ASSURANCES DE DOMMAGES Gestion de sinistres : mode d’emploi
Pierre Guillot Juriste au sein du Cabinet Néraudau Avocats, il est titulaire d’un master de droit des assurances, d’un master de philosophie du droit et d’un diplôme universitaire de droit immobilier obtenus à l’Université Panthéon-Assas (Paris II). Inscrit en doctorat, sa thèse porte sur les déclarations en droit des assurances.
ISBN 978 2 35474 335 2
9 782354 743352
Avec la souscription du contrat, la survenance du sinistre est un moment majeur dans la relation assureur – assuré. Le gestionnaire de sinistres joue un rôle clé au sein de l’organisation de tout organisme d’assurance. Il intervient après la réalisation du sinistre pour lequel le client a souscrit son contrat d’assurance et réclame son indemnisation. Ce métier impose donc de manier les règles du droit des assurances et de la responsabilité civile pour procéder à l’instruction d’un dossier de sinistre, aboutir à une position sur le principe et l’étendue de la garantie et ainsi régler le sinistre. Cet ouvrage conçu comme un véritable guide pratique et chronologique, se limite essentiellement à l’assurance de dommages. Il sera particulièrement utile aux services de gestion de sinistres (qu’ils soient propres à l’organisme d’assurance ou externalisés à un intermédiaire ou à un délégataire de gestion) et les aiguillera sur le chemin qui mène de la déclaration au règlement d’un sinistre, puis aux recours qui peuvent s’ensuivre. Les gestionnaires de sinistres trouveront donc un outil juridique pratique facilitant la prise de poste ou sa continuité.
Les Essentiels
Métiers
Gestion de sinistres : mode d’emploi
Avocat inscrit au Barreau de Paris depuis 2005, auparavant salarié dans le secteur de l’assurance pendant 8 ans, il est titulaire d’un Master en droit des assurances, d’un Master délivré par l’IAE de Paris, ancien élève de l’IEP de Paris et titulaire d’un diplôme d’économiste mention actuariat délivré par le CNAM. Le Cabinet Néraudau Avocats qu’il dirige pratique les droit des assurances et de la responsabilité dans l’intérêt des porteurs de risques. Bertrand Néraudau est également formateur et enseignant dans plusieurs universités et organismes de formation.
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Bertrand Néraudau
Les Essentiels Métiers
Gestion de sinistres : mode d’emploi Bertrand Néraudau • Pierre Guillot
Sommaire
Introduction.......................................................................................................7 1. L’instruction du sinistre............................................................................11 Les vérifications usuelles.............................................................................11 Les questions de preuve................................................................................28 2. La position de l’assureur..................................................................37 La mobilisation de la garantie....................................................................37 Sanctionner................................................................................................45 3. Le règlement du sinistre...............................................................55 Le chiffrage du sinistre.........................................................................55 L’exécution de la prestation d’assurance..............................................67 4. L’exercice des recours après paiement......................................75 Les recours exercés par l’assureur.........................................................75 Les recours des tiers payeurs en matière d’accidents de la circulation..........................................................................................88 5. Le règlement des litiges....................................................................93 La médiation..................................................................................................93 La transaction..................................................................................................99 La voie judiciaire..............................................................................................108 Index alphabétique.......................................................................................117
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Le règlement du sinistre
Il convient dans un premier temps de chiffrer le sinistre, c’est-à-dire d’évaluer ce que doit l’assureur à l’assuré ou à la victime. Une fois la dette d’assurance déterminée, l’assureur doit s’exécuter.
1. Le chiffrage du sinistre 1.1 Le principe indemnitaire Le principe indemnitaire gouverne l’ensemble des assurances de dommages. Il est défini par l’article L. 121-1 du Code des assurances qui dispose que « l’indemnité due par l’assureur ne peut pas dépasser le montant de la valeur de la chose assurée au moment du sinistre ». Le principe indemnitaire a plusieurs fondements. D’une part, l’assurance n’est ni un jeu ni un pari : il s’agit en effet d’un contrat de sécurité qui ambitionne de protéger les assurés des conséquences d’un sinistre. D’autre part, le sinistre doit rester ce qu’il est : un événement qu’il faut redouter et non souhaiter. On a pu soutenir que le principe indemnitaire traduisait une forme de « crainte des sinistres volontaires qui se multiplieraient si l’indemnité versée par l’assureur pouvait valablement excéder le montant réel du dommage » (Y. Lambert-Faivre, L. Leveneur, Droit des assurances, Paris : Dalloz, 14e éd., p. 420). www.reglementation-assurance.com
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1.2 L’évaluation du préjudice L’assureur reçoit dans un premier temps l’état de pertes par lequel l’assuré estime le montant de son préjudice. Il s’agit ensuite de prendre en compte les valeurs de référence et modalités d’évaluation du préjudice prévues par le contrat. Les parties peuvent recourir à une expertise amiable en cas de désaccord ou pour affiner l’estimation du dommage. uu L’état de pertes L’étendue des pertes est déterminée par la déclaration de l’assuré qui, rappelons-le, est présumé de bonne foi. L’état de pertes permet à l’assuré et à la victime de consigner les dommages dont ils prétendent être victimes. Ce document est généralement accompagné des pièces justifiant leur propre évaluation du dommage. Cependant, l’assuré n’est pas toujours en mesure de produire un justificatif (bien hérité, cadeau…). uu Les modalités contractuelles d’évaluation du préjudice en assurance de choses Il faut ici faire une distinction entre les assurances de choses et les assurances de responsabilité. • La perte subie en assurance de choses
La perte subie s’évalue au moment du dommage, sans qu’il soit possible de prendre en compte des événements postérieurs tels que la destruction ultérieure de la chose. Il faut distinguer si : - la chose est totalement détruite ou a disparu : les contrats prévoient généralement une valeur de référence à partir de laquelle le préjudice est évalué.
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Le règlement du sinistre
Voici les principales valeurs que le contrat peut retenir :
- ou si la chose est partiellement détruite. Dans ce cas le préjudice peut être indirectement évalué : il suffit d’imputer à la valeur vénale la valeur du bien après sinistre. Mais lorsque la chose doit être réparée, faut-il prendre en compte le coût des réparations ? Le principe posé par la jurisprudence est que les réparations sont indemnisées dans la limite de la valeur de remplacement du bien (v. par ex. Civ. 2e, 5 avr. 2007, n° 06-12.066). Si toutefois le bien est irremplaçable, l’indemnisation comprend l’ensemble des réparations, même si elles excèdent la valeur vénale (v. par exemple Crim., 19 déc. 1957 : RGAT 1958. 64). • La valeur agréée
Dans les contrats « en valeur agréée », la valeur de la chose a préalablement fait l’objet d’un accord entre les parties au moment de la souscription sur la base d’une expertise du bien concerné. Cette précaution permet d’éviter tout désaccord à la suite d’un sinistre, elle a cependant un coût puisque l’expertise doit être supportée par l’assuré. uu Le préjudice en assurance de responsabilité La date d’évaluation du préjudice en assurances de responsabilité est délicate. La question se pose de savoir s’il faut retenir le jour du fait www.reglementation-assurance.com
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générateur, celui de l’apparition du dommage ou encore de la réclamation de la victime. Le principe en matière de responsabilité civile est celui de l’évaluation du dommage au jour du règlement du sinistre ou de la décision de justice qui condamne l’assureur à verser l’indemnité. Dans tous les cas, il convient de déterminer le montant des pertes subies par l’assuré et/ou la victime.
1.3 L’expertise amiable uu L’expertise de gré à gré Après examen de la déclaration de l’assuré ou de la victime, l’assureur propose une indemnisation, sur la base des pièces qui peuvent être des photographies, des factures, des devis... uu L’intervention d’un expert mandaté par l’assureur Hormis les situations dans lesquelles le règlement du sinistre peut intervenir de gré à gré, l’assureur mandate un expert à qui il confie la mission de l’éclairer sur les causes et conséquences du sinistre. Cet expert est un spécialiste choisi selon le type de sinistre, ce peut être un médecin, un technicien spécialisé en automobile, en incendie, en vol... Sur la base du rapport remis par cet expert, l’assureur va prendre position sur la mobilisation des garanties et, le cas échéant, formuler une proposition d’indemnisation. uu L’intervention d’un expert d’assuré De la même manière que l’assureur s’attache les services d’un expert, l’assuré peut s’adjoindre les services d’un expert d’assuré qui sera l’interlocuteur de celui de l’assureur. Les experts désignés par les parties accomplissent ensemble et contradictoirement les opérations d’expertise, et débattent des éventuels désaccords. À la fin des opérations, les experts dressent un procès-verbal ou rapport d’expertise qui consigne leurs conclusions. uu La désignation d’un tiers expert Si les experts ne parviennent pas à se mettre d’accord, notamment en ce qui concerne l’évaluation du dommage, le recours à une « tierce expertise » peut s’avérer nécessaire. 58
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Le règlement du sinistre
Le tiers expert, qui tranche les points de désaccord, est désigné par les experts eux-mêmes ou si besoin par une juridiction. Le tiers expert effectue sa mission avec les premiers experts. Les points de désaccords sont débattus et tranchés à la majorité. À l’issue des opérations et des discussions, un procès-verbal est dressé qui reprend les conclusions des experts sur les points de désaccord initiaux. uu Expertises particulières Il existe des expertises particulières en matière d’assurance dommagesouvrage et en assurance automobile. • En matière d’assurances dommages-ouvrage
L’expertise amiable contradictoire est prévue par les clauses types du contrat imposé par le Code des assurances (article A. 243-1, B. – Obligations de l’assureur en cas de sinistre, 1° Constat des dommages, expertise). L’expertise se limite « à la recherche et au rassemblement des données strictement indispensables à la non-aggravation et à la réparation rapide des dommages garanties ». En outre, les « dommages sont constatés, décrits et évalués par les soins d’un expert, personne physique ou morale, désigné par l’assureur ». Bien que l’expert soit désigné par l’assureur, ses opérations « revêtent un caractère contradictoire ». L’assuré peut notamment se faire assister ou représenter. Le nom de l’expert doit être notifié à l’assuré. Ce dernier peut le récuser dans un délai de huit jours, à charge pour l’assureur de proposer un nouveau nom. Au bout de la deuxième récusation, l’assureur peut saisir le juge des référés aux fins de désigner un expert. Si l’évaluation du dommage est inférieure à 1 800 e ou que l’assureur estime la mise en jeu de sa garantie manifestement injustifiée, il lui est possible de ne pas recourir à l’expertise amiable. Il doit dans ce cas notifier sa décision à l’assuré dans les quinze jours qui suivent la déclaration de sinistre. L’assuré peut contester cette décision et obtenir s’il le souhaite la désignation d’un expert. Une instruction préliminaire ouvre les opérations d’expertise. Elle a pour objectif de décrire les mesures nécessaires à la non-aggravation des dommages et de préciser les causes et circonstances du dommage. Elle fait l’objet d’un rapport « préliminaire ». Ce rapport doit être communiqué à l’assuré au plus tard 60 jours après la déclaration de sinistre. www.reglementation-assurance.com
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L’assureur bénéficie également de ce délai pour prendre position quant à la mise en jeu de sa garantie, au vu notamment des conclusions de ce rapport. Les opérations d’expertise qui suivent cette première phase d’instruction donnent également lieu à la rédaction d’un rapport. Celui-ci est « exclusivement consacré à la description des caractéristiques techniques du sinistre et à l’établissement des propositions, descriptions et estimations, concernant les différentes mesures à prendre et les différents travaux à exécuter en vue de la réparation intégrale des dommages constatés ». L’assureur doit communiquer le rapport d’expertise à l’assuré puis lui proposer une indemnité. • En assurance automobile
Les techniciens doivent impérativement être choisis dans la liste des experts automobile. L’article L. 326-3 du Code de la route dispose en effet que « nul ne peut exercer la profession d’expert en automobile s’il ne figure sur une liste fixée par l’autorité administrative ». Pour y être inscrit, les experts doivent obtenir le brevet professionnel d’expert en automobile. Ils doivent également répondre à certaines exigences d’honorabilité (article L. 326-2 du Code de la route). L’expert en automobile a pour mission exclusive de rédiger « des rapports destinés à être produits à des tiers et relatifs à tous dommages causés aux véhicules à moteurs ainsi qu’aux cycles et à leurs dérivés, notamment toutes opérations et études nécessaires à la détermination de l’origine, de la circonstance, de la valeur de ces dommages et à leur réparation ». Ils doivent également déterminer la valeur de ces véhicules (article L. 326-4 du Code de la route).
1.4 La détermination du montant de l’indemnité Le montant de l’indemnité ne concorde pas toujours avec celui de la perte subie par l’assuré ou par la victime. Il faut être particulièrement attentif aux limitations prévues par la police qui sont permises par l’article L. 121-1 alinéa 2 du Code des assurances : « Il peut être stipulé que l’assuré reste obligatoirement son propre assureur pour une somme, ou une quotité déterminée, ou qu’il supporte une déduction fixée d’avance sur l’indemnité du sinistre ». 60
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Pierre Guillot Juriste au sein du Cabinet Néraudau Avocats, il est titulaire d’un master de droit des assurances, d’un master de philosophie du droit et d’un diplôme universitaire de droit immobilier obtenus à l’Université Panthéon-Assas (Paris II). Inscrit en doctorat, sa thèse porte sur les déclarations en droit des assurances.
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Avocat inscrit au Barreau de Paris depuis 2005, auparavant salarié dans le secteur de l’assurance pendant 8 ans, il est titulaire d’un Master en droit des assurances, d’un Master délivré par l’IAE de Paris, ancien élève de l’IEP de Paris et titulaire d’un diplôme d’économiste mention actuariat délivré par le CNAM. Le Cabinet Néraudau Avocats qu’il dirige pratique les droit des assurances et de la responsabilité dans l’intérêt des porteurs de risques. Bertrand Néraudau est également formateur et enseignant dans plusieurs universités et organismes de formation.
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