Program profilaktyczno-terapeutyczny dla dzieci z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej
1
Program01.p65
1
2006-02-10, 15:00
2
Program01.p65
2
2006-02-10, 15:00
Piotr Pawlak
Program profilaktyczno-terapeutyczny dla dzieci z zespo³em nadpobudliwoœci psychoruchowej
Oficyna Wydawnicza „Impuls” Kraków 2009
3
Program01.p65
3
2008-11-13, 12:59
© Copyright by Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków 2005
Redakcja wydawnicza: Anna Odrowska
Korekta: Anna Czelakowska Agnieszka Gajewska
Rysunki: Agata Fuks
Projekt ok³adki: Ewa Tatiana Beniak
ISBN 978-83-7308-689-0
Oficyna Wydawnicza „Impuls” 30-619 Kraków, ul. Turniejowa 59/5 tel. (012) 422-41-80, fax (012) 422-59-47 www.impulsoficyna.com.pl, e-mail: impuls@impulsoficyna.com.pl Wydanie III, Kraków 2009 4
Program01.p65
4
2008-11-13, 12:59
Z podziêkowaniem dla moich Wyk³adowców
5
Program01.p65
5
2006-02-10, 15:00
6
Program01.p65
6
2006-02-10, 15:00
Spis tre ci Wstêp .....................................................................................................
9
Kim jest dziecko z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej .......
11
Okre lenie definicji ......................................................................
11
Etiologia zespo³u hiperkinetycznego ............................................
12
Symptomy zespo³u nadpobudliwo ci psychoruchowej .................
16
Wp³yw ADHD na funkcjonowanie dziecka ...................................
18
Wystêpowanie objawów ADHD w zale¿no ci od wieku ..............
25
Formy terapii dzieci z ADHD ............................................................
29
Za³o¿enia i cele programu ..................................................................
39
Cele zajêæ grupowych ..................................................................
39
Cele zajêæ indywidualnych ..........................................................
40
Struktura zajêæ ...................................................................................
43
Propozycja zajêæ grupowych ...............................................................
47
Zajêcia I ........................................................................................
47
Zajêcia II ......................................................................................
50
Zajêcia III .....................................................................................
53
Zajêcia IV .....................................................................................
55
Zajêcia V .......................................................................................
57
Zajêcia VI .....................................................................................
59
Zajêcia VII ....................................................................................
61
Zajêcia VIII ...................................................................................
63
7
Program01.p65
7
2006-02-10, 15:00
Spis tre ci
Zajêcia IX ......................................................................................
65
Zajêcia X ..........................................................................................
68
Zajêcia XI .........................................................................................
70
Zajêcia XII ......................................................................................
73
Zajêcia XIII ..................................................................................
74
Zajêcia XIV ...................................................................................
76
Zajêcia XV ...................................................................................
78
Propozycja zajêæ indywidualnych ........................................................
81
Zajêcia I ........................................................................................
81
Zajêcia II .......................................................................................
86
Zajêcia III .....................................................................................
92
Zajêcia IV ......................................................................................
97
Zajêcia V ....................................................................................... 102 Zajêcia VI ....................................................................................... 106 Zajêcia VII .................................................................................... 111 Zajêcia VIII .................................................................................. 117 Zakoñczenie ........................................................................................ 123 Bibliografia .......................................................................................... 125 Aneks .................................................................................................. 129 Kryteria DSM-IV ............................................................................. 129 Kryteria ICD-10 ............................................................................. 131 Materia³y dla dziecka ...................................................................... 135
8
Program01.p65
8
2006-02-10, 15:00
Wstêp Pomó¿ mi samemu zorganizowaæ mój wiat... ¯yciowa aktywno æ cz³owieka jest zwi¹zana z odgrywaniem ró¿nych ról spo³ecznych, takich jak rola dziecka, ucznia, pracownika czy kolegi. Nabywanie umiejêtno ci ich pe³nienia odbywa siê w toku socjalizacji, pocz¹wszy od najm³odszych lat ¿ycia. Jej rezultatem jest przystosowanie siê jednostki do wymogów danej kultury. W przypadku dzieci nadpobudliwych psychoruchowo proces ten jest znacznie utrudniony. Aby zakoñczy³ siê on powodzeniem, nale¿y zrozumieæ, ¿e dziecko nadpobudliwe nie jest z³o liwe ani niezno ne, lecz ma powa¿ne trudno ci z kierowaniem swoim postêpowaniem, spe³nianiem wymogów rodziny i szko³y. Zrozumienie tego faktu pozwala unikn¹æ sytuacji, w których w reakcji na symptomy zaburzenia stosuje siê wobec dziecka represje czy kary. Wp³ywa ono ponadto na budowanie jego poczucia w³asnej warto ci oraz kszta³towanie odpowiednich postaw wobec spo³eczeñstwa i obowi¹zuj¹cych w nim norm. Zespó³ nadpobudliwo ci psychoruchowej z deficytem uwagi jest rozpoznaniem medycznym, orzekanym przez lekarza psychiatrê lub neurologa. Wi¹¿e siê on z okre lonymi zmianami w mózgu, czego konsekwencj¹ jest specyficzna osobowo æ dziecka. Nale¿y jednak mieæ na uwadze, ¿e psychologiczne i pedagogiczne formy pomocy s¹ bardzo istotnym elementem korekcji wiêkszo ci zaburzeñ psychicznych, a w zespole hiperkinetycznym maj¹ szczególne znaczenie. Odpowiednio dobrana terapia pozwala dziecku lepiej radziæ sobie z pobudzeniem ruchowym i emocjonalnym oraz przezwyciê¿aæ trudno ci w sferze poznawczej. Wychowanie i nauczanie dziecka nadpobudliwego to stworzenie zarówno konsekwentnego systemu wymagañ, jak te¿ odpowiedniej atmosfery, której nie towarzyszy lêk i frustracja. Dziecko musi siê czuæ aprobowane, otoczone przyja ni¹ i mi³o ci¹. Zapewnia mu to równowagê psychiczn¹ i chroni przed negatywnymi bod cami emocjonalnymi. Czêsto jednak sy9
Program01.p65
9
2006-02-10, 15:00
Wstêp
tuacja taka pozostaje w sferze postulatów. Ponadto brak sukcesów szkolnych i niepowodzenia w kontaktach interpersonalnych, zarówno z doros³ymi, jak i z rówie nikami, mog¹ prowadziæ do wyst¹pienia wtórnych objawów nadpobudliwo ci symptomów nerwicy, zachowañ agresywnych czy nawet niedostosowania spo³ecznego. Dlatego warto zapobiegaæ tym zagro¿eniom. Próbê tak¹ stanowi niniejszy program, który ³¹cz¹c oczekiwania wspó³czesnej szko³y z konieczno ci¹ kszta³towania u dzieci z ADHD postaw spo³ecznych, staje siê narzêdziem pomocnym w pracy wychowawczej, dydaktycznej i terapeutycznej.
10
Program01.p65
10
2006-02-10, 15:00
Kim jest dziecko z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej Pierwsze wzmianki o zespole nadpobudliwo ci psychoruchowej pojawi³y siê ju¿ w II po³owie XIX wieku. Przez te pó³tora wieku u¿ywano ró¿nych terminów na okre lenie cech dla niego charakterystycznych. Mog³o to wynikaæ z tego, ¿e nadpobudliwo æ jest problemem o charakterze interdyscyplinarnym, znajduj¹cym siê w obrêbie zainteresowañ m.in. lekarzy specjalizuj¹cych siê w pediatrii, neurologii dzieciêcej, psychiatrii, neurofizjologii, a tak¿e psychologów klinicznych oraz pedagogów, w tym pedagogów specjalnych. Taki stan rzeczy, wiadcz¹cy o z³o¿ono ci zjawiska, sprawi³, ¿e w literaturze przedmiotu, opisuj¹cej de facto ró¿ne zale¿no ci, nie by³o jednego, wspólnego nazewnictwa okre laj¹cego ten problem. Wszystkie wymieniane pojêcia by³y równie czêsto u¿ywane, jak i krytykowane. S¹ one bowiem trudne do jednoznacznego zdefiniowania z punktu widzenia zarówno wystêpuj¹cych u dzieci objawów, jak te¿ przyczyn i mechanizmów powstawania zaburzenia. Wielokrotnie zastosowanie takiej lub innej nazwy by³o wynikiem zawodowych zainteresowañ badaj¹cego. Obecnie na wiecie oficjalnie uznaje siê dwie nazwy. W klasyfikacji Amerykañskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV) mówi siê o Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), czyli o zespole nadpobudliwo ci psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi . W przedstawionej przez wiatow¹ Organizacjê Zdrowia miêdzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-10) obowi¹zuje z kolei termin Hyperkinetic Disorder, czyli zespó³ hiperkinetyczny .
Okre lenie definicji W fachowej literaturze psychologicznej i psychiatrycznej problem ADHD omawia siê w kontek cie zaburzeñ zachowania i emocji lub specyficznych 11
Program01.p65
11
2006-02-10, 15:00
Program profilaktyczno-terapeutyczny dla dzieci z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej
zaburzeñ rozwoju psychofizycznego, za w literaturze medycznej, neurologicznej znajdujemy go w grupie okre lanej mianem: mikrozaburzenia czynno ci mózgu. Wielo æ aspektów, które nale¿y uwzglêdniæ przy definiowaniu tego zaburzenia, sprawia, ¿e nie istnieje jedno jego okre lenie. Poni¿ej przedstawiono kilka obja nieñ najczê ciej u¿ywanych do opisania istoty problemu. Zespó³ hiperkinetyczny w ostatnich latach definiowano jako: zaburzenie rozwoju samokontroli oraz zachowañ spo³ecznych o chronicznym przebiegu i z ograniczonymi mo¿liwo ciami leczenia (W.-W. Wolfram, 2002, s. 66); zaburzenie charakteryzuj¹ce siê wystêpowaniem u dzieci nadmiernej ruchliwo ci, impulsywno ci i zaburzeñ uwagi (£. Ignatowicz, 2000, s. 362); nadmierna pobudliwo æ uk³adu nerwowego na ogó³ objawiaj¹ca siê przez nadruchliwo æ, wzmo¿on¹ pobudliwo æ emocjonaln¹ i/lub specyficzne zaburzenia w sferze poznawczej (A. Popielarska, M. Popielarska, 2000, s. 109); rozpoznanie medyczne, stosowane wobec dzieci i doros³ych maj¹cych powa¿ne trudno ci poznawcze i zaburzenia zachowania w wa¿nych aspektach swojego ¿ycia (P. Cooper, K. Ideus, 2001, s. 25).
Etiologia zespo³u hiperkinetycznego Bezpo redni¹ przyczyn¹ ADHD od strony fizjologicznej jest przewaga w uk³adzie nerwowym procesów pobudzania nad procesami hamowania. Przyczynami nadpobudliwo ci z biologicznego punktu widzenia mog¹ byæ ró¿ne czynniki uszkadzaj¹ce centralny uk³ad nerwowy. W wietle dzisiejszej wiedzy mo¿emy do nich zaliczyæ g³ównie czynniki genetyczne. Najdobitniej potwierdzaj¹ tê tezê badania z udzia³em bli ni¹t jednojajowych, rozwijaj¹cych siê z tej samej komórki jajowej i maj¹cych w zwi¹zku z tym takie same geny oraz dwujajowych, które rozwijaj¹ siê z dwóch zap³odnionych komórek jajowych i maj¹ ró¿ne geny. Czêsto æ wystêpowania tego zaburzenia u bli ni¹t jednojajowych jest 11 18 razy wiêksza ni¿ u dwujajowych (R. A. Barkley, 1998). Dotychczas uda³o siê ustaliæ, ¿e geny wp³ywaj¹ miêdzy innymi na aktywno æ procesów zachodz¹cych w korze czo³owej i przedczo³owej obu pó³kul mózgowych, w mó¿d¿ku oraz w j¹drach podkorowych. Z danych 12
Program01.p65
12
2006-02-10, 15:00
Kim jest dziecko z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej
empirycznych wynika, ¿e mog¹ tu odgrywaæ rolê mutacje w obrêbie kilku genów, co by wskazywa³o na poligeniczny charakter zaburzenia. Obecnie podejmuje siê próby szukania genów odpowiedzialnych za taki stan rzeczy w ród tych, które determinuj¹ pracê neurotransmiterów dopaminy, noradrenaliny, a tak¿e serotoniny. W 1995 roku w wyniku prac prowadzonych pod kierunkiem E. H. Cooka stwierdzono, ¿e u dzieci z tym problemem czê ciej ni¿ u innych wystêpuje zmiana w genie DAT 1, koduj¹cym transporter dopaminergiczny. Rysunek 1. Struktura mózgu
Kora mózgowa Spoid³o wielkie
Podwzgórze
Wzgórze
Opony (Uk³ad limbiczny)
Mó¿d¿ek Most
P³at czo³owy
Gruczo³ przysadki P³at skroniowy
Rdzeñ przed³u¿ony Twór siatkowaty
ród³o: opracowanie w³asne.
13
Program01.p65
13
2006-02-10, 15:00
Program profilaktyczno-terapeutyczny dla dzieci z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej
Rysunek 2. Struktury podkorowe mózgu (uk³ad limbiczny) wzgórze
skorupa i ga³ka blada j¹dro ogniste cia³o migda³owate
podwzgórze hipokamp
ród³o: opracowanie w³asne.
Tabela 1. Funkcje o rodków w mózgu
O rodek w mózgu
Funkcje
Wzgórze
Podstawowy o rodek przenoszenia informacji z organizmu (m.in. odczucie bólu).
Podwzgórze
O rodki g³odu i syto ci, pragnienia, gospodarki termoregulacyjnej, popêdu seksualnego, agresji.
Struktury wewnêtrzne: cia³o migda³owate hipokamp j¹dro ogniste i ga³ka blada
Reakcje walki, poddania siê lub ucieczki; zapisane s¹ w nim lady pamiêciowe; uwaga, emocje.
Mó¿d¿ek
Odpowiedzialny za koordynacjê ruchów i równowagê.
Most
Zapewnia koordynacjê prawej i lewej strony cia³a.
Rdzeñ przed³u¿ony
Reguluje podstawowe funkcje organizmu, np. oddychanie, ci nienie krwi.
Twór siatkowaty
Przesiew informacji, reakcje pobudzenia.
14
Program01.p65
14
2006-02-10, 15:00
Kim jest dziecko z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej
Gruczo³ przysadki
Wiele funkcji reguluj¹cych pracê organizmu.
P³at skroniowy
Odpowiedzialny za rozró¿nianie d wiêków, mowy, wczesne stadium zapamiêtywania, magazynowanie ladów pamiêciowych.
P³at czo³owy
Uczenie siê, rozumowanie (abstrahowanie), kojarzenie, h a m o w a n i e r e a k c j i.
Spoid³o wielkie (cia³o modzelowate)
Stanowi po³¹czenie miêdzy praw¹ i lew¹ pó³kul¹.
P³at potyliczny
Rozró¿nianie obrazów, niektóre aspekty pamiêci wzrokowej.
P³at ciemieniowy
Funkcje czuciowe i ruchowe (tak¿e koordynacja wzrokowo-ruchowa; prawa pó³kula).
Kora mózgowa
Znajduj¹ siê w niej o rodki asocjacyjne, które po rednicz¹ miêdzy wszystkimi o rodkami korowymi. Dziêki nim mo¿liwe jest zapamiêtywanie, rozumowanie, uczenie siê, wykonywanie wszystkich operacji intelektualnych.
ród³o: opracowanie w³asne.
Do innych przyczyn ADHD zaliczamy: zaburzenia powsta³e w okresie ci¹¿y, urazy oko³oporodowe, powa¿ne choroby lub urazy mechaniczne we wczesnym dzieciñstwie, alergie pokarmowe, zatrucia metalami ciê¿kimi (o³owiem). W literaturze przedmiotu podkre la siê równie¿ rolê czynników psychospo³ecznych, miêdzy innymi ¿ycie dziecka w ci¹g³ym stresie i wp³yw nag³ych sytuacji traumatycznych. Badacze jednog³o nie uznaj¹, ¿e trudna sytuacja domowa, specyfika obecnego stylu ¿ycia, brak sta³ych, jasnych norm oraz niekonsekwencja i znaczna impulsywno æ samych rodziców mog¹ nasilaæ objawy zespo³u nadpobudliwo ci psychoruchowej.
15
Program01.p65
15
2006-02-10, 15:00
Program profilaktyczno-terapeutyczny dla dzieci z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej
Symptomy zespo³u nadpobudliwo ci psychoruchowej Zgodnie z obowi¹zuj¹cymi klasyfikacjami zespó³ nadpobudliwo ci psychoruchowej z deficytem uwagi/zespó³ hiperkinetyczny cechuj¹ ci le okre lone kryteria kliniczne. Przedstawiono je w Aneksie (zob. s. 129 133). Obydwie klasyfikacje za g³ówne symptomy ADHD uznaj¹ zaburzenia koncentracji uwagi, hiperaktywno æ oraz impulsywno æ. U w a g a jest procesem psychicznym polegaj¹cym na umiejêtno ci koncentrowania wiadomo ci jednostki na okre lonych przedmiotach lub zjawiskach otaczaj¹cego wiata. Jest swoist¹ cech¹ wszystkich procesów poznawczych. Bez koncentracji uwagi nie by³oby dok³adnego spostrzegania, zapamiêtywania, pe³nych wyobra¿eñ, nieprzerywanego toku rozumowania czy my lenia. Funkcj¹ uwagi jest selekcjonowanie ró¿norodnych czynno ci cz³owieka i ukierunkowanie ich na osi¹gniêcie zamierzonych celów. Jej fizjologicznym pod³o¿em jest odruch orientacyjny, bêd¹cy wrodzon¹ reakcj¹ organizmu na nowy, nag³y bodziec. Odruch ten u osób z ADHD jest wzmo¿ony, jednak czêsto nie wzmacnia dzia³alno ci poznawczej i nie przekszta³ca siê w odruch badawczy, poniewa¿ u osób tych uwaga mimowolna dominuje nad dowoln¹. Cechami uwagi s¹: trwa³o æ, zakres, podzielno æ, przerzutno æ. W przypadku ADHD trwa³o æ uwagi jest niewielka, a przerzutno æ nadmierna. Przejawia siê to w obni¿onej zdolno ci koncentrowania siê na jednym zjawisku przez d³u¿szy czas. Uwagê osób z tym zaburzeniem mo¿e rozproszyæ nawet ma³o intensywny bodziec. Wi¹¿e siê to z nadmiernym pobudzeniem, które jest wynikiem stymulacji niskiej aktywno ci miêdzy neurotransmiterami. H i p e r a k t y w n o æ w zespole ADHD jest chronicznym, intensywnym stanem niepokoju ruchowego i nadmiernej aktywno ci ruchowej, przy czym wiadome kontrolowanie go jest ograniczone. Wystêpuje pobudzenie emocjonalne i behawioralne, wynikaj¹ce z niedostatecznej stymulacji odpowiednich czê ci mózgu (P. Cooper, K. Ideus, 2001). Organizm cz³owieka mo¿e siê znajdowaæ w ró¿nych stanach: w stanie snu, relaksu, czujno ci wykazywanej przy rutynowych zadaniach czy w stanie podekscytowania. W zale¿no ci od rodzaju sytuacji zaznacza siê odpowiedni poziom aktywno ci. U osób z ADHD jest on zawsze podwy¿szony. Fizjologicznie objawia siê to: szybszym pulsem, wzmo¿on¹ potliwo ci¹ i napiêciem miê ni oraz podwy¿szonym ci nieniem krwi. Dziecko nie 16
Program01.p65
16
2006-02-10, 15:00
Kim jest dziecko z zespo³em nadpobudliwo ci psychoruchowej
mo¿e spokojnie usiedzieæ w miejscu, ci¹gle wystêpuje u niego potrzeba ruchu. Obecnie uwa¿a siê, ¿e podwy¿szony poziom aktywno ci organizmu wp³ywa na wystêpowanie przesadnych reakcji emocjonalnych. Podkre la siê równie¿ rolê samokontroli, która u dzieci z ADHD jest upo ledzona. W³a nie dlatego ich reakcje nie s¹ odraczane, co w konsekwencji prowadzi do nieadekwatnego zachowania. Kolejnym objawem osiowym zespo³u nadpobudliwo ci psychoruchowej jest i m p u l s y w n o æ. Wp³ywa ona na zarówno poznawcz¹, ruchow¹, jak i emocjonaln¹ sferê funkcjonowania dziecka. Dzieci nadpobudliwe zwykle nie przewiduj¹ konsekwencji swojego postêpowania, dzia³aj¹ pod wp³ywem impulsu, którego nie s¹ w stanie kontrolowaæ. To z kolei sprawia, ¿e czêsto mimo znajomo ci zasad postêpowania nie potrafi¹ zastosowaæ ich w praktyce. Niejednokrotnie dzieci te s¹ niecierpliwe, przez co oczekiwanie na cokolwiek przychodzi im z trudem. Ponadto brak przyzwolenia na okre lone zachowanie w danej chwili wywo³uje u nich wybuch gniewu. Dzia³aj¹ce bod ce s¹ impulsem do natychmiastowej reakcji motorycznej czy emocjonalnej, niezale¿nie od jej zasadno ci w danej chwili. Powy¿ej omówione g³ówne symptomy zespo³u nadpobudliwo ci psychoruchowej s¹ cech¹ wspóln¹ klasyfikacji DSM-IV oraz klasyfikacji ICD-10. Klasyfikacje te ró¿ni¹ siê miêdzy sob¹: sposobem formu³owania poszczególnych pozycji, liczb¹ i zakresem wystêpowania objawów koniecznych do rozpoznania ADHD oraz liczb¹ grup objawów (w klasyfikacji DSM-IV kategorie: nadpobudliwo æ i impulsywno æ znajduj¹ siê w jednej grupie). Najistotniejsz¹ jednak ró¿nic¹ pomiêdzy obydwiema klasyfikacjami jest to, ¿e w ICD-10 rozpoznajemy zespó³ hiperkinetyczny, a w DSM-IV musimy jeszcze zaobserwowaæ, jaki typ ADHD wystêpuje u danego dziecka. Ustalenie typu nastêpuje w wyniku stwierdzenia, która grupa objawów przewa¿a u dziecka. Na tej podstawie mo¿na zdiagnozowaæ: typ z przewag¹ zaburzeñ koncentracji uwagi; typ z przewag¹ nadpobudliwo ci; typ mieszany, który jest stwierdzany w przypadku, gdy wystêpuj¹ zarówno nasilone objawy nadpobudliwo ci psychoruchowej, jak i zaburzenia koncentracji uwagi.
17
Program01.p65
17
2006-02-10, 15:00
152
Program01.p65
152
2006-02-10, 15:01