Vascularización corneal

COLUMNA INTERNACIONAL IACLE

CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN CONTACTOLOGÍA PARTE 93

Lic. Opt. Rubén Velázquez Guerrero, FIACLE

Coordinador de IACLE México

unque los informes sobre la neovascularización de la córnea inducida por lentes de contacto se remontan a 1929, solo en las últimas cuatro décadas este problema ha atraído la atención de los profesionales de los lentes de contacto en general. Se pueden utilizar diversos términos para describir la respuesta vascular de la córnea al uso de lentes. Lamentablemente, esto ha dado lugar a cierta ambigüedad en la literatura, ya que varios autores utilizan términos diferentes para describir el mismo fenómeno o utilizan el mismo término para describir fenómenos diferentes. Algunos de los términos más utilizados para definir la presencia de vasos sanguíneos en la córnea son los siguientes: ⎯ Vascularización: La existencia normal de capilares vasculares dentro de la córnea (que no penetran más de 0.2 mm en la córnea desde el limbo). ⎯ Neovascularización: La formación y extensión de capilares vasculares dentro y en regiones de la córnea previamente no vascularizadas. ⎯ Hiperemia limbal: También conocida como enrojecimiento limbal, inyección limbal o congestión limbal. Aumento de la sangre, lo que provoca la distensión de los vasos sanguíneos limbares. La hiperemia puede ser activa, cuando se debe a dilatación de los vasos sanguíneos, o pasiva, cuando el drenaje se ve obstaculizado. ⎯ Penetración de los vasos: Crecimiento aparente de los vasos, normalmente hacia el ápice corneal, medido a partir de una referencia arbitraria en la unión córneoescleral. ⎯ Vasoproliferación: Aumento del número de vasos. ⎯ Pannus vascular: Vascularización y deposición de tejido conectivo bajo el epitelio; normalmente en la región limbal superior.

Pannus significa “tela” en latín; un plexo vascular que avanza tiene el aspecto de una tela que cubre la córnea. ⎯ Respuesta vascular: Término general que engloba cualquier alteración de la vasculatura normal, incluidas las entidades descritas anteriormente.

Prevalencia

Los lentes hápticos originales eran capaces de inducir la neovascularización de la córnea, aunque hay pocos datos sobre la magnitud del problema, aparte de los informes de casos aislados. Ciertamente, la prevalencia de la neovascularización corneal entre los usuarios de lentes corneales de polimetilmetacrilato (PMMA) era muy baja.

Los informes sobre la prevalencia de la neovascularización corneal entre los pacientes que usan lentes de hidrogel de uso prolongado por razones cosméticas son inconsistentes, y los estudios retrospectivos indican un número sustancialmente menor de casos de vascularización anormal que los estudios prospectivos. La prevalencia de la neovascularización durante el uso de lentes rígidos (permeables al gas) parece ser extremadamente pequeña.

En la literatura anterior se informaba de una mayor prevalencia de neovascularización corneal en pacientes que utilizaban lentes de hidrogel de uso prolongado para la corrección afáquica que en los usuarios de lentes cosméticas. Este hallazgo no era inesperado en función del traumatismo quirúrgico que había sufrido la córnea, el estado fisiológico comprometido de la córnea como resultado de la cirugía y los lentes necesariamente gruesos que debían usarse para proporcionar la corrección óptica de un ojo afáquico.

La prevalencia notificada de neovascularización corneal en pacientes que llevan lentes

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blandos por motivos terapéuticos varía notablemente. La extensión de la neovascularización en estos pacientes puede estar relacionada con la patología corneal subyacente que se está tratando, el tipo de lente que se adapta y el modo y la duración del uso del lente.

En un estudio de 953 pacientes que acudieron con problemas relacionados con los lentes de contacto a todos los hospitales públicos de Singapur entre 1999 y 2001, el 7.0% y el 0.6% de los casos estaban relacionados con la neovascularización superficial y profunda de la córnea, respectivamente.

Signos

Respuesta vascular “normal”

Utilizando el límite del iris visible como punto de referencia (figura 1 y 2), McMonnies y colaboradores encontraron que la extensión lineal media del llenado de los vasos limbares, medido en sentido inferior, es de 0.13 mm en los no usuarios, de 0.22 mm en los usuarios de lentes rígidas y de 0.47 mm en los usuarios de lentes de hidrogel (uso diario). Stark y Martin, y Holden et al. informaron de un aumento de la respuesta vascular de 0.52 mm y 0.50 mm, respectivamente, asociado al uso prolongado de lentes de hidrogel.

A menudo no está claro si los informes sobre las respuestas vasculares representan el llenado de los capilares que estaban vacíos, la dilatación de los vasos finos que apenas eran visibles, la verdadera penetración de los vasos en el estroma o una combinación de lo anterior. No obstante, el hecho de que varios autores han establecido de forma independiente que varios diseños de lentes pueden alterar el aspecto de la vasculatura limbal apoya el concepto de una normal –aunque en muchos casos indeseable– respuesta vascular inducida por el lente.

Respuesta vascular “anormal”

Junto al limbo existe un plexo vascular en todos los niveles del estroma, del que suelen surgir vasos que crecen.

Pueden producirse diversos patrones de neovascularización:

Figura 1. Figura 2. Transición de la Córnea a la Conjuntiva/Esclera. a = fin de la membrana de Bowman. b = surco del plexo epitelial. Co = sección transversal de la conjuntiva. d = plexo arterial marginal superficial. e = vasos terminales. f = vasos recurrentes. g = sistema linfático periférico. h = grupo linfático radial superficial. i = linfáticos radiales profundos. ACA = arteria ciliar anterior. EA = arterias epiesclerales. EVP = plexo venoso epiescleral.

Figura 3.

Neovascularización superficial

Esta es la forma más común de respuesta vascular inducida por los lentes de contacto. En el ojo no alterado, las ramas epiesclerales de la arteria ciliar anterior forman un plexo alrededor del limbo, conocido como arcada marginal superficial. Se forman pequeñas ramas en ángulo recto con este plexo, que invaden la córnea y se dirigen hacia el ápice corneal (Figura 3).

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Los bucles o arcadas vasculares resultantes suelen ser semicirculares; tienden a anastomosarse, y cada arco sucesivo se hace más pequeño, formando finalmente un rico plexo vascular alrededor del limbo. Los nuevos vasos a menudo pierden un líquido cremoso, de aspecto lipídico, que puede verse alrededor de los vasos a gran aumento. La combinación de la formación de vasos extensos rodeados de este líquido extravascular puede conducir a la pérdida de visión; sin embargo, la pérdida de visión en el caso de la neovascularización superficial es rara y solo se producirá si los vasos invaden el eje pupilar.

Neovascularización estromal profunda

Los lentes de contacto pueden inducir la neovascularización en todos los niveles del estroma, desde justo debajo de la lámina limitante anterior hasta la lámina limitante posterior. Se desarrolla de forma insidiosa y puede progresar en ausencia de síntomas agudos.

El aspecto típico es el de grandes vasos de alimentación que emergen bruscamente del limbo, normalmente en el estroma medio. A veces, los vasos alimentadores se convierten rápidamente en ramas más finas y salvajemente tortuosas que terminan en brotes con numerosas anastomosis de vasos pequeños. Se cree que este patrón irregular se debe a una ruptura de la estructura del estroma. Rozenman et al. observaron cinco ojos con neovascularización estromal profunda y cicatrización, en cinco pacientes que llevaban lentes de contacto blandas durante un periodo de 6 meses. No había pruebas que sugirieran otras causas de queratitis intersticial.

Dos pacientes eran afáquicos y requirieron una queratoplastia penetrante. Weinberg comunicó el caso de un hombre de 61 años que desarrolló una neovascularización corneal profunda, una disminución de la agudeza visual y una opacidad corneal asociada a nivel de la membrana de Descemet tras el uso prolongado de un lente de contacto blando afáquico. La vascularización disminuyó notablemente y la visión mejoró tras el cese del uso del lente blando; sin embargo, la opacidad asociada permaneció.

La pérdida de visión puede presentarse cuando se ha producido una fuga de lípidos en el estroma. Donnenfeld et al. documentaron cinco casos de hemorragia de los vasos corneales profundos inducida por el uso de lentes de contacto; en uno de ellos fue necesaria una queratoplastia penetrante para la rehabilitación visual.

Wong et al. informaron de un caso de neovascularización estromal profunda bilateral grave y opacificación asociada al uso de lentes de contacto sin control. Una mujer de 46 años que había estado utilizando lentes de contacto de hidrogel comprados en Internet sin prescripción durante 5 años presentaba densas opacidades corneales bilaterales con neovascularización estromal profunda. Se comprobó que los lentes de contacto de la paciente estaban ajustados (apretados). La historia clínica y los estudios serológicos fueron negativos para causas infecciosas o reumatológicas de queratitis intersticial. Los autores concluyeron que lo más probable es que esta afección estuviera relacionada con el uso no supervisado de lentes de contacto y la falta de exámenes oculares rutinarios.

Existen dos formas de pannus: activo (inflamatorio) y fibrovascular (degenerativo); ambos tipos pueden observarse en los usuarios de lentes de contacto. Un pannus activo es avascular y está compuesto por células inflamatorias subepiteliales. En las fases más avanzadas, puede estar asociado a una cicatrización secundaria del estroma.

Un pannus fibrovascular consiste en un crecimiento interno de colágeno y vasos, y a menudo contiene placas de grasa. El aspecto clínico de un pannus fibrovascular es el de una banda congestionada de vasos que penetran de forma ordenada en la córnea y cuyo límite de penetración se mantiene uniforme en toda su anchura. El extremo invasor del pannus suele contener una cantidad considerable de tejido fibrótico, que se tiñe de forma brillante con rosa de Bengala. Esta afección se observa en pacientes con lentes de contacto en asociación con la queratoconjuntivitis superior-límbica. Como su nombre indica, el pannus se observa en el limbo superior.

Síntomas

La neovascularización corneal se considera generalmente asintomática, por lo que la afección es insidiosa.

Nomura et al. examinaron a 181 adultos japoneses que acudían a una clínica oftalmológica para la adaptación de lentes de contacto y calificaron el grado de neovascularización de la córnea. Encontraron una asociación significativa entre el grado de neovascularización y el síntoma subjetivo de sequedad.

Patología

Los cambios tisulares ultraestructurales observados en la neovascularización corneal inducida por lentes de contacto fueron descritos por Madigan et al. en un modelo de primate. Las luces de los vasos tenían un diámetro de aproximadamente 15 a 80 μm y contenían eritrocitos y a veces leucocitos. Se observaban numerosos leucocitos extravasculares alrededor de los vasos sanguíneos, y las láminas estromales circundantes estaban desorganizadas y separadas con líneas de queratocitos entre ellas. El epitelio corneal suprayacente estaba a menudo afectado, con edema general, pérdida de células y presencia de grandes vesículas llenas de líquido. La capa de Descemet subyacente y el endotelio no parecían estar afectados.

Las probables secuelas de los acontecimientos en el desarrollo de una respuesta vascular pueden predecirse basándose en estudios generales de respuesta vascular en animales inferiores. En particular, las investigaciones detalladas de la neovascularización de la córnea en la rata tras una lesión focal causada por el cauterio químico han permitido definir tres fases distintas de formación de vasos: el período latente prevascular, la neovascularización y la regresión vascular.

Etiología

Se han propuesto numerosas teorías para explicar por qué se produce la neovascularización corneal, todas ellas potencialmente relevantes para la respuesta vascular inducida por los lentes de contacto. Estas teorías se resumen a continuación.

Teoría metabólica

Hipoxia

Se sabe que la falta de oxígeno induce la neovascularización en otros tejidos corporales; es lógico que también puedan producirse mecanismos similares en la córnea. Ciertamente, se sabe que los lentes de contacto causan hipoxia corneal, y se ha demostrado que la hipoxia regula la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular en el ojo y promueve la neovascularización.

Sin embargo, existen pruebas de que en la neovascularización corneal deben intervenir otros factores además de la hipoxia. Imre señala que algunos tejidos hipóxicos no se vascularizan.

Michaelson y colaboradores descubrieron que el desarrollo de la neovascularización tras las quemaduras químicas en conejos no se veía afectado por la tensión de oxígeno ambiental.

Josephson y Caffery aportaron pruebas de la neovascularización corneal progresiva asociada al uso prolongado de lentes de contacto de elastómero de silicona, que permiten la oxigenación completa de la córnea debido a su altísima transmisibilidad de oxígeno.

Ácido láctico

El ácido láctico podría estar implicado en la neovascularización corneal inducida por los lentes de contacto de dos maneras: en primer lugar, los lentes de contacto pueden crear hipoxia en la córnea, lo que conduce a la producción de ácido láctico; y en segundo lugar, los lentes blandos apretados pueden indentar la conjuntiva y restringir el drenaje venoso, lo que provoca la acumulación de ácido láctico en la córnea periférica.

Edema

Cogan considera que la presencia de un exceso de líquido en la córnea (edema) es suficiente para inducir la neovascularización.

Esto está respaldado por el hallazgo de Thoft y colaboradores de que el edema facilita la neovascularización del estroma anterior en conejos. Clínicamente, el edema corneal suele estar presente antes de la neovascularización, y algunos autores opinan que la neovascularización corneal no se produce en ausencia de hinchazón. El papel etiológico del edema puede cuestionarse sobre la base de la ausencia de neovascularización en condiciones en las que existe un edema permanente (es decir, distrofia endotelial congénita y uso prolongado de lentes). Baum y Martola sugieren que el edema estromal por sí solo es un estímulo insuficiente para la neovascularización corneal.

Ablandamiento del estroma

El edema crónico como resultado del uso de lentes de contacto puede causar una ruptura de la sustancia básica del estroma o de las fibrillas de colágeno individuales, lo que provoca un adelgazamiento del estroma. El edema también puede hacer que el estroma se ablande o pierda compactación, reduciendo así la barrera física a la penetración de los vasos. Sholley y sus colaboradores han sugerido que los neutrófilos infiltrados podrían liberar colagenasas, proteasas y elastasas, que degradan el estroma, y facilitar el crecimiento de las células endoteliales vasculares.

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Aunque esta teoría podría tener cierta relevancia para la respuesta vascular normal al uso de lentes de contacto descrita anteriormente, la verificación experimental de una degradación física o ablandamiento del tejido estromal en respuesta al uso de lentes de contacto no se ha producido.

El crecimiento de los vasos desde el limbo a lo largo de las cicatrices de queratotomía radial apoya la teoría del ablandamiento “de que el tejido cicatrizal suelto y desorganizado puede considerarse como una vía de debilidad a través del tejido normalmente compacto, teniendo así el mismo efecto que un estroma reblandecido”.

Modelo de homeostasis vasogénica

Actualmente se reconoce que el estado corneal normalmente avascular representa un equilibrio exquisito entre muchos mediadores endógenos positivos y negativos de la neovascularización.

Esto puede denominarse modelo de “homeostasis vasogénica”.

Estimulación vasogénica.

Según este aspecto del modelo, la neovascularización corneal es producida por factores vasoestimulantes generados localmente o introducidos, y los vasos crecen en la dirección de un gradiente de concentración de estas sustancias. La neovascularización suele estar precedida por la inflamación, por lo que es probable que los leucocitos infiltrantes proporcionen estos factores estimulantes vasculares.

Supresión vasogénica

Este aspecto del modelo propone que la córnea normal contiene sustancias que inhiben la neovascularización. Estas sustancias deben ser inactivadas para que se produzca la neovascularización. Sin embargo, esta parte del modelo carece de apoyo experimental sólido, Fromer y Klintworth sostienen que la quimiotaxis positiva hacia un factor vasoestimulante es una explicación más adecuada de los patrones observados de neovascularización corneal.

Teoría del control neural

Cassel y Groden sugieren que puede haber una influencia neural en la vascularización corneal. Han proporcionado apoyo experimental a esta teoría examinando la respuesta vascular limbal a una quemadura por cauterización dentro de una zona central de córnea trepanada en conejos. El crecimiento de los vasos limbares fue más avanzado en las córneas trepanadas en comparación con las córneas controladas que no fueron trepanadas. Dado que la trepanación produce una denervación dentro de la zona trepanada, la respuesta vascular limbal alterada en la córnea trepanada podría atribuirse a una ausencia de influencia neural. Los efectos de los lentes de contacto sobre la neurología y la sensibilidad de la córnea están bien documentados. Si se acepta la teoría del control neural de Cassel y Groden, podría argumentarse que la respuesta vascular al uso de lentes está mediada por los cambios inducidos por los lentes en la neurología corneal.

Modelo global

Ninguna teoría puede explicar por sí sola la neovascularización de la córnea en respuesta al uso de lentes de contacto. De hecho, prácticamente todos los mecanismos discutidos anteriormente pueden ser desencadenados por algún aspecto del uso de lentes de contacto. Muchas de estas teorías pueden incorporarse a un modelo de neovascularización inducida por los lentes. En primer lugar, el lente de contacto crea una hipoxia tisular que provoca un edema corneal y reblandecimiento del estroma. En segundo lugar, el lente de contacto ha contribuido de algún modo a una lesión mecánica del epitelio, lo que produce una liberación de enzimas. Las células inflamatorias migran a este sitio y liberan agentes vaso-estimulantes que causan que los vasos crezcan en esa dirección. Como se desprende de la discusión anterior, este es solo uno de los posibles modelos que podrían proponerse para explicar la neovascularización del estroma en respuesta al uso de lentes de contacto.

Respuestas correctas al cuestionario del artículo “ENDOTELIO CORNEAL” publicado en la revista anterior:

1. b • 2 a

Cuestionario

1.- Condición presente antes de la vascularización corneal. a) Microquistes b) Hiperemia c) Edema corneal 2.- Un factor importante para evitar la vascularización corneal a) Uso de lentes de contacto máximo 8 horas al día b) Revisión periódica de la adaptación

Bibliografía

1.- Bennett Edgard S, Weissman Barry A. Clinical Contact Lens Practice. Lippincott Williams and Wilkins, 2005. 2.- Efron, Nathan. Contact lens complications, 3rd. Elsevier Limited 2012. 3.- Módulo 7 de la Asociación Internacional de Educadores en Lentes de Contacto (IACLE). 4.- Módulo A1. Anatomy & Physiology of the Anterior Segment. Asociación Internacional de Educadores en Lentes de Contacto (IACLE).