Protocolo para la atencion aguda al ictus

Ictus

omunidad Valenciana PROTOCOLO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN AL ICTUS EN FASE AGUDA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA. VALENCIA

SEMES-CV SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. COMUNIDAD VALENCIANA

PROTOCOLO DE CONSENSO PARA LA ATENCIÓN AL ICTUS EN FASE AGUDA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA

PARTICIPAN: - Representante SEMERGEN: Francisco Valls Roca.

- Representante SEMES-CV: Francisco José Navarro Díaz.

- Representante SVMFYC/SEMFYC: Francisco Javier Valderrama Zurián.

- Coordinadora de Urgencias del Hospital Universitari la Fe, de Valencia: María José Pérez Durá.

- Representantes SVN: Amparo Romero Martínez.

Daniel Geffner Sclarsky.

Carlos Leiva Santana.

Aida Lago Martín. Coordinadora del “Protocolo de consenso para la Atención al Ictus en Fase Aguda en la CV”.

ÍNDICE INTRODUCCIÓN CAPÍTULO 1 - MANEJO DEL ICTUS 1. EL ICTUS EN ESPAÑA: UN PROBLEMA SANITARIO DE PRIMER ORDEN 2. EL ICTUS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA 3. UNA ESTRATEGIA EUROPEA PARA EL ICTUS: DECLARACIÓN DE HELSINGBORG 4. CONSENSO EN LA ATENCIÓN AL ICTUS 5. TROMBÓLISIS 6. UNIDADES DE ICTUS 7. HOSPITALES CON EQUIPO DE ICTUS 8. RECOMENDACIONES 9. NIVELES ASISTENCIALES EN LA ATENCIÓN AL ICTUS 10. PROPUESTA DE ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA AL ICTUS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA

.................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

................

.........................................................................................................................................

Pág.

Pág.

Pág.

Pág.

7 9 9 9

.............................................................................................

Pág. 10 Pág. 11 Pág. 12 Pág. 13 Pág. 14 Pág. 15 Pág. 15

.........................................................................................................................................

Pág. 15

......................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

CAPÍTULO 2 - CADENA ASISTENCIAL DE LA ATENCIÓN DEL ICTUS. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA 1. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA 2. DETECCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS 3. OBJETIVOS GENERALES DEL CÓDIGO ICTUS 4. AGENTES IMPLICADOS 5. EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA Y SERVICIOS DE EMERGENCIA SANITARIOS EXTRAHOSPITALARIOS

.......................................................................................................................................................................................................................................

Pág. 17 Pág. 17 Pág. 17 Pág. 20 Pág. 20

.........................................................................................................................................................................

Pág. 22

..................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................

CAPÍTULO 3 - CADENA ASISTENCIAL DE LA ATENCIÓN DEL ICTUS. ATENCIÓN PRIMARIA Y SERVICIOS DE EMERGENCIAS SANITARIAS 1. ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS 2. FASE DE ACTIVACIÓN 3. CARTERA DE SERVICIOS DEL SES EN LA COMUNIDAD VALENCIANA 4. ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LA ASISTENCIA URGENTE AL PACIENTE CON ICTUS. CÓDIGO ICTUS. FASE PREHOSPITALARIA 5. PROCEDIMIENTO “CÓDIGO ICTUS” SES DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

...........................

Pág. 25 Pág. 27 Pág. 28 Pág. 29

.............................

Pág. 29

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pág. 30

...................................................................

................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................

CAPÍTULO 4 - ATENCIÓN AL CÓDIGO ICTUS EN URGENCIAS 1. RECEPCIÓN Y REGISTRO 2. TRIAGE 3. ASISTENCIA CÓDIGO ICTUS 4. INFORMACIÓN PREVIA DESDE EL CICU

.............................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Pág. 35 Pág. 35 Pág. 35 Pág. 36 Pág. 36

CAPÍTULO 5 - INDICADORES DE EVALUACIÓN Y MEJORA DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL ICTUS AGUDO

...............................................................................................................................................................................................................................................

Pág. 39

BIBLIOGRAFÍA

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pág. 41

INTRODUCCIÓN

Este es un periodo de reorganización en el organigrama del tratamiento al ictus en España. En el momento actual hay diferencias importantes entre las distintas provincias. Precisamos un sistema equitativo y eficiente, para que el mayor número de personas con ictus tengan acceso al diagnóstico y tratamiento adecuados, entre ellos el tratamiento trombolítico, que como conocemos es tiempo-dependiente.

Por eso es imprescindible instaurar el Código Ictus en la Comunidad Valenciana, preparando una red asistencial que dé cobertura a toda la población. Con este propósito, decidimos elaborar una propuesta para presentar a la Administración sobre la Atención al Ictus Agudo. Hemos conseguido que participen facultativos representativos en la cadena asistencial de la atención al ictus, desde los médicos de Atención Primaria, a los médicos de los Servicios de Urgencias y a los neurólogos, valorando y acordando sobre la forma idónea de llevar a cabo esta tarea. Este es el protocolo de consenso que hemos elaborado y, lo más importante, que está respaldado por las sociedades científicas reseñadas.

Aida Lago, Coordinadora del Protocolo de Consenso para la atención al ictus en fase aguda en la Comunidad Valenciana.

7

CAPÍTULO 1 - MANEJO DEL ICTUS 1. EL ICTUS EN ESPAÑA: UN PROBLEMA SANITARIO DE PRIMER ORDEN Según datos del Instituto Nacional de Estadística, la enfermedad cerebrovascular aguda o ictus constituyó en España, en el año 2002, la segunda causa de muerte global y la primera en la mujer. El ictus es además la causa más importante de invalidez o discapacidad grave a largo plazo en el adulto y es la segunda causa de demencia.

La atención al ictus consume un 3-4% del gasto sanitario, la mayor parte durante la hospitalización.

Las tres cuartas partes de los ictus afectan a personas mayores de 65 años y, debido al envejecimiento de la población, la carga provocada por las enfermedades cerebrovasculares seguirá aumentando.

2. EL ICTUS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA La última estimación de población de la Comunidad Valenciana para el año 2005 es de 4.672.657 habitantes, de los que el 16,3% son mayores de 65 años, confirmándose una clara tendencia al envejecimiento de nuestra población. El Plan de Salud de la Comunidad Valenciana 2005-2009 indica que en el quinquenio 1998-2002, las enfermedades cerebrovasculares constituyeron la primera causa de muerte en la mujer y la segunda en los hombres. En el 2002, la tasa de mortalidad ajustada en varones fue de 59,9 y en las mujeres de 51,2 por 100.000 habitantes. La Comunidad Valenciana se sitúa en España en el estrato superior de mortalidad por ictus, aunque los factores implicados en estas diferencias resultan por el momento poco conocidos.

Pese al descenso de mortalidad por ictus en nuestra Comunidad, tendencia similar a la registrada en España y en otros países desarrollados, se demuestra un incremento de los ingresos hospitalarios por dichas patologías. Está ampliamente demostrada la mejor atención de los ictus por los neurólogos, y la atención óptima se brinda en las Unidades de Ictus. En nuestra Comunidad, la mayoría de los ictus son atendidos en las Unidades de Neurología, representando alrededor del 60% de sus ingresos totales.

9

Capítulo 1 - Manejo del ICTUS

3. UNA ESTRATEGIA EUROPEA PARA EL ICTUS: DECLARACIÓN DE HELSINGBORG El ictus no sólo es un problema de salud de primer orden, sino que también consume unos importantes recursos económicos. Con todos estos datos resulta clara la necesidad de diseñar un Plan de Asistencia al Ictus para la Comunidad Valenciana que permita mejorar la atención sanitaria, disminuir la carga de mortalidad e invalidez y mejorar la equidad y eficiencia del sistema, coordinando todos los recursos sanitarios disponibles.

Este Plan debe asumir los objetivos que para el año 2015 propone la Declaración Helsingborg (2006) de una estrategia europea para el tratamiento del ictus realizada por la delegación europea de la Organización Mundial de Salud, apoyadas por diferentes organizaciones científicas, y recogidas en las diferentes guías clínicas. En 2015, todos los pacientes con ictus deberán tener acceso a una atención específica en la fase aguda del ictus en Unidades de Ictus, iniciando la rehabilitación apropiada y las medidas de prevención secundaria adecuadas.

Las intervenciones de las administraciones sanitarias en la promoción de estilos de vida saludable en la población, así como en la educación en prevención y actuación ante el ictus son tan imprescindibles como su labor de coordinación de los recursos sanitarios para dar una cobertura global e integral frente al ictus. Asegurar la asignación de los recursos sanitarios necesarios y promover las sinergias de distintas actuaciones y actores que intervienen en el proceso ictus, es una labor de las autoridades sanitarias y administrativas.

Tiempo es cerebro. En la última década ha quedado claro que para minimizar el daño que provoca el ictus, la atención y la administración de tratamiento han de ser inmediatas, en las primeras horas tras el inicio de los síntomas. La trombólisis intravenosa es efectiva en el infarto cerebral sólo al inicio, del mismo modo que en el infarto agudo de miocardio. Esto hace indispensable el difundir a la población el concepto de emergencia en este tipo de patología, y la necesidad de acudir de forma urgente a un hospital preparado para administrar fibrinólisis y el resto de cuidados que el paciente con ictus va a precisar.

La Medicina Primaria es una pieza clave en la consecución de los objetivos de Helsingborg por su labor de educación a la población, su labor en la prevención primaria y secundaria, así como por ser, en la mayoría de ocasiones, la puerta de entrada a la atención aguda sanitaria al ictus. Es necesario que los médicos de los centros de salud y del sistema extrahospitalario de emergencias tengan planes de actuación previamente definidos para la asistencia al ictus, considerándolo como una emergencia médica, con tratamiento potencialmente efectivo y tiempo dependiente,

10

Capítulo 1 - Manejo del ICTUS

sabiendo identificar, estabilizar, notificar y trasladar al enfermo con sospecha de ictus en el menor tiempo posible para que reciba el tratamiento más adecuado en el centro hospitalario adecuado.

4. CONSENSO EN LA ATENCIÓN AL ICTUS De acuerdo con los principios de equidad, todos los pacientes con ictus, permanentes o transitorios, han de tener el mismo grado de acceso a una atención especializada acorde con el momento evolutivo de su enfermedad, con independencia de donde vivan, de su edad, sexo o etnia. El objetivo de este Consenso en el Ictus para la Comunidad Valenciana es aumentar la calidad de la prestación sanitaria y la equidad en la provisión de servicios.

Uno de los principales retos que se presentan a los Sistemas de Salud es disponer de una red bien organizada de atención al paciente con ictus, que permita dar respuesta a las necesidades de cada enfermo, así como una mejor utilización de los recursos disponibles. Sin este sistema que definimos como cadena asistencial de Atención al Ictus el cumplimiento de las recomendaciones sobre intervenciones específicas que hacen las guías de práctica clínica tiene poco impacto en la mejora de los resultados.

Para su elaboración y desarrollo se precisa de una adecuada cooperación entre los diferentes profesionales y la administración sanitaria. Éstos deben de trabajar conjuntamente, a nivel local y autonómico, promoviendo actuaciones coordinadas que mejoren la atención de los pacientes, lo que permitiría reducir los devastadores efectos del ictus.

El principal objetivo del Consenso en la Atención al Ictus en la Comunidad Valenciana es mejorar el nivel de calidad de la atención sanitaria al Ictus y esto se consigue, entre otras actuaciones, protocolizando diversos aspectos del tratamiento de los pacientes con ictus. El esfuerzo que han realizado distintas sociedades científicas está motivado por factores tan importantes como que, a pesar del gran número de pacientes con ictus y las graves secuelas que esta enfermedad conlleva, no existe una atención óptima en una proporción notable de casos. Además, es necesario y deseable que las nuevas terapias sean accesibles a la población de una forma eficaz, eficiente y segura.

Aunque la rehabilitación y la prevención son dos elementos fundamentales no tratados en este consenso, sabemos que el inicio precoz de la rehabilitación puede acelerar la recuperación del ictus, si bien la mayor parte de estos tratamientos suceden después de la hospitalización aguda y a menudo en otros espacios distintos. La prevención del ictus, tanto primaria como secundaria, es otra área importantísima; muchas terapias

11

Capítulo 1 - Manejo del ICTUS

preventivas, altamente efectivas, se deben de iniciar mucho tiempo antes (prevención primaria) o en todo caso durante la hospitalización aguda y se continúan a lo largo de muchos meses o años.

Papel del neurólogo El estudio y tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares - y entre ellas su manifestación aguda, el ictus, - es competencia del neurólogo. Ello no excluye, sino todo lo contrario, el trabajo multidisciplinar de acuerdo a protocolos asistenciales y guías de práctica clínica previamente consensuados. El diagnóstico clínico correcto del ictus es difícil, tanto por la riqueza y amplia variedad en su expresión clínica como por la necesidad de hacerlo lo más rápidamente posible. Así mismo, la planificación de los estudios para el diagnóstico etiológico, el uso de técnicas diagnósticas específicas, el reconocimiento precoz de las complicaciones y el manejo terapéutico en todas las fases de la enfermedad requieren la formación y experiencia que sólo el neurólogo puede aportar. Por tanto el papel del neurólogo de guardia es esencial para la aplicación y coordinación del Código Ictus.

5. TROMBÓLISIS La trombólisis mediante la administración intravenosa del activador del plasminógeno (rt-PA) dentro de las primeras horas desde el inicio de los síntomas es un tratamiento altamente efectivo para los ictus isquémicos. A la luz de los resultados del estudio NINDS, la FDA aprobó su uso en 1996 en EEUU. Los resultados del estudio de monitorización de seguridad SITS –MOST, encargado por la Agencia Europea del Medicamento, confirman que la tasa de complicaciones es similar en la práctica clínica, siempre que se sigan unos estrictos protocolos de actuación.

La trombólisis es un tratamiento coste-efectivo. El factor principal para ello es la disminución de la incapacidad, resultando en una mejor calidad de vida del paciente y una reducción de los costes sanitarios a largo plazo. La eficiencia del tratamiento trombolítico endovenoso se refleja en el bajo NNT (Número Necesario de pacientes a Tratar para evitar 1 discapacidad) que es de 7-8 enfermos. La eficacia de la trombólisis es tiempo-dependiente, así a menor retraso hay mayor posibilidad de recuperación. La trombólisis intravenosa es un tratamiento incorporado en las recomendaciones de las sociedades científicas de EEUU, Europa y España con nivel 1 de evidencia, y que precisa de unos criterios estrictos para su empleo. El tiempo es el factor más limitante y uno de los objetivos actuales es brindar la posibilidad de administrarlo a un mayor número de pacientes. Todos estos logros y las interesantes expectativas abiertas con el

12

Capítulo 1 - Manejo del ICTUS

tratamiento de reperfusión del infarto cerebral obligan a tomar medidas organizativas que mejoren de forma significativa la atención al ictus.

Los últimos estudios (SITS, ECASS-3) demuestran su eficacia hasta 4,5 horas tras el inicio del ictus, ampliando así la ventana terapéutica. Aún así, y dada la importancia de acortar al máximo los tiempos, hemos mantenido en el texto el criterio de las 3 horas.

6. UNIDADES DE ICTUS Según el GEECV (Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología), la Unidad de Ictus es aquella estructura geográficamente delimitada para el cuidado de los pacientes con ictus que tiene personal y servicios diagnósticos disponibles las 24 horas del día. Una Unidad de Ictus (UI) suele tener 48 camas pudiendo dar servicio a una población de 200.000 a 400.000 habitantes y tratar 350-800 ictus al año.

Entre los objetivos del ingreso en la UI destacan optimizar las estrategias diagnósticas urgentes para reducir el tiempo desde el inicio del ictus hasta la acción médica terapéutica; dar tratamiento específico adaptado a subtipos de ictus, etiología, localización y tamaño; monitorizar mediante protocolos claramente definidos la situación clínica y neurológica para prevenir las complicaciones o minimizarlas.

Las Unidades de Ictus han demostrado un mayor beneficio que otras formas de organización asistencial al ictus tanto en eficacia como en eficiencia al reducir estancia media, mortalidad y dependencia, complicaciones sistémicas y neurológicas y el coste tanto por paciente como global. El ingreso de los pacientes en UI disminuye la mortalidad en un 17%, y la mortalidad o dependencia funcional en un 25 %. El beneficio persiste tras ajustar por edad, sexo, gravedad del déficit neurológico al ingreso y en los distintos subtipos etiológicos del ictus. Este beneficio también se ha comprobado en la práctica clínica diaria, y es consistente a lo largo del tiempo de funcionamiento de la Unidad de Ictus.

Debido al grado de evidencia (nivel 1) tanto las guías europeas como las españolas recomiendan el ingreso de los pacientes con ictus de menos de 24 horas de evolución en la Unidad Ictus, pudiéndose exceptuar aquellos con demencia previa o con enfermedad terminal diagnosticada, e indican que deberían ser transportados sin retraso a la Unidad de Ictus más cercana disponible, o en su defecto a un hospital que provea de cuidados organizados para el ictus.

13

Capítulo 1 - Manejo del ICTUS

Así la creación de un sistema de atención urgente del ictus basado en una atención protocolizada y especializada realizada en UI mejora los indicadores de calidad asistencial (necesidad de ingreso, readmisión hospitalaria, estancia media, mortalidad y necesidad de institucionalización) y reduce de forma significativa los costes económicos en la atención a estos pacientes. Su repercusión es muy importante, tanto para los pacientes como para el sistema sanitario.

7. HOSPITALES CON EQUIPO DE ICTUS Un Equipo de Ictus representa el nivel básico de atención al ictus, y debería estar preparado para diagnosticar y tratar los ictus sabiendo cuándo derivar al paciente a otro nivel asistencial. Su principal y fundamental característica es la rápida disponibilidad del personal que lo compone. Tienen una base hospitalaria y están formados por un grupo móvil multidisciplinario que trabaja de forma conjunta para asegurar la mejor atención al paciente en cada momento. El número de profesionales que integran el equipo será diferente según el grado de complejidad del hospital, debe haber un neurólogo responsable, experto en ictus, coordinando y dando apoyo profesional en las diferentes fases de la enfermedad. Por no tener un tamaño suficiente, estos hospitales no tienen guardia de Neurología ni disponen de técnicas de tratamiento específicas, por lo que muchos tratamientos específicos de fase aguda, como la trombólisis, no pueden realizarse durante las 24 horas del día.

Estos hospitales con equipo de ictus deben de garantizar una atención organizada al ictus que ha de incluir como mínimo: • Equipo de Ictus, coordinado por un Neurólogo experto en ictus.

• Protocolos clínicos de actuación.

• Protocolos de derivación interhospitalaria.

• TC cerebral las 24 horas del día.

• Fisioterapia.

En casos previamente determinados en el protocolo de derivación interhospitalaria, se trasladará a los pacientes a hospitales con experiencia y casuística suficiente en la aplicación de determinados tratamientos y/o tecnologías, con retorno a su lugar de origen tan pronto como la situación clínica lo permita.

14

Capítulo 1 - Manejo del ICTUS

8. RECOMENDACIONES El objetivo del Consenso en la Atención al Ictus en la CV es definir las necesidades de atención al paciente con ictus con criterios científicos contrastados que permitan el acceso de los ciudadanos de nuestra Comunidad a las distintas prestaciones sanitarias que han demostrado su eficacia y efectividad en el tratamiento del ictus.

Para elaborar y desarrollar este Plan las autoridades sanitarias deberán asumir un papel de liderazgo ya que deberá dotarse a determinados hospitales de la Comunidad con Unidades de Ictus para el tratamiento urgente de la patología vascular cerebral aguda.

Este proyecto establece los requisitos que debería tener dicho plan basándose en la evidencia científica disponible y en las recomendaciones y experiencias recogidas a nivel internacional.

9. NIVELES ASISTENCIALES EN LA ATENCIÓN AL ICTUS Los pacientes con ictus deben de ser atendidos durante su fase aguda en hospitales que dispongan de los facultativos y de los medios diagnósticos y terapéuticos necesarios siguiendo las recomendaciones de las sociedades científicas y los objetivos de la OMS para Europa recogidos en la declaración de Helsingborg.

Teniendo en cuenta que los recursos son limitados, éstos deberían estructurarse en distintos niveles asistenciales y permitir que el paciente sea atendido en el sitio más adecuado en cada momento de la enfermedad.

10. PROPUESTA DE ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA AL ICTUS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA Un principio básico de la atención al ictus es que toda pérdida de tiempo en la asistencia especializada del paciente significa una menor oportunidad de eficacia terapéutica. Con esta idea se ha acuñado la frase “Tiempo es cerebro”. El gran reto de la asistencia sanitaria actual al ictus es evitar demoras, posibilitando llevar al enfermo al sitio adecuado, en el menor tiempo posible para conseguir ganancias de salud en cuanto a discapacidad o muerte.

En base a los distintos niveles de asistencia hospitalaria propuestos se debería crear un mapa con la estratificación de los hospitales delimitando las actuaciones de cada centro en cada momento de la enfermedad. Esto facilitará una actuación unificada y

15

Capítulo 1 - Manejo del ICTUS

acordada, con un flujo previamente definido que se inicia desde el triage e identificación del ictus.

La Agencia Valenciana de Salud deberá establecer un sistema denominado Código Ictus, con hospitales acreditados para poder realizar la trombólisis en los infartos cerebrales que cumplan los criterios para este tratamiento.

Se presentan de modo resumido los compromisos que deberán realizarse para posibilitar la implantación del Código Ictus-CV: A. Acuerdos de colaboración entre Departamentos de Salud que incluya los diferentes niveles de asistencia hospitalaria y extrahospitalaria. Esto determinará las siguientes ventajas: • Al paciente: ofrecerle un centro de referencia para tratar adecuadamente la urgencia del ictus brindando valoración por especialista y oportunidad de tratamiento de trombólisis intravenosa con lo que se evitarían las diferencias según lugar de residencia.

• Al Sistema Sanitario: Proporcionar una estrategia unificada, que asegure la utilización racional y eficaz de los recursos, evite duplicidades, permita la equidad y la prestación sostenible.

Esto permitirá concentrar recursos, racionalizar la asistencia y maximizar la ganancia del rendimiento de la guardia, donde la actuación del experto lleva aparejada ganancias de salud para el enfermo.

B. Protocolos de Actuación y de Derivación: se establecerán, de acuerdo a los niveles de prestación hospitalaria al ictus, unos protocolos de actuación y de derivación acordados entre los diferentes centros hospitalarios, según criterios de patología y cartera de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

• En pacientes con HSA con buena calidad de vida, se derivarán desde el hospital a centros con neurorradiología intervencionista y Neurocirugía con transporte sanitario SAMU. • En Ictus de < de 3 horas de evolución, hasta 80 años de edad, sin enfermedades terminales, y autónomos se derivarán directamente al hospital con unidad de ictus, con prioridad 1, para aumentar el número de pacientes con Ictus isquémico que puedan beneficiarse de trombólisis endovenosa.

16

CAPÍTULO 2 - CADENA ASISTENCIAL DE LA ATENCIÓN DEL ICTUS. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA El ictus debemos considerarlo como una emergencia médica donde el “tiempo es cerebro”, de modo que la inmediata identificación de los síntomas o signos de la enfermedad, su rápido traslado al centro hospitalario adecuado, y una correcta coordinación de los servicios, posibilitan un mejor pronóstico de la enfermedad.

La secuencia del proceso sería: 1. RECONOCIMIENTO DE SIGNOS O SÍNTOMAS. 2. CONTACTO CON LOS SERVICIOS SANITARIOS. 3. TRASLADO INMEDIATO A LOS CENTROS ADECUADOS, SIGUIENDO EL PROTOCOLO DEL CÓDIGO ICTUS, SI CUMPLE CONDICIONES. En este apartado nos vamos a centrar en la asistencia extrahospitalaria del paciente.

1. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Serán dos los puntos principales de acción a nivel de la asistencia extrahospitalaria y sobre los que basaremos nuestras actuaciones: • Detección de signos y síntomas.

• Activación de los Sistemas de Emergencias Sanitarios (SES) a trevés de los Centros de Información y Coordinación de Urgencias (CICU).

2. DETECCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS Es uno de los pilares básicos para una actuación eficiente, pero aparecen una serie de problemas que retrasan la puesta en marcha de los diferentes engranajes del sistema: I. Retraso por parte del paciente o testigo en relacionar la aparición de los síntomas con la enfermedad cerebrovascular.

Existe todavía en nuestra sociedad una gran falta de información por parte de la población y en especial de las personas ancianas que son las más afectadas por esta patología. Con el fin de extender los beneficios de los nuevos tratamientos en la fase aguda de la enfermedad, se precisan campañas informativas y formativas dirigidas a la población intentando conseguir un mejor conocimiento de los factores de riesgo y que se reconozcan los signos de alarma, para que la población sepa claramente que la respuesta adecuada es llamar sin dilación al teléfono 112 de Emergencias Comunidad Valenciana. Se realizarán mediante mensajes sencillos y eficaces. Estos síntomas y

17

Capítulo 2 - Cadena asistencial de la a tención del ICTUS. Atención prehospitalaria

signos de alarma, que obligan a llamar a Urgencias son: - Dificultad en el habla o en entender lo que nos dicen.

- Parálisis o pérdida de fuerza en la cara o miembros superiores o inferiores, sobre todo si es unilateral.

- Pérdida de sensibilidad en cara o en extremidades, principalmente si es unilateral.

- Visión doble, vértigo e inestabilidad a la marcha, de aparición brusca.

- Pérdida súbita de visión, parcial o lateral, sea uni o bilateral.

- Cefalea brusca, muy intensa. “La peor que he tenido” de causa desconocida.

El mensaje deberá ser claro y orientado a modificar el comportamiento demasiado habitual de esperar a que se pase el déficit. Así el eslogan debería ser: “si usted o un familiar presenta uno o más signos de alarma, debe llamar al 112. El ataque cerebral tiene tratamiento, toda demora quita posibilidades de recuperación. Actúe y rápido”.

II. Problemas diagnósticos por parte de los médicos de atención primaria, tanto en consulta de los Centros de Salud, como en los Puntos de Atención Continuada.

Aunque el conocimiento de los signos y síntomas por parte de los médicos de familia es suficientemente alto, se recomienda el uso de tablas o escalas para un diagnóstico más preciso. En este consenso recomendamos la utilización en Atención Primaria de la Escala de Cincinnati, la cual valora la asimetría facial, alteraciones del lenguaje y parálisis del brazo. Esta escala presenta para la presencia de algunas de estas alteraciones una sensibilidad del 66% y una especificidad del 87% para reconocer a un paciente con ictus.

ESCALA DE CINCINNATI -Asimetría Facial (haga que el paciente sonría o muestre los dientes).

• Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica.

• Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.

-Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga los brazos estirados durante 10 segundos).

• Normal: Ambos brazos se mueven igual (pueden servir otras pruebas como prensión de las manos).

• Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro.

-Lenguaje.

• Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar.

• Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede hablar.

La presencia de uno de los tres nos hará sospechar la presencia de ictus.

18

Capítulo 2 - Cadena asistencial de la a tención del ICTUS. Atención prehospitalaria

III. Solicitar ayuda médica de forma tardía.

Esto se puede deber a diversos factores, como podrían ser: • Vivir solos, cada vez hay un mayor número de personas en esta situación y va aumentando con los años. La implantación del servicio de teleasistencia podría paliar este problema.

• Aparición del ictus durante la noche. Tener en cuenta que el tiempo de actuación para la trombólisis endovenosa es de pocas horas tras la aparición de los síntomas o signos, y éstos empiezan a contar desde que el paciente fue visto bien por última vez.

Por todo ello es recomendable hacer llegar a la población que el ictus o ataque cerebral es una emergencia, al mismo nivel que ellos dan a un dolor torácico como posible representación de un Infarto agudo de miocardio. Por todo ello se aconseja el uso adecuado de los sistemas de emergencia sanitarios solicitando atención inmediata.

El punto de entrada del paciente al sistema sanitario suele ser a través de la Atención Primaria. Teniendo como premisa que el eje central de actuación es el paciente, lo primero es dar información necesaria y completa a los pacientes para que puedan reconocer la aparición de un ictus, en ellos o en sus personas cercanas. La evolución de la asistencia debería ser: PACIENTE (APARICION DE ICTUS)

LLAMAR AL CICU CICU Alicante: 965.1440000 CICU Castellón: 964.244.300 CICU Valencia: 963.939.891

IMPLEMENTAR EL CÓDIGO ICTUS

TRASLADAR AL PACIENTE A UN A UN CENTRO HOSPITALARIO (A SER POSIBLE CON UNIDAD DE ICTUS) EN UN TIEMPO MÍNIMO

Aunque posiblemente ésa debería ser la forma más rápida e idónea de actuación, existen varias posibilidades de inicio de la asistencia: 1. Paciente en el cual aparecen síntomas y signos de ictus y acude directamente a Servicio de Urgencias hospitalario.

2. Paciente con síntomas o signos de ictus que acude al centro de AP. 3. Paciente con síntomas o signos de ictus que llama directamente al 112.

4. Paciente con síntomas o signos de ictus que vive sólo y que activa el sistema de teleasistencia.

19

Capítulo 2 - Cadena asistencial de la a tención del ICTUS. Atención prehospitalaria

3. OBJETIVOS GENERALES DEL CÓDIGO ICTUS El código ictus tiene como objetivo principal conseguir un acceso rápido de la persona que sufre un ictus al medio hospitalario para realizar el tratamiento de reperfusión correspondiente antes de las 3 horas del comienzo de los síntomas, que aumentarán probablemente a las 4,5 horas, y, en todo caso, realizar las medidas diagnósticas y terapéuticas pertinentes lo antes posible por un equipo especializado.

Se considerará momento de inicio de los síntomas, la última vez que se vio al paciente normal. No se deberían incluir pacientes en los que vemos los síntomas y signos al despertarse, siendo la última vez que se vio en condiciones normales antes de acostarse.

Definimos de esta manera el Código Ictus (CI) como un sistema que permite un rápido proceso de identificación, notificación y traslado de los pacientes con ictus a los servicios de urgencia hospitalarios (con medios adecuados). De esta forma el neurólogo de guardia deberá preparar y tener disponibles la actuación concertada de los distintos profesionales involucrados en el proceso en cuanto llegue el paciente a Urgencias Hospitalarias.

4. AGENTES IMPLICADOS Las personas y entidades relacionadas con la puesta en marcha del proceso serían: 1. El propio paciente o familiares o personas que convivan con él, que deberán reconocer rápidamente los signos de alarma para realizar llamada al Centro de Información y Coordinación de Urgencias (CICU), en el menor tiempo posible.

2. El CICU o Centro de Información y Coordinación de Urgencias del Servicio de Emergencias Sanitarias, que deberá tener personal entrenado para reconocer la gravedad del problema y activar el medio de transporte necesario para un rápido traslado a un centro hospitalario con unidad de ictus o con medios adecuados de tratamiento, teniendo también en cuenta la “ventana terapéutica” de 3-4,5 horas.

3. Tener personal formado a nivel de enfermería y médico, por si se recibe una llamada directa de una persona que ha sufrido un ictus, para reconocerlo y ponerse en contacto con el Centro de Información y Coordinación de Urgencias. Si el paciente se presenta en el centro de Salud, estabilizar el paciente y realizar la llamada al Centro de Información y Coordinación de Urgencias, advirtiendo que se tiene un posible código ictus.

20

Capítulo 2 - Cadena asistencial de la a tención del ICTUS. Atención prehospitalaria

4. Los neurólogos de guardia de los centros hospitalarios correspondientes, que serán avisados tras movilizar el medio de transporte, para que preparen los medios adecuados para un correcto y rápido diagnóstico y tratamiento de la patología.

Para conseguir también un uso eficiente de los medios deberemos establecer una serie de criterios de inclusión y exclusión de pacientes afectados que los hagan susceptibles de ser incluidas dentro del protocolo código ictus: Criterios de inclusión: • Paciente mayor de 18 años independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

• Síntomas focales (definidos por la presencia de una o más características de la Escala de Cincinnati).

• Tener familiar localizado o paciente capaz de entender y firmar el consentimiento informado.

• Inicio de los síntomas < 3 horas.

Criterios de exclusión: • Paciente en coma.

• Crisis epiléptica con convulsiones al inicio del ictus.

• Tratamiento actual con anticoagulantes orales.

• Cirugía reciente (2 semanas previas).

• Pacientes mayores de 80 años.

21

Capítulo 2 - Cadena asistencial de la a tención del ICTUS. Atención prehospitalaria

5. EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA Y SERVICIOS DE EMERGENCIA SANITARIOS EXTRAHOSPITALARIOS Si el paciente se presenta en el Centro de Salud además de llamar al Centro de Información y Coordinación de Urgencias para informar del cuadro y asignar el recurso adecuado para el traslado inmediato, deberemos asegurar el adecuado funcionamiento de las funciones cardiorrespiratorias y un control de las constantes vitales.

Por lo cual el orden de actuación será el siguiente en el centro o en los PAC: 1. Confirmar que el paciente entra dentro del protocolo “Código Ictus” y realizar aviso inmediato de los Centro de Información y Coordinación de Urgencias para un traslado rápido y correcto al centro hospitalario adecuado.

2. Asegurar la viabilidad de la vía aérea, consiguiendo una correcta oxigenación.

Mantener la cabecera del paciente semiincorporada (35-45º) siempre que no haya disminución del nivel de conciencia, para evitar broncoaspiraciones. Si hay disminución del nivel de conciencia, aspirar secreciones y usar cánula de Guedel si existe pérdida de conciencia. Tener siempre precaución con las posibles prótesis dentarias que lleve el paciente para retirárselas. Si llegara el caso, comenzar maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP).

Si existe una saturación de oxígeno < 92% usaremos oxígeno en gafas nasales (2-4 l/min.) o mascarilla (35-50%).

3. Comprobar el estado cardiocirculatorio Si el paciente presenta un cuadro de insuficiencia cardiaca que compromete la perfusión tisular se comenzará con tratamiento.

No es aconsejable tratar las arritmias en pacientes con ictus en Atención Primaria excepto si ponen en peligro la vida del paciente.

4. Canalizar vía venosa en brazo no parético, si no provoca demora en el traslado del paciente.

Siempre se utilizará suero fisiológico. Solamente se usará glucosado en caso de hipoglucemias. Cuidado con sobrecargas de volumen sobre todo en pacientes con patología cardiaca de base.

5. Control de la presión arterial.

Es bastante frecuente, por lo que se debe monitorizar o en su efecto realizar controles periódicos para establecer el tratamiento adecuado. La hipertensión (HTA) es una respuesta fisiológica del organismo para intentar mantener una buena perfusión en

22

Capítulo 2 - Cadena asistencial de la a tención del ICTUS. Atención prehospitalaria

las zonas perilesionales y nunca se reducirá de forma brusca.

En la mayoría de pacientes la HTA no debe de tratarse. Se recomienda el uso con cautela de antihipertensivos si la sistólica es mayor de 185 mmHg y la diastólica mayor de 110 mmHg. Se evitarán descensos mayores del 20% durante las primeras 24 horas.

El nifedipino sublingual está totalmente contraindicado. A nivel de primaria usaremos captopril vía oral. La medicación intravenosa no se encuentra disponible en Atención Primaria.

La hipotensión arterial es rara en el ictus agudo; puede aumentar el tamaño de la lesión durante la fase aguda, por ello se debe intentar localizar la causa y tratarla.

6. Control de la glucemia Se recomienda la medición de glucemia digital en todo ictus. Las hiperglucemias no son beneficiosas para el ictus. Tratarla cuando sean superiores a 150 mg/dl con insulina rápida, con el objetivo de conseguir la euglucemia.

Por otra parte las hipoglucemias pueden asemejarse a un ictus, y si aparecen deben tratarse de manera inmediata con infusión de glucosado al 10%-20% o glucosa 33% (glucosmón) hasta conseguir cifras normales.

7. Control de la temperatura corporal Se debe intentar mantener al paciente con temperaturas inferiores a 37,5ºC ya que la fiebre empeora el pronóstico. Se recomienda iniciar el tratamiento antipirético con paracetamol iv o vía oral (según nivel de conciencia) si la temperatura axilar es >37,5ºC. Investigaremos las posibles causas subyacentes. NO UTILIZAR AAS EN NINGÚN CASO. 8. Neuroprotección farmacológica Es una medida complementaria no sustitutoria de la repermeabilización. Un análisis de datos acumulados de pacientes (pooling data), procedente de 4 ensayos clínicos prospectivos, de citicolina oral en pacientes con ictus isquémico en fase aguda, demuestra que administrada en las primeras 24 horas tras un ictus moderado a grave aumenta la probabilidad de recuperación completa a los 3 meses. Se encuentra en proyecto el estudio ICTUS (International Citicoline Trial on acUte Stroke) para confirmar esta tendencia.

9. Todas estas medidas no interferirán en un traslado rápido del paciente al centro de referencia correspondiente. La prioridad es traslado inmediato si el paciente tiene una situación cardiorrespiratoria adecuada.

23

CAPÍTULO 3 - CADENA ASISTENCIAL DE LA ATENCIÓN DEL ICTUS. ATENCIÓN PRIMARIA Y SERVICIOS DE EMERGENCIAS SANITARIAS 1. Se precisará promover la educación para la salud en el reconocimiento de los signossíntomas sospechosos de ictus, tanto a nivel poblacional como en el personal sanitario y auxiliar.

2. Incidir en la importancia de disminuir el tiempo desde el inicio de síntomas hasta la atención hospitalaria para reducir la gravedad del ictus y sus secuelas. Llamada precoz, por cualquier persona, al Centro de Información y Coordinación de Urgencias.

3. Prioridad absoluta al transporte, con registro de la hora de inicio de síntomas.

4. Aviso desde el Centro Coordinador al hospital que va a recibir al paciente, indicando que se trata de un código ictus y su estado clínico, de acuerdo con la información de que dispone.

5. Sistema de llamada para movilizar el Protocolo de Ictus claro, simple, unificado y accesible a toda la población.

6. Personal formado y entrenado en todos los niveles que participan en el Protocolo de Ictus. Utilización de cuestionarios validados y sometidos a controles de calidad.

7. Elaboración de un mapa de localización de bases del transporte sanitario para utilizar los recursos más próximos de forma que se eviten demoras. Hacen falta Unidades suficientes para una cobertura adecuada.

8. Elaboración de una red de Centros Hospitalarios con infraestructura y personal para atender al paciente que ha sufrido un Ictus (preferencia por las Unidades de Ictus).

25

PROTOCOLO ANTE SÍNTOMAS/SIGNOS DE ICTUS AGUDO EN ATENCIÓN PRIMARIA SOSPECHA ICTUS

Síntomas/signos generales

Escala de Cincinnati

Activación

Paciente con

Llamada al

Paciente que

de aviso por

sospecha de ictus

Centro de Salud

acude o es

parte del entorno

que acude al

solicitando

llevado

del paciente o

Centro de Salud

visita a domicilio

directamente

por él mismo, de

a Servicio de

forma voluntaria

Urgencias de

o mediante

hospital

sistemas automáticos de teleasistencia

Llamada al Centro de Información y Coordinación de Urgencias

• Activación transporte sanitario urgente • Preferencia: acortar tiempos • Estabilización previa mientras se espera o en ambulancia medicalizada (si se precisa)

Aviso al Centro Especializado de Referencia

• Atención en Servicio Urgencias Hospital • Tiempo ideal de llegada: inferior a 30 minutos • Preferiblemente que disponga de Unidad de Ictus • Ventana para tratamiento de reperfusión: menos de 3 horas

26

Capítulo 3 - Cadena asistencial de la atención del ICTUS. Atención Primaria y Servicios de Emergencias Sanitarias

1. ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS: FASE PREHOSPITALARIA A TRAVÉS DEL CENTRO DE COORDINACIÓN DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS SANITARIAS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA. (Organización, medios y funcionamiento).

DISEÑO DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS SANITARIAS. Comunidad Valenciana: SERVICIO DE EMERGENCIAS SANITARIAS SES CICU

SERVICIO DE EMERGENCIAS

SAMU

SANITARIAS C. V. SVB CICU: Centro de Información y Coordinación de Urgencias.

SAMU: Servicio de Ayuda Médica Urgente.

SVB: Soporte Vital Básico.

DIAGRAMA FUNCIONAL DE LOS CICU Alertantes particulares, Sistema 112, otros cuerpos de emergencias

ALERTA SANITARIA

TELEOPERADOR

- Recepción de datos - Clasificación de la demanda - Resolución de llamadas informativas

Respuesta protocolizada con movilización de recursos

Respuesta protocolizada sin movilización de recursos, no protocolizadas, tratamiento secundario

- Asigna y moviliza recursos - Seguimiento de recursos - Comunicaciones

LOCUTOR

Recursos sanitarios

MÉDICO COORDINADOR

- Consulta médica, información - Respuestas no protocolizadas - Coordinación / control

El Servicio de Emergencias Sanitarias, en la Comunidad Valenciana está diseñado con una estructura y nexo común, basado en tres direcciones individualizadas en cada una de las tres provincias y la existencia de un CICU, del que dependen sus recursos móviles de SAMU y SVB. Con funciones comunes pero con programas de desarrollo y estudio que configuran características individuales. Una de ellas es la puesta en marcha del “CÓDIGO ICTUS”.

27

Capítulo 3 - Cadena asistencial de la atención del ICTUS. Atención Primaria y Servicios de Emergencias Sanitarias

2. FASE DE ACTIVACIÓN La fase de activación viene precedida por la llegada de una llamada procedente de los probables alertantes.

El teleoperador a través de ayuda telemática, procede a la clasificación de la llamada.

Una vez se ha accedido a la Pantalla inicial (ficha del incidente), el TELEOPERADOR recoge los datos de filiación e inicia la clasificación de la demanda.

La alerta en el Nivel 2, se va depurando paulatinamente.

Se convierte en “DEMANDA” aparece un Resumen final de la clasificación, con la información que debe facilitar al alertante y las acciones que debe realizar el teleoperador.

Se transmite al Médico Coordinador del CICU, seguida de una respuesta siguiendo un esquema con procedimiento protocolizado de Emergencia Sanitaria o no protocolizado.

Si estuviera protocolizado, la respuesta puede movilizar un recurso; o si existiera duda o si el procedimiento no estuviera protocolizado, se establece una comunicación final con el Médico Coordinador de sala que decidirá en último caso en recurso móvil que se asigne.

TELEOPERADOR

CLASIFICACIÓN DE LA LLAMADA

RESPUESTA

PROTOCOLIZADA

NO PROTOCOLIZADA

CON MOVILIZACIÓN

SIN MOVILIZACIÓN

MÉDICO

DE RECURSOS

DE RECURSOS

COORDINADOR

LOCUTOR

28

Capítulo 3 - Cadena asistencial de la atención del ICTUS. Atención Primaria y Servicios de Emergencias Sanitarias

3. CARTERA DE SERVICIOS DEL SES EN LA COMUNIDAD VALENCIANA CARTERA DE SERVICIOS (RESPUESTAS) Con movilización de recurso: • EMERGENCIA SANITARIA. • VISITA MÉDICA. • TRANSPORTE NO ASISTIDO. • TRANSPORTE SECUNDARIO. Sin movilización de recurso: • CONSULTA SANITARIA. • INFORMACIÓN SANITARIA. TIPOS DE RECURSOS • AMBULANCIA MEDICALIZADA (SAMU).

• AMBULANCIA MEDICALIZABLE (SVB).

• VEHÍCULOS ASISTENCIALES. • CENTROS DE SALUD (EAP, PAS, PAC).

• HELICÓPTEROS MEDICALIZADOS. • HELICÓPTEROS MEDICALIZABLES. 4. ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LA ASISTENCIA URGENTE AL PACIENTE CON ICTUS. CÓDIGO ICTUS. FASE PREHOSPITALARIA OBJETIVO Identificar, notificar y trasladar con la mayor rapidez posible a los pacientes de la Comunidad Valenciana con un ictus agudo al centro hospitalario útil más cercano.

• Identificar CICU, depurar interrogatorio. SVB. SAMU. Atención Primaria.

• Notificar Establecer un sistema de alerta con neurólogo receptor.

• Trasladar Unidades de Soporte Vital Básico.

• Ictus Agudo formulario ICTUS. • Hospital útil Hospital que cuente con Unidad de Ictus.

29

Capítulo 3 - Cadena asistencial de la atención del ICTUS. Atención Primaria y Servicios de Emergencias Sanitarias

LÍNEAS DE ESFUERZO: • Mejora de la identificación del pacientes con Ictus Agudo.

Incluir hora inicio de síntomas y criterios de exclusión en “GALENO”.

Sesión-Taller “Código Ictus”, personal CICU. • Formación específica de las dotaciones de SVB. Curso oficializado por la EVES, desarrollado por la comisión docente del SES con apartado específico para formulario ICTUS. • Evaluación y control de actuaciones de servicio.

Creación de una unidad de Gestión Clínica.

• Difusión del procedimiento. Revisiones periódicas.

5. PROCEDIMIENTO “CÓDIGO ICTUS” SES DE LA COMUNIDAD VALENCIANA Se debe de proponer aplicación de “CÓDIGO ICTUS” consensuado a los Servicios de Emergencias Sanitarias de Alicante, Castellón y Valencia, contando con la experiencia piloto de Alicante, así como la experiencia de otras unidades.

RECURSOS PILOTO INICIAL: • Servicio Neurología Hospital General de Alicante.

• Formulario ICTUS. • Procedimiento ICTUS SES de Alicante.

• PROCEDIMIENTO CON PROGRAMA DE AYUDA A LA TOMA DE DECISIONES. • Curso de formación específico al personal no sanitario (Conductor –camillero de los equipos de SVB y SAMU).

FASE 1

IDENTIFICAR Y CONFIRMAR

Se procede a la aplicación de un Interrogatorio mediante un árbol de decisiones elaborado por los médicos coordinadores de la Comunidad Valenciana en el programa informático de ayuda actualizado.

CUMPLIMENTACIÓN DE FORMULARIO ICTUS POR UNIDADES DE SVB. PROCEDIMIENTOS Se sigue con orden las siguientes condiciones y estructura: I. DECÁLOGO Y CUESTIONARIO A CUMPLIMENTAR “Formulario Ictus Prehospitalario”.

30

Capítulo 3 - Cadena asistencial de la atención del ICTUS. Atención Primaria y Servicios de Emergencias Sanitarias

II. ESCALAS II.A. Escala de Coma de Glasgow (ECG).

II.B. Investigación Prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de los Ángeles (LAPPS).

II.C. Escala prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Cincinnati.

III. MEDICIÓN DE CONSTANTES Y GLUCEMIA CAPILAR. IV. DATOS A REGISTRAR DE LA ANAMNESIS. V. CUMPLIMENTACIÓN DE ZONAS ENMARCADAS. V.A. Criterios de exclusión.

V.B. Tiempos.

VI. LOS 10 MINUTOS DE ORO. I. DECÁLOGO Y CUESTIONARIO A CUMPLIMENTAR “FORMULARIO ICTUS PREHOSPITALARIO” 1º. Comenzaremos por establecer el “Glasgow” que tiene el paciente.

2º. Si no hay contraindicación (ECG > 10) evaluaremos al paciente con la LAPSS. 3º. Si falla 6 criterio de la LAPSS, exploraremos el tercer criterio de la escala prehospitalaria de Cincinnati.

4º. Si positivo para posible ictus, pasaremos a realizar una determinación de glucosa y de tensión arterial. En caso de estar fuera de rango, lo comunicaremos a CICU. 5º. Preguntaremos por la hora de inicio de síntomas e interrogaremos a la familia o al entorno sobre los criterios de exclusión.

6º. En el caso de que cumpla criterios de activación (ninguna casilla marcada en los criterios de exclusión). El conductor-camillero llamará a CICU comunicando que tiene un Código Ictus. El coordinador, o en su defecto el locutor, chequearán los criterios de exclusión. Se le dirá que en ese momento se activa el código ictus y le solicitará el tiempo estimado de llegada al hospital.

6º (bis) si presenta algún criterio de exclusión, lo marcaremos y lo comunicaremos a CICU, procediendo a terminar de cumplimentar el cuestionario y a trasladar al paciente.

31

Capítulo 3 - Cadena asistencial de la atención del ICTUS. Atención Primaria y Servicios de Emergencias Sanitarias

7º. Mientras el conductor comunica con CICU el camillero deberá ir rellenando los datos de la anamnesis que aún no estén cumplimentados.

8º. Finalizada la comunicación con CICU, el paciente será trasladado al hospital sin dilación, completando el cuestionario durante el trayecto.

9º. El tiempo de transferencia se hará telefónicamente; de esta forma el locutor le facilitará los tiempos que deben reflejarse en el cuestionario.

10º. En el hospital se entregará la hoja de asistencia y la copia de formulario ictus.

II. ESCALAS II.A. Escala de Coma de Glasgow (ECG).

II.B. Investigación Prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de los Ángeles (LAPPS).

Alternativa Si los 5 primeros criterios son “si” o “desconocido” y el 6º criterio negativo (es decir, las tres casillas de Igual de los tres parámetros) se evaluará al paciente con la Escala Prehospitalaria de Cincinnati.

II.C. Escala prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Cincinnati.

III. MEDICIÓN DE CONSTANTES Y GLUCEMIA CAPILAR. Ante la duda y bajo orden directa el Médico coordinador se procede a con ayuda de los elemento necesarios, para el despistaje de otros procesos con características similares, basado en la determinación de la glicemia capilar y Tensión arterial.

IV. DATOS DE LA ANAMNESIS V. CUMPLIMENTACIÓN DE ZONAS ENMARCADAS V.A. Criterios de exclusión Activación Código Ictus. (Si encontramos algún Sí, no se activa Código Ictus).

32

Capítulo 3 - Cadena asistencial de la atención del ICTUS. Atención Primaria y Servicios de Emergencias Sanitarias

CRITERIO SÍ

NO

Edad < 18 o > 80 años.

SÍ

NO

Inicio de síntomas superior a 3 horas.

SÍ

NO

No cumple criterios LAPPS/Cincinnati.

SÍ

NO

Paciente con crisis epilépticas al inicio.

SÍ

NO

En los tres meses anteriores ictus previo, o cirugía intracraneal o intraespinal, o TCE grave.

V.B. Tiempos. Se establecen los tiempos ideales dependientes de las sociedades científicas de neurología y adaptados a dispersión de la población y las isocronas de cada zona de salud.

VI. LOS 10 MINUTOS DE ORO 10 minutos son suficientes para cumplimentar el formulario y por tanto saber si estamos ante un “código ictus”.

FASE 2 NOTIFICAR Confirmado el código se notifica al neurólogo de guardia. Se establecen medios para la conectividad operativa con sistemas adecuados al mismo desde las unidades o bien desde la Sala de Control del CICU a través del Médico Coordinador, procediendo a rellenar un registro que se remite a través de telemática al Servicio de Neurología de referencia.

FASE 3 TRASLADO El tiempo “Gold Standard” es de 20 minutos entre la recepción de la alerta y la llegada al hospital.

33

CAPÍTULO 4 - ATENCIÓN AL CÓDIGO ICTUS EN URGENCIAS CIRCUITO ASISTENCIAL 1. RECEPCIÓN Y REGISTRO. Se parte de dos supuestos: 1.1. Paciente que acude por sus medios.

-Registro de entrada en Admisión del Servicio de Urgencias.

-Derivación inmediata al Box de triage con una demora media para su clasificación en niveles de gravedad inferior a 10 minutos, según los estándares de calidad aceptados por SEMES. 1.2. Paciente que acude en ambulancia o que ha acudido por sus medios pero su situación clínica y/o funcional no le permite trasladarse en silla de ruedas: -Pasa directamente al área de camas/boxes, donde la primera valoración la realiza un médico.

-Es el familiar o el conductor de la ambulancia quien proporciona los datos para el registro del paciente en Admisión.

-Se obvia el tiempo de demora que podría producirse en el triage, ya que la atención se inicia de inmediato, con independencia de que se le realice un triage con el programa Manchester por parte del enfermero responsable, con los datos aportados por el familiar o acompañante.

2. TRIAGE En el supuesto 1.1 el paciente es valorado por un enfermero formado para identificar: - Déficits neurológicos unilaterales sobre todo paresias, trastornos sensitivos o visuales para lo que será de utilidad la aplicación de la escala de Cincinnati.

- Mareos y cualquier alteración persistente del nivel de conciencia.

- Cualquier otro supuesto que como motivo de consulta pueda llevar a considerar el diagnóstico de ictus.

El enfermero de triage determinará con la mayor precisión posible el periodo de inicio de los síntomas y en el caso de períodos ventana inferiores a 3 h priorizará la atención al paciente contactando directamente con el médico responsable de la misma.

En el supuesto 1.2 es el médico que recibe al paciente como responsable de su atención, quién recaba la información del propio paciente y lo confirma con los familiares.

Es necesario destacar la importancia de realizar de forma periódica sesiones formativas para todos los médicos y enfermeros del área de urgencias sobre el Código Ictus.

35

Capítulo 4 - Atención al CÓDIGO ICTUS en urgencias

3. ASISTENCIA CÓDIGO ICTUS Si el paciente cumple los criterios de inclusión definidos y se etiqueta como “Código Ictus”, el médico responsable avisa telefónicamente al servicio de Radiología de la remisión inmediata de un paciente con Código Ictus para la realización de TAC, rellena el correspondiente volante y hace las peticiones de analítica. A continuación avisa al Neurólogo y le refiere los datos clínicos recabados al paciente y familiares.

El personal de enfermería del área de camas/boxes, responsable del paciente, le toma las constantes y le canaliza una vía venosa.

Se llama a los celadores para su traslado al TAC. El Neurólogo valora el TAC y decide la indicación de fibrinolisis.

4. INFORMACIÓN PREVIA DESDE EL CICU En el caso de que el CICU conozca la existencia de un paciente con criterios de “Código Ictus” deberá realizar los siguientes pasos: 4.1. Informar al personal que transporta al paciente de la importancia de la rapidez en el traslado y de la rápida ubicación del paciente en el área de camas/boxes a su llegada al hospital. La toma de datos administrativos y el triage será realizado en la zona asistencial.

4.2. Llamar por teléfono al hospital y contactar con el Neurólogo de Guardia o si no fuera posible con el Jefe de Guardia.

4.3. Suministrar la información clínica de que se disponga acerca del paciente.

36

Capítulo 4 - Atención al CÓDIGO ICTUS en urgencias

RECEPCIÓN Y REGISTRO Paciente Ambulante

Paciente que llega en Ambulancia o por sus medios con mala situación clínica o funcional

TRIAGE Determinar si comienzo síntomas focales <3 h

SÍ

NO

Contactar directamente

Seguir circuito asistencial

con el médico de

correspondiente al nivel

urgencias responsable

de gravedad

de la atención del paciente

El médico de guardia realizará: -Anamnesis rápida para confirma “código ictus”.

-Petición de analítica y de TAC. -Contacto telefónico con TAC para su realización inmediata.

-Aviso a Neurólogo de guardia.

37

5. INDICADORES DE EVALUACIÓN Y MEJORA DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL ICTUS AGUDO A. FASE PRE-HOSPITALARIA 1. Tiempo inicio-Servicio de Urgencias.

2. Opcionales: a. Tiempo inicio-aviso. b. Tiempo desde aviso a movilización ambulancia. c. Tiempo de inicio asistencia. d. Tiempo desde inicio a activación del Código Ictus. e. Tiempo de inicio de transporte. f . Tiempo de aviso al neurólogo de guardia.

3. Porcentaje de pacientes atendidos por ictus agudo en los que se activó el Código Ictus.

4. Porcentaje de Código Ictus inadecuados.

5. Causas de Código Ictus inadecuados.

B. FASE HOSPITALARIA 1. Tiempos: a. Servicio de Urgencias-contacto con neurólogo. b. Servicio de Urgencias-TAC realizado. c. Servicio de Urgencias-inicio infusión alteplasa (Servicio-aguja). d. Inicio ictus-inicio del tratamiento. e. Servicio de Urgencias-Ingreso.

2. Porcentaje de pacientes con doppler transcraneal urgente.

3. Porcentaje de pacientes con cumplimentación adecuada del protocolo.

4. Porcentaje de pacientes con criterios de Código Ictus en los que no se activó.

5. Motivos de no-activación del Código Ictus en los pacientes con criterios de Código Ictus en los que no se activó.

39

BIBLIOGRAFÍA • Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB; Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke 2005. Guidelines Update. A Scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke; 2005;36:916-21.

• Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares.

Guía para el diagnostico y tratamiento del ictus. 2006. Prous Science.

• Comité Ad Hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Valenciana de Neurología. Plan de Asistencia Sanitaria al Ictus Agudo en la Comunidad Valenciana. 2006.

• Dávalos A, Alvarez Sabín J, Martí Vilalta JL, Castillo J. Registro de Trombólisis del Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Proyecto Ictus. Med. Clin (Barc).2003;120:1-5.

• European Cooperative Acute Stroke Study. Hache W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, von Kummer R, Boyse G, Bluhmki E, Hoxter G, Mahagne MH, Hennerici M for the ECASS Study Group. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. JAMA.1995, 274:1917-1025.

• European Stroke Organization (ESO). Executive Committee y ESO Writting Committee.

Guías Clínicas para el tratamiento del Ictus Isquémico y del Accidente Isquémico Transitorio 2008.

•

GEECV-SEN. Plan de Asistencia Sanitaria al Ictus. 2005.

• Hacke W, Kaste m, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren , Toni D, for the ECASS Investigators. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317-1329.

• Hache W, Kaste M, Fleschi C, von Kummer R, Dávalos A, Meier d, Larrue V, Bluhmki E, Davis S, Donnan , Schneider D, Díez-Tejedor E, Trouillas P. Randomised double-blind placebocontrolled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischemic stroke (ECASS II). Lancet 1998. 352 (9136); 1245-1251.

• Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies. Cerebrovasc Dis. 2007; 23:231-4.

• National Institute for Neurogical Disorders and Stroke r-TPA. Stroke Study. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rTPA Stroke Study Group Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke N Eng J Med, 1995, 333:1581-1587.

• Vivancos J, Gil Núñez A, Mostacero E: Situación actual de la atención al ictus en fase aguda en España. Organización de la asistencia en fase aguda del ictus. GEECV de la SEN: 2003:9-26.

• Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Hacke W, Millán M, Muir K, Roine RO, Toni D, Lees KR; SITS investigators. Thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after acute ischaemic stroke (SITSISTR): an observational study. Lancet. 2008;372:1303-9.

41

Con el patrocinio de