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sumario
N.° 9 • MAYO 2011
3 Editorial COMITÉ EDITORIAL Jaime Masjuan Vallejo Coordinador del GEECV Hospital Ramón y Cajal. Madrid Juan Arenillas Lara Secretario del GEECV Servicio de Neurología Hospital Clínico de Valladolid Juan Carlos López Fernández Vocal del GEECV Servicio de Neurología Hospital Juan Negrín. Gran Canaria Sergio Calleja Puerta Vocal del GEECV Servicio de Neurología Hospital Central de Asturias. Oviedo
EDITORES Marc Ribó Jacobi Hospital Universitari Vall d´Hebron. Barcelona
Aitziber Aleu Bonaut Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
5 Ventajas del tratamiento de reperfusión endovascular añadidas a la trombólisis sistémica Marta Rubiera del Fueyo. Hospital Universitari Vall d´Hebron. Barcelona
9 Modelos de organización: a. Neurointervencionismo. Modelo de organización en una comunidad de 600.000 Jaime Gállego Culleré, Roberto Muñoz Arrondo. Complejo Hospitalario Navarra b. Formación de un centro de referencia en ictus complejo (comprehensive stroke center) para una población de 1,5 millones de habitantes: requisitos, necesidades y objetivos Pedro Cardona Portela. Hospital Universitari de Bellvitge. Barcelona
24 ¿Es necesario realizar un estudio de imagen multiparamétrico antes de un procedimiento sistémico? Salvador Pedraza Gutiérrez, Josep Puig Alcántara, Gerard Blasco Sola, Sebastián Remollo Friedemann. Hospital Dr. Josep Trueta. Girona
28 Recanalización versus reperfusión. Recanalización fútil versus fértil Pablo García Bermejo. Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona Juan Francisco Arenillas Lara. Hospital Clínico Universitario de Valladolid
35 Nuevas técnicas de reperfusión y avances en tratamiento endovascular del ictus Aitziber Aleu Bonaut. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
42 Toma de decisiones durante el procedimiento Intraarterial: cuándo parar/cuándo insistir Marc Ribó Jacobi. Hospital Universitari Vall d´Hebron. Barcelona
46 Estudios de coste-efectividad de los tratamientos intraarteriales en el ictus agudo © 2007-2011, los autores © 2007-2011, LUZÁN 5, S. A. de Ediciones ISSN: 1888-072X Depósito legal: M.29327-2007 Diseño y producción: LUZÁN 5, S. A. de Ediciones Imprime: Egraf, S. A. Madrid El contenido de esta información refleja las conclusiones y los hallazgos propios de los autores, que no son necesariamente los de los editores, y se presenta como un servicio a la profesión médica. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.
Carmen Serna Candel, Alberto Gil García, Luis López Ibor. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
52 Selección de pacientes en hospitales comarcales Natalia Pérez de la Ossa. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
58. Organización de la Atención Urgente a los pacientes con ictus en Cataluña: acreditación de profesionales y Centros Terciarios de Ictus Miquel Gallofrè, Sònia Abilleira. Plan Director Enfermedad Vascular Cerebral. Departamento de Salud. Generalitat de Catalunya
67. El Proyecto Ictus Blanca Fuentes Gimeno. Secretaria del Proyecto Ictus. Hospital Universitario La Paz. Madrid
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editorial Los procedimientos endovasculares en la fase aguda del ictus están revolucionando la atención urgente a estos pacientes. Unos pocos años atrás se practicaban de forma anecdótica, en casos muy seleccionados y siempre que se diera una combinación de circunstancias favorables. Hoy en día en la mayoría de los grandes centros de referencia ya se ofrecen de forma rutinaria, y a lo largo y ancho de nuestro país se están organizando equipos multidisciplinares con el fin de poder ofrecer a nuestros pacientes esta posibilidad terapéutica de forma ininterrumpida. Creemos que el papel del neurólogo vascular debe ser el de liderar todo este proceso, aprovechando su experiencia clínica, las relaciones con otros servicios y redes extra e intrahospitalarias ya existentes en torno a las unidades de ictus. Para lograr este objetivo es necesario, además de un importante esfuerzo y convicción personal, la colaboración de otros profesionales y el compromiso de los estamentos gerentes y directivos. Por estos motivos, y especialmente en los tiempos que corren, el camino no se antoja fácil. Agradecemos la oportunidad que nos ha ofrecido el equipo directivo del GEECV de coordinar la edición de este nuevo número de su revista. En él hemos intentado recopilar la evidencia científica existente y compartir la experiencia de algunos proyectos desarrollados con éxito en nuestro país en todos los niveles de actuación relacionados con el tratamiento endovascular del ictus agudo. El objetivo último es allanar el camino.
Marc Ribó Jacobi, Aitziber Aleu Bonaut
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Tratamiento endovascular del ictus agudo
Ventajas del tratamiento de reperfusión endovascular añadidas a la trombólisis sistémica
E
l ictus isquémico es una de las enfermedades más devastadoras de la sociedad actual. Como todos sabemos, en los últimos años la actitud ante un ictus isquémico agudo ha evolucionado desde un acercamiento pasivo, casi contemplativo, a ser considerado una emergencia médica: “Tiempo es cerebro”. A esto se ha añadido una especial atención “al vaso”; el objetivo de la mayoría de los tratamientos que se aplican hoy en día al ictus agudo es la recanalización arterial y la reperfusión del tejido cerebral isquémico con lo cual se espera conseguir una recuperación clínica y funcional1. Dicho lo anterior, podríamos resumir este artículo en una única frase: los tratamientos endovasculares tienen como ventaja añadida a la trombólisis sistémica el que aumentan el porcentaje de recanalización arterial. La publicación en los años 90 de los ensayos clínicos NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke)2 y ECASS-I y II (European Cooperative Acute Stroke Study)3 abrió la puerta al tratamiento trombolítico endovenoso con rt-PA a pacientes con un ictus isquémico agudo que acudían al hospital en menos de 3 horas del inicio de los síntomas. Posteriormente, el ECASS-III4 demostró que este tratamiento también era seguro y eficaz en pacientes tratados hasta 4,5 horas desde el inicio del ictus agudo. Incluso registros como los del SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study)5 han demostrado la eficacia y seguridad de la trombólisis endovenosa en la práctica clínica habitual. Globalmente, un 40-50% de pacientes que reciben rt-PA endovenoso alcanzan independencia funcional definida por una escala de Rankin modificada (mRS) menor o igual a 24-6.
DRA. MARTA RUBIERA DEL FUEYO Hospital Universitari Vall d´Hebron. Barcelona
El mecanismo de acción del rt-PA endovenoso es la disolución del trombo que ocluye una arteria intracraneal. Sin embargo, ninguno
5
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M. Rubiera del Fueyo
de los estudios citados previamente tenía
miento anticoagulante previo), e incluso el
información sobre el estado de la circula-
tratamiento de rescate en aquellos pacien-
ción cerebral. Otros ensayos clínicos con
tes sin recanalización tras el fibrinolítico sis-
información vascular han demostrado que
témico (la llamada “terapia-puente”)1.
el rt-PA endovenoso en pacientes con una
Sin embargo, la principal crítica a todos
oclusión demostrada de una gran arteria
estos procedimientos es la falta de estudios
del círculo de Willis sólo conlleva un por-
randomizados que avalen su eficacia. Su
centaje de recanalización de aproximada-
generalización de uso se ha realizado a
mente un 40% de los
6
casos7.
Además, si
expensas de estudios piloto o series/regis-
dicha oclusión es proximal, como el seg-
tros de casos. Es más, todos estos estudios
mento M1 de la arteria cerebral media
han mostrado porcentajes de recanalización
(ACM) o la arteria carótida interna intracra-
arterial muy elevados (mayores del 70-80%)
neal (ACI), la recanalización cae a un 20 o
acompañados de resultados funcionales a
un 10% respectivamente, y la independen-
largo plazo más bien modestos (entre el 25-
cia funcional es menor del 20%8.
40% de mRS < 2)10.
El estudio PROACT (Prolyse in Acute
Los resultados clínicos y funcionales de
Cerebral Thromboembolism) 9 , publicado
las terapias endovasculares, en alguna serie
en el año 1998 ya mostró que la adminis-
comparables a los del grupo placebo del
tración de prourokinasa intraarterial en
ensayo NINDS, han provocado críticas sobre
pacientes con una oclusión M1-M2 de la
la aceptación precipitada de dichos trata-
ACM de hasta 6 horas del inicio de los sín-
mientos antes de la finalización de los ensa-
tomas conseguía unos porcentajes de
yos randomizados. El principal problema es
recanalización del 57,7% con un porcenta-
la falta de un grupo control comparable a
je de buen pronóstico funcional del 40%.
los pacientes que reciben los procedimien-
Éste es el único ensayo clínico randomiza-
tos de reperfusión. Varios grupos han utiliza-
do publicado hasta la fecha que compara
do controles históricos con rt-PA endoveno-
un procedimiento endovascular de reper-
so para evaluar la eficacia del tratamiento
fusión con placebo en pacientes con ictus
endovascular, aunque la falta de informa-
isquémico. Posteriormente la prourokinasa
ción sobre el estado vascular impide la
fue sustituida por la administración de rt-
comparación con los grandes ensayos clási-
PA intraarterial y, con el paso de los años,
cos. El estudio RECANALISE (REcanalization
han ido surgiendo múltiples dispositivos
using Combined intravenous Alteplase and
para la realización de trombectomía/trom-
Neurointerventional ALgorithm for acute
boaspiración/angioplastia mecánica endo-
Ischemic StrokE)11 comparó pacientes trata-
vascular cerebral. Dos de estos dispositi-
dos con terapia-puente endovascular con
vos han sido incluso aprobados por la FDA
controles históricos tratados con únicamen-
(Food and Drug Administration) para el tra-
te rt-PA y con oclusión intracraneal demos-
tamiento de ictus isquémico agudo1.
trada. Los autores fueron capaces de
Los procedimientos endovasculares de
demostrar un aumento significativo de la
reperfusión no sólo nos aportan una mayor
recanalización arterial y la mejoría clínica
ventana terapéutica (hasta 6 horas con el
precoz en el grupo que recibió rescate
fibrinolítico endovenoso y hasta 8 con los
endovascular, aunque sólo una tendencia a
procedimientos mecánicos), sino que per-
un mejor pronóstico funcional en estos
miten el tratamiento de algunos pacientes
pacientes. Sin embargo, los datos de reca-
con contraindicaciones para rt-PA endove-
nalización son tardíos en el grupo histórico,
noso (como cirugía mayor reciente o trata-
por lo que es imposible saber cuántos de
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Ventajas del tratamiento de reperfusión endovascular añadidas a la trombólisis sitémica
dichos pacientes hubieran precisado de rescate. En nuestro centro realizamos un estudio caso-control con pacientes que recibieron terapia-puente endovascular macheados 1 a 2 por localización de la oclusión, gravedad de ictus y tiempo al tratamiento endovenoso (EV) con controles históricos tratados únicamente con rt-PA EV que no habían experimentado recanalización una hora tras la trombólisis endovenosa, y que hubieran recibido tratamiento de rescate si hubiera estado disponible en aquel momento. El porcentaje de recanalización arterial y la evolución clínica a corto y largo plazo fueron significativamente favorables para el grupo que recibió el tratamiento endovascular (fig. 1)12.
recanalice la arteria, mejor pronóstico del ictus), es fundamental la inclusión de pacientes en estudios randomizados como el IMS-III (Interventional Management of Stroke)13 que está en el momento actual comparando la terapia-puente de rescate con la fibrinólisis EV aislada, y que responderá a muchas de las dudas que todavía existen hoy en día sobre los procedimientos de reperfusión endovascular. Además, los procedimientos intervencionistas nos permiten un acceso directo a la circulación cerebral, por lo que además de la clásica disolución del trombo, nuevos métodos como el incremento de la circulación colateral14 o la administración de sustancias en el mismo tejido isquémico 15 podrían
En resumen, a pesar de que la mayoría de series y estudios previos avalan los tratamientos de reperfusión endovascular (y probablemente la lógica: cuánto más se
hacer resurgir la esperanza de los neuroprotectores y, en definitiva, cambiar la terapia del ictus isquémico agudo en los años venideros.
Fig. 1. Diferentes resultados de la comparación entre pacientes tratados con terapia-puente de rescate endovascular (IV + IA) y pacientes tratados exclusivamente con rtPA EV sin recanalización tras una hora de tratamiento (IV sin respuesta). Mejoría espectacular: disminución de > 10 puntos de la escala NIHSS o NIHSS final 0-1. * = estadísticamente significativo.
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M. Rubiera del Fueyo
Bibliografía
8
1.
Broderick JP. Endovascular therapy for acute ischemic stroke. Stroke. 2009; 40(Suppl 3): S103-6.
2.
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995; 333: 1581-7.
3.
Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, von Kummer R, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). Jama. 1995; 274: 1017-25.
4.
Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008; 359: 1317-29.
5.
Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet. 2007; 369: 275-82.
6.
Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, Hacke W, Millan M, Muir K, et al. Thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study. Lancet. 2008; 372: 1303-9.
7.
Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, Garami Z, Ford SR, Álvarez-Sabin J, et al. Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2004; 351: 2170-8.
8.
Saqqur M, Uchino K, Demchuk AM, Molina CA, Garami Z, Calleja S, et al. Site of arterial occlusion identified by transcranial Doppler predicts the response to intravenous thrombolysis for stroke. Stroke. 2007; 38: 948-54.
9.
Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Jama. 1999; 282: 2003-11.
10. Cloft HJ, Rabinstein A, Lanzino G, Kallmes DF. Intra-arterial stroke therapy: an assessment of demand and available work force. AJNR Am J Neuroradiol. 2009; 30: 453-8. 11. Mazighi M, Serfaty JM, Labreuche J, Laissy JP, Meseguer E, Lavallee PC, et al. Comparison of intravenous alteplase with a combined intravenous-endovascular approach in patients with stroke and confirmed arterial occlusion (RECANALISE study): a prospective cohort study. Lancet Neurol. 2009; 8: 802-9. 12. Rubiera M, Ribo M, Pagola J, Coscojuela P, Rodríguez-Luna D, Maisterra O, et al. Bridging Intravenous – Intra-Arterial Rescue Strategy Increases Recanalization and the Likelihood of a Good Outcome in Nonresponder Intravenous Tissue Plasminogen Activator-Treated Patients. A CaseControl Study. Stroke 2011; Ahead of print. 13. Khatri P, Hill MD, Palesch YY, Spilker J, Jauch EC, Carrozzella JA, et al. Methodology of the Interventional Management of Stroke III Trial. Int J Stroke. 2008; 3: 130-7. 14. Uflacker R, Schonholz C, Papamitisakis N. Interim report of the SENTIS trial: cerebral perfusion augmentation via partial aortic occlusion in acute ischemic stroke. J Cardiovasc Surg (Torino). 2008; 49: 715-21. 15. Ribo M, Rubiera M, Pagola J, Rodríguez-Luna D, Meler P, Flores A, et al. Bringing forward reperfusion with oxygenated blood perfusion beyond arterial occlusion during endovascular procedures in patients with acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol; 31: 1899-902.
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Tratamiento endovascular del ictus agudo
Modelos de organización: Neurointervencionismo. Modelo de organización en una comunidad de 600.000 Introducción. Comunidad Foral de Navarra
E
l ictus es un problema social y sanitario de gran importancia en Navarra, que tiene una población de 630.000 habitantes, la incidencia cruda expresada en número de casos por 100.000 habitantes/año es de 195,3 para varones y 176,6 para mujeres, por lo que la incidencia globales de 185,4. Es decir alrededor de 1.200 navarros sufrirán un primer ictus cada año1. La asistencia neurológica pública en nuestra Comunidad se distribuye actualmente en tres hospitales, el Complejo Hospitalario de Navarra (CHN) (que reúne a los antes llamados Hospital Virgen del Camino y Hospital de Navarra, ambos en la zona sanitaria de Pamplona), el Hospital Reina Sofía de Tudela y el Hospital García Orcoyen de Estella. El Hospital García Orcoyen de Estella, población situada a 40 km de Pamplona, carece de neurólogos. Todos los hospitales comarcales disponen de un servicio de Urgencias, pero derivan la patología neurológica aguda al Servicio de Urgencias del complejo hospitalario que proporciona una guardia neurológica de 24 horas al día con una especial atención a la enfermedad vascular cerebral. Antes de la creación del CHN, el Hospital de Navarra contaba, junto al Servicio de Neurología, con un Servicio de Radiología con Neurorradiología y Radiología Intervencionista y los Servicios de Neu-
JAIME GÁLLEGO CULLERÉ
rocirugía, Cuidados Intensivos y Cardiología de referencia para toda la
ROBERTO MUÑOZ ARRONDO
Comunidad. Por ello, apostó hace años (1998) por desarrollar un pro-
Complejo Hospitalario Navarra
grama de atención especial a la enfermedad vascular cerebral aguda
9
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J. Gállego Culleré, R. Muñoz Arrondo
que hoy se ha convertido en el Centro de
de los ingresos ha sido incesante en todo
referencia para nuestra Comunidad al tratar
momento para facilitar la mejor atención a
de proporcionar un diagnóstico y tratamien-
los pacientes que más puedan benificiarse
to apropiado a los pacientes con ictus que
de ella y garantizar en todo momento la
requieran cuidados médicos y quirúrgicos
posibilidad de tratamiento trombolítico, de
intensivos, realizar pruebas especializadas
tal forma que procuramos disponer siem-
o tratamientos intervencionistas y actuar
pre de camas libres, sin olvidar las ventajas
como centro de referencia para otros hos-
de la propia atención durante la fase aguda
pitales del área sanitaria y ser una fuente
en la UI con independencia del tratamiento
de formación para los profesionales de la
de reperfusión5.
salud2-4.
Anualmente ingresan más de 800 ictus
En el contexto del ictus agudo, y del
(73% de los ingresos) de los cuales un 72% lo
primer ámbito de influencia, trabajamos de
hace en la Unidad de Ictus, con una edad
forma constante para la adecuada coordi-
media de los pacientes ingresados de
nación intercentros y con los servicios de
73 años (71 años en los hombres [538] frente
emergencias, con la finalidad de establecer
a 76 años en las mujeres [339]). El 86% de los
nuevos criterios de derivación al hospital
ictus se deben a isquemia cerebral, mientras
de referencia de los pacientes con un ictus
que el 14% corresponde a una hemorragia
agudo. Los nuevos criterios de activación
intracerebral. Queremos destacar que, en el
del código ictus son cada vez menos res-
CHP, algunos pacientes con patología cere-
trictivos que los que se contemplaban
bral hemorrágica ingresan directamente en
anteriormente (por ejemplo, sin límite de
Cuidados Intensivos o en el Servicio de Neu-
edad si el estado funcional previo es ópti-
rocirugía. La cifra global se puede aproximar
mo, ictus del despertar) y tienen la finali-
a los 1.000 pacientes ingresados cada año
dad de seleccionar pacientes candidatos a
en el Hospital de Navarra por ictus agudo. Es
tratamiento especializado por vía sistémica
evidente que se trata del centro de referen-
o endovascular en fase aguda, bien por un
cia de la comunidad foral para la patología
ictus isquémico o por uno hemorrágico, de
vascular cerebral.
acuerdo con las nuevas recomendaciones y protocolos establecidos y debidamente consensuados.
Unidad de Ictus de referencia para la Comunidad
Tratamiento trombolítico sistémico Desde la aprobación del tratamiento trombolítico, se ha ido incrementando de forma progresiva el número de pacientes con ictus agudo que han sido tratados con tPA (fig. 1).
10
Desde la puesta en marcha de la Uni-
Posteriormente, y con los trabajos de
dad de Ictus con guardia neurológica de
Lindsberg, et al., al demostrar que la admi-
presencia física las 24 horas, han transcu-
nistración endovenosa de rtPA en pacientes
rrido seis años. Se trata de una Unidad de
con trombosis de la arteria basilar (AB)
estancia corta (24-48 horas) para el diag-
tiene unas cifras de supervivencia, recanali-
nóstico y tratamiento, en fase aguda, inclu-
zación y evolución funcional independiente
yendo la fibrinólisis sistémica. La movilidad
comparables con estudios mediante técni-
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Neurointervencionismo. Modelo de organización en una comunidad de 600.000
Fig. 1. Ia: procedimiento endovascular; ev: trombolisis intravenosa. cas endovasculares y ante la práctica impo-
vascular, y monitorizar en la cabecera del
sibilidad de disponer de tratamiento endo-
enfermo la recanalización arterial y la
vascular, establecimos el citado protocolo
potencial reoclusión en los pacientes que
para la trombosis de la AB6,7.
son tratados con trombólisis. En numerosas
Por entonces, estimamos la necesidad
ocasiones, ictus del despertar o de > 4:30
de modificar el criterio de exclusión por
horas desde el inicio de los síntomas, la
edad. El grupo de pacientes mayores de
opción de administrar tratamiento trombolí-
80 años es especialmente importante y cada
tico depende de la presencia de tejido cere-
vez son más los estudios publicados en
bral isquémico viable, por lo que es necesa-
ancianos (> 80 años) en los que se demues-
rio el estudio mediante resonancia magnéti-
tra la seguridad del tratamiento trombolítico8.
ca (RM) multimodal o tomografía computari-
En nuestro hospital, presentamos el consen-
zada (TC) perfusión, angio-TC para detectar
timiento informado para su uso en pacientes
el volumen de tejido cerebral hipoperfundi-
por encima de los 80 años y sus resultados9.
do e infartado11-13. En nuestro centro, la dis-
Desde entonces, más del 30% de los pacien-
ponibilidad de 24 horas de TCP y angio-TC
tes tratados son mayores de 80 años. Tras los
supuso sin duda un cambio cualitativo de
resultados del ECAS3 ampliamos la ventana
gran importancia que nos ha permitido rea-
terapéutica a las 4:30 horas10.
lizar la selección de forma protocolizada
El manejo agudo del paciente con un ictus requiere el uso combinado y comple-
con el consiguiente beneficio de un significativo número de pacientes.
mentario de diversos procedimientos diagnósticos. En el ictus isquémico, es necesario el diagnóstico inmediato de la presencia de las oclusiones y estenosis cerebrales, sobre
Neurointervencionismo
las que se basarán un gran número de las indicaciones de tratamiento trombolítico. El
El tratamiento trombolítico del ictus
eco-Doppler carotídeo y el transcraneal per-
isquémico persigue la recanalización pre-
miten explorar la permeabilidad del árbol
coz de las arterias cerebrales ocluidas, de
11
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J. Gállego Culleré, R. Muñoz Arrondo
manera que se restablezca la perfusión
ictus isquémico y, de esta forma, ofrecer un
cerebral a tiempo para salvar al tejido cere-
servicio de calidad y cubrir las necesidades
bral isquémico que no ha experimentado
de la población.
un daño irreversible. Sin embargo, conoce-
Con las limitaciones de una población
dores de las limitaciones del tratamiento,
pequeña, con un número pequeño de tra-
menos de un 45% de los pacientes con
tamientos endovasculares y por ello una
ictus que reciben tPA por vía intravenosa
curva de aprendizaje lenta, estimamos
(i.v.) llegan a ser independientes a los
oportuno iniciar el tratamiento endovascu-
3 meses, y que la tasa de recanalización
lar contando con un equipo integrado por
arterial del tPA i.v. es también inferior al
el neurorradiólogo intervencionista y los
50%. Pero sabemos que la tasa de recanali-
radiólogos intervencionistas de nuestro
zación parcial o completa es sólo del 10%
centro para conseguir una cobertura de 24
en presencia de una oclusión carotídea y
horas al día, siete días a la semana. Desde
de un 25% en los pacientes con oclusión
el primer momento establecimos una vía
proximal de la arteria cerebral media14. Por
debidamente consensuada con el Servicio
lo tanto, en un porcentaje alto de pacientes
de Anestesia, tratando de realizar el trata-
con ictus agudo, el rtPA i.v. no logra la reca-
miento siempre que fuera posible con
nalización.
sedación (tabla I).
Los pacientes con ictus agudo después
Además de la implantación consensua-
de ser tratados con rtPA i.v. sin lograr la
da de los protocolos y vía clínica, se ha inicia-
recanalización y con adecuados criterios de
do un registro o base de datos de Neuroin-
selección pueden beneficiarse del rescate
tervencionismo y hemos logrado implantar
con el tratamiento endovascular. A ello
una sesión multidisciplinar que evalúa con
debemos sumar un número importante de
una periodicidad quincenal los procedimien-
enfermos que no pueden recibir inicialmen-
tos realizados y sus resultados.
te el tratamiento endovenoso por motivos
Se está ganando la batalla del ictus, se
diversos (cirugía reciente, anticoagulados) y
está avanzando considerablemente en su
que, sin embargo, pueden beneficiarse del
tratamiento y en el porcentaje de pacientes
tratamiento endovascular con rtPA o con
recuperados para la sociedad y sus familias,
dispositivos mecánicos capaces de romper
pero sigue sin reconocerse ni comprender-
los trombos, aspirarlos o eliminarlos extra-
se que el ictus es una enfermedad que se
yéndolos mediante lazos o con stents
puede y que se debe curar, con los trata-
expandibles (MERCI, Penumbra,
Solitaire)11.
intervenciones en fase aguda que deberían
protocolo consensuado con el Servicio de
realizarse rutinariamente en la mayoría de
Radiología y la Unidad de Neurorradiología
los hospitales de tercer nivel de España.
para implantar terapéuticas de recanaliza-
Estos nuevos tratamientos, el intervencio-
ción más eficaces y seguras.
nismo, admiten ventanas terapéuticas más
Hasta esta fecha (finales de 2010), el
12
mientos actualmente disponibles y las
Ante esta situación establecimos un
amplias, haciéndolos accesibles a la mayor
CHN disponía de un neurorradiólogo inter-
parte de la sociedad, siempre que se garan-
vencionista que realizaba el tratamiento
tice un medio de transporte adecuado. Con
endovascular de los aneurismas cerebrales.
ello, la equidad y la sostenibilidad de estos
Al constituirnos como centro de referencia
tratamientos estaría garantizada. Si no
para el ictus dentro de la comunidad foral
avanzamos en este camino, el ictus seguirá
insistimos en la necesidad de implantar el
siendo la primera causa de mortalidad en
tratamiento endovascular en fase aguda del
las mujeres y la segunda en varones.
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Neurointervencionismo. Modelo de organización en una comunidad de 600.000
Tabla I. Vía del procedimiento
•
Activación código intrahospitalario. Urgencias - Unidad de Ictus.
•
Criterio de tratamiento trombolítico i.v. TC simple. ASPECTS.
•
Tratamiento ineficaz a los 40 minutos de la infusión y monitorización. Plantear tratamiento endovascular.
•
TC multiparamétrica. Oclusión arterial y patrón no maligno. Confirmado.
•
Tratamiento rescate.
•
Anestesia vs. sedación.
•
Procedimiento.
•
Cuidados intensivos: paciente con oclusión vertebrobasilar, pacientes inestables.
•
URPA/Unidad de Ictus: pacientes con oclusión M1-M2 o ACA, ACP clínica y hemodinámicamente estables.
Bibliografía 1.
2.
3.
Aymerich N, Zandio B, Martín M, Muruzabal J, Delgado G, Gallego J, et al. Incidencia de ictus y mortalidad precoz en la comarca de Pamplona (EIPA). LIX Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología. Barcelona 20 de Noviembre de 2007. Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, Shephard T, Hadley MN, Brass LM, et al. Recommendations for comprehensive stroke centers: a consensus statement from the Brain Attack Coalition. Stroke. 2005; 36: 1597-616. Leys D, Ringelstein EB, Kaste M, Hacke W; European Stroke Initiative Executive Committee. The main components of stroke unit care: results of a European expert survey. Cerebrovasc Dis. 2007; 23: 344-52.
4.
Álvarez-Sabín J, Masjuan J, Alonso de Leciñana M, Lago A, Gallego J, Arenillas J, et al. Componentes necesarios en los hospitales que atienden a pacientes con ictus: resultados de una encuesta de expertos españoles Neurologia. 2009; 24: 373-8.
5.
Martínez-Sánchez P, Fuentes B, Medina-Báez J, Grande M, Llorente C, Parrilla P, et al. Development of an acute stroke care pathway in a hospital with stroke unit. Neurologia. 2010; 25: 17-26.
6.
Lindsberg PJ, Mattle HP. Therapy of basilar artery occlusion: a systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous thrombolysis. Stroke. 2006; 37: 922-8.
7.
Navarro MC, Erro ME, Muñoz R, Mayor S, Cabada T, Villanueva JA. Tratamiento trombolítico en el ictus en el territorio vertebrobasilar. LIX Reunión Anual de la Sociedad. Barcelona. 2007.
8.
Rubiera M, Ribo M, Santamarina E, Maisterra O, DelgadoMederos R, Delgado P, Ortega G, et al. Is it time to reassess the SITS-MOSTcriteria for thrombolysis?: A comparison of
patients with and without SITS-MOSTexclusion criteria. Stroke. 2009; 40: 2568-71. 9.
Zandio B, Herrera, M, Aymerich N, Muñoz R, Navarro MC, Mayor S, et al. Tratamiento fibrinolítico endovenoso en pacientes mayores de 85 años: análisis comparativo de resultados. LXII Reunión de la Sociedad Española de Neurología, Barcelona. 2010.
10. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, et al.; ECASSInvestigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemicstroke. N Engl J Med. 2008; 359: 1317-29. 11. Dávalos A. Protocolos de Neurointervencionismo y de Tratamiento Trombolítico en Situaciones Especiales en el Ictus Isquémico Agudo. Servicios de Neurología, Radiodiagnóstico, IDI (Institut Diagnòstic per Imatge) y Neurorradiología intervencionista de los hospitales: Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona. Hospital Doctor Josep Trueta, Girona. Hospital del Mar, Barcelona. Enero 2009. 12. Chalela JA, Kang DW, Luby M, Ezzeddine M, Latour LL, Todd JW, et al. Early magnetic resonance imaging findings in patients receiving tissue plasminogen activator predict outcome: Insights into the pathophysiology of acute stroke in the thrombolysis era. Ann Neurol. 2004; 55: 105-12. 13. Alexandrov AV. Current and future recanalization strategies for acute ischemicstroke. J Intern Med. 2001; 267: 209-19. 14. Zandio B, Mayor S, Navarro MC, Aymerich N, Muñoz R, Gallego. Ictus del despertar tratados con RTPA IV; análisis de una serie de 31 pacientes seleccionados por neuroimagen. Herrera M; J.Hospital de Navarra. LXII Reunión de la Sociedad Española de Neurología. 2010.
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Tratamiento endovascular del ictus agudo
Modelos
de
organización:
Formación de un centro de referencia en ictus complejo (comprehensive stroke center) para una población de 1,5 millones de habitantes: requisitos, necesidades y objetivos
E PEDRO CARDONA PORTELA Hospital Universitari de Bellvitge. Barcelona
14
l término “centro de referencia en ictus complejo” (CRIC) hace alusión a un tipo de hospital referente en patología cerebrovascular compleja, citado en la literatura anglosajona como un Comprehensive Stroke Center (CSC)1,2. Se ha utilizado como sinónimo el término centro terciario de ictus (CTI) con algunas referencias en fuentes bibliográficas y en el Plan Director de la Enfermedad Vascular Cerebral en Catalunya. Estos CRIC hay que diferenciarlos de los centros de cuidados de ictus o de atención al ictus denominados primary stroke center (PRSC). Este término define a los hospitales que atienden a la patología ictal y que pueden realizar algunas técnicas diagnósticas y tratamientos específicos en el ictus como la trombólisis endovenosa3,4 ( tabla I). Todos los centros de CRIC son a su vez PRSC puesto que, además de los tratamientos diagnósticos y terapéuticos que realiza cualquier PRSC, se suman los procedimientos altamente complejos e invasivos propios de los CRIC como la trombólisis intraarterial o mecánica, el tratamiento del aneurisma, el drenaje quirúrgico de hematomas o craniectomías descompresivas. Ambos centros se definen por reunir una serie de requisitos, el principal y común es el de poder realizar las actividades diagnósticas y terapéuticas asignadas las 24 horas del día y los 7 días de la semana. La diferencia entre ellos es el nivel de complejidad de la patología que tratan y la especialización en los CRIC del personal médico en patología ictal y la alta tecnología que utilizan5-7. Por consiguiente, no implica una diferencia en la calidad de la asistencia, ya que tiene que ser la máxima al nivel de actividad que realiza cada uno. Además cada centro CRIC debe prestar soporte asistencial en patología compleja a uno o diferentes PRSC de su área geográfica. Es así como se llegó a constituir en abril 2010 el Hospital Uni-
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Formación de un centro de referencia en ictus complejo…
Tabla I. Primary Stroke Center (PRSC)
•
Áreas de cuidados Equipos de atención al ictus agudo (valoración por neurólogo) Protocolos de atención en ictus Servicio de Urgencias Unidad de Ictus* Servicio de Neurocirugía*
•
Servicios de soporte Neuroimagen** Laboratorio Control de calidad y resultados Educación médica continuada.
*Opcional y sólo requerida para centros donde queden ingresados tras fase hiperaguda o tratamientos trombolíticos. **Disponibilidad de TC 24 h.
versitario de Bellvitge como CRIC para más
• Unidad de neurocríticos (UCI) con
de 1,5 millones habitantes. En este artículo
implicación en patología vascular
describimos los requisitos necesarios y objetivos para formar un CRIC como el nuestro (tabla II).
Requisitos para un CRIC Los requisitos mínimos necesarios para poder constituir un CRIC son: • Disponer de personal altamente especializado en la patología vascular cerebral y localizable las 24 horas del día, los 7 días de la semana (neurólogos, neurocirujanos, neurorradiólogos y cirujanos vasculares).
cerebral • Formación y registro de los procedimientos.
Profesionales en CRIC Un centro de referencia en ictus debe tener guardias de presencia física de neurólogos con formación en patología vascular cerebral 24 h/7 días y disponer de neurólogos especializados en patología vascular compleja (neurólogo vascular)8. Éstos últimos realizarán una valoración específica e inmediata del caso, así como
• Disponer de unas técnicas diagnósticas
de las necesidades diagnósticas complejas
vasculares de alta complejidad. 24 h/
e indicación de tratamiento vascular com-
7 días.
plejo como la trombectomía o trombólisis
• Poder realizar tratamientos cerebro-
endovascular. Si bien pueden estar localiza-
vasculares altamente específicos las
bles, deben poder llegar al centro CRIC en
24 h/7 días.
menos de 45 minutos.
• Cuidados de ictus protocolizados
En la mayoría de las ocasiones, como es
médico-quirúrgicos en patología cere-
nuestro centro, forma parte de un equipo de
brovascular.
guardia localizable constituido además por
• Unidad de ictus y equipos de neurólo-
un neurointervencionista, un enfermero en
gos vasculares y enfermería clínica en
neurorradiología y un auxiliar o técnico diag-
ictus.
nóstico para procedimientos de rescate. Este
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P. Cardona Portela
Tabla II. Comprehensive Stroke Center (CRIC)
•
Personal experto en patología vascular: – Coordinador de unidad funcional. – Neurólogos y neurocirujanos vasculares. – Cirujanos vasculares expertos en EAC. – Radiólogos diagnósticos. – Expertos en neurorradiología intervencionista. – Enfermeras clínicas en patología vascular. – Enfermeras expertas en ictus. – Unidad y personal de neurocríticos (UCI). – Neurólogos expertos en técnicas ultrasonográficas. – Rehabilitadores y terapia ocupacional en ictus. – Trabajadores sociales.
•
Técnicas diagnósticas y terapéuticas especializadas: – Imagen: TC, RM. – Perfusión: TC-P, RM (DWI/PWI). – Vasculares: angio-RM, angio-TC. – Eco-Doppler TSA y transcraneal. – Ecocardiografía transtorácica y transesofágica. – Terapia endovascular: DIVAS (biplano): - Trombectomía y trombolisis intraarterial. - Embolización aneurismas, MAV, fistulas cerebral o medular. - Tests oclusion, colocación de stent extra e intracraneal.
•
Neuroricugía y cirugia vascular: – Descompresión quirúrgica, drenaje hematomas cerebrales, clipaje de aneurisma intracraneal, ventriculostomía, by-pass cerebral. – Endarterectomía y colocación stent.
•
Servicio de Urgencias Hospitalarias y Transporte (SEM).
•
Unidad de Ictus.
•
Unidad de Neurocríticos (UCI).
•
Programa rehabilitación y cuidados postictus.
•
Educación, difusión de programas y protocolos.
•
Investigación clínica y ensayos.
•
Vinculación y soporte a los centros PRSC (telemedicina).
•
Control de calidad y resultados.
•
Formación médica continuada.
equipo comienza la guardia a partir de las 5 de la tarde de un día laborable hasta la 8 de la mañana siguiente y cubre 24 horas los festivos y fines de semana9. Los requerimientos y valoración de la formación de estos profesionales se han establecido por unas agencias evaluadoras
16
de las técnicas de la salud y se evalúa en las posibles auditorias oportunas10. Dispondrá además de al menos un neurocirujano de presencia física 24 h/7 días. Aunque opcional, sería conveniente disponer a su vez de otro neurocirujano experto en patología vascular compleja. En nuestro centro,
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este neurocirujano vascular permanece de
infratentoriales, precisa un mayor tiempo
guardia localizable con capacidad de llegar
para su realización, artefactos y precisa
en menos de 45 minutos al hospital CRIC en
cierta preparación antes de su ejecu-
caso necesario.
ción11,12. Por ello, en la mayoría de centros
Intervenciones como el clipaje de aneu-
como el nuestro si bien está disponible, el
rismas, tratamiento urgente de malformacio-
equipo técnico de RM está de guardia loca-
nes arteriovenosas cerebrales o hemicraniec-
lizable con tiempo para su realización infe-
tomías descompresivas son procedimientos
rior a 60 minutos13.
que precisan gran experiencia en patología
En la mayoría de ocasiones que se plan-
vascular compleja. El éxito de estos procesos
tea rescate endovascular o trombectomía
está en relación no sólo con la habilidad del
es recomendable realizar técnicas de perfu-
neurólogo, neurocirujano o neurointervencio-
sión como la TC-perfusión o RM-perfusión,
nista, sino también con la correcta valoración
que permiten diferenciar el volumen de teji-
y selección del caso a tratar. Es preciso una
do hipoperfundido, en penumbra o salvable
gran experiencia, compenetración y relación
del tejido inviable o con daño irreversible.
del equipo de guardia vascular del CRIC que
Dado la disponibilidad y rápido acceso de la
garantice una buena curva de aprendizaje,
angio-TC y la TC de perfusión en nuestro
mediante sesiones multidisciplinarias del
centro, estas técnicas son de elección en la
equipo y revaloración y revisión de los casos
selección de paciente y se pueden realizar
tratados.
las 24 h/7 días. El tiempo para la realización del TC craneal simple debe ser inferior a los 25 minutos desde la llegada del paciente a
Diagnóstico de un centro CRIC
Urgencias y, si se suma la angio-TC/TC de perfusión inferior a 30 minutos. Si bien el informe final debe recaer en un neurorradiólogo, la información inmediata y urgente junto con el procesamiento de dichas imá-
Los requerimientos técnicos imprescin-
genes para una decisión terapéutica urgen-
dibles en un centro de referencia de ictus
te podría ser valorada de forma correcta
son además de la tomografía computariza-
por un neurólogo vascular14-17.
da (TC) craneal 24 h/7 días disponer de
Las técnicas de laboratorios como la
resonancia magnética (RM), técnicas de
analítica deben ser validadas y estar dispo-
estudio vascular mediante ultrasonidos y
nibles las 24 h/7 días. La extracción de analí-
angio-TC, y técnicas de perfusión cerebral
tica y su resultado no debe superar los
como la RM o TC de perfusión.
30 minutos desde la llegada del paciente a
Si bien la TC es ineludiblemente la prue-
Urgencias (tabla III). Asimismo la recogida de
ba imprescindible en cualquier hospital que
muestras y una seroteca son imprescindi-
atiende ictus en fase aguda, en caso de
bles para la investigación en un CRIC.
patología compleja se precisan técnicas
Técnicas como la ecografía de troncos
vasculares como la angio-TC, que permite
supraaórticos o Doppler transcraneal son
valorar las oclusiones de gran vaso o evi-
fundamentales en el estudio vascular de un
denciar malformaciones o aneurismas sub-
ictus isquémico en centros de alta compleji-
yacentes al sangrado. La RM si bien puede
dad, dado que su sensibilidad y especificidad
aportar gran información del tejido dañado
diagnóstica en el ictus isquémico es alta y
de forma irreversible o en paciente que
son próximos al de la angio-TC en manos de
simulan un ictus (stroke mimic) o infartos
neurólogos vasculares. Estas técnicas ultra-
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Tabla III. Marcadores de cumplimiento en un CRI
•
Tiempos en trombólisis endovenosa: – Tiempo puerta-aguja < 60 minutos. – Tiempo puerta TC < 25 minutos. – TC/TC perfusión/angio-TC o RM < 10 minutos. – Lectura TC por radiología < 5 minutos. – Analítica laboratorio + hemostasia < 45 minutos.
•
Trombólisis intraarterial o mecánica: – Neurólogo vascular < 45 minutos. – Médico neurointervencionista < 60 minutos.
•
DIVAS diagnóstico, embolización o clipaje de aneurismas: – Inferior a 12-24 horas tras sangrado.
•
Numero de intervencionismos y trombólisis.
•
Complicaciones, estancia media, resultados (Rankin scale, NIHSS).
sonográfica en nuestro centro se integran
fármacos por vía sistémica. Por este motivo
dentro del laboratorio de neurosonología y
este CRIC presta asistencia a otros centros
debe estar en todo CRIC, dado que son ino-
de su zona geográfica de referencia, que
cuas, reproducibles y seguras e imprescindi-
tratan pacientes con ictus (PRSC) y pueden
bles en el seguimiento del paciente con ictus
precisar tratamientos complejos23,24.
y valoración de la recanalización tras el uso terapias de
reperfusión18-20.
Sin embargo, para garantizar unos buenos resultados y una baja tasa de complicaciones
Todo CRIC debe disponer de, por lo
de los mismos se precisa una exhaustiva
menos, un angiógrafo digital, preferente-
evaluación de cada caso de forma individual
mente biplano con capacidad para recons-
e inmediata por un experto en patología vas-
trucción
3D21,22.
cular (neurólogo vascular). Si bien estas decisiones terapéuticas se ajustan a unos criterios de inclusión y exclusión, diferentes varia-
Tratamientos complejos CRIC
bles y factores pueden modificar el margen de riesgo-beneficio de estas intervenciones, así como la opción terapéutica endovascular y dispositivos. En nuestro centro, cuando el paciente
18
El centro de referencia de patología
presenta afectación clínica moderada-grave
compleja debe ser capaz de realizar trata-
(NIH > 8) y confirmación de oclusión vascu-
mientos de alta complejidad en el ictus
lar por angio-TC u otra técnica vascular, se
isquémico como la trombólisis intraarterial
considera que es candidato a rescate vas-
o mecánica, colocación de stent carotí-
cular. Los neurólogos de presencia física de
deo/cerebral o angioplastia en fase aguda.
nuestro centro activan mediante llamada
Estos tratamientos son eficaces en aquellos
telefónica al neurólogo vascular que se des-
pacientes a los que se ha realizado trombo-
plaza junto con el resto del equipo de neu-
lisis endovenosa y no han presentado mejo-
rointervencionismo (constituido además
ría (rescate vascular) o presentaban una
por neurointervencionista, enfermeros y
contraindicación para la administración de
técnicos en radiodiagnóstico) al CRIC25-28.
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Otros tratamientos como la emboliza-
Estos equipos móviles de ambos CRIC
ción o clipaje de aneurismas no se deben
completan la asistencia 24 h/7 días de tra-
demorar más de 12-24 horas tras el diag-
tamientos altamente complejos en los dos
nóstico y, por consiguiente, en nuestro CRIC
CRIC con una población total de más de
el mismo equipo neurovascular con uno o
3 millones de habitantes y una casuística
más neurocirujanos asume esta patología
superior a 100 pacientes/año.
los fines de semana, dentro de un área
Todas las vías clínicas, protocolos de tra-
territorial de referencia mayor que la del
tamiento y criterios de inclusión y exclusión
propio CRIC29-33.
de estas terapias deben estar publicados y
Un CRIC debe poder realizar otros trata-
difundidos entre los profesionales de ambos
mientos complejos diferidos como la endar-
centros CRIC, así como la actualización y
terectomía carotídea o intervención de
cambios en los procesos asistenciales. Dife-
malformaciones vasculares complicadas o
rentes reuniones mensuales entre los equi-
no tanto cerebrales o medulares previo map-
pos neurointervencionistas de estos centros
ping o monitorización. Técnicas diagnósticas
son esenciales para unificar las curvas de
complejas como los tests de oclusión vascu-
aprendizaje de estos procedimientos y plan-
lar, resonancia funcional o estudios ecocar-
tear nuevos tratamientos, protocolos e inves-
diográficos transesofágicos se realizan en los
tigación en neurointervencionismo41.
CRIC34-40.
Centro CRIC 24 h/ 365 días
Unidad de ictus y registro de actividad en un CRIC
Dado que las limitaciones logísticas de
Las unidades de ictus son imprescindibles
personal especializado y la casuística, por el
en un centro CRIC que trata patología cere-
momento, no excesivamente alta de estos
brovascular compleja. Dispone de monitori-
procedimientos, la mayoría de CRIC brindan
zación automática de constantes, enfermería
con sus equipos de guardia neurointerven-
con formación en ictus y evaluación de cam-
cionistas asistencia a otros CRIC de forma
bios neurológicos por escalas.
alternante a lo largo de la semana. Por con-
Todos los procesos realizados en estos
siguiente, se constituye un equipo móvil
CRIC deben quedar registrados, así como sus
neurointervencionista que atiende a, por lo
complicaciones y diferentes ítems que permi-
menos, dos CRIC y a sus PRSC correspon-
ten una valoración de los procesos asisten-
dientes. En nuestro hospital, el equipo de
ciales: tiempo puerta-TC, puerta-aguja, estan-
neurointervencionismo cubre la mitad
cia media, complicaciones, etc.
de guardias de fines de semana y días labo-
Dado la complejidad de los procesos
rables a partir de las 17:00, asistiendo no
asistenciales en estos centros y ser su efi-
sólo al Hospital de Bellvitge sino también al
cacia tiempo-dependiente, es importante la
Hospital Vall d´Hebron: se desplaza el equipo
formación en el equipo vascular y de los
neurointervencionista y no el paciente. No
profesionales del CRIC, así como sus PRSC a
obstante, en horario laborable, cada centro
los que da cobertura. Ello repercute en un
utiliza sus propios equipos de neurointer-
incremento de las derivaciones así como de
vencionismo para tales procedimientos.
la eficacia de la asistencia42,43.
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Unidad de cuidados intensivos en un CRIC
Se revisan y difunden periódicamente a los PRSC los criterios de derivación para mejorar los ítems de calidad. Es responsabilidad de estos centros la difusión de los
En el tratamiento de patologías altamente complejas, invasivas y con riesgo de complicaciones graves, es necesario la participación e implicación de las unidades de cuidados intensivos y servicios de reanimación con elaboración de protocolos de patología vascular cerebral en el paciente neurocrítico y en la mayoría de ocasiones con intubación. Tratamientos como la hemicraniectomía descompresiva o las complicaciones q u e a c o m p a ñ a n al tratamiento de la hemorragia subaracnoidea precisan de un abordaje multidisciplinario en el que participa el neurointensivista44-49. Otros proce-
protocolos de atención de ictus entre los diferentes responsables de su hospital. La telemedicina hace posible la conexión entre los centros PRSC y CRIC, y permite la valoración de casos en tiempo real por parte de un neurólogo experto en patología vascular cerebral. Junto a la valoración de las exploraciones complementarias, principalmente la TC, podrá realizar un diagnóstico preciso y decidir iniciar tratamientos como el trombolítico en el hospitales PRSC y ser trasladado al CRIC o desestimar traslados dado la escasa gravedad clínica o sospecha de stroke mimic50. Preferentemente un centro CRIC debería ser capaz de conectarse con los diferentes
dimientos como el intervencionismo en
PRSC, sobre todo los más alejados dentro de
ictus isquémico mediante trombólisis
su área territorial de referencia. La telemedi-
mecánica o intraarterial que a menudo no
cina permite minorizar el retraso en el diag-
precisan intubación y no son complicadas
nóstico, formando una red de asistencia tele-
pueden ingresar directamente en la Uni-
mática, que tiene que estar protocolizada
dad de Ictus.
tanto la conexión, valoración, desplazamien-
En nuestro centro se ha realizado y
to, transporte y tratamientos posibles. En
divulgado un protocolo de atención al
nuestro centro, la conexión con los tres cen-
paciente neurocrítico y mensualmente se
tros más remotos permitirá acortar los tiem-
reúne el comité de neurocríticos donde
pos de latencia entre 45 y 40 minutos 49.
se reevalúan casos, protocolos y se plante-
Estos centros PRSC deberían disponer de los
an temas de investigación y ensayos.
recursos necesarios 24 horas/7 días para poder iniciar un tratamiento trombolítico antes de remitir los pacientes al CRIC; de no
Vinculación de un CRIC con su área territorial y los centro PSC La actividad de los CRIC va asociada a una estrecha vinculación y relación con los diferentes centros PRSC de su área de asis-
ser así, la valoración se limitará al diagnóstico telemático y decisión de traslado51.
Rehabilitación y otros soportes asistenciales en un CRIC
tencia. En nuestro caso incluso mayor que la Gerencia Territorial de nuestro CRIC del Área Metropolitana Sur de Barcelona.
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Es imprescindible tener protocolos de rehabilitación y terapia ocupacional en el
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paciente con ictus en un CRIC. Si bien la patología vascular compleja y su gravedad limitan la rehabilitación en la fase aguda, es necesaria su inclusión en los planes de atención o guías del ictus del CRIC y su continuidad en la fase subaguda y al alta. En un centro CRIC, con una extensa área geográfica de referencia como el nuestro, dado el flujo constante de pacientes proce-
de poder asistir a dos CRIC en horario no laborable y festivo de acuerdo a la población de referencia. La presentación de protocolos comunes y sesiones entre ambos equipos permite una mayor celeridad en la curva de aprendizaje, y una equidad en el abordaje de patología altamente compleja que ayudan a disminuir la variabilidad de sus resultados53.
dentes de PRSC, son precisos unos sistemas de derivación fluidos tras los tratamientos que empiezan en la fase aguda y que en fases posteriores recaen sobre las enfermeras clínicas o de enlace y trabaja-
La relación periódica del centro CRIC con los centros PRSC de su área, ya sea mediante sesiones formativas o difusión de sus protocolos y resultados, es necesaria
dores sociales.
so asistencial en el ictus de alta compleji-
para mejorar diferentes aspectos del procedad. Sistemas como la telemedicina pueden
Conclusión Para la creación de un CRIC es imprescindible cumplir los requisitos que se exigen para cualquier centro PRSC, a los que se debe sumar el disponer de tecnología compleja, sobre todo técnicas radiológicas vasculares y personal entrenado en patología cerebrovascular compleja (médicos, enfermeros, auxiliares, neurorradiólogos)52. Tanto los medios tecnológicos como los profesionales deben cubrir la asistencia de esta patología compleja durante todos los días del año. Por este motivo, diferentes centros CRIC comparten personal y medios mediante la creación de equipos móviles neurotintervencionistas que son capaces
acortar los tiempos de tratamiento en la patología isquémica y tener un efecto sinérgico en los resultados de los pacientes derivados al CRIC para un tratamiento específico. Los servicios de emergencia médica como el 112 o el 061 deben participar en la elaboración de protocolos de traslado y flujo de pacientes, ofreciendo el transporte más adecuado al territorio y ubicación del CRIC54-56. El Plan Director de la enfermedad vascular de Catalunya ha impulsado la Atención Terciaria a los pacientes con ictus basándose en tres nodos terciarios formados a partir de la colaboración entre centros, tal como se explica en otro capitulo de este número. En nuestro caso, el nodo está formado por nuestro hospital y el Hospital Vall d’Hebrón.
Bibliografía 1.
Alberts MJ, Hademenos G, Latchaw RE, Jagoda A, Maler JR, Mayberg MR, et al. Recommendations for the establishment of Primary Stroke Centers. JAMA. 200; 283; 3102-9
2.
Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, Shephard T, Hadley M, Brass L, et al.; for the Brain Attack Coalition. Recommendations for Comprehensive Stroke Centers. A Consensus Statement From The Brain Attack Coalition. Stroke. 2005; 36: 1597-618.
3.
Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE, Frank JI, Harper DL, Hinchey JA, et al. Use of tissue-type plasminogen activator for actue ischemic stroke: the Cleveland area experience. JAMA 2000; 283: 1151-8.
4.
The National Institute of Neurological Disorders and rt-PA Stroke Study Group. Cost-effectiveness of tissue plasminogen activator for actue ischemic stroke. Neurology 1998: 50: 883-90.
21
02_neuro
4/5/11
16:08
Página 22
P. Cardona Portela
5.
Robertson RM, Shepard T, Smith R, Smith SC Jr., Smith S, Stranne SK, et al. Recommendations for imporving the quality of care through stroke centers and systems: an examination of stroke center identification options: multidisciplinary consenstus recommendation from the Advisory Working Group on Stroke Center Identification Options of the American Stroke Association. Stroke. 2002; 33: e1-e7.
6.
Stolnick B. Guideline for acute stroke treatment centers. Phy Med Rehabil North Am. 1999; 47(suppl).
7.
Broderick JP. Logistics in acute stroke management. Drugs. 1997; 54: 109-16.
8.
Gomez CR, Malkoff MD, Sauer CM, Tulyapronchote R, Burch CM, Banet GA. Code stroke: an attempt to shorten inhospital therapeutic delays. Stroke. 1994; 25: 1920-3.
9.
Alberts MJ, Chaturvedi S, Graham G, Hughes RL, Jamieson DG, Krakowski F, et al. Acute Stroke teams: resluts of a national survey. Stroke. 1998; 29: 2318-20.
10. Abilleira S, Gallofré M, Ribera A, Sánchez E, Tresserras R. Quality of in-hospital stroke care according to evidencebased performance measures: results from the first audit of stroke, Catalonia, Spain. Stroke. 2009. 40: 1433-8. Epub 2009 Feb 12. 11. Culebras A, Kase CS, Masdeu JC, Fox AJ, Bryan RN, Grossman CB, et al. Practice guidelines for the use of imaging in transient ischemic attacks and acute stroke. A report of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 1997; 28: 1480-97. 12. Schellinger PD, Jansen O, Fiebach JB, Pohlers O, Ryssel H, Heiland S, et al. Feasibility and practicality of MR imaging of stroke in the management of hyperacute cerebral ischemia. Am J Neuroradiol. 2002; 21: 1184-9. 13. Lansberg MG, Albers GW, Beaulieu C, Marks MP. Comparison of diffusion-weighted MRI and CT in acu stroke. Neurology. 2000; 54: 1557-61. 14. Latchaw RE, Yonas H, Hunter GJ, Yuh WT, Ueda T, Sorensen AG, et al.; Council on Cardiovascular Radiology of the American Heart Association. Guidelines and recommendations for perfusion imaging in cerebral ischemia: a scientificit statement for healthcare professionals by the writing group on pefusion imaging, from the Council on Cardiovascular Radiology of the American Heart Association. Stroke. 2003; 34: 1084-104. 15. Latchaw RE. The roles of diffusion and perfusion MR imaging in actue stroke management. Am J Neuroradiol. 1999; 20: 957-9. 16. Schaefer PW, Hunter GJ, He J, Hamberg LM, Sorensen AG, Schwamm LH, et al. Predicting cerebral ischemic infarct volume with diffusion and perfusion MR imaging. Am J Neuroradiol. 2002; 23: 1785-94. 17. Lev MH, Farkas J, Rodríguez VR, Schwamm LH, Hunter GJ, Putman CM, et al. CT angiography in the rapid triage of patients with hyperacute stroke to intraarterial thrombolysis: accuracy in the detection of large vessel thrombus. J Comput Assist Tomogr. 2001: 25: 520-8. 18. Nederkoorn PJ, van der Graaf Y, Hunink MG. Dupplex ultrasound and magnetic resonance angiography compared with digital susbstraction angiography in carotid artery stenosis: a systematic review. Stroke. 2003; 34: 1324-32.
22
19. Chistou I, Alexandrov AV, Burgin WS, Wojner AW, Felberg RA, Malkoff M, et al. Timing of recanalization after tissue plasminogen activator therapy determined by transcranial doppler correlates with clinical recovery from ischemic stroke. Stroke. 2000; 31: 1812-6. 20. Sloan MA, Alexandrov AV, Tegeler CH, Spencer MP, Caplan LR, Feldemann E, et al. Therapeutics and Technology Assessment Subcomittee of the American Academy of Neurology. Assessment: transcranial doppler ultrasoundsonography. Report of the Therapeutics and Technology Assesment Subcommittee of the American Adademy of Neurology. Neurology. 2004; 64: 1468-81. 21. Johnston DC, Eastwood JD, Nguyen T, Goldstein LB. Contraste-enhanced magnetic resonance angiography compared with conventional digital substraction angiography. Can Assoc Radiol J. 2004; 55: 111-9. 22. Hirai T, Korogi Y, Ono K, Nagano M, Maruoka K, Uemura S, et al. Prospective evaluation of suspected stenooclusive disease of the intracranial artery: combined MR angiography and CT angiography compared with digital substraction angiography. Am J Neuroradiol. 2002; 23: 93-101. 23. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, et al.; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008; 359: 1137-329. 24. Davis SM, Donnan GA, Parsons MW, Levi C, Butcher KS, Peeters A, et al; EPITHET Investigators. Lancet Neurol. 2008; 7: 299-309. 25. Lisboa RC, Jovanovic GD, Alberts MJ. Analysis of the savety and efficacy of intra-arterial thrombolytic therapy in ischemic stroke. Stroke. 2002; 33: 2866-71. 26. Kidwell CS, Saver JL, Carneado J, Sayre J, Starkman S, Duckwiler G, et al. Predictors of hemorrhagic transformation in patiengs receiving intra-arterial thrombolysis. Stroke. 2002; 33: 717-24. 27. Arnold M, Schroth G, Nedeltchev K, Loher T, Remonda L, Stepper F. Sturzenegger M, Mattle HP. Intraarterial thrombolysis in 100 patients with acute stroke due to middle cerebtral artery occlusion. Stroke. 2002; 33: 1828-33. 28. Starkman S; for the MERCI Investigatiors. Results of the combined MERCI I-II trials. Stroke. 2004; 35: 240. 29. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, et al; Internacional Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysm: a randomised trial. Lancet. 2002; 360: 1267-74. 30. Millar JS, Burke M. The UKNG database: a simple audittool for interventionalneuroradiology. Neuroradiology. 2007; 49: 499-503. Epub 2007 Mar 24. 31. Jager HR, Mansmann U, Hausmann O, Partzsch U, Moseley IF, Taylor WJ. MRA versus digital substraction angiography in acute subarachnoid hemorrhage: a blinded multireader study of prospectively recruited patients: Neuroradiology. 2000; 42: 313-26. 32. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, et al.; International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intra-
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Página 23
Neurointervencionismo. Modelo de organización en una comunidad de 600.000
cranial aneurismys: a randomized trial. Lancet. 2002; 360: 1267-74. 33. Villablanca JP, Hooshi P, Martin N, Jahan R, Duckwiler G, Lim S, et al. Three-dimensional helical computerized tomography angiography in the diagnosis, characterization and management of middle cerebral artery aneurysm: comparsison with conventional angiography and intraoperative findings. J Neurosurg. 2009; 97: 1322-32. 34. North American Symptomatic Carotid Endarterctomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991; 325: 445-53. 35. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA. 1995; 273: 1421-8. 36. Lylyk P, Cohen JE, Ceratto R, Ferrario A, Miranda C. Angioplasty and stent placemente in intracranial atherosclerotic stenoses and dissections. Am J Neuroradiol. 2002; 23: 430-6. 37. Gress DR, Smith WS, Dowd CF, Van Hallbach V, Finley RJ, Higashida RT. Angioplasty for intracranial symptomatic vertebrobasilar ischemia. Neurosurgery. 2002; 23: 430-6. 38. The SSYLVIA Study Investigators. Stenting of symptomatic atherosclerotic lesions in the vertebral or intracranial arteries (SSYLVIA): study results. Stroke. 2004; 34: 1388-92. 39. Morley NC, Berge E, Cruz-Flores S, Whittle IR. Surgical decompression for cerebral oedema in acute ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2002; CD003435. 40. ACC/ASE Committee on Clinical Application of Echocardiography. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography) dveloped in collaboration with the American Society of Echocardiography. Circulation. 1997; 95: 1686-744. 41. Higashida RT, Hopkins LN, Berenstein A, Halvach VV, Kerber C. Program requirementes for residency/fellowship education in neuroendovascular surgery/intervencional neuroradiology: a special report on graduate medical education. Am J Neuroradiol. 2000; 21: 1153-9. 42. Prasad K, Shrivastava A, Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage. Cochrane Databases Syst Rev. 1999; CD 0002000. 43. Jorgensen HS, Nakayama H, Raasschou HO, Larsen K, Hubbe P, Olsen TS. The effect of a stroke unit: reductions in mortality, discharge rate to nursing home, length of hsoptial, stay and cost. Stroke.1995; 26: 1178-82. 44. Kaste M, Skyhoj Olsen T, Orgogozo JM, Bogousslavsky J, Hacke W; for the European Stroke Initiative Executive Commitee. Organization of stroke care: education, stroke units, and rehabilitation. Cerebrovasc Dis. 2000; 10(Suppl 3): 1-11.
45. Morgenstern LB, Hemphil JC, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connoly ES Jr, et al.; on behalf of the American Heart Association Stroke Council and Council on Cardiovascular Nursing. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010; 41: 2108-29 46. Barnett HJM, Taylor DW, Eliasziw M, et al.; for the Norht Amercian Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Collaborators. Benefit of carotid endarterectomy in patient with symptomatic moderate or severe stenosis. N Engl J Med. 1998; 339; 1415-25. 47. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Endarterectomy for moderate symptomatic carotid stenosis: interin results from the MRC European Carotid Surgery Trial. Lancet. 1996; 347: 1591-3. 48. Nussbaum M, Spetzler R. Contemporary application of the extracranial-intracranial bypass for cerebral revascularization. Neurosurgery. 1988; 9: 1-6. 49. Schwab S, Steinter T, Aschoff A, Schwarz S, Steiner HH, Jansen O, et al. Early hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction. Stroke 1998; 29: 1888-93. 50. Bershad EM, Feen ES, Hernández OH, Suri MF, Suárez JL. Impact of a specialized neurointensive care team on outcomes of critically ill acute ischemic stroke patients. Neurocrit Care. 2008; 9: 287-92. 51. Rymer MM, Thurtchley D, Summers D; Mid-America Brain Stroke Institute Stroke Team. Expanded modes of tissue plasminogen activator delivery in a comprehensive stroke center increases regional acute stroke interventions. Stroke. 2003; 34: e58-e60. 52. Conroy MB, Rodriguez SU, Kimmel SE, Kasner SE. Helicopter transfer offers a potential benefit to patients with acute stroke. Stroke. 1999; 30: 2580-4. 53. Kidwell CS, Shephard T, Tonn S, Lawyer B, Murdock M, Koroshetz W, et al. Establishment of primary stroke centers. A survey of physician attitudes and hospital resources. Neurology. 2003; 60; 1452-6. 54. Wentworth DA, Atkinson RP. Implementation of an acute stroke program decreases hospitalization costs and length of stay. Stroke. 1996: 27: 1040-3. 55. Acker JE 3.rd, Pancioli AM, Crocco TJ, Eckstein MK, Jauch EC, Larrabee H, et al. Implementation strategies for emergency medical services within stroke systems of care: a policy statemen from the AHA/ASA. Stroke. 2007; 38: 3097-15. 56. Levine S, Groman M. “Telestroke”:the application of telemedicine for stroke. Stroke 1999; 273: 483-8. 57. Demaerschalk BM, Hwang HM, Cost analysis review of stroke centers telestroke and rtPA.
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Tratamiento endovascular del ictus agudo
¿Es necesario realizar un estudio de imagen multiparamétrico antes de un procedimiento sistémico? Introducción
E SALVADOR PEDRAZA GUTIÉRREZ JOSEP PUIG ALCÁNTARA GERARD BLASCO SOLA SEBASTIÁN REMOLLO FRIEDEMANN Hospital Dr. Josep Trueta. Girona
24
n la valoración y tratamiento de los pacientes con infarto cerebral es esencial el diagnóstico por la imagen. Sin embargo, el estudio de imagen puede ser desde un estudio rápido de tomografía computarizada (TC) craneal simple o bien un estudio de TC o resonancia magnética (RM) multiparamétrico de mayor duración y mucha mayor complejidad técnica. La complejidad del protocolo radiológico está en función del tiempo de evolución del paciente y del tratamiento que se quiera administrar. Normalmente, en cada centro hospitalario existe un protocolo diagnóstico propio del ictus y cuya complejidad depende del equipamiento del centro, de los tratamientos del infarto cerebral que se pueden realizar y del grado de colaboración entre los servicios de Neurología y Radiología. La complejidad del protocolo está limitada por la necesidad de que el protocolo diagnóstico sea lo más precoz posible y que nunca provoque un retraso en el tratamiento del paciente. Por todo ello, el estudio radiológico debe ser lo más rápido y corto posible, manteniendo el nivel de calidad diagnóstica necesaria. De modo ideal, el protocolo podría durar alrededor de 15-20 minutos y debería realizarse mientras el neurólogo está obteniendo las pruebas de coagulación y el consentimiento informado.
Objetivos del estudio de imagen en el ictus Los objetivos varían según el tiempo de evolución del paciente.
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¿Es necesario realizar un estudio de imagen multiparamétrico antes de un procedimiento sistémico?
0-4,5 horas tras el inicio del déficit neurológico
uno u otro métodos es un tema controvertido 3 pero en general lo lógico es usar el método con mayor accesibilidad en el centro y aquél en el que el radiólogo tenga más
En este periodo, está aceptado el tratamiento con rt-PA 1. En ciertos centros se
experiencia. Los objetivos del estudio son:
condiciona también el tratamiento de trombólisis intraarterial como segunda opción normalmente.
• Demostrar los criterios de inclusión (penumbra u oclusión vascular proxi-
El protocolo diagnóstico normalmente es
mal). La existencia de penumbra
una TC simple y se realizará un estudio multi-
isquémica o de tejido en riesgo de
paramétrico cuando haya dudas sobre la indi-
evolución a infarto se pude demostrar
cación de tratamiento con rt-PA, cuando se
por varias aproximaciones cuya expli-
plantee tratamiento endovascular o cuando
cación sobrepasa los objetivos de esta
el protocolo del centro lo considere así.
revisión4-6. Es de esperar que en los
El objetivo básico es descartar criterios
próximos años se logre una estandari-
de exclusión del tratamiento trombolítico
zación, automatización y cuantifica-
como:
ción de la penumbra7. • Descartar la existencia de criterios de
• Presencia de hemorragia cerebral agu-
exclusión del tratamiento trombolítico
da de cualquier tipo que constituya una
(hemorragia, infarto extenso, infarto
contraindicación absoluta de fibrinólisis
subagudo o una oclusión de arteria
endovenosa.
carótida que tenga menor probabilidad
• Existencia de un infarto cerebral exten-
de recanalización).
so mayor de 1/3 del territorio de ACM, dada la asociación de mayor riesgo de transformación hemorrágica. • Presencia de un infarto subagudo que también se asocia a un mayor riesgo
Definición de estudio multiparamétrico
de transformación hemorrágica. Podemos analizar la definición e indicaciones del protocolo multiparamétrico por
4,5-6/8 horas tras el inicio del déficit neurológico En este periodo se puede realizar tratamiento con rt-PA o con nuevos trombolíti-
TC y por RM de modo separado.
Protocolo de RM multiparamétrica
cos en estudio siempre que se demuestre la presencia de penumbra 2 . También se
El protocolo está formado por una serie
puede realizar tratamiento endovascular
de secuencias que se comentan en la tabla I.
siempre que demuestre la existencia de
Si se desea profundizar en el conocimiento
una oclusión vascular o de penumbra isqué-
de los parámetros técnicos se pueden con-
mica.
sultar revisiones específicas8.
Se realizará siempre un estudio multipa-
El criterio más aceptado de penumbra
ramétrico por RM o por TC. La prioridad de
por RM es la presencia de un trastorno de
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S. Pedraza Gutiérrez, J. Puig Alcántara, G. Blasco Sola, S. Remollo Friedemann
Tabla I. Protocolo multiparamétrico de RM
Nombre
Utilidad
Difusión (DIF)
Comentario
Detecta lesiones isquémicas agudas
Criterio de exclusión del tratamiento (si > 1/3).
Gradiente eco (GE)
Detecta hemorragia
Criterio de exclusión
FLAIR
Detecta lesiones isquémicas subagudas
Criterio de exclusión
Perfusión
Detecta presencia de penumbra (tejido en riesgo de infarto)
Criterio de inclusión
Angiografía
Detecta oclusión vascular
Criterio de inclusión
perfusión en el mapa de MTT un 20% mayor
perfusión en el mapa de MTT un 20% mayor
que la extensión de la lesión en difusión. Es
que la extensión del trastorno de perfusión
interesante puntualizar que la presencia de
en el mapa CBV.
microsangrados no se considera un criterio de exclusión por RM.
Conclusión Protocolo de TC multiparamétrica
El estudio radiológico del infarto debe ser precoz y es esencial para poder realizar un tratamiento adecuado. Los estudios de
El protocolo está formado por una serie de secuencias que se comentan en la tabla II.
neuroimagen ayudan a la selección de los pacientes, excluyen aquéllos con más riesgos de complicaciones y permiten alargar la
Si se desea profundizar en el conocimiento
ventana terapéutica más allá de las 4,5
de los parámetros técnicos se pueden con-
horas. La realización de un protocolo multi-
sultar revisiones específicas9.
paramétrico está usualmente indicado en
El criterio más aceptado de penumbra por TC es la presencia de un trastorno de
pacientes con un ictus de más de 4,5 horas de evolución.
Tabla II. Protocolo multiparamétrico de TC
Nombre TC simple
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Utilidad
Comentario
Detecta hemorragia Detecta signos precoces de infarto cerebral. Detecta infartos subagudos.
Criterio de exclusión
Angiografía TC
Detecta oclusión vascular
Criterio de inclusión
Perfusión TC
Detecta presencia del área infartada y del área de penumbra (tejido en riesgo de infarto)
Criterio de inclusión
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¿Es necesario realizar un estudio de imagen multiparamétrico antes de un procedimiento sistémico?
Bibliografía 1.
Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008; 359: 1317-29.
5.
Wintermark M, Sesay M, Barbier E, Borbély K, Dillon W, Eastwood J, et al. Comparative overview of Brain Perfusion Imaging Techniques. Stroke. 2005; 36: e83-e99.
2.
Hacke W, Furlan AJ, Al-Rawi Y, Davalos A, Fiebach JB, Gruber F, et al. Intravenous desmoteplase in patients with acute ischaemic stroke selected by MRI perfusion-diffusion weighted imaging or perfusion CT (DIAS-2): a prospective, randomized, double blind, placebo-controlled study. Lancet Neurol. 2009; 8: 141-50.
6.
Lansberg MG, Thijs VN, Bammer R, Olivot JM, Marks MP, Wechsler LR, et al. The MRA-DWI mismatch identifies patients with stroke who are likely to benefit from reperfusion. Stroke. 2008; 39: 2491-6.
7.
Leiva-Salinas C, Wintermark M. The Future of Stroke Imaging: What We Need and How to Get to It. Stroke. 2010; 41: S152-S153.
8.
Pedraza S, Puig J, Remollo S, Quiles A, Gómez E, Laguillo G, et al. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of stroke. Expert Opin Med Diagn. 2008; 2: 1-10.
9.
Wintermark M, Flanders AE, Velthuis B, Meuli R, van Leeuwen M, Goldsher, et al. Perfusion-CT assessment of infarct core and penumbra. Receiver operating characteristic curve analysis in 130 patients suspected of acute hemispheric stroke. Stroke. 2006; 37: 979-7.
3.
4.
Schellinger PD, Bryan LR, Caplan JA, Edelman RR, Jaigobin C, Kidwell JP, et al. Evidence-based guideline: The role of diffusion and perfusion MRI for the diagnosis of acute ischemic stroke: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010; 75: 177-85. Remollo S, Puig A, Laguillo G, Gómez E, Quiles A, Pedraza S. Shedding light on the penumbra: CT and MR approaches to the tissue at risk in acute ischemic stroke. RSNA. 28 Nov-3 Dec 2010. EEUU.
27
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Tratamiento endovascular del ictus agudo
Recanalización versus reperfusión. Recanalización fútil versus fértil Revascularización, recanalización y reperfusión
L
a restauración de flujo sanguíneo cerebral es la única terapia que ha podido demostrar beneficios en el ictus isquémico agudo y, por lo tanto, su monitorización es muy importante para comparar y estudiar diferentes procedimientos terapéuticos. Tanto es así que incluso hay autores que la proponen como marcador pronóstico sustituto de la evolución funcional al tercer mes1. En la literatura del ictus isquémico agudo, no se ha establecido una nomenclatura estándar para los fenómenos implicados y derivados de la restauración del flujo sanguíneo cerebral, como son los de revascularización, recanalización y reperfusión. Concretamente, estos dos últimos se han utilizado en ocasiones para describir un mismo fenómeno y, en otras, para describir fenómenos distintos. Esta variabilidad en la semántica y en los métodos usados para describir estos procesos hace que los resultados entre los diferentes estudios no puedan ser comparables en muchos casos y se dificulte así la comprensión de los mecanismos implicados en ellos. Si atendemos únicamente al sentido etimológico de estos térmi-
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PABLO GARCÍA BERMEJO
nos, deberíamos entender por revascularización como el proceso
Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona.
mediante el cual se restaura la integridad de la luz de un vaso. Así
JUAN FRANCISCO ARENILLAS LARA
sanguíneo a través del vaso previamente ocluido, y la reperfusión como
Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
la adecuada irrigación del lecho capilar de la arteria en cuestión.
mismo, la recanalización debería definirse como la restauración del flujo
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Recanalización versus reperfusión. Recanalización fútil versus fértil
Existe una tendencia, como explicábamos anteriormente, a que estos términos se utilicen de forma distinta para describir diferentes fenómenos y a que todos ellos se utilicen para describir un mismo hecho. En la mayoría de los casos, al revascularizar un
Escalas de recanalización y reperfusión. Historia y usos
vaso, se consigue también su recanalización y, gracias a esto, la reperfusión del territorio
A lo largo de las últimas décadas, se
correspondiente. No obstante, en algunas
han ido desarrollando diferentes escalas
ocasiones, puede que al revascularizar una
para estratificar estos fenómenos. La prime-
arteria se pueda observar una correcta reperfusión cerebral y que, sin embargo, persista una estenosis o trombosis residual en el lugar de la oclusión previa, de modo que no se corresponda con una recanalización completa. En estos casos, el pronóstico del paciente podría ser diferente y verse comprometido ya que existirá un mayor riesgo de reoclusión que si la recanalización hubiera sido completa. En otros pacientes,
ra de ellas fue la escala TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)2 que se describió para graduar la perfusión mediante angiografía en el infarto agudo de miocardio, y que establecía grados 0 (no reperfusión o ausencia de contraste más allá del lugar de oclusión), 1 (penetración del trombo con mínima perfusión, el contraste atraviesa la zona de oclusión pero no opacifica el lecho coronario distal y “no se lava” durante el recorrido de la secuencia), 2 (perfusión par-
sin embargo, puede recanalizarse una arte-
cial, el contraste atraviesa la oclusión y opa-
ria y no lograrse una completa reperfusión al
cifica el lecho coronario distal, pero su paso
producirse microembolismos distales, por
a través de los vasos distales y su lavado es
ejemplo (fig. 1). Por tanto, recanalización y
más lento que en el resto de vasos no este-
reperfusión son fenómenos diferentes. La
nosados), y 3 (perfusión completa, el con-
revascularización de un vaso, se puede
traste pasa rápidamente a la arteria corona-
acompañar de la restauración del flujo san-
ria distal y se lava a un ritmo similar al de los
guíneo a través del lugar de la oclusión y del
vasos no afectados).
lecho capilar, o de una incompleta recanalización con buena reperfusión y viceversa.
Más adelante se aplicó esta misma escala también para la patología vascular
Fig. 1. A: Oclusión distal del segmento M1 de la arteria cerebral media izquierda. B y C: recanalización completa (AOL 3) con múltiples defectos de perfusión distales (flechas) (´TIMI 2/TICI 2a) tras trombectomía mecánica con un stentriever. 29
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P. García Bermejo, J. F. Arenilla Lara
cerebral3, y posteriormente se describió la escala TICI aplicada explícitamente para perfusión en angiografía en la circulación cerebral4, en la que se definen los grados 0 (no perfusión), 1 (penetración con mínima perfusión), 2 (perfusión parcial), 2a (perfusión en < 2/3 del territorio), 2b (perfusión lenta en todo el territorio) y 3 (perfusión completa). Para evaluar la recanalización, y así poder diferenciarlo de las escalas anteriores, más apropiadas para definir la reperfusión, se ha propuesto la escala AOL (Arterial Occlusive Lesion)5 que se define con grados 0 (no recanalización), 1 (recanaliza-
ción parcial o incompleta de la oclusión sin flujo distal), 2 (recanalización parcial o incompleta con flujo distal) y 3 (recanalización completa con flujo distal) (fig. 2). Los grandes ensayos clínicos que han evaluado la seguridad y la eficacia de diferentes técnicas de tratamiento intraarterial para el ictus isquémico agudo han utilizado para sus variables de eficacia diferentes métodos para medir la revascularización. En los estudios PROACT I y II6,7, se estableció como variable de eficacia la recanalización de los segmentos M1 y M2, que definieron como TIMI 3. Es decir, se utilizó una escala
Fig. 2. Ejemplos de los diferentes grados en la escala AOL. A: oclusión completa distal en la arteria cerebral media izquierda, AOL 0. B: Oclusión parcial o incompleta sin flujo distal en el segmento C7 de la arteria carótida interna izquierda, AOL 1. C: Recanalización parcial o incompleta con flujo distal en el segmento proximal de M1 de la arteria cerebral media izquierda, AOL 2. D: Recanalización completa con flujo distal de una oclusión previa de arteria carótida interna izquierda en T (T-ICA) del ejemplo B, tras una trombectomía con un stentriever. Nótese que los ejemplos A y B corresponden a oclusiones arteriales primarias, mientras que los ejemplos C y D lo hacen al resultado de una trombectomía mecánica.
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Recanalización versus reperfusión. Recanalización fútil versus fértil
en principio más adecuada para graduar la
cribir la reperfusión en los estudios angio-
reperfusión y se excluyeron los segmentos
gráficos y que, en vez de usar un TIMI “local”
más distales para valorarla. En el estudio
para describir la recanalización de una oclu-
IMS8
también se utilizó el término recanali-
sión específica, se utilice la escala AOL o
zación, pero esta vez se estableció el grado
bien cualquier otra disponible y validada
TIMI 3 como paso de contraste en los seg-
específica para describir la recanalización
mentos M3 y M4. Otros estudios, como el
de la oclusión primaria.
EKOS9 y el Merci-I10, también han utilizado la
Finalmente, estas propuestas se apli-
recanalización como variable de eficacia,
caron en el estudio IMS-II11 (tratamiento
pero para graduarla, sin embargo, siguieron
con rt-PA i.v. + rt-PA intraarterial junto con
utilizando la escala TIMI.
sonografía de baja energía con el microca-
Teniendo en cuenta estos problemas,
téter de infusión EKOS Primo). En este
Kathri, et al.5, analizaron 61 angiografías de
grupo de pacientes también se pudo apre-
los pacientes incluidos en el estudio IMS-1
ciar que valores de reperfusión TICI 2-3
(ensayo con dosis combinadas de rt-PA intra-
predijeron un buen pronóstico de forma
venoso (0,6 mg/kg) en las primeras 3 horas
más potente que los valores de recanaliza-
del inicio seguido de rt-PA intraarterial
ción expresados mediante AOL 2-3.
(22 mg) en las primeras 7 horas), y se dieron valores de recanalización según la escala AOL, y de reperfusión según la escala TIMI (valor 3 para flujo correcto en M3 y M4). Observaron que la correlación entre ambos, los valores de recanalización y de reperfusión, era débil (Kappa 0,30; CI 0,16-0,44) y que, para valores altos de ambas escalas, existía una gran discrepancia entre ellas, es
Efectos de la recanalización. Recanalización fútil versus fértil
decir, sólo el 19% (9 de 32) de los pacientes con una recanalización completa (AOL 3)
El tratamiento trombolítico del ictus
tuvieron una reperfusión completa (TIMI 3).
isquémico agudo se basa en la “hipótesis de
La relación con un buen pronóstico fue más
la recanalización”, que asume que la apertura
fuerte para los valores de reperfusión (TIMI 2-
de los vasos ocluidos mejora el pronóstico clí-
3) que para los de recanalización (aunque no
nico mediante la reperfusión regional y el res-
de forma significativa). Entre ambos métodos
cate del tejido cerebral isquémico en riesgo
no se halló una diferencia estadística signifi-
de infartarse. Esta hipótesis parece práctica-
cativa en su capacidad de predicción del pro-
mente demostrada gracias a la experiencia
nóstico al tercer mes (análisis ROC: p = 0,13).
acumulada en las últimas décadas, y que apa-
Basándose en estos hallazgos, los auto-
rece reflejada en este metanálisis1. En él se
res terminaron proponiendo que, para anali-
estimó que la recanalización independiente-
zar la revascularización, se utilice el término
mente del tratamiento aplicado, se asocia a
“recanalización” para la restauración del
un incremento de 4 a 5 veces la probabilidad
flujo en la lesión oclusiva primaria y “reper-
de buen pronóstico funcional y a una reduc-
fusión” para la restauración del flujo en las
ción de 4 a 5 veces la probabilidad de muerte.
ramas terminales procedentes de aquel
Si la recanalización sucede en las primeras
vaso proximal ocluido. Para intentar reducir
6 horas desde el inicio de los síntomas, la aso-
la ambigüedad, sugieren que las escalas
ciación con buen pronóstico es más fuerte
TIMI o TICI se usen estrictamente para des-
que con las que ocurren dentro de las prime-
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P. García Bermejo, J. F. Arenilla Lara
ras 24 horas. Se encontró que la tasa de reca-
– Con reclutamiento (hacia core) del
nalización espontánea en el primer día es
tejido en riesgo durante el proceso
importante, y llega al 25% y que, posterior-
terapeútico de recanalización, es
mente, el 52,7% de los pacientes recanalizan
decir, ausencia de suficiente tejido
en la siguiente semana. La recanalización
rescatable cuando tiene lugar la
espontánea parece ser así el proceso natural
reperfusión. Esto podría suceder en
más frecuente tras una oclusión arterial.
recanalizaciones tardías en las que
Sin embargo, la recanalización será fértil,
por colapso de la circulación colate-
es decir, tendrá un impacto positivo en el pro-
ral u otros factores, el tejido que se
nóstico cuando todavía persiste cierta canti-
encontraba en penumbra se trans-
dad de tejido cerebral isquémico viable y que, además, ésta produce una reperfusión eficaz del tejido capilar del territorio afecto.
forma en infarto irreversible. – Recanalización y reperfusión eficaz angiográficamente de regiones en
Ahora bien, si miramos a los pacientes
penumbra que se rescatan, pero con
que han sido tratados mediante abordaje
un “core” que afecta zonas clínica-
intraarterial, encontramos que, a pesar de
mente estratégicas que impiden al
unas altas tasas de recanalización en unas
paciente alcanzar independencia
condiciones que a priori podrían ser ópti-
funcional. Esta hipótesis podría usar-
mas, los resultados funcionales de algunos
se para intentar explicar los resulta-
enfermos no son satisfactorios.
dos de este trabajo13, el cual mostró
El término recanalización fútil se ha pro-
que los pacientes del registro MERCI
puesto para nominar este fenómeno. En este
que presentaban lesiones de territo-
trabajo12,
se combinaron los datos de 6
rio profundo antes de la recanaliza-
series diferentes de pacientes y se analiza-
ción obtenían resultados funcionales
ron los factores asociados a este fenómeno.
peores.
Hasta el 49% presentaron una recanalización
– Que consigue preservar la integridad
fútil, y únicamente se pudo distinguir que
estructural del tejido en penumbra
eran significativamente más ancianos y con
pero tarda en recuperarse la maqui-
una NIHSS al inicio más alta, y que tenían una
naria energética intracelular, la sínte-
mayor tasa de oclusiones de la arteria basi-
sis de proteínas, etc. y, por tanto, la
lar y menor de la arteria cerebral media que
funcionalidad neuronal, por lo que los
el resto. Una edad mayor de 70 años (OR: 4,4)
síntomas tardan en desaparecer. Así
y una puntuación NIHSS entre 10 y 19 (OR:
se explicarían los casos con “cerebro
3,8) fueron predictores independientes de
aturdido” o stunned brain, de pacien-
recanalización fútil.
tes que experimentan una recupera-
No se conocen con certeza los mecanismos por los cuales se produce este fenó-
ción diferida tras una recanalización fértil temprana14.
meno, pero se especula con multitud de ellos. El que la recanalización de una arteria
• Recanalización sin reperfusión eficaz,
que suple un tejido cerebral isquémico en
en casos de:
penumbra no se traduzca en una mejoría clí-
– Embolismos distales. Una de las hipó-
nica podría ser consecuencia de cualquiera
tesis que se han vertido para explicar
de estos mecanismos fisiopatológicos:
por qué en las series de pacientes tratados con el dispositivo “penum-
• Recanalización y reperfusión eficaz angiográficamente:
32
bra” no se logran unos resultados funcionales acordes a su alta tasa de
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Recanalización versus reperfusión. Recanalización fútil versus fértil
recanalización es precisamente la
tivo hasta la fecha para conseguir el rescate
producción de embolismos distales
del tejido cerebral isquémico en penumbra y,
durante el procedimiento15.
por tanto, el riesgo de lesionarse de forma
– “Fenómeno de no reflow” en la
irreversible, y generalmente conlleva un
microcirculación, que consistiría en
importante efecto beneficioso en el pronósti-
un taponamiento de los capilares
co de los pacientes. Pero por otro lado, es
del lecho isquémico por leucocitos y
muy importante conocer las limitaciones
plaquetas activados por receptores
de los tratamientos de revascularización y las
endoteliales16.
causas de su fracaso. De esta forma se podrán generar nuevas líneas de desarrollo
• Recanalización con reperfusión dele-
e investigación de estrategias alternativas
térea: la hipótesis del daño por reper-
para intentar solventarlas. En este sentido, la
fusión establece que cuando se pro-
manipulación de la circulación colateral va a
duce sobre un lecho con daño de la
jugar un papel clave ya que ofrecería una vía
barrera hematoencefálica, podría dar
auxiliar o complementaria de acceso al tejido
lugar a edema cerebral, transforma-
cerebral diana (hipótesis beyond the clot).
ción hemorrágica o a una combina-
Esta hipótesis se está ensayando en la actua-
ción de ambos fenómenos14. El rt-PA
lidad en el ensayo clínico IMPACT-24, que con-
podría potenciar el efecto deletéreo
siste en la implantación de un dispositivo de
con sus propiedades neurotóxicas, ya
estimulación del ganglio esfenopalatino para
que potenciaría por un lado la proteó-
activar la circulación colateral. De forma para-
lisis de la matriz extracelular median-
lela, la neuroprotección, farmacológica y no
te un incremento de los niveles de
farmacológica, ofrecería la posibilidad de
MMP (metaloproteinasas de la ma-
reducir las posibilidades de recanalización
triz), favoreciendo la ruptura de la
fútil. Los nuevos neuroprotectores adyuvan-
BHE, y por otro favorecería la excito-
tes de las terapias recanalizadoras pretenden
toxicidad neuronal isquémica al
prolongar la viabilidad del tejido en penumbra
amplificar las señales de NMDA-cal-
y enlentecer el reclutamiento hasta que
ciodependientes17.
Algunas observa-
pueda tener lugar la recanalización y atenuar
ciones sugieren que la hiperglucemia
los mecanismos deletéreos implicados en el
podría incrementar la probabilidad de
daño por reperfusión, como la producción de
producirse
estos
efectos18.
Sin
radicales libres.
embargo, en el metanálisis que he-
El fenómeno de la recanalización fútil
mos citado anteriormente, no se
está cobrando un interés especial: el gran
observó un incremento en la tasa de
auge del tratamiento neurointervencionista
transformación hemorrágica asocia-
en el ictus agudo, que requiere el consumo
recanalización1.
El daño por
de grandes recursos sanitarios, obliga a que
reperfusión está bien establecido en
la selección de los pacientes sea lo más rigu-
do a la
el síndrome coronario agudo y en los
rosa posible para poder garantizar un mínimo
trasplantes de órganos, mientras que
de eficiencia. Por eso, sería de gran utilidad el
su importancia real en la isquemia
poder identificar marcadores de recanaliza-
cerebral humana se desconoce.
ción fútil que fueran capaces de predecir qué pacientes no van a beneficiarse de estas
Sin embargo, a pesar de estas teóricas
terapias. De esta forma, además de un ahorro
limitaciones y riesgos asociados a la recanali-
importante, los pacientes se verían exentos
zación, la rápida restauración de una perfu-
del riesgo de complicaciones que estas inter-
sión anterógrada es el mecanismo más efec-
venciones llevan asociado.
33
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P. García Bermejo, J. F. Arenilla Lara
Bibliografía 1.
Rha J-H, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis. Stroke. 2007; 38: 967-73.
EKOS MicroLysUS Infusion Catheter for the Treatment of Embolic Stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2003; 24: 534-8.
2.
Williams DO, Borer J, Braunwald E, Chesebro JH, Cohen LS, Dalen J, et al. Intravenous recombinant tissue-type plasminogen activator in patients with acute myocardial infarction: a report from the NHLBI thrombolysis in myocardial infarction trial. Circulation. 1986; 73: 338-46.
10. Gobin YP, Starkman S, Duckwiler GR, Grobelny T, Kidwell CS, Jahan R, et al. MERCI 1: a phase I study of mechanical embolus removal in cerebral ischemia. Stroke. 2004; 35: 2848-2854.
3.
Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA. 1999; 282: 2003-11.
4.
Higashida RT, Furlan AJ, Roberts H, Tomsick T, Connors B, Barr J, et al. Trial design and reporting standards for intraarterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke. Stroke. 2003; 34: e109-37.
5.
Khatri P, Neff J, Broderick JP, Khoury JC, Carrozzella J, Tomsick T. Revascularization end points in stroke interventional trials: recanalization versus reperfusion in IMS-I. Stroke. 2005; 36: 2400-3.
6.
Zoppo GJ del, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M. PROACT: a phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. PROACT Investigators. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Stroke. 1998; Jan: 294-11.
7.
8.
9.
34
Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, et al. Intra-arterial Prourokinase for Acute Ischemic Stroke: The PROACT II Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 1999; 282: 2003-11. IMS Study Investigators. Combined intravenous and intraarterial recanalization for acute ischemic stroke: the Interventional Management of Stroke Study. Stroke. 2004; 35: 904-11. Mahon BR, Nesbit GM, Barnwell SL, Clark W, Marotta TR, Weill A, et al. North American Clinical Experience with the
11. Tomsick T, Broderick J, Carrozella J, Khatri P, Hill M, Palesch Y, et al. Revascularization results in the Interventional Management of Stroke II trial. AJNR Am J Neuroradiol. 2008; 29: 582-7. 12. Hussein HM, Georgiadis AL, Vazquez G, Miley JT, Memon MZ, Mohammad YM, et al. Occurrence and predictors of futile recanalization following endovascular treatment among patients with acute ischemic stroke: a multicenter study. AJNR Am J Neuroradiol. 2010; 31: 454-8. 13. Loh Y, Towfighi A, Liebeskind DS, Macarthur DL, Vespa P, Gonzalez NR, et al. Basal Ganglionic Infarction Before Mechanical Thrombectomy Predicts Poor Outcome. Stroke. 2009; 40: 3315-20. 14. Alexandrov AV, Hall CE, Labiche LA, Wojner AW, Grotta JC. Ischemic Stunning of the Brain: Early Recanalization Without Immediate Clinical Improvement in Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2004; 35: 449-52. 15. Taschner C-A, Treier M, Schumacher M, Berlis A, Weber J, Niesen W. Mechanical thrombectomy with the Penumbra recanalization device in acute ischemic stroke. J neuroradiol. 2011; 38: 47-52. 16. Janardhan V, Qureshi A. Mechanisms of ischemic brain injury. Curr Cardiol Rep. 2004; 6: 117-23. 17. Lo EH, Broderick JP, Moskowitz M. tPA and proteolysis in the neurovascular unit. Stroke. 2004; 35: 354-6. 18. Alvarez-Sabín J, Molina C, Montaner J, Arenillas JF, Huertas R, Ribo M, et al. Effects of admission hyperglycemia on stroke outcome in reperfused tissue plasminogen activator-treated patients. Stroke. 2003; 34: 1235-41.
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Tratamiento endovascular del ictus agudo
Nuevas técnicas de reperfusión y avances en tratamiento endovascular del ictus
E
l tratamiento endovascular (TEV) del ictus está revolucionando el panorama de la patología vascular –de modo similar a lo que ocurrió con el infarto agudo de miocardio– gracias al establecimiento de redes intra/extrahospitalarias y a la incorporación de neurólogos al intervencionismo. Han transcurrido más de 40 años desde la primera publicación que describió el TEV con plasmina intraarterial en 19581, que fue seguida por publicaciones anecdóticas y los primeros ensayos clínicos aleatorizado (ECA) con trombólisis intraarterial (TIA)2-4, evolucionando hasta la aprobación de los dispositivos Merci Retriever y Penumbra Stroke System con sus respectivos registros en 2005, 2008 y 20095-7. Las tasas de recanalización de los principales ECA y registros publicados hasta esa fecha varían entre un 46 y un 82%, alcanzando un 2546% de pronóstico favorable, definido como escala de Rankin modificada (mRS) < 2 a los 3 meses (tabla I). Posteriormente, han surgido avances en técnicas de recanalización, así como nuevas estrategias de TEV, que serán el objeto del presente capítulo.
Nuevas técnicas de recanalización Stents extraíbles o stentrievers (ST): stents + retrievers Fueron originariamente diseñados para facilitar la embolización de aneurismas de cuello ancho, de modo que los stents sellaban transitoriaAITZIBER ALEU BONAUT Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
mente el cuello durante la embolización para evitar la herniación de coils, y una vez embolizado el aneurisma, eran extraídos8. Fue esta característica de que podían ser extraídos una vez ya estaban desplegados la que, en
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A. Aleu Bonaut
Tabla I. Comparación de distintas estrategias de TEV en el ictus agudo
n
NIHSS basal
TIMI 2-3
HIC
mRS 0-2 (90 d)
Principales ensayos clínicos y registros de tratamiento endovascular hasta 2008 PROACT, 19984 PROACT II, 199932 IMS-I, 200438 IMS-II, 200739 MERCI, 20055 Multi MERCI, 20086 Penumbra (pivotal)40
26 121 62 55 151 164 125
17 17 18 19 22 19 18
58% 66% 56% 60% 46% 68% 82%
15% 10% 6% 10% 8% 10% 11%
NA 40% 43% 46% 28% 36% 25%
18 50 22 20 7 23 89
NA NA 19 18 NA NA 18
72,2 86,6 90,9 100 100 96 91
16,7 0 9 10 0 0 9
NA NA 59% 45% 57% 62% 47,3%
NA 16
100 91
NA 15,5
45,5% 52%
Stentrievers Henkes, 2009 Liebig, 2010 Roth, 2010) Castaño, 2010) Nayak, 2010 Söderman, 2011* Aleu, ISC 2011
Trombectomía con aspiración manual Kang, 2011 Spataru, 2011
22 151
*Unpublished data (Courtesy from Prof. M. Söderman. Karolinska Institute, Suecia)
36
2008, Jahan describió como peculiarmente
que permite “aliviar” el cerebro hasta la reca-
útil en el TEV, ya que permitía extraer trom-
nalización definitiva, los ST tienen una rápida
bos incrustados en el stent9. Además, aporta-
curva de aprendizaje, obtienen mayores
ban la novedad de una restauración inmedia-
tasas de recanalización (72,2-100%) y en
ta del flujo, lo cual no era posible con los
menor tiempo que las descritas hasta ahora.
retrievers clásicos como el MERCI, donde la
Por todo ello, podemos decir que los ST han
restauración del flujo se producía sólo tras
supuesto un salto cualitativo en el TEV del
la trombectomía. Los stents extraíbles se
ictus. No obstante, aunque su uso se está
denominan también stentrievers ya que com-
generalizando, sólo existen series cortas en
binan las ventajas de los stents y de los
la literatura10-14. La figura 1 muestra la res-
retrievers: la ventaja de los stents es la res-
tauración inmediata de flujo, así como algu-
tauración inmediata del flujo una vez que se
nos de los dispositivos bajo el concepto de
despliegan, y la ventaja de los retrievers, que
ST: Solitaire AB y FR (eV3, Irvine, California),
sean extraíbles y, por tanto, no requieren
Trevo (Concentric medical Mountain view,
doble antiagregación como los stents; ade-
California), Solitaire FR, Revasc device
más pueden utilizarse en bifurcaciones, lo
(Revasc Technologies, Cleveland, Ohio), Cap-
cual es técnicamente difícil con los stents
ture (Mindrame Inc, California). La tabla I
“fijos”. Además de la recanalización inmedia-
muestra las principales series disponibles de
ta o baipás endovascular pre y postoclusión,
ST. Existen estudios que actualmente están
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Nuevas técnicas de reperfusión y avances en tratamiento endovascular del ictus
Fig. 1. Distintos tipos de stentrievers (ST) y técnica del procedimiento. A. Solitaire (eV3, Irving, California). B. Trevo (Concentric Medical, Mountain View, California) C. Capture 3 (Mindframe Inc, California, US). D. Técnica de trombectomía mecánica con ST: D1. Se avanza el microcatéter distal a la oclusión con ayuda de una microguía. Se retira la microguía y se carga el ST en el microcatéter hasta su extremo distal. Se despliega el ST mediante tracción proximal del microcatéter. D2. Desplegado el SE produce una restauración inmediata de flujo, al establecerse un baipás pre y postrombo. En oclusiones de A cerebral media, la apertura del ST se acompaña en ocasiones de una repermeabilizacion de las arterias lenticuloestiradas, D3. Se retiran el ST y el microcatéter conjuntamente, bajo aspiración proximal. registrando prospectivamente el tratamiento con estos dispositivos (TREVO: Thrombectomy REvascularization of Large Vessel Occlu-
Trombectomía mediante aspiración manual (TAM)
sions in Acute Ischemic Stroke15, ReFLOW: Mechanical Recanalization with Flow Resto-
Se trata de una estrategia de recanaliza-
ration in Acute Ischemic Stroke16, PRIISM:
ción relativamente novedosa, descrita por
Phase I Study: Evaluate the Safety and Perfor-
primera vez en 2009 en el TEV de oclusiones
y
de basilar, a raíz de la aparición de los catéte-
STAR (Solitaire RF Thrombectomy for Acute
res de acceso distal19. Es una estrategia de
Revascularisation), así como otros que los
uso frecuente en patología coronaria. Consis-
comparan con otros retrievers como el
te en la aplicación de aspiración manual (con
MERCI (Solitaire FR with the Intention for
una jeringa de 20 cc) al extremo proximal de
Thrombectomy (SWIFT) Study)18.
un catéter con lumen de 4,3, 5,2 o 5,4
mance of the MindFrame™ IRIIS™
Device17
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Fig. 2. Trombectomía mediante aspiración manual. A. Distintos catéteres utilizados para la aspiración. B. Técnica durante el procedimiento: se asciende en microcatéter y la microguía en un sistema triaxial con el catéter de aspiración (CDA). Se sube el microcatéter y la microguía distal a la oclusión. Se retira la microguía y se comprueba ausencia de oclusión distal así como la longitud del trombo. Se asciende el CDA sobre el microcatéter hasta el extremo proximal del trombo. Se retira el microcatéter, se realiza aspiración manual continua sobre el CDA hasta su salida por el introductor. C. Catéter con un trombo adherido al extremo distal tras la aspiración manual.
French, cuyo extremo distal está embebido
vez en 200621. Su ventaja es la restaura-
en el extremo proximal del trombo (fig. 2).
ción inmediata del flujo y su desventaja
Puede ser parte de tratamiento multimodal
precisar doble antiagregación con un pre-
(con otros retrievers o TIA) o ser aplicada de
sumible mayor riesgo hemorrágico. No
modo aislado. Jovin, et al., presentaron
obstante, esto no ha sido demostrado. El
recientemente una serie de 151 pacientes en
ensayo clínico SARIS está evaluando la
los que se realizó tratamiento multimodal
seguridad y eficacia de los SNE en el
con TAM y se consiguió un 91% de recanali-
TEV 22 . Como novedad, cabe mencionar
52%20.
Los autores
que Gupta, et al., describieron que el uso
concluyen que la TAM facilita la recanaliza-
de SNE es uno de los factores asociados
ción y puede ser una herramienta útil en el
significativamente a mayor recanalización
armamentarium de los neurointervencionis-
(OR 1,91-1,23-2,96) en una serie de 1.122
tas, especialmente rentable por su coste-efi-
pacientes tratados con TEV multimodal
cacia en tiempos de crisis, dado que el
(farmacológica y mecánica)23.
zación, con mRS < 2 en
importe de un ST equivale a 6 catéteres de aspiración aproximadamente.
Nuevos agentes trombolíticos La seguridad y dosis de administración
Stents no extraíbles (SNE)
intratrombo de plasmina (humana) y alfimeprasa están siendo estudiadas en los ensayos TALECRIS y CARNEROS-1, respectiva-
El TEV con SNE como Neuroform® y Wingspan®
(Boston Scientific, Natick, Mas-
sachussets, EEUU) fue descrito por primera
38
mente24,25. Éste último ha sido suspendido por fracaso en la recanalización a las dosis más altas evaluadas.
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Nuevas técnicas de reperfusión y avances en tratamiento endovascular del ictus
Nuevas estrategias de TEV: más allá de las ventanas terapéuticas tradicionales
tion)29. Destacamos aquí que son pacientes que según las guías no recibirían tratamiento alguno, en los que el pronóstico a esperar según la historia natural de ictus por oclusión de gran vaso es muy desfavorable. De no ser tratados, son pacientes que alcanzan un buen pronóstico en un 17, 22, y 38% en oclusiones de la carótida interna distal, cerebral
Paciente con ictus de cronología incierta, del despertar y de más de 8 horas de evolución Son un grupo de pacientes que se excluyen de trombólisis sistémica (TS) y TEV por
media próxima y distal respectivamente con mortalidad del 53, 30 y 35%. El resto quedará con gran dependencia funcional30-33.
Intervencionismo primario en las primeras 3 horas
estar fuera de ventana. Los avances en neuroimagen multimodal (NM) han dado lugar a
El TEV en las primeras tres horas en
un nuevo paradigma de una ventana terapéu-
pacientes con contraindicaciones o fracaso
tica basada en la fisiopatología y no en el
de TS se ha descrito en 94 pacientes, con
tiempo. Copen, et al., describieron que, en
un 70% de recanalización y un 5,3% de HIC,
pacientes de más de 9 horas de evolución y
por lo que los autores, con las limitaciones
oclusión arterial proximal, la presencia de
de su estudio, concluyen que es factible y al
mismatch es frecuente, y su incidencia
menos tan seguro como la TS34. La cuestión
no presenta diferencias significativas con los
que queda por aclarar es si es más benefi-
pacientes de menos de 9 horas 26. Jovin,
cioso que el tratamiento endovenoso. El
et al., presentaron en 2008 una serie de 45
estudio piloto SYNTHESIS randomizó 54
pacientes con ictus de territorio anterior del
pacientes a TS en 3 horas vs. TEV en
despertar o más de 8 horas desde evolución,
6 horas con casi el doble de pacientes que
seleccionados con NM, con tasas de recanali-
sobrevivieron sin discapacidades con TEV
zación, hemorragia intracraneal sintomática
vs. TS, sin alcanzar significativitad estadísti-
(HIC) y pronóstico favorable, sin diferencias
ca35. El estudio SYNTESIS EXPANSION (Intra-
significativas a los pacientes tratados antes
Arterial Versus Systemic Thrombolysis for
de 8 horas27. Posteriormente, Naratajan, et
Acute Ischemic Stroke) es un ensayo de
al., publicaron una serie de 25 pacientes con
fase III aleatorizado y controlado, que pre-
ictus de circulación anterior o posterior28. La
tende incluir 350 pacientes, randomizados a
mayor serie realizada hasta la fecha es de
TS en 4,5 horas vs. TEV farmacológica o
193 de pacientes con ictus de circulación
mecánica en las primeras 6 horas36. El pri-
anterior, NIHSS mediana de 15, tratados con
mer análisis de 200 pacientes no ha demos-
un tiempo desde el inicio de los síntomas de
trado diferencias entre ambos tratamientos.
16 ± 13 horas (8-111 horas), con recanaliza-
Otro estudio similar es el SWISS (Swiss
ción del 73% y mRS < 2 del 45%. Esta serie
Intravenous and Intra-arterial Thrombolysis
corresponde a los datos preliminares del
for Treatment of Acute Ischemic Stroke
estudio DAWN (DWI/PWI and CTP Assess-
Registry) que ha sido completado en febre-
ment in the Triage of Wake-Up and Late Pre-
ro de 2011 y que evalúa la TS vs. TEV en las
senting Strokes Undergoing Neurointerven-
primeras 6 horas37.
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A. Aleu Bonaut
En conclusión, el desarrollo de nuevas técnicas de recanalización y estrategias de TEV ha evolucionado tanto en los dos últimos años, que cabe hablar de una nueva etapa. Los resultados descritos hasta ahora con TEV han cambiado drásticamente con la introducción de nuevas técnicas como los stentrievers y la técnica de aspiración manual, con las que se consiguen tasas de recanalización en un 80-95%, en comparación con el 46-68% obtenida con los retrievers clásicos o TIA. Este aumento de la
tamiento, pueden ahora beneficiarse de TEV. Por otra parte, la experiencia de más de 15 años con trombólisis sistémica, nos está evidenciando que, pese a ser el único tratamiento demostrado para el ictus, tiene sus limitaciones: estrecha ventana terapéutica, contraindicaciones y baja eficacia para recanalizar oclusiones de gran vaso. En resumen, asistimos a un momento histórico en la neurología vascular, en el que ha llegado la era del TEV. Esperemos que, además de revertir en un beneficio clínico para
recanalización se ha acompañado de un beneficio clínico para nuestros pacientes,
nuestros pacientes, pueda fundamentarse
que alcanzan la independencia funcional en un 45-62% a los tres meses frente al 2546% descrito por series anteriores. Además, los avances en neuroimagen multimodal y el concepto de ventana fisiopatológica y no de tiempo, están causando una revolución. Así, pacientes seleccionados de más de 8 horas de evolución o de cronología incierta, que antes no eran candidatos a ningún tra-
breve. La ausencia de grupo control en las
en una evidencia clínica randomizada en series publicadas y la lentitud de reclutamiento de ECA hacen cada vez más urgente la publicación de series actualizadas de historia natural de pacientes con oclusión de gran vaso. Por ello, mientras llega un estudio randomizado, generemos evidencia sobre el pronóstico de estos pacientes tratados como no tratados con TEV.
Bibliografía
40
1.
Sussman BJ, Fitch TS. Thrombolysis with fibrinolysis in cerebral arterial occlusion; the role of angiography. Angiology. 1959; 10: 268-82.
2.
Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. the PROACT II study: A randomized controlled trial prolyse in acute cerebral thromboembolism. JAMA. 1999; 282: 2003-11.
3.
Macleod MR, Davis SM, Mitchell PJ, Gerraty RP, Fitt G, Hankey GJ, et al. Results of a multicentre, randomised controlled trial of intra-arterial urokinase in the treatment of acute posterior circulation ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2005; 20: 12-7.
4.
del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M. PROACT: A phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. PROACT investigators. prolyse in acute cerebral thromboembolism. Stroke. 1998; 29: 4-11.
5.
Smith WS, Sung G, Starkman S, Saver JL, Kidwell CS, Gobin YP, et al. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: Results of the MERCI trial. Stroke. 2005; 36: 1432-8.
6.
Smith WS, Sung G, Saver J, Budzik R, Duckwiler G, Liebeskind DS, et al. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: Final results of the multi MERCI trial. Stroke. 2008; 39: 1205-12.
7.
Bose A, Henkes H, Alfke K, Reith W, Mayer TE, Berlis A, et al. The penumbra system: A mechanical device for the treatment of acute stroke due to thromboembolism. AJNR Am J Neuroradiol. 2008; 29: 1409-13.
8.
Liebig T, Henkes H, Reinartz J, Miloslavski E, Kuhne D. A novel self-expanding fully retrievable intracranial stent (SOLO): Experience in nine procedures of stent-assisted aneurysm coil occlusion. Neuroradiology. 2006; 48: 471-8.
05_CAUSAS INFR
4/5/11
16:14
Página 41
Nuevas técnicas de reperfusión y avances en tratamiento endovascular del ictus
9. Jahan R. A novel, self expanding, fully retractable mechanical thromboembolectomy device for treatment of acute ischemic stroke. 5th annual meeting of the society of neurointerventional surgery (SNIS), july 28th-august 1, 2008. lake tahoe, California. 10. Liebig T, Lockau H, Stehle S. Temporary endovascular bypass in acute stroke: Experience after 50 patients. Stroke. 2009; 40: 144. 11. Nayak S, Ladurner G, Killer M. Treatment of acute middle cerebral artery occlusion with a solitaire AB stent: Preliminary experience. Br J Radiol. 2010; 83: 1017-22. 12. Castano C, Dorado L, Guerrero C, Millan M, Gomis M, Pérez de la Ossa N, et al. Mechanical thrombectomy with the solitaire AB device in large artery occlusions of the anterior circulation: A pilot study. Stroke. 2010; 41: 1836-40. 13. Roth C, Papanagiotou P, Behnke S, Walter S, Haass A, Becker C, et al. Stent-assisted mechanical recanalization for treatment of acute intracerebral artery occlusions. Stroke. 2010; 41: 2559-67. 14. Liebig T, Lockau H, Stehle S. Temporary endovascular bypass in acute stroke: Experience after 50 patients. Stroke. 2010; 40: e144. 15. Http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01088672? term=trevo&rank=1 16. Http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01210729?term=reflow&rank=1 17. Http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00810095? term=priism&rank=1 18. Http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01054560? term=swift&rank=1 19. Jankowitz BT, Aleu A, Lin R, Jumaa MA, Kanaan H, Kostov D. Endovascular treatment of basilar artery occlusion by manual aspiration thrombectomy. J NeuroIntervent Surg. 2010; 2: 110-114. doi:10 1136/jnis 2009 001420. 2010. 20. V Spataru O, Jovin TG, Wechsler L, Horowitz MB, Malik A, Lin R. Manual aspiration thrombectomy, A novel approach to endovascular therapy for acute stroke. Stroke. 2011; 42: e111. 21. Sauvageau E, Levy EI. Self-expanding stent-assisted middle cerebral artery recanalization: Technical note. Neuroradiology. 2006; 48: 405-8. 22. Levy EI, Siddiqui AH, Crumlish A, Snyder KV, Hauck EF, Fiorella DJ, et al. First food and drug administration-approved prospective trial of primary intracranial stenting for acute stroke: SARIS (stent-assisted recanalization in acute ischemic stroke). Stroke. 2009; 40: 3552-6. 23. Gupta R, Tayal AH, Levy EI, Cheng-Ching E, Rai A, Liebeskind DS, et al. Intra-arterial thrombolysis or stent placement during endovascular treatment for acute ischemic stroke leads to the highest recanalization rate: Results of a multicenter retrospective study. Neurosurgery. 2011 Feb 16. 24. Http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01014975? term=talecris&rank=8 25. Http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/record/ NCT00499902?term=alfimeprase&rank=1 26. Copen WA, Rezai L, Barak ER, Schwamm LH, Wu O, Kamalian S, et al. Existence of the diffusion-perfusion
mismatch within 24 hours after onset of acute stroke: Dependence on proximal arterial occlusion. Radiology. 2009; 250: 878-86. 27. Zaidi S, Vora NA, Gupta R, Reddy V, Hammer M, Uchino K. Intra-arterial treatment for acute anterior circulation ischaemic strokes due to intracranial large vessel occlusion beyond 8 hours –preliminary resuls. european stroke conference 2008. Nice, france. 28. Natarajan SK, Snyder KV, Siddiqui AH, Ionita CC, Hopkins LN, Levy EI. Safety and effectiveness of endovascular therapy after 8 hours of acute ischemic stroke onset and wake-up strokes. Stroke. 2009; 40: 3269-74. 29. Nogueira RG, Liebeskind DS, Gupta R, Rai A, Barreto A. Preliminary data for the dawn trial (DWI/PWI and CTP assessment in the triage of wake-up and late presenting strokes undergoing neurointervention): Imaging based endovascular therapy for proximal anterior circulation occlusions beyond 8 h from last seen well in 193 stroke patients. J NeuroIntervent Surg. 2009; 1: 85. 30. Chambers BR, Norris JW, Shurvell BL, Hachinski VC. Prognosis of acute stroke. Neurology. 1987; 37: 221-5. 31. Jansen O, von Kummer R, Forsting M, Hacke W, Sartor K. Thrombolytic therapy in acute occlusion of the intracranial internal carotid artery bifurcation. AJNR Am J Neuroradiol. 1995; 16: 1977-86. 32. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. the PROACT II study: A randomized controlled trial. prolyse in acute cerebral thromboembolism. JAMA. 1999 1; 282: 2003-11. 33. Georgiadis D, Oehler J, Schwarz S, Rousson V, Hartmann M, Schwab S. Does acute occlusion of the carotid T invariably have a poor outcome? Neurology. 2004; 63: 22-6. 34. Mathews MS, Sharma J, Snyder KV, Natarajan SK, Siddiqui AH, Hopkins LN, et al. Safety, effectiveness, and practicality of endovascular therapy within the first 3 hours of acute ischemic stroke onset. Neurosurgery. 2009; 65: 8605; discussion 865. 35. Ciccone A, Valvassori L, Ponzio M, Ballabio E, Gasparotti R, Sessa Mea. Intra-arterial or intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke? the SYNTHESIS pilot trial J NeuroIntervent Surg. 2010; 2: 74-79. 36. Http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00640367? term=synthesis+expansion&rank=1 37. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00811538? term=SWISS&rank=1. 38. IMS Study Investigators. Combined intravenous and intraarterial recanalization for acute ischemic stroke: The interventional management of stroke study. Stroke. 2004; 35: 904-11. 39. IMS II Trial Investigators. The interventional management of stroke (IMS) II study. Stroke. 2007; 38: 2127-35. 40. Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators. The penumbra pivotal stroke trial: Safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke. 2009; 40: 2761-8.
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Tratamiento endovascular del ictus agudo
Toma de decisiones durante el procedimiento intraarterial: cuándo parar/cuándo insistir
P
odríamos decir que el tratamiento endovascular se está creando un espacio en las distintas guías y protocolos de actuación en la fase aguda del ictus, e incluso parece que esta vez sí que ha llegado para quedarse1. Esta revolución que estamos observando en los últimos años en nuestros hospitales se acompaña de un aumento paralelo de publicaciones y comunicaciones en congresos relacionadas con este tratamiento. Existen numerosos estudios de las distintas fases del proceso, particularmente las que hacen relación a las fases previas como son la organización de los equipos, las vías clínicas y las pruebas complementarias de neuroimagen destinadas a detectar al candidato ideal2. Es fundamental conocer el estado del parénquima y la situación del vaso antes de trasladar al paciente a la sala de angiografías. También se está estudiando en profundidad cómo debe ser el manejo médico periprocedimiento, el control de la presión arterial o la necesidad de intubación electiva3. En cambio, en lo que respecta al tiempo del procedimiento en sí, la mayoría de los estudios se limitan a describir y comparar diferentes catéteres y dispositivos describiendo sus respectivas tasas de recanalización o transformación hemorrágica4-6. Los procedimientos intraarteriales típicamente pueden durar unas dos o tres horas, aunque este tiempo puede variar enormemente dependiendo de la anatomía del paciente, la complejidad del arco aórtico, la localización de la oclusión y su resistencia a la recanalización. Una vez iniciado el procedimiento, el intervencionista no dispone de datos sobre la viabilidad del parénquima cerebral afectado y no puede individualizar las decisiones terapéuticas en cada caso. Si el procedimiento se alarga varias horas, sería muy útil
MARC RIBÓ JACOBI Hospital Universitari Vall d´Hebron. Barcelona
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disponer de esta información para tomar las siguientes decisiones: no insistir con los esfuerzos de recanalización, puesto que en este momento el beneficio potencial es muy bajo y la posibilidad de sangra-
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Toma de decisiones durante el procedimiento intraarterial: cuándo parar/cuándo insistir
do es alta; o bien, vale la pena seguir inten-
bable que los parámetros gasométricos
tándolo puesto que, aunque hayan pasado
determinados estén estrechamente relacio-
> 6-8 horas desde el inicio de los síntomas,
nados con el grado de circulación colateral
y 3-4 desde la última prueba de neuroima-
y, de hecho, ofrecen una medida exacta de
gen, todavía existe un área importante de
la extracción de oxígeno que habitualmente
cerebro “rescatable”. En este sentido exis-
se determina mediante PET.
ten algunos estudios que señalan a la pro-
Finalmente cabe mencionar las nuevas
pia arteriografía cerebral como fuente de
posibilidades terapéuticas que nos abre el
información. En las series angiográficas del
acceso directo con el microcatéter a la
hemisferio afectado se puede determinar y
penumbra isquémica. Si bien la inyección de
medir el grado de aporte sanguíneo al
contraste para confirmar la permeabilidad
parénquima cerebral en riesgo a través de
de las ramas distales a la oclusión pueden
circulación colateral pial7 (fig. 1). Una buena
incrementar el riesgo de sangrado12, otros
puntuación en el grado de “colateralidad”
agentes neuroprotectores localmente admi-
se ha asociado a menor tamaño final del
nistrados en el tejido diana podrían tener un
infarto, menor riesgo de hemorragia 8 y
efecto beneficioso. Nuestro grupo reciente-
recientemente incluso a una mayor probabilidad de recanalización arterial 9. En un reciente estudio realizado con los pacientes tratados en nuestro centro observamos que cuando la recanalización se alcanzó más allá de las 6 horas del inicio de los síntomas, la identificación de una buena circulación colateral se asociaba a una mayor probabilidad de recuperar la independencia funcional y menor tamaño de infarto final10. De este modo, el estudio intraoperatorio de la circulación colateral podría aportarnos información para contestar a la pregunta inicial sobre cuándo parar o insistir con el procedimiento. En la misma línea, hemos estudiado la utilidad del análisis intraprocedimiento de muestras de sangre obtenidas en el segmento distal a la oclusión arterial mediante el microcatéter. En dicho estudio se obtuvieron simultáneamente muestras de sangre pre y postoclusión y se observó un gradiente lógico en el análisis gasométrico, con menor saturación y presión parcial de oxígeno postoclusión (fig. 2). Además se identificó un punto de corte en la presión parcial de oxigeno (70 mm Hg) por encima del cual las probabilidades de recuperación funcional eran muy altas, incluso si la recanalización se alcanzaba de forma tardía11. Es pro-
Fig. 1. Grados de circulación collateral pial: la puntuación refleja el nivel al que llega el contraste por vía retrógrada a través de circulación pial tras arteriografía selectiva de la arteria carótida interna. Modificado de Christoforidis, et al. AJNR. 2005; 26: 1789-95.
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M. Ribó Jacobi
Fig. 2. Muestra el lugar donde se pueden obtener las muestras para análisis gasométrico intraprocedimiento.
mente ha mostrado la seguridad e indicios de eficacia de lo que se puede definir como un baipás intravascular al inyectar de forma repetida e intermitente sangre arterial directamente obtenida de la arteria femoral del
recanalización definitiva. Esta medida tendría una especial importancia en el grupo de pacientes con una circulación colateral deficiente. En definitiva, si bien la recanalización es
paciente en el segmento arterial postoclusión a través del microcatéter13. El establecimiento precoz de este baipás mediante un sistema de perfusión continuo podría adelantar el tiempo de reperfusión en estos pacientes hasta el momento de alcanzar la
el objetivo principal de los procedimientos endovasculares, éstos están abriendo la puerta a nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas diferentes a las habituales cuya utilidad deberá ser demostrada en los próximos años.
Bibliografía
44
1.
Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008; 25: 457-507.
2.
Chang KC, Hsu SW, Liou CW, Huang YC, Lee LH, Lui CC, et al. Intra-arterial thrombolytic therapy for acute intracranial large artery occlusive disease in patients selected by magnetic resonance image. J Neurol Sci. 297: 46-51.
3.
Abou-Chebl A, Lin R, Hussain MS, Jovin TG, Levy EI, Liebeskind DS, et al. Conscious sedation versus general anesthesia during endovascular therapy for acute anterior circulation stroke: Preliminary results from a retrospective, multicenter study. Stroke. 41: 1175-9.
4.
The penumbra pivotal stroke trial: Safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot
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14:43
Página 45
Toma de decisiones durante el procedimiento intraarterial: cuándo parar/cuándo insistir
removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke. 2009; 40: 2761-8. 5.
Castaño C, Serena J, Davalos A. Use of the new solitaire (tm) ab device for mechanical thrombectomy when merci clot retriever has failed to remove the clot. A case report. Interv Neuroradiol. 2009; 15: 209-14.
9.
Bang OY, Saver JL, Kim SJ, Kim GM, Chung CS, Ovbiagele B, et al. Collateral flow predicts response to endovascular therapy for acute ischemic stroke. Stroke. 42: 693-9.
10. Ribo M, Rubiera M, Pagola J, Sargento-Freitas J, RodríguezLuna D, Coscojuela P, et al. Extending time window for endovascular procedures according to collateral pial circulation (abstract). Stoke. 2011; 42: e63.
6.
Smith WS, Sung G, Saver J, Budzik R, Duckwiler G, Liebeskind DS, et al. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: Final results of the multi merci trial. Stroke. 2008; 39: 1205-12.
7.
Christoforidis GA, Mohammad Y, Kehagias D, Avutu B, Slivka AP. Angiographic assessment of pial collaterals as a prognostic indicator following intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2005; 26: 1789-97.
12. Khatri P, Broderick JP, Khoury JC, Carrozzella JA, Tomsick TA. Microcatheter contrast injections during intra-arterial thrombolysis may increase intracranial hemorrhage risk. Stroke. 2008; 39: 3283-3287.
Christoforidis GA, Karakasis C, Mohammad Y, Caragine LP, Yang M, Slivka AP. Predictors of hemorrhage following intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke: The role of pial collateral formation. AJNR Am J Neuroradiol. 2009; 30: 165-70.
13. Ribo M, Rubiera M, Pagola J, Rodríguez-Luna D, Meler P, Flores A, et al. Bringing forward reperfusion with oxygenated blood perfusion beyond arterial occlusion during endovascular procedures in patients with acute ischemic stroke. AJNR. 2010; 31: 1899-1902.
8.
11. Flores A, Sargento-Freitas J, Rubiera M, Pagola J, Rodríguez-Luna D, Piñeiro S, et al. Gasometric analysis of blood samples directly obtained beyond arterial mca occlusion during endovascular procedures predicts response to revascularization (abstract). Stroke. 2011; 42: e234.
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Tratamiento endovascular del ictus agudo
Estudios de coste-efectividad de los tratamientos intraarteriales en el ictus agudo Introducción
E
l ictus representa un problema sociosanitario de primera magnitud que se agravará debido al envejecimiento progresivo de la población. En España es la principal causa de discapacidad en el adulto y la segunda causa de demencia; también constituye la primera causa de mortalidad en la mujer y la segunda causa global de mortalidad. El ictus es responsable de hasta el 3-4% del gasto sanitario total en España. La recanalización de la arteria ocluida y la reperfusión del territorio vascular asocia un mejor pronóstico funcional y una menor mortalidad1,2. El rtPA intravenoso (i.v.) se utiliza en la recanalización de los pacientes con ictus isquémico agudo hasta 4 horas y media, y ha demostrado su efectividad clínica con un 46% de recanalización. La fibrinólisis intraarterial y la trombectomía mecánica consigue un porcentaje mayor de recanalización por lo que teóricamente logrará mejorar el pronóstico funcional de los pacientes, además se aplica en pacientes no candidatos a rtPA i.v. y con una mayor ventana terapéutica. Si estos nuevos avances se han de llevar a la práctica sería fundamental la información sobre sus costes.
CARMEN SERNA CANDEL
Principios del análisis económico coste-efectividad
ALBERTO GIL GARCÍA, LUIS LÓPEZ IBOR Hospital Clínico San Carlos. Madrid
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La evaluación económica reconoce cuatro tipos básicos de análisis: análisis de minimización de costes, análisis coste-efectividad,
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Estudios de coste-efectividad de los tratamientos intraarteriales en el ictus agudo
análisis coste-beneficio y análisis coste-
ICER: Incremental Cost Effectiveness Ratio)
utilidad. La diferencia entre ellos radica en
se calcula dividiendo la diferencia en cos-
la forma de medir las consecuencias de las
tes por la diferencia en QALY. Una inter-
intervenciones realizadas.
vención se considera coste-efectiva si el
En el caso de los análisis coste-efecti-
RCEI es menor a 50.000 $ por QALY gana-
vidad la unidad de medida de la consecuen-
do y límite si es de 50.000-100.000 $/
cia de dos alternativas de intervención es la
QALY ganado.
misma. Las alternativas pueden tener distinto grado de éxito en alcanzar el objetivo así como costes distintos. Para comparar alternativas se usa la medida de coste por unidad de efecto: coste por año de vida
Carga económica del ictus
ganado o, al contrario, año de vida ganado por dólar o euro gastado. El análisis coste-
Aunque la mortalidad asociada al ictus
utilidad es una variante del análisis de
es importante, el coste económico absoluto
coste-efectividad que utiliza como denomi-
del ictus se debe a la discapacidad de los
nador los años de vida ajustados por cali-
pacientes que sobreviven al ictus, por lo
dad. Su resultado se expresa en términos
que representa la enfermedad cerebrovas-
de coste por día en salud o coste por año
cular la causa más importante de discapa-
ganado ajustado por calidad. En el análisis
cidad en los países occidentales4. Los regis-
coste-beneficio, tanto los costes como los
tros de base poblacional sugieren que el
beneficios se expresan en términos econó-
25% de los pacientes que han presentado
micos. En el análisis de minimización de
un ictus fallecerá, el 31% requerirá asisten-
costes la consecuencia de dos o más alter-
cia en sus actividades de la vida diaria y el
nativas de intervención debe ser la misma,
16% requerirá institucionalización a un año
evaluándose solamente el coste de ambas.
de seguimiento5. Hay que tener en cuenta
La carga global de una enfermedad
que la discapacidad persiste a lo largo del
sobre una población cuantifica el impacto
tiempo, aunque son limitados los datos de
de las muertes prematuras y de la discapa-
seguimiento de los pacientes que sobrevi-
cidad en una población. Se mide en años de
ven a un ictus a largo plazo6.
vida ajustados por discapacidad (AVAD; en
El ictus ocupa el segundo lugar en cuan-
ingles DALY: Disability Adjusted Life Years).
to a carga global de enfermedad en Europa, y
El DALY es una variante del QALY (Quality
es responsable del 6,8% de la pérdida de
Adjusted Life Year).
“años de vida ajustados por discapacidad”
El QALY es una expresión combinada
AVAD, mientras que, por ejemplo, la enferme-
de la duración de la vida y de la utilidad de
dad de Alzheimer y otras demencias ocupan
salud, donde por utilidad de salud se
el quinto lugar (3%)7. En España, las enferme-
entiende el valor (preferencia) que se le
dades cardiovasculares supusieron una gran
asigna a la calidad de vida asociada a un
carga de enfermedad, representando una
estado de salud particular. Es el producto
pérdida total de 211.803 AVAD. Por subcate-
de años en un estado de salud determina-
gorías de enfermedad, los ictus ocupan el
do por la utilidad en ese estado. La utilidad
cuarto lugar (4,4% del total), sólo superados
de salud toma generalmente un valor
por la depresión unipolar, las demencias y la
entre 0 y 1, donde 0 representa la muerte
cardiopatía isquémica.
perfecta 3.
Una razón coste-
En términos de carga desde una pers-
efectividad incremental (RCEI del ingles
pectiva socioeconómica, entendiéndose
y 1 la salud
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C. Serna Candel, A. Gil García, L. López Ibor
como tal al coste de la enfermedad, se esti-
tor del coste que el déficit neurológico inicial.
ma que el ictus consume entre el 3 y el 4%
Los pacientes que sobreviven con discapaci-
del gasto sanitario de los países con rentas
dad muy grave (escala de Rankin modificada
elevadas y que puede llegar al 6%, distribu-
4-5) cuestan cinco veces más que los pacien-
yéndose el 79% de los costes sanitarios
tes independientes8. Como ejemplos de los
directos en el primer año tras el ictus, con-
resultados de estudios coste-efectividad en
centrados mayoritariamente en costes hospi-
otras patologías, la endarterectomía carotí-
talarios, el 42%, siendo la rehabilitación el
dea en pacientes sintomáticos supone 4.100
8% 8.
$/QALY14, la embolización con coils en aneu-
Estos gastos se concentran sobre todo en los
risma de < 10 mm 12.000 $/QALY y > 10 mm,
primeros 3-6 meses. Pero tras 46 meses sin
5.000 $/QALY15.
29% y los cuidados ambulatorios el
recurrencias, el coste de cuidados ambulatorios superaba el coste de los primeros 6 meses. En un análisis de estudios europeos publicados entre 1994 y 2003, el coste del ictus el primer año tras el evento se estimaba
Estudios costeefectividad rtPA i.v.
entre 20.000 y 30.000 euros9 con la excep-
48
ción del trabajo de Carod Artal, et al.10, con
El rtPA es el único tratamiento aproba-
una estimación de 5.338 euros. En una revi-
do hasta el momento en fase aguda del
sión sistemática de poblaciones heterogé-
ictus isquémico. Metanálisis de estudios
neas se estableció una mediana de coste de
randomizados controlados con placebo han
21.006 $ en EEUU (7.309-146.144), 15.720 $
mostrado la efectividad del rtPA en reducir
en RU (5.026-107.860) y 8.901 $ en Japón
discapacidad. Los resultados de ensayos clí-
(8.266-22.566), incluyendo el episodio agudo
nicos se han respaldado con el registro
y el incremento de costes en el largo plazo11.
prospectivo de pacientes. Existen análisis
Los costes directos no sanitarios (asistencia
económicos del uso de rtPA en el ictus
social y/o familiar) y de los costes indirectos
isquémico agudo con datos poblacionales
(aquéllos asociados con la pérdida de pro-
europeos, canadienses y de EEUU. El ahorro
ducción de bienes y servicios que ocasiona
absoluto en costes varía dependiendo del
una enfermedad) son de una importancia
tipo de sistema de salud, pero todos los
enorme, y tienen más peso en el coste total
estudios hasta la fecha han mostrado un
estimado que los propios costes directos y
potencial de ahorro en costes importantes
que sólo en los últimos años han sido inclui-
asociados con un mayor aumento del uso
dos en los estudios. El coste estimado de los
de rtPA. El coste efectividad del estudio
cuidados informales oscila entre los 801,7 y
NINDS mostraba la cifra de 8.000 $/QALY en
los 1.243,9 millones de euros (caso base) con
ictus de hasta 3 horas 16 . En un estudio
una cota superior entre los 1.125 y los 1.746
español, los valores medios de utilidad fue-
millones de euros12. Dentro de los subtipos
ron de 0,22 para pacientes discapacitados y
de ictus, el coste promedio era mayor para
0,77 para pacientes autónomos. La razón
los infartos totales de circulación anterior
coste-efectividad incremental (RCEI) obteni-
(TACI) seguidos de los infartos parciales de
da con los valores medios de los paráme-
circulación anterior, infartos de circulación
tros fue de 19.000 euros/QALY, reflejando un
posterior e infartos lacunares13. Los niveles
ahorro de 6.000 euros y beneficio de salud
de discapacidad explican por sí mismos el
para los pacientes17. Los ahorros son debi-
43% de la variabilidad de los costes del ictus,
dos a la reducción de la discapacidad, una
por lo que son más importante como predic-
mejor calidad de vida del paciente y la asun-
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Estudios de coste-efectividad de los tratamientos intraarteriales en el ictus agudo
ción de una reducción en los costes de
pacientes tratados recanalizaron y en sólo
salud a largo plazo. No existen estudios a
uno hubo deterioro a las 24 horas. No hubo
largo plazo comparando pacientes que han
diferencias en tiempo de hospitalización.
recibido rtPA i.v. con pacientes que han reci-
Los costes directos del tratamiento con
bido el tratamiento estándar17-19.
urokinasa fueron algo más elevados (15.202 vs. 13.478 $), la diferencia no fue significativa para esta población aunque los autores
Estudios costeefectividad procedimientos endovasculares
postulan que sí se alcanzaría la significación con una población mayor. La posibilidad de precisar un centro de continuidad de cuidados fue tres veces mayor en el grupo control, que ajustando con la inflación supone un coste por ictus de 10.411 $. Por ello los autores estiman que el ahorro por paciente
Los procedimientos endovasculares para revascularización de ictus isquémicos
en centros de continuidad de cuidados sería de aproximadamente 3.435 $.
de gran arteria representan el futuro del
El único estudio español al respecto fue
tratamiento del ictus, pero la evidencia
publicado en el 2008 21 es un estudio de
actual en cuanto a ensayos publicados al
casos y controles con un análisis coste-bene-
respecto muestra datos de eficacia limita-
ficio de los intervencionismos en ictus isqué-
dos. Los procedimientos se han incorpora-
micos de arteria cerebral media de hasta
do a la práctica clínica diaria basándose en
6 horas, realizados en horario de mañana
estudios de cohorte que han mostrado
(n = 18) en el hospital Virgen del Rocío duran-
tasas de recanalización mayores que las del
te 2003 y 2004. Como controles se utilizaron
tratamiento médico, dado que la recanaliza-
los del estudio PROACT II. El coste directo del
ción se asocia a un mejor pronóstico
intervencionismo (incluyendo material y
clínico 1.
recursos humanos) por cada uno de los 32
Por el incremento de coste que
suponen, queda por dilucidar si son coste-
pacientes fue de 10.502 euros. El coste
efectivos.
medio del tratamiento rehabilitador, institu-
Lanzieri, et al.20, en 1995 evaluaron en
cionalización y cuidados ambulatorios tenien-
un estudio piloto abierto a 34 pacientes con
do en cuenta la puntuación en la escala Ran-
infarto de arteria cerebral media dentro de
kin al tercer mes, sería de 15.979 euros en
las seis primeras horas, comparando fibri-
cada caso y de 23.259 euros en los controles,
nólisis intraarterial con urokinasa en 8 de
por tanto el ahorro a este respecto de tratar
ellos frente al tratamiento médico conven-
a un paciente con intervencionismo sería de
cional (controles) en esa época. El trata-
7.280 euros. En cuanto a estancia hospitala-
miento en uso compasivo con urokinasa
ria se ahorraban 6 días de estancia por
incluía heparinización posterior, aunque no
paciente sometido a intervencionismo, con
hubo hemorragias. La NIHSS media basal
un ahorro de 3.789 euros. El ahorro global en
del grupo control era de 8,9 y en el tratado
estancia hospitalaria más rehabilitación por
15,6 con mejoría a las 24 horas de -0,5 pun-
cada paciente sometido a intervencionismo
tos y +5,1 respectivamente (p = 0,008). El
fue de 11.069 euros. El ahorro neto por cada
grupo tratado presentó una mejoría clínica
uno de los 32 pacientes tratados sería de 567
respecto a la población control y respecto
euros. Si el intervencionismo en el centro
al subgrupo de población control apareada
hubiera estado organizado de manera conti-
por la misma severidad del ictus. Todos los
nua, el número de pacientes tratados hubiera
49
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C. Serna Candel, A. Gil García, L. López Ibor
sido superior: 92 pacientes. El ahorro en
ron los datos de hemorragia del grupo con-
estancia y tratamiento rehabilitador sería el
trol del PROACT II y los datos de pronóstico
mismo pero la proporción del coste de los
clínico del metanálisis de Rha1 (recanaliza-
recursos necesarios que correspondería a
ción espontánea del 24% con 2% de hemo-
cada paciente sería menor (5.277 euros), ya
rragia sintomática). El tratamiento neurointer-
que se emplearían los mismos recursos
vencionista agresivo conllevó unos costes de
humanos; con un ahorro por paciente tratado
7.718 $ y una ganancia de 0,84 QALY, dando
mayor, de 5.792 euros.
9.386 $/QALY ganado, siendo dependiente de
Patil, et al.22, en 2009 compararon en un
la tasa de recanalización (era coste efectivo
modelo coste-efectividad los beneficios en
si se conseguía recanalización mayor o igual
salud y los costes atribuidos a la trombecto-
al 67%), HIC sintomática (si era menor del
mía mecánica comparado con el tratamiento
14% permanecía coste-efectivo) y costes
médico estándar en un caso base de pacien-
del tratamiento.
te con 67 años e ictus isquémico de gran
La crítica a estos trabajos basados en
vaso. Los datos de recanalización y hemorra-
estudios previos sería que están realizados
gia intracerebral sintomática (HIC) se toma-
basándose en resultados de estudios no
ron del MERCI 23. El tratamiento del ictus
randomizados y que pueden llevar a una
isquémico agudo con trombectomía mecáni-
interpretación errónea. Además los análisis
ca aumentó el tiempo de supervivencia 0,54
coste-efectividad se deberían realizar en
QALY, comparado con el tratamiento médico
nuevos tratamientos tras haber demostrado
(2,37 vs. 183 QALY) con un incremento del
seguridad y eficacia clínica en ensayos pre-
coste de 6.600 $. Esto mostró un ratio coste-
vios y no antes; es decir, los nuevos trata-
efectividad (RCEI) de 12.120$/QALY ganado,
mientos deben mostrar primero viabilidad,
valor considerado coste efectivo. El análisis
después datos preliminares de seguridad,
de sensibilidad mostró que la trombectomía
seguido de datos de eficacia preliminares,
mecánica permanecía coste efectiva (RCEI
datos firmes de seguridad y eficacia en
< 50.000 $ por QALY ganado) para todas las
estudios adecuadamente diseñados; tras
variables excepto para la edad mayor a 82
ello, se confirman resultados en otros estu-
años con un ICER de 50.000-100.000 $ por
dios, se realizan metanálisis, entran en las
QALY ganado.
guías y entonces tras ello se realizan estu-
Recientemente se ha publicado un aná-
dios coste-efectividad. Se critica que si nos
lisis americano coste-utilidad24 de los trata-
afanamos en mostrar que los tratamientos
mientos endovasculares agresivos con angio-
endovasculares ya son coste-efectivos
plastia, disrupción del trombo o retirada
antes de que los dispositivos demuestren
mecánica del trombo frente al mejor trata-
eficacia clínica podría haber consecuencias
miento médico para pacientes con ictus
políticas que obstaculicen la finalización de
isquémico agudo fuera de la ventana tera-
ensayos clínicos adecuados25.
péutica de 3 horas para el rtPA i.v., hasta 8 horas tras el ictus. Para el grupo de tratamiento endovascular se utilizaron los datos de frecuencia de hemorragia y de puntuación
Conclusión
en escala de Rankin del estudio MultiMERCI
50
(se dio de 84% de recanalización con 6,3% de
La evidencia actual apunta a que los
HIC si recanalizaba). Para el grupo de trata-
procedimientos endovasculares para el
miento médico, dado que esos datos no ha-
tratamiento del ictus agudo son coste-
bían sido publicados previamente, se toma-
efectivos comparados con el tratamiento
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Estudios de coste-efectividad de los tratamientos intraarteriales en el ictus agudo
médico aislado. No obstante, existen áreas de incertidumbre como el impacto de la recanalización en el pronóstico clínico o las tasas actuales de recanalización en la práctica diaria actual. En la práctica diaria del neurointervencionismo en el ictus agudo en pacientes adecuadamente seleccionados, produce una elevada frecuencia de recanalización, los resultados
de efectividad clínica a nivel de disminución de la discapacidad son prometedores. Es especialmente útil en los pacientes con oclusión de gran vaso que no entran en la ventana terapéutica de la fibrinólisis i.v. o en los que el rtPA i.v. está contraindicado. Habrá que esperar a que los datos de los estudios randomizados aporten luz sobre este tema.
Bibliografía 1.
Rha J, Saver JL. The impact of recanalization on Ischemic Stroke Outcome: A meta-analysis. Stroke 2007; 38: 96773.
14. Kuntz KM, Kent KC. Is carotid endarterectomy cost-effective? An analysis of symptomatic and asymptomatic patients. Circulation. 1996; 94: 194-8.
2.
Nogueira RG, Liebeskind DS, Sung G, Duckwiler G, Smith WS; MERCI; Multi MERCI Writing Committee. Predictors of good clinical outcomes, mortality and successful revascularization in patients with acute ischemic stroke undergoing thrombectomy. Pooled analysis of the mechanical embolus removal in cerebral ischemia (MERCI) and Multi MERCI trials. Stroke. 2009; 40: 3777-83.
15. Johnston SC, Gress DR, Kahn JG. Which unruptured cerebral aneurysms should be treated? A cost-utility analysis. Neurology. 1999; 52: 1806-15.
3.
Seuc AH, Domínguez E, Díaz O. Introducción a los DALYs. Rev Cubana Hig Epidemiol. 2000; 38: 92-101.
4.
Dawson J, Lees JS, Chang TP, Walters MR, Ali M, Davis SM, et al. Association between disability measures and healthcare costs after initial treatment for acute stroke. Stroke. 2007; 38: 1893-8.
17. Mar J, Begiristain JM, Arrazola A. Cost-effectiveness analysis of thrombolytic treatment for stroke. Cerebrovasc Dis. 2005; 20: 193-200.
5.
Schmulling S, Grond M, Rudolf J, Heiss WD. One-year follow-up in acute stroke patients treated with rtPA in clinical routine. Stroke. 2000; 31: 1552-4.
6.
Dhamoon MS, Moon YP, Paik MC, Boden-Albala B, Rundek T, Sacco RL, et al. Long-term functional recovery after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Study. 2009; 40: 2805-11.
7.
Estrategia en ictus del SNS. Ministerio de Sanidad y Política Social, 2008. Disponible en http://www.msc.es/organización/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaIctusSNS.pdf.
8.
Spieler JF, Lanoe JL, Amarenco P. Costs of stroke care according to handicap levels and stroke subtypes. Cerebrovasc Dis. 2004; 17(2-3): 134-42.
9.
Ekman M. Economic evidence in stroke: a review. Eur J Health Econ. 2004; 5(Suppl 1): S74-83.
10. Carod FJ, Egido JA, González JL, Varela de Seijas E. Coste directo de la enfermedad cerebrovascular en el primer año de seguimiento. Rev Neurol. 1999; 28: 1123-30. 11. Luengo-Fernández R, Gray AM, Rothwell PM. Costs of stroke using patient-level data: a critical review of the literature. Stroke. 2009; 40(2): e18-e23. 12. Jorgensen N, Cabañas M, Oliva J, Rejas J, León T. The cost of informal care associated to incapacitating neurological disease having high prevalence in Spain. Neurologia. 2008; 23: 29-39. 13. Laloux P. Belgian Stroke Council. Cost of acute stroke. A review. Acta Neurol Belg. 2003; 103: 71-7.
16. Fagan SC, Morgenstern LB, Petitta A, Ward RE, Tilley BC, Marler JR, et al. Cost-effectiveness of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: NINDS rt-PA Stroke Study group. Neurology. 1998; 50: 883-90.
18. Quinn TJ, Dawson J. Acute “Strokenomics”: efficacy and economic analyses of alteplase for acute ischemic stroke. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2009; 9: 513-22. 19. Sandercock P, Berge E, Dennis M, Forber J, Hand P, Kwan J, et al. Cost-effectiveness of thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke assessed by a model based on UK NHS costs. Stroke. 2004; 35: 1490-8. 20. Lanzieri CF, Tarr RW, Landis D, Selman WR, Lewin JS, Adler LP, et al. Cost-effectiveness of emergency intraarterial intracerebral thrombolysis: a pilot study. AJNR Am J Neuroradiol. 1995; 16: 1987-93. 21. Martínez-Fernández E, Gil A, González A, González JR, Mayol A. Análisis económico del intervencionismo en el ictus agudo. Neurologia. 2008; 23: 15-20. 22. Patil CG, Long EF, Lansberg MG. Cost-effectiveness analysis of mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke. J Neurosurg. 2009; 110: 508-13. 23. Smith WS, Sung G, Starkman S, Saver JL, Kidwell CS, Gobin YP, et al; MERCI Trial Investigators. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke. 2005; 36: 1432-38. 24. Nguyen-Huyhn MN, Johnston SC. Is mechanical clot removal or disruption a cost-effective treatment for acute stroke?. AJNR Am J Neuroradiol. 2011; 32: 244-9. 25. Schellinger PD, Köhrmann M. Cost-effectiveness of mechanical clot removal in acute ischemic stroke: too much, too young, too fast. AJNR Am J Neuroradiol. 2011; 32: 250-1.
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Tratamiento endovascular del ictus agudo
Selección de pacientes en hospitales comarcales Introducción
E NATALIA PÉREZ DE LA OSSA Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
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l papel de los hospitales comarcales en la atención del ictus es de gran importancia, especialmente en áreas geográficas extensas y rurales. Incluso en regiones con un protocolo de código ictus establecido que permite la detección de los casos de ictus por los servicios de emergencias médicas y su directo traslado a Centros Primarios de Ictus (CPI), hasta el 20% de los pacientes con ictus agudo son atendidos inicialmente en hospitales comarcales1. El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la primera atención médica en el hospital comarcal puede ser algo mayor que cuando el paciente es atendido por los servicios de emergencias médicas, con una mediana de 1 hora y media según los resultados obtenidos en Cataluña2. Muchos de los pacientes que son atendidos inicialmente en hospitales comarcales son candidatos a recibir tratamiento trombolítico, lo que obliga a una coordinación y planificación territorial que permita, siguiendo diferentes modelos, su atención especializada precoz. El traslado de los pacientes con ictus agudo al CPI más cercano a través del código ictus es uno de los modelos más extendidos, aunque en la actualidad una gran parte del territorio español, especialmente en áreas rurales, queda desprovista de una atención neurológica óptima, lo que conlleva una falta de equidad en el tratamiento de los más de 60.000 pacientes que sufren un ictus cada año en nuestro país3. La conexión a través de sistemas de telemedicina entre centros hospitalarios rurales y un CPI es una herramienta útil para conseguir dicha equidad, y puede, también, evitar el traslado innecesario de muchos
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Selección de pacientes en hospitales comarcales
pacientes. Además, la rápida detección de aquellos pacientes con oclusión de grandes
Teleictus
vasos intracraneales desde los hospitales comarcales, susceptibles de recibir trata-
El uso de tecnología audiovisual en
miento endovascular, es un punto crucial
tiempo real está cada vez más extendida y
para asegurar su traslado directo a Centros
permite la valoración especializada de
Terciarios de Ictus (CTI) (fig. 1).
pacientes con ictus localizados en hospitales
Fig. 1. Modelos para el traslado de pacientes con ictus agudo entre diferentes niveles asistenciales.
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N. Pérez de la Ossa
remotos en conexión con CPI. A través de un
entre hospitales. Además, permite una
equipo con pantalla y videocámara, ubicado
mejor selección de los pacientes candidatos
en el servicio de Urgencias de hospitales
a tratamiento endovascular y una mayor
comarcales, se realiza una llamada al espe-
precocidad en su traslado y tratamiento en
cialista localizado en un CPI o a través de un
el CPI10. La coordinación entre los hospitales
ordenador portátil, quien puede visualizar y
de las distintas islas Baleares en conexión
hablar con el paciente, con el médico que le
con el Hospital Son Dureta de Palma de
atiende, y revisar las exploraciones de neu-
Mallorca ha permitido el tratamiento trom-
roimagen para tomar decisiones terapéuti-
bolítico en más de 65 pacientes. Se han
cas. Los sistemas de teleictus permiten en
implantado, también, conexiones entre cen-
primer lugar realizar una valoración neuroló-
tros de otras áreas como Girona, Barcelonés
gica inmediata de los pacientes con sospe-
Norte o Santiago de Compostela.
cha de ictus, evitando así el retraso que
En los centros de teleictus, los tiempos
supone su traslado. En segundo lugar, si está
intrahospitalarios hasta la realización de la
indicado el tratamiento trombolítico sistémi-
neuroimagen y hasta el inicio del tratamiento
co, éste puede administrarse de forma
son ligeramente superiores a los registrados
mucho más precoz, bajo la monitorización
en CPI, con una duración media de la tele-
de un especialista a distancia, y favorecer así
conferencia de 15 minutos y un tiempo puer-
su efecto clínico beneficioso. Finalmente, es
ta-aguja de alrededor de 70 minutos4,6,9.
una herramienta útil en la decisión de trasla-
Según estos datos, y considerando un tiempo
do de pacientes a un CPI, así como en la
puerta-aguja habitual de 45 minutos, el uso
selección de los casos candidatos a recibir
de Teleictus puede permitir acortar el tiempo
terapias endovasculares en CTI.
desde el inicio de los síntomas hasta el trata-
Las primeras experiencias en sistemas de teleictus a nivel internacional se iniciaron
miento cuando el traslado del paciente a un CPI se estime mayor de 20-30 minutos.
hace unos 10 años en áreas de Estados Uni-
Actualmente, aproximadamente el 5%,
dos y Alemania, y han experimentado un
de los pacientes con ictus agudo en Espa-
rápido desarrollo y extensión en los últimos
ña recibe tratamiento trombolítico, y el
años. El teleictus ha demostrado ser un sis-
principal motivo de exclusión es la falta de
tema eficaz y seguro, que obtiene resulta-
acceso a un CPI con capacidad para ofre-
dos clínicos y tasas de complicaciones en
cer una atención especializada. El futuro
los pacientes tratados con trombólisis sisté-
desarrollo de sistemas de teleictus en
mica a través de telemedicina dentro de los
España es una herramienta necesaria para
estándares de los ensayos clínicos, y simila-
asegurar una equidad en el tratamiento de
res a los obtenidos en CPI 4-8. En España
los pacientes con ictus agudo.
existen varias experiencias en sistemas de teleictus. En el área de Barcelona, el Hospital de Vall d’Hebrón ofrece atención a través de teleictus a tres hospitales comarcales, y atiende a cerca de 100 activaciones anuales, 35 de las cuales son tratados con trombólisis sistémica9. Según su experiencia, el
Selección de pacientes candidatos a intervencionismo
teleictus permite una mejor calidad en la
54
atención ofrecida a los pacientes con ictus
El tratamiento endovascular del ictus
agudo que acuden a hospitales comarcales
agudo permite ampliar las perspectivas de
y permite reducir el número de traslados
recuperación de los pacientes con oclusión
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Selección de pacientes en hospitales comarcales
de gran vaso, muchos de ellos resistentes a
(tratamiento endovascular primario), siempre
la terapia trombolítica por vía sistémica en
que se pueda poner en evidencia la presen-
los que es posible realizar un tratamiento
cia de tejido cerebral rescatable.
de reperfusión endovascular de rescate. Permite, además, ampliar el número de pacientes tratados, en casos con contraindicaciones para el tratamiento endovenoso, ya sea por su condición médica (anticoagu-
Valoración de la oclusión arterial
lación, intervención quirúrgica reciente) o por sobrepasar la ventana terapéutica esta-
El método diagnóstico más sensible y
blecida para el tratamiento sistémico. Se ha
específico para detectar la presencia de
estimado que hasta el 17% de los ictus
una oclusión arterial intracraneal es el uso
atendidos en las primeras 8 horas son can-
de exploraciones de neuroimagen con
didatos a tratamiento endovascular 11. La
secuencias angiográficas (angio-RM o
rápida detección de estos pacientes y su
angioTC). Actualmente su disponibilidad en
traslado directo a CTI permite una mayor
hospitales comarcales es muy limitada,
precocidad en el inicio del tratamiento y
aunque el uso de angio-TC está cada vez
una mejor evolución clínica10. Por ello, es
más extendido, y la adquisición y postpro-
importante establecer protocolos que per-
ceso de la imagen puede realizarse de
mitan la detección de los pacientes candi-
forma rápida (10-15 minutos). La valoración
datos desde los hospitales comarcales, utili-
de las imágenes a través de telemedicina,
zando las herramientas diagnósticas dispo-
junto con la valoración del paciente, es pro-
nibles en cada caso.
bablemente el mejor algoritmo para indicar
La primera condición para indicar el tratamiento endovascular es la existencia de
el traslado de un paciente con ictus agudo a un CTI para tratamiento endovascular.
una oclusión de un gran vaso intracraneal. En
El Dopppler/dúplex transcraneal per-
segundo lugar, es necesario confirmar la exis-
mite el diagnóstico de oclusión arterial con
tencia de tejido cerebral en riesgo, todavía no
una alta sensibilidad (81%) y especificidad
infartado, susceptible de ser reperfundido.
(94%), especialmente cuando se trata de
Para ello, la TC craneal simple permite valorar
una oclusión carotídea o de arteria cere-
los signos precoces de isquemia, y se consi-
bral media, siendo menor la sensibilidad
dera que existe tejido rescatable cuando la
para la arteria cerebral anterior, posterior y
escala ASPECTS es mayor de 7. La técnicas
sistema vertebrobasilar 12. La interpreta-
de imagen multimodal, ya sean con tomogra-
ción de los datos obtenidos es en cierta
fía computarizada (TC) o resonancia magnéti-
manera subjetiva y depende del explora-
ca (RM), permiten una valoración más sensi-
dor, por lo que es necesario un entrena-
ble del tejido rescatable, según el concepto
miento en esta técnica para asegurar su
de mismatch entre el core del infarto y el teji-
sensibilidad. Existen experiencias aisladas
do hipoperfundido. En general, el tratamiento
en la realización de ultrasonografía cere-
endovascular se indica en los pacientes trata-
bral por personal no experto guiada a tra-
dos con trombólisis sistémica en los que no
vés de telemedicina, en las que un experto
se consigue la recanalización arterial (trata-
guía al explorador y valora el espectro del
miento endovascular de rescate), y en aque-
flujo obtenido13. La selección de pacientes
llos que presentan alguna contraindicación
desde hospitales comarcales utilizando la
para el tratamiento endovenoso o que sobre-
ultrasonografía no ha sido hasta el
pasan la ventana terapéutica de 4,5 horas
momento validada en ningún estudio, pero
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podría ser una herramienta simple y útil,
cas por exploradores entrenados puede
asociada a la valoración clínica.
permitir una correcta selección de los
La escala NIHSS es una herramienta
pacientes, aunque su aplicabilidad en hos-
simple y disponible en todos los hospitales
pitales comarcales no ha sido estudiada.
comarcales, requiere un mínimo entrena-
Finalmente, el uso de escalas neurológicas
miento y muestra una alta correlación entre
no ha demostrado la suficiente sensibilidad
exploradores entrenados, especialmente
y especificidad para detectar los pacientes
entre personal médico8, pero presenta limi-
con oclusión arterial, de manera que un
taciones como predictor de la presencia de
protocolo de traslado a un CTI basado en la
una oclusión de gran vaso. Según distintos
escala NIHSS, según el punto de corte,
estudios, una puntuación en la escala NIHSS
debe sopesar el riesgo de excluir pacientes
≥ 10 predice la presencia de oclusión con
con oclusión arterial a cambio de trasladar
una especificidad del 67-90% y sensibilidad
pacientes no candidatos. Por otra parte, la
del 50-79%14-17. Según estos datos, un por-
valoración de la presencia de tejido resca-
centaje importante de pacientes con oclu-
table puede realizarse mediante TC simple
sión arterial (entre el 20 y el 50%) presenta
o técnicas de neuroimagen avanzada, pero
un NIHSS menor de 10. Al contrario, hasta el
su correcta interpretación requiere de una
30% de los pacientes sin oclusión presenta
evaluación por personal experto a través
NIHSS mayor de 10. Los protocolos de deri-
de telemedicina. Por ello, los hospitales
vación desde un hospital comarcal basados
comarcales sin acceso a teleictus y a técni-
en escalas neurológicas deben establecer
cas para valorar la presencia de oclusión
un punto de corte que permita detectar la
arterial deben derivar los pacientes al CPI
mayoría de pacientes con oclusión, evitan-
más cercano donde se pueda realizar una
do el traslado de pacientes innecesarios.
selección más adecuada de los pacientes
Las escalas neurológicas pueden ser tam-
candidatos a terapia endovascular.
bién una herramienta sencilla para seleccionar los pacientes en los que el tratamiento trombolítico endovenoso no ha sido eficaz y pueden ser sometidos a tratamiento endo-
Conclusión
vascular de rescate, pero la decisión de
56
traslado basada únicamente en escalas clí-
El tratamiento del ictus agudo se basa
nicas, sin acompañarse de una valoración
fundamentalmente en la organización y pla-
del estado arterial, puede significar el tras-
nificación de traslado de los pacientes a cen-
lado innecesario de un número notable de
tros de diferentes niveles asistenciales
pacientes.
donde poder ofrecer el mejor tratamiento en
En conclusión, el algoritmo para la
el menor tiempo posible. El tratamiento
selección de pacientes candidatos a tera-
trombolítico endovenoso se está extendien-
pias de reperfusión endovascular desde
do por todo el territorio, gracias a la organi-
hospitales comarcales debe individualizar-
zación del código ictus que permite el acce-
se según los recursos disponibles en cada
so de los pacientes a centros con personal
caso. Para la detección de oclusión arterial,
especializado en su administración. El uso de
de modo ideal, la realización de una angio-
sistemas de teleictus permite la administra-
TC y la valoración del paciente y de la neu-
ción de tratamiento trombolítico en hospita-
roimagen a través de teleictus permite
les comarcales bajo las recomendaciones de
seleccionar con exactitud los pacientes a
un especialista. Permite acortar los tiempos
derivar. El uso de técnicas ultrasonográfi-
hasta el inicio del tratamiento y evitar el tras-
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Selección de pacientes en hospitales comarcales
lado de los pacientes especialmente en áreas rurales con grandes distancias entre hospitales, manteniendo la seguridad y eficacia del tratamiento. La valoración conjunta del paciente y de los resultados de neuroimagen, especialmente del estado arterial, permite seleccionar aquellos casos candidatos a ser trasladados a CTI para tratamiento endovascular.
importancia a medida que se generaliza el uso del tratamiento trombolítico, pero además su papel es crucial en la selección de pacientes candidatos a traslado a centros de mayor nivel asistencial. Una vez más, la coordinación territorial, la comunicación entre profesionales de distintos centros y niveles asistenciales y la formación de los profesionales implicados, son necesarios
El papel de los hospitales comarcales en el tratamiento del ictus está ganando
para asegurar el mejor tratamiento a los pacientes que sufren un ictus agudo.
Bibliografía 1.
Ribera A, Abilleira S, Permanyer-Miralda G, Salvat-Plana M, Gallofré M. Strengths and weaknesses of a region-wide model of acute stroke care. The Catalan Stroke Code Study. Cerebrovasc Dis. 2010; 29: 62
9.
2.
Abilleira S, Lucente G, Ribera A, Permanyer-Miralda G, Gallofré M. Patient-related features associated with a delay in seeking care after stroke. Eur J Neurol. 2010. [Epub ahead of print]
10. Ribo M, Pedragosa A, Rubiera M, Rodríguez-Luna D, Mastierra O, Molina C, et al. Impact of telemedicine on acute management of stroke patients undergoing endovascular procedures. Stroke. 2011; 42: e47.
3.
Masjuan J, Álvarez-Sabín J, Arenillas J, Calleja S, Castillo J, Dávalos A, et al. Stroke health care plan (ICTUS II. 2010). Neurologia. 2010. [Epub ahead of print]
4.
Audebert HJ, Schultes K, Tietz V, Heuschmann PU, Bogdahn U, Haberl RL, et al; Telemedical Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS). Long-term effects of specialized stroke care with telemedicine support in community hospitals on behalf of the Telemedical Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS). Stroke. 2009; 40: 902-8.
11. Guerrero C, Castellanos M, Dorado L, Pérez de la Ossa N, Gomis M, Millán M, et al. Evaluation of patient eligibility for acute endovascular treatment after acute ischemic stroke. Stroke 2009; 40: e251.
5.
Pervez MA, Silva G, Masrur S, Betensky RA, Furie KL, Hidalgo R, et al. Remote supervision of IV-tPA for acute ischemic stroke by telemedicine or telephone before transfer to a regional stroke center is feasible and safe. Stroke. 2010; 41: e18-24.
6.
Hess DC, Wang S, Gross H, Nichols FT, Hall CE, Adams RJ. Telestroke: extending stroke expertise into underserved areas. Lancet Neurol. 2006; 5: 275-8.
7.
Meyer BC, Raman R, Hemmen T, Obler R, Zivin JA, Rao R, et al. Efficacy of site-independent telemedicine in the STRokE DOC trial: a randomised, blinded, prospective study. Lancet Neurol. 2008; 7: 787-95.
8.
Schwamm LH, Holloway RG, Amarenco P, Audebert HJ, Bakas T, Chumbler NR, et al; American Heart Association Stroke Council. A review of the evidence for the use of telemedicine within stroke systems of care: a scientific statement from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2009; 40: 2616-34.
Pedragosa A, Álvarez-Sabin J, Molina CA, Sanclemente C, Martín MC, Alonso F, et al. Impact of a telemedicine system on acute stroke care in a community hospital. J Telemed Telecare. 2009; 15: 260-3.
12. Brunser AM, Lavados PM, Hoppe A, López J, Valenzuela M, Rivas R. Accuracy of transcranial Doppler compared with CT angiography in diagnosing arterial obstructions in acute ischemic strokes. Stroke. 2009; 40: 2037-41. 13. Mikulik R, Alexandrov AV, Ribo M, Garami Z, Porche NA, Fulep E, et al. Telemedicine-guided carotid and transcranial ultrasound: a pilot feasibility study. Stroke. 2006; 37: 229-30. 14. Fischer U, Arnold M, Nedeltchev K, Brekenfeld C, Ballinari P, Remonda L, et al. NIHSS score and arteriographic findings in acute ischemic stroke. Stroke. 2005; 36: 2121-5. 15. Maas MB, Furie KL, Lev MH, Ay H, Singhal AB, Greer DM, et al. National Institutes of Health Stroke Scale score is poorly predictive of proximal occlusion in acute cerebral ischemia. Stroke. 2009; 40: 2988-93. 16. Olavarría VV, Delgado I, Hoppe A, Brunser A, Cárcamo D, Díaz-Tapia V, et al. Validity of the NIHSS in predicting arterial occlusion in cerebral infarction is time-dependent. Neurology. 2011; 4; 76: 62-8. 17. Gomis M, Pérez de la Ossa N, Aleu A, Millán M, Guerrero C, Dorado L, et al. Is the National Institute of Health Stroke Scale an appropiate tool to predict large vessel occlusion in anterior circulation ischemic stroke? Cerebrovasc Dis. 2010; 29(Suppl 2): 223.
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Tratamiento endovascular del ictus agudo
Organización de la Atención Urgente a los pacientes con ictus en Cataluña: acreditación de profesionales y Centros Terciarios de Ictus Sistemas organizados de atención al ictus y tipologías hospitalarias
E
n los últimos años la organización de sistemas de atención al paciente con ictus agudo ha suscitado un interés enorme. Prueba de ello son documentos como la Declaración de Helsingborg 19951 y 20062,3, resultantes del consenso de un panel de expertos europeos que estableció las prioridades organizativas en Europa para el decenio siguiente, o en los Estados Unidos el documento de la American Stroke Association’s Task Force que contiene las recomendaciones para el desarrollo de sistemas organizados de atención al ictus4. Ambas organizaciones abogaban por una estrategia integral e integrada de atención del paciente con ictus con un objetivo único: la mejora de los resultados o outcomes a partir de cambios significativos en las estrategias de prevención primaria, secundaria, tratamiento en fase aguda, y tratamiento rehabilitador sin perder de vista la necesidad de coordinar los diferentes componentes fundamentales de la atención al ictus. A nivel nacional, esta corriente se materializó en la publicación del “Plan de Atención Sanitaria al Ictus 2006”, un documento de consenso elaborado por un comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología,
MIQUEL GALLOFRÈ SÒNIA ABILLEIRA Plan Director Enfermedad Vascular Cerebral Departamento de Salud, Generalitat de Catalunya
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donde se plantean las bases para la provisión de una atención organizada y equitativa del paciente con ictus agudo5. En paralelo con estos artículos y en íntima relación con el desarrollo de sistemas organizados de atención al ictus, en la última década se
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Organización de la Atención Urgente a los pacientes con ictus en Cataluña…
han hecho esfuerzos a ambos lados del
AHW. Entre los países mejor equipados,
Atlántico para definir las diferentes tipolo-
Gran Bretaña declaraba tener un porcentaje
gías hospitalarias implicadas en el proceso.
de CSC del 10,9%, en Alemania era del
A partir del concepto y la experiencia positi-
7,2%, del 7,1% en Suecia, del 5,8% en Espa-
va de los Trauma Centers en los EEUU la
ña y Grecia, y del 3,4% en Italia.
Brain Attack Coalition, que reúne diferentes
En España, el documento inicial del Plan
sociedades científicas norteamericanas,
de Asistencia Sanitaria al Ictus (PASI)5 esta-
definió en el 2000 dos tipologías hospitala-
bleció en 2006 tres niveles asistenciales de
rias en relación con el manejo del paciente
la red hospitalaria: el hospital con Equipo
con ictus: el Primary Stroke Center (PSC) y
de Ictus, el hospital con Unidad de Ictus y el
(CSC) 6 .
Hospital de Referencia (HR), de menor a
Mientras que el PSC representa el nivel
mayor nivel de complejidad. Más reciente-
hospitalario que debe garantizar la atención
mente, el PASI II 10 desgranaba de forma
urgente en la fase aguda, estabilizar el
explícita las características y requerimientos
paciente y decidir si el proceso diagnóstico-
indispensables en cada uno de los niveles,
terapéutico puede ser llevado a cabo en el
definidos previamente por expertos median-
centro, el CSC representaría el nivel hospi-
te encuestas11, y establecía la voluntad de
talario de mayor complejidad donde se
disponer de una cama monitorizada en UI
puede proveer un manejo más especializa-
por cada 100.000 habitantes, con una isócro-
do. Cinco años después, la Brain Attack
na máxima de 60 minutos. En Cataluña, y a
Coalition estableció las características defi-
partir de una iniciativa del Plan Director de
nitorias de los CSC en 4 ámbitos: personal
Enfermedad Vascular Cerebral (PDEVC), en
con áreas de conocimiento específico, téc-
2008 un grupo multidisciplinario de expertos
nicas diagnósticas y terapéuticas especiali-
definió los requerimientos tecnológicos y
zadas, infraestructuras y otras áreas progra-
profesionales mínimos con que debe contar
máticas 7. En Europa, la European Stroke
un Centro Terciario de Ictus (CTI).
el Comprehensive Stroke Center
Initiative publicó en 2007 los resultados de una extensa encuesta realizada a los profesionales responsables de la atención del paciente con ictus en 886 hospitales de agudos (tasa respuesta: 52,5%) de 25 países europeos (países CE, Suiza y Noruega) con el objetivo de determinar la proporción de
Acreditación de Centros Terciarios de Ictus y de profesionales
hospitales que reunían los criterios para la definición de CSC, PSC y AHW (Any Hospital Ward)8,
anteriormente9.
En paralelo al establecimiento de los
Las con-
requisitos fundamentales para la designa-
clusiones fueron que en Europa pocos hos-
ción de las diferentes tipologías hospitala-
pitales reunían las características necesa-
rias, aunque con un desarrollo bastante
rias para proveer una atención óptima al
limitado hasta la fecha, se han hecho
paciente con ictus, existiendo grandísimas
públicas algunas iniciativas dirigidas a la
diferencias en cuanto a la distribución de
acreditación, certificación y homologación
las distintas tipologías hospitalarias en los
de centros. En este sentido, es bien cono-
diferentes países europeos. Así, por ejem-
cida la certificación de los PSC de la Joint
plo, en la gran mayoría de países, más del
Commission que distingue y reconoce
30% de sus hospitales no reunían los requi-
aquellos centros que trabajan esforzada-
sitos mínimos ni para la designación como
mente para fomentar y asegurar los mejo-
publicados
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res resultados en la atención al ictus. La
ditación de Unidades de Ictus en España a
certificación garantiza que los servicios
partir de la definición de los requisitos que
que ofrece el hospital en cuestión tienen
debe cumplir un servicio o unidad de ictus
los elementos críticos para lograr los mejo-
para ser considerado de calidad (“Manual de
res resultados posibles.
criterios de acreditación”) y de un sistema
Hasta la fecha, sin embargo, ninguna de las organizaciones que proveen programas
En la última década, hemos asistido al
de certificación/acreditación, entre ellos la
desarrollo y proliferación de técnicas neuro-
Joint Commission, ha desarrollado un
rradiológicas intervencionistas para el trata-
paquete o programa para la certificación de
miento del infarto cerebral agudo, aneuris-
CSC. La causa hay que buscarla en el hecho
mas y estenosis de carótidas. Ello no ha
de que no existe evidencia concluyente
estado exento de polémica, fundamental-
acerca de una correlación entre estos pro-
mente en relación al profesional al que com-
gramas acreditativos y los resultados; es
pete la práctica del neurointervencionismo.
decir, los elementos distintivos de un CSC
Una encuesta realizada a inicios de esta
fueron establecidos por consenso de exper-
década en los EUA mostró que la mayoría de
tos sin que existiera evidencia de un impac-
estas técnicas neurointervencionistas se
clínicos12.
realizaban en centros académicos donde
Muy recientemente, se han publicado los
se concentraba gran parte de la actividad
resultados del estudio observacional PER-
terapéutica, y que la participación de profe-
FECT Stroke13, que a partir de la categoriza-
sionales intervencionistas no radiólogos era
ción de la Brain Attack Coalition en PSC y
como mínimo del 12% (5% en hospitales no
CSC, y aplicándola a la realidad de Finlan-
académicos, y entre el 10%-24% en los hos-
dia, investigó si los resultados clínicos
pitales académicos). Esta proporción, sin
determinados según las tasas de mortali-
embargo, infraestimaba de forma clara la
dad y de institucionalización al año del
real al no tener en cuenta profesionales de
ingreso por ictus, ajustadas según el riesgo,
otras disciplinas implicadas en la práctica de
eran diferentes según la categoría hospita-
técnicas neurointervencionistas (cirujanos
laria. El estudio demuestra una reducción
vasculares, neurocirujanos y otros)16. Otro
de la mortalidad y de la institucionalización
trabajo ha demostrado recientemente que el
en los centros de ictus donde existe un
número de tratamientos endovasculares rea-
nivel organizativo superior en comparación
lizados es un elemento clave que se relacio-
con los hospitales generales/comunitarios,
na con la tasa de complicaciones y con los
haciendo válidos los criterios de la Brain
resultados finales17.
to real en términos de resultados
Attack Coalition para la definición de CSC y
Es opinión de los autores, compartida
PSC. Otro estudio muy reciente investigó si
con muchos otros profesionales del ictus,
la provisión de una atención organizada
que no es tan importante quién realiza
tenía impacto en todos los subtipos etioló-
estos tratamientos endovasculares comple-
gicos de ictus isquémico, demostrando que
jos como hasta qué punto el profesional
en condiciones de práctica clínica real
está capacitado para realizarlos. Así, dife-
(diseño: estudio observacional prospectivo)
rentes organizaciones, fundamentalmente
un nivel de organización mayor se asociaba
sociedades científicas, han establecido
fuertemente con una menor mortalidad a
recomendaciones en relación a las capaci-
ictus14.
dades, habilidades y cualificaciones requeri-
La Sociedad Española de Neurología
das para la práctica individual de tratamien-
los 30 días en todos los subtipos de
también ha elaborado un Programa de Acre-
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de acreditación propio15.
tos neurointervencionistas18,19.
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Organización de la Atención Urgente a los pacientes con ictus en Cataluña…
Organización de la atención urgente a los pacientes con ictus en Cataluña El sistema de código ictus cubrió todo el territorio de Cataluña en el año 2006, contando con 13 hospitales de referencia (CRI) capacitados para administrar tratamiento trombolítico intravenoso (i.v.). Un estudio prospectivo sobre el funcionamiento de este sistema demostró, entre otras cosas, una tendencia creciente a la utilización de procedimientos endovasculares como tratamiento primario o de rescate, lo que llevó al Plan Director de la Enfermedad Vascular Cerebral (PDEVC) a convocar, en el 2008, un grupo de expertos formado por 9 profesionales de los ámbitos de la Neurología, la Neurocirugía y la Neurorradiología Intervencionista, a los que pidió que elaborasen recomendaciones sobre el abordaje de la patología terciaria en la enfermedad vascular cerebral, que definiesen los recursos
profesionales, tecnológicos, infraestructura y organización que debía tener un Centro Terciario de Ictus (CTI) así como los requisitos que debían reunir sus profesionales, todo ello basándose en la evidencia y documentación científica disponible. De este documento, que se ajusta a las recomendaciones de la literatura definida en este artículo, cabe destacar 3 puntos: • En el campo de los profesionales, se define la figura del neurólogo vascular con un rol activo en los centros terciarios de ictus (tabla I). • Se detallan los requisitos necesarios para que un profesional procedente de la Neurología, Neurorradiología o Neurocirugía pueda practicar procedimientos neurointervencionistas (tabla II). • En el apartado de los sistemas de organización, el grupo definió que un CTI podía estar formado por un solo centro que cumpliese los requerimientos, o bien estar formado por la colaboración entre varios centros de referencia.
Tabla I. Criterios para el reconocimiento del neurólogo vascular
1. Dedicación exclusiva o preferente a las enfermedades cerebrovasculares. 2. Formación en un centro que tenga Unidad de Ictus Agudos durante un mínimo de dos años (atención a > 600 pacientes). 3. Formación en trombólisis sistémica (> 20 tratamientos). 4. Formación específica en: – Doppler-dúplex (> 200 exploraciones o disponer de la acreditación de la SEN en neurosonología). – Interpretación de TC (> 600 exploraciones). – Interpretación de TC perfusión y/o RM multimodal (> 50 exploraciones). 5. Formación en las indicaciones de tratamientos endovasculares y neurocirugía vascular: – Redacción de protocolos. 6. Formación en prevención secundaria (incluye indicaciones de TEA y CEA). 7. Investigación clínica: Participación como investigador en uno o más proyectos de investigación o ensayos clínicos (ACA)y en tres o más publicaciones (peer-reviewed journals). 8. Participar en actividades de formación.
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Tabla II. Criterios para el reconocimiento del neurointervencionista
1. Dedicación exclusiva o preferente al diagnóstico angiográfico y tratamiento endovascular de la patología vascular cerebral. 2. Adquisición de conocimientos específicos en el diagnóstico completo (clínico y neurorradiológico) de la patología a tratar con técnicas endovasculares que incluya conocimiento de las técnicas de neuroimagen avanzada TC-perfusión, RM difusión/perfusión, angio-RM y angio-TC. 3. Training específico supervisado en un Centro Terciario que incluya Unidad de Ictus y servicio de Neurocirugía vascular, en diagnóstico angiográfico y neurointervencionismo, un mínimo de 2 años, que incluya al menos 200 angiografías cerebrales y medulares diagnósticas como primer operador y participación en 150 procedimientos terapéuticos endovasculares. La gran complejidad de esta práctica médico-quirúrgica requiere una dedicación total y exclusiva de aprendizaje mínima de 2 años con una supervisión adecuada en centros con gran volumen de pacientes (más de 100 tratamientos endovasculares año). 4. Formación clínica neurológica y neuroquirúrgica que permita la participación activa del neurointervencionista en la indicación del tratamiento adecuado para cada paciente y en el seguimiento y tratamiento del paciente una vez intervenido. El aprendizaje de las técnicas que, por definición, son peligrosas dado que se realizan sobre el sistema nervioso, es imprescindible que se practique de manera reglada, con cobertura ética y medico-legal. Esto implica que los profesionales en periodo de formación tienen que estar legalmente cubiertas y es también imprescindible que el contrato de estos especialistas contemple este aspecto. Es evidente que de ellos se espera, además, una colaboración con la función asistencial del CTI. Respecto a la realización de servicios de Urgencias, se pueden adecuar a las necesidades del hospital. 5. Objetivos primarios del periodo de formación: La formación tiene que ir enfocada a la clínica de esta patología (parte clínica) y a la formación técnica diagnóstica y de tratamiento (parte instrumental). Al finalizar la formación de 2 años el especialista en neurointervencionismo debe estar capacitado para: 5.1. Entender las bases de la toma de decisiones tanto en cuanto a los procedimientos adecuados en cada patología como en cuanto a las técnicas a aplicar en cada caso. 5.2. Practicar de forma independiente y con garantías: cualquier tipo de técnica diagnóstica tanto angiográfica cómo de US, TC o RM/cualquier microcateterismo cerebral/embolización de arteria carótida externa/ cateterismo venoso/ test de oclusión 5.3. Seguir pacientes en planta y consulta. 5.4. Aprender las bases de las técnicas del tratamiento endovascular de: aneurismas cerebrales/malformaciones ar teriovenosas cerebrales y medulares/fístulas ar teriovenosas durales cerebrales y medulares/angioplastias sin y con prótesis extra e intracraneales/embolización prequirúrgica de tumores/tratamiento y control de la patología hemorrágica aguda (epistaxis, trauma)/malformaciones vasculares superficiales y técnicas de punción directa. 6. Desarrollo del plan de formación (objetivos concretos): 6.1. Primer año de formación: - 3 meses en Neurorradiología diagnóstica si el candidato procede de NRL y NCR (adquisición de conocimientos específicos en diagnóstico neuroradiológico: US,TC,RM) - 3 meses en NCR y 3 meses en NRL si el candidato procede radiodiagnóstico (formación clínica neurológica en exploración y valoración del paciente, así como conocimientos del manejo farmacológico básico. Conocimientos sobre historia natural, evolución y complicaciones) - Asistir/ayudar en, al menos, 150 arteriografías de las cuales debe realizar personalmente al menos 50, como mínimo. - Ayudar en 50 casos de intervencionismo intracerebral y raquídeo como mínimo. Empezar a practicar técnicas de embolización en carótida externa, cateterismos venosos, microcateterismos sencillos y test de oclusión.
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Tabla II. Criterios para el reconocimiento del neurointervencionista (cont.)
- Participar en las actividades del equipo de neuroradiología vascular (informes de TC, angio-TC, TC perfusión, RM, además de las exploraciones angiográficas practicadas/pasar visita, consulta/participar en las guardias. 6.2. Segundo año de formación: - Participar en la toma de decisiones en los diferentes casos clínicos incluidos los casos de trombólisis, así como en las actividades investigadoras en neuroradiología intervencionista. - Practicar e informar 150 arteriografías de forma independiente, así como cualquier tipo de técnica diagnóstica (tanto angiografía como TC). - Realizar de forma autónoma: 40 microcateterismos cerebrales/10 embolizaciones de carótida externa/5 cateterismos venosos/ 5 test de oclusión. - Participar en las técnicas de tratamiento endovascular de: 30 aneurismas cerebrales/10 MAV/10 FAV/ 15 angioplastias aisladas y/o con stenting extracraneal/5 angioplastias intracraneales con o sin colocación de stent/10 Embolizaciones de carótida externa y prequirúrgica de tumores/15 trombólisis intraarteriales y tratamiento endovascular del vasoespasmo/2 Malformaciones vasculares superficiales y técnicas de punción directa. - Seguir pacientes en planta y consulta. - Participar en las guardias. 7. Conocimientos necesarios para la práctica del neurointervencionismo: • Training formal con un adecuado conocimiento del cerebro asociado a la fisiopatología vascular incluyendo el diagnóstico precoz, control y tratamiento de las complicaciones de los tratamientos endovasculares. • Adecuada preparación supervisada de los procedimientos técnicos de neurointervencionismo. • Entrenamiento tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la patología vascular compleja. • Participación activa en la confección de protocolos terapéuticos, en las sesiones clínicas y en los comités multidisciplinares • Registro de pacientes de neurointervencionismo y base de datos actualizada. • Consulta externa propia. • Pasar visita diaria y hacer seguimiento de los pacientes tratados. 8. Adquisición de conocimientos y habilidades en el terreno de la investigación clínica con participación activa en las actividades de investigación que lleve a cabo el equipo multidisciplinar del CTI.
Dado que no existían normativas ni regulaciones estatales o europeas al respecto, este documento sirvió de referencia al PDEVC para iniciar la organización de la estructura terciaria de atención a los pacientes con ictus. A principios del año 2009, 6 hospitales catalanes cumplían los requisitos recomendados por el grupo de expertos, aunque sólo dentro del horario de mañana, y con muy pocos profesionales en algunas de las especialidades implicadas. Dado que la atención a los pacientes en el momento agudo debía asegurarse en régimen 24
horas/365 días, y que era recomendable disponer de una casuística mínima, el PDEVC planteó que la actuación terciaria se realizase por medio de alianzas estratégicas entre estos centros. Ello dio lugar a la creación de los nodos terciarios, a partir de acuerdos entre los profesionales y las estructuras de los hospitales implicados. Con el fin de coordinar los recursos existentes y demostrar que los nodos terciarios cumplirían los requisitos definidos por el grupo de expertos, se solicitó que cuando los responsables de los equipos planteasen alianzas, remitiesen sus planes funcionales
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de actuación, la descripción de sus infraestructuras y dotación tecnológica y cuáles de sus profesionales cumplían los requisitos definidos por el grupo de expertos. La primera propuesta de colaboración se realizó a finales del año 2009 entre los centros Hospital Universitari Germans Trias i Pujol y Hospital del Mar, que aportaron la información requerida, que fue analizada
miento que se siguió fue idéntico al anterior y el segundo nodo inició su actividad de manera formal a finales del mismo año. El tercer y último nodo, formado por el Hospital Clínic i Provincial y el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, se ha formalizado en enero del año 2011. El resto de CRI están vinculados a alguno de estos nodos terciarios y sus profesionales tienen distintas for-
por el grupo coordinador de todo el proceso, formado por profesionales de la administración sanitaria y del PDEVC, y poste-
mas de colaboración con los mismos, lo que asegura una cobertura terciaria en todo el territorio de Cataluña (fig. 1).
riormente discutida y revisada con los res-
La organización de la atención urgente a nivel de esta Comunidad Autónoma ha
ponsables del Nodo. Finalmente, se consideró que éste cumplía todos los requerimientos definidos por el grupo de expertos y, por lo tanto, inició su actividad de manera homologada a principios del 2010. A mediados del año 2010, se realizó la segunda propuesta de colaboración entre el Hospital Universitari Vall d’Hebron y el Hospital Universitari de Bellvitge. El procedi-
Fig. 1. Organización territorial de la atención urgente al paciente con ictus agudo.
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inf luido c on toda pr obabilidad en el aumento significativo que se ha observado en el número global de tratamientos de reperfusión en los últimos 5 años (fig. 2). Desde enero de 2011 todos los tratamientos de reperfusión, en todas sus modalidades, deben ser declarados a un registro creado a tal fin, desde todos los hospita-
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Fig. 1. Evolución del número de tratamientos de reperfusión realizados en Cataluña en el periodo 2005-2010. les donde son administrados (CTI, CRI y
mulas de colaboración concretas, entre las
hospitales comarcales conectados por teleictus). Este registro ha sido elaborado
que cabe destacar las guardias de neurointervencionismo, que son comunes entre los
por los profesionales implicados y permitirá conocer el número de pacientes trata-
hospitales de cada nodo, con participación de
dos y los resultados de los distintos procedimientos. En todo el territorio catalán se aplican unos protocolos clínicos de actuación consensuados por los responsables de los nodos terciarios. Aunque cada nodo tiene sus propias peculiaridades, se han discutido localmente los protocolos de actuación y los circuitos de derivación y se han establecido fór-
los profesionales de los hospitales implicados. En dos de los tres nodos se desplaza el profesional, y no el paciente, cuando ello es posible. Se inicia ahora la fase de consolidación de este modelo organizativo territorial en el que las fórmulas de colaboración orientadas a una mayor experiencia y capacitación profesional deberán ir en aumento en beneficio de una mejor atención a los pacientes con ictus.
Bibliografía 1.
Aboderin I, Venables G. Stroke management in Europe. Pan European Consensus Meeting on Stroke Management. J Intern Med. 1996; 240: 173-80.
2.
Kjellstrom T, Norrving B, Shatchkute A. Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies. Cerebrovasc Dis. 2007; 23: 231-41.
3.
Norrving B. The 2006 Helsingborg Consensus Conference on European Stroke Strategies: Summary of conference proceedings and background to the 2nd Helsingborg Declaration. Int J Stroke. 2007; 2: 139-43.
4.
Schwamm LH, Pancioli A, Acker JE, III, Goldstein LB, Zorowitz RD, Shephard TJ, et al. Recommendations for the
65
9_orga aten
4/5/11
16:20
Página 66
M. Gallofrè, S. Abilleira
establishment of stroke systems of care: recommendations from the American Stroke Association’s Task Force on the Development of Stroke Systems. Circulation. 2005; 111: 1078-91.
13. Meretoja A, Roine RO, Kaste M, Linna M, Roine S, Juntunen M, et al. Effectiveness of primary and comprehensive stroke centers: PERFECT stroke: a nationwide observational study from Finland. Stroke. 2010; 41: 1102-7.
5.
Álvarez-Sabin J, Alonso de Lecinana M, Gallego J, Gil-Peralta A, Casado I, Castillo J, et al. Plan for stroke healthcare delivery. Neurologia. 2006; 21: 717-26.
14. Smith EE, Hassan KA, Fang J, Selchen D, Kapral MK, Saposnik G. Do all ischemic stroke subtypes benefit from organized inpatient stroke care? Neurology. 2010; 75: 456-62.
6.
Alberts MJ, Hademenos G, Latchaw RE, Jagoda A, Marler JR, Mayberg MR, et al. Recommendations for the establishment of primary stroke centers. Brain Attack Coalition. JAMA. 2000; 283: 3102-9.
7.
Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, Shephard T, Hadley MN, Brass LM, et al. Recommendations for comprehensive stroke centers: a consensus statement from the Brain Attack Coalition. Stroke. 2005; 36: 1597-616.
15. Manual de Criterios de Acreditación. Programa: Unidades de Ictus. Sociedad Española de Neurología; 2009 (citado 24/02/2011). Disponible en: http://www.sen.es/neuro/ aut_pdf.php?path=pdf/acreditacion/&fichero=uictus_v200 9_manual.pdf. 2011.
8.
Leys D, Ringelstein EB, Kaste M, Hacke W. Facilities available in European hospitals treating stroke patients. Stroke. 2007; 38: 2985-91.
9.
Leys D, Ringelstein EB, Kaste M, Hacke W. The main components of stroke unit care: results of a European expert survey. Cerebrovasc Dis. 2007; 23: 344-52.
10. Masjuan J, Álvarez-Sabin J, Arenillas J, Calleja S, Castillo J, Davalos A, et al. Stroke health care plan (ICTUS II. 2010). Neurologia. 2010.
66
16. Friedman DP, Maitino AJ. Endovascular interventional neuroradiologic procedures: who is performing them, how often, and where? A survey of academic and nonacademic radiology practices. AJNR Am J Neuroradiol. 2003; 24: 1772-7. 17. Nahab F, Lynn MJ, Kasner SE, Alexander MJ, Klucznik R, Zaidat OO, et al. Risk factors associated with major cerebrovascular complications after intracranial stenting. Neurology. 2009; 72: 2014-9.
11. Álvarez-Sabin J, Masjuan J, Alonso de Lecinana M, Lago A, Gallego J, Arenillas J, et al. Necessary components in the hospitals that attend patients with stroke: results of a survey of Spanish experts. Neurologia. 2009; 24: 373-8.
18. Qureshi AI, bou-Chebl A, Jovin TG. Qualification requirements for performing neurointerventional procedures: a Report of the Practice Guidelines Committee of the American Society of Neuroimaging and the Society of Vascular and Interventional Neurology. J Neuroimaging. 2008; 18: 433-47.
12. Fonarow GC, Gregory T, Driskill M, Stewart MD, Beam C, Butler J, et al. Hospital certification for optimizing cardiovascular disease and stroke quality of care and outcomes. Circulation. 2010; 122: 2459-69.
19. Schumacher HC, Meyers PM, Higashida RT, Derdeyn CP, Lavine SD, Nesbit GM, et al. Reporting standards for angioplasty and stent-assisted angioplasty for intracranial atherosclerosis. Stroke. 2009; 40: e348-e365.
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El Proyecto Ictus
El Proyecto Ictus
E
l Proyecto Ictus surgió en 1998 a iniciativa del GEECV, con el objetivo de promocionar el desarrollo de estudios cooperativos de investigación clínica para ampliar el conocimiento de las enfermedades cerebrovasculares, desde la fisiopatología, patogenia, epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico hasta el control de la asistencia de la enfermedad cerebrovascular. Por tanto, su principal estrategia se basa en el fomento de colaboración entre investigadores interesados en el ictus, aglutinándolos en proyectos de investigación conjunta, promocionando la comunicación y colaboración entre grupos de investigadores acreditados, y facilitando la incorporación de investigadores noveles o centros emergentes, así como el desarrollo de nuevos proyectos y creación de nuevos grupos. Todo ello con la vocación de red cooperativa y no excluyente. Durante estos años se han finalizado más de 25 proyectos de investigación, que han permitido profundizar en el conocimiento de los factores pronósticos en las hemorragias cerebrales, del riesgo de ictus recurrente en los pacientes con shunt derecha-izquierda, el valor pronóstico de la hiperglucemia y de las variaciones de la presión arterial en el infarto cerebral agudo, el papel de diversos polimorfismos en la respuesta al tratamiento trombolítico, o el riesgo de ictus asociados a la exposición estrogénica en mujeres. También se han desarrollado
BLANCA FUENTES GIMENO Secretaría de Proyecto Ictus Hospital Universitario La Paz. Madrid
bases de datos de pacientes con ictus que han permitido elaborar diversas publicaciones, registros de tratamiento trombolítico, de angioplastias carotídeas, y de ictus intrahospitalarios, además de ensayos clínicos académicos. Por último, debemos resaltar las contribuciones
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B. Fuentes Gimeno
del Proyecto ictus en el conocimiento de la
bre, Madrid; Hospital General, Castellón;
epidemiología del ictus en España y del
Hospital Son Dureta, Palma de Mallor-
manejo diagnóstico y de prevención secun-
ca; Hospital Arnau de Vilanova, Lleida;
daria en los pacientes con infarto cerebral.
Hospital Universitario la Paz, Madrid;
Cada 6 meses se realizan reuniones donde participan todos los investigadores del mismo que así lo desean y se expone el
Hospital Marina Baja, Villajoyosa. • Situación actual: en fase de reclutamiento:10 pacientes incluidos.
desarrollo de los proyectos activos y se presentan otros nuevos. A partir de ahora, la
Coordinación:
revista del GEECV nos ofrece la oportunidad
A Lago: alagom@meditex.es,
de recordar los proyectos en marcha, facili-
V Parkhutik: parkhutic_ver@yahoo.com
tar los datos de contacto de los coordinadores de cada estudio, informar sobre el reclutamiento de los mismos y añadir un espacio de “noticias” donde poner las novedades de los proyectos pendiente de inicio y un listado de las publicaciones y comuni-
ESTUDIO CAOS. CASI-OCLUSIÓN CAROTÍDEA SINTOMÁTICA. REGISTRO INTERHOSPITALARIO
caciones a congresos que vaya generando cada estudio.
• Resumen: se sospecha que la casioclusión carotídea (COC) se asocia a menor riesgo de ictus que otro tipo de
Proyectos de investigación activos
estenosis carotídea, no obstante la historia natural de esta entidad es todavía poco conocida y su manejo controvertido, y de hecho existe un
RETIRADA DE ANTIAGREGACIÓN
EN
PACIENTES CON ICTUS
debate entre defensores del tratamiento médico conservador frente a aquellos que opinan que debe ser tratada con tratamiento revascularizador.
• Resumen: la retirada de la antiagre-
Un mejor conocimiento de la historia
gación plaquetaria es un factor de
natural de la COC facilitaría la toma de
riesgo para la isquemia cerebral.
decisiones terapéuticas en prevención
Conocer mejor el tipo y la gravedad de
secundaria, y la identificación de gru-
los ictus relacionados con esa causa,
pos de mayor riesgo que puedan
la ventana de riesgo y la importancia
beneficiarse de tratamientos más
de otros factores predisponentes faci-
agresivos.
litará la toma de decisiones en pacien-
• Objetivo principal: conocer la tasa
tes en tratamiento antiagregante pla-
de recurrencia vascular y la tasa de
quetario que han de someterse a
mortalidad de la COC sintomática a
intervenciones quirúrgicas. • Centros participantes: Hospital Universtiario La Fe, Valencia; Hospital
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2 años de seguimiento. • Situación actual: en fase de reclutamiento: 32 pacientes incluidos.
Ramón y Cajal, Madrid; Hospital Santa
• Centros participantes: Hospital
Creu i Sant Pau, Barcelona; Hospital
Universitario Gregorio Marañón,
Esperit Sant, Santa Coloma de Grame-
Madrid; Hospital Universitario Virgen
net; Hospital Universitario 12 de Octu-
del Rocio, Sevilla; Hospital Universita-
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El Proyecto Ictus
rio La Fe, Valencia; Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid; Hospital
• Situación actual: en fase de reclutamiento: 14 pacientes incluidos.
Universitario La Paz, Madrid; Hospi-
• Centros participantes: Hospital
tal de Getafe; Hospital de Donostia,
Universitario La Paz, Madrid; Hospi-
San Sebastián; Hospital Universitario
tal Universitario Ramón y Cajal,
La Princesa, Madrid; Hospital Santa
Madrid; Hospital Universitario Gregorio
Creu i Sant Pau, Barcelona; Hospital
Marañón, Madrid; Hospital Universita-
Universitario Príncipe de Asturias,
rio La Princesa, Madrid; Hospital Clíni-
Alcalá de Henares; Hospital Severo
co Universitario San Carlos, Madrid,
Ochoa, Leganés; Hospital de Fuenla-
Hospital Santa Creu i Sant Pau, Barce-
brada; Hospital Infanta Cristina, Bada-
lona, Hospital General de Navarra,
joz, Hospital Verge dels Lliris, Alcoi;
Pamplona; Hospital Clínico Universita-
Hospital Universitario de Valladolid;
rio, Santiago de Compostela.
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona; Hospital Parc Tauli, Sabadell;
Coordinación:
Hospital San Pedro de Alcántara,
Blanca Fuentes.
Cáceres; Hospital Esperit Sant, Santa
Servicio de Neurología.
Coloma de Gramenet; Consorcio Hos-
Hospital Universitario La Paz. Paseo de la
pital General Universitario de Valencia;
Castellana 261. 28046 Madrid.
Clínica Universitaria de Navarra, Pam-
blfuentesg@hotmail.com
plona; Hospital de Basurto, Bilbao; Centro Médico de Asturias, Oviedo.
Andrés García Pastor.
ESTUDIOS DE HIPERCOAGULABILIDAD: POSIBLE NEXO ENTRE MIGRAÑA,
Hospital General Universitario Gregorio
FORAMEN OVAL PERMEABLE
Marañón.
E INFARTO CEREBRAL EN PACIENTE
Coordinación:
estudiocaos@hotmail.com
ESTUDIO GLIAS-2. HIPERGLUCEMIA EN EL INFARTO CEREBRAL AGUDO. OPORTUNIDAD DE LA REDUCCIÓN DE LA GLUCEMIA CAPILAR
> 155 MG/DL Y SU
IMPACTO EN LA EVOLUCIÓN
JOVEN • Hipótesis: Los estados de hipercoagulabilidad (EH) son más frecuentes en pacientes con migraña, en la cohorte de pacientes < 55 años con ictus isquémico. En pacientes con infarto cerebral, los que presentan el antecedente de migraña se diagnostican de trombofilia y alteraciones del septo auricular con mayor frecuencia que
• Objetivo principal: evaluar los efectos de la reducción moderada de
aquellos que no presentan dicho antecedente.
hiperglucemia > 155 mg/dl (objetivo >
• Objetivo principal: analizar la fre-
120 y < 155 mg/dl) mediante el trata-
cuencia de los EH congénitos y adqui-
miento convencional en pacientes
ridos en los pacientes < 55 años con
hospitalizados en la evolución de los
ictus isquémico (infarto cerebral/AIT),
pacientes con infarto cerebral.
en función de la presencia de migraña
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B. Fuentes Gimeno
previa. Analizar la frecuencia de shunt D-I según la monitorización Doppler-TC en función de la presencia de migraña y de estados de hipercoagulabilidad. • Situación actual: en fase de reclutamiento: 56 pacientes incluidos. • Centros participantes: Hospital Universitario La Paz, Madrid; Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid; Hospital de Donostia, San Sebastián; Hospital Universitario La Fe, Valencia; Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid; Hospital de Denia.
Noticias COMUNICACIONES “PROYECTO ICTUS” PRESENTADAS EN LA INTERNATIONAL STROKE CONFERENCE 2011 • Purroy F, Jimenez-Caballero E, Gorospe A, Torres JM, Alvarez-Sabin J, Santamaría E, et al. Prediction of very early stroke or high-risk stroke mechanism in patients with transient ichemic attack from the PROMAPA Study. A
Coordinación: Patricia Martínez Sánchez, patrindalo@hotmail.com
prospective comparison of prognostic risk scores. Stroke Project of the Spanish Cerebrovascular Diseases Study Group. • Ortega-Casarrubios MA, Fuentes B, San José B, Castillo J, Leira R, Serena J, et al. Early Neurological deterioration and capillary glucose levels in acute stroke. Stroke Project of the Cerebrovascular Diseases Study Group, Spanish Society of Neurology.
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