Mariola Bidzan
Niepłodność w ujęciu bio-psycho-społecznym
Kraków 2010
© Copyright by Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków 2006
Recenzenci: dr hab. Mikołaj Majkowicz, prof. GUMed prof. dr hab. med. Jerzy Mielnik
Korekta: Joanna Kosturek
Projekt okładki: Magdalena Muszyńska Izabela Surdykowska-Jurek CZARTART
Fotografia Autorki na okładce: Ilona Bidzan
ISBN 978-83-7587-380-1
Oficyna Wydawnicza „Impuls” 30-619 Kraków, ul. Turniejowa 59/5 tel. (12) 422-41-80, fax (12) 422-59-47 www.impulsoficyna.com.pl, e-mail: impuls@impulsoficyna.com.pl Wydanie II poprawione, rozszerzone (Wydanie I nosiło tytuł Psychologiczne aspekty niepłodności), Kraków 2010
Spis treści
Wstęp .........................................................................................................
9
Wprowadzenie ........................................................................................ 13 Rozdział I Medyczne aspekty niepłodności ....................................................... 1.1. Definicja, klasyfikacja oraz kryteria diagnostyczne niepłodności .... 1.2. Przyczyny niepłodności małżeńskiej ................................................ 1.3. Rola czynników psychicznych ......................................................... 1.4. Rola czynników środowiskowych .................................................... Rozdział II Psychologiczne aspekty niepłodności ............................................. 2.1. Emocjonalne następstwa niepłodności ............................................ 2.2. Psychologiczna charakterystyka kobiet niepłodnych – przegląd badań ................................................................................ 2.3. Psychologiczna charakterystyka niepłodnych mężczyzn – przegląd badań ................................................................................ 2.4. Strategie radzenia sobie i mechanizmy obronne osób z niepłodnością ........................................................................ Rozdział III Społeczne aspekty niepłodności ....................................................... 3.1. Niepłodność a relacje społeczne ...................................................... 3.2. Wsparcie jako czynnik wpływający na funkcjonowanie osób niepłodnych ............................................................................ 3.3. Niepłodność a relacje małżeńskie ....................................................
17 18 21 27 36
41 42 46 53 58
67 69 73 77
Rozdział IV Aspekty prawne i etyczne w leczeniu niepłodności .................... 85
6
Spis treści
Rozdział V Przypadki kliniczne ................................................................................. 97 Rozdział VI Leczenie niepłodności .......................................................................... 6.1. Leczenie niepłodności – aspekt historyczny .................................... 6.2. Specjalistyczna pomoc psychologiczna dla par niepłodnych ............ 6.3. Poprawa jakości życia par niepłodnych ............................................
161 161 170 176
Bibliografia ................................................................................................ 189
Wieczne marzenia i nadzieje [...]. Marzenia, że w mojej macicy jest miejsce dla nowej istoty, tak, jak jest ono w moim sercu. I teraz jak nigdy dotąd nic innego nie jest i nie będzie ważne. Tylko to, żeby się udało... (J. Hather, R. Koper, Jak zostać matką, s. 157)
Wstęp Marzenie o czymś nieprawdopodobnym ma swoją nazwę. Nazywamy je nadzieją. Jostein Gaarder, Dziewczyna z pomarańczami
W
ydana w 2006 roku książka pt. Psychologiczne aspekty niepłodności spotkała się z bardzo dużym zainteresowaniem Czytelników, wśród których, jak wynika z informacji zwrotnych, znalazły się różne grupy odbiorców: pary borykające się z problemem niepłodności, specjaliści różnych profesji zajmujący się diagnozowaniem i terapią niepłodności, studenci psychologii, medycyny, pedagogiki, socjologii, pielęgniarstwa. Stąd Oficyna Wydawnicza „Impuls” po raz kolejny zdecydowała się na dodruk książki. Ponieważ ostatnie lata przyniosły nowe informacje dotyczące nurtującego mnie zagadnienia niepłodności, zdecydowałam się uzupełnić i zmienić to wydanie. Posłuchałam też intuicji, której nie wzięłam pod uwagę w 2006 roku, w chwili składania książki do druku. Zaowocowało to tym, że w obecnej edycji zamieściłam więcej wytworów osób, przede wszystkim moich pacjentów, z utrudnioną prokreacją, z którymi się zetknęłam nie tylko na różnych etapach ich choroby, lecz także w kolejnych okresach mojego rozwoju zawodowego. W obecnej wersji książki zamieściłam też kilka opisów przypadków, które, mam nadzieję, przybliżą Czytelnikowi zarówno typowe, jak i mniej częste problemy niepłodnych par. Poszerzyłam też niektóre rozdziały, np. rozdział traktujący o wspomaganej prokreacji, o wcześniej nieznane mi aspekty, m.in. o dane na temat banku spermy noblistów, tzw. Skarbnicy Nasienia, i rozważania etyczne z tym związane, jak również o informacje dotyczące naprotechnologii. Dodałam również nowe rozdziały. To sprawiło, że pierwotna wersja książki, a także jej przesłanie uległy dużej metamorfozie. Mam nadzieję, że dzięki wprowadzonym zmianom książka stanie się jeszcze bardziej czytelna i pomoże nie tylko w poznaniu, lecz także lepszym zrozumieniu przeżyć, z którymi zmagają się niepłodne pary na wszystkich etapach diagnozy i terapii.
10
Wstęp
Z całego serca dziękuję Wszystkim Osobom, które zgodziły się, by Ich osobistą historię zmagania się z niepłodnością opisać w książce, jest to także dar Tych Osób dla Czytelników. Książkę tę dedykuję moim Bliskim i Przyjaciołom, a także współpracującym ze mną lekarzom, psychologom, położnym z Trójmiasta, moim dawnym i obecnym Studentom – tak wspaniale współpracującym ze mną – oraz moim Przyjaciołom z innych niż gdańskie środowisk uniwersyteckich, którzy wiele lat swego życia zawodowego poświęcili badaniom dotyczącym psychologicznych aspektów utrudnionej prokreacji, jak również praktycznej psychologicznej pomocy osobom niepłodnym, w szczególności: Pani Prof. Eleonorze Bielawskiej-Batorowicz z Uniwersytetu Łódzkiego, Pani dr Dorocie Kornas-Bieli z Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego, Pani dr Magdalenie Podolskiej z Uniwersytetu Szczecińskiego, jak również moim obecnym i dawnym Magistrantom oraz Doktorantom. Każdemu Czytelnikowi będę wdzięczna za wszelkie uwagi i sugestie, które będą pomocne przy opracowywaniu innych artykułów i książek z tego zakresu, jak również w bezpośredniej pomocy osobom z niepłodnością. Proszę je kierować na mój adres mailowy: psymbi@univ.gda.pl. Sądzę, że możliwość bezpośredniego kontaktu stanie się płaszczyzną dialogu, który ma szansę okazać się owocny dla wszystkich. Mariola Bidzan Gdańsk, styczeń 2010
W
szystkim parom, których największym marzeniem jest to, by świat nie kręcił się tylko wokół nich, ale by miały siły i szczęście do pokonania swoich problemów i mogły wieść swoje rodzinne życie, co najmniej we troje... Mojej rodzinie: Leszkowi – najwspanialszemu mężowi oraz córkom: Ilonie i Monice, którzy nadali memu życiu inny, niepowtarzalny koloryt... Moim rodzicom, zawsze kochanym, mojemu bratu Mariuszowi i jego żonie Margaricie, którzy, choć mieszkają w dalekim Meksyku, zawsze są blisko. Osobom, które miałam szczęście poznać i z nimi współpracować przez wiele lat: Panom Profesorom: Jerzemu Mielnikowi i Krzysztofowi Preisowi, za lata owocnej współpracy w Klinice Położnictwa i Chorób Kobiecych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego; Pani dr Marii Adamcio-Deptulskiej, wspierającej mnie w badaniach nad pacjentkami leczonymi z powodu niepłodności; Mojemu koledze i przyjacielowi mojej rodziny dr. Jerzemu Smutkowi za cenne dyskusje i możliwość wieloletniej współpracy w Jego zespole; Wszystkim pacjentkom i pacjentom oraz ich rodzinom za długie rozmowy i cenną wiedzę zdobytą w czasie omawiania problemów związanych z ich utrudnioną prokreacją... Wszystkim moim studentom uczęszczającym na zajęcia fakultatywne z zakresu psychologicznych aspektów prokreacji (których jest już więcej niż 600) i moim najwspanialszym magistrantom (a tylko takich miałam), których problematyka związana z utrudnioną prokreacją zaciekawiła na tyle, że przygotowywali się z niej co najmniej dwa lata, w szczególności mojej pierwszej magistrantce Izie Cieślik-Wierzbie, Kamili Józefiak, Kasi Krysztop (od kilku lat zajmuje się kwestią utrudnionej prokreacji także w Invikcie, pracując z parami poddającymi się zapłodnieniu in vitro, i nadal ze mną współpracuje), zawsze wspaniałej i uśmiechniętej, niestety zmarłej tragicznie, Ewie Piotrowskiej, równie wspaniałym: Monice Karankowskiej, Ilonie Siedleckiej, Monice Bace, Beacie Hatale, Monice Winiarskiej, Dominice Salwach, Łucji Bieleninik i Joannie Marczulin. Moim przyjaciółkom: Basi, Gosi, Joli, Uli i Ani. Wszystkim koleżankom i kolegom z Instytutu Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego, za to, że są i że wspierają mnie we wszystkich poczynaniach.
Wprowadzenie Pamiętacie, kiedy byliście małymi dziećmi i wierzyliście w bajki, marzyliście o tym, jakie będzie wasze życie? Biała sukienka, książę z bajki, który zaniesie was do zamku na wzgórzu. Leżeliście w nocy w łóżku, zamykaliście oczy i całkowicie, niezaprzeczalnie w to wierzyliście. Święty Mikołaj, Zębowa Wróżka, książę z bajki – byli na wyciągnięcie ręki. Ostatecznie dorastacie. Pewnego dnia otwieracie oczy, a bajki znikają. Większość ludzi zamienia je na rzeczy i ludzi, którym mogą ufać, ale rzecz w tym, że trudno całkowicie zrezygnować z bajek, bo prawie każdy nadal chowa w sobie iskierkę nadziei, że któregoś dnia otworzy oczy i to wszystko stanie się prawdą. [...] Pod koniec dnia, wiara to zabawna rzecz. Pojawia się, kiedy tak naprawdę tego nie oczekujesz. To tak, jakbyś pewnego dnia odkrył, że baśń może się nieco różnić od twoich wyobrażeń. Zamek, cóż, może nie być zamkiem. I nie jest ważne „długo i szczęśliwie”, ale „szczęśliwie” teraz. Raz na jakiś czas, człowiek cię zaskoczy, i raz na jakiś czas człowiek może nawet zaprzeć ci dech w piersiach. Meredith Grey*
W
ostatnim stuleciu dorosłość stała się najdłuższym etapem życia człowieka, który zaczyna się od około 25. roku życia, ale tak naprawdę to nie wiek metrykalny decyduje o wejściu w tę erę (jak nazywa etapy rozwojowe Levinsor), lecz obiektywne i subiektywne wskaźniki dotyczące zobowiązań w pewnych obszarach aktywności (w tym rodzinnym i zawodowym) i trwanie w ich realizacji pomimo pojawiających się przeszkód fizycznych, psychologicznych czy społecznych (Brzezińska i in., 2008). Dorosłość nie jest jednorodnym etapem, ale ze względu na dokonujące się przekształcenia jakościowe całego życia jednostki (w tym: struktury osobowości, struktury oraz dynamiki jej związków z otoczeniem społecznym) można ją podzielić na trzy fazy: wczesną (od dorosłości wyłaniającej się do dorosłości *
Postać z serialu Chirurdzy, cytat z odcinka 8.
14
Wprowadzenie
właściwej, tj. na ogół okres między 18.–20. a 30.–35. r.ż.), środkową (czyli pełnię dorosłości z przełomowym kryzysem środka życia, tj. od ok. 30.–35. r.ż. do 60.–65. r.ż.) oraz późną dorosłość [stadium senioralne, datowane na ogół od momentu przejścia na emeryturę, od stadium tzw. młodszych starszych (ok. 65.– 75. r.ż.), poprzez starszych starszych (od ok. 75.– 85. r.ż.) aż do najstarszych starszych (powyżej 85 r.ż.)]. Z uwagi na istotne dla tej pracy zagadnienie niepłodności wczesna i środkowa dorosłość, kiedy to najczęściej zakłada się rodzinę i planuje posiadanie dzieci, jest najbardziej istotna. Obecnie, przede wszystkim ze względu na wydłużenie życia, ale też różnorodność priorytetowych celów życiowych, obserwuje się bardzo dużą indywidualizację ścieżek rozwoju, np. 40-letnia kobieta może dopiero oczekiwać na urodzenie swego pierwszego dziecka, inna kobieta w tym wieku jest już babcią. U mężczyzn ta rozbieżność wieku może być nawet większa niż w przypadku kobiet. Nierzadko „młodym ojcem” jest 50-latek, gdy tymczasem inny mężczyzna w tym wieku może już mieć nastoletnie wnuki. Niektóre osoby w wieku 40 lat ciągle wzbogacają swoje wykształcenie, tak się w to angażując, że nie tylko nie są samodzielne finansowo, ale i planowanie życia rodzinnego odsuwają na późniejszy okres, czując się ciągle jeszcze psychicznie i społecznie niegotowe do wzięcia odpowiedzialności za takie zobowiązanie. Stąd szczególnego znaczenia nabierają właśnie zarówno obiektywne, jak i subiektywne wskaźniki przechodzenia w dorosłość. Obiektywnymi wskaźnikami są: ukończenie edukacji, niezależność zawodowa oraz finansowa, życie poza rodziną, w której się urodziło, a co jest z tym związane, zmiana miejsca zamieszkania, zawarcie małżeństwa lub bycie w długotrwałym związku, rodzicielstwo, zaangażowanie w karierę zawodową. Do najważniejszych subiektywnych wskaźników przechodzenia w dorosłość należą: podjęcie odpowiedzialności za siebie samego, podejmowanie samodzielnych decyzji, umiejętne planowanie własnej aktywności, posiadanie stabilnych planów na przyszłość (przede wszystkim rodzinnych i zawodowych), umiejętność zaangażowania się w wybraną działalność (Arnett, za: Brzezińska i in., 2008). Biorąc to pod uwagę, łatwo przejść do zadań rozwojowych dorosłości. Do najważniejszych zadań rozwojowych w tej fazie życia człowieka należą (wg koncepcji zadań rozwojowych amerykańskiego socjologa edukacji Havighrusta, za: Brzezińska i in., 2008): wybór partnera życiowego, założenie rodziny, życie w małżeństwie, wychowywanie dzieci, praca zawodowa, podejmowanie aktywności społecznej, poszukiwanie podobnych grup społecznych. Fazę tę cechuje zarówno dynamizm (szczególnie na początku ery dorosłości), jak i stabilność. Warta podkreślenia jest duża na ogół gotowość i zdolność adaptacji do zmian, będące warunkiem dojrzałości, co przekłada się na umiejętność podejmowania i realizowania ról typowych dla dorosłości, przede wszystkim zawodowej, małżonka, rodzica. Havighurst uważał, że na realizację zadań rozwojowych wpływają zarówno naciski społeczne, czyli oczekiwania wobec jednostki takiego a nie innego za-
Wprowadzenie
15
chowania, zgodne z daną kulturą, jak i naciski biologiczne, związane z rozwojem fizycznym organizmu oraz indywidualnie preferowane wartości i aspiracje. Obserwowalne zmiany w zachowaniu odzwierciedlają zatem zmiany wewnętrzne. Założenia teoretyczne pozwalają umieścić model rozwoju Havighursta wśród modeli cyklicznych. Stąd rozwój jest tu ujmowany jako szereg zmian cyklicznych wyznaczonych przez zadania przypisane kolejnym etapom życia. Zmiany zachodzące w kolejnych cyklach nie oznaczają jednak wzrostu ani osiągania bardziej pozytywnych celów, lecz są to konieczne elementy dalszego rozwoju (Głuchowska, Walczak, 2001). Warto podkreślić wagę jakości pełnienia ról w okresie dorosłości, istotną dla oceny tego, czy jednostka uważa się za osobę spełnioną, czy też nie. Sam związek małżeński, nawet o bardzo silnej więzi, może nie wystarczać małżonkom do wysokiego zadowolenia z ich życia, w sytuacji, gdy planują dziecko/dzieci, a nie jest to możliwe z powodu pojawienia się trudności prokreacyjnych. We wszystkich kulturach rodzicielstwo uważane jest za ważne zadanie rozwojowe, toteż mimowolna niepłodność – opisywana często jako „niewidzialna przeszkoda” – traktowana jest jako powód wielkiego zmartwienia i pewnej nienormalności par małżeńskich (Lalos i in., 1985a; Klein, 1989a, 1989b; Kikendall, 1994). W ostatnich latach problem małżeństw niepłodnych staje się coraz bardziej istotny, ponieważ z roku na rok przybywa osób z tym problemem. Ocenia się, że aktualnie około 13–20% małżeństw doświadcza kłopotów związanych z utrudnioną prokreacją (Leiblum, 1997; Kainz, 2001; Iammarrone i in., 2003). Polskie statystyki podają jeszcze wyższy wskaźnik, wynoszący 20–25% (Holas i in., 2002; Baker, 2002; Kamieniczna i in., 2003; Radwan, 2003a; Sanocka, Kurpisz, 2003), co oznacza, że w naszym kraju żyje około 1,5 mln niepłodnych par (Kuczyński, 2005a), podczas gdy jeszcze 15 lat temu liczbę osób niepłodnych szacowano na około 15% (Klimek, 1995; Motyka, 1990; Kuczyński, 2003a). W niektórych częściach świata, np. w Ameryce Łacińskiej i krajach południowoafrykańskich, niepłodność dotyczy ponad 1/3 populacji, głównie jest to niepłodność wtórna (Kozioł i in., 2000; Daar, Merali, 2002). Podaje się, że w skali ogólnoświatowej niepłodność dotyka 60–168 mln osób (McDonald Evens, 2004). Dlatego też nie dziwi ogromne zainteresowanie nauk medycznych badaniem i leczeniem niepłodności. Postęp widoczny jest głównie w dziedzinie biologii, czego przejawem było rozszyfrowanie kodu genetycznego człowieka w ramach Human Genome Project, co uważa się nie tylko za jedno z największych odkryć XX wieku, ale także – przede wszystkim – za jeden z największych przełomów naszej cywilizacji. Z całą pewnością, jak zauważają Podolska, Podolski (2002a, b) oraz Podolska (2007), wydarzenie to pozwoli na precyzyjną diagnostykę predyspozycji do różnych schorzeń lub niekorzystnych cech genotypowych, ale także umożliwi stosowanie wielu procedur wykorzystywanych w leczeniu niepłodności. Duży postęp obserwuje się także w immunologii (por. m.in. Mor,
16
Wprowadzenie
2009). Natomiast aspekty psychologiczno-społeczne często są umniejszane bądź pomijane a przecież – jak wskazują, nieliczne dotąd, doniesienia – czynniki psychologiczne odgrywają ogromną rolę zarówno w etiologii, jak i patogenezie niepłodności, głównie modyfikując przebieg choroby, w przypadkach wyjaśnionego i niewyjaśnionego podłoża niepłodności. Brak systematycznych badań psychologicznych w tym zakresie uniemożliwia jednak wprowadzenie właściwych metod diagnostycznych i terapeutycznych. Codzienna praktyka wskazuje na szczególną potrzebę interwencji psychologicznej, zwłaszcza w łagodzeniu skutków niepłodności. Mechanizmy osobowościowe osób niepłodnych nie zostały dotąd dostatecznie poznane i wyjaśnione. Fakt ten, wpływający niekorzystnie na pomoc parom niepłodnym, był inspiracją do zajęcia się tą problematyką i napisania książki. Możliwe to było dzięki mojej wieloletniej współpracy z Instytutem Położnictwa i Chorób Kobiecych AM w Gdańsku (obecnie Gdański Uniwersytet Medyczny), która zaowocowała przeprowadzeniem wielu badań zarówno przeze mnie, jak i przez zespół moich magistrantów. Przyjęłam bio-psycho-społeczny model prokreacji, podkreślający, że na problem z utrudnioną prokreacją należy patrzeć w sposób wysoce zintegrowany, uwzględniając zarówno perspektywę biologiczną (tu odwołując się do czynników określających płodność, a także wyznaczających strategie reprodukcyjne), jak i psychologiczną (rozpatrując m.in. takie czynniki psychologiczne, jak: osobowość, emocje, poczucie własnej wartości) oraz społeczno-kulturową (zwracając uwagę na społeczne znaczenie rodzicielstwa) (Bielawska-Batorowicz, 2006).