Ciąża i narodziny fundamentem przyszłości dziecka

Ciąża i narodziny fundamentem przyszłości dziecka

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 1

10.05.2012 12:13

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 2

10.05.2012 12:13

Ciąża i narodziny fundamentem przyszłości dziecka Zagadnienie interdyscyplinarne pod redakcją naukową

Emilii Lichtenberg-Kokoszki i Ewy Janiuk

Kraków 2012

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 3

10.05.2012 12:13

© Copyright by Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków 2012

Recenzent: dr n. med. Iwona Rawicka

Redakcja wydawnicza: Magdalena Polek

Projekt okładki: Anna M. Damasiewicz

Opracowanie typograficzne: Alicja Kuźma

ISBN 978-83-7587-991-9

Oficyna Wydawnicza „Impuls” 30-619 Kraków, ul. Turniejowa 59/5 tel. (12) 422-41-80, fax (12) 422-59-47 www.impulsoficyna.com.pl, e-mail: impuls@impulsoficyna.com.pl Wydanie I, Kraków 2012

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 4

10.05.2012 12:13

Księdzu Jerzemu Dzierşanowskiemu

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 5

10.05.2012 12:13

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 6

10.05.2012 12:13

Spis treści Wstęp ..................................................................................................................................

9

Wojciech Guzikowski

Opieka medyczna nad ciężarną i rodzącą a stan noworodka ............

11

Ewa Janiuk

Wpływ edukacji zdrowotnej ciężarnej na dobrostan dziecka .............

21

Joanna Gruszka

Żywienie w ciąży a zdrowie mamy i dziecka – wybrane aspekty ....

41

Gabriela Eliasz-Łukasiewicz

Aktywność fizyczna kobiety a przebieg ciąży i porodu ........................

57

Maria Wojaczek

Wpływ badania ultrasonograficznego na budowanie więzi z dzieckiem w prenatalnym okresie życia ...................................................

63

Lucyna Sochocka

Poród przedwczesny a pourodzeniowe funkcjonowanie dziecka .....

71

Joanna Dzierżanowska-Peszko

Wpływ straty dziecka w okresie prenatalnym na funkcjonowanie psychologiczne matek i ojców oraz kolejnych dzieci ..............................

83

Paulina Kołosowska

Nieuświadomione doświadczenia, które kształtują nasze życie Kilka dygresji psychoterapeuty ....................................................................... 107

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 7

10.05.2012 12:13

8

Spis treści

Paweł Landwójtowicz

Duszpasterskie wsparcie matki w perspektywie okołoporodowych zmian psychicznych ............................................................................................... 113 Emilia Lichtenberg-Kokoszka

Wspieranie rozwoju poczętego dziecka. Elementy wybrane ............... 137 Mirosław Hanulewicz

Dwurodzicielstwo od poczęcia fundamentem prawidłowego rozwoju dziecka ....................................................................................................... 147 Noty o autorach ............................................................................................................ 157

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 8

10.05.2012 12:13

Wstęp W świetle współczesnej wiedzy stwierdzenie, że ciąża i narodziny to fundament przyszłości dziecka, przestaje być zwykłym, utartym sloganem. Mamy coraz więcej naukowych dowodów na to, że kształtują się wówczas podstawy zdrowia zarówno fizycznego, jak i psychicznego, społecznego, a nawet duchowego. W myśl tego istotne staje się więc nie tylko dbanie przez ciężarną o własne zdrowie, racjonalne odżywianie czy aktywność fizyczną, stanowiące niezbędny element zapewniający prawidłowy przebieg ciąży, ale również stwarzanie optymalnych warunków dla rozwoju dziecka. By jednak je zapewnić, niezbędna jest wiedza o tym, jak rozwija się człowiek w najwcześniejszym okresie jego życia, o tym, co my jako rodzice i w jaki sposób możemy uczynić, by go optymalizować. To tak niewiele i tak wiele zarazem. Z jednej bowiem strony musimy przyjąć, że poczęte dziecko to odrębna istota, posiadająca indywidualną osobowość i wchodząca z nami w interakcje (w sposób jej właściwy). Z drugiej musimy sobie uświadomić i przyjąć pełną odpowiedzialność za to, z czego „utkane” jest nasze dziecko. Mówimy „jesteś tym, co jesz”, zbytnio nie przejmując się tym stwierdzeniem. Tymczasem ciało i umysł dziecka zbudowane są w sensie dosłownym z tego, co zjadła mama. Jego osobowość, otwartość na świat, w tym ludzi, czy umiejętność radzenia sobie ze stresem zależą od tego, jakimi emocjami „żywiła się” dusza dziecka. Dzieci wzrastające w atmosferze ciepła i miłości rodzą się gotowe do poznawania i zdobywania świata. Te otoczone smutkiem wciąż nie potrafią wyjść z cienia, wciąż czegoś się boją – czegoś niezrozumiałego, tajemniczego, bo nasz rozwój prenatalny wciąż pozostaje poza sferą świadomości. Stąd tak istotne dbanie o ukształtowanie prawidłowej więzi rodziców z poczętym dzieckiem, a co za tym idzie – pozytywnej atmosfery wspierającej jego wewnątrzłonowy rozwój. Działanie takie stanowi ogromny dar, nieocenioną inwestycję w dalszy rozwój dziecka. Inwestycji tej nigdy i niczym nie da się zastąpić. Każde bowiem działanie prowadzone po urodzeniu dziecka jest tylko próbą nadrabiania deficytów powstałych w życiu płodowym. Oznacza zazwyczaj długotrwałą rehabilitację i psychoterapię, a jej efekty są zazwyczaj niezadowalające i znacznie oddalone w czasie.

Inwestowanie w optymalny rozwój dziecka to zatem właściwa opieka medyczna sprawowana nad ciężarną i rodzącą, wpływająca na prawidłowy przebieg ciąży, narodzin i stan zdrowia noworodka, o czym pisze dr Wojciech Guzikowski.

To również wpływ samej edukacji zdrowotnej, jakiej podlegają rodzice, i to już

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 9

10.05.2012 12:13

10

Wstęp

od chwili planowania poczęcia, co uzmysławia w swoim artykule Ewa Janiuk.

Joanna Gruszka pokazuje znaczenie odżywiania, a Gabriela Eliasz-Łukasiewicz – aktywności fizycznej jako elementów niezbędnych dla prawidłowego rozwoju poczętego dziecka i jego zdrowia w przyszłości, czasem nawet tej odległej. Maria Wojaczek omawia USG jako jedną z możliwości ułatwiających kształtowanie więzi rodziców z poczętym dzieckiem.

Okres ciąży i porodu to nie zawsze szczęśliwe chwile. Zdarzają się również sytuacje trudne. I tak Lucyna Sochocka pokazuje wpływ porodu przedwczesnego na pourodzeniowe funkcjonowanie dziecka, a Joanna Dzierżanowska-Peszko przedstawia wpływ straty dziecka w okresie prenatalnym na funkcjonowanie psychologiczne matek i ojców oraz kolejnych dzieci. Paulina Kołosowska prezentuje kilka dygresji psychoterapeuty na temat nieuświadomionych doświadczeń, które kształtują nasze życie. Ks. Paweł Landwójtowicz podejmuje się trudnego zadania przedstawienia wsparcia duszpasterskiego, jakiego oczekują matki w perspektywie okołoporodowych zmian psychicznych. Emilia Lichtenberg-Kokoszka przedstawia możliwości wspierania rozwoju poczętego dziecka, a Mirosław Hanulewicz – dwurodzicielstwo jako fundament prawidłowego rozwoju dziecka.

Zawarte w niniejszej publikacji artykuły są owocem V Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej „Ciąża i narodziny fundamentem przyszłości dziecka” zorganizowanej przez Uniwersytet Opolski, Uniwersytet Jagielloński, Katolicki Uniwersytet Lubelski, Akademię Medyczną z Wrocławia, Państwową Medyczną Szkołę Zawodową z Opola oraz Polskie Towarzystwo Położnych, Oddział w Opolu.

Konferencja odbyła się 23 maja 2012 roku.

Zdajemy sobie sprawę z tego, że wielu istotnych zagadnień nie udało się w publikacji omówić. Naszym celem nie było jednak przekazanie kompendium wiedzy, a raczej ukazanie interdyscyplinarności i doniosłości zagadnienia, jakim jest prenatalny okres rozwoju człowieka. Niemniej mamy nadzieję, że przedstawione rozważania zachęcą czytelników, zarówno rodziców, jak i personel medyczny, położne oraz lekarzy, psychologów i pedagogów do głębszej refleksji na temat ciąży i narodzin jako fundamentu przyszłości dziecka.

Emilia Lichtenberg-Kokoszka Ewa Janiuk

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 10

10.05.2012 12:13

Wojciech Guzikowski

Opieka medyczna nad ciężarną i rodzącą a stan noworodka Podstawowe znaczenie dla pozytywnych oczekiwań i uzyskania jak najlepszego urodzeniowego stanu noworodka i dalszego rozwoju mają przede wszystkim następujące elementy: promocja zdrowia i opieka przedkoncepcyjna, realizacja prawidłowych elementów opieki medycznej w ciąży, optymalny przebieg porodu, opieka neonatologiczna nad noworodkiem, karmienie piersią. Promocja zdrowia to głównie edukacja prozdrowotna przyszłych rodziców, poradnictwo genetyczne, właściwa dieta, eliminacja używek, poradnictwo socjalne, a nawet prawne.

Opieka przedkoncepcyjna polega na medycznym przygotowaniu przyszłych rodziców. Około trzech miesiący przed planowanym zajściem w ciążę powinien być zebrany wywiad mający na celu wczesne wykrycie czynników ryzyka, potencjalnych zagrożeń dla zdrowia matki, ich wyeliminowanie lub maksymalne ograniczenie wpływu na losy ciąży i stan płodu. W szczególnych przypadkach klinicznych może się okazać niezbędna konsultacja specjalistyczna: kardiologiczna, neurologiczna, endokrynologiczna, chirurgiczna, psychiatryczna czy niekiedy onkologiczna. Realizacja prawidłowych elementów opieki medycznej w ciąży dziś – co ważne – ma wymiar prawny i jest zawarta w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 23 września 2010 roku1.

W rozporządzeniu zawarty jest standard opieki na kobietą w ciąży, w przebiegu porodu i połogu, co daje podstawy do rzetelnej, opartej na aktualnej wiedzy medycznej opieki perinatalnej, optymalnego przebiegu porodu z zachowaniem preferencji rodzącej co do formy i sposobu porodu, bez zbędnej interwencji farmakologicznej, medycznej czy technologicznej (KTG).

W nawiązaniu do przywoływanego rozporządzenia w pracy przedstawione zostaną tylko niektóre ważne aspekty medycznej opieki nad ciężarną i rodzącą 1

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem, Dz.U. nr 187, poz. 1259.

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 11

10.05.2012 12:13

12

Wojciech Guzikowski

z komentarzem i uwagami praktycznymi, omówiona będzie rola działań mających na celu uzyskanie jak najlepszego urodzeniowego stanu noworodka.

Prawidłowy rozwój płodu zależy od przyrostu masy ciała ciężarnej w trakcie ciąży, który wynosi średnio 12–16 kg. Dieta ciężarnej ma wpływ na ryzyko wystąpienia poronień, porodu przedwczesnego, a u dziecka wad wrodzonych i niskiej masy urodzeniowej. Spośród witamin na szczególne wyróżnienie zasługuje kwas foliowy (witamina B9). Związek między zwiększonym ryzykiem wystąpienia wad cewy nerwowej a deficytem folianu wykazano po raz pierwszy w 1960 roku.

Wady cewy nerwowej wykształcają się w ciągu pierwszych czterech tygodni trwania ciąży, dlatego należy zadbać, aby odpowiedni poziom kwasu foliowego w organizmie był zapewniony już przed zapłodnieniem. Należy propagować zwiększenie spożycia produktów będących naturalnym źródłem folianu (zielone warzywa liściaste, wątroba, drożdże) lub zalecić suplementację kwasem foliowym wszystkim kobietom w wieku rozrodczym w ilości 0,4 mg na dobę. Szczególną uwagę należy poświęcić przyszłym matkom przyjmującym leki przeciwpadaczkowe, nadużywającym alkoholu, chorującym na cukrzycę, z chorobami wątroby, nerek i z otyłością, a przede wszystkim w sytuacji, gdy urodziły wcześniej dziecko z wadą cewy nerwowej. Zaleca się wówczas suplementację 5 mg kwasu foliowego na dobę co najmniej miesiąc przed planowanym zajściem w ciążę.

Ciężarną, u której z wywiadu wynika obciążenie rodzinne wadami wrodzonymi lub która ukończyła 35 lat życia, informuje się o możliwości wykonania w ramach NFZ prenatalnego badania genetycznego (szczegóły w dalszej części opracowania). Przy pierwszej wizycie należy zalecić ciężarnej badanie stomatologiczne, uwzględniające ocenę stanu zdrowia jamy ustnej, określenie potrzeb profilaktyczno-leczniczych i ustalenie ewentualnego planu leczenia. W naszym społeczeństwie powoli wypierany jest mit, że w czasie ciąży nie leczy się zębów.

Nierzadko jednak spotyka się ciężarne mające braki w uzębieniu, próchnicę czy zapalenie dziąseł. Zmiany zapalne potęgują takie czynniki, jak: niepowściągliwe wymioty ciężarnych, palenie tytoniu, cukrzyca. Ciężarne często nie widzą związku przyczynowo-skutkowego między złym stanem uzębienia a prawidłowym przebiegiem ciąży. Choroby przyzębia stanowią niezależny czynnik ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego (czynnik infekcyjny), a ryzyko to wzrasta od 3 do 7 razy.

Omówienia wymaga także badanie poziomu TSH (Thyroid-stimulating hormone – hormon tyreotropowy, tyreotropina), które jest podstawowym badaniem hormonalnym w chorobach tarczycy. Prawidłowe funkcjonowanie gruczołu tarczycy ma ogromny wpływ na zdrowie kobiety i jej przyszłego potomstwa.

Do szczególnie często występujących skutków chorób tarczycy, ważnych pod względem przyszłego macierzyństwa, zalicza się zaburzenia miesiączkowania i brak owulacji, skrócenie fazy lutealnej, co prowadzi do wczesnego poronienia.

Niedoczynność tarczycy może się także przyczynić do nadprodukcji prolaktyny, negatywnie wpływając na płodność kobiety. Choroby tarczycy, zwłaszcza nie-

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 12

10.05.2012 12:13

13

Opieka medyczna nad ciężarną i rodzącą a stan noworodka

leczone, mają również ogromny wpływ na prawidłowy przebieg ciąży i zdrowie przyszłego potomstwa. Kobiety chorujące na niedoczynność lub nadczynność tarczycy niekiedy z problemami zachodzą w ciążę. Samo jednak zajście w ciążę nie gwarantuje jeszcze całkowitego sukcesu, jakim jest „zdrowe dziecko w domu”2. Badania przeprowadzone w 2001 roku3 dowodzą, że kobiety z chorobami tarczycy dużo częściej niż kobiety zdrowe rodzą dzieci z różnymi wadami rozwojowymi, np. wadami serca, upośledzeniem umysłowym, rozszczepem wargi lub/i podniebienia, porażeniem mózgowym. Dzieci matek, które w czasie ciąży nie były leczone na niedoczynność tarczycy, mają dużo niższy iloraz inteligencji niż dzieci kobiet zdrowych lub tych, które podjęły prawidłowe leczenie w ciąży. Ważne jest, aby badanie TSH wykonać jak najwcześniej po zajściu w ciążę (6. tydzień ciąży, jednak nie później w 12. tygodniu). Ewentualne leczenie patologii tarczycy prowadzi specjalista endokrynolog.

Kolejne ważne badania na początku ciąży to badania serologiczne w kierunku toksoplazmozy i infekcji Chlamydia trachomatis. Częstość występowania infekcji Chlamydia trachomatis u ciężarnych oceniana jest na 1–3%. Infekcja ta ma wpływ na wzrost częstości występowania przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego, infekcji wewnątrzmacicznej (chorioamnionitis) oraz porodu przedwczesnego. Podczas porodu w wyniku infekcji szyjki macicy wywołanej przez te drobnoustroje dochodzi do zakażenia płodu, co manifestuje się zapaleniem spojówek, atypowym zapaleniem płuc, zapaleniem ucha środkowego lub infekcją jamy nosowo-gardłowej noworodka (ryzyko zakażenia dochodzi do 80% przy porodzie drogą pochwową). Badania przesiewowe ciężarnej w kierunku Chlamydia trachomatis powinny być wykonywane podczas pierwszego rutynowego badania ciężarnej (wymaz z szyjki macicy). W razie uzyskania wyniku pozytywnego należy rozpocząć leczenie4, a po nim wykonać obligatoryjnie badanie kontrolne potwierdzające całkowite wyleczenie infekcji. Badanie to wykonuje się po trzech tygodniach od zakończenia leczenia. Należy przy tym zaznaczyć, że zaleca się rozpoczęcie leczenia u ciężarnych powyżej 14. tygodnia ciąży oraz obowiązkowe leczenie partnera ciężarnej. O zakażeniu należy także powiadomić neonatologa, który zobowiązany jest poddać noworodka dokładnym badaniom i obserwacji w kierunku stwierdzenia (lub obalenia) wpływu choroby matki na zdrowie dziecka. Zakażenia endometrium mogą być przyczyną trudności w prawidłowej implantacji zapłodnionej komórki jajowej i zwiększać ryzyko poronień samoist-

2

3 4

R.Z. Klein, J.D. Sargent, P.R. Larsen, S.E. Waisbren, J.E. Haddow, M.L. Mitchel, Relation of severity of maternal hypothyroidism to cognitive development of offspring, „Journal of Medical Screening” 2001, 8, s. 18–20.

Tamże.

Zaleca się podawanie 1 g azytromycyny jednorazowo lub erytromycyny w dawce 500 mg cztery razy dziennie przez 7 dni.

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 13

10.05.2012 12:13

14

Wojciech Guzikowski

nych. W okresie poporodowym u zakażonych kobiet częściej występuje zapalenie błony śluzowej macicy.

U kobiet ciężarnych konsekwencje zarażenia się pierwotniakiem Toxoplasma gondii są szczególne, gdyż dochodzi do transmisji tachyzoitów (aktywna forma wegetatywna, mająca zdolność ruchów) od zarażonej ciężarnej do płodu przez łożysko. Ryzyko przeniknięcia wzrasta wraz z wiekiem ciążowym i wynosi 6% w 13. tygodniu ciąży, 40% w 25., a w 36. tygodniu – nawet do 72%. Toksoplazmoza może spowodować u płodu: wodogłowie, uszkodzenie siatkówki oka powodujące ślepotę, ciężkie uszkodzenie wątroby. Jakie są możliwości zarażenia się toksoplazmozą? Przeważa pogląd, że pasożyt przenika do organizmu płodu wyłącznie w sytuacjach, gdy zakażenie jest świeże, a więc nabyte w trakcie ciąży.

Niektórzy uważają, że odporność uzyskana po zarażeniu pierwotniakiem nie jest trwała i nie zabezpiecza przed superinwazją innym szczepem Toxoplasma gondii, o większym potencjale wywołania choroby i zmian tkankowych. Przy pierwszej wizycie zleca się badania serologiczne w kierunku wykrycia przeciwciał w klasie IgM i IgG. W przypadku wykrycia przeciwciał konieczne jest określenie, czy do infekcji doszło przed ciążą, czy w trakcie ciąży. Pomocne w różnicowaniu nabytego zarażenia od przewlekłej fazy choroby jest oznaczenie awidności przeciwciał klasy IgG. Badanie PCR płynu owodniowego umożliwia diagnostykę prenatalną, ponieważ wykrycie w pobranej próbce DNA pasożyta albo antygenu decyduje o rozpoznaniu zarażenia płodu. Niestety otrzymywane wyniki badań wymagają od lekarza dużego krytycyzmu, np. w interpretacji dodatniego wyniku w technice PCR. W związku z tym ważne są zasady zapobiegania zarażeniu toksoplazmozą: niespożywanie surowego i półsurowego mięsa (tatar, krwiste steki, befsztyki, wędliny tylko wędzone), przechowywanie mięsa przed spożyciem w zamrażarce (niska temperatura niszczy cysty pierwotniaka), używanie osobnej deski do obróbki mięsa, najlepiej szklanej, którą można parzyć wrzątkiem, mycie rąk przed każdym posiłkiem i podczas jego przygotowywania, po kontakcie z ziemią, kotami, surowym mięsem, wyparzanie kocich kuwet wrzątkiem, ochrona żywności i wody przed karaluchami i muchami przenoszącymi pasożyty, dokładne mycie owoców i warzyw (mogą być zanieczyszczone ziemią z kocimi odchodami – oocysty). Leczenie toksoplazmozy w ciąży polega na stosowaniu spiramycyny (Rovamycine) przez cały okres ciąży.

Kolejnym istotnym aspektem opieki medycznej w ciąży jest zagadnienie cukrzycy. Bardzo ważne jest, aby kobiety chore na cukrzycę przedciążową pozostawały pod kontrolą zespołu diabetologiczno-położniczego, gdyż potwierdzono klinicznie ujemny wpływ hiperglikemii w pierwszym trymestrze ciąży na rozwój płodu. W przebiegu ciąży z cukrzycą mogą się pojawić następujące powikłania: poronienia, wady rozwojowe, nadciśnienie tętnicze, poród przedwczesny, infekcje dróg moczowych, wielowodzie, zaburzenie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu, a także makrosomia płodu (masa płodu w ocenie USG powyżej 4000– –4250 g). Obserwuje się również wzrost częstości zgonów wewnątrzmacicznych.

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 14

10.05.2012 12:13

15

Opieka medyczna nad ciężarną i rodzącą a stan noworodka

Cukrzyca ciążowa (gestational diabetes mellitus – GDM) to najczęstszy problem metaboliczny, który komplikuje przebieg ciąży i stanowi ponad 90% przypadków cukrzycy w ciąży. W klasyfikacji GDM wyróżnia się grupę G1, obejmującą ciężarne z nieprawidłową tolerancją glukozy i normoglikemią w warunkach przestrzegania diety, i grupę G2, która wymaga dodatkowo zastosowania insulinoterapii dla utrzymania normoglikemii. Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego wskazują na drogi postępowania w rozpoznawaniu i dalszym postępowaniu u ciężarnych z cukrzycą. Przy pierwszej wizycie zleca się oznaczenie poziomu glukozy we krwi na czczo. To badanie ukierunkowuje dalsze postępowanie. W przypadku prawidłowego wyniku wykonuje się test obciążenia 75 g glukozy i oznaczenie glikemii po 2 godz. w 22.–24. tygodniu ciąży (w Rekomendacji PTG – 24.–28. tydzień ciąży). Za nieprawidłowy wynik uznaje się poziom glukozy powyżej 140 mg/dl., natomiast w 2008 roku IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group) zarekomendowało granicę 153 mg/dl.

Obok testu doustnego obciążenia glukozą stosuje się w szczególnych przypadkach monitorowania glikemii – albo gdy ciężarna nie toleruje testu (wymioty) – badanie hemoglobiny glikowanej (HbA1C). Badanie odzwierciedla średnie stężenie glukozy w ciągu ostatnich 2–3 miesięcy. Warto zaznaczyć, że GDM pozostaje czynnikiem ryzyka cukrzycy typu 2 w przyszłości i zwiększa to ryzyko aż siedmiokrotnie (plateau 10 lat po porodzie). Polskie Towarzystwo Diabetologiczne i Polskie Towarzystwo ginekologiczne zalecają w 6.–12. tygodniu po porodzie rediagnostykę diabetologiczną.

Znaczącym narzędziem w ocenie prawidłowego rozwoju ciąży i wykrywaniu ewentualnych nieprawidłowości jest ultrasonografia. Szczegółowe wytyczne w zakresie diagnostyki ultrasonograficznej w położnictwie zawarte są w Rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z 2004 roku5, opracowanych przez grupę ekspertów. W niniejszym opracowaniu przedstawione będą niektóre ważne aspekty tego badania, przydatność kliniczna, praktyczna i dotycząca rokowania na przyszłość6. Standardem jest wykonanie trzech przesiewowych badań ultrasonograficznych, w 11.–14., 18.–22. i 28.–32. tygodniu ciąży.

W przypadku nieregularnych miesiączek badanie ultrasonograficzne w pierwszym trymestrze ciąży określa wiek ciążowy i jest znaczącym wyznacznikiem w ustaleniu terminu porodu. Lekarz posiadający certyfikat Fetal Medicine Foundation między 11. a 14. tygodniem ciąży ocenia przezierność karkową (NT), wizualizuje kość nosową (NB). Nieprawidłowości w obrazie USG i w parametrach markerów zespołów wad uwarunkowanych genetycznie (białko PAPP-A, -hCG) mogą sugerować podwyższone ryzyko wystąpienia aberracji chromosomalnych, wad serca płodu, zespołu przetoczenia krwi między płodami. Ostateczna weryfikacja polega 5 6

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego 2003–2007, „Ginekologia po Dyplomie” 2008, luty (wydanie specjalne), s. 223–225.

Tamże.

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 15

10.05.2012 12:13

16

Wojciech Guzikowski

na badaniu genetycznym płynu owodniowego pobranego drogą amniopunkcji około 16. tygodnia ciąży i na ocenie wyników przez genetyka klinicznego. Od kilku lat istnieje Program Badań Prenatalnych finansowany przez NFZ. Obejmuje ciężarne po 35. roku życia, ciężarne z obciążonym rodzinnie wywiadem genetycznym oraz z nieprawidłowym badaniem USG. Między 18. a 22. tygodniem ciąży badanie obejmuje: ocenę rozwoju płodu (w tym ocenę ultrasonograficzną serca płodu), ocenę lokalizacji i struktury łożyska, objętości płynu owodniowego (AFI – Amniotic Fluid Index), ocenę sznura pępowinowego (dotyczy liczby naczyń i zawiera opis ewentualnych nieprawidłowości) oraz w uzasadnionych klinicznie przypadkach (podejrzenie niewydolności cieśniowo-szyjkowej, porody przedwczesne w wywiadzie położniczym) ocenę szyjki macicy (długość, kształt ujścia wewnętrznego – badanie głowicą przezpochwową). Nowością w diagnostyce szyjki macicy jest elastografia.

Nieprawidłowości dotyczące serca płodu wymagają dalszego badania w referencyjnym ośrodku, a rozwiązanie ciąży powinno nastąpić w ośrodku mającym możliwość ewentualnej bezpośredniej interwencji kardiologicznej czy kardiochirurgicznej. Badanie biometryczne płodu i wyliczenie orientacyjnej masy płodu służą do wykrycia zahamowania wzrastania wewnątrzmacicznego płodu (hipotrofia płodowa). Patologia ta, spowodowana niewydolnością łożyska, wymaga monitorowania ultrasonograficznego (przepływy dopplerowskie) i kardiotokograficznego (KTG), gdyż istnieje duże ryzyko obumarcia płodu. Skrupulatne monitorowanie ciąży i odpowiedni moment rozwiązania dają pomyślne rezultaty.

Biorąc pod uwagę duże znaczenie badań USG we współczesnej perinatologii, należy podkreślić ważne znaczenie oceny morfologicznej i przebiegu pępowiny, szczególnie w trzecim trymestrze ciąży. Prenatalne rozpoznanie pępowiny dwunaczyniowej może być pomocne w prowadzeniu ciąży i zakończeniu porodu, podobnie jak stwierdzenie obecności węzła prawdziwego na pępowinie i okręcenia pępowiny wokół szyi płodu (nieraz kilkakrotne) lub tułowia. Przypadki te wymagają szczególnego nadzoru. Pępowina dwunaczyniowa (najczęstsza wada pępowiny 0,2–1% ciąż) występuje, gdy zamiast dwóch tętnic pępowinowych i jednej żyły stwierdza się pojedynczą tętnicę. Pępowina dwunaczyniowa (single umbilical artery – SUA) jako wada izolowana ma niewielki wpływ na przebieg ciąży, ale w dość znacznym odsetku stwierdza się towarzyszące wady, nieprawidłowości chromosomalne, zaburzenia wzrastania płodu, mające wpływ na zwiększoną częstość niepowodzeń położniczych. Kolizje pępowinowe mają szczególne znaczenie podczas porodu i wymagają wnikliwego monitorowania i gotowości do optymalnego ukończenia porodu. Szczególne znaczenie ma badanie USG w ciąży wielopłodowej; bardzo ważna jest ocena ilości kosmówek i owodni. Co 2 tygodnie wymagana jest ocena rozbieżności wzrastania płodów lub w sytuacji podejrzenia obumarcia jednego z płodów. Zespół TTTS (twin to twin transfusion syndrome) – zespół przetoczenia krwi między płodami (potocznie nazywany zespołem podkradania) w ciążach jednokosmówkowych, jednoowodniowych – wymaga

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 16

10.05.2012 12:13

17

Opieka medyczna nad ciężarną i rodzącą a stan noworodka

kontroli ultrasonograficznej od 26. tygodnia ciąży co tydzień lub częściej w razie wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych. Wskaźnikiem oceny ciężkości zespołu TTTS jest oszacowana na podstawie badania USG proporcja między stopniem małowodzia i wielowodzia obserwowana u płodów. Proponowane objawowe metody postępowania (amnioredukcje, septostomie, podawanie indometacyny) nie poprawiały istotnie rokowania dla takich ciąż. Dopiero metoda laserowej fotokoagulacji dała inny wymiar w leczeniu TTTS. Aktywna fotokoagulacja naczyń łączących we wspólnym łożysku, będąca w swoim założeniu metodą leczenia przyczynowego, zmienia diametralnie rokowanie, a ogólny odsetek przeżyć obu płodów sięga 80%. W Polsce tego typu zabiegi wykonywane są od 2005 roku, dane z 2010 roku pochodzą z dwóch ośrodków – Gdańska i Łodzi.

Pomiędzy 33. a 37. tygodniem ciąży wykonuje się posiew z przedsionka pochwy i okolicy odbytu w kierunku paciorkowców -hemolizujących (Group Beta Streptococcal – GBS, Streptococcus agalactiae). Paciorkowce są najczęstszą przyczyną zakażeń okołoporodowych i zakażeń na oddziałach położniczych. Mogą być przyczyną zakażeń wewnątrzowodniowych, połogowych i poporodowych zakażeń noworodków. Zakażenie paciorkowcowe u płodu najczęściej dokonuje się podczas porodu (70%) lub przy istniejącym pęknięciu błon płodowych.

Szczególnie serotyp III jest główną przyczyną zakażenia w postaci posocznicy (89%), a następnie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (10%). Aż 25–50% noworodków po przebyciu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wykazuje objawy uszkodzenia OUN (upośledzenie rozwoju umysłowego, słuchu, wzroku). GBS kolonizują przewód pokarmowy oraz drogi moczowo-płciowe; częstość kolonizacji u kobiet ciężarnych wynosi 18%. Wczesna postać zakażenia ujawnia się w 90% przypadków już w pierwszej dobie. Podstawą leczenia w przypadku dodatnich posiewów jest antybiotykoterapia. U nosicielek GBS w trakcie porodu oraz w przypadku pęknięcia błon płodowych należy zastosować profilaktykę antybiotykową (najczęściej jest to ampicillinum).

Pomiędzy 21. a 26. tygodniem ciąży lekarz położnik prowadzący ciążę kieruje kobietę do położnej podstawowej opieki zdrowotnej w celu objęcia jej opieką.

Bezwzględnie należy skierować ciężarną do hospitalizacji po 41. tygodniu ciąży.

Na podstawie wywiadu, przebiegu ciąży i przeprowadzonych kompleksowych badań z dużym prawdopodobieństwem można zakwalifikować daną ciężarną do porodu fizjologicznego. Poród fizjologiczny to spontaniczny poród utrzymujący niski stopień ryzyka od momentu rozpoczęcia przez cały czas jego trwania. Noworodek rodzi się z położenia główkowego pomiędzy ukończonym 37. a 42. tygodniem ciąży. Po porodzie zaś matka i noworodek są w dobrym stanie.

Ingerencja w naturalny proces porodu wiąże się z uzasadnionym medycznie wskazaniem. W porodzie fizjologicznym dokonuje się oceny stanu płodu przez osłuchiwanie i ocenę czynności serca płodu co najmniej przez minutę co 15–30 minut; monitorowanie stanu płodu za pomocą kardiotokografu należy prowadzić jedynie w medycznie uzasadnionych przypadkach. Uzasadniona ko-

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 17

10.05.2012 12:13

18

Wojciech Guzikowski

nieczność ingerencji w naturalny proces ciąży lub porodu (farmakoterapia, znieczulenie farmakologiczne, poród zabiegowy, badania diagnostyczne) oznacza, że ciąża lub poród wymagają zastosowania szczególnych procedur wykraczających poza standardy rozporządzenia. Najczęstszym sposobem monitorowania stanu płodu jest KTG (korzystne zastosowanie telemetrii – rodząca mobilna, bez uciążliwości leżenia). Od kiedy zaczęto stosować KTG w monitorowaniu płodu w czasie porodu, zgon śródporodowy płodu zdarza się rzadko, zmniejszyła się również liczba powikłań noworodkowych. W piśmiennictwie można też jednak spotkać prace stwierdzające, że rutynowe wykonywanie badania KTG w chwili przyjęcia na salę porodową nie wpływało na poprawę wskaźników zdrowotnych u noworodków. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w swoich rekomendacjach zaleca wykonanie reaktywnego zapisu NST KTG bezpośrednio po przyjęciu na salę porodową. NST KTG to tzw. niestresowy zapis KTG (jednoczesny zapis czynności serca płodu oraz aktywności skurczowej mięśnia macicy). Rodząca powinna mieć również aktualny wynik badania ultrasonograficznego.

W niektórych przypadkach klinicznych (poród po przebytym cięciu cesarskim) rekomenduje się stałe monitorowanie KTG. Do oceny dobrostanu płodu w przypadku wątpliwych czy nieprawidłowych zapisów kardiotokograficznych wykorzystuje się pulsoksymetrię płodową (w niektórych ośrodkach), a przede wszystkim badanie gazometryczne krwi włośniczkowej płodu. Badania gazometryczne krwi pobieranej zarówno ze skalpu płodu, jak i z tętnicy i żyły pępowinowej są najbardziej wiarygodnymi wykładnikami utlenowania i stanu równowagi kwasowo-zasadowej płodu w czasie porodu. Jest to jednakże badanie inwazyjne i powinno być wykonywane w uzasadnionych przypadkach.

Obecnie większość decyzji o rozwiązaniu ciąży przez cięcie cesarskie podejmuje się na podstawie danych uzyskiwanych z zapisu KTG. Jednakże śródporodowe kardiotokograficzne monitorowanie płodu z wizualną analizą zapisu, bez pomiaru wartości gazometrycznych płodowej krwi włośniczkowej wiąże się ze zwiększeniem częstości cięć cesarskich. W przypadku wartości pH krwi < 7,2 zapada decyzja o natychmiastowym zakończeniu porodu. Dlatego w dyspozycji sali porodowej powinien być analizator równowagi kwasowo-zasadowej, dający natychmiastowy wynik.

Należy jednak zaznaczyć, że badanie KTG stanowi często jedyny i najważniejszy dokument w ocenie prawidłowości postępowania na sali porodowej w przypadkach powikłań śródporodowych, dlatego biorąc pod uwagę odpowiedzialność prawną personelu bloku porodowego, tak często jest stosowane.

W pracy przedstawiono niektóre, zdaniem autora bardzo ważne aspekty prowadzenia ciąży i porodu w celu optymalnego zakończenia ciąży i dobrego urodzeniowego stanu noworodka. Na bazie wieloletniej praktyki i obecnej wiedzy zwrócono szczególną uwagę na „czułe” punkty w prowadzeniu ciąży i porodu.

Zakres i ramy objętościowe pracy nie pozwalają na szczegółowe przedstawienie tej obszernej tematyki, mającej duże znaczenie w analizie zagadnienia, jakim jest wpływ opieki perinatalnej na stan noworodka.

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 18

10.05.2012 12:13

19

Opieka medyczna nad ciężarną i rodzącą a stan noworodka

Bibliografia Barclay L., Guidelines issued for diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy, „Diabetes Care” 2010, 33.

Dzbeński T.H., Intrygujące aspekty odporności i zapobiegania w toksoplazmozie, „Przegląd Epidemiologiczny” 2003, 57.

Gęca T., Kwiatek M., Krzyżanowski A., Kwaśniewska A., Pojedyncza tętnica pępowinowa u płodu, „Medycyna Ogólna i Nauka o Zdrowiu” 2011, 17(4).

Guzikowski W., Gabryel R., Choroby przyzębia a ciąża [w:] A. Steciwko, M. Wojtal, D. Żurawicka (red.), Pielęgnacyjne i kliniczne aspekty opieki nad chorymi. Wybrane zagadnienia, t. 3, Continuo, Wrocław 2010.

Heczko P., Niemiec T., Lauterbach R., Przondo-Mordarska H., Strus M., Drzewiecki A. i in., Zalecenia dotyczące wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS) u kobiet w ciąży i zapobiegania zakażeniom u noworodków spowodowanym przez ten drobnoustrój, „Zakażenia” 2008, 8(2).

Hryniewicz W., Żabicka D., Heczko P., Niemiec T., Lauterbach R., Przondo-Mordarska H., Zakażenia okołoporodowe i noworodkowe wywołane przez paciorkowce, XII Sympozjum Naukowe „Postępy w Medycynie Zakażeń 2008”, „Zakażenia” 2008, 8.

Impey L., Reynolds M., MacQuillan K., Gates S., Murphy J., Sheil O., Admission cardiotocography: A randomised controlled trial, „The Lancet” 2003, 361.

Kapka-Skrzypczak L., Niedźwiecka J., Skrzypczak M., Diatczyk J., Wojtyła A., Dieta ciężarnej a ryzyko wad wrodzonych dziecka, „Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu” 2011, 17(4).

Kotarski J., Heczko P., Lauterbach R., Niemiec T., Leszczyńska-Gorzelak B., Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące wykrywania nosicielstwa paciorkowców grupy B (GBS) u kobiet w ciąży i zapobiegania zakażeniom u noworodków, „Ginekologia Polska” 2008, 79(3).

Klein R.Z., Sargent J.D., Larsen P.R., Waisbren S.E., Haddow J.E., Mitchel M.L., Relation of severity of maternal hypothyroidism to cognitive development of offspring, „Journal of Medical Screening” 2001, 8.

Legardeur H., Girard G., Mandelbrot L., Screening of gestational diabetes mellitus: A new consensus? „Gynécologie Obstétrique & Fertilité” 2011, 39(3).

Montoya J.G., Remington J.S., Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy, „Clinical Infectious Diseases” 2008, 47.

Nicolaides K.H., Węgrzyn P., Badania ultrasonograficzne między 11+0–13+6. tygodniem ciąży, Fetal Medicine Fundation, London 2004.

Oleszczuk J., Leszczyńska-Gorzelak B., Poniedziałek-Czajkowska E., Rekomendacje postępowania w najczęstszych powikłaniach ciąży i porodu, Bifolium, Lublin 2006.

Paszkowski T., Zapobieganie czynnikom jatrogennym w położnictwie i ginekologii, Wyd. Instytutu Zastosowań Techniki, Lublin 2004.

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 19

10.05.2012 12:13

20

Wojciech Guzikowski

Preis K., Świątkowska-Freund M., Elastografia w ocenie szyjki macicy, „Ginekologia i Położnictwo – Medical Project” 2011, 6(2).

Preis K., Świątkowska-Freund M., Leszczyńska K., Bidzan M., Pankrac Z., Losy ciąży po leczeniu TTTS, „Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia” 2010, 3(1).

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego 2003–2007, „Ginekologia po Dyplomie” 2008, luty (wydanie specjalne).

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego 2008–2009, „Ginekologia po Dyplomie” 2009, wrzesień (wydanie specjalne).

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem, Dz.U. nr 187, poz. 1259.

Talaulikar V., Arulkumaran S., Folic acid in pregnancy, „Obstetrics Gynaecology and Reproductive Medicine” 2011 21(5).

Lichtenberg-Kokoszka E i in._Ciaza i narodziny... 20

10.05.2012 12:13