ñoaùn sinh non coù ñoä chính

PAMG-1 ñöôïc D Petrunin phaùt hieän trong dòch oái vaøo 43

naêm 1975. Loaïi protein naøy taäp trung vôùi noàng ñoä cao

Keát luaän

trong maùu, dòch oái, vuøng maøng ñeäm-maøng nuoâi vaø hieän dieän raát ít trong dòch tieát vuøng CTC-aâm ñaïo. Nhöõng

Keát quaû xeùt nghieäm döông tính khi quan saùt thaáy treân que

naêm gaàn ñaây, nhieàu nghieân cöùu treân theá giôùi ñaõ chöùng

hieän leân 2 vaïch, aâm tính khi chæ quan saùt thaáy moät vaïch.

minh vieäc phaùt hieän PAMG-1 trong dòch tieát aâm ñaïo giuùp xaùc ñònh tình traïng ræ oái coù ñoä chính xaùc cao, trong khi caùc xeùt nghieäm khaùc khoâng phaùt hieän ñöôïc (99%). Xeùt nghieäm coù teân thöông maïi laø AmniSure® ROM test, ñöôïc saûn xuaát bôûi AmniSure International, LLC (Boston,

Caùc nghieân cöùu hieän taïi veà giaù trò cuûa PartoSureTM trong döï ñoaùn sinh non

MA, USA). Xeùt nghieäm ñöôïc thöïc hieän trong voøng vaøi phuùt, khoâng bò giôùi haïn bôûi tuoåi thai vaø khoâng caàn phaûi

Nghieân cöùu coâng boá ñaàu tieân veà PartoSureTM laø moät

ñaët moû vòt. Töông töï, xeùt nghieäm phaùt hieän PAMG-1

nghieân cöùu ña quoác gia, ña trung taâm ñöôïc Nikolova T

coù ñoä nhaïy cao hôn laø PartoSure™, ñöôïc saûn xuaát bôûi

vaø coäng söï ñaêng treân J. Perinat. Med. thaùng 07/2014.

QIAGEN (Boston, MA, USA). Söï hieän dieän cuûa PAMG-

Nghieân cöùu tieán haønh treân 101 tröôøng hôïp ñôn thai töø

1 trong dòch tieát aâm ñaïo ñöôïc giaûi thích bôûi 2 cô cheá:

200/7 tuaàn ñeán 366/7 tuaàn, coù trieäu chöùng sinh non, coøn

do cô töû cung co thaét vaø quaù trình vieâm maøng oái trong

_ 3cm, ñaõ chöùng minh xeùt nghieäm maøng oái, CTC môû <

chuyeån daï.

PartoSureTM coù theå döï ñoaùn sinh non trong voøng 7 ngaøy vôùi ñoä nhaïy laø 90%, ñoä ñaëc hieäu 93,8%, giaù trò tieân ñoaùn

Phöông phaùp thöïc hieän xeùt nghieäm PartoSureTM

aâm (NPV) laø 97,4%, giaù trò tieân ñoaùn döông (PPV) laø 78,3% vaø döï ñoaùn sinh non trong voøng 14 ngaøy vôùi ñoä nhaïy laø 80%, ñoä ñaëc hieäu 96,1%, NPV laø 93,6%, PPV laø

Chuaån bò duïng cuï

87%. Moät nghieân cöùu khaùc cuûa Tanja Nikolova vaø coäng söï ñaêng treân J. Perinat. Med. (2015) nhaèm so saùnh bao

giaù trò döï ñoaùn sinh non giöõa xeùt nghieäm PartoSureTM,

goàm: que goøn voâ truøng, oáng chöùa dung dòch vaø que thöû.

fetal fibronectin (fFN) vaø sieâu aâm ngaû aâm ñaïo ño chieàu

Gaêng tay, boä duïng cuï xeùt nghieäm PartoSure

daøi keânh CTC (CL). Nghieân cöùu ñöôïc tieán haønh taïi the Chuaån bò beänh nhaân

University Clinic of Obstetrics and Gynecology (Skopje, Coäng hoøa Macedonia) vaø the Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry

Beänh nhaân naèm tö theá saûn phuï khoa.

of Healthcare of the Russian Federation (Moscow, Lieân Thöïc hieän xeùt nghieäm PartoSure TM

bang Nga), treân 203 thai phuï ñôn thai coù trieäu chöùng sinh non töø 200/7 tuaàn ñeán 366/7 tuaàn, coøn maøng oái vaø

Giaûi thích vôùi beänh nhaân: ñaây laø moät thuû thuaät an toaøn.

_ 3cm. Tieâu chuaån loaïi goàm: caùc tröôøng hôïp CTC môû <

Beänh nhaân naèm tö theá saûn phuï khoa.

coù khaâu CTC, nghi ngôø nhau tieàn ñaïo, CTC môû > 3cm

Ñaët que goøn voâ truøng vaøo khoang aâm ñaïo khoaûng

vaø oái vôõ, quan saùt thaáy dòch oái chaûy ra töø CTC khi ñaët

5-7cm trong 30 giaây maø khoâng duøng moû vòt.

moû vòt. Keát quaû nghieân cöùu cho thaáy ñoä nhaïy cuûa xeùt

Sau ñoù, nhuùng vaø khuaáy que goøn voâ truøng vaøo oáng chöùa

nghieäm PartoSureTM (n = 203), fFN (n = 66) vaø CL (n =

dung dòch xeùt nghieäm khoaûng 30 giaây.

203) trong döï ñoaùn sinh non töï phaùt trong voøng 7 ngaøy

Sau khi laáy que goøn voâ truøng ra, cho que thöû vaøo oáng

laàn löôït laø 80%, 50% vaø 57%. Ñoä ñaëc hieäu laàn löôït laø

dung dòch cho ñeán khi quan saùt thaáy 2 vaïch hieän leân

95%, 72% vaø 73%. Giaù trò tieân ñoaùn aâm cuûa caùc xeùt

hoaëc sau 5 phuùt keå töø khi ñaët que thöû vaøo.

nghieäm laàn löôït laø 96%, 87% vaø 89%. Giaù trò tieân ñoaùn

Baûng 1. Giaù trò döï ñoaùn sinh non töï phaùt trong voøng 7 ngaøy cuûa caùc xeùt nghieäm

Giaù trò

PartoSureTM / PAMG-1

fFN

CL (< 25mm)

Ñoä nhaïy

80% (28/35)

50% (6/12)

57% (20/35)

Khoaûng tin caäy 95%

63,1-91,6%

21,1-78,9%

39,4-73,7%

95% (159/168)

72% (39/54)

73% (122/168)

90,1-97,5%

58,4-83,5%

65,2-79,2%

96% (159/166)

87% (39/45)

89% (122/137)

Khoaûng tin caäy 95%

91,5-98,3%

73,2-95%

82,6-93,7%

PPV

76% (28/37)

29% (6/21)

30% (20/66)

Khoaûng tin caäy 95%

58,8-88,2%

11,3-52,2%

19,6-42,9%

Ñoä ñaëc hieäu Khoaûng tin caäy 95% NPV

Baûng 2. Giaù trò döï ñoaùn sinh non töï phaùt trong voøng 14 ngaøy cuûa caùc xeùt nghieäm

Giaù trò

PartoSureTM / PAMG-1

fFN

CL (< 25mm)

Ñoä nhaïy

63% (30/48)

42% (8/19)

54% (26/48)

Khoaûng tin caäy 95%

47,4-76,1%

20,3-66,5%

39,2-68,6%

96% (148/155)

72% (34/47)

74% (115/155)

90,9-98,2%

57,4-84,4%

66,6-80,9%

89% (148/166)

76% (34/45)

84% (115/137)

Khoaûng tin caäy 95%

83,4-93,5%

60,5-87,1%

76,7-89,7%

PPV

81% (30/37)

38% (8/21)

39% (26/66)

64,8-92%

18,1-61,6%

27,6-52,2%

Ñoä ñaëc hieäu Khoaûng tin caäy 95% NPV

Khoaûng tin caäy 95%

Baûng 3. Khoaûng CL trong döï ñoaùn sinh non töï phaùt treân thai phuï coù trieäu chöùng

_ 7 ngaøy Sinh non <

_ 7 ngaøy Sinh non < (phaàn traêm toång)

Toång

Phaàn traêm toång

10-15

100

15-20

20-25

25-30

30-35

> 35

Khoaûng CL (mm)

Baûng 4. Caùc nghieân cöùu hieän taïi veà giaù trò cuûa PartoSureTM trong döï ñoaùn sinh non töï phaùt <_ 7 ngaøy trong tröôøng hôïp coù trieäu chöùng doïa sinh non

Nghieân cöùu

Naêm

Côõ maãu

PPV (%)

NPV (%)

Nikolova vaø coäng söï

2014

101

Nikolova vaø coäng söï

2015

203

El Masry vaø coäng söï

2015

151

Heverhagen vaø coäng söï

2015

100

Bolotskih vaø coäng söï

2015

100

Van Holsbeke vaø coäng söï

2015

94 45

döông laàn löôït laø 76%, 29% vaø 30%. Tuoåi trung bình cuûa thai phuï trong nghieân cöùu laø 27 (18-43 tuoåi) vaø tuoåi thai trung bình laø 32,0 tuaàn (20,5-36,6 tuaàn). Coù 35 thai

Gyn Russian; 2:94-98. 2. Callaghan WM, Mac Dorman MF, Rasmussen SA, Qin C, Lackritz EM (2006). The contribution of preterm birth to infant mortality rates in the United States. Pediatrics; 118(4),1566-1573.

phuï (17%) sinh trong voøng 7 ngaøy vaø 48 thai phuï sinh

3. Di Renzo GC, CaberoRoura L, Facchinetti F, the EAPM-Study

trong voøng 14 ngaøy (24%). Xeùt nghieäm PartoSureTM

Group on “Preterm Birth” (2011). Guidelines for the management

döông tính trong 37/203 tröôøng hôïp, chieám 18%. Trong

of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous

ñoù, sieâu aâm ño CL ngaén (< 25mm) trong 66/203 tröôøng hôïp, chieám 33%. Xeùt nghieäm fFN ñöôïc thöïc hieän treân 66 thai phuï (33%), keát quaû döông tính laø 32% (21/66) (Baûng 1, 2, 3).

preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes and preventive tools for preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med; 24:659-667. 4. Duff P (2012). Preterm Premature Rupture of Membranes. In: UpToDate, Basow DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA. 5. Ehsanipoor Robert M, Swank Morgan L, Jwa eung Chik, Wing

Gaàn ñaây, coù theâm vaøi nghieân cöùu veà giaù trò cuûa PAMG-1 trong döï ñoaùn sinh non vôùi côõ maãu nhoû hôn. Vaøo thaùng 09/2015, moät nghieân cöùu ñoaøn heä tieàn cöùu cuûa Robert M Ehsanipoor vaø coäng söï ñaêng treân Amer. J. Perinatol. Nghieân cöùu bao goàm 100 thai phuï coù trieäu chöùng doïa sinh non 16-34 tuaàn, maøng oái coøn. Boä kít duøng trong

Deborah A, Tarabulsi Gofran, Blakemore Karin J (2015). Placental a-microglobulin-1 in Vaginal Secretions of Women with Evidence of Preterm Labor. Amer J Perinatol. 6. El Masry et al. (2015). World Congress of Perinatal Medicine (WCPM). 7. Gu¨ngo¨rdu¨k K, Asicioglu O, Besimoglu B, Gu¨ngo¨rdu¨k OC, Yildirm G, Ark C et al. (2012). Labor induction in term premature rupture of membranes: comparison between oxytocin and dinoprostone

nghieân cöùu laø AmniSure, AmniSure International LLC,

followed 6 hours later by oxytocin. Am J Obstet Gynecol; 206:60.

Boston, MA. Keát quaû laø trong 100 thai phuï tham gia

e1-e8.

nghieân cöùu, chæ thu thaäp ñaày ñuû döõ lieäu 86 tröôøng hôïp. Trong ñoù, coù 19/86 ca PAMG-1 döông tính, chieám tæ leä 22,1%. Tæ leä sinh non trong voøng 7 ngaøy ôû nhoùm coù PAMG-1 döông tính laø 6/19 (31,6%) so vôùi nhoùm coù PAMG-1 aâm tính laø 5/67 (7,5%). Giaù trò cuûa PAMG-1 trong nghieân cöùu naøy laø: ñoä nhaïy 54,6%, ñoä ñaëc hieäu 82,7%, giaù trò tieân ñoaùn döông 31,6%, giaù trò tieân ñoaùn aâm 92,5% (Baûng 4).

8. Heverhagen et al. (2015). World Congress of Perinatal Medicine (WCPM). 9. Heverhagen et al. (2015). World Congress of Perinatal Medicine (WCPM). 10. Krawczyk-Wyrwicka I, Piotrowski A, Rydlewska-Liszkowska I, Hanke W (2005). Calculating costs of premature infants' intensive care in the United States of America, Canada and Australia. Przegl Epidemiol; 59(3),781-791. 11. Nikolova T, Bayev O, Nikolova N, Di Renzo GC (2013). Evaluation of a novel placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1) test to predict spontaneous preterm delivery. J Perinat Med; 13:1-5.

Keát luaän

12. Nikolova T, Bayev O, Nikolova N, Di Renzo GC (2015). Prediction

Caùc nghieân cöùu treân giuùp hieåu roõ hôn veà giaù trò cuûa moät

13. Robertson PA, Sniderman SH, Laros RK Jr, Cowan R, Heilbron

caän laâm saøng ít xaâm laán nhö PartoSureTM trong döï ñoaùn

D, Goldenberg RL et al. (1992). Neonatal morbidity according to

of imminent spontaneous preterm delivery in patients with threatened preterm labor J Perinat Med.

sinh non. Töø ñoù, quyeát ñònh söû duïng hay khoâng söû duïng xeùt nghieäm naøy thöôøng qui trong caùc tröôøng hôïp doïa

gestational age and birth weight from five tertiary care centers in the United States, 1983 through 1986. Am J Obstet Gynecol; 166(6 Pt 1),1629-1641; discussion 1641-1625.

sinh non seõ ñöôïc ñöa ra nhaèm giuùp caùc nhaø laâm saøng

14. Tin W, Wariyar U, Hey E (1997). Changing prognosis for babies of

coù höôùng ñieàu trò thích hôïp, caûi thieän keát cuïc thai kì

less than 28 weeks' gestation in the north of England between 1983

ñoàng thôøi traùnh laõng phí, ñaït ñöôïc muïc tieâu caân baèng chi phí - hieäu quaû ñieàu trò.

and 1994. Northern Neonatal Network. BMJ; 314(7074),107-111. 15. Van Holsbeke et al. (2015). World Congress of Perinatal Medicine (WCPM). 16. Worldwide Atosiban versus Beta-agonists Study G (2001). Effectiveness and safety of the oxytocin antagonist atosiban

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

versus beta-adrenergic agonists in the treatment of preterm labour. The Worldwide Atosiban versus Beta-agonists Study

1. Bolotskikh et al. (2015). Scientific and Practical Journal of Obs and

Group. BJOG; 108(2),133-142.

CAÄP NHAT Ä VAI TROØ BOÅ SUNG PROGESTERONE PHOØNG NGÖØA SINH NON BS. Vuõ Nhaät Khang Beänh vieän Myõ Ñöùc

Giôùi thieäu

xuaát bôûi hoaøng theå. Trong giai ñoaïn sôùm cuûa thai kì, progesterone coù vai troø cöïc kì quan troïng trong vieäc

Sinh non laø caùc tröôøng hôïp sinh tröôùc 37 tuaàn hoaëc 259

duy trì thai kì cho tôùi khi nhau thai thay theá vai troø cuûa

ngaøy cuûa thai kì, tæ leä sinh non ôû caùc nöôùc phaùt trieån laø

noù ôû tuaàn leã thöù 7-9. Thöïc vaäy, khi chuùng ta khoâng

6-12% vaø tæ leä naøy coøn cao hôn nöõa taïi caùc nöôùc ñang

cung caáp progesterone (trong caùc tröôøng hôïp khoâng

phaùt trieån. Theo WHO, haøng naêm coù khoaûng 3 trieäu treû

coù hoaøng theå) hoaëc chæ ñònh thuoác ñoái khaùng vôùi thuï

sô sinh töû vong lieân quan ñeán thai kì, trong ñoù, treû sô

theå progesterone (mifepristone) coù theå seõ gaây saåy thai

sinh non thaùng laø nguyeân nhaân cuûa hôn 85% beänh suaát

tröôùc 7 tuaàn.

vaø töû suaát chu sinh. Nhöõng noã löïc trì hoaõn quaù trình sinh khi coù daáu hieäu doïa sinh non caáp thöôøng ít thaønh coâng,

Trong nöûa sau cuûa thai kì, progesterone coù vai troø duy

do ñoù, caùc bieän phaùp phoøng ngöøa sinh non ñöôïc chuù yù

trì “söï im laëng” cuûa töû cung, tuy nhieân, cô cheá taùc ñoäng

raát nhieàu trong nhöõng naêm vöøa qua.

naøy vaãn chöa ñöôïc bieát roõ. Moät soá giaû thuyeát cô cheá coù theå giaûi thích vai troø ôû treân, nhö khi coù chuyeån daï

Vai troø progesterone trong thai kì

sinh ñuû thaùng hoaëc sinh non thì noàng ñoä progesterone hoaït ñoäng taïi töû cung seõ giaûm, tuy nhieân, noàng ñoä progesterone trong maùu khoâng bò aûnh höôûng trong moät

Progesterone laø moät hormone steroid ñöôïc saûn

vaøi tuaàn tröôùc ñoù. Theâm vaøo ñoù, progesterone coøn ngaên 47

chaën quaù trình cheát theo chöông trình cuûa teá baøo maøng

Vieâm ruoät hoaïi töû (RR = 0,30, 95% CI 0,10-0,89).

thai, öùc cheá saûn xuaát caùc chaát gaây vieâm (prostaglandin)

Xuaát huyeát naõo thaát, nhieãm truøng sô sinh vaø beänh lí

vaø caùc gen toång hôïp protein gaây côn co töû cung (Kumar

veà maét khoâng coù khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ.

vaø cs., 2015). Do ñoù, progesterone coù theå giuùp ngaên chaën oái vôõ non, moät nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa sinh

Thai phuï coù coå töû cung ngaén

non. Coå töû cung ngaén ñöôïc coi nhö laø yeáu toá nguy cô cao cuûa

Hieäu quaû cuûa progesterone trong döï phoøng sinh non

sinh non ôû caû daân soá nguy cô thaáp vaø nguy cô cao. Moät phaân tích goäp ñöôïc thöïc hieän vaøo naêm 2012 cho thaáy boå sung progesterone ñöôøng aâm ñaïo coù theå keùo daøi thai kì vaø coù hieäu quaû töông ñöông nhö khaâu voøng coå töû cung

Hieäu quaû boå sung progesterone trong phoøng ngöøa sinh

(Romero vaø cs., 2012). Döõ lieäu thu thaäp töø 5 nghieân cöùu

non phuï thuoäc chuû yeáu vaøo vieäc löïa choïn beänh nhaân.

ngaãu nhieân cho thaáy ñieàu trò baèng progesterone ñaët aâm

Hôn nöõa, nhöõng nghieân cöùu ôû phoøng thí nghieäm vaø treân

ñaïo giaûm coù yù nghóa thoáng keâ:

ñoäng vaät cho thaáy tuøy theo loaïi progestin, thaønh phaàn, lieàu löôïng vaø caùch söû duïng coù aûnh höôûng ñeán hieäu quaû

Sinh non tröôùc < 28 tuaàn, < 33 tuaàn vaø < 35 tuaàn (RR

cuûa progesterone trong döï phoøng sinh non (Kuon vaø

= 0,50, 0,58 vaø 0,69, theo thöù töï).

cs., 2010).

Hoäi chöùng suy hoâ haáp (RR = 0,48, 95% CI 0,30-0,76). Töû vong vaø beänh suaát treû sô sinh (RR = 0,57, 95%

Nhöõng thai phuï coù theå coù lôïi khi boå sung

CI 0,40-0,81).

progesterone

Caân naëng treû sô sinh < 1.500g (RR = 0,55, 95% CI 0,38-0,80).

Nhöõng nghieân cöùu ngaãu nhieân ñaõ cung caáp baèng chöùng

Treû sô sinh nhaäp vaøo NICU (RR = 0,75, 95% CI

thuyeát phuïc boå sung progesterone laøm giaûm tæ leä sinh

0,59-0,94).

non ôû nhöõng thai phuï ñôn thai ñaõ coù tieàn caên sinh non

Treû sô sinh caàn phaûi thôû maùy (RR = 0,66, 95% CI

vaø / hoaëc sieâu aâm thaáy coå töû cung ngaén trong thai kì naøy

0,44-0,98).

(Likis vaø cs., 2012). Töû suaát vaø beänh suaát cuûa treû sô sinh

Khoâng coù khaùc bieät veà lieàu progesterone coù taùc duïng

cuõng giaûm ñaùng keå.

phoøng ngöøa sinh non (90 mg/ngaøy, 100 mg/ngaøy vaø 200 mg/ngaøy).

Thai phuï ñôn thai coù tieàn caên sinh non

Phuï nöõ coù hay khoâng coù tieàn caên sinh non ñeàu coù lôïi ích nhö nhau.

Phaân tích goäp caùc nghieân cöùu ngaãu nhieân keát luaän boå sung progesterone laøm giaûm khaû naêng taùi phaùt sinh

Progesterone döôøng nhö coù vai troø quan troïng trong vieäc

non vaø caûi thieän keát cuïc cuûa treû sô sinh (Dodd vaø cs.,

phoøng ngöøa sinh non ôû nhöõng thai phuï coù coå töû cung

2013). Trong naêm 2013, phaân tích goäp treân 36 nghieân

ngaén. Trong moät nghieân cöùu thai phuï ñôn thai vaø coù coå

cöùu cho thaáy lôïi ích boå sung progesterone so vôùi nhoùm

töû cung ngaén, ñöôïc tieâm baép progesterone moãi tuaàn moät

placebo hay khoâng ñieàu trò:

laàn cho thaáy progesterone tieâm baép khoâng coù giaûm nguy cô sinh non so vôùi giaû döôïc (Winer vaø cs., 2015). Baèng

Sinh tröôùc 34 tuaàn (RR = 0,31, 95% CI 0,14-0,69).

chöùng naøy ñoái ngöôïc vôùi nhöõng baèng chöùng töø phaân tích

Sinh tröôùc 37 tuaàn (RR = 0,55, 95% CI 0,42-0,74).

goäp cuûa progesterone ñaët aâm ñaïo (Romero vaø cs., 2012).

Töû vong sô sinh (RR = 0,45, 95% CI 0,27-0,76).

Tuy nhieân, phöông phaùp nghieân cöùu cuõng ñoùng vai troø

Söû duïng hoã trôï thôû (RR = 0,40, 95% CI 0,18-0,90).

quan troïng trong nhöõng keát luaän treân.

Lôïi ích boå sung progesterone chöa roõ raøng

thai phuï chöa sinh sau doïa sinh non caáp vaãn coøn ñang

ôû nhöõng thai phuï döôùi ñaây

nghieân cöùu vaø khuyeán caùo khoâng neân thöïc hieän thöôøng qui, do khaû naêng giaûm goø töû cung cuûa progesterone vaãn

Lôïi ích boå sung progesterone ôû nhöõng thai phuï coù nguy

chöa roõ raøng. Toång quan heä thoáng töø nhöõng nghieân cöùu

cô cao sinh non, nhöng khoâng coù coå töû cung ngaén hoaëc

ngaãu nhieân coù ñoái chöùng cuûa progesterone tieâm baép vaø

khoâng coù tieàn caên sinh non, chöa ñöôïc uûng hoä do baèng

ñöôøng aâm ñaïo so vôùi placebo hoaëc khoâng ñieàu trò cho

chöùng chöa ñuû maïnh. Coù 3 tröôøng hôïp, moät soá nhaø laâm

nhöõng keát quaû ñoái ngöôïc nhau:

saøng ñeà nghò boå sung progesterone, ñoù laø: Giaûm goø baèng progesterone ñaët aâm ñaïo: cho keát quaû Ñôn thai vôùi tieàn caên sinh non song thai.

giaûm sinh son < 37 tuaàn (42% so vôùi 58%; RR = 0,71,

Song thai vôùi tieàn caên sinh non chöa roõ nguyeân nhaân.

95% CI 0,57-0,90), keùo daøi giai ñoaïn tieàm thôøi ñeán

Song thai vôùi coå töû cung ngaén.

chuyeån daï thaät söï (khaùc bieät trung bình 13,8 ngaøy; 95% CI 3,97-23,63) vaø keùo daøi tuoåi thai khi sinh (khaùc

Döông tính vôùi fetal fibronectin: chöa coù nghieân cöùu

bieät trung bình 1,29 tuaàn; 95% CI 0,43-2,15) (Suhag

naøo ñaùnh giaù boå sung ôû nhöõng thai phuï coù döông tính

vaø cs., 2015). Tuy nhieân, nghieân cöùu naøy nhoû vaø thieát

vôùi fetal fibronectin, maëc duø khi döông tính vôùi chaát naøy,

keá nghieân cöùu khoâng toát. Moät nghieân cöùu lôùn hôn

beänh nhaân coù nguy cô cao sinh trong 7 ngaøy tieáp theo.

nhöng khoâng ñöôïc phaân tích ôû treân do progesterone ñöôïc baét ñaàu < 24 giôø sau khi söû duïng thuoác giaûm goø

Khaâu voøng coå töû cung: ôû nhöõng thai phuï coù tieàn caên

cho thaáy khi söû duïng progesterone, seõ laøm taêng nguy

sinh non, vieäc söû duïng sau khaâu cho thaáy khoâng hieäu

cô sinh trong voøng 14 ngaøy vaø sinh non < 37 tuaàn so

quaû nhöng soá lieäu coøn raát ít, caàn coù nhöõng nghieân cöùu

vôùi giaû döôïc (Martinez vaø cs., 2015).

lôùn hôn ñaùnh giaù veà vaán ñeà naøy.

Taùc duïng giaûm goø cuûa hydroxyprogesterone: khoâng laøm giaûm coù yù nghóa thoáng keâ sinh non < 37 tuaàn

Vôõ oái non: boå sung progesterone khoâng coù hieäu quaû ôû

hoaëc < 34 tuaàn vaø töû vong sô sinh, nhöng keùo daøi

nhöõng tröôøng hôïp vôõ oái non. Theo 2 nghieân cöùu ngaãu

chuyeån daï tieàm thôøi (khaùc bieät trung bình 8,36 ngaøy;

nhieân coù ñoái chöùng, thöïc hieän cho caùc tröôøng hôïp vôõ

95% CI 3,20-13,51) vaø keùo daøi tuoåi thai khi sinh

oái non vôùi tuoåi thai 20-30 tuaàn cho thaáy khoâng keùo daøi

(khaùc bieät trung bình 2,28 tuaàn; 95% CI 1,46-13,51)

theâm ñöôïc chuyeån daï tieàm thôøi hay laøm giaûm beänh

(Saccone vaø cs., 2015). Nghieân cöùu naøy cuõng nhoû vaø

suaát cuûa treû sô sinh (Briery vaø cs., 2011; Combs vaø

sai leäch do choïn maãu ít.

cs., 2015). Traùi laïi, nhöõng thai phuï coù tieàn caên vôõ oái non tröôùc ñoù, coù theå coù lôïi ích khi boå sung progesterone

Thai phuï song thai coù tieàn caên sinh non do song thai

trong thai kì tieáp theo (Da Fonseca vaø cs., 2003; Meis

(trong thai kì tröôùc): tieàn caên sinh non laø yeáu toá nguy cô

vaø cs., 2003).

cao trong thai kì tieáp theo, baát keå thai phuï coù ñôn thai hay song thai (Schaaf vaø cs., 2012). Chöa coù nghieân

Doïa sinh non caáp: phaân tích goäp cuûa 4 nghieân cöùu nhoû

cöùu ñaùnh giaù boå sung progesterone laøm giaûm nguy cô

vaøo naêm 2014 cho thaáy lieäu phaùp progesterone khoâng

sinh non ôû caùc thai phuï ñôn thai coù tieàn caên sinh non do

laøm giaûm nguy cô sinh non tröôùc 34 tuaàn vaø caân naëng

song thai tröôùc ñoù, nhöng lôïi ích coù theå coù.

treû sô sinh nhoû hôn 2.500g, nhöng theo moät nghieân cöùu quan saùt cho thaáy coù theå laøm giaûm nguy cô sinh non

Ña thai: phaân tích goäp naêm 2013 cho thaáy boå sung

tröôùc 37 tuaàn (Su vaø cs., 2014).

progesterone khoâng laøm giaûm nguy cô sinh non tröôùc 28 tuaàn, 34 tuaàn hoaëc 37 tuaàn hay caûi thieän töû vong vaø

Sau doïa sinh non caáp: söû duïng progesterone ôû nhöõng

beänh suaát ôû treû sô sinh (Dodd vaø cs., 2013). Coù theå do 49

cô cheá chuyeån daï sinh non vaø sinh trong ña thai khaùc ôû

keát cuïc xaáu cuûa treû sô sinh ôû caùc tröôøng hôïp song thai

caùc tröôøng hôïp ñôn thai (nhö laø töû cung caêng quaù möùc).

(Romero vaø cs., 2015).

Song thai: trong naêm 2015, phaân tích goäp 13 nghieân

Tam thai: phaân tích goäp cuûa 2 nghieân cöùu ngaãu nhieân ñöôïc

cöùu vôùi phuï nöõ song thai boå sung progesterone (tieâm

thöïc hieän vaøo naêm 2012 cho thaáy khoâng coù lôïi ích khi boå

baép hay ñaët aâm ñaïo) ñeàu laøm giaûm keát cuïc xaáu cho treû

sung progesterone ôû nhöõng tröôøng hôïp tam thai; khoâng

sô sinh (töû vong chu sinh vaø tæ leä maéc caùc beänh nguy

giaûm coù yù nghóa thoáng keâ sinh non tröôùc 28 tuaàn, töû vong

hieåm cuûa treû sô sinh: hydroxyprogesterone caproate

sô sinh, suy hoâ haáp, xuaát huyeát naõo thaát möùc ñoä 3-4, vieâm

(RR = 1,1, 95% CI 0,97-1,4); progesterone ñaët aâm ñaïo

ruoät hoaïi töû, nhieãm truøng (Sotiriadis vaø cs., 2012).

(RR = 0,97; 95% CI 0,77-1,2) (Schuit vaø cs., 2015). Moät nghieân cöùu thöû nghieäm ngaãu nhieân ñaùnh giaù hieäu quaû

Dò daïng töû cung hoaëc coù thai sau hoã trôï sinh saûn: khoâng

cuûa lieàu progesterone cao ñaët aâm ñaïo (400 mg/ngaøy)

coù soá lieäu veà hieäu quaû cuûa lieäu phaùp progesterone trong

cho thaáy khoâng hieäu quaû nhieàu hôn so vôùi lieàu thoâng

phoøng ngöøa sinh non ôû nhöõng thai phuï coù töû cung baát

thöôøng (200 mg/ngaøy), ñieàu naøy cho thaáy lieàu duøng toái

thöôøng hoaëc coù thai sau thuï tinh trong oáng nghieäm

thieåu 200 mg/ngaøy cuõng coù hieäu quaû trong caùc thai kì

(Likis vaø cs., 2012).

song thai (Serra vaø cs., 2013). Moät soá tình huoáng laâm saøng khaùc bao goàm:

Keát luaän

Song thai trong thai kì hieän taïi vaø coù tieàn caên sinh non

Boå sung progesterone laøm giaûm nguy cô sinh non

(ñôn thai): caùc tröôøng hôïp naøy vaãn chöa coù nghieân cöùu

khoaûng 30% ôû nhöõng thai phuï ñôn thai coù tieàn caên

naøo ñaùnh giaù hieäu quaû vai troø boå sung progesterone

sinh non trong thai kì tröôùc (ñôn thai) vaø nhöõng phuï nöõ

ñeå phoøng ngöøa sinh non. Do thieáu döõ lieäu, moät soá taùc

coù coå töû cung ngaén treân sieâu aâm trong thai kì hieän taïi.

giaû ñeà nghò boå sung hydroxyprogesterone caproate

Ñoái vôùi nhöõng thai phuï coù tieàn caên sinh non trong thai

tieâm baép ôû caùc thai phuï naøy.

kì tröôùc (ñôn thai), neân ñöôïc ñieàu trò vôùi progesterone,

Song thai vôùi coå töû cung ngaén: ôû caùc tröôøng hôïp

loaïi progesterone ñeà nghò laø hydroxyprogesterone

_ 25mm) song hôïp song thai coù coå töû cung ngaén (<

caproate hôn laø progesterone ñaët aâm ñaïo vaø baét ñaàu

tröôùc 24 tuaàn, theo phaân tích goäp ôû treân cho thaáy

töø tam caù nguyeät II (16-20 tuaàn) cho ñeán tuaàn thöù 36

progesterone ñaët aâm ñaïo laøm giaûm coù yù nghóa thoáng

cuûa thai kì. Lieàu ñeà nghò laø 250 mg/ngaøy.

keâ keát cuïc xaáu ôû treû sô sinh (RR = 0,56, 95% CI 0,42-

Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp phaùt hieän coå töû cung ngaén

0,75; 14/52 [27%] so vôùi 21/56 [38%]) (Schuit vaø cs.,

_ 20mm tröôùc 24 tuaàn) vaø trong tam caù nguyeät II (<

2015). Döïa treân nhöõng soá lieäu naøy, moät soá nhaø laâm

khoâng coù tieàn caên sinh non, neân ñöôïc ñieàu trò vôùi

saøng ñeà nghò caùc tröôøng hôïp song thai neáu coå töû cung

progesterone ñaët aâm ñaïo cho ñeán tuaàn thöù 36 cuûa thai

ngaén neân boå sung progesterone ñeå döï phoøng sinh

kì. Lieàu coù theå khaùc nhau tuøy theo loaïi progesterone,

non. Hydroxyprogesterone caproate tieâm baép khoâng

ñaët aâm ñaïo (100-200mg), gel (90mg) hoaëc vieân uoáng

coù hieäu quaû ôû caùc tröôøng hôïp song thai coù töû cung

(100mg vi haït).

ngaén. Theo nghieân cöùu ngaãu nhieân coù ñoái chöùng,

Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp ña thai, khoâng neân chæ ñònh

tieâm baép 500mg hydroxyprogesterone caproate 2

progesterone thöôøng qui, moät soá tröôøng hôïp xem xeùt

tuaàn/laàn khoâng laøm giaûm sinh non (< 37 tuaàn, < 34

coù theå boå sung bao goàm:

tuaàn hoaëc < 32 tuaàn) hay giaûm töû suaát / beänh suaát ôû

Song thai vaø coù tieàn caên sinh non trong thai tröôùc

nhöõng beänh nhaân song thai coù töû cung ngaén (Senat

neân ñieàu trò vôùi hydroxyprogesterone caproate.

vaø cs., 2013). Ngoaøi ra, theo moät soá nghieân cöùu khaùc

Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp song thai vaø coå töû cung

cho thaáy hydroxyprogesterone caproate coøn laøm taêng

ngaén, neân ñieàu trò vôùi progesterone ñaët aâm ñaïo.

Baûng 1. Toùm taét vai troø progesterone trong döï phoøng sinh non

Chæ ñònh

Chæ ñònh boå sung progesterone

Theo doõi Hydroxyprogesterone caproate 250 mg/tuaàn, töø

Ñôn thai, tieàn caên sinh non ñôn thai, chieàu daøi keânh coå töû cung bình thöôøng

tuaàn 16 hoaëc tuaàn 20 cuûa thai kì cho ñeán 36 Coù

tuaàn hoaëc cho tôùi luùc sinh vaø theo doõi coå töû cung Coå töû cung ngaén (< 25mm): thöïc hieän khaâu coå töû cung Hydroxyprogesterone caproate 250 mg/tuaàn, töø

Ñôn thai, tieàn caên sinh non song thai, chieàu daøi keânh coå töû cung bình thöôøng

tuaàn 16 hoaëc tuaàn 20 cuûa thai kì cho ñeán 36 tuaàn Coù theå

hoaëc cho tôùi luùc sinh vaø theo doõi coå töû cung Coå töû cung ngaén (< 25mm): thöïc hieän khaâu coå töû cung

Ñôn thai, khoâng coù tieàn caên sinh non, coå töû cung ngaén (< 20mm)

Progesterone ñaët aâm ñaïo 90-200mg moãi Coù

ñöôïc 36 tuaàn

Ña thai (song thai hoaëc tam thai) khoâng coù tieàn caên sinh non, coù chieàu daøi coå töû

ñeâm, töø thôøi ñieåm chaån ñoaùn cho ñeán thai

Khoâng

cung bình thöôøng

Khoâ n g duø n g progesterone, khoâ n g khaâ u coå töû cung Progesterone ñaët aâm ñaïo, khoâng khaâu voøng coå

Song thai, coå töû cung ngaén

Coù theå

OÁi vôõ non

Khoâng

Döông tính vôùi fetal fibronectin

Khoâng

Khoâng sinh sau laàn doïa sinh non caáp

Chöa roõ

Boå sung progesterone khoâng coù hieäu quaû phoøng ngöøa sinh non ôû caùc tröôøng hôïp vôõ oái non. Cuõng nhö chöa coù soá lieäu ñaùnh giaù hieäu quaû ôû nhöõng phuï nöõ döông tính vôùi fetal fibronectin. Hieäu quaû boå sung progesterone ôû caùc tröôøng hôïp khaâu coå töû cung vaãn chöa roõ raøng (Baûng 1).

töû cung

study. Am J Obstet Gynecol; 188:419. 4. Dodd JM, Jones L, Flenady V et al. (2013). Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev; 7:CD004947. 5. Kumar D, Springel E, Moore RM et al. (2015). Progesterone inhibits in vitro fetal membrane weakening. Am J Obstet Gynecol; 213:520.e1. 6. Kuon RJ, Shi SQ, Maul H et al. (2010). Pharmacologic actions of progestins to inhibit cervical ripening and prevent delivery depend

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

on their properties, the route of administration and the vehicle. Am J Obstet Gynecol; 202:455.e1. 7. Likis FE, Andrews JC, Woodworth AL et al. (2012). Progestogens

1. Briery CM, Veillon EW, Klauser CK et al. (2011). Women with

for Prevention of Preterm Birth. Comparative Effectiveness

preterm premature rupture of the membranes do not benefit from

Review; No.74. (Prepared by the Vanderbilt Evidence-based

weekly progesterone. Am J Obstet Gynecol; 204:54.e1.

Practice Center under Contract No. 290-2007-10065-I). AHRQ

Combs CA, Garite TJ, Maurel K et al. (2015). 17-hydroxyprogesterone

Publication No. 12-EHC105-EF. Rockville, MD: Agency for

caproate for preterm rupture of the membranes: a multicenter,

Healthcare Research and Quality. September 2012. www.

randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol; 213:364.e1. 3. Da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M (2003). Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository

effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm. 8. Martinez de Tejada B, Karolinski A (2015). Vaginal progesterone for maintenance tocolysis: a systematic review and metaanalysis of randomized trials. Am J Obstet Gynecol; 213:438.

to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women

9. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E et al. (2003). Prevention of recurrent

at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind

preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N

asymptomatic twin pregnancies with a short cervix: a randomized

Engl J Med; 348:2379. 10. Romero R, Conde-Agudelo A (2015). Is 17a-hydroxyprogesterone caproate contraindicated in twin gestations? BJOG; 122:6.

controlled trial. Am J Obstet Gynecol; 208:194.e1. 16. Serra V, Perales A, Meseguer J et al. (2013). Increased doses of

11. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A et al. (2012). Vaginal

vaginal progesterone for the prevention of preterm birth in twin

progesterone in women with an asymptomatic sonographic

pregnancies: a randomised controlled double-blind multicentre

short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol; 206:124.e1.

trial. BJOG; 120:50. 17. Sotiriadis A, Papatheodorou S, Makrydimas G (2012). Perinatal outcome in women treated with progesterone for the prevention of

17-alpha-

preterm birth: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol; 40:257.

hydroxyprogesterone caproate for maintenance tocolysis: a

18. Su LL, Samuel M, Chong YS (2014). Progestational agents for

systematic review and metaanalysis of randomized trials. Am J

treating threatened or established preterm labour. Cochrane

12. Saccone

Suhag

Berghella

(2015).

Obstet Gynecol; 213:16.

Database Syst Rev; 1:CD006770.

13. Schaaf JM, Hof MH, Mol BW et al. (2012). Recurrence risk of

19. Suhag A, Saccone G, Berghella V (2015). Vaginal progesterone for

preterm birth in subsequent twin pregnancy after preterm

maintenance tocolysis: a systematic review and metaanalysis of

singleton delivery. BJOG; 119:1624.

randomized trials. Am J Obstet Gynecol; 213:479.

14. Schuit E, Stock S, Rode L et al. (2015). Effectiveness of

20. Winer N, Bretelle F, Senat MV et al. (2015). 17 alpha-

progestogens to improve perinatal outcome in twin pregnancies:

hydroxyprogesterone caproate does not prolong pregnancy or

an individual participant data meta-analysis. BJOG; 122:27.

reduce the rate of preterm birth in women at high risk for preterm

15. Senat MV, Porcher R, Winer N et al. (2013). Prevention of preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate in

delivery and a short cervix: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol; 212:485.e1.

VOØNG NAÂNG COÅ TÖÛ CUNG ARABIN TRONG DÖÏ PHOØNG SINH NON

BS. Vuõ Nhaät Khang(1), ThS. Nguyeãn Khaùnh Linh(2) Beänh vieän Myõ Ñöùc Beänh vieän Quoác teá Phöông Chaâu

(1) (2)

Sinh non laø hoäi chöùng coù nhieàu nguyeân nhaân khaùc nhau.

döïa treân tieàn caên thöôøng khoâng ñaùng tin caäy vaø daãn ñeán

Hai möôi naêm tröôùc, Romero vaø coäng söï (1994) ñaõ ñaët

can thieäp baèng phaãu thuaät khaâu voøng CTC khoâng caàn

giaû thuyeát cuûa sinh non phuï thuoäc vaøo caùc yeáu toá cuûa töû

thieát, theo nghieân cöùu cuûa MRC trong naêm 1993, nhaän

cung, hoaït hoùa cuûa maøng ruïng vaø tình traïng coå töû cung

thaáy khaâu CTC choïn loïc ôû 25 beänh nhaân thì chæ coù hieäu

(CTC) chín muoài sôùm hôn döï kieán. Maëc duø ñaõ coù nhieàu

quaû ôû 1 beänh nhaân. Trong nhöõng naêm gaàn ñaây, sieâu aâm

nhieân cöùu veà nguyeân nhaân cuûa caùc tình traïng treân, tæ leä

ño chieàu daøi CTC ñaõ cho thaáy moái lieân quan giöõa CTC

sinh non ngaøy caøng taêng vaø gaây ra moät gaùnh naëng cho

ngaén vaø nguy cô sinh non. Do ñoù, sieâu aâm ngaû aâm ñaïo

y teá toaøn caàu (Bick vaø cs., 2012).

ñaùnh giaù CTC thöôøng ñöôïc söû duïng nhö laø moät thoâng soá ñeå höôùng daãn ñieàu trò ôû beänh nhaân nghi ngôø coù CTC

CTC ngaén vaø hôû eo töû cung laø moät trong nhöõng nguyeân

ngaén hoaëc hôû.

nhaân chính gaây ra saåy thai to hoaëc sinh non. Quaûn lí caùc thai phuï coù tình traïng nhö treân raát khoù khaên, do haàu

Khaâu CTC ñöôïc xem nhö laø caùch ñieàu trò coå ñieån cho

nhö khoâng coù phöông phaùp chaån ñoaùn xaùc ñònh vaø hieäu

caùc tröôøng hôïp CTC ngaén hoaëc hôû, nhöng khoâng may,

quaû cuûa caùc bieän phaùp phoøng ngöøa cuõng chöa roõ raøng.

theo caùc nghieân cöùu ngaãu nhieân coù ñoái chöùng vaãn chöa chöùng minh ñöôïc hieäu quaû, ñaëc bieät ôû caùc tröôøng

Chaån ñoaùn CTC ngaén, hôû thöôøng döïa vaøo tieàn caên saåy

hôïp khi chöa chaån ñoaùn roõ raøng. Hôn nöõa, ñaây laø moät

thai trong tam caù nguyeät II hoaëc sinh cöïc non khi CTC

phöông phaùp can thieäp coù theå laøm taêng nguy cô cho

môû maø khoâng coù côn co töû cung. Tuy nhieân, chaån ñoaùn

thai phuï vaø thai nhi. 53

Trong nhieàu theá kæ qua, voøng aâm ñaïo ñaõ ñöôïc söû duïng

CTC hoaëc ôû aâm ñaïo xem coù vieâm nhieãm hay khoâng vaø

ñeå ñieàu trò sa taïng chaäu. Caùc loaïi voøng naâng ñöôïc thieát

ñieàu trò neáu xeùt nghieäm döông tính. Voøng ñöôïc boâi vôùi

keá vôùi nhieàu loaïi khaùc nhau ñeå ñieàu trò sa taïng chaäu vaø

kem khaùng khuaån, gel hoaëc kem boâi trôn ñeå deã ñaët.

moät soá ít cuõng ñöôïc nghieân cöùu phoøng ngöøa sinh non.

Voøng naâng ñöôïc boùp laïi giöõa ngoùn caùi vaø caùc ngoùn coøn

Trong caùc loaïi voøng naâng hieän coù treân thò tröôøng, voøng

laïi vaø ñöa vaøo aâm ñaïo theo chieàu doïc. Khi vaøo aâm ñaïo,

naâng Arabin coù nhieàu baùo caùo ghi nhaän hieäu quaû trong

voøng naâng ñöôïc thaû ra, ñöôøng kính trong ñöôïc aùp tröïc

vieäc ñieàu trò CTC ngaén, hôû vaø coù theå laø phöông phaùp löïa

tieáp vaøo CTC. Ñöôøng kính ngoaøi cuûa voøm voøng naâng

choïn khaùc ngoaøi khaâu CTC.

CTC ñöôïc ñaåy caån thaän vaøo voøm aâm ñaïo.

Cuoái nhöõng naêm 1970, Hans Arabin ôû Taây Ñöùc ñaõ thieát

Lôïi ích cuûa voøng naâng laø khoâng caàn phaûi gaây meâ, vieäc

keá voøng naâng vôùi hình daïng voøm, ñöôïc laøm töø silicone

ñaët vaøo vaø laáy ra deã daøng. Sau khi ñaët xong, yeâu caàu

deûo. Thieát keá daïng maùi voøm töông töï nhö voøm aâm ñaïo,

beänh nhaân ñöùng daäy vaø ñi vaøi böôùc cho ñeán khi khoâng

vôùi muïc ñích bao quanh CTC, ñaëc bieät caøng gaàn vôùi loã

coøn caûm giaùc voøng trong aâm ñaïo.

trong CTC. Ñöôøng kính trong, nhoû hôn deã höôùng ñeán CTC, trong khi ñoù, ñöôøng kính ngoaøi roäng hôn naèm

Moät soá beänh nhaân vaãn coøn caûm nhaän ñau ít do cheøn eùp.

trong aâm ñaïo. Thieát keá voøng Arabin khoâng chæ hoã trôï,

Neáu beänh nhaân than phieàn khoù chòu, coù theå xem laïi kích

giaûm söùc cheøn eùp cuûa töû cung leân CTC maø coøn taïo ra

thöôùc hoaëc vò trí cuûa voøng. Do ñoù, beänh nhaân neân ñöôïc

ñoä nghieâng cho CTC vaø noù coù theå xoay CTC höôùng veà

khaùm trôû laïi, coù theå baèng khaùm laâm saøng hay sieâu aâm

phía xöông cuøng (Hình 1).

ñeå ñaùnh giaù laïi CTC, chaéc chaén CTC ñaõ nhoâ qua khoûi ñöôøng kính trong cuûa voøng naâng.

Coù raát nhieàu voøng naâng ñöôïc söû duïng trong phoøng ngöøa sinh non: (a) voøng daïng nhaãn (beân traùi), voøng Hodge

Voøng naâng ñöôïc laáy ra khi thai khoaûng 37 tuaàn. Tröôùc

(beân phaûi) vaø voøng Donut (beân traùi ôû döôùi), vôùi thieát keá

khi laáy ra caàn phaûi chaéc chaén CTC ñöôïc ñaåy qua ñöôøng

ñeå phoøng ngöøa sa taïng chaäu vaø voøng hình con böôùm,

kính trong cuûa voøng naâng. Thoâng tin cho saûn phuï vaø

theo Jorde vaø Hamann, seõ naâng ñôõ CTC; (b) voøng naâng

ngöôøi khaùm thai laø sau khi ñaët seõ ra dòch aâm ñaïo nhieàu

CTC Arabin, ñöôïc thieát keá oâm troïn CTC, taïo ñoä nghieâng

hôn (Hình 2).

CTC vaø coù theå xoay CTC höôùng veà phía xöông cuøng. Caáu taïo cuûa 1 voøng Arabin goàm coù 3 ñöôøng kính: ñöôøng

Hieäu quaû cuûa voøng Arabin cho ñeán thôøi ñieåm hieän taïi

kính ngoaøi 65-70mm, ñöôøng kính trong 32-35mm vaø

vaãn coøn nhieàu tranh caõi. Vaøo naêm 1990, Quass vaø coäng

chieàu cao cuûa voøng 17-30mm.

söï (Quass vaø cs., 1990) nghieân cöùu moâ taû 107 beänh nhaân söû duïng Arabin thay theá cho khaâu CTC ñeå döï

Neân ñaùnh giaù CTC tröôùc khi ñaët voøng naâng baèng caùch

phoøng hoaëc ñieàu trò vaø moät soá can thieäp caáp cöùu thöïc

ño chieàu daøi vaø keânh CTC. Moät soá xeùt nghieäm khaùc

hieän treân CTC. Keát quaû cho thaáy 92% beänh nhaân giöõ

phuï thuoäc vaøo nôi ñaët coù ghi nhaän hay khoâng nhö fetal

thai ñeán > 36 tuaàn vaø khoâng coù bieán chöùng.

fibronectin hoaëc interleukin. Neân thöïc hieän laáy dòch ôû Toång quan Cochrane môùi nhaát naêm 2013 ñöôïc thöïc (a)

(b)

hieän veà hieäu quaû döï phoøng sinh non treân ñôn thai cuûa duïng cuï naâng CTC (Abdel-Aleem vaø cs., 2013). Toång quan naøy chæ bao goàm moät thöû nghieäm ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng. Nghieân cöùu naøy goàm 385 phuï nöõ coù CTC _ 25mm khaûo saùt töø 18 tuaàn ñeán 22 tuaàn thai kì. ngaén < Nhoùm söû duïng duïng cuï naâng CTC (192 phuï nöõ) coù taàn suaát sinh non döôùi 37 tuaàn thaáp hôn coù yù nghóa thoáng

Hình 1 54

keâ so vôùi nhoùm khoâng söû duïng (22% so vôùi 59%; RR

phöông phaùp naøy toû ra thuaän tieän vaø thoaûi maùi hôn cho beänh nhaân, do khoâng phaûi söû duïng thuoác moãi ngaøy. Caùc bieán chöùng khaùc cuõng ít ñöôïc baùo caùo khi söû duïng Voøng naâng CTC Arabin

voøng naâng trong thai kì. Coù hai nghieân cöùu khaûo saùt phoå vi khuaån aâm ñaïo khi söû duïng voøng naâng. Moät nghieân cöùu so saùnh söï thay ñoåi phoå vi khuaån aâm ñaïo ôû 50 phuï nöõ söû duïng voøng Mayer vôùi 50 phuï nöõ chöùng (Havlik, 1986). Hoï thaáy raèng sau 2 tuaàn, khoâng coù söï khaùc bieät veà söï thay ñoåi phoå vi khuaån aâm ñaïo ôû ngöôøi söû duïng vaø khoâng söû duïng. Moät nghieân cöùu khaùc cuõng baùo caùo coù

Hình 2

5,5% phuï nöõ (trong soá 200 ngöôøi) söû duïng voøng naâng coù caùc vi sinh vaät gaây beänh trong aâm ñaïo trong thai kì,

= 0,36, 95% CI 0,27-0,49). Tæ leä sinh non töï phaùt tröôùc

so vôùi 2% trong nhoùm chöùng (Jorde, 1983). Khoaûng

34 tuaàn cuõng giaûm coù yù nghóa thoáng keâ ôû nhoùm ñaët

moät nöûa thai phuï ñaët voøng naâng than phieàn taêng tieát

duïng cuï naâng CTC (6% so vôùi 27%; RR = 0,24, 95% CI

dòch aâm ñaïo sau khi ñaët voøng (Arabin, 2003). Do ñoù,

0,13-0,43). Tuoåi thai trung bình luùc sinh laø 37,7 ± 2 tuaàn

ñieàu naøy phaûn aùnh nguyeân nhaân do söï kích thích cuûa

trong nhoùm ñaët duïng cuï vaø 34,9 ± 4 tuaàn trong nhoùm

vaät laï, chöù khoâng phaûi do nhieãm khuaån.

khoâng ñaët. Nhöõng phuï nöõ trong nhoùm söû duïng duïng cuï naâng CTC cuõng söû duïng ít thuoác giaûm goø töû cung hôn

Toùm laïi, voøng naâng CTC cho tæ leä thaønh coâng cao vaø bieán

(RR = 0,63; 95% CI 0,5-0,81) vaø ít corticosteroid hôn

chöùng ít, ñeå ñieàu trò CTC ngaén vaø / hoaëc hôû trong thai kì.

(RR = 0,66; 95% CI 0,54-0,81) so vôùi nhoùm chöùng. Tieát

Tuy nhieân, caàn theâm nhieàu nghieân cöùu khaùc lôùn hôn, nhö

dòch aâm ñaïo cuõng gaëp nhieàu hôn trong nhoùm ñaët duïng

thöïc hieän ôû nhieàu nôi khaùc nhau (caùc nöôùc phaùt trieån vaø

cuï naâng CTC (RR = 2,18; 95% CI 1,87-2,54). Trong

ñang phaùt trieån) vaø boå sung theâm caùc tröôøng hôïp coù yeáu

nhoùm ñaët duïng cuï naâng CTC, 27 phuï nöõ caàn ñaët laïi

toá nguy cô (ña thai) ñeå khaúng ñònh ñieàu treân.

voøng naâng nhöng khoâng caàn laáy ra, chæ coù 1 tröôøng hôïp phaûi laáy voøng naâng. Khoaûng 95% phuï nöõ trong nhoùm söû duïng voøng naâng cho bieát seõ khuyeân ngöôøi khaùc söû duïng

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

phöông phaùp naøy. Soá tröôøng hôïp nhaäp hoài söùc sô sinh cuõng ít hôn trong nhoùm duøng voøng naâng so vôùi nhoùm khoâng söû duïng (RR = 0,17; 95% CI 0,07-0,42). Nhö vaäy, qua keát quaû cuûa toång quan treân, chuùng ta coù theå thaáy taùc duïng baát lôïi thöôøng gaëp nhaát cuûa voøng naâng CTC laø tieát dòch aâm ñaïo, song söï tieát dòch naøy khoâng laøm giaûm hieäu quaû phoøng ngöøa sinh non cuûa voøng. Tæ leä ñaët laïi voøng chæ chieám 14% vaø chæ coù 1 tröôøng hôïp khoâng theå ñaët voøng nöõa. Söï tieát dòch aâm ñaïo cuõng khoâng gaây cho ngöôøi phuï nöõ quaù khoù chòu. Ñieàu naøy ñöôïc chöùng toû qua tæ leä khuyeán khích ngöôøi khaùc aùp duïng phöông phaùp naøy laø 95%. Phöông phaùp ñaët progesterone aâm ñaïo cuõng coù taùc duïng phuï laø gaây tieát dòch aâm ñaïo thöôøng xuyeân. So vôùi phöông phaùp söû duïng progesterone ñaët aâm ñaïo moãi ngaøy,

1. Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA (2013). Cervical pessary for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev; 9:CD007873. 2. Arabin B, Halbesma JR, Vork F, Hu¨bener M, Van-Eyck J (2003). Is treatment with vaginal pessaries an option in patients with a sonographically detected short cervix. Journal of Perinatal Medicine; 31:122-133. 3. Bick D (2012). Born too soon: The global issue of preterm birth. Midwifery; 28:341-342. 4. Final report of the Medical Research Council / Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage (1993). MRC / RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol; 100:516-523. 5. Havlík I, Stasek K, Franek B, Havlíkovaù S (1986). Vaginal flora during supportive therapy using a pessary in pregnancy. Ceskoslovenskaù Gynekologie; 51:258-259. 6. Jorde A, Ka¨stli K, Hamann B, Pockrandt H (1983). Changes in the vaginal flora caused by supporting pessary treatment in pregnancy. Zentralblatt fur Gynakologie; 105(13):855-857. 7. Quaas L, Hillemanns HG, du Bois A, Schillinger H (1990). The Arabin cerclage pessary-an alternative to surgical cerclage. Geburtshilfe Frauenheilkd; 50:429-433. 8. Romero R, Mazor M, Munoz H, Gomez R, Galasso M, Sherer DM (1994). The preterm labor syndrome. Ann N Y Acad Sci; 734:414-429.

KHAÂU COÅ TÖÛ CUNG VAØ HIEU Ä QUAÛ DÖÏ PHOØNG SINH NON

ThS. Heâ Thanh Nhaõ Yeán Beänh vieän Myõ Ñöùc

Giôùi thieäu

Chæ ñònh - Choáng chæ ñònh

Khaâu coå töû cung (CTC) ñöôïc thöïc hieän laàn ñaàu vaøo

Chæ ñònh

naêm 1902 treân phuï nöõ coù tieàn söû saåy thai ôû giöõa tam caù nguyeät II hoaëc coù tieàn söû sinh non gôïi yù tình traïng

Khaâu coå töû cung döïa treân tieàn söû: ñoái töôïng

suy yeáu CTC, vôùi muïc ñích döï phoøng saåy thai laëp laïi

phuï nöõ mang thai coù tieàn söû sinh non hoaëc saåy thai

(RCOG, 2011). Töø ñoù ñeán nay, vieäc thöïc hieän khaâu

ôû tam caù nguyeät II, coù nguy cô sinh non laëp laïi, seõ

CTC vaãn ñöôïc aùp duïng khaù phoå bieán. Tuy nhieân, hieäu

ñöôïc chæ ñònh khaâu CTC döï phoøng. Chæ ñònh naøy

quaû cuõng nhö ñaëc ñieåm nhoùm thai phuï thöïc söï höôûng

thöôøng ñöôïc aùp duïng cho phuï nöõ khoâng coù trieäu

lôïi ích döï phoøng sinh non töø phöông phaùp naøy vaãn coøn

chöùng doïa sinh non, thôøi ñieåm thai 12-14 tuaàn tuoåi

nhieàu tranh caõi. Baøi vieát ñeà caäp caùc vaán ñeà lieân quan

(RCOG, 2011).

kó thuaät, chæ ñònh khaâu CTC vaø caäp nhaät nhöõng chöùng cöù hieän coù veà hieäu quaû döï phoøng sinh non cuûa thuû

Khaâu coå töû cung döïa treân chieàu daøi coå töû

thuaät naøy.

cung: sieâu aâm ngaû aâm ñaïo ño chieàu daøi keânh CTC

thöôøng ñöôïc tieán haønh thöôøng qui khi thai töø 14 tuaàn

Thai dò taät baåm sinh.

ñeán 24 tuaàn. Chæ ñònh khaâu CTC ñöôïc ñaët ra khi phuï

Thai löu.

nöõ khoâng coù trieäu chöùng doïa sinh non, coù chieàu daøi keânh CTC ngaén treân sieâu aâm (ví duï: < 25mm) nhöng

Phöông phaùp

khoâng thaáy maøng oái / tuùi oái trong aâm ñaïo. Hieän chöa coù ñoàng thuaän veà ngöôõng chaån ñoaùn keânh CTC

Khaâu coå töû cung qua ngaû aâm ñaïo

ngaén (RCOG, 2011).

(phöông phaùp McDonald)

Khaâu coå töû cung caáp cöùu: khaâu CTC caáp cöùu

Phöông phaùp McDonald ñöôïc aùp duïng phoå bieán nhaát,

trong tröôøng hôïp CTC môû sôùm vaø quan saùt thaáy tuùi

chuû yeáu vì kó thuaät khaù ñôn giaûn. Sau khi boäc loä meùp

oái trong aâm ñaïo khi khaùm moû vòt hoaëc quan saùt thaáy

tröôùc vaø sau CTC, söû duïng kim mang chæ khoâng tieâu

qua sieâu aâm. Khaâu CTC caáp cöùu tieán haønh ngay caû khi

sôïi lôùn (thöôøng soá 1 hoaëc 2) moùc vaøo vò trí 12 giôø choã

coù trieäu chöùng ra huyeát aâm ñaïo hoaëc caûm giaùc taêng

tieáp noái giöõa bieåu moâ aâm ñaïo vaø cô trôn CTC, caùch moät

aùp löïc haï vò.

khoaûng vôùi neáp gaáp baøng quang-CTC, cao hôn ít nhaát 2cm so vôùi coå ngoaøi CTC hoaëc coù theå baét ñaàu ôû vò trí

Khaâu coå töû cung döïa treân thaêm khaùm laâm saøng:

6 giôø caùch neáp gaáp tröïc traøng-aâm ñaïo. Tieáp tuïc khaâu

trong thöïc haønh laâm saøng, caùc baùc só qua thaêm khaùm vaø

4-6 muõi voøng quanh CTC, löu yù traùnh baøng quang, tröïc

theo doõi söï thay ñoåi CTC coù theå chæ ñònh khaâu CTC trong

traøng, ñoäng maïch töû cung (vò trí 3 giôø vaø 9 giôø). Muõi

nhieàu tröôøng hôïp.

khaâu ôû vò trí 6 giôø raát quan troïng vì ñaây laø vò trí deã bò bung chæ khaâu. Khi keát thuùc, 2 ñaàu chæ ñöôïc buoäc thaét

Choáng chæ ñònh

chaët, chöøa moái ñeå keùo chæ ra khi caét chæ khaâu. Chæ khaâu ñöôïc giöõ ñeán 37 tuaàn (Errol, 2015).

Khaâu CTC khoâng ñöôïc chæ ñònh trong nhöõng tröôøng hôïp thai phuï coù caùc yeáu toá sau (Errol, 2015):

Khaâu phaàn cao coå töû cung qua ngaû aâm ñaïo (phöông phaùp Shirodkar) (Hình 1)

Chuyeån daï hoaït ñoäng. Baèng chöùng nhieãm truøng oái treân laâm saøng. Ra huyeát aâm ñaïo tieán trieån.

Khaâu CTC baèng phöông phaùp Shirodkar phöùc taïp hôn

Vôõ oái non.

phöông phaùp McDonald vì caàn phaûi xeû vaø boäc loä vuøng cô

Neáp gaáp baøng quang - CTC Maïch maùu töû cung Maïch maùu CTC

Tröôùc

1cm Maïch maùu CTC

Hình 1. Caùc phöông phaùp khaâu CTC ngaû aâm ñaïo (Sarah, 2012; Errol, 2015) 57

Tay eùp saùt

Tö theá naèm ngöûa löng thaáp

B Loã vaøo buïng beân cao

Ñöa caùc maïch maùu töû cung sang beân Loã vaøo ôû roán (mang kim)

Loã vaøo camera

Gai chaäu tröôùc treân Loã vaøo buïng beân thaáp

Loã vaøo babcock

Hình 2. Phöông phaùp khaâu CTC ngaû buïng (Sarah, 2012; Errol, 2015)

xung quanh CTC. Caùc muõi khaâu quanh CTC ñöôïc vuøi döôùi

Alfirevic vaø coäng söï toång hôïp 12 thöû nghieäm laâm saøng

lôùp bieåu moâ CTC ñeå khoâng bung vaø haïn cheá vieâm nhieãm

vôùi côõ maãu toång coäng 3.328 phuï nöõ. Khi so saùnh vôùi

(Errol, 2015). Vì vaäy, chæ khaâu ñöôïc giöõ ñeán sau sinh vaø

khoâng can thieäp, khaâu CTC laøm giaûm ñaùng keå tæ leä sinh

caû cho thai kì sau. Sau khi khaâu CTC baèng phöông phaùp

non ôû ñoái töôïng nguy cô cao (nguy cô töông ñoái laø 0,8;

Shirodkar, thai phuï neân ñöôïc moå laáy thai chuû ñoäng.

95% CI 0,69-0,95; 9 thöû nghieäm, n = 2.898). Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ veà töû suaát sô sinh giöõa 2

Khaâu coå töû cung ngaû buïng (Hình 2)

nhoùm. Tuy nhieân, nhoùm khaâu CTC coù nguy cô cao bò moå laáy thai vaø ra huyeát aâm ñaïo (nguy cô töông ñoái laàn löôït

Phöông phaùp khaâu CTC ngaû buïng ñöôïc tieán haønh qua

laø 1,19; 95% CI 1,01-1,40 vaø 2,25; 95% CI 0,89-5,69)

moå hôû hoaëc noäi soi, coù theå thöïc hieän tröôùc mang thai

(Alfirevic, 2012).

ôû phuï nöõ ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn suy yeáu CTC. Vò trí khaâu ôû choã noái coå töû cung vaø ñoaïn eo töû cung (Errol, 2015).

Ña thai

Nhieàu taùc giaû öa chuoäng phöông phaùp naøy vì ñaït hieäu quaû cao trong keùo daøi thai kì ñeán ñuû thaùng. Thai phuï

Theo toång quan heä thoáng cuûa thö vieän Cochrane (2014),

khi ñaõ ñöôïc khaâu CTC ngaû buïng phaûi ñöôïc moå laáy thai.

Rafael vaø coäng söï toång hôïp 5 thöû nghieäm vôùi 122 phuï

Chöùng cöù veà hieäu quaû khaâu coå töû cung Ñoái töôïng Ñôn thai

nöõ mang song thai vaø 6 phuï nöõ mang tam thai thoûa tieâu chuaån. Trong ñoù, 2 nghieân cöùu (n = 73) veà khaâu chæ ñònh döïa treân tieàn söû vaø 3 nghieân cöùu (n = 55) veà khaâu chæ ñònh döïa treân sieâu aâm ño chieàu daøi CTC. Keát cuïc chính cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ giöõa 2 nhoùm coù vaø khoâng can thieäp veà tæ leä sinh non tröôùc 34 tuaàn (nguy cô töông ñoái laø 1,16; 95% CI 0,44-3,06); sinh

Theo toång quan heä thoáng cuûa thö vieän Cochrane (2012), 58

non tröôùc 35 tuaàn (nguy cô töông ñoái laø 1,11; 95% CI

0,58-2,14), treû sô sinh caân naëng < 1.500g (nguy cô töông

nghieân cöùu (goàm 1 thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân,

ñoái laø 1,42; 95% CI 0,52-3,85). Töø toång quan naøy, chöa

2 ñoaøn heä tieán cöùu vaø 7 ñoaøn heä hoài cöùu), veà hieäu quaû

coù chöùng cöù uûng hoä khaâu CTC coù hieäu quaû döï phoøng sinh

khaâu CTC tuaàn 14-27 tuoåi thai ñöôïc chæ ñònh döïa treân

non treân song thai. Tuy nhieân, vì côõ maãu quaù nhoû neân keát

thaêm khaùm laâm saøng. Keát quaû cho thaáy nhoùm ñöôïc

luaän chöa thaät söï thuyeát phuïc (Rafael, 2014).

khaâu CTC so vôùi nhoùm theo doõi khoâng can thieäp coù tæ leä sinh soáng cao hôn (71% so vôùi 43%; RR = 1,65,

Gaàn ñaây, moät nghieân cöùu phaân tính goäp döïa treân döõ lieäu

95% CI 1,19-2,28) vaø thôøi gian keùo daøi thai kì hôn 1

caù nhaân ngöôøi beänh toång hôïp 3 thöû nghieäm laâm saøng

thaùng (khoaûng khaùc bieät trung bình 33,98 ngaøy; 95%

ngaãu nhieân treân 49 tröôøng hôïp song thai coù chieàu daøi

CI 17,88-50,08) (Ehsanipoor, 2015).

keânh CTC ngaén. Ño keânh CTC tieán haønh treân sieâu aâm ngaû aâm ñaïo trong tam caùc nguyeät II vôùi ngöôõng < 25mm

Keát luaän

ñöôïc xaùc ñònh laø CTC ngaén. Keát quaû phaân tích cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät veà tæ leä sinh non < 34 tuaàn cuõng

Khaâu CTC laø phöông phaùp döï phoøng sinh non ñöôïc aùp

nhö treû sinh nheï caân vaø suy hoâ haáp sô sinh giöõa 2 nhoùm

duïng khaù phoå bieán trong thöïc haønh laâm saøng, ñaëc bieät

khaâu CTC vaø khoâng khaâu CTC. Döïa treân chöùng cöù ñoä I

treân ñoái töôïng ñöôïc chaån ñoaùn suy yeáu CTC. Chöùng cöù

naøy, trong thöïc haønh laâm saøng, khaâu CTC khoâng ñöôïc

veà hieäu quaû cuûa phöông phaùp naøy nhìn chung chöa ñuû

khuyeán caùo aùp duïng cho phuï nöõ mang song thai coù chieàu

maïnh vaø coøn phuï thuoäc nhieàu vaøo loaïi chæ ñònh cuõng

daøi keânh CTC ngaén ôû tam caù nguyeät II (Saccone, 2015).

nhö nhoùm ñoái töôïng chuyeân bieät. Trong thöïc haønh laâm saøng, khaâu CTC caàn ñöôïc caân nhaéc trong töøng tröôøng

Chæ ñònh

hôïp nhaèm haïn cheá toái ña nguy cô sinh non vaø caùc bieán chöùng lieân quan.

Döïa treân sieâu aâm ño chieàu daøi keânh coå töû cung Moät phaân tích goäp treân 504 phuï nöõ ñôn thai coù tieàn söû sinh non ñöôïc chæ ñònh khaâu CTC vì sieâu aâm ño chieàu

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

daøi keânh CTC ngaén < 25mm cho thaáy tæ leä sinh non

1. Alfirevic Z (2012). Cervical stitch (cerlage) for preventing preterm

tröôùc 37 tuaàn giaûm 30% vaø töû suaát sô sinh giaûm 36%

birth in singleton pregnancy review. Cochrane Collaboration, John

so vôùi khoâng khaâu CTC. Ñaây laø chöùng cöù möùc ñoä I, coù ñoä maïnh cao nhaát trong caùc chöùng cöù veà chæ ñònh khaâu CTC döï phoøng sinh non (Berghella, 2015).

Wiley & Sons. 2. Berghella Vincenzo (2015). Cerlage use should be more evidencebased. Obs & Gynecol; 126(2):240-242. 3. Ehsanipoor RM (2015). Physical examination-indicated cerlage: a

Döïa treân tieàn söû

systematic review and meta-analysis. Obs Gynecol; 126(1):125135. 4. Errol R (2015). Transabdominal cervical cerlage. Uptodate review,

Chöùng cöù veà hieäu quaû chæ ñònh khaâu CTC döïa treân yeáu

Oct 2015.

toá tieàn söû khoâng maïnh. Phaân tích döôùi nhoùm cuûa moät

5. Rafael TJ (2014). Cervical stitch (cerlage) for preventing preterm

thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân coù nhoùm chöùng treân

birth in multiple pregnancy review. Cochrane Collaboration, John

_ 3 laàn sinh non hoaëc saåy thai 107 thai phuï coù tieàn söû > cho thaáy khaâu CTC laøm giaûm tæ leä sinh non tröôùc 33 tuaàn coù yù nghóa thoáng keâ (Ehsanipoor, 2015). Döïa treân thaêm khaùm laâm saøng

Wiley & Sons. 6. Royal college of Obstetricians & Gynaecologists (2011). Cervical Cerlage. Green-top Guideline; No.60. 7. Saccone G (2015). Cerlage for short cervix in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis of randomized trials using individual patient-level data. Acta Obstet Gynecol Scand; 94(4). 8. Sarah G (2012). Prophylactic laparoscopic abdominal cerlage: Tips

Moät toång quan heä thoáng vaø phaân tích goäp, treân 10

for success. Contemporary Obs / Gyn.

CAÄP NHAT Ä VEÀ PHÖÔNG PHAÙP ÑO COÅ TÖÛ CUNG TRONG DÖÏ ÑOAÙN SINH NON

BS. CKI. Phan Thò Ngoïc Minh Beänh vieän Myõ Ñöùc

Coù nhieàu phöông phaùp giuùp döï ñoaùn nguy cô sinh non trong thai kì nhö: döïa vaøo tieàn caên sinh non, ño chieàu daøi coå töû cung (CTC), fetal fibronectin trong dòch aâm ñaïo... Töø laâu, vieäc sieâu aâm khaûo saùt CTC trong thai kì ñaõ

Caùc böôùc khaûo saùt coå töû cung qua ngaû aâm ñaïo

ñöôïc chöùng minh laø phöông phaùp toát nhaát döï ñoaùn khaû

1. Baøng quang phaûi troáng tröôùc khi ño khaûo saùt CTC.

naêng sinh non.

2. Beänh nhaân naèm ôû tö theá saûn phuï khoa.

Phöông phaùp sieâu aâm

3. Ñöa nheï nhaøng ñaàu doø vaøo aâm ñaïo ñeán cuøng ñoà tröôùc cho ñeán khi thaáy ñöôïc CTC, traùnh aán quaù maïnh ñaàu doø leân CTC vì aùp löïc aán maïnh leân CTC seõ

Tröôùc ñaây, khaûo saùt CTC coù theå thöïc hieän qua sieâu aâm

laøm keùo daøi theâm chieàu daøi CTC.

ngaû buïng vôùi baøng quang ñaày hay sieâu aâm qua ngaû hoäi

4. Maët caét doïc theo chieàu daøi CTC thaáy ñöôïc lôùp nieâm

aâm. Tuy nhieân, vieäc sieâu aâm qua ngaû buïng coù nhieàu ñieåm

maïc bieåu moâ oáng CTC, töø ñoù giuùp xaùc ñònh ñuùng loã

baát lôïi nhö: baøng quang quaù caêng seõ laøm keùo daøi CTC, aùp

ngoaøi CTC vaø loã trong CTC, traùnh nhaàm laãn vôùi ñoaïn

löïc do baøng quang caêng ñaày seõ khoù cho vieäc phaùt hieän hình aûnh loã trong CTC hôû hình pheãu hay che daáu loã ngoaøi CTC, laøm khoù xaùc ñònh chieàu daøi thöïc söï cuûa CTC. Hieän nay, sieâu aâm ngaû aâm ñaïo laø phöông phaùp ñaùng tin caäy nhaát ñeå khaûo saùt CTC. 60

döôùi thaân töû cung. 5. Phoùng lôùn maøn hình sao cho CTC chieám 50-70% maøn hình. 6. Sau ñoù, ruùt nheï töø töø ñaàu doø ra cho ñeán khi vaãn coøn nhìn thaáy roõ keânh CTC loã ngoaøi, loã trong. Ñieàu naøy

traùnh vieäc laøm CTC daøi theâm do taïo moät aùp löïc ñeø

Thai < 20 tuaàn: chæ caàn ghi nhaän coù söï hieän dieän cuûa

vaøo CTC.

loã hôû hình pheãu thì nguy cô sinh non tröôùc 34 tuaàn,

7. Moät ñöôøng thaúng noái töø loã ngoaøi CTC ñeán loã trong

likelihood ratio (LR) = 26.

CTC. Baát keå keânh CTC thaúng hay cong thì caùch ño

Thai 20-24 tuaàn: ñöôøng kính loã hôû > 5mm hay chieàu

laø moät ñöôøng thaúng.

daøi hình pheãu chieám < 25%, 25-50%, > 50% thì

8. Thôøi gian moãi laàn ño CTC neân trong voøng 2-3 phuùt. Ño 3 laàn vaø laáy keát quaû cuûa laàn ño ngaén nhaát. 9. Trong tröôøng hôïp loã trong CTC hôû taïo pheãu, chieàu daøi keânh CTC seõ ñöôïc ño töø loã ngoaøi CTC ñeán ñænh

nguy cô sinh non tröôùc 34 tuaàn, vôùi LR = 3-93. Thai > 24 tuaàn: ñöôøng kính loã hôû > 5mm hay loã hôû > 10mm, coù söï hieän dieän cuûa hình pheãu thì nguy cô sinh non tröôùc 34 tuaàn, vôùi LR = 2-5.

tam giaùc cuûa hình pheãu, khoâng tính chieàu daøi cuûa Caùc daïng hôû cuûa CTC theo thöù töï möùc ñoä nguy hieåm

ñoaïn hôû hình pheãu (Hình 1).

taêng daàn: hôû chöõ T, hôû chöõ Y, hôû chöõ V vaø hôû chöõ U Ngoaøi vieäc ño chieàu daøi CTC, vieäc ghi nhaän tình traïng hôû loã trong CTC cuõng raát quan troïng. Ghi nhaän ñöôøng kính vaø hình daïng loã hôû cuûa CTC trong (internal os) cuõng giuùp döï ñoaùn khaû naêng sinh non.

(Hình 2).

Nhöõng tröôøng hôïp laøm sai leäch keát quaû ño Coå töû cung

Theo moät phaân tích toång quan goäp cuûa Honest vaø coäng söï (2003) ghi nhaän: tuøy theo töøng tuoåi thai maø ñöôøng

Töû cung coù côn goø: côn goø töû cung seõ laøm CTC keùo

kính loã hôû hình pheãu ôû loã trong CTC giuùp döï ñoaùn nguy

daøi ra moät caùch giaû taïo.

cô sinh non tröôùc 34 tuaàn:

Baøng quang chöùa nhieàu nöôùc tieåu: baøng quang chöùa

ÑO CHIEÀU DAØI CTC HÔÛ HÌNH PHEÃU Chieàu daøi pheãu hôû

Chieàu daøi CTC

CA CP Ghi nhaän B laø chieàu daøi CTC CA: meùp tröôùc CTC Cp: meùp sau CTC

A: chieàu daøi pheãu hôû B: chieàu daøi CTC

Hình 1. Ño chieàu daøi CTC tröôøng hôïp CTC hôû taïo pheãu

Hình 3. CTC hôû chöõ T treân sieâu aâm: loã trong CTC hôû chöõ T

Hình 4. CTC hôû chöõ Y treân sieâu aâm: loã trong CTC hôû chöõ Y

Hình 2. Caùc daïng hôû hình pheãu cuûa loã trong CTC

Hình 5. CTC hôû chöõ V treân sieâu aâm: loã trong CTC hôû chöõ V

Hình 6. CTC hôû chöõ U treân sieâu aâm: loã trong CTC hôû chöõ U 61

Baûng 1. Thôøi ñieåm vaø taàn suaát khaûo saùt CTC trong thai kì

Tieàn caên thai kì

Thôøi ñieåm baét ñaàu

laàn tröôùc

khaûo saùt

Tieàn caên sinh non

Baét ñaàu töø 14 tuaàn

14-27 tuaàn

Keát thuùc luùc 24 tuaàn

Tieàn caên sinh non

Baét ñaàu töø 16 tuaàn

28-36 tuaàn

Keát thuùc luùc 24 tuaàn

Khoâng coù tieàn caên sinh non

Taàn suaát khaûo saùt _ 30mm Khaûo saùt moãi 2 tuaàn/laàn neáu chieàu daøi CTC > Khaûo saùt moãi 1 tuaàn/laàn neáu CTC < 30mm Neáu CTC < 25mm tröôùc tuaàn thöù 24

xem xeùt khaâu CTC

_ 30mm Khaûo saùt moãi 2 tuaàn/laàn neáu chieàu daøi CTC > Khaûo saùt moãi 1 tuaàn/laàn neáu CTC < 30mm Neáu CTC < 25mm tröôùc tuaàn thöù 24

Thöïc hieän khaûo saùt CTC 1

Moät laàn

laàn trong khoaûng thôøi gian

_ 20mm tröôùc tuaàn thöù 25 Neáu CTC <

18-24 tuaàn

progesterone ñaët aâm ñaïo

xem xeùt khaâu CTC

söû duïng

nhieàu nöôùc tieåu seõ laøm keùo daøi CTC.

naøy coù nguy cô cao bò saåy thai ôû 3 thaùng giöõa. Vì vaäy,

Löïc ñaàu doø aán maïnh vaøo CTC: khi aán quaù maïnh ñaàu

coù theå xem xeùt ño CTC tröôùc thôøi ñieåm 14 tuaàn trong

doø vaøo meùp tröôùc hay meùp sau CTC, chieàu daøi CTC

nhöõng tröôøng hôïp naøy (Baûng 1).

seõ bò ñeø maïnh vaø daøi ra moät caùch giaû taïo. Sieâu aâm CTC quaù sôùm tröôùc 14 tuaàn: neáu khaûo saùt

Maëc duø coù nhieàu höôùng daãn vaø caùc khuyeán caùo töø caùc

CTC tröôùc 14 tuaàn thì luùc naøy, CTC chöa theå ñöôïc

hieäp hoäi saûn phuï khoa sieâu aâm ño chieàu daøi CTC trong

taùch bieät ra vôùi ñoaïn döôùi töû cung moät caùch roõ raøng.

tam caù nguyeät II cuûa thai kì, giuùp xaùc ñònh nhoùm thai

Thôøi ñieåm ño Coå töû cung

phuï coù nguy cô sinh non cao vaø tieân ñoaùn nguy cô sinh non tröôùc 37 tuaàn, tröôùc 34 tuaàn, tröôùc 32 tuaàn hay 28 tuaàn nhöng hieän taïi, vaãn chöa coù moät ñoàng thuaän thoáng

Theo toång hôïp cuûa taùc giaû Berghella treân Uptodate

nhaát giöõa caùc hieäp hoäi saûn phuï khoa veà phaùc ñoà trong

(2015), thôøi ñieåm khaûo saùt CTC cuõng nhö taàn suaát khaûo

khaûo saùt CTC nhö: thôøi ñieåm baét ñaàu khaûo saùt trong

saùt CTC trong thai kì tuøy thuoäc vaøo tieàn caên saûn khoa

tam caù nguyeät II cuûa thai kì, taàn suaát khaûo saùt, ñieåm

tröôùc ñaây. ÔÛ nhöõng tröôøng hôïp thai kì nguy cô sinh non _ 2 laàn ôû 3 thaùng giöõa hay cao nhö tieàn caên saåy thai >

cut-off chieàu daøi CTC.

khoeùt choùp roäng CTC thì CTC baét ñaàu ngaén ñi raát sôùm töø thôøi ñieåm 10-13 tuaàn cuûa thai kì, nhöõng tröôøng hôïp

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Berghella (2015). Second trimester evaluation of cervical length for prediction of spontaneous preterm birth. UpToDate. Available on: http://www.uptodate.com/contents/second-trimester-evaluationof-cervical-length-for-prediction-of-spontaneous-preterm-birth. 2. Fetal Medicine Foundation. Cervical assessment. Available on: https://www.fetalmedicine.org/cervical-assessment. 3. Honest H, Bachmann LM, Coomarasamy A, Gupta JK, Kleijnen J and Khan KS (2003). Accuracy of cervical transvaginal sonography in predictiong preterm birth: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol; 22:305-322. 4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2011). Cervical cerlage. Green-top Guideline; No.60, May 2011.

Hình 7. Töû cung khi coù côn goø Chuù thích: chöõ C maøu ñoû: côn goø töû cung. Muõi teân 2 ñaàu xanh laù: chieàu daøi CTC thaät söï. Ñöôøng thaúng maøu ñoû: chieàu daøi CTC bò keùo daøi giaû taïo do côn goø töû cung

5. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (2011). Ultrasonographic Cervical Length Assessment in Predicting Preterm Birth in Singleton Pregnancies. SOGC Clinical Practice Guideline, No.257, May 2011.

CAÄP NHAT Ä KIEÁN THÖÙC VEÀ MAGNESIUM SULFATE TRONG ÑIEÀU TRÒ DOA Ï SINH NON

BS. Traàn Theá Huøng Beänh vieän Quoác teá Phöông Chaâu

GIÔÙI THIEÄU

sinh non cho hieän taïi vaø töông lai.

Sinh non laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân haøng ñaàu

CÔ CHEÁ TAÙC DUÏNG

gaây töû vong cho sô sinh. Sinh non coøn aûnh höôûng ñeán söï phaùt trieån veà sau cuûa treû. Y hoïc ngaøy caøng

Trong chuyeån daï sinh non ion magie coù taùc duïng caïnh

phaùt trieån ñaõ ñöa ra nhieàu bieän phaùp ñeå ngaên caûn

tranh vôùi ion canxi treân cô töû cung, do ñoù laøm öùc cheá

vieäc chuyeån daï sinh non sôùm. Nhôø vaäy maø tæ leä naøy

côn co töû cung ngaên chaën quaù trình chuyeån daï sinh non

ñaõ giaûm xuoáng nhieàu, nhöng nhöõng vaán ñeà lieân quan

cuûa nhöõng phuï nöõ mang thai.

ñeán haäu sinh non vaãn coøn laø coâng vieäc nan giaûi cuûa caùc baùc só nhi khoa vaø saûn khoa. Coù nhieàu caùch can

Moät lôïi ích khaùc cuûa MgSO4 laø coù taùc duïng baûo veä teá

thieäp döï phoøng vaø ñieàu trò doïa sinh non. Magnesium

baøo thaàn kinh cuûa nhöõng treû sinh non, giuùp chuùng thoaùt

sulfate (MgSO4) laø thuoác coù lôïi ích nhieàu maët trong

khoûi beänh baïi naõo sau sinh non. Coù raát nhieàu cô cheá

vieäc ñieàu trò doïa sinh non. Noù ngaên chaën ñöôïc côn co

ñöôïc ñöa ra ôû ñaây:

töû cung, chaën ñöùng cuoäc chuyeån daï, maët khaùc coù taùc duïng baûo veä teá baøo naõo cuûa beù sô sinh sau sinh. Ñieàu

Giaûm cytokine vieâm hoaëc caùc goác töï do saûn xuaát

naøy ñöôïc coi nhö laø moät giaûi phaùp môùi ñeå ñieàu trò doïa

trong quaù trình thieáu oxy cuïc boä. 63

Ngöøa toån thöông thaàn kinh qua keânh hoaït hoùa calcium.

Trong moät nghieân cöùu ñöôïc coâng boá vaøo naêm 2014 treân

OÅn ñònh maøng teá baøo baèng caùch ngaên chaën quaù trình

Cochrane ñaõ keát luaän laø khoâng coù söï khaùc bieät giöõa vieäc

khöû cöïc maøng teá baøo.

söû duïng MgSO4 so vôùi nhoùm khoâng söû duïng vaø caùc

ÖÙc cheá thuï theå glutamate lieân quan vôùi söï toån thöông

thuoác giaûm co khaùc. Veà keát cuïc cuûa treû sô sinh cuõng

caùc teá baøo naõo chöa tröôûng thaønh.

khoâng coù thay ñoåi giöõa nhoùm coù söû duïng MgSO4 vaø

OÅn ñònh söï bieán ñoäng huyeát aùp ôû treû sô sinh vaø gia

khoâng söû duïng.

taêng löu löôïng maùu tôùi naõo. Moät nghieân cöùu ñaêng treân taïp chí saûn phuï khoa vaøo Nghieân cöùu treân ñoäng vaät coøn phaùt hieän MgSO4 coù theå

naêm 2009, caùc taùc giaû cuõng ñaõ keát luaän MgSO4 khoâng

coù vai troø choáng söï cheát teá baøo theo chöông trình, do ñoù

laøm giaûm taàn soá côn co sau 48 giôø, 7 ngaøy trong sinh

ngaên ngöøa söï maát teá baøo naõo.

non; noù khoâng coù lieân quan ñeán vieäc caûi thieän tæ leä beänh taät vaø töû vong chu sinh. Ñaõ coù 3 nghieân cöùu chöùng minh

Treân thöïc teá, haàu nhö caùc nhaø laâm saøng khi söû duïng

MgSO4 coù taùc duïng baûo veä teá baøo thaàn kinh treû sô sinh,

MgSO4 vôùi muïc ñích laø ngaên ngöøa baïi naõo hôn laø ñieàu

neân ñöôïc caùc taùc giaû khuyeán khích söû duïng.

trò côn co töû cung. Thöïc söï vôùi caùc thuoác giaûm co ngaøy nay, MgSO4 chöa phaûi laø thuoác ñaàu tay. Nhöng vieäc söû

Moät nghieân cöùu ña trung taâm treân 2.241 phuï nöõ coù daáu

duïng moät loaïi thuoác maø coù hai lôïi ích cho moät muïc tieâu

hieäu sinh tröôùc 32 tuaàn, chia laøm 2 nhoùm söû duïng MgSO4

ñieàu trò thì chuùng ta caàn caân nhaéc laïi.

vaø khoâng söû duïng. Keát quaû, tæ leä baïi naõo ôû nhoùm coù söû duïng laø 4,2% so vôùi nhoùm khoâng söû duïng laø 7,3% (P =

CAÙC BAÈNG CHÖÙNG Y HOÏC

0,004). Trong moät nghieân cöùu moâ taû phaân tích, MgSO4 coù taùc duïng baûo veä teá baøo thaàn kinh treû chu sinh (RR = 0,71,

Moät nghieân cöùu goäp ñaõ coâng boá naêm 2012 veà caùc

95% CI 0,55-0,91), nhöng noù khoâng laøm giaûm tæ leä töû vong

thuoác giaûm co trong ñieàu trò doïa sinh non. Hieäu quaû

thai vaø chu sinh (RR = 0,95, 95% CI 0,80-1,12) (Baûng 1).

trì hoaõn cuoäc sinh cuûa MgSO4 (OR = 2,76, 95% CI 1,58-4,94) chæ keùm hôn thuoác öùc cheá prostaglandin

Thöû nghieäm cuûa Magee treân 1.544 phuï nöõ cho thaáy

(OR = 5,39, 95% CI 2,14-12,34). Veà hieäu quaû coøn cao

giaûm tæ leä cheát vaø baïi naõo cuûa treû 2 tuoåi ôû nhoùm söû

hôn caû thuoác cheïn keânh canxi. Nhöng vì taùc duïng

duïng MgSO4 so vôùi nhoùm placebo (RR = 0,83, 95%

ngoaïi yù nhieàu hôn cheïn keânh canxi neân MgSO4 chæ laø

CI 0,66-1,03). Noù khoâng laøm gia taêng tæ leä dò taät hay töû

löïa choïn sau cheïn keânh canxi.

vong cho thai khi söû duïng cho meï.

Baûng 1. Nhöõng nghieân cöùu veà hieäu quaû cuûa MgSO4 veà baïi naõo

Taùc giaû

Crowther

Marret

Rouse

Soá beänh nhaân

1.255

688

2.241

Tuoåi thai

Lieàu

< 30 tuaàn,

Bolus 4g

coù theå sinh

Duy trì

trong 24 giôø

1 g/giôø

< 33 tuaàn

Bolus 4g

Thôøi gian

Cheát vaø

duy trì

baïi naõo

24 giôø

Khoâng

Cheát

Baïi naõo

RR = 0,83,

95% CI

0,66-1,03

0,64-1,09

0,54-1,27

RR = 0,80,

RR = 0,85,

RR = 0,70,

95% CI

0,58-1,10

0,55-1,32

0,41-1,19

24-31 tuaàn,

Bolus 6g

12 giôø,

RR = 0,97,

RR = 1,12,

RR = 0,55,

coù nguy cô

Duy trì

laëp laïi khi

95% CI

sinh non cao 2 g/giôø

chöa sinh

0,77-1,23

0,85-1,47

0,32-0,95

Moät nghieân cöùu treân taïp chí nhi khoa vaøo naêm 2015 ñaõ

vaø vôõ oái thì khoâng söû duïng MgSO4 vaø chæ neân theo

noùi leân hieäu quaû cuûa MgSO4 trong vieäc baûo veä naõo treû

doõi ñieàu trò doïa sinh non. Neáu fFN (-), khaû naêng khoâng

sô sinh döôùi 32 tuaàn, nhöng chæ giaûi thích moät phaàn lôïi

sinh sau 7 ngaøy laø 97-98%.

ích cuûa MgSO4 luùc treû 2 tuoåi.

Xaùc ñònh tuoåi thai baèng sieâu aâm hay baèng caùc giaáy tôø khaùm thai tröôùc ñoù. Neáu khoâng coù thì laáy keát quaû sieâu

Cô quan FDA ñaõ ñieàu chænh MgSO4 töø nhoùm A xuoáng

aâm gaàn nhaát.

nhoùm D vì moät soá taùc duïng phuï cuûa thuoác, nhöng vaãn

Neáu thai < 30 tuaàn, chuyeån daï sinh non ñöôïc xaùc

söû duïng Mg cho ba muïc tieâu sau: phoøng ngöøa tieàn

ñònh laø coù söï giaõn nôû coå töû cung, côn co töû cung vaø

saûn giaät - saûn giaät, baûo veä teá baøo thaàn kinh treû sinh

khoâng ñaùp öùng vôùi caùc thuoác giaûm co hoaëc coù söï

non < 32 tuaàn, keùo daøi thai kì trong nhöõng tröôøng hôïp

xoùa môû coå töû cung.

doïa sinh non töø 24 tuaàn ñeán 34 tuaàn.

Thaûo luaän vôùi caùc chuyeân gia tö vaán sinh saûn. Chuyeån beänh nhaân ñeán nôi coù ñieàu kieän chaêm soùc sô

TAÙC DUÏNG KHOÂNG MONG MUOÁN

sinh - sinh non vaø söû duïng MgSO4 tröôùc sinh 4 giôø. Caùch söû duïng

Tieâm maïch MgSO4 laøm ñoû böøng maët ôû saûn phuï, hieám khi roái loaïn thaàn kinh cô daãn ñeán nhöôïc cô. Conde

Khoâng bolus MgSO4 khi ñaõ söû duïng nifedipine.

Agudelo ñaõ baùo caùo raèng khoâng coù baèng chöùng veà töû

Tieâm maïch chaäm 4g MgSO4 trong 20 phuùt, töông

vong meï, ngöøng tim, phuø phoåi, taêng aùp phoåi, baêng

ñöông 150 mL/giôø cho 20 phuùt.

huyeát sau sinh hay taêng tæ leä moå laáy thai. Tuy nhieân,

Duy trì 1g MgSO4 moãi giôø sau khi bolus phaûi ñöôïc 2

coù 50% tröôøng hôïp coù taêng huyeát aùp, taêng nhòp tim vaø

nhaân vieân y teá xaùc ñònh. Töông ñöông 12,5 mL/giôø.

soá tröôøng hôïp caàn ñieàu trò laø 30 tröôøng hôïp. Coù khoaûng

Tieáp tuïc 1g MgSO4 moãi 4 giôø sau khi ngöng truyeàn

70% caùc tröôøng hôïp ñoû böøng maët, buoàn noân, noân, vaõ

MgSO4, neáu cuoäc sinh xaûy ra tröôùc 4 giôø sau truyeàn

moà hoâi, phaûn öùng choã tieâm vaø soá tröôøng hôïp caàn ñieàu

MgSO4 thì ngöng tieâm.

trò laø 2. Khoâng coù söï khaùc bieät veà taùc duïng khoâng mong

Caùc vaán ñeà caàn löu yù:

muoán cuûa MgSO4 trong ñieàu trò tieàn saûn giaät.

Phaûn xaï gaân goái phaûi coù. Nhòp thôû > 12 laàn/phuùt.

VAÁN ÑEÀ ÑIEÀU TRÒ

Ñuùng trình töï, thuoác, lieàu vaø toác ñoä truyeàn. Phaûi coù canxi gluconate 1g / 10mL vaø phaûi ño ECG

Coù raát nhieàu phaùc ñoà khaùc nhau, nhöng nhìn chung, hieäu quaû cuõng gaàn töông ñöông. Tuoåi thai naøo môùi söû duïng

khi söû duïng canxi gluconate. Theo doõi tim thai baèng monitoring.

cuõng laø moät vaán ñeà. Coù raát nhieàu moác tuoåi thai ñöôïc caùc nhaø nghieân cöùu ñöa ra. Khoù coù söï thoáng nhaát choïn löïa

Theo doõi vaø xöû lí caùc taùc duïng

tuoåi thai, ñieàu naøy caàn phaûi coù söï thoáng nhaát giöõa caùc

khoâng mong muoán

chuyeân gia, caùc hieäp hoäi, caùc quoác gia vôùi nhau. Ngaøy nay, MgSO4 ñöôïc söû duïng vôùi muïc ñích baûo veä teá baøo

Phaûn xaï gaân goái 15 phuùt/laàn trong 2 giôø ñaàu, sau ñoù

naõo choáng baïi naõo hôn laø ñieàu trò doïa sinh non. Theo

moãi giôø neáu maát phaûn xaï: ngöng truyeàn dòch, thoâng

höôùng daãn cuûa Hieäp hoäi Saûn Phuï khoa Taây UÙc:

baùo cho baùc só, xeùt nghieäm Mg trong maùu. Hoâ haáp:

Tröôùc khi ñieàu trò, caàn laøm roõ moät soá vaán ñeà

Moãi 15 phuùt trong 2 giôø ñaàu, sau ñoù moãi giôø, neáu nhòp thôû < 12 laàn/phuùt: ngöng truyeàn dòch, thoâng

Xeùt nghieäm fFN (-), neáu khoâng thay ñoåi ôû coå töû cung

baùo cho baùc só, ñaët beänh nhaân ôû tö theá deã thôû, duy 65

trì oxy qua sonde muõi 6-8 L/phuùt, tieâm canxi gluconate 1g / 10mL, xeùt nghieäm Mg trong maùu. Theo doõi SpO2 trong maùu moãi giôø, neáu giaûm thì ngöng truyeàn dòch, goïi ngöôøi giuùp ñôõ, hoã trôï hoâ haáp HOÄI NOÄI TIEÁT SINH SAÛN & VOÂ SINH TP.HOÀ CHÍ MINH

cho ñeán khi naøo beänh nhaân ñöôïc ñaët noäi khí quaûn. Theo doõi nöôùc tieåu moãi giôø, neáu thaáy < 25 mL/giôø thì

SINH NON VAØ CAÙC VAÁN ÑEÀ LIEÂN QUAN

thoâng baùo cho baùc só. Ño huyeát aùp moãi 15 phuùt trong 2 giôø ñaàu, sau ñoù moãi giôø. Ñaùnh giaù vieäc truyeàn MgSO4, phaùt hieän sôùm caùc taùc duïng phuï.

Ban Bieân soaïn GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng (Chuû bieân) PGS. TS. Nguyeãn Ngoïc Thoa

KEÁT LUAÄN

ThS. Hoà Maïnh Töôøng

Ñieàu trò doïa sinh non laø ñieàu caàn thieát ñeå baûo veä moät ñöùa

Ban Thö kyù

beù khoûe maïnh ra ñôøi. Ñieàu trò sôùm coù theå keùo daøi tuoåi

BS. Huyønh Thò Tuyeát

thai vaø haïn cheá caùc vaán ñeà veà hoâ haáp cuûa treû. Ngaøy nay,

ThS. Nguyeãn Khaùnh Linh

ngöôøi ta coøn chuù yù ñeán vaán ñeà baûo veä naõo cuûa treû sau

AÂu Thuïy Kieàu Chinh

sinh vaø vai troø cuûa MgSO4 ñang ñöôïc ñeà cao. Noù thöïc söï ñem laïi hieäu quaû cao trong vieäc döï phoøng baïi naõo ôû treû

Vuõ Thò Haø

sinh non. ÔÛ nöôùc ta, MgSO4 chöa ñöôïc söû duïng nhieàu,

Phaïm Thò Thu Hieàn

do ñoù caàn ñaåy maïnh nghieân cöùu vaø ñöa vaøo öùng duïng trong töông lai.

Vaên phoøng HOSREM Laàu 7, Soá 90 Traàn Ñình Xu, P. Coâ Giang, Q.1, TPHCM ÑT: (08) 3507 9308 - (08) 3920 9559 DÑ: 0933 456 650 | Fax: (08) 3920 8788

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

hosrem@hosrem.vn

1. ACOG (2013). Magnesium sulphate use in obstetrics.

www.hosrem.org.vn

2. ACOG (2015). Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. 3. Clinical guidelines obstretric and midwifery (2015). Antenatal magienesium sulphate prior to preterm birth for neuroprotection of the fetus post birth. 4. Crowther, Brown (2014). Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour, Cochrane Database Syst

“Y hoïc sinh saûn“ laø taøi lieäu chuyeân ngaønh cuûa Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) daønh cho hoäi vieân vaø nhaân vieân y teá coù quan taâm.

Rev.15;8:CD001060. doi: 10.1002/14651858.CD001060.pub2. 5. David (2012). Tocolytic therapy for preterm delivery: systematic

Caùc thoâng tin cuûa “Y hoïc sinh saûn” mang tính caäp nhaät vaø

review and network meta-analysis. BMJ; 345: e6226. doi:

tham khaûo. Trong nhöõng tröôøng hôïp laâm saøng cuï theå, caàn tìm

10.1136/bmj.e6226.

theâm thoâng tin treân y vaên coù lieân quan.

6. Hirtz, Weiner (2015). Antenatal magnesium and cerebral palsy in preterm infants. J Pediatr;167(4):834-839.e3. doi: 10.1016/j. jpeds.2015.06.067. 7. Magee, Sawchuck (2011). SOGC clinical practice guideline magnesium sulphate for fetal neuroprotection. J Obstet Gynaecol Can; 33(5):516-529. 8. Mercer, Merlino (2009). Magnesium sulfate for preterm labor and preterm birth. Obstet Gynecol; 114(3):650-668. doi: 10.1097. 9. RCOG (2011). Magnesium sulphate to prevent perebral palsy following preterm birth. Scientific impact paper; No.29. 10. Walker Susan (2010). Magnesium sulphate in women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Franzcog; Vol.12, No.2.

“Y hoïc sinh saûn” xin caûm ôn vaø chaân thaønh tieáp nhaän caùc baøi vieát, phaûn hoài, nhöõng goùp yù cuûa hoäi vieân vaø ñoäc giaû cho taøi lieäu. Moïi sao cheùp, trích daãn phaûi ñöôïc söï ñoàng yù cuûa HOSREM hoaëc cuûa caùc taùc giaû. HOSREM® 2015

VIEÂM AÂM ÑAO Ï DO VI KHUAN Å TRONG THAI KÌ VAØ NGUY CÔ SINH NON

BS. Nguyeãn Thò Thuûy Beänh vieän ña khoa Taây Ninh

Heä vi khuaån trong aâm ñaïo

trieäu phuï nöõ treân theá giôùi, phuï thuoäc vaøo chuûng toäc, nôi

Heä vi khuaån trong aâm ñaïo phuï nöõ chòu aûnh höôûng raát lôùn

thai. Nhieàu nghieân cöùu ñaõ chöùng minh ñöôïc heä khuaån

cuûa hormone. Khi môùi sinh, aâm ñaïo ñaõ coù caùc vi khuaån

trong aâm ñaïo aûnh höôûng ñeán keát cuïc trong thai kì, ñaëc

Lactobacilli vaø caùc khuaån naøy noåi troäi trong khoaûng 6

bieät laø sinh non. Trong ñoù, BV ñaëc bieät caàn ñöôïc chuù yù

tuaàn. Khi söï saûn xuaát estrogen baét ñaàu vaøo tuoåi daäy thì,

ôû nhöõng phuï nöõ mang thai vì noù ñöôïc chöùng minh lieân

soá vi khuaån thöôøng truù trong aâm ñaïo taêng leân raát nhieàu,

quan ñeán nguy cô sinh non ôû nhöõng thai phuï naøy.

ngoaøi Lactobacilli chieám öu theá (95%) coøn coù nhoùm Staphylococci, Streptococci, Gardnerella vaginalis,

ôû vaø nhieàu yeáu toá khaùc. Coù 12-25% phuï nöõ bò BV maø khoâng coù trieäu chöùng, ñaây cuõng laø tæ leä ôû phuï nöõ mang

Nhöõng cô sôû khoa hoïc

Mycoplasma, Ureaplasma, Enterobacteriaceae vaø raát nhieàu caùc vi khuaån kò khí. Caùc vi khuaån soáng trong moâi

Moät phaân tích goäp vaøo naêm 2003 ñöa ra keát luaän raèng

tröôøng aâm ñaïo theo moät tæ leä caân baèng vaø chuùng thöôøng

BV laøm taêng nguy cô sinh non leân gaáp 2 laàn, ñoàng thôøi

khoâng gaây beänh. Tuy nhieân, neáu vì moät lí do naøo ñoù, heä

cho thaáy BV cuõng laøm taêng ñaùng keå nguy cô saåy thai töï

khuaån naøy maát ñi söï caân baèng ñieån hình nhö söï giaûm

nhieân vaø nhieãm truøng ôû meï.

ñaùng keå cuûa Lactobacilli hoaëc söï taêng vöôït troäi caùc vi khuaån kò khí, seõ gaây neân tình traïng vieâm aâm ñaïo do vi

Donders GG (2009) khi thöïc hieän nghieân cöùu veà söï baát

khuaån goïi taét laø BV (Bacterial vaginosis). BV laø moät tình

thöôøng cuûa heä vi khuaån aâm ñaïo (abnormal vaginal flora

traïng phoå bieán ñaëc tröng bôûi roái loaïn ña vi truøng. BV

–AVF) trong tam caù nguyeät ñaàu tieân vôùi giaù trò tieân ñoaùn

chieám tæ leä 4-64% trong daân soá, aûnh höôûng ñeán haøng

sinh non. Taùc giaû keát luaän ôû nhöõng phuï nöõ khoâng AVF 67

trong tam caù nguyeät ñaàu tieân coù nguy cô sinh tröôùc 35

Nhuoäm gram: ñöôïc söû duïng roäng raõi nhaát treân theá

tuaàn thaáp hôn 75% so vôùi nhöõng phuï nöõ coù AVF (OR =

giôùi vaø ñöôïc xem laø phöông phaùp chaån ñoaùn vi sinh

0,26; 95% CI 0,12-0,56). Ñoàng thôøi, taùc giaû cuõng keát luaän

cho BV, thang ñieåm Nugent ñöôïc duøng ñeå ñaùnh giaù

BV laøm taêng nguy cô sinh non vaø saåy thai ôû moïi tuoåi thai.

keát quaû cuûa xeùt nghieäm. Khi ñieåm baèng hoaëc cao hôn 7: ñöôïc chaån ñoaùn BV; neáu 4-6 ñieåm: ñöôïc

Taùc giaû Deborah B Nelson ñaõ thöïc hieän moät nghieân

xem laø giai ñoaïn trung gian vaø töø 3 ñieåm trôû xuoáng

cöùu veà moái lieân quan giöõa BV vôùi sinh non ôû nhöõng phuï

laø bình thöôøng.

nöõ soáng ôû thaønh thò, keát luaän raèng ôû nhöõng phuï nöõ coù caùc trieäu chöùng sinh non thì Gerdnerella ôû möùc ñoä cao, Lactobacilli ôû möùc ñoä thaáp. Nghieân cöùu coøn cho thaáy raèng

Taàm soaùt nhö theá naøo trong thai kì?

söï hieän dieän cuûa Lactobacillus crispatus coù theå baûo veä khoûi nguy cô sinh non. Môùi ñaây, taùc giaû naøy nghieân cöùu

Nhöõng phuï nöõ mang thai neân ñöôïc taàm soaùt BV. Tuy

tìm moái lieân quan BV ôû 2 nhoùm thai phuï coù nguy cô sinh

nhieân, vaãn coøn nhieàu yù kieán xoay quanh vaán ñeà naøy.

non töï phaùt vaø nhoùm coù tieàn söû sinh non. Trong soá phuï

Moät soá chuyeân gia cho raèng ôû nhöõng thai phuï khoâng coù

nöõ coù tieàn söû sinh non, phuï nöõ coù Leptotrichia / Sneathia,

nguy cô sinh non vaø khoâng coù caùc trieäu chöùng cuûa BV

BVAB1, Megasphaera phylotype 1 vaø Mobiluncus spp

thì khoâng caàn laøm taàm soaùt BV, chæ caàn taàm soaùt BV

cao tröôùc 16 tuaàn hoaëc 20-24 tuaàn tuoåi thai, coù nhieàu khaû

cho nhöõng thai phuï coù tieàn caên sinh non hoaëc coù trieäu

naêng taêng nguy cô sinh non töï phaùt.

chöùng cuûa BV. Trong moät khuyeán caùo naêm 2008, The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) keát luaän

Chaån ñoaùn Bacterial vaginosis trong khi mang thai

raèng “nhöõng phuï nöõ coù nguy cô sinh non cao nhöng khoâng coù trieäu chöùng cuûa BV thì döïa vaøo nhöõng baèng chöùng hieän taïi caân baèng giöõa lôïi ích vaø taùc haïi cuûa vieäc saøng loïc BV”. Hieäp hoäi Saûn Phuï khoa Hoa Kyø (ACOG)

Treân 50% BV trong thai kì khoâng coù trieäu chöùng roõ reät,

cuõng khuyeán caùo raèng neân taàm soaùt BV ôû nhöõng thai

moät soá thai phuï caûm thaáy baát thöôøng ôû dòch tieát aâm

phuï coù nguy cô sinh non cao baét ñaàu 12-16 tuaàn, neáu

ñaïo, vieäc chaån ñoaùn BV ôû phuï nöõ mang thai vaø khoâng

nhö thai phuï coù tieàn söû sinh non hoaëc caân naëng < 50kg

mang thai laø hoaøn toaøn gioáng nhau.

tröôùc khi mang thai hoaëc caû hai thì ñöôïc xem nhö nguy

Veà laâm saøng: huyeát traéng nhieàu, maøu traéng xaùm, raát

cô cao. Hieän taïi, vaãn chöa coù ñoàng thuaän naøo cho vieäc

hoâi, nhaát laø sau giao hôïp.

taàm soaùt BV ôû nhöõng thai phuï coù nguy cô thaáp.

Veà caän laâm saøng: pH: > 4,5. Whiff test (+): nhoû KOH 10% seõ coù muøi hoâi nhö caù öôn. Pheát aâm ñaïo: nhieàu “clue cell”, nhuoäm gram coù

Vaán ñeà söû duïng khaùng sinh luoân laø ñieåm quan troïng

nhieàu Coccobacille nhoû (clue cell coù > 20% trong

trong ñieàu trò nhieãm khuaån trong luùc mang thai, bôûi

quang tröôøng).

chöa coù nghieân cöùu naøo ñuû lôùn ñeå chöùng minh moät soá khaùng sinh hoaøn toaøn khoâng gaây haïi cho thai, trong

Baûng 1. Thang ñieåm Nugent

Heä thoáng chaám ñieåm (0-10) cho pheát kính nhuoäm gram aâm ñaïo Hình thaùi Ñieåm Lactobacillus

Vaán ñeà ñieàu trò baèng khaùng sinh

Hình thaùi Gardnerella vaø Bacteroides

Tröïc khuaån gram bieán ñoåi, gaáp khuùc

khi moät soá loaïi khaùc ñaõ ñöôïc khaúng ñònh laø gaây taùc ñoäng baát lôïi ñeán thai nhi. Khi ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn BV trong thai kì thì thai phuï caàn ñöôïc ñieàu trò vôùi khaùng sinh töông öùng, bôûi duø muoán hay khoâng, raát nhieàu nghieân cöùu ñaõ cho thaáy raèng BV aûnh höôûng ñeán keát

1+ hoaëc 2+

Moät soá baùc só khuyeân raèng taát caû phuï nöõ mang thai

hoaëc 4+

bò BV neân ñöôïc ñieàu trò khaùng sinh baèng ñöôøng uoáng,

cuïc baát lôïi cuûa thai kì.

khoâng neân duøng baèng ñöôøng aâm ñaïo.

Theo khuyeán caùo ñieàu trò caùc beänh laây qua ñöôøng tình duïc

1. ÔÛ nhöõng phuï nöõ mang thai coù trieäu chöùng BV, vieäc

cuûa Trung taâm Kieåm soaùt vaø Phoøng ngöøa dòch beänh Hoa Kyø

xeùt nghieäm vaø ñieàu trò ñöôïc khuyeán caùo. Tieâu chuaån

(CDC) vaøo naêm 2015, nhieàu nghieân cöùu ñöôïc toång hôïp cho

chaån ñoaùn gioáng nhau ôû phuï nöõ mang thai vaø khoâng

thaáy raèng thuoác khaùng sinh ñöôøng uoáng nhö metronidazole

mang thai (IA).

vaø clindamycin laø phöông phaùp ñieàu trò hieäu quaû, haïn cheá

2. Vieäc ñieàu trò khaùng sinh ñöôøng uoáng hoaëc ñöôøng aâm

nhöõng nguy cô cho thai. Maëc duø metronidazole qua nhau

ñaïo laø ñöôïc chaáp nhaän ñeå ñieàu trò cho nhöõng thai

thai vaø baøi tieát trong söõa meï, nhöng khoâng coù baèng chöùng

phuï nguy cô thaáp maø coù trieäu chöùng BV (IA).

gaây quaùi thai hoaëc caùc taùc duïng gaây ñoät bieán ôû treû sô sinh

3. Vôùi phuï nöõ khoâng coù trieäu chöùng BV vaø nhöõng phuï

ñaõ ñöôïc tìm thaáy trong nhieàu nghieân cöùu caét ngang, moät

nöõ ñaõ ñöôïc xaùc ñònh khoâng coù nguy cô sinh non,

soá khuyeân raèng neân ngöng cho buù meï 12-24 giôø sau khi

khoâng neân taàm soaùt thöôøng qui hay ñieàu trò BV (IB).

ñieàu trò baèng metronidazole lieàu 2g. Döõ lieäu töø Golightly P

4. Phuï nöõ coù nguy cô sinh non coù theå coù lôïi töø vieäc taàm

(2012) cho thaáy raèng lieäu phaùp metronidazole coù ruûi ro thaáp

soaùt thöôøng qui BV vaø dó nhieân keå caû vieäc ñöôïc ñieàu

trong thai kì.

trò BV (IB). 5. Neáu vieäc ñieàu trò ñeå ñaûm baûo phoøng ngöøa caùc keát

Trong caùc thöû nghieäm ñieàu trò baèng ñöôøng uoáng, tæ leä

cuïc xaáu cho thai kì, neân baét ñaàu vôùi metronidazole

chung khoûi beänh ñöôïc baùo caùo lôùn hôn 70%. McGregor

500mg, uoáng 2 laàn/ngaøy trong 7 ngaøy hoaëc

coâng boá tæ leä chöõa khoûi 92,5% sau 2-4 tuaàn ñieàu trò,

clindamycin 300mg, uoáng 2 laàn/ngaøy trong 7 ngaøy.

neáu duøng clindamycin ñöôøng uoáng. Ugwumadu vaø

Boâi (aâm ñaïo) khoâng ñöôïc khuyeán caùo cho chæ ñònh

coäng söï thaáy raèng söû duïng ñöôøng uoáng clindamycin 300mg 2 laàn/ngaøy trong 5 ngaøy, tæ leä khoûi laø 90%; ñieàu trò metronidazole (Flagyl) 250mg, uoáng 3 laàn/ngaøy trong

naøy (IB). 6. Xeùt nghieäm neân ñöôïc laëp laïi moät thaùng sau ñieàu trò ñeå ñaûm baûo cho keát quaû ñieàu trò (IIIL).

7 ngaøy. Coù raát ít nghieân cöùu so saùnh giöõa metronidazole ñöôøng uoáng vaø ñaët aâm ñaïo. Trong moät nghieân cöùu cuûa Yudin vaø coäng söï, phuï nöõ mang thai coù BV ñöôïc choïn ngaãu nhieân hoaëc uoáng metronidazole 500mg 2 laàn/ngaøy trong 7 ngaøy hoaëc gel metronidazole aâm ñaïo trong 5 ngaøy. Keát quaû cho thaáy raèng 4 tuaàn sau khi ñieàu trò, tæ leä chöõa khoûi lôùn hôn 70%, töông ñöông giöõa ñöôøng uoáng vaø ñöôøng aâm ñaïo. Maëc duø vaäy, coù nhieàu khuyeán caùo cho raèng ñieàu trò taïi choã khoâng laøm giaûm tæ leä bieán chöùng nghieâm troïng nhö sinh non, do ñoù, khoâng neân ñöôïc söû duïng ôû nhöõng beänh nhaân coù nguy cô cao. Tröôùc ñaây, söû duïng gel clindamycin aâm ñaïo ñaõ ñöôïc chöùng minh coù taêng nheï nguy cô sinh non, vì vaäy khoâng ñöôïc khuyeán caùo söû duïng trong thai kì. Tuy nhieân, döõ lieäu môùi vaøo naêm 2011 do Lamont RF cuøng coäng söï cuûa oâng ñaõ keát luaän raèng phöông phaùp naøy laø an toaøn cho thai kì. Tinidazole khoâng ñöôïc khuyeán caùo söû duïng trong thôøi kì mang thai. Nhìn chung, vaãn chöa coù moät ñoàng thuaän roõ raøng trong vieäc saøng loïc vaø ñieàu trò BV trong thai kì nhaèm traùnh nhöõng keát cuïc baát lôïi nhö sinh non. Moät soá khuyeán caùo veà BV vôùi thai kì ñöôïc Hieäp hoäi Saûn Phuï khoa Canada (SOGC) toång hôïp nhö sau:

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E et al. (2013). Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev; 1:CD000262. 2. Centers for Disease Control and Prevention (2015). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 3. Golightly P, Kearney L (2012). Metronidazole - is it safe to use with breastfeeding? United Kingdom National Health Service, UKMI. 4. Koss CA, Baras DC, Lane SD et al. (2012). Investigation of metronidazole use during pregnancy and adverse birth outcomes. Antimicrob Agents Chemother; 56:4800-4805. 5. Lamont RF, Nhan-Chang CL, Sobel JD et al. (2011). Treatment of abnormal vaginal flora in early pregnancy with clindamycin for the prevention of spontaneous preterm birth: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol; 205:177-190. 6. Nelson DB, Hanlon A, Nachamkin, Haggerty C, Mastrogiannis DS, Liu C, Fredricks DN (2014). Early pregnancy changes in bacterial vaginosis-associated bacteria and preterm delivery. Paediatr Perinat Epidemiol; 28(2):88-96. 7. Screening and Management of Bacterial Vaginosis in Pregnancy (2008). SOGC clinical practice guideline; No.211, August 2008. 8. The U.S Preventive Services Task Force (2008). Screening for bacterial vaginosis in pregnancy to prevent preterm delivery: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med; 148:214-219. 9. Ugwumadu A, Reid F, Hay P, Manyonda I (2004). Natural history of bacterial vaginosis and intermediate flora in pregnancy and effect of oral clindamycin. Obstet Gynecol; 104(1):114-119. 10. Yudin MH, Meyn L, Hillier SL (2003). Clinical and cervical cytokine response to treatment with oral or vaginal metronidazole for bacterial vaginosis during pregnancy: a randomized trial. Obstet Gynecol; 102:527-534.

www.sigmatau-healthscience.com

Caûi thieän chaát löôïng teá baøo tröùng vaø söùc khoûe sinh saûn nöõ giôùi Công thức độc quyền được nghiên cứu và phát triển bởi tập đoàn dược phẩm Sigma-tau, Italy nhằm hỗ trợ chất lượng trứng và các quá trình sinh lý liên quan đến khả năng sinh sản của phụ nữ

Thành phần Thành phần L-arginin L-carnitin Acetyl-L-carnitin Vitamin C N-acetyl cystein Vitamin E Sắt Vitamin B5 Kẽm Beta Caroten Vitamin B6 Đồng Axit Folic Selen Vitamin D3 Vitamin B12

Hàm lượng

500 mg 500 mg 250 mg 90 mg 50 mg 30 mg 7 mg 6 mg 5 mg 4,8 mg 2 mg 0,5 mg 200 mcg 27,5 mcg 5 mcg 2,5 mcg

Tiếp thị và phân phối: CÔNG TY TNHH DƯỢC PHẨM KHANG DUY 312 Trường Chinh, P.13, Q.Tân Bình, HCM Tel: (08) 38100 900 – Hotline: 1800 1766 Website: www.khangduy.com 70

Liều dùng: ngày dùng 1 gói. Hòa tan bột chứa trong một gói vào 200ml nước lọc.

Nhập khẩu và đại diện hợp pháp tại VN: ASSOPHARMA® www.assopharma.com Chú ý: Sản phẩm này không phải là thuốc và không có tác dụng thay thế thuốc chữa bệnh. Số GPQC: 1203/2015/XNQC-ATTP Số ĐKSP: 22566/2014/ATTP-XNCB

TÌM HIEÅU VEÀ MOÁI LIEÂN QUAN GIÖÕA KHOEÙT CHOÙP COÅ TÖÛ CUNG VAØ SINH NON (Phaàn 1) BS. CKI. Buøi Quang Trung Beänh vieän Myõ Ñöùc

Ung thö coå töû cung (CTC) laø nguyeân nhaân gaây ra haøng

baèng dao (dao moå, dao ñieän, dao laser) vaø khoeùt choùp

traêm nghìn löôït töû vong moãi naêm vaø vaãn coøn laø gaùnh

baèng voøng caét ñoát ñieän (loop electrosurgical excision

naëng trong coâng taùc chaêm soùc söùc khoûe phuï nöõ treân

procedure – LEEP). Trong ñoù, söû duïng dao moå vaø LEEP

toaøn theá giôùi (WHO, 2014a).

laø nhöõng phöông phaùp ñöôïc söû duïng phoå bieán nhaát (WHO, 2014a; WHO, 2014b).

Hieän taïi, treân theá giôùi ñaõ coù raát nhieàu tieán boä trong coâng taùc döï phoøng, phaùt hieän sôùm cuõng nhö ñieàu trò ung

Hieäu quaû cuûa caùc kó thuaät naøy ñaõ ñöôïc khaúng ñònh, tuy

thö CTC (WHO, 2014a). Trong ñoù, ôû nöôùc ta cuõng nhö

nhieân, vôùi ñoái töôïng phuï nöõ trong ñoä tuoåi sinh saûn coøn

nhieàu nôi treân theá giôùi, döï phoøng thöù caáp luoân laø moät

ñang mong con thì nhöõng lo ngaïi veà khaû naêng sinh saûn

böôùc quan troïng bao goàm phaùt hieän vaø ñieàu trò caùc toån

cuõng nhö nhöõng keát cuïc baát lôïi trong thai kì laø vaán ñeà

thöông tieàn ung thö (Boä Y teá, 2011; WHO, 2014a). Sau

taïo ra nhöõng khoù khaên nhaát ñònh trong thöïc haønh laâm

khi ñöôïc phaùt hieän, caùc toån thöông tieàn ung thö CTC

saøng hieän nay.

coù theå ñöôïc choïn löïa ñieàu trò theo höôùng: theo doõi, phaù huûy hoaëc caét boû. Ñieàu trò caét boû vuøng toån thöông (baûo

Trong khuoân khoå chuû ñeà “Sinh non vaø caùc vaán ñeà lieân

toàn, khoâng caét töû cung) ñöôïc söû duïng hieäu quaû trong

quan”, xin ñöôïc pheùp thaûo luaän cuøng caùc ñoàng nghieäp

laâm saøng hieän nay bao goàm: caùc kó thuaät khoeùt choùp

coù quan taâm chuû yeáu veà moái lieân quan giöõa khoeùt choùp 71

CTC baèng dao moå vaø LEEP – laø nhöõng phöông phaùp

ñaõ ñöôïc coâng boá.

thöôøng ñöôïc söû duïng nhieàu nhaát treân laâm saøng vaø coù nguy cô gaây sinh non.

Baøi toång quan heä thoáng ñaàu tieân ñöôïc coâng boá vaøo naêm 1993 cho thaáy nguy cô sinh non taêng hôn 3 laàn

CÔ CHEÁ SINH LÍ BEÄNH

ôû nhoùm khoeùt choùp CTC baèng dao moå so vôùi nhoùm khoâng khoeùt choùp (OR = 3,23, 95% CI 2,29-4,55)

Caùc thuû thuaät caét boû duø laø khoeùt choùp baèng caùc loaïi

(Kristensen vaø cs., 1993).

dao khaùc nhau hay baèng LEEP ñeàu nhaèm muïc ñích loaïi boû moâ CTC beänh lí, ñoàng thôøi seõ ñeå laïi seïo vaø laøm maát

Ñeán naêm 2003, sau khi LEEP ñaõ ñöôïc söû duïng roäng raõi,

ñi söï toaøn veïn cuûa CTC, ñoâi khi coøn gaây chít heïp CTC

Crane ñaõ thöïc hieän moät toång quan heä thoáng ñaùnh giaù

(WHO, 2014a).

keát cuïc thai kì sau khi ñöôïc khoeùt choùp CTC baèng LEEP vaø ñöôïc ñaêng treân Obstetrics & Gynecology (Crane,

Trong thaønh phaàn caét boû khi khoeùt choùp CTC, coù caû phaàn

2003). Ñaây laø keát quaû toång hôïp cuûa 5 nghieân cöùu ñaõ

bieåu moâ tuyeán vaø moâ ñeäm. Moâ ñeäm vôùi caáu taïo chuû yeáu

ñöôïc coâng boá tröôùc ñoù. Keát quaû cho thaáy nguy cô sinh

laø heä thoáng sôïi collagen daøy ñaëc, neân khi lôùp naøy bò phaù boû

non döôùi 37 tuaàn cao hôn gaàn 2 laàn (OR = 1,81, 95%

seõ laøm giaûm ñi ñoä beàn, ñoä dai cuûa CTC, laøm cho CTC deã bò

CI 1,18-2,76; P = 0,006) vaø tæ leä treû sinh ra nheï caân (<

môû ra sôùm trong thai kì. Phaàn moâ ñöôïc caét boû caøng roäng,

2.500g) cuõng cao hôn ôû nhoùm khoâng khoeùt choùp CTC

caøng saâu thì möùc ñoä aûnh höôûng caøng lôùn (Schlembach vaø

(OR = 1,60, 95% CI 1,01-2,52; P = 0,04).

cs., 2009). Ñoàng thôøi, CTC phaûi caàn theâm nhieàu thôøi gian hôn ñeå phuïc hoài (Founta vaø cs., 2010).

Naêm 2006, treân Lancet coâng boá moät baøi toång quan heä thoáng vaø phaân tích goäp cuûa Kyrgiou vaø coäng söï veà

CTC seõ ngaén ñi sau khoeùt choùp, cuøng vôùi vieäc giaûm tieát

keát cuïc thai kì sau khi khoeùt choùp CTC ôû beänh nhaân coù

nhaày CTC – laø yeáu toá deã laøm vi truøng xaâm nhaäp vaøo buoàng

toån thöông taân sinh trong bieåu moâ CTC (CIN). Ngoaøi 5

oái. Coù nghieân cöùu coøn cho thaáy sau khi khoeùt choùp CTC,

nghieân cöùu nhö trong phaân tích treân, coøn coù theâm 3 keát

heä vi sinh vaät trong aâm ñaïo coù nhieàu thay ñoåi, trong ñoù, coù

quaû nghieân cöùu môùi ñöôïc ñöa vaøo phaân tích. Keát quaû cho

söï suït giaûm soá löôïng caùc Lactobacilli cuõng goùp phaàn laøm

thaáy caû hai phöông phaùp khoeùt choùp baèng dao moå vaø

cho hieän töôïng nhieãm truøng deã xaûy ra hôn. Ñoù laø nhöõng

baèng LEEP ñeàu laøm taêng nhöõng keát cuïc xaáu trong thai

yeáu toá nguy cô cuûa vôõ oái, sinh non, ñoàng thôøi cuõng laø yeáu

kì so vôùi nhoùm khoâng ñieàu trò, trong ñoù coù sinh non. Cuï

toá nguy cô cuûa nhieãm truøng cho meï vaø thai nhi (Svare vaø

theå, khoeùt choùp baèng dao moå taêng nguy cô sinh non döôùi

cs., 1992; Masamoto vaø cs., 2008; Chase, 2011).

37 tuaàn (RR = 2,59, 95% CI 1,80-3,72; 100/704 [14%] so vôùi 1.494/27.674 [5%]) cuõng nhö tæ leä treû nheï caân (<

CTC bò seïo cuõng laøm giaûm ñi ñoä deûo dai. Ñieàu naøy goùp

2.500g; 2,53, 1,19-5,36; 32/261 [12%] so vôùi 905/13.229

phaàn laøm cho maøng oái deã bò toån thöông khi bò aùp löïc töø

[7%]) leân hôn 2,5 laàn. Ñoái vôùi LEEP, caùc nguy cô töông

buoàng töû cung ñeø leân phía treân CTC (Chase, 2011).

öùng laàn löôït laø 1,7 (CI 1,24-2,35; 156/1.402 [11%] so vôùi 120/1.739 [7%]) vaø 1,82 (CI 1,09-3,06; 77/996 [8%] so

KHOEÙT CHOÙP COÅ TÖÛ CUNG LAØM TAÊNG NGUY CÔ SINH NON

vôùi 49/1.192 [4%]). Ngoaøi ra, LEEP coøn laøm taêng nguy cô

Caùc nghieân cöùu veà moái lieân quan giöõa khoeùt choùp CTC

Naêm 2008, moät phaân tích goäp ñöôïc Arbyn vaø coäng söï

vaø vieäc laøm taêng nguy cô sinh non ñaõ ñöôïc thöïc hieän

thöïc hieän vaø ñöôïc ñaêng treân BMJ. Keát quaû cho thaáy

töø raát sôùm. Theo thôøi gian, coù raát nhieàu nghieân cöùu lôùn

khoeùt choùp CTC baèng dao moå laøm taêng nguy cô sinh

vôõ oái non leân hôn 2,5 laàn (2,69, 1,62-4,46; 48/905 [5%] so vôùi 22/1.038 [2%]) (Kyrgiou vaø cs., 2006).

non döôùi 32-34 tuaàn leân gaàn 3 laàn (RR = 2,78, 95% CI

soá lieäu goàm 3.056 phuï nöõ ñöôïc thöïc hieän LEEP ñeå ñieàu

1,72-4,51), taêng nguy cô sinh non döôùi 28-30 tuaàn leân

trò toån thöông tieàn ung thö CTC toång coäng 3.315 laàn,

hôn 5 laàn (RR = 5,33, 95% CI 1,63-17,40), ngoaøi ra coøn

trong khoaûng thôøi gian 1992-1999. Trong soá caùc tröôøng

laøm taêng nguy cô töû vong chu sinh (RR = 2,87, 95% CI

hôïp mang ñôn thai sau khi ñöôïc thöïc hieän LEEP, coù

1,42-5,81) leân gaàn 3 laàn vaø tæ leä treû nheï caân (< 2.000g;

571 tröôøng hôïp coù ñaày ñuû döõ lieäu ñöôïc choïn vaøo nghieân

RR = 2,86, 95% CI 1,37-5,97). Trong khi ñoù, LEEP laïi

cöùu vaø so saùnh vôùi keát cuïc thai kì ôû 571 tröôøng hôïp

khoâng laøm taêng caùc nguy cô naøy (Arbyn vaø cs., 2008).

töông öùng khoâng coù tieàn caên LEEP (Samson vaø cs., 2005). Keát quaû, nhoùm coù tieàn caên LEEP coù tæ leä sinh non

Gaàn ñaây, moät phaân tích goäp vaø toång quan heä thoáng

döôùi 37 tuaàn cao hôn, vôùi nguy cô cao hôn 3,5 laàn so

ñöôïc coâng boá vaøo naêm 2011 treân BJOG, ñaùnh giaù keát

vôùi nhoùm khoâng coù tieàn caên LEEP (7,9% so vôùi 2,5%;

cuïc thai kì sau khoeùt choùp CTC, coù so saùnh keát cuïc thai

OR = 3,50, 95% CI 1,90-6,95; P < 0,001). Tuy nhieân,

kì vôùi nhieàu nhoùm ñoái chöùng khaùc nhau: nhoùm bò CIN

nhöõng ñaëc ñieåm veà ñöôøng kính hay ñoä saâu cuûa phaàn

nhöng khoâng ñieàu trò, nhoùm khoâng bò CIN vaø nhoùm thöù

moâ CTC ñöôïc caét boû, keå caû saâu hôn 10mm (RR = 1,13,

3 laø keát cuïc thai kì tröôùc khi ñöôïc ñieàu trò (Bruinsma vaø

95% CI 0,58-2,18; P = 0,67) cuõng khoâng thaáy laøm taêng

Quinn, 2011). Keát quaû cho thaáy so vôùi nhoùm khoâng bò

nguy cô sinh non khi so saùnh giöõa nhoùm sinh non vaø

CIN, khoeùt choùp CTC laøm taêng nguy cô sinh non leân

nhoùm sinh ñuû thaùng.

hôn 2 laàn (RR = 2,19, 95% CI 1,93-2,49). Trong ñoù, khoeùt choùp baèng dao moå (RR = 3,41, 95% CI 2,38-

Trong khi ñoù, laïi coù nhieàu nghieân cöùu cho thaáy ñoä saâu vaø

4,88) vaø dao laser (RR = 3,58, 95% CI 1,93-6,61) laøm

kích thöôùc moâ CTC ñöôïc caét boû coù lieân quan ñeán nguy

taêng nguy cô hôn 3 laàn, LEEP laøm taêng nguy cô gaàn 2

cô sinh non.

laàn sau khi hieäu chænh (RR = 1,84, 95% CI 1,63-2,08). Moät nghieân cöùu ñöôïc thöïc hieän ôû Ñan Maïch nhaèm muïc So saùnh vôùi keát cuïc cuûa nhöõng thai kì tröôùc khi ñöôïc

ñích xaùc ñònh xem coù moái lieân quan giöõa ñoä saâu cuûa

ñieàu trò khoeùt choùp, keát quaû cho thaáy nguy cô sinh non

khoeùt choùp CTC vaø nguy cô sinh non hay khoâng. Nghieân

sau khi ñöôïc hieäu chænh cao gaáp 2 laàn (RR = 2,25, 95%

cöùu phaân tích moät nguoàn döõ lieäu raát lôùn goàm 552.678

CI 1,73-2,93). Nguy cô thaáp nhaát ôû nhoùm bò CIN nhöng

tröôøng hôïp sinh ñôn thai trong khoaûng thôøi gian 1997-

khoâng ñieàu trò, sau khi ñaõ hieäu chænh (RR = 1,27, 95%

2005, vôùi 19.049 tröôøng hôïp sinh non, 8.180 coù tieàn

CI 1,01-1,59).

caên LEEP, trong ñoù, coù 273 tröôøng hôïp ñöôïc thöïc hieän LEEP töø hai laàn trôû leân. Ñoä saâu trung bình ôû caùc tröôøng

Nhö vaäy, theo thôøi gian, caùc phaân tích goäp vaø toång quan

hôïp sinh non laø 16,5mm, trong khi ñoù, ôû nhoùm sinh ñuû

heä thoáng ñaõ ñöôïc thöïc hieän ñeàu cho thaáy khoeùt choùp

thaùng laø 15,3mm. Keát quaû phaân tích cho thaáy gia taêng

CTC laøm taêng nguy cô sinh non. Trong ñoù, ña soá ñeàu

ñoä saâu coù lieân quan tröïc tieáp ñeán nguy cô sinh non vôùi

cho thaáy khoeùt choùp baèng dao moå coù xu höôùng laøm

baèng chöùng ñöôïc ñaùnh giaù möùc ñoä II. Nguy cô sinh non

taêng nguy cô naøy cao hôn so vôùi LEEP.

taêng leân khoaûng 6% cho moãi mm ñoä saâu khi thöïc hieän LEEP (OR = 1,06, 95% CI 1,03-1,09) sau khi ñaõ hieäu

CAÙC ÑAËC ÑIEÅM CUÛA KHoeùt CHOÙP Coå töû cung VAØ NGUY CÔ SINH NON

chænh vôùi caùc yeáu toá khaùc. Nghieân cöùu cuõng cho thaáy raèng nguy cô sinh non vôùi ñoä saâu 10mm laø 1,46 laàn (95% CI 1,11-1,92), vôùi ñoä saâu 20mm thì taêng leân ñeán 2,85 laàn (95% CI 2,15-3,77) (Noehr vaø cs., 2009).

Ñoä saâu, kích thöôùc moâ ñöôïc caét boû Moät nghieân cöùu beänh chöùng lôùn thöïc hieän ôû 12 beänh Moät nghieân cöùu ñoaøn heä thöïc hieän ôû Canada, phaân tích

vieän lôùn ôû Anh, ñöôïc coâng boá treân BMJ naêm 2014 cuõng 73

cho thaáy moái lieân quan giöõa ñoä saâu khi thöïc hieän khoeùt

choùp CTC laáy ñi moät soá löôïng moâ lôùn laøm CTC ngaén

choùp CTC (goàm nhieàu phöông phaùp khaùc nhau) vaø nguy

hôn 15mm (OR = 5,31, 95% CI 1,01-28,07) (Frega vaø

cô sinh non (Castanon vaø cs., 2014). Keát quaû cho thaáy

cs., 2013).

khoeùt choùp CTC vôùi ñoä saâu döôùi 10mm thì nguy cô sinh non khoâng khaùc bieät so vôùi caùc tröôøng hôïp baám sinh

Soá laàn khoeùt choùp

thieát ñöôïc chaån ñoaùn (7,5% so vôùi 7,2%; RR = 1,04, 0,79-1,37). Trong khi ñoù, vôùi möùc ñoä saâu caøng lôùn, caøng

Trong nghieân cöùu ñoaøn heä ñöôïc Samson vaø coäng söï

laøm taêng nguy cô sinh non. Cuï theå, khoeùt choùp CTC

thöïc hieän ôû Canada nhö ñaõ neâu ôû treân, duø LEEP laøm

vôùi ñoä saâu trung bình (10-14mm) khi so saùnh vôùi khoeùt

taêng nguy cô sinh non leân 3,5 laàn, nhöng khoâng thaáy

choùp CTC caïn (ñoä saâu < 10mm) coù nguy cô sinh non

söï khaùc bieät veà nguy cô khi thöïc hieän LEEP töø 2 laàn trôû

(döôùi 37 tuaàn) taêng 1,28 laàn (nguy cô tuyeät ñoái 9,6%,

leân so vôùi chæ thöïc hieän LEEP 1 laàn (RR = 0,77, 95%

95% CI 0,98-1,68; P < 0,001). Töông töï, khoeùt choùp

CI 0,25-2,38; P = 1). Chæ khi keát hôïp LEEP vôùi caùc thuû

CTC vôùi ñoä saâu lôùn (15-19mm) (15,3%; RR = 2,04,

thuaät khaùc (laser, aùp laïnh, khoeùt choùp CTC baèng dao

_ 20mm) (18,0%; RR = 2,40, 1,41-2,96) vaø raát lôùn (>

moå...) thì laøm taêng nguy cô sinh non (RR = 1,82, 95%

1,53-3,75) seõ laøm taêng nguy cô sinh non cao hôn. Keát

CI 1,08-3,08; P = 0,05) (Samson vaø cs., 2005).

quaû coøn cho thaáy sau khi hieäu chænh theo ñoä saâu, thì khoâng thaáy söï khaùc bieät veà nguy cô sinh non giöõa caùc

Moät nghieân cöùu söû duïng nguoàn döõ lieäu raát lôùn ñöôïc thöïc

phöông phaùp khoeùt choùp CTC khaùc nhau. Caùc phöông

hieän ôû Phaàn Lan, phaân tích soá lieäu goàm 20.011 phuï nöõ

phaùp khoeùt choùp CTC ñeàu laøm taêng nguy cô sinh non

ñöôïc thöïc hieän LEEP, keát quaû thai kì ñôn thai sau khi

leân hôn 2 laàn neáu khoeùt saâu hôn 15mm. Keát quaû naøy

khoeùt choùp CTC trong khoaûng thôøi gian 1997-2009 vaø

ñuùng cho caû nhoùm sinh cöïc non.

ñöôïc coâng boá treân Obstetrics & Gynecology vaøo naêm 2013. Nguoàn döõ lieäu ñoái chöùng bao goàm 430.975 phuï

Keát quaû cuûa moät soá nghieân cöùu coøn cho thaáy khoeùt

nöõ khoâng khoeùt choùp CTC. Keát quaû cho thaáy nguy cô

choùp CTC saâu töø 17mm trôû leân laøm taêng nguy cô oái

sinh non ôû nhoùm khoeùt choùp CTC cao hôn nhoùm chöùng

vôõ non leân hôn 3 laàn sau khi ñaõ hieäu chænh (aRR = 3,6;

1,6 laàn (OR = 1,61, 95% CI 1,47-1,75) vôùi NNH (number

95% CI 1,8-7,5) (Sadler vaø cs., 2004). Coù nghieân cöùu

needed to harm) laø 38,5. Nghóa laø, cöù khoeùt choùp CTC

nhaän thaáy khoâng taêng nguy cô sinh non noùi chung sau

cho 38,5 ca thì sau ñoù seõ coù 1 tröôøng hôïp bò sinh non.

khi thöïc hieän LEEP, tuy nhieân, nguy cô sinh non taêng

Ñaëc bieät, vôùi tröôøng hôïp khoeùt choùp CTC töø 2 laàn trôû leân

theo kích thöôùc moâ CTC ñöôïc caét boû. Ñöôøng kính voøng

thì nguy cô taêng ñeán gaàn 3 laàn (OR = 2,80, CI 2,28-3,44)

caét ñoát ñieän lôùn (20x15mm) laøm taêng nguy cô leân hôn

(Heinonen vaø cs., 2013). Nhöõng hieäu chænh veà caùc yeáu

2,5 laàn (OR = 2,54, 95% CI 1,11-5,83; P = 0,02). Ñaëc

toá: tuoåi meï, soá laàn sinh, tình traïng kinh teá xaõ hoäi, tieàn

bieät, nguy cô taêng leân ñeán hôn 5 laàn neáu sau khoeùt

caên sinh non... khoâng laøm thay ñoåi caùc keát quaû treân. Theo keát quaû nghieân cöùu ñöôïc Bugge Noehr vaø coäng söï thöïc hieän taïi Ñan Maïch, trong soá 273 tröôøng hôïp ñöôïc thöïc hieän LEEP 2 laàn trôû leân, coù 11,4% tröôøng hôïp sinh non. Nhö vaäy, nguy cô sinh non cao hôn gaàn 4 laàn so vôùi caùc tröôøng hôïp khoâng coù tieàn caên thöïc hieän LEEP tröôùc ñoù (OR = 3,78, 95% CI 2,58-5,53). Nguy cô sinh non cuõng cao hôn gaàn gaáp ñoâi neáu so saùnh vôùi nhoùm chæ coù moät laàn LEEP tröôùc ñoù (OR = 1,88, 95% CI 1,27-2,78) (Noehr vaø cs., 2009).

Theo keát quaû nghieân cöùu cuûa Jakobsson vaø coäng söï,

keát quaû traùi ngöôïc nhau.

nguy cô sinh non taêng hôn 5 laàn so vôùi nguy cô trong daân soá chung khi thöïc hieän LEEP töø 2 laàn trôû leân (RR =

Trong nghieân cöùu cuûa Heinonen vaø coäng söï, khoaûng

5,15, 95% CI 2,45-7,84; NNH = 5) (Jakobsson vaø cs.,

caùch töø khi thöïc hieän LEEP ñeán luùc coù thai laïi khoâng

2009). Moät nghieân cöùu lôùn khaùc thöïc hieän taïi Ñan Maïch

aûnh höôûng ñeán nguy cô sinh non (OR = 0,98, 95%

cho thaáy nguy cô sinh non taêng sau moät laàn khoeùt choùp

CI 0,96-1,00). Sau khi hieäu chænh, cuõng khoâng coù söï

CTC [aHR (95% CI): < 37 tuaàn, 2,8 (2,3-3,5); < 28 tuaàn,

khaùc bieät veà nguy cô sinh non ôû thai kì sau khoeùt choùp

4,9 (2,5-9,7)] vaø caøng taêng hôn nöõa sau khi thöïc hieän

CTC, duø ñoù laø sinh con so hay con raï. Thaäm chí khi hieäu

khoeùt choùp CTC hai laàn [aHR (95% CI): < 37 tuaàn, 9,9

chænh vôùi tieàn caên sinh non tröôùc ñoù, caùc taùc giaû cuõng

(6-17); < 28 tuaàn, 9,8 (1,4-70)] (Ortoft vaø cs., 2010).

khoâng thaáy coù söï thay ñoåi nguy cô lieân quan ñeán thôøi gian coù thai sau khi khoeùt choùp CTC (Heinonen vaø cs.,

Möùc ñoä toån thöông moâ beänh hoïc coå töû cung

2013). Nhieàu nghieân cöùu khaùc cuõng cho keát quaû töông töï (Samson vaø cs., 2005; Noehr vaø cs., 2009; Castanon

Coù moät vaøi nghieân cöùu veà moái lieân quan giöõa möùc ñoä

vaø cs., 2014).

toån thöông moâ beänh hoïc CTC sau khi ñöôïc thöïc hieän khoeùt choùp vôùi nguy cô sinh non. Keát quaû nghieân cöùu

Tuy nhieân, trong nghieân cöùu ñöôïc thieát keá ñeå ñaùnh

cuûa Bugge Noehr vaø coäng söï cho thaáy söï khaùc bieät veà

giaù moái lieân quan giöõa khoaûng thôøi gian sau khi khoeùt

möùc ñoä naëng nheï cuûa CIN khoâng laøm thay ñoåi nguy cô

choùp CTC vaø nguy cô sinh non, caâu traû lôøi cho moái lieân

sinh non (Noehr vaø cs., 2009).

quan naøy laø coù. Ñoù laø nghieân cöùu beänh chöùng ñöôïc thöïc hieän taïi Hoa Kyø vaø ñöôïc coâng boá treân Obstetrics

Trong nghieân cöùu cuûa Heinonen vaø coäng söï, nguy cô

& Gynecology vaøo naêm 2007. Theo ñoù, trong soá caùc

sinh non laø töông töï nhau ôû taát caû caùc tröôøng hôïp CIN

tröôøng hôïp ñöôïc khoeùt choùp CTC thì nhöõng tröôøng hôïp

ñöôïc thöïc hieän LEEP. Khoâng coù söï khaùc bieät veà möùc

bò sinh non sau ñoù khoaûng caùch töø luùc khoeùt choùp CTC

ñoä naëng nheï cuûa CIN ñoái vôùi nguy cô sinh non, cuï theå:

ñeán khi coù thai ngaén hôn so vôùi caùc tröôøng hôïp sinh

CIN 1 coù OR = 1,43 (1,15-1,77), CIN 2 coù OR = 1,25

ñuû thaùng (2,5 thaùng so vôùi 10,5; P = 0,004) (Himes vaø

(1,01-1,56), CIN 3 coù OR = 1,40 (1,06-1,86). Tuy nhieân,

Simhan, 2007).

vôùi toån thöông laø ung thö taïi choã hay ung thö vi xaâm laán, thuû thuaät LEEP laøm taêng nguy cô ñeán 2,55 laàn (OR

Trong moät nghieân cöùu khaùc thöïc hieän ôû Hoa Kyø, caùc

= 2,55, 95% CI 1,68-3,87). Ngoaøi ra, nghieân cöùu naøy

taùc giaû cho thaáy coù moái lieân quan giöõa khoaûng caùch

cuõng cho chuùng ta theâm moät soá thoâng tin khaùc. Ñoù laø

döôùi hay töø 12 thaùng trôû leân sau khi khoeùt choùp CTC vôùi

caùc tröôøng hôïp khoeùt choùp CTC cho toån thöông khoâng

nguy cô saåy thai (17,9% so vôùi 4,6%; aOR = 5,6, 95%

phaûi CIN cuõng laøm taêng nguy cô sinh non leân ñeán 2 laàn

CI 2,5-12,7), tuy nhieân laïi khoâng laøm taêng nguy cô sinh

(OR = 2,04, 95% CI 1,46-2,87). Caùc tröôøng hôïp LEEP

non (Conner vaø cs., 2013).

duø chæ vôùi muïc ñích chaån ñoaùn cuõng laøm taêng nguy cô sinh non leân 1,39 laàn (OR = 1,39, 95% CI 1,16-1,67)

KEÁT LUAÄN

(Heinonen vaø cs., 2013). Caùc phöông phaùp ñieàu trò caét boû ñoùng vai troø heát söùc Khoaûng caùch töø luùc khoeùt choùp ñeán khi

quan troïng trong phoøng ngöøa ung thö CTC vaø ñöôïc söû

coù thai laïi

duïng roäng raõi hieän nay.

Nhöõng keát quaû hieän coù veà moái lieân quan giöõa khoaûng

Caùc baèng chöùng veà moái lieân quan giöõa caùc thuû thuaät caét

caùch töø luùc khoeùt choùp ñeán khi coù thai laïi cho nhöõng

boû vôùi caùc bieán chöùng baát lôïi trong thai kì sau ñoù, noåi 75

troäi nhaát laø nguy cô sinh non – moät trong nhöõng yeáu toá khieán chuùng ta phaûi coù söï caân nhaéc nhaát ñònh giöõa lôïi ích vaø nguy cô khi quyeát ñònh choïn löïa thuû thuaät, ñaëc bieät cho ñoái töôïng phuï nöõ trong ñoä tuoåi sinh saûn.

Federation of Gynaecology and Obstetrics; 122:145-149. 10. Heinonen A, Gissler M, Riska A, Paavonen J, Tapper AM, Jakobsson M (2013). Loop electrosurgical excision procedure and the risk for preterm delivery. Obstetrics and Gynecology; 121:1063-1068. 11. Himes KP, Simhan HN (2007). Time From Cervical Conization

Nhöõng keát quaû khaùc nhau veà moái lieân quan giöõa caùc ñaëc

to Pregnancy and Preterm Birth. Obstetrics & Gynecology; 109:314-319.

ñieåm cuûa thuû thuaät khoeùt choùp CTC vôùi nguy cô sinh

12. Jakobsson M, Gissler M, Paavonen J, Tapper AM (2009). Loop

non laø nhöõng thoâng tin quan troïng caàn naém ñeå tö vaán

electrosurgical excision procedure and the risk for preterm birth.

cho beänh nhaân, ñoàng thôøi xem xeùt ñieàu chænh kó thuaät thöïc hieän cho phuø hôïp.

Obstetrics and Gynecology; 114:504-510. 13. Kristensen J, Langhoff-Roos J, Wittrup M, Bock JE (1993). Cervical conization and preterm delivery / low birth weight. A systematic review of the literature. Acta Obstet Gynecol Scand; 72:640-644. 14. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

W, Paraskevaidis E (2006). Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions:

1. Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, Raifu AO, Koliopoulos G, MartinHirsch P, Prendiville W, Paraskevaidis E (2008). Perinatal mortality

systematic review and meta-analysis. Lancet (London, England); 367:489-498.

and other severe adverse pregnancy outcomes associated with

15. Masamoto H, Nagai Y, Inamine M, Hirakawa M, Okubo E,

treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ;

Ishisoko A, Sakumoto K, Aoki Y (2008). Outcome of pregnancy

337: a1284.

after laser conization: implications for infection as a causal link

2. Boä Y teá (2011). Höôùng daãn saøng loïc, ñieàu trò toån thöông tieàn ung

with preterm birth. The Journal of obstetrics and gynaecology research; 34:838-842.

thö ñeå döï phoøng thöù caáp ung thö coå töû cung. 3. Bruinsma FJ, Quinn MA (2011). The risk of preterm birth following

16. Noehr B, Jensen A, Frederiksen K, Tabor A, Kjaer SK (2009).

treatment for precancerous changes in the cervix: a systematic

Depth of Cervical Cone Removed by Loop Electrosurgical Excision

review and meta-analysis. BJOG: An International Journal of

Procedure and Subsequent Risk of Spontaneous Preterm Delivery. Obstetrics & Gynecology; 114:1232-1238.

Obstetrics & Gynaecology; 118:1031-1041. 4. Castanon A, Landy R, Brocklehurst P, Evans H, Peebles D, Singh

17. Ortoft G, Henriksen T, Hansen E, Petersen L (2010). After

N, Walker P, Patnick J, Sasieni P (2014). Risk of preterm delivery

conisation of the cervix, the perinatal mortality as a result of

with increasing depth of excision for cervical intraepithelial

preterm delivery increases in subsequent pregnancy. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology; 117:258-267.

neoplasia in England: nested case-control study. BMJ; 349. 5. Conner SN, Cahill AG, Tuuli MG, Stamilio DM, Odibo AO, Roehl

18. Sadler L, Saftlas A, Wang W, Exeter M, Whittaker J, McCowan L

KA, Macones GA (2013). Interval from loop electrosurgical excision

(2004). Treatment for cervical intraepithelial neoplasia and risk of

procedure to pregnancy and pregnancy outcomes. Obstetrics and 6. Crane JMG (2003). Pregnancy Outcome After Loop Electrosurgical Excision

Procedure:

Systematic

preterm delivery. JAMA; 291:2100-2106. 19. Samson SL, Bentley JR, Fahey TJ, McKay DJ, Gill GH (2005).

Gynecology; 122: 1154-1159. Review.

Obstetrics

Gynecology; 102:1058-1062.

The effect of loop electrosurgical excision procedure on future pregnancy outcome. Obstetrics and Gynecology; 105:325-332. 20. Schlembach D, Mackay L, Shi L, Maner WL, Garfield RE, Maul H

7. Dana M, Chase M, Angelucci Michela, DiSaia Philip J (2011).

(2009). Cervical ripening and insufficiency: from biochemical and

Fertility and pregnancy after cervical procedures: The challenge of

molecular studies to in vivo clinical examination. European journal

achieving good outcomes. Sexuality, Reproductivity & Menopause;

of obstetrics, gynecology and reproductive biology; 144 Suppl 1:

9:1-9.

S70-76.

8. Founta C, Arbyn M, Valasoulis G, Kyrgiou M, Tsili A, Martin-

21. Svare JA, Andersen LF, Langhoff-Roos J, Jensen ET, Bruun B,

Hirsch P, Dalkalitsis N, Karakitsos P, Kassanos D, Prendiville W

Lind I, Madsen H (1992). The relationship between prior cervical

et al. (2010). Proportion of excision and cervical healing after large

conization, cervical microbial colonization and preterm premature

loop excision of the transformation zone for cervical intraepithelial

rupture of the membranes. European Journal of Obstetrics,

neoplasia. BJOG: an international journal of obstetrics and

Gynecology and Reproductive Biology; 47:41-45.

gynaecology; 117:1468-1474. 9. Frega A, Sesti F, De Sanctis L, Pacchiarotti A, Votano S, Biamonti A, Sopracordevole F, Scirpa P, Catalano A, Caserta D et al. (2013).

22. WHO (2014a). Comprehensive Cervical Cancer Control 2nd edition: A Guide to Essential Practice. In WHO (ed). WHO, Geneva. 23. WHO (2014b). WHO guidelines for treatment of cervical

Pregnancy outcome after loop electrosurgical excision procedure

intraepithelial

for cervical intraepithelial neoplasia. International journal of

cryotherapy, large loop excision of the transformation zone, and

neoplasia

2-3

and

adenocarcinoma

situ:

gynaecology and obstetrics: the official organ of the International

cold knife conization. WHO guidelines.

SÖÛ DUÏNG ESTROGEN TRONG NGÖØA THAI VAØ CAÙC BEÄNH LÍ PHUÏ KHOA PHAÀN 1 - TOÅNG HÔÏP, VAI TROØ VAØ TAÙC ÑOÄNG CUÛA ESTROGEN LEÂN CAÙC CÔ QUAN

GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng(1,2,3) BS. Hoà Ngoïc Anh Vuõ(3) Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM Hoäi Phuï Saûn Vieät Nam (3) Beänh vieän Myõ Ñöùc (1)

(2)

ÑAÏI CÖÔNG

ruïng tröùng (phoùng noaõn) ñeå söï thuï thai deã xaûy ra, deã coù quan heä tình duïc. Cuõng taïi thôøi ñieåm naøy, estrogen do

Estrogen laø moät noäi tieát sinh saûn nöõ, chòu traùch nhieäm

caùc teá baøo haït nang noaõn ôû buoàng tröùng tieát ra, ñaït ñeán

cho söï phaùt trieån vaø ñieàu hoøa heä sinh saûn nöõ cuøng caùc

ñænh ñieåm, laøm cho chaát nhaày coå töû cung loaõng, trong

ñaëc ñieåm giôùi tính thöù phaùt.

vaø dai laø moâi tröôøng giuùp tinh truøng deã bôi vaøo buoàng töû cung vaø voøi tröùng.

Estrogen laø moät töø chung, bao goàm nhieàu chaát, coù theå thieân nhieân hay toång hôïp, coù tính chaát gioáng nhö caùc

Estrogen ñöôïc toång hôïp ôû taát caû loaøi ñoäng vaät coù xöông

chaát estrogen thieân nhieân trong cô theå taïo ra.

soáng cuõng nhö ôû loaøi coân truøng. Ñieàu naøy chöùng toû raèng estrogen hieän dieän raát laâu daøi theo söï tieán hoùa cuûa theá

Töø “estrogen” coù nguoàn goác töø tieáng Hy Laïp, “estro-” nguoàn

giôùi ñoäng vaät.

goác laø Oistros – nghóa laø coù caûm höùng (veà tình duïc, maø ôû loaøi vaät ta goïi laø “ñoäng duïc”), coøn chöõ “-gen” nghóa laø “gaây ra”.

LÒCH SÖÛ KHAÙM PHAÙ CAÁU TRUÙC CUÛA ESTROGEN

Ngöôøi ta quan saùt thaáy thôøi ñieåm noàng ñoä estrogen trong huyeát thanh cao nhaát laø luùc gaàn coù hieän töôïng

Naêm 1929, Adolf Butenandt vaø Edward Aldelberg 77

Naêm 1941, estrogen chính thöùc ñöôïc FDA (Hoa Kyø)

coâng nhaän ñeå ñieàu trò trieäu chöùng maõn kinh.

H HO

(1)

PHAÂN LOAÏI OH (2)

H HO

Estrone – E1.

Estradiol – E2. OH H

Coù 3 loaïi estrogen chính ñöôïc toång hôïp trong cô theå:

(3)

Estriol – E3.

OH H

Hình 1. Caáu truùc hoùa hoïc cuûa (1) estrone; (2) estradiol vaø (3) estriol

Döïa treân coâng thöùc hoùa hoïc: theo nguoàn goác, coù 2 loaïi estrogen: estrogen thieân nhieân vaø estrogen toång hôïp (Hình 1). Estrogen thieân nhieân

Doisy ñaõ phaân laäp, ñoäc laäp vôùi nhau vaø ñaõ xaùc ñònh ñöôïc caáu truùc hoùa hoïc cuûa estrogen.

Estradiol laø estrogen chieám öu theá vöôït troäi trong khoaûng tuoåi sinh saûn.

Vieân estrogen uoáng ñaàu tieân (vieân Emmenin) coù hieäu

Sau tuoåi maõn kinh, estrone chieám öu theá hôn.

quaû noäi tieát, chieát xuaát töø nöôùc tieåu phuï nöõ mang thai

Trong luùc mang thai, estriol coù noàng ñoä cao trong

ôû Canada ñaõ ñöôïc ñöa ra thò tröôøng vaøo naêm 1930, do

huyeát thanh cuûa meï.

Collip ñang coâng taùc taïi phoøng thí nghieäm coâng ty Ayerst.

Estriol laø loaïi estrogen yeáu nhaát, estradiol laø loaïi coù taùc duïng maïnh nhaát, gaáp 80 laàn estriol.

Estrogen khoâng tan trong nöôùc neân khoâng söû duïng

Coù moät loaïi estrogen khaùc, chæ coù trong luùc mang thai,

ñöôøng uoáng ñöôïc; nhöng trong nöôùc tieåu phuï nöõ mang

laø estetrol (E4).

thai coù estriol tan ñöôïc trong nöôùc, khi vaøo cô theå, coù taùc duïng sau khi ñöôïc thuûy phaân.

Taát caû caùc loaïi estrogen treân ñeàu ñöôïc toång hôïp töø androgen, cuï theå laø testosterone vaø androstenedione

Sau ñoù, caùc nhaø khoa hoïc tieáp tuïc nghieân cöùu, tìm

baèng enzyme thôm hoùa.

nguoàn nguyeân lieäu môùi ñeå chieát xuaát estrogen, ñöa ra thò tröôøng.

Coù moät soá estrogen noäi sinh khaùc, nhö 27-hydroxycholesterol, dehydroepiandrosterone (DHEA)... khoâng ñöôïc toång hôïp

Taïi Ñöùc, moät vieân estrogen töông töï nhö Emmenin

qua ñöôøng thôm hoùa, nhöng cuõng coù chöùc naêng nhö

cuõng ñöôïc ñöa ra thò tröôøng ñeå ñieàu trò nhöõng trieäu

estrogen noäi sinh khaùc.

chöùng cô naêng cuûa maõn kinh. Estrogen toång hôïp hoaëc ñöôïc ngaønh Döôïc Naêm 1938, caùc nhaø khoa hoïc Anh ñaõ ñaêng kí ñöa

saûn xuaát

ra baûn quyeàn sôû höõu vieân estrogen khoâng steroid – diethylstilbestrol (DES), reû hôn vaø maïnh hôn

Estrogen steroid: estradiol cypionate, estradiol valerate,

Emmenin. Tuy nhieân, khoâng laâu sau ñoù, DES ñaõ bò

estradiol benzoate thöôøng ñöôïc söû duïng trong laâm saøng:

phaùt hieän coù taùc duïng phuï treân thai nhi coù meï ñaõ söû

Ethinyl estradiol coù tính estrogen maïnh, ñöôïc söû

duïng DES.

duïng trong haàu heát caùc loaïi thuoác vieân ngöøa thai.

Premarin (conjugated equine estrogen – CEE)

ñöôïc thaønh laäp do:

thöôøng ñöôïc söû duïng, goàm nhieàu loaïi estrogen

Estradiol chuyeån sang.

(nhieàu nhaát laø estrone sulfate), chieát xuaát töø nöôùc

(hoaëc) Androstenedione (voû tuyeán thöôïng thaän phuï

tieåu cuûa ngöïa caùi.

nöõ maõn kinh) ñöôïc chuyeån sang estrone taïi caùc moâ

Estrogen non-steroid:

ngoaïi vi (môõ, da, gan, vuù...).

Diethylstilbestrol (DES): ñaõ ñöôïc chöùng minh coù

ÔÛ phuï nöõ mang thai, estrogen chuû yeáu laø estriol – E3

taùc duïng phuï, gaây ra u aùc tính teá baøo nhoû, trong,

ñöôïc thaønh laäp do:

ôû aâm ñaïo nhöõng beù gaùi maø ngöôøi meï ñaõ uoáng

Baùnh nhau tieát ra trong thai kì.

DES neân khoâng ñöôïc söû duïng nöõa.

(hoaëc) Chuyeån hoùa töø estradiol vaø estrone ôû moâ ngoaïi vi (Hình 3).

Ngoaøi ra, coù moät soá chaát (thieân nhieân hay toång hôïp), ñaõ

VAI TROØ CUÛA ESTROGEN TRONG CÔ THEÅ PHUÏ NÖÕ

ñöôïc tìm thaáy coù “tính estrogen”: Neáu ñöôïc toång hôïp, goïi laø xenoestrogen. Neáu ñöôïc chieát xuaát töø caây coû hay haït ñaäu, goïi laø

Caùch taùc ñoäng cuûa estrogen trong cô theå

phytoestrogen. Neáu ñöôïc chieát xuaát töø caùc loaïi naám, goïi laø mycoestrogen.

Estrogen taùc ñoäng leân caùc cô quan thoâng qua thuï theå (estrogen recepto – ER) – moät protein cuûa nhaân, gaén

SINH TOÅNG HÔÏP

(Hình 3)

vôùi DNA vaø kieåm soaùt bieåu hieän cuûa caùc gen (phaûn öùng genomic).

ÔÛ phuï nöõ tuoåi sinh ñeû, khoâng mang thai, estrogen chuû yeáu laø estradiol – E2, ñöôïc toång hôïp taïi buoàng tröùng:

Gioáng nhö caùc hormone steroid khaùc, estrogen (E) chui

Do FSH kích thích teá baøo voû trong cuûa nang noaõn,

vaøo teá baøo, gaén vaøo ER vaø hoaït hoùa ER. Phöùc hôïp E:ER

cholesterol chuyeån thaønh androstenedione, tieàn

gaén keát vôùi chuoãi DNA ñaëc hieäu, hoaït hoùa söï sao cheùp

chaát cuûa androgen vaø estrogen.

cuûa gen. Moät nghieân cöùu treân ung thö vuù cho thaáy coù

Androstenedione ñi qua maøng ñaùy, vaøo lôùp teá baøo

ñeán 89 gen trong doøng caùc teá baøo cuûa ung thö vuù coù

haït, chuyeån thaønh testosterone hoaëc estrone, roài

phuï thuoäc vaøo ER.

thaønh estradiol (Hình 2). ÔÛ phuï nöõ maõn kinh, estrogen chuû yeáu laø estrone – E1,

Estrogen chui vaøo trong taát caû teá baøo, nhöng taùc ñoäng cuûa noù phuï thuoäc vaøo söï hieän dieän cuûa ER. ER ñaëc bieät

CH3 CH3 HO

tröùng vaø TC. Coù 2 loaïi ER (Era vaø ERb): O

cholesterol

hieän dieän nhieàu trong moät soá toå chöùc nhö moâ vuù, buoàng

Androstenedione Aromatase

17β-OHsteroid dehydrogenase

ERa coù nhieàu trong nieâm maïc töû cung, teá baøo ung thö cuûa vuù, moâ ñeäm buoàng tröùng vaø vuøng haï ñoài. ERb coù nhieàu trong teá baøo haït nang noaõn, thaän, naõo, tim, phoåi, nieâm maïc ruoät, tuyeán tieàn lieät vaø teá baøo

17β-HSD type 1

Testosterone HO

Hình 2. Toång hôïp estrogen ôû phuï nöõ trong ñoä tuoåi sinh saûn

Estrone – E1

Estradiol – E2

noäi maïch. Söï choïn loïc ER: Estradiol gaén vôùi caû 2 loaïi thuï theå. Estrone vaø raloxifene chuû yeáu gaén vôùi ERa. Estriol vaø genistein gaén vôùi ERb. 79

c Thuøy tröôùc tuyeán yeân b LH FSH

a Buoàng tröùng

Nang noaõn

Inhibin B

Teá baøo haït

Estradiol

Teá baøo voû Aromatase Testosterone

d Testosterone Androstenedione

Aromatase

Androstenedione

e Tuyeán thöôïng thaän

Moâ môõ

DHEA Progesterone

Estradiol Esterone

Corticosteroids

Hình 3. Cô cheá sinh toång hôïp estrogen

Taùc ñoäng chuyeån hoùa cuûa estrogen ôû phuï nöõ sau maõn

ñieàu hoøa chu kì kinh nguyeät (Hình 4).

kinh phuï thuoäc söï ña daïng cuûa caùc ER (Era vaø ERb). Estrogen coøn coù theå gaén keát vaø hoaït hoùa thuï theå Estrogen hieän dieän trong cô theå cuûa caû nam vaø nöõ;

estrogen phaûn öùng nhanh ôû maøng teá baøo (rapid-

nhöng coù noàng ñoä cao ôû nöõ, kích thích söï phaùt trieån

signaling membrane estrogen receptors – mERs) laø

cuûa caùc ñaëc ñieåm giôùi tính nöõ, keå caû caùc ñaëc ñieåm

moät phaûn öùng non-genomic.

giôùi tính thöù phaùt nhö phaùt trieån cuûa vuù vaø goùp phaàn Taùc ñoäng cuûa estrogen treân caùc cô quan trong

Genomic

cô theå Estrogen coù nhieàu taùc ñoäng treân nhieàu cô quan cuûa

DNA mRNA

Nucleus

cô theå:

Receptor

Cô quan sinh saûn nöõ

Non-genomic

1. Töû cung: ôû tuoåi daäy thì, estrogen giuùp cô quan sinh saûn nöõ phaùt trieån ñeán kích thöôùc bình thöôøng, coù theå chöùa ñöïng ñöôïc thai nhi sau naøy. ÔÛ phuï nöõ

2nd messenger Activation

maõn kinh, khoâng coù söï phaùt trieån cuûa caùc nang noaõn thöù caáp, khoâng coøn toång hôïp estradiol neân töû cung teo nhoû. Nhöõng tröôøng hôïp hoäi chöùng Turner

Hình 4. Taùc ñoäng genomic vaø non-genomic cuûa estrogen 80

(XO), buoàng tröùng khoâng phaùt trieån, khoâng toång hôïp estradiol neân töû cung thöôøng nhoû.

2. Noäi maïc töû cung: töø ñaàu chu kì kinh nguyeät, döôùi

giuùp vuù phaùt trieån ôû tuoåi daäy thì, cuõng nhö luùc mang

taùc duïng cuûa estrogen, noäi maïc töû cung phaùt trieån,

thai vaø cho con buù. Estrogen chòu traùch nhieäm tröïc tieáp

daøy leân. Sau ñoù, progesterone toång hôïp töø hoaøng

veà söï phaùt trieån caùc oáng daãn söõa cuûa 2 vuù trong thai

theå (thaønh laäp sau ruïng tröùng) chuyeån ñoåi thaønh

kì cuõng nhö söï phaân boá moâ môõ vaø söï taêng tröôûng cuûa

nieâm maïc cheá tieát. Neáu khoâng coù thuï tinh, hoaøng

moâ lieân keát. Estrogen coøn aûnh höôûng giaùn tieáp treân söï

theå teo laïi, noàng ñoä caû 2 loaïi hormone ñeàu haï thaáp,

phaùt trieån cuûa caùc thuøy vaø nang tuyeán söõa vì estrogen

ñoäng maïch xoaén cuûa noäi maïc töû cung bò co thaét ôû

kích thích taêng soá löôïng “thuï theå progesterone”, giuùp

ñoaïn giöõa lôùp chöùc naêng (ôû treân) vaø lôùp ñaùy (ôû döôùi);

progesterone vaø prolactin hoaøn thaønh söï phaùt trieån cuûa

lôùp nieâm maïc chöùc naêng seõ bò bong ra, gaây chaûy

caùc nang tieát söõa khi phuï nöõ mang thai.

maùu vaø ñoù laø hieän töôïng kinh nguyeät. Khi coù cuøng luùc 2 loaïi hormone (estrogen vaø progestogen) nhö

Androgen coù taùc duïng ngöôïc laïi vôùi estrogen taïi moâ vuù

trong tröôøng hôïp uoáng thuoác vieân noäi tieát keát hôïp

baèng caùch laøm giaûm thuï theå estrogen trong vuù.

ñeå traùnh thai, noäi maïc töû cung khoâng theå phaùt trieån vaø daøy leân ñöôïc. Noäi maïc töû cung moûng khoâng theå

Tim vaø maïch maùu

giuùp phoâi laøm toå. 3. Coå töû cung: trong nöûa ñaàu chu kì kinh nguyeät,

Töø nhöõng naêm 1930, nhieàu nghieân cöùu ñaõ chöùng minh

estrogen ñöôïc toång hôïp nhieàu töø caùc nang noaõn

estrogen coù taùc duïng baûo veä tim maïch. Taùc duïng naøy

giai ñoaïn phaùt trieån, caùc tuyeán loùt keânh coå töû cung

raát phöùc taïp, nhieàu yeáu toá tham gia vaøo quaù trình naøy:

tieát ra nhieàu, nhaát laø khi gaàn coù hieän töôïng ruïng

teá baøo noäi maïch, lôùp cô trôn thaønh maïch, teá baøo cô

tröùng (phoùng noaõn), chaát nhaày loaõng, trong, dai

tim vaø caùc teá baøo sôïi – taát caû nhöõng teá baøo cuûa heä tim

nhö loøng traéng tröùng. Ñaây laø moâi tröôøng toát ñeå

maïch ñeàu raát quan troïng trong beänh lí cuûa heä tim maïch.

tinh truøng töø aâm ñaïo coù theå bôi qua keânh coå töû

Estrogen, nhaát laø 17b-estradiol, coù nhieàu taùc duïng treân

cung, chui vaøo buoàng töû cung vaø voøi tröùng ñeå gaëp

caùc loaïi teá baøo tim maïch neân aûnh höôûng ñeán vieäc baûo

tröùng (noaõn tröôûng thaønh). Sau khi coù ruïng tröùng,

veä hoaëc gaây taùc haïi cho heä tim maïch.

hoaøng theå ñöôïc thaønh laäp, tieát ra caû estrogen vaø progesterone. Progesterone seõ laøm cho chaát nhaày

17b-estradiol thay ñoåi chuyeån hoùa lipid, thay ñoåi heä

coå töû cung ñaëc laïi, ñoùng keânh coå töû cung laïi nhö

thoáng ñoâng maùu, heä thoáng oxy hoùa vaø saûn sinh caùc

moät nuùt chai, vi truøng vaø caùc vaät laï khaùc khoù chui

phaân töû coù aûnh höôûng treân tim maïch nhö nitric oxide

vaøo trong buoàng töû cung. Ñaây laø moät trong nhöõng

hay prostaglandin – taát caû nhöõng taùc duïng ñoù cuûa

cô cheá baûo veä thai nhi, neáu tröùng ñöôïc thuï tinh ñeán

17b-estradiol giuùp baûo veä hay gaây taùc haïi treân tim

baùm vaøo noäi maïc töû cung vaø laøm toå.

maïch (?):

4. Nieâm maïc aâm ñaïo vaø nieäu ñaïo: daøy leân khi coù ñuû estrogen trong huyeát thanh. Neáu khoâng coù

17b-estradiol laøm taêng HDL vaø triglycerid, giaûm LDL

estrogen, nieâm maïc aâm ñaïo vaø nieäu ñaïo moûng, ít

vaø tuï môõ, goùp phaàn baûo veä maïch maùu, giaûm ñöôïc

maïch maùu neân caùc teá baøo baûo veä (baïch caàu, ñaïi

hieän töôïng xô vöõa maïch.

thöïc baøo) hieän dieän raát ít, ñöa ñeán nhieãm truøng aâm

17b-estradiol qua gan, kích thích teá baøo gan toång

ñaïo vaø nieäu ñaïo xaûy ra thöôøng xuyeân.

hôïp caùc chaát taêng ñoâng nhö caùc yeáu toá II, VII, IX, X – laøm taêng khaû naêng hình thaønh huyeát khoái gaây

Vuù

ngheõn maïch. 17b-estradiol laøm giaûm taêng tröôûng teá baøo cô trôn

Estrogen cuøng vôùi hormone taêng tröôûng (growth

thaønh maïch, taêng toång hôïp prostacyclin giuùp loøng

hormone – GH) vaø insulin-like growth factor 1 (IGF-1)

maïch khoâng bò ngheõn. 81

17b-estradiol ngaên chaën taùc haïi cuûa chaát amyloid-b

estrogen, cuõng khoâng theå coù taùc duïng baûo veä maïch

treân caùc teá baøo maùu, nhaát laø baïch caàu, traùnh vieâm teá

maùu vì neáu khoâng ñöôïc nitric oxide synthase hoaït

baøo noäi maïch, ngaên chaën söï cheát teá baøo (apoptosis),

hoùa, nitric oxide seõ bò phaù huûy bôûi caùc goác O2 töï do

söï keát dính cuûa tieåu caàu vaø baïch caàu vaøo thaønh maïch

(free radical). Trong tröôøng hôïp naøy, caøng coù nhieàu

neân giaûm ñöôïc hieän töôïng hình thaønh cuïc ngheõn.

estrogen, caøng coù nhieàu nitric oxide synthase khoâng

17b-estradiol laøm taêng toång hôïp nitric oxide taïi lôùp teá

hoaït hoùa vaø nitric oxide bò phaù huûy nhieàu hôn, gaây

baøo noäi maïch, töø L-arginine, qua keânh Ca

nhieàu taùc haïi hôn laø coù lôïi.

noäi baøo.

Nitric oxide coù taùc duïng laøm giaõn maïch. Neáu nitric oxide khoâng ñöôïc toång hôïp thì maïch maùu vaønh seõ co

Naõo boä

thaét. Ethinyl estradiol khoâng coù taùc duïng taêng toång hôïp nitric oxide.

Taùc duïng estrogen treân naõo boä laø lónh vöïc ñöôïc nghieân cöùu nhieàu nhaát trong maáy thaäp kæ gaàn ñaây, vì quan nieäm

Noùi chung, 17b-estradiol coù taùc duïng baûo veä tim maïch

chung hieän nay treân theá giôùi laø “soáng thoï, minh maãn vaø

hôn laø taùc haïi. Vaäy taïi sao trong moät soá nghieân cöùu,

coù chaát löôïng”. Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy khi ERb coù

estrogen noùi chung, ôû phuï nöõ maõn kinh laïi coù taùc haïi

nhieàu trong naõo boä, 17b-estradiol keát hôïp vôùi ERb seõ coù

treân heä tim maïch?

taùc duïng baûo veä naõo cao hôn ERa.

Caàn phaân bieät roõ, phuï nöõ maõn kinh ñaõ ñöôïc bao laâu,

Taùc duïng cuûa estrogen treân naõo boä:

lôùn tuoåi hay khoâng vaø ñaõ coù toån thöông heä tim maïch hay chöa?

Taêng serotonin vaø thuï theå serotonin trong

Neáu thaønh maïch ñaõ bò toån thöông, estrogen khoâng

naõo boä: serotonin laø moät chaát daãn truyeàn thaàn

theå ngaên chaën söï keát dính cuûa tieåu caàu vaø baïch

kinh monoamine, ñöôïc phaùt hieän vaøo naêm 1935

caàu vaøo choã toån thöông cuûa thaønh maïch.

bôûi nhaø khoa hoïc YÙ Vittorio Erspamer. Serotonin

Söï toång hôïp nitric oxide caàn coù men nitric oxide

ñöôïc tìm thaáy chuû yeáu trong heä tieâu hoùa (80%) ñeå

synthase vaø men naøy caàn keát hôïp vôùi moät men

kích thích nhu ñoäng ruoät, 20% trong heä thoáng thaàn

khaùc – laø tetrahydrobiopterin (BH4). ÔÛ phuï nöõ cao

kinh trung öông vaø coù nhieàu chöùc naêng: ñieàu chænh

tuoåi hay cao huyeát aùp, ñaùi thaùo ñöôøng, huùt thuoác,

taâm traïng, söï theøm aên, giaác nguû vaø moät soá chöùc naêng

uoáng röôïu; löôïng BH4 giaûm, duø coù söû duïng theâm

thuoäc veà nhaän thöùc. Khi estrogen giaûm, serotonin cuõng giaûm, daãn ñeán vieäc caûm thaáy buoàn chaùn, giaûm söï ham muoán, giaûm quan taâm, deã daøng caùu giaän, gaëp khoù khaên trong vieäc hoaøn thaønh coâng vieäc. Taêng saûn xuaát endorphin taïi vuïng haï ñoài: caùc hormone sinh duïc, nhaát laø estrogen, kích thích heä thaàn kinh trung öông ñeå toång hôïp caùc chaát opioid noäi sinh: Endorphin: toån g hôïp taïi vuøn g döôùi ñoài, coù taùc duïng ñieàu hoøa thaân nhieät, söï ngon mieäng, khí saéc vaø tính tình. Enkephalin: ñieàu hoøa heä thaàn kinh thöïc vaät (töï ñoäng). Dynorphin: chöùc naêng gioáng nhö endorphin. Baûo veä caùc daây thaàn kinh vaø coù theå kích thích

Hình 5. 1/3 theå tích naõo boä laø maïch maùu 82

daây thaàn kinh phaùt trieån.

Ngoaøi ra, 1/3 theå tích naõo laø caùc maïch maùu, estrogen

tham gia coøn nhoû neân keát quaû chöa ñaùng tin caäy.

coøn giuùp baûo veä maïch maùu nghóa laø baûo veä naõo boä

Estrogen uoáng phaûi qua gan, kích thích gan toång hôïp

(Hình 5).

nhieàu caùc yeáu toá ñoâng maùu, coù theå gaây taéc ngheõn maïch. Estrogen qua da hoaëc nieâm maïc aâm ñaïo

Xöông

khoâng coù taùc duïng phuï naøy. Ethinyl estradiol coù tính estrogen maïnh neân gaây ngheõn maïch nhieàu hôn caùc

Taùc duïng cuûa estrogen treân xöông: giaûm huûy xöông nhôø

loaïi estrogen coù coâng thöùc nhö loaïi töï nhieân hoaëc

taùc duïng taêng “cheát teá baøo” ñoái vôùi caùc teá baøo huûy

gaàn vôùi estrogen thieân nhieân (17b-estradiol, estradiol

xöông.

valerate...). Estrogen coøn taêng saûn xuaát SHBG (sex hormone

binding globuline), laøm giaûm taùc duïng sinh hoïc cuûa moät soá hormone steroid khaùc nhö testosterone.

Estrogen baûo veä da vì giöõ ñöôïc löôïng collagen vaø nhöõng

Estrogen giuùp noäi maïc töû cung phaùt trieån, nhöng neáu

caáu truùc khaùc cuûa da, giuùp da chaäm coù neáp nhaên, khoâng

khoâng coù söï ñoái khaùng cuûa progesterone thì coù theå

moûng vaø khoâ.

gaây ra taêng saûn noäi maïc töû cung, coù theå tieán trieån thaønh ung thö noäi maïc töû cung.

Taùc duïng khaùc Caân baèng nöôùc - ñieän giaûi: giöõ nöôùc vaø muoái, taêng

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

cortisol. Heä tieâu hoùa: giaûm nhu ñoäng ruoät, taêng cholesterol trong maät.

1. Benmansour S, Weaver RS, Barton AK, Adeniji OS, Fraser A (2012). Comparison of the effects of estradiol and progesterone on serotonergic function. Biol Psychiatry; 71(7):633-641.

Melanin: taêng melanin treân da.

2. Estrogen. ChEBI. Retrieved 15 July 2015. (ChEBI:50114).

Mieãn dòch: estrogen coù theå huy ñoäng caùc baïch caàu ña

3. Greek Word Study Tool: “oistros” (2011). Perseus Digital Library.

nhaân vaø caùc loaïi thöïc baøo ñeå choáng laïi vieâm nhieãm. Moät soá taùc duïng khoâng coù lôïi cuûa estrogen trong cô theå

Retrieved; 12-28. 4. Lasiuk GC, Hegadoren KM (2007). The effects of estradiol on

central

serotonergic

systems

and

its

relationship

to mood in women. Biol Res Nurs; 9(2):147-160. doi: 10.1177/1099800407305600. PMID 17909167. 5. Nelson LR, Bulun SE (2001). Estrogen production and action.

Ung thö: kích thích teá baøo ung thö vuù coù ER (+).

J Am Acad Dermatol; 45(3 Suppl): S116-24. doi: 10.1067/ mjd.2001.117432. PMID 11511861.

Khoaûng 80% caùc tröôøng hôïp ung thö vuù coù ER (+).

6. Ryan KJ (1982). Biochemistry of aromatase: significance to female

Caét boû nguoàn saûn sinh ra estrogen cuõng laø moät

reproductive physiology. Cancer Res; 42(8 Suppl): 3342s-3344s.

trong caùc bieän phaùp caàn thieát ñeå ñieàu trò ung thö vuù. Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy caùc loaïi naám chuùng ta thöôøng aên coù tính “khaùng thôm hoùa” neân coù theå cuõng khaùng estrogen. Moät nghieân cöùu beänh chöùng cuûa Zhang vaø coäng söï ñaêng treân International Journal

PMID 7083198. 7. Soltysik K, Czekaj P (2013). Membrane estrogen receptors – is it an alternative way of estrogen action? J Physiol Pharmacol; 64(2):129-142. PMID 23756388. 8. Strauss JF, Barbieri RL (2013). Yen and Jaffes Reproductive Endocrinology. Elsevier Health Sciences; 226. ISBN 978-1-45572758-2.

of Cancerology (2009) treân 2.018 phuï nöõ ôû mieàn ñoâng

9. Wang S, Huang W, Fang G, Zhang Y, Qiao H (2008). Analysis

nam Trung Quoác, tieâu thuï moãi ngaøy treân 10g naám

ofsteroidal estrogen residues in food and environmental samples.

töôi hoaëc 4g naám khoâ giuùp giaûm ñöôïc 50% ung thö vuù. Neáu vöøa aên naám vöøa uoáng traø xanh, tæ leä ung thö vuù coù theå giaûm ñeán 90%. Tuy nhieân, soá ñoái töôïng

International Journal of Environmental Analytical Chemistry; 88(1):1-25. doi:10.1080/03067310701597293. 10. Whitehead SA, Nussey S (2001). Endocrinology: an integrated approach. Oxford: BIOS: Taylor & Francis. ISBN 1-85996-252-1.

THEO DOÕI CÖÛ ÑOÄNG THAI NHI

BS. Hoà Ngoïc Anh Vuõ Beänh vieän Myõ Ñöùc

MÔÛ ÑAÀU

quaû hôn. Ngoaøi ra, theo doõi cöû ñoäng thai goùp phaàn giuùp ngöôøi phuï nöõ bôùt lo laéng, caêng thaúng hôn, nhaát laø trong

Caûm nhaän veà cöû ñoäng cuûa thai nhi laø traûi nghieäm ñaàu

nhöõng thai kì nguy cô cao (Deralam, 2015).

tieân cuûa thai phuï veà söï coù maët cuûa moät cô theå khaùc ñang phaùt trieån töøng ngaøy trong chính cô theå mình.

Theo doõi cöû ñoäng thai nhi khoâng toán keùm vaø thöïc hieän

Nhöõng cöû ñoäng naøy cuûa thai nhi bao goàm: caûm giaùc

ñôn giaûn. Tuy nhieân, neáu thai phuï thöïc hieän khoâng

thai nhi ñang xoay, ñaïp, cuoän troøn trong buïng cuûa thai

ñuùng caùch, söï thay ñoåi trong cöû ñoäng thai coù theå gaây ra

phuï. Bieåu hieän naøy cho thaáy tình traïng hoaït ñoäng bình

nhöõng lo laéng khoâng caàn thieát hay nguy hieåm hôn, thai

thöôøng cuûa heä thaàn kinh trung öông cuõng nhö heä cô -

phuï khoâng ñaùnh giaù ñuùng vaø boû soùt nhöõng ñe doïa ñang

xöông - khôùp cuûa ñöùa treû. Caùc cöû ñoäng naøy dieãn ra ñeàu

dieãn ra leân thai nhi. Do ñoù, vieäc nhaân vieân y teá höôùng

ñaën, xen keõ – ñoù laø khoaûng thôøi gian nguû hay nghæ ngôi

daãn moãi thai phuï thöïc hieän theo doõi ñuùng vaø chính xaùc

cuûa thai nhi (RCOG, 2011).

laø heát söùc quan troïng (RCOG, 2011).

Vieäc theo doõi naøy giuùp ngöôøi meï theo doõi ñöôïc tình traïng

THÔØI GIAN BAÉT ÑAÀU THEO DOÕI

cuûa thai nhi, töø ñoù, phaùt hieän kòp thôøi caùc baát thöôøng. Caùc can thieäp y khoa tieán haønh sau ñoù nhôø vaäy seõ hieäu 84

Khoaûng thôøi gian ngöôøi phuï nöõ baét ñaàu caûm nhaän ñöôïc

nhöõng cöû ñoäng naøy cuûa thai nhi laø khaùc nhau. Ñoái vôùi thai

CAÙCH THEO DOÕI

phuï con so, thôøi ñieåm baét ñaàu laø 18-20 tuaàn; vôùi thai phuï con raï thì sôùm hôn, 16-18 tuaàn (Cronje, 1996). Ngöôøi meï

Tröôùc khi ñeám, thai phuï caàn laøm troáng baøng quang

caûm nhaän ñöôïc roõ raøng nhaát cöû ñoäng cuûa thai nhi ôû thôøi

cuûa mình, naèm thö giaõn vaø ñaët tay leân buïng ñeå ñeám

ñieåm sau tuaàn 28 cuûa thai kì (Rašdestad, 2010). Töø sau

soá cöû ñoäng cuûa thai nhi.

tam caù nguyeät II, thai phuï coù theå caûm thaáy thai cöû ñoäng

Thôøi ñieåm: caàn ñöôïc tieán haønh sau khi aên xong vaø vaøo

ít hôn tröôùc, nhöng thöïc chaát, theo dieãn tieán bình thöôøng

nhöõng thôøi ñieåm nhaát ñònh trong ngaøy ñeå deã daøng

cuûa thai kì, cöû ñoäng cuûa thai nhi ñang daàn trôû neân coù “toå

trong vieäc theo doõi vaø ñaùnh giaù nhöõng thay ñoåi neáu coù

chöùc” hôn vaø ñi vaøo oån ñònh; moãi cöû ñoäng tuy chaäm hôn

trong moät khoaûng thôøi gian daøi.

nhöng cöôøng ñoä maïnh vaø roõ raøng hôn.

Toång thôøi gian theo doõi laø 2 giôø, thai phuï seõ ghi nhaän soá cöû ñoäng thai trong khoaûng thôøi gian naøy. Neáu

Khi thai nhi trong traïng thaùi bò ñe doïa, cöû ñoäng cuûa thai

soá laàn cöû ñoäng cuûa thai nhi töø 10 laàn trôû leân laø bình

seõ giaûm xuoáng, muïc ñích nhaèm giaûm tieâu thuï oxy vaø

thöôøng (Fr∅en, 2008; Preston, 2010; Hofmeyr, 2012).

giaûm tieâu hao naêng löôïng. Tuy nhieân, cöû ñoäng thai nhi

Töø tuaàn thöù 28 cuûa thai kì, neáu sau 2 giôø theo doõi, thai

khoâng chæ phuï thuoäc vaøo nhöõng thay ñoåi baát thöôøng

nhi cöû ñoäng döôùi 10 laàn. Thai phuï neân naèm nghieâng

beân trong cô theå maø coøn phuï thuoäc vaøo caùc yeáu toá

traùi vaø tieáp tuïc theo doõi trong 2 giôø nöõa. Neáu vaãn döôùi

khaùc nhö: traïng thaùi nguû cuûa thai nhi, löôïng nöôùc oái,

10 laàn, caàn baùo ngay cho nhaân vieân y teá (RCOG, 2011).

vò trí nhau baùm (giaûm khi baùnh nhau ôû maët tröôùc); tö

Soá cöû ñoäng trung bình moãi giôø cuûa thai nhi laø 16-45

theá (cöû ñoäng thai ôû tö theá ñöùng hay ngoài ít hôn khi

laàn; khoaûng caùch toái ña ghi nhaän giöõa caùc cöû ñoäng

ôû tö theá naèm); meï uoáng röôïu, huùt thuoác hay coù söû

cuûa thai nhi laø 50-75 phuùt (RCOG, 2011).

duïng caùc thuoác (thuoác an thaàn nhoùm benzodiazepine,

Coù theå khoâng caûm nhaän ñöôïc cöû ñoäng cuûa thai nhi

methadone, opioids...), meï bò beùo phì hay coù thai laàn

trong khoaûng thôøi gian thai nhi nguû. Thôøi gian nguû keùo

ñaàu (Tveit, 2010; Preston, 2010).

daøi 20-40 phuùt, hieám khi quaù 90 phuùt (RCOG, 2011). Thai phuï neân coù 1 baûng (cuoái baøi) ñeå thuaän tieän hôn

ÑOÁI TÖÔÏNG AÙP DUÏNG Hieän nay, coù nhieàu quan ñieåm khaùc nhau veà ñoái töôïng caàn theo doõi cöû ñoäng thai:

trong vieäc theo doõi.

ÑAÙNH GIAÙ TÌNH TRAÏNG THAI NHI KHI SOÁ CÖÛ ÑOÄNG THAI GIAÛM (RCOG, 2011)

Quan ñieåm thöù nhaát: vieäc theo doõi cöû ñoäng thai caàn ñöôïc tieán haønh moät caùch thöôøng qui treân moïi

Khi saûn phuï ñeán vôùi nhaân vieân y teá do soá cöû ñoäng cuûa

thai phuï.

thai nhi giaûm, caàn thöïc hieän caùc böôùc cô baûn sau ñaây

Quan ñieåm thöù hai: chæ ôû nhöõng thai phuï coù thai nhi bò

nhaèm ñaùnh giaù böôùc ñaàu tình traïng cuûa thai nhi:

ñe doïa môùi caàn phaûi theo doõi. Khai thaùc kó beänh söû: Theo toång quan cuûa thö vieän Cochrane (2015), khoâng

Khoaûng thôøi gian töø khi thai coù bieåu hieän giaûm cöû ñoäng.

coù khaùc nhau veà keát cuïc thai kì ôû caùc nhoùm thai phuï

Caùch theo doõi cöû ñoäng thai cuûa beänh nhaân coù ñuùng

ñöôïc tö vaán thöïc hieän theo hai quan ñieåm treân. Tuy

khoâng? Beänh nhaân coù taäp trung theo doõi khoâng?

nhieân, vieäc theo doõi cöû ñoäng thai thöôøng qui giuùp thai

Ñaõ töøng coù bieåu hieän nhö theá naøy bao giôø chöa?

phuï ñôõ lo laéng hôn veà tình traïng cuûa thai nhi.

Veà phía thai: theo doõi thai coù tình traïng chaäm taêng 85

Neáu ngaøy 16.11.2015, baïn baét ñaàu theo doõi cöû ñoäng thai vaøo luùc 7:15, baïn ñeám ñöôïc 10 cöû ñoäng thai vaøo luùc 8:00, baïn seõ ghi nhaän vaøo Baûng theo doõi cöû ñoäng thai cuûa mình nhö sau: Thöù HAI Ngaøy Thôøi ñieåm baét ñaàu ñeám Thôøi ñieåm keát thuùc ñeám

Thöù BA

Thöù TÖ

Thöù NAÊM

Thöù SAÙU

Thöù BAÛY

CHUÛ NHAÄT

16/11/2015 7:15

8:00

Thôøi gian ñeám ñöôïc 10

45 phuùt

cöû ñoäng thai

tröôûng trong töû cung (IUGR) hay coù baát thöôøng ñaõ ñöôïc ghi nhaän tröôùc ñoù khoâng?

KEÁT LUAÄN

Veà phía meï: coù bò taêng huyeát aùp, ñaùi thaùo ñöôøng

Theo doõi cöû ñoäng thai laø moät coâng cuï hieäu quaû vaø caàn

ñang ñöôïc theo doõi vaø ñieàu trò hay coù söû duïng baát kì

thieát trong quaù trình theo doõi thai kì.

loaïi thuoác, huùt thuoác tröôùc ñoù?

Nhaân vieân y teá caàn höôùng daãn thai phuï caùch theo doõi

Caùc baát thöôøng ôû thai kì tröôùc?

ñeå thai phuï thöïc hieän ñuùng - chính xaùc; nhôø ñoù, phaùt

Thaêm khaùm: ngoaøi caùc thaêm khaùm saûn khoa cô baûn,

hieän vaø xöû trí kòp thôøi caùc baát thöôøng coù theå coù.

caùc vieäc laøm sau caàn ñöôïc chuù troïng: Nghe tim thai baèng caùc phöông tieän saün coù, toát nhaát laø vôùi maùy nghe tim thai Doppler. Ño CTG: toái thieåu trong 20 phuùt. Trong 1 nghieân cöùu treân 3.014 phuï nöõ Na Uy ñeán khaùm vì soá cöû ñoäng thai giaûm, 97,5% thai phuï ñöôïc ño CTG; trong ñoù, 3,2%

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Fr∅en JF, Heazell AE, Tveit JV, Saastad E, Fretts RC, Flenady V (2008). Fetal movement assessment. Semin Perinatol; 32:243-246. 2. Hofmeyr GJ, Novikova N (2012). Management of reported decreased fetal movements for improving pregnancy outcomes.

thöïc söï coù baát thöôøng veà tim thai. Sieâu aâm: neân ñöôïc tieán haønh trong khoaûng thôøi gian

Cochrane Database Syst Rev; 4:CD009148. 3. Mangesi L, Hofmeyr GJ, Smith V, Smyth RMD (2015). Fetal

khoâng quaù 12 giôø sau khi thai phuï caûm giaùc thai

movement counting for assessment of fetal wellbeing. Cochrane

giaûm cöû ñoäng nhaát laø trong caùc tröôøng hôïp thai

Database Syst Rev; 10:CD004909.

nghi ngôø coù tình traïng IUGR hay CTG cho keát quaû

4. Preston S, Mahomed K, Chadha Y et al. for the Australia and New Zealand Stillbirth Alliance (ANZSA) (2010). Clinical practice

baát thöôøng. Sieâu aâm caàn ghi nhaän 2 chæ soá quan

guideline for the management of women who report decreased

troïng laø caân naëng thai nhi vaø löôïng nöôùc oái.

fetal movements. 1st edition. Brisbane: ANZSA.

Neáu quaù trình thaêm khaùm ghi nhaän tình traïng thai nhi

5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2011). Reduced fetal movements. RCOG Green-top Guideline No.57.

khoâng coù gì baát thöôøng, nhaân vieân y teá caàn giaûi thích cho thai phuï vaø höôùng daãn caùch chaêm soùc, theo doõi veà sau nhaèm laøm cho thai phuï yeân taâm. Neáu coù baát thöôøng, thai phuï caàn ñöôïc nhaäp vieän ñeå coù höôùng xöû trí kòp thôøi. 86

London: RCOG. 6.

Tveit Julie Victoria Holm, Saastad Eli, Stray-Pedersen Babill,B∅rdahl Per E, Flenady Vicki, Fretts Ruth, Fr∅en J Frederik (2009). Reduction of late stillbirth with the introduction of fetal movement information and guidelines – a clinical quality improvement. BMC Pregnancy and Childbirth; 9:32.

DAÂY ROÁN MOT Ä ÑOÄNG MAÏCH

BS. Mai Ñöùc Tieán Beänh vieän Myõ Ñöùc

Daây roán thai nhi bình thöôøng coù hai ñoäng maïch vaø moät

hoaøng. Caùc ñoäng maïch roán mang maùu ngheøo oxy töø

tónh maïch. Baát thöôøng veà caáu truùc ôû daây roán thai nhi laø

baøo thai ñeán nhau thai.

chæ coù moät ñoäng maïch. Daây roán moät ñoäng maïch (single umbilical artery – SUA) hieän dieän 0,5-6% ôû thai kì, tuøy

Ba cô cheá ñaõ ñöôïc ñeà xuaát ñeå giaûi thích söï taïo thaønh

thuoäc vaøo daân soá nghieân cöùu. Hieän coù raát nhieàu baèng

SUA: baát saûn moät trong hai ñoäng maïch roán, söï toàn taïi

chöùng veà söï lieân quan giöõa SUA vôùi caùc baát thöôøng thai

dai daúng ñoäng maïch nieäu nang goác ñôn cuûa cuoáng cô

nhi, cuõng nhö caùc keát cuïc khoâng toát trong thai kì. Thai

theå vaø söï thoaùi hoùa thöù caáp hoaëc teo ñi maát ñoäng maïch

kì vôùi SUA laø moät thai kì nguy cô, caàn coù caùi nhìn toång

maø tröôùc ñoù bình thöôøng coù hai ñoäng maïch.

quan, theo doõi vaø quaûn lí nhöõng thai kì naøy.

CHAÅN ÑOAÙN Giöõa tuaàn thöù 3 vaø 5 cuûa thai kì, daây roán ñöôïc taïo thaønh bôûi söï keát hôïp cuûa tuùi noaõn hoaøng vaø cuoáng cô theå.

Vieän Sieâu aâm Y khoa Hoa Kyø khuyeán caùo khi sieâu aâm

Trong quaù trình naøy, hai tónh maïch roán seõ taïo thaønh moät

trong tam caù nguyeät II vaø III cuûa thai kì caàn xem hình

tónh maïch duy nhaát. Tónh maïch roán mang maùu giaøu oxy

aûnh cuûa daây roán vaø ñaùnh giaù soá löôïng maïch maùu khi

töø nhau thai ñeán thai nhi. Ñoàng thôøi, caùc ñoäng maïch

coù theå (Hình 1). Chaån ñoaùn SUA tröôùc sinh ñaëc tröng

roán phaùt sinh töø nieäu nang – laø moät phaàn cuûa tuùi noaõn

bôûi hình aûnh sieâu aâm chæ hieän dieän moät ñoäng maïch ôû 87

maët caét ngang hoaëc doïc, khi ñaàu doø quan saùt ôû vuøng

SUA thöôøng xuaát hieän nhieàu hôn ôû song thai (3,9-8,8%).

thaønh buïng thai nhi. Tæ leä döông tính giaû ñöôïc baùo caùo

SUA ñöôïc chaån ñoaùn qua sieâu aâm ôû tuoåi thai 17 tuaàn

khoaûng 5%, nguyeân nhaân do coù söï töông ñoàng veà maët

ñeán 22 tuaàn laø 1,7% ôû song thai. Tæ leä töông töï ôû song

giaûi phaãu, moät vaøi caáu truùc coù 2 maïch maùu ñöôïc quan

thai 1 baùnh nhau vaø 2 baùnh nhau. ÔÛ song thai coù söï

saùt nhaàm laø daây roán.

phaùt trieån khoâng caân xöùng, ôû thai nhoû hôn thì thöôøng chæ coù moät ñoäng maïch.

Chaån ñoaùn neân ñöôïc xaùc nhaän ôû tam caù nguyeät II cuûa thai kì, döïa vaøo sieâu aâm Doppler maøu, ôû vuøng chia nhaùnh

Tæ leä thai kì SUA cao ôû phuï nöõ Ñoâng AÂu vaø thaáp ôû phuï

ôû ñoäng maïch chuû cuûa thai nhi, caùc ñoäng maïch chæ xuaát

nöõ Nhaät Baûn vaø Chaâu Phi. Tuoåi cao, coù huùt thuoác laù, ñaùi

hieän ôû moät beân baøng quang (Hình 2). Nhieàu nghieân cöùu

thaùo ñöôøng, taêng huyeát aùp vaø caùc roái loaïn ñoäng kinh laø

cho raèng ñoäng maïch traùi thöôøng bò thieáu huït nhieàu hôn

nhöõng yeáu toá lieân quan ñeán SUA trong thai kì.

beân phaûi (59% so vôùi 41%). Beân ñoäng maïch bò thieáu (traùi hay phaûi) döôøng nhö khoâng aûnh höôûng ñeán tieân löôïng, ngoaïi tröø moät nghieân cöùu cho thaáy raèng nhöõng dò taät baåm sinh phöùc taïp vaø nhöõng sai soùt nhieãm saéc theå

CAÙC BAÁT THÖÔØNG LIEÂN QUAN, KEÁT CUÏC THAI KÌ vaø TREÛ SÔ SINH

dieãn ra, ñaëc bieät khi SUA coù nguyeân nhaân töø thieáu ñoäng Moät nghieân cöùu ñoaøn heä hoài cöùu cuûa Murphy-Kaulbeck

maïch roán traùi.

Baûng 1. Keát cuïc thai kì vaø treû sô sinh ôû moät soá nghieân cöùu lieân quan ñeán SUA

Nghieân cöùu

Thieát keá nghieân cöùu

Keát cuïc Thai chaäm taêng tröôûng trong töû cung (IUGR)

Tæ soá OR hoaëc OR hieäu chænh (95% CI) OR = 2,23 (CI 1,84-2,69)

möùc 10 percentile

Murphy-

IUGR möùc 3 percentile

OR = 2,46 (CI 1,89-3,22)

Sinh non < 37 tuaàn

OR = 2,48 (CI 1,91-3,23)

Sinh non < 34 tuaàn

OR = 3,05 (CI 2,05-4,53)

Khôûi phaùt chuyeån daï

OR = 1,75 (CI 1,35-2,27)

Kaulbeck

Ñoaøn heä

Moå laáy thai

OR = 1,52 (CI 1,33-1,74)

vaø coäng söï

hoài cöùu

Moå laáy thai do suy thai

OR = 3,22 (CI 2,43-4,28)

Ñieåm soá Apgar 1 phuùt thaáp

OR = 1,87 (CI 1,37-2,55)

Ñieåm soá Apgar 5 phuùt thaáp

OR = 1,87 (CI 1,37-2,55)

Thai löu

OR = 3,50 (CI 2,12-5,82)

Töû vong sô sinh

OR = 2,21 (CI 0,88-5,53)

Töû vong chu sinh _ 1 tuoåi Töû vong <

OR = 3,11 (CI 1,97-4,94)

Caân naëng thai nhi nhoû hôn tuoåi thai

OR = 1,6 (CI 0,97-2,6)

Töû vong chu sinh

OR = 2,0 (CI 0,9-4,2)

(2010)

Voskamp

Toång quan

vaø coäng söï

heä thoáng vaø

(2013)

phaân tích goäp

OR = 2,70 (CI 1,22-5,94)

OR hieäu chænh = 3,97 Battarbee vaø coäng söï (2015)

Ñoaøn heä hoài cöùu

Caân naëng thai nhi nhoû hôn tuoåi thai Taêng huyeát aùp khôûi phaùt trong thai kì Sinh non coù chæ ñònh y khoa

(CI 1,55-10,12) OR hieäu chænh = 3,50 (CI 1,10-11,18) OR hieäu chænh = 7,35 (CI 1,60-33,77)

vaø coäng söï (2010) cho keát quaû thai nhi vaø treû sô sinh coù

ñoaøn heä vaø 4 nghieân cöùu beänh chöùng treân 928 thai

SUA seõ taêng yeáu toá nguy cô dò taät baåm sinh leân 6,77 laàn

kì lieân quan ñeán SUA. So vôùi caùc thai nhi coù daây roán

vaø baát thöôøng nhieãm saéc theå 15,35 laàn. Caùc baát thöôøng

bình thöôøng 3 ñoäng maïch, thai nhi SUA taêng nguy cô

baåm sinh thöôøng gaëp ôû thai nhi vaø treû sô sinh coù SUA

caân naëng nhoû hôn tuoåi thai vaø töû vong chu sinh, nhöng

khoâng keøm baát thöôøng nhieãm saéc theå bao goàm: baát

khoâng moät keát cuïc naøo ñaït ñeán giaù trò coù yù nghóa thoáng

thöôøng heä tieát nieäu (6,48%), baát thöôøng heä tim maïch

keâ. Söï khaùc bieät veà caân naëng trung bình laø 51g vaø söï

(6,25%) vaø heä cô xöông (5,44%). ÔÛ SUA ñôn thuaàn (thai

khaùc bieät cuõng khoâng coù yù nghóa thoáng keâ. Keát quaû

nhi SUA khoâng keøm theo baát thöôøng nhieãm saéc theå

nghieân cöùu cho thaáy khoâng coù baèng chöùng veà söï lieân

hoaëc caùc baát thöôøng caáu truùc khaùc), seõ taêng nguy cô

quan giöõa SUA vaø baát thöôøng nhieãm saéc theå.

coù caùc baát thöôøng veà baùnh nhau (OR = 3,63, 95% CI 3,01-4,39), thieåu oái (OR = 2,80, 95% CI 1,42-5,49) vaø

Moät nghieân cöùu ñoaøn heä hoài cöùu gaàn ñaây cuûa Battarbee

tæ leä choïc oái (OR = 2,52, 95% CI 1,82-3,51) thöôøng xaûy

vaø coäng söï (2015) chæ so saùnh nhöõng tröôøng hôïp lieân

ra hôn so vôùi caùc daây roán 3 maïch maùu. Treû sô sinh lieân

quan ñeán SUA ñôn thuaàn vôùi nhöõng thai kì daây roán

quan ñeán SUA vaø SUA ñôn thuaàn seõ taêng nguy cô sinh

3 ñoäng maïch, cho keát quaû thai kì vôùi SUA taêng nguy

non, thai chaäm taêng tröôûng trong töû cung vaø caùc keát cuïc

cô caân naëng thai nhi thaáp (3.146g so vôùi 3.423g; P <

nguy hieåm khaùc (Baûng 1).

0,001), caân naëng thai nhi nhoû hôn tuoåi thai (11,9% so vôùi 2,7%; P < 0,001), taêng huyeát aùp khôûi phaùt trong

Moät toång quan heä thoáng vaø phaân tích goäp cuûa Voskamp

thai kì (7,3% so vôùi 1,8%), taêng nguy cô sinh non coù

vaø coäng söï (2013), döõ lieäu ñöôïc laáy töø Medline (1948-

chæ ñònh y khoa (5,5% so vôùi 0,9%; P = 0,01) nhöng laïi

2012), Embase (1980-2012) vaø thö vieän Cochrane (ñeán

khoâng taêng tæ leä sinh non töï phaùt (8,2% so vôùi 4,6%; P

naêm 2012) veà keát cuïc thai kì ôû caùc thai kì coù SUA ñöôïc

= 0,12).

chaån ñoaùn qua sieâu aâm. Toång quan goàm 3 nghieân cöùu

QUAÛN LÍ THAI KÌ Sau khi SUA ñöôïc chaån ñoaùn, caàn khaûo saùt toaøn dieän ñeå tìm caùc baát thöôøng giaûi phaãu khaùc cuûa thai nhi, ñaëc bieät laø caùc baát thöôøng veà tim vaø thaän. Trong ñoù, sieâu aâm tim thai nhi caàn ñöôïc thöïc hieän thöôøng qui bôûi caùc chuyeân gia, khi maø caáu truùc boán buoàng tim vaø caùc ñoäng maïch lôùn bình thöôøng thì khoâng caàn thieát phaûi khaûo saùt theâm caùc baát thöôøng tim maïch khaùc. Soá löôïng, vò trí vaø söï hieän dieän cuûa thaän thai nhi caàn ñöôïc xaùc ñònh.

Hieän khoâng coù baèng chöùng naøo maïnh cho thaáy coù söï lieân quan giöõa SUA vaø baát thöôøng nhieãm saéc theå, neân khaûo saùt söï baát thöôøng nhieãm saéc theå khoâng ñöôïc khuyeán caùo thöïc hieän thöôøng qui neáu khoâng keøm theo Hình 1. Daây roán thai nhi bình thöôøng: ôû maët caét doïc daây roán luùc 18 tuaàn coù 2 ñoäng maïch (maøu traéng) vaø moät tónh maïch (maøu ñoû) (Nguoàn: Courtesy of Deborah Levine)

moät baát thöôøng khaùc hay moät chæ ñònh lieân quan. Khi beänh nhaân caàn laøm caùc chaån ñoaùn tieàn saûn khoâng xaâm laán, phaân tích microarray ñöôïc khuyeán caùo. Moät soá taùc 89

giaû ñeà nghò laøm caùc chaån ñoaùn tieàn saûn khoâng xaâm laán

nhöõng tröôøng hôïp coù nhöõng baát thöôøng tröôùc sinh, caàn

khi coù IUGR daïng caân xöùng ôû thai kì coù SUA.

coù söï phoái hôïp giöõa saûn khoa vaø nhi khoa, treû sô sinh caàn ñöôïc chaêm soùc ngay sau sinh.

Hieäp hoäi Saûn Phuï khoa Canada ñeà nghò neáu treân laâm saøng khoâng baûo ñaûm (nhö kích thöôùc thai nhi nhoû hôn

KEÁT LUAÄN

so vôùi tuoåi thai, nhieàu yeáu toá nguy cô cuûa thai chaäm taêng tröôûng trong töû cung), caàn theo doõi söï phaùt trieån

Thai kì vôùi SUA laø moät thai kì nguy cô vì thöôøng ñi keøm

cuûa thai nhi baèng thaêm khaùm laâm saøng vaø sieâu aâm. Moät

theo nhöõng baát thöôøng khaùc, nhöõng keát cuïc thai kì vaø

soá taùc giaû ñeà nghò theo doõi treân sieâu aâm thöôøng qui moãi

döï haäu thai nhi khoâng toát. Moät khi SUA ñöôïc chaån ñoaùn,

4-6 tuaàn ñeå ñaùnh giaù söï chaäm phaùt trieån, maëc duø khoâng

caàn khaûo saùt tìm theâm baát thöôøng caáu truùc khaùc cuûa

coù baèng chöùng cho thaáy sieâu aâm thöôøng qui nhö vaäy caûi

thai nhi, ñaëc bieät laø tim vaø thaän. ÔÛ nhöõng thai kì coù

thieän tæ leä IUGR ôû caùc beänh nhaân naøy.

SUA ñôn thuaàn thì tieân löôïng toát hôn so vôùi nhöõng thai kì SUA keøm theâm baát thöôøng nhieãm saéc theå hay baát

ÔÛ thai kì SUA keøm vôùi baát thöôøng khaùc nhö baát thöôøng

thöôøng caáu truùc naøo khaùc.

veà hình thaùi hoaëc hieän dieän cuûa söï chaäm phaùt trieån trong töû cung, theo doõi thai ôû tam caù nguyeät III caàn laøm NST hoaëc ñaùnh giaù traéc nghieäm sinh vaät lí (biophysical profile) moãi tuaàn. Do taêng tæ leä töû vong chu sinh ôû SUA

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Battarbee AN, Palatnik A, Ernst LM, Grobman WA (2015).

ñôn thuaàn, vieäc ñaùnh giaù söùc khoûe thai nhi baèng NST vaø

Association of Isolated Single Umbilical Artery With Small for Gestational Age and Preterm Birth. Obstet Gynecol; 126:760.

traéc nghieäm sinh vaät lí cuõng neân ñöôïc thöïc hieän haøng tuaàn töø 32 tuaàn trôû ñi ñeán luùc sinh ôû ñoái töôïng naøy.

2. Martin L Gimovsky (2015). Single umbilical artery. UpToDate. 3. Murphy-Kaulbeck L, Dodds L, Joseph KS, Van den Hof M (2010). Single umbilical artery risk factors and pregnancy outcomes.

SUA ñôn thuaàn khoâng aûnh höôûng ñeán thôøi gian vaø phöông thöùc chuyeån daï. SUA keøm theo baát thöôøng thì thôøi gian vaø phöông thöùc chuyeån daï phuï thuoäc vaøo baát thöôøng keøm theo vaø chæ ñònh saûn khoa lieân quan. ÔÛ

Obstet Gynecol; 116:843. 4.

Voskamp BJ, Fleurke-Rozema H, Oude-Rengerink K et al. (2013). Relationship of isolated single umbilical artery to fetal growth, aneuploidy and perinatal mortality: systematic review and metaanalysis. Ultrasound Obstet Gynecol; 42:622.

Hình 2. Hình aûnh Doppler maøu daây roán thai nhi. (A) Daây roán bình thöôøng: 2 ñoäng maïch, 1 tónh maïch; sieâu aâm Doppler maøu cho thaáy söï hieän dieän cuûa hai ñoäng maïch roán; moãi ñoäng maïch ôû moãi beân cuûa baøng quang. (B) Daây roán moät ñoäng maïch; hình aûnh Doppler maøu cho thaáy chæ 1 ñoäng maïch vaø 1 tónh maïch xen keõ. (C) Daây roán moät ñoäng maïch; ôû maët caét ngang möùc baøng quang thai nhi cho thaáy chæ moät ñoäng maïch ôû moät beân baøng quang thai nhi. (Nguoàn: Courtesy of Deborah Levine)

BAÙO CAÙO TRÖÔØNG HÔÏP DÒ TAÄT BAÅM SINH SONG THAI KHOÂNG TIM (TWIN REVERSED ARTERIAL PERFUSION – TRAP – ACARDIAC TWIN)

TS. Phan Gia Anh Baûo(1) BS. CKI. Nguyeãn Thò Kim Tuyeán(2) Khoa Y, Ñaïi hoïc Duy Taân Ñaïi hoïc Y Döôïc Hueá

(1)

(2)

GIÔÙI THIEÄU

Taàn suaát

Dò taät song thai khoâng tim (acardiac twin) – hay coøn

Trong lòch söû, dò taät TRAP thöôøng ñöôïc baùo caùo xuaát

goïi laø Hoäi chöùng Ñaûo ngöôïc töôùi maùu ñoäng maïch trong

hieän vôùi taàn suaát khoaûng 1% caùc tröôøng hôïp song thai

song thai (twin reversed arterial perfusion – TRAP) – laø

cuøng maøng nuoâi vaø vôùi taàn suaát 1/35.000 thai kì tính

moät bieán chöùng ñaëc thuø vaø raát hieám gaëp trong song thai

chung (Gillim vaø Hendricks, 1953). Caùc con soá naøy

cuøng maøng nuoâi (monochorionic twin pregnancy), trong

thöôøng ñöôïc trích daãn trong nhieàu baøi baùo, tuy nhieân

ñoù, coù moät thai khoâng coù tim hoaëc coù tim nhöng khoâng

ñöôïc döïa treân nhöõng döõ lieäu nghieân cöùu töø khoaûng naêm

hoaït ñoäng (goïi laø thai khoâng tim), ñöôïc töôùi maùu nuoâi

1953 trôû veà tröôùc. Trong saûn khoa hieän ñaïi, taàn suaát cuûa

döôõng bôûi thai coøn laïi (goïi laø thai bôm maùu), thoâng qua

dò taät naøy coù theå cao hôn vì chuùng ta ñaõ söû duïng sieâu

nhöõng luoàng noái baát thöôøng töø ñoäng maïch thai naøy qua

aâm ba thaùng ñaàu thai kì moät caùch phoå bieán, phaùt hieän

ñoäng maïch thai kia ôû nhau thai. Thai khoâng tim thöôøng

ñöôïc nhieàu tröôøng hôïp song thai cheát sôùm trong thai kì

coù ñaàu, phaàn treân cô theå vaø tim phaùt trieån khoâng hoaøn

hôn; ñoàng thôøi, vieäc söû duïng caùc phöông phaùp hoã trôï

chænh. Thai bôm maùu laïi coù nguy cô bò suy tim vaø coù

sinh saûn laïi laøm taêng taàn suaát xuaát hieän song thai, bao

nhöõng bieán chöùng cuûa sinh non.

goàm song thai cuøng maøng nuoâi. Moät nghieân cöùu vaøo 91

naêm 2015 cho thaáy taàn suaát dò taät song thai khoâng tim

heä thoáng tuaàn hoaøn maùu bình thöôøng trong cô theå.

naøy vaøo khoaûng 2,6% caùc tröôøng hôïp song thai cuøng

Tuy nhieân, moät phaàn löôïng maùu cuûa noù bôm qua ñoäng

maøng nuoâi, öôùc tính khoaûng 1/9.500-11.000 thai kì tính

maïch roán laïi ñi qua nhöõng caàu noái (shunt) baát thöôøng

chung (Van Gemert vaø cs., 2015).

taïi vò trí nhau thai vaø ñi vaøo ñoäng maïch roán cuûa thai nhi thöù hai (thai nhi khoâng coù tim) vaø cuoái cuøng, ñi vaøo heä

Sinh lí beänh hoïc

tuaàn hoaøn chính cuûa thai, taïo ra moät voøng tuaàn hoaøn “ñaûo ngöôïc” ôû trong cô theå thai nhi naøy. Ñieàu naøy laø

Trong tuaàn hoaøn thai nhi bình thöôøng, maùu töø nhau thai

hoaøn toaøn coù theå ñöôïc bôûi vì noù khoâng coù tim hoaëc coù

seõ chaûy qua tónh maïch roán ñeå veà thai. Töø ñoù, 80% löôïng

tim nhöng khoâng hoaït ñoäng, do ñoù, khoâng coù doøng

maùu naøy seõ ñi qua oáng tónh maïch ñeå vaøo tónh maïch chuû

maùu ñöôïc bôm ñi theo kieåu bình thöôøng, “thuaän chieàu”

döôùi, troän laãn vôùi maùu töø hai chi döôùi, thaän vaø phaàn thaáp

vaø vôùi aùp löïc taâm thu cao. Söï hieän dieän cuûa caùc luoàng

cuûa thai ñoå veà, sau ñoù, taát caû ñoå vaøo taâm nhó phaûi. Khi

thoâng noái baát thöôøng töø ñoäng maïch thai cho sang ñoäng

maùu ñaõ veà ñeán taâm nhó phaûi, seõ ñöôïc chuyeån tieáp xuoáng

maïch thai nhaän cho pheùp maùu ñöôïc bôm qua nhöng boû

taâm thaát phaûi, tuy nhieân, moät phaàn cuûa löôïng maùu naøy

qua tuaàn hoaøn mao maïch. Ngoaøi ra, taïi nhau thai coøn coù

cuõng ñöôïc chuyeån sang taâm nhó traùi thoâng qua loã baàu

theå coù nhöõng thoâng noái tónh maïch-tónh maïch hoaëc ñoäng

duïc, roài ñi xuoáng taâm thaát traùi, tieáp tuïc ñöôïc toáng vaøo

maïch-tónh maïch khaùc nöõa (Hình 1).

trong ñoäng maïch chuû ñeå ñi vaøo voøng tuaàn hoaøn lôùn nuoâi cô theå. Phaàn maùu ôû taâm thaát phaûi seõ ñöôïc ñöa vaøo trong

Kieåu tuaàn hoaøn baát thöôøng naøy ñöa ñeán heä quaû laø maùu

ñoäng maïch phoåi ñeå ñi leân voøng tuaàn hoaøn phoåi, tuy nhieân,

ñöôïc thai bôm maùu - bôm tôùi nuoâi thai nhaän maùu laø maùu

do phoåi thai nhi chöa coù hoaït ñoäng trao ñoåi khí trong thôøi

ngheøo oxy, ñi ñeán phaàn thaáp cuûa cô theå thai nhaän maùu

gian coøn naèm trong töû cung neân phaàn lôùn löôïng maùu naøy

thoâng qua caùc ñoäng maïch chaäu, tuy nhieân, ñaàu vaø phaàn

laïi ñöôïc ñöa qua oáng ñoäng maïch ñeå vaøo ñoäng maïch chuû,

cao cuûa cô theå laïi ñöôïc keùm töôùi maùu nuoâi döôõng. Söï

tieáp tuïc ñi nuoâi cô theå. Maùu trong ñoäng maïch chuû ñöôïc

nuoâi döôõng maùu theo kieåu khoâng ñoàng ñeàu ñoù coù theå goùp

ñöa xuoáng hai ñoäng maïch chaäu, nuoâi döôõng cho vuøng

phaàn vaøo nguyeân nhaân laøm xuaát hieän nhieàu baát thöôøng

chaäu vaø hai chi döôùi. Taïi ñaây, ñoäng maïch chaäu moãi beân

caáu truùc ôû thai nhi nhaän maùu (Van Allen vaø cs., 1983).

laïi phaân ra nhaùnh ñoäng maïch roán ñeå ñöa maùu veà laïi nhau thai qua daây roán, thöïc hieän trao ñoåi chaát taïi nhau thai.

BAÙO CAÙO TRÖÔØNG HÔÏP

Trong tröôøng hôïp TRAP, thai nhi bôm maùu vaãn coù ñöôïc

Beänh nhaân Ngoâ Thò H.Y., 25 tuoåi, mang thai laàn ñaàu tieân. Khoâng coù tieàn söû beänh lí veà caù nhaân vaø gia ñình.

Khoâng coù tieàn söû beänh lí veà phía choàng. Saûn phuï khaùm thai laàn ñaàu tieân ôû moät beänh vieän luùc thai 8 tuaàn, khoâng phaùt hieän gì baát thöôøng. Saûn phuï ñi khaùm laàn thöù hai vaøo ngaøy 11/08/2015 taïi Phoøng khaùm Saûn Phuï khoa Baûo Tuyeán, Ñaø Naüng. Ghi nhaän: tuoåi thai 11 tuaàn 5 ngaøy. Khi khaùm laâm saøng, saûn phuï khoâng coù trieäu chöùng vaø daáu chöùng gì baát thöôøng. Sieâu aâm phaùt hieän hình aûnh song thai moät buoàng oái. Thai thöù nhaát coù hình daïng bình thöôøng vôùi CRL = 53,7mm, töông ñöông gaàn 12 tuaàn; BPD = 19,2mm, töông ñöông gaàn 12 tuaàn. Ñoä môø da gaùy 1,1mm, bình thöôøng. Xöông muõi (+). Tim thai: 163 laàn/phuùt. Coù ñaày

Hình 1. Daây roán thai nhi bình thöôøng: ôû maët caét doïc daây roán luùc 18 tuaàn coù 2 ñoäng maïch (maøu traéng) vaø moät tónh maïch (maøu ñoû) 92

ñuû ñaàu, mình vaø töù chi; maëc duø vôùi tuoåi thai naøy chöa cho pheùp khaûo saùt moät caùch chi tieát hôn caùc caáu truùc cuûa thai.

Thai thöù hai coù hình daïng baát thöôøng, daøi 41,1mm,

Dieãn tieán

töông ñöông gaàn 11 tuaàn. Phaàn ñaàu thai laø moät caáu truùc baát thöôøng, khoâng coù hình aûnh voøm soï vaø khoái

Thai phuï ñöôïc theo doõi vaø heïn taùi khaùm sau 2 tuaàn ñeå

xöông maët, muõi, xöông haøm treân vaø döôùi. Beân trong

laøm roõ chaån ñoaùn hôn. Vôùi taâm lí quaù naëng neà vaø sôï haõi,

khoâng thaáy coù caáu truùc naõo bình thöôøng vôùi caùc ñieåm

thai phuï ñeán khaùm laàn thöù hai taïi phoøng khaùm chuùng

moác nhö ñoài thò, vaùch gian naõo thaát, theå chai, hai baùn

toâi vaøo ngaøy 03/09/2015. Trong laàn khaùm thöù hai naøy,

caàu naõo. Hai chi treân khoâng thaáy coù ñaày ñuû caùc xöông

chuùng toâi ñaõ ghi nhaän ñöôïc:

caùnh tay vaø caúng tay. Phaàn baøn tay cuõng khoâng thaáy roõ. Phaàn ngöïc khoâng thaáy coù tim thai. Phaàn buïng

Thai thöù nhaát: CRL = 71mm, töông ñöông hôn 13

khoâng thaáy roõ ñöôïc hình aûnh tuùi hôi daï daøy. Hai chi

tuaàn. Coù hieän töôïng phuø da ñaàu vaø da toaøn thaân, nôi

döôùi coù ñaày ñuû caùc xöông ñuøi vaø caúng chaân nhöng baøn

phuø neà nhieàu nhaát laø 3,4mm. BPD = 24,8mm, töông

chaân chöa roõ. Caùc caáu truùc noäi taïng chöa phaân ñònh

ñöông hôn 13 tuaàn. FL = 13mm, töông ñöông gaàn

roõ. Phaàn coät soáng töø ñoaïn ngöïc trôû xuoáng coù thaáy roõ,

14 tuaàn. Thai nhi coù ñaày ñuû hình aûnh caùc cô quan

trong khi ñoù, phaàn treân coät soáng cho ñeán vuøng chaåm

noäi taïng beân trong. Tuy nhieân, tim thai ngöøng ñaäp vaø

khoâng thaáy roõ. Trong thai naøy coù ghi nhaän doøng maùu

khoâng coù cöû ñoäng thai.

chaûy qua Doppler maøu, maëc duø khoâng coù tim thai.

Thai thöù hai: chieàu daøi thai 48mm. Vaãn khoâng thaáy coù

Thai vaãn coù nhöõng cöû ñoäng toaøn thaân, phoái hôïp caû tay

phaàn ñaàu thai roõ raøng, khoâng coù voøm soï, maëc duø coù

vaø chaân. Bieân ñoä cöû ñoäng ít hôn thai thöù nhaát. Chuùng

xuaát hieän moät soá xöông ôû vuøng maët. Hai baøn tay thai

toâi ñaõ ghi nhaän laïi ñöôïc moät soá hình aûnh sieâu aâm cuûa

nhi vaãn khoâng roõ raøng, maëc duø ñaõ thaáy ñöôïc hai baøn

caû hai thai vaø ñaëc bieät laø moät ñoaïn video hình aûnh 3D

chaân. Thai naøy nhoû hôn thai thöù nhaát vaø cuõng khoâng

cuûa hai thai ñang cöû ñoäng.

coøn doøng maùu chaûy naøo beân trong cô theå thai khi khaûo saùt sieâu aâm Doppler maøu.

Xeùt nghieäm Double test ñeå taàm soaùt nguy cô caùc baát

Hai thai chung moät buoàng oái. Moät baùnh nhau baùm

thöôøng nhieãm saéc theå cho keát quaû nguy cô raát thaáp.

ñaùy vaø thaân maët sau töû cung.

Vôùi ghi nhaän thai khoâng coù tim, chuùng toâi xaùc ñònh chaån

Keát luaän: song thai moät buoàng oái, hai thai töû, töông

ñoaùn ñaây laø moät tröôøng hôïp TRAP ñieån hình. Tuy nhieân,

ñöông khoaûng hôn 13 tuaàn. Dò taät TRAP.

do chæ môùi ôû tuoåi thai 11 tuaàn neân chuùng toâi chöa coù cô hoäi khaûo saùt ñaày ñuû hôn caùc caáu truùc beân trong thai moät

Bieän phaùp xöû trí: cho saûn phuï nhaäp vieän ñeå ñöa thai ra.

caùch chi tieát hôn (Hình 2, 3).

Quaù trình chaám döùt thai kì ñaõ ñöôïc tieán haønh moät caùch

Hình 2. Hình aûnh sieâu aâm 3D cuûa song thai cuøng buoàng oái; trong ñoù, thai nhi TRAP (beân traùi maøn hình) khoâng coù ñaàu vaø chi treân roõ; thai nhi bình thöôøng naèm beân phaûi maøn hình, coù ñaàu, mình vaø töù chi

Hình 3. Thai nhi bôm maùu (beân traùi) cho thaáy coù tim hoaït ñoäng bình thöôøng; thai nhi TRAP (beân phaûi) khoâng thaáy coù tim nhöng vaãn coù doøng maùu beân trong

thuaän lôïi. Saûn phuï xuaát vieän sau 3 ngaøy vaø söùc khoûe oån

buoàng oái (monoamniotic) – töùc laø song thai naøy phaûi

ñònh (Hình 4, 5).

chung moät maøng nuoâi (monochorionic).

BAØN LUAÄN

Khi saûn phuï quay laïi taùi khaùm, chuùng ta ghi nhaän ñöôïc daáu hieäu phuø thai ôû thai nhi thöù nhaát – töùc thai bôm

Veà maët chaån ñoaùn

maùu – daáu hieäu naøy phuø hôïp vôùi bieán chöùng suy tim ôû thai naøy, do tim thai ñaõ phaûi laøm vieäc moät caùch quaù

Tröôøng hôïp naøy, chuùng ta xaùc ñònh ñöôïc chaån ñoaùn nhôø

söùc ñeå bôm töôùi maùu cho caû hai thai. Tuy nhieân, cuõng

ghi nhaän ñöôïc hình aûnh thai thöù hai khoâng coù tim –

coù theå daáu hieäu naøy laø hình aûnh phuø xuaát hieän do thai

laø moät hình aûnh coù tính chaát ñaëc hieäu chaån ñoaùn. Tuy

nhi ñaõ cheát.

nhieân, vôùi tuoåi thai coøn nhoû luùc chaån ñoaùn xaùc ñònh, chuùng ta khoâng coù cô hoäi xaùc ñònh ñöôïc theâm caùc yeáu

Do thöïc teá khoù khaên chung taïi caùc beänh vieän cuõng nhö

toá chaån ñoaùn khaùc nhö: ghi nhaän ñöôïc doøng chaûy baát

do thoùi quen cuûa ngöôøi Vieät Nam, thöôøng chuùng ta

thöôøng trong moät / hai ñoäng maïch roán thai vaø trong caùc

khoâng tieán haønh giaûi phaãu töû thi ñeå tìm hieåu theâm, laøm

maïch maùu khaùc cuûa thai nhö trong caùc tröôøng hôïp ñaõ

roõ chaån ñoaùn, nhaát laø trong caùc tröôøng hôïp thai nhi töû

ñöôïc caùc taùc giaû khaùc baùo caùo ôû nhöõng tuoåi thai 22-24

löu ôû ñoä tuoåi coøn nhoû, nhö tröôøng hôïp naøy. Thöïc teá thì

tuaàn (Rohilla vaø cs., 2008; Chandramouly vaø Namitha,

coâng taùc naøy chæ nhaèm muïc ñích nghieân cöùu nhöng laïi

2009) hoaëc lôùn hôn (Rohilla vaø cs., 2008).

deã mang laïi haäu quaû naëng neà veà maët taâm lí neân haàu nhö caùc beänh vieän ñeàu khoâng ñaët ra. Baûn thaân beänh nhaân

Hình aûnh ñaàu thai vaø phaàn treân thai nhi phaùt trieån khoâng

vaø gia ñình cuõng khoâng ñoàng yù vôùi vieäc ghi laïi hình aûnh

roõ raøng vaø khoâng ñaày ñuû, cuõng phuø hôïp vôùi lí thuyeát cô

thai nhi sau khi cheát.

cheá beänh sinh ñaõ ñöôïc bieát. Veà nguyeân nhaân Ngoaøi ra, tröôøng hôïp naøy coøn coù moät chi tieát quan troïng khaùc ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh laø song thai chung moät

Hình 4. Hình aûnh sieâu aâm 3D cho thaáy thai nhi bình thöôøng (naèm treân) vaø thai nhi TRAP (naèm döôùi). Do caû hai thai ñaõ töû neân caùc caáu truùc khoâng coøn thaáy roõ treân sieâu aâm 94

Ñaây laø moät tröôøng hôïp dò taät baåm sinh ñaëc thuø, chæ

Hình 5. Hình aûnh sieâu aâm 2D cho thaáy phaàn ñaàu cuûa thai nhi bình thöôøng (beân traùi) coù hieän töông phuø neà da ñaàu vaø toaøn boä thai nhi TRAP (beân traùi). Löu yù, thai nhi TRAP khoâng coù ñaàu, khoâng coù voøm soï

gaëp trong song thai cuøng maøng nuoâi, thöôøng xuaát hieän

cho saûn phuï ñeå hoï coù theå choïn löïa ñöôïc höôùng ñieàu trò toái

vôùi taàn suaát raát thaáp neân cho ñeán nay, chöa coù taøi lieäu

öu, keå caû vieäc tìm ñeán caùc trung taâm lôùn ôû nöôùc ngoaøi ñeå

höôùng ñeán nguyeân nhaân gaây beänh phuø hôïp. Caùc nghieân

xöû trí. Neáu thai ngöøng phaùt trieån hoaëc xuaát hieän caùc bieán

cöùu trong y vaên theá giôùi chöa cho thaáy coù moái lieân quan

chöùng naëng treân thai bôm maùu (ví duï: phuø thai), cuõng coù

naøo ñöôïc ghi nhaän giöõa dò taät naøy vôùi baát kì tieàn söû beänh

theå tö vaán cho beänh nhaân chaám döùt thai kì.

lí baát thöôøng naøo cuûa meï hay cuûa boá. Beänh söû caù nhaân vaø gia ñình cuûa saûn phuï naøy cuõng khoâng coù gì ñaëc bieät.

Trong tröôøng hôïp naøy, caû hai thai ñaõ ngöøng phaùt trieån, tuoåi thai töông ñoái nhoû neân vieäc chaám döùt thai kì töông

Trong tröôøng hôïp naøy, chuùng toâi döï kieán choïc oái tieán haønh khaûo saùt karyoptype cuûa thai nhi nhöng raát tieác raèng caû hai thai ñaõ töû löu vaøo tuaàn thöù 15 neân khoâng

ñoái ñôn giaûn vaø ñaõ ñöôïc tieán haønh moät caùch suoân seû.

KEÁT LUAÄN

tieán haønh ñöôïc. TRAP laø moät dò taät baåm sinh hieám gaëp trong song thai, Veà thaùi ñoä xöû trí

laïi caøng hieám neáu tính chung treân taàn suaát mang thai trong coäng ñoàng. Nhôø coù phöông tieän sieâu aâm chaån

ÔÛ tuoåi thai lôùn hôn vaø khi ñuû ñieàu kieän cho pheùp (fetal

ñoaùn sôùm trong 3 thaùng ñaàu thai kì, dò taät naøy coù theå

therapy – LA), coù theå tieán haønh thuû thuaät caëp daây roán

phaùt hieän ñöôïc sôùm hôn, mang laïi nhieàu cô hoäi vaø nhieàu

(umbilical cord ligation – UCL) ngay trong buoàng töû

thaùi ñoä xöû trí phuø hôïp hôn.

cung ñeå caét ñöùt doøng chaûy baát thöôøng trong daây roán cuûa thai thöù hai, töø ñoù, caét ñöùt vieäc cung caáp maùu töø

Chuùng toâi baùo caùo tröôøng hôïp naøy vaø nghieân cöùu y vaên

thai thöù nhaát qua thai thöù hai, baûo ñaûm ñöôïc cho thai

ñeå goùp theâm moät phaàn kinh nghieäm chaån ñoaùn cho caùc

nhi thöù nhaát ñöôïc phaùt trieån bình thöôøng (khoâng phaûi

ñoàng nghieäp laø caùc baùc só saûn phuï khoa vaø chaån ñoaùn

bôm maùu nuoâi thai thöù hai). Thai thöù hai, vì khoâng coù

hình aûnh, ñaëc bieät laø nhöõng ngöôøi chuyeân laøm sieâu aâm

tim neân khoâng theå toàn taïi ôû ngoaøi buoàng töû cung ñöôïc,

thai nhi. Hieän nay, nöôùc ta chöa coù ñieàu kieän veà cô sôû

do ñoù, phaãu thuaät naøy caét ñöùt nguoàn bôm maùu cho thai,

vaät chaát vaø kó thuaät ñeå laøm phaãu thuaät trong töû cung,

cuõng ñoàng nghóa vôùi vieäc hi sinh thai thöù hai ñeå cöùu laáy

coù leõ thaùi ñoä ñieàu trò hôïp lí nhaát vaãn laø theo doõi thai nhi,

thai thöù nhaát moät caùch hôïp lí. Thuû thuaät naøy coù theå ñöôïc

kieåm tra ñònh kì moät caùch chuû ñoäng. Neáu coù ñieàu kieän,

tieán haønh döôùi höôùng daãn ñôn thuaàn cuûa sieâu aâm hoaëc

chuùng ta coù theå tö vaán cho beänh nhaân ñeán caùc trung

coù theå keát hôïp sieâu aâm - noäi soi trong buoàng töû cung.

taâm lôùn trong vaø ngoaøi nöôùc ñeå ñöôïc phaãu thuaät can thieäp sôùm, mang laïi keát quaû toát hôn.

Gaàn ñaây, ngöôøi ta coøn aùp duïng moät soá kó thuaät tieân tieán hôn ñeå ñieàu trò nhö: laser therapy of the placental vessels (L-AAVV), laser umbilical cord occlusion (L-UCO)

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

vaø radiofrequency ablation (RFA), nguyeân lí chung cuûa nhöõng phöông phaùp naøy laø söû duïng nguoàn naêng löôïng laser hoaëc soùng cao taàn ñeå huûy boû caùc luoàng thoâng baát

1. Chandramouly M and Namitha (2009). Case series: TRAP sequence. Indian J Radiol Imaging; 19(1):81-83. 2. Gillim DL, Hendricks CH (1953). Holoacardius, review of the

thöôøng taïi vò trí daây roán, baùnh nhau hoaëc caùc maïch maùu

literature and case report. Obstet Gynecol; 2:647.

cuûa thai nhi TRAP.

3. Rohilla Minakshi, Chopra Seema, Suri Vanita, Aggarwal Neelam,

Trong ñieàu kieän Vieät Nam, nhöõng kó thuaät naøy hieän nay

4. Treatment for Acardiac Twins at LA Fetal Therapy in California

Vermani Nittin (2008). Acardiac-Acephalus Twins: A Report of 2 Cases and Review of Literature. Medscape J Med; 10(8):200.

chöa ñöôïc trieån khai, ngay caû taïi caùc trung taâm lôùn, do ñoù, chuùng ta chæ coù theå theo doõi thai kì chaët cheõ, phaùt hieän sôùm caùc bieán chöùng ñaëc thuø treân thai nhi (thai bôm maùu) cuõng nhö tình hình söùc khoûe chung cuûa saûn phuï. Neáu thai kì vöôït qua 16 tuaàn, coù theå xem xeùt vaø tö vaán

http://losangelesfetaltherapy.org/conditions/acardiac-twins.html. 5. Van Allen MI, Smith DW, Shepard TH (1983). Twin reversed arterial perfusion (TRAP) sequence: a study of 14 twin pregnancies with acardius. Semin Perinatol; 7:285. 6.

Van Gemert MJ, Van den Wijngaard JP, Vandenbussche FP (2015). Twin reversed arterial perfusion sequence is more common than generally accepted. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol; 103:641.

ÑIEÀU TRÒ UNG THÖ KHOÂNG NEÂN TRÌ HOAÕN TRONG LUÙC MANG THAI

BS. CKII. Phan Thò Mai Hoa Beänh vieän ña khoa Kieân Giang

TOÅNG QUAN

Congress – ECC) ñaõ trình baøy nhöõng soá lieäu môùi cho

Söï phaùt trieån thai nhi laø moät quaù trình phöùc taïp, nhieàu

trieån bình thöôøng ôû 18 thaùng vaø 36 thaùng tuoåi. Ñaëc bieät,

yeáu toá beân ngoaøi coù theå taùc ñoäng nhö: nhöõng thuoác gaây

hoùa trò lieäu khoâng coù moät phaûn öùng baát lôïi roõ raøng naøo

dò daïng, röôïu, thuoác laù, stress cuûa meï, tình traïng dinh

treân söï phaùt trieån sau sinh hoaëc treân nhaän thöùc hay treân

döôõng. Trong soá caùc phuï nöõ bò ung thö, caùc yeáu toá nhö:

chöùc naêng tim cuûa treû. Nghieân cöùu cuõng chæ ra raèng ñöùa

tình traïng söùc khoûe cuûa meï, caùc xeùt nghieäm ñeå chaån

treû seõ chòu nguy cô do sinh non hôn laø do hoùa chaát, vì

ñoaùn, vieäc ñieàu trò ung thö vaø taêng möùc ñoä stress ôû meï

vaäy, traùnh sinh non laø phaàn ñaùng quan taâm cuûa caùc nhaø

coù theå aûnh höôûng khoâng toát leân söï phaùt trieån cuûa thai

saûn khoa.

thaáy treû em bò phôi nhieãm ung thö cuûa meï coù söï phaùt

nhi. Nhöõng thai nhi bò phôi nhieãm vôùi ñieàu trò ung thö trong thai kì bôûi nhöõng chaát ñoäc haïi coù theå aûnh höôûng

ÔÛ Bæ, nôi nghieân cöùu ñöôïc tieán haønh trong 10 naêm qua, ñaõ

ñeán söï phaân chia cuûa teá baøo. Hoùa chaát duøng ñieàu trò ung

coù söï chuyeån höôùng trong ñieàu trò. GS. Amant phaùt bieåu

thö coù theå xuyeân qua nhau vôùi möùc ñoä khaùc nhau (Van

raèng: “Caùc nhaø ung thö hieän nay ñaõ ñieàu trò ung thö cho

Calsteren vaø cs., 2010a; Van Calsteren vaø cs., 2010b).

phuï nöõ mang thai - Chuùng toâi hi voïng raèng keát quaû cuûa nghieân cöùu naøy ñöôïc ñaêng trong NEJM (New England

Hoäi nghò Ung thö Chaâu AÂu naêm 2015 (European Cancer 96

Journal of Medicine) seõ gaây aûnh höôûng cho caùc nhaø ung

thö hoïc treân toaøn theá giôùi vaø ñaûm baûo an toaøn khi ñieàu

chöùng laø nhoùm treû ñöôïc sinh ra töø nhöõng baø meï khoûe

trò ung thö trong thai kì, nhöõng quan ñieåm tröôùc ñaây nhö

maïnh khoâng bò caùc bieán chöùng trong thai kì.

chaám döùt thai kì tröôùc khi ñieàu trò hoaëc phaûi trì hoaõn ñieàu trò ung thö vì ñang mang thai seõ khoâng toàn taïi nöõa”.

Döõ lieäu trong nghieân cöùu ñöôïc keát hôïp tieán cöùu vaø hoài cöùu taïi ña trung taâm. Söï phoái hôïp thieát keá naøy bò giôùi haïn

Nghieân cöùu tröôùc ñaây ñöôïc baùo caùo trong Lancet Oncol

veà vieäc giaûi thích keát quaû vì ñöôïc thöïc hieän bôûi caùc test

(2012), GS. Amant vaø nhoùm cuûa oâng ñaõ nghieân cöùu veà

khaùc nhau ôû nhöõng ñoä tuoåi khaùc nhau (16,8 thaùng tuoåi

aûnh höôûng cuûa phôi nhieãm hoùa trò cuûa treû khi meï ñang

ñeán 17,6 thaùng tuoåi). Do ñoù, nhoùm nghieân cöùu quyeát ñònh

mang thai vaø ñöôïc hoùa trò cho thaáy treû em bò phôi nhieãm

môû roäng ñoaøn heä tieán cöùu bao goàm chæ nhöõng treû trong

vôùi ñieàu trò ung thö khoâng keát hôïp vôùi baát thöôøng veà

giai ñoaïn sôùm (12-42 thaùng tuoåi), tieán haønh ñaùnh giaù tình

nhaän thöùc vaø tim (Amant vaø cs., 2012).

traïng söùc khoûe toång quaùt, söï phaùt trieån veà theå chaát, nhaän thöùc cuõng nhö caáu truùc, chöùc naêng cuûa tim vaø so saùnh

Naêm 2014, taïi hoäi nghò cuûa Hieäp hoäi Ung thö Chaâu AÂu

keát quaû naøy vôùi nhoùm chöùng, baét caëp vôùi tæ leä 1:1.

(European Society for Medical Oncology), GS. Amant ñaõ trình baøy keát quaû cuûa moät nghieân cöùu coù nhoùm

Nghieân cöùu ñöôïc tieán haønh 2 giai ñoaïn:

chöùng veà keát cuïc phaùt trieån taâm thaàn cuûa nhöõng treû

Giai ñoaïn 2005-2011: môøi phoûng vaán vaø thaêm khaùm

phôi nhieãm hoùa trò trong töû cung. Moät laàn nöõa, nghieân

cho treû em trong nhoùm phôi nhieãm, nhoùm chöùng tham

cöùu chæ ra raèng hoùa trò khoâng aûnh höôûng xaáu ñeán söï

gia nghieân cöùu vaø ñöôïc theo doõi ñeán 18 thaùng tuoåi.

phaùt trieån thaàn kinh cuõng nhö chöùc naêng cuûa tim.

Giai ñoaïn 2012-2015: treû em trong 2 nhoùm ñöôïc môøi tham döï vôùi hai löùa tuoåi 18 thaùng vaø 36 thaùng. Vôùi

Tuy nhieân, trong phaàn thaûo luaän taïi hoäi nghò, TS. Hatem

nhöõng treû ñöôïc thaêm khaùm, ñaùnh giaù caû 2 giai ñoaïn

A Azim Jr laøm vieäc ôû Ñaïi hoïc Jules Bordet (Bæ) phaûn baùc

(18 thaùng vaø 36 thaùng) seõ goäp chung keát quaû vaø ñöa

vieäc söû duïng hoùa trò trong quí ñaàu thai kì, theo oâng neân

vaøo phaân tích vôùi nhoùm chöùng.

chôø ñeán quí II. GS. Azim phaùt bieåu “khoâng neân gaây saåy thai tröø khi ung thö ñang ôû giai ñoaïn tieán trieån vaø ñöôïc

Baùc só nhi toång quaùt vaø baùc só laâm saøng veà thaàn kinh seõ

phaùt hieän raát sôùm trong thai kì” vaø “vieäc gaây sinh non

tham gia thaêm khaùm treû, boá meï treû seõ hoaøn taát boä caâu

neân traùnh tröø tröôøng hôïp caùc bieán chöùng ñoøi hoûi phaûi

hoûi veà söùc khoûe ñaõ ñöôïc thieát keá saün.

khôûi phaùt chuyeån daï sôùm”. Ñaùnh giaù söï phaùt trieån nhaän thöùc cuûa treû ôû caû 2 nhoùm

TRÌNH BAØY CHI TIEÁT NGHIEÂN CÖÙU MÔÙI

ñöôïc thöïc hieän döïa vaøo thang ñieåm Bayley veà phaùt trieån cuûa treû em. Ñieåm chuaån cuûa test naøy thay ñoåi 50-150 vôùi ñieåm soá trung bình (± ñoä leäch chuaån) laø 100 ± 15,

Keát quaû cuûa nghieân cöùu môùi nhaát veà keát cuïc thai nhi ôû

treân 150 ñieåm chæ söï phaùt trieån nhaän thöùc cöïc toát vaø

nhöõng baø meï ñöôïc chaån ñoaùn ung thö trong luùc mang

döôùi 85 ñieåm chæ söï phaùt trieån nhaän thöùc bò trì treä.

thai ñöôïc ñaêng taûi treân NEJM vaøo thaùng 09/2015 (Amant vaø cs., 2015).

Vieäc ñaùnh giaù tim ñöôïc thöïc hieän ôû 36 thaùng tuoåi nhaèm traùnh phaûi söû duïng thuoác an thaàn khi thöïc hieän khaûo saùt.

Moät thieát keá nghieân cöùu ñoaøn heä tieán cöùu keát hôïp vôùi hoài cöùu, coù nhoùm chöùng, baét caëp, ña trung taâm ñöôïc thöïc

Ñeå ñaûm baûo söï an toaøn cho treû, taát caû caùc chu kì ñieàu

hieän taïi Bæ, Netherlands, YÙ vaø Coäng hoøa Czech vôùi nhoùm

trò hoùa chaát trong nhoùm nghieân cöùu ñeàu ñöôïc thöïc hieän

nghieân cöùu laø nhöõng treû coù meï ñöôïc chaån ñoaùn ung thö

sau quí ñaàu cuûa thai kì vì söï hình thaønh caùc cô quan xaûy

trong khi mang thai coù hay khoâng ñöôïc ñieàu trò vaø nhoùm

ra trong voøng 10 tuaàn ñaàu cuûa thai kì. 97

Trong nghieân cöùu ña trung taâm coù nhoùm chöùng, tieán cöùu

khoâng caàn thieát phaûi chaám döùt thai kì. Tuy nhieân, vieäc

naøy bao goàm 129 treû trong nhoùm nghieân cöùu vaø 129 treû

caån thaän luoân luoân caàn thieát, ñieàu trò ung thö neân ñöôïc

trong nhoùm chöùng. Maëc duø taàn suaát sinh non trong nhoùm

thöïc hieän vaøo quí II hoaëc treã hôn, coù theå khoâng gaây

phôi nhieãm ñieàu trò ung thö tröôùc sinh cao (61,2%), söï

haïi cho thai nhi. Phuï nöõ mang thai caàn ñöôïc thoâng baùo

phaùt trieån cuûa nhöõng ñöùa treû naøy ôû tuoåi trung vò 22 thaùng laø

nhöõng nguy cô sinh non cao hôn trong nhoùm daân soá

bình thöôøng so vôùi tuoåi thai luùc sinh. Trong phaân tích nhoùm

chung, nhöng trong soá treû sinh non thì nhöõng vaán ñeà

phuï (subgroup), söï phaùt trieån cuûa 96 treû phôi nhieãm vôùi

nguy hieåm cuõng khoâng khaùc gì so vôùi nhöõng treû sinh

hoùa trò vaø 11 treû phôi nhieãm vôùi xaï trò thì khoâng khaùc bieät coù

non töø caùc baø meï hoaøn toaøn khoûe maïnh.

yù nghóa so vôùi nhöõng treû em trong nhoùm chöùng. Haïn cheá cuûa nghieân cöùu naøy laø: (1) khoâng theå ngoaïi Vaán ñeà söùc khoûe vaø keát cuïc veà nhaän thöùc cuõng khoâng

suy cho taát caû caùc loaïi hoùa chaát söû duïng ñieàu trò ung

khaùc bieät giöõa 2 nhoùm vaø keát quaû naøy cuõng töông ñoàng

thö, ñaëc bieät laø caùc thuoác nhaém ñích môùi (new targeted

vôùi caùc nghieân cöùu tröôùc (Avileùs vaø Neri, 2001; Amant

drugs); (2) thôøi gian theo doõi coøn quaù ngaén ñeå ñaùnh giaù

vaø cs., 2012). Keát cuïc veà nhaän thöùc döôøng nhö khoâng

nhöõng vaán ñeà ñoäc haïi laâu daøi treân tim cuõng nhö treân

lieân quan ñeán soá chu kì ñieàu trò hoùa chaát. Cuõng vaäy,

nhaän thöùc cuûa heä thaàn kinh maø nhöõng vaán ñeà naøy coù

nhöõng aûnh höôûng xaáu treân söï phaùt trieån veà nhaän thöùc

theå seõ xuaát hieän muoän hôn trong cuoäc ñôøi cuûa treû.

do sinh non cuõng ñöôïc xaùc nhaän vaø cuõng khoâng tìm thaáy söï khaùc bieät coù yù nghóa vôùi nhoùm chöùng.

KEÁT LUAÄN

Treû nheï caân so vôùi tuoåi thai trong nhoùm coù meï ñöôïc

Vôùi keát quaû nghieân cöùu naøy, hi voïng caùc nhaø phuï khoa

ñieàu trò ung thö trong thai kì cao hôn so vôùi nhoùm chöùng

cuõng nhö caùc baùc só ung thö seõ thay ñoåi quan ñieåm

(22,0% so vôùi 15,2%), nhöng söï khaùc bieät naøy khoâng

tröôùc ñaây nhö chaám döùt thai kì tröôùc khi ñieàu trò hoaëc

coù yù nghóa thoáng keâ.

phaûi trì hoaõn ñieàu trò ung thö vì ñang mang thai, coù theå an taâm ñieàu trò ung thö ngay trong luùc mang thai. Tuy

Tim treû ñöôïc ñaùnh giaù luùc 36 thaùng tuoåi, nhoùm nghieân

nhieân, neáu caàn thieát ñieàu trò thì neân ñôïi ñeán quí II hoaëc

cöùu ñaõ tieán haønh ño löôøng qui öôùc veà chöùc naêng taâm

sau ñoù ñeå ñaûm baûo an toaøn cho thai nhi. Keát cuïc xaáu

thu, taâm tröông, Doppler moâ vaø ño vaän ñoäng cô tim

treân treû em veà nhaän thöùc do sinh non khoâng lieân quan

(measurements of systolic and diastolic function

ñeán vieäc ñieàu trò ung thö.

and tissue Doppler velocities and myocardial strain measurements), keát quaû laø naèm trong giôùi haïn bình thöôøng vaø khoâng khaùc bieät so vôùi nhoùm chöùng. Phaân tích 26 treû phôi nhieãm vôùi anthracycline trong thai kì cuõng cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa giöõa 2 nhoùm. Taùc giaû keát luaän: nhöõng treû em trong nhoùm phôi nhieãm vôùi ung thö vaø söï keát hôïp vôùi stress, nhöõng chaån ñoaùn baèng hình aûnh hoïc vaø ñieàu trò coù phaùt trieån bình thöôøng trong kì thaêm khaùm ñaùnh giaù ôû tuoåi thai 18 thaùng, 36 thaùng hoaëc caû hai. Ñaëc bieät, hoùa trò khoâng coù taùc ñoäng xaáu treân söï tröôûng thaønh sau sinh, treân söï nhaän thöùc cuõng nhö treân chöùc naêng cuûa tim. Soá lieäu cuûa nghieân cöùu gôïi yù khi chaån ñoaùn ung thö trong luùc mang thai 98

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Amant F, Van Calsteren K, Halaska MJ et al. (2012). Longterm cognitive and cardiac outcomes after prenatal exposure to chemotherapy in children aged 18 months or older: an observational study. Lancet Oncol; 13:256-264. 2. Amant Freùdeùric, Vandenbroucke Tineke, Verheecke Magali et al. (2015). Pediatric Outcome After Maternal Cancer Diagnosed During Pregnancy. The New England Journal of Medicine, September 28, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1508913. 3. Avileùs A, Neri N (2001). Hematological malignancies and pregnancy: a final report of 84 children who received chemotherapy in utero. Clin Lymphoma; 2:173-177. 4. Van Calsteren K, Verbesselt R, Beijnen J et al. (2010b). Transplacental transfer of anthracyclines, vinblastine and 4-hydroxycyclophosphamide in a baboon model.Gynecol Oncol; 119:594-600. 5. Van Calsteren K, Verbesselt R, Devlieger R et al. (2010a). Transplacental transfer of paclitaxel, docetaxel, carboplatin and trastuzumab in a baboon model. Int J Gynecol Cancer; 20:1456-1464.

PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI ÑIEÀU TRÒ XOAÉN PHAÀN PHUÏ TRONG 3 THAÙNG ÑAÀU THAI KÌ BS. CKII. Nguyeãn Duy Linh Beänh vieän Quoác teá Phöông Chaâu

Giôùi thieäu

tröùng hôn. Tuy nhieân, chuùng laïi tieàm aån nguy cô quaù

Xoaén phaàn phuï laø tình traïng xoaén buoàng tröùng vaø / hoaëc

(Tsai vaø Kuo, 2015).

kích buoàng tröùng (OHSS) vaø coù theå laø xoaén phaàn phuï

voøi tröùng quanh daây chaèng giöõ chuùng. Ñaây laø moät caáp cöùu phuï khoa khoâng thöôøng gaëp vôùi tæ leä chæ khoaûng

Ca laâm saøng

2,7%, trong ñoù, 80% xaûy ra ôû ñoä tuoåi sinh saûn. Xoaén phaàn phuï hieám khi xaûy ra trong thai kì, vôùi tæ leä chæ

Beänh nhaân 33 tuoåi, vaøo vieän vì ñau buïng ñoät ngoät vuøng

1/5.000 thai kì. Haàu heát xoaén phaàn phuï hay xaûy ra trong

hoá chaäu phaûi caùch nhaäp vieän 2 giôø, ñau lieân tuïc keøm theo

tam caù nguyeät (TCN) thöù nhaát vaø trong giai ñoaïn haäu

buoàn noân, khoâng noân oùi, khoâng soát. Khaùm laâm saøng coù

saûn. Vieäc chaån ñoaùn sôùm vaø can thieäp kòp thôøi seõ giuùp

phaûn öùng phuùc maïc vuøng hoá chaäu (P). Tieàn söû beänh nhaân

cho tieân löôïng cuûa meï vaø thai nhi toát hôn. Chính vì vaäy,

ñöôïc laøm IVF caùch nhaäp vieän 1 thaùng. Sieâu aâm phaùt hieän

neân nghó ñeán khaû naêng bò xoaén phaàn phuï trong nhöõng

töû cung coù 1 tuùi thai khoaûng 6 tuaàn, ñaõ coù phoâi thai kích

tröôøng hôïp ñau buïng caáp dieãn ra trong thai kì.

thöôùc # 3mm nhöng chöa thaáy tim thai, buoàng tröùng (P) kích thöôùc # 6cm, buoàng tröùng (T) # 3x4cm. Giaûm töôùi

Ngaøy nay, vôùi söï phaùt trieån cuûa kó thuaät thuï tinh trong

maùu buoàng tröùng (P). Baïch caàu taêng 12.060, baïch caàu ña

oáng nghieäm (IVF), vieäc kích thích buoàng tröùng ñöôïc

nhaân trung tính 88%. Beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn xoaén

thöïc hieän thöôøng xuyeân hôn nhaèm thu thaäp ñöôïc nhieàu

buoàng tröùng (P) vaø ñöôïc chæ ñònh noäi soi oå buïng chaån 99

ñoaùn. Keát quaû phaãu thuaät thaáy buoàng tröùng vaø voøi tröùng

thöôùc khaùc (Yen vaø Lin, 2009; Tsai vaø Kuo, 2015).

(P) xoaén 3 voøng, thieáu maùu, hoaïi töû ñen, coù ít dòch naâu ñen ôû hoá ñaïi traøng (P). Beänh nhaân ñöôïc xöû trí caét phaàn

Taàn suaát xoaén phaàn phuï treân beänh nhaân IVF trong khoaûng

phuï (P) vaø laáy beänh phaåm qua loã trocart hoâng (T). Beänh

0,025-0,2% (Bodri vaø Guilleùn, 2008; Smith vaø Oskowitz,

nhaân ñöôïc söû duïng progesterone lieân tuïc giai ñoaïn haäu

2010). Nguy cô naøy gia taêng khi beänh nhaân coù OHSS hay

phaãu vaø ñöôïc xuaát vieän sau moå 2 ngaøy (Hình 1).

coù thai (nhaát laø trong OHSS, do luùc naøy, kích thöôùc buoàng tröùng to vaø coù dòch trong oå buïng) (Tsai vaø Kuo, 2015).

Baøn luaän Khi phaàn phuï bò xoaén, maùu nuoâi ñeán phaàn phuï bò giaûm, ñaàu Xoaén phaàn phuï laø moät beänh lí caáp cöùu phuï khoa khoâng

tieân laø öù maùu ôû tónh maïch, tieáp theo laø maùu ôû ñoäng maïch

thöôøng gaëp, chieám tæ leä khoaûng 3% caùc caáp cöùu phuï

bò caûn trôû vaø gaây ra tình traïng phuø neà. Khi xoaén xaûy ra hoaøn

khoa (Weitzman vaø DiLuigi, 2008). Tæ leä naøy laïi caøng ít

toaøn, nghi ngôø tình traïng hoaïi töû xuaát huyeát thì vieäc ñieàu trò

hôn trong thai kì. Taàn suaát xaûy ra cao nhaát trong TCN I,

baèng phaãu thuaät laø caàn thieát (Arena vaø cs., 2009).

raát hieám khi xaûy ra trong TCN II vaø haàu nhö khoâng xaûy ra trong TCN III. Khoaûng 60% xoaén phaàn phuï xaûy ra

Trieäu chöùng laâm saøng vaø daáu hieäu cuûa xoaén phaàn phuï

giai ñoaïn 10-17 tuaàn, chæ coù 5,9% xaûy ra sau 20 tuaàn

khoâng chuyeân bieät, nhöng coù theå coù nhöõng daáu hieäu:

(Yen vaø Lin, 2009). Trong TCN I, sau khi thöïc hieän IVF,

ñau buïng vuøng chaäu, buoàn noân, noân oùi vaø taêng baïch

xoaén phaàn phuï neân ñöôïc nghó ñeán cho taát caû nhöõng

caàu. Nhö trong baùo caùo cuûa Rana Karayalçin, trieäu

tröôøng hôïp ñau buïng caáp tính bôûi vì beänh lí naøy coù theå

chöùng ñau buïng döôùi xaûy ra ôû 91,6% beänh nhaân; buoàn

aûnh höôûng nguy hieåm ñeán caû meï vaø thai nhi. Vieäc chaån

noân, noân oùi 80,5% vaø baïch caàu taêng ôû 75% beänh nhaân

ñoaùn nhanh vaø xöû trí kòp thôøi laø raát quan troïng. Xoaén

(Karayalçin vaø Ozcan, 2011). Nhöõng daáu hieäu treân cuõng

phaàn phuï (P) thöôøng gaëp hôn (T), do daây chaèng töû cung

coù theå gaëp trong caùc beänh lí: vieâm ruoät thöøa caáp, thai

buoàng tröùng daøi hôn vaø do beân traùi coù ñaïi traøng Sigma

ngoaøi töû cung, vieâm voøi tröùng caáp, aùp xe phaàn phuï,

caûn trôû neân beân traùi ít bò xoaén hôn (Tsai vaø Kuo, 2015).

vôõ nang buoàng tröùng, u xô töû cung thoaùi hoùa, soûi nieäu quaûn, taéc hay thuûng ruoät non... (Sidiropoulou vaø Setuùbal,

Caùc yeáu toá nguy cô cuûa xoaén phaàn phuï, bao goàm: buoàng

2014). Chính vì vaäy, phaûi chaån ñoaùn phaân bieät moät caùch

tröùng taêng kích thöôùc, khoái u buoàng tröùng, OHSS, tieàn

caån thaän ñeå ñöa ra quyeát ñònh chính xaùc vaø kòp thôøi.

söû bò xoaén buoàng tröùng, laïc noäi maïc töû cung, tieàn söû phaãu thuaät vuøng buïng tröôùc ñaây vaø coù thai (Yen vaø Lin,

Sieâu aâm Doppler buoàng tröùng laø phöông tieän raát höõu ích

2009; Smith vaø Oskowitz, 2010). Buoàng tröùng coù kích

trong vieäc chaån ñoaùn beänh, giuùp ñaùnh giaù löu löôïng töôùi

thöôùc 6-8cm coù nguy cô bò xoaén nhieàu hôn nhöõng kích

maùu buoàng tröùng. Neáu khoâng coù töôùi maùu tónh maïch vaø ñoäng maïch thì neân nghó ñeán buoàng tröùng ñaõ hoaïi töû (Arena vaø cs., 2009; Smorgick vaø Pansky, 2009). Tuy nhieân, trong moät baùo caùo cho thaáy raèng coù ñeán 60% buoàng tröùng coù töôùi maùu bình thöôøng treân sieâu aâm Doppler trong nhöõng tröôøng hôïp xoaén buoàng tröùng ñaõ ñöôïc phaãu thuaät (PenaÕ vaø Ufberg, 2000). Chính vì vaäy, khi buoàng tröùng vaãn coøn ñöôïc töôùi maùu ñaày ñuû, cuõng khoâng ñöôïc loaïi tröø xoaén buoàng tröùng moät khi trieäu chöùng laâm saøng coù nghi ngôø cao (Karayalçin vaø Ozcan, 2011).

Hình 1. Phaàn phuï (P) thieáu maùu nuoâi vaø hoaïi töû ñen 100

Ñieàu trò baûo toàn laø moät löïa choïn cho nhöõng beänh nhaân

coù khoái u phaàn phuï trong thai kì. Tuy nhieân, can thieäp

D thöïc hieän phaãu thuaät thaâu ngaén daây chaèng töû cung

baèng phaãu thuaät ñöôïc löïa choïn moät khi nghó ñeán tình

buoàng tröùng qua noäi soi baèng caùch khaâu coá ñònh ñaàu

traïng xoaén buoàng tröùng. Tröôùc ñaây, vieäc ñieàu trò caét

gaàn vaø ñaàu xa cuûa daây chaèng (Djavadian vaø cs., 2004).

buoàng tröùng thöôøng qui ñöôïc thöïc hieän, thaäm chí khi khoâng coù daáu hieäu thieáu maùu nhaèm ngaên chaën tình

Keát luaän

traïng thuyeân taéc gaây ra khi bò thaùo xoaén. Ngaøy nay, vieäc thaùo xoaén ñöôïc xem laø an toaøn neáu nhö quan saùt

Chaån ñoaùn sôùm vaø can thieäp baèng phaãu thuaät khi buoàng

thaáy buoàng tröùng khoâng coù daáu hieäu thieáu maùu vaø hoaïi

tröùng xoaén laø caùch duy nhaát ñeå ngaên ngöøa caùc bieán

töû (Carley vaø Klingele, 2002). Thôøi gian ñeå can thieäp

chöùng vaø baûo toàn thai kì. Vieäc ñieàu trò baèng phaãu thuaät

phaãu thuaät toát nhaát laø trong voøng 24 giôø khi coù ñöôïc

noäi soi trong thai kì sôùm khoâng gaây haïi cho thai nhi vaø

chaån ñoaùn. Ñieàu trò baèng phaãu thuaät noäi soi toát hôn moå

neân ñöôïc khuyeán khích, moät khi chaån ñoaùn ñöôïc xaùc

môû trong giai ñoaïn sôùm cuûa thai kì do ít ñau hôn, veát

ñònh. Vieäc trì hoaõn phaãu thuaät coù theå gaây ra tình traïng

thöông nhoû hôn, naèm vieän ngaén hôn vaø thôøi gian hoài

nhieãm truøng vaø nguy hieåm ñeán caû meï laãn thai nhi.

phuïc nhanh hôn (Chang vaø Yen, 2011). Khi can thieäp phaãu thuaät noäi soi, ñieàu quan troïng laø phaûi caån thaän khi ñaët trocart vì coù theå gaây toån thöông töû cung, do luùc naøy töû cung lôùn hôn so vôùi bình thöôøng. Maëc duø caùc nghieân cöùu tröôùc ñaây thaáy raèng phaãu thuaät noäi soi an toaøn cho caû meï vaø thai nhi, tuy nhieân khi phaãu thuaät, neân traùnh bôm CO2 laøm taêng aùp löïc oå buïng quaù möùc vì coù theå laøm giaûm töôùi maùu töû cung, neân chænh aùp löïc oå buïng vöøa ñuû ñeå phaãu thuaät. Sau phaãu thuaät, söû duïng thuoác giaûm co thöôøng qui khoâng ñöôïc khuyeán caùo. Neáu thöïc hieän phaãu thuaät caét buoàng tröùng thì neân tieáp tuïc boå sung progesterone cho ñeán khi thai ñöôïc 12 tuaàn (Tsai vaø Kuo, 2015). Trong baùo caùo cuûa Oelsner G vôùi 102 tröôøng hôïp xoaén buoàng tröùng, tæ leä xoaén taùi phaùt chieám 4,9% treân nhöõng tröôøng hôïp ñaõ ñöôïc thaùo xoaén (Oelsner, 2003). Ñeå phoøng ngöøa bò xoaén buoàng tröùng taùi phaùt, Djavadian

Hình 2. Phaãu thuaät coá ñònh buoàng tröùng vaø phaàn phuï bò xoaén qua noäi soi (Djavadian vaø cs., 2004)

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Arena S, Canonico S, Luzi G (2009). Ovarian torsion in in vitro fertilization-induced twin pregnancy: combination of Doppler ultrasound and laparoscopy in diagnosis and treatment can quickly solve the case. Fertil Steril; Vol.92, No.4,1496.e9-e13. 2. Bodri D, Guilleùn JJ (2008). Complications related to ovarian stimulation and oocyte retrieval in 4,052 oocyte donor cycles. Reprod Biomed Online; Vol.17, No.2,237-243. 3. Carley ME, Klingele CL (2002). Laparoscopy versus laparotomy in the management of benign unilateral adnexal masses. J Am Assoc Gynecol Laparosc; Vol.9, No.3,321-326. 4. Chang SD, Yen CF (2011). Surgical intervention for maternal ovarian torsion in pregnancy. Taiwan J Obstet Gynecol; Vol.50, No.4,458-462. 5. Djavadian D, Braendle W and Jaenicke F (2004). Laparoscopic oophoropexy for the treatment of recurrent torsion of the adnexa in pregnancy: case report and review. Fertil Steril; Vol.82, No.4,933-936. 6. Karayalçyùn R, Ozcan S (2011). Conservative laparoscopic management of adnexal torsion. J Turkish Ger Gynecol Assoc; Vol.12, No.1,4-8. 7. Oelsner G (2003). Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Hum Reprod; Vol.18, No.12,2599-2602. 8. PenaÕ JE, Ufberg D (2000). Usefulness of Doppler sonography in the diagnosis of ovarian torsion. Fertil Steril; Vol.73, No.5,1047-1050. 9. Sidiropoulou Z and Setuùbal A (2014). Acute abdomen in pregnancy due to isolated Fallopian tube torsion: The laparoscopic treatment of a rare case. World J Clin cases; Vol.2, No.11,724-727. 10. Smith LP, Oskowitz SP (2010). IVF and embryo development subsequent to ovarian torsion occurring during the resumption of meiosis. Reprod Biomed Online; Vol.21, No.3,418-421. 11. Smorgick N, Pansky M (2009). The clinical characteristics and sonographic findings of maternal ovarian torsion in pregnancy. Fertil Steril; Vol.92, No.6,1983-1987. 12. Tsai HC, Kuo TN (2015). Acute abdomen in early pregnancy due to ovarian torsion following successful in vitro fertilization treatment. Taiwan J Obstet Gynecol; Vol.54, No.4,438-441. 13. Weitzman VN, DiLuigi AJ (2008). Prevention of recurrent adnexal torsion. Fertil Steril; Vol.90, No.5. 14. Yen CF, Lin SL (2009). Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy. Fertil Steril; Vol.91, No.5,1895-1902.

101

TRAÙNH THAI ÔÛ TUOÅI TIEÀN MAÕN KINH

BS. Nguyeãn Thò Thuûy Beänh vieän ña khoa Taây Ninh

Maëc duø khaû naêng sinh saûn giaûm ñi ñaùng keå ôû tuoåi tieàn

Do ñoù, phuï nöõ trong ñoä tuoåi tieàn maõn kinh caàn coù moät

maõn kinh, phuï nöõ khoâng ñöôïc baûo veä toaøn dieän vôùi

bieän phaùp traùnh thai hieäu quaû, an toaøn, thích hôïp, kieåm

vaán ñeà coù thai ngoaøi yù muoán cho ñeán tuoåi maõn kinh

soaùt ñöôïc vieäc coù thai cho ñeán thôøi kì maõn kinh, neáu

– töùc laø sau 12 thaùng keå töø laàn haønh kinh cuoái cuøng.

nhö khoâng muoán mang thai ôû tuoåi trung nieân.

Ñeàu naøy coù nghóa laø neáu coù vaøi thaùng haønh kinh thì phuï nöõ tieàn maõn kinh vaãn coù theå coù thai bình thöôøng.

Nhieàu phöông phaùp traùnh thai coù theå ñöôïc khuyeán

Taïi Scotland vaøo naêm 2008, tæ leä phaù thai cuûa phuï nöõ

caùo nhö:

treân 40 tuoåi laø 2,2/1.000 phuï nöõ. ÔÛ Anh vaø xöù Wales, ôû phuï nöõ trong khoaûng 40-44 tuoåi, tæ leä phaù thai ngoaøi

Noäi tieát toá: thuoác traùnh thai noäi tieát toá ñöôøng uoáng

yù muoán laø 4/1.000 (n = 7.663), töông ñöông vôùi tæ leä

(oral contraceptives – OCs) nhö thuoác ngöøa thai phoái

phuï nöõ mang thai döôùi 16 tuoåi. Trong moät nghieân cöùu

hôïp estrogen - progesterone hoaëc thuoác ngöøa thai

ña trung taâm cho thaáy mang thai ôû tuoåi treân 40 coù lieân

progesterone ñôn thuaàn. Traùnh thai noäi tieát khoâng

quan ñeán: nhau bong non, sinh non, treû nheï caân vaø töû

phaûi ñöôøng uoáng nhö: thuoác tieâm, mieáng daùn hoaëc

vong chu sinh cao.

voøng ñaët aâm ñaïo.

102

quoác gia khi khaûo saùt phuï nöõ 40-49 tuoåi söû duïng ít nhaát moät phöông phaùp ngöøa thai, cho keát quaû 4 phöông phaùp ñöôïc söû duïng nhieàu nhaát laø: trieät saûn, vieân uoáng traùnh thai, bao cao su nam vaø duïng cuï töû cung. Nhieàu khuyeán caùo cho raèng neân söû duïng keát hôïp traùnh thai baèng noäi tieát, bao goàm: thuoác vieân uoáng traùnh thai keát hôïp vôùi mieáng daùn traùnh thai vaø voøng ñaët aâm ñaïo (combined hormonal contraception – CHC). Moät vaøi ñieàu caàn löu yù khi söû duïng thuoác traùnh thai noäi tieát ôû phuï nöõ tieàn maõn kinh nhö sau: Thuoác uoáng traùnh thai noäi tieát coù theå coù moät soá lôïi ích Duïng cuï töû cung coù hoaëc khoâng coù chöùa noäi tieát toá:

ngoaøi taùc duïng ngöøa thai vaø thöôøng duøng ñöôøng uoáng.

trong 3-6 thaùng ñaàu söû duïng, coù theå coù ra maùu ræ

Ngoaøi moät soá lôïi ích mang laïi, thuoác traùnh thai noäi tieát

gioït, ra kinh nhieàu hôn vaø ñau buïng hôn. Moät nghieân

ôû phuï nöõ tieàn maõn kinh coù lieân quan ñeán nguy cô gia

cöùu vaøo naêm 2011 so saùnh aûnh höôûng cuûa duïng cuï

taêng cuïc maùu ñoâng vaø nguy cô ñau tim, ñoät quò, ung

töû cung coù chöùa noäi tieát toá levonorgestrel-releasing

thö vuù. Naêm 2002, moät nghieân cöùu lôùn ñöôïc coâng

intrauterine system (LNG-IUS) vôùi vieäc chæ söû duïng

boá taïi Hoa Kyø veà nguy cô ung thö vuù xaûy ra khi duøng

progesterone ñöôøng toaøn thaân ôû nhöõng phuï nöõ ñang

thuoác traùnh thai keát hôïp ñöôøng uoáng ôû phuï nöõ quanh

duøng lieäu phaùp estrogen thay theá cho thaáy LNG-IUS

tuoåi maõn kinh cho thaáy khoâng coù moái lieân quan giöõa

cho hieäu quaû giaûm tæ leä taêng sinh noäi maïc töû cung vaø

vieäc söû duïng thuoác vaø nguy cô ung thö cho ñeán 64

thuyeân giaûm caùc trieäu chöùng cuûa thôøi kì maõn kinh

tuoåi. Maëc duø vaäy, nhieàu nghieân cöùu nhoû hôn laïi cho

moät caùch hieäu quaû hôn.

thaáy coù moái lieân quan neân vaán ñeà naøy vaãn coøn ñang

Trieät saûn (thaét oáng daãn tröùng hoaëc caét oáng daãn tröùng

tranh caõi.

hoaëc thaét oáng daãn tinh ôû nam giôùi).

Phuï nöõ tieàn maõn kinh khoâng neân söû duïng bieän phaùp

Phöông phaùp barrier (maøng ngaên + thuoác dieät tinh

traùnh thai chöùa estrogen, neáu ñang huùt thuoác laù hoaëc

truøng, thuoác dieät tinh truøng, bao cao su nam vaø nöõ):

coù tieàn söû coù khoái u phuï thuoäc estrogen, beänh tim,

nhieàu khuyeán caùo raèng söû duïng thöôøng xuyeân vaø

taêng huyeát aùp, ñaùi thaùo ñöôøng hoaëc cuïc maùu ñoâng.

ñuùng caùch phöông phaùp barrier coù theå ñaït 95-98%

Traùnh thai noäi tieát an toaøn cho nhöõng phuï nöõ treân 35

hieäu quaû ngöøa thai.

tuoåi maø khoâng coù huùt thuoác laù. Thuoác traùnh thai noäi tieát coù theå che laáp caùc daáu hieäu

Keá hoaïch gia ñình (phöông phaùp nhòp sinh hoïc – the

cuûa thôøi kì maõn kinh nhö kinh nguyeät khoâng ñeàu, neân

rhythm method) khoâng ñöôïc khuyeán caùo cho phuï nöõ

khoù nhaän bieát ñöôïc thôøi ñieåm khi maõn kinh.

tieàn maõn kinh vì chu kì kinh nguyeät khoâng ñeàu laøm vieäc

Söû duïng baát kì loaïi thuoác traùnh thai keát hôïp estrogen -

döï ñoaùn thôøi ñieåm ruïng tröùng khoù khaên. Ngöøa thai khaån

progesterone seõ daãn ñeán haäu quaû ra maùu kinh nguyeät

caáp cuõng coù theå duøng khi moät bieän phaùp söû duïng thaáy

ræ raû, ngay caû sau khi maõn kinh.

khoâng an toaøn, tuy nhieân, noù khoâng ñöôïc khuyeán caùo söû

Moät soá nhaø nghieân cöùu cho raèng neân ngöøng söû duïng

duïng thöôøng xuyeân. Luoân ghi nhôù raèng chæ coù moät bieän

thuoác traùnh thai noäi tieát ôû phuï nöõ luùc 51 tuoåi (tuoåi

phaùp traùnh thai ngöøa ñöôïc beänh HIV vaø caùc beänh laây

maõn kinh trung bình) hoaëc moät soá nhaø laâm saøng khaùc

truyeàn qua ñöôøng tình duïc laø bao cao su.

ñeà nghò ôû tuoåi 55. Tuy nhieân, chieán löôïc naøy khoâng

Naêm 2008-2009, döõ lieäu ñöôïc cung caáp töø cuïc thoáng keâ

phaûi luùc naøo cuõng thích hôïp, vì khoâng phaûi phuï nöõ 103

goäp töø 13 nghieân cöùu veà söû duïng OCs lieàu thaáp vaø BMD, 9 keát quaû cho thaáy coù hieäu quaû tích cöïc cuûa OCs treân BMD vaø 4 keát quaû khoâng coù moái lieân quan, khoâng coù nghieân cöùu naøo cho thaáy giaûm BMD vôùi vieäc söû duïng OCs. Taùc duïng cuûa estrogen treân xöông coù lieân quan ñeán lieàu löôïng söû duïng, lieàu toái öu laø 2535mcg ethinyl estradiol hoaëc töông ñöông. Caûi thieän vaán ñeà muïn tröùng caù (thöôøng buøng phaùt xung quanh thôøi kì maõn kinh). Lieàu duøng cuûa thuoác traùnh thai chöùa progesterone ñôn naøo cuõng maõn kinh ôû cuøng thôøi ñieåm vaø vaãn caàn phaûi

thuaàn ôû phuï nöõ > 40 tuoåi: ñöôøng uoáng vôùi progesterone

kieåm soaùt vieäc coù thai.

daïng micronized laø 200mg luùc nguû, trong 12 ngaøy hoaëc medroxyprogesterone acetate 5-10 mg/ngaøy hoaëc

Lôïi ích ngoaøi taùc duïng ngöøa thai cuûa thuoác traùnh thai

norethindrone acetate 5mg trong 14 ngaøy moãi thaùng.

noäi tieát söû duïng ôû phuï nöõ tieàn maõn kinh: Lieàu estrogen: baét ñaàu vôùi mieáng daùn thöôøng laø 100 mcg/ Kinh nguyeät ñieàu hoøa hôn.

ngaøy hoaëc estradiol ñöôøng uoáng thöôøng laø 2 mg/ngaøy.

Löôïng maùu kinh giaûm hôn (laøm giaûm tæ leä thieáu maùu

Lieàu naøy töông ñöông vôùi 1,25mg estrogen lieân hôïp hay

do thieáu saét).

khoaûng 10mcg ethinyl estradiol.

Giaûm ñau buïng trong luùc haønh kinh hôn. Giaûm nguy cô ung thö buoàng tröùng vaø ung thö töû cung: trong nhieàu nghieân cöùu cho thaáy raèng khi söû duïng thuoác traùnh thai noäi tieát, nguy cô cheát vì ung thö buoàng tröùng hoaëc ung thö noäi maïc töû cung giaûm

1. ISD Scotland National Statistics (2009). Abortion Statistics Year Ending December 2008. http://www.isdscotland. org/isd/1918.html.

ñi roõ reät, nghieân cöùu cuõng keát luaän raèng khi söû duïng

2. Kuohong W, Borgatta L, Stubblefield P (2000). Low-dose oral

thuoác traùnh thai noäi tieát ôû tuoåi tieàn maõn kinh, seõ giaûm

contraceptives and bone mineral density: an evidence-based

tæ leä maéc u nang buoàng tröùng, khoái u buoàng tröùng vaø coù taùc duïng baûo veä suoát 15 naêm hoaëc hôn sau khi ngöøng thuoác. Giaûm côn noùng böøng maët coå: nhieàu nghieân cöùu nhoû

analysis. Contraception; 61(2):77-82. 3. Long ME, Faubion SS, MacLaughlin KL et al. (2015). Contraception and hormonal management in the perimenopause. J Womens Health (Larchmt); 24:3. 4. Menopause Practice: A Clinician's Guide. 4th edition. The North American Menopause Society.

ñaõ cho thaáy raèng phuï nöõ > 45 tuoåi caûm thaáy haøi loøng

5. Office for National Statistics. Contraception and Sexual Health

khi söû duïng OCs vì coù taùc duïng giaûm haún côn noùng

2008/2009.2009.http://www.statistics.gov.uk/downloads/theme_

böøng leân ñeán 90%. Duy trì maät ñoä chaéc khoûe cuûa xöông: ñaõ coù nhieàu khuyeán caùo cho thaáy söû duïng OCs giuùp giaûm söï thoaùi hoùa cuûa caùc xöông, giuùp baûo quaûn maät ñoä khoaùng cuûa xöông (bone mineral density – BMD) ôû phuï nöõ quanh tuoåi maõn kinh. Moät nghieân cöùu gaàn ñaây taïi Thuïy Ñieån cho thaáy söû duïng OCs ôû nhöõng phuï nöõ sau 40 tuoåi seõ giaûm nguy cô gaõy coå xöông ñuøi hoâng leân ñeán 30% so vôùi phuï nöõ khoâng duøng thuoác. Trong moät phaân tích 104

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

health/contra2008-9.pdf. 6. Rosenblatt KA, Gao DL, Ray RM, Nelson ZC, Wernli KJ, Li W, Thomas DB (2009). Oral contraceptives and the risk of all cancers combined and site-specific cancers in Shanghai. Cancer Causes Control; 20:27-35. 7. Wan YL, Holland C (2011). The efficacy of levonorgestrel intrauterine systems for endometrial protection: a systematic review. Climacteric; 14:622. 8. Wong CL, Farquhar C, Roberts H, Proctor M (2009). Oral contraceptive pill as treatment for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev; 2:CD002120. (Update in Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD002120).

CAÄP NHAÄT VEÀ CHAÊM SOÙC THIEÁT YEÁU SAU SINH

ThS. Nguyeãn Thaûo Quyeân Ñaïi hoïc Y Döôïc TPHCM

Khu vöïc Taây Thaùi Bình Döông goàm 37 quoác gia, trong

ñaàu sau sinh do nhöõng bieán chöùng cuûa sinh non, caân

ñoù coù Vieät Nam. Trong soá 1,8 trieäu ngöôøi ôû khu vöïc naøy,

naëng thaáp, sinh ngaït vaø nhieãm truøng sô sinh. Raát nhieàu

coù 21 trieäu ngöôøi (91,8%) ñöôïc tieáp caän vôùi dòch vuï y teá

ca töû vong naøy coù theå phoøng ngöøa ñöôïc baèng nhöõng

vaø ngöôøi ñôõ ñeû coù kó naêng, coøn hôn 2 trieäu ngöôøi (8,2%)

haønh ñoäng ñôn giaûn. Baèng chöùng khoa hoïc ñaõ chæ ra

khoâng coù ñöôïc cô hoäi treân (WHO, 2013).

raèng döï phoøng töû vong sô sinh laø khaû thi vôùi vieäc cung caáp chaêm soùc thöôøng qui chaát löôïng cao khoâng chæ taäp

Phuï nöõ vaø treû em laø nhöõng ñoái töôïng deã gaëp ruûi ro nhaát

trung vaøo thôøi gian haäu saûn, maø ôû caû thôøi ñieåm chuyeån

trong quaù trình chuyeån daï, sinh ñeû vaø haäu saûn. Cöù moãi

daï vaø sinh (Obara vaø Sobel, 2014). Moät ñieàu quan troïng

2 phuùt, coù moät treû sô sinh töû vong treân theá giôùi. Naêm

laø duø ôû nhöõng nôi thai phuï coù theå tieáp caän vôùi dòch vuï

2012, coù 231.000 treû sô sinh cheát trong voøng 28 ngaøy

y teá vaø ngöôøi ñôõ ñeû coù kó naêng, chaát löôïng cuûa nhöõng

ñaàu sau sinh. Tæ leä töû vong sô sinh (treân 1.000 ca sinh

chaêm soùc thieát yeáu caàn phaûi ñöôïc ñaûm baûo trong nhöõng

soáng) ôû Laøo laø 27, Campuchia laø 18, Philippines laø 14,

thôøi khaéc quan troïng.

Vieät Nam laø 12 vaø Trung Quoác laø 9. Töû vong sô sinh chieám 55% soá ca töû vong treû em döôùi 5 tuoåi.

Nhieàu chieán löôïc ñaõ ñöôïc xaây döïng ñeå caûi thieän tình traïng treân nhö "Every Newborn: An Action Plan to End

Khoaûng 2/3 töû vong sô sinh xaûy ra trong voøng 3 ngaøy

Preventable Deaths (2014)" (Haønh ñoäng ñeå keát thuùc 105

Khuyeán khích söï hieän dieän cuûa NVYT / ngöôøi ñoàng haønh trong cuoäc sinh Khuyeán khích thai phuï: Di chuyeån neáu muoán vaø duy trì tö theá thoaûi maùi nhaát AÊn thöùc aên nheï vaø söû duïng chaát loûng qua ñöôøng mieäng Laøm troáng baøng quang Moãi 30 phuùt ño maïch, nhòp thôû, côn co, tim thai Moãi 2 giôø ño thaân nhieät Moãi 4 giôø ño huyeát aùp vaø khaùm coå töû cung

Huyeát aùp taâm tröông > _ 90 qua 2 laàn ño vaø protein nieäu > _ 2+?

Coù

Khoâng

Coù

Khoâng

OÅn ñònh

Duøng magnesium sulfate

Khoâng

Sau ñoù

Steroid vaø giaûm co neáu khoâng choáng chæ ñònh Khaùng sinh cho vôõ oái sôùm Keâu goïi giuùp ñôõ Chuaån bò chaêm soùc treû sinh non Sau ñoù

Coù moät trong nhöõng daáu hieäu sau? Thaân nhieät meï > 380C Dòch aâm ñaïo coù muøi hoâi OÁi vôõ > 18 giôø HIV hoaëc giang mai döông tính

Coù

Khaùng sinh Ñôõ sinh vaø chuyeån vieän Laäp keá hoaïch chaêm soùc sô sinh Thuoác khaùng HIV Penicillin Sau ñoù

Khoâng

Thai ôû kieåu theá ngang? Xuaát huyeát aâm ñaïo? (neáu coù, khoâng khaùm aâm ñaïo) Coù moät trong nhöõng daáu hieäu sau? Côn co lieân tuïc Ñau lieân tuïc giöõa caùc côn co Ñau ñoät ngoät vaø döõ doäi ôû buïng Xuaát hieän voøng thaét eo

Coù

OÅn ñònh Moå laáy thai

Sau ñoù

Khoâng

Chuyeån daï keùo daøi > 24 giôø Ñöôøng bieåu dieãn ñoä môû coå töû cung coù caét ñöôøng haønh ñoäng treân partograph?

Coù

OÅn ñònh Giuùp sinh baèng giaùc huùt hoaëc forceps neáu khoâng coù choáng chæ ñònh

Chaêm soùc thieát yeáu sô sinh

Sô ñoà 1. Chuaån bò cho chuyeån daï (Nguoàn: World Health Organization (2014). Early essential newborn care - clinical practice pocket guide)

106

Coù

Sau ñoù

Khi taàng sinh moân giaõn nôû: Röûa tay Ñeo 2 gaêng neáu ñôõ ñeû moät mình Ñoäng vieân, höôùng daãn thai phuï raën khi coù côn co Khoâng thöïc hieän caét taàng sinh moân thöôøng qui

Neáu huyeát aùp taâm tröông > _ 100mmHg vaø protein nieäu 3+ hoaëc huyeát aùp _ 90mmHg vaø taâm tröông > protein nieäu 2+ keøm theo 1 trong caùc daáu hieäu sau: Nhöùc ñaàu Nhìn môø Ñau thöôïng vò Khoâng

Tuoåi thai < 36 tuaàn? Chuaån bò cho cuoäc sinh Ñieàu chænh nhieät ñoä phoøng 25-280C Ñaûm baûo khoâng coù gioù luøa Ñaûm baûo söï rieâng tö cho thai phuï NVYT giôùi thieäu vôùi thai phuï vaø ngöôøi ñoàng haønh Giaûi thích veà chaêm soùc thieát yeáu sau sinh Röûa tay Chuaån bò duïng cuï ñôõ sinh vaø boàn khöû nhieãm - dung dòch Plus 0,5% chlorine Traûi khaên khoâ leân buïng thai phuï Chuaån bò baøn hoài söùc sô sinh

Sau ñoù

Khoâng

Nhaân vieân y teá (NVYT) giôùi thieäu vôùi baø meï Khai thaùc beänh söû vaø keá hoaïch sinh ñeû Kieåm tra caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng bao goàm: giang mai vaø HIV Tìm hieåu mong muoán cuûa thai phuï veà ngöôøi ñôõ sinh Röûa tay Khaùm saûn phuï, ño daáu sinh hieäu Ñaùnh giaù tim thai Ñaùnh giaù söï hieän dieän vaø giai ñoaïn cuûa chuyeån daï Veõ partograph khi coå töû cung > _ 4cm

SINH

30 GIAÂY

Ñoïc to thôøi gian sinh vaø giôùi tính cuûa treû Chuyeån treû ñeán khaên khoâ ñaõ chuaån bò saün treân buïng meï Baét ñaàu lau khoâ treû trong voøng 5 giaây sau sinh theo thöù töï: Maét, maët, ñaàu, thaân mình, löng, tay, chaân Ñaùnh giaù hoâ haáp trong quaù trình lau khoâ Boû khaên öôùt, da keà da Phuû khaên khoâ leân treû vaø ñoäi muõ cho treû Khoâng thöïc hieän huùt nhôùt thöôøng qui Coù

Treû coù thôû gaáp hoaëc ngöng thôû? Khoâng

01 PHUÙT

Sau ñoù

Tieáp tuïc da keà da Tieâm baép 10 ñôn vò oxytocin sau khi loaïi tröø söï toàn taïi cuûa thai thöù 2 vaø baùo vôùi baø meï, thaùo boû gaêng thöù 1 (neáu ñôõ ñeû 1 mình) Keïp, caét roán khi roán ngöng ñaäp, khoâng sôùm hôn 1 phuùt Khoâng taùch rôøi meï-con trong ít nhaát 60 phuùt, tröø tröôøng hôïp baø meï khoù thôû hoaëc caàn caáp cöùu Khuyeán khích baø meï cho treû buù khi coù caùc daáu hieäu ñoøi buù Chaêm soùc maét (tröôùc 1 giôø) Theo doõi treû moãi 15 phuùt Khoâng taém treû tröôùc 24 giôø tuoåi thai

Treû coù daáu hieäu beänh lí?

Hoài söùc sô sinh: Keïp vaø caét roán Thoâng khí

Coù

Hoài söùc sô sinh

Khaùm treû vaø tieán haønh caáp cöùu

Khoâng 90 PHUÙT

Sau khi treû ñaõ töï ñoäng rôøi vuù meï: Khaùm treû Caân vaø ghi hoà sô

Treû coù 1 trong caùc yeáu toá sau: Caân naëng < 1.500g Coù daáu hieäu nguy hieåm? Buù khoù?

Coù

Tieán haønh caáp cöùu

Khoâng Tieâm vitamin K, vaccine vieâm gan B vaø BCG Sau ñoù Treû coù nhöõng vaán ñeà khaùc?

Coù

Xöû lí caùc vaán ñeà

Khoâng Chaêm soùc haäu saûn thöôøng qui – khaùm treû trôû laïi tröôùc khi cho xuaát vieän Sau ñoù Treû coù: Daáu hieäu nguy hieåm Vaøng da

Coù

Tieán haønh caáp cöùu

Khoâng 24 GIÔØ

Tö vaán vaø xuaát vieän – khoâng xuaát vieän tröôùc 24 giôø sau sinh

Sô ñoà 2. Chaêm soùc thieát yeáu sau sinh (Nguoàn: World Health Organization (2014). Early essential newborn care - clinical practice pocket guide) 107

nhöõng caùi cheát coù theå phoøng ngöøa ñöôïc cho taát caû

pH maùu cuoáng roán (khaùc bieät trung bình 0,01; 95% CI

sô sinh) vaø Action Plan for Healthy Newborn Infants

-0,03 ñeán 0,05), ñieåm Apgar (RR cho 5 phuùt Apgar döôùi

in the Western Pacific Region (2014-2020) (Keá hoaïch

8, 1,17; 95% CI 0,62-2,2) vaø nhieät ñoä cô theå (khaùc bieät

haønh ñoäng cho treû khoûe maïnh ôû khu vöïc Taây Thaùi Bình

trung bình 0,140C; 95% CI -0,31 ñeán 0,03) (Aladangady

Döông) bôûi Toå chöùc Y teá Theá giôùi (WHO) vaø Quó Nhi

vaø cs., 2006; Rabe, 2008). Lôïi ích cuûa vieäc trì hoaõn keïp

ñoàng Lieân hieäp quoác (UNICEF). Gaàn ñaây nhaát laø Early

daây roán bao goàm: giaûm nguy cô truyeàn maùu (RR = 0,39,

Essential Newborn Care (Chaêm soùc thieát yeáu sô sinh

95% CI 0,18-0,85) vaø thieáu maùu (RR = 0,49, 95% CI

sôùm) vaø First Embrace (Caùi oâm ñaàu tieân) ñöôïc giôùi thieäu

0,31-0,81). Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa veà töû vong

ñeán caùn boä y teá theo ñeà nghò cuûa WHO vôùi nhöõng böôùc

sô sinh (RR = 0,71, CI 95% CI 0,3-1,69), nhöng vieäc

chaêm soùc cho baø meï trong chuyeån daï, khi sinh vaø chaêm

giaûm tæ leä xuaát huyeát naõo thaát ñaùng keå vôùi keïp daây roán

soùc cho treû ngay sau sinh. Nhöõng höôùng daãn hieäu quaû

ñaõ bò trì hoaõn bôûi 7 trong 10 nghieân cöùu ñöôïc coâng boá

vaø “giaù reû” naøy coù theå deã daøng ñöôïc aùp duïng ôû möùc

(RR = 0,53, 95% CI 0,35-0,79).

ñoä coäng ñoàng. “Caùi oâm ñaàu tieân” laø moät böôùc ñôn giaûn nhöng cöïc kì quan troïng, coù yù nghóa soáng coøn trong

ÔÛ treû non thaùng, caét daây roán muoän trong ít nhaát 30 giaây

chaêm soùc sô sinh ngay sau sinh baèng caùch taäp trung

giuùp laøm taêng noàng ñoä hemoglobin vaø hematocrit, caûi

vaøo vieäc toái ña hoùa söï tieáp xuùc meï-con, ñaõ ñöôïc chöùng

thieän huyeát aùp trung bình, löôïng nöôùc tieåu, chöùc naêng

minh laø goùp phaàn caûi thieän moät caùch coù yù nghóa söùc

tim, giaûm nguy cô phaûi truyeàn maùu trong suoát thôøi gian

khoûe cuûa meï vaø con.

sô sinh, giaûm tæ leä vieâm ruoät hoaïi töû, nhieãm truøng huyeát vaø xuaát huyeát noäi soï (Raju, 2013). ÔÛ moät soá nghieân cöùu,

Coù theå thaáy ñieåm môùi trong thöïc haønh chaêm soùc thieát

nhöõng treû ñöôïc keïp vaø caét daây roán muoän caàn chieáu

yeáu sô sinh ñöôïc khuyeán caùo laø vieäc keïp vaø caét daây roán

ñeøn nhieàu hôn vì vaøng da. Tuy nhieân, Cochrane (2013)

muoän. Can thieäp naøy ñaõ ñöôïc chöùng minh laø ñem laïi

khuyeán caùo raèng nguy cô veà vaøng da ôû treû laø khoâng

nhieàu lôïi ích cho treû. Vì baùnh nhau tieáp tuïc thöïc hieän trao

ñaùng lo ngaïi ôû nhöõng nôi coù theå trang bò heä thoáng chieáu

ñoåi khí sau khi sinh, treû seõ nhaän ñöôïc lôïi ích nhieàu nhaát

ñeøn vaø nhöõng lôïi ích quan troïng khaùc cuûa vieäc keïp vaø

töø löôïng maùu ñöôïc cung caáp theâm bôûi vieäc trì hoaõn caét

caét daây roán muoän bao goàm: taêng caân naëng luùc sinh,

daây roán.

taêng noàng ñoä hemoglobin vaø taêng nguoàn döï tröõ saét cho ñeán 6 thaùng sau sinh neân ñöôïc xem xeùt hôn. Toång quan

Nghieân cöùu chæ ra raèng ôû treû ñuû thaùng, maùu truyeàn töø

heä thoáng caùc thöû nghieäm laâm saøng chæ ra raèng keïp vaø

baùnh nhau qua treû khoaûng 80mL trong voøng 1 phuùt

caét daây roán trong moïi tröôøng hôïp sinh neân ñöôïc trì hoaõn

sau sinh vaø ñaït 100mL trong voøng 3 phuùt (Yao vaø Lind,

ít nhaát 60 giaây, vôùi treû ñöôïc ñaët ôû möùc ngang hoaëc thaáp

1977; Linderkamp, 1987; Linderkamp vaø cs., 1992).

hôn so vôùi baùnh nhau laøm giaûm tæ leä xuaát huyeát noäi soï

Löôïng maùu naøy giuùp cung caáp theâm saét töông ñöông

ôû treû sô sinh non thaùng (Mercer vaø Erickson-Owens,

vôùi 40-50 mg/kg troïng löôïng cô theå. Ngoaøi ra, löôïng naøy

2006; Rabe vaø cs., 2008). Ngoaøi ra, keùo daøi thôøi gian

cuøng vôùi löôïng saét saün coù trong cô theå (khoaûng 75 mg/kg

truyeàn maùu töø baùnh nhau sang treû giuùp hoã trôï vieäc söûa

troïng löôïng cô theå) seõ giuùp döï phoøng thieáu huït saét trong

chöõa vaø xaây döïng laïi sau chaán thöông töø nhöõng roái

naêm ñaàu tieân cuûa treû (Pisacane, 1996).

loaïn gaây ra bôûi sinh non, vì maùu naøy giaøu globulin mieãn dòch vaø teá baøo goác (Levy vaø Blickstein, 2006; Park vaø

Nhöõng lôïi ích naøy ñaëc bieät caøng coù yù nghóa ôû treû non

Borlongan, 2010). Maëc duø lôïi ích töø teá baøo goác chöa

thaùng. Trong moät toång quan heä thoáng vôùi 10 thöû

ñöôïc nghieân cöùu nhieàu, nhöõng lôïi ích cuûa vieäc trì hoaõn

nghieäm laâm saøng so saùnh giöõa keïp daây roán sôùm vaø

caét daây roán ñoái vôùi treû, ñaëc bieät laø treû sinh non, daãn ñeán

muoän treân 454 treû sinh non (< 37 tuaàn tuoåi thai), khoâng

vieäc caàn phaûi xem xeùt söûa ñoåi höôùng daãn thöïc haønh keïp

coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ giöõa caùc nhoùm veà

vaø caét daây roán sau sinh hieän nay.

108

Quan nieäm keïp vaø caét daây roán sôùm seõ laøm giaûm nguy cô baêng huyeát sau sinh cuõng ñaõ ñöôïc chöùng minh khoâng coøn ñuùng nöõa. Coù 15 thöû nghieäm laâm saøng treân 3.911 caùc caëp meï-con cho thaáy raèng khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa veà baêng huyeát sau sinh giöõa keïp vaø caét

hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatr; 81:745-750. 5. Linderkamp O (1987). Blood rheology in the newborn infant. Baillieres Clin Haematol; 1:801-825. 6. Mercer J, Erickson-Owens D (2006). Delayed cord clamping increases infants iron stores. Lancet; 367:1956-1958. 7. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T (2012). Effect of

daây roán sôùm so vôùi muoän (1-3 phuùt) (Cochrane, 2013).

timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews; Issue 8.

Toùm laïi, chaêm soùc thieát yeáu sau sinh nhaán maïnh veà vieäc keïp vaø caét daây roán muoän. Ñieàu naøy ñaõ ñöôïc chöùng

Art. No.: CD003248. doi: 10.1002/14651858.CD003248.pub3. 8. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J (2008). A systematic review and meta-analysis of a brief delay in clamping the umbilical cord of

minh laø ñem laïi nhieàu lôïi ích cho treû, ñaëc bieät laø treû sinh

preterm infants. Neonatology; 93:138-144.

non. Tuy nhieân, vaãn caàn coù theâm nhieàu nghieân cöùu veà

9. Raju TN (2013). Timing of umbilical cord clamping after birth for

nhöõng lôïi ích laâu daøi cuûa vieäc keïp vaø caét daây roán muoän

optimizing placental transfusion. Current Opinion in Pediatrics;

leân treû non thaùng vaø ñuû thaùng (Sô ñoà 1, 2).

25(2),180-187. 10. Sanberg PR, Park DH, Borlongan CV (2010). Stem cell transplants at childbirth. Stem Cell Rev; 6:27-30. 11. The American College of Obstetricians and Gynecologists (2014). Timing of Umbilical cord clamping after birth. Committee Opinion;

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

No.543,1-5. 12. United Nations Childrens Fund (2013). Trend of Child Mortality

1. Aladangady N, McHugh S, Aitchison TC, Wardrop CA, Holland BM (2006). Infants blood volume in a controlled trial of placental

2013 Report. New York, NY: United Nations Childrens Fund. 13. World Health Organization (2014). Early essential newborn care -

transfusion at preterm delivery. Pediatrics, 117:93-98. 2. Cochrane (2013). Effect of timing of umbilical cord clamping of

clinical practice pocket guide. 14. World Health Organization (2013). World Health Statistics 2013.

term infants on mother and baby outcomes.

The Proportion of Births Attended by Skilled Health Personnel.

3. Levy T, Blickstein I (2006). Timing of cord clamping revisited. J Perinat Med; 34:293-297.

(Data Year 2005-2012). Geneva: World Health Organization. 15. Yao AC, Lind J (1977). Effect of early and late cord clamping on

4. Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow EP (1992). The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other

the systolic time intervals of the newborn infant. Acta Paediatr Scand; 66:489-493.

Knowledge for Better Healthcare

SÖÙ MEÄNH Naâng cao kieán thöùc vaø caûi thieän thöïc haønh laâm saøng cuûa caùn boä y teá veà beänh hoïc, chaån ñoaùn vaø ñieàu trò laïc noäi maïc töû cung. HOAÏT ÑOÄNG SGE mong muoán thöïc hieän söù meänh thoâng qua caùc hoaït ñoäng lieân quan beänh laïc noäi maïc töû cung: Caäp nhaät vaø cung caáp thoâng tin chuyeân ngaønh Huaán luyeän caùc kyõ naêng chuyeân moân Thuùc ñaåy vaø thöïc hieän caùc nghieân cöùu khoa hoïc

109

TIEÁP CAÄN TIM MAÏCH TREÛ SÔ SINH (Phaàn 1)

BS. CKI. Nguyeãn Khoâi Beänh vieän Töø Duõ

Khi ñaùnh giaù tim maïch treû sô sinh thì söï hieåu bieát veà

maïch gaây suy tim ôû treû sô sinh coù theå gaëp vaø roái loaïn

tuaàn hoaøn chu sinh laø raát quan troïng. Nhö chuùng ta ñaõ

nhòp. Hi voïng raèng baøi vieát seõ mang laïi cho ngöôøi ñoïc

bieát, tuaàn hoaøn thai nhi vaø treû sau sinh coù söï vöôït troäi veà

nhöõng thoâng tin boå ích veà vaán ñeà ñaëc bieät naøy.

taâm thaát phaûi nhö: thaønh thaát phaûi daøy, khaùng löïc maïch maùu phoåi cao, lôùp giöõa cuûa ñoäng maïch phoåi daøy. Lôùp

ÑAÙNH GIAÙ BAN ÑAÀU

naøy seõ daàn moûng ñi vaø gioáng nhö ngöôøi lôùn khi treû ñöôïc khoaûng 6-8 tuaàn tuoåi. Haàu heát nhöõng thay ñoåi huyeát

Khaùm treû

ñoäng trong khoaûng chu sinh lieân quan ñeán söï moûng ñi cuûa lôùp cô naøy, daãn ñeán giaûm khaùng löïc maïch maùu phoåi

Nhöõng daáu hieäu sinh lí bình thöôøng cuûa treû sô sinh laø

vaø maát ñi söï vöôït troäi cuûa taâm thaát phaûi. Tuy nhieân, treû

nhöõng daáu hieäu ñoäc nhaát chæ xaûy ra ôû nhoùm tuoåi naøy:

non thaùng nhìn chung ít coù söï vöôït troäi cuûa taâm thaát phaûi hôn treû ñuû thaùng cuõng nhö khaùng löïc maïch maùu

Nhòp tim thöôøng > 100 laàn/phuùt (khoaûng 70-180

phoåi khoâng cao nhö treû ñuû thaùng.

laàn/phuùt). Tím ñaàu chi thöôøng gaëp vaø khoâng chuyeân bieät.

Tieáp caän tim maïch treû sô sinh ñöôïc chia laøm 2 phaàn,

Ñoä baõo hoøa oxy thaáp hôn treû lôùn, thay ñoåi PaO2: 50-

bao goàm: nhöõng ñaùnh giaù ban ñaàu döïa vaøo trieäu chöùng

70mmHg. Ñieàu naøy coù theå laø do shunt trong phoåi nhö

laâm saøng vaø caän laâm saøng, keá ñoù laø nhöõng beänh lí tim

moät phaàn phoåi chöa giaõn nôû toát hay shunt phaûi qua

110

traùi taïi loã baàu duïc taàng nhó.

Ñieän taâm ñoà (ECG)

Coù söï taêng ñoäng töông ñoái cuûa taâm thaát phaûi so vôùi dieän ñaäp cuûa tim, thaáy roõ ôû goác bôø traùi xöông öùc hôn

ECG bình thöôøng cuûa treû sô sinh khaùc vôùi ECG cuûa treû

laø moûm tim.

lôùn vaø ngöôøi lôùn:

Tieáng S2 coù theå ñôn ñoäc trong nhöõng ngaøy ñaàu cuûa treû vaø ñoâi khi coù tieáng click phun maùu (aùp phoåi coøn cao)

Nhòp xoang vôùi taàn soá coù theå cao 180 laàn/phuùt.

coù theå nghe ñöôïc.

Truïc QRS höôùng phaûi vôùi ñoä trung bình +1250 vaø toái

AÂm thoåi chöùc naêng (aâm thoåi sinh lí) coù theå nghe ñöôïc

ña +1800.

vaø thöôøng gaëp ôû nhoùm tuoåi naøy laø aâm thoåi cuûa doøng

Ñieän aùp töông ñoái nhoû vôùi phöùc boä QRS vaø soùng T.

maùu phoåi.

Taâm thaát phaûi öu theá vôùi soùng R cao (V4R, V1, V2).

Maïch ngoaïi bieân deã daøng baét ñöôïc ôû taát caû caùc chi.

Soùng q hieám thaáy ôû V1. Loaïn nhòp thöôøng laønh tính.

Nhöõng ñaëc ñieåm quan troïng cuûa treû non thaùng: Daáu hieäu ECG baát thöôøng: AÂm thoåi doøng maùu phoåi ôû treû sô sinh non thaùng thöôøng gaëp hôn vaø roõ hôn ôû treû ñuû thaùng.

Baát thöôøng treân ECG coù nhieàu daïng: baát thöôøng truïc

Khaû naêng xuaát hieän aâm thoåi do coøn oáng ñoäng maïch

soùng P, truïc QRS, daøy / giaõn nhó hay thaát, roái loaïn daãn

(patent ductus arteriosus – PDA) ôû treû non thaùng

truyeàn thaát hay loaïn nhòp. Vì khoaûng giaù trò bình thöôøng

cuõng cao hôn treû ñuû thaùng.

cuûa treû sô sinh raát roäng vaø thay ñoåi theo tuoåi, neân nhieàu

Maïch ngoaïi vi thöôøng naûy maïnh vì moâ lieân keát döôùi

treû sô sinh coù beänh tim baåm sinh naëng nhöng ECG coù

da coøn thieáu.

theå cho thaáy bình thöôøng.

Nhöõng daáu hieäu baát thöôøng laø nhöõng daáu hieäu gôïi yù

X-quang tim phoåi

nhieàu ñeán beänh lí tim: Daáu hieäu X-quang bình thöôøng Tím: ñaëc bieät laø khi treû khoâng caûi thieän vôùi oxy lieäu phaùp. Giaûm hay maát maïch chi döôùi, caàn nghó ñeán heïp cung

Chæ soá tim / loàng ngöïc (CT ratio) cuûa treû sô sinh bình

ñoäng maïch chuû. Neáu maïch yeáu ôû taát caû caùc chi, neân

thöôøng coù theå > 0,5 vì söï hít vaøo khoâng ñuû vaø boùng

nghi ngôø hoäi chöùng thieåu saûn tim traùi hay shock.

cuûa tuyeán öùc. Tuy nhieân, khi chæ soá naøy > 0,6, taïm

Maïch naûy (bounding) coù theå do PDA hay thaân chung

chaáp nhaän laø baát thöôøng.

ñoäng maïch.

Boùng cuûa tuyeán öùc coù hình daïng raát khaùc nhau, coù

Thôû nhanh > 60 laàn/phuùt, coù hay khoâng co keùo lieân söôøn.

theå: hình buoàm, bôø gôïn soùng hay trôn, moät beân

Gan to coù theå do nhöõng beänh lí tim baåm sinh keøm suy

hay hai beân ôû trung thaát treân.

tim. Gan naèm ôû ñöôøng giöõa coù theå coù baát saûn laùch hay

Daáu hieäu hình chieáu (silhouette) thöôøng khoâng thaáy roõ

hoäi chöùng ña laùch.

ôû treû sô sinh nhö ôû treû lôùn.

AÂm thoåi ôû tim coù theå laø daáu hieäu cuûa tim baåm sinh.

Ñaùnh giaù maïch maùu phoåi ôû treû sô sinh laø moät vaán ñeà

Tuy nhieân, aâm thoåi chöùc naêng thöôøng gaëp nhieàu hôn

raát ñaëc bieät. Maëc duø, giaûm maïch maùu phoåi thöôøng

aâm thoåi beänh lí.

deã nhaän bieát hôn (coù theå do beänh tim baåm sinh tím),

Nhòp tim khoâng ñeàu hay taàn soá tim baát thöôøng coù theå

nhöng gia taêng maïch maùu phoåi thöôøng khoâng bieåu

laø do beänh lí nhòp.

hieän nhieàu, thaäm chí ngay caû khi doøng maïch maùu

Huyeát aùp chi döôùi thaáp hôn khoaûng 6-7mmHg so vôùi

phoåi lôùn. Söï phaân bieät giöõa taêng maïch maùu phoåi vaø

huyeát aùp chi treân coù theå do heïp eo ñoäng maïch chuû.

taéc ngheõn tónh maïch phoåi treân X-quang laø raát khoù. 111

Daáu hieäu X-quang baát thöôøng

Xuaát hieän daïng môø hay daïng löôùi ôû phoåi coù theå laø ñaëc tröng cuûa taéc ngheõn tónh maïch phoåi.

Kích thöôùc tim: chæ soá tim / loàng ngöïc coù giaù trò giôùi haïn vì treû sô sinh bình thöôøng cuõng coù theå coù giaù trò >

Sieâu aâm tim

0,5. Nhieàu beänh tim baåm sinh naëng, thaäm chí coù tim to, nhöng vaãn bieåu hieän boùng tim bình thöôøng. Boùng

Sieâu aâm tim laø phöông tieän chaån ñoaùn xaùc ñònh khi coù

tim to, roõ raøng coù theå do tim baåm sinh nhö: thoâng lieân

nghi ngôø beänh lí tim maïch. Ñaây laø moät phöông tieän

thaát, PDA, chuyeån vò ñaïi ñoäng maïch (TGA), Ebstein

khoâng xaâm laán, an toaøn vaø coù theå thöïc hieän ngay giöôøng

anomaly, thieåu saûn taâm thaát traùi..., vieâm cô tim hay

beänh cho taát caû treû sô sinh maø khoâng quan taâm ñeán caân

beänh lí cô tim, traøn dòch maøng tim, roái loaïn chuyeån

naëng. Sieâu aâm Doppler vaø sieâu aâm Doppler maøu laøm

hoùa (haï ñöôøng huyeát, ngaït naëng, nhieãm acid naëng)...,

saùng toû theâm nhöõng doøng maùu trong tim vaø ngoaøi tim

truyeàn dòch quaù möùc, truyeàn maùu quaù möùc.

ñeå ñaùnh giaù chöùc naêng caùc van, vò trí taét ngheõn, ño aùp

Treû sô sinh ñang thoâng khí qua noäi khí quaûn, kích thöôùc

löïc caùc buoàng tim...

boùng tim bò aûnh höôûng raát nhieàu bôûi caùc thoâng soá caøi ñaët maùy thôû.

Nhöõng beänh nhaân tröôùc ñaây söû duïng catheter bôm chaát

Hình boùng baát thöôøng cuûa tim:

caûn quang chuïp chaån ñoaùn tröôùc moå thì hieän nay, sieâu

Tim hình daïng chieác giaøy coù theå gaëp trong töù chöùng

aâm tim ñaõ coù theå thay theá vaø cho nhöõng thoâng tin chính

Fallot vaø baát saûn van 3 laù.

xaùc tröôùc khi phaãu thuaät. Hieän taïi, sieâu aâm tim ñöôïc

Tim hình quaû tröùng vôùi phaàn eo heïp coù theå gaëp

khuyeán caùo sau khi khaùm laâm saøng, nghieäm phaùp ño

trong TGA.

SpO2, chuïp X-quang vaø nhöõng phöông tieän khaùc khi coù

Tim lôùn daïng hình caàu gaëp trong beänh Ebstein.

nghi ngôø beänh lí tim.

Tim leäch sang phaûi hay sang giöõa: söï hieän dieän cuûa tim beân phaûi hay chính giöõa thöôøng khoâng noùi leân

TIEÁP CAN Ä DÖÏA VAØO VAÁN ÑEÀ

raèng tim coù moät khieám khuyeát nghieâm troïng. Tuy nhieân, coù 4 tình huoáng thöôøng gaëp trong tröôøng hôïp

AÂm thoåi

naøy laø: ñaûo ngöôïc phuû taïng hoaøn toaøn vôùi traùi tim bình

112

thöôøng, tim höôùng sang phaûi coù caáu truùc bình thöôøng

AÂm thoåi chöùc naêng: hôn 50% treû sinh ñuû thaùng (ôû treû

vì baát saûn phoåi phaûi, beänh tim baåm sinh tím phöùc taïp

sinh non thaùng thì cao hôn) coù aâm thoåi taâm thu chöùc

vaø baát saûn laùch hay nhieàu laùch.

naêng trong moät thôøi gian naøo ñoù ôû tuaàn ñaàu tieân sau

Vò trí noäi taïng trong oå buïng: gan beân traùi vôùi tim beân

sinh. Treû naøy thöôøng coù ECG, X-quang bình thöôøng.

phaûi loàng ngöïc gaëp trong tröôøng hôïp ñaûo ngöôïc phuû

Nhöõng aâm thoåi thöôøng gaëp trong giai ñoaïn sô sinh:

taïng hoaøn toaøn. Gan vaø moûm tim ôû cuøng vò trí ñöôïc

AÂm thoåi cuûa doøng maùu phoåi laø thöôøng gaëp nhaát, ôû

cho laø beänh tim baåm sinh tím phöùc taïp. Gan ngay

treû non thaùng, nheï caân so vôùi tuoåi thai hôn laø treû

ñöôøng giöõa coù theå nghó ñeán hoäi chöùng baát saûn laùch

sinh ñuû thaùng. AÂm thoåi coù cöôøng ñoä 1/6-2/6, nghe

hay ña laùch.

roõ ôû goác bôø traùi xöông öùc, vuøng caùn öùc; aâm thoåi coù

Maïch maùu phoåi:

theå lan ra vuøng ngöïc, naùch vaø löng.

Taêng maïch maùu phoåi: treû coù tím: TGA, thaân chung

AÂm thoåi taâm thu thoaùng qua cuûa PDA (cöôøng ñoä

ñoäng maïch, tim moät thaát; treû khoâng tím: VSD,

1-2/6), coù theå nghe roõ ôû goác bôø traùi xöông öùc vaø

PDA, keânh nhó thaát.

vuøng döôùi ñoøn trong nhöõng ngaøy ñaàu; thöôøng maát

Giaûm maïch maùu phoåi: khoâng loã van ñoäng maïch

ñi nhanh sau ñoù.

phoåi, thieåu saûn van 3 laù, töù chöùng Fallot vôùi heïp hay

AÂm thoåi taâm thu thoaùng qua cuûa hôû van 3 laù thöôøng

teo van ñoäng maïch phoåi.

khoâng theå phaân bieät vôùi aâm thoåi cuûa VSD vaø thöôøng

gaëp ôû nhöõng treû ñaõ coù suy thai hay ngaït chu sinh

lí tim baåm sinh naëng. Taàm soaùt SpO2 toát nhaát neân

tröôùc ñoù.

thöïc hieän sau 48 giôø tuoåi, vò trí laø ôû tay phaûi vaø chaân

AÂm thoåi beänh lí: haàu heát caùc aâm thoåi do beänh lí ñeàu coù

traùi hay phaûi. Keát quaû taàm soaùt döông tính khi: chæ

theå nghe thaáy, ngoaïi tröø ASD trong khoaûng thaùng ñaàu

soá SpO2 < 90% ôû baát kì thôøi ñieåm naøo hoaëc chæ soá

ñôøi cuûa treû. Thôøi gian xuaát hieän aâm thoåi phuï thuoäc vaøo

SpO2 < 95% ôû caû tay vaø chaân, ñöôïc ño 3 laàn lieân

dieãn tieán töï nhieân cuûa beänh:

tieáp, caùch nhau 1 giôø hay ñoä cheânh chæ soá SpO2 tay

AÂm thoåi do toån thöông daïng heïp (nhö heïp van

phaûi vaø chaân traùi treân 3%.

ñoäng maïch chuû, ñoäng maïch phoåi) coù theå nghe

X-quang phoåi coù theå phaùt hieän nguyeân nhaân taïi

ngay sau sinh vaø toàn taïi laâu daøi, vì chuùng khoâng

phoåi vaø nhöõng nguyeân nhaân caáp cöùu taïi phoåi

phuï thuoäc vaøo khaùng löïc maïch maùu phoåi.

khaùc. Chuùng cuõng coù theå giaùn tieáp gôïi yù söï hieän

AÂm thoåi cuûa nhöõng toån thöông shunt traùi - phaûi, ñaëc

dieän cuûa nhöõng khieám khuyeát tim maïch.

bieät laø VSD; xuaát hieän treã, sau khi khaùng löïc maïch

Khí maùu trong ñieàu kieän oxy khí trôøi seõ xaùc ñònh hay

maùu phoåi giaûm. AÂm thoåi cuûa ASD coøn treã hôn trong

loaïi tröø tím trung öông. PO2 gia taêng seõ cho bieát

giai ñoaïn nhuõ nhi, coù khi khoâng coù trieäu chöùng gì.

nguyeân nhaân töø phoåi hay thaàn kinh. pH thaáp coù theå

AÂm thoåi lieân tuïc cuûa PDA lôùn coù theå khoâng xuaát

thaáy trong nhieãm truøng, shock tuaàn hoaøn, giaûm oxy

hieän trong 2-3 tuaàn ñaàu, thay vaøo ñoù, ta seõ nghe

maùu naëng.

moät aâm thoåi daïng phuït.

Test oxy lieàu cao: xeùt nghieäm laïi khí maùu trong khi cho treû thôû oxy 100%, giuùp phaân bieät tím do

Luoân nhôù raèng: ôû treû sô sinh, raát nhieàu beänh tim naëng

nguyeân nhaân töø tim vôùi nguyeân nhaân töø phoåi vaø

nhöng khoâng coù aâm thoåi. Ngoaøi ra, nhöõng treû suy tim

thaàn kinh trung öông. Vôùi beänh tim baåm sinh tím,

naëng cuõng khoâng coù aâm thoåi cho ñeán khi chöùc naêng

söï gia taêng PO2 khoâng lôùn hôn 10-30mmHg.

tim ñöôïc caûi thieän sau khi ñieàu trò.

Neân ño ECG ôû beänh nhaân tím nghi ngôø do nguyeân nhaân tim maïch.

Tím

Ñaët catheter ñoäng maïch roán: giuùp ñaùnh giaù ñöôïc PO2 tröôùc oáng ñoäng maïch (maùu laáy töø ñoäng maïch

Haàu heát nhöõng beänh nhaân tim baåm sinh naëng ñeàu coù

quay tay phaûi) cao hôn PO2 sau oáng ñoäng maïch (töø

tím sau sinh. Cho neân, phaùt hieän sôùm treû tím trong giai

catheter ñoäng maïch roán) 10-15mmHg, coù theå nghó

ñoaïn sô sinh laø raát quan troïng. Khi coù nghi ngôø, neân thöû

ñeán shunt phaûi - traùi qua PDA. Vì söï khaùc bieät PO2

khí maùu hay ño SpO2 ñeå xaùc ñònh vaø loaïi tröø tím. Treû

coù theå do: cao aùp phoåi toàn taïi ôû treû sô sinh, heïp

sô sinh bình thöôøng 1 ngaøy tuoåi coù theå coù PO2 khoaûng

ñoäng maïch chuû naëng, giaùn ñoaïn cung ñoäng maïch

60mmHg, nhöng SpO2 > 90% bôûi vì ñöôøng cong phaân

chuû..., neân sieâu aâm tim kieåm tra nhöõng treû naøy ñeå

li hemoglobin chuyeån traùi.

xaùc ñònh nguyeân nhaân. Prostaglandin E1: neáu nghi ngôø tim baåm sinh tím,

Tím trung öông: coù theå do toån thöông heä thaàn kinh

sau khi thöïc hieän caùc xeùt nghieäm treân, prostaglandin

trung öông, beänh phoåi, beänh tim baåm sinh tím.

neân baét ñaàu, lieàu khôûi ñaàu 0,05-0,1 mg/kg/phuùt,

Tím vôùi ñoä baõo hoøa oxy maùu bình thöôøng coøn goïi laø

truyeàn lieân tuïc. Khi hieäu quaû ñieàu trò ñaït ñöôïc (PO2

tím ngoaïi bieân vaø ít quan troïng hôn tím trung öông.

taêng, huyeát aùp taêng, pH caûi thieän) thì giaûm lieàu

Tím ngoaïi bieân: tím ñaàu chi do laïnh, giaûm töôùi maùu.

böôùc moät 0,01 mg/kg/phuùt.

Caùch tieáp caän treû sô sinh coù tím:

Caàn hoäi chaån chuyeân gia tim maïch khi khoâng chaéc

Khi phaùt hieän treû tím, SpO2 laø phöông tieän an toaøn, hieäu quaû vaø deã thöïc hieän trong taàm soaùt caùc beänh

chaén veà beänh lí maø baïn bieát. (Coøn tieáp phaàn 2) 113

THAI NGOAØI TÖÛ CUNG SAU THUÏ TINH TRONG OÁNG NGHIEÄM

BS. Haø Nhaät Anh Beänh vieän Myõ Ñöùc

MÔÛ ÑAÀU

beänh nhaân bò TNTC sau TTTON laø 2,1% (ASRM, 2004). Caâu hoûi ñöôïc ñaët ra laø: “Taïi sao laïi coù TNTC sau

Trong töï nhieân, tæ leä thai ngoaøi töû cung (TNTC) chieám

TTTON?”. Haàu heát phoâi ñöôïc chuyeån vaøo buoàng töû

khoaûng 1-2% vaø khoaûng 98% TNTC xaûy ra ôû tai voøi

cung ñeàu trong giai ñoaïn phaân chia; trong töï nhieân,

(Sivalingam vaø cs., 2011). Nguyeân nhaân chính cuûa

phoâi thai giai ñoaïn naøy vaãn coøn ôû trong voøi tröùng vaø

TNTC ôû tai voøi ñöôïc lí giaûi laø do tình traïng vieâm nhieãm,

ñöôïc chuyeån vaøo buoàng töû cung khi chuùng ñaõ phaùt trieån

baát thöôøng caáu truùc hoaëc roái loaïn chöùc naêng voøi tröùng

sang giai ñoaïn blastocyst. Vaäy coù söï khaùc bieät naøo giöõa

laøm aûnh höôûng ñeán quaù trình di chuyeån cuûa phoâi thai

chuyeån phoâi giai ñoaïn phaân caét vaø phoâi baøo giai ñoaïn

töø tai voøi vaøo buoàng töû cung, daãn ñeán haäu quaû laø TNTC.

blastocyst, cuõng nhö ôû caùc chu kì chuyeån phoâi töôi so

Trong thuï tinh trong oáng nghieäm (TTTON), phoâi ñöôïc

vôùi caùc chu kì chuyeån phoâi tröõ laïnh? Moät vaøi nghieân cöùu

chuyeån tröïc tieáp vaøo buoàng töû cung, phoâi phaûi di chuyeån

cho keát quaû tæ leä TNTC ôû nhöõng chu kì chuyeån phoâi tröõ

töø buoàng töû cung vaøo voøi tröùng môùi gaây neân tình traïng

laïnh thaáp hôn chuyeån phoâi töôi, trong khi moät soá nghieân

TNTC, do ñoù, theo lí thuyeát thì tæ leä TNTC sau TTTON

cöùu laïi cho raèng khoâng coù söï khaùc bieät.

phaûi raát thaáp.

NGUYEÂN NHAÂN Tuy nhieân, tæ leä TNTC theo thoáng keâ cuûa Hieäp hoäi Y hoïc Sinh saûn Hoa Kyø treân 99.989 chu kì hoã trôï sinh saûn, tæ leä 114

Caùc giaû thieát ñaët ra ñeå lí giaûi nguyeân nhaân TNTC sau

TTTON laø do taùc ñoäng cuûa hormone laøm roái loaïn chöùc

TNTC sau TTTON so vôùi nhöõng beänh nhaân TNTC coù

naêng tai voøi hoaëc do kó thuaät chuyeån phoâi ñöa phoâi vaøo

thai töï nhieân (Revel vaø cs., 2008). Söï khaùc bieät veà bieåu

quaù saâu trong buoàng töû cung hoaëc toån thöông tai voøi ôû

hieän E-cadherin cuûa phoâi coù theå laø do phoâi IVF tieáp xuùc

nhöõng phuï nöõ bò TNTC ñöôïc chæ ñònh ñieàu trò TTTON do

vôùi caùc yeáu toá taêng tröôûng vaø cytokine trong quaù trình

u laïc noäi maïc töû cung. Moät vaøi giaû thieát khaùc nhö: taùc

nuoâi caáy. Korhonen vaø coäng söï (1996) baùo caùo nhöõng

ñoäng xaáu cuûa kích thích buoàng tröùng leân noäi maïc töû

tröôøng hôïp TNTC sau IVF ñaëc tröng bôûi söï trì hoaõn laøm

cung hoaëc söï khoâng töông ñoàng giöõa caùc tín hieäu laøm

toå nhöng noàng ñoä hCG vaãn taêng nhö bình thöôøng. Caùc

toå giöõa tai voøi vaø noäi maïc töû cung. Teá baøo bieåu moâ cuûa

coâng boá naøy ñöa ra giaû thieát: chính caùc yeáu toá sinh hoïc

voøi tröùng cuõng töông töï nhö teá baøo bieåu moâ cuûa noäi maïc

chöù khoâng phaûi cô hoïc laø nguyeân nhaân ñöa ñeán thai ôû

töû cung vaø thay ñoåi coù tính chu kì döôùi taùc ñoäng cuûa

tai voøi sau IVF, trong khi TNTC ôû thai töï nhieân döôøng

estrogen vaø progesterone. Caùc hormone sinh duïc cuõng

nhö lieân quan chuû yeáu ñeán nhöõng baát thöôøng cô hoïc

ñieàu hoøa taàn suaát vaø nhòp ñoä cuûa nhu ñoäng voøi tröùng,

laøm caûn trôû quaù trình phoâi di chuyeån.

cuõng nhö söï phaân boá teá baøo lympho ôû nieâm maïc oáng daãn tröùng (Coy vaø cs., 2012). Estrogen cuõng ñieàu hoøa

Khi phoâi ñöôïc chuyeån vaøo buoàng töû cung, phoâi ñang

söï laøm toå ôû phoâi trong haàu heát caùc loaïi ñoäng vaät coù vuù.

ôû giai ñoaïn phaân caét phaûi traûi qua quaù trình phaùt trieån

Ñaõ coù baùo caùo nguy cô TNTC ôû voøi tröùng taêng leân ôû phuï

vaøi ngaøy tröôùc khi laøm toå. Caùc nghieân cöùu ñaõ chöùng

nöõ ñieàu trò vôùi diethylstilbestrol vaø noàng ñoä estrogen ôû

minh phoâi chaát löôïng keùm laø yeáu toá nguy cô cuûa TNTC

phuï nöõ TNTC cao hôn ôû nhoùm khoâng mang thai; söï

(Clayton vaø cs., 2006). Maët khaùc, ôû nhöõng chu kì xin

thay ñoåi tæ leä estrogen / progesterone (estrogen cao,

tröùng, khi chuyeån nhöõng phoâi chaát löôïng toát töø nhöõng

progesterone thaáp) seõ caûn trôû quaù trình phoâi di chuyeån

ngöôøi cho treû tuoåi, nguy cô TNTC thaáp gaàn töông ñöông

trong voøi tröùng, daãn ñeán TNTC (Makrigiannakis vaø cs.,

vôùi thai trong töï nhieân (Clayton vaø cs., 2006).

2009). Töông töï, tình traïng estrogen cao trong quaù trình kích thích buoàng tröùng coù theå taùc ñoäng ñeán söï chaáp

Vaøo naêm 2012, Shapiro vaø coäng söï hoài cöùu treân 2.150

nhaän cuûa noäi maïc töû cung vaø quaù trình phoâi di chuyeån

tröôøng hôïp chuyeån phoâi blastocyst vaø keát quaû cho thaáy

trong voøi tröùng, ñöa ñeán taêng nguy cô TNTC.

tæ leä TNTC ôû chuyeån phoâi töôi laø 1,5% vaø ôû phoâi tröõ laïnh laø 0% (Shapiro vaø cs., 2012). Töông töï, phaân tích treân

Phaân töû keát dính teá baøo E-cadherin laø trung gian

nhöõng chu kì chuyeån moät phoâi blastocyst, Ishihara vaø

giöõa tín hieäu vaø söï laøm toå cuûa phoâi vaø bieåu hieän cuûa

coäng söï baùo caùo tæ leä TNTC ôû chu kì IVF chuyeån moät

E-cadherin coù xu theá cao hôn ôû nhöõng beänh nhaân bò

phoâi töôi blastocyst laø 1,8%, ôû chu kì ICSI chuyeån moät phoâi töôi blastocyst laø 1,4%. Coøn tæ leä TNTC ôû nhöõng chu kì chuyeån moät phoâi tröõ blastocyst laø 0,56-0,97%. Keát luaän cuûa nghieân cöùu laø tæ leä TNTC thaáp hôn coù yù nghóa ôû nhöõng tröôøng hôïp chuyeån phoâi tröõ laïnh blastocyst so vôùi chuyeån phoâi töôi (Ishihara vaø cs., 2011). Tuy nhieân, phaân tích hoài cöùu cuûa Decleer vaø coäng söï treân 11.831 beänh nhaân IVF khoâng tìm thaáy söï khaùc bieät veà tæ leä TNTC giöõa chuyeån phoâi tröõ laïnh vaø chuyeån phoâi töôi (Decleer vaø cs., 2014). Keát quaû naøy töông ñoàng vôùi phaân tích goäp ñöôïc thöïc hieän vaøo naêm 2009 (Jee vaø cs., 2009). Trong phaân tích goäp vaøo naêm 2009, Jee BC vaø coäng söï ñaõ phaân tích döõ lieäu töø 7 nghieân cöùu so saùnh bao goàm 13.059 thai kì TTTON baèng tröùng töï thaân, keát quaû laø tæ leä TNTC laø 115

2,31% (49/2.125) ôû nhoùm chuyeån phoâi tröõ laïnh vaø 1,48%

Theo keát quaû cuûa nhöõng nghieân cöùu gaàn ñaây ñöôïc

(162/10.934) ôû nhoùm chuyeån phoâi töôi, söï khaùc bieät naøy

coâng boá thì tæ leä TNTC coù khuynh höôùng thaáp hôn ôû

khoâng coù yù nghóa (OR = 1,66, 95% CI 0,62-4,41).

chuyeån phoâi tröõ laïnh blastocyst ngaøy 5 so vôùi chuyeån phoâi tröõ laïnh ngaøy 3 vaø chuyeån phoâi töôi ôû nhöõng

Gaàn ñaây nhaát, ñeå traû lôøi cho caâu hoûi “Tæ leä TNTC giöõa

beänh nhaân TTTON.

chuyeån phoâi tröõ laïnh vaø chuyeån phoâi töôi coù khaùc bieät, cuõng nhö ngaøy phoâi chuyeån coù taùc ñoäng ñeán tæ leä naøy khoâng?”, moät nghieân cöùu thöïc nghieäm beänh chöùng hoài cöùu ñöôïc tieán haønh treân hôn 3.000 chu kì chuyeån phoâi. Beänh nhaân ñöôïc phaân chia thaønh caùc nhoùm: chuyeån phoâi

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, Jamieson DJ, Reynolds MA, Wright VC (2006). Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures. Obstet Gynecol; 107:595-604.

töôi ngaøy 3 (F-D3 group), chuyeån phoâi töôi blastocyst

2. Cong Fang et al. (2014). Frozen-thawed day 5 blastocyst transfer

ngaøy 5 (F-D5 group), chuyeån phoâi tröõ laïnh ngaøy 3 (T-D3

is associated with a lower risk of ectopic pregnancy than day 3

group), chuyeån phoâi tröõ laïnh ngaøy 5 blastocyst (T-D5

transfer and fresh transfer. Fertility and Sterility; Vol.103, Issue 3,655-661.e3.

group), chuyeån phoâi tröõ laïnh ngaøy 6 blastocyst (T-D6

3. Coy P, García Vazquez FA, Visconti PE, Aviles M (2012). Roles of

group). Toång coäng, coù 1.994 chu kì chuyeån phoâi töôi

the oviduct in mammalian fertilization. Reproduction; 144:649-660.

(nhoùm F) vaø 1.346 chuyeån phoâi tröõ laïnh (T-group). Tæ leä

4. Decleer W, Osmanagaoglu K, Meganck G, Devroey P (2014).

thai ngoaøi töû cung laø 2,4% ôû nhoùm F-D3, 1,7% ôû nhoùm F-D5, 1,9% ôû nhoùm T-D3 vaø 0,4% ôû nhoùm T-D5 vaø

Slightly lower incidence of ectopic pregnancies in frozen embryo transfer cycles versus fresh in vitro fertilization embryo transfer cycles: a retrospective cohort study. Fertil Steril; 101:162-165.

T-D6; taát caû ñeàu laø TNTC ôû voøi tröùng. Tæ leä TNTC ôû nhoùm

5. Ishihara O, Kuwahara A, Saitoh H (2011). Frozen-thawed

T-D3 cao hôn coù yù nghóa so vôùi nhoùm T-D5 vaø T-D6

blastocyst transfer reduces ectopic pregnancy risk: an analysis of

(1,9%, 0,3%, 0,5% töông öùng; P = 0,045). Hôn nöõa, tæ leä TNTC ôû nhoùm F-D5 cao hôn coù yù nghóa so vôùi nhoùm T-D5 vaø T-D6 (1,7% so vôùi 0,3%; P = 0,028). Phaân tích

single embryo transfer cycles in Japan. Fertil Steril; 95:1966-1969. 6. Jee BC, Suh CS, Kim SH (2009). Ectopic pregnancy rates after frozen versus fresh embryo transfer: a meta-analysis. Gynecol Obstet Invest; 68:53-57.

caùc yeáu toá lieân quan ñeán TNTC giöõa chuyeån phoâi töôi

7. Korhonen J, Tiitinen A, Alfthan H, Ylostalo P, Stenman

vaø chuyeån phoâi tröõ laïnh (OR = 4,628, 95% CI 1,296-

UH (1996). Ectopic pregnancy after in vitro fertilization is

16,534; P = 0,018), giöõa phoâi ngaøy 3 vaø phoâi ngaøy 5 (OR = 5,330, 95% CI 1,420-19,998; P = 0,013); nhö vaäy,

characterized by delayed implantation but a normal increase of serum human chorionic gonadotrophin and its subunits. Hum Reprod; 11:2750-2757.

chuyeån phoâi töôi vaø ngaén ngaøy (D3) coù khuynh höôùng

8. Makrigiannakis A, Karamouti M, Petsas G, Makris N, Nikas G,

laøm taêng tæ leä TNTC. Keát quaû cuûa nghieân cöùu hieän taïi

Antsaklis A (2009). The expression of receptivity markers in the

cho thaáy nguy cô TNTC thaáp hôn ôû nhoùm chuyeån phoâi tröõ laïnh blastocyst ngaøy 5 (T-D5) so vôùi nhoùm chuyeån phoâi töôi. Nguyeân nhaân coù theå ñöa ñeán keát quaû naøy ñöôïc caùc taùc giaû lí giaûi laø do chuyeån phoâi blastocyst phuø hôïp vôùi sinh lí töï nhieân vaø noäi maïc töû cung trong chu kì chuyeån phoâi tröõ laïnh cuõng gaàn töông töï nhö noäi maïc töû cung trong töï nhieân.

fallopian tube epithelium. Histochem Cell Biol; 132:159-167. 9. Revel A, Ophir I, Koler M, Achache H, Prus D (2008). Changing etiology of tubal pregnancy following IVF. Hum Reprod; 23:1372-1376. 10. Shapiro BS, Daneshmand ST, De Leon L, Garner FC, Aguirre M, Hudson C (2012). Frozen-thawed embryo transfer is associated with a significantly reduced incidence of ectopic pregnancy. Fertil Steril; 98:1490-1494. 11. Sivalingam VN, Duncan WC, Kirk E, Shephard LA, Horne AW (2011). Diagnosis and management of ectopic pregnancy. J Fam

KEÁT LUAÄN

Plann Reprod Health Care; 37:231-240. 12. Society

for

Assisted

Reproductive

Technology,

American

Society for Reproductive Medicine (2004). Assisted reproductive

Hieän taïi, coù raát nhieàu giaû thieát ñöôïc ñaët ra ñeå lí giaûi nguyeân nhaân TNTC sau TTTON. 116

technology in the United States: 2,000 results generated from the American Society for Reproductive Medicine / Society for Assisted Reproductive Technology Registry. Fertil Steril; 81:1207-1220.

Beänh teo cô tuûy (spinal muscular atrophy – SMA) laø

khaùc nhau ôû exon 7 vaø exon 8 ñöôïc söû duïng ñeå phaân

beänh thaàn kinh cô, di truyeàn laën do ñoät bieán gen treân

bieät giöõa gen SMNt vaø SMNc trong chaån ñoaùn SMA.

nhieãm saéc theå thöôøng. Beänh SMA ñaëc tröng bôûi söï thoaùi hoùa tuaàn tieán cuûa caùc teá baøo söøng tröôùc tuûy soáng

Coù ba daïng ñoät bieán gen SMN gaây beänh SMA goàm:

daãn ñeán yeáu cô ñoái xöùng goác chi, tröông löïc cô vaø phaûn

daïng 1: ñoät bieán maát ñoàng hôïp toaøn boä gen SMNt hoaëc

xaï gaân xöông bò giaûm hoaëc maát, bieán daïng loàng ngöïc vaø

chæ maát ñoàng hôïp moät phaàn gen SMNt; daïng 2: ñoät bieán

cöùng khôùp. Tæ leä beänh SMA chung treân toaøn theá giôùi laø

chuyeån ñoåi gen SMNt thaønh SMNc; daïng 3: ñoät bieán

1/10.000 treû ñeû soáng vaø tæ leä ngöôøi mang gen beänh dao

ñieåm xaûy ra ôû gen SMNt cuûa moät nhieãm saéc theå, gen

ñoäng 1/40-1/60. Theo caùch phaân loaïi quoác teá hieän haønh,

SMNt treân nhieãm saéc theå coøn laïi trong caëp töông ñoàng

SMA ñöôïc chia thaønh ba theå laâm saøng döïa vaøo tuoåi khôûi

soá 5 bò ñoät bieán daïng 1 hoaëc 2. Trong ñoù, khoaûng 95%

phaùt beänh vaø möùc ñoä naëng cuûa beänh: theå naëng, theå vöøa

caùc beänh nhaân SMA coù gen SMNt bò ñoät bieán thuoäc

vaø theå nheï töông ñöông vôùi SMA type I, II vaø III.

daïng 1 hoaëc 2, chæ gaëp ôû 5% caùc tröôøng hôïp beänh nhaân SMA bò ñoät bieán gen SMNt thuoäc daïng 3. Caû hai daïng 1

Gen SMN bao goàm 9 exon maõ hoùa cho phaân töû protein

vaø daïng 2 ñeàu chaån ñoaùn ñöôïc baèng caùch phaân tích söï coù

SMN daøi 294 acid amin. Gen SMN coù hai baûn sao gioáng

maët hay khoâng coù maët exon 7 SMNt, ñaây cuõng laø cô sôû

nhau laø gen SMNt (SMN1) vaø gen SMNc (SMN2). Hai

cuûa phöông phaùp chaån ñoaùn gen beänh SMA.

gen naøy chæ khaùc nhau ôû 5 caëp base: 1 caëp ôû intron 6, 1 caëp ôû exon 7, 2 caëp ôû intron 7 vaø 1 caëp ôû exon 8. Söï

Moãi treû em maéc beänh SMA ra ñôøi laø gaùnh naëng cho 117

gia ñình veà taâm lí vaø taøi chính, ñoàng thôøi cuõng laø gaùnh

ñeán beänh thalassemia vaø teo cô tuûy coù trieån voïng aùp

naëng cho toaøn xaõ hoäi. Do ñoù, vieäc chaån ñoaùn di truyeàn

duïng roäng ôû Vieät Nam.

tröôùc chuyeån phoâi (preimplantation genetic diagnosis – PGD) beänh SMA vôùi nhöõng gia ñình coù tieåu söû coù ngöôøi

Do vaäy, chuùng toâi thöïc hieän nghieân cöùu ñeà taøi “Nghieân

maéc beänh SMA nhaèm choïn ra nhöõng phoâi laønh ñeå caáy

cöùu qui trình chaån ñoaùn di truyeàn tieàn laøm toå

chuyeån vaøo töû cung meï, töø ñoù sinh ra nhöõng em beù

beänh teo cô tuûy vaø thalassemia trong thuï tinh

khoûe maïnh laø caàn thieát vaø coù yù nghóa quan troïng vaø

oáng nghieäm” nhaèm muïc tieâu xaây döïng qui trình PGD

nhaân vaên.

treân phoâi thuï tinh trong oáng nghieäm vaø öùng duïng qui trình PGD ñoái vôùi beänh teo cô tuûy vaø thalassemia treân

Thalassemia (beänh thieáu maùu Ñòa Trung Haûi) laø moät

phoâi thuï tinh trong oáng nghieäm.

trong nhöõng beänh di truyeàn ñôn gen phoå bieán nhaát treân theá giôùi. ÔÛ Vieät Nam, öôùc tính coù khoaûng 5 trieäu

Chuùng toâi choïn ra 14 gia ñình coù con ñoä tuoåi töø 0 ñeán

ngöôøi mang gen vaø bò beänh. Haøng naêm, coù khoaûng

18 ñeán khaùm vaø ñieàu trò taïi Beänh vieän Nhi Trung öông,

2.000 treû ñöôïc sinh ra maéc beänh thalassemia. Ñieàu

Vieän Huyeát hoïc vaø Truyeàn maùu Trung öông ñaõ ñöôïc

trò cho nhöõng beänh nhaân naøy taïo ra moät gaùnh naëng

chaån ñoaùn bò beänh teo cô tuûy do maát ñoàng hôïp töû exon

caû veà kinh teá cuõng nhö tinh thaàn cho gia ñình vaø toaøn

7 gen SMNt vaø bò beänh thalassemia.

xaõ hoäi. PGD laø phöông phaùp saøng loïc phoâi baát thöôøng

Taùch DNA töø teá baøo maùu ngoaïi vi cuûa boá, meï vaø con

veà maët di truyeàn, ñöôïc thöïc hieän tröôùc khi caáy phoâi

cuûa taát caû caùc gia ñình coù con bò beänh thalassemia vaø

vaøo töû cung ngöôøi meï, ñaây laø moät phöông phaùp döï

beänh teo cô tuûy.

phoøng hieäu quaû cho caùc beänh di truyeàn, trong ñoù coù

Chuaån bò kích tröùng cho ngöôøi meï cuûa caùc gia ñình

thalassemia. Ñeå thöïc hieän ñöôïc ñieàu naøy chuùng ta caàn

ñaêng kí tham gia laøm PGD.

moät qui trình phaùt hieän ñoät bieán gen treân moät teá baøo.

Sinh thieát phoâi baøo töø caùc phoâi baøo ñaõ ñöôïc nuoâi caáy

Ñaây cuõng laø moät khoù khaên cuûa kó thuaät. PGD coøn môû

trong oáng nghieäm ñeán ngaøy 3 hoaëc ngaøy 5.

ra moät hi voïng cho nhöõng caëp vôï choàng bò thaát baïi

Tieán haønh chaån ñoaùn beänh thalassemia vaø beänh teo

nhieàu laàn trong thuï tinh oáng nghieäm nhöng khoâng roõ

cô tuûy cho caùc phoâi ñaõ sinh thieát.

nguyeân nhaân. Ngoaøi ra, PGD coøn aùp duïng cho nhöõng

Khueách ñaïi boä gen töø caùc teá baøo phoâi sau sinh thieát

baø meï lôùn tuoåi ñeå haïn cheá caùc baát thöôøng veà di truyeàn.

baèng boä kít RepliG cuûa Qiagen.

Treân theá giôùi hieän nay, coù khoaûng 300 gen lieân quan

Tieán haønh phaûn öùng PCR nhaân exon 7, exon 8 gen

ñeán beänh coù theå ñöôïc phaùt hieän baèng PGD. Trong

SMN töø caùc maãu phoâi chaån ñoaùn teo cô tuûy.

nhoùm chæ ñònh naøy, chæ ñònh chaån ñoaùn gen lieân quan

Nhaân gen chaïy minisequencing vaø TrIP assay cho

Baûng 1. Keát quaû phaùt hieän ñoät bieán gen SMNt treân maùu toaøn phaàn vaø treân caùc phoâi sinh thieát cuûa 3 gia ñình coù con maéc beänh SMA

Exon 8

Boá beänh nhaân

Exon 7

SMAB3

P2_3

Gen SMNt

Beänh nhaân

Exon 7

SMAC3 P1_3

Exon 8

Meï beänh nhaân

Exon 7

Exon 8

SMAM3

P3_3

Gen SMNt

Keát quaû chuyeån phoâi: chuyeån ñöôïc 1 phoâi, ñang mang baàu ñöôïc 24 tuaàn (phoâi chuyeån laø phoâi 1) 2

SMAC7

SMAB7

SMAM7

Khoâng coù phoâi sinh thieát 3

SMAC18

SMAB18

SMAM18

P1_18

P2_18

P3_18

P4_18

P5_18

Keát quaû chuyeån phoâi: phoâi soá 4 ñöôïc chuyeån vaø hieän ñang mang thai ñöôïc 16 tuaàn 118

Baûng 2. Keát quaû sinh thieát phoâi vaø chaån ñoaùn beänh thalassemia cho caùc phoâi sinh thieát cuûa 11 gia ñình

Exon 8

Boá beänh nhaân

Exon 8

Meï beänh nhaân

Exon 7

Exon 8

Cd17

THB24

Cd17

THM24

Cd17

P1_24

P2_24

Cd17

P3_24

Cd17

P4_24

Cd17

P5_24

Cd17

P6_24

Cd17

P1_24_L2

Cd17

P2_24_L2

Cd17

Gen SMNt

Beänh nhaân

Exon 7

THC24

Gen SMNt

Laàn 1 ñöôïc 6 phoâi: 1 phoâi bình thöôøng khoâng mang gen, 2 phoâi bò beänh, 3 phoâi mang gen khoâng bò beänh. Chuyeån phoâi laàn 1 nhöng sau 3 tuaàn hoûng phoâi; laàn 2 ñöôïc 2 phoâi ñeàu mang gen khoâng bò beänh; ñang ñôïi ñeå chuyeån phoâi

THC27

SEA

4.2

THB27

SEA

THM27

4.2

P1_27

SEA

4.2

P2_27

SEA

4.2

P3_27

SEA

4.2

P1_27_L2

4.2

P2_27_L2

Ñaõ chuyeån phoâi 1_L2 vaøo ngaøy 21/08/2015, ñang ñôïi keát quaû 3

THC38

3.7

SEA

THB38

3.7

THM38

SEA

THM48

IVS1.1

Khoâng coù phoâi sinh thieát THC48

Cd41/42

IVS1.1

THB48

Cd41/42

P1_48

IVS1.1

P2_48

IVS1.1

Keát quaû 2 phoâi sinh thieát mang gen nhöng khoâng bò beänh, chuyeån phoâi nhöng chöa coù thai

THC51

Cd41/42

IVS1.1

P1_51

THB51

Cd41/42

THM51

IVS1.1

Ñöôïc 1 phoâi sinh thieát, keát quaû phoâi khoâng mang gen, bieåu hieän beänh bình thöôøng, ñang ñôïi chuyeån phoâi

THC57

Cd17

Cd26

THB57

Cd17

P1_57

Cd26

P2_57

THM57

Cd26

Taïo ñöôïc 6 phoâi, sinh thieát ngaøy 3: 2 phoâi; keát quaû, 1 phoâi dò hôïp bình thöôøng, 1 phoâi chöa coù keát quaû 7

THC55

-28A-G

THB55

-28A-G

THM55

Cd41/42

Taïo ñöôïc 7 phoâi, nhöng ñeán ngaøy 3 khoâng coù phoâi naøo ñeå sinh thieát, phoâi baát thöôøng, khoâng phaùt trieån THC62

Cd41/42

P1_62

Thai löu +

THB62

SEA

P2_62

THM62

SEA

Taïo ñöôïc 2 phoâi: 1 phoâi bình thöôøng, 1 phoâi chöa coù keát quaû, ñang ñôïi chuyeån phoâi laàn 1 THC60 9

P1_60

Thai löu +

THB60

SEA

THM60

SEA

P2_60

SEA

P3_60

Taïo ñöôïc 3 phoâi: 1 phoâi bình thöôøng, ñang ñôïi chuyeån phoâi; 1 phoâi bò beänh; 1 phoâi chöa coù thoâng tin

THC58

Cd26

Cd17

P1_58

THB58

Cd26

THM58

Cd17

Taïo ñöôïc 1 phoâi sinh thieát vaø chaån ñoaùn khoâng mang gen, bieåu hieän beänh bình thöôøng. Chöa chuyeån phoâi

THC23

SEA

HBC

THB23

SEA

THM23

HBC

P1_23

P2_23

P3_23

P4_23

P5_23

Keát quaû chuyeån phoâi: phoâi soá 1 vaø phoâi 5 khoâng mang gen ñöôïc chuyeån vaø hieän ñang mang thai ñöôïc 26 tuaàn 119

caùc maãu phoâi vaø boá meï, con cuûa caùc gia ñình ñaõ

hoaït ñoäng bình thöôøng. Caùc phoâi bình thöôøng cuûa caùc

chaån ñoaùn thalassemia.

gia ñình naøy ñaõ ñöôïc chuyeån phoâi, keát quaû, ñeán thôøi

Ñieän di kieåm tra saûn phaåm.

ñieåm hieän nay, coù 2 gia ñình coù con bò beänh teo cô tuûy

KEÁT QUAÛ

ñaõ coù thai ñöôïc 16 tuaàn vaø 24 tuaàn. Keát quaû chaån ñoaùn thalassemia cuûa caùc gia

Keát quaû chaån ñoaùn caùc phoâi cuûa gia ñình

ñình vaø caùc maãu phoâi sinh thieát cuûa 11 gia

mang gen teo cô tuûy

ñình tham gia nghieân cöùu (Baûng 2)

Khueách ñaïi exon 7, exon 8 cuûa gen SMN baèng kó thuaät

Caùc phoâi sau sinh thieát ñöôïc chaån ñoaùn di truyeàn beänh

nested-PCR baèng hai caëp moài ñaëc hieäu exon 7, exon

thalassemia cho taát caû caùc phoâi. Trong caùc gia ñình,

8 gen SMN qua hai voøng: chu trình nhieät PCR ñöôïc

coù moät soá taïo ñöôïc phoâi nhöng caùc phoâi phaùt trieån baát

thöïc hieän treân maùy khueách ñaïi gen efpendorft trong

thöôøng, do vaäy khoâng coù phoâi sinh thieát. Moät soá gia

ñieàu kieän: 960C, 5 phuùt; [940C, 1 phuùt; 550C, 1 phuùt; 720C,

ñình coù phoâi ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñang ñôïi chuyeån

1 phuùt] x 25 chu kì; 720C, 10 phuùt.

phoâi. Moät soá gia ñình khaùc coù phoâi ñaõ chuyeån laàn 1 nhöng chöa ñaäu phoâi, ñang chôø chuyeån laàn 2. Keát quaû,

Laáy saûn phaåm PCR cuûa voøng 1 laøm maãu cho phaûn öùng

2 gia ñình ñaõ ñaäu phoâi vaø ñang mang thai.

PCR voøng 2. Chu trình nhieät PCR ñöôïc thöïc hieän treân maùy khueách ñaïi gen efpendorft trong ñieàu kieän: 960C, 5

Töø nhöõng keát quaû ñaït ñöôïc trong nghieân cöùu, böôùc ñaàu

phuùt; [950C, 30 giaây; 550C, 30 giaây; 720C, 45 giaây] x 35

chuùng toâi ñaõ xaây döïng qui trình xaùc ñònh ñoät bieán gen

chu kì; 720C, 5 phuùt.

SMNt gaây beänh teo cô tuûy vaø beänh thalassemia vaø ñaõ öùng duïng caùc qui trình naøy vaøo thöïc teá. Hieän taïi, coù 3

Saûn phaåm PCR ñöôïc uû vôùi enzyme giôùi haïn DraI vaø

gia ñình ñaõ ñaäu phoâi, trong ñoù, 2 gia ñình coù con bò teo

DdeI trong thôøi gian 2-3 tieáng. Ñieän di kieåm tra saûn

cô tuûy (1 thai 16 tuaàn, 1 thai 24 tuaàn) vaø 1 gia ñình coù

phaåm PCR treân gel agarose 3%.

con bò thalassemia (thai 26 tuaàn).

Saûn phaåm sau khi caét enzyme cuûa exon 7 gen SMNt (188bp) vaø exon 7 gen SMNc (164bp vaø 24bp).

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

Saûn phaåm sau khi caét enzyme cuûa exon 8 gen SMNt (190bp) vaø exon 8 gen SMNc (120bp vaø 70bp).

1. Daniels Graeme, Pettigrew Rachel, Thornhill Alan et al. (2001). Six unaffected livebirths following preimplatation diagnosis for spinal muscular atrophy. Mol Hum Reprod; Vol.7, No.10,995-1000.

Caùc phoâi sinh thieát cuûa 3 gia ñình coù con bò beänh teo cô

2. Dreesen JC, Bras M, Die-Smulders C et al. (1998). Preimplantation

tuûy cuõng ñöôïc chaån ñoaùn baèng phöông phaùp naøy. Gia

genetic diagnosis of spinal muscular atrophy. Mol Hum Reprod;

ñình soá 3 coù 3 phoâi sinh thieát ngaøy 3; gia ñình soá 7 thuï

3. Lefebvre S, Burglen L, Reboullet S et al. (1995). Identification and

tinh ñöôïc 3 phoâi, nhöng caùc phoâi khoâng phaùt trieån ñeán

characterization of a spinal muscular atrophy-determining gene.

ngaøy 3, do vaäy khoâng coù phoâi sinh thieát; gia ñình soá 18 ñöôïc 5 phoâi sinh thieát ngaøy 3. Chuùng toâi thu ñöôïc moät soá keát quaû ñöôïc trình baøy ôû baûng 1. Ñoàng thôøi, taát caû boá, meï cuûa caùc beänh nhaân treân ñeàu coù maët cuûa exon 7, 8 gen SMNt vaø thöïc teá, caùc caëp boá meï ñeàu laø ngöôøi khoâng bieåu hieän beänh teo cô tuûy. Nghóa laø, chæ caàn coù moät nhieãm saéc theå trong caëp töông ñoàng soá 5 coù gen SMNt bình thöôøng (daïng dò hôïp) cuõng dòch maõ ñuû löôïng protein SMN cho teá baøo thaàn kinh vaän ñoäng 120

Vol.4, No.9,881-885.

Cell; 80,155-165. 4. Ng IS, Law HY (2003). Challenges in screening and prevention of thalassaemia in Singapore. Asian-Oceanian Journal of Paediatrics and Child Health; 2:29-38. 5. Rodrigues NR, Owen N, Talbot K, Ignatius J, Dubowitz V, Davies KE (1995). Deletions in the survival motor neurone gene on 5q13 in autosomal recessive spinal muscular atrophy. Hum Mol Genet; 4,631-634. 6. Taylor JE, Thomas NH, Lewis CM et al. (1998). Correlation of SMNt and SMNc gene copy number with age of onset and survival in spinal muscular atrophy. Eur J Hum Genet; 6,467-474. 7. Wang W, Kham SK, Yeo GH, Quah TC, Chong SS (2003). Multiplex minisequencing screen for common Southeast Asian and Indian betathalassaemia mutations. Clin Chem; 49:209-218.

VOÂ SINH DO BIEÁN ÑOÅI CHAÁT LÖÔÏNG TINH TRUØNG ÔÛ BEÄNH NHAÂN SAU CHAÁN THÖÔNG LIEÄT TUÛY TS. Leâ Vöông Vaên Veä vaø coäng söï Trung taâm Nam hoïc - Hieám muoän Haø Noäi

ÑAËT VAÁN ÑEÀ

trôû thaønh taøn taät, cuoäc soáng bò thay ñoåi nhieàu. SCI taùc

Voâ sinh nam ôû beänh nhaân chaán thöông coät soáng lieät

thaàn kinh..., trong ñoù, coù taùc ñoäng cuûa heä tieát nieäu - sinh

tuûy laø tình traïng ngöôøi bò chaán thöông coät soáng lieät tuûy

duïc..., daãn ñeán beänh nhaân bò hoäi chöùng baøng quang -

coù nhu caàu sinh saûn, nhöng baûn thaân khoâng theå töï trôû

thaàn kinh. Quaù trình sinh tinh bò roái loaïn do chöùc naêng

thaønh “Cha sinh hoïc”, maëc duø tinh hoaøn vaãn saûn xuaát

tinh hoaøn bò aûnh höôûng theo chieàu höôùng khoâng toát,

tinh truøng.

laøm cho chaát löôïng tinh truøng thay ñoåi.

Chaán thöông coät soáng lieät tuûy (spinal cord injury – SCI)

Khaû naêng cöông döông vaø xuaát tinh thay ñoåi, coù ñeán

laø chaán thöông gaây toån thöông coät soáng vaø tuûy, laøm

97% nam giôùi khoâng theå xuaát tinh sau SCI, neân khoâng

lieät töù chi hay hai chi döôùi. SCI thöôøng keát hôïp ña chaán

coù khaû naêng trôû thaønh cha sinh hoïc baèng hoaït ñoäng tình

thöông, toån thöông nhieàu taïng trong oå buïng (ruoät,

duïc töï nhieân.

ñoäng ñeán toaøn traïng cô theå: heä vaän ñoäng, tieâu hoùa, taâm

gan...), tieåu khung, loàng ngöïc (tim, phoåi), töù chi, soï naõo... ôû möùc ñoä traàm troïng. Beänh nhaân soáng soùt ñöôïc

Treân theá giôùi, haøng naêm coù haøng nghìn ngöôøi bò chaán

do caáp cöùu kòp thôøi, ñieàu trò tích cöïc vaø hôïp lí.

thöông coät soáng lieät tuûy, trong ñoù, hôn 40% coù nhu caàu sinh saûn. Vieät Nam chöa coù nghieân cöùu dòch teã

Sau SCI, do taùc ñoäng cuûa ña chaán thöông, ngöôøi beänh

coäng ñoàng SCI, nhöng theo döï baùo haøng naêm, coù caû 121

nghìn ngöôøi bò SCI coù nhu caàu sinh saûn.

DÒCH TEÃ HOÏC

thöông theå thao; ñoä tuoåi 15-35. Theo Rahimi-Movaghar vaø coäng söï (2013), taäp hôïp 64 nghieân cöùu töø 28 nöôùc ñang phaùt trieån, keát quaû, coù 25,5 ca chaán thöông coät soáng lieät tuûy / 1 trieäu daân soá / naêm (95% CI 21,7-29,4)

Theo soá lieäu cuûa Trung taâm Thoáng keâ Quoác gia Hoa

vaø trong khoaûng 2,1-130,7 / 1 trieäu daân soá / naêm; nam /

Kyø veà SCI, Birmingham, Alabama thaùng 12/2011,

nöõ: 4/1 (95% CI 80,3-85,2); tuoåi trung bình: 32,4 (95%

haøng naêm, Hoa Kyø coù 28.450 ngöôøi bò SCI... vaø hieän

CI 29,7-35,2). Nguyeân nhaân do tai naïn moâ toâ (41,4%;

coù khoaûng 270.000 ngöôøi ñang soáng bò SCI; trong ñoù,

95% CI 35,4-47,4) vaø ngaõ (34,9%; 95% CI 26,7-43,1).

nam giôùi chieám 80,6%. Nguyeân nhaân cao nhaát laø do

Chaán thöông lieät tuûy hoaøn toaøn nhieàu hôn khoâng hoaøn

tai naïn moâ toâ, chieám tæ leä (39,2%). Tuoåi trung bình bò

toaøn (56,5%; 95% CI 47,6-65,3 vaø SCI: 43,0%; 95%

SCI cuûa nhöõng naêm 1973-1979 laø 28,7 tuoåi; trong ñoù,

CI 34,1-52,0). Gaây lieät tuûy hoaøn toaøn nhieàu hôn khoâng

51,7% chöa keát hoân... Hoï laø nhöõng ngöôøi coù nhu caàu trôû

hoaøn toaøn (58,7%; 95% CI 51,5-66,0 vaø 40,6%; 95%

thaønh cha sinh hoïc thöïc thuï. Keát quaû nghieân cöùu dòch

CI 33,3-48,0).

teã soá ca chaán thöông lieät tuûy: töø naêm 1959 ñeán ngaøy 30/07/2011, trung bình coù 23 ca treân 1 trieäu daân soá

Toùm laïi, treân theá giôùi haøng naêm coù haøng chuïc nghìn

(Medline / Embase, 2007). Trong ñoù, Baéc Myõ laø 40; Taây

ngöôøi bò SCI, tuoåi chieám tæ leä cao nhaát trong khoaûng

AÂu laø 16; UÙc laø 15; Trung AÙ laø 25; Nam AÙ laø 21; Caribean

15-34 (trong ñoä tuoåi sinh saûn), trong ñoù, khoaûng moät

laø 19; Myõ Latin laø 19, Trung Myõ laø 24; Nam Myõ laø 25;

nöûa laø chöa keát hoân..., chöa keå soá keát hoân nhöng chöa

Trung Phi döôùi Sahara laø 29, Taây Phi döôùi Sahara laø 21.

sinh con.

Haøng naêm treân theá giôùi coù khoaûng 162.000 ngöôøi bò SCI (dao ñoäng 133.000-226.000) (Bieåu ñoà 1). ÔÛ Hoa Kyø, tuoåi

ÔÛ Vieät Nam, tæ leä chaán thöông vaø töû vong cao. Theo UÛy

hay gaëp nhaát 15-34; trung bình laø 28,7, chieám khoaûng

ban An toaøn Quoác gia Giao thoâng, coù khoaûng 9.000-

51% chöa keát hoân vaø nhöõng ngöôøi keát hoân roài cuõng

10.000 ngöôøi cheát do tai naïn giao thoâng haøng naêm vaø

coù theå chöa coù con hoaëc tieáp tuïc coù nhu caàu sinh saûn.

chöa coù nghieân cöùu dòch teã veà SCI; nhöng coù theå ngoaïi suy

Nghieân cöùu ñöôïc bieåu thò treân bieåu ñoà soá lieäu töøng chaâu

(töø nghieân cöùu keát quaû tæ leä töû vong 5/100.000 ngöôøi thì SCI

luïc, töøng vuøng cuûa caùc nöôùc (Bieåu ñoà 1).

khoaûng 25/1.000.000 daân soá) khoaûng 50 ngöôøi/trieäu daân (öôùc tính 5.000 ngöôøi/naêm). Nhö vaäy, Vieät Nam cuõng coù

Theo nghieân cöùu veà dòch teã chaán thöông coät soáng lieät tuûy cuûa Kurtzke JF, tæ leä 30 ca / 1 trieäu; ôû nam giôùi gaáp 5 laàn nöõ giôùi; ôû ngöôøi da maøu gaáp ñoâi ngöôøi da traéng; 1/2 laø do tai naïn moâ toâ, 1/4 do ngaõ vaø 1/10 laø do chaán

caû nghìn ngöôøi bò SCI coù nhu caàu sinh saûn (Bieåu ñoà 1).

CHAÁT LÖÔÏNG TINH DÒCH SAU SCI Nhöõng ñaëc ñieåm cuûa tinh dòch Maãu tinh dòch cuûa nam giôùi bò SCI coù chaát löôïng keùm, neân khaû naêng ngöôøi vôï coù thai thaáp. Soá löôïng tinh truøng bình thöôøng nhöng tæ leä soáng vaø khaû naêng vaän ñoäng giaûm nhieàu. Trung bình ôû ngöôøi bò SCI, tinh truøng vaän ñoäng chæ 20%, trong khi ngöôøi bình thöôøng laø khoaûng 70% (Bieåu ñoà 2). Tinh dòch cuûa nhöõng ngöôøi sau SCI coù caùc ñaëc ñieåm:

Bieåu ñoà 1

(Nguoàn: Lee BB, Cripps RA, Fitzharris Mand Wing PC (2011). The global map for traumatic spinal cord injury epidemiology: update 2011. Global incidence rate)

122

Phaàn lôùn tinh truøng baát ñoäng laø tinh truøng cheát (tinh truøng bò ñöùt gaõy vaø nhanh choùng maát khaû naêng vaän ñoäng). Tinh truøng vaän ñoäng keùm haàu nhö khoâng lieân

quan ñeán möùc ñoä thöông toån coät soáng, tuoåi, thôøi gian

sinh duïc sau SCI cho keát quaû traùi ngöôïc. Moät soá

töø khi bò chaán thöông hoaëc taàn suaát xuaát tinh.

nghieân cöùu treân ngöôøi vaø ñoäng vaät cho keát quaû noäi

Chaát löôïng tinh dòch (soá löôïng vaø ñoä vaän ñoäng) khoâng

tieát sinh duïc bieán ñoåi baát thöôøng khi bò SCI, nhöng

giaûm theo thôøi gian sau chaán thöông.

khoâng chæ ra ñöôïc söï bieán ñoåi noäi tieát töông thích

Tinh dòch ôû ngöôøi SCI coù chaát löôïng giaûm, khoâng

vôùi chaát löôïng tinh truøng. Trong moät nghieân cöùu

gioáng nhö tinh dòch cuûa ngöôøi nam voâ sinh khoâng bò

66 beänh nhaân nam bò SCI, khoâng thaáy moái töông

SCI (Bieåu ñoà 2).

quan giöõa chaát löôïng tinh truøng vôùi noàng ñoä FSH, LH, testosterone vaø prolactin. Ngay caû nam giôùi bò

Taùc ñoäng cuûa toaøn thaân ñeán tinh dòch

azoospermia cuõng khoâng thaáy FSH taêng cao trong maùu. Nhö vaäy, hormone sinh duïc khoâng goùp phaàn cô

Sau SCI, soá löôïng tinh truøng thay ñoåi khoâng nhieàu,

baûn laøm thay ñoåi chaát löôïng tinh dòch.

nhöng tæ leä soáng vaø ñoä vaän ñoäng giaûm nhieàu. Nguyeân nhaân cuûa tình traïng naøy vaãn chöa roõ raøng. Ngöôøi bò chaán

Vai troø cuûa nhieät ñoä bìu

thöông coät soáng lieät tuûy thöôøng laø ña chaán thöông – loaïi chaán thöông gaây thöông toån toaøn thaân naëng neà. Khi

Quaù trình sinh tinh raát nhaïy caûm vôùi nhieät ñoä, qui trình

beänh nhaân qua khoûi, moïi chöùc naêng trong cô theå töø taâm

thöôøng dieãn ra ôû nhieät ñoä 350C; khi nhieät ñoä taêng leân,

thaàn kinh, vaän ñoäng (lieät toaøn thaân hay 2 chi döôùi) ñeán

quaù trình sinh tinh giaûm. Moät soá nghieân cöùu nhaän thaáy

chöùc naêng noäi tieát, tieâu hoùa, gan maät, tieát nieäu..., heä

nhieät ñoä vuøng bìu taêng leân khi ngoài xe laên vaø ñoùng bæm.

mieãn dòch ñeàu bò giaûm suùt; thoùi quen sinh hoaït haàu nhö

Chæ moät nghieân cöùu nhaän ra moái töông quan giöõa nhieät

thay ñoåi hoaøn toaøn. Chính nhöõng vaán ñeà ñoù taùc ñoäng

ñoä bìu vôùi vaän ñoäng cuûa tinh truøng. Ngöôïc laïi, moät soá

tröïc tieáp ñeán truïc ñoài thò-tuyeán yeân-tinh hoaøn. Heä quaû

nghieân cöùu khaùc laïi khoâng thaáy söï khaùc bieät treân cuøng

laø khaû naêng tình duïc vaø sinh saûn bò giaûm suùt; theå hieän

chuû theå giöõa nhieät ñoä mieäng vaø nhieät ñoä bìu hoaëc söï

laâm saøng laø roái loaïn cöông döông (ED) vaø xuaát tinh. Tæ leä

khaùc bieät giöõa hai thoâng soá naøy. Hôn nöõa, nam giôùi bò

soáng vaø ñoä vaän ñoäng cuûa tinh truøng giaûm – laø nhöõng yeáu

SCI duø ñi laïi ñöôïc (khoâng phaûi ngoài xe laên) nhöng chaát

toá tröïc tieáp gaây voâ sinh ôû naïn nhaân sau SCI.

löôïng tinh dòch vaãn bò bieán ñoåi xaáu. Ñieàu ñoù chæ ra raèng coù nhieàu yeáu toá taùc ñoäng xaáu ñeán vaán ñeà sinh tinh,

Caùc yeáu toá taùc ñoäng ñeán tinh dòch

khoâng chæ rieâng vieäc ngoài xe laên. Caùc nghieân cöùu caét ngang (cross-sectional study) hoaëc caét doïc (longitudinal

Vai troø cuûa bieán ñoåi hormone

study) chæ ra raèng caùc thoâng soá tinh dòch lieân quan khoâng yù nghóa vôùi thôøi gian bò SCI. Nhö vaäy, caùc nghieân

Söï thay ñoåi sau SCI cuûa truïc ñoài thò-tuyeán yeân gaây

cöùu khoâng uûng hoä maïnh meõ taêng nhieät ñoä bìu laø yeáu toá

thöông toån sinh tinh. Nghieân cöùu noàng ñoä noäi tieát

nguyeân nhaân laøm cho chaát löôïng tinh dòch bò bieán ñoåi ôû ñaøn oâng bò SCI.

Ñoä di ñoäng cuûa tinh truøng (%)

100

VAS EJAC

P < 0,02

Vai troø cuûa quaûn trò baøng quang P < 0,001

Ngaên ngöøa roái loaïn chöùc naêng baøng quang luoân ñöôïc khuyeán caùo ôû beänh nhaân sau SCI. Quaûn trò ngaên ngöøa

roái loaïn chöùc naêng baøng quang phuï thuoäc vaøo caùc daïng khaùc nhau cuûa baøng quang vaø chöùc naêng cô thaét sau

SCI. Trong caùc nghieân cöùu chæ ra raèng ñaët catheter baøng quang khoâng lieân tuïc thì chaát löôïng tinh dòch toát hôn so Nhoùm chöùng (n = 12)

SCI (n = 9)

Bieåu ñoà 2. So saùnh ñoä vaän ñoäng cuûa tinh truøng nhoùm nam giôùi khoûe maïnh vaø nhoùm bò SCI (Nguoàn: Na Rev Urol (2000). Nature Publishing Group)

vôùi löu catheter lieân tuïc qua nieäu ñaïo / treân mu hoaëc hoäi chöùng baøng quang töï ñoäng. Tuy vaäy, nghieân cöùu cuõng khoâng ñöa ra keát luaän quaûn trò baøng quang döôøng nhö 123

khoâng phaûi laø nguyeân nhaân coù yù nghóa laøm thöông toån

antigen – PSA) cao trong maùu, nhöng laïi thaáp trong tinh

chaát löôïng tinh dòch ôû nam giôùi sau bò SCI.

dòch, do roái loaïn baøi tieát cuûa tieàn lieät tuyeán.

Vai troø cuûa taàn xuaát xuaát tinh

Xeùt nghieäm caùc chaát sinh hoùa trong tinh dòch thaáy söï xaát hieän baát thöôøng: yeáu toá hoaït hoùa tieåu caàu 9 platelet-

Theo nghieân cöùu cuûa Hamid R vaø coäng söï cuøng nghieân

activating factor acetylhydrolase (PAF-AH), caùc daïng

cöùu cuûa Brackett NL vaø coäng söï, coù ñeán 97% nam giôùi

phaûn öùng oxy hoùa vaø somatostatin. Ngöôïc laïi, trong

sau SCI khoâng theå xuaát tinh ñöôïc, neáu khoâng coù söï trôï

tinh dòch nam giôùi bò SCI, coù noàng ñoä thaáp cuûa fructose,

giuùp cuûa y hoïc. Ñeå xuaát tinh dieãn ra bình thöôøng, heä thaàn

albumin, glutamic oxaloacetic transaminase, alkaline

kinh - caûm giaùc - vaän ñoäng vaø heä cô thaét ñaùy chaäu vaø cô

phosphatase, and TGF-beta 1 so vôùi tinh dòch nam giôùi

trôn tieåu khung phaûi hoaït ñoäng bình thöôøng. Neáu lieät heä

bình thöôøng.

thoáng thaàn kinh - cô naøy, beänh nhaân thöôøng maát chuû ñoäng ñaïi-tieåu tieän. Caùc cô thaét luoân ôû traïng thaùi giaõn, caû

Taùc ñoäng cuûa tinh töông tôùi tinh truøng

cô thaét coå baøng quang vaø tuùi tinh. OÁng phoùng tinh luùc naøo cuõng môû thoâng vôùi ñöôøng nieäu ñaïo. Tinh dòch töø tuùi

Nghieân cöùu cho thaáy tinh töông trong tuùi tinh laø chaát goùp

tinh töï nhieân theo nieäu ñaïo ra ngoaøi. Khi taùc ñoäng baèng y

phaàn giaûm chaát löôïng tinh dòch. Thöïc nghieäm troän tinh

hoïc, xuaát tinh xuaát hieän, nhöng taàn suaát giöõa caùc laàn xuaát

truøng cuûa ngöôøi bình thöôøng vôùi tinh töông cuûa ngöôøi bò

tinh khoâng aûnh höôûng ñeán chaát löôïng tinh truøng. Tuy vaäy,

SCI thì vaän ñoäng cuûa tinh truøng giaûm nhanh. Tinh truøng

nhieàu nghieân cöùu ñieàu tra aûnh höôûng cuûa xuaát tinh laëp laïi

trong dòch ñöôøng daãn tinh cuûa nhöõng ngöôøi bò SCI coù

leân chaát löôïng tinh dòch nhöng khoâng thaáy caûi thieän ñöôïc

chaát löôïng toát hôn trong dòch xuaát tinh. Nghieân cöùu chæ ra

thoâng soá. Caùc tìm kieám naøy chæ ra raèng taàn soá xuaát tinh

moâi tröôøng tinh töông vaø dòch tuùi tinh laø nguyeân nhaân gaây

khoâng phaûi laø nguyeân nhaân taùc ñoäng ñeán chaát löôïng tinh

thöông toån vaän ñoäng cuûa tinh truøng ôû nam giôùi bò SCI.

dòch ôû nam giôùi bò SCI. Theo baùo caùo cuûa Brackett Nancy L vaø coäng söï (Hình 1), Ñaùnh giaù chöùc naêng caùc tuyeán sinh duïc

maøu saéc tinh dòch cho thaáy 27% nam giôùi bò SCI (tinh

ôû nam giôùi bò SCI

dòch coù maøu naâu): töø naâu nhaït ñeán naâu saãm vaø ôû laàn xuaát tinh sau, maøu saéc vaãn khoâng thay ñoåi.

Tinh dòch bao goàm tinh truøng, dòch tuùi tinh vaø tieàn lieät tuyeán. Xeùt nghieäm tinh dòch nam giôùi bò SCI, chæ soá tinh

Baïch caàu trong tinh dòch

truøng coù raát nhieàu baát thöôøng; ví duï: 27% nam giôùi SCI coù tinh dòch maøu naâu, maøu saéc khoâng trôû laïi bình thöôøng

Nam giôùi bò SCI coù noàng ñoä baïch caàu cao baát thöôøng

ôû laàn xuaát tinh keá tieáp, maøu naâu khoâng phaûi maùu maø laø

trong tinh dòch. ÔÛ ngöôøi bình thöôøng, noàng ñoä naøy chæ

bieán ñoåi cuûa dòch tuùi tinh. Nam giôùi bò SCI coù noàng ñoä

cao khi nhieãm khuaån ñöôøng tieát nieäu - sinh duïc, gaây voâ

khaùng nguyeân ñaëc hieäu tieàn lieät tuyeán (prostate specific

sinh. Caùc nghieân cöùu nhaän ñònh raèng caùc teá baøo naøy, nhìn chung lieân quan ñeán chaát löôïng baát thöôøng cuûa tinh dòch. Nhöng phaûn öùng xaûy ra giöõa baïch caàu vaø tinh truøng chöa ñöôïc hieåu roõ. Vaän ñoäng chaäm cuûa tinh truøng ôû nam giôùi bò SCI, döôøng nhö khoâng phaûi ñôn giaûn laø nhieãm khuaån taïi cô quan nieäu duïc, vì ñieàu trò khaùng sinh khoâng caûi thieän ñoä vaän ñoäng tinh truøng trong tinh dòch. Nhöõng baát thöôøng veà mieãn dòch

Hình 1. Tinh dòch bò bieán ñoåi maøu saéc cuûa 27% nam giôùi bò SCI: coù maøu naâu töø nhaït ñeán saãm (Nguoàn: Na Rev Urol (2000). Nature Publishing Groupa) 124

Coù nhieàu baèng chöùng chæ ra raèng SCI bò taùc ñoäng roái loaïn chöùc naêng mieãn dòch. Nghieân cöùu nhaän thaáy roái loaïn

chöùc naêng heä thoáng thaàn kinh töï ñoäng taùc ñoäng laøm thay

khoâng caét nghóa ñaày ñuû, laøm cho chaát löôïng tinh truøng

ñoåi hoaït ñoäng bình thöôøng cuûa ñaùp öùng mieãn dòch giaùn

keùm. Caùc nghieân cöùu gaàn ñaây chæ ra tinh töông goùp

ñoaïn ñöôøng thaàn kinh giao caûm cuûa maïch baïch huyeát vaø

phaàn laøm giaûm ñoä vaän ñoäng cuûa tinh truøng sau SCI. Traû

laùch, truïc ñoài thò-tuyeán yeán-thöôïng thaän hoaëc thaàn kinh

lôøi caùc caâu hoûi daãn ñeán hieåu bieát toát nhaát veà thöông toån

bình thöôøng feedback töø ngoaïi vi leân caùc trung taâm naøy.

chaát löôïng tinh truøng sau SCI vaø vieäc ñöa ra caùc phöông

Moái lieân quan giöõa caùc phaùt hieän naøy ñoái vôùi moät soá beänh

phaùp ñieàu trò môùi cho ñaøn oâng voâ sinh sau bò SCI laø vaán

ôû traïng thaùi khoâng roõ raøng. Khi kieåm tra tinh dòch cuûa

ñeà caàn nghieân cöùu.

nam giôùi bò SCI thì haàu nhö ñeàu taêng soá löôïng baïch caàu. Phaân tích thaáy raát nhieàu teá baøo lymphocyte T hoaït ñoäng

Trong khi caùc nghieân cöùu coøn chöa hieåu roõ nguyeân nhaân

hoaït hoùa. Teá baøo lymphocyte T ñöôïc bieát laøm taêng baøi

gaây ra chaát löôïng tinh truøng giaûm ôû nam giôùi, sau khi bò

tieát cytokine gaây ñoäc vôùi teá baøo, lymphocyte T hoaït ñoäng

SCI thì nhöõng naêm gaàn ñaây, ñaõ ñaït ñöôïc böôùc tieán daøi

laøm taêng khaû naêng huûy dieät caùc teá baøo cuûa cytokine.

trong nghieân cöùu coâng ngheä hoã trôï sinh saûn, cho pheùp nam giôùi bò SCI coù cô hoäi cao trôû thaønh cha sinh hoïc.

Cytokine ñoùng vai troø quan troïng trong chöùc naêng heä

Chuùng ta hi voïng raèng, nhöõng hieåu bieát gaàn nhaát veà

thoáng mieãn dòch. Taêng noàng ñoä cytokine coù theå taùc

sinh saûn sau SCI seõ hoã trôï caùc caëp ñaït ñöôïc muïc tieâu

ñoäng xaáu tôùi tinh truøng. Basu vaø coäng söï ño noàng ñoä 10

cuûa hoï, ñöôïc laøm cha sinh hoïc.

cytokine trong tinh dòch nam giôùi bò SCI vaø nhoùm khoâng bò SCI cuøng tuoåi, khoûe maïnh. Keát quaû, 5/10 cytokine ôû nam giôùi bò SCI taêng. Löu yù ñeán cytokine ñaëc hieäu, bôûi söû duïng khaùng theå ñôn doøng ñaëc hieäu (monoclonal antibody) tröïc tieáp ôû tinh dòch seõ caûi thieän ñoä vaän ñoäng cuûa tinh truøng ôû nam giôùi bò SCI. Cô cheá laøm taêng cytokine trong tinh dòch nam giôùi bò SCI chöa ñöôïc bieát, chuùng toâi nghieân cöùu thaáy yeáu toá vieâm nhieãm coù giaù trò goùp phaàn vaøo vaán ñeà naøy. Inflammasome laø khaû naêng ñaùp öùng hoaøn chænh cuûa nhieàu protein ñeå hoaït hoùa mieãn dòch baåm sinh. Tinh dòch cuûa nam giôùi bò SCI ñöôïc ñoái chöùng vôùi nam giôùi khoûe maïnh, nghieân cöùu 2 thaønh phaàn quan troïng caáu thaønh inflammasome: ASC vaø caspase 1. Nghieân cöùu nhaän thaáy thaønh phaàn naøy taêng trong tinh dòch bò SCI lieân quan tôùi tinh dòch cuûa nhoùm chöùng, nhö vaäy, moái lieân quan giöõa caùc protein naøy vôùi taêng baøi tieát cuûa pro-inflammasome caùc cytokine IL-1b vaø IL-18. Phaùt hieän naøy ñeà xuaát vai troø cuûa phöùc hôïp inflammasome trong baát thöôøng chaát löôïng tinh dòch ôû nam giôùi bò SCI.

Toùm laïi ÔÛ nam giôùi SCI, phaàn lôùn tinh dòch coù soá löôïng tinh truøng khoâng ñoåi, nhöng haàu nhö tæ leä soáng, ñoä vaän ñoäng giaûm nhieàu vaø gaây voâ sinh. Caùc yeáu toá nhö: nhieät ñoä bìu, quaûn trò baøng quang, taàn soá xuaát tinh, moâi tröôøng noäi tieát toá, caùc yeáu toá mieãn dòch... vaø thôøi gian sau SCI

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Brackett Nancy L, Ibrahim Emad, Lynne Charles M (2011). Male Fertility Following Spinal Cord Injury: A Guide For Patients. 2nd edition. The Miami Project to cure Paralysis University of Miami School of Medicine. 2. Brackett Nancy L, Lynne Charles M, Ibrahim Emad, Ohi Dana A, Sonksen Jens (2010). Treatment of Infertility in Men With Spinal Cord Injury. CME Released: 02/16/2010. Valid for credit through 02/16/2011. http://www.medscape.org/viewarticle/716893print. 3. Brackett NL, Ibrahim E, Iremashvili V, Aballa TC, Lynne CM (2010). Treatment for ejaculatory dysfunction in men with spinal cord injury: an 18-year single center experience. J Urol; 183(6):23042308. doi: 10.1016/j.juro.2010.02.018. 4. De Forge D, Blackmer J, Garritty C et al. (2005). Fertility following spinal cord injury: a systermatic review. Spinal Cord; Vol.43, No.12,693-703. 5. Hamid R, Patki P, Bywate H, Shah PJR et al. (2006). Effects of repeatedejaculations on semen characteristics following spinal cord injury. Spinal Cord; 44,369-373. doi: 10.1038/sj.sc.3101849. 6. Lee BB, Cripps RA, Fitzharris M and Wing PC (2014). The global map for traumatic spinal cord injury epidemiology: update 2011. Spinal Cord; 52,110-116. doi:10.1038/sc.2012.158. 7. Rahimi-Movaghar Vafa, Sayyah Mohammad Kazem; Akbari Hesam; Khorramirouz Reza (2013). Epidemiology of Traumatic Spinal Cord Injury in Developing Countries: A Systematic Review. Neuroepidemiology; 41:65-85. doi: 10.1159/000350710. 8. Rahimi-Movaghar V, Sayyah MK, Akbari H, Khorramirouz R, Rasouli MR, Moradi-Lakeh, Shokraneh F, Vaccaro AR (2013). Epidemiology of Traumatic Spinal Cord Injury in Developing Countries: A Systematic Review. Neuroepidemiology; 41:65-85. doi: 10.1159/000350710. 9. Sanchez Ramos A, Vidal J, Jauregui ML et al. (2001). Efficacy, safety and predictive factors of therapeutic success with sidernafil in patients with different spinal cord injuries. Spinal Cord; Vol.39, No.12,637-643. 10. Spinal Cord Injury From Wikipedia, the free encyclopedia. 11. This is a publication of the National Spinal Cord Injury Statistical Center, Birmingham, Alabama (2012). https://www.nscisc.uab.edu. 12. Utida C, Truzzi JC, Bruschini H et al. (2005). Male in fertility in spinal cord Strauma. International Brazilia Society of Urology; Vol.31, No.4,375-383.

125

"Journal Club" laø chuyeân muïc cuûa Y HOÏC SINH SAÛN, nhaèm giôùi thieäu ñeán ñoäc giaû caùc baøi baùo, ñeà taøi quan troïng xuaát hieän treân y vaên trong thôøi gian gaàn ñaây.

NGHIEÂN CÖÙU LIEÂN QUAN GIÖÕA VIEÂM NHIEÃM AÂM ÑAÏO VÔÙI SINH NON VAØ TÖÛ VONG ÔÛ TREÛ SAU KHI SINH Study of association of bacterial vaginosis in preterm labor and fetal outcome Durga Kumari P, Aruna G, Sugeetha G Naga IAIM, 2015; 2(4):114-118 ThS. Huyønh Thò Ngoïc Ngaân - Ñaïi hoïc Y khoa Phaïm Ngoïc Thaïch

Toång quan

phaùt trieån quaù möùc, bao goàm Mycoplasma hominis, Mobiluncus vaø caùc vi khuaån kò khí khaùc, töø ñoù daãn ñeán

Söï gia taêng tæ leä sinh non coù lieân quan ñeán caùc tröôøng

giaûm soá löôïng Lactobacilli. Vuøng aâm ñaïo bò nhieãm ñoäc

hôïp vieâm nhieãm, ñaëc bieät laø vieâm sinh duïc vaø cuï theå laø

toá, nhieãm kieàm nhö trimethylamin gaây neân muøi hoâi,

vieâm nhieãm aâm ñaïo. Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy vieâm

tanh khoù chòu. Caùc teá baøo clue cell gaén chaët vaøo nhöõng

nhieãm aâm ñaïo coù lieân quan vôùi saåy thai, sinh non, vôõ

teá baøo bieåu moâ ñaõ bong troùc ra.

maøng oái sôùm vaø nhieãm truøng oái. Ñieàu trò vieâm nhieãm aâm ñaïo coù theå giuùp giaûm nguy cô sinh non. Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp töû vong chu sinh thì nguyeân nhaân

Nguyeân lieäu vaø phöông phaùp nghieân cöùu

do sinh non chieám khoaûng 75%. Trong caùc nguyeân nhaân gaây sinh non, vieâm nhieãm chieám khoaûng 25-40%.

Nghieân cöùu ñöôïc tieán haønh taïi tröôøng Andhra Medical

Vieâm nhieãm aâm ñaïo taïo ñieàu kieän cho caùc vi sinh vaät

College, Khoa Saûn Phuï khoa, Visakhapatnam, AÁn Ñoä.

126

Coù 120 phuï nöõ mang thai ñöôïc choïn ñeå nghieân cöùu khi ñeán khaùm taïi beänh vieän. Taát caû beänh nhaân ñöôïc chia

Keát quaû

thaønh hai nhoùm: nhoùm nghieân cöùu vaø nhoùm kieåm soaùt,

Haàu heát ñoái töôïng beänh nhaân ñeàu trong ñoä tuoåi 21-25,

moãi nhoùm goàm coù 60 ngöôøi.

ñieàu kieän kinh teá xaõ hoäi thuoäc nhoùm 4 vaø 5. Do ñoù, hai nhoùm ñoái töôïng naøy coù theå ñöôïc duøng ñeå so saùnh.

Caùc tieâu chí löïa choïn:

Trong nhoùm nghieân cöùu, 37 (61,6%) thai phuï mang

Thai 28-37 tuaàn tuoåi.

thai laàn ñaàu vaø trong nhoùm kieåm soaùt laø 35 (58,3%)

Ñôn thai.

(Baûng 1). Khoâng coù tröôøng hôïp naøo sinh con thöù 3 trôû

Beänh nhaân coù nguy cô sinh non nhö: co töû cung 4 laàn / _ 80%, ñoä 20 phuùt hoaëc 8 laàn / 60 phuùt, ñoä daøy töû cung >

leân. Trong nhoùm nghieân cöùu, 4,9% thai phuï coù tieàn söû

môû töû cung > 1cm vaø khoâng coù roø ræ dòch.

Nhoùm nghieân cöùu coù 61,6% tröôøng hôïp thai < 34 tuaàn

sinh non, coøn nhoùm kieåm soaùt chæ coù 1,6% (Baûng 2). tuoåi. Haàu heát caùc tröôøng hôïp trong nhoùm nghieân cöùu

Caùc yeáu toá loaïi tröø:

coù pH > 4,5 (P < 0,001, ñoä tin caäy 99,9%), do ñoù, döõ

Coù saün caùc bieán chöùng saûn khoa khaùc, caùc roái loaïn

lieäu coù yù nghóa thoáng keâ. So saùnh keát quaû nhuoäm gram

chöùc naêng, baát thöôøng thai nhi hoaëc töû cung, xuaát

coù 41,6% tröôøng hôïp sinh non trong nhoùm nghieân cöùu

huyeát aâm ñaïo.

(P < 0,01), coù yù nghóa thoáng keâ (Baûng 3). Trong nhoùm nghieân cöùu, 91,6% em beù sinh ra bò nheï caân, trong khi

Beänh nhaân cuõng ñöôïc hoûi kó veà tieàn söû mang thai vaø

nhoùm kieåm soaùt chæ coù 21,6% treû bò nheï caân. Khoaûng

thaêm khaùm chuyeân khoa, bao goàm: khaùm vuøng chaäu ñeå

18,6% beù coù Apgar < 6 ñoái vôùi nhoùm nghieân cöùu vaø

loaïi tröø ræ oái vaø ghi chuù kieåu sinh döï kieán.

vôùi nhoùm kieåm soaùt thì 100% tröôøng hôïp coù Apgar > 7. Coù 2 tröôøng hôïp thai cheát löu vaø 11 tröôøng hôïp beù

Ñaët moû vòt saïch vaø ñaõ ñöôïc boâi trôn vaøo aâm ñaïo, xaùc

töû vong sau khi sinh ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp thai < 34

ñònh pH aâm ñaïo baèng giaáy thöû pH. Duøng boâng gaïc tieät

tuaàn tuoåi.

truøng ñeå laáy maãu töø aâm ñaïo. Duøng giaáy pH xaùc ñònh baèng caùch so vôùi daõy maøu chuaån (Hình 1).

Baøn luaän

Maãu pheát aâm ñaïo ñöôïc ñun noùng, coá ñònh vaø nhuoäm

Sinh non, sinh nheï caân vaø treû cheát sau khi sinh laø nhöõng

gram, sau ñoù quan saùt döôùi kính hieån vi 1.000X. Cho

vaán ñeà raát nghieâm troïng trong saûn khoa. Ñaõ coù nhieàu

ñieåm 0-10 döïa treân heä thoáng ñieåm Nugents. Clue cell

nghieân cöùu coâng boá nhieãm truøng ñöôøng sinh duïc coù

cuõng ñöôïc ñaùnh daáu treân maãu soi aâm ñaïo (Hình 2, 3).

theå daãn ñeán sinh non. Haàu heát caùc tröôøng hôïp gaây ra bôûi vieâm nhieãm aâm ñaïo. Trong nghieân cöùu naøy, tæ leä

Chaån ñoaùn beänh nhaân coù vieâm nhieãm aâm ñaïo neáu _ 7. Caùc thoâng pH aâm ñaïo > 4,5 vaø ñieåm Nugents >

vieâm nhieãm aâm ñaïo cuûa nhoùm nghieân cöùu vaø nhoùm

soá khaùc cuõng goùp phaàn cho vieäc chaån ñoaùn nhö: tuoåi

so saùnh vôùi caùc nghieân cöùu khaùc nhö Renu Goyal vaø

cuûa ngöôøi meï, yeáu toá kinh teá xaõ hoäi, tieàn söû sinh non,

coäng söï (2004) laø 31,6% vaø 15%; Vida modares Nejad

ñieåm Apgar vaø caân naëng cuûa treû.

vaø coäng söï (2008) laø 25% vaø 11,3%; Kumar Aruna vaø

pH = 4 pH = 5 pH = 6 pH = 7 pH = 8 pH = 9 pH = 10

Hình 1. Giaáy thöû pH vaø daõy maøu chuaån

kieåm soaùt laàn löôït laø 25/60 (41,6%) vaø 10/60 (16,6%),

Teá baøo Clue cell khoâng nhuoäm maøu vôùi maøng teá baøo thoâ raùp

Teá baøo Clue cell

Teá baøo bieåu moâ aâm ñaïo bình thöôøng

Vi khuaån Lactobacilli

Hình 2. Clue cell khoâng nhuoäm maøu

Hình 3. Clue cell nhuoäm maøu 127

Baûng 1. Soá löôïng caùc ca chia theo tuoåi thai

Nhoùm nghieân cöùu (n = 60)

Soá tuoåi thai (tuaàn)

Soá löôïng

Tæ leä (%)

28-32

33-34

41,16

35-37

38,3

Baûng 2. Soá löôïng caùc ca sinh non coù vieâm nhieãm aâm ñaïo

Soá tuoåi thai

Toång soá ca vieâm nhieãm aâm ñaïo (n = 25) trong nhoùm nghieân cöùu Soá löôïng

Tæ leä (%)

< 34

> 34

Baûng 3. Keát quaû nhuoäm gram

Nhoùm nghieân cöùu (n = 60)

Nhoùm kieåm soaùt (n = 60)

Soá löôïng

Tæ leä (%)

Soá löôïng

Tæ leä (%)

Vieâm aâm ñaïo döông tính

41,6

16,6

Vieâm aâm ñaïo aâm tính

58,3

83,35

Nhuoäm gram

Baûng 4. Tæ leä vieâm aâm ñaïo giöõa nhoùm nghieân cöùu vaø nhoùm kieåm soaùt

Nghieân cöùu

Nhoùm nghieân cöùu

Nhoùm kieåm soaùt

25/60 (41,6%)

10/60 (16,6%)

31,6%

15%

Nejad Vida Modares vaø coäng söï (2008)

20/80 (25%)

9/80 (11,3%)

Aruna Kumar vaø coäng söï (2007)

44/100 (44%)

23/100 (23%)

Subtil Damien vaø coäng söï (2002)

13,8%

Nghieân cöùu ñang baùo caùo Goyal Renu vaø coäng söï (2004)

Baûng 5. Giaù trò pH ño ñöôïc trong nhoùm nghieân cöùu

Giaù trò pH

Nhoùm nghieân cöùu (n = 60)

Nhoùm kieåm soaùt (n = 60)

Soá löôïng

Tæ leä (%)

Soá löôïng

Tæ leä (%)

< 4,5

78,3

> 4,5

21,6

coäng söï (2007) laø 44% vaø 23% (Baûng 4).

ñoaùn vieâm nhieãm aâm ñaïo. Phöông phaùp naøy coù theå ñöôïc aùp duïng neáu ñieàu kieän phoøng xeùt nghieäm khoâng

Töø keát quaû treân cho thaáy trong nhoùm nghieân cöùu,

theå tieán haønh nhuoäm gram xaùc ñònh (Mc Gregor vaø

vieâm nhieãm aâm ñaïo coù theå gaây sinh non, khoâng phuï

cs., 1995).

thuoäc vaøo tieàn söû tröôùc ñaây beänh nhaân coù sinh non hay khoâng. pH aâm ñaïo > 4,5 chieám 55% tröôøng hôïp

Keát luaän

trong nhoùm nghieân cöùu, trong khi trong nhoùm kieåm soaùt chæ chieám 13% (Baûng 5). Keát quaû thoáng keâ ñöôïc

Sinh non chieám tæ leä lôùn trong caùc tröôøng hôïp töû vong

thöïc hieän theo thöû nghieäm chi bình phöông vaø P <

khi sinh vaø töû vong chu sinh, moät trong nhöõng nguyeân

0,001 (ñoä tin caäy 99,9%). Do ñoù, keát quaû ñöôïc xem

nhaân laøm taêng ñaùng keå chi phí chaêm soùc söùc khoûe.

laø coù yù nghóa thoáng keâ. Nghieân cöùu naøy phuø hôïp vôùi

Baát kì chöông trình hoaëc chieán löôïc giuùp giaûm sinh

nghieân cöùu cuûa Saifon Chawanpaiboon. Trong nghieân

non ñeàu coù theå mang laïi lôïi ích kinh teá cho gia ñình

cöùu naøy, nhìn chung tæ leä vieâm nhieãm aâm ñaïo chieám

vaø xaõ hoäi. Nghieân cöùu naøy ñaõ chöùng minh moái lieân heä

khoaûng 33% trong nhoùm sinh non. Kieåm tra pH aâm

giöõa vieâm nhieãm aâm ñaïo, sinh non vaø nhöõng taùc haïi

ñaïo laø phöông phaùp ñôn giaûn vaø hieäu quaû ñeå chaån

cuûa vaán ñeà naøy.

128

XEÙT NGHIEÄM PROTEIN NIEÄU 12 GIÔØ TRONG CHAÅN ÑOAÙN TIEÀN SAÛN GIAÄT: MOÄT TOÅNG QUAN HEÄ THOÁNG VAØ PHAÂN TÍCH GOÄP The utility of 12-hour urine collection for the diagnosis of preeclampsia: a systematic review and meta-analysis Stout MJ, Conner SN, Colditz GA, Macones GA, Tuuli MG Obstet Gynecol 2015 Oct; 126(4):731-736. doi: 10.1097/AOG.0000000000001042. BS. CKI. Hoà Cao Cöôøng - Beänh vieän Myõ Ñöùc

Môû ñaàu

creatinine nieäu cao hay thaáp ñi chaêng nöõa thì tuøy vaøo töøng tình huoáng laâm saøng, chuùng ta vaãn söû duïng protein

Tieàn saûn giaät chieám 5-8% toång soá caùc thai kì, ñaëc tröng

nieäu 24 giôø laø 1 xeùt nghieäm ñeå ñaùnh giaù ñoä chính xaùc

bôûi tình traïng taêng huyeát aùp vaø toån thöông caùc cô quan

cuoái cuøng, protein nieäu 24 giôø vaãn ñöôïc coi nhö laø tieâu

ñích vaø laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân haøng ñaàu daãn

chuaån vaøng trong chaån ñoaùn söï hieän dieän cuûa protein

ñeán töû vong meï vaø töû vong chu sinh taïi Hoa Kyø.

trong nöôùc tieåu ôû thai phuï coù roái loaïn cao huyeát aùp.

Khuyeán caùo gaàn ñaây cuûa Hieäp hoäi Saûn Phuï khoa Hoa

Moät soá nghieân cöùu söû duïng ñònh löôïng protein nieäu 12 giôø

Kyø (ACOG) veà taêng huyeát aùp trong thai kì ñaõ loaïi boû yeáu

ñeå thay theá protein nieäu 24 giôø nhaèm giaûm bôùt thôøi gian

toá protein nieäu trong chaån ñoaùn tieàn saûn giaät, neáu coù

chôø ñôïi keát quaû vaø thôøi gian laáy maãu nöôùc tieåu, maø keát

nhöõng daáu hieäu toån thöông cuûa cô quan ñích nhö: giaûm

quaû khoâng thay ñoåi khi so saùnh vôùi protein nieäu 24 giôø.

tieåu caàu, taêng men gan, suy thaän, phuø phoåi caáp hoaëc

Moät toång quan heä thoáng ñöôïc thieát laäp cho caùc nghieân

nhöõng trieäu chöùng thaàn kinh khôûi phaùt sôùm.

cöùu thích hôïp veà löôïng giaù chaån ñoaùn cuûa protein nieäu 12 giôø khi so saùnh vôùi protein nieäu 24 giôø ôû nhöõng thai phuï

Duø vaäy, neáu vaéng maët nhöõng yeáu toá beänh naëng treân,

coù tieàn saûn giaät. Baøi toång quan thöïc hieän phaân tích goäp

vieäc ñònh löôïng protein nieäu laø moät trong nhöõng xeùt

caùc döõ lieäu nhaèm ñöa ra toùm löôïc caùc ñaëc tröng cuûa chaån

nghieäm quan troïng coøn laïi nhaèm löôïng giaù beänh lí taêng

ñoaùn vaø löôïng giaù ñieåm caét toái öu cuûa protein nieäu 12 giôø

huyeát aùp trong thai kì.

ñeå ñoái chieáu ñoä tin caäy, ñoä nhaïy cuõng nhö ñoä ñaëc hieäu khi so saùnh vôùi phöông phaùp xeùt nghieäm protein nieäu 24 giôø.

Ñònh löôïng protein nieäu coù theå söû duïng hình thöùc ñònh

Toång quan heä thoáng vaø phaân tích goäp thöïc hieän treân 87

löôïng theo truyeàn thoáng laø ñònh löôïng 24 giôø hoaëc tæ

nghieân cöùu, sau khi loïc caùc nghieân cöùu khoâng ñuû chuaån,

leä protein / creatinine trong nöôùc tieåu, tæ leä albumin /

chæ coøn 7 nghieân cöùu ñöôïc ñöa vaøo phaân tích. Trong caùc

creatinine trong nöôùc tieåu. Moät vaøi nghieân cöùu söû duïng

nghieân cöùu, ñieåm cut-off söû duïng cho protein nieäu 12 giôø

tæ leä protein / creatinine nieäu laø moät xeùt nghieäm nhanh

trong giôùi haïn 100-165mg.

nhaèm loaïi boû söï caàn thieát cuûa protein nieäu 24 giôø. Maëc duø caùc döõ lieäu cho thaáy raèng giaù trò cuûa tæ leä protein /

(Xem tieáp trang 131) 129

MOÁI LIEÂN QUAN GIÖÕA NOÀNG ÑOÄ CHAÁT CHOÁNG OXY HOÙA BOÅ SUNG 3 THAÙNG GIÖÕA THAI KÌ VAØ TIEÀN SAÛN GIAÄT The association between maternal antioxidant levels in midpregnancy and preeclampsia Cohen JM, Kramer MS, Platt RW et al. Am J Obstet Gynecol 2015; 213:695.e1-e13 BS. CKI. Buøi Quang Trung - Beänh vieän Myõ Ñöùc

Tieàn saûn giaät (TSG) laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân

caùc keát quaû naøy khoâng ñoàng nhaát vôùi nhau vaø thöôøng

haøng ñaàu cuûa sinh non vaø haøng loaït nhöõng vaán ñeà beänh

ñöôïc ño vaøo cuoái thai kì. Töø nhöõng keát quaû naøy, moät

lí cuõng nhö töû vong meï treân toaøn caàu.

giaû ñònh ñöôïc ñaët ra laø stress oxy hoùa coù theå laø moät yeáu toá keát noái hai giai ñoaïn beänh lí cuûa TSG. Theo sau

TSG thöôøng ñöôïc bieát ñeán laø moät beänh lí goàm hai giai

ñoù, caùc chaát choáng oxy hoùa coù theå ñoùng moät vai troø

ñoaïn. Trong ñoù, giai ñoaïn ñaàu tieân ñaëc tröng bôûi söï roái loaïn

nhaát ñònh trong döï phoøng TSG? Noàng ñoä thaáp cuûa caùc

hoaït ñoäng chöùc naêng baùnh nhau maø heä quaû laø tình traïng

chaát choáng oxy hoùa coù theå xuaát hieän tröôùc khi caùc trieäu

thieáu oxy nhau thai. Giai ñoaïn thöù hai laø giai ñoaïn xuaát hieän

chöùng TSG bieåu hieän? Ñoù cuõng chính laø caâu hoûi cuûa

hoäi chöùng beänh lí ôû ngöôøi meï vôùi ñaëc tröng laø tình traïng roái

nghieân cöùu ñöôïc trình baøy döôùi ñaây.

loaïn chöùc naêng noäi moâ vaø caùc trieäu chöùng treân laâm saøng, bao goàm taêng huyeát aùp. Tuy nhieân, söï lieân keát giöõa hai giai

Ñaây laø moät nghieân cöùu beänh chöùng cuûa caùc taùc giaû ñeán

ñoaïn naøy coøn coù nhieàu choã chöa roõ raøng.

töø Canada vaø vöøa ñöôïc ñaêng taûi treân American Journal of Obstetrics & Gynecology, soá thaùng 11/2015. Caùc taùc

Hieän töôïng oxy hoùa do stress gaây ra (oxidative stress)

giaû tieán haønh thu thaäp maãu maùu cuûa thai phuï thuoäc hai

– OS vaø caùc chaát choáng oxy hoùa (antioxidant) ñaõ ñöôïc

nhoùm: nhoùm TSG (n = 111) vaø nhoùm khoâng bò TSG (n =

ñeà caäp nhieàu trong thôøi gian gaàn ñaây treân nhieàu lónh vöïc

441) vaøo thôøi ñieåm tuoåi thai 24-26 tuaàn. Caùc tröôøng hôïp

khaùc nhau cuûa saûn phuï khoa, voâ sinh.

chæ taêng huyeát aùp trong thai kì bò loaïi ra khoûi nghieân cöùu. Phaân tích moái lieân quan giöõa caùc chaát choáng oxy hoùa

Lieân quan ñeán TSG, coù nghieân cöùu cho thaáy trong TSG,

vaø thôøi ñieåm khôûi phaùt TSG. Söû duïng hoài qui logistic ña

OS – moät söï maát caân baèng giöõa phaûn öùng oxy hoùa vaø

bieán, coù ñieàu chænh theo BMI, soá laàn mang thai, beänh lí

choáng oxy hoùa coù theå laø keát quaû cuûa söï baát thöôøng töôùi

ñaùi thaùo ñöôøng, taêng huyeát aùp, tình traïng huùt thuoác laù,

maùu cuûa baùnh nhau thieáu oxy maïn tính. Caùc marker

saéc toäc vaø caû tình traïng kinh teá xaõ hoäi.

sinh hoùa cuûa OS ñöôïc ghi nhaän taêng leân trong tröôøng hôïp TSG so vôùi thai kì bình thöôøng. Ñoàng thôøi, noàng

Keát quaû cho thaáy coù söï töông quan nghòch giöõa caùc

ñoä caùc vitamin choáng oxy hoùa trong caùc tröôøng hôïp

chaát choáng oxy hoùa (a-tocopherol, tæ leä a-tocopherol /

TSG laïi thaáp hôn caùc tröôøng hôïp bình thöôøng, maëc duø

cholesterol, lycopene, lutein vaø carotenoid) vôùi nguy

130

95% CI 0,46-0,99) vaø retinol (RRRs = 1,61, 95% CI 1,12-2,33) coù lieân quan vôùi TSG khôûi phaùt sôùm, nhöng khoâng lieân quan vôùi TSG khôûi phaùt muoän. Lutein lieân quan ñeán caû hai phaân nhoùm TSG khôûi phaùt sôùm (RRRs = 0,53, 95% CI 0,35-0,80) vaø muoän (RRRs = 0,62, 95% CI 0,47-0,82). Nhö vaäy, trong nghieân cöùu naøy, haàu heát caùc chaát choáng oxy hoùa coù lieân quan ñeán TSG khôûi phaùt sôùm nhieàu hôn so vôùi TSG khôûi phaùt muoän. Ñieàu naøy cho thaáy OS hoùa coù theå ñoùng moät vai troø nhaát ñònh trong cô cheá beänh sinh cuûa TSG khôûi phaùt sôùm. Caùc nghieân cöùu trong töông lai thöïc hieän ño noàng ñoä caùc chaát choáng oxy hoùa tröôùc khi mang thai hay trong ba thaùng ñaàu thai kì coù theå giuùp ñaùnh giaù moái lieân quan nhaân quaû (neáu coù) naøy. cô TSG noùi chung. Tuy nhieân, sau khi hieäu chænh thì

Trong nghieân cöùu treân, lutein lieân quan nghòch vôùi caû hai

chæ coù lutein lieân quan ñeán nguy cô TSG (OR = 0,60,

daïng TSG. Do ñoù, höùa heïn trong töông lai coù theå xem

95% CI 0,46-0,77).

xeùt söû duïng lutein trong döï phoøng TSG. Taát nhieân, caùc moái quan heä nhaân quaû naøy phaûi ñöôïc xem xeùt kó caøng ôû

Lieân quan ñeán phaân nhoùm TSG theo thôøi gian khôûi

caùc nghieân cöùu trong töông lai tröôùc khi baøn ñeán nhöõng

phaùt, tæ leä a-tocopherol / cholesterol (RRRs = 0,67,

thay ñoåi treân laâm saøng.

(Tieáp theo trang 129)

Keát quaû

nghieäm protein nieäu 12 giôø laø xeùt nghieäm ñaùng tin caäy ñeå chaån ñoaùn protein nieäu trong beänh lí roái loaïn cao

Phaân tích cho thaáy raèng keát quaû xeùt nghieäm protein

huyeát aùp trong thai kì. ÖÙng duïng ñieåm caét treân laâm saøng

nöôùc tieåu 12 giôø coù ñoä nhaïy 92%, khoaûng tin caäy 86-

laø 150mg / 12 giôø (ñieåm caét coù lieân quan ñeán ñoä nhaïy

96% vaø ñoä ñaëc hieäu laø 99%, khoaûng tin caäy 75-100%.

92% vaø ñoä ñaëc hieäu 99%).

Khi xem xeùt treân ñöôøng cong ROC (so saùnh ñoä nhaïy

Söû duïng xeùt nghieäm ñònh löôïng protein nieäu 12 giôø

treân truïc Y vaø ñoä ñaëc hieäu treân truïc X) cho thaáy

khoâng nhöõng coù tính tieän lôïi hôn, chaån ñoaùn vaø xöû trí

protein nieäu 12 giôø coù tính döï ñoaùn cao khi so vôùi

treân laâm saøng nhanh hôn maø coøn giaûm chi phí cho

protein nieäu 24 giôø.

ngöôøi beänh.

Keát luaän

Caùc nghieân cöùu trong töông lai neân khaéc phuïc caùc giôùi haïn cuûa caùc nghieân cöùu, keå caû trong phaân tích

Baøi phaân tích chæ ra raèng keát quaû xeùt nghieäm ñònh löôïng

goäp naøy baèng caùch söû duïng côõ maãu lôùn hôn, xeùt

protein nieäu 12 giôø coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cao

nghieäm protein nieäu theo moät phöông phaùp ñoàng

khi so saùnh vôùi xeùt nghieäm protein nieäu 24 giôø trong

nhaát vaø phaân bieät xeùt nghieäm ñònh löôïng protein nieäu

chaån ñoaùn tieàn saûn giaät. Baøi vieát kieán nghò söû duïng xeùt

12 giôø trong ngaøy hay ñeâm. 131

LÔÏI ÍCH KINH TEÁ CUÛA VIEÄC SÖÛ DUÏNG LIEÄU PHAÙP ASPIRIN LIEÀU THAÁP TRONG DÖÏ PHOØNG TIEÀN SAÛN GIAÄT TAÏI HOA KYØ A cost - benefit analysis of low-dose aspirin prophylaxis for the prevention of preeclampsia in the United States Werner Erika F, Hauspurg Alisse K, Rouse Dwight J Obstet Gynecol 2015; 126:1242-1250 BS. Leâ Vaên Khaùnh - Beänh vieän Myõ Ñöùc

Tieàn saûn giaät (TSG) laø tình traïng beänh lí laøm gia taêng

cung 20%. Nhöõng khuyeán nghò khaùc nhau ñaõ giuùp phaùt

ñaùng keå beänh suaát vaø töû suaát cuûa thai phuï vaø treû sô

trieån moät moâ hình quyeát ñònh ñeå ñaùnh giaù ruûi ro, lôïi ích

sinh. Taïi Hoa Kyø, TSG vaø saûn giaät (SG) coù moái lieân quan

vaø chi phí cuûa caùc caùch tieáp caän khaùc nhau ñeå duøng

tröïc tieáp ñeán 3,1-7,2% ca sinh, 1/7 tröôøng hôïp sinh non

aspirin döï phoøng cho phuï nöõ mang thai ôû Hoa Kyø. Beân

vaø 1/10 tröôøng hôïp töû vong meï. Coù nhieàu yeáu toá nguy

caïnh ñoù, cuõng coù nhieàu khuyeán caùo khaùc ñöa ra nhöõng

cô lieân quan beänh lí TSG ñaõ ñöôïc tìm ra nhö: ñaùi thaùo

quan ñieåm khaùc nhau trong vieäc söû duïng aspirin lieàu

ñöôøng, ña thai, meï lôùn tuoåi... vaø vieäc giaûm thieåu caùc yeáu

thaáp cho thai phuï veà thôøi ñieåm neân söû duïng, ñoái töôïng

toá nguy cô naøy cuõng ñaõ ñöôïc chöùng minh coù hieäu quaû

neân söû duïng, lieàu söû duïng...

trong vieäc giaûm xuaát ñoä cuûa beänh lí TSG. Caùc nhaø nghieân cöùu ñaõ thieát laäp moâ hình ñaùnh giaù boán Veà maët can thieäp ñeå döï phoøng tình traïng TSG, hieän taïi,

phöông phaùp söû duïng lieäu phaùp aspirin khaùc nhau treân

môùi chæ coù vieäc söû duïng lieàu thaáp aspirin laø can thieäp

thai phuï: nhoùm 1 khoâng ñöôïc söû duïng aspirin; nhoùm 2

coù ñöôïc nhieàu baèng chöùng cho thaáy laø hieäu quaû. Theo

ñöôïc söû duïng aspirin döïa theo khuyeán caùo cuûa Ñaïi hoïc

khuyeán caùo cuûa Ñaïi hoïc Saûn Phuï khoa Hoa Kyø, lieäu

Saûn Phuï khoa Hoa Kyø; nhoùm 3 ñöôïc söû duïng aspirin

phaùp aspirin lieàu thaáp neân ñöôïc aùp duïng cho nhöõng thai

döïa theo khuyeán caùo cuûa USPSTF; nhoùm 4 laø taát caû caùc

phuï coù tieàn söû phaûi sinh con tröôùc 34 tuaàn do TSG hoaëc

saûn phuï ñeàu ñöôïc söû duïng aspirin. Caùc yeáu toá chi phí

nhöõng thai phuï coù tieàn söû hôn moät laàn bò TSG ôû nhöõng

cuûa vieäc söû duïng aspirin, tæ leä TSG, tæ leä sinh non vaø caùc

laàn mang thai tröôùc. Gaàn ñaây, theo khuyeán caùo trong

taùc duïng baát lôïi cuûa vieäc söû duïng aspirin ñöôïc ñöa vaøo

höôùng daãn laâm saøng cuûa Trung taâm Dòch vuï döï phoøng

phaân tích.

Hoa Kyø (US Preventive Services Task Force – USPSTF), thai phuï naèm trong nhoùm coù nguy cô TSG cao (nhö ñaùi

Sau khi phaân tích töø soá lieäu cuûa khoaûng 4 trieäu löôït phuï

thaùo ñöôøng, taêng huyeát aùp maïn) neân söû duïng aspirin

nöõ mang thai moãi naêm ôû Hoa Kyø, caùc nhaø nghieân cöùu ñaõ

lieàu thaáp haøng ngaøy, töø sau 12 tuaàn tuoåi thai ñeå giaûm tæ

cho ra caùc keát quaû khaù yù nghóa. Tæ leä xuaát hieän TSG ôû caùc

leä beänh suaát cuõng nhö caùc bieán chöùng cuûa TSG. Ngoaøi

nhoùm 1, 2, 3 vaø 4 laàn löôït laø 4,18%, 4,17%, 3,81% vaø

ra, theo baèng chöùng töø khuyeán caùo naøy, vieäc söû duïng

3,81%. Beân caïnh ñoù, nhoùm caùc thai phuï ñöôïc söû duïng

aspirin lieàu thaáp cho nhoùm phuï nöõ coù nguy cô TSG coøn

aspirin coù tæ leä sinh non vaø töû vong meï thaáp hôn ñaùng keå

giuùp caûi thieän döï haäu cuûa thai kì nhö: giaûm nguy cô sinh

so vôùi nhoùm khoâng söû duïng, tuy nhieân, tæ leä nhau bong

non 14%, giaûm nguy cô thai chaäm taêng tröôûng trong töû

non, xuaát huyeát trong thai kì vaø beänh lí hoâ haáp lieân quan

132

aspirin cuõng taêng nheï ôû nhoùm coù söû duïng aspirin. So

tuaàn ñeå ñaït ñöôïc hieäu quaû cao nhaát. Neáu ñöùng theo

vôùi nhoùm khoâng söû duïng aspirin, vieäc söû duïng aspirin

quan ñieåm caån troïng, giaûm thieåu caùc nguy cô khi söû

lieàu thaáp theo khuyeán caùo cuûa USPSTF giuùp tieát kieäm

duïng aspirin lieàu thaáp ôû thai phuï, khuyeán caùo cuûa

377,4 trieäu ñoâ la cho ngaân saùch daønh cho chaêm soùc

USPSTF cho thaáy nhieàu öu ñieåm hôn vieäc söû duïng

y teá haøng naêm, vieäc söû duïng aspirin thöôøng qui cuõng

thöôøng qui aspirin lieàu thaáp. Tuy nhieân, vieäc söû duïng

giuùp tieát kieäm 365 trieäu ñoâ la moãi naêm. Qua phaân tích,

thöôøng qui aspirin lieàu thaáp cho thai phuï coù tieàm

vieäc söû duïng aspirin lieàu thaáp trong döï phoøng TSG theo

naêng giuùp toái öu hoùa lôïi ích phoøng ngöøa cuûa aspirin

khuyeán caùo cuûa USPSTF cho thaáy laø bieän phaùp mang laïi

vaø coù veû laø moät phöông phaùp tieáp caän phuø hôïp, thuaän

hieäu quaû kinh teá cao nhaát.

tieän cho laâm saøng. Nhìn chung, caû hai caùch söû duïng aspirin lieàu thaáp theo khuyeán caùo cuûa USPSTF hay

Keát quaû cuûa nghieân cöùu cho thaáy vieäc söû duïng aspirin

söû duïng thöôøng qui aspirin lieàu thaáp cho thai phuï ñeàu

lieàu thaáp theo khuyeán caùo cuûa Ñaïi hoïc Saûn Phuï khoa

mang laïi nhieàu lôïi ích trong vieäc giaûm beänh suaát, töû

Hoa Kyø seõ laøm boû lôõ cô hoäi ñeå döï phoøng TSG, sinh

suaát ôû meï vaø treû sô sinh, töø ñoù giuùp tieát kieäm haøng

non vaø giaûm chi phí ñieàu trò ôû thai phuï. Toát nhaát laø

trieäu ñoâ la chi phí daønh cho chaêm soùc y teá cuûa Hoa

aspirin neân ñöôïc baét ñaàu chæ ñònh töø tröôùc tuoåi thai 16

Kyø haøng naêm.

TOÅN THÖÔNG ÑÖÔØNG TIEÁT NIEÄU SAU PHAÃU THUAÄT PHUÏ KHOA LAØNH TÍNH VAØ VAI TROØ CUÛA NOÄI SOI BAØNG QUANG: CHÖÙNG CÖÙ TÖØ TOÅNG QUAN HEÄ THOÁNG VAØ PHAÂN TÍCH GOÄP Urinary tract injury at benign gynecologic surgery and the role of cystoscopy: a systematic review and meta-analysis Teeluckdharry Brahmananda, Gilmour Donna, Flowerdew Gordon Obstet Gynecol 2015; 126:1161-1169 BS. Leâ Vaên Khaùnh - Beänh vieän Myõ Ñöùc

Phaãu thuaät phuï khoa coù theå gaây ra nhöõng beänh lí chu

hôïp phaùt hieän ra thöông toån heä tieát nieäu sau phaãu thuaät

phaãu nhö: toån thöông ñöôøng tieát nieäu, toån thöông baøng

cuûa nhöõng ca ñöôïc phaùt hieän ngay luùc phaãu thuaät ngaén

quang, nhieãm truøng, xuaát huyeát noäi, taéc maïch do huyeát

hôn 1,72 laàn so vôùi nhöõng ca thöông toån veà sau môùi

khoái vaø thaäm chí laø töû vong. Nhöõng toån thöông ñöôøng

ñöôïc phaùt hieän. Do ñoù, vieäc chuù yù phaùt hieän nhöõng toån

tieát nieäu tuy xaûy ra khoâng thöôøng xuyeân nhöng cuõng coù

thöông ñöôøng tieát nieäu trong phaãu thuaät phuï khoa töø

theå gaây ra nhöõng beänh lí naëng neà veà sau. Nhöõng thöông

laâu ñaõ ñöôïc caùc baùc só phuï khoa chuù troïng. Vieäc noäi soi

toån xuaát hieän keøm theo nhöõng di chöùng vaø vieäc phaûi

baøng quang thaùm saùt sau moå sa sinh duïc, noäi soi caét

ñieàu trò laâu daøi nhöõng toån thöông naøy veà sau laøm aûnh

töû cung vaø moät soá tröôøng hôïp ñaëc bieät ñaõ laàn löôït ñöôïc

höôûng khaù nhieàu ñeán chaát löôïng cuoäc soáng cuûa ngöôøi

Hoäi Saûn Phuï khoa Hoa Kyø, Ñaïi hoïc Saûn Phuï khoa Hoa

beänh. Thôøi gian naèm vieän ñieàu trò cuûa nhöõng tröôøng

Kyø vaø Dieãn ñaøn Chaát löôïng quoác teá laàn löôït ñöa ra trong 133

caùc khuyeán caùo cuûa mình. Tuy nhieân, ñeán nay vaãn chöa

quang thöôøng qui ngay trong luùc phaãu thuaät. Trung bình,

coù khuyeán caùo nghieâm ngaët naøo cho vieäc neân thöïc hieän

tæ leä toån thöông nieäu ñaïo laø 0,3% vaø tæ leä toån thöông baøng

soi baøng quang thöôøng qui sau khi phaãu thuaät phuï khoa

quang laø 0,8%. Tuy nhieân, keát quaû cuûa nghieân cöùu cuõng

laønh tính. Noäi dung cuûa nghieân cöùu sau ñaây giuùp ñöa ra

cho thaáy trong 1.000 ca moå phuï khoa, tæ leä phaùt hieän

nhöõng soá lieäu veà taàn suaát toån thöông ñöôøng tieát nieäu

toån thöông nieäu ñaïo sau moå laø 1,6 ca neáu beänh nhaân

sau phaãu thuaät phuï khoa laønh tính, töø ñoù ñaùnh giaù vai

khoâng ñöôïc noäi soi baøng quang thöôøng qui vaø 0,7 ca neáu

troø cuûa vieäc noäi soi baøng quang thöôøng qui sau phaãu

beänh nhaân ñöôïc noäi soi baøng quang thöôøng qui sau moå.

thuaät phuï khoa laønh tính.

Töông töï, trong 1.000 ca moå phuï khoa, tæ leä phaùt hieän toån thöông baøng quang sau moå laø 0,8 ca neáu beänh nhaân

Nghieân cöùu ñöôïc thieát keá theo daïng toång quan heä thoáng

khoâng ñöôïc noäi soi baøng quang thöôøng qui vaø 1 ca neáu

vaø phaân tích goäp, coù 79 nghieân cöùu ñöôïc ñöa vaøo phaân

beänh nhaân ñöôïc noäi soi baøng quang thöôøng qui sau moå.

tích sau khi thoûa caùc tieâu chuaån nhaän vaø loaïi cuûa nghieân cöùu. Döõ lieäu cuûa caùc nghieân cöùu ñöôïc chia thaønh nhieàu

Keát quaû cuûa nghieân cöùu cho thaáy vieäc noäi soi baøng

nhoùm, theo caùc loaïi phaãu thuaät khaùc nhau nhö: caét töû

quang thöôøng qui trong cuoäc moå phuï khoa coù hieäu quaû

cung ngaû aâm ñaïo, caét töû cung ngaû buïng, noäi soi caét töû

roõ reät trong vieäc taêng khaû naêng phaùt hieän toån thöông

cung vaø caùc loaïi phaãu thuaät phuï khoa khaùc. Caùc nhaø

baøng quang vaø nieäu ñaïo. Tuy nhieân, neáu thöïc hieän thuû

nghieân cöùu toång hôïp tæ leä toån thöông nieäu ñaïo, baøng

thuaät naøy töø sau khi ñaõ hoaøn taát cuoäc moå thì noù haàu nhö

quang sau töøng loaïi phaãu thuaät ôû nhoùm ñöôïc noäi soi

khoâng coù hieäu quaû khaùc bieät trong vieäc phaùt hieän toån

baøng quang trong khi phaãu thuaät vaø so saùnh vôùi nhoùm

thöông baøng quang vaø nieäu ñaïo cuûa cuoäc moå phuï khoa

khoâng ñöôïc noäi soi baøng quang.

laønh tính. Beân caïnh ñoù, tröôùc khi trieån khai thöïc hieän noäi soi baøng quang thöôøng qui trong luùc moå phuï khoa, caùc

Keát quaû nghieân cöùu cho thaáy khaû naêng phaùt hieän toån

baùc só cuõng caàn ñöôïc huaán luyeän kó veà maët kó naêng ñeå

thöông nieäu ñaïo, baøng quang sau phaãu thuaät phuï khoa

haïn cheá toái thieåu vieäc gaây ra caùc toån thöông cho heä nieäu

cao hôn roõ reät khi beänh nhaân ñöôïc thöïc hieän noäi soi baøng

trong quaù trình noäi soi.

website haøng ñaàu veà saûn phuï khoa vaø voâ sinh

134

TAÀM SOAÙT TIEÀN SAÛN KHOÂNG XAÂM LAÁN PHAÙT HIEÄN LEÄCH BOÄI: GIAÙ TRÒ TIEÂN ÑOAÙN DÖÔNG DÖÏA TREÂN DI TRUYEÀN TEÁ BAØO Noninvasive prenatal screening for aneuploidy: positive predictive values based on cytogenetic findings Meck JM, Kramer Dugan E, Matyakhina L et al. Am J Obstet Gynecol 2015; 213:214.e1-e5. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2015.04.001 BS. Haø Nhaät Anh - Beänh vieän Myõ Ñöùc

Chaån ñoaùn tieàn saûn khoâng xaâm laán, taàm soaùt leäch boäi

Park, NJ; the Genetics Center GenPath, Smithtown,

cho thai nhi ñöôïc aùp duïng treân laâm saøng vaøo thaùng

NY) trong khoaûng thôøi gian 3 naêm (2011-2014).

11/2011. Do khoâng gaây xaâm laán ñeán thai nhi, caùc baùc só saûn khoa cuõng nhö beänh nhaân khaù öa chuoäng

Xeùt nghieäm NIPS ñöôïc thöïc hieän bôûi 4 coâng ty khaùc

xeùt nghieäm naøy. Baét ñaàu baèng vieäc taàm soaùt trisomy

nhau (Sequenom, Natera, Ariosa, Verinata). Caùc thuaät

21 (T21), hieän taïi, taàm soaùt tieàn saûn khoâng xaâm laán

ngöõ “nguy cô cao” (Ariosa, Natera), “phaùt hieän leäch

(noninvasive prenatal screening – NIPS) môû roäng taàm

boäi” (Verinata) hoaëc “döông tính” (Sequenom) ñöôïc

soaùt caùc loaïi leäch boäi thöôøng gaëp nhö trisomy 13 (T13),

xem laø “döông tính” trong nghieân cöùu naøy.

trisomy 18 (T18), X vaø Y. Nghieân cöùu so saùnh keát quaû NIPS vôùi keát quaû phaân tích Nhoùm taùc giaû nghieân cöùu taát caû caùc tröôøng hôïp beänh

leäch boäi baèng caùc phöông phaùp lai, phaân tích nhieãm saéc

nhaân coù keát quaû NIPS tröôùc ñoù ñöôïc göûi ñeán 4 trung taâm

theå vaø / hoaëc microarray.

di truyeàn teá baøo (GeneDx, Gaithersburg, MD; Stanford Hospital and Clinics, Palo Alto, CA; GenPath, Elmwood

Nghieân cöùu so saùnh keát quaû di truyeàn teá baøo treân 216 tröôøng hôïp coù NIPS döông tính laãn aâm tính vaø phaân loaïi keát quaû NIPS thaønh caùc nhoùm döông tính thaät, döông tính giaû, aâm tính thaät, aâm tính giaû. Chaån ñoaùn di truyeàn teá baøo ñöôïc xaùc ñònh baèng choïc oái (n = 137), sinh thieát gai nhau (CVS) (n = 69), maùu treû sô sinh (n = 6) vaø caùc thaønh phaàn cuûa thai (n = 4). Coù 4 trong soá 216 tröôøng hôïp coù nguy cô baát thöôøng treân > 1 T (trisomy) hoaëc monosomy (M): T13, T18 vaø T21; T18 vaø XXY; T18 vaø XXX; M13, M18, M21 vaø MX. Tuoåi thai trung bình 10-285/7 tuaàn. Trong caùc tröôøng hôïp ñöôïc giôùi thieäu ñeán caùc trung taâm di truyeàn 135

cho keát quaû karyotype bình thöôøng – ñaây laø moät tröôøng hôïp theå khaûm khu truù ôû baùnh nhau, thai kì naøy vaãn ñöôïc tieáp tuïc. Hai tröôøng hôïp coù NIPS döông tính vôùi T21 coù keát quaû karyotype bình thöôøng treân CVS. Toùm laïi, T21 coù giaù trò tieân ñoaùn döông raát cao vôùi 92/99 tröôøng hôïp laø döông tính thaät. Caùc keát quaû NIPS döông tính vôùi caùc baát thöôøng nhieãm saéc theå khaùc coù côõ maãu nhoû, neân keát quaû cuûa giaù trò tieân ñoaùn döông thaáp hôn vaø khoaûng tin caäy 95% lôùn. MX (n = 26) coù giaù trò tieân ñoaùn döông thaáp nhaát laø 23%, trong khi ñoù, T18 (n = 24) vaø T13 (n = 11) laø 58% vaø sau NIPS, 90% laø nguy cô cao coù sieâu aâm hình thaùi

45%. Moät tröôøng hôïp NIPS cho keát quaû laø aâm tính giaû,

hoïc thai baát thöôøng hoaëc tuoåi meï lôùn. Tuoåi meï trung

coù lieân quan ñeán T13.

bình laø 35,5. Coù 182 tröôøng hôïp (84%) tuoåi meï thaáp nhaát laø 35 tuoåi vaø 14 tröôøng hôïp (6%) tuoåi meï khoâng

Coù 2 tröôøng hôïp tam boäi (triploidy), nhöng caû 2 tröôøng

phaûi laø yeáu toá nguy cô, nhöng sieâu aâm hình thaùi hoïc

hôïp naøy khoâng thöïc hieän xeùt nghieäm vôùi caùc coâng ty

thai coù caáu truùc baát thöôøng. Nhìn chung, trong 73

cam keát coù khaû naêng phaùt hieän tam boäi neân khoâng ñöôïc

tröôøng hôïp (34%), caùc baùc só saûn khoa ñeàu ghi nhaän

xeáp loaïi vaøo aâm tính giaû.

thai coù baát thöôøng döïa treân sieâu aâm hình thaùi hoïc thai nhi. Chæ 26 tröôøng hôïp ñöôïc göûi ñeán laøm xeùt nghieäm

Keát quaû

di truyeàn teá baøo coù NIPS aâm tính, trong soá ñoù, coù 18 tröôøng hôïp phaùt hieän baát thöôøng treân sieâu aâm. Noùi

Giaù trò tieân ñoaùn döông (PPV) cuûa trisomy 21 laø 93% (n

caùch khaùc, 69% ca ñöôïc göûi ñeán laøm xeùt nghieäm chaån

= 99; 95% CI 86-97,1%), trisomy 18 laø 58% (n = 24;

ñoaùn coù keát quaû NIPS aâm tính vaø phaùt hieän baát thöôøng

95% CI 36,6-77,9%), trisomy 13 laø 45% (n = 11; 95%

treân sieâu aâm hình thaùi hoïc. Phaân tích di truyeàn teá baøo

CI 16,7-76,6%), monosomy X laø 23% (n = 26; 95% CI

ñöôïc thöïc hieän treân 137 ca choïc oái, 69 ca sinh thieát gai

9-43,6%), XXY laø 67% (n = 6; 95% CI 22,3-95,7%).

nhau, 4 ca töø caùc saûn phaåm cuûa thai vaø 6 ca töø maãu maùu thai nhi.

Trong soá 26 tröôøng hôïp NIPS aâm tính, phaân tích di truyeàn teá baøo cho keát quaû 1 tröôøng hôïp (4%) aâm tính

Khi so saùnh keát quaû NIPS vôùi xeùt nghieäm di truyeàn teá

giaû (trisomy 13).

baøo chaån ñoaùn (phaân tích nhieãm saéc theå cuûa caùc tröôøng hôïp), nghieân cöùu cho keát quaû 69% (129/186) NIPS

Keát luaän

döông tính laø döông tính thaät, trong khi 96% tröôøng hôïp (25/26) NIPS aâm tính laø aâm tính thaät. Loaïi baát thöôøng

Trisomy 21 – loaïi leäch boäi coù tæ leä löu haønh cao nhaát, cho

hay gaëp laø T21 (99 keát quaû NIPS): coù 92 tröôøng hôïp laø

tæ leä döông tính thaät vaø giaù trò tieân ñoaùn döông cao nhaát.

döông tính thaät, 7 tröôøng hôïp döông tính giaû. Coù 5 trong

Tuy nhieân, caùc loaïi leäch boäi khaùc coù tæ leä löu haønh thaáp

7 tröôøng hôïp döông tính giaû vôùi T21 coù moät soá ñieåm

hôn, cho tæ leä döông tính giaû cao, giaù trò tieân ñoaùn döông

ñaëc bieät löu yù nhö sau: 2 ca döông tính giaû T21 laø thai

thaáp. Beänh nhaân vaø caùc nhaø laâm saøng caàn hieåu roõ giôùi

kì song thai, 1 ca song thai coù moät thai ngöng tieán trieån

haïn cuûa xeùt nghieäm taàm soaùt vaø vieäc caàn thieát thöïc

khoaûng 10 tuaàn. Moät tröôøng hôïp CVS cho keát quaû laø theå

hieän xeùt nghieäm chaån ñoaùn trong moät soá tröôøng hôïp ñeå

khaûm T21, nhöng phaân tích nhieãm saéc theå trong dòch oái

cho ra moät quyeát ñònh chính xaùc.

136

SINH CON SAU MOÅ LAÁY THAI Birth after previous caesarean birth Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Green-top Guideline Oct 2015; No.45 ThS. Heâ Thanh Nhaõ Yeán - Beänh vieän Myõ Ñöùc (löôïc dòch theo Khuyeán caùo cuûa RCOG 10/2015)

Theo toång keát cuûa Toå chöùc Y teá Theá giôùi thaùng 04/2015,

Anh (RCOG) ñöa ra khuyeán caùo môùi veà vaán ñeà naøy.

tæ leä moå laáy thai ngaøy caøng gia taêng ôû caùc nöôùc ñaõ vaø

Theo ñoù, vieäc choïn löïa giöõa sinh ngaû aâm ñaïo vaø moå

ñang phaùt trieån. Vì vaäy, vieäc caân nhaéc phöông thöùc sinh

laáy thai chuû ñoäng treân nhoùm thai phuï naøy caàn ñöôïc

ôû ñoái töôïng thai phuï ñaõ coù tieàn söû moå laáy thai ñöôïc caùc

tieán haønh döïa treân söï thoáng nhaát, theå hieän qua cam

baùc só laâm saøng raát quan taâm.

keát giöõa baùc só vaø thai phuï sau khi thai phuï ñöôïc cung caáp ñaày ñuû thoâng tin vaø tö vaán veà öu khuyeát ñieåm cuûa

Thaùng 10/2015, Hieäp hoäi Saûn Phuï khoa Hoaøng gia

töøng phöông thöùc.

Toùm taét caùc khuyeán caùo Khuyeán caùo

Möùc chöùng cöù

ÑOÁI TÖÔÏNG LÖÏA CHOÏN SINH NGAÛ AÂM ÑAÏO Thai phuï naøo phuø hôïp sinh ngaû aâm ñaïo? Phuï nöõ mang ñôn thai ngoâi choûm, töø 37 tuaàn trôû leân, tieàn söû moät laàn moå laáy thai ñöôøng moå ngang ñoaïn döôùi töû cung, coù theå coù hoaëc khoâng coù tieàn söû sinh ngaû aâm ñaïo

Choáng chæ ñònh sinh ngaû aâm ñaïo? Phuï nöõ coù tieàn söû vôõ töû cung, veát moå doïc thaân töû cung hoaëc coù choáng chæ ñònh sinh ngaû aâm ñaïo trong laàn mang thai naøy (nhau tieàn ñaïo...)

Phuï nöõ coù tieàn caên > _ 2 laàn moå laáy thai coù theå sinh ngaû aâm ñaïo khoâng? Coù theå. Caàn ñöôïc moät chuyeân gia saûn khoa tö vaán roõ veà nguy cô vôõ töû cung, töû vong meï vaø khaû naêng thaønh coâng. Chuyeån daï neân ñöôïc theo doõi ôû trung taâm coù theå tieán haønh moå

laáy thai caáp cöùu 137

TÖ VAÁN TIEÀN SAÛN Muïc tieâu chung Neân duøng baûng kieåm thöôøng qui trong khi tö vaán, bao goàm cam keát vaø yù kieán cuûa thai phuï

Nguy cô vaø lôïi ích cuûa sinh ngaû aâm ñaïo so vôùi moå laáy thai töø 39 tuaàn tuoåi thai? Thai phuï neân ñöôïc tö vaán nhö theá naøo? Nguy cô lôùn nhaát cuûa caùc keát cuïc thai kì xaáu xaûy ra khi thöû thaùch sinh ngaû aâm ñaïo thaát baïi daãn ñeán moå laáy thai caáp cöùu Nguy cô vôõ töû cung khi sinh ngaû aâm ñaïo ôû phuï nöõ coù tieàn söû moå laáy thai laø 0,5% (1 trong 200 tröôøng hôïp) Nguy cô tuyeät ñoái cuûa töû vong sô sinh lieân quan sinh ngaû aâm ñaïo sau moå laáy thai laø raát thaáp vaø gaàn gioáng nhö sinh ngaû aâm ñaïo ôû phuï nöõ sinh con so

Moå laáy thai chuû ñoäng laëp laïi coù lieân quan vôùi taêng nheï nguy cô nhau tieàn ñaïo, nhau caøi raêng löôïc trong nhöõng laàn mang thai sau vaø taêng khaû naêng dính vuøng chaäu, gaây khoù khaên cho

nhöõng laàn phaãu thuaät vuøng buïng chaäu trong töông lai neáu coù Nguy cô töû vong sô sinh ñoái vôùi moå laáy thai chuû ñoäng laëp laïi laø cöïc thaáp, nhöng nguy cô beänh lí hoâ haáp ôû treû sô sinh taêng nheï neáu moå tröôùc 39 tuaàn tuoåi thai. Nguy cô naøy coù theå

ñöôïc haïn cheá neáu söû duïng lieäu phaùp corticoid ngay tröôùc moå Tæ leä thaønh coâng cuûa sinh ngaû aâm ñaïo sau moå laáy thai laø 72-75%

Yeáu toá döï baùo khaû naêng sinh ngaû aâm ñaïo thaønh coâng: phuï nöõ töøng sinh ngaû aâm ñaïo, ñaëc bieät töøng sinh ngaû aâm ñaïo sau moå laáy thai thaønh coâng laø yeáu toá döï baùo khaû naêng laàn sinh ngaû aâm ñaïo naøy thaønh coâng ñeán 95-90% vaø giaûm nguy cô vôõ töû cung Theo doõi trong chuyeån daï sinh ngaû aâm ñaïo Caàn tieán haønh ôû cô sôû y teá ñöôïc trang bò nhaân löïc vaø trang thieát bò ñaày ñuû ñeå theo doõi thai lieân tuïc, coù theå moå laáy thai caáp cöùu vaø ñôn vò chaêm soùc hoài söùc nhi sô sinh Gaây teâ ngoaøi maøng cöùng khoâng choáng chæ ñònh trong sinh ngaû aâm ñaïo sau moå laáy thai, nhöng vieäc thai phuï caàn nhieàu thuoác giaûm ñau khi chuyeån daï caàn ñöôïc löu yù veà nguy cô vôõ

töû cung tieàm aån Ñaët maùy theo doõi tim thai lieân tuïc trong suoát thôøi gian chuyeån daï, baét ñaàu töø khi coù côn goø töû cung ñeàu ñaën

Khôûi phaùt chuyeån daï ôû thai phuï coù tieàn söû moå laáy thai Thai phuï caàn ñöôïc tö vaán veà nguy cô vôõ töû cung taêng 2-3 laàn, nguy cô moå laáy thai taêng 1,5 laàn trong khi khôûi phaùt chuyeån daï 138

Baùc só laâm saøng caàn löu yù raèng khôûi phaùt chuyeån daï baèng phöông phaùp cô hoïc (taùch oái hoaëc ñaët Foley) coù lieân quan ñeán giaûm nguy cô nöùt seïo moå cuõ so vôùi khôûi phaùt baèng prostaglandin

Moå laáy thai laëp laïi chuû ñoäng Neân moå laáy thai chuû ñoäng sau 39 tuaàn tuoåi thai

Khaùng sinh neân ñöôïc söû duïng tröôùc khi raïch da buïng

Thai phuï mang thai non thaùng muoán sinh ngaû aâm ñaïo neân ñöôïc tö vaán veà khaû naêng thaønh coâng töông töï vôùi thai ñuû thaùng, nhöng nguy cô vôõ töû cung thaáp hôn

So saùnh nguy cô vaø lôïi ích cuûa sinh ngaû aâm ñaïo vaø moå laáy thai chuû ñoäng ôû thai phuï mang thai töø 39 tuaàn coù tieàn söû moå laáy thai Sinh ngaû aâm ñaïo

Moå laáy thai töø 39 tuaàn Chuû ñoäng thôøi gian sinh con ôû moät soá thai phuï

Keát cuïc ôû meï

72-75% thaønh coâng. Neáu thaønh coâng,

Nguy cô vôõ töû cung cöïc thaáp

thôøi gian phuïc hoài nhanh

< 0,02%

0,5% nöùt seïo moå cuõ. Neáu xaûy ra, nguy

Thôøi gian hoài phuïc chaäm

hieåm cho meï vaø töû vong cho thai

Giaûm nguy cô sa cô quan vuøng chaäu vaø tieåu

Taêng khaû naêng sinh ngaû aâm ñaïo trong

khoâng töï chuû so vôùi sinh ngaû aâm ñaïo trong thôøi

töông lai

gian ngaén sau sinh

Nguy cô toån thöông cô voøng haäu moân

Coù theå keøm trieät saûn neáu coù nhu caàu

laø 5% vaø caân naëng thai laø yeáu toá döï baùo

Tieân löôïng cho laàn mang thai sau: khaû naêng

maïnh nhaát. Tæ leä sinh giuùp taêng ñeán 39%

moå laáy thai, taêng nguy cô nhau tieàn ñaïo,

Nguy cô töû vong meï laø 4/100.000 (95%

nhau caøi raêng löôïc, dính vuøng chaäu

CI 1/100.000-16/100.000)

Nguy cô töû vong meï 13/100.000 (95% CI 4/100.000-42/100.000)

Nguy cô suy hoâ haáp thoaùng qua 2-3% 10/10.000 (0,1%) nguy cô thai löu treân 39 tuaàn trong quaù trình chôø chuyeån daï töï Keát cuïc ôû treû sô sinh

nhieân (töông töï phuï nöõ mang con so) 8/10.000 (0,08%) nguy cô thieáu oxy naõo cuïc boä 4/10.000 (0,04%) nguy cô töû vong chu sinh lieân quan chuyeån daï (töông töï phuï

Nguy cô suy hoâ haáp thoaùng qua 4-5% (6% neáu sinh tröôùc 39 tuaàn). Nguy cô coù theå giaûm thieåu neáu söû duïng lieäu phaùp corticoid tröôùc sinh, tuy nhieân caàn löu yù taùc duïng ngoaïi yù laâu daøi 1/10.000 (< 0,01%) nguy cô töû vong chu sinh do thieáu maùu naõo cuïc boä

nöõ mang con so) 139

CAÙC GIAÛ THUYEÁT VEÀ SÖÏ HÌNH THAØNH KHIEÁM KHUYEÁT – HAY CHOÃ HÔÛ ÔÛ SEÏO MOÅ LAÁY THAI Why do niches develop in caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development Vervoort AJMW, Uittenbogaard LB et al. Hum Reprod 2015 Dec; 30(12):2695-2702. Published online 2015 Sep 25. doi: 10.1093/humrep/dev240 BS. CKI. Buøi Quang Trung - Beänh vieän Myõ Ñöùc

Moå laáy thai thöïc söï coù yù nghóa trong caùc tröôøng hôïp

öù dòch ôû choã hôû seïo... vaø keát quaû böôùc ñaàu ñaõ cho thaáy

nhau tieàn ñaïo, nhau caøi raêng löôïc hay thai suy... Tuy

nhöõng keát quaû khaù khaû quan.

nhieân, trong vaøi thaäp kæ vöøa qua, tæ leä moå laáy thai ñaõ khoâng ngöøng gia taêng vôùi nhieàu chæ ñònh “roäng tay”

Tuy vaäy, vieäc laøm sao ñeå giaûm thaáp tæ leä beänh nhaân bò

hôn. Naêm 2010, Toå chöùc Y teá Theá giôùi (WHO) khuyeán

hôû seïo sau moå laáy thai môùi laø vaán ñeà ñaùng quan taâm

caùo tæ leä moå laáy thai toái öu neân ôû möùc 15%. Nhöng ôû

hôn. Nhaèm giuùp hieåu roõ hôn veà nguyeân nhaân vaø caùc yeáu

nhieàu nôi, tæ leä naøy thaäm chí coøn cao hôn khuyeán caùo

toá thuaän lôïi cho vieäc hình thaønh choã hôû seïo, moät nhoùm

cuûa WHO ñeán vaøi laàn.

taùc giaû ñeán töø Haø Lan vöøa ñöa vaán ñeà naøy leân thaûo luaän treân Human Reproduction baèng moät baøi toång hôïp toaøn

Sôõ dó WHO phaûi ra khuyeán caùo nhö vaäy bôûi ñaõ coù nhieàu

boä y vaên hieän nay.

baùo caùo veà keát cuïc baát lôïi xaûy ra sau moå laáy thai ñöôïc ghi nhaän. Ngoaøi caùc vaán ñeà thai baùm seïo moå cuõ, nhau

Vaäy coù nhöõng yeáu toá lieân quan naøo? Theo caùc taùc giaû, caùc

caøi raêng löôïc ñaõ ñöôïc ñeà caäp tôùi töø laâu. Caùc trieäu chöùng

giaû thuyeát ñöôïc chia laøm hai nhoùm: caùc vaán ñeà lieân quan

xuaát huyeát aâm ñaïo baát thöôøng tuoåi maõn kinh, ñau buïng

ñeán phaãu thuaät vaø caùc vaán ñeà thuoäc veà ngöôøi beänh.

kinh, ñau vuøng chaäu maïn tính, ñau khi giao hôïp... hay hieám muoän ñöôïc cho laø lieân quan ñeán khieám khuyeát hay

Giaû thuyeát thöù nhaát: veát moå quaù thaáp ôû ñoaïn döôùi töû

hôû seïo moå laáy thai cuõ.

cung, thaäm chí moå ôû coå töû cung gaây caûn trôû quaù trình lieàn seïo. Giaûi thích cho giaû thuyeát naøy, caùc taùc giaû

Y vaên theá giôùi trong thôøi gian vaøi naêm trôû laïi ñaây ñeà caäp

phaân tích:

khaù nhieàu veà vaán ñeà naøy. ÔÛ nöôùc ta, cuõng ñaõ baét ñaàu

Moâ coå töû cung coù chöùa caùc tuyeán tieát ra chaát nhôøn

taäp trung ñeán nhöõng baát thöôøng xaûy ra lieân quan ñeán

caûn trôû quaù trình laønh veát moå.

hôû seïo moå laáy thai cuõ. Coù ít nhaát hai baùo caùo ñaõ ñöôïc

Vieäc tieát chaát nhôøn taïi veát moå coù theå gaây nöùt veát moå.

trình baøy taïi caùc hoäi nghò do HOSREM toå chöùc. Veà maët

Vieäc tích tuï chaát nhaày taïi choã goùp phaàn taïo thaønh

thöïc haønh, khoaûng 2 naêm trôû laïi ñaây, Beänh vieän Myõ Ñöùc

caùc nang chöùa dòch, theo thôøi gian seõ taïo ra nhöõng

ñaõ tieán haønh phaãu thuaät söûa choã hôû seïo moå laáy thai cuõ

hoác lôùn ôû vò trí veát moå.

keát hôïp linh hoaït giöõa moå môû vaø phaãu thuaät noäi soi cho nhöõng ñoái töôïng beänh nhaân bò öù muû ôû choã hôû seïo, rong

Giaû thuyeát thöù hai: ñoùng khoâng ñuû caùc lôùp cô töû cung

huyeát keùo daøi, chuyeån phoâi thaát baïi nhieàu laàn nghi do

do khaâu moät lôùp lieân tuïc, kó thuaät chöøa nieâm maïc

140

khoâng ñuùng, söû duïng caùc muõi khaâu khoùa chæ: Khaâu cô töû cung khoâng laáy heát lôùp cô saâu beân

nhöõng choã khuyeát beân döôùi seïo moå laáy thai – ñoù laø töû cung gaäp sau.

trong, neân caùc lôùp naøy khoâng ñöôïc lieàn laïi vôùi nhau, do ñoù taïo thaønh khoaûng hôû beân döôùi veát

Giaû thuyeát thöù tö: caùc beänh lí vaø caùc yeáu toá thuoäc veà

moå. Kó thuaät chöøa nieâm maïc khoâng ñöôïc thöïc

ngöôøi beänh laøm caûn trôû quaù trình laønh veát moå:

hieän ñuùng seõ deã ñöa ñeán tình traïng naøy.

Caùc yeáu toá BMI, tieàn saûn giaät, taêng huyeát aùp... ñöôïc

Caùc kó thuaät khaâu moät lôùp lieân tuïc ñöôïc cho laø laøm

cho laø coù lieân quan ñeán vieäc gia taêng tæ leä hôû seïo.

cho veát moå moûng hôn so vôùi khaâu hai lôùp, söû duïng

Tuy nhieân, cô cheá vaãn chöa roõ raøng.

caùc muõi khaâu khoùa chæ gaây thieáu oxy taïi moâ cô töû

Tæ leä hôû seïo taùi phaùt ñaõ ñöôïc ghi nhaän. Tuy nhieân, hieän

cung vaø laøm cho quaù trình lieàn veát may khoâng ñöôïc

vaãn chöa ñuû döõ kieän ñeå giaûi thích tình traïng naøy.

toát. Tuy nhieân, nhöõng döõ lieäu hieän coù chöa ñuû ñeå khaúng ñònh ñöôïc kó thuaät khaâu naøo thöïc söï toái öu

Nhöõng giaû thuyeát ñöôïc ñöa ra ôû treân phaàn naøo cho

trong vieäc phoøng ngöøa hôû seïo moå laáy thai.

chuùng ta coù caùi nhìn roõ raøng hôn veà nguyeân nhaân hình thaønh hôû seïo moå laáy thai. Töø ñoù, chuùng ta coù cô sôû ban

Giaû thuyeát thöù ba: hình thaønh dính giöõa seïo moå töû

ñaàu ñeå thöïc hieän nhöõng thay ñoåi trong thöïc haønh laâm

cung vaø thaønh buïng sau phaãu thuaät:

saøng nhaèm laøm giaûm tæ leä hình thaønh hôû seïo moå laáy thai.

Vieäc khoâng ñoùng phuùc maïc oå buïng, caàm maùu khoâng

Ñoàng thôøi, nhöõng ñieàu coøn chöa ñöôïc roõ raøng ñaõ ñöôïc

toát, nhieãm truøng, söû duïng caùc loaïi chæ khaâu hay caùc vaät

caùc taùc giaû gôïi môû giuùp chuùng ta coù theå ñònh höôùng

lieäu khaùc deã gaây dính... coù theå taïo ra nhöõng daûi dính töø

thöïc hieän caùc nghieân cöùu ñeå tìm ra caùc bieän phaùp toái öu

seïo moå ôû töû cung leân thaønh buïng. Caùc daûi dính naøy

trong vieäc phoøng ngöøa hay laøm giaûm toái ña tæ leä hôû seïo

gaây co keùo seïo moå ôû cô töû cung veà phía thaønh buïng,

moå laáy thai. Tröôùc maét, vieäc thieát thöïc nhaát caàn laøm laø

gaây khoù khaên cho vieäc lieàn seïo vaø taïo ñieàu kieän thuaän

giaûm tæ leä moå laáy thai. Bôûi coù moät ñieàu chaéc chaén, sinh

lôïi cho vieäc hôû seïo. Trong tröôøng hôïp coù daây dính naøy,

thöôøng seõ khoâng gaây hôû seïo cuøng nhöõng bieán chöùng

moät yeáu toá khaùc taïo thuaän lôïi cho vieäc hình thaønh

lieân quan ñeán moå laáy thai khaùc.

(c)

e Bladd

(a)

Niche

(b)

Niche

(d) Niche

Hình aûnh minh hoïa: (a, b) Hình aûnh hôû seïo moå laáy thai treân sieâu aâm, (c) Hình veõ minh hoïa, (d) Hình aûnh hôû seïo quan saùt baèng noäi soi buoàng töû cung 141

KHUYEÁN CAÙO NHÖÕNG ÑIEÅM CAÀN TÖ VAÁN TRÖÔÙC KHI THÖÏC HIEÄN XEÙT NGHIEÄM TAÀM SOAÙT TRÖÔÙC SINH KHOÂNG XAÂM LAÁN (GOÏI TAÉT LAØ NIPT – NONINVASIVE PRENATAL TESTING) Recommended pre-test counseling points for noninvasive prenatal testing using cell-free DNA: a 2015 perspective Sachs Amy, Blanchard Leah, Buchanan Amanda, Norwitz Errol, Bianchi Diana W Prenatal Diagnosis 2015; 35:968-971. doi: 10. 1002/pd.4666 BS. CKI. Phan Thò Ngoïc Minh - Beänh vieän Myõ Ñöùc

Söï thoáng nhaát trong vieäc söû duïng xeùt nghieäm taàm soaùt

trong tröôøng hôïp thai coù nguy cô trisomy 13 vaø trisomy

tröôùc sinh khoâng xaâm laán – NIPT ñaõ laøm thay ñoåi moät

21 cao ôû ba meï coù boä nhieãm saéc theå (NST) ghi nhaän

caùch ñaùng keå nhöõng thaûo luaän xung quanh caùc xeùt

chuyeån ñoaïn Robertsonian caân baèng (parental balanced

nghieäm saøng loïc leäch boäi. Vieäc söû duïng NIPT treân laâm

Robertsonian translocation). Hieäu quaû cuûa NIPT treân

saøng hieän nay gia taêng raát maïnh vì öu ñieåm vöôït troäi so

nhoùm ñoái töôïng nguy cô leäch boäi möùc ñoä trung bình

vôùi saøng loïc baèng sinh hoùa maùu hay saøng loïc baèng sieâu

hieän vaãn chöa ñöôïc chöùng minh roõ raøng.

aâm, bao goàm: ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cao hôn khi saøng loïc nhöõng leäch boäi thöôøng gaëp; coù theå xeùt nghieäm ôû thôøi

Hieän taïi, NIPT cuõng ñöôïc söû duïng treân laâm saøng ñeå

ñieåm raát sôùm trong thai kì (10 tuaàn).

taàm soaùt 5 hoäi chöùng vi maát ñoaïn NST vaø 3 tröôøng hôïp leäch boäi laø nguyeân nhaân gaây saåy thai sôùm nhö: trisomy

Nhöõng chuyeân gia cuõng nhö hieäp hoäi chuyeân ngaønh

9, trisomy 16 vaø trisomy 22, tuy vaäy, cho ñeán hieän taïi,

khuyeán caùo caàn tö vaán tröôùc xeùt nghieäm ñeå beänh nhaân

nhöõng döõ lieäu veà NIPT trong vieäc taàm soaùt 5 hoäi chöùng

hieåu roõ vaø löïa choïn coù laøm xeùt nghieäm hay khoâng. Vieäc

vi maát ñoaïn vaãn coøn haïn cheá: tæ leä aâm tính giaû khoâng

tö vaán caàn ñeà caäp ñeán lôïi ích vaø nhöõng haïn cheá cuûa kó

thoáng keâ ñöôïc, khoâng coù moái lieân quan giöõa meï lôùn

thuaät NIPT do caùc phoøng xeùt nghieäm cung caáp. Caùc

tuoåi vaø caùc hoäi chöùng vi maát ñoaïn, tæ leä döông tính giaû

hieäp hoäi chuyeân ngaønh gaàn ñaây khuyeán caùo NIPT coù

cuûa NIPT trong tröôøng hôïp naøy nhieàu khaû naêng cao

theå ñöôïc ñöa ra xem xeùt laø 1 löïa choïn cho nhoùm phuï

hôn tæ leä döông tính giaû cuûa NIPT trong taàm soaùt leäch

_ 35 tuoåi, nöõ coù nguy cô sinh con leäch boäi cao nhö: >

boäi thöôøng gaëp.

coù nhöõng daáu hieäu treân sieâu aâm gôïi yù thai taêng nguy cô leäch boäi, tieàn söû sinh con bò leäch boäi tröôùc ñoù hay 142

NIPT taàm soaùt leäch boäi thöôøng gaëp trong song thai

cuõng ñaõ ñöôïc ñöa vaøo öùng duïng, tuy nhieân, döõ lieäu coâng

coù veû maët ñaëc tröng cuûa hoäi chöùng Down, coù theå

boá veà ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cuûa NIPT trong tröôøng

coù dò taät baåm sinh tim, giaûm tröông löïc cô vaø suy

hôïp naøy vaãn coøn haïn cheá. Maëc duø vaäy, tæ leä phaùt hieän

chöùc naêng tuyeán giaùp.

cuûa NIPT trong tröôøng hôïp song thai cao hôn tæ leä phaùt

b. Trisomy 18 hay trisomy 13 laø baát thöôøng NST ít

hieän cuûa xeùt nghieäm sinh hoùa vaø sieâu aâm trong taàm

gaëp hôn hoäi chöùng Down khi sinh. Thai trisomy

soaùt leäch boäi.

13 hay trisomy 18 laøm taêng nguy cô saåy thai hay thai cheát löu trong töû cung vaø coù keøm ña dò taät

Coù 11 ñieåm caàn tö vaán cho beänh nhaân tröôùc khi thöïc

baåm sinh coù theå phaùt hieän ñöôïc treân sieâu aâm.

hieän NIPT:

Hieám khi nhöõng treû trisomy 13 hay trisomy 18 soáng treân 1 naêm tuoåi.

1. NIPT laø moät xeùt nghieäm khoâng baét buoäc, beänh nhaân

c. Baát thöôøng NST giôùi tính nhö: monosomy X hay

coù quyeàn löïa choïn thöïc hieän hoaëc khoâng thöïc hieän

hoäi chöùng Turner; XXY hay hoäi chöùng Klinefelter;

xeùt nghieäm taàm soaùt hay chaån ñoaùn leäch boäi.

XXX hay hoäi chöùng triple X; XYY hay hoäi chöùng Jacob. Nhöõng baát thöôøng NST giôùi tính hieám gaëp

2. Ñònh nghóa roõ NIPT laø xeùt nghieäm taàm soaùt, neân

hôn caùc baát thöôøng trisomy 21, 13, 18 vaø bieåu

khoâng theå chaån ñoaùn hay loaïi tröø hoaøn toaøn nguy

hieän cuûa töøng caù theå maéc caùc hoäi chöùng naøy

cô thai nhi bò baát thöôøng NST, NIPT giuùp xaùc ñònh

raát ña daïng neân coù theå khoâng chaån ñoaùn ñöôïc

2 nhoùm nguy cô baát thöôøng NST cao hay thaáp. Vì

nhöõng baát thöôøng NST trong daân soá chung.

laø xeùt nghieäm thöïc hieän baèng caùch laáy maùu cuûa meï neân khoâng laøm taêng nguy cô saåy thai.

4. Moâ taû kó thuaät thöïc hieän xeùt nghieäm NIPT. Kó thuaät naøy phaân tích nhöõng maûnh vôõ DNA ngoaïi baøo coù

3. Tö vaán veà caùc ñaëc ñieåm laâm saøng vaø nhöõng bieán theå

nguoàn goác töø meï hay coù nguoàn goác töø baùnh nhau.

cuûa nhöõng tröôøng hôïp baát thöôøng NST thöôøng gaëp nhaát:

5. Cung caáp moät maãu keát quaû cuûa xeùt nghieäm NIPT.

a. Trisomy 21 hay coøn goïi laø hoäi chöùng Down laø moät

Thoâng tin treân maãu keát quaû xeùt nghieäm NIPT traû veà

trong nhöõng baát thöôøng NST thöôøng gaëp nhaát

tuøy thuoäc vaøo haõng thöïc hieän xeùt nghieäm. Ña phaàn

luùc sinh. Nhöõng treû maéc hoäi chöùng Down thöôøng

caùc haõng thöïc hieän xeùt nghieäm seõ traû keát quaû coù tính

chaäm phaùt trieån taâm thaàn möùc ñoä nheï ñeán vöøa,

chaát ñònh tính, ví duï: “phaùt hieän coù leäch boäi” hay “nguy cô leäch boäi cao”; hoaëc tröôøng hôïp ngöôïc laïi “khoâng phaùt hieän coù leäch boäi” hay “nguy cô leäch boäi thaáp”. Moät soá ít haõng cung caáp theâm moät con soá bieåu hieän “chæ soá nguy cô”, ví duï nhö xeùt nghieäm Panorama cuûa haõng Natera. Ñoâi khi beänh nhaân coù theå khoâng nhaän ñöôïc keát quaû traû veà vaø trong tröôøng hôïp naøy, beänh nhaân coù theå löïa choïn laáy maùu laëp laïi xeùt nghieäm. Khaû naêng khoâng traû ñöôïc keát quaû tuøy thuoäc vaøo töøng haõng vaø coù theå do caùc nguyeân nhaân sau: laáy maùu khoâng ñuû, maûnh vôõ DNA ngoaïi baøo töø nhau thai thaáp hay do keát quaû bieåu hieän ôû khoaûng trung gian 143

khoâng roõ raøng vaø neáu thöïc söï rôi vaøo tröôøng hôïp naøy

tieân ñoaùn döông phuï thuoäc vaøo nhieàu yeáu toá nhö:

thì nhieàu nguy cô thai bò leäch boäi.

tuoåi meï, ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu cuûa xeùt nghieäm, tuoåi thai, taàn suaát cuûa caùc loaïi leäch boäi. Moät nghieân cöùu

6. Ñoä nhaïy cuûa xeùt nghieäm NIPT tuøy vaøo töøng haõng.

gaàn ñaây cho keát quaû giaù trò tieân ñoaùn döông cuûa

Tuy nhieân, ñoä nhaïy cuûa NIPT trong tröôøng hôïp phaùt

NIPT cho tröôøng hôïp trisomy 21 laø 93% vaø trong

hieän hoäi chöùng Down laø > 99%, tröôøng hôïp triosmy

tröôøng hôïp trisomy 13 laø 44%. Trong tröôøng hôïp xeùt

18 laø 97-99%, tröôøng hôïp trisomy 13 laø 79-92%,

nghieäm aâm tính thì khaû naêng thai khoâng bò nhöõng

tröôøng hôïp monosomy X laø 92-94%. Döõ lieäu veà ñoä

leäch boäi thöôøng gaëp – töùc giaù trò tieân ñoaùn aâm laø khaù

nhaïy cuûa NIPT trong tröôøng hôïp caùc baát thöôøng

cao > 99%.

khaùc cuûa NST giôùi tính vaãn coøn haïn cheá. 9. Haïn cheá cuûa xeùt nghieäm NIPT: NIPT khoâng phaûi 7. Tæ leä döông tính giaû vaø giaù trò khaúng ñònh trong

laø xeùt nghieäm khaûo saùt heát taát caû caùc hoäi chöùng

tröôøng hôïp xeùt nghieäm baát thöôøng. Caàn khaúng ñònh

veà di truyeàn hay taát caû caùc theå leäch boäi. Caàn nhaán

NIPT laø xeùt nghieäm taàm soaùt. Tæ leä döông tính giaû

maïnh NIPT chæ coù theå taàm soaùt caùc leäch boäi thöôøng

(false positive rate) tuøy thuoäc vaøo töøng haõng cung

gaëp nhaát nhö trisomy 21, triosmy 13, trisomy 18 vaø

caáp xeùt nghieäm. Nhìn chung, tæ leä döông tính giaû

monosomy X.

cuûa NIPT trong tröôøng hôïp taàm soaùt caùc leäch boäi thöôøng gaëp laø 1%. Moät vaøi nguyeân nhaân daãn ñeán tæ

10. Tình traïng cuûa thai nhi vaø meï maø NIPT coù theå phaùt

leä döông tính giaû laø do hieän töôïng khaûm cuûa baùnh

hieän theâm moät caùch tình côø nhö: beänh lí aùc tính

nhau, meï bò leäch boäi, meï bò beänh aùc tính, tính khoâng

cuûa meï, meï coù baát thöôøng NST giôùi tính, nhöõng baát

haèng ñònh hay thay ñoåi soá löôïng copy töø ngöôøi meï

thöôøng NST cuûa thai vaø cuûa nhau thai khaùc. Keát quaû

hay tröôøng hôïp song thai coù 1 thai löu. Vì vaäy, caàn

cuûa moät nghieân cöùu cho thaáy 8,6% nhöõng tröôøng

choïc oái hay sinh thieát gai nhau ñeå khaúng ñònh chaån

hôïp NIPT cho keát quaû baát thöôøng NST giôùi tính laø do

ñoaùn. Khuyeán caùo neân xeùt nghieäm karyotype hay

meï coù leäch boäi lieân quan ñeán NST giôùi tính X.

microarray dòch oái hay moâ baùnh nhau. Caàn thieát phaûi tö vaán veà nhöõng ruûi ro cuûa thuû thuaät xaâm laán vaø cuoái

11. Thôøi ñieåm laøm NIPT: NIPT coù theå ñöôïc laøm baát cöù

cuøng, quyeát ñònh coù thöïc hieän thuû thuaät xaâm laán hay

luùc naøo trong thai kì khi thai > 10 tuaàn. Panorama

khoâng laø löïa choïn cuûa beänh nhaân. Caàn nhaán maïnh

cuûa haõng Natera coù theå thöïc hieän NIPT ôû tuoåi thai töø

raèng NIPT chæ laø xeùt nghieäm taàm soaùt neân khoâng

9 tuaàn trôû leân. Thôøi gian coù ñöôïc keát quaû trung bình

ñöôïc chæ döïa vaøo 1 keát quaû xeùt nghieäm baát thöôøng

10-14 ngaøy, tuøy haõng cung caáp xeùt nghieäm.

maø chaám döùt thai kì. Toùm laïi, NIPT laø moät xeùt nghieäm taàm soaùt leäch boäi coù 8. Giaù trò tieân ñoaùn döông vaø giaù trò tieân ñoaùn aâm

giaù trò ñaùng tin caäy nhaát cho ñeán hieän nay vaø khi NIPT

(positive predictive value vaø negative predictive

ñöôïc ñöa vaøo öùng duïng, ñaõ laøm thay ñoåi moät caùch

value). Beänh nhaân caàn ñöôïc tö vaán trong tröôøng

ñaùng keå chöông trình saøng loïc tröôùc sinh. NIPT ñaõ

hôïp xeùt nghieäm döông tính thì khaû naêng thai nhi

vaø ñang ñöôïc söû duïng moät caùch roäng raõi trong thöïc

bò leäch boäi thaät söï khoâng phaûi > 99%. Giaù trò tieân

haønh laâm saøng. Hieän nay, vieäc aùp duïng NIPT môû roäng

ñoaùn döông thay ñoåi moät caùch ñaùng keå giöõa caùc loaïi

ra cho nhöõng tröôøng hôïp nguy cô trung bình vaø giaù

xeùt nghieäm cuûa caùc haõng vaø khoù coù theå xaùc ñònh

trò cuûa NIPT trong tröôøng hôïp naøy ñang tieáp tuïc ñöôïc

moät caùch chính xaùc cho töøng tröôøng hôïp vì giaù trò

ñaùnh giaù.

144

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

Hoäi nghò SÖÙC KHOE Û TUOIÅ MAÕN KINH laàn IV KS. Nikko Saigon, ngaøy 19/12/2015

kinh: keát quaû ñieàu trò vaø caùc bieän phaùp phoøng ngöøa”, TS. Voõ Xuaân Sôn ñaõ chia seû nhöõng kinh nghieäm thöïc tieãn trong vieäc ñieàu trò gaõy ñoát soáng do loaõng xöông baèng xi maêng sinh hoïc. Vieäc ñieàu trò tuy hieäu quaû nhöng toán keùm vaø coù theå coù bieán chöùng. Do ñoù, hôn heát, döï phoøng loaõng xöông caàn ñöôïc tieán haønh töø sôùm nhaèm haïn cheá heä quaû vaø bieán chöùng gaõy xöông do loaõng xöông gaây ra. Vôùi nhöõng thoâng tin môùi veà caùc nghieân cöùu khaûo saùt Hoäi nghò Söùc khoûe tuoåi maõn kinh laàn IV ñöôïc Hoäi Noäi

moái lieân quan giöõa maõn kinh vaø nguy cô ñaùi thaùo ñöôøng,

tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) vaø Chi hoäi

ThS. Lyù Ñaïi Löông cho thaáy nhöõng thay ñoåi noäi tieát ôû

Y hoïc sinh saûn Vieät Nam (VSRM) keát hôïp toå chöùc taïi

tuoåi maõn kinh laøm taêng nguy cô thöøa caân, beùo buïng ôû

KS. Nikko Saigon, ngaøy 19/12/2015 vöøa qua. Coâng ty coå

phuï nöõ, giaùn tieáp laøm taêng tæ leä ñaùi thaùo ñöôøng. Do ñoù,

phaàn Döôïc phaåm Höôùng Vieät vaãn luoân ñoàng haønh cuøng

aùp duïng cheá ñoä aên uoáng vaø taäp luyeän hôïp lí laø phöông

Ban toå chöùc töø hoäi nghò laàn I ñeán nay vaø laø nhaø taøi trôï

thöùc hieäu quaû trong ngaên ngöøa beänh lí naøy.

chính cho chöông trình laàn naøy. Ñieåm nhaán trong hoäi nghò laàn naøy laø baøi baùo caùo “Caäp Trong tieát trôøi se laïnh cuûa nhöõng ngaøy cuoái naêm 2015, gaàn

nhaät caùc kieán thöùc môùi trong chaêm soùc söùc khoûe phuï

400 ñaïi bieåu laø nhaân vieân y teá ñaõ vaø ñang coâng taùc quaûn

nöõ taïi Hoäi nghò Maõn kinh khu vöïc Chaâu AÙ-Thaùi Bình

lí hoaëc chuyeân moân veà lónh vöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh

Döông naêm 2015” do ThS. Ñaëng Quang Vinh (Trung taâm

saûn phuï nöõ töø khaép caû nöôùc ñaõ veà qui tuï trong khoâng gian

Nghieân cöùu Di truyeàn vaø Söùc khoûe Sinh saûn, Khoa Y, Ñaïi

sang troïng vaø aám aùp cuûa Hoäi nghò Söùc khoûe tuoåi maõn kinh

hoïc Quoác gia TPHCM) trình baøy. Qua baøi baùo caùo, ñaïi

laàn IV. Ñeán tham döï, caùc ñaïi bieåu ñöôïc caäp nhaät thoâng tin

bieåu tham döï naém baét ñöôïc caùc hoaït ñoäng veà chaêm soùc

môùi nhaát veà y hoïc chöùng cöù veà caùc vaán ñeà thöôøng gaëp ôû

naâng cao söùc khoûe tuoåi maõn kinh cuûa caùc nöôùc trong khu

phuï nöõ maõn kinh: nguy cô ñaùi thaùo ñöôøng, loaõng xöông vaø

vöïc vaø treân theá giôùi, hoïc hoûi ñöôïc kinh nghieäm thöïc hieän

gaõy xöông, ñieàu trò u xô töû cung, ñieàu trò noäi tieát thay theá,

hieäu quaû chöông trình taïi quoác gia Trung Quoác.

thoâng qua 5 baøi baùo caùo suùc tích vaø boå ích. Nhìn chung, Hoäi nghò Söùc khoûe tuoåi maõn kinh laàn IV Theo GS. Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng – Chuû tòch

moät laàn nöõa khaúng ñònh taàm quan troïng cuûa vaán ñeà söùc

HOSREM, ngöôøi phuï nöõ Vieät Nam voán giaøu ñöùc hi sinh,

khoûe tuoåi maõn kinh vaø nhu caàu caáp thieát cuûa vieäc nhaän

ñaõ daønh caû tuoåi thanh xuaân ñeå chaêm soùc cho gia ñình.

ñònh möùc ñoä quan taâm vaø hieåu bieát veà vaán ñeà naøy taïi

Khi ñeán tuoåi “heo may veà”, hoï phaûi ñoái maët vôùi nhöõng

Vieät Nam, tröôùc nhaát laø ôû nhaân vieân y teá. Vieäc naâng cao

thay ñoåi raát phieàn toaùi nhö: boác hoûa, maát nguû, nhöùc moûi,

hieäu quaû tö vaán, chaêm soùc söùc khoûe vaø ñieàu trò cho phuï

roái loaïn kinh nguyeät vaø caû nhöõng khoù khaên “thaàm kín”

nöõ maõn kinh caàn ñöôïc trieån khai vôùi qui moâ lôùn, khoa

trong chuyeän chaên goái – voán laø heä quaû cuûa söï thieáu huït

hoïc vaø ñoàng boä ñeå ñaït hieäu quaû cao trong vieäc döï phoøng

noäi tieát toá sinh duïc nöõ. Vieäc quan taâm, thaáu hieåu nhöõng

beänh taät vaø nhöõng heä luïy. Vì vaäy, caàn duy trì vaø môû roäng

roái loaïn trong thôøi kì tieàn maõn kinh - maõn kinh ñeå kòp

hôn veà soá löôïng vaø chaát löôïng caùc hoäi nghò khoa hoïc veà

thôøi tö vaán vaø caân nhaéc ñieàu trò noäi tieát thay theá cho

maõn kinh nhaèm taïo ñieàu kieän gaëp gôõ, giao löu vaø hôïp

töøng phuï nöõ laø voâ cuøng quan troïng, nhaèm ñaûm baûo söùc

taùc cuûa nhieàu cô sôû, ñôn vò chaêm soùc söùc khoûe phuï nöõ

khoûe toát nhaát cho nhöõng ngöôøi “xaây toå aám”.

trong caû nöôùc.

Vôùi baøi baùo caùo “Gaõy xöông do loaõng xöông ôû ngöôøi maõn

Heâ Thanh Nhaõ Yeán 145

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

Hoäi thaûo thöïc haønh SGART laàn VIII

CAÙC VAÁN ÑEÀ MÔÙI TRONG HOÃ TRÔÏ SINH SAN Û KS. Pullman Saigon Centre, ngaøy 12/12/2015

ngaøy caøng nhieàu saûn phaåm heä moâi tröôøng môùi ra ñôøi, coäng vôùi quan ñieåm vaø chieán löôïc cuûa moãi trung taâm IVF veà nuoâi caáy ñôn / cuïm, ñôn böôùc / chuyeån tieáp vaø / hoaëc nuoâi caáy phoâi nang, vieäc choïn moät saûn phaåm moâi tröôøng phuø hôïp raát caàn söï caân nhaéc kó löôõng. Ñi keøm theo laø löïa choïn tuû caáy phoâi thích hôïp vôùi chieán löôïc nuoâi caáy phoâi taïi trung taâm ñoù. Xu höôùng môùi cuûa tuû caáy phoâi laø theå tích buoàng caáy nhoû vaø rieâng bieät, phuïc hoài khí vaø nhieät nhanh gaáp nhieàu laàn so vôùi tuû caáy “truyeàn thoáng”. Ngoaøi ra, tuû coøn coù theå tích hôïp camera timeÑeán heïn laïi leân, vaøo moãi thaùng 12 haèng naêm, caùc

lapse, keøm vôùi heä thoáng maùy tính phaân tích ñoäng hoïc

chuyeân vieân phoâi hoïc vaø caùc nhaø quaûn trò labo IVF laïi

cuûa phoâi, giuùp quan saùt vaø choïn löïa phoâi chuyeån toát

teà töïu gaëp nhau taïi hoäi thaûo SGART ñeå cuøng nhau trao

hôn. Baøi baùo caùo cuûa caùc chuyeân gia phoâi hoïc – ThS.

ñoåi caùc vaán ñeà ñang vaø seõ ñoái maët trong labo IVF vaø

Huyønh Gia Baûo (IVFMD) vaø ThS. Mai Coâng Minh Taâm

caäp nhaät xu höôùng môùi trong hoã trôï sinh saûn (HTSS).

(IVF Vaïn Haïnh) ñaõ cung caáp nhieàu thoâng tin chuyeân

Hoäi thaûo thöïc haønh SGART laàn VIII Caùc vaán ñeà môùi

moân coù giaù trò, nhieàu caâu hoûi thaûo luaän ñöôïc ñöa ra vaø

trong hoã trôï sinh saûn naêm nay ñöôïc toå chöùc vaøo ngaøy

tranh luaän.

12/12/2015 taïi KS. Pullman Saigon Centre. Ñaõ coù raát ñoâng ñaïi bieåu coù maët taïi hoäi tröôøng töø sôùm, thaønh phaàn

Hieäu quaû IVF töø “Chuyeån phoâi tröõ laïnh” ñang coù nhieàu

ñaïi bieåu ñeán töø caùc trung taâm IVF, tröôøng ñaïi hoïc, vieän

keát quaû nghieân cöùu uûng hoä. Neàn taûng cho söï thaønh

nghieân cöùu töø khaép 3 mieàn Baéc - Trung - Nam.

coâng naøy laø phaûi ñaûm baûo “tay ngheà” kó thuaät tröõ - raõ phoâi phaûi thaät chuaån vaø keát quaû phoâi sau raõ ñoâng phaùt

Môû ñaàu hoäi thaûo laø baøi baùo caùo toång quan “Xu höôùng

trieån oån ñònh. Kó thuaät “Thuûy tinh hoùa” vaãn tieáp tuïc

trong hoã trôï sinh saûn” cuûa ThS. Hoà Maïnh Töôøng. Vôùi

ñöôïc chöùng minh tính öu vieät trong chöông trình tröõ - raõ

caùch daãn daét kheùo leùo töø neàn taûng kieán thöùc cô baûn, caùc

phoâi. Trong baøi trình baøy, ThS. Haø Thanh Queá (IVF Myõ

vaán ñeà HTSS ñang ñoái maët ñöôïc laøm saùng toû: (1) phaùc

Ñöùc) nhaán maïnh yeáu toá thaønh coâng coøn phuï thuoäc vaøo

ñoà kích thích buoàng tröùng - hoã trôï hoaøng theå, (2) phoâi

söï ñoàng boä moâi tröôøng tröõ - raõ vaø duïng cuï söû duïng.

hoïc vaø (3) hieäu quaû IVF. Vôùi quan ñieåm “tæ leä thaønh coâng IVF laø döïa treân tæ leä thaønh coâng treân 1 chu kì, chöù khoâng

Phieân baùo caùo buoåi saùng ñöôïc tieáp tuïc vôùi baøi baùo caùo

coøn laø döïa treân 1 laàn chuyeån phoâi”, xu höôùng giaûi phaùp

xu höôùng öùng duïng xeùt nghieäm di truyeàn phoâi tieàn laøm

hieän caàn taäp trung “choïn löïa phoâi khoâng baát thöôøng” vaø

toå cuûa BS. Nguyeãn Vaïn Thoâng (Beänh vieän Huøng Vöông).

“quaûn trò chaát löôïng”.

Ñeå naâng cao keát quaû IVF, chaát löôïng phoâi chuyeån (tieàn laøm toå) laø moái quan taâm haøng ñaàu. Toàn taïi moái töông

Caùc vaán ñeà chuyeân saâu khaùc veà so saùnh “Moâi tröôøng

quan tæ leä thuaän giöõa tuoåi meï vaø tæ leä phoâi baát thöôøng

nuoâi caáy phoâi” vaø “Heä thoáng tuû caáy phoâi” ñöôïc laàn löôït

nhieãm saéc theå. Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy phoâi coù hình

baùo caùo. Ñaây laø vaán ñeà luoân ñöôïc caùc chuyeân vieân phoâi

daïng bình thöôøng nhöng vaãn coù nguy cô chöùa boä nhieãm

hoïc cöïc kì quan taâm vì laø nhöõng yeáu toá quan troïng taùc

saéc theå baát thöôøng veà soá löôïng vaø caáu truùc. Choïn caùc

ñoäng tröïc tieáp ñeán söï phaùt trieån toái öu cuûa phoâi. Vôùi

phoâi naøy ñeå chuyeån laøm taêng nguy cô saåy thai. Do ñoù,

146

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

xeùt nghieäm di truyeàn phoâi tieàn laøm toå (PGS) khoâng

soá lieäu töø thaùng 05/2014 ñeán thaùng 08/2015. Vôùi tieâu

ngöøng ñöôïc nhaéc tôùi nhö moät giaûi phaùp vaø coù xu höôùng

chuaån nhaän - loaïi maãu ñöôïc aùp duïng, coù 440 chu kì ICSI

phaùt trieån maïnh meõ trong töông lai gaàn. Moät soá ít trung

ñöôïc nhaän vaøo nghieân cöùu, trong ñoù, 46 chu kì coù toaøn

taâm xeùt nghieäm taïi Vieät Nam ñaõ thöïc hieän ñöôïc kó thuaät

boä tröùng NPVS & HZP, 394 chu kì choïc huùt cuøng ngaøy

giaûi trình töï gen theá heä môùi (NGS) vôùi heä thoáng Miseq

vaø khoâng coù baát thöôøng naøy. Keát quaû cho thaáy tæ leä 2PN,

(Illumina) cho phoâi ngaøy 3 vaø phoâi nang. Nghieân cöùu

tæ leä thuï tinh, tæ leä thai laâm saøng, tæ leä laøm toå vaø tæ leä thai

böôùc ñaàu cho keát quaû raát khaû quan.

dieãn tieán thaáp hôn coù yù nghóa thoáng keâ so vôùi beänh nhaân khoâng coù tröùng baát thöôøng. Moät soá baøn luaän veà giôùi haïn

Höôùng nghieân cöùu veà “Tröõ laïnh moâ buoàng tröùng”

cuûa nghieân cöùu cuõng ñöôïc ñöa ra thaûo luaän.

ñöôïc trình baøy vaø caäp nhaät theâm caùc keát quaû nghieân cöùu gaàn ñaây cuûa nhoùm nghieân cöùu CGRH. Sau keát quaû

Chöông trình buoåi saùng keát thuùc. Caùc baøi baùo caùo chaát

so saùnh hieäu quaû tröõ - raõ moâ töø kó thuaät thuûy tinh hoùa

löôïng vaø ñaäm chaát hoïc thuaät, caùc baùo caùo vieân nhaän

(vitrification) vaø tröõ - raõ ñoâng chaäm (slow-freezing) treân

ñöôïc söï quan taâm ñaët caâu hoûi cuûa nhieàu ñaïi bieåu. Trong

moâ hình ñoäng vaät, nhoùm ñaõ phaùt trieån theâm kó thuaät

giôø giaûi lao buoåi saùng vaø nghæ tröa, moät soá ñaïi bieåu

nhuoäm-coá ñònh moâ treân buoàng tröùng hieán taëng ñeå ñaùnh

“tranh thuû” thôøi gian xem caùc baøi poster ñöôïc boá trí

giaù chaát löôïng tröõ laïnh. Keá hoaïch saép tôùi, nhoùm seõ tieáp

trong hoäi tröôøng.

tuïc naâng cao hieäu quaû kó thuaät vaø ñaùnh giaù söï phaùt trieån moâ buoàng tröùng sau raõ ñoâng thoâng qua bieåu hieän cuûa

Noäi dung cuûa phieân buoåi chieàu laø thöïc haønh Sinh thieát

gen vaø protein ñaëc hieäu. Hieän nay, treân theá giôùi ñaõ ghi

phoâi vaø Xöû lí teá baøo cho PGS / PGD. Caùc hoïc vieân ñöôïc

nhaän 22 beù ra ñôøi khoûe maïnh töø phöông phaùp naøy.

chia thaønh 2 nhoùm, tuaàn töï luaân phieân hoïc lí thuyeát vaø

Tröõ moâ buoàng tröùng giuùp cho caùc beù gaùi chöa ñeán tuoåi

thöïc haønh taïi caùc traïm “Sinh thieát phoâi” vaø “Xöû lí teá

tröôûng thaønh nhöng maéc beänh ung thö coù theâm cô hoäi

baøo - phaân tích keát quaû”. Phieân thöïc haønh naêm nay coù

baûo toàn khaû naêng sinh saûn.

boå sung caùc noäi dung môùi veà di truyeàn vaø phaân tích keát quaû treân heä thoáng maùy hieän ñaïi Miseq (Illumina).

Trong boái caûnh nhieàu coâng ngheä môùi ra ñôøi, hieäu quaû

Caùc thieát bò môùi cuõng ñöôïc laép ñaët trong phaàn thöïc

kó thuaät coù ñöôïc duy trì vaø naâng cao hieäu suaát thaønh

haønh “Sinh thieát phoâi” nhö heä thoáng vi thao taùc môùi

coâng hay khoâng laø nhôø vaøo chöông trình “Quaûn trò chaát

cuûa Narishige (Nhaät) cuøng heä kính hieån vi soi noåi cuûa

löôïng” taïi trung taâm IVF. Ñoùng vai troø coát yeáu laø caùc chæ

Leica (Ñöùc), heä thoáng laser sinh thieát phoâi / hoã trôï

soá ñaùnh giaù chaát löôïng (KPIs), giuùp phaûn aùnh tình traïng

thoaùt maøng Lykos (Hamilton, Hoa Kyø) giuùp taêng theâm

hoaït ñoäng thöïc teá cuûa töøng khaâu trong labo / laâm saøng

söï “traûi nghieäm” coâng ngheä cho caùc hoïc vieân. Nhö ñaõ

vaø thaäm chí toång theå chöông trình IVF. Baøi baùo caùo khaù

thoâng baùo töø tröôùc, ñeå ñaûm baûo chaát löôïng thöïc haønh,

chi tieát cuûa ThS. Laâm Anh Tuaán (IVF An Sinh) ñaõ giôùi

soá hoïc vieân tham gia thöïc haønh coù giôùi haïn, nhöng

thieäu caùc khaùi nieäm KPI cô baûn, caùch nhaän dieän vaø thieát

cuõng khoâng ngaên ñöôïc söï nhieät tình tham gia hoïc hoûi

keá vaø söû duïng boä KPI. Nhieàu ñaïi bieåu baøy toû söï quan

cuûa caùc anh chò ñaïi bieåu khaùc ñaêng kí tham gia kieán

taâm vaø mong muoán xaây döïng boä KPI cuõng nhö daàn thöïc

taäp vaø döï thính.

haønh quaûn trò chaát löôïng saâu roäng hôn taïi trung taâm ñang laøm vieäc.

Buoåi thöïc haønh keát thuùc toát ñeïp, ñaùnh daáu söï toå chöùc thaønh coâng cuûa Hoäi thaûo thöïc haønh SGART laàn VIII. Heïn

Baøi baùo caùo tieáp theo “ñaäm chaát phoâi hoïc” baùo caùo

gaëp laïi nheù, SGART laàn IX, vôùi nhieàu thoâng tin nghieân

veà keát quaû ICSI ñoái vôùi tröôøng hôïp noaõn coù PVS heïp

cöùu môùi, coâng ngheä môùi vaø tieân tieán hôn nöõa.

vaø ZP khoâng ñoàng nhaát, ñöôïc ThS. Nguyeãn Thò Lieân Thi (IVFMD) trình baøy. Ñaây laø nghieân cöùu hoài cöùu, laáy

Nguyeãn Thò Ngoïc Anh 147

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

Hoäi thaûo SÖÛ DUN Ï G NOIÄ TIEÁT TRONG HOÃ TRÔÏ SINH SAÛN KS. Nikko Saigon, ngaøy 05/12/2015

cho vieäc suy hoaøng theå sôùm trong ñieàu trò hoã trôï sinh saûn. Coù nhieàu giaû thuyeát ñöôïc ñöa ra nhöng quan ñieåm chung ñöôïc ña soá chuyeân gia ñoàng thuaän laø quaù trình kích thích buoàng tröùng laø nguyeân nhaân chính gaây ra suy hoaøng theå. Beân caïnh ñoù, nhöõng phaùc ñoà gaây tröôûng thaønh noaõn khaùc nhau cuõng coù nhöõng aûnh höôûng khaùc nhau leân quaù trình suy hoaøng theå, do ñoù, caàn coù nhöõng caùch hoã trôï hoaøng theå khaùc nhau trong quaù trình ñieàu trò hoã trôï sinh saûn, tuøy thuoäc phaùc ñoà kích thích buoàng tröùng vaø tröôûng thaønh noaõn. Ngoaïi tröø nhöõng kieán thöùc Söû duïng thuoác noäi tieát laø moät phaàn khoâng theå thieáu

toång quan, baøi baùo caùo cuûa ThS. Minh Chaâu cuõng ñöôïc

trong vieäc ñieàu trò hoã trôï sinh saûn, ñaùnh giaù ñöôïc taàm

nhieàu ñaïi bieåu quan taâm do nhöõng kieán thöùc môùi caäp

quan troïng ñoù, Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM

nhaät veà vieäc hoã trôï hoaøng theå.

(HOSREM) cuøng Vaên phoøng ñaïi dieän Besins Healthcare taïi Vieät Nam ñaõ toå chöùc Hoäi thaûo Söû duïng noäi tieát trong

ThS. Hoà Maïnh Töôøng mang ñeán hoäi thaûo moät baøi baùo

hoã trôï sinh saûn vaøo ngaøy 05/12/2015 taïi KS. Nikko

caùo khaù thuù vò veà moät kieán thöùc chöa ñöôïc nhieàu baùc só

Saigon, TPHCM.

bieát ñeán laø giaûi phaùp cho ñaùp öùng keùm kích thích buoàng tröùng. Testosterone töø laâu ñaõ ñöôïc bieát ñeán nhö moät noäi

Vieäc söû duïng noäi tieát trong ñieàu trò hoã trôï sinh saûn laø moät

tieát toá nam ñöôïc saûn sinh chuû yeáu töø tinh hoaøn vaø moät

chuû ñeà khaù quen thuoäc vôùi caùc baùc só saûn phuï khoa noùi

phaàn nhoû töø tuyeán thöôïng thaän, noäi tieát toá naøy quyeát

chung vaø nhöõng chuyeân gia ñieàu trò voâ sinh noùi rieâng.

ñònh nhöõng ñaëc tính sinh duïc thöù phaùt cuûa nam giôùi.

Tuy nhieân, nhieàu phaùc ñoà vaø khuyeán caùo môùi vaãn ñang

Qua baøi baùo caùo cuûa ThS. Töôøng, nhöõng baèng chöùng y

ñöôïc caäp nhaät haøng ngaøy döïa treân nhöõng chöùng cöù y

hoïc môùi hieän nay cho thaáy noäi tieát toá naøy khi ñöôïc söû

hoïc môùi nhaèm muïc ñích ñöa ra nhöõng caùch thöùc söû

duïng tröôùc khi kích thích buoàng tröùng 3-4 tuaàn ôû nhoùm

duïng thuoác noäi tieát moät caùch hôïp lí nhaát, mang laïi hieäu

beänh nhaân ñaùp öùng keùm kích thích buoàng tröùng, giuùp

quaû cao nhaát, ñoàng thôøi giaûm thieåu taùc duïng khoâng

taêng soá löôïng nang noaõn phaùt trieån, taêng löôïng noaõn

mong muoán cuûa nhoùm thuoác naøy gaây ra. Hoäi thaûo ñöôïc

thu ñöôïc töø ñoù taêng khaû naêng thaønh coâng cuûa chu kì

ThS. Leâ Quang Thanh – Giaùm ñoác Beänh vieän Töø Duõ laøm

ñieàu trò. Chuû ñeà naøy ñöôïc khaù nhieàu ñaïi bieåu quan taâm

chuû toïa, coù 2 baøi baùo caùo ñöôïc trình baøy bôûi 2 chuyeân

vaø thaûo luaän, do ñaây laø moät quan ñieåm môùi vaø coøn nhieàu

gia ñaàu ngaønh trong laõnh vöïc hoã trôï sinh saûn hieän naøy

vaán ñeà caàn baøn luaän khi aùp duïng treân beänh nhaân.

laø ThS. Hoà Maïnh Töôøng – Giaùm ñoác Trung taâm Nghieân cöùu Di truyeàn vaø Söùc khoûe Sinh saûn, Khoa Y, Ñaïi hoïc

Hoäi thaûo ñaõ keát thuùc thaønh coâng toát ñeïp vaø ñöôïc nhieàu

Quoác gia TPHCM vaø ThS. Leâ Thò Minh Chaâu – Tröôûng

phaûn hoài tích cöïc töø ñaïi bieåu tham döï veà noäi dung cuõng

khoa Hieám muoän, Beänh vieän Töø Duõ.

nhö veà coâng taùc toå chöùc hoäi thaûo. HOSREM tieáp tuïc theå hieän vai troø laøm caàu noái giuùp nhöõng caùn boä coâng taùc

Môû ñaàu buoåi hoäi thaûo, ThS. Leâ Thò Minh Chaâu ñaõ trình

trong lónh vöïc y teá gaëp gôõ, trao ñoåi kinh nghieäm cuõng

baøy moät baøi toång quan veà söû duïng progesterone trong

nhö caäp nhaät nhöõng kieán thöùc môùi nhaát phuïc vuï cho

giai ñoaïn hoã trôï hoaøng theå cuûa ñieàu trò hoã trôï sinh saûn.

quaù trình coâng taùc.

Tuy chöa xaùc ñònh roõ ñöôïc nguyeân nhaân, nhöng cuõng ñaõ coù nhieàu giaû thuyeát ñöôïc ñöa ra nhaèm giaûi thích 148

Leâ Vaên Khaùnh

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

ÑAÏI HOÄI TOAØN THEÅ HOSREM laàn III vaø HOÄI NGHÒ KHOA HOÏC THÖÔØNG NIEÂN HOSREM laàn thöù 11 KS. Equatorial, ngaøy 20/11/2015

Ngaøy 20/11/2015, Ñaïi hoäi Toaøn theå HOSREM laàn III

Ngay sau phaàn tri aân laø phaàn trình baøy cuûa GS.

vaø Hoäi nghò Khoa hoïc thöôøng nieân HOSREM laàn thöù

Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng veà söû duïng estrogen trong

11 ñöôïc Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM

ngöøa thai vaø ñieàu trò caùc beänh phuï khoa (xuaát huyeát

(HOSREM) keát hôïp vôùi Hoäi Phuï Saûn Vieät Nam (VAGO)

töû cung baát thöôøng, maõn kinh...), trong ñoù, nhaán

toå chöùc taïi KS. Equatorial. Trong 10 naêm qua, Hoäi nghò

maïnh taàm quan troïng cuûa vieäc khai thaùc thoâng tin

Khoa hoïc thöôøng nieân HOSREM ñaõ trôû thaønh moät söï

ñaày ñuû, tö vaán thaät kó vaø caân nhaéc lôïi-haïi khi ra quyeát

kieän khoa hoïc uy tín trong ngaønh saûn phuï khoa. Ñaây laø

ñònh ñieàu trò.

moät hoaït ñoäng khoa hoïc ñöôïc toå chöùc haøng naêm, nhaèm taïo cô hoäi gaëp gôõ, trao ñoåi, hoïc hoûi giöõa caùc nhaân vieân

Tieáp theo laø phaàn trình baøy cuûa GS. Ñaëng Vaïn Phöôùc veà

y teá cuõng nhö ñeå toång keát nhieäm kì II (2010-2015) vaø

chieán löôïc phoøng ngöøa beänh tim maïch – laø ñeà taøi maø

baàu Ban Chaáp haønh nhieäm kì môùi cuûa hoäi. Vôùi hôn 710

caùc baùc só saûn phuï khoa caàn quan taâm khi thöïc hieän

ñaïi bieåu tham döï töø caùc beänh vieän vaø trung taâm treân

ñieàu trò noäi tieát cho beänh nhaân. Trong ñoù, phaàn ñieàu trò

caû nöôùc, ñaây thöïc söï laø moät ngaøy hoäi cuûa nhöõng vaán

loái soáng vaø beänh neàn (ñaùi thaùo ñöôøng, taêng huyeát aùp, roái

ñeà môùi, caäp nhaät vaø nhaän ñöôïc nhieàu quan taâm trong

loaïn môõ maùu...) laø yeáu toá caùc nhaø thöïc haønh laâm saøng

chuyeân ngaønh saûn phuï khoa vaø hoã trôï sinh saûn.

caàn löu yù.

Song song vôùi 9 baøi baùo caùo ôû hoäi tröôøng chính laø 7 baøi

Môû maøn cho Ñaïi hoäi Toaøn theå HOSREM laàn III laø moät

baùo caùo ôû hoäi tröôøng hoäi thaûo veä tinh. Hoäi thaûo veä tinh

ñoaïn clip ngaén, suùc tích, ñaày aán töôïng vaø haøo huøng ñieåm

Voâ sinh dieãn ra vaøo buoåi saùng vaø Hoäi thaûo veä tinh Saûn

laïi nhöõng söï kieän quan troïng vaø nhöõng gì HOSREM ñaõ

Phuï khoa dieãn ra vaøo buoåi chieàu ñeàu ñoùn tieáp hôn 150

ñoùng goùp cho coäng ñoàng y khoa trong suoát 10 naêm qua.

ñaïi bieåu.

HOSREM ñaõ tieán haønh Ñaïi hoäi laàn III coâ ñoïng, qua ñoù, tieán cöû Ban Chaáp haønh cho nhieäm kì III.

Hoäi nghò naêm nay dieãn ra vaøo moät ngaøy raát ñaëc bieät – ngaøy Nhaø giaùo Vieät Nam (20/11). Khai maïc hoäi nghò laø

Nhaïc leã haøo huøng vang leân ñeå môû maøn leã trao Giaûi

hoaït ñoäng theå hieän loøng tri aân tôùi nhöõng Thaày Coâ ñaõ vaø

thöôûng THAØNH TÖÏU laàn V (2015), vinh danh caùc ñeà taøi

ñang giaûng daïy trong ngaønh saûn phuï khoa. Khoâng khí

vaø coâng trình khoa hoïc xuaát saéc coù nhieàu söï ñoùng goùp

ñaõ dieãn ra trang troïng nhöng khoâng keùm phaàn aám cuùng

cho söï phaùt trieån cuûa lónh vöïc chaêm soùc söùc khoûe sinh

vaø thaân maät.

saûn trong hoaït ñoäng nghieân cöùu khoa hoïc. 149

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

94% vaø tæ leä taùi phaùt thaáp. Phaàn trình baøy cuûa ThS. Ñöùc raát ñöôïc nhieàu ñaïi bieåu quan taâm vaø ñaët caâu hoûi veà kó thuaät môùi meû naøy. Baøi baùo caùo cuûa TS. Phaïm Thò Thu Haèng veà saøng loïc tröôùc sinh khoâng xaâm laán döïa treân coâng ngheä SNP. So vôùi chieán löôïc saøng loïc tröôùc sinh truyeàn thoáng, coâng ngheä môùi naøy coù ñoä nhaïy, ñoä ñaëc hieäu cao, tæ leä döông tính giaû thaáp trong giai ñoaïn sôùm cuûa thai kì, giaûm tæ leä choïc oái khoâng caàn thieát traùnh xaâm phaïm thai nhi. Môû ñaàu phieân II laø baùo caùo cuûa TS. Buøi Chí Thöông veà

Moät trong nhöõng beänh lí phoå bieán trong daân soá ôû phuï nöõ

vieäc caân nhaéc söû duïng maùy baøo moâ trong noäi soi boùc

nhöng ít ñöôïc quan taâm vaø ñöôïc chaån ñoaùn ñuùng, chính

u xô töû cung hay khoâng, bieán chöùng laø gì vaø döï phoøng

xaùc, kòp thôøi laø suy tónh maïch maïn tính chi döôùi. PGS.

ra sao. Taùc giaû ñaõ ñöa ra nhöõng khuyeán caùo vaø baèng

TS. Nguyeãn Vaên Trí ñaõ trình baøy raát sinh ñoäng nhöõng

chöùng thuyeát phuïc cho thaáy bieán chöùng cuûa maùy baøo

ñieàu caàn thieát ñeå sôùm phaùt hieän, ngaên ngöøa vaø ñieàu trò

moâ raát hieám xaûy ra neáu tuaân thuû caùc khuyeán caùo thöïc

beänh hieäu quaû. Trong ñoù, vai troø thay ñoåi loái soáng ñoùng

haønh vaø choïn loïc ñoái töôïng thöïc hieän kó thuaät phuø hôïp.

vai troø then choát trong coâng taùc phoøng ngöøa vaø ñieàu trò.

Keát thuùc phieân buoåi saùng laø phaàn trình baøy nhöõng caäp

Hoäi thaûo veä tinh Saûn Phuï khoa (hoäi tröôøng B) laø “saân

nhaät veà ñieàu trò hormone cho phuï nöõ maõn kinh (MHT)

chôi” maø HOSREM daønh cho caùc baùo caùo vieân treû vôùi

cuûa PGS. TS. Löu Thò Hoàng. Taùc giaû cung caáp nhöõng

caùc ñeà taøi nghieân cöùu noåi baät veà saûn phuï khoa gaàn ñaây.

höôùng daãn laâm saøng veà maõn kinh taïi Vieät Nam vaø quan

Hoäi thaûo naøy tieáp tuïc laø cô hoäi ñeå caùc ñoàng nghieäp treû

ñieåm cuûa Hoäi Noäi tieát Hoa Kyø (2014). Cuoái cuøng laø

tieáp caän vôùi kó naêng trình baøy taïi hoäi nghò vaø giôùi thieäu

nhöõng ñoàng thuaän chung trong quaù trình ñieàu trò. PGS.

caùc coâng trình nghieân cöùu môùi ñeán vôùi ñoàng nghieäp. Hi

Hoàng nhaán maïnh caù theå hoùa laø chìa khoùa quan troïng

voïng töø “vöôøn öôm” naøy, chuùng ta seõ coù nhöõng nhaø

nhaát trong ñieàu trò MHT.

nghieân cöùu vaø caùc baùo caùo vieân xuaát saéc trong töông lai.

Hoäi thaûo veä tinh veà hieám muoän vôùi caùc baùo caùo vieân ñaàu

Phieân toaøn theå cuoái cuøng ñöôïc tieáp tuïc ôû hoäi tröôøng lôùn.

ngaønh: TS. Nguyeãn Xuaân Hôïi, ThS. Vöông Thò Ngoïc Lan

Saåy thai chieám 15-20% soá phuï nöõ bieát mình coù thai vaø

vaø BS. AÂu Nhöït Luaân ñaõ trình baøy caùc vaán ñeà lieân quan

coù nhieàu nguyeân nhaân gaây neân. TS. Leâ Hoaøng ñaõ ñem

ñeán kích thích buoàng tröùng vôùi caùc muïc tieâu vaø ñoái töôïng

ñeán hoäi thaûo moät baøi toång quan ñaày ñuû veà dòch teã, cô

ngöôøi beänh khaùc nhau. Hoäi tröôøng veä tinh hieám muoän

cheá beänh sinh, moâ hình ñaùnh giaù nguy cô saåy thai vaø

khoâng coøn choã troáng, phaûi keâ theâm gheá ngoài ñeå ñaùp öùng

ñònh höôùng tieáp caän ñieàu trò nhöõng tröôøng hôïp naøy.

nhu caàu cuûa ñaïi bieåu. Nhieàu vaán ñeà môùi vaø chuyeân saâu veà kích thích buoàng tröùng ñaõ ñöôïc trình baøy vaø thaûo luaän.

Keát thuùc phieân buoåi chieàu laø phaàn trình baøy cuûa ThS. Leâ Quang Thanh veà chieán löôïc giaûm tæ leä moå laáy thai.

Trôû laïi hoäi nghò phieân buoåi chieàu baèng baøi trình baøy cuûa

Ñeà taøi khoâng chæ laø vaán ñeà cuûa nhaø quaûn lí maø coøn laø

ThS. Nguyeãn Minh Ñöùc veà phöông phaùp ñieàu trò u xô

vaán ñeà caùc baùc só laâm saøng caàn phaûi hieåu vaø aùp duïng

töû cung baèng soùng sieâu aâm hoäi tuï (HIFU) döôùi ñònh vò

phuø hôïp trong thöïc haønh laâm saøng haøng ngaøy. Moät soá

cuûa coäng höôûng töø (MRI Ingenia) laàn ñaàu tieân ôû Vieät

thoâng ñieäp quan troïng: ñaùnh giaù khaùch quan chuyeån daï

Nam. Taùc giaû giôùi thieäu nhöõng öu ñieåm vöôït troäi cuûa phöông phaùp naøy so vôùi nhöõng phöông phaùp cuõ (thuyeân

laø quan troïng, nhoùm 1 (con so, ñôn thai, ngoâi ñaàu, thai > _ 37 tuaàn, chuyeån daï töï nhieân) laø chìa khoùa ñeå ñaït ñeán

taéc ñoäng maïch töû cung, boùc nhaân xô töû cung...) nhö:

tæ leä moå laáy thai hôïp lí. Ñaëc bieät, taùc giaû nhaán maïnh ñeå

khoâng naèm vieän, baûo toàn ñöôïc töû cung, tæ leä coù thai laïi

(Xem tieáp trang 151)

150

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

Pre-congress symposium Hoäi nghò Khoa hoïc thöôøng nieân HOSREM laàn thöù 11

CAÙ THEÅ HOÙA ÑIEÀU TRÒ TRONG HOÃ TRÔÏ SINH SAÛN KS. Equatorial, ngaøy 19/11/2015

Tieáp theo laø phaàn trình baøy raát hoïc thuaät nhöng cuõng khoâng keùm phaàn sinh ñoäng cuûa ThS. Giang Huyønh Nhö veà hoã trôï hoaøng theå trong caùc phaùc ñoà IVF hieän nay. Baèng nhöõng luaän cöù veà cô cheá beänh sinh vaø y hoïc thöïc chöùng, baøi baùo caùo ñaõ ñem ñeán cho ñaïi bieåu nhöõng thoâng tin boå ích, thieát thöïc nhaèm traû lôøi cho nhöõng hoaït ñoäng laâm saøng haøng ngaøy cuûa mình: “thôøi ñieåm tieán haønh hoã trôï hoaøng theå, nhö theá naøo vaø döøng laïi khi naøo?”. Thoâng ñieäp cuûa taùc giaû laø neân caù theå hoùa hoã trôï Ngaøy 19/11/2015, Pre-congress symposium - Hoäi nghò

giai ñoaïn hoaøng theå vaø caân nhaéc hoã trôï hoaøng theå thích

Khoa hoïc thöôøng nieân HOSREM laàn thöù 11 Caù theå

hôïp tuøy phöông aùn trigger (hCG hay GnRH).

hoùa ñieàu trò trong hoã trôï sinh saûn ñöôïc toå chöùc taïi KS. Equatorial do Hoäi Noäi tieát sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM

Buoåi hoäi thaûo keát thuùc baèng nhöõng caâu hoûi raát soâi noåi,

(HOSREM) keát hôïp vôùi Hoäi Phuï Saûn Vieät Nam (VAGO).

mang ñaäm chaát hoïc thuaät töø phía ñaïi bieåu cuõng nhö phaàn

Ñaây laø moät hoaït ñoäng khoa hoïc chuyeân saâu ñöôïc toå

traû lôøi raát thuyeát phuïc töø chuû toïa ñoaøn laø nhöõng chuyeân

chöùc ñaëc bieät daønh cho caùc chuyeân gia veà hoã trôï sinh

gia ñaàu ngaønh giaøu kinh nghieäm trong lónh vöïc hoã trôï

saûn cuûa Vieät Nam, nhaèm taïo cô hoäi gaëp gôõ, trao ñoåi,

sinh saûn.

hoïc hoûi giöõa caùc nhaân vieân y teá veà nhöõng chuû ñeà noùng trong thöïc haønh laâm saøng hieän nay.

Moät ñieàu ñaùng möøng vaø ñaùng töï haøo töø hoäi thaûo laø taïi phaàn thaûo luaän, ngoân ngöõ chính ñöôïc söû duïng

Môû ñaàu laø baøi trình baøy cuûa BS. Raymon Aurell – Giaùm

ñeàu baèng tieáng Anh töø phía ñaïi bieåu cuõng nhö baùo

ñoác Y khoa, Ñôn vò Hoã trôï sinh saûn, Beänh vieän Quinron,

caùo vieân vaø chuû toïa – moät ñaëc ñieåm noåi baät ôû caùc

Barcelona, Taây Ban Nha veà caù theå hoùa kích thích buoàng

hoäi thaûo veà IVF taïi caùc hoäi nghò cuûa HOSREM trong

tröùng ñeå toái öu hoùa keát cuïc laâm saøng trong hoã trôï sinh

nhöõng naêm gaàn ñaây. Ñaây chính laø moät trong nhöõng

saûn. Taùc giaû ñaõ ñi töø nhöõng khaùi nieäm cô baûn nhö: ñaùnh

tieán boä ñaùnh daáu böôùc ñaàu trong quaù trình hoäi nhaäp

giaù / tieân löôïng döï tröõ buoàng tröùng cuûa beänh nhaân, löïa

cuûa chuyeân gia IVF Vieät Nam treân ñaáu tröôøng quoác

choïn lieàu ñaàu, hieäu quaû / an toaøn sinh hoïc cuûa caùc loaïi

teá trong töông lai.

cheá phaåm gonadotropin... cho ñeán nhöõng chieán löôïc trigger an toaøn vaø hieäu quaû cho beänh nhaân.

Leâ Ñaêng Khoa

(Tieáp theo trang 150) trieån khai thaønh coâng chieán löôïc naøy, söï nhaän thöùc cuûa

ñaõ keát thuùc thaønh coâng, ñaùnh daáu moät chaëng ñöôøng

baùc só thöïc haønh ñoùng vai troø chuû yeáu chöù khoâng phaûi

phaùt trieån ñaày töï haøo cuûa HOSREM vaø môû ra moät chu

caùc qui ñònh haønh chính. Ñeán baøi baùo caùo cuoái cuøng,

kì phaùt trieån môùi saép tôùi cuûa HOSREM vôùi caùc hoaït

caùc haøng gheá cuûa hoäi tröôøng vaãn ñöôïc laáp ñaày bôûi caùc

ñoäng khoa hoïc ñaõ ñònh hình vaø höùa heïn nhöõng hoaït

ñaïi bieåu quan taâm vôùi tinh thaàn hoïc hoûi, chia seû cuûa

ñoäng môùi höôùng tôùi muïc tieâu “Knowledge for Better

moïi ngöôøi. Thaûo luaän soâi noåi ñeán phuùt cuoái cuøng.

Healthcare”.

Hoäi nghò Khoa hoïc thöôøng nieân HOSREM laàn thöù 11

Leâ Ñaêng Khoa 151

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

Khoùa taäp huaán BÔM TINH TRUØNG VAØO BUOÀNG TÖÛ CUNG laàn VIII KS. Pullman Saigon Centre, ngaøy 24/10/2015

nhöõng khuyeán caùo thöïc tieãn nhaèm ñem laïi lôïi ích ñieàu trò cao nhaát cho caû vôï laãn choàng. Nhaèm ñaït keát quaû cao trong IUI, kó thuaät chuaån bò tinh truøng vaø ñieàu kieän tinh truøng cho IUI ñaëc bieät quan troïng. ThS. Ñaëng Quang Vinh vôùi caùc baèng chöùng thuyeát phuïc vaø minh hoïa sinh ñoäng giuùp cho ñaïi bieåu naém roõ caùc yeáu toá coù theå aûnh höôûng ñeán khaû naêng thaønh coâng (phöông phaùp, moâi tröôøng, kó thuaät...) vaø tieân löôïng keát quaû loïc röûa tinh truøng. Nhaèm trao ñoåi kinh nghieäm, caäp nhaät thoâng tin ñeán caùc baùc só laâm saøng veà kó thuaät bôm tinh truøng vaøo buoàng

Sau phaàn giaûi lao laø phaàn baùo caùo cuûa ThS. Hoà Maïnh

töû cung (IUI), ngaøy 24/10/2015, Hoäi Noäi tieát sinh saûn

Töôøng veà kó thuaät bôm tinh truøng vaøo buoàng töû cung:

vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) ñaõ toå chöùc Khoùa taäp

chuaån bò beänh nhaân, chuaån bò duïng cuï, thao taùc bôm

huaán Bôm tinh truøng vaøo buoàng töû cung laàn VIII taïi KS.

tinh truøng vaøo buoàng töû cung vaø moät soá ñieåm caàn löu yù

Pullman Saigon Centre, TPHCM.

khi thöïc hieän vaø bieán chöùng khi thöïc hieän kó thuaät.

Buoåi taäp huaán ñaõ nhaän ñöôïc nhieàu söï quan taâm vaø

Hai phaàn quan troïng, gaén lieàn vôùi keát quaû ñieàu trò cuûa

tham döï cuûa 132 ñaïi bieåu ñeán töø caùc beänh vieän, trung

beänh nhaân: “kích thích phoùng noaõn vaø kích thích buoàng

taâm söùc khoûe sinh saûn, phoøng khaùm tö nhaân cuûa khaép

tröùng”, “sieâu aâm vaø theo doõi nang noaõn trong IUI” ñeàu

caùc tænh thaønh treân caû nöôùc. Sau phaàn phaùt bieåu cuûa

ñöôïc ThS. Giang Huyønh Nhö vaø ThS. Nguyeãn Khaùnh

ThS. Hoà Maïnh Töôøng – Toång Thö kí HOSREM, khoùa

Linh baùo caùo vaø ñöa ra nhöõng höôùng daãn / khuyeán caùo

taäp huaán ñöôïc tieán haønh vôùi thaønh phaàn giaûng vieân laø

nhaèm ñaït ñöôïc hieäu quaû ñieàu trò vaø ít bieán chöùng cho

caùc chuyeân gia veà hoã trôï sinh saûn ñeán töø caùc trung taâm

beänh nhaân nhaát. Phaàn trình baøy cuûa hai taùc giaû ñöôïc

nghieân cöùu, tröôøng ñaïi hoïc vaø beänh vieän / trung taâm hoã

nhieàu ñaïi bieåu quan taâm vaø ñaët nhieàu caâu hoûi nhaát.

trôï sinh saûn lôùn. Ngoaøi caùc baøi baùo caùo chính trong buoåi taäp huaán, ban toå Môû ñaàu taäp huaán laø phaàn baùo caùo cuûa ThS. Hoà Maïnh

chöùc coøn saép xeáp moät khu vöïc rieâng taïo ñieàu kieän cho caùc

Töôøng veà toång quan IUI vaø ñieàu kieän cô sôû vaät chaát, nhaân

ñaïi bieåu coù cô hoäi ñöôïc thöïc haønh tröïc tieáp treân moâ hình,

söï cho IUI: nguyeân lí, ñieàu kieän, caùc böôùc thöïc hieän vaø

trang thieát bò (duïng cuï, maùy moùc). Caùc hoaït ñoäng naøy ñöôïc

chæ ñònh IUI. Ngoaøi ra, noäi dung caäp nhaät moät soá thay ñoåi

dieãn ra suoát ngaøy taäp huaán, xen keõ caùc giôø giaûi lao vaø coù

veà phaùp lí trong vieäc cho pheùp thöïc hieän taïi phoøng khaùm

giaùo vieân höôùng daãn tröïc tieáp theo quan ñieåm “caàm tay chæ

hoaëc beänh vieän coù trang bò ñaày ñuû ñeå chuaån bò tinh truøng

vieäc”. Chính vì vaäy, caùc giaûng vieân luoân phaûi hoaït ñoäng heát

vaø xem ñaây laø moät kó thuaät ñieàu trò thoâng thöôøng.

coâng suaát (vöøa höôùng daãn vaø traû lôøi caùc thaéc maéc) môùi coù theå ñaùp öùng heát nhu caàu cuûa ñaïi bieåu tham döï.

Tieáp theo laø phaàn baùo caùo cuûa ThS. Vöông Thò Ngoïc Lan veà khaûo saùt vaø chaån ñoaùn hieám muoän nöõ: tieáp caän beänh

Buoåi taäp huaán ñaõ dieãn ra thaønh coâng toát ñeïp vaø keát thuùc

nhaân hieám muoän nöõ, khaûo saùt döï tröõ buoàng tröùng, chaån

baèng moät baøi löôïng giaù cuoái khoùa vôùi tinh thaàn nghieâm

ñoaùn phoùng noaõn, khaûo saùt voøi tröùng, töû cung vaø aâm

tuùc cao ñoä. Hi voïng trong töông lai seõ coøn nhieàu khoùa taäp

ñaïo. ThS. Lan ñaõ ñöa ra nhieàu höôùng daãn ñôn giaûn, deã

huaán töông töï nhaèm ñem laïi lôïi ích thieát thöïc cho hoäi vieân

hieåu, sinh ñoäng vaø saâu saùt vôùi tình hình aùp duïng thöïc teá

noùi rieâng vaø cuûa ngaønh hoã trôï sinh saûn noùi chung.

laâm saøng. Beân caïnh khaûo saùt hieám muoän nöõ laø khaûo saùt hieám muoän nam do ThS. Leâ Ñaêng Khoa ñaûm traùch vôùi 152

Leâ Ñaêng Khoa

THOÂNG TIN ÑAØO TAÏO Y KHOA LIEÂN TUÏC

Hoäi thaûo chuyeân ñeà NHÌN NHAÄN VAØ GIAÛI PHAÙP TRONG THÖÏC HAØNH ÑIEÀU TRÒ ROÁI LOAÏN CÖÔNG KEÙM ÑAÙP ÖÙNG ÔÛ BEN Ä H NHAÂN ÑAÙI THAÙO ÑÖÔØNG KS. Lotte Legend Saigon, ngaøy 23/09/2015

caàn ñaëc bieät löu yù trong quaù trình ñieàu trò: ED laø daáu hieäu caûnh baùo beänh tim maïch tieàm aån, testosterone huyeát thanh thaáp giuùp tieân löôïng nhoài maùu cô tim caáp treân ñaùi thaùo ñöôøng type 2... Tieáp theo laø phaàn baùo caùo cuûa ThS. Mai Baù Tieán Duõng vôùi hai tình huoáng thöïc teá laâm saøng: roái loaïn cöông treân beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng keøm roái loaïn chuyeån hoùa môõ vaø suy sinh duïc khôûi phaùt muoän. Vôùi kinh Trong theá kæ 21, beänh ñaùi thaùo ñöôøng ñang gia taêng

nghieäm daøy daën trong ñieàu trò vaø baèng chöùng / khuyeán

toaøn caàu vaø ñang trôû thaønh moät trong nhöõng thaùch

caùo y hoïc môùi nhaát, phaàn trình baøy cuûa ThS. Duõng ñaõ

thöùc lôùn ñoái vôùi ngaønh y teá vaø söï phaùt trieån cuûa caùc

nhaän ñöôïc nhieàu söï quan taâm vaø ñaët caâu hoûi thaûo luaän

quoác gia, trong ñoù coù Vieät Nam. Nhaèm trao ñoåi kinh

töø caùc ñaïi bieåu. Keát thuùc baøi baùo caùo, taùc giaû ñaõ ñöa ra

nghieäm, caäp nhaät thoâng tin ñeán caùc chuyeân gia veà

ñöôïc nhöõng keát luaän heát söùc höõu ích trong ñònh höôùng

ñieàu trò roái loaïn cöông, ngaøy 23/09/2015, Hoäi Noäi tieát

ñieàu trò (ñieàu trò ED neân ñaët trong böùc tranh toång theå

sinh saûn vaø Voâ sinh TPHCM (HOSREM) ñaõ toå chöùc

vaø neân phoái hôïp ña chuyeân khoa trong ñieàu trò, khoâng

buoåi Hoäi thaûo chuyeân ñeà Nhìn nhaän vaø giaûi phaùp trong

ñieàu trò ñôn ñoäc) vaø ñònh höôùng nghieân cöùu taïi Vieät

thöïc haønh ñieàu trò roái loaïn cöông keùm ñaùp öùng ôû beänh

Nam trong töông lai.

nhaân ñaùi thaùo ñöôøng taïi KS. Lotte Legend Saigon, TPHCM. Buoåi hoäi thaûo ñaõ nhaän ñöôïc nhieàu söï quan

Cuoái cuøng, GS. Marco Marcelli ñem ñeán hoäi thaûo

taâm vaø tham döï cuûa ñaïi bieåu ñeán töø caùc beänh vieän

moät baøi baùo caùo chi tieát, chaát löôïng veà tieáp caän môùi

chuyeân khoa nam hoïc, nieäu khoa, noäi tieát, tim maïch.

trong ñieàu trò ED bôûi chuyeân gia nieäu khoa vaø noäi tieát:

Sau phaàn phaùt bieåu cuûa PGS. TS. Nguyeãn Thò Bích Ñaøo

giaûi phaãu hoïc, sinh lí, y sinh hoïc, dòch teã hoïc, chaån

– Phoù Chuû tòch Hieäp hoäi Ñaùi thaùo ñöôøng TPHCM, hoäi

ñoaùn, ñieàu trò noäi khoa / ngoaïi khoa, bieán chöùng... Vôùi

thaûo ñöôïc tieán haønh vôùi thaønh phaàn chuû toïa ñaøm bao

nhieàu naêm kinh nghieäm, giaùo sö khoâng chæ chia seû

goàm: PGS. TS. Nguyeãn Thò Bích Ñaøo, ThS. Mai Baù

kinh nghieäm ñieàu trò thieát thöïc maø coøn trình baøy nhöõng

Tieán Duõng – Tröôûng khoa Nam hoïc, Beänh vieän Bình

nghieân cöùu vaø soá lieäu thuyeát phuïc. Ngoaøi ra, vôùi söï

Daân, GS. Marco Marcelli (Baylor College of Medicine).

phaùt trieån buøng noå cuûa y sinh hoïc, moät soá lieäu phaùp môùi (lieäu phaùp gen, teá baøo goác...) höùa heïn ñem laïi keát

PGS. TS. Nguyeãn Thò Bích Ñaøo môû ñaàu phieân baùo caùo

quaû khaû quan cho beänh nhaân ED cuõng ñöôïc oâng trình

baèng nhöõng thoáng keâ ñaùng baùo ñoäng veà tình hình roái

baøy ngaén goïn vaø sinh ñoäng.

loaïn cöông (ED) treân beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng: 3445% nam maéc beänh ñaùi thaùo ñöôøng treân theá giôùi bò

Hoäi thaûo ñaõ keát thuùc toát ñeïp vaø cung caáp raát nhieàu

ED. ÔÛ Hoa Kyø, tæ leä naøy vaøo khoaûng 35-75%, nam giôùi

thoâng tin höõu ích, ña chieàu, ña ngaønh cho nhaân vieân y

ñaùi thaùo ñöôøng (DM) seõ bò ED sôùm hôn ngöôøi khoâng bò

teá trong coâng taùc ñieàu trò ED; töø ñoù giuùp gia taêng chaát

DM töø 5 naêm ñeán 10 naêm. Ñoàng thôøi, cô cheá beänh sinh

löôïng dòch vuï ñieàu trò / nghieân cöùu taïi caùc beänh vieän,

(toån thöông maïch maùu, thaàn kinh...) cuõng ñöôïc taùc giaû

tröôøng hoïc vaø trung taâm nghieân cöùu.

chia seû chi tieát. Ñaëc bieät, thoâng qua y hoïc thöïc chöùng môùi nhaát, moät soá thoâng tin daønh cho caùc chuyeân gia

VP HOSREM 153

Tài li u thông tin cho Cán b Y t

Nghiên cứu ENGAGE: Nghiên cứu ngẫu nhiên, có nhóm chứng, mù đôi so sánh tỉ lệ có thai tiến triển (kết cục chính) giữa Corifollitropin alfa và rFSH trên 1,506 bệnh nhân được điều trị: 756 bệnh nhân dùng Corifollitropin alfa và 750 bệnh nhân dùng rFSH. Bệnh nhân có chu kỳ kinh bình thường, tuổi từ 18 đến 36, cân nặng từ 60kg đến 90kg. Trong thử nghiệm 150 microgam (thử nghiệm B), có thai cũng được nghiên cứu như một thông số hiệu quả chính đối với Corifollitropin alfa trong so sánh trực tiếp với FSH tái tổ hợp: Biến số hiệu quả chính

Thử nghiệm B Trọng lượng cơ thể > 60 kg 150 microgam 200 IU recFSH Corifollitropin alfa (N =756) (N = 750)

Tỷ lệ có thai tiến triển (%)

38,9

Sự khác nhau [95% CI]

38,1

Cách sử dụng Sau khi dùng liều khuyến cáo, nồng độ corifollitropin alfa trong huyết thanh đủ để duy trì sự tăng trưởng đa nang noãn trong suốt cả một tuần. Điều này cho phép thay thế tiêm 7 ngày đầu tiên, ngày một lần FSH tái tổ hợp bằng cách tiêm dưới da một liều duy nhất Corifollitropin alfa trong COS để phát triển nhiều nang noãn và có thai trong một chương trình ART2. Hai liều đơn giản tùy theo thể trọng2. - 150 µg cho phụ nữ > 60 kg - 100 µg cho phụ nữ ≤ 60 kg Corifollitropin alfa được nạp sẵn trong bơm tiêm. Bơm tiêm có trang bị hệ thống an toàn tự động để 2 tránh kim gây tổn thương sau khi dùng .

0,9 [-3,9 ; 5,7]

Thông tin kê toa của Elonva. Số giấy tiếp nhận hồ sơ đăng ký tài liệu thông tin thuốc của Cục QLD-BYT: 0710/15/QLD-TT, cấp ngày: 05/10/2015. Ngày in tài liệu: Ngày 27 tháng 01 năm2016 Code: WOMN-1159441-0000 12 OCT 2017

Thông tin chi tiết sản phẩm xin xem trang 2

Mô tҧ: Mӛi bѫm tiêm ÿѭӧc nҥp sҹn 0,5 ml dung dӏch chӭa 100 mcg corifollitropin alfa (ELONVA 100 mcg/0,5 ml) hoһc 150 mcg corifollitropin alfa (ELONVA 150 mcg/0,5 ml). Corifollitropin alfa là mӝt glycoprotein ÿѭӧc sҧn xuҩt trong tӃ bào trӭng chuӝt Hamster Trung Quӕc (CHO: Chinese Hamster Ovary) bҵng công nghӋ DNA tái tә hӧp dùng môi trѭӡng nuôi cҩy tӃ bào ÿã ÿӏnh rõ vӅ thành phҫn hoá hӑc mà không có thêm kháng sinh, các protein ngѭӡi hoһc ÿӝng vұt, hoһc bҩt cӭ thành phҫn nào khác có nguӗn gӕc tӯ ngѭӡi hoһc ÿӝng vұt. Elonva có dѭӟi 1 mmol natri (23 mg) cho 1 lҫn tiêm, tӭc là thӵc chҩt “không có natri”. Tá dѭӧc: Sodium citrate; Sucrose; Polysorbate 20; Methionine; Sodium hydroxide và/hoһc hydrochloric acid (ÿӇ ÿiӅu chӍnh pH); Nѭӟc pha tiêm. Dung dӏch nѭӟc trong suӕt và không màu. ChӍ ÿӏnh: Kích thích buӗng trӭng có kiӇm soát (COS) trong phác ÿӗ kӃt hӧp vӟi chҩt ÿӕi vұn GnRH ÿӇ phát triӇn nhiӅu nang noãn ӣ phө nӳ tham gia vào chѭѫng trình hӛ trӧ sinh sҧn. LiӅu lѭӧng và cách dùng: ĈiӅu trӏ bҵng Elonva phҧi ÿѭӧc thӵc hiӋn dѭӟi sӵ giám sát cӫa mӝt bác sƭ chuyên khoa có kinh nghiӋm trong ÿiӅu trӏ vô sinh. LiӅu dùng: Ӣ phө nӳ có trӑng lѭӧng cѫ thӇ 60 kg, cҫn dùng mӝt liӅu duy nhҩt 100 microgam. Ӣ phө nӳ có trӑng lѭӧng cѫ thӇ > 60 kg, cҫn dùng mӝt liӅu duy nhҩt 150 microgam. Ngày kích thích thӭ 1: Elonva ÿѭӧc tiêm dѭӟi da mӝt lҫn duy nhҩt, tӕt nhҩt là ӣ thành bөng, trong pha nang noãn sӟm cӫa chu kǤ kinh nguyӋt. Ngày kích thích thӭ 5 hoһc 6: ViӋc ÿiӅu trӏ bҵng mӝt chҩt ÿӕi vұn dӵa trên ÿáp ӭng cӫa buӗng trӭng, nhѭ sӕ lѭӧng và kích thѭӟc phát triӇn cӫa nang noãn. Chҩt ÿӕi vұn GnRH ÿѭӧc sӱ dөng ÿӇ ngăn ngӯa tăng sӟm hormon hoàng thӇ (LH). Ngày kích thích thӭ 8: Bҧy ngày sau khi tiêm Elonva tính tӯ ngày kích thích thӭ 1, viӋc ÿiӅu trӏ COS có thӇ tiӃp tөc bҵng cách tiêm hàng ngày FSH tái tә hӧp cho ÿӃn khi ÿҥt tiêu chí làm noãn bào trӭng trѭӣng thành (có 3 nang 17 mm). LiӅu hàng ngày cӫa FSH tái tә hӧp phө thuӝc vào ÿáp ӭng cӫa buӗng trӭng, ÿѭӧc theo dõi qua siêu âm ÿӏnh kǤ kӇ tӯ ngày kích thích thӭ 5 hoһc 6 trӣ ÿi. LiӅu khuyӃn cáo hàng ngày ӣ ngѭӡi có ÿáp ӭng bình thѭӡng là 150 IU FSH tái tә hӧp. Sӵ phát triӇn thӓa ÿáng nang noãn thѭӡng ÿҥt ÿѭӧc trung bình vào ngày thӭ 9 cӫa trӏ liӋu (khoҧng 6-18 ngày). Ngay sau khi có 3 nang 17 mm, mӝt liӅu ÿѫn 5.000 ÿӃn 10.000 IU hCG nên ÿѭӧc sӱ dөng vào cùng ngày hoһc ngày kӃ tiӃp ÿӇ gây trѭӣng thành nang noãn. Ĉӕi tѭӧng bӋnh nhân ÿһc biӋt: BӋnh nhân suy thұn: viӋc sӱ dөng Elonva cho phө nӳ suy thұn không ÿѭӧc ÿӅ nghӏ. BӋnh nhân suy gan: suy gan có thӇ không ҧnh hѭӣng ÿӃn sӵ thҧi trӯ cӫa corifollitropin alfa. Trҿ em: Sӱ dөng Elonva cho bӋnh nhân trҿ em không ÿѭӧc chӍ ÿӏnh. Cách dùng: Tiêm dѭӟi da Elonva có thӇ ÿѭӧc thӵc hiӋn bӣi bҧn thân ngѭӡi phө nӳ hoһc chӗng cӫa hӑ, miӉn là có sӵ hѭӟng dүn trѭӟc ÿó cӫa bác sƭ. ViӋc tӵ sӱ dөng Elonva chӍ nên thӵc hiӋn bӣi ngѭӡi phө nӳ ÿѭӧc khuyӃn khích tӵ tiêm, ÿѭӧc hѭӟng dүn ÿҫy ÿӫ và dӉ dàng tiӃp cұn vӟi lӡi khuyên y khoa. Chӕng chӍ ÿӏnh: Quá mүn vӟi hoҥt chҩt hoһc bҩt cӭ tá dѭӧc nào cӫa thuӕc. U buӗng trӭng, vú, tӱ cung, tuyӃn yên hoһc vùng dѭӟi ÿӗi. Xuҩt huyӃt âm ÿҥo bҩt thѭӡng (không phҧi kǤ kinh nguyӋt) mà không biӃt/ không chҭn ÿoán ÿѭӧc nguyên nhân. Suy buӗng trӭng tiên phát. U nang buӗng trӭng hoһc buӗng trӭng to. TiӅn sӱ bӏ hӝi chӭng quá kích buӗng trӭng (OHSS). Có mӝt chu kǤ kích thích buӗng trӭng trѭӟc ÿây có hѫn 30 nang 11 mm ÿo ÿѭӧc bҵng siêu âm. Có sӕ lѭӧng nang hang cѫ bҧn > 20. U xѫ tӱ cung không phù hӧp cho viӋc mang thai. Dӏ dҥng cѫ quan sinh sҧn không phù hӧp cho viӋc mang thai. Có thai. Hӝi chӭng buӗng trӭng ÿa nang (PCOS). Cҧnh báo và thұn trӑng ÿһc biӋt trѭӟc khi sӱ dөng: Ĉánh giá vô sinh trѭӟc khi bҳt ÿҫu ÿiӅu trӏ: Trѭӟc khi bҳt ÿҫu ÿiӅu trӏ, cһp vӧ chӗng nên ÿѭӧc ÿánh giá phù hӧp. Trѭӡng hӧp ÿһc biӋt, ngѭӡi vӧ nên ÿѭӧc kiӇm tra suy tuyӃn giáp, suy tuyӃn thѭӧng thұn, tăng prolactin máu và u tuyӃn yên hoһc tuyӃ n dѭӟi ÿӗi, và ÿѭa ra liӋu pháp ÿiӅu trӏ ÿһc hiӋu phù hӧp. LiӅu dùng trong suӕt chu kǤ kích thích: Elonva chӍ ÿӇ tiêm dѭӟi da mӝt lҫn duy nhҩt. Sau khi tiêm Elonva, không ÿѭӧc dùng thêm sҧn phҭm chӭa FSH tái tә hӧp trѭӟc ngày kích thích thӭ 8. Suy thұn: Ӣ bӋnh nhân suy thұn, tӹ lӋ thҧi trӯ corifollitropin alfa có thӇ bӏ giҧm, do ÿó không khuyӃn cáo dùng Elonva cho phө nӳ suy thұn. Không khuyӃn cáo sӱ dөng trong phác ÿӗ sӱ dөng chҩt chӫ vұn GnRH: Các sӕ liӋu nghiên cӭu dùng Elonva phӕi hӧp vӟi chҩt chӫ vұn GnRH còn hҥn chӃ. Do ÿó, viӋc sӱ dөng Elonva không ÿѭӧc khuyӃn khích sӱ dөng phӕi hӧp vӟi mӝt chҩt chӫ vұn GnRH. Hӝi chӭng quá kích buӗng trӭng (OHSS): OHSS là mӝt biӃn cӕ y khoa khác hҷn vӟi buӗng trӭng to không biӃn chӭng. Các biӇu hiӋn và triӋu chӭng lâm sàng cӫa OHSS thӇ nhҽ và vӯa gӗm : ÿau bөng, buӗn nôn, tiêu chҧy, buӗng trӭng to tӯ nhҽ ÿӃn vӯa và nang buӗng trӭng. OHSS nһng có thӇ ÿe doҥ ÿӃn SҦN XUҨT BӢI: VETTER PHARMA-FERTIGUNG GMBH & CO. KG., Schutzenstrasse 87 and 99-101, 88212 Ravensburg, Germany. ĈÓNG GÓI BӢI: N.V. Organon, Kloosterstraat 6, 5349 AB Oss, The Netherlands (Hà Lan)

Tài li͏u thông tin cho Cán b͡ Y t͇ tính mҥng. Các biӇu hiӋn và triӋu chӭng lâm sàng cӫa OHSS nһng gӗm: nang buӗng trӭng lӟn, ÿau bөng cҩp, cә trѭӟng, tràn dӏch màng phәi, khó thӣ, tiӇu ít, huyӃt hӑc bҩt thѭӡng và tăng cân. Trong mӝt sӕ ít trѭӡng hӧp, huyӃt khӕi tƭnh mҥch hoһc ÿӝng mҥch có thӇ xҧy ra cùng vӟi OHSS. OHSS có thӇ gây ra khi dùng gonadotropin nhau thai ngѭӡi (hCG) và khi có thai (hCG nӝi sinh). OHSS sӟm thѭӡng xҧy ra trong vòng 10 ngày sau khi dùng hCG và có thӇ kèm theo buӗng trӭng ÿáp ӭng quá mҥnh do sӵ kích thích cӫa gonadotropin. OHSS muӝn xҧy ra trên 10 ngày sau khi dùng hCG do hұu quҧ cӫa sӵ thay ÿәi vӅ hormon khi mang thai. Vì nguy cѫ có thӇ xuҩt hiӋn OHSS nên bӋnh nhân cҫn ÿѭӧc theo dõi ít nhҩt 2 tuҫn sau khi dùng hCG. Nhӳng phө nӳ có nguy cѫ ÿáp ӭng buӗng trӭng cao ÿһc biӋt có thӇ dӉ bӏ OHSS trong hoһc sau khi ÿiӅu trӏ bҵng Elonva. Nhӳng phө nӳ ÿiӅu trӏ kích thích buӗng trӭng ӣ chu kǤ ÿҫu tiên mà các yӃu tӕ nguy cѫ chӍ ÿѭӧc biӃt mӝt phҫn cҫn phҧi ÿѭӧc theo dõi chһt chӁ vӅ các dҩu hiӋu và triӋu chӭng sӟm cӫa OHSS. ĈӇ giҧm nguy cѫ OHSS, cҫn tiӃn hành siêu âm ÿӅu ÿһn trѭӟc và trong quá trình ÿiӅu trӏ ÿӇ ÿánh giá sӵ phát triӇn nang noãn. ViӋc ÿӏnh lѭӧng ÿӗng thӡi nӗng ÿӝ estradiol trong huyӃt thanh cǊng có thӇ hӳu ích. Trong Kӻ thuұt hӛ trӧ sinh sҧn , nguy cѫ OHSS tăng khi có 18 nang trӣ lên vӟi ÿѭӡng kính bҵng hoһc trên 11 mm . Khi có tәng sӕ 30 nang trӣ lên, cҫn ngӯng dùng hCG. Trung thành vӟi liӅu Elonva khuyӃn cáo và phác ÿӗ ÿiӅu trӏ cǊng nhѭ theo dõi thұn trӑng ÿáp ӭng cӫa buӗng trӭng là rҩt quan trӑng ÿӇ giҧm nguy cѫ OHSS. NӃu hӝi chӭng quá kích buӗng trӭng xҧy ra, nên thӵc hiӋn và tuân thӫ xӱ trí chuҭn và phù hӧp. Xoҳn buӗng trӭng: Xoҳn buӗng trӭng ÿã ÿѭӧc báo cáo sau khi ÿiӅu trӏ vӟi gonadotropin, kӇ cҧ Elonva. Ĉa thai và ÿa sinh: Ĉa thai và ÿa sinh ÿã ÿѭӧc báo cáo khi ÿiӅu trӏ bҵng gonadotropin, bao gӗm cҧ Elonva. Cҫn khuyӃn cáo ngѭӡi phө nӳ và ngѭӡi chӗng vӅ nguy cѫ cao cho mҽ (biӃn chӭng khi mang thai và khi sinh) và em bé (nhҽ cân) trѭӟc khi bҳt ÿҫu ÿiӅu trӏ. Thai ngoài tӱ cung: Phө nӳ vô sinh áp dөng ÿiӅu trӏ hӛ trӧ sinh sҧn có nguy cѫ tăng tӹ lӋ thai ngoài tӱ cung. Cҫn phҧi siêu âm sӟm ÿӇ khҷng ÿӏnh ÿѭӧc thai nҵm trong tӱ cung. Dӏ dҥng bҭm sinh: Tӹ lӋ dӏ dҥng bҭm sinh sau khi áp dөng kӻ thuұt hӛ trӧ sinh sҧn có thӇ cao hѫn ÿôi chút so vӟi thө thai tӵ nhiên. U buӗng trӭng và hӋ sinh sҧn: Ĉã có báo cáo vӅ u buӗng trӭng và hӋ sinh sҧn khác, cҧ lành tính và cҧ ác tính, ӣ phө nӳ ÿã tӯng dùng nhiӅu phác ÿӗ thuӕc ÿӇ ÿiӅu trӏ vô sinh. BiӃn chӭng mҥch: Các biӃn cӕ huyӃt khӕi nghӁn mҥch, cҧ liên quan và không liên quan vӟi OHSS, ÿã ÿѭӧc báo cáo sau khi ÿiӅu trӏ vӟi các gonadotropin, bao gӗm cҧ Elonva. Ӣ phө nӳ có yӃu tӕ nguy cѫ huyӃt khӕi nghӁn mҥch dӵa vào tiӅn sӱ bҧn thân hoһc gia ÿình, hoһc béo phì nһng hoһc ѭu huyӃt khӕi, ÿiӅu trӏ bҵng gonadotropin, bao gӗm cҧ Elonva, có thӇ làm tăng thêm nguy cѫ này. Tѭѫng tác vӟi các thuӕc khác và các dҥng tѭѫng tác khác: Nghiên cӭu tѭѫng tác giӳa Elonva và các thuӕc khác chѭa ÿѭӧc tiӃn hành. Vì corifollitropin alfa không phҧi là cѫ chҩt cӫa enzym cytochrom P450, nên dӵ ÿoán là không có tѭѫng tác chuyӇn hóa vӟi các thuӕc khác. Thai kǤ và cho con bú: Có thai: ViӋc dùng Elonva trong khi có thai là chӕng chӍ ÿӏnh. Ngѭӡi cho con bú: Sӱ dөng Elonva trong khi nuôi con bú không ÿѭӧc chӍ ÿӏnh. Ҧnh hѭӣng ÿӃn khҧ năng lái xe và vұn hành máy móc: Chѭa tiӃn hành nghiên cӭu trên khҧ năng lái xe và vұn hành máy móc. Tác dөng không mong muӕn: Tác dөng không mong muӕn ÿѭӧc báo cáo nhiӅu nhҩt trong khi ÿiӅu trӏ Elonva trên lâm sàng là OHSS (5,2%), ÿau vùng chұu (4.1%), ngѭӡi khó chӏu ( 5,5%), nhӭc ÿҫu (3,2%), buӗn nôn (1,7%), mӋt mӓi (1,4%) và các khó chӏu ӣ vú (kӇ cҧ căng ÿau) (1,2%). Các tác dөng không mong muӕn chӫ yӃu ӣ phө nӳ dùng Elonva trong các thӱ nghiӋm lâm sàng theo phân loҥi các hӋ cѫ quan và tҫn sӕ (thѭӡng gһp ( 1%, < 10%), ít gһp ( 0,1%, < 1%): Rӕi loҥn hӋ thҫn kinh: Thѭӡng gһp: Nhӭc ÿҫu; Ít gһp: Chóng mһt. Rӕi loҥn tiêu hoá: Thѭӡng gһp: Buӗn nôn; Ít gһp: Ĉau bөng, nôn, tiêu chҧy, táo bón và căng bөng. Rӕi loҥn hӋ sinh sҧn và vú: Thѭӡng gһp: OHSS, ÿau và khó chӏu vùng chұu, khó chӏu ӣ vú; Ít gһp: Xoҳn vһn buӗng trӭng. Rӕi loҥn chung và nѫi dùng thuӕc: Thѭӡng gһp: MӋt mӓi. Ngoài ra, thai ngoài tӱ cung, sҧy thai, ÿa thai cǊng ÿã có báo cáo. Nhӳng tác dөng không mong muӕn này ÿѭӧc coi nhѭ có liên quan ÿӃn hӛ trӧ sinh sҧn hoһc do mang thai. Quá liӅu: Dùng nhiӅu hѫn mӝt lҫn tiêm Elonva trong mӝt chu kǤ ÿiӅu trӏ, hoһc dùng liӅu quá cao Elonva và/hoһc FSH tái tә hӧp có thӇ làm tăng nguy cѫ OHSS. Sau khi sӱ dөng Elonva, không ÿѭӧc sӱ dөng thêm sҧn phҭm có chӭa FSH trѭӟc ngày kích thích thӭ 8 vì ÿiӅu này cǊng có thӇ làm tăng nguy cѫ OHSS. Tính tѭѫng kӷ: Chѭa nghiên cӭu vӅ tѭѫng kӷ, dung dӏch tiêm không ÿѭӧc trӝn vӟi các thuӕc khác. Hҥn dùng: 36 tháng kӇ tӯ ngày sҧn xuҩt. Bҧo quҧn: Bҧo quҧn trong tӫ lҥnh (2oC – 8oC). Phҧi ÿӇ bѫm tiêm trong hӝp carton ÿӇ tránh ánh sáng.

WOMN-1159441-0000 12 OCT 2017