La gota, los cálculos renales y la dieta cetogénica Por Michael P. Ciell, Asesor Científico Principal
Hasta ahora la mayor crítica del Programa de Ideal Protein ha sido que es un programa basado en una dieta cetogénica y alta en proteína, y que de alguna manera esto no es saludable porque causa gota y/o piedras en los riñones. Esta opinión la comparten muchos médicos así como personas en general. De hecho, la creencia es tan generalizada que muchos de nuestros competidores sólo usan un protocolo cetogénico por dos semanas (Fase de Inducción) antes de agregar suficientes carbohidratos para sacar al paciente de la cetosis. Otros programas similares evitan completamente la cetosis, prescribiendo una dieta hipocalórica con un mínimo de proteína (como nosotros), pero incorporando suficientes carbohidratos en la dieta para evitar la cetosis y de esta manera no tener que tratar los posibles problemas de gota o piedras en el riñón. Este tipo de programa puede ser adecuado para los que hacen "la dieta en casa", requiriendo el mínimo monitoreo del paciente. Los pacientes perderán peso en estas dietas pero no conocerán los beneficios completos de haber seguido un verdadero Protocolo Cetogénico. Primeramente, les tomará más tiempo para alcanzar la meta de pérdida de peso; una dieta cetogénica es la más eficiente para perder grasa. Aún más importante, al mantener una cantidad decente de carbohidratos en la dieta, el paciente tiene muy poca posibilidad de "reajustar el páncreas" y dotar a las células de suficiente tiempo para volver a sensibilizarse a la insulina. Un verdadero "protocolo de grado médico", como es la dieta de Ideal Protein, debería de ofrecer TODOS estos beneficios, y el paciente que sufre los síntomas del Síndrome Metabólico no debería de aceptar menos que esto.
Las dietas ricas en proteínas causan un aumento en los niveles de ácido úrico Ésta es una idea equivocada muy común. Es cierto que la dieta que está estrictamente compuesta de grasas y comidas ricas en proteínas, como la clásica dieta Atkin's, podría elevar los niveles de Ácido Úrico, pero no todas las proteínas son creadas de la misma manera. Ácido Úrico (en vivo) es producido por la acción de la enzima xantina oxidasa en entidades químicas llamadas purinas. Las proteínas puras, como proteínas aisladas y albumina (o clara de huevo), no contienen purinas. Las purinas forman parte de la estructura de ADN y ARN de una célula. Por lo tanto, cuando uno consume muchas células, uno ingiere mucha purina (como en el caso de las dietas que contienen exclusivamente fuentes de proteína entera). Hay niveles bastante altos de purinas en carne roja, carnes de órganos internos (hígado, mollejas, cerebro, tripas), comidas fermentadas (bastantes células de levadura) como son queso, cerveza y vino. La cafeína tiene una estructura similar a la purina y al verse afectado por xantina oxidasa, puede producir algo de ácido úrico. Por otro lado, un huevo, siendo una sola célula (si no está fertilizada), tiene un contenido muy bajo de purina (de hecho siendo una célula sexual u óvulo, contiene sólo la mitad de cromosomas, y por eso la mitad de ADN y como resultado la mitad del contenido de purinas de una célula somática). La fuente principal de proteína en las comidas de Ideal Protein son aislados de suero, aislados de soya y albumina..... ¡nada de purina!
Pues sí, mi amigo siguió una dieta de aislantes y le salieron piedras en el riñón… Un nivel elevado de ácido úrico en la sangre es una consecuencia común del "Síndrome Metabólico". Dicho esto, es completamente posible que un paciente que ha sido colocado en una dieta cetogénica, aunque sea una baja en proteínas, desarrolle gota o piedras en el riñón. Por lo tanto, debe de haber algo más en juego que sólo una dieta alta en purinas. Durante la cetosis los cuerpos cetónicos en exceso se excretan principalmente en la orina, pero también pueden ser eliminados a través de la respiración ("aliento de acetona") y por las heces. Esto es particularmente cierto en las primeras semanas de un protocolo cetogénico cuando las células del cuerpo no tienen todas las enzimas necesarias disponibles para utilizar plenamente los cuerpos cetónicos como fuente de energía, de ahí que algunos se excretan. Los cuerpos cetónicos son ligeramente ácidos y por lo tanto, estos tienden a hacer que la orina sea más Material de apoyo científico
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ácida. Si esta condición no se controla es posible que se formen piedras renales o un ataque de la gota puede precipitarse.
La constante de disociación ácida: pKa Ácidos orgánicos débiles, como el ácido úrico, pueden existir en dos formas: una de ellas es la forma noionizada (piense en los cristales de la sal de mar de IP). La otra forma es la ionizada o disociada (piense en los cristales de la sal ahora disuelta en un vaso de agua). La forma que toma el ácido depende del pH de su medio ambiente (aquí hablamos de la sangre y orina). El pKa es el valor de pH en el que un ácido existe mitad ionizado y mitad no ionizado. El pKa (constante de disociación ácida) para el ácido úrico es 5.5; esto quiere decir que a un pH de 5.5 la mitad de éste es como sal cristalizada y la otra mitad es como 'sal disuelta'. En el torrente sanguíneo el amortiguador bicarbonato (bicarbonato de sodio o bicarbonato de potasio – consulte la sección en nuestro Manual de Clínicas sobre el equilibrio ácido/base en "La patogénesis del Síndrome X: La relación entre la insulina y el glucagón") reacciona con el ácido úrico y produce las "sales" denominadas urato monosódico y urato monopotásico. Ejemplo: KHCO3 (bicarbonato de potasio) + R-COOH (ácido úrico) R-COOK (urato monopotásico) + H2CO3 (ácido carbónico); este último reacciona con la enzima anhidrasa carbónica-α (con zinc como catalizador) y llega a ser agua y dióxido de carbono (el agua es eliminada a través de la orina, mientras el CO2 es, por supuesto, exhalado). La misma reacción ocurre si bicarbonato de sodio es el regulador (NaHCO3) y por supuesto se produciría la sal urato monosódico. Ahora, para no confundirle, recuerde que el cuerpo controla firmemente el pH de la sangre y lo mantiene entre 7.3 y 7.4. Esto quiere decir (porque los números de pH son logarítmicos...potencias de diez) que el ácido úrico existe más de 100 veces en forma ionizada (disuelta) que no ionizada. Con un pH de 5.5 estos existen en la misma cantidad, así que si elevamos el pH a 7.4 (un aumento de 100 veces) la forma ionizada es la forma predominante. A medida que el ambiente se vuelve más alcalino respecto del pKa (valor de pH más alto), más ácido/sal es ionizada (disuelta) y no se formarán cristales. Sin embargo, otro factor que entra en juego es la concentración de sal/ácido. Imagine disolver sal en un vaso de agua; a medida que va agregando la sal ésta se va disolviendo fácilmente. Si sigue agregando más sal, llega a un momento en que ya no se disuelve más. A este punto decimos que la solución está saturada. Si usted agrega más sal, los cristales se posarán en el fondo del vaso, estos se precipitan de la solución. Si esto pasara con el torrente sanguíneo los cristales de ácido úrico precipitados pudieran acumularse en una articulación y causar una inflamación. Así es como ocurre la gota.
En los riñones Mientras la sangre está siendo filtrada por los riñones (en los glomérulos), se produce orina y el ácido úrico es activamente secretado por el túbulo distal. Recuerde que puede existir en dos formas, la forma insoluble no ionizada o como sal de ácido úrico, la cual es más de 20 veces más soluble que su compañero no ionizado. Si el pH de la orina es de 5, la precipitación ocurre cuando la concentración de ácido úrico es de 60 mg por litro de orina. Un individuo promedio excreta cerca de 400 mg de ácido úrico diariamente, así que ¡una persona con un pH de 5 requerirá orinar más de 6 litros por día para evitar la cristalización! A un pH de 6, esto no ocurre hasta que la orina contenga 220 mg de ácido úrico por litro.1 La consecuencia obvia de la precipitación de ácido úrico en los túbulos renales es la formación de cálculos (litiasis). La dieta de Ideal Protein requiere que el paciente consuma un mínimo de 2 litros de agua al día junto con los suplementos minerales alcalinos que son el potasio, calcio y magnesio y cuatro tazas de vegetales verdes y dos ensaladas. Además, por cada taza de bebida con cafeína, el paciente debe de consumir una taza extra de agua. Para la mayoría de los pacientes este protocolo es suficiente
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Resnick, MI y Schaeffer, AJ: Urology Pearls. Hanley & Belfus Publishing, Primera Edición 1999. Pág.181
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para mantener los niveles de pH en la orina en una rango de 6 para que la formación de piedras no sea un problema.
Pacientes especiales De acuerdo a Resnick y Schaeffer, individuos que son propensos a la formación de cálculos de ácido úrico pueden ser divididos en cuatro categorías generales. Los primeros son los pacientes que padecen de enfermedades asociadas con niveles elevados de ácido úrico sérico, como la gota primaria. Alrededor de un cuarto de pacientes con gota forman piedras de ácido úrico y aproximadamente un cuarto de pacientes que tienen piedras han tenido gota en algún momento. La segunda categoría son los pacientes propensos a la deshidratación. Estos puede que incluya aquellos con diarrea crónica, colitis ulcerativa, y aquellos con ileostomías. La tercera categoría comprende los pacientes con hiperuricosuria sin niveles elevados de ácido úrico sérico. En hombres esto se define como la excreción de más de 800 mg de ácido úrico al día, ó 750 mg de ácido úrico en el caso de la mujer. Ciertos medicamentos, como los diuréticos tipo tiazida, pueden ayudar a excretar ácido úrico y conllevar a la formación de piedras. La última categoría es la gente que forma piedras a pesar de niveles séricos normales de ácido úrico, y no demuestran una hipersecreción de ácido úrico en la orina. Estos pacientes suelen tener una orina ácida persistente. Los autores llaman a esta condición litiasis úrica idiopática.
El manejo de estos pacientes en el Protocolo de Ideal Protein El médico clínico debe de revisar muy cuidadosamente el PERFIL DE SALUD para detectar cualquier problema de Gota o Piedras en el Riñón o condiciones que conlleven a deshidratación (por ejemplo: padecer de diarrea crónica o colitis, o tener una bolsa de ileostomía). Habrá que asegurar una hidratación adecuada para este grupo de personas y será prudente incrementarles el requisito de agua diaria a tres litros. Cada clínica debería de contar con un rollo de papel de fenaftazina o nitrazina (comúnmente vendido como "Papel NitraTest"), que se puede obtener en la farmacia o en línea. A diferencia del papel tornasol, NitraTest determina el rango de la orina entre 4.5 y 7.5 y sumergiendo una tira de papel en la mitad de la micción le dará una lectura exacta del pH de la orina. Mientras la mayoría de los pacientes estarán bien en el rango de 6, la clínica debe asegurarse que este grupo mantenga un pH urinario de al menos 6.5. El paciente podría revisarse en la cita semanal y se le puede dar unos 20 centímetros de papel Nitra para que se verifique el pH diariamente (sólo necesita unos 2-3 centímetros para cada verificación). Debe llevar los resultados a la clínica cada semana. Se recomienda que el paciente se revise tres veces al día: la primera orina del día, a mediodía y antes de dormir. Ellos seguirán este procedimiento hasta que el médico clínico pueda determinar un promedio de pH urinario; una vez determinado ese valor, sólo será necesaria una prueba semanal (durante la cita de seguimiento).
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Ajustando el pH urinario MÉDICOS PRESCRIPTORES Médicos (MD), Médicos osteópatas (DO), Enfermeros titulados (NP) y Asociados médicos (PA) Para el grupo de pacientes arriba mencionado, se recomienda seguir el protocolo detallado a continuación: 1. Verifique el pH urinario en la primera consulta (usando el papel Nitra). 2. Solicite que el paciente regrese el cuarto día de la dieta para revisar nuevamente el pH urinario. 3. Si el pH urinario está por debajo de 6.5, recete un tratamiento con citrato de potasio. 4. Inicie una dosis de 60 mEq de citrato-K por día (dada en dosis divididas en TID o QID (tres o cuatro veces por día) en las comidas). Urocit-K (Citrato de potasio) es conveniente (un buen régimen de inicio sería tomar 2 pastillas en el desayuno, 1 en la comida, 2 a la hora de la cena y 1 con la merienda antes de irse a dormir). Para aquellos que tienen problemas tragando las pastillas, existe en forma líquida o en paquetes de cristales (Polycitra-K). Estos generalmente se encuentran disponibles bajo marcas genéricas y no le costarán mucho. (Polycitra-K viene en la presentación de 30 mEq, así que medio paquete disuelto en agua 4 veces al día sería perfecto). 5. Los niveles más altos son registrados para el día 3, así que verifique el pH urinario en la primera cita semanal de seguimiento. Valore la dosis necesaria de manera que se asegure que el pH es al menos de 6.5. 6. Aproximadamente 60 mEq of Citrato-K elevarán el pH de la orina en 0.7 unidades. 7. ¡Explique la necesidad de mantenerse hidratado! (3 litros de agua diarios) 8. Puede ser conveniente establecer el nivel de potasio por medio del análisis de sangre al inicio del protocolo y repetir el análisis en la semana 3. 9. Los diuréticos ahorradores de potasio deben ser descontinuados y ser remplazados por una dosis pequeña de un diurético de asa de ser necesario. Tome las medidas necesarias para no inducir la hiperpotasemia (i.e., quizás habrá que reducir la dosis de o descontinuar los inhibidores ECA, suplementos de potasio recetados, etc. mientras se encuentra en esta terapia). 10. Indique al paciente que tome la dosis con una comida o dentro de 30 minutos de haberla consumido. 11. Como las tabletas de Urocit-K son grandes, indique al paciente que no se recueste durante 30 minutos después de haber tragado la pastilla…y que la tome con suficiente agua. MÉDICOS NO PRESCRIPTORES Quiroprácticos (DC), etc. Las siguientes alternativas no requieren de recetas médicas: 1. Siga las dos primeras indicaciones antes mencionadas. 2. Si el pH de la orina no es al menos 6.5, instruya un tratamiento con Bicarbonato de Sodio. 3. Comience la dosis con 1/2 cucharadita disuelta en 4 a 5 oz de agua 3 veces al día – entre comidas. Esto proveerá alrededor de 75 mEq de bicarbonato. 4. Verifique nuevamente el pH en la primera cita semanal de seguimiento. Si la orina no está en al menos 6.5, agregue 1 ó 2 dosis adicionales de media cucharadita al día. NOTA: ESTE TRATAMIENTO PROVEE SUFICIENTE SODIO, ASÍ QUE ¡EL PACIENTE NO DEBERÁ CONSUMIR SAL DE MAR Y DEBE CONSUMIR CON MODERACIÓN LAS COMIDAS CON ALTO CONTENIDO DE SODIO! ESTÉ ALERTA PARA DETECTAR SÍNTOMAS QUE MUESTREN LA RETENCIÓN DE LÍQUIDOS – ANILLOS APRETADOS, TOBILLOS HINCHADOS, PÉRDIDA DE PESO LENTA, ETC. Como alternativa al régimen anterior, este protocolo puede ser utilizado:
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Dé una tableta "Potasio/Calcio de Ideal Protein" después de cada una de las 4 comidas y agregue 1/2 cucharadita de bicarbonato de sodio (disuelto en agua) entre el desayuno y la comida y otra dosis de lo mismo entre la comida y la cena. Esto no proveerá tanto sodio (que podría ser deseado en algunos casos) y formará más urato monopotásico, el cual es ¡más soluble que la sal de sodio! Si se usa este protocolo, es imperativo que la clínica contacte a Michael P. Ciell, Asesor Científico Principal y Vicepresidente de Operaciones Clínicas antes de iniciar este régimen. Queremos revisar cualquier medicamento recetado y cualquier problema de salud concurrente (como historial de arritmia) de modo que se evite un desequilibrio electrolítico. Finalmente, recuerde que puede poner a estos pacientes en el "Protocolo Alternativo" si estos pasos adicionales son "mucho" para que los sigan ellos o, debido a la posibilidad de complicaciones derivadas de interacciones con medicamentos recetados o cualquier otro comorbilidad que podría hacer riesgoso tomar estas medidas. Conforme el paciente mejore y los medicamentos sean descontinuados, usted podrá, por supuesto, poner al paciente en el protocolo regular, siguiendo las pautas arriba indicadas.
Obtención de papel pH Ordené el papel pH “Nitra-Test” por internet y el más barato que encontré fue de aproximadamente $41.00 por rollo (incluyendo el envío), es decir, ¡no muy barato! Nuestros amigos en www.ourhealthcoop.com nos han ofrecido a clínicas de Ideal Protein un precio especial. Vaya a su sitio web y en la casilla de búsqueda, ingrese "Home pH Test Kit Refills" (éste es sólo el rollo de papel pH sin el libro instructivo). Está indicado el precio de $12.95, pero para nuestras clínicas está en $9.99... ¡Lo cual es genial! Si se ordena en línea, ingrese 'idealph' en el campo para el código de cupón en la página que muestra los artículos a comprar. O como alternativa, puede comunicarse con Teri Edgell llamando al 1(800) 667-0781 o al (561) 889-6754 para ordenar por teléfono. Ellos también le pueden enviar el producto a Canadá para nuestras clínicas canadienses. Recomiendo que cada clínica tenga por lo menos un rollo a la mano. 12/2013
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