CAVERNOMAS CEREBRAIS, embora com grande número de portadores assintomáticos, é uma das doenças vasculares neurológicas mais frequentes. Ocorre em uma a cada 200 pessoas no mundo. Entretanto, nos pacientes que apresentarem sintomas, suas complicações podem ser importantes. A Aliança Cavernoma Brasil (ACBra) faz parte de uma comunidade internacional de apoio aos pacientes e profissionais de saúde sobre CAVERNOMAS, com intuito de informar e desmistificar a doença, além de buscar colaboração entre pacientes, médicos, familiares e pesquisadores da area de saúde. Mais informações sobre a associação podem ser encontradas no site www.cavernoma.org.br A Angioma Alliance, nos EUA, foi a primeira ONG sobre o CAVERNOMA com essas mesmas finalidades, mais informações podem ser encontradas no site www.angiomaalliance.org
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O que é o
CAVERNOMA CEREBRAL São lesões formadas a partir de anomalias que ocorrem nos capilares cerebrais ou na medula espinhal, com aspecto macroscópico lembrando uma framboesa. É muito comum a associação entre anomalias venosas do desenvolvimento (AVD) e cavernomas isolados nas imagens de ressonância magnética. A estimativa é de que sua prevalência seja de 1 a cada 200 indivíduos na população geral (0,5% da população global), e representa de 10 a 15% de todas as malformações vasculares no sistema nervoso. São divididos em: »»
Cavernomas isolados: significam que um indivíduo tem apenas um cavernoma cerebral no exame de ressonância magnética.
»» Múltiplas lesões: significam que o indivíduo tem vários cavernomas cerebrais e com alto potencial de possuir herança genética dominante e com 50 a 60% de chances de transmissão para seus descendentes. Quando mutados, três genes são conhecidos como responsáveis pela alteração do endotélio capilar que levará à formação das lojas cavernosas típicas do fenótipo dos cavernomas: CCM1, CCM2, CCM3, CCM1/KRIT1, CCM 2/MGC4607 e CCM 3/ PDCD10. Os diferentes genes causam a doença, mas com agressividade diferente. O gene mais incomumente afetado, o CCM3, causa a forma mais agressiva, com hemorragias cerebrais precoces (em média aos 7-8 anos) e com aumento de chances de meningiomas intracranianos associados.
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SINTOMAS Quando eles aparecem, os mais comuns são:
DEFICIÊNCIA NEUROLÓGICA
DORES DE CABEÇA CONVULSÕES
Hemorragias nos cavernomas podem ocorrer em 0,8 a 2,4% / ano nos portadores de uma ou mais lesões. IMPORTANTE lembrar que até mais da metade dos casos não apresentam sintoma algum durante a vida e que podem ser encontrados como um achado em exame de ressonância magnética.
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D IAGNÓS TICO E TRATA M E N TO
CAVERNOMAS do sistema nervoso (cérebro e medula) são diagnosticados após sintomas, com maior frequência após uma crise convulsiva ou cefaleia intensa o suficiente para fazer um exame de imagem. O exame ideal é a ressonância magnética, na qual surgirá a imagem típica de “pipocas” associadas em um nicho (hipersinal de oxi-hemoglobina em RM) envolvido por um halo escuro (hipossinal da hemossiderina). Para detectar-se múltipos CAVERNOMAS, é importante o uso de uma das duas sequência de ressonância altamente sensíveis à hemossiderina diante da presença de um cavernoma: a Gradiente -eco (G-echo) ou a SWI.
Já o tratamento de cavernomas inclui anticonvulsivantes, para os casos com epilepsia (não está recomendada profilaxia para portadores sem crises convulsivas) e cirurgias quando necessárias. Não existem ainda medicações profiláticas para impedir sangramento em CAVERNOMAS.
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N EU RO I M A G E N S PA R A D IA G NÓST ICOS D E C AV E R N O M A S N O NEUROEIXO
»» Cavernoma intramedular: sequências G-echo e SWI não são muito boas nessa região, devido ao grau de artefato gerado por estruturas ósseas vizinhas.
»» Região frontal posterior direita: aspecto “em pipocas”, com o alto sinal de oxi-hemoglobina e anel de hipossinal de hemossiderina depositada.
»» RM FLAIR, sem edema perilesional: imagens de cavernomas junto ao tronco cerebral com distinção adequada do parênquima onde vias e centros cinzentos costumam apresentar maior densidade.
»» RM T2, em corte coronal: cavernoma mesencefálico, com seu polo superior no terceiro ventrículo.
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»» M T1 com contraste: demonstra ramos de AVD em direção a ambos cavernomas.
»» RM FLAIR: dois cavernomas, em cerebelo e ponte.
»» RM SWI: demonstra os dois cavernomas vizinhos e ramos da AVD.
»» RM T2 Coronal: demonstra cavernoma posterior na ínsula, subcortical. Assintomático.
»» RM: avalia as propriedades de difusão da água, e o seu vetor de difusão, detectando vias e tratos neurais mais representativos.
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»» RM FLAIR: demonstra um cavernoma isolado em região talâmica posterior direita.
»» RM G-echo: demonstra com maior nitidez o depósito de hemossiderina em pequenas outras lesões (insular e occipital, esquerdas), determinando que o paciente é portador de forma familiar da doença.
»» RM G-echo: demonstra numerosas lesões córtico-subcortical em paciente com mutação do gene CCM1.
»» RM SWI: demonstra maior acurácia ao detectar maior número de lesões.
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PERGUNTAS FREQUENTES DE PORTADORES
»» Quem tem cavernoma pode realizar atividade física? Sim. Não há contraindicação de atividade física. Atividades extremas, com esforços muito acima do normal ou aquelas que podem elevar demais a pressão arterial não são recomendadas. »» Quem tem cavernoma pode fazer viagem de avião? Sim. Não existe recomendação formal de portadores de CAVERNOMA CEREBRAL para evitarem voos regulares. »» Qual o risco do álcool e cigarro para quem tem cavernoma? Os mesmos da população em geral. Não são hábitos saudáveis. »» Há alguma medicação que o paciente com cavernoma deve evitar? Pacientes com cavernoma devem evitar o uso de medicações à base de ácido acetil-salicílico (AAS) - por se tratar de um antiadesivo-plaquetário. Os anti-inflamatórios não esteroidais também deverão ser usados sob orientação médica. Anticoagulantes somente serão usados em casos de absoluta necessidade e sob supervisão médica.
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»» Por que alguns cavernomas sangram e outros não? Não se sabe. Apenas sabemos que o sexo feminino está mais predisposto a sangramento em cavernomas, assim como a sangramento prévio. »» O filho de uma pessoa com cavernoma pode herdar a doença? Somente se a doença estiver na forma familiar (geralmente quando um dos pais apresentar múltiplos cavernomas encefálicos). Nesse caso o filho de uma pessoa com mutação genética tem 50% de chance de herdar a doença. »» Qual a importância do teste genético? Detectar qual dos genes está afetado e levar ao aconselhamento genético. No futuro, drogas-alvo poderão estar desenvolvidas para tratamento de portadores de mutações em genes específicos.
O CAVERNOMA CEREBRAL é uma doença com comportamento não previsível, com estudos demonstrando que pessoas do sexo feminino e sangramento prévio são os únicos fatores de risco conhecidos para a hemorragia em um cavernoma. Pacientes assintomáticos podem ser seguidos com imagens anuais através de ressonância magnética. Caso tenha mais dúvidas, acesse www.cavernoma.org.br para obter mais informações sobre a doença. A boa informação clínica será benéfica aos pacientes e a quem os trata e orienta.
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TESTAGEM CLÍNICA PARA MUTAÇÕES GENÉTICAS
FORMA GENÉTICA
Uma pessoa com a forma genética da doença pode ter um histórico familiar ou ser o primeiro a desenvolvê-la (forma inicial). Geralmente é caracterizada por cavernomas múltiplos, em diferen tes áreas do cérebro ou medula espinhal e em tamanhos variados.
PROBABILIDADE
O gene da doença tem característica autossômica dominante, com os parentes de primeiro grau tendo 50% de probabilidade de compartilhamento dela. Os pacientes com esse histórico familiar ou lesões cerebrais múltiplas têm geralmente uma mutação genética, mas só se pode ter certeza com a realização do teste genético.
O TESTE
Esse teste é importantíssimo, pois pode detectar implicações clínicas para o paciente e sua família, além de proporcionar aconselhamento médico para curto e longo prazo. O desenvolvimento de medicamentos-alvo pode levar a remédios específicos para cada gene modificado e a necessidade de se saber se o gene afetado na forma familiar da doença poderá auxiliar em ensaios clínicos futuros com drogas-alvo.
IMPORTANTE Deixar o teste genético para depois pode levar a procedimentos desnecessários e às vezes até arriscados, como cateterismos e cirurgias. Detectar a mutação genética torna a análise do perfil familiar muito mais segura, e também alerta os familiares em risco para a verificação e diagnóstico da doença. No caso de o teste resultar em negativo, não apenas o paciente, mas também sua família são aliviados de uma carga emocional e de uma variedade de custos com exames e procedimentos médicos.
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REGISTRO DE UMA DOENÇA A melhor maneira de compreender uma doença, seu comportamento, o histórico e suas variações biológicas contextualizadas num aspecto étnico e geográfico é registrá-la frequentemente em uma região ou país. Registar doenças incomuns em países com população pequena e baixas taxas de migração é uma tarefa mais fácil do que em países com dimensões continentais, como o Brasil ou EUA. Nessa circunstância, a estratégia de registro de doença, através de notificação espontânea, é uma ferramenta usada com sucesso. O Programa de Estudos em CAVERNOMAS da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, em parceria com o Ministério da Saúde, oferece um desses registros à comunidade médica e à população para a verificação do perfil clínico e genético da doença em nosso meio. Clínicos Neurologistas Neurocirurgiões
Patologistas
Radiologistas
Comunicação via: www.cavernoma.org.br
NOTIFICAÇÕES
Revisão imagem ressonância
Diagnóstico errado
EXCLUÍDO
Diagnóstico correto
Incluso no registro
Característica genética Banco de dados Centro de Pesquisas Clínicas (UFRJ/MS)
Acompanhamento anual
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REFERĂŠNCIAS BIBLIOGRĂ FICAS
Al-Shahi R, Hall JM, Moultrie F et al. Untreated clinical course of cerebral cavernous malformations: a prospective, population-based cohort study. Lancet Neurol 2012;11:217-24. Labauge P, Denier C, Bergametti F et al. Genetics of cavernous angiomas. Lancet Neurol 2007;6:237-44. Lin DDM, Abdalla W. Neuroimaging of cavernous malformation. In: Cavernous Malformation of the Nervous System. Ed. Rigamonti D. Cambridge: Cambridge University Press, 2011:49-63. De Souza JM, Domingues RC, Cruz KELCH, Domingues FS, Iasbeck T e Gasparetto EL. Susceptibility-Weighted imaging for the evaluation of patients with familial cerebral cavernous malformations: a comparison with T2-weighted fast spin-echo and gradient-echo sequences. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29:154-58.
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contato@cavernoma.org.br www.cavernoma.org.br Selva C. Souza Presidente Executiva
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