Depresja u dzieci i młodzieży by Oficyna Wydawnicza "Impuls"

Depresja u dzieci i młodzieży

Wioletta Radziwiłłowicz

Depresja u dzieci i młodzieży Analiza systemu rodzinnego – ujęcie kliniczne

Kraków 2010

Recenzent: prof. dr hab. Irena Obuchowska

Redakcja wydawnicza: Radosław Doboszewski

Projekt okładki: Dariusz Sieradzki

Publikacja sﬁnansowana z funduszu działalności statutowej Wydziału Nauk Społecznych oraz Instytutu Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego Badania empiryczne zostały częściowo sﬁnansowane z grantu badawczego Uniwersytetu Gdańskiego (BW 7400-5-0073-5)

ISBN 978-83-7587-258-3

Uniwersytet Gdański ul. Bażyńskiego 1A 80-952 Gdańsk

Oficyna Wydawnicza „Impuls” 30-619 Kraków, ul. Turniejowa 59/5 tel. (12) 422-41-80, fax (12) 422-59-47 www.impulsoficyna.com.pl, e-mail: impuls@impulsoficyna.com.pl Wydanie I, Kraków 2010

Spis treści Wprowadzenie ................................................................................................................. 9 Część teoretyczna Rozdział 1 Główne zagadnienia psychopatologii rozwojowej ..................................................... 15 1.1. Co to jest psychopatologia rozwojowa? ........................................................ 16 1.2. Cele psychopatologii rozwojowej ................................................................... 18 1.3. Własności zmian rozwojowych ..................................................................... 19 1.4. Mediatory: jak i dlaczego występuje zaburzenie? ...................................... 22 1.5. Moderatory: kto jest narażony i kiedy pojawia się ryzyko? ...................... 23 1.6. Moderacja mediacyjna lub mediacja moderacyjna: dlaczego osoby są podatne tylko w określonych warunkach? .................. 26 1.7. Odporność i czynniki ochronne .................................................................... 27 1.7.1. Odporność a kompetencja ................................................................... 27 1.7.2. Odporność jako dynamiczny i wielowymiarowy konstrukt .......... 29 1.7.3. Czynniki i procesy leżące u podstaw odporności ............................ 31 Rozdział 2 Epidemiologia depresji u dzieci i młodzieży ............................................................... 37 2.1. Rozpowszechnienie depresji u dzieci i młodzieży w Polsce ..................... 37 2.2. Rozpowszechnienie depresji u dzieci i młodzieży na świecie..................... 41 2.3. Przyczyny uzyskiwania zróżnicowanych wyników badań nad epidemiologią depresji u dzieci i młodzieży ....................................... 44 2.3.1. Utożsamianie nastroju depresyjnego z epizodem depresyjnym .................................................................... 44 2.3.2. Różnice kulturowe i społeczne ........................................................... 48 2.3.2.1. Wzorce socjalizacji ................................................................ 48 2.3.2.2. Style przywiązania ................................................................ 51 2.3.2.3. Hierarchia celów wychowawczych ..................................... 53 2.3.2.4. Przemiany społeczno-polityczne ........................................ 55

Spis treści

2.4. Przyczyny częstszego występowania depresji u dziewcząt .................... 2.4.1. Negatywny styl atrybucji ................................................................. 2.4.2. Negatywny obraz ciała i jego związek z postawami rodzicielskimi .............................................................. 2.4.3. Dostosowanie się do kulturowego stereotypu roli płciowej ....... 2.4.4. Zadania rozwojowe i negatywne wydarzenia życiowe ................ Rozdział 3 Obraz kliniczny depresji u dzieci i młodzieży ........................................................ 3.1. Obraz kliniczny depresji w jej różnych postaciach .................................. 3.2. Związek obrazu klinicznego depresji z wiekiem i płcią ......................... 3.3. Związek obrazu klinicznego depresji u dzieci i młodzieży z uwarunkowaniami społeczno-kulturowymi ......................................... 3.4. Współwystępowanie depresji z innymi zaburzeniami psychicznymi ..... Rozdział 4 Konsekwencje psychospołeczne depresji u dzieci i młodzieży ............................. 4.1. Ryzyko podjęcia próby samobójczej .......................................................... 4.2. Schorzenia somatyczne ................................................................................ 4.3. Przebieg przewlekły oraz nawroty epizodów depresji w ciągu życia ... 4.4. Depresja u dzieci i młodzieży jako predyktor innych zaburzeń psychicznych w okresie dorastania i dorosłości ....................................... 4.5. Późniejsze funkcjonowanie w relacjach społecznych .............................. Rozdział 5 Modele depresji u dzieci i młodzieży ........................................................................ 5.1. Mechanizmy biologiczne w etiologii depresji u dzieci i młodzieży ...... 5.1.1. Czynniki genetyczne ......................................................................... 5.1.2. Zaburzenia struktury i funkcji ośrodkowego układu nerwowego .......................................................................................... 5.1.3. Podłoże hormonalne zaburzeń depresyjnych ............................... 5.2. Teorie psychologiczne .................................................................................. 5.2.1. Teorie psychodynamiczne ................................................................ 5.2.2. Teorie poznawcze .............................................................................. 5.2.3. Teorie interpersonalne ...................................................................... 5.2.4. Model rozwojowy – synteza wszystkich podejść .........................

56 57 57 58 59

61 66 71 76 78

93 93 99 102 105 108

113 113 113 115 120 126 126 131 142 149

Spis treści

Rozdział 6 Strategia badań własnych ............................................................................................ 6.1. Przedmiot i cel badań ................................................................................... 6.2. Charakterystyka badanych grup ................................................................ 6.2.1. Charakterystyka socjodemograﬁczna badanych grup ................ 6.2.2. Charakterystyka kliniczna badanych grup ................................... 6.2.3. Obraz kliniczny depresji u dzieci i młodzieży .............................. 6.3. Metody badań ................................................................................................ 6.4. Procedura badań ........................................................................................... 6.5. Analiza statystyczna .....................................................................................

159 159 166 166 169 173 181 183 184

Rozdział 7 Relacje emocjonalne w rodzinie ................................................................................. 7.1. Założenia teoretyczne .................................................................................. 7.2. Pytania i hipotezy badawcze ....................................................................... 7.3. Narzędzie badawcze ..................................................................................... 7.4. Wyniki badań ................................................................................................ 7.5. Dyskusja wyników ........................................................................................

187 187 191 192 194 229

Rozdział 8 Jakość związku małżeńskiego rodziców ................................................................... 8.1. Założenia teoretyczne .................................................................................. 8.2. Pytania i hipotezy badawcze ....................................................................... 8.3. Narzędzie badawcze ..................................................................................... 8.4. Wyniki badań ................................................................................................ 8.5. Dyskusja wyników ........................................................................................

245 245 247 248 249 255

Rozdział 9 Systemowe zasoby rodziny ......................................................................................... 9.1. Założenia teoretyczne .................................................................................. 9.2. Pytania i hipotezy badawcze ....................................................................... 9.3. Narzędzie badawcze ..................................................................................... 9.4. Wyniki badań ................................................................................................ 9.5. Dyskusja wyników ........................................................................................

265 265 268 268 269 273

Część empiryczna

Spis treści

Rozdział 10 Negatywne wydarzenia życiowe ................................................................................ 10.1. Założenia teoretyczne ............................................................................... 10.2. Pytania i hipotezy badawcze .................................................................... 10.3. Narzędzie badawcze .................................................................................. 10.4. Wyniki badań ............................................................................................. 10.5. Dyskusja wyników ..................................................................................... Rozdział 11 Związki między zmiennymi charakteryzującymi funkcjonowanie systemu rodzinnego ..................................................................................................... 11.1. Współzależność między jakością związku małżeńskiego rodziców i relacjami emocjonalnymi w rodzinie .................................................... 11.2. Współzależność między systemowymi zasobami rodziny i relacjami emocjonalnymi w rodzinie .................................................... 11.3. Współzależność między relacjami emocjonalnymi w rodzinie i negatywnymi wydarzeniami życiowymi .............................................. 11.4. Współzależność między negatywnymi wydarzeniami życiowymi i jakością związku małżeńskiego rodziców ............................................ 11.5. Współzależność między systemowymi zasobami rodziny i jakością związku małżeńskiego rodziców ............................................ 11.6. Współzależność między negatywnymi wydarzeniami życiowymi i systemowymi zasobami rodziny ............................................................

279 279 281 281 282 287

299 300 311 317 326 330 335

Rozdział 12 Analiza wszystkich zmiennych – ranking predyktorów w klasyﬁkacji badanych do grupy z rozpoznaniem depresji lub grupy kontrolnej ..................................................................................................... 341 Rozdział 13 Podsumowanie wyników badań własnych. Implikacje teoretyczne i praktyczne ................................................................................................................... 351 Aneksy ............................................................................................................................ 361 Bibliograﬁa ..................................................................................................................... 389 Summary ....................................................................................................................... 427

Wprowadzenie Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) do 2020 roku depresja może stać się drugim co do wielkości zagrożeniem zdrowotnym po chorobach układu krążenia. Na świecie i w Polsce prowadzone są liczne kampanie społeczne, które mają na celu zwiększenie świadomości społecznej na temat częstości występowania, objawów, przyczyn i konsekwencji depresji. Dzięki nim osoby cierpiące na depresję i ich rodziny mogą też uzyskać informacje, gdzie szukać specjalistycznej pomocy. Począwszy od 23 lutego 2004 jest obchodzony Ogólnopolski Dzień Walki z Depresją, a od 1 lutego 2006 roku Fundacja Itaka prowadzi serwis internetowego programu „Depresja jest chorobą. Lecz depresję” (www.leczdepresje.pl) oraz kampanię „Żyć, nie umierać!”, której celem jest zwrócenie uwagi opinii społecznej na problem samobójstwa jako najpoważniejszej konsekwencji nieleczonej depresji. Działa również Antydepresyjny Telefon Zaufania, w którym dyżurujący lekarze psychiatrzy udzielają porad, podają adresy poradni zdrowia psychicznego, nakłaniają do podjęcia leczenia, a rodzinom chorych wskazują, jak mogą sobie radzić z cierpiącymi bliskimi. Od 2007 roku prowadzona jest również Kampania „Forum Przeciw Depresji” (www.forumprzeciwdepresji.pl), mająca na celu poszerzenie wiedzy na temat depresji i uświadomienie społeczeństwu, że depresja stanowi jeden z najpoważniejszych problemów zdrowotnych na świecie. W psychiatrii i psychologii klinicznej osób dorosłych koncepcja depresji jako zespołu chorobowego i jednostki nozologicznej jest powszechnie akceptowana, natomiast w badaniach dzieci i młodzieży nawet opis obrazu klinicznego depresji nastręcza wiele trudności. Zagadnienie depresji u dzieci i młodzieży pojawiło się w podręcznikach psychiatrii dziecięcej dopiero pod koniec lat 70. XX wieku i obecnie stanowi jeden z najtrudniejszych problemów diagnostycznych i terapeutycznych. Epizod dużej depresji rzadko występuje w dzieciństwie, a jego ryzyko wzrasta około 12 r.ż. Większość osób doświadcza pierwszego epizodu w wieku młodzieńczym albo wczesnej dorosłości. Pojawiające się w okresie dzieciństwa i dorastania zaburzenia o obrazie depresyjnym zależnie od kontekstu wystąpienia depresji zaliczane są w klasyﬁkacjach zaburzeń psychicznych (ICD–10, DSM–IV) do kategorii zaburzeń afektywnych, zaburzeń zachowania i emocji lub zaburzeń posttraumatycznych. Literatura specjalistyczna akcentuje także konieczność odróżniania

Wprowadzenie

smutku i rozpaczy jako naturalnej odpowiedzi dziecka lub dorastającego na obecne traumatyczne doświadczenia życiowe od reakcji patologicznych. Badania i praktyka kliniczna wskazują, że niezależnie od poziomu rozwoju dziecka, jego wieku i płci oraz źródła informacji na temat stanu psychicznego (dziecko, jego rodzeństwo, rodzic, nauczyciel) depresję u dzieci i młodzieży charakteryzuje obniżenie aktywności, objawy somatyczne, lękowe, zaburzenia uwagi i myślenia oraz zachowania agresywne bądź przestępcze. Wszystkie wymienione objawy mogą występować razem lub rozłącznie. Dzieci z depresją czują się osamotnione i niekochane, są płaczliwe, smutne, nieśmiałe, konformistyczne, zalęknione i nerwowe. Mają potrzebę bycia doskonałym i zyskania aprobaty otoczenia, jednocześnie zaś czują się bezwartościowe, przeżywają poczucie winy, rani je krytyka i obawiają się własnych błędów. W niniejszej publikacji przedstawiono obecny stan wiedzy na temat biologicznych, psychologicznych i społecznych czynników i procesów rozwojowych, które odgrywają rolę w etiologii depresji u dzieci i młodzieży oraz utrzymywaniu się jej objawów. Pojedyncze czynniki ryzyka rzadko prowadzą do depresji, natomiast szczególna wielopoziomowa i bardzo złożona organizacja procesów biologicznych i psychospołecznych powoduje wystąpienie objawów choroby. Zatem klinicyści kontynuują badania, by efektywnie zapobiegać i leczyć depresję u dzieci i młodzieży. Należy podkreślić, że zarówno prewencja, jak leczenie muszą wynikać ze zrozumienia mechanizmów, jakie leżą u podłoża zaburzenia. Książka składa się z dwóch części zawierających łącznie trzynaście rozdziałów. Pierwszy rozdział wprowadza w problematykę psychopatologii rozwojowej i zawiera krótką analizę czynników związanych z rozwojem normatywnym, jak i prowadzącym do powstania zaburzenia. Zaakcentowano w nim użyteczność diagnozy funkcjonalnej i podejścia kontekstualnego, a także omówiono deﬁnicje czynników ryzyka i czynników ochronnych. Kolejne rozdziały przedstawiają dotychczasowe teorie i studia empiryczne nad depresją u dzieci i młodzieży. Pierwszy z nich prezentuje badania nad rozpowszechnieniem omawianego zaburzenia w Polsce oraz na świecie, a także próbę wyjaśnienia dużych różnic między wynikami uzyskanymi przez klinicystów, jak również różnic w częstości występowania depresji u dziewcząt i chłopców. Kolejnym omawianym zagadnieniem jest obraz kliniczny depresji, jej różne postaci uzależnione od wieku zachorowania, dominującego czy przyjmowanego w danym społeczeństwie wzoru przywiązania i sytuacji ekonomiczno-społecznej. Źródłem trudności diagnostycznych i terapeutycznych może być także współwystępowanie depresji z innymi zaburzeniami, zarówno internalizacyjnymi (np. lękowymi, zaburzeniami odżywiania się), jak eksternalizacyjnymi (zaburzeniami zachowania, ADHD, nadużywaniem substancji psychoaktywnych itp.). Następny rozdział przedstawia konsekwencje psychospołeczne depresji u dzieci i młodzieży. Depresja ma przede wszystkim negatywny wpływ na funkcjonowa-

Wprowadzenie

nie w różnych relacjach społecznych. Jej epizod jest związany również z wysokim ryzykiem podjęcia próby samobójczej, powtarzaniem się epizodów depresji w ciągu całego życia, wystąpieniem innych niż afektywne form psychopatologii oraz obniżeniem funkcjonowania w wielu obszarach życia, gdyż depresja najczęściej powoduje przewlekłe cierpienie dzieci i ich rodzin. Ostatni rozdział w części teoretycznej książki przedstawia główne mechanizmy biologiczne w etiologii depresji, w tym badania genetyczne, nad strukturą i funkcją ośrodkowego układu nerwowego oraz badania hormonalne. Opisano również koncepcje psychodynamiczne, poznawcze, interpersonalne oraz model rozwojowy dokonujący syntezy różnorodnych podejść psychologicznych. Stanowią one również przesłanki teoretyczne poszczególnych szkół terapeutycznych. W drugiej części pracy zamieszczono opis badań własnych. Ich podłożem teoretycznym była głównie teoria przywiązania (do niej odwoływano się również w każdym rozdziale z części teoretycznej) i inne modele, które ją przyjęły i rozwinęły, oraz teorie systemowe rodziny. Prowadzone na świecie badania nad związkami między systemem rodzinnym i depresją u dzieci i młodzieży koncentrują się na charakterystyce dzieci depresyjnych rodziców oraz rodzin z depresyjnym dzieckiem. Najwięcej badań dotyczy związków między depresyjnością matki i zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaburzeń w rozwoju emocjonalno-społecznym dziecka. Zaprezentowane w książce badania własne przeprowadzono w populacji klinicznej, co w znacznym stopniu określa ich paradygmat, a także stawia pewne ograniczenia metodologiczne, tzn. eliminuje stosowanie eksperymentu (np. nieetyczna byłaby manipulacja nastrojem) i zawęża liczebność badanych grup, do których dostęp jest często utrudniony. Celem podjętych badań było poszerzenie wiedzy klinicznej o rodzinie z dziećmi cierpiącymi na depresję oraz charakterystyka procesów wewnątrzrodzinnych, czyli relacji emocjonalnych w rodzinach dzieci z depresją, ocena systemowych zasobów rodziny, jakości związku między rodzicami oraz analiza współzależności między powyższymi zmiennymi i próba wyodrębnienia najważniejszych predyktorów, będących czynnikami ryzyka depresji bądź czynnikami ochronnymi. Książkę kończy syntetyczne omówienie wyników wraz z implikacjami dla dalszych badań i praktyki klinicznej. Praca powstała dzięki kompetencji, wiedzy i zaangażowaniu wielu osób. Serdecznie dziękuję prof. dr hab. Leszkowi Bidzanowi, kierownikowi Kliniki Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku, za wyrażenie zgody na przeprowadzenie badań w Oddziale Dziecięco-Młodzieżowym Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego im. prof. T. Bilikiewicza w Gdańsku, dr med. Anicie Sumile za badania psychiatryczne hospitalizowanych dzieci, dr Annie Cieślukowskiej za wykonanie części badań psychologicznych, gdy nie mogłam ich przeprowadzić osobiście, oraz dr. Karolowi Karasiewiczowi za cierpliwość i pomoc w analizie statystycznej wyników.

Wprowadzenie

Serdeczne podziękowania składam Pani prof. dr hab. Irenie Obuchowskiej za życzliwą recenzję i cenne uwagi, dzięki którym publikacja jest bardziej klarowna. Pani prof. dr hab. Gabrieli Chojnackiej-Szawłowskiej, mojej promotor pracy magisterskiej i doktorskiej, jestem wdzięczna za życzliwość, nieustanne wspieranie mojego rozwoju zawodowego i naukowego oraz dzielenie się swoim bogatym doświadczeniem klinicznym. Byłemu dziekanowi Wydziału Nauk Społecznych UG prof. dr. hab. Henrykowi Machelowi, obecnej dziekan Wydziału Nauk Społecznych UG prof. dr hab. Beacie Pastwie-Wojciechowskiej, dyrektor Instytutu Psychologii UG prof. dr hab. Hannie Brycz, wieloletnim dyrektorom Instytutu Psychologii UG prof. dr hab. Marcie Bogdanowicz i prof. dr hab. Mieczysławowi Plopie – dziękuję za wsparcie, które umożliwiło mi ukończenie publikacji. Spokojną pracę nad materiałami opracowywanymi w trakcie pisania książki zawdzięczam rektorowi UG poprzedniej kadencji prof. dr. hab. Andrzejowi Ceynowie oraz Radzie Wydziału Nauk Społecznych UG, dzięki którym otrzymałam urlop i stypendium naukowe. W szczególny sposób dziękuję badanym dzieciom, ich rodzicom oraz bliskim za otwartość i gotowość dzielenia się doświadczeniami życiowymi, często bolesnymi. Książka adresowana jest głównie do psychologów, psychoterapeutów, psychotraumatologów, lekarzy psychiatrów i pedagogów, a także studentów powyższych kierunków. Podstawą skutecznego zapobiegania i leczenia depresji występującej u dzieci i młodzieży jest bowiem rozumienie różnorodności i złożoności przyczyn, objawów oraz wielu innych danych i faktów, jakie może dostrzec osoba, której zadaniem jest niesienie pomocy, kiedy nadejdzie czas i warunki, umożliwiające jej przyjęcie.

Część teoretyczna

Rozdział 1

Główne zagadnienia psychopatologii rozwojowej Istnieje wiele dyscyplin i specjalności zajmujących się teorią i praktyką diagnozy psychologicznej. Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne (APA) wyróżnia ponad 60 działów obejmujących różne dziedziny i obszary badawcze w psychologii, z których wiele odnosi się do zdrowia psychicznego. Ponadto istnieje wiele dyscyplin poza psychologią interesujących się zagadnieniami zdrowia psychicznego, takie jak psychiatria, opieka społeczna, pedagogika, terapia małżeńska i rodzinna, pediatria i socjologia. Dlatego istotna jest próba odpowiedzi na pytanie, czym dokładnie zajmuje się psychopatologia rozwojowa, dlaczego jej wyodrębnienie jest celowe i co wnosi do innych dyscyplin. Psychopatologia rozwojowa (developmental psychopathology) jest określana jako „nauka” (McCord, 1993), „dyscyplina” (Cicchetti, Garmezy, 1993), „makroparadygmat” (Achenbach, 1990), „perspektywa” i „podejście” (Cicchetti, Richters 1993), „domena” i „poddyscyplina” (Sroufe, Rutter, 1984), z wyraźnymi implikacjami dla badań klinicznych. Tak samo jak zasady i prawidłowości wyodrębnione przez psychologię rozwoju stanowią podstawę wnioskowania w psychiatrii lub psychologii klinicznej, tak założenia psychopatologii rozwojowej mogą być przyjęte przez inne dyscypliny. Byłoby to dowodem jej szerokiego zastosowania i przydatności oraz osiągnięć w planowaniu bardziej zaawansowanych badań nad procesami leżącymi u podstaw rozwoju człowieka. Rozwój jest rozumiany jako ukierunkowany ciąg zmian. Zmiany te obejmują: przyrost wiedzy i umiejętności stosownie do wieku; wykształcenie się osobowego „ja” z jego atrybutami: samoświadomością, poczuciem tożsamości i podmiotowości, zdolnością do kontroli własnego zachowania i możliwością dokonywania wyborów; rozszerzenie płaszczyzn kontaktów społecznych i form działania; wytworzenie adekwatnych ustosunkowań do rzeczywistości, z przewagą pozytywnych; budowanie społecznych więzi i kierowanie się w relacjach z ludźmi uczuciami wyższymi; doskonalenie zdolności utrzymywania psychicznej integracji i równowagi z otoczeniem w warunkach komplikowania się i bogacenia wewnętrznej struktury osoby i jej stosunków ze światem (Kościelska, 2000). Długotrwałe zablokowanie możliwości rozwoju w wymienionych kierunkach prowadzi do różnych form zaburzeń psychicznych.

Rozdział 1. Główne zagadnienia psychopatologii rozwojowej

1.1. Co to jest psychopatologia rozwojowa? Psychopatologia rozwojowa może być najlepiej zdefiniowana, gdy uwzględni się jej główny cel, czyli opisanie teorii, która może wyjaśnić dynamiczne procesy relacji między ścieżkami normatywnego rozwoju i rozwojem psychopatologicznym. Dziedzina ta jest bardzo interesująca, ponieważ dotyczy najważniejszych badań i pytań praktycznych związanych z szeroko pojętym zdrowiem ludzkim i złożonością rozwoju człowieka. Jest stosunkowo nową dyscypliną, w związku z czym pozostaje elastyczna, otwarta na nowe kierunki i metodologię badań. Psychopatologia rozwojowa przyczyniła się do ważnej redefinicji badań w psychopatologii dzieci i młodzieży oraz zmieniła sposób, w jaki wielu psychologów rozwojowych i psychopatologów eksperymentalnych myśli o interesujących ich zagadnieniach. Badania wielodyscyplinarne stanowią jej ważny postulat, oparty na stwierdzeniu, że badanie procesów leżących u podstaw rozwoju dziecka wymusza określenie różnorodnych zmiennych i czynników, a ich zrozumienie wypływa ze współpracy specjalistów wielu dyscyplin. Zatem psychopatologia rozwojowa, przekraczając tradycyjne granice teorii biologicznych, psychologicznych i społecznych, znosi podziały między nimi1. Należy porównać psychopatologię rozwojową z bardziej tradycyjnymi podejściami do problemów i zagadnień klinicznych w badaniach dzieci, szczególnie z modelem medycznym, który pozostaje bardzo silny w psychiatrii i teorii psychopatologii dziecięcej. Klasyczny model medyczny jest często zakładany w ukryty sposób i służy jako przewodnik w diagnozowaniu i leczeniu. Dlatego też zaburzenia są postrzegane jako osobne przypadki oraz jako pojawiające się z powodu pojedynczych patogenów, wraz z zidentyfikowanymi fizjologicznymi komponentami zaburzeń uznawanymi za przyczynę zaburzenia, a nie za jego oznaki lub korelaty (Sroufe, 1997). Dla porównania perspektywa psychopatologii rozwojowej kładzie nacisk na uwarunkowania wieloczynnikowe oraz na ważność identyfikacji dynamicznych procesów leżących u podstaw zaburzeń. Perspektywa psychopatologii rozwojowej łączy elementy psychologii klinicznej, psychologii klinicznej dziecka, psychiatrii, psychiatrii dziecięcej oraz psychologii rozwoju człowieka (Sroufe, Rutter, 1984; Cicchetti, Cohen, 1995a; Kościelska, 2000) i uznaje osiągnięcia różnorodnych innych istotnych dyscyplin, takich jak biologia molekularna i genetyka behawioralna (Rende, Plomin, 1990)2 .  Wiele dyscyplin badawczych mających podobne zainteresowania często konkuruje ze sobą, psychopatologia rozwojowa zaś opowiada się za współpracą i integracją, a nie odrębnością wielu dziedzin.  Na procesy leżące u podstaw rozwoju ludzkiego i nieadaptacyjnego funkcjonowania ma wpływ rozległa sieć przyczyn, dlatego też wymagają one włączenia różnorodnych perspektyw naukowych.

1.1. Co to jest psychopatologia rozwojowa?

Tradycyjne badania w dziedzinie psychopatologii często skupiają się na jednostkach ze zdiagnozowanymi zaburzeniami, natomiast psychopatologia rozwojowa zajmuje się różnorodnymi wynikami badań grup klinicznych, grup ryzyka oraz kontrolnych (tzw. zdrowych). Badanie tych trzech grup dostarcza najcenniejszych informacji i jest niezbędne dla pełnego zrozumienia procesów rozwojowych (Sroufe, 1990). Psychopatologia rozwojowa zajmuje się całym zakresem pozytywnych i negatywnych czynników wpływających na rozwój ludzki oraz wynikami ich działania, włączając adaptację (tzn. przystosowanie), jak i brak adaptacji (tzn. psychopatologię). Wzajemne oddziaływanie tych czynników wpływa na rozwój dziecka (Masten i in., 1990; Egeland i in., 1993a; Masten, Coatsworth, 1998; Brzezińska, 2000; Cierpiałkowska, 2007). Na przykład psychopatologia rozwojowa ukazuje negatywny wpływ nadużyć emocjonalnych wobec dziecka i ich konsekwencje w postaci rozwoju zaburzenia ujętego w klasyﬁkacji diagnostycznej, jak również wpływ pozytywnych (np. ochronnych) czynników na prawidłowy rozwój emocjonalno-społeczny dziecka mimo istnienia wysokiego ryzyka zaburzeń związanego z negatywnymi wydarzeniami życiowymi (Sęk, 2001a). W przeciwieństwie do niektórych podejść naukowych i klinicznych, które mogą traktować lub opisywać zjawiska psychopatologiczne tak, jakby były one statyczną jednostką (np. coś, co osoba „ma”), psychopatologowie rozwojowi starają się odkryć i zrozumieć dynamiczne procesy leżące u podstaw psychopatologii. Założenie jest takie, że psychopatologia wynika ze złożonego oddziaływania różnorodnych wpływów, które zmieniają się w trakcie rozwoju ludzkiego. W związku z tym czynniki ryzyka (risk factors) oraz wzorce adaptacji do ryzyka zmieniają się cały czas, mając implikacje dla obecnego i przyszłego funkcjonowania (Sęk, 2001b). Zatem proces rozwojowy uważa się za przedmiot złożonych zmian w różnorodnych wymiarach. Zachowania problemowe lub wyraźne symptomy mogą się pojawić w jednym okresie rozwoju, ale nie w innym. Ponadto błędem jest zakładanie, że wszystkie zdiagnozowane jednostki (np. z depresją) doświadczyły takiej samej historii rozwoju lub mają takie same rokowania (Harrington i in., 1996). Przeciwnie, dowiedziono, że istnieją różnorodne ścieżki prowadzące do takiego samego efektu rozwojowego w pewnym punkcie w czasie, czyli procesy psychoﬁzyczne leżące u podstaw tej samej diagnozy dla różnych jednostek w określonym czasie mogą być zupełnie inne (Rutter, 1986; Cicchetti, Cohen, 1995a) i dlatego wymagają różnych interwencji. W związku z tym psychopatologowie rozwojowi zajmują się wyjaśnianiem złożonego współoddziaływania wzorów adaptacji i braku adaptacji w rozwoju ludzkim trwającym przez całe życie, z implikacjami dla zapobiegania zaburzeniom i ich leczenia.

Rozdział 1. Główne zagadnienia psychopatologii rozwojowej

Biorąc pod uwagę diagnozę i nozologię3, kładzie się nacisk na zrozumienie braku adaptacji jako wyniku rozwoju, a nie przypadku chorobowego, jak w modelu medycznym (Sroufe, 1997). Założenia te różnią się od tradycyjnych poglądów na rozwój problemów przystosowawczych dzieci. Nazywanie i kategoryzowanie zaburzonego zachowania nie jest tym samym co wyjaśnianie, jak lub dlaczego występuje brak adaptacji i w jaki sposób można przewidzieć teraźniejsze i przyszłe funkcjonowanie. Ponadto zaburzenie nie dotyczy tylko jednostki, gdyż przynajmniej częściowo może mieć kontekst społeczny, tzn. rodzina, społeczność lub społeczeństwo jako całość mogą być dysfunkcyjne. Zatem to, co jest postrzegane jako zaburzenie, może być spowodowane oddziaływaniem między jednostką a środowiskiem (Jensen, Hoagwood, 1997) i właściwie w pewnym stopniu może ukazywać udaną adaptację jednostek do trudnych warunków (Wakeﬁeld, 1997; Sęk, 2001c). Wielokontekstowe podejście do badania przyczyn oraz przebiegu normatywnego i zaburzonego rozwoju zawiera rozważania nad dynamicznymi, obustronnymi oddziaływaniami trwającymi w czasie między kontekstem społecznym a jednostką (Cicchetti, Cohen, 1995b).

1.2. Cele psychopatologii rozwojowej Zakres psychopatologii rozwojowej jest źródłem problemu osiągnięcia konsensusu co do jej deﬁnicji. Istnieje jednak generalna zgoda co do tego, że psychopatologowie rozwojowi powinni badać funkcjonowanie przez ocenę wpływu czynników indywidualnych, emocjonalnych, biologicznych (genetycznych, biochemicznych, ﬁzjologicznych), poznawczych, środowiskowych, kulturowych oraz społecznych na zachowanie (Cicchetti, Cohen, 1995a)4. Dlatego też psychopatologia rozwojowa nie jest pojedynczym sztywnym zestawem teorii, perspektyw lub metodologii. Powinna być ona raczej uznawana za makroparadygmat, który działa jako teoretyczna rama dla zrozumienia procesu rozwojowego z pewnej liczby perspektyw i na różnych poziomach analizy, sięgających do koncepcji behawioryzmu, przywiązania, systemów rodzinnych, ewolucji, etologii oraz przetwarzania informacji (Achenbach, 1990; Masten, Coatsworth, 1998).  W fazie nozologicznej rozpoznane objawy są grupowane w kategorie (klasy), które charakteryzują się podobieństwem obrazu klinicznego, dynamiki zmian i hipotetycznych mechanizmów patogenetycznych oraz względną odrębnością od pozostałych zaburzeń. Klasy diagnostyczne mogą mieć różne nazwy i różną rangę kliniczną. Nazywa się je stanami klinicznymi, zespołami klinicznymi i jednostkami chorobowymi (Wciórka, ).  Dla pojedynczego naukowca lub grupy badawczej to zadanie jest bez wątpienia przytłaczające. Aby uczynić je bardziej możliwym do wykonania, każdy naukowiec podkreśla różne poziomy badań, tematów i istotnych domen (np. kulturowych, emocjonalnych, genetycznych czy społecznych) w ramach psychopatologii rozwojowej.