Otępienie czołowo-skroniowe by Oficyna Wydawnicza "Impuls"

OTĘPIENIE CZOŁOWO-SKRONIOWE UJĘCIE NEUROPSYCHOLOGICZNE

Olszewski_Otepienie czolowo-skro1 1

2008-11-25 11:34:12

Olszewski_Otepienie czolowo-skro2 2

2008-11-25 11:34:15

HENRYK OLSZEWSKI

OTĘPIENIE CZOŁOWO-SKRONIOWE UJĘCIE NEUROPSYCHOLOGICZNE

Kraków 2008

Olszewski_Otepienie czolowo-skro3 3

2008-11-25 11:34:15

Recenzenci: prof. zw. dr hab. Danuta Kądzielawa dr hab. med. Bożena Grochmal-Bach, prof. nadzw. UJ

Redakcja wydawnicza: Magdalena Polek

Na okładce wykorzystano fotograﬁę rzeźby Rodaina autorstwa Claude’a Taylora w opracowaniu komputerowym pacjenta J. Z. z otępieniem czołowo-skroniowym

Publikację doﬁnansowały: Wydział Nauk Społecznych Uniwersytetu Gdańskiego, Ateneum – Szkoła Wyższa w Gdańsku, Fundacja na rzecz Osób z Dysfunkcjami Mózgu, Kraków

ISBN 978-83-7326-559-2 ISBN 978-83-7587-095-4 Uniwersytet Gdański ul. Bażyńskiego 1a, 80-952 Gdańsk

Oficyna Wydawnicza „Impuls” 30-619 Kraków, ul. Turniejowa 59/5 tel. (012) 422-41-80, fax (012) 422-59-47 www.impulsoficyna.com.pl, e-mail: impuls@impulsoficyna.com.pl Wydanie I, Kraków 2008

Olszewski_Otepienie czolowo-skro4 4

2008-11-25 11:34:16

Spis treści

Wprowadzenie ................................................................................................................................ 11 Podziękowania ................................................................................................................................ 21 Rozdział 1. Problematyka postępującego zwyrodnienia płatów czołowych: otępienie czołowo-skroniowe ................................................................................................. 23 1.1. Choroba Picka w ujęciu historycznym ................................................................ 23 1.1.1. Arnold Pick: uczony i pierwszy badacz zespołu otępień czołowo-skroniowych ................................................... 25 1.1.2. Dylematy nozologiczne .................................................................................... 31 1.1.3. Kompleks Picka .................................................................................................. 38 1.2. Nowsze podejścia klasyﬁkacyjne ........................................................................... 40 1.2.1. Rozwój metod neuroobrazowych a diagnozowanie otępienia czołowo-skroniowego ................................................................. 40 1.2.2. Genetyczne podłoże choroby Picka .......................................................... 41 1.3. Epidemiologia ................................................................................................................... 42 1.4. Klasyﬁkacja otępienia z zajęciem płatów czołowo-skroniowych ............ 47 Rozdział 2. Rozpoznanie otępienia czołowo-skroniowego ...................................... 51 2.1. Kryteria diagnostyczne otępienia czołowo-skroniowego ........................... 51 2.1.1. Kryteria diagnostyczne otępienia czołowo-skroniowego Lund–Manchester .............................................................................................. 54 2.1.2. Poprawione i rozszerzone kryteria diagnostyczne Lund–Manchester .............................................................................................. 54 2.1.3. Kryteria diagnostyczne Środkowoamerykańskiego Konsorcjum na rzecz Zwyrodnienia Płatów Czołowo-Skroniowych .................. 55 2.1.4. Kryteria kliniczne otępienia czołowo-skroniowego ......................... 57 2.1.5. Inne postaci otępienia czołowo-skroniowego .........................................60 2.1.6. Podsumowanie klinicznych kryteriów rozpoznania otępienia czołowo-skroniowego ................................................................. 60 2.2. Zaburzenia behawioralne i językowe w przebiegu FTD ........................... 65 2.3. Diagnostyka otępienia czołowo-skroniowego .................................................... 70 2.3.1. Diagnoza neuropatologiczna .......................................................................... 70 2.3.2. Badania neuropsychologiczne otępienia czołowo-skroniowego ... 73 2.4. Diagnoza różnicowa FTD ........................................................................................... 75 2.4.1. Różnicowanie jednostek chorobowych wchodzących w skład FTD ......................................................................................... 77 2.4.2. Różnicowanie otępienia czołowo-skroniowego z chorobą Alzheimera ................................................................................... 78

Olszewski_Otepienie czolowo-skro5 5

2008-11-25 11:34:16

Spis treści

Rozdział 3. Wariant językowy otępienia czołowo-skroniowego ........................

3.1. Wprowadzenie ................................................................................................................. 87 3.2. Pierwotna afazja postępująca .................................................................................. 89 3.2.1. Trudności diagnostyczne ............................................................................... 92 3.2.2. Badania neuroobrazowe w PPA ................................................................ 96 3.2.3. Badania neuropsychologiczne .................................................................... 98 3.2.4. Leczenie farmakologiczne PPA ...................................................................100 3.3. Obraz kliniczny niepłynnej postaci afazji – PNFA .........................................100 3.4. Płynna postać afazji – otępienie semantyczne..................................................104 3.4.1. Istota otępienia semantycznego....................................................................105 3.4.2. Poznawcza organizacja wiedzy ....................................................................109 3.4.3. Cechy kliniczne otępienia semantycznego ............................................ 113 3.4.4. Prognoza .............................................................................................................. 126 3.4.5. Badania neuropsychologiczne .................................................................. 127 3.5. Podsumowanie .............................................................................................................. 131 Rozdział 4. Wariant behawioralny otępienia czołowo-skroniowego ................ 133 4.1. Regulacja zachowania ................................................................................................ 4.1.1. Zaburzenia występujące u pacjentów z uszkodzeniami płatów czołowych ............................................................................................. 4.2. Badania neuropsychologiczne pacjentów z wariantem behawioralnym otępienia czołowo-skroniowego ......................................... 4.2.1. Ogólna inteligencja ......................................................................................... 4.2.2. Płynność myślenia, abstrakcja i kategoryzacja ............................... 4.2.3. Funkcje wykonawcze ..................................................................................... 4.2.4. Zdolności uwagi i radzenie sobie z dystrakcją ................................. 4.2.5. Pamięć krótkotrwała (robocza) i prospektywna ............................. 4.2.6. Inicjowanie czynności, popędy, w tym motywacja i emocje ...... 4.3. Uszkodzenie płatów czołowych a zaburzenia zachowania ...................... 4.3.1. Objawy psychotyczne ..................................................................................... 4.3.2. Zespół Klüvera–Bucy’ego ............................................................................ 4.3.3. Zdolność opanowania się w sytuacjach społecznych ..................... 4.4. Zaburzenia języka w przebiegu fvFTD: postępująca niepłynna afazja ................................................................................. 4.5. Diagnoza różnicowa wariantu behawioralnego otępienia czołowo-skroniowego ...........................................................................

133 136 148 149 149 150 153 154 155 156 157 158 159 161 163

Rozdział 5. Inne, rzadziej spotykane jednostki chorobowe z kręgu otępienia czołowo-skroniowego ........................................................................ 165 5.1. Otępienie czołowo-skroniowe z zespołem parkinsonowskim sprzężone z chromosomem 17 (FTDP-17) ....................................................... 165 5.2. Zespół otępienny w przebiegu stwardnienia zanikowego bocznego .... 167 5.3. Postępujące otępienie w przebiegu choroby neuronu ruchowego ...... 170 5.4. Otępienie w przebiegu zespołu korowo-podstawnego ............................... 173 5.4.1. Opisy badań neuropsychologicznych....................................................... 174 5.4.2. Postępujące porażenie nadjądrowe (zespół Steele’a–Richardsona–Olszewskiego) ................................... 178

Olszewski_Otepienie czolowo-skro6 6

2008-11-25 11:34:16

Spis treści

Rozdział 6. Otępienie typu Alzheimera ........................................................................... 183 6.1. Wprowadzenie ............................................................................................................... 6.2. Rys historyczny ............................................................................................................. 6.3. Epidemiologia ................................................................................................................ 6.3.1. Zachorowalność i czas przeżycia ............................................................. 6.3.2. Czynniki ryzyka ............................................................................................... 6.4. Obraz neuropatologiczny ......................................................................................... 6.4.1. Zwyrodnienie włókienkowe Alzheimera ............................................. 6.4.2. Blaszki amyloidowe ........................................................................................ 6.4.3. Proces powstawania zmian w chorobie Alzheimera ..................... 6.5. Obraz kliniczny i przebieg choroby ................................................................... 6.5.1. Przebieg procesu chorobowego: stadia choroby Alzheimera ... 6.5.2. Zaburzenia zachowania i inne objawy psychiatryczne ................ 6.5.3. Kryteria diagnostyczne ................................................................................ 6.6. Diagnoza różnicowa otępienia – podstawowe zagadnienia ..................... Rozdział 7. Diagnoza neuropsychologiczna osób z otępieniem czołowo-skroniowym– metodologia badań własnych ............................................. 7.1. Problematyka badawcza i cel badań ................................................................... 7.1.1. Pytania i hipotezy badawcze ....................................................................... 7.1.2. Zmienne i ich pomiar .................................................................................... 7.2. Osoby badane ................................................................................................................. 7.2.1. Charakterystyka badanych grup .............................................................. 7.2.2. Podsumowanie informacji na temat doboru grup .......................... 7.3. Metody badań ................................................................................................................. 7.3.1. Analiza dokumentacji ..................................................................................... 7.3.2. Wywiad kliniczny oraz rozmowa psychologiczna ........................... 7.3.3. Testy przesiewowe ........................................................................................... 7.3.4. Procesy językowe ............................................................................................. 7.3.5. Procesy pamięci: WMS-III – Wechsler Memory Scales III (Bateria Badania Pamięci Wechslera – wyd. III) ............................. 7.3.6. Procesy uwagi .................................................................................................... 7.3.7. Procesy wzrokowo-przestrzenne ............................................................. 7.3.8. Testy funkcji wykonawczych ...................................................................... 7.3.9. Testy oceny zachowania ............................................................................... 7.3.10. Procedura badań .............................................................................................. 7.3.11. Analiza statystyczna ........................................................................................

183 187 189 189 192 197 197 198 198 199 199 203 204 208

211 211 212 218 219 219 221 222 223 223 225 228 230 233 233 235 238 238 240

Rozdział 8. Diagnoza osób z otępieniem czołowo-skroniowym – wyniki badań własnych ....................................................................................................... 241 8.1. Analiza wyników oceny procesów poznawczych uzyskanych przez pacjentów z FTD w porównaniu z wynikami pacjentów z DAT ..... 8.1.1. Globalna ocena funkcjonowania pacjentów z otępieniem czołowo-skroniowym w porównaniu z oceną pacjentów z otępieniem typu Alzheimera (MMSE) ................... 8.2. Procesy językowe ........................................................................................................ 8.2.1. Bostoński Test Nazywania ........................................................................... 8.2.2. Płynność werbalna ......................................................................................... 8.2.3. Test Żetonów ......................................................................................................

Olszewski_Otepienie czolowo-skro7 7

242 242 246 246 252 256

2008-11-25 11:34:16

Spis treści

8.3. Procesy pamięci ........................................................................................................... 8.3.1. Test Pamięci Listy Słów (z baterii WMS-IIIpl) .................................. 8.3.2. Test Pamięci Logicznej ................................................................................. 8.4. Procesy uwagi ................................................................................................................ 8.4.1. Test Pamięci Ciągów Cyfr (z baterii WMS-IIIpl) .............................. 8.5. Procesy wzrokowo-przestrzenne ......................................................................... 8.5.1. Test Pamięci Wzrokowo-Ruchowej (z baterii WMS-IIIpl) ........... 8.5.2. Test Rysowania Zegara ................................................................................ 8.6. Ocena funkcji wykonawczych ............................................................................... 8.6.1. Ocena wyników Testu Figury Semantycznej Pąchalskiej ........... 8.6.2. Test Łączenia Punktów, części A i B ...................................................... 8.6.3. Komputerowy Test Stroopa (KTS) .......................................................... 8.7. Ocena zachowania ........................................................................................................ 8.7.1. Nasilenie i częstość występowania objawów zaburzeń zachowania ocenianych za pomocą Kwestionariusza FBInv w badaniu pierwszym ................................. 8.7.2. Nasilenie i częstość występowania objawów zaburzeń zachowania ocenianych za pomocą Kwestionariusza FBInv w badaniu drugim ........................................................................................... 8.7.3. Analiza wyników z Kwestionariusza FBInv pod względem kategorii zaburzeń ..........................................................

262 262 270 276 276 276 276 279 283 283 290 294 301 302 308 313

Rozdział 9. Wczesne różnicowanie objawów kryterialnych otępienia czołowo-skroniowego (FTD) w porównaniu z otępieniem typu Alzheimera (DAT) – podsumowanie i dyskusja wyników badań ........................ 317 9.1. Możliwość wczesnego różnicowania FTD i AD na podstawie odmiennych objawów kryterialnych w zakresie procesów poznawczych .................................................................................................................... 9.1.1. Globalna ocena funkcjonowania pacjentów ........................................ 9.1.2. Procesy językowe ............................................................................................ 9.1.3. Procesy uwagi i pamięci ............................................................................... 9.1.4. Procesy przestrzenno-wzrokowe ............................................................. 9.1.5. Funkcje wykonawcze ....................................................................................... 9.1.6. Zaburzenia zachowań społecznych .......................................................... 9.2. Czynniki modyfikujące profile zaburzeń procesów poznawczych i behawioralnych .......................................................................................................... 9.2.1. Czas trwania choroby .................................................................................... 9.2.2. Wiek i częstotliwość zachorowania.......................................................... 9.2.3. Wykształcenie i inteligencja ..................................................................... 9.2.4. Perseweracje i zaburzenia świadomości ............................................. 9.2.5. Presja czasu a nasilenie objawów ........................................................... 9.2.6. Zespół obcej ręki i obcej nogi a modyfikacja objawów ............... 9.3. Trudności we wczesnym różnicowaniu ............................................................ 9.3.1. Podział chorych z FTD według wariantów anatomicznych otępienia a trudności diagnostyczne ...................................................... 9.3.2. Zmienność objawów a trudności diagnostyczne ............................. 9.3.3. Związki typu przyczyna – skutek a trudności diagnostyczne ... 9.3.4. Zmiany osobowości i zachowania a trudności diagnostyczne ....

Olszewski_Otepienie czolowo-skro8 8

318 318 319 325 330 334 335 339 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349

2008-11-25 11:34:16

Spis treści

Rozdział 10. Neuropsychologiczny model otępienia czołowo-skroniowego ... 351 10.1. Neuropatologia otępienia czołowo-skroniowego ............................................ 10.1.1. Rola połączeń płatów czołowych z układem limbicznym .......... 10.1.2. Załamanie się „czołowych układów funkcjonalnych” w otępieniu czołowo-skroniowym ........................................................... 10.2. Teoria mikrogenetyczna a otępienie czołowo-skroniowe ......................... 10.2.1. Ewolucyjny stosunek do organizacji funkcji w mózgu: specyﬁczna czy szeroka organizacja funkcji w mózgu ................ 10.2.2. Neurogeneza a procesy otępienne w przebiegu chorób neurodegeneracyjnych ................................................................................ 10.2.3. Mikrogeneza i otępienie czołowo-skroniowe: kierunki analizy .............................................................................................. 10.3. Ujęcie procesowe otępienia czołowo-skroniowego ..................................... 10.4. Podsumowanie ...............................................................................................................

352 356 357 359 359 360 361 364 368

Bibliograﬁa .................................................................................................................................... 375 Aneks ................................................................................................................................................ 415 Wykaz używanych skrótów nazw jednostek i zespołów chorobowych .......... 419

Olszewski_Otepienie czolowo-skro9 9

2008-11-25 11:34:16

Olszewski_Otepienie czolowo-skro10 10

2008-11-25 11:34:16

Wprowadzenie

cale nie tak dawno XIX-wieczne określenie „otępienie starcze” (dementia senilis) było uważane za wystarczające, aby opisać nieomalże każdy przypadek starszej osoby, która w późniejszym okresie swojego życia zaczęła się zachowywać inaczej, „tracić zmysły”, „wchodzić w drugie dzieciństwo”. Gdy na początku XX wieku Alois Alzheimer opisał ze stanowiska neuropatologicznego pierwsze rozpoznane przez siebie przypadki tej choroby, która teraz nosi jego nazwisko, zaznaczył nawet w tytule pracy, że dla niego była ona „rzadka”. Obecnie, dzięki rozwojowi neuronauk, wzrosła wykrywalność przyczyn tejże choroby. Określenie „otępienie starcze” straciło więc swoje dawne znaczenie, gdyż okazało się, że każdy taki przypadek wynika z określonych zmian neurodegeneracyjnych mózgu rozwijających się w starszym wieku w sposób ukryty i wolno postępujący wraz z upływem czasu.

Zawiłości rozpoznań Statystyki medyczne wskazują, że choroba Alzheimera to około 75% wszystkich przypadków otępienia u osób w wieku podeszłym, co w pewnym sensie uzasadnia nieomal powszechne przypuszczenie, że to, co kiedyś lekarz określał jako dementia senilis, to właśnie choroba Alzheimera. Jednak 75% to przecież nie to samo co 100%, przy czym warto się zastanowić, co dzieje się z tymi 25% osób, które nie chorują na chorobę Alzheimera. Stuprocentową pewność co do trafności diagnozy choroby Alzheimera dają dopiero wyniki badań neuropatologicznych (głównie pośmiertnych), potwierdzających obecność blaszek starczych i splątków neuroﬁbrylarnych, co oznacza, że za życia pacjenta wolno powiedzieć tylko, iż występuje u niego albo „podejrzenie” choroby Alzheimera, albo „otępienie typu Alzheimera” (dementia of the Alzheimer type – DAT). U innych starszych pacjentów z klinicznymi objawami otępienia przyczyny zachorowania są rozmaite, a co za tym idzie, kliniczny obraz i przebieg choroby czasami zasadniczo się różnią. Problem ten nabiera znaczenia w momencie, gdy weźmie się pod uwagę, że taka diagnoza wiąże się z specyﬁcznym leczeniem farmakologicznym, które nie będzie skuteczne (a może być nawet szkodliwe), jeżeli diagnoza nie jest trafna.

Olszewski_Otepienie czolowo-skro11 11

2008-11-25 11:34:16

Wprowadzenie

Pacjenci z otępieniem czołowo-skroniowym (frontotemporal dementia – FTD) wyróżniają się specyﬁcznymi zaburzeniami zachowania, które odróżniają ich od innych pacjentów. Levy i wsp. (1996) stwierdzili, że apatia, rozhamowanie, dziwaczne zachowania motoryczne, drażliwość oraz euforia występują znacznie częściej u chorych z FTD niż u chorych z DAT (Miller i wsp. 1997a). U pacjentów z FTD stwierdza się też często występowanie zaburzeń antyspołecznych (Kertesz i wsp. 2007). Miller i wsp. (1997b) zauważyli, że zachowania antyspołeczne występują u nieomal 50% chorych z FTD, urojenia występowały u około 10% pacjentów z FTD. Lesser i wsp. (1989) wskazali, że pierwszym klinicznym objawem FTD może być psychoza. Przyczyny występowania urojeń u chorych z FTD są nieznane. W doświadczeniu Millera i wsp. (1998) chorych z FTD, u których stwierdzono znaczne urojenia, na ogół leczono neuroleptykami, dającymi bardzo poważne efekty uboczne w postaci parkinsonizmu. Cechy parkinsonizmu występują stosunkowo często u pacjentów z FTD (Knopman i wsp. 1990). FTD jest bowiem związane z poważnymi defektami pre- i postsynaptycznymi układu serotoninergicznego (Sparks, Markesbery 1991; Neary i wsp. 1993). Ten defekt stwierdza się zarówno w strukturach korowych, jak i podkorowych. W przeciwieństwie do DAT FTD nie wiąże się z utratą cholinergiczną w jądrach Meynerta (Wood i wsp. 1983). Tak więc nie ma uzasadnienia do stosowania acetylocholiny. Zdaniem Millera i wsp. (1996) zwiększenie stężenia acetylocholiny pogarsza objawy psychiatryczne u tych chorych. Miller i wsp. (op. cit.) sugerują również, że niektóre objawy związane z FTD mogą wynikać z dysfunkcji układu serotoninergicznego. Zwiększenie wagi ciała powyżej 10 funtów (około 5 kg) występowało u około 65% pacjentów z FTD, zmiana preferencji żywieniowych w kierunku węglowodanów (słodyczy) występowała u 75%. Co więcej, stwierdzono poważne i szkodliwe kompulsje u 64% chorych z FTD. U chorych z DAT natomiast zaburzenia jedzenia (żarłoczność) i kompulsje występują bardzo rzadko. Wszystkie te zaburzenia jedzenia i kompulsje są przypisane utracie serotoniny w mózgu. Jeżeli ta hipoteza się potwierdzi, to być może będzie możliwe leczenie niektórych komponentów behawioralnych FTD z wykorzystaniem leków antydepresyjnych, które zwiększają natężenie serotoniny. W swojej praktyce Schwarz i wsp. (1997) wykazał w badaniach wstępnych, że przy zastosowaniu w leczeniu chorych z FTD roztworów zwiększających stężenie serotoniny możliwa jest poprawa poszczególnych objawów chorobowych u wielu z nich. Autorzy ci stwierdzili, że wiele objawów związanych z FTD, w tym impulsywność, depresja, pociąg do węglowodanów oraz kompulsje zmniejszają się po zażyciu inhibitorów ponownego wychwytu serotoniny. Zanotowano również niewielką poprawę w zakresie zaburzeń jedzenia. Niemniej jednak nie stwierdzono żadnych znaczących zmian pod względem funkcji neuropsychologicznych.

Olszewski_Otepienie czolowo-skro12 12

2008-11-25 11:34:16

Wprowadzenie

W chwili obecnej wciąż trudno jest ustalić, jaki procent diagnoz DAT jest nietrafny, ale wszystko wskazuje na to, że co najmniej 25%. Wielu z tych pacjentów – choć znów trudno o dokładne dane liczbowe – cierpi na jedną z chorób włączonych do kategorii nazwanej przez wybitnego kanadyjskiego neurologa i neuropsychologa A. Kertesza kompleksem Picka (Kertesz, Munoz 1998). Cechą charakterystyczną tych chorób neurodegeneracyjnych jest występowanie procesu zwyrodnieniowego tylko w przednim obszarze mózgu, tzn. w płatach czołowych i/lub skroniowych, przy względnym zachowaniu płatów ciemieniowych i potylicznych, jak również zajęcie jąder podkorowych, które to zjawisko nazywane jest czasami zanikami ogniskowymi lub płatowymi (ang. focal atrophy, lobar atrophy). Ponieważ w skład tej kategorii wchodzą choroby, które wykazują różnorodne obrazy kliniczne i neuropatologiczne (i co gorsza, obrazy te często nie korelują z sobą), trudno ustalić jedną, powszechnie przyjętą nazwę dla całej grupy, a problematyka terminologii pozostaje niemałym wyzwaniem dla neurologów, neuropatologów, psychogeriatrów i neuropsychologów. W niniejszej pracy będę używał terminu „otępienie czołowo-skroniowe” (ang. frontotemporal dementia, w skrócie FTD), jako najbardziej ogólnego, choć należy nadmienić, że niektórzy autorzy używają określenia FTD w odniesieniu do jednego tylko wariantu otępienia, całą kategorię zaś nazywają zwyrodnieniem płatowym czołowo-skroniowym (ang. frontotemporal lobar degeneration, w skrócie: FTLD), inni zaś – kompleksem Picka. Do grupy tej zaliczani są jednak ci autorzy (głównie neuropatolodzy), którzy dysponują wynikami badań pośmiertnych pacjenta. Wobec całej złożoności problematyki i terminologii nie dziwi fakt, że w praktyce codziennej niewiele wiadomo na temat chorób z kompleksu Picka, a większość pacjentów otrzymuje diagnozę: podejrzenie choroby Alzheimera. Pewien procent pacjentów z FTD w związku z występującymi zaburzeniami zachowania, dominującymi w obrazie klinicznym już we wstępnej fazie choroby, traﬁa nie do gabinetu neurologa, lecz do psychiatry, który nierzadko widzi objawy w kategoriach choroby psychicznej, czasami depresji, czasami psychozy. Dokładną liczebność takich pacjentów trudno ustalić, gdyż w wielu przypadkach można się nie zorientować, że pacjent w szpitalu psychiatrycznym, który dziwnie się zachowuje, nie jest psychicznie chory. Pacjent z niezdiagnozowaną chorobą neurodegeneracyjną leczony psychiatrycznie na schizofrenię lub depresję nie będzie miał korzyści z tego leczenia, a mogą mu nawet grozić poważne powikłania, gdyż jak powszechnie wiadomo, leki psychotropowe nie są obojętne dla organizmu, szczególnie wtedy, gdy w rzeczywistości zachodzące w mózgu tego pacjenta zmiany mają charakter organiczny, a nie psychodynamiczny. Jak stwierdza Kertesz (2005), wielu pacjentów z FTD jest źle zdiagnozowanych i tym samym źle leczonych. Ze względu na występujące zaburzenia zachowania najczęściej są oni diagnozowani jako chorzy psychicznie, przy czym dużo zależy od tego, w jakim wieku jest pacjent oraz do jakiej przy-

Olszewski_Otepienie czolowo-skro13 13

2008-11-25 11:34:16

Wprowadzenie

chodni zostaje skierowany na początku choroby. Cechą charakterystyczną FTD w porównaniu z DAT jest właśnie to, że w początkowej fazie choroby pacjent wykazuje – w zależności od lokalizacji i patomechanizmu zachodzących w mózgu zmian – zmiany zachowania i/lub zaburzenia językowe, a dopiero później włączają się zaburzenia pamięci i innych funkcji poznawczych, podczas gdy u typowego pacjenta z DAT kolejność jest raczej odwrotna. Jednak, jak zauważają Cairns i wsp. (2007), przeciętny pacjent z DAT, bez względu na to, czy jest depresyjny, czy też nie, gdy przychodzi do gabinetu, jest na ogół chętny do współpracy, łagodny, często również lepki emocjonalnie. Natomiast pacjent z FTD jest czasami wesołkowaty, czasami małomówny, czasami po prostu dziwaczny w zachowaniu. Wydaje się rzeczą jasną z klinicznego punktu widzenia, że nie ma się do czynienia z tą samą chorobą, aczkolwiek subiektywne wrażenie inności nie wystarczy, aby postawić diagnozę różnicową. Jak zapobiec stawianiu mylnych diagnoz? Co lekarz – czy to lekarz rodzinny, czy psychiatra, czy neurolog – może uczynić, aby się upewnić przy wpisaniu diagnozy do karty informacyjnej pacjenta, czy na pewno badany pacjent przejawia chorobę Alzheimera, a nie inną chorobę otępienną czy depresję? Idealna sytuacja byłaby wtedy, gdyby można było we wczesnej fazie choroby wykonać neuroobrazowanie mózgu, aby odkryć u danego pacjenta patognomoniczne objawy choroby Alzheimera lub ich brak. I chociaż moment taki się przybliża, to jednak badacze nie są jeszcze w posiadaniu odpowiednich testów laboratoryjnych czy biomarkerów, a te, które zostały już zidentyfikowane, są w użyciu zbyt czasochłonne, pracochłonne i drogie, aby były one wykorzystane w dzisiejszych realiach. Wobec tego pozostają głównie tylko badania kliniczne, w tym neuropsychologiczne. Pojawiają się jeszcze i inne problemy: na rynku istnieją setki, jeżeli nie tysiące testów neuropsychologicznych, co znacząco utrudnia wybór odpowiednich testów przesiewowych. Co więcej, ich prawidłowe zastosowanie oraz interpretacja uzyskanych wyników wymagają specjalistycznej wiedzy i kwalifikacji. Mało jest takich specjalistów w Polsce, a kompleksowe badania neuropsychologiczne, choć nie tak drogie jak badania laboratoryjne, są również czasochłonne i pracochłonne. Ponadto testy te u osób z tzw. zespołem czołowym są bardzo trudne do zastosowania ze względu na brak krytycyzmu i ograniczoną możliwość realnej oceny samego siebie przez pacjenta. Testy przesiewowe natomiast, jak choćby Skrócona Skala Oceny Umysłu (ang. Mini-Mental State Examination, MMSE), owszem, wskazują na ewentualne istnienie problemów poznawczych u pacjenta, nie są jednak na tyle specyficzne, aby odróżnić jeden rodzaj otępienia od drugiego. Wobec powyższego pilną potrzebą jest opracowanie metod diagnostycznych, za pomocą których można będzie w miarę szybko i w miarę tanio wyodrębnić pacjentów ze zmianami otępiennymi związanymi z chorobą należącą do kompleksu Picka w całej populacji ludzi starszych zgłaszają-

Olszewski_Otepienie czolowo-skro14 14

2008-11-25 11:34:16

Wprowadzenie

cych się (lub zgłoszonych przez rodzinę) do lekarza z objawami dysfunkcji mózgu. Docelowo testy te miałyby charakter przesiewowy, byłyby niezbyt czasochłonne, niewymagające nadmiaru wiedzy specjalistycznej. Nie chodzi więc o to, żeby za pomocą jednego, prostego testu od razu postawić dokładną diagnozę, lecz o to, by można było w miarę szybko ustalić, czy są powody, aby badać w kierunku otępienia typu FTD, czy też nie. Ogólnie rzecz biorąc, klinicysta (lekarz pierwszego kontaktu, neurolog, psychiatra, psycholog kliniczny, neuropsycholog) powinien zadać sobie trzy podstawowe pytania: 1. Czy pacjent cierpi na otępienie, chorobę psychiczną, czy jeszcze inną dysfunkcję mózgu? 2. Jeżeli jest to otępienie, to czy objawy odpowiadają powszechnie przyjętym, w miarę ścisłym kryteriom diagnostycznym DAT (DSM-IV, DSM-IV TR, ICD-10, czy innym)? 3. Jeżeli obraz nie do końca odpowiada takim kryteriom, to czy występujące objawy mogą wskazywać na ogniskowe zwyrodnienie płatów czołowych i/lub skroniowych? Światowa literatura przedmiotu daje praktykowi pewne wskazówki odnośnie do pierwszego i drugiego pytania. Natomiast pomimo istnienia dość obszernej literatury na temat FTD i pokrewnych schorzeń nie ma ogólnie dostępnych narzędzi badawczych mogących nasuwać choćby wstępną odpowiedź na trzecie pytanie. Oczywiście wyniki neuropatologiczne potwierdzające lub obalające jakąś hipotezę diagnostyczną nie są dostępne na wczesnym etapie choroby, tzn. podczas pierwszej wizyty pacjenta w gabinecie. Nie znajdzie się też odpowiedzi na to pytanie po zastosowaniu dostępnych markerów biologicznych wykrywalnych w badaniach laboratoryjnych. Wobec nader skomplikowanych problemów teoretycznych i praktycznych związanych z określeniem związku pomiędzy zmianami zachodzącymi w mózgu a objawami klinicznymi występującymi u pacjentów trudno się dziwić, że klinicysta pracujący z pacjentami z chorobą z kręgu kompleksu Picka czuje się bezradny. Nazewnictwo w zakresie otępień typu FTD (w tym sama nazwa FTD) nie jest wykorzystywane przez wszystkich autorów w tym samym znaczeniu. Co kilka lat pojawiają się nowe schematy nozologiczno-klasyﬁkacyjne, przy czym wobec słabej lub (czasami) żadnej znaczącej korelacji pomiędzy poszczególnymi patologiami na poziomie komórek mózgowych a objawami klinicznymi łatwo się zgubić w gąszczu terminów, jednostek chorobowych określonych skrótami anglojęzycznymi. Bardzo potrzebne jest więc prowadzenie dalszych prac nad otępieniem czołowo-skroniowym. Należy przy tym wspomnieć, że nawet najbardziej dokładne badanie neuropsychologiczne nie daje podstaw do postawienia diagnozy neuropatologicznej, bez której stuprocentowa pewność co do trafności diagnozy otępienia nie jest możliwa. Testy nie rozstrzygną, czy jest patologia tau, czy też jej nie ma, lub czy powstały w mózgu pacjenta wtręty ubikwityno-dodatnie.

Olszewski_Otepienie czolowo-skro15 15

2008-11-25 11:34:16

Olszewski_Otepienie czolowo-skro20 20

2008-11-25 11:34:17