Az orvos kártérítési felelőssége by ORAC Kiadó

DR. DÓSA ÁGNES

AZ ORVOS KÁRTÉRÍTÉSI FELELŐSSÉGE

DR. DÓSA ÁGNES

AZ ORVOS KÁRTÉRÍTÉSI FELELŐSSÉGE Második, átdolgozott, bővített kiadás

Lap- és Könyvkiadó Kft.

A kézirat lezárva: 2010. szeptember 1.

A kiadó számára minden jog fenntartva. Jelen könyvet, illetve annak részleteit tilos reprodukálni, adatrendszerben tárolni, bármely formában vagy eszköz zel – elektronikus, fényképészeti úton vagy más módon – a kiadó engedélye nélkül közölni.

ISBN 978 963 258 110 1 Budapest, 2010 A HVG-ORAC Lap- és Könyvkiadó Kft. kiadása Internet: http://www.hvgorac.hu E-mail: info@hvgorac.hu Felelős kiadó: dr. Frank Ádám, a kft. ügyvezető igazgatója Felelős szerkesztő: dr. Gábor Zsolt Tipográfia és műszaki szerkesztés: Bors Kriszta Borítót tervezte: Máthé Hanga

TARTALOM

Bevezetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.

Orvosi felelősség – számadatok, gazdasági megfontolások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.1. 1.2. 1.3. 1.4.

Az egészségügyi kártérítési eljárások a számok tükrében . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Az egészségügyi kártérítési eljárások hátrányai az alperes és a felperes szempontjából . . . . . . . . . . . . 26 Az amerikai és az európai adatok közötti eltérés lehetséges okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 A káresemények és az érvényesített kártérítési igények aránya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Tendenciák az egészségügyi kártérítési eljárások bíróságon kívüli kezelésére, illetve a felelősség korlátozására . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.2. 2.2.1. 2.2.2.

A peren kívüli vitarendezés lehetőségei . . . . . . . . . . . 36 A felróhatóságot nem vizsgáló felelősségi rendszer (no fault compensation system) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Arbitráció – választottbírósági rendszerek . . . . . . . . . 41 Mediáció – közvetítői eljárással történő vitarendezés 45 Speciális szabályok kialakítása az egészségügyi kártérítési felelősségre vonatkozóan . . . . . . . . . . . . . . 47 A kártérítés limitálása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Egyéb speciális szabályok bevezetése . . . . . . . . . . . . . 55

Jog és etika az orvosi felelősség megítélésében . . . 60 5

Az orvosi felelősség alapkérdései . . . . . . . . . . . . . . . 65

4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.4.1. 4.4.2. 4.4.3. 4.4.4. 4.4.4.1. 4.4.4.1.1. 4.4.4.1.2. 4.4.4.1.3. 4.4.4.1.4. 4.4.4.2. 4.4.4.2.1. 4.4.4.2.2. 4.4.4.3.

A kontraktuális és a deliktuális felelősség elhatárolása . 65 Az orvos (egészségügyi szolgáltató) és a beteg között létrejövő szerződés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Az orvosi beavatkozás jogi minősítése . . . . . . . . . . . . 83 Az egészségügyi szolgáltatók polgári jogi felelősségének alapkérdései . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 A gondossági mérce az egészségügyi kártérítési eljárásokban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 A kezelés kockázata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Okozati összefüggés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 A kár . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Nem vagyoni kár . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Szempontrendszer, összegszerűség . . . . . . . . . . . . . . . 129 A jogutódlás kérdése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Képesség a kártérítés által nyújtott előnyök érzékelésére . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Hozzátartozó elvesztése miatti nem vagyoni kártérítés 144 A kár speciális esete: nem kívánt egészséges, illetve fogyatékos gyermek születése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Nem kívánt fogyatékos gyermek . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Nem kívánt egészséges gyermek . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 A gyógyulási esély elvesztése, mint kár . . . . . . . . . . . 178

Kártérítési felelősség a tájékoztatás elmulasztásáért . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

5.1. 5.2. 5.2.1. 5.2.2. 5.2.3. 5.2.4. 5.2.5. 5.2.6.

Normatív szabályozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Bírói gyakorlat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Terápiás tájékoztatás – önrendelkezési tájékoztatás . . . 205 A tájékoztatás esetében alkalmazandó gondossági mérce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Tájékoztatás a kezelés kockázatairól . . . . . . . . . . . . . . 211 Tájékoztatás a kezelési alternatívákról . . . . . . . . . . . . 230 Tájékoztatás a diagnózisról . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Tájékoztatás egyéb, a kezeléssel összefüggő kérdésekről . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 6

5.2.7. 5.2.8. 5.2.9. 5.3. 5.3.1.

Okozati összefüggés a tájékoztatás elmaradása és a kár között . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Kivételek a tájékoztatási kötelezettség alól . . . . . . . . . 259 Eljárási kérdések a tájékoztatás hiányára alapított eljárásokban, bizonyítás, a tájékoztatás dokumentálása 262 Beleegyezés a gyógykezelésbe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Beleegyezési képességgel rendelkező betegek esetében az önrendelkezési jog korlátozása . . . . . . . . 279

Tipikus hibák az egészségügyi ellátás során – a magyar bírói gyakorlat tükrében . . . . . . . . . . . 290

6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. 6.8. 6.9. 6.10. 6.11. 6.12. 6.13. 6.14. 6.15. 6.16. 6.17. 6.18. 6.19. 6.20.

Szervezési hiányosságok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Gondozási, megfigyelési kötelezettség elmulasztása . 298 Konzílium kérésének elmulasztása . . . . . . . . . . . . . . . 304 Diagnosztikus tévedés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Pszichiátriai ellátás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Hepatitis C vírusfertőzés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Idegen test testüregben hagyása . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Daganatos betegek ellátása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Pathológiai ellátás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Szerv-, szövetátültetés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Szülészeti, nőgyógyászati ellátás . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Sebészeti, traumatológiai ellátás . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Aneszteziológiai ellátás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 Plasztikai sebészet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Orvostudományi kutatással kapcsolatos felelősség . . 364 Fül-orr-gégészet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 Kontrasztanyag alkalmazása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 A beteg kötelezettségei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Beteg közrehatása a kár kialakulásában . . . . . . . . . . . 371 Szemészet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

Összefoglalás, következtetések . . . . . . . . . . . . . . . . . 377

Felhasznált irodalom jegyzéke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382

BEVEZETÉS Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásával kapcsolatban felróhatóan okozott károk megtérítése iránt indított eljárások (a továbbiakban: egészségügyi kártérítési eljárások) Magyarországon a rendszerváltás után kerültek a figyelem középpontjába. Ez alapvetően három okra ve zethető vissza. Egyrészt a rendszerváltás után feltűnően emelkedni kezdett az ilyen peres eljárások száma. Ennek a jelenségnek az okai nyilván nagyon összetettek, és nem választhatók el a társadalomban, a gazdaságban, az egészségpolitikában és az igazságszolgáltatás rendszerében vég bement változásoktól sem. Ugyanakkor meghatározó jelentőségű az egészségügyi ellátások fogyasztói szemléletű igénybevételének elő retörése is: az „ingyenes” egészségügyi ellátás sokáig hirdetett míto szának szertefoszlásával az ellátás szolgáltatás jellege domborodott ki, ami szükségszerűen magával hozta ezen a területen is a felelős ségi eljárások (és ezen belül különösen a kártérítési eljárások) előtér be kerülését is. Emellett a kért és a megítélt kártérítési összegek is fokozatosan növekedésnek indultak, és az ezredfordulóra már néhány esetben kiugró an nagy összegű kártérítést is megítéltek a bíróságok. Az egészségügy re fordítható források szűkösek, így nem csoda, hogy nehezen meg szokható a szakmai és a laikus közvélemény számára az a rendkívül nagy kontraszt, ami a szolgáltatásért járó szerény díjazás és a hibás teljesítés esetén megítélt, a károsult minden ráfordítását piaci értékén számító kártérítési összegek között kialakult. Végül harmadik okként utalni kell a bírói gyakorlat szemléletváltására, illetve a jogszabályi háttér változására is. A kártérítés Ptk.beli szabályai a rendszerváltást követően szinte alig változtak, össze sen három módosítás történt, ezek közül azonban csak az Alkotmány bíróságnak a nem vagyoni kártérítésre vonatkozó határozata, illetve 9

az ezt követő Ptk.-módosítás lehetett lényeges kihatással az egész ségügyi kártérítési eljárások kimenetelére [34/1992. (VI. 1.) AB ha tározat]. A jogszabályi háttér ugyanakkor a Ptk.-beli szabályok sta bilitása ellenére nem maradt változatlan, hiszen az egészségügyi jog szabályok – amelyek lényegében meghatározzák a szerződő felek jogait és kötelezettségeit, valamint kitöltik tartalommal a Ptk.-ban szereplő elvárható gondosság fogalmát – bizonyos kérdések tekinte tében jelentősen módosultak. Úgy tűnik azonban, hogy ez nem befo lyásolta jelentősen a bírói gyakorlatot. Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (a továbbiakban: Eü. tv.) alkalmazásával megszü letett bírói ítéletek nem alkalmaznak más gondossági mércét, mint a korábban hatályos, 1972. évi II. törvény alapján született ítéletek. Ez talán a leginkább szembeötlő a tájékoztatás hiányára alapított kere setek elbírálásánál, ahol a tájékoztatás terjedelme, az okozati össze függés, a kimentés körében a bíróságok töretlenül folytatták tovább a korábbi szabályozás alapján megkezdett utat. A bírói gyakorlat szemléletváltása azonban szembetűnő, ez a későbbiekben részletesen bemutatásra kerül, elöljáróban elegendő csak néhány mozzanatra utalni, így a nem vagyoni kártérítés körében bekövetkezett változá sokra (összegszerűség kérdése, hozzátartozó halálának kártérítési megítélése, a fájdalom, szenvedés értékelése a nem vagyoni kártérítés körében), a gyógyulási esély elvesztésének megváltozott értékelésére, vagy a szakma által felállított és a bíróság által megkívánt gondossá gi mérce közötti különbségtételre. A külföldi joggyakorlatban is végbement ez a változás – az ilyen típusú kártérítési eljárások számának növekedése, a bírói gyakorlat szemléletváltása, a média kiemelt figyelme a probléma iránt –, csak évtizedekkel korábban, mint nálunk. Figyelemre méltó kivétel ez alól Anglia, ahol ez a fordulat lényeges késéssel, szinte a hazai változások kal egy időben ment végbe. Fontos látni, hogy a kártérítési eljárásokban, és különösen az or vosi felelősség kérdésével kapcsolatos eljárásokban nagyon nagy a mozgástere a bíróságnak, az eljárás kimenetele jelentős mértékben múlik a bírói mérlegelésen. Ez tette lehetővé Magyarországon is, hogy lényegében változatlan jogszabályi háttér mellett, a bírói gyakorlat sok kérdést másként ítéljen meg, mint korábban. A bíróságok moz gástere ezen a területen természetesen nem magyar jelenség, így van ez máshol is, a témát feldolgozó monográfiák egyik következtetése rendszerint az, hogy a változatlan jogszabályi háttér mellett a bírói 10

gyakorlat a „praktikus igazság” érdekeit szem előtt tartva hozza meg a döntéseket.1 Az egészségügyi szolgáltatók kártérítési felelőssége körében kiemelt figyelmet érdemel a beteg tájékoztatásának elmulasztásával kapcsola tos polgári jogi felelősség kérdése. Az erre alapított kártérítési kerese tek aránya az összes egészségügyi kártérítési eljáráson belül Európában és az Egyesült Államokban is igen jelentős, és Magyarországon is nö vekvő tendenciát mutat. Itt – szemben a kezelés során elkövetett mu lasztásokra alapított keresetekkel – az orvos a diagnózis felállítása, vagy magának a beavatkozásnak a kivitelezése során az elvárható gon dosságot és körültekintést tanúsította. A károsult azonban arra hivat kozik, hogy a beleegyezés megadása előtt a tájékoztatása nem volt megfelelő, és megfelelő tájékoztatás esetén nem egyezett volna bele, vagy – ritkábban – arra, hogy egyáltalán nem egyezett bele a kezelés be, vagy arra, hogy nem az arra jogosult személy adta a beleegyezést. A tájékoztatás hiányára alapított kártérítési eljárások (disclosure malpractice, Aufklärungsfehler) több vonatkozásban különböznek azoktól az eljárásoktól, amelyeknek az alapja diagnosztikus tévedés vagy kezelési hiba (treatment malpractice, Behandlungsfehler), így a szakirodalom ma már külön tárgyalja ezt a két területet. Ezek az ügyek mind az amerikai, mind a német, osztrák és svájci bírói gyakorlatban már az ötvenes években megjelentek, és mára már igen kidolgozott bírói gyakorlatot találunk ezen a területen. A magyar bírói gyakorlat is körvonalazódni látszik, érdemes tehát áttekinteni a különbségeket és hasonlóságokat, és levonni a tanulságokat. A hazai jogirodalomban az egészségügyi kártérítési eljárások angol szász irodalmára és bírói gyakorlatára vonatkozóan – elsősorban Sándor Judit2 munkásságának köszönhetően – gazdag anyagot találunk. A tájékoztatás, beleegyezés kérdéskörével kapcsolatos bioetikai kérdé sek bemutatását Kovács József Magyarországon úttörő munkájában3 elvégezte már, elsősorban szintén az amerikai etikai irodalomra és bí rói gyakorlatra támaszkodva. Az európai jogirodalom és bírói gyakor lat feldolgozása azonban ezen a területen mind ez ideig hiányos, így a könyvben kiemelt figyelmet fordítottam a német, osztrák, svájci iroda 1 STAUCH, M.: The Law of Medical Negligence in England and Germany. Hart. Portland. 2008. 91. 2 SÁNDOR J.: Gyógyítás és ítélkezés. Medicina. Budapest. 1997. 3 KOVÁCS J.: A modern orvosi etika alapjai. Medicina. Budapest. 1997. 101–135.

lom és gyakorlat tanulmányozásának, de kitérek az amerikai felelős ségi jog és bírói gyakorlat elemzésére is. Elöljáróban fontos tisztázni egy alapvető szóhasználati kérdést. Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásával kapcsolatban felróhatóan oko zott károk megtérítése iránt indított polgári peres eljárások megneve zésére nincs rövid, jól használható, a szakirodalomban meghonosodott nómenklatúra. A „műhibaper” fogalma álláspontom szerint jogi mun kában nem megfelelő, ezt ma már inkább a populáris irodalom hasz nálja. A „műhiba” kifejezés a német Kunstfehler tükörfordítása, ez alatt pedig a kifejezést először használó Wirchow az orvostudomány általá nosan elismert szabályainak megsértését értette. A magyar tételes jog ban a műhiba kifejezés a közegészségügy rendelkezéseiről szóló 1876. évi XIV. törvénycikkben jelent meg, a későbbi jogszabályok azonban már nem vették át, és a bírói gyakorlatban sem honosodott meg. Az egyszerűség kedvéért e könyvben következetesen az egészségügyi kár térítési eljárás fogalmát használom, értve alatta tehát az egészségügyi szolgáltatások nyújtásával kapcsolatos kártérítési eljárásokat, míg az egészségügyi szolgáltatók felelősségét az orvosi felelősség fogalmával rövidítem, tudatában annak, hogy az egészségügyi szolgáltatók fele lőssége nem azonos az orvos felelősségével.4 Az alábbiakban gyakran szerepel az egészségügyi szolgáltatás fo galma is, annak ellenére, hogy nagyon gyakran lehet találkozni azzal a véleménnyel, hogy az orvosi tevékenység szolgáltatássá „alacsonyí tása” a szakma presztízsét vonja kétségbe, azt a tudást, tapasztalatot, művészetet, amely az orvosi tevékenység mögött áll. A fogalom hasz nálata mögött azonban semmiképpen sem ez az értékítélet húzódik meg, hanem egyszerűen az, hogy a jogi nyelv a római jog óta mindent, ami szerződés tárgya, szolgáltatásnak (praestatio) nevez, és a hatályos egészségügyi jogszabályok is következetesen ezt a fogalmat használják. Az egészségügyi szolgáltatás fogalmát nagyon nehéz lenne más foga lommal helyettesíteni, hiszen ahányféle egészségügyi szakterület, an� nyiféle tevékenység kapcsolódik hozzá, így az alábbiakban minden értékítélet nélkül az egyszerűség kedvéért ezt a fogalmat használjuk.

4 A műhiba fogalmáról lásd részletesen LANDI B.: Az orvosi műhiba fogalmáról. Magyar jog. 2002. 345–357., SÁNDOR J.: Gyógyítás és ítélkezés. Medicina. Buda pest. 1997. 49–56., SÓTONYI, G.: Az orvosi műhiba fogalmának és jogi értékelésé nek történeti vizsgálata. Orvosi Hetilap. 2005. 2. sz. 86–90.

1. Orvosi felelősség – számadatok, gazdasági megfontolások A felelősségi jogi kérdések tárgyalása előtt érdemes először az egész ségügyi kártérítési eljárásokkal kapcsolatos külföldi és a hazai adato kat és tendenciákat áttekinteni. Nemcsak Magyarországon, de külföl dön is jelentős nehézségekbe ütközik megbízható statisztikai adatokhoz jutni ezekről az eljárásokról, hiszen a hivatalos igazságügyi statiszti kákban ezeket nem különítik el. A rendelkezésre álló adatok tükrében három tényezőt kell vizsgálat alá vennünk ahhoz, hogy teljes képet kapjunk. Egyrészt érdemes meg nézni azt, hogy az egészségügyi kártérítési eljárások száma, a követelt és megítélt kártérítések összege hogyan változott, milyen tendenciák figyelhetők meg ezen a téren, és milyen mértékben terheli a kártéríté sek fedezetének biztosítása (a felelősségbiztosítási díj valamint a kifi zetett kártérítések együttesen) az egészségügyi (egészségbiztosítási) kasszát. Másrészt érdemes összevetni az európai adatokat az Egyesült Államok adataival, és megvizsgálni azt, hogy mi az oka a jelentős el térésnek. Végül a kép csak akkor lehet teljes, ha megvizsgáljuk, hogy az egészségügyi ellátás során ténylegesen kárt szenvedettek milyen arányban érvényesítik a kártérítési igényüket az egészségügyi szolgál tatóval szemben, és milyen lehet azoknak a károkozásoknak az aránya, amelyek kompenzáció nélkül maradnak.

1.1. Az egészségügyi kártérítési eljárások a számok tükrében A külföldi irodalom tükrében úgy tűnik, hogy az utóbbi évtizedek ben jelentősen megnövekedett az egészségügyi szolgáltatókkal szemben indított kártérítési eljárások száma, és a keresetek összegszerűsége, ezzel együtt természetesen az orvosi foglalkozás „forenzikus” rizikó 13

ja is. Laufs a németországi helyzetet úgy jellemzi, hogy az egészség ügyi szolgáltatókkal szemben indított kártérítési eljárások konjunktú rája töretlen5, Svájcban Wiegeland soha nem látott kártérítési áradatról tudósít6, Ausztriában pedig Holzer szerint az orvosi tevékenységgel kapcsolatos keresetek jelentős növekedése az általában a szolgáltatók kal szemben megnövekedett fogyasztói igényesség részeként fogható fel7. Ileri Európában általában beszél az orvosok ellen indított polgári és büntető (!) eljárások lavinaszerű gyarapodásáról.8 Az Egyesült Ki rályság vonatkozásában Lord Wolff a kártérítési keresetek számának emelkedése mellett a bíróságok orvosokkal szembeni kezdeti engedé keny hozzáállásának jelentős változásáról számol be.9 Az Egyesült Államokban a hetvenes évek kártérítési krízisének hatása a mai napig érződik, ezt szemléletesen fejezi ki az elhíresült aforizma: „Feeling sick? Call your lawyer”. Ezt a mondatot egyébként először transzpa rensre írva lehetett látni Kaliforniában a magas biztosítási díjak ellen protestáló sebészek és aneszteziológusok tüntetésén. Abban tehát az irodalomban egyetértés mutatkozik, hogy az orvosi tevékenység jogi rizikója jelentősen nőtt. Ennek ellenére, ha pontos képet szeretnénk kapni az egészségügyi kártérítési eljárások számáról és összegszerűségéről, akkor nehéz helyzetben vagyunk, mert megbíz ható adatokkal alig-alig rendelkezünk (érdekes, hogy a fentebb idézett szerzők többsége sem említ konkrét számadatokat). Az adatok publi kálása minden országban nagyon problematikusnak tűnik. A legmeg bízhatóbb forrás a bírósági statisztika lenne, ez azonban rendszerint azért nem elérhető, mert a bíróságok nem vezetik külön az egészség ügyi kártérítési eljárásokra vonatkozó statisztikájukat. Kézenfekvő megoldás lenne a biztosítók adatainak ismerete, hiszen náluk nemcsak a peres eljárással, hanem a peren kívüli egyezséggel rendezett igények száma, összegszerűsége rendelkezésre áll. A biztosítók adatai azonban 5 LAUFS, A., UHLENBRUCK, W.: Handbuch des Arztrechts. C. H. Beck. Mün chen. 1992. 614–615.; lásd még: ULSENHEIMER, K.: Zur zivil und strafrechtlichen Verantwortlichkeit des Arztes unter besonderer Berücksichtigung der neuen Judikatur und ihrer Folgen für eine Defensive Medizin. Medizinrecht. 1992. 127. 6 Idézi: GIESEN, D.: Arzthaftungsrecht. Tübingen: Mohr. 1995. 24. 7 HOLZER, W.: Arzt und Arzneimittelhaftung in Österreich. Orac. Wien. 1992. V. 8 ILERI, A.: Das Schweizer Modell der Patientenkasse. in: LAUFS, A., DIERKS, CH., WIENKE, A., GRAF-BAUMANN, T., HIRSCH, G.: Die Entwicklung der Arzthaftung. Springer. Berlin. 1997. 269. 9 LORD WOLFF: Are the Courts Excessively Deferencial to the Medical Profession? Medical Law Review. 2001. 1.

nem mindenhol hozzáférhetőek, hiszen üzleti érdekek fűződhetnek ahhoz, hogy ezeket bizalmasan kezeljék. Németországban az orvosi kamara által a peren kívüli egyezség létrehozását célzó szakértői tes tületek adatai állnak részletesen rendelkezésre,10 ezek azonban az ön kéntes igénybevétel miatt nem reprezentálják a teljes képet. A legjobban felhasználható forrást minden vizsgált országban azok a tudományos igényességgel végzett felmérések jelentik, amelyek egy rövidebb-hoszszabb időszak és kisebb-nagyobb terület vonatkozásában gyűjtöttek adatokat és dolgozták azokat fel, ismertetésünket túlnyomórészt ezek re alapozzuk. A németországi helyzetről Seehafer készített nagyon alapos empi rikus tanulmányt.11 Ebben – igaz, hogy csak egy bíróság (Landesgericht Bremen) vonatkozásában, de – tíz év távlatában (1977–87) áttekintette az összes, egészségügyi kártérítési eljárás bírósági aktáit. A kutatás adatai tehát nem frissek, de mivel az ilyen jellegű empirikus kutatás alkalmas leginkább arra, hogy pontos, megbízható adatokat szolgál tasson, mindenképpen figyelemre méltó. Seehafer eredményei némi képp eltérnek a biztosítók által szolgáltatott adatoktól (lásd alább), különösen ami a felperesek pernyertességének arányát illeti. Ennek a tanulmánynak az adatai jelentős változásról számolnak be a vizsgált időszak alatt. A bíróság illetékességi területén működő kórhá zakban végzett összes gyógykezelés számát összevetették a bírósági el járások számával, és azt találták, hogy míg 1977-ben kb. 18 ezer keze lésre jutott egy bírósági kereset, addig 1987-ben már 7 és fél ezerre. Az összes kártérítési ügy számához viszonyítva is megvizsgálták az egész ségügyi kártérítési eljárások számát, s azt találták, hogy az utóbbiaknál – a vizsgált időszakon belül – kifejezettebb volt az emelkedés. Figyelemre méltó adat az is, hogy milyen arányban alapozzák a fel peresek keresetüket kezelési hibára, illetve a tájékoztatás elégtelensé gére. Seehafer a vizsgálatban azt találta, hogy a kártérítési keresetek közel felében (43,4%) a felperes részben vagy egészben a tájékoztatási kötelezettség megsértése miatt kért kártérítést. A kizárólag kezelési hibára alapított keresetek aránya 44,7% volt. Az ügyek kétharmada zárult le első fokon. A lezárt esetek közül kb. 10 SCHLUND, G. H.: Bestandaufnahme. Gutachter- und Schichtungsstellen. in: LAUFS, A., DIERKS, CH., WIENKE, A., GRAF-BAUMANN, T., HIRSCH, G.: Die Entwicklung der Arzthaftung. Springer. Berlin. 1997. 333–340. 11 SEEHAFER, W.: Der Arzthaftungsprozess in der Praxis. Springer. Berlin. 1991.

44% a felperes pernyertességével végződött. A vizsgált tíz év átlagában számolva, körülbelül 20 000 kórházi kezelésre jutott egy megítélt kár térítés. A szakmák szerinti megoszlást tekintve, a sebészet vezetett 32,6%-kal, utána a nőgyógyászat következett 17,1%-kal, majd az aneszteziológia 5,5%-kal. Németországban az orvosi kamara a hetvenes évek közepétől mű ködtet olyan testületeket, amelyeknek a kártérítési keresetek szakértők általi „előszűrése”, illetve peren kívüli rendezése, a felek között egyez ség létrehozása a feladata (Gutachterkomissionen, Schlichtungsstellen), és ezek adatait rendszeresen összesítik és közzéteszik. Bár a testületek igénybevétele a felek számára nem kötelező, és a kialakított vélemény nem is köti a feleket, mégis viszonylag nagyszámú ügyet kezelnek: 1993-ban 6685 ügyük volt, ez 1997-re 9 ezerre emelkedett. Lassan emelkedett azoknak az ügyeknek az aránya is, ahol a beteg javára szó ló véleményt adtak: 1997-ben már elérte a 35%-ot. Ha a biztosítók adatait nézzük, kissé ellentmondásos a kép. A ’70-es évek végén évente Németországban összesen 6 ezer bejelentett kárigény volt, a következő évtizedben ez 15 ezerre emelkedett, majd a ’90-es évek végére már elérte a 20 ezret12, de van, aki 35 ezerről tesz említést13. A bejelentett igények felét a biztosítók alaptalannak találták és eluta sították, 10–20%-ban ismerték el az igény jogalapját, és az esetek 30– 40%-ban próbáltak meg egyezséget elérni. A biztosítók becslései sze rint a bejelentett kárigények körülbelül 15%-ánál kerül sor bírósági eljárásra.14 Arról, hogy hány százalékban lesz a felperes pernyertes, szintén nem állnak rendelkezésre pontos adatok. A biztosítók adatai szerint a bíró ság elé kerülő ügyekben a keresetek felét a bíróság teljes egészében elutasítja, a másik majdnem felében egyezség születik a bírósági eljárás során, és az ügyeknek csak egy tizede végződik az alperes maraszta lásával.15 Ha a megítélt kártérítési összegeket nézzük, feltűnő, hogy ez rend szerint nem haladja meg a 30 000 €-t, elsősorban azért, mert a német bíróságok mind a mai napig nagyon visszafogottak a nem vagyoni kár térítés terén. A megítélt kártérítési összegek mindössze 5%-a volt ma gasabb, mint 50 000 DM, és 30%-a 3000 DM alatt maradt. Azonban KATZENMEIER, CH.: Arzthaftung. Mohr Siebeck. Tübingen. 2002. 41. SCHLUND, G. H.: i. m. 345. 14 GIESEN, D.: i. m. 27. 15 KATZENMEIER, CH.: i. m. 42. 12 13

az utóbbi időben határozottan emelkedés észlelhető a nem vagyoni kártérítések területén, és ma már nem megy ritkaságszámba a 200 000 €-t meghaladó összeg sem. Ez pedig azt jelenti, hogy a vagyoni kárté rítéssel együtt az összeg elérheti, illetve meghaladhatja a biztosító ál talában szokásos egymillió € összegig terjedő helytállási kötelezettsé gét. A biztosítók adatai szerint az egy kártérítési ügyre jutó kifizetett összeg 1981-ben még 6365 DM volt, tíz évvel később, 1991-ben ez az összeg már 12 216 DM16, míg a ’90-es évek közepére ez elérte a 20 000 DM összeget.17 Ezen belül a szülészet és a sebészet esetében történnek általában az átlagosnál nagyobb kifizetések. Ezeket az adatokat a németországi szakirodalom nem egységesen értékeli. A fentebb már idézett Laufs-szal ellentétben mások, így első sorban Giesen18 és K atzenmeier19 azt a következtetést vonják le, hogy nem kell tartani az egészségügyi szolgáltatókkal szemben indított kár térítési eljárások robbanásszerű növekedésétől. Szerintük ez annak ellenére így van, hogy egyes területeken (elsősorban a szülészet terü letén) jelentősen megnőtt az egy esetre kifizetett kártérítés összege. Azonban a kártérítési keresetek gyakorisága nem tekinthető rendkívü linek, különösen, ha más szakmákkal hasonlítjuk össze. Az ügyvédek ellen indított kártérítési eljárások száma (nem összegszerűsége!) Né metországban kétszerese az egészségügyi szolgáltatókkal szemben indított kártérítési eljárások számának.20 Az Egyesült Államokban az egészségkárosodás miatt indított kárté rítési eljárások (köztük az egészségügyi szolgáltatók ellen indított kár térítési eljárások) számának robbanásszerű növekedésére került sor a hetvenes évek elején (malpractice crisis), majd még egyszer, tíz évvel később, sőt ma már nem is kártérítési krízisről, hanem kártérítési, biz tosítási ciklusokról beszélnek.21 Ennek okai máig nem tisztázottak, mint ahogy az sem, hogy néhány év múlva aztán miért esett rejtélyesen vissza a keresetek száma. A keresetek számának változásától eltérően alakult azonban az összegszerűség: itt nem mutatkozott visszaesés, GIESEN, D.: i. m. 47. JUNG, H.: Die Arzthaftung aus der Sicht des Haftpflichtversicherers. in: LAUFS, A., DIERKS, CH., WIENKE, A., GRAF-BAUMANN, T., HIRSCH, G.: Die Entwicklung der Arzthaftung. Springer. Berlin. 1997. 93. 18 GIESEN, D.: i. m. 26–27. 19 KATZENMEIER, CH.: i. m. 43. 20 KATZENMEIER, CH.: i. m. 43. 21 SLOAN, F. A., CHEPKE, L. M.: Medical Malpractice. The MIT Press. Cam bridge. 2008. 27–50. 16

hanem robbanásszerű növekedés volt kimutatható végig a hetvenes években, amely az infláció mértékét messze meghaladta. Ebből viszont az következett, hogy hiába nyújtottak be kevesebb kártérítési keresetet a bíróságokhoz, az egy keresetre jutó kártérítési összeg növekedése miatt a kártérítési krízis folytatódott. Ami a megítélt kártérítési összegeket illeti, az egy esetre jutó átlagos kártérítés összege nagyon magas: 1980-ban 404 ezer $ volt, ez 1984ben 954 ezer $-ra, 1986-ban pedig 1478 ezer $-ra emelkedett. A bizto sítók által kifizetett kártérítési összeg évente 4 milliárd dollárra rúg.22 Jól dokumentált adat az összes egészségügyi szolgáltató által a felelős ségbiztosítási díjra költött összeg is: ez 1960-ban még 60 millió $-t tett ki, 1988-ban már 7 milliárd $-ra rúgott.23 A krízis okainak feltárására a legalaposabb vizsgálatot Danzon végez te el.24 Azt találta, hogy az adott területen dolgozó orvosok száma igen, de az ügyvédek száma nem befolyásolja a benyújtott keresetek számát. A keresetek száma nem volt arányos a 65 év feletti népesség arányával sem. A hatvanas években a jogi környezetnek a károsult (felperes) javá ra történő változtatása viszont jelentősen kihatott a keresetek számának és összegszerűségének alakulására. Számos tagállam megszüntette a nonprofit szervezetek kártérítési keresetekkel szembeni immunitását (charitable immunity). A kórházak többsége eredetileg ugyanis nonprofit, jótékonysági szervezet volt, és a kártérítési keresetekkel szembeni im munitásukat elsősorban a szűkös anyagi hátterük indokolta, de ezen túl menően a jogrend ezzel ismerte el azt az erőfeszítésüket is, hogy meg próbálnak egészségügyi szolgáltatást nyújtani mindenkinek, tekintet nélkül a fizetőképességére. Ahogy azonban a kórházak többsége jóté konysági szervezetből nagy gazdasági társasággá alakult, az immunitás fenntartásának már nem volt alapja, így a legtöbb tagállamban megszün tették azt.25 Eltörölték azt a szabályt is, amely szerint a gondosság mér céje a helyben elfogadott gyakorlat (locality rule), a bíróságok egyre több helyen elfogadták a tájékozott beleegyezés és a respondeat superior elvét KATZENMEIER, CH.: i. m. 45. THUMANN, U.: Reform der Arzthaftung in den Vereinigten Staaten von Amerika. Carl Heymans Verlag. Köln. 1999. 86. 24 DANZON, P. M.: The Frequency and Severity of Medical Malpractice Claims. The Institute of Civil Justice. 1982.; DANZON, P. M.: New Evidence on the Frequency and Severity of Medical Malpractice Claims. The Institute of Civil Justice. 1986. 25 BOUMIL, M. M., ELIAS, C. E.: The Law of Medical Liability. West. St. Paul. 1995. 162–164. 22 23

(vagyis azt, hogy a kórház felel az orvos gondatlanságáért). Ezekben a tagállamokban a kifizetett kártérítési összegek kétszer olyan magasak voltak, mint a többi államban. A kártérítési krízis következményei jól ismertek. A felelősségbizto sítás díja a magas kockázatú szakmákban nagyon megemelkedett. Az átlagos éves biztosítási díj 1984-ben még csak 8 ezer $ volt, ez 1988ban már 16 ezer $-t tett ki, ami egy orvos összbevétele kb. 6%-ának felelt meg. Ugyanakkor itt is jelentősek a területi eltérések. Így példá ul egy idegsebésznek Floridában, vagy egy szülésznek New York ál lamban évente 200 000 $-ba kerül a felelősségbiztosítása.26 (Összeha sonlításul: Németországban egy orvos felelősségbiztosításának éves díja körülbelül annyi, mint amennyi egy személygépkocsié, nem mű tétes szakmában 7–800 DM között, sebészeknél ez a duplája, szülésznőgyógyászoknál, akik ambuláns tevékenység mellett szüléseket is vezetnek, akár 20 000 DM is lehet.) Ez a költség természetesen az egészségügyi ráfordításokat növeli. A költségtényezők között jelentős szerepe van annak is, hogy men� nyit fordítanak defenzív medicina alkalmazására. A defenzív medicina fogalma alatt az angolszász szakirodalomban két különböző jelenséget értenek. Az ún. pozitív defenzív medicina alatt olyan orvosi vizsgála tok, beavatkozások alkalmazását értik, amelyek nem orvosi, hanem kizárólag „jogi” szempontból indikáltak, vagyis kizárólag egy esetle ges kártérítési eljárás elkerülését szolgálják. Ezzel szemben a negatív defenzív medicina alatt azt a jelenséget értik, hogy orvosok, illetve orvosok egyes csoportjai a tevékenységüket korlátozzák; a betegek bi zonyos csoportjainak ellátását nem vállalják, vagy bizonyos – kocká zatos – beavatkozások elvégzését visszautasítják. Azt, hogy ennek pontosan mennyi a költségkihatása, nagyon nehéz megállapítani, in kább csak becslések láttak napvilágot, és azok is csak a pozitív defen zív medicina költségkihatásaival foglalkoztak. Az American Medical Association a nyolcvanas években ennek költségeit kb. 15,1 milliárd $-ra, később 11,7 milliárd dollárra becsülte27, ma ennek költségét mint egy 15 milliárd dollárra becsülik. A defenzív medicina elterjedtségét gyakran a császármetszés gya koriságával demonstrálják. A császármetszés során ugyanis a magza ti kockázat alacsonyabb a hüvelyi szüléshez viszonyítva, igaz, azon az WEILER, P. C.: Medical Malpractice on Trial. Harvard. Cambridge. 1991. i. m. 4. FURROW, B. R., GREANEY, TH. L., JOHNSON, S. H., JOST, T. S., SCHWARTZ, R. L.: Health Law. West. St. Paul. 2000. 535. 26

áron, hogy az anyai kockázat magasabb. A szülészeti ellátásban pedig éppen azok az esetek vonják maguk után a legmagasabb kártérítési összegeket, amikor elhúzódó hüvelyi szülés után, a tartós oxigénhiá nyos periódus miatt neurológiailag súlyosan károsodott gyermek szü letik. A császármetszés gyakoribb, már a magzat oxigénhiányos álla potára irányuló első (esetleg indokolatlan) gyanújelek megjelenésekor történő elvégzése esetén éppen ennek a „költséges” kártérítési tényál lásnak a kockázata csökkenthető. A Harvard Medical Practice Study egyik fontos eredménye volt, hogy összefüggést mutatott ki az adott orvos felelősségi kockázata, valamint az általa végzett császármetszé sek száma között.28 Ugyanerre az eredményre jutott egy másik empi rikus tanulmány is, ebben az orvos által fizetett felelősségbiztosítási díj és az általa végzett császármetszések száma között találtak szigni fikáns összefüggést.29 Nem vitás ugyanakkor, hogy a császármetszések arányának változását a finanszírozási tényezők, kényelmi szempontok, a beteg erre vonatkozó kívánságai is befolyásolhatják.30 Az USA-ban a császármetszések aránya 1965-ben még csak 4,5% volt, ami aztán 1986-ra 25%-ra emelkedett. Magyarországon is hason ló tendencia indult meg a rendszerváltást követően. Míg 1989-ben a császármetszések aránya még csak 11% volt, ez 1997-ben már megha ladta a 15%-ot (15,83%), 2002-ben pedig már 22,73% volt.31 Érdekes adat az is, hogy az orvosok milyen mértékűre becsülik a 28 BRENNAN T. A., LEAPE L. L., LAIRD N. M., HEBERT L., LOCALIO A. R., LAWTHERS A. G., NEWHOUSE J. P., WEILER P. C., HIATT H. H.: Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. New England Journal of Medicine. 1991. Vol. 324. 370–376.; LEAPE L. L., BRENNAN T. A., LAIRD N., LAWTHERS A. G., LOCALIO A. R., BARNES B. A., HEBERT L., NEWHOUSE J. P., WEILER P. C., HIATT H.: The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. New England Journal of Medicine. 1991 Vol. 324. 377–84.; LOCALIO A. R., LAWTHERS A. G., BRENNAN T. A., LAIRD N. M., HEBERT L. E., PETERSON L. M., NEWHOUSE J. P., WEILER P. C., HIATT H. H.: Relation between malpractice claims and adverse events due to negligence. Results of the Harvard Medical Practice Study III. New England Journal of Medicine. 1991 Vol. 325. 245–51. 29 LOCALIO, A. R., LAWTHERS, A. G., BENGTSON, J. M., HEBERT, L. E., WEAVER, S. L., BRENNAN, T. A., LANDIS, J. R.: Relationship between malpractice claims and cesarean delivery. Journal of the American Medical Association, JAMA. 1993 366–73. 30 MARTON I.: Császármetszés – megrendelésre? Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle. 2001/1. 8. 31 Az Országos Szülészeti Intézet adatai.

saját tevékenységük forenzikus rizikóját, és ez mennyire tükrözi a rea litásokat. Az amerikai kongresszus mellett működő Technológia Érté kelési Hivatal (Office of Technology Assesment) végzett erre vonatko zóan kiterjedt kérdőíves felmérést. A kiindulópont az volt, hogy konk rét élethelyzeteket dolgoztak ki, és arra kérték az orvosokat, jelöljék meg, mely vizsgálatokat, illetve beavatkozásokat végeznének el az adott szituációban, és mi motiválja őket a választásban. A felmérés eredmé nye az volt, hogy a diagnosztikai vizsgálatok egy része esetében – a beavatkozás jellegétől függően 4,9%-tól 29,0%-ig terjedően – a vizs gálat elvégeztetését elsősorban a felelősség elkerülése motiválta, átlag ban ez az arány 8%-ra volt tehető. A defenzív medicina tényleges mér tékét azonban a szerzők még kisebbre becsülik (2,3%-tól 6,4%-ig), mert a vizsgálathoz megalkotott helyzetek tudatosan kritikus, kiélezett élet helyzeteket modelleztek.32 Más tanulmányok is arra az eredményre jutottak, hogy az orvosok sokszor túlbecsülik a kártérítési szankció alkalmazásának valós veszélyét. Egy felmérés azt mutatta, hogy a va lóságosnál háromszor magasabbra becsülték annak valószínűségét, hogy kártérítési pert indítanak ellene, és annak valószínűségét, hogy felróható károkozás esetén a beteg bírósághoz fordul, szintén jelentősen túlbecsülték.33 1975 után, a kártérítési krízisre reagálva a kártérítési jogban jelentős változásokat vezettek be, amelyek hatással voltak a keresetek számára és a megítélt kártérítések összegszerűségére is. A reformtörekvések jelentő ségét talán az mutatja legszemléletesebben, hogy összességében ez volt a legátfogóbb amerikai felelősségi jogi (tort law) reform a XX. században. Az ebben az időszakban elvégzett felmérés azt mutatta, hogy a kártérítési összegek maximálásának volt a legnagyobb hatása, ezekben az államokban az összegszerűség 19%-kal csökkent két éven belül. A collateral source rule (vagyis, hogy a más forrásból megtérülő károkat nem lehet a követelt kártérítés összegébe beszámítani) bevezetése is kiemelkedő hatással volt, ahol bevezették, a kárigények a felére csökkentek.34 A kártérítési keresetek gyakoriságának mérésére a leggyakrabban alkalmazott módszer a száz orvosra jutó kártérítési kereset száma (egy naptári éven belül). Míg 1960-ban még csak egy kereset jutott 100 or 32 U. S. Congress, Office of Technology Assesment, Defensive Medicine and Medical Malpractice (1994), idézi: THUMANN, U.: i. m. 88. 33 THUMANN, U.: i. m. 92. 34 DANZON, P. M.: The Frequency and Severity of Medical Malpractice Claims. The Institute of Civil Justice. 1982. 7.

vosra, addig a nyolcvanas évek közepére már 17, a nyolcvanas évek végére ez visszaesett 13-ra.35 Jelentősek voltak azonban a területi kü lönbségek: míg 1975-ben országos átlagban az orvosok 10%-a volt érintett kártérítési eljárásban, Floridában ez 18%, míg Kaliforniában 25% volt. Az 1975 és 1980 közötti ötéves időszakban Floridában min den második sebész érintett volt.36 Kézenfekvő lenne azt gondolni, hogy a kártérítési keresetek számá nak növekedése azt jelentette, hogy sok „bagatell” ügy került a bírósá gok elé, megnövekedett a viszonylag kisebb összeg miatt indított kár térítési igények aránya. Ez azonban nem így történt, sőt a megítélt kártérítési összegekben még nagyobb a különbség a német és az ame rikai adatok között. Az Egyesült Államokban nem megy ritkaságszám ba – súlyos agykárosodás és harántbénulás37, vagy altatási hiba folytán fellépő agykárosodás38 miatt – 10 milió dollár vagy azt közelítő kárté rítés is. Érdekes adat, hogy minden második kártérítési igény eredmé nyes, és valamilyen mértékű kifizetést eredményez. Ráadásul ez az arány nem változott jelentősen azáltal, hogy a kártérítési igények szá ma nőtt.39 A kártérítési keresetek ilyen nagy száma tulajdonképpen meglepő, hiszen éles ellentétben áll az orvosi hivatás igen magas tár sadalmi és anyagi megbecsülésével az USA-ban. Magyarországon sem vezetik külön az igazságügyi statisztikák az egészségügyi szolgáltatókkal szemben indított kártérítési eljárások ada tait. A biztosítók nem teszik közzé sem az általuk kifizetett kártérítési összegeket, sem az egyezségekre vonatkozó adatokat, sőt üzleti titokként kezelik azokat. 2001-ben az EQUINOX Ventures Befektetési Tanácsadó Kft. készített egy felmérést, az Egészségügyi Minisztérium megbízásá ból.40 Az adatgyűjtést az összes egészségügyi szolgáltatókhoz kiküldött WEILER, P. C.: Medical Malpractice on Trial. Harvard. Cambridge. 1991. 2.. KATZENMEIER, CH.: i. m. 44. 37 Hernandez v. South Miami Hospital Foundation, Cir.Ct., Dale City, Fla, 1989, idézi: GLATZ, CH.: Der Arzt zwischen Aufklärung und Beratung. Duncker&Humblot. Berlin. 1996. 56. 38 Pjetri v. New York City Health and Hospital Corp., N. Y. App. Div. 1989, idézi Glatz, i. m. 56., ebben az ügyben egy egyébként teljesen egészséges 24 éves férfinél lábszárcsont törésének műtéti megoldása során a tubus rossz behelyezése miatt oxigénellátási zavar lépett fel, és súlyos agykárosodást szenvedett. 39 WEILER, P. C.: i. m. 2. 40 Az egészségügyi szolgáltatók felelősségbiztosításának átalakítása – megvalósít hatósági tanulmány. EQUINOX Ventures Befektetési Tanácsadó Kft. 2002. Az Egész ségügyi Minisztérium számára készült, nem publikált tanulmány 35

adatlapok alapján végezték, a válaszadás önkéntes volt. A tanulmány a saját maga által említett korlátai ellenére – az intézmények nem válaszol tak teljes körűen, a legtöbb helyen nincs nyilvántartás a kártérítési ügyek kel kapcsolatban, nincs olyan személy, akinek teljes körű rálátása lett volna a kérdéskörre – mégis érdekes adatokat szolgáltatott, és minden képpen figyelemre méltó tendenciákra mutatott rá. A felmérés szerint a válaszadók között az éves új kárigények száma 1998-ban 77-ről 118-ra (1998: 77 db, 1999: 69 db, 1999: 92 db, 2000: 118 db), az összes éves új kárigény összege pedig 310 millióról 447 millióra nőtt. Érdekes, hogy a felmérés szerint az egy esetre jutó kár igény átlaga gyakorlatilag nem növekedett (1998-ban 4,031 millió Ft, 1999-ben 5,181 millió Ft, 2000-ben 4,163 millió Ft, míg 2001-ben 3,791 millió forint volt. Viszonylag kevés ügy zárult megegyezéssel (1998: 167 db, 1999: 18 db, 2000: 20 db, 2001: 25 db), érdekes, hogy a vizsgált években a meg egyezés alapján kifizetett kártérítések összértéke szinte változatlan maradt (1998-ban 57,9 millió Ft, 2001-ben 58,8 millió Ft). A folyamat ban lévő peres ügyek halmozott adatai azt mutatják, hogy a perek szá ma 1998-ban még csak 42 volt, ez 2001-re 111-re emelkedett, a felpe resek által megjelölt kártérítési összegek pedig 163 millióról 500 millió fölé emelkedtek. A jogerős ítélettel lezárt ügyekre vonatkozó adatok közül kiemelésre érdemes az, hogy az egy esetre jutó kártérítés össze ge 1998-ban még csak 814 ezer Ft volt, ez 2001-re 4,8 millió Ft-ra emel kedett, az egy kórházi ágyra jutó megítélt kártérítés pedig 440 Ft-ról 1670 Ft-ra emelkedett. A választ adó intézmények (a felelősségbiztosí tójukkal együtt) 1998-ban összesen 71,7 millió forintot, míg 2001-ben 111,8 millió forintot fizettek ki (megegyezés vagy bírói ítélet alapján). Az intézmények jelentős és emelkedő összegeket kénytelenek a kár térítések rendezésére fordítani. Ez egyrészt a biztosítási díjakból tevő dik össze, másrészt azokból a kártérítési összegekből, amelyeket az intézmény felelősségbiztosítása nem fedez. A biztosítási díjak jelentő sen emelkedtek, az egy kórházi ágyra jutó biztosítási díj 1998-ban még csak 1250 Ft volt, míg 2001-ben már 4320 Ft. Az intézmények által kifizetett (tehát a felelősségbiztosítással nem fedezett) kártérítési összeg 1998-ban 1,7 millió Ft, míg 2001-ben már 33 millió forint volt. Az in tézmények összes kifizetése biztosításra és kártérítésre együtt 1998-ban 45 millió Ft volt, 2001-ben már 189 millió Ft. Az Egészségügyi Tudományos Tanács Igazságügyi Bizottsága (ETT IB) is közzétette (www.ett.hu) azoknak az ügyeknek a számát, 23

amelyben a Bizottság véleményt adott [lásd az igazságügyi szakér tőkről szóló 53/1993. (IV. 2.) Korm. r. 7. §-át, az Egészségügyi Tudo mányos Tanács Igazságügyi Bizottsága működéséről szóló 13/1994. (IX. 13.) NM rendeletet]. Tekintettel arra, hogy az ETT IB feladata az egymásnak ellentmondó szakértői vélemények esetén az ellent mondás feloldása, természetesen az ügyeknek csak egy része kerül a Bizottság elé. Míg 1998-ban 25 egészségügyi szolgáltatóval szemben indított polgári peres ügyben adtak véleményt, addig 2000-ben ez a szám már 38, 2002-ben pedig 40 volt. Az orvosok ellen indult bün tetőeljárásokban adott vélemények száma is hasonló növekedést mu tatott, ez 1998-ban 13, 2002-ben 27 volt. Az ETT IB-t az igazságügyi szakértői tevékenységről szóló 2005. évi XLVII. törvény megszün tette, feldatait más jogszabályi háttérrel és szervezetrendszerrel az Egészségügyi Területen Működő Szakértői Testület vette át, amely szintén jelentős számban ad szakértői véleményt egészségügyi kár térítési ügyekben. Az Egészségiztosítási Felügyelet feladatai közé tartozott a biztosí tottak, az ellátásra jogosultak tájékoztatása az egészségügyi rendszer egészének és az egyes egészségügyi szolgáltatóknak a működéséről. E cél megvalósítása érdekében a Felügyelet Indikátorrendszer-progra mot működtetett, amelyben több mutató szerint értékelte az egészség ügyi szolgáltatók működését, így például a betegjogok helyzete, kiegé szítő szolgáltatások, várólisták kezelése, betegbiztonság, minőségügy, dolgozók helyzete, szervdonáció stb. szerint. A betegjogi modulon belül külön alfejezetet szenteltek a „műhibák és kártérítési perek” kérdésének, így a kiküldött kérdőíveken adatokat kértek be a fekvőbeteg-ellátást végző egészségügyi szolgáltatóktól erre vonatkozóan is. Ennek a felmérésnek szintén a legfőbb korlátja az volt, hogy az intézmények önbevallásán alapult. Néhány nagy intézmény, bár válaszolt a kérdőív egyéb kérdéseire, erre a kérdéscsoportra vonat kozóan egyáltalán nem szolgáltatott adatot, így kétségesnek tűnik, hogy azok az intézmények, amelyek küldtek be számokat, vajon mennyire valid adatokat adtak. Az országosan összesített számadatok a követke zők voltak. A fekvőbeteg-ellátó intézmények ellen 2009. január 1-jén 467 kártérítési eljárás volt folyamatban. A 2009. január 1. és 2009. de cember 31. közötti időszakban országosan 151 ilyen eljárás indult, 24 zárult peren kívüli egyezséggel, az ítélettel lezárult esetek közül 62 alkalommal történt a kártérítési kereset jogalapjának megállapítása, és 67 esetben történt a jogalap elutasítása. Ugyanebben az időszakban 24

49 esetben történt kártérítés fizetése az intézmény és a beteg között a perindítást megelőzően létrejött közös megegyezés alapján.41 Az intézménnyel szemben folyamatban lévő, illetve lezárult kárté rítési eljárások adatainak – még ha az adatok teljesen meg is felelnek a valóságnak – indikátorként történő használata több problémát is fel vet. Az indikátorrendszernek az a célja, hogy segítse a betegek tájéko zódását, lehetővé tegye számukra, hogy meg tudják ítélni az intézmé nyek működésének minőségét, vagy legalábbis segítséget kapjanak az eligazodásban. Az ellátást igénybe vevő beteg – az információs asszimetria miatt – az intézmény szakmai működését, azt, hogy milyen színvonalú ellátásra számíthat, nem tudja megítélni, a kórházról kiala kított véleményét nem az ott folyó szakmai munka, hanem egyéb té nyezők (várakozási idő, várakozási körülmények, hotelszolgáltatások minősége, tisztaság, az ott dolgozók udvariassága stb.) befolyásolják. A kártérítési eljárások száma azonban nemcsak az ellátás minőségét nem tükrözi, de még az intézményben előfordult felróható károkozások számára sem lehet következtetni belőle, sőt arra az esetszámra sem, hogy milyen gyakran nem az elvárható gondossággal történik a beteg ellátás.42 Egyrészt – erre a korlátra az Egészségbiztosítási Felügyelet is fel hívja a figyelmet – az intézményenként összesített számok az eltérő intézményméret, ágyszám miatt nem adnak összehasonlítára alapot, viszont az intézményméret, ágyszám nem jelenik meg a statisztikában. De ha meg is jelenne, önmagában ez nem tükrözné a betegforgalmat, ami nyilvánvalóan sokkal nehezebben leírható statisztikai adatokkal. Ezen túlmenően az országos intézmények, egyetemi klinikák adatai nem hasonlíthatóak össze a területi kórházak adataival azért sem, mert a progresszív betegellátás elve szerint ide kerülnek az összetettebb ese tek, amelyek több diagnosztikai nehézséget, terápiás problémát vetnek fel. Például az ikerszülések túlnyomó többsége a progresszív betegel látás magasabb szintjén álló intézményekben történik (alább majd is meretünk is egy jogerős ítéletet, ahol azért állapították meg a szolgál tató felelősségét, mert az ikerterhes anyát a terhesgondozás során nem irányították magasabb szintű intézménybe), ezekhez az esetekhez pe dig nyilvánvalóan magasabb arányban kapcsolódik egészségkárosodás, Forrás: Az Egészségbiztosítási Felügyelet honlapja, www.ebf.hu Lásd erre vonatkozóan például Studdert, D. M. et al.: Claims, Errors, and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation. New England Journal of Medicine. 354. 2006–2024–2033. 41

és így kártérítési eljárás. Abban a kórházban, ahol nem történik iker szülés, veszélyeztetett, problémás terhesség utáni szülés, nyilvánvaló an alacsonyabb lesz a kártérítési eljárások aránya is – ez azonban mes� sze nem jelenti azt, hogy ott magasabb lenne az ellátás minősége, lehet, hogy pont az ellenkezője az igaz. Az egészségügyi kártérítési eljárásokra szakosodott ügyvédi irodák területi eloszlása sem egyenletes az országban, ez szintén befolyásol hatja az eljárások számát. Fontos arra is utalni, hogy az érvényesített kártérítési igények és a felróhatóan okozott káresemények száma csaknem tízszeres eltérést mutat, ahogy ezt színvonalas kórlaprevíziós tanulmányok igazolták (lásd alább), ami a viszonylag kis esetszám miatt jelentős szórást ered ményezhet, így a kártérítési eljárások száma ezért sem tükrözheti az ellátás minőségét. Ezen túlmenően azt sem lehet szem elől téveszteni, hogy a kártérí tési eljárások kimentele nem azt tükrözi, hogy milyen arányban nem az elvárható gondossággal látják el a beteget, hiszen az elvárható gon dosság elmulasztása csak egy eleme a kártérítő felelősségnek. Lehet, hogy az elvárható gondosság elmulasztása nem jár kárral, de az is le het, hogy a bekövetkezett egészségkárosodás és a felróható magatartás között nem lehet az oksági kapcsolatos a peres eljárás eszközeivel iga zolni. Az okozati összefüggés bizonyításának szinte megoldhatatlan probémáira alább még részletesen visszatérünk.

1.2. Az egészségügyi kártérítési eljárások hátrányai az alperes és a felperes szempontjából Az egészségügyi kártérítési eljárások bírói rendezése során az alperes nek és a felperesnek egyaránt, valamint a biztosító képviselőjének is számos nehézséggel kell szembenéznie. Nemcsak a hazai, de a külföl di tapasztalatok is azt mutatják, hogy ezeknek az eljárásoknak az ese tében a bírói út igénybevétele a vita rendezésének kevéssé hatékony módja. Mivel az esetek túlnyomó többségében bonyolult tényállásokról van szó, így az okozati összefüggés, illetve a felróhatóság tisztázása össze tett bizonyítást igényel, ami rendszerint több szakértő bevonását igény li. Ez természetesen a költségeket is jelentősen befolyásolja, hiszen a 26

feleknek az eljárás alatt – még akkor is, ha a költségkedvezmények va lamelyik formáját igénybe lehet venni – maguknak kell fedezniük a jogi képviselő munkadíját és kiadásait, illetve bizonyos esetekben a szakértői költségeket. Ugyanakkor az eljárás más szempontból is kedvezőtlen a peres felek számára. A felperes (a károsult) számára rendszerint nagyon megterhelő, hogy a vélt vagy valós károkozó magatartással kapcsolatos testi és lelki panaszait az eljárás során számtalanszor fel kell tárnia a szakértők, illet ve a bíróság előtt, arról nem beszélve, hogy az alperes ezeknek a pana szoknak a meglétét, súlyosságát természetszerűleg vitatni próbálja. Sándor Judit vizsgálatai szerint a hazai peres eljárások sajátossága, hogy időnként a károsultat is vádlottnak tekintik, és az ő életvitelét, előéletét, egészségét károsító magatartását is vizsgálat alá vonják, ami szintén je lentős pszichés megterhelést jelent a felperes számára.43 Az alperes szempontjából a peres eljárás legnagyobb hátránya a presztízsveszteség. A bírósági tárgyalás maga nyilvános, de annak sincs jogi akadálya (hacsak nem sérti az alperes személyiségi jogait, így kü lönösen a jó hírnévhez való jogát), hogy a felperes az eljárás tárgyáról, az általa elszenvedett, vagy elszenvedni vélt kárról nyilatkozzon a saj tó részére, megnevezve az alperes intézményt, illetve az ellátást végző orvost. Erre vonatkozóan érdemes idézni az adatvédelmi biztos állás foglalását abban az ügyben, amely egy orvos kezdeményezésére indult. Az orvos adatai, így neve, egyetemi végzésének helye, munkahelye szerepelt egy olyan riportkötetben, amely orvosiműhiba-esetekkel fog lalkozott, a szerző leírta, hogy az orvosnak hány „esete” volt. A szerző ezeket az információkat betegektől, illetve elhunyt betegek hozzátar tozóitól szerezte. Az adatvédelmi biztos állásfoglalásában hivatkozott az Eü. tv. 112. §-ának (8) bekezdésére, amely szerint az egészségügyi dolgozó neve, szakképesítése (s ennek adatai), továbbképzése, korláto zott alkalmassága, munkahelye közérdekű adatnak minősül, így ezek az adatok nyilvánosak, adatvédelmi szempontból nem találta aggályos nak azt, ha az orvos azonosíthatóan szerepel jogerősen még le nem zárt bírósági üggyel kapcsolatban. Az adatvédelmi biztos a konkrét ügyben tájékoztatta az indítványozót, hogy ha nem ért egyet a szerző állításai val, rágalmazás vagy becsületsértés miatt büntetőeljárást kezdemé

SÁNDOR J.: i. m. 233.

nyezhet, és/vagy személyiségi jogi pert indíthat a jóhírnév megsértése miatt.44 Mindkét fél számára hátrányos lehet az eljárások elhúzódása is. A fentebb már idézett45 Harvard Study azt találta, hogy az USA-ban az eljárások fele – a kár bekövetkeztétől számítva – öt év múlva fejeződik be, egy negyede több, mint hét év múlva, és minden tizedik több mint tíz évvel a károkozás után. Ez a gyakorlatban az alperes szempontjából azt jelenti, hogy akkor, amikor a kiadások túlnyomó többsége jelentke zik – kieső munkabér, orvosi kezelési költségek stb. – nem jut kompen zációhoz, csak jelentős időeltolódással. (Ez természetesen azokban az országokban, ahol a kötelező egészségbiztosítás által nyújtott természet beni és pénzbeli ellátások az ilyenfajta kiadások jelentős részét fedezik, valamivel kisebb jelentőségű probléma, mint az USA-ban.) Az egészségügyi kártérítési igények bírói érvényesítése tehát rend szerint mindkét fél számára megterhelő, nem véletlen, hogy olyan sok országban vezettek be ezen a területen alternatív vitarendezési eljárá sokat, vagy legalábbis folytattak vitát ezek bevezetéséről.

1.3. Az amerikai és az európai adatok közötti eltérés lehetséges okai Több szerző vizsgálta azt a kérdést, hogy várható-e Európában is az egészségügyi szolgáltatókkal szemben indított kártérítési eljárások gyakoriságának és összegszerűségének olyan méretű növekedése, mint az Egyesült Államokban, és a kialakított vélemény meglepően egysé gesnek tűnik. Az amerikai és az európai anyagi jogi szabályok az or vosi felelősség területén meglepően nagy hasonlóságot mutatnak, de az amerikai orvosi felelősségi krízis okát nem az anyagi jogban, hanem az eljárásjogiakban – így különösen az esküdtbíráskodás rendszerében – kell keresni. Ezért az anyagi szabályok nagyfokú hasonlósága mellett sem prognosztizálható olyan kártérítési hullám, amilyen a hetvenes évek Amerikájában volt.46 44 Az adatvédelmi biztos beszámolója, 2001. Adatvédelmi Biztos Irodája. Buda pest. 2002. 124–125. 45 Lásd 23. lábjegyzet 46 DEUTSCH, E.: Medizin und Forschung vor Gericht (Kunstfehler, Aufklärung und Experiment im deutschen und amerikanischem Recht). Karlsruhe. 1978. 34. idé zi: MARKUS, J.: Die Einwilligungsfähigkeit im amerikanischem Recht. Peter Lang.

Az amerikai eljárásjogi sajátosságok közül az esküdtek szerepét kell elsőként említeni. Az esküdtek (laikus bírák) és a hivatásos bíró között sajátos a feladatmegoszlás: az esküdtek csak a ténykérdésekben dön tetnek (matters of facts), a jogi kérdéseket a professzionális bíró dönti el. Azonban az orvosi felelősség esetében a legfontosabb kérdéseket a ténykérdések körébe sorolják (a kötelezettség megsértése [breach of duty], okozati összefüggés, a bekövetkezett kár és a kártérítés mértéke). A laikus bírók sokkal inkább hajlanak arra, hogy magának a kár be következésének a tényéből az orvos vétkességére következtessenek. Sokkal inkább az érzelmek irányítják őket, mint a kontinentális jog rendszerekben azt a bírót, aki nap mint nap kártérítési ügyeket tárgyal, és el tud vonatkoztatni a felperes emberi tragédiájától. Különösen azok ban az esetekben, amikor a beteget olyan súlyos, maradandó károsodás éri, amely a kívülálló számára is jól látható, az esküdtek inkább a fel peres helyzetével azonosulnak, és szívesebben nyúlnak a gazdag orvos vagy biztosítója „mély zsebébe”, és ez kihat a magas nem vagyoni kár térítési összegekre is. Ráadásul a felperes számára a pereskedés nem jár anyagi kockázat tal: a bírósági eljárás költségei minimálisak, a saját ügyvéd csak per nyertesség esetén kap jutalékot, és a másik fél ügyvédi költségeit sem kell megtéríteni (ez az ún. „American rule”47, amely alól csak nagyon szűk körben ismernek el kivételeket). Az ügyvéd sikerdíját (contingency fee) a kártérítés összegének arányában határozzák meg, és ezzel érde keltté teszik az ügyvédeket a minél magasabb kártérítési összegek el érésében. Mivel a gyakorlatban ez harmadát, fellebbezési eljárásban már a felét is kiteheti a megítélt kártérítésnek, a károsultnál csak a megítélt összeg fele marad, ami szintén a minél magasabb kártérítési összegek megítélése irányába ösztönzi a bíróságokat. Ezen túlmenően a büntető kártérítés intézményének alkalmazhatósága is a magas kár térítési összegek irányába hat. A bizonyítási szabályoknak is nagy a jelentőségük, amelyek általában jobban kedveznek a felperesnek, mint a német jogcsoport országaiban, különösen a res ipsa loquitur szabály alkalmazása.48 Frankfurt am Main. 1995. 50.; KATZENMEIER, C. H.: i. m. 46.; HERZOG, P.: Einige neuere Entwicklungen in der Arzthaftplicht in den Vereinigten Staaten. in: AHRENS, H-J. (Hrsg): Festschrift für Erwin Deutsch. Carl Heymans. Köln. 1999. 622–623. 47 TEPLY, L. L., WHITTEN, R. U.: Civil Procedure. Foundation Press. New York. 2000. 12–14. 48 BOUMIL, M. M., ELIAS, C. E.: i. m. 54–55.