Między ciałem a umysłem by Oficyna Wydawnicza "Impuls"

Między ciałem a umysłem Otyłość i odchudzanie się w ujęciu integracyjnym

Monika Bąk-Sosnowska

Między ciałem a umysłem Otyłość i odchudzanie się w ujęciu integracyjnym

Kraków 2009

Recenzent: Prof. zw. dr hab. Zoﬁa Ratajczak

Adiustacja: Anna Poinc Aleksandra Bylica

Projekt okładki: Andrzej Augustyński

ISBN 978-83-7587-144-9

Oficyna Wydawnicza „Impuls” 30-619 Kraków, ul. Turniejowa 59/5 tel. (012) 422-41-80, fax (012) 422-59-47 www.impulsoficyna.com.pl, e-mail: impuls@impulsoficyna.com.pl Wydanie I, Kraków 2009

Spis treści Wprowadzenie ....................................................................................

Biopsychospołeczne uwarunkowania i konsekwencje otyłości ................................................................ 11 Otyłość jako zagadnienie interdyscyplinarne ............................................... Deﬁnicje i rodzaje otyłości ..................................................................... Kryteria diagnostyczne otyłości .............................................................. Charakterystyka problemu otyłości .............................................................. Epidemiologia otyłości ........................................................................... Polietiopatogeneza otyłości .................................................................... Kontekst psychologiczny otyłości ................................................................ Psychologiczne uwarunkowania głodu ................................................... Zaburzenia jedzenia współwystępujące z otyłością ................................. Psychologiczna symbolika nadmiernej masy ciała .................................. Konsekwencje otyłości ................................................................................. Skutki zdrowotne ................................................................................... Skutki psychospołeczne ..........................................................................

11 11 13 14 14 15 19 19 22 26 29 29 30

Strategie redukcji nadmiernej masy ciała w aspekcie ich skuteczności ..................................................... 33 Metody stosowane w celu osiągnięcia i utrzymania prawidłowej masy ciała ........................................................... Dieta ....................................................................................................... Aktywność ﬁzyczna ................................................................................ Leki i parafarmaceutyki .......................................................................... Chirurgia i kosmetologia ........................................................................ Założenia dotyczące odchudzania a ich efektywność ................................... Problem nawrotów w leczeniu otyłości ................................................... Paradoksalne efekty kontroli .................................................................. Znaczenie pomocy psychologicznej i psychoterapii w procesie odchudzania ............................................................................... Motywacja do odchudzania i jej konsekwencje .......................................

33 33 38 40 43 45 45 47 50 50

Spis treści

Stres jako nieodłączny czynnik towarzyszący odchudzaniu .................... 53 Metody pracy terapeutycznej z osobami odchudzającymi się ................. 57 Obraz własnego ciała jako istotny element obrazu siebie .................................................................... 63 Charakterystyka obrazu siebie ..................................................................... Definicja obrazu siebie ............................................................................ Formowanie się obrazu siebie ................................................................. Stabilność obrazu siebie .......................................................................... Specyfika obrazu własnego ciała .................................................................. Definicja obrazu ciała ............................................................................. Wymiary opisowe obrazu ciała ............................................................... Kształtowanie się obrazu ciała ................................................................ Uwarunkowania obrazu własnego ciała ....................................................... Kontekst socjobiologiczny obrazu ciała .................................................. Kontekst kulturowy obrazu ciała ............................................................ Obraz własnego ciała a funkcjonowanie psychospołeczne ........................... Deformacje w obrazie własnego ciała .......................................................... Przyczyny zaburzeń w obrazie ciała ........................................................ Rodzaje zaburzeń obrazu ciała ................................................................ Problematyka i metody badania obrazu własnego ciała ............................... Obszar analizowanych zagadnień ........................................................... Metody i techniki badania obrazu ciała .................................................. Obraz własnego ciała u osób otyłych ........................................................... Specyfika obrazu ciała u osób otyłych ..................................................... Uwarunkowania obrazu ciała u osób otyłych .......................................... Nowe spojrzenie na obraz ciała .................................................................... Wyzwanie dla metodologii badań nad obrazem własnego ciała ............. Obraz ciała jako konstrukt wieloaspektowy ............................................

63 63 67 70 71 71 72 72 75 75 77 81 83 83 85 86 86 88 89 89 91 92 92 94

Podsumowanie ................................................................................... 97 Bibliografia ............................................................................................. 101

Wprowadzenie

Otyłość jest problemem, który w krajach zachodnich stale narasta. Również w Polsce, w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat, zdecydowanie zwiększyła się liczba osób ważących więcej, niż zakładają normy medyczne właściwe dla danego wieku, wzrostu i płci. Konsekwencje takiego stanu rzeczy mają wymiar nie tylko zdrowotny, lecz także psychologiczny i społeczny. Pomimo że nadwaga jest coraz bardziej powszechna, stosunkowo niezmienny pozostaje brak społecznej akceptacji tego zjawiska. Osoby z nadmierną masą ciała są posądzane o pobłażanie sobie i brak silnej woli, a nierzadko wprost – o brak samokontroli. Doświadczają negatywnych emocji związanych z własnym wyglądem oraz wielu trudności w codziennym życiu. W związku z powyższym, największym pragnieniem wielu ludzi staje się odkrycie „cudownego” sposobu, który pozwoliłby na korzystanie z różnorodności i obfitości pożywienia przy jednoczesnym odzyskaniu i zachowaniu szczupłej sylwetki. Rekordy popularności biją wciąż nowe diety cud, parafarmaceutyki czy wreszcie leki na otyłość. Odchudzanie staje się często jednym z najistotniejszych elementów życia, a nawet obsesją – zaprząta myśli, zniewala emocje, zmusza do rygorystycznych zachowań związanych z odżywianiem się i aktywnością fizyczną, wpływa na relacje z innymi ludźmi, na życie rodzinne, pracę, stosunek do samego siebie. Niestety, pomimo determinacji w postępowaniu, najczęściej okazuje się nieskuteczne. Nawet jeśli udaje się zredukować masę ciała do pożądanego poziomu, po pewnym czasie wraca ona do punktu wyjścia, a czasem znacznie go przekracza. Przez to problem może trwać latami i wzbudzać nieprzerwaną frustrację, wynikającą z ogromnego wysiłku wkładanego w odchudzanie, przy minimalnych jego efektach. Proste zalecenie, aby mniej jeść i zwiększyć aktywność fizyczną, jest oczywiste, ale niewystarczające. Wiele osób, nawet będących swoistymi ekspertami w dziedzinie diet i ćwiczeń ruchowych, nie jest w stanie zastosować się do tych zaleceń. Jako główny powód podaje się zwykle brak silnej woli, który uniemożliwia zarówno zachowanie systematyczności i wytrwałości w realizowaniu podejmowanych działań, jak i powstrzymanie się od pokus żywnościowych.

* Książka jest fragmentem rozprawy doktorskiej, napisanej pod kierunkiem prof. dr hab. Eugenii Mandal.

Wprowadzenie

Badacze zajmujący się problematyką zaburzeń jedzenia nieustannie starają się zidentyfikować psychologiczne przyczyny nadmiernego objadania się. Ich poszukiwania wydają się uzasadnione, ponieważ tak jak stan psychiczny osób otyłych może wynikać z nadmiernej masy ciała i związanych z nią niedogodności, tak sam może się przyczyniać do powstawania i utrzymywania się nadwagi. Potoczna opinia, że ludzie tyją, bo są łakomi i mają słabą wolę, to tylko część prawdy. Tym bardziej, że większość osób otyłych faktycznie cierpi z powodu swojego wyglądu i przez lata walczy z dodatkowymi kilogramami. Niestety, mimo całego wysiłku i wielu wyrzeczeń, walka ta najczęściej nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Prowadzi to do nasilenia się negatywnych przekonań o sobie oraz zaburzeń w relacjach interpersonalnych. Taka sytuacja rodzi wiele pytań, m.in. o naturę psychologicznych mechanizmów związanych z utrzymywaniem się nadwagi. Nasuwa się przypuszczenie, że u podłoża zjawiska może leżeć jakiś nieodkryty albo niedoceniany czynnik. Zidentyfikowanie go nie jest proste. Mimo starań naukowców oraz praktyków, stale powiększa się liczba osób otyłych i odchudzających się. Cenne źródło inspiracji w poszukiwaniu skutecznych rozwiązań stanowi praktyka kliniczna. Praca terapeutyczna z pacjentami otyłymi podejmującymi kurację odchudzającą dostarcza obserwacji i doświadczeń, które rozszerzają medyczną perspektywę problemu o aspekty natury psychologicznej i socjokulturowej. Po pierwsze wiele osób otyłych wydaje się akceptować własny wygląd, a nawet podkreślać zadowolenie ze swojej tuszy. Trudno jednoznacznie określić, czy zadowolenie to jest rzeczywiste, czy też pozostaje jedynie w sferze deklaracji. Po drugie pacjenci zgłaszający się do poradni leczenia otyłości często prezentują siebie jako osoby bezradne wobec systematycznie wzrastającej masy ciała, mało świadome dlaczego tyją, obciążone problemami, nieszczęśliwe, w niewielkim stopniu łączące styl własnego życia ze swoim wyglądem. Wydają się nie rozumieć praw przyczynowo-skutkowych odnoszących się do objadania się i tycia. Po trzecie wielu pacjentów przyznaje, że mimo trwającej latami otyłości, ostatecznym motywem podjęcia kuracji odchudzającej stało się zobaczenie siebie na filmie wideo lub w odbiciu wystawy sklepowej. Po początkowym niedowierzaniu, że są widzianą przez siebie postacią, następował u nich zwykle moment przerażenia, któremu towarzyszył lęk, wstyd oraz mocne postanowienie, iż trzeba natychmiast i nieodwołalnie „coś z tym zrobić”. Po czwarte wielu otyłych pacjentów proszonych, aby na chwilę zamknęli oczy i wyobrazili sobie siebie, twierdzi, że w wyobraźni widzi osobę szczupłą czy raczej: normalną, przeciętną pod względem masy ciała. Ta wyobrażona postać jest często tożsama z własnym obrazem sprzed lat, a czasem zupełnie fikcyjna, stanowiąca absolutne przeciwieństwo wyglądu pacjenta. Analiza powyższych spostrzeżeń prowadzi do przekonania, że kluczowym zagadnieniem dla rozważanego problemu jest obraz siebie, a w szczególności – obraz własnego ciała. Prawdopodobnie przynajmniej u części osób otyłych ist-

Wprowadzenie

nieje mechanizm psychologiczny, który zakłóca prawidłowe funkcjonowanie świadomości w obszarze ciała albo nawet przesuwa część informacji na temat ciała do sfery nieświadomej. Przez to adekwatny odbiór ciała jest utrudniony czy wręcz niemożliwy. „Przekłamania” związane z wielkością masy ciała mogą dotyczyć wielu obszarów psychiki, np. pamięci, wyobrażeń, emocji związanych z ciałem, odczuwania płynących z niego bodźców. Obserwacje i doniesienia naukowe potwierdzają, że przeżywanie i zachowanie jednostki jest często determinowane właśnie przez subiektywne doświadczanie siebie, a nie tylko obiektywne wskaźniki. W wyniku szacowania rozmiarów własnego ciała często pojawia się niezgodność między obrazem obiektywnym a tym spostrzeganym subiektywnie. Podobnie jest z postawą emocjonalną wobec własnego wyglądu. Zależy ona m.in. od tego, czy przedmiotem oceny jest rzeczywisty czy idealny obraz ciała oraz czy oceniany jest całościowy wygląd, czy też poszczególne części ciała. Doniesienia naukowe dotyczące obrazu ciała u osób z nadwagą nie są zgodne. Większość z nich sugeruje, że osoby otyłe w sposób zniekształcony postrzegają swoją ﬁzyczność, jednak kierunek tego zniekształcenia jest kwestią sporną. Część autorów dowodzi, że przeszacowują one swoje rozmiary, inni – że je zaniżają. Również stosunek emocjonalny osób otyłych do własnego ciała nie jest jednoznaczny. Najczęściej bywa negatywny, jednak część badaczy wskazuje na postawę ambiwalentną, a nawet pozytywną. Niniejsza praca jest próbą uporządkowania zagadnień związanych z obrazem ciała, w kontekście nadmiernej wagi oraz wysiłków zmierzających do jej zredukowania. Stanowi przegląd wiedzy naukowej, dostępnej na świecie oraz pochodzącej z praktyki klinicznej, na temat otyłości, odchudzania się i obrazu siebie. Integruje różne stanowiska teoretyczne oraz doświadczenia terapeutyczne, psychologiczne i medyczne.

Biopsychospołeczne uwarunkowania i konsekwencje otyłości Otyłość jako zagadnienie interdyscyplinarne Definicje i rodzaje otyłości Otyłość jest przewlekłą chorobą ogólnoustrojową. W jej przebiegu, na skutek zaburzeń homeostazy przemiany energetycznej, następuje rozrost tkanki tłuszczowej ponad przyjętą normę. Z powodu zwiększenia liczby i/lub wielkości komórek tłuszczowych dochodzi do wtórnego uszkodzenia struktury i funkcji poszczególnych narządów i układów (Report of WHO..., 1998; Czyżewska, 2000; Zahorska-Markiewicz, 2005). Podana definicja jest definicją medyczną, obiektywną, powszechnie stosowaną i akceptowaną. Należy jednak wspomnieć również o definicjach otyłości stworzonych na podstawie subiektywnej oceny masy ciała (Radoszewska, 1994). Psychologia społeczna charakteryzuje jednostkę otyłą jako taką, której inni przypisali cechę otyłości. W tym wypadku zewnętrzne, będące udziałem innych postrzeganie osoby jako otyłej, warunkuje przypisanie jej tego atrybutu. Psychologia kliniczna za kryterium występowania określonej właściwości przyjmuje jej subiektywne doświadczanie przez jednostkę. Definiuje osobę otyłą jako taką, która doświadcza siebie jako otyłą, czyli ma poczucie otyłości. Subiektywna ocena otyłości – zarówno w wymiarze interpersonalnym, jak i intrapsychicznym – nie musi odpowiadać ocenie obiektywnej. Dzieje się tak np. wtedy, kiedy masa ciała danej osoby mieści się w normie, ale osoba ta znajdzie się w grupie osób wyjątkowo szczupłych. Albo przeciwnie – gdy osoba otyła znajdzie się w środowisku, w którym nadwaga jest normą. Ocena wyglądu konkretnego człowieka jest wtedy zależna od zgodności lub niezgodności z cechami występującymi powszechnie. Przykładem zaburzenia, w którym występuje niezgodność spostrzegania własnego ciała z oceną obiektywną, jest anorexia nervosa. Pomimo że wskaźniki me-

Między ciałem a umysłem. Otyłość i odchudzanie się...

dyczne oraz opinie innych określają pacjentów anorektycznych jako skrajnie wychudzonych, oni sami uważają swoje ciało za zbyt ciężkie i masywne. Podobnie nieadekwatne do rzeczywistości doświadczanie siebie jest udziałem osób cierpiących na otyłość fantomową. Zjawisko to opisał Thomas Cash (1994a). Polega ono na utrwalonym przekonaniu osób o prawidłowej masie ciała, które kiedyś były otyłe, o tym, że masa ich ciała nadal przekracza przyjęte normy. Klasyfikacja otyłości jest złożona i zależy od przyjętych kryteriów. Poniżej przedstawiono (Tabela 1) wybrane kryteria klasyfikacyjne oraz wynikające z nich rodzaje otyłości. Tabela 1. Klasyfikacja otyłości Kryterium diagnostyczne

Rodzaj otyłości

Czas wystąpienia

• wczesna (okres dzieciństwa i adolescencji) • późna (okres dorosłości)

Związek z innymi chorobami

• pierwotna (80–90% przypadków) • wtórna

Etiologia

• endogenna (czynniki endokrynne, genetyczne, metaboliczne, choroby ośrodkowego układu nerwowego, urazy) • egzogenna (czynniki środowiskowe i psychologiczne); 95% przypadków

Patogeneza

• regulacyjna (zaburzona regulacja poboru pokarmu) • metaboliczna (wrodzone lub nabyte zaburzenie przemiany węglowodanowej i lipidowej)

Liczba i wielkość adipocytów

• hipertroﬁczna (przerost adipocytów, hiperinsulinizm, hipertriglicerydemia, częste występowanie objawów nietolerancji węglowodanów – cukrzycy oraz miażdżycy) • hiperplastyczna (wzrost liczby adipocytów; brak dodatkowych zaburzeń, ale duża oporność na odchudzanie) • mieszana

Rozmieszczenie tkanki tłuszczowej

• gynoidalna, biodrowo-udowa (wczesny początek, obniżenie spoczynkowej przemiany materii, które nie ulega zmianie w trakcie odchudzania) • androidalna, brzuszna, wisceralna (początek zwykle w wieku dojrzałym, odkładanie tłuszczu silnie zdeterminowane genetycznie, większa spoczynkowa przemiana materii niż w gynoidalnej, znaczna redukcja masy ciała w przypadku ujemnego bilansu energetycznego)

Źródło: opracowanie własne.

Biopsychospołeczne uwarunkowania i konsekwencje otyłości

W literaturze przedmiotu bardzo często spotyka się rozróżnienie na tzw. otyłość wczesną lub o wczesnym początku oraz otyłość późną, inaczej – o późnym początku (Gortmaker i in., 1987; Cash, 1993; Adami i in., 1997; Adami i in., 1998; McCabe, Ricciardelli, 2001; Carpenter i in., 2000; Latner, Stunkard, Wilson, 2005; Seidell, 2005). Kryterium tego rozróżnienia stanowi wiek pacjenta. Otyłość o wczesnym początku diagnozowana jest wówczas, gdy pojawia się w okresie dzieciństwa lub adolescencji. Przyjmuje się, że okres adolescencji kończy się około 20 roku życia. Następujący po nim okres poadolescencyjny jest utożsamiany z wczesną dorosłością (Blos, 1962, za: Gaś, 1994; Obuchowska, 1996; Harwas-Napierała, Trempała, 2002).

Kryteria diagnostyczne otyłości W celach diagnostycznych wykorzystuje się najczęściej pięć sposobów pozwalających na obiektywne stwierdzenie otyłości (por. Tabela 2). Są to: • wskaźnik masy ciała (Body Mass Index, BMI) – obliczany według wzoru Queteleta: BMI = masa ciała (kg) : wzrost (m2); klasyfikacja poszczególnych wartości BMI została opracowana przez Światową Organizację Zdrowia (Report of WHO..., 1998); • stosunek właściwej masy ciała do masy należnej – należna masa ciała to średnia masa ciała, przy której umieralność jest najmniejsza, można ją obliczyć samodzielnie, np według wzoru: [wzrost (cm) – 100] – 10% (dla kobiet) lub 5% (dla mężczyzn); najbardziej optymalna jest zgodność właściwej masy ciała z masą należną (Zahorska-Markiewicz, 2005); • zawartość tkanki tłuszczowej w ogólnej masie ciała – pomiaru można dokonać np. metodą bioimpedancji, za pomocą specjalistycznego przyrządu (np. Body State); odpowiedni procentowy udział tkanki tłuszczowej w ogólnej masie ciała wyznacza granice normy fizjologicznej (Tatoń, 1995; Zahorska-Markiewicz, 2005); • obwód talii – pomiar może być dokonany np. za pomocą centymetra krawieckiego; wartości tego kryterium zostały podane przez International Diabetes Federation, w The IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome (Wysocka i in., 2005); wartości te są odmienne dla poszczególnych grup etnicznych; • stosunek obwodu talii do obwodu bioder (Weist to Hip Ratio, WHR) – uzyskiwany według wzoru: obwód pasa (cm) : obwód bioder (cm); jest pomocny w określeniu typu otyłości; wartości WHR powyżej 0,85 u kobiet i powyżej 1 u mężczyzn, świadczą o otyłości brzusznej (Zahorska-Markiewicz, 2005).

Między ciałem a umysłem. Otyłość i odchudzanie się...

Tabela 2. Parametry diagnozujące otyłość Klasyﬁkacja

BMI (kg/m2)

% masy należnej

% tkanki tłuszczowej Kobiety

Obwód talii (cm)

Mężczyźni

Kobiety

Mężczyźni

Europa

USA

Europa

USA

Norma

18,5–24,9

100

20–25

10–15

< 72

< 80

< 89

< 94

Nadwaga

25,0–29,9

110–120

25–30

15–25

72–80

80–88

89–94

94–102

> 30

> 120

> 30

> 25

> 80

> 88

> 94

> 102

Otyłość I˚

30,0–34,9

II˚

35,0–39,9

III˚

> 40

Źródło: opracowanie własne.

Charakterystyka problemu otyłości Epidemiologia otyłości Otyłość jest problemem, który w krajach rozwijających się utrzymuje stałą tendencję wzrostową. Na całym świecie żyje ponad 300 milionów ludzi otyłych, a liczba ta w ciągu najbliższych 20 lat może się podwoić (Formiguera, Canton, 2004; Wardle, Haase, Steptoe, 2006). W krajach wysoko rozwiniętych liczebność osób otyłych wśród kobiet i mężczyzn jest podobna. W krajach o niskim wzroście gospodarczym otyłość występuje przede wszystkim u kobiet z grup o niskim statusie socjoekonomicznym (Seidell, 2005). Z najnowszych badań przeprowadzonych przez NHANES (National Health and Nutrition Examination Surrey) w Stanach Zjednoczonych wynika, że 65,7% dorosłej populacji ma nadwagę lub otyłość (Hedley, 2004, za: Babińska i in., 2004). W ciągu dwóch ostatnich dekad liczba osób z BMI powyżej 40 wzrosła w USA aż o 300%. Podwoiła się również liczba otyłych dzieci i nastolatków. Spowodowało to zapadalność osób należących do tej grupy wiekowej na przewlekłe choroby towarzyszące otyłości, które do tej pory były charakterystyczne dla okresu starzenia się (Hamilton, 2002). W Europie najwięcej otyłych jest w Wielkiej Brytanii, trochę korzystniej sytuacja przedstawia się we Francji i Szwecji (Babińska i in., 2004). Według badań Pol-MONIKA, przeprowadzonych w 2001 roku w populacji warszawskiej, na nadwagę cierpi 31% kobiet i 44% mężczyzn, a na otyłość 29% kobiet i 28% mężczyzn. Kolejne badanie ogólnopolskie – NATPOL PLUS,

Biopsychospołeczne uwarunkowania i konsekwencje otyłości

obejmujące osoby od 18. do 94. roku życia, wykazało, że co drugi Polak waży za dużo. Nadwagę częściej stwierdzano u mężczyzn (39%) niż u kobiet (29%). Częstotliwość występowania otyłości była u obu płci podobna (19%). U mężczyzn otyłość pojawia się najczęściej między 34. a 44. rokiem życia, natomiast u kobiet – między 55. a 64. rokiem życia. Nadmierną masę ciała ma też co 14 dziecko w pierwszej dekadzie życia i co 10 w drugiej (Rywik i in., 1995; Program Pol-MONIKA BIS..., 2002; Babińska i in., 2004). Najnowsze badania (Mastej i in., 2006) dotyczyły populacji pozostającej pod opieką lekarzy rodzinnych z ośrodków podstawowej opieki zdrowotnej, rozmieszczonych na terenie całej Polski. Próbę badawczą stanowiło 17 065 osób, w tym 10 094 kobiet (59,2% ogółu badanych) i 6971 mężczyzn (40,9% ogółu badanych). Rozpiętość wieku badanych wynosiła od 30 do 98 lat, przy średniej 55,1 ± 10,6 lat. Obliczony dla każdej osoby wskaźnik masy ciała (BMI) pozostawał w przedziale od 15,1 do 49,8, przy średniej 28,2 ± 4,7. W całej badanej populacji, stwierdzono: • 0,9% osób z niedowagą, • 24,7% osób z prawidłową masą ciała, • 39,2% osób z nadwagą, • 31,2% osób z otyłością. Wśród mężczyzn nadwagę miało 48% badanych, a otyłość 32,8% badanych. Łącznie stanowiło to 80% populacji męskiej. Wśród kobiet nadwaga występowała u 39,2% badanych, a otyłość u 31,2% badanych. Łącznie stanowiło to 70,4% populacji kobiecej.

Polietiopatogeneza otyłości Tkanka tłuszczowa jest dla organizmu magazynem energii. Spełnia ponadto funkcję ochronną i termoizolacyjną. Składa się w 62% z tłuszczu, w 31% z wody i w 7% z białka. Wyróżnia się dwa rodzaje tkanki tłuszczowej (Czyżewska, 2000): • żółtą – jej zadaniem jest magazynowanie rezerw energetycznych w postaci tłuszczu; jest kontrolowana przez poziom krążącej insuliny, • brunatną – jej funkcja polega na produkcji ciepła; jest kontrolowana przez układ współczulny. W tkance tłuszczowej zachodzą dwie podstawowe przemiany metaboliczne (Tatoń, 1995; Czyżewska, 2000): • lipogeneza (po posiłku jest uwalniana insulina, która nasila przyswajanie glukozy i tłuszczu przez adipocyty; ponieważ zahamowane jest uwalnianie z tych komórek wolnych kwasów tłuszczowych, zasoby triglicerydów zwiększają się),

Między ciałem a umysłem. Otyłość i odchudzanie się...

• lipoliza (w wyniku głodzenia następuje spadek wydzielania insuliny oraz uwalnianie do krwi kwasów tłuszczowych, w związku z tym dochodzi do obniżenia się poziomu triglicerydów w adipocytach). W procesie rozwoju organizmu liczba adipocytów wzrasta do 2. roku życia, szczególnie intensywnie zaś między 12. a 18. miesiącem życia. W normalnej sytuacji, od 3. do 12. roku życia liczba ani wielkość adipocytów nie ulegają zmianie. Dzieje się to dopiero między 12. a 16. rokiem życia, a ustanowione w tym okresie wyposażenie w komórki tłuszczowe już się później nie zmienia. Inaczej jest jednak w przypadku osób otyłych. Następuje u nich postępujący wzrost zarówno liczby, jak i wielkości adipocytów. Dlatego właśnie otyłość cechuje się przerostem (hipertrofią), a w znacznym nasileniu również rozplemem (hiperplazją) adipocytów (Czyżewska, 2000). Nie jest to proces gwałtowny, ponieważ na rozmiary ciała osoby dorosłej ma wpływ masa ciała osiągana w dzieciństwie. Wykazano (Szmigiel, 2001), że dzieci mające nadwagę w pierwszym roku życia są obciążone ryzykiem wystąpienia otyłości w wieku 6–8 lat. Natomiast dzieci mające nadwagę w wieku 10–13 lat, mają kilkakrotnie większe ryzyko wystąpienia otyłości w wieku dojrzałym. Nadmierna masa ciała w wieku dojrzewania w dużym stopniu (u dziewcząt w 70%) predysponuje do bycia otyłym dorosłym. Również badania retrospektywne wykazały, że około 30% osób dorosłych z otyłością miało nadwagę już w okresie dzieciństwa. Otyłość pierwotna, czyli niebędąca następstwem żadnego innego schorzenia, może być uwarunkowana wieloma czynnikami. Ich rozpoznanie jest istotne dla procesu leczenia. Wyróżniamy wśród nich: • Czynniki genetyczne – ryzyko, że dziecko szczupłych rodziców będzie otyłe, wynosi 9%. W przypadku jednego rodzica z nadwagą, ryzyko to wynosi 41%, natomiast w przypadku obojga – 73%. Należy jednak pamiętać, że dziedziczony jest stopień sprawności wykorzystania energii, który stanowi jedynie o predyspozycji do tycia i może być neutralizowany przez dużą aktywność fizyczną. Dotychczas zidentyfikowano 5 genów związanych z otyłością. Jeden z nich to gen ob. Ekspresja tego genu zachodzi wyłącznie w tkance tłuszczowej (żółtej i brunatnej) i jest regulowana zarówno przez hormony, jak i czynniki dietetyczne. Gen ów koduje leptynę (białko sekrecyjne o cechach hormonu, syntetyzowane wyłącznie przez komórki tłuszczowe). Leptyna jest wydzielana przez adipocyty do krwi i transportowana do podwzgórza, gdzie łączy się z odpowiednim receptorem, kodowanym przez gen db. W wyniku tego połączenia hamowana jest synteza i uwalnianie neuropeptydu Y, który zwiększa łaknienie – szczególnie na słodycze. Leptyna – przez wspomniany neuropeptyd – zmniejsza apetyt, podnosząc równocześnie zużycie energii zmagazynowanej w postaci tłuszczu. Defekt w obrębie genu ob oznacza wstrzymanie wytwarzania leptyny, i w następstwie – wystąpienie otyło-

Biopsychospołeczne uwarunkowania i konsekwencje otyłości

ści. Dzieje się tak, ponieważ brak hormonu stanowi dla mózgu informację o niedostatku tłuszczu w organizmie. Głodzenie, które prowadzi do ubytku tkanki tłuszczowej, powoduje zmniejszoną syntezę leptyny. Za powstawanie otyłości u ludzi może więc być odpowiedzialna zmniejszona wrażliwość na leptynę, jej przyśpieszona degradacja, czy też nieprawidłowa budowa receptora leptyny w podwzgórzu (Czyżewska, 2000). Nieprawidłowości genetyczne mogą być również przyczyną otyłości wtórnej. Do najczęstszych zaburzeń zaliczane są w tym wypadku zespoły uwarunkowane genetycznie: Laurence’a–Moona–Biedla, Turnera, Pradera–Williego (Zahorska-Markiewicz, Małecka-Tendera, 2001). • Czynniki neurohormonalne – najistotniejszą rolę w regulacji bilansu energetycznego odgrywają następujące substancje: insulina, kortykosteroidy, aminy kateholowe, hormony płciowe, hormon wzrostu. Ośrodek głodu tworzy jądro brzuszno-boczne podwzgórza. Jego zniszczenie prowadzi do hipofagii i anoreksji. Ośrodek sytości stanowi jądro brzuszno-przyśrodkowe, a jego uszkodzenie prowadzi do hiperfagii i otyłości. Ciekawostką jest, że to jądro (ventromedial nucleus), jest również ośrodkiem podniecenia seksualnego u kobiet. Podstawowe neuroprzekaźniki związane z regulacją przyjmowania pokarmu, to: kwas gammaaminomasłowy (GABA), acetyloholina, adrenalina, dopamina, serotonina. Chorobliwy głód na pokarmy tłuste wykazują osoby o podwyższonym poziomie endorﬁn oraz galaniny, a na słodycze – osoby z nadmiarem neuropeptydu Y i niedostatkiem serotoniny (Czyżewska, 2000; Zahorska-Markiewicz, 2002). Otyłość wtórna może być wywołana zarówno czynnikami endokrynologicznymi, jak i chorobami układu nerwowego. Do typowych endokrynopatii zalicza się w tym przypadku niedoczynność gruczołu tarczowego i chorobę lub zespół Cushinga. Najczęstsze choroby układu nerwowego prowadzące do otyłości to: urazy, stany zapalne, guzy okolicy podwzgórza i przysadki (Zahorska-Markiewicz, Małecka-Tendera, 2001). • Czynniki metaboliczne – bilans energetyczny jest oparty na nieustannym dowozie oraz wydatkowaniu energii. Dowóz jest zapewniany przez spożywany pokarm. Zostaje on zużytkowany na: podstawową przemianę materii (ok. 70%), aktywność ﬁzyczną (ok. 15%) i termogenezę (ok. 15%). Podstawowa przemiana materii najwyższe wartości osiąga w okresie dzieciństwa i dojrzewania, a następnie obniża się o około 2% w każdej dekadzie życia. Zależy również od płci – zazwyczaj niższa jest u kobiet niż u mężczyzn. Termogeneza przebiega głównie w brunatnej tkance tłuszczowej, w wyniku pobudzenia współczulnego układu nerwowego. Nadmiar energii, który nie zostanie spożytkowany na wymienione wyżej procesy, jest magazynowany w postaci zapasów tłuszczowych (Szponar, Respondek, 1998).