Dziecko o specjalnych potrzebach w kręgu interdyscyplinarnej terapii by Oficyna Wydawnicza "Impuls"

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 2

11.12.2013 07:30

Ośrodek Edukacyjno-Rehabilitacyjno-Wychowawczy w Ustroniu

Dziecko o specjalnych potrzebach w kręgu interdyscyplinarnej terapii pod redakcją Doroty Kohut

Kraków 2013

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 3

11.12.2013 07:30

Recenzenci: dr hab. Zenon Gajdzica, prof. UŚ dr hab. Mirosław Michalik, prof. UP w Krakowie

Redakcja wydawnicza: Aleksandra Adamczyk

Opracowanie typograﬁczne: Anna Bugaj-Janczarska

Ilustracje i projekt okładki: Maciej Pachowicz maciek.pachowicz@gmail.com

Publikacja została sﬁnansowana ze środków Urzędu Miasta Ustroń

ISBN 978-83-7850-474-0

Oficyna Wydawnicza „Impuls” 30-619 Kraków, ul. Turniejowa 59/5 tel./fax: (12) 422 41 80, 422 59 47, 506 624 220 www.impulsoficyna.com.pl, e-mail: impuls@impulsoficyna.com.pl Wydanie I, Kraków 2013

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 4

11.12.2013 07:30

Spis treści Wstęp .....................................................................................................................................

Zanim dziecko pozna świat, czyli o rozwoju prenatalnym i jego nieprawidłowościach (Dorota Kohut) ................................................................ 9 1. O początku nowego życia ................................................................................. 11 2. Nieprawidłowości w przebiegu okresu prenatalnego i porodu ................. 21 Integracja sensoryczna (Dorota Kohut) .......................................................................... 1. Zmysły .................................................................................................................. 2. O metodzie przetwarzania bodźców sensorycznych ................................... 3. Zaburzenia przetwarzania sensorycznego ..................................................... 4. Diagnoza ............................................................................................................... 5. Terapia ..................................................................................................................

31 33 37 38 41 47

Psychologiczno-pedagogiczne spostrzeganie rozwoju poznawczego dziecka ..... 53 1. Psychologia i pedagogika – wyjaśnienie znaczeń (Maria Jaworska-Łańko, Dorota Kohut) ........................................................ 55 2. Rozwój dziecka w pierwszych sześciu latach życia (Maria Jaworska-Łańko) ................................................................................... 61 3. Diagnoza psychologiczna i pedagogiczna czy psychopedagogiczna? (Agnieszka Wójcik-Rudnicka, Dorota Kohut) ............................................... 90 4. Proces terapii dziecka zagrożonego nieprawidłowym rozwojem (Maria Jaworska-Łańko, Agnieszka Wójcik-Rudnicka) .............................. 108 5. Aktywne formy muzykoterapii w edukacji dziecka (Edyta Marciniak) .............................................................................................. 135 Fizjoterapeutyczne spostrzeganie rozwoju dziecka .................................................... 151 1. Fizjoterapia, czyli dużo więcej niż masaż (Anna Schab, Anna Świerkosz) ........................................................................ 153 2. ABC wiedzy ﬁzjoterapeuty (Ewa Tomecka, Anna Schab) .......................... 156

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 5

11.12.2013 07:30

Spis treści

3. Obszary oddziaływań fizjoterapeuty dziecięcego (Anna Schab) ............... 189 4. Diagnostyka w fizjoterapii dziecięcej (Anna Schab) .................................... 217 5. Metody pracy fizjoterapeuty dziecięcego (Ewa Tomecka, Anna Schab) ........................................................................... 229 Logopedyczne spostrzeganie rozwoju mowy dziecka ............................................... 243 1. Język, mowa i logopedia – wprowadzenie (Magdalena Huma-Sztwiertnia, Katarzyna Urbańczyk) ........................... 245 2. Rola czynników prelingwalnych w rozwoju mowy (Magdalena Huma-Sztwiertnia) ..................................................................... 250 3. Rola motoryki ustno-twarzowej i oddychania w rozwoju mowy (Magdalena Huma-Sztwiertnia) ..................................................................... 258 4. Świat dźwięków mowy – kształtowanie się systemu fonetyczno-fonologicznego (Magdalena Jakubiec-Nogaj) ......................... 267 5. Od słowa do opowiadania – kształtowanie się systemu leksykalnego i składniowego (Katarzyna Urbańczyk, Magdalena Jakubiec-Nogaj) .................................. 277 6. Prosta czy kręta droga do opanowania umiejętności czytania i pisania (Katarzyna Urbańczyk) ..................................................... 286 7. Kiedy brak słów – komunikacja alternatywna i wspomagająca (Regina Waszut, Magdalena Huma-Sztwiertnia) ........................................ 298 Specjaliści i rodzice na dwóch biegunach .................................................................... 307 1. Terapeuta i jego osobowość w kontekście syndromu wypalenia zawodowego (Dorota Kohut) ........................................................ 311 2. Rodzice – ich postawy wobec dziecka niepełnosprawnego, wypalenie sił oraz proponowane wsparcie (Dorota Kohut, Ewa Tomecka, Beata Bukowska-Jura) ............................... 316 3. Refleksje z grupy wsparcia w Ośrodku Edukacyjno-Rehabilitacyjno-Wychowawczym w Ustroniu (Beata Bukowska-Jura, Dorota Kohut) ........................................................... 330 Bibliografia ........................................................................................................................... 337 O autorach ............................................................................................................................ 355

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 6

11.12.2013 07:30

Wstęp Dziecko jest podmiotem największej miłości, jaką człowiek może prze-

jawiać wobec drugiej osoby. Rodzic bezwarunkowo oddaje się opiece i wychowaniu swojego potomka, wierząc w to, że wyrośnie on na samodzielnego człowieka, posiadającego zdolności potrzebne do zabawy, nauki, pracy, nawiązywania relacji międzyludzkich. Nowe umiejętności osiągane przez dziecko są źródłem wielu rodzicielskich radości. Nie zawsze jednak rozwój dziecka przebiega zgodnie z oczekiwaniami. Czasem „coś” powoduje, że nie osiąga ono o czasie oczekiwanych umiejętności. Pojawiają się niepokoje i pytania: dlaczego tak właśnie się dzieje? Zmieniająca się rzeczywistość, warunkująca progres wszystkich nauk, stwarza możliwość wieloaspektowego spojrzenia na dziecko nieharmonijnie rozwijające się, zagrożone niepełnosprawnością lub niepełnosprawne. Humanistyczne i przyrodnicze nauki dostarczają interdyscyplinarnej wiedzy o rozwoju człowieka. Oryginalność każdej dziedziny wiedzy warunkuje wielostronne spojrzenie na rozwój dziecka już od poczęcia. Wzajemne powiązania dyscyplin umożliwiają zespołową pracę z dzieckiem. Dzięki takiemu modelowi głębokie związki poszczególnych dyscyplin dają dziecku szansę na funkcjonowanie w dorosłym życiu na miarę jego możliwości psychoﬁzycznych. Dają szansę na poprawę jakości życia. W niniejszej publikacji przedstawiamy profesje psychologa, pedagoga specjalnego, logopedy, ﬁzjoterapeuty, terapeuty integracji sensorycznej, muzykoterapeuty jako te, które są dla nas najistotniejszymi, jeśli chodzi o wsparcie dziecka. To ci specjaliści posiadają kompetencje potrzebne do prowadzenia oddziaływań terapeutycznych. Na takich kierunkach w Polsce kształci się kadrę zawodową zajmującą się pracą z dzieckiem. Prezentujemy podejście terapeutów do usprawniania rozwoju dziecka zgodnie z ich profesjami, zwracając uwagę na ich osobowość, obciążenia związane z wykonywanym zawodem, aby w końcu wspomnieć o najważniejszych terapeutach, czyli rodzicach – ich postawach wobec dzieci i konsekwencjach codziennych trudów.

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 7

11.12.2013 07:30

Wstęp

Niech ta książka będzie poradnikiem o spostrzeganiu rozwoju dziecka, jego ewentualnych zaburzeń i wybranych przez autorów przykładowych form terapii dziecka od jego urodzenia do rozpoczęcia nauki w szkole. Opracowanie tej publikacji było wyzwaniem dla jej autorów, którzy są praktykami, na co dzień pracującymi z dziećmi o specjalnych potrzebach edukacyjnych w Ośrodku Edukacyjno-Rehabilitacyjno-Wychowawczym w Ustroniu. Są oni świadomi, że ich specjalistyczna wiedza, umiejętności, cechy osobowe oraz zaangażowanie, poparte pracą w zespole i współdziałaniem z rodzicem, warunkują sukces terapeutyczny dziecka. Dziękuję im za trud, który włożyli w powstanie tej książki. Dorota Kohut, dyrektor Ośrodka Edukacyjno-Rehabilitacyjno-Wychowawczego w Ustroniu

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 8

11.12.2013 07:30

Zanim dziecko pozna świat, czyli o rozwoju prenatalnym i jego nieprawidłowościach Dorota Kohut

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 9

11.12.2013 07:30

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 10

11.12.2013 07:30

1. O początku nowego życia Życie człowieka rozpoczyna się w ciele kobiety, przed którą stoi ogrom wyzwań związanych ze zmianą całej jej dotychczasowej egzystencji. Macierzyństwo to rola życiowa wymagająca wielu umiejętności. Zaplanowana przez dwóch dorosłych ludzi ciąża jest źródłem wielkiego szczęścia. Dziewięć miesięcy to czas intensywnego przygotowania na mającego narodzić się nowego członka rodziny. Rodzice snują plany, które często sięgają dorosłości ich nienarodzonego jeszcze dziecka. Dla kobiety starającej się o dziecko wiadomość o ciąży jest cudownym przeżyciem. Obserwuje ona, jak powoli zmienia się jej ciało. Pewne rytualne procesy zanikają, a ona zmienia się ﬁzycznie oraz psychicznie. Dotychczasowe wartości przestają mieć znaczenie. Życie nabiera nowej jakości. Natura wyposażyła kobiety w biologiczną możliwość utrzymania w sobie małego cudu. W macicy kobiety panują idealne warunki, w których może się rozwijać dziecko. Tam, w streﬁe spokoju, w przyciemnieniu, gdzie bodźców ze świata zewnętrznego jest zdecydowanie mniej, powoli rozwija się życie. Przebieg ciąży ma istotne znaczenie dla rozwoju zdrowego dziecka. To kluczowy moment dla przyszłości małego człowieka. Matka oddziałuje na nienarodzone dziecko swoim metabolizmem, stanem psychicznym, delikatnym dotykaniem brzucha. Jej ruchy, wydawane dźwięki, ich zabarwienie emocjonalne, docierają do malucha, tworząc środowisko życia przez dziewięć kolejnych miesięcy1. Ciąża trwa czterdzieści tygodni i dzieli się na trzy trymestry. Pierwsze dwa trwają po dwanaście tygodni. Wówczas rozwijają się narządy, a dziecko nabywa umiejętności wykonywania złożonych czynności. Trzeci trymestr trwa szesnaście tygodni i kończy czterdziestotygodniowy okres ciąży. Wtedy dziecko staje się większe, silniejsze i zdolne do przeżycia poza ciałem matki. Rozwój malucha w brzuchu mamy dzielimy na przedzarodkowy, zarodkowy i płodowy. Wszystko rozpoczyna się od zapłodnionego jajeczka. Wtedy rodzice odciskają „piętno genomowe” na swoim potomku, przekazując mu po parze swoich 1

D. Kornas-Biela, Pedagogika prenatalna [w:] B. Śliwerski (red.), Pedagogika. Subdyscypliny i dziedziny wiedzy o edukacji, GWP, Gdańsk 2010, s. 162.

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 11

11.12.2013 07:30

Zanim dziecko pozna świat, czyli o rozwoju prenatalnym i jego nieprawidłowościach

genów, po połowie swojego DNA2. Momentu zapłodnienia, czyli spotkania komórki jajowej z plemnikiem, nie da się precyzyjnie określić. Jednak ich spotkanie powoduje wielką reorganizację w ciele kobiety. Kobieta staje się świadoma swojej ciąży przez szereg objawów. Jej piersi stają się większe, cięższe, bardziej wrażliwe. Jest mniej energiczna i szybciej się męczy. Częściej korzysta z toalety i czuje nieprzyjemne wzdęcia. Mogą się już pojawić nudności, choć nie jest to objaw charakterystyczny dla każdej kobiety. Najważniejszą zmianą jest ta zachodząca w psychice, wtedy kiedy kobieta zdaje sobie sprawę z tego, że za chwilę zostanie mamą. Dlatego nie powinno dziwić jej rozdrażnienie, czyli cały bagaż zmiennych nastrojów. Podstawowym badaniem potwierdzającym ciążę jest ustalenie poziomu hCG w moczu. hCG to ludzka gonadotropina kosmówkowa wytwarzana przez łożyskowy trofoblast po zapłodnieniu. Hormon ten charakteryzuje się wyjątkowo intensywnym wzrostem aż do dwunastego tygodnia ciąży. Jeżeli jego stężenie jest zgodne z normą, to znaczy, że kobieta jest w ciąży3. Początek ciąży to ostateczny czas, by kobieta zmieniła swój tryb życia, nawyki oraz sposób odżywania. Dbałość o wyżej wymienione aspekty warunkuje prawidłowy rozwój dziecka. Nie wystarczą regularne wizyty u lekarza ginekologa i zlecone przez niego badania. Warto odwiedzić dentystę, internistę czy alergologa. Często ciąża zaskakuje, a podstawowe zasady nawykowe i żywieniowe są respektowane za późno. Prawidłowa ciąża nie zwalnia od obowiązku dalszej aktywności ﬁzycznej, która jest bardzo ważna dla przygotowania organizmu do noszenia w sobie dziecka, a w konsekwencji porodu. Nie oznacza to, że kobieta powinna wykonywać forsowne ćwiczenia, ale odrobina ruchu na pewno się jej przyda. Zaleca się codziennie trzydzieści minut umiarkowanego ruchu, dzięki czemu kobieta poprawi swoją wytrzymałość, wzmocni plecy, mięśnie, poprawi perystaltykę jelit i przygotuje się na trudne zadanie, jakim jest poród naturalny, dający dziecku pierwsze, bardzo ważne doświadczenie poza łonem matki. Na co dzień trzeba jeść zdrowo i regularnie, a w ciąży szczególnie. Niestety, tempo życia oraz sposób wytwarzania i wzbogacania żywności utrudniają ten proces. Jednak przestrzeganie podstawowych zasad zdrowego żywienia pomaga unikać niedowagi noworodka i ewentualnych wad wrodzonych. W okresie ciąży są widoczne zmiany w objętości osocza i krwinek czerwonych, wywołane niedoborem żelaza i kwasu foliowego. Aby uniknąć niedokrwistości, dieta powinna być wypełniona mięsem, wątrobą, szpinakiem, fasolą, rodzynkami, soją, orzechami, morelami, jabłkami, mlekiem, serami, jajami, czyli tymi produktami, które zawierają w swoim składzie żelazo. W tym czasie kobieta już dawno powinna przyjmować kwas foliowy – witaminę z grupy B, która w początkowej fazie ciąży wzmacnia tworzenie trofoblastu, 2 3

H. Bartel, Embriologia, wyd. 5, WL PZWL, Wrocław 2012, s. 102. J. Skrzypczak, T. Pisarski, L. Pawelczyk, Trudności w urodzeniu zdrowego dziecka [w:] T. Pisarski (red.), Położnictwo i ginekologia, wyd. 4, WL PZWL, Warszawa 2001, s. 344.

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 12

11.12.2013 07:30

1. D. Kohut. O początku nowego życia

czyli wierzchniej warstwy komórek zewnętrznych błony płodowej. Wczesne przyjmowanie kwasu foliowego zapobiega wystąpieniu wad cewy nerwowej (np. rozszczepu kręgosłupa) u dziecka. Dlatego ważne jest informowanie przyszłych matek o tym, aby kwas foliowy zaczęły zażywać na kilka miesięcy przed planowaną ciążą4. Dieta w ciąży powinna być urozmaicona, a posiłki spożywane jak najczęściej, co nie oznacza, że podwójnie. Prawidłowe odżywianie się i bilans energetyczny przyszłej matki mają ogromne znaczenie dla mającego się narodzić dziecka5. Wydaje się oczywiste, że takie używki, jak kofeina, alkohol, nikotyna, różnego rodzaju narkotyki, są zakazane w czasie ciąży. Niestety, ciągle rodzą się dzieci, u których rozpoznaje się te substancje w organizmie. Nieodpowiedzialność kobiety w takich wypadkach jest ogromna i brzemienna w skutkach. Tabela 1 przedstawia najczęściej występujące konsekwencje dla dziecka, pojawiające się wówczas, gdy matka nie zrezygnuje ze stosowania używek. Są to tak zwane czynniki teratogenne, pochodzenia środowiskowego, które uszkadzają płód najczęściej w okresie od drugiego do dziesiątego tygodnia ciąży. Powstałe wady zależą od potencjału genetycznego dziecka, okresu działania teratogenów oraz wystąpienia innych czynników, trudnych do określenia6. Tabela 1. Wpływ teratogenów na rozwój dziecka Rodzaj zażywanej Konsekwencja dla dziecka używki Nikotyna Ciąża ekotopowa, wadliwie usadowione łożysko, przedwczesne oddzielenie łożyska, przedwczesne przerwanie błon płodowych, wcześniejszy poród, niska masa urodzeniowa, mniejsza długość płodu, mniejszy obwód głowy, rozszczep podniebienia, wargi, wady serca, większa podatność na infekcje, mniejsza odporność, alergie, większe ryzyko śmierci łóżeczkowej, bezdechy, niedorozwój ﬁzyczny i intelektualny Narkotyki Niedotlenienie zarodka, wady wrodzone, odklejanie się łożyska, poronienie, przedwczesny poród, niska masa urodzeniowa, drażliwość, płacz poprzez zespół odstawienia, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia zachowania, zaburzenia rozwoju psychoﬁzycznego Alkohol Zwiększone ryzyko poronienia, nieprawidłowy poród. Płodowy zespół alkoholowy (FAS), subtelny efekt alkoholowy (FAE): niska masa urodzeniowa, niepełnosprawność intelektualna, niski wzrost, mała masa ciała, zmniejszony obwód głowy, deformacja twarzy: skrócona szpara powiekowa, zmarszczka nakątna, opadające powieki, małoocze, deformacja kończyn, wady serca i ośrodkowego układu nerwowego, nadpobudliwość, nadwrażliwość na bodźce Źródło: H. Bartel, Embriologia, dz. cyt., s. 268–281. 4 5

M. Mróz, Choroby układu krwotocznego [w:] T. Pisarski (red.), Położnictwo i ginekologia, dz. cyt., s. 478–483. I. Kowalewski, Prenatalny rozwój dziecka w świetle teratogennego działania alkoholu na rozwijający się płód [w:] M. Banach (red.), Alkoholowy zespół płodu. Teoria. Diagnoza. Praktyka, Wyd. WAM, Kraków 2011, s. 140. Tamże, s. 136.

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 13

11.12.2013 07:30

Zanim dziecko pozna świat, czyli o rozwoju prenatalnym i jego nieprawidłowościach

Najczęściej zażywanym w ciąży teratogenem jest alkohol, który niesie ryzyko zagrożenia dziecka FAS – płodowym zespołem alkoholowym lub FASD – poalkoholowym uszkodzeniem płodu. Następuje wówczas zahamowanie wzrostu dziecka, które rodzi się z mniejszą masą urodzeniową, a w konsekwencji będzie miało niski wzrost, mały obwód głowy, małą masę ciała. Dzieci z rozpoznanym płodowym zespołem alkoholowym mają charakterystyczny wygląd twarzy, na co składają się przynajmniej dwie z poniżej wymienionych wad: małoocze, skrócona szpara powiekowa, szerokie rozstawienie oczodołów, opadające powieki, zmarszczka nakątna, spłaszczona część środkowa twarzy, szeroka nasada nosa, brak rynienki podnoskowej lub wygładzona rynienka, wąska warga górna i/lub brak czerwieni wargowej, niedorozwój żuchwy, nisko osadzone małżowiny uszne, drobne wady w okolicy przyusznej7. Obserwuje się także wady serca, kończyn oraz zesztywnienie stawów i wiotkość mięśni. Te zewnętrzne oznaki szkodliwego działania alkoholu na płód nie są na tyle wyraźne w dzieciństwie i dorosłości, by osoby te identyﬁkowano z FAS. Jednak szkodliwy wpływ alkoholu widać w sferze intelektu i zachowania się dziecka, co utrudnia mu funkcjonowanie społeczne. U dzieci z FAS rozpoznaje się zaburzenia rozwoju motoryki dużej i małej, zaburzenia sensoryczne, zaburzenia uwagi, zaburzenia uczenia się, zaburzenia funkcji wykonawczych i rozwoju języka, a nawet zaburzenia psychiatryczne8. Obecnie diagnoza płodowego zespołu alkoholowego nie jest jednoznaczna i musi być poparta badaniami medycznymi w kontekście środowiska dziecka. Zespół nie zawsze upośledza intelekt dziecka, ale zawsze towarzyszą mu zaburzenia emocjonalne i przystosowawcze, co wynika ze środowiska, w jakim najczęściej te dzieci się wychowują. Dorastają albo w rodzinach alkoholików, albo w specjalnych placówkach. Współczesne badania dowodzą, że nawet niewielka ilość alkoholu może być przyczyną uszkodzeń płodu, a patomechanizm działania alkoholu nadal jest obszarem dociekań naukowców, w szczególności że obok zespołu Downa i rozszczepu kręgosłupa jest to najczęściej występujący zespół. Przyjmuje się, [...] że alkohol uszkadza transport łożyskowy, utrudniając przechodzenie przez łożysko aminokwasów oraz cynku, które niezbędne są do biosyntezy białka w organizmie, co powoduje wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu9.

7 8 9

H. Bartel, Embriologia, dz. cyt., s. 268. B. Sarnacka, Funkcjonowanie dzieci z FAS [w:] M. Banach (red.), Alkoholowy zespół płodu..., dz. cyt., s. 166–171. I. Kowalewski, Prenatalny rozwój dziecka..., dz. cyt., s. 143.

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 14

11.12.2013 07:30

1. D. Kohut. O początku nowego życia

Badania w czasie ciąży Obowiązkowe w czasie ciąży jest badanie grupy krwi, między innymi w celu wykluczenia konﬂiktu Rh oraz rzadziej występującego antygenu Kell. Każda komórka organizmu ma na sobie wiele antygenów. Jednym z nich jest czynnik Rh. Jeżeli u matki czynnik Rh jest ujemny, czyli nie ma komórek krwi, na których powierzchni są antygeny, to badaniu poddaje się także ojca. Jeżeli on też ma czynnik ujemny, nie jest to szkodliwe dla dziecka. Natomiast wynik dodatni u ojca oznacza, że może go odziedziczyć dziecko, a układ odpornościowy matki może wtedy wytwarzać przeciwciała zwalczające „obcy” płód. Zagrożenie wzrasta w drugiej ciąży, ponieważ w organizmie kobiety mogła pozostać krew z pierwszego porodu czy poronienia. Przeciwciała kolejnego płodu mogą przeniknąć do organizmu kobiety i zaatakować krwinki czerwone, powodując ich rozpad, czyli hemolizę. W konsekwencji powstaje wiele powikłań niebezpiecznych dla płodu. Działaniem proﬁlaktycznym jest więc zapobieganie powstawaniu przeciwciał anty –Rh. W Polsce podaje się jednorazowo immunoglobulinę w postaci zastrzyku domięśniowego po porodzie i poronieniu. Dzięki punkcji owodni można także sprawdzić grupę krwi dziecka. Jeżeli czynnik Rh byłby dodatni, monitoruje się poziom przeciwciał w organizmie matki i jeżeli jest on ryzykowny dla zdrowia dziecka, wykonuje się transfuzję krwi z czynnikiem Rh ujemnym10. Badanie krwi określa także poziom przeciwciał przeciwko różyczce, kile, rzeżączce, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, chlamydiozie, wirusowi HIV. Badanie moczu określa zawartość cukru, białka, leukocytów, krwinek czerwonych i bakterii. Badania te są zlecane standardowo przez lekarza prowadzącego ciążę.

Pierwszy trymestr ciąży, czyli rozwój zarodka Pierwsze tygodnie to intensywne przemieszczanie i namnażanie się komórek zapłodnionej zygoty, która jako embrion zagnieżdża się w macicy i w konsekwencji przekształca się w zarodek. W pierwszym miesiącu ciąży tworzą się jama owodniowa oraz pęcherzyk żółtkowy. Embrion składa się z trzech warstw, z których później rozwijają się poszczególne części ciała: 1. Endoderma (powłoka zewnętrzna) – z niej rozwijają się przewód pokarmowy, drogi oddechowe, wątroba, trzustka. 10

L. Marianowski, M. Wielgoś, Konﬂikt serologiczny matczyno-płodowy. Choroba hemolityczna płodu [w:] T. Pisarski (red.), Położnictwo i ginekologia, dz. cyt., s. 485; zobacz też w: H. Murkoﬀ, S. Mazel, W oczekiwaniu na dziecko, przeł. M. Rozwarzewska, wyd. 7 zmienione, Rebis, Poznań 2013, s. 47–50.

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 15

11.12.2013 07:30

Zanim dziecko pozna świat, czyli o rozwoju prenatalnym i jego nieprawidłowościach

2. Mezoderma (warstwa środkowa) – z niej powstają: skóra, kości, chrząstki, mięśnie, serce, naczynia oraz układ moczowo-płciowy. 3. Ektoderma (warstwa wewnętrzna) – jest początkiem układu nerwowego, oczu, uszu, naskórka, włosów, paznokci11. Zostaje zainicjowany okres powstania i specjalizowania się organów, zwany organogenezą. Już teraz powstaje układ nerwowy pod postacią cewy nerwowej, która w części przedniej przekształca się w trzy pierwotne pęcherzyki mózgowe: przodomózgowie, śródmózgowie i tyłomózgowie. Z pozostałej części cewy rozwija się rdzeń kręgowy. Jest to moment dużej wrażliwości na teratogeny, inaczej mówiąc – na negatywne oddziaływanie na płód czynników ze środowiska zewnętrznego. Zalicza się do nich różne infekcje wirusowe i bakteryjne, zaburzenia metaboliczne, promieniowanie jonizujące oraz czynniki chemiczne, takie jak niektóre leki czy zbyt duża dawka witamin. Standardowo wykonuje się badania wykrywające: TORCH, wirus cytomegalii, opryszczki, HIV, toksoplazmozę czy różyczkę12. Każda z tych infekcji jest bardzo groźna dla życia płodu w momencie, kiedy jego mózg dopiero zaczyna się kształtować, a konsekwencją są poważne wady rozwojowe13. Drugi miesiąc ciąży to początek kształtowania się serca, a co za tym idzie – pierwszego układu w powstającym organizmie małego człowieczka – układu krwionośnego. Podczas badania USG lekarz potraﬁ już wyczuć bicie serca, które wynosi około stu pięćdziesięciu uderzeń na minutę. To naprawdę bardzo szybko. Moment ten jest bardzo wzruszający dla przyszłej mamy, gdyż stanowi potwierdzenie rozwijającego się w niej życia. Dziecko mierzy około półtora centymetra i wyglądem zaczyna przypominać człowieka. Jego głowa rośnie w bardzo szybkim tempie. Zarysowują się szczęki, policzki, podbródek, usta, język, uszy, oczy i coś na kształt noska. Powstają nerki, płuca, wątroba oraz zawiązki obu kończyn: górnych i dolnych. W brzuchu jest już widoczny wyraźny zarodek. Przyszła mama właśnie zaczyna mieć pokarmowe życzenia, które łagodzą kolejne objawy ciąży, takie jak: pajączki naczyniowe (czerwone linie na udach), wyraźniejsze żyły pod skórą, żylaki, cera trądzikowa, zmiany skórne. To wszystko może wywołać depresję, mimo tego że najpoważniejszy objaw ciąży, czyli zmiana masy ciała, nie jest jeszcze widoczny14. W trzecim miesiącu zarodek w literaturze medycznej nazwany jest płodem. To etap dalszej specjalizacji głowy. Powstają też miniaturowe mięśnie, które w przyszłości pozwolą maluszkowi poruszać rękoma i nogami. Kształtują się kości, chrząstki, następnie kolana, staw skokowy i łokcie. Żołądek i nerki coraz 11 12 13 14

H. Murkoﬀ, S. Mazel, W oczekiwaniu na dziecko, dz. cyt., s. 126–127. T. Pisarski (red.), Położnictwo i ginekologia, dz. cyt., s. 375. C. Amiel-Tison, Neurologia perinatalna, przeł. B. Kazek, M. Poliszuk-Siedlecka, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008, s. 19. H. Murkoﬀ, S. Mazel, W oczekiwaniu na dziecko, dz. cyt., s. 155–174.

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 16

11.12.2013 07:30

1. D. Kohut. O początku nowego życia

lepiej pracują. Większość układów jest już ukształtowana, a dziecko ma już siedem i pół centymetra długości. Jeżeli odpowiednio się ułoży, to dzięki aparatowi Dopplera (urządzeniu ultradźwiękowemu) można usłyszeć bicie jego serca15.

Drugi trymestr ciąży i specjalizacja płodu W drugim trymestrze ciąży niemiłe objawy powinny już być mniej nasilone, a pod ręką głaskającą brzuch powinna się pojawiać coraz większa krągłość. W czwartym miesiącu dziecko zaczyna się przygotowywać do wielu odpowiedzialnych zadań. Wygina się, porusza wszystkimi paluszkami, ssie kciuk i uczy się połykać. Uszy i oczy wraz z rzęsami i brwiami są już na swoim miejscu. Serce dziecka nadal bije dwa razy szybciej niż dorosłego człowieka. A mama wybiera się do sklepu, aby kupić coś do ubrania w większym rozmiarze16. W piątym miesiącu dziecko daje już wyraźne sygnały swojego istnienia. Mama czuje jego ruchy. Niektóre są związane z ziewaniem i czkaniem. Dziecko jest zatopione w mazi płodowej, która chroni jego delikatną skórę przed płynem owodniowym. Płyn stopniowo będzie znikał przed porodem, tymczasem jest bardzo przydatny, aby dziecko zbytnio się nie zmarszczyło. Szesnasty tydzień drugiego trymestru to odpowiedź na pytanie: kto tam jest? Dziewczynka czy chłopczyk? Dziecko zaczyna połykać wody płodowe w celu: nawodnienia organizmu, ćwiczenia połykania i trawienia oraz dostarczania sobie składników pokarmowych. Narażone jest jednak na smakowanie tego, co spożywa mama. I tak nieświadomie uczymy dziecko preferencji pokarmowych jeszcze przed jego narodzeniem17. W tym samym okresie powstają połączenia neuronalne pomiędzy mózgiem a mięśniami; chrząstki zamieniają się w kości. Rozwija się koordynacja podczas zabawy z pępowiną, w ciemnym brzuchu mamy. Choć nie takim ciemnym, ponieważ dziecko, ważące już około pół kilograma i mierzące dwadzieścia centymetrów, wchodzi w fazę rozwoju poszczególnych zmysłów: dotyku, wzroku, słuchu i smaku. Dociera do niego zatem coraz więcej bodźców ze świata zewnętrznego. W szóstym miesiącu dziecko wygląda zabawnie ze swoim nadmiarem skóry, która nie jest jeszcze wypełniona tkanką tłuszczową, wolniej rozwijającą się. Jego skóra jest czerwonawa i prześwitująca – można zobaczyć narządy wewnętrzne. Przyrost masy ciała nie jest już taki spektakularny, ale ciągle zwyżkowy. Kształtują się naczynia włosowate pod skórą i pęcherzyki płucne w płucach. Otwierają się nozdrza i rozpoczyna się ich ćwiczenie. Jednak do oddychania jeszcze daleka droga, a przedwczesny poród w tym miesiącu jest bardzo niebezpieczny. Rozwinęła się wreszcie siatkówka, ale na tęczówkę i określenie koloru oczu trzeba 15 16 17

Tamże, s. 175–202. Tamże, s. 203–234. Tamże, s. 235–264.

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 17

11.12.2013 07:30

Zanim dziecko pozna świat, czyli o rozwoju prenatalnym i jego nieprawidłowościach

jeszcze poczekać. Dziecko może więc próbować bezpiecznie ruszać powiekami, jednak w brzuchu mamy jest zbyt ciemno, by mogło coś dostrzec. Na języku rozwijają się kubki smakowe i pojawia się reakcja na smak. Mama już na poważnie zaczyna spać na boku, aby kilogramowemu dziecku było wygodnie podczas nocnego odpoczynku. Kiedy mama nie może spać z powodu bólu pleców, rozmyśla, którą szkołę rodzenia powinna wybrać18.

Trzeci semestr – droga do doskonałości Ostatni trymestr ciąży to udoskonalanie małego organizmu i przygotowywanie go do spotkania z nową rzeczywistością. Masa ciała dziecka zwiększa się trzykrotnie, zbliżając się do wagi noworodka, a miejsca w macicy jest coraz mniej. W trzydziestym tygodniu ciąży mózg dziecka kształtuje się do ostatecznego, pofałdowanego wyglądu. Pojawiają się także, niezbędne do prawidłowego funkcjonowania przez całe życie, połączenia pomiędzy neuronami. Dziecko potraﬁ wykonywać skomplikowane operacje odbierania bodźców wszystkimi zmysłami, następnie przetwarza je i wykorzystuje. Lubi też więcej pospać. To dobrze, ponieważ mama jest coraz bardziej zmęczona, ma widoczne rozstępy, bóle pleców, opuchnięte nogi. Dziecko w tym okresie przygotowuje się intensywnie do przyjścia na świat. Ćwiczy połykanie, oddychanie, kopanie i ssanie. Skóra staje się matowa i nic już przez nią nie widać. Mimo że dziecko jest już sporych rozmiarów, nie zwiększa się objętość wód płodowych – swoistego amortyzatora, przez co ruchy dziecka są bardziej odczuwalne. Rola płynu owodniowego w czasie całej ciąży była bardzo istotna. Oprócz środowiska dla rozwijającego się płodu płyn pełnił funkcję ochronną przed infekcją. Utrzymywał odpowiednią temperaturę ciała, analizował informację o rozwoju dziecka. Płyny ustrojowe matki i dziecka nieustannie się mieszają, warunkując środowisko płynu owodniowego. Znaczne zmiany w objętości płynu owodniowego związane są z zaburzeniami rozwoju płodu lub chorobami matki. Rozpoznaje się wtedy wielowodzie – nadmiar płynu owodniowego i małowodzie – zmniejszenie objętości płynu owodniowego19. Przyszła mama przekazuje dziecku przeciwciała, a ono tworzy własny układ odpornościowy, niezbędny do walki z infekcjami w niebezpiecznym, nowym świecie. I to nie tylko w pierwszych dniach życia pozapłodowego, lecz także w przedszkolu, szkole i na studiach. Głowa dziecka staje się coraz cięższa, przybywa w niej komórek nerwowych. Dziecko na ogół układa się głową w dół, przygotowując się w ten sposób do porodu. Nadchodzi bowiem nieunikniony czas na przejście kanału rodnego i pierw18 19

H. Murkoﬀ, S. Mazel, W oczekiwaniu na dziecko, dz. cyt., s. 265–284. T. Pisarski (red.), Położnictwo i ginekologia, dz. cyt., s. 379–384.

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 18

11.12.2013 07:30

1. D. Kohut. O początku nowego życia

szy oddech już poza brzuchem mamy. Na szczęście czaszka jest miękka, przez co łatwiej będzie się przecisnąć przez szyjkę macicy, która też przygotowuje się na ten moment przez skracanie i rozwieranie. Mama odczuwa próbne skurcze Braxtona-Hicksa, rozpoczynające się od odczucia mrowienia w górnej części macicy, przesuwające się w dół aż do twardnienia i napinania macicy. Nadchodzi długo oczekiwany dziewiąty miesiąc. Dziecko prowadzi nadal intensywny trening, mimo którego i tak przybiera na wadze. Kiedy wszyscy je zobaczą, będzie miało fałdki pod bródką i krągłości tam, gdzie trzeba. Organizm dziecka wytwarza więcej surfaktantu – specjalnej substancji zapobiegającej sklejaniu się pęcherzyków płucnych. Układy wewnętrzne są już w pełni wykształcone. Dziecko pozbywa się owłosienia płodowego i chroniącej go mazi płodowej. Masa zarodka sprzed dziewięciu miesięcy powiększyła się osiemsetkrotnie, a długość – pięćdziesięciokrotnie. W trzydziestym dziewiątym tygodniu następuje przerwa we wzroście i dziecko wykazuje pełną gotowość na spotkanie z rodzicami20. Nie przestaje tylko rozwijać się mózg – dla niego to dopiero początek wielkiego wzrostu, który będzie się dokonywał przez kolejne lata życia. Proces mielinizacji aksonów przyspieszający szybkość przewodnictwa potrwa jeszcze wiele lat. Oznacza to, że w okresie prenatalnym nie zostaje ukończony proces powstawania osłonki mielinowej wokół włókien nerwowych, niezbędny do prawidłowego przepływu informacji w układzie nerwowym21.

Poród, czyli niełatwa droga do nowego świata Nadszedł czas na niezapomniane przeżycie dla mamy i pierwsze doświadczenia dla malucha – poród. Jest to proces ﬁzjologiczny, który polega na wydaleniu z macicy wszystkiego, co tam się znajdowało, czyli płodu, płynu owodniowego, sznura pępowinowego, błon płodowych. Najlepszym doświadczeniem jest poród samoistny, kiedy maluch wychodzi na świat kanałem rodnym. Jest to ogromne wyzwanie dla dziecka, gdy nagle jego ciało jest ściskane przez skurcze macicy i zmniejsza się dopływ krwi. To moment pierwszego, ogromnego stresu, rozpoczynającego produkcję hormonów katecholaminergicznych, adrenaliny oraz noradrenaliny, które spowolniają reakcje oddechowe dziecka oraz paraliżują niektóre jego ruchy. Dzięki temu mechanizmowi organizm sam minimalizuje ryzyko niedotlenienia malucha jeszcze w brzuchu mamy, dostarczając odpowiednią ilość tlenu do mózgu i serca. Hormony stresu towarzyszą dziecku przez

20 21

H. Murkoﬀ, S. Mazel, W oczekiwaniu na dziecko, dz. cyt., s. 344. H. Bartel, Embriologia, dz. cyt., s. 497.

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 19

11.12.2013 07:30

Zanim dziecko pozna świat, czyli o rozwoju prenatalnym i jego nieprawidłowościach

całe jego późniejsze życie, ale ich wpływ powoduje reakcje odwrotne do tych, które były przy porodzie22. Jeżeli maluch się wyjątkowo opiera przed przyjściem na świat, niezbędna jest pomoc lekarska. Cesarskie cięcie stanowi ostateczne rozwiązanie. Poród niewątpliwie jest dla kobiety niezapomnianym przeżyciem. Wszystko zapowiada się dobrze, jeśli skurcze są odpowiednie, rozwarcie osiąga dziesięć centymetrów, a maluch jest ułożony głową w dół, w tzw. położeniu główkowym podłużnym. Anatomia czaszki, czyli jeszcze niezrośnięte kości mającego się narodzić noworodka, umożliwia mu przejście przez kanał rodny tak, by nie uszkodzić mózgu, przy wielu mechanicznych uciskach główki. Inne ułożenie dziecka stanowi ogromne ryzyko urazów okołoporodowych. Położenie miednicowe czy poprzeczne może skutkować niedotlenieniem lub urazem mechanicznym23. Maluch pomaga „sobie” wyjść na zewnątrz przez asymetryczny toniczny odruch szyjny, zwany popularnie ATOS-em. Odruch ten pojawia się już w osiemnastym tygodniu ciąży i pomaga się dziecku poruszać w łonie mamy. Kiedy maluch skręca głowę w jedną stroną, wtedy prostują się z tej strony ręka i noga, a po stronie przeciwnej obie kończyny się uginają. Przy porodzie ATOS pomaga przy rotacji. Przyjmuje się także, że toniczny odruch błędnikowy (TOB), pojawiający się w trzydziestym tygodniu ciąży, pomaga przy porodzie przez ułatwienie zmian ułożenia24. Spotkanie z nowym światem to dla malucha wielkie wyzwanie. Jest on bowiem małą, wiotką kruszyną, której napięcie mięśniowe nie jest w stanie przeciwstawić się sile grawitacji. W tym momencie – kiedy gotowość posturalna musi dopiero się wykształcić – bardzo pomaga układ przedsionkowy25. Każdego noworodka bada się według skali doktor W. Apgar. Ocenie poddaje się akcję serca, oddychanie, napięcie mięśniowe, odruchy i zabarwienie skóry, według punktacji 0, 1, 2. Najlepszy wynik – 10 punktów – oznacza, że tętno dziecka wynosi ponad 100, wydaje ono z siebie głośny krzyk, wykonuje czynne ruchy, a barwa jego skóry jest różowa. Jeżeli tętno i oddech nie są wyczuwalne, napięcie mięśniowe jest za niskie – dziecko jest wiotkie, nie reaguje na bodźce, a barwa skóry jest sina lub blada, to rokowania są bardzo złe26.

22 23 24 25 26

L. Eliot, Co tam się dzieje?, przeł. A. Jankowski, Media Rodzina, Poznań 2010, s. 142– –145. S. Sajdak, Poród [w:] T. Pisarski (red.), Położnictwo i ginekologia, dz. cyt., s. 556–561. S. Goddard Blythe, Jak osiągnąć sukcesy w nauce. Uwaga, równowaga i koordynacja, przeł. M. Trzcińska, Wyd. Nauk. PWN, Warszawa 2011, s. 84–93. Tamże, s. 86. R. Rugh, L.B. Shettles, Od poczęcia do narodzin, przeł. P. Czerski, E. Manikowska-Czerska, PZWL, Warszawa 1979, s. 107–108.

KOHUT_W KREGU ODDZIALYWAN.indb 20

11.12.2013 07:30