Actualización en lentes de contacto multifocales

COLUMNA INTERNACIONAL IACLE

CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN CONTACTOLOGÍA PARTE 89

Lic. Opt. Rubén Velázquez Guerrero, FIACLE

Coordinador de IACLE México

nte el apabullante desarrollo de la investigación en el área de contactología a nivel global es necesario abrir un espacio para la lectura de información clave, la cual tiene como característica principal la aplicación clínica en nuestra práctica profesional.

En la presente revisión de dos artículos, se destacará lo importante de la aplicación llamada calculadora de miopía del Instituto de la Visión Brien Holden (BHVI), y el desarrollo de la miopía durante la pandemia de COVID-19.

Comparación entre la progresión de la miopía estimada y la medida en niños de Hong Kong sin intervención de control de la miopía

Introducción

La miopía es actualmente una preocupación mundial debido a su prevalencia en rápido aumento, especialmente en Asia.

Se prevé que el 50% de la población mundial será miope en 2050 (-0.50 D o mayor), incluido el 10% con miopía alta (mayor que -5.00 D).

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El aumento de la miopía y de la longitud axial se asocia a un mayor riesgo de enfermedad ocular y deficiencia visual. En los últimos años, numerosas intervenciones, como la ortoqueratología, la atropina, los lentes de contacto blandos multifocales, los distintos diseños de anteojos y los tratamientos combinados, han demostrado su capacidad para ralentizar la progresión de la miopía en los niños en distintos grados, en comparación con los grupos de control de niños que llevan anteojos de visión única o lentes de contacto.

Dada la variedad de factores ambientales y genéticos relacionados con el desarrollo de los defectos de refracción, es difícil predecir con seguridad el desarrollo futuro de la miopía, la progresión de la miopía y el alargamiento axial de un niño en concreto.

Sin embargo, comprender el alcance probable de la progresión de la miopía sin una intervención puede ayudar a los profesionales y a los padres a determinar si un tratamiento de control de la miopía es adecuado, y puede utilizarse como herramienta para educar a los niños y a los padres para comunicar la importancia del control de la miopía. Los estudios transversales pueden proporcionar cierta información sobre las variaciones temporales en el error de refracción y la longitud axial a través de grandes cohortes; no obstante, debido a que cada grupo de edad examinado incluye una muestra diferente de niños, estos conjuntos de datos no son potencialmente tan útiles para estimar el cambio futuro del error de refracción para un niño individual como los conjuntos de datos longitudinales que siguen la misma cohorte de niños.

Dado que los conjuntos de datos longitudinales detallados de la progresión de la miopía pediátrica con tamaños de muestra grandes son limitados, Donovan et al. realizaron un metaanálisis ponderado de 20 conjuntos de datos longitudinales que incluían la refracción ciclopléjica automatizada en niños de regiones urbanas. Seis de los estudios del metaanálisis incluían niños de ascendencia predominantemente europea (es decir, estudios realizados en los EE.UU.) y los demás estudios incluían niños de ascendencia predominantemente asiática (es decir, estudios realizados en Hong Kong, Singapur, China, Japón y Tailandia). Este metaanálisis reveló tasas más altas de progresión de la miopía en los niños más jóvenes, en las mujeres y en los niños asiáticos en comparación con los europeos.

La calculadora de miopía del Instituto de la Visión Brien Holden (BHVI) (bhvi.org/myopiacalculator-resources/) es un recurso basado en la web que permite al usuario estimar la posible progresión de la miopía sin una intervención de control de la miopía (basada en los datos de progresión anual obtenidos de niños de 6 a 16 años, descritos en Donovan et al.) y con varias intervenciones de control de la miopía (basadas en artículos publicados en revistas especializadas y presentaciones en conferencias). El usuario puede modificar algunos parámetros de entrada para cada niño individual, incluyendo el origen étnico (caucásico o asiático), la edad (6-16 años en incrementos de 1 año) y el error refractivo actual (-5,00 a -0.50 D en incrementos de 0.50 D).

A continuación, proporciona una refracción esférica equivalente (SER) estimada hasta los 17 años de edad, y traza la media de SER estimada con el intervalo de confianza (IC) del 95%. A partir de estos datos, se puede determinar la progresión estimada de la miopía.

La representación gráfica de la progresión de la miopía con y sin una intervención puede ser una herramienta educativa útil para los profesionales de la salud visual cuando discuten el manejo de la miopía con los pacientes y los padres.

El objetivo de este estudio era comparar la cantidad de progresión de la miopía medida en niños de Hong Kong que llevaban anteojos de distancia de visión única durante un periodo de seguimiento de 1 y 2 años, con la cantidad de progresión de la miopía estimada por la calculadora de miopía BHVI para niños individuales sin una intervención de control de la miopía, en función de su edad, etnia y error refractivo de referencia.

Métodos

Todos los niños eran chinos de entre 7 y 13 años de edad al inicio del estudio, con una esfera refractiva entre -5.00 D y -0.50 D y un cilindro refractivo no superior a 1.50 D. Los criterios de exclusión incluían estrabismo, ambliopía, cualquier otra patología ocular, condiciones funcionales anormales y cualquier condición sistémica de larga duración.

Se recuperaron las SER subjetivas y objetivas obtenidas en las visitas iniciales, de 1 y 2 años (si estaban disponibles).

La cicloplejía se consiguió aplicando una gota de clorhidrato de proparacaína al 0,5% o al 0,4% seguida de una gota de tropicamida al 1% y una gota de ciclopentolato al 1% con 5 minutos de diferencia, o bien dos gotas de ciclopentolato al 1% (sin aplicación de anestesia) con 5 minutos de diferencia. La refracción ciclopléjica se realizó al menos 30 minutos después de la instilación cuando la amplitud de la acomodación era <2.00 D sin respuesta pupilar. Los datos mínimos disponibles para la inclusión en este análisis fueron la refracción subjetiva u objetiva de las visitas de referencia y de seguimiento de 1 año.

La refracción subjetiva se llevó a cabo utilizando una montura de prueba y lentes de prueba con la técnica del máximo positivo para la máxima agudeza visual. La refracción objetiva fue realizada por examinadores enmascarados utilizando el autorrefractor de campo abierto Shin-Nippon SRW-5001 (shin-nippon. jp).

Se utilizó para el análisis la media de las tres o cinco primeras series de lecturas con diferencias de potencia esférica y cilíndrica ≤ 0.25 D.

Cambio estimado en la refracción esférica equivalente mediante la calculadora de miopía del Instituto de la Visión Brien Holden.

Se introdujeron en la calculadora de miopía del BHVI el SER de referencia, la edad y la etnia (asiática) de cada participante. Dado que la calculadora BHVI utiliza un incremento de edad de 1 año y un incremento de SER de 0.50 D, la edad de referencia y el SER introducidos requirieron un redondeo. Para la edad de referencia, los niños entre 6 y 7.49 años se introdujeron como 7 años y los niños entre 7.5 y 8.49 años se introdujeron como 8 años (y así sucesivamente). Se utilizó el mismo enfoque para la SER de referencia; una SER entre -0.74 D y -0.25 D se introdujo como -0.50 D, una SER entre -1.24 y -0.75 D se introdujo como -1,00 D y así sucesivamente.

La calculadora BHVI proporciona una estimación del SER medio y un intervalo de confianza (IC) del 95% en torno a esta estimación, presentado gráficamente. Para extraer el IC del 95% de la SER estimada para cada participante, se utilizó WebPlotDigitizer (automeris.io/WebPlotDigitizer/). La progresión medida de cada participante se clasificó con referencia al IC del 95% de la progresión estimada por el BHVI Calculator como (1) de acuerdo (dentro del IC del 95% estimado); (2) subestimación del SER (progresión real mayor que la estimada por la Calculadora y fuera del IC del 95% estimado); o (3) sobreestimación del SER (progresión real menor que la estimada por la Calculadora y fuera del IC del IC DEL 95%). Los datos del SER estimado se extrajeron de la calculadora de miopía del BHVI en diciembre de 2020.

Discusión

Los datos refractivos medidos que se utilizaron en el presente análisis consistieron en mediciones subjetivas y objetivas obtenidas bajo cicloplejía, que proporcionaron resultados similares cuando se compararon con la Calculadora de Miopía BHVI en las visitas de seguimiento de 1 y 2 años. Según la información proporcionada en el sitio web del calculador de miopía BHVI, la “curva de progresión con corrección estándar se generó a partir de los datos de progresión anuales obtenidos de niños de zonas urbanas de Asia de entre 6 y 16 años (base de datos del Instituto de la Visión Brien)”, no está claro si los datos de progresión de la distancia de visión única se basan en medidas de refracción objetivas/subjetivas o ciclopléjicas/ no ciclopléjicas. Sin embargo, dada la fuerte correlación entre los datos de progresión prevista a 1 año obtenidos con el calculador de miopía BHVI para los participantes en el análisis actual y la progresión anual prevista para los mismos participantes calculada mediante la ecuación de progresión anual estimada para niños asiáticos de Donovan et al. (r = 0,99, diferencia absoluta media 0.05 D), parece que los datos de progresión de la distancia de visión única se basan en medidas objetivas de refracción obtenidas bajo cicloplejía.

Los profesionales deben ser conscientes de que la calculadora se basa en medidas de refracción objetiva con cicloplejía, y las estimaciones de la progresión de la miopía más allá de los 3 años pueden derivarse de extrapolaciones de los datos incluidos en el metaanálisis de Donovan et al. (el rango de duración de los estudios incluía de 10 meses a 3 años).

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Otra limitación del calculador de miopía del BHVI es la falta de consideración de los datos biométricos. Dado que un objetivo general de las intervenciones de control de la miopía es minimizar el posible deterioro de la visión más adelante en la vida debido a las patologías oculares asociadas a un alargamiento axial excesivo (por ejemplo, desprendimiento de retina y maculopatía miópica), se ha sugerido que la longitud axial debería controlarse además de la progresión refractiva durante la infancia, especialmente porque el deterioro de la visión está más fuertemente correlacionado con la longitud axial que con el error refractivo. La inclusión de datos biométricos oculares, como la longitud axial y la curvatura de la córnea, en un modelo predictivo (además de la edad, el sexo y la raza), puede ayudar a mejorar las estimaciones futuras de la progresión de la miopía o la probabilidad de un posible deterioro de la visión más adelante.

En cuanto a la duración del seguimiento, los límites de acuerdo del 95% entre la refracción estimada y la medida aumentaron aproximadamente un 58% entre 1 y 2 años, pasando de ±0,89 D a ±1,46 D, y de ±0,90 D a ±1,36 D para los datos de refracción objetiva y subjetiva, respectivamente.

Conclusión

En promedio, los datos estimados de la SER obtenidos a partir del calculador de miopía BHVI, utilizando la refracción inicial, el sexo y el origen étnico de los niños de Hong Kong que usan anteojos de distancia de visión única, concuerdan con los datos de refracción subjetiva y objetiva medidos durante 1 y 2 años de seguimiento (diferencias medias < 0.25 D).

Sin embargo, el grado de progresión de la miopía medido con cicloplejía sólo estaba dentro del IC del 95% del SER estimado para el 32%-38% de los niños individuales, dependiendo del método de refracción y de la duración del seguimiento. Aunque la calculadora de miopía del BHVI puede ser una herramienta educativa útil cuando se habla del tratamiento de la miopía con los niños y los padres, los profesionales deben ser conscientes de que los datos de progresión para una corrección estándar de visión única (la opción “sin tratamiento”) utilizados en la calculadora de miopía BHVI pueden no proporcionar una estimación precisa del grado de progresión de la miopía en todos los niños y deben utilizarse con precaución. La inclusión de datos adicionales, que podrían incluir la longitud axial, procedentes de estudios longitudinales de mayor duración con tamaños de muestra más grandes y una gama de orígenes raciales, podría mejorar la capacidad de la calculadora para predecir la futura progresión de la miopía en los niños de forma individual.

Índices de desarrollo de miopía en jóvenes escolares chinos durante el brote de COVID-19

Introducción

En diciembre de 2019, una nueva epidemia de coronavirus surgió en China y se convirtió en una pandemia mundial en varios meses. En respuesta al brote de COVID-19, muchos gobiernos ordenaron estrictas medidas de cuarentena y encierro. Se impuso el confinamiento en casa a una escala sin precedentes. Se cerraron escuelas y universidades en todo el país y se impartieron cursos en línea. Tras estos esfuerzos, la pandemia fue efectivamente contenida en China, así como en algunas otras zonas del mundo, en septiembre de 2020. Sin embargo, teniendo en cuenta el prolongado tiempo de ejecución de las medidas, ha surgido la preocupación por su impacto colateral en la salud de los niños. En concreto, se ha temido que la reducción de las actividades al aire libre y el aumento del tiempo de pantalla digital puedan empeorar la carga global de miopía.

Basándose en un diseño transversal y en la refracción sin cicloplejía, Wang et al. aportaron recientemente pruebas sobre los cambios en la distribución de la refracción tras el brote de COVID-19 en los escolares de China. En comparación con los años anteriores, la refracción esférica equivalente (SER) entre los niños chinos de 6 a 8 años era aproximadamente 0.3 D más miope y la prevalencia de la miopía aumentó entre un 10% y un 16% en 2020. En los niños de 9 años o más, las diferencias parecían ser insignificantes. Los resultados del estudio indicaron que es probable que sólo los escolares jóvenes, al estar en el periodo crítico de desarrollo de la miopía, fueran sensibles a ciertos cambios ambientales durante este periodo.

Utilizando datos longitudinales sobre refracción ciclopléjica y longitud axial (AL), el presente estudio investigó los cambios en el desarrollo de la miopía en los escolares jóvenes de China durante el periodo del brote de COVID-19. Se calculó la incidencia de miopía, el cambio de SER y la elongación de AL de grado 2 a grado 3 y se comparó entre noviembre y diciembre de 2018 a noviembre y diciembre de 2019, y noviembre y diciembre de 2019 a noviembre y diciembre de 2020. Se determinó la distribución de los errores de refracción en los estudiantes de tercer grado en noviembre y diciembre de 2020 y se comparó con la de noviembre y diciembre de 2019.

Métodos

Población del estudio En noviembre de 2018 se puso en marcha un estudio prospectivo en curso, cuyo objetivo era determinar las distribuciones y los cambios anuales de refracción y AL en escolares chinos. El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Sun Yat-Sen y se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres o tutores después de que se explicaran los objetivos y el contenido del estudio en seminarios escolares. No se ofrecieron compensaciones ni incentivos por la participación.

El presente estudio analizó un subconjunto de estos datos, con el objetivo de evaluar la asociación entre los cambios ambientales durante el periodo del brote de COVID-19 y el desarrollo de miopía en jóvenes escolares. La misma aprobación y consentimiento se aplican al presente estudio.

En noviembre y diciembre de 2018, el estudio invitó a participar a todos los estudiantes de primer y segundo grado de 12 escuelas primarias de Guangzhou. Las escuelas fueron seleccionadas al azar entre las escuelas primarias de los distritos de Panyu y Huadu, que ocupan el cuarto y octavo lugar socioeconómico, respectivamente, entre los 11 distritos de la ciudad según los datos del censo de 2018. La tasa de respuesta fue del 75,8% (3.365 de 4.437), y se evaluó con éxito la elegibilidad de 3.176 estudiantes. Un total de 132 estudiantes fueron excluidos debido a los antecedentes de cirugía ocular o por tener trastornos oculares como tropías y ambliopía. Los exámenes de seguimiento se realizaron anualmente en noviembre y diciembre. En diciembre de 2020 se habían completado 3 visitas.

Discusión

En este estudio informamos de los cambios en el desarrollo de la miopía de grado 2 a grado 3 durante el período del brote de COVID-19 en China. En comparación con el período de noviembre y diciembre de 2018 a noviembre y diciembre de 2019, el SER aumentó 2 veces hacia la miopía durante el período de noviembre y diciembre de 2019 a noviembre y diciembre de 2020. La elongación de AL se aceleró aproximadamente 1.4 veces, y la incidencia de miopía se duplicó. En correspondencia con la progresión acelerada, transversalmente, encontramos un cambio de miopía de 0.35 D en el SER de los estudiantes de tercer grado desde noviembre y diciembre de 2019 hasta noviembre y diciembre de 2020. El cambio fue comparable con los datos no ciclopléjicos informados en Wang et al. La prevalencia de miopía en el grado 3 en noviembre y diciembre de 2020 aumentó un 7.5%, coincidiendo con los hallazgos de un estudio en Taiwán que mostró cambios en la prevalencia de miopía (definida como SER de -0.25 D o menos) en el grado 3 durante un período de 6 años (del 42.7% en 2010 al 50.0% en 2016).

Aunque es evidente que el desarrollo de la miopía se aceleró en los jóvenes escolares chinos durante el brote de COVID-19, algunos pueden argumentar que la aceleración se desvanecería después de que la propagación de la pandemia estuviera controlada. En la muestra de nuestro estudio, casi la mitad de los niños sin miopía en el tercer grado en noviembre y diciembre de 2020 demostraron un SER superior a -0.50 D e inferior o igual a +0.50 D, en comparación con la proporción de aproximadamente el 30% en noviembre y diciembre de 2019. Debido a que se considera que estos niños están en riesgo de desarrollar miopía, nos preocupa que la incidencia de miopía pueda seguir siendo alta en los próximos años. Además, los cambios de comportamiento, incluyendo la reducción del tiempo al aire libre y el aumento del aprendizaje digital, pueden persistir más allá del período de la pandemia,

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aumentando el riesgo de una aceleración prolongada en la progresión de la miopía.

Dada la fuerte asociación entre la miopía de inicio temprano y el desarrollo de la miopía alta, la duplicación de la incidencia de la miopía encontrada en los niños de este estudio podría despertar la preocupación por el futuro aumento de la miopía alta incidente. En el análisis preliminar de la proporción de niños en riesgo en el tercer grado, se encontró un aumento relativo de alrededor del 50% en noviembre y diciembre de 2020 en comparación con noviembre y diciembre de 2019 (5.4% vs 3.6%). Esto indica que los cambios ambientales durante el brote de COVID-19, que tuvieron un impacto en el desarrollo de la miopía en los jóvenes escolares en este estudio, también podrían empeorar las cargas del sistema de atención médica para el control de la miopía y la miopía alta futura.

Observamos que un cambio de miopía (por ejemplo, un SER más negativo) en los parámetros refractivos durante la pandemia de COVID-19 sólo se observó en los estudiantes del grupo de exposición que tenían emetropía en ambos exámenes o que tenían miopía en su primer examen, mientras que en los estudiantes que inicialmente tenían hipermetropía no se observaron diferencias en el desarrollo de los parámetros refractivos, entre los grupos de exposición y de no exposición. Estudios epidemiológicos anteriores han demostrado una asociación entre la interacción gen-ambiente y la miopía. Teniendo en cuenta que los factores de riesgo ambientales son similares para todos los niños durante el periodo del brote pandémico, especulamos que el efecto diferencial del cambio ambiental está condicionado por la predisposición genética individual.

Este estudio descubrió que, aunque los cambios ambientales durante el periodo del brote de COVID-19 aumentaron sustancialmente la miopía incidente en la población del estudio, la cantidad de cambio de SER y AL entre los niños con miopía incidente (es decir, los estudiantes sin miopía en la primera visita y con miopía en la segunda) no se vieron afectados. Estudios anteriores informaron que los cambios máximos en la refracción y la AL se demostraron justo un año antes de la aparición de la miopía. Combinando estas pruebas, especulamos que durante esta fase del desarrollo de la enfermedad, los cambios en la SER y la AL podrían haber alcanzado sus valores máximos y la adición de riesgos ambientales no promovería más cambios.

Conclusiones

En este estudio, el desarrollo de la miopía se aceleró en los jóvenes escolares chinos durante el brote de COVID-19. Esta aceleración dio lugar a una duplicación del cambio de miopía del SER del grado 2 al grado 3, así como a una duplicación de la incidencia de miopía. La proporción de niños sin miopía con riesgo de desarrollar miopía aumentó significativamente en el tercer grado en noviembre y diciembre de 2020. Los hallazgos reportados en este estudio necesitan ser validados y generalizados. El impacto a largo plazo de los cambios ambientales durante el periodo del brote de COVID-19 justifica nuevas investigaciones con una observación más prolongada.

Respuestas correctas al cuestionario del artículo “ACTUALIZACIÓN EN LENTES DE CONTACTO MULTIFOCALES” publicado en la revista anterior:

1.- c 2.- c

Cuestionario

1.- Objetivo general profesional de las intervenciones de control de la miopía. a) Minimizar el posible deterioro de la visión por las patologías oculares asociadas a un alargamiento axial excesivo b) Reducir el número de pacientes miopes menores de -5.00 D 2.- Principal factor a controlar con los tratamientos de control de miopía. a) Progresión refractiva b) Mejorar la amplitud de acomodación c) Longitud axial

Bibliografía

1.- Hu Y, Zhao F, Ding X, et al. Rates of Myopia Development in Young Chinese Schoolchildren During the Outbreak of

COVID-19. JAMA Ophthalmol. 2021;139(10):1115–1121. doi:10.1001/jamaophthalmol.2021.3563

2.- Yang Y, Cheung SW, Cho P, Vincent SJ. Comparison between estimated and measured myopia progression in

Hong Kong children without myopia control intervention.

Ophthalmic Physiol Opt. 2021;41:1363–1370.