Niepłodność– zagadnienie interdyscyplinarne by Oficyna Wydawnicza "Impuls"

Niepłodność – zagadnienie interdyscyplinarne

Lichtenberg_Nieplodnosc 23 IV 201 1

2009-04-23 08:58:00

Lichtenberg_Nieplodnosc 23 IV 202 2

2009-04-23 08:58:00

Niepłodność – zagadnienie interdyscyplinarne

pod redakcją naukową Emilii Lichtenberg-Kokoszki, Ewy Janiuk, Jerzego Dzierżanowskiego

Kraków 2009

Lichtenberg_Nieplodnosc 23 IV 203 3

2009-04-23 08:58:00

Recenzent: dr n. med. Grażyna J. Iwanowicz-Palus Uniwersytet Medyczny w Lublinie – Samodzielna Pracownia Umiejętności Położniczych Prezes Polskiego Towarzystwa Położnych

Korekta: Joanna Bernatowicz

Projekt okładki: Dario Studio Moderno – Dariusz Sieradzki

ISBN 978-83-7587-134-0

Oficyna Wydawnicza „Impuls” 30-619 Kraków, ul. Turniejowa 59/5 tel. (012) 422-41-80, fax (012) 422-59-47 www.impulsoficyna.com.pl, e-mail: impuls@impulsoficyna.com.pl Wydanie I, Kraków 2009

Lichtenberg_Nieplodnosc 23 IV 204 4

2009-04-23 08:58:00

Spis treści Wstęp ..................................................................................

Emilia Lichtenberg-Kokoszka Biomedyczne aspekty płodności .................................................................. 11 Wojciech Guzikowski Wybrane zagadnienia i aspekty niepłodności kobiecej ................................ 27 Wojciech Guzikowski Wybrane zagadnienia i aspekty niepłodności męskiej ................................. 35 Maria Wojaczek Naprotechnologia wyrazem troski o zdrowie ............................................... 43 Natalia Cybulska, Marek Tomala, Wojciech Niemczyk, Grzegorz Głąb Współczesna diagnostyka i leczenie niepłodności ....................................... 51 Ewa Janiuk Możliwości zawodowe położnej w prewencji, diagnostyce i leczeniu niepłodności – obszar nieznany ................................................... 59 Alicja Mendel Psychologiczne aspekty diagnozy i leczenia niepłodności ............................ 73 Jerzy Dzierżanowski Potrzeba wsparcia duchowego w doświadczeniu niepłodności małżeńskiej . 81 Konrad Glombik Naprotechnologia – godziwa metoda leczenia niepłodności w małżeństwie ............................................................................................. 91

Lichtenberg_Nieplodnosc 23 IV 205 5

2009-04-23 08:58:00

Spis treści

Andrzej Ładyżyński Doświadczenie adopcji w narracji rodziców ................................................ 101 Jolanta Piechnik-Borusowska Bezdzietność z wyboru w oglądzie socjologicznym .................................... 111 Adam Zając Niepłodność – zagadnienia prawne ............................................................ 121 Noty o autorach .................................................................. 129

Lichtenberg_Nieplodnosc 23 IV 206 6

2009-04-23 08:58:00

Wstęp Płodność ludzka jest jak zegar. Kiedy sprawnie działają wszystkie trybiki – zegar działa bez zarzutu. Jeśli jeden z elementów ma defekt, zegar zaczyna rzęzić i wskazywać nieprawidłowy czas. Gdy defekt jest większy lub gdy obejmuje kilka elementów, zegar przestaje działać. Zazwyczaj jesteśmy w stanie zlokalizować defekt, bardzo często również go naprawić. Czasami jednak tak bardzo kochamy zegar, że nieistotne staje się to, czy potraﬁ on odmierzać czas, czy nie. Kochamy go takim, jaki jest.

Prokreacja jako pokoleniowy przekaz ludzkiego życia jest najbardziej podstawowym zjawiskiem biologicznym, wzbogaconym o jego psychoemocjonalne współdziałanie. W obecnych czasach należy ona do tych najintymniejszych przeżyć ludzkich, z którymi niestety cywilizacja techniczna oraz środki masowego przekazu nie mogą sobie należycie poradzić. Z różnych powodów już w szkole straszy się dzieci ciążą, a dojrzałe kobiety dodatkowo jeszcze porodem, bez należytego szacunku dla najważniejszego okresu w życiu każdego człowieka, jakim jest jego konieczny rozwój w łonie matki1. Niepłodność jest na tyle powszechnym zjawiskiem, że Światowa Organizacja Zdrowia uznała ją za chorobę społeczną. Szacuje się, że problem z poczęciem dziecka ma około 10–20% par. Jest to tak wysoki wskaźnik, że mówi się wręcz o problemie niezamierzonej bezdzietności. Powszechnie przyjęto deﬁnicję niepłodności jako braku ciąży pomimo regularnych stosunków płciowych (4–5 w tygodniu), utrzymywanych powyżej 12 miesięcy, bez stosowania jakichkolwiek metod antykoncepcyjnych. Mimo iż terminy „niepłodność” i „bezdzietność” często stosowane są naprzemiennie, wydaje się, że ich znaczenie jest nieco odmienne. Niepłodny jest ktoś, kto nie może mieć dziecka2; inaczej mówiąc, jego organizm nie jest zdolny do zainicjowania poczęcia, a w przypadku kobiety – utrzymania ciąży i urodzenia dziecka. Jednakże określenie „niepłodny” nie musi być równoznaczne z pojęciem „bezdzietny”. Bezdzietny – to ten, który nie ma dzieci3. Osoby niepłodne nie muszą pozostać bezdzietne. Alternatywą jest tutaj chociażby adopcja umożliwiająca rodzicielstwo

1 2 3

R. Klimek, Niepłodność uleczalna czy nie?, PZWL, Warszawa 1995, s. 3. Inny słownik języka polskiego, t. 1, PWN, Warszawa 2000, s. 1001. Tamże, s. 81.

Lichtenberg_Nieplodnosc 23 IV 207 7

2009-04-23 08:58:00

Wstęp

osobom, których organizm nie pozwalał na poczęcie i/lub prawidłowy rozwój płodu oraz urodzenie zdrowego dziecka. Ponadto osoba bezdzietna może być niepłodna w wyniku stosowania różnych metod zapobiegania poczęciu dziecka. Mówimy wówczas o oddzielnym, znacznie bardziej rozpowszechnionym zjawisku, jakim jest niepłodność dobrowolna. Tak więc małżeństwo niepłodne nie musi być równocześnie bezdzietne, a pary bezdzietne mogą być trwale lub okresowo niepłodne w sposób planowany bądź niezamierzony. Dlatego, choć niepłodność została uznana za chorobę społeczną, istnieją wątpliwości, czy niepłodność (bezdzietność) jest chorobą. Gdy mężczyzna i kobieta nie pragną potomstwa, najczęściej nie ma żadnego problemu zdrowotnego. Gdy jednak zakładają rodzinę, a oczekiwania na urodzenie dziecka okazują się bezskuteczne, pojawia się choroba – niepłodność. Jedynym jej objawem jest niemożność urodzenia dziecka. Z chwilą gdy rodzi się dziecko, znika pojęcie choroby. Zatem podstawowym celem procesu diagnostyczno-leczniczego jest urodzenie się zdrowego dziecka. A same narodziny traktowane są jako jedyne kryterium skutecznego leczenia niepłodności4. Uznając niepłodność za chorobę, uwzględniając jej bardzo zróżnicowane tło przyczynowe oraz wysoki stopień zindywidualizowania, oczywiste stają się problemy z precyzyjnym jej diagnozowaniem i skutecznym leczeniem. Dodając do tego coraz więcej dezinformacji i pomieszania pojęć w tej dziedzinie, nietrudno o doprowadzenie niepłodnych małżeństw poszukujących fachowej, skutecznej pomocy na skraj rozpaczy. Niepłodność ponadto rzadko jest postrzegana jako efekt gatunkowej autoselekcji, a to właśnie tłumaczy nadrzędne utrudnienia w leczeniu indywidualnym. Samo bowiem naturalne bądź sztuczne zapłodnienie nie gwarantuje sukcesu. Ostateczna selekcja i tak dokonuje się w łonie matki5. Dlatego, oprócz inicjowania zapłodnienia, ważne jest ﬁzyczne, psychiczne oraz duchowe wspomaganie macierzyństwa i rodzicielstwa. Niepłodność to choroba dwojga współżyjących ze sobą konkretnych osób, które w innych związkach partnerskich mogą być płodne. Oznacza to, że możemy mieć do czynienia z całkowicie zdrowymi osobami, a ponadto świadczy o niespotykanym w innych chorobach, bardzo dużym zakresie możliwych – nie tylko obiektywnych, lecz także subiektywnych – przyczyn niepłodności występujących u obu partnerów seksualnych. Jak nietrudno zauważyć, wieloczynnikowe, a równocześnie międzypokoleniowe uwarunkowania prokreacji przekraczają ramy medycyny i dlatego kluczowe jest przestrzeganie odwiecznej zasady: Primum non nocere. Coraz częściej słyszy się głosy, że dobrze poinformowany pacjent, który zna możliwości swojego leczenia i współdecyduje o jego przebiegu, to przyszłość me-

4 5

T. Pisarski, M. Szamatowicz, Niepłodność, PZWL, Warszawa 1997, s. 9. R. Klimek, Wspomagać, czy tylko sztucznie inicjować macierzyństwo, „Ginekologia Praktyczna”, 1997, nr 2, s. 7.

Lichtenberg_Nieplodnosc 23 IV 208 8

2009-04-23 08:58:00

Wstęp

dycyny6, tym bardziej że leczenie niepłodności wymaga szczególnej współpracy między lekarzem/terapeutą a zwracającą się o pomoc parą. Ponadto właściwie przygotowane małżeństwo nie zgodzi się na nieprofesjonalne, mało kompetentne poradnictwo. Jest to istotne, zwłaszcza że w ostatnich latach notujemy olbrzymi postęp w procesie diagnostyczno-leczniczym niepłodności, przede wszystkim w zakresie technik wspomaganego rozrodu. Obserwujemy, jak zmieniają się metody jej diagnozowania i leczenia, a coraz większa liczba par szukających pomocy ma do dyspozycji coraz więcej metod leczenia. Wymienić tu można chociażby in vitro czy stawiającą w Polsce pierwsze kroki naprotechnologię. Przy tym nie możemy pominąć faktu, że względnie niski odsetek uleczalności niepłodności, zbyt często znacznie zawyżany przez mass media, doprowadza nie tylko do frustracji, ale także do nieuzasadnionych z reguły postaw roszczeniowych7. Z drugiej strony, podejmując działania diagnostyczno-terapeutyczne, należy wziąć pod uwagę fakt, że człowiek pragnący potomstwa, zwłaszcza kobieta, nie zna granic własnego poświęcenia i sposobów osiągnięcia celu. Choć niepłodność jest uleczalna tylko w 50%, to w indywidualnych, nawet najbardziej beznadziejnych sytuacjach może zakończyć się porodem upragnionego dziecka. Dlatego, oprócz koniecznej wiedzy i właściwych zachowań zarówno leczonych, jak i leczących, należy zawsze przekraczać próg ludzkiej nadziei8. Opracowania zawarte w niniejszej książce zostały przygotowane jako referaty wygłoszone na konferencji naukowej „Niepłodność – zagadnienie interdyscyplinarne”, zorganizowanej przez Wydział Teologiczny Uniwersytetu Opolskiego – kierunek: Nauki o Rodzinie, Polskie Towarzystwo Położnych – oddział w Opolu oraz Instytut Położnictwa Państwowej Medycznej Szkoły Zawodowej w Opolu, która miała miejsce szóstego maja 2009 roku. Różnorodność tematów podejmowanych w ramach omawianej problematyki potwierdza interdyscyplinarność zagadnienia oraz ukazuje, jak odmienne mogą być podejścia do diagnozowania i leczenia niepłodności. Prezentowane teksty to owoc własnych badań empirycznych autorów prac, krytycznego przeglądu literatury przedmiotu oraz własnych reﬂeksji i przemyśleń dotyczących zarówno teorii, jak i praktyki jakże ważkiego zagadnienia, jakim jest płodność ludzka. Książkę otwiera artykuł Emilii Lichtenberg-Kokoszki „Biomedyczne aspekty płodności”, stanowiący swego rodzaju wstęp do dalszych rozważań naukowych. Kolejne dwa teksty autorstwa Wojciecha Guzikowskiego przybliżają czytelnikowi zagadnienia związane z niepłodnością żeńską i męską. Autorką następnego artykułu jest Maria Wojaczek, która przedstawia nowatorski system diagnostyki i terapii schorzeń uniemożliwiających poczęcie dziecka, jakim jest naprotechnologia. Zespół Centrum Diagnostyki Ginekologiczno-Położniczej GMW i opol6 7 8

P. P. Nowotny, Wszystko o niepłodności i jej leczeniu, BUS, Kraków 1992, s. 7. R. Klimek, Wspomagać..., dz. cyt., s. 7. Tamże.

Lichtenberg_Nieplodnosc 23 IV 209 9

2009-04-23 08:58:00

Wstęp

skiego ośrodka leczenia niepłodności GMW-Embrio – Natalia Cybulska, Marek Tomala, Wojciech Niemczyk, Grzegorz Głąb pokazują współczesną diagnostykę i leczenie niepłodności w ujęciu medycyny rozrodu. Ewa Janiuk przedstawia ogólnie nieznaną rolę położnej w diagnozowaniu, leczeniu i wspieraniu par borykających się z niepłodnością. Alicja Mendel przybliża psychologiczne aspekty diagnozy i leczenia niepłodności. Ksiądz Jerzy Dzierżanowski podjął trud ukazania jakże istotnej potrzeby wsparcia duchowego w sytuacji niepłodności małżeńskiej. Ksiądz Konrad Glombik rozważa pod względem etycznym dostępne metody leczenia niepłodności. Andrzej Ładyżyński omawia zjawisko adopcji jako jednej z możliwości rodzicielstwa. Joanna Piechnik-Borusowska omawia zagadnienie bezdzietności z wyboru. Publikację kończy artykuł Adama Zająca, który prezentuje zagadnienia prawne związane z niepłodnością. Zdajemy sobie sprawę z tego, że wielu istotnych zagadnień nie udało się poruszyć. Niemniej mamy nadzieję, że podjęte w niniejszej książce rozważania zachęcą personel medyczny, położne i lekarzy oraz samych rodziców i osoby ich wspierające do reﬂeksji nad najbardziej fundamentalnym zjawiskiem biologicznym, jakim jest prokreacja.

Lichtenberg_Nieplodnosc 23 IV 2010 10

2009-04-23 08:58:00

Emilia Lichtenberg-Kokoszka

Biomedyczne aspekty płodności Procesy rozrodu są przedmiotem licznych badań. Z bardzo dużą precyzją potrafimy opisać wiele zjawisk dotyczących ciąży i porodu. Wiemy, jakie procesy muszą poprzedzać zapłodnienie, implantację zarodka w macicy, jak wygląda rozwój i narodziny poczętego dziecka. To wszystko jest wiadome, gdy zaistnieje ciąża. Gdy jej nie ma, nasza wiedza staje się uboga1. Zapłodnienie i ciąża zależą od złożonych czynników natury fizjologicznej, anatomicznej i immunologicznej2. O ile omówienie elementów anatomii i fizjologii mężczyzny niezbędnych do posiadania płodności jest stosunkowo łatwe, o tyle omówienie płodności kobiecej jest już trudniejsze. Narządy żeńskie służą bowiem nie tylko do wytwarzania komórek rozrodczych, ale odpowiadają również za stworzenie warunków niezbędnych do zapłodnienia, rozwoju i narodzin poczętego dziecka3.

Płodność męska Spermatogeneza Męskie komórki rozrodcze powstają w jądrach, w długich krętych kanalikach nasiennych, których nabłonek, ustawicznie mnożąc się i dzieląc, ulega przemianie w plemniki. Czas trwania spermatogenezy trwa 74 dni, przy czym ostatnie stadium przebiega tylko w temperaturze 33°C4. Taką temperaturę 1 2 3

T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, PZWL, Warszawa 1997, s. 9. R. Klimek, Niepłodność uleczalna czy nie?, PZWL, Warszawa 1995, s. 13. Ze względu na ograniczenia redakcyjne podane zostaną tylko te informacje dotyczące budowy i funkcjonowania układu rozrodczego, które mają bezpośrednie znaczenie dla płodności, z pominięciem wielu informacji anatomicznych. Omawianie płodności kobiety zakończone zostanie ponadto na momencie implantacji zapłodnionej komórki jajowej. Ominięty zostanie więc przebieg ciąży oraz porodu związany bezpośrednio z możliwością utrzymania i donoszenia ciąży. R. Klimek, Niepłodność..., dz. cyt., s. 19.

Lichtenberg_Nieplodnosc 23 IV 2011 11

2009-04-23 08:58:00

Niepłodność – zagadnienie interdyscyplinarne

jest w stanie zapewnić worek mosznowy, ponieważ znajdująca się pod skórą błona kurczliwa stanowi w pewnym sensie narząd termoregulacji5. Następnie plemniki przechodzą do najądrza6, gdzie podlegają procesowi uzyskiwania zdolności do zapłodnienia, a ich ruchliwość zostaje ograniczona przez panujące tam kwaśne pH. Napełnianie zbiorniczków nasiennych w najądrzach trwa około 48 godzin, dlatego też częste wytryski nasienia zmniejszają liczbę zmagazynowanych plemników aż do zupełnego ich braku. Zdolność do zapłodnienia zmagazynowanych w najądrzach plemników wynosi 42 dni. Kolejny etap na drodze ku dojrzałości ma miejsce w nasieniowodzie. Plemniki, po zetknięciu z substancją wytwarzaną w bańce nasieniowodu oraz wydzielinami gruczołów dodatkowych, uzyskują swoistą ruchliwość. Nasieniowód łączy się z pęcherzykami nasiennymi, a wnikając do gruczołu krokowego – z cewką moczową (Rys. 1). Pęcherzyk nasienny wytwarza gęsty lepki płyn zawierający prostaglandyny, fruktozę oraz inne substancje odżywcze i pobudzające ruchliwość plemników. Produkuje również enzym, który powoduje koagulację nasienia zaraz po ejakulacji. Wydzielina gruczołu krokowego ma kolor mlecznobiały, odczyn zasadowy. Rozcieńcza i upłynnia masę plemników po około 30 minutach od ejakulacji. Stanowi znaczną część nasienia i nadaje mu swoisty zapach. Gruczoł krokowy wytwarza też prostaglandyny. W starszym wieku gruczoł krokowy powiększa się zwłaszcza w swej środkowej części, zwężając cewkę moczową, a tym samym utrudniając oddawanie moczu oraz odpływ ejakulatu. Gruczoł opuszkowo-cewkowy znajdujący się w okolicy opuszki prącia wytwarza śluzowatą lepką wydzielinę koloru jasnego, która czyni cewkę moczową śliską, a równocześnie alkalizuje resztki kwaśnego moczu oraz zobojętnia kwaśny odczyn pochwy. Ułatwia to wypływ nasienia i wzmaga ruchliwość plemników. Wydzielina ta zazwyczaj poprzedza ejakulację. Należy jednak pamiętać, że również ona może zawierać plemniki zdolne do zapłodnienia. Warto wspomnieć, że duża ilość wydzielin gruczołów dodatkowych powoduje zbytnie rozcieńczenie plemników, a zbyt mała – ogranicza plemnikom dostęp do życiodajnej fruktozy. Ponadto jeżeli nasienie jest zbyt „lepkie” i nie dochodzi do jego upłynnienia we właściwym czasie po ejakulacji, to plemniki nie są uwalniane i nie „dopływają” do macicy. Należy w tym miejscu jeszcze dodać, że ruchliwość plemników, czyli ich zdolność do sprawnego przemieszczania się, 5

Dlatego też istotne dla płodności staje się właściwe dobranie bielizny i odzieży zmniejszającej szansę przegrzania narządów płciowych oraz unikanie przebywania w gorących pomieszczeniach (np. sauna, huta) zwłaszcza w okresie 1–2 miesięcy poprzedzających planowanie poczęcia. Transport plemników z jądra do najądrza trwa około 2 dni i odbywa się w sposób bierny – przy udziale płynu produkowanego w komórkach Sertolego. Zbyt wolne przemieszczanie się nasienia wpływa przypuszczalnie na jego „przedwczesne starzenie się”, a tym samym zwiększa ryzyko niepłodności. Szerzej: P. Jędrzejczak, W. Kuczyński, J. Szamatowicz, Mężczyzna [w:] T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność..., dz. cyt., s. 97–98.

Lichtenberg_Nieplodnosc 23 IV 2012 12

2009-04-23 08:58:00

E. Lichtenberg-Kokoszka. Biomedyczne aspekty płodności

wydaje się być ważniejsza od ich ilości. Jak mówi Pamela Nowotny: „lepiej mieć niewielu entuzjastycznych, żywotnych pływaków, niż miliony leniwych, nie dopływających do celu”7. Rysunek 1. Budowa męskich narządów płciowych Pęcherz moczowy Pęcherzyk nasienny Bańka nasieniowodu

Nasieniowód

Najądrze

Gruczoł opuszkowo-cewkowy

Cewka moczowa

Jądro

Źródło: opracowanie własne.

Cewka moczowa jest przewodem wspólnym dla moczu i nasienia. Dlatego też wszelkie jej stany zapalne mogą niekorzystnie wpływać także na płodność. Prącie jest narządem kopulacyjnym i jego rola w poczęciu dziecka jest oczywista. Niemniej warto w tym miejscu wspomnieć o naczyniach krwionośnych. Kiedy zastawki żył wadliwie funkcjonują, gromadząca się w naczyniach krew powoduje powstanie żylaka. Najczęściej występują żylaki powrózka nasiennego, które upośledzają produkcję nasienia, prawdopodobnie poprzez podniesienie temperatury w worku mosznowym8. Rolę czynników hormonalnych istotnych dla męskiej płodności precyzyjnie a zarazem przystępnie przedstawiła Pamela Nowotny, dlatego też pozwolę sobie na dosłowne jej zacytowanie. Produkcja nasienia w jądrach jest kontrolowana przez układ gruczołów dokrewnych. Podwzgórze wydziela GnRH do przysadki, przysadka produkuje FSH i LH, 7 8

P. P. Nowotny, Wszystko o niepłodności i jej leczeniu, BUS, Kraków 1992, s. 46. Być może obniżenie płodności wynika również z niedotlenienia i niedożywienia samych narządów płciowych.

Lichtenberg_Nieplodnosc 23 IV 2013 13

2009-04-23 08:58:00

Niepłodność – zagadnienie interdyscyplinarne

docierające do komórek Leydiga w jądrach. Komórki Leydiga produkują testosteron, a on pobudza komórki Serotoliego do wytwarzania plemników. Przypomina to grę w „głuchy telefon”. [...] Informacja przekazywania jest między kilkoma osobami i wystarczy, że jedna z nich jej nie zrozumie, a przekazywana treść ostateczna zostanie zmieniona. Podobnie, jeśli komórki Sertoliego nie otrzymają dostatecznie wyraźnej i »głośnej« informacji z podwzgórza, nasienie nie będzie wyprodukowane lub jego ilość będzie za mała9.

Warto podkreślić, że androgeny odpowiedzialne są nie tylko za dojrzewanie plemników w najądrzach, ale również za ich magazynowanie, kształt akrosomu10 oraz nabywanie zdolności ruchu. Kolejnymi czynnikami wpływającymi na czynność najądrza oraz na same plemniki są np. prolaktyna, estrogeny, aldosteron oaz witaminy C i D11. Osoby zainteresowane dokładnym funkcjonowaniem układu hormonalnego odsyłam do literatury dodatkowej12. Kapacytacja to proces dojrzewania gamety męskiej, przygotowujący plemnik do zapłodnienia. W jej wyniku następuje zwiększenie amplitudy i krzywizny uderzenia witki oraz indukcja wzmożonej siły pchania, a tor ruchu zmienia się z prostoliniowego na krzywoliniowy. Bez osiągnięcia stanu hiperaktywności plemniki pozostają niezdolne do penetracji osłonki przejrzystej, a w związku z tym niezdolne do zapłodnienia. Stan ten nie występuje równocześnie u wszystkich plemników, lecz jest obserwowany w różnych przedziałach czasowych dla różnych subpopulacji gamet. Podczas kapacytacji następują zmiany w strukturach błonowych13 – zwiększenie płynności błony komórkowej plemnika oraz modyﬁkacje w strukturze błon główki i witki. Ostatnia faza kapacytacji, następująca po niej reakcja akrosomalna oraz hiperaktywna ruchliwość plemników wymagają obecności jonów Ca, K, Mg i Zn14. Kapacytacja rozpoczyna się w początkowym odcinku nasieniowodu, a kończy w drogach rodnych kobiety. Reasumując, dla płodności męskiej niezbędne jest zarówno posiadanie sprawnie działającego układu hormonalnego oraz rozrodczego, jak również wytwarzanie odpowiedniej ilości i jakości nie tylko samych plemników, ale i pozostałych substancji wchodzących w skład ejakulatu15.

9 10

11 12

13 14 15

P. P. Nowotny, Wszystko o..., dz. cyt., s. 44. Akrosom, „czapeczka” osłaniająca główkę plemnika, zawiera enzymy umożliwiające plemnikowi przedarcie się przez warstewkę osłaniająca komórkę jajową zbudowaną z komórek odżywczych. L. Nilsson, Rodzi się dziecko, PWN, Warszawa 1995, s. 46. P. Jędrzejczak, W. Kuczyński, J. Szamatowicz, Mężczyzna..., dz. cyt., s. 98. Szerzej: W. Traczyk, Fizjologia człowieka w zarysie, PZWL, Warszawa 1997, s. 225–271; N. Wolański, Rozwój biologiczny człowieka, PWN, Warszawa 2005, s. 401–416; J. Radwan (red.), Niepłodność i rozród wspomagany, Termedia, Poznań 2005, s. 9–10. Między innymi zmniejszenie ich stabilności. M. Semczuk, M. Kurpisz (red.), Andrologia, PZWL, Warszawa 2006, s. 119–120. Szerzej o składzie i znaczeniu wydzielin gruczołów dodatkowych: P. Jędrzejczak, W. Kuczyński, J. Szamatowicz, Mężczyzna..., dz. cyt., s. 97–98.

Lichtenberg_Nieplodnosc 23 IV 2014 14

2009-04-23 08:58:00

E. Lichtenberg-Kokoszka. Biomedyczne aspekty płodności

Płodność kobieca Cykl miesiączkowy Rozpoczyna się w pierwszym dniu krwawienia miesiączkowego i trwa do dnia poprzedzającego wystąpienie kolejnej miesiączki. Cykliczne zmiany w organizmie kobiety warunkowane są przez układ hormonalny. Wyodrębniono 4 fazy cyklu miesiączkowego (Rys. 2): 1. Faza krwawienia miesiączkowego (1–5 dzień cyklu)16. W błonie śluzowej macicy następują dwa procesy: złuszczanie się warstwy czynnościowej i wczesna reorganizacja warstwy podstawowej endometrium. W jajniku z ciałka żółtego poprzedniego cyklu tworzy się ciałko białawe oraz następuje rekrutacja pęcherzyków, które stopniowo zaczynają wzrastać. We krwi obserwuje się niskie wartości estrogenów, progesteronu, FSH i LH. 2. Faza folikularna (6–13 dzień cyklu). Na skutek stymulacji hormonalnej17 w fazę dojrzewania wchodzi kilka lub kilkanaście pęcherzyków wzrastających, zazwyczaj jednak tylko jeden z nich (dominujący) przekształci się ostatecznie w dojrzały pęcherzyk Graafa. Wzrasta poziom estrogenów wpływających na stan czynnościowy endometrium. Wartości stężeń progesteronu pozostają niskie. Pomimo niskich wartości FSH następuje dalszy wzrost pęcherzyka dominującego. Wartości LH utrzymują się na niskim poziomie aż do momentu tuż przed owulacją. 3. Faza owulacyjna (14 dzień cyklu). Pod wpływem LH pęcherzyk Graafa pęka i uwalnia dojrzałą komórkę jajową. Inne dojrzewające pęcherzyki ulegają uwstecznieniu. Wkrótce po jajeczkowaniu lub równocześnie z nim dochodzi do zmniejszenia się stężeń estradiolu oraz wzrostu poziomu progesteronu. 4. Faza lutealna (15–28 dzień cyklu). Pęknięty pęcherzyk jajnikowy przekształca się w ciałko żółte wytwarzające zarówno progesteron, jak i estrogeny. Progesteron jest odpowiedzialny za przemiany w endometrium sprzyjające zagnieżdżeniu zapłodnionej komórki jajowej. Jeśli nie dochodzi do zapłodnienia, to w ciałku żółtym następują zmiany wsteczne. Obniżający się poziom estrogenów i progesteronu powoduje atroﬁę endometrium oraz krwawienie miesięczne.

16 17

Czas trwania faz podany w nawiasach dotyczy statystycznego 28-dniowego cyklu. Gonadotropinami.

Lichtenberg_Nieplodnosc 23 IV 2015 15

2009-04-23 08:58:00

Niepłodność – zagadnienie interdyscyplinarne

Hormony przysadkowe

Rysunek 2. Schemat cyklu miesiączkowego: zmiany w endometrium i jajniku. Czynność hormonalna jajników i przysadki

Hormony jajnikowe

FSH

Progesteron

Estrogeny

Pęcherzyki

Gruczoły

Krwawienie miesiączkowe

Owulacja

Ciałko żółte

Krwawienie miesiączkowe

Źródło: według T. Pisarski, Położnictwo i ginekologia, PZWL, Warszawa 1991, s. 95.

Lichtenberg_Nieplodnosc 23 IV 2016 16

2009-04-23 08:58:00