Revista Informatica Medica N° 23 Enero 2016 by Revista Informática Médica

ISSN:0719-3424

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Salud Orientada a Procesos Los expertos se pronuncian

Alto Perfil Pablo Orefice

Factor Humano Clínica Meds

Liderando las TI en salud en Uruguay

Tecnologías que habilitan y rehabilitan

Cobertura a Evento HIMMS Chile Rostros e ideas

IM Informática Médica / Edición Nº23 / Enero - Febrero de 2016 / Informática, Tecnología y Equipamiento Médico

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Editorial Fernando Ripoll Garrido Editor Ejecutivo

Salud Orientada a procesos y procesos orientados a pacientes

Mucho se discute acerca del verdadero o real foco de la atención en salud. Me atrevo a decir que la mayoría coincidirá en que el centro es -o debería ser- “el paciente”. Sin embargo, la realidad es otra y se nos presenta de forma tácita al observar el modo de actuar de cada uno de los protagonistas de la salud dentro de su cadena de valor. El médico atiende a su paciente, pero se circunscribe a su ámbito sin interactuar con sus colegas, lejos de preocuparse de la eficiencia, calidad, trato y otras variables como el registro y cuidado de la información clínica. Muchos velan por su propia comodidad y no consideran la importancia de los sistemas de información y la eficiencia de la gestión clínica. Los proveedores de sistemas y equipos en su mayoría presentan múltiples rigideces que hacen que la forma de atención se ajuste a ellos y no ellos al modo de atención con un enfoque “sistema céntrico” y no orientado hacia los propios procesos que dice soportar o proveer. Por mucho que digan contener las “best practices”, estas pueden llevar a una total desconexión con la realidad de sus clientes y sus necesidades. La administración de los establecimientos, con acreditaciones y certificaciones de todo tipo en el ámbito clínico y la gestión, levantan como las tablas de ley sus procesos y los graban en piedra. Ellos acreditan que la organización

es consciente de su existencia y se compromete a seguirlos como sinónimo de calidad. Pero ajustarse a procesos no es sinónimo de calidad si están mal definidos o nos son percibidos como tal por sus pacientes. En tanto, en el mundo legislativo existen leyes que asignan garantías de atención (niveles de servicio) pero aún así es difícil evitar listas de espera, plazos excedidos, carencia de medicamentos y otros, pues la legislación no siempre está acompañada de una estructura de gestión adecuada, presupuestos y recursos humanos (como la preocupante carencia de especialistas en patologías con “SLA`s” asociados). Por otra parte, la planificación de nuevos hospitales no sólo requiere presupuesto para construirlos, sino que operarlos, explotarlos y mantenerlos por al menos 20 años, siendo necesarios recursos humanos, financieros y técnicos, incluyendo una infraestructura TI acorde al nivel que se les pretende dar. Cada uno de estos caballos tira para su lado. Sisi cada uno busca vencer a su compañero, la carreta no llegará a ninguna parte y el pasajero que llevamos no experimentará más que frustración y abandono ante sus problemas de salud. Debemos poner la carreta y caballos en el orden que corresponde: Salud orientada a procesos, pero procesos orientados a pacientes.

índice

CONTENIDOS PRINCIPALES

¿Qué entendemos por Gestión por Procesos? Susana Pepper Bergholz

•

Opinión

Apoyando la Gestión en Salud: Sistemas de Información y Acreditaciones René Prieto

Gestión por procesos en salud: hacia una mejor atención sanitaria.

ADO IC

Alto Perfil

Pablo Orefice, Coordinador Nacional de Historia Clínica Electrónica en Uruguay

REPORTAJE CENTRAL

CERTIF

CERT

ADO C I IF 08

Opinión

Factor Humano

Opinión

Procesos de salud y Workflows Alfredo Barriga

Opinión

COLUMNA DE HIPÓCRATES

Clínica MEDS: Modelos de gestión en las Tecnología que habilita y rehabilita organizaciones de salud Angélica Román

Vida TI

Cobertura a principales eventos

GESTIÓN COMERCIAL Y DISTRIBUCIÓN: Tiferi Ediciones y Asesorías Spa TELÉFONO: (56-9) 9289 3226 SITIO WEB: www.informaticamedica.cl GERENTE GENERAL Y DIRECTOR RESPONSABLE: Fernando Ripoll Garrido. GERENTE COMERCIAL: Fernando Ripoll Castillo. EDITORA PERIODISTICA: Ana María Cuneo DISEÑO: Carolina Schwartz. FOTOGRAFÍA: Viviana Peláez A. Idea original y derechos reservados pertenecientes a Fernando Ripoll Garrido. Santiago, Chile. “Tiferi Infomática Médica” es marca registrada de Fernando Ripoll Garrido.

Procesos y procesiones en salud

Contenidos e independencia editorial: Con la finalidad de mantener la credibilidad y objetividad de esta publicación, el comité editorial se reserva el derecho de publicar o rechazar la información recibida conforme a la pauta editorial de la publicación, así también titularla o rotularla según sea su origen e interés del articulista o anunciante. Contenidos pagados: • Artículos o entrevistas rotulados como “Punto de Vista”, corresponden a contenidos cuya publicación ha sido pagada por un tercero y cuyo contenido no es evidentemente publicitario. • Artículos o entrevistas rotulados como “Publirreportaje”, corresponden a contenidos cuya publicación ha sido pagada por un tercero y cuyo contenido es publicitario sin ser necesariamente un aviso explícito. • Avisos publicitarios explícitos no van rotulados por no inducir a confusión respecto de su objetivo promocional.

columna de opinión Análisis de profesionales

¿Qué entendemos por Gestión por Procesos? Cortesía. Medwave / Chile Autor. Susana Pepper Bergholz

Aún cuando la incorporación de la gestión por procesos en las organizaciones tiene un largo camino por recorrer para considerarse como masificado, su aplicación en el trabajo de calidad puede mostrar resultados muy relevantes y ser un punto de partida para su introducción en las empresas. Una demostración de lo relevante que resulta como herramienta de gestión, es la aparición en los últimos años de soluciones de software cuyo objeto es justamente facilitar la gestión de los procesos en todo ámbito de negocio. Estas aplicaciones informáticas se denominan “Business Process Management” (BPM) que significa “Gestión de procesos de negocio”. Este enfoque por procesos aplicado al trabajo en calidad conlleva una metodología definida, instrumentos y herramientas que pueden y deben ser adecuadas para ajustarse a la realidad local. El trabajo con procesos no es excluyente sino complementario con otros enfoques como aquellos que se centran en la capacitación del personal, la modernización de la tecnología, el trabajo normativo u otros.

grando los intereses propios de cada una de esas unidades en una meta común y cuyo objetivo será cumplir con las expectativas de los clientes a los que se dirige dicho proceso. ¿Qué es un proceso? Se entiende por proceso a aquello que constituye el núcleo de una organización, las actividades y tareas que realiza a través de las cuales produce o genera un servicio o producto para sus usuarios. El punto central implícito en la gestión de calidad de un proceso es el “agregar valor” a este resultado u output. El valor que se añade al proceso debe verse como incremental en el tiempo, donde la participación de todos y cada uno de los involucrados afecta la calidad del resultado o producto final. En las organizaciones que principalmente prestan servicios, como es el caso de la salud, el activo más importante que añade valor al producto fi-

La gestión por procesos puede definirse como una forma de enfocar el trabajo, donde se persigue el mejoramiento continuo de las actividades de una organización mediante la identificación, selección, descripción, documentación y mejora continua de los procesos. Toda actividad o secuencia de actividades que se llevan a cabo en las diferentes unidades constituye un proceso y como tal, hay que gestionarlo. El proceso será el núcleo principal donde van a confluir los conocimientos de las personas que participan en las diferentes unidades funcionales de la organización, inte-

MAPA DE PROCESOS Esquema 1

C L E N T E

Procesos Estratégicos

Procesos operativos

C L E N T E

Procesos de apoyo

nal es el recurso humano: su calidad, compromiso, capacitación, experiencia, etc. Con todo, los elementos que constituyen la entrada del proceso no dejan de ser relevantes en el resultado final. En salud destacan como elementos de entrada todo aquello que se engloba en el término de “tecnologías sanitarias”: equipamiento, insumos, fármacos, infraestructura, normas y estándares, sistemas de información, entre otros. La gestión de procesos lleva implícito un cambio cultural en la organización, cuya esencia es que cada persona que la integra entienda la relevancia de su trabajo y la participación que éste tiene dentro del proceso. Todos y cada uno de los que participan en un proceso son igualmente importantes para el resultado final o output. Estas estrategias o enfoques suelen denominarse “mejoramiento continuo de la calidad” o “calidad total”. El punto orientador de este cambio cultural debe estar en la misión, visión y valores que se dé la institución y que es conocida y compartida por sus integrantes. Junto con ello, es deseable que se verifiquen cambios organizacionales que faciliten el enfoque por procesos, entre los cuales están la orientación funcional de una organización,

con estructuras más horizontales y no en forma tradicional con estructuras verticales jerarquizadas; además se debe propiciar una comunicación fluida entre sus componentes y descentralización de la toma de decisiones. Asimismo, favorecer una alta participación de las personas en el quehacer institucional y una apertura y disposición al cambio, factor crítico de éxito en la gestión de calidad. ¿Qué características tienen los procesos? Los procesos se organizan en torno a un objetivo macro que se debe alcanzar a través de una o más estrategias. De ellas surgen procesos que se desagregan en subprocesos, que a su vez están constituidos por actividades y éstas por tareas. Un conjunto de actividades puede definirse como proceso si tiene un propósito claro, puede descomponerse en tareas, cuenta con entradas y salidas, se pueden identificar los clientes, proveedores y producto final, además de tiempos, recursos y responsables. Todo proceso tiene dos características importantes de destacar y que son particularmente relevantes para la prestación de servicios de salud: Variabilidad: Cada vez que se repite el proceso hay ligeras variaciones en las distintas actividades realizadas, las

que a su vez, generan variaciones en los resultados del mismo: “Nunca dos resultados son idénticos”. Repetitividad: Los procesos se crean para producir un resultado e intentar repetir ese resultado una y otra vez. Esta característica permite trabajar sobre el proceso y mejorarlo: “A más repeticiones, más experiencia y mejores resultados”. Por una parte, estas características hacen que las actividades en salud deban ser protocolizadas u homologadas buscando las mejores prácticas con el objetivo de lograr los mejores resultados y disminuir su variabilidad. En tanto, y especialmente si una actividad es compleja, se requiere que las personas que la realizan la repitan hasta lograr la habilidad que garantice la calidad en su ejecución.

¿Qué clases de procesos tenemos? Es importante reconocer la diferencia entre, al menos, tres tipos diferentes de procesos: Estratégicos, Operativos o claves y de Soporte. Mientras que los primeros aportan directrices a los demás, los segundos son el núcleo del negocio en cuanto tienen un impacto en el usuario o cliente, creando valor en este último. Por su parte el tercer tipo otorga apoyo en los procesos claves. Así, los objetivos de la gestión por procesos se relacionan con mejorar los niveles de calidad y satisfacción de los clientes o usuarios; aumentar la productividad principalmente a través de la reducción de los costos internos innecesarios (aquellos asociados con actividades que no agregan valor al resultado) y de los tiempos del ciclo.

Ficha Clínica Electrónica Sistema para la gestión integral de la Atención Primaria de Salud Bajo el Modelo de Atención Biopsicosocial y Salud Familiar

Integrado con: Plataforma de Contactabilidad, Indicadores y Cuadros de Mando, Licencia Médica Electrónica, Laboratorio y más...

Módulos y Funcionalidades RAYEN: Registro Clínico Electrónico Ficha Familiar con Genograma Interactivo Urgencia Farmacia Inscripción, Agenda y Citas Población en Control y Crónicos Reportes Estadísticos Ficha Odontológica Derivación y Contra Referencia Inmunizaciones Bodega de Alimentos (PNAC/PCAM) Formularios Clínicos otros...

w w w. s ay d e x . c l

reportaje central Gestión por procesos en salud:

Gestión por procesos en salud: hacia una mejor atención sanitaria Por Ana María Cuneo

La inserción del modelo Business Process Management (BPM) comenzó en Chile hace menos de una década. En este tiempo se ha logrado un incremento en la eficiencia de la gestión hospitalaria cuyos beneficios se traducen en optimización de recurso y un aumento en la atención de pacientes

BPM se perfila como una nueva tendencia para aumentar la eficiencia del negocio y generar las ventajas competitivas que exige el mercado

”

Controlar sus procesos para acelerar la detección de oportunidades de mejora y dar solución de problemas además de mejorar la operación del negocio son algunos de los focos en los que empresas de las más distintas industrias concentran hoy su trabajo. En el cómo lograrlo aparecen diversas soluciones que, en pocas palabras, buscan optimizar los flujos de trabajo manteniendo o superando los estándares de calidad requeridos por las compañías y sus clientes externos e internos. Aun cuando la mejora de los procesos de negocios no es un tema nuevo, pues ya a fines del siglo XX habían aparecido metodologías para incrementar los resultados financieros, varias de ellas no abordan todas las variables que influyen directamente en los resultados organizacionales. Con el tiempo y luego de numerosos perfeccionamientos surgieron los Enterprise Resource Planning (ERP) que aunque incorporaron elementos de análisis financiero, dejaron fuera mecanismos para controlar la gestión del negocio. Fue en la década de los 80` cuando surgió el concepto de gestión por procesos o Business Process Management (BPM) a raíz de lo realizado años antes en el gigante nipón Toyota, que creó una metodología que logró re-

ducir inventarios y defectos en las plantas de la marca y sus proveedores. Este método, conocido como TPS (Toyota Production Systems) enfatizaba la mejora continua y el valor del compromiso de los empleados, centrando su filosofía en trabajar “inteligentemente” y eliminar costos innecesarios sin mermar la calidad. Esto, sumado al surgimiento de normas internacionales de calidad, hizo nacer un sistema estructural basado en la gestión por procesos. El BPM es una metodología de trabajo que aspira mejorar la eficiencia, eficacia y optimización de procesos de negocios, los que se deben diseñar, modelar, organizar y optimizar dinámicamente en un ciclo permanente de mejora continua en función de la evolución de la compañía y su mercado. Con un enfoque evolucionado y moldeable esta herramienta provee agilidad y flexibilidad para adaptarse a las oportunidades de mercado que ofrece un mundo en constante cambio. El Ingeniero de Telecomunicaciones de la Universidad Santo Tomás de Colombia, Fernando Prieto dice que en términos generales el BMP se puede definir como “el mejoramiento de la gestión de los procesos de negocio de una organización de inicio a fin, a partir de la definición deliberada, colaborativa e incremental de la tecnología, para de esta forma lograr claridad en la dirección

estratégica, alineación de los recursos de la organización y disciplina de mejoramiento continuo, las cuales son necesarias y fundamentales para cumplir las expectativas de los clientes”. Como punto de partida, dicha metodología contempla un análisis del escenario inicial que incluye un seguimiento de los procesos e identifica los puntos que se deben mejorar para alcanzar los resultados deseados. Posteriormente comienza el diseño y modelación de los nuevos procedimientos incluyendo los indicadores que se contemplarán para su posterior estudio y control. Como ter-

cera etapa se efectúa la ejecución y posterior monitorización de los modelos creados. Una vez aquí se vuelve al comienzo para analizar si los cambios realizados están en línea con la estrategia empresarial y, a la vez, detectar potenciales mejoras. Se trata entonces de una mejora continua. De esta manera, las empresas que deciden sumarse a la implementación del modelo deben contar desde el comienzo con el compromiso de quienes formarán parte del sistema, así como contemplar una capacitación constante que permita manejar las modificaciones que el plan

El problema en Chile no es sanitario, sino que de la humanización de la medicina: la atención es mala. Eso hay que mirarlo desde el punto de vista de procesos para hacerlo más efectivo y eficiente Dr. Enrique Ayarza, Intendente de Prestadores de Salud.

pueda experimentar en el tiempo y que puedan modificar la estructura definida con antelación. No obstante, por sobretodo las compañías que buscan trabajar según dicho sistema deben tomar conciencia que, aún cuando el método puede apoyarse en la tecnología y sus diversas herramientas, no se trata de una implementación tecnológica. Es mucho más que eso pues abarca técnicas y disciplina de gestión que bien podrían llevarse a cabo sin el uso tecnológico. Es con estos principios que cada empresa que utilice el BPM podrá enfocarse en cumplir con las expectativas planteadas y disfrutar de los beneficios que el sistema ofrece. Entre ellos, se podría alcanzar una reducción en los centros de costos y también una reducción en el tiempo utilizado en tareas que, tras en análisis, se revelan como innecesarias, pudiendo disponer dicho ahorro en una mejor atención al cliente u otras acti-

vidades que tengan que ver con una mayor oferta de valor agregado, transformándose en un valioso factor de competitividad empresarial. ¿BPM en Salud? ¿Es esto posible? Aun cuando alguien pudiera pensar que por “la naturaleza” de su servicio el sector sanitario está marginado de este tipo de metodología, lo cierto es que todas las organizaciones están compuestas por procesos, sean estos conscientes, ordenados o más bien tácitos y sin jerarquía explícita. Ello, sumado a los múltiples beneficios y la alta capacidad de moldear el sistema a las necesidades de las distintas industrias es que también el sector salud ha comenzado a sumarse a la adopción del BPM como parte de su ADN. En Chile fue hace casi una década cuando dicha industria comenzó a considerarlo como modelo de gestión.

“Uno de los factores que generó su incorporación con más fuerza fueron los proyectos de fichas electrónicas en los distintos prestadores de salud. Sumado a esto, el Ministerio de Salud (Minsal) definió que desde la política de Sidra era necesario conocer los flujos de procesos”, asegura el Intendente de Prestadores de Salud, Dr. Enrique Ayarza. Y el avance en el tiempo ha sido tal que según las palabras del profesional “hoy es inconcebible que alguien gestione sin conocer sus procesos, los flujos, los cuello de botella y las condicionantes que llevan a que las cosas salgan con mayor o menor eficiencia”, agrega.

“Ahí hay un espacio por abarcar: cómo hacer más eficiente el uso de los recursos disponibles que aunque son escasos, se pueden trabajar de tal forma de alcanzar una mayor eficiencia en la entrega de horas y en definitiva en lograr que la población pueda ver atendidas sus demandas en el corto plazo de manera de sentirse satisfecha con la atención”, afirma Ayarza y agrega que “el problema en Chile no es sanitario, sino que de la humanización de la medicina: la atención es mala. Eso hay que mirarlo desde el punto de vista de procesos para hacerlo más efectivo y eficiente”, asevera.

Ello, pues el modelo BPM genera beneficios tangibles también en el área de la salud, sector que tiene como misión principal ofrecer un servicio eficiente y efectivo a la sociedad, el que será medible, entre otras cosas, en el nivel de satisfacción de sus pacientes. Todos, conceptos que arraiga el modelo de gestión por procesos.

La encargada de la Unidad de Arquitectura y Estándares del Departamento de Gestión Sectorial TIC (DGSTIC) del Ministerio de Salud, Hsio Lan Sung, coincide en que el BPM es aplicable a cualquier proceso estructurado en que se requiera obtener trazabilidad de las acciones involucradas. Sin embargo, “un ejemplo en que no es aplicable es en aquellos procesos relacionados a monitoreo y control. En este caso, lo que importa es la recolección de los datos relevantes para generar los indicadores de gestión que permitan dar cuenta de los resultados y de las brechas existentes, por lo tanto, son más útiles las herramientas vinculadas a inteligencia de negocios”, puntualiza.

Por eso, Enrique Ayarza asegura que la salud es absolutamente moldeable a este tipo de sistemas, pues “ella se logra con procesos, desde cómo cuidarse, cómo alimentarse, cómo mantenerse sano hasta cómo la persona es tratada e intervenida para recuperarse al momento de una enfermedad. Todo es a través de procesos y ellos son fundamentales para hacer que nuestro país siga sintiéndose orgulloso de los excelentes resultados sanitarios que posee, como las mejores expectativas de vida o la mortalidad más baja, por ejemplo”. Asimismo, el médico sostiene que metodologías como el BPM tienen un rol preponderante a la hora de satisfacer las demandas acerca de la calidad en la salud porque aunque a nivel macro los resultados son auspiciosos, lo cierto es que predomina en la población una sensación de insatisfacción importante en relación a la calidad de atención recibida.

En tanto, la División de Gestión de Redes Asistenciales está impulsando su incorporación en el sistema, de manera de obtener a través suyo una visión más completa de la organización y una identificación de la interacción entre los procesos y unidades funcionales en pro de los objetivos trazados. Esto se diferencia de la gestión funcional, la que no permite brindar la visión visión global perseguida, con duplicidad o ausencia de actividades, provocando ineficiencia en la gestión. Dada su amplia aplicabilidad es que el Minsal está implementando BPM en el Sistema Integrado de Atención Ciu-

Se debe incorporar la gestión clínica y el proceso de atención a la gestión de recursos, insumos y resultados, de modo de incrementar los niveles de eficacia, eficiencia y calidad en los servicios públicos

Hsio Lan Sung, Encargada de la Unidad de Arquitectura y Estándares del Departamento de Gestión Sectorial TIC (DGSTIC) del Ministerio de Salud.

dadana, con posibilidad de ser aplicada también en las Secretaría Regional Ministerial (Seremi) y Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (Compin). Como hemos señalado, la implantación de este modelo tanto en los servicios clínicos -centrados en la atención del paciente- como en aquellos enfocados en la gestión misma se ven beneficiados por las ventajas que ofrece. En el segundo grupo aparecen la eliminación de procesos manuales y engorrosos que generan una reducción en el tiempo dedicado a procedimientos importantes dentro de la institución, disminución de procesos manuales y una importante merma en los costos tras la automatización de procedimientos e integración de sistemas.

En tanto, las ventajas a las que acceden médicos, enfermeras y otros profesionales dedicados a la atención directa del paciente aparecen al mejorar las prácticas clínicas. Ellas deben considerar a todo el equipo sanitario e incorporar la gestión clínica y el proceso de atención a la gestión de recursos, insumos y resultados, de modo de incrementar los niveles de eficacia, eficiencia y calidad en los servicios públicos. Todo, pues tal como enfatizara la enfermera universitaria y ex-relatora de e-Campus de Medwave, Angélica Román, en el artículo “Conceptos y Definiciones básicas de la gestión clínica”, “una de las particularidades del sector de la salud es que los profesionales se encargan de

asignar la mayor parte de los recursos por intermedio de millares de decisiones diagnósticas y terapéuticas tomadas a diario en condiciones de incertidumbre. Las actividades tendientes a disminuir la incertidumbre y controlar los resultados de este proceso competen a la gestión clínica (GC)”. Para alcanzar una GC eficiente se requiere estandarizar los procesos clínicos, de manera de trazar los cuidados de salud otorgados a los pacientes y darles continuidad. En este sentido el uso de un sistema como el BPM permite hacer más visible el uso de recursos e identificar la demanda ciudadana, con cuya información se podría mejorar la oferta de la Red Asistencial pública. Por eso, “la División de Gestión de Redes Asistenciales inició un trabajo de levantamiento y estandarización de los procesos de la red asistencial, basado en el modelamiento BPM, cuyo resultado otorgó por primera vez una visión de gestión en red, acorde al modelo de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)”, cuenta Hsiao Lan sung, profesional de la DGSTIC del Minsal. En términos generales, el BPM en salud ofrece un camino de solución a los problemas de eficiencia en los resultados, identificación de situaciones de riesgo, permite reestructurar un mapa de riesgo que identifique dónde están los elementos que truncan resultados esperados otorgando la posibilidad de enmendarlos haciendo que el trabajo adquiera mayor eficiencia. ¿Cómo se logra la implantación de este modelo de gestión de negocios? Con su llegada, el modelo de gestión por procesos vino a transformar las prácticas de trabajo hacia un nuevo sistema, así como un mayor desarrollo de sistemas informáticos que permitieran apoyar dicho proceso y

una mayor evidencia de los resultados de manera de poder generar una mejora continua en dichos procedimientos con el consecuente aumento en la calidad asistencial. Si bien las experiencias varían entre una institución y otra, el todas ellas el elemento común y, si se quiere, más importante es el cambio cultural que se debe producir en la organización. Como parte de él, es fundamental que cada persona que forma parte de la institución comprenda la importancia de su trabajo y el cómo éste se inserta en el proceso correspondiente. En tanto, es igualmente relevante la comprensión que todos quienes participan en un proceso son horizontalmente importantes para el éxito del modelo, por lo que debe existir amplia voluntad para estar en constante aprendizaje y capacitación. BPM y calidad asistencial Fue la reforma de Salud ligada a la Ley de Garantías Explícitas de Salud (GES), surgida en 2004, la que inauguró en Chile la conversación sobre calidad asistencial. Según dicha norma, los centros de salud debían entregar prestaciones de calidad, surgiendo el concepto de acreditación al que periódicamente postulan las instituciones sanitarias para verificar el cumplimiento de un conjunto de estándares mínimos que han sido normados por el Ministerio de Salud chileno. ¿Cómo se relaciona esto con la implantación de un modelo de gestión por procesos? “Los estándares están basados en reconocer los procesos claves para establecer una ruta que significa mayor o menor seguridad en la atención de pacientes. Para ello lo que hacemos es reconocer sus procesos de gestión y verificar que se ajusten a lo dictado por el Ministerio, de manera de incrementar la calidad en atención”, cuenta Enrique Ayarza, Intendente de Prestadores de Salud.

En la meta de prolongar la vida de la gente es un desafío constante hacer gestión clínica incorporando la mirada de procesos

En esta evaluación la institución cuenta con un flujo de procesos bastante amplio que les permite operar ordenadamente desde el inicio, cuando los prestadores presentan su solicitud de acreditación, pasa por la definición de la entidad acreditadora que materializará el proceso para finalizar en el cómo se informa a la institución si fue o no acreditada. Para ello, la institución realizó un levantamiento de información que actualmente les permite trabajar en respaldo con sistemas informáticos que les permitan ser más eficientes. “Cuando llegamos a la Intendencia existía poco respaldo informático y el hecho que hayamos trabajado en el manejo de procesos nos ha permitido avanzar en ello y así incrementar nuestra eficiencia, pero si no conociéramos nuestros procesos internos sería imposible avanzar en respaldos suficientes para hacer la gestión de manera más eficaz y eficiente”, asegura Ayarza. Dicha Intendencia además se encarga de la fiscalización del cómo se está implementando la Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes en distintos prestadores. Con ello, el organismo aboga por el mayor conocimiento de los procesos de instituciones públicas y privadas, de manera de que aquellos que poseen un flujo de proceso de gestión erróneo puedan modificarlo en pos de una mejor atención. Aún cuando se ha avanzado en gestión por procesos, la implantación del sistema sigue siendo joven en el país y

requiere mayor desarrollo para poder asegurar el éxito de la implementación. No obstante, es indiscutible que gracias al conocimiento de los procesos asistenciales y su trabajo en sistemas BPM se han logrado auspiciosos resultados como la disminución de las tasas de mortalidad por cáncer de mamas o vesícula en mujeres -dos principales causas de muerte en dicho sexo- y un retroceso de muertes por infarto al miocardio. Todo, porque gracias a que los procesos asistenciales se ha incrementado el nivel de la gestión clínica y con ello la incorporación de dichas enfermedades en el plan Auge. “Todo se trata de procedimientos que indican cómo organizar la intervención sanitaria, las acciones preventivas que deben conocerse para poder buscar el cómo hacerlos más eficientes. En definitiva en la meta de prolongar la vida de la gente es un desafío constante hacer gestión clínica incorporando la mirada de procesos”, asegura Ayarza. Es de esta manera y tal como lo asevera el Ingeniero de Telecomunicaciones de la Universidad Santo Tomás de Colombia, Fernando Prieto, “BPM se perfila como una nueva tendencia para aumentar la eficiencia del negocio y generar las ventajas competitivas que exige el mercado. Razón por la cual es importante tener en cuenta que los elementos claves para el alcance de los objetivos son los procesos y su buena administración, pues ellos son la forma en que la organización puede generar valor para el cliente”.

PUNTO DE VISTA

Chile, país sísmico:

¿Cómo mitigar los riesgos de sismos y terremotos en su Data Centers y en equipos de información crítica ? Sergio Meza Ruiz, Gerente Comercial de WST Chile

Chile es un país sísmico. Nuestra nación lidera el ranking de mega movimientos telúricos no sólo por la magnitud, sino también por su frecuencia. En Chile se libera el 43% de la energía sísmica mundial y aquí se han producido 6 de los 25 terremotos más potentes del último siglo. Los daños que puede generar un evento sísmico a la infraestructura de un data center, sala de equipos sensibles o equipos médicos puede ser millonaria y, si a esto se suma la caída de los servicios operacionales y comerciales, la pérdida puede ser enorme. Dado este escenario en 2014 nació la empresa WST Chile con el objetivo de ayudar a sus clientes a proteger sus operaciones comerciales, mitigando, reduciendo y controlando los daños provocado por un evento sísmico. Hoy contamos con la representación y comercialización de la plataforma antisísmica ISO-Base, un producto fabricado en California (EEUU) que cuenta con las más altas certificaciones a nivel internacional y que ha sido rigurosamente testeado, con un reconocimiento y liderazgo global en más de 26 países con amenaza sísmica y más de 9 millones . de mts2 instalados. ISO-Base, es una plataforma diseñada para proteger y reducir el riesgo de daños a los componentes electrónicos sensibles, a los servidores y sus racks instalados en Data Center y otros equipos críticos que requieren de un cuidado especial, continuidad operacional, comercial y resguardo de la información frente a sismos de gran magnitud.

seño modular que permite una gran diversidad de configuraciones que consiste en 2 placas que se conectan para formar una Plataforma de Aislación Sísmica. Cada placa tiene su parte idéntica arriba y abajo con un sistema de filtro sísmico basado en bolones de acero entre discos cónicos (Ball-N-Cone™) localizado en la parte delantera y trasera. Este diseño le permite a la ISO-Base rodar de forma suave y uniforme mientras recibe desde el suelo vibraciones en diferentes direcciones. Usando la fuerza de gravedad las bolas de acero se centran a medida que las vibraciones del movimiento telúrico bajan de intensidad. Durante un terremoto, la placa superior de la Plataforma de Aislación Sísmica ISO-Base presenta un movimiento más suave, mientras la placa inferior se estará moviendo con la misma intensidad y dirección que el piso según la intensidad del sismo, lo que aísla a los equipos que están sobre la Plataforma, filtrando las vibraciones y choques, mitigando los efectos dañinos que genera un sismo o terremoto. Hoy puede proteger de los sismos y terremotos su valiosa información de salud y gestión en servidores y equipos sensibles con ISO-Base.

¿Cómo funciona la base antisísmica ISO-Base ? La Plataforma de Aislación Sísmica ISO-Base tiene un di-

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columna de opinión Análisis de profesionales

Procesos de salud y Workflows Por: Alfredo Barriga Consultor en Estrategia Digital. Socio y Consultor de la firma Consultora Knowledge

La salud corre por dos carriles: procedimientos e información. Ambos son atendibles usando la tecnología denominada Workflow (aunque últimamente se utiliza el acrónimo BPM (Business Process Management o Administración de Procesos de Negocios). Workflow es una tecnología bastante madura. Con él se pueden diseñar procedimientos donde intervienen personas (roles personales) que llevan a cabo funciones (roles funcionales) de tal manera que un rol funcional pueden llevarlo a cabo varias personas (por ejemplo, el ingreso de pacientes) y una misma persona (por ejemplo la enfermera) puede llevar a cabo múltiples roles en diferentes procesos. Lo más notable de esta herramienta, la que aún no es masivamente utilizada, es la posibilidad de generar y monitorear tareas asociadas a un tiempo de ejecución. Un procedimiento de urgencia puede ser dividido en cada una de las tareas que tiene, asignándole un tiempo de ejecución estimada y luego diseñar el orden lógico del flujo del procedimiento. Con el uso de Workflow en los procesos de urgencia se genera información útil para mejorar la gestión clínica, elementos como el tiempo real comparado con el deseado, qué tareas presentan mayor desviación, cual es el 80/20 de las tareas, qué roles personales son más eficientes en cada uno de los distintos roles funcionales, cuántos pacientes se atendieron, cuáles son los días o las horas con mayor demanda, qué servicios se ven más afectados con un incremento de

demanda, el nivel de satisfacción de cliente. Y eso, para cada procedimiento médico. En tanto, si los procesos fueran homologados, en el sector público se podría generar un ranking por hospital y servicio para ver qué servicios y en qué hospitales son más eficientes, mejor evaluados en los distintos procedimientos médicos y su explicación: hasta qué punto se trata de variables aleatorias o de gestión. De esa forma, procesando esta información agregada se genera un aprendizaje generalizado y una mejora en los procesos. Además, es posible saber si las evaluaciones están correlacionadas o no al tiempo que se dedica a cada una y, de esta forma, definir mejor la “eficiencia” de los diversos procedimientos. De esa forma se pueden construir y mejorar continuamente los procedimientos médicos y las prácticas médicas con datos que lo respaldan. Para tener éxito en una implementación de Workflow de salud es importantísimo el manejo del cambio. El Workflow, con todo lo beneficioso que es para cualquier organización, en ocasiones es visto por los usuarios como un sistema de control de su trabajo. Se requiere una buena labor de marketing interno y concientización de los usuarios que van a utilizar la herramienta, para que la vean como un aliado en vez de un sistema de control. Otro factor de éxito es acometer los procedimientos de forma completa – no por etapas – y desde menor a mayor complejidad.

Como producto del uso de un Workflow de salud se genera también inteligencia de negocios que permite al prestador de salud conocer sus fortalezas y debilidades. Un análisis de casos de procedimientos médicos permite conocer cuando el nivel de éxito. Para ello es imprescindible una evaluación por parte del paciente, ojalá en cada paso del procedimiento. Hacerlo no es complicado: basta con un dispositivo que incluya “like” y “unlike” y la posibilidad de grabar un mensaje en caso de querer aportar más información. Considerando que al año los hospitales y las clínicas efectúan decenas de miles de procedimientos médicos, al cabo de poco tiempo ya hay una masa de información que permite hacer gestión. Todos estos beneficios hacen muy deseable que los Workflow de salud también se implementen en consultorios públicos, que son por demanda los que más

prestaciones tienen al año en el sistema de salud chileno. El efecto en la mejora de prestaciones primarias sería enorme, pues se generaría un salto en calidad y cantidad de este tipo de prestaciones sanitarias. Aún cuanto los HIS no manejen tiempos de ejecución de tareas ni dibujan o diseñan procedimientos médicos, se puede diseñar un workflow a partir de ellos. La salud corre por dos carriles: procedimientos e información. La mejora de los procedimientos supone más y mejor salud. La información que proporcionan los Worlkflows aplicados a la salud permite una mejora continua en procedimientos médicos, que al final suponen una mejora en la calidad sanitaria, y –no en pocos casos– una mayor cantidad de procesos médicos por unidad de infraestructura. Por ello, tanto si se trata de un prestador público o privado, hay muy buenas razones para el uso intensivo de Workflows (o BPM).

columna de opinión Análisis de profesionales

Apoyando la Gestión en Salud: Sistemas de Información y Acreditaciones Por: René Prieto Consultor de Negocios y Tecnologías de Información en Salud

Existe consenso en que la salud pública enfrenta, desde hace tiempo, una serie de problemas como la necesidad de más y mejor infraestructura y equipamiento médico, sistemas informáticos optimizados, urgencia de aumento de especialistas y mejorar las capacidades de gestión, entre los más relevantes. Si bien una de las principales soluciones que se identifican tiene relación con incorporar más recursos financieros es importante reconocer que esto no es suficiente. También se requiere mejorar la gestión -tanto clínica como administrativa- en sus distintos estamentos sean estos servicios de salud, recintos hospitalarios y ambulatorios (atención primaria), así como también a nivel central. Asimismo, es imprescindible asegurar que los recursos se asignan en forma correcta. Sin detenernos en el análisis de otros elementos relevantes para llevar a cabo esta tarea-como la generación de mayores competencias de gestión- nos referiremos a un punto de partida básico: la implementación de procesos de trabajo ordenados, más eficientes y estandarizados, que permitan mejorar la coordinación y proveer eficazmente los servicios requeridos. Dicho desarrollos están conformados por actividades como la atención de un paciente o bien como actividades de apoyo entre las que se encuentran facturación, agendamiento de horas médicas o abastecimiento de insumos.

Como resultado de esta mejora en los flujos de trabajo podemos obtener el insumo clave para gestionar: información de calidad. Efectivamente, sólo con ella podemos medir y mejorar la forma en que hacemos las cosas, y asimismo, crear modelos de gestión que aumenten la calidad de la atención a los pacientes y la productividad interna. El rol de las acreditaciones Las acreditaciones hospitalarias han sido uno de los impulsores de la implementación de mejoras de procesos en las organizaciones prestadoras de salud. Las podemos clasificar en diversos tipos: las obligatorias emanadas de la autoridad sanitaria, las voluntarias -tales como la acreditación de la Joint Comission, focalizada en la seguridad de los procesos de atención a pacientes- u orientadas a identificar niveles de informatización en recintos hospitalarios, como por ejemplo la certificación de Himss, una organización internacional sin fines de lucro cuyo objetivo es mejorar la salud a través de la incorporación de tecnología de la información. Una de las características comunes de todas ellas es que normalmente están orientadas a la revisión de distintos procesos, tanto clínicos como administrativos, con el objetivo de asegurar o verificar que se cumple un conjunto de flujos de trabajo estándares, así como también

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De esta forma las acreditaciones nos ayudan a revisar y mejorar nuestras prácticas de trabajo, así como también los sistemas de información, que contribuyen a la automatización de actividades y por consiguiente a facilitar la ejecución y gestión de diversas tareas. ¿Y cómo se acreditan los sistemas de información? Así como los recintos hospitalarios están sujetos a diversas acreditaciones, lo mismo debería ocurrir en el ámbito de los sistemas de información, ya que una de

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revisar la forma en que éstos se ejecutan. Normalmente se focalizan en la revisión de procesos, la implementación de indicadores y niveles de digitalización de la información, mientras que el énfasis en cada caso dependerá del tipo de acreditación. Sin embargo, un punto de encuentro de todas ellas tiene que ver con la implementación y el soporte tecnológico de los distintos procesos de trabajo. En este sentido, los sistemas de información son apoyos fundamentales al momento de mejorar procesos de trabajo y enfrentar una acreditación debido a que normalmente ordenar, estandarizar y en algunas oportunidades rediseñar dichos flujos. Lo anterior conlleva una mejora en la oportunidad, calidad y cantidad de información disponible al interior de la institución, contribuyendo así a mejorar la seguridad y calidad de la atención.

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las particularidades en el mundo tecnológico de la salud es la necesidad de soportar una operación segura de los procesos clínicos, así como también poder integrarse con otros sistemas, tanto a nivel hospitalario (sistemas de laboratorios o imagenología) como con sistemas externos a la institución. Ejemplos de esto último es la necesaria integración con Atención Primaria, sistemas gubernamentales o de otros hospitales para conformar fichas clínicas únicas, sobre una plataforma segura de intercambio de información. En este escenario, uno de los principales problemas que enfrentan los sistemas de información en salud y que se podrían resolver en gran parte con una acreditación, corresponde a la falta de estandarización especialmente al momento de intercambiar información. Existe un conjunto de estándares definidos para poder interoperar en diversos ámbitos (sistemas de laboratorios, imagenología y equipos médicos, entre otros), así como también propuestas como las de IHE -organismo sin fines de lucro que ofrece un conjunto de perfiles de integración para salud basados en estándares existentes- orientadas a facilitar y estandarizar el intercambio información entre estructuras. Sin embargo, no existe una “acreditación nacional” que nos indique si un sistema de información de salud (HIS) o un Registro Clínico electrónico está certificado para funcionar bajo un conjunto de estándares glo-

bales y así poder asegurar una operación e integración adecuada.

jo, conocimientos técnicos y gran cantidad de tiempo involucrado.

Sidra II: ¿Las bases para una acreditación nacional de sistemas clínicos? Podríamos decir que la estrategia Sidra del Ministerio de Salud (Minsal) es una primera versión de una “certificación de sistemas de salud”, ya que para calificar o incorporar una solución a través del Convenio Marco respectivo, es necesario cumplir con un conjunto de estándares, funcionalidades y requisitos definidos por el Minsal, que en lo principal considera tanto el cumplimiento de requerimientos funcionales como de integración.

En este contexto aparece necesaria la creación de alguna entidad en la que participen la autoridad sanitaria, universidades y, eventualmente, alguna agrupación tecnológica independiente y sin fines de lucro, que den forma a una “agencia certificadora”, que acredite sistemas de información para salud facilitando la necesaria integración entre estos sistemas con el consiguiente ahorro de recursos para todos los actores, especialmente cuando en el horizonte aparecen proyectos tan relevantes como la implementación de una Historia Clínica Única que integre los datos de salud de todos los pacientes del sector público y privado.

Si bien el Convenio Marco de Sidra puede servir como una certificación inicial su objetivo no es el de acreditar, sino poner a disposición del sector público un conjunto de proveedores con sus productos ya calificados para que puedan ser implementados en la red asistencial sin tener que hacer en cada caso o cada recinto hospitalario una o más licitaciones que implican un gran esfuerzo de traba-

De esta forma, tanto las acreditaciones hospitalarias como el uso de sistemas de información certificados, podrían materializar el antiguo anhelo de tener recintos hospitalarios preparados para llevar a cabo una mejor gestión y así contribuir a mejorar el sistema de salud que tanta falta hace para el país.

PUNTO DE VISTA

TELEMEDICINA EN LA PROVINCIA DEL CHOAPA:

Especialistas atienden de forma virtual y colaboran en la disminución de las listas de espera

SAVINA, una plataforma innovadora de Salud Virtual, ha permitido conectar en tiempo real y en diferido a los médicos generales con diversos especialistas, contribuyendo a la atención de las personas.

La Provincia de Choapa, según señala el Censo 2012, alberga a poco más de 82 mil habitantes, de los cuales 92% son beneficiarios del Sistema Público de Salud FONASA. He aquí la relevancia de robustecer una Red de Salud pensada para ciudadanos que actualmente deben desplazarse cerca de 300 kilómetros cuando necesitan acceder a médicos especialistas o intervenciones más complejas. En marco de ello es que el Servicio de Salud Coquimbo decidió implementar un piloto de Telemedicina en esta zona, que reúne a las comunas de Illapel, Salamanca, Los Vilos y Canela. “La plataforma que implementamos, llamada SAVINA, tiene la particularidad de abarcar el proceso telemédico en su integralidad, permitiendo que todas las piezas interactúen de forma efectiva y aporten valor a la atención de las personas”, señala el Dr. Inti Paredes, CEO de la empresa creadora de la solución, SaludInnova, y médico especialista que trabaja atendiendo pacientes a través de esta plataforma. Al respecto, el Jefe Provincial de Salud del Choapa, Christian Gross, comenta que los médicos de la zona han acogido la herramienta de muy buena manera, en el marco de una serie de estrategias que tiene la entidad para resolver las necesidades sanitarias y la falta de especialistas para la Provincia. Asimismo, señala que “SAVINA no sólo nos ha servido para brindar una mejor atención a los pacientes, sino para restructurar los procesos asistenciales, puesto que para implementar bien el sistema se requiere la coordinación de todo un equipo multidisciplinario. Esto nos ha permitido gestionar de manera más eficiente las listas de espera”. “El objetivo de SAVINA es mejorar el rendimiento de la atención telemédica, combinando de manera inteligente las interacciones en tiempo real –o telepresencia- y las atenciones en diferido; esto permite que el médico especialista optimice su agenda, ya que no requiere de una sala especialmente acondicionada, sino que puede interactuar desde cualquier dispositivo móvil o fijo que tenga disponible; transformándose en una solución altamente flexible, dinámica y amigable”, agrega el Dr. Paredes.

La Atención Telemédica en SAVINA Una de las principales ventajas de SAVINA según el Dr. Paredes –y que la diferencia con otras herramientas- es la mirada que tiene sobre la Telemedicina como un proceso de atención sanitaria más que una solución tecnológica. “Hemos descubierto que gran volumen de las interconsultas se pueden resolver en diferido, para esto usamos un Registro Clínico Telemédico compartido entre el especialista y el médico general, donde no sólo se documenta el acto clínico sino también se mejora la comunicación y coordinación de los profesionales de salud. Para estos fines hemos incorporado en la plataforma un módulo de mensajería segura; un gestor documental, que permite adjuntar distintos tipos de archivos o exámenes; y un formulario de respuesta para los especialistas, que facilitan su uso”. “El resultado de esto es que sólo en un porcentaje menor de los casos se requiere abrir el módulo de videoconferencia, con el que también cuenta SAVINA, lo que permite al especialista gestionar su agenda y sólo concretar la interacción en tiempo real si el caso lo amerita. Hoy el especialista resuelve en promedio siete de cada diez casos en menos de ocho minutos; quedando todo el proceso clínico registrado, permitiendo a los profesionales acceder a toda la información y al historial de los actos telemédicos cuando lo estimen conveniente”, concluye el Dr. Paredes.

fACTOR HUMANO Entrevista: Rodrigo Quiroz, Gerente General Corporativo de Clínica MEDS

Clínica MEDS

Tecnología que habilita y rehabilita

Por Ana María Cuneo

Ricardo Quiroz, Gerente General corporativo de la Clínica, asegura que sin el uso de las TICs el funcionamiento de los 7 centros médicos que posee el líder en medicina deportiva sería ineficiente, dificultando un servicio que se caracteriza por la excelencia que ostenta desde su creación

Foto Viviana Pelaez

En 1992 fueron los principios de innovación y excelencia los que impulsaron a un grupo de profesionales de la Unidad de Salud del Comité Olímpico de Chile (Coch) a crear el Centro de Medicina, Ejercicio, Deporte y Salud (MEDS). La meta era entregar una atención altamente calificada y personalizada para la recuperación de lesiones en el menor tiempo posible y en las mejores condiciones. En el año de su creación, la clínica contaba con una sucursal en la comuna de Las Condes. Con el paso del tiempo y el respaldo de los conceptos que la vieron nacer, MEDS se amplió y hoy tiene 7 sucursales sumándose a la original, las de Mall Sport, Calera de Tango, Maipú, Fleming, Rancagua, La Reina y la clínica en la comuna de La Dehesa, centro que contará con pabellones y hospitalización. Ella será la primera clínica de Medicina Deportiva en su tipo en Latinoamérica, ya que en un solo lugar se encontrará todo lo que un deportista requiere para su cuidado y recuperación. En dichas sucursales, anualmente son más de 160.000 las personas que se atienden y reciben tratamiento de profesionales calificados, además de servicio de primer nivel, el que promete reincorporarlos a su actividad física en el menor tiempo y al mejor nivel. Para cumplir con ello, el establecimiento cuenta con más de 600 empleados, además de 120 médicos de distintas especialidades ligadas al sector y personal administrativo. Si bien MEDS se especializa en medicina deportiva, con los años ha incorporado otras especialidades como geriatría, neurología, medicina del dolor y fisiología del ejercicio con la finalidad de llegar a más personas que requieran de atención. Pero todo esto demanda algo más que cientos de profesionales centrados en la recuperación del paciente. Fue así como precisamente en este crecimiento, la tecnología comenzó a ser parte importante de la empresa, pues en esta expansión que ha experimentado en los últimos 23 años aparecieron herramientas que comenzaron a ser imprescindibles para el trabajo diario.

Bienvenida tecnología “A medida que la empresa ha ido evolucionando y, dependiendo de los recursos disponibles, se va ampliando el servicio y eso se hace con tecnología y también con una mayor integración de los distintos temas tecnológicos. Esto va haciendo los proyectos más complejos, más caros, pero también con potencialidades de mayor valor agregado desde el punto de vista de lo que nosotros podemos hacer como gestión y también desde el prisma del paciente y los usuarios”, asegura Ricardo Quiroz, gerente general corporativo de MEDS. Fue así como hace 8 años cuentan con una ficha clínica electrónica que vino a contribuir en la solución del tema de acceso a la información, al no ser un centro médico centralizado. De hecho, antes de la llegada de esta herramienta el personal administrativo debía buscar la ficha cuando el paciente había llegado a atenderse, llevarla al médico, retirarla de su oficina una vez que había terminado la atención proceder a archivarla. Un proceso de estrés que se agudizaba cuando había mayor demanda; se trataba de un proceso complejo que, por cierto, era presenciado por el paciente. A ello se suma la dificultad que surgió con la creación del segundo centro médico: los pacientes no siempre asisten a la misma dependencia de la clínica y cuando, por distintos motivos, tomaban su hora en una sucursal distinta a la que habían acudido por primera vez, era necesario no solo buscar la ficha sino también trasladarla de un lugar a otro con los inconvenientes operacionales que ello generaba. El proceso de transición para pasar del registro tradicional en papel a la ficha electrónica, requirió de un mes, período durante el cual se debió utilizar ambos métodos con la finalidad de validar su confiabilidad y verificar la calidad de los entregables. Luego de esa etapa, los médicos y resto del personal del centro tuvieron que trabajar sólo con la información digitalizada, dando de baja progresivamente el sistema antiguo. “Al comienzo debimos llevar ambos sistemas porque el historial no estaba en modalidad electrónica, por lo que

había que consultar la ficha anterior y después escribir todo en el documento digital. Sin embargo, en el paso de uno a otro tipo de ficha tuvimos muy buena disposición por parte del equipo médico dado que comprendieron que el papel implica complejidades logísticas y operativas que se solucionan al disponer la información en formato digital”, cuenta el ejecutivo. “Hay una parte operativa básica que no podríamos resolver si no tuviéramos una solución tecnológica, pues somos de las pocas clínicas que no está concentrada en un solo lugar; por el contrario, tenemos muchos centros y los pacientes pueden tomar una prestación en un lugar y complementarla en otro, por lo tanto la tecnología es fundamental para mantener este sistema y si no la tuviéramos, probablemente deberíamos concentrar las atenciones en uno o dos de nuestros centros”, agrega. Así, el uso de una ficha clínica electrónica permitió a la compañía crecer en número de centros sin tener pro-

blemas con el traslado de la ficha, pues están en línea y pueden acceder a la información desde cualquiera de estos lugares. En este sentido, el ejecutivo considera que en el mapa de funcionamiento actual de la clínica la operación sería altamente ineficiente, pues al no tener la información disponible en forma instantánea complicaría mucho el trabajo diario de los profesionales que ahí se desempeñan. Dado el alto volumen de rotación de personas se requiere que el proceso de captura de la información sea rápido, eficiente y en línea con todos los centros. “La implementación de un registro electrónico basado en las mejores prácticas, orientado a la atención de los pacientes y que ofrezca información clave a los médicos, se convierte en una pieza clave a la hora de la toma de decisiones y la atención del paciente”, asevera el gerente.

La implementación de un registro electrónico basado en las mejores prácticas, orientado a la atención de los pacientes y que ofrezca información clave a los médicos, se convierte en una pieza clave a la hora de la toma de decisiones y la atención del paciente

Además de ello, la empresa contaba con la necesidad de integrar las distintas fuentes de información, así como la trazabilidad de la misma. Para eso, la implementación de un HIS permitió cubrir estos requerimientos y que los profesionales que hacen uso de esta herramienta generen puntos de control y seguimientos más efectivos, así como la combinación de flujos externos a la trazabilidad del proceso base. Con ello, la implementación del HIS se ha transformado en la única fuente de información de la compañía y la construcción de reportes e indicadores operativos y gerenciales mediante herramientas como Business Intelligence.

No obstante, la incorporación de un ERP además de un esfuerzo en planificación, ejecución y capacitación del personal que lo utilizaría, implicó un período de tiempo en que los usuarios debieron adaptarse al cambio, ajustes y mejoras en los procesos, lapso en que la empresa respondió de buena forma logrando en 6 meses contar con la herramienta para la gestión ambulatoria de los centros.

Gracias a dicha herramienta, hoy todos los sistemas están fusionados y permiten, por ejemplo, capturar la información del paciente cuando llega al mesón, tras lo que es enviada al back office donde se capturan los ingresos permitiendo un mayor control sobre lo que ocurre con un determinado paciente.

Más avances Desde el punto de vista clínico la incorporación de tecnología y sistemas de información también han significado un aporte al funcionamiento clínico de MEDS. Además del registro digital de la información, la tecnología es una herramienta que apoya al equipo médico para el estudio

“Con el nuevo sistema logramos una mejora en la calidad de atención, en relación a acceso de información que permite a los médicos y personal del área de atención, entregar información certera respecto a la asistencia”, recuerda Ricardo Quiroz.

Queremos que nuestros pacientes puedan revisar sus propias imágenes desde la web y así entregarles un beneficio que les ahorre tiempo, que ahora deben invertir al tener que revisarlas presencialmente

de casos clínicos e investigaciones que constantemente se realizan. A ello se suma la posibilidad de hacer la atención del paciente más expedita y que, por ejemplo, un paciente pueda someterse a un examen de imagenología e inmediatamente esté disponible para que el médico correspondiente entregue el diagnóstico y tratamiento respectivo y lo mismo ocurre con otras áreas de atención. El gerente general corporativo de MEDS, Ricardo Quiroz, cuenta que en el futuro próximo se integrarán nuevas aplicaciones al sistema. En esa línea buscan que dichas incorporaciones estén no solamente disponibles de manera interna, sino también en una platafor-

ma web, de manera de agregar a la cadena de valor cosas que los usuarios necesitan resolver, como son los ejercicios de alta. “Queremos que nuestros pacientes puedan revisar sus propias imágenes desde la web y así entregarles un beneficio que les ahorre tiempo, que ahora deben invertir al tener que revisarlas presencialmente”, afirma. Estas herramientas han sido un aporte para que la clínica MEDS lograra una expansión más expedita y a través de ella pudiera ofrecer sus servicios a más pacientes dentro y fuera de la Región Metropolitana. A la hora de hacer un balance, el ejecutivo conside-

ra que aquellas compañías que deseen implementar tecnología deben verla con una mirada amplia y como parte de un todo, e incorporarla en el funcionamiento de la empresa teniendo claridad de lo que se quiere lograr a través suyo. El foco en los pacientes y la implementación de las distintas herramientas con ese fin, es lo que ha llevado a que MEDS sea líder en su área y goce de una positiva evaluación del servicio por parte de sus clientes. Ello, pues la empresa se estructura para cumplir con el objetivo de hacer que la persona se recupere en el menor tiempo posible, incluyendo al equipo médico, administrativo y todo lo que tiene que ver con entregar una atención de primer nivel.

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PUNTO DE VISTA

ADOLFO PIZARRO SOBRE LA EXITOSA EXPERIENCIA DE INCORPORACIÓN TI PARA LA SALUD EN LA COMUNA DE COQUIMBO

“Gracias al Registro Clínico Electrónico en línea en todo el sistema de Atención Primaria, los datos siguen al paciente sin importar donde él se atienda” El Encargado de Informática y Referente del Proyecto SIDRA del Departamento de Salud de Coquimbo, Adolfo Pizarro, explica cómo ha sido llegar a tener el 100% de la Atención Primaria de Salud (APS) informatizada y con Registro Clínico Electrónico. La Comuna de Coquimbo es un ejemplo en informatización para el área de la salud, en particular en su Atención Primaria, que se encuentra 100% implementada con Registro Clínico Electrónico (RCE) y que durante el 2015 disponibilizó una serie de herramientas colaborativas para mejorar la experiencia usuaria, la gestión y la atención de las personas. Así lo explica, Adolfo Pizarro, quien ha liderado este decidido y exitoso avance en la incorporación TI, que los ha transformado en sede de diversos pilotos; de Licencia Médica Electrónica, de Tele-Dermatología y de la nueva modalidad de Inscripción de FONASA. ¿Cuáles han sido los avances concretos en materia de implementación de Tecnología de la Información para la Salud en la comuna y quienes la utilizan? En el año 2003, el Departamento de Salud determinó la informatización de la APS, dotándola de la tecnología habilitante y capacitación a sus funcionarios, implementando el primer Sistema Informático en los establecimientos de salud de la comuna. El 2006, se da inicio al uso del Registro Clínico Electrónico (RCE) RAYEN y desde el 2008 se encuentra informatizada y con RCE en línea toda la APS de Coquimbo, es decir, los datos registrados siguen al paciente sin importar en donde se atiende. ¿Cómo se utiliza la gran cantidad de información que le proporciona esta herramienta? El uso de la información es la base de nuestra gestión y los datos registrados en el Sistema RAYEN han estado siempre a nuestra disposición; los propietarios son las personas y nosotros como prestadores somos sus custodios. Se explota el 85% de la información que contiene el RCE, esto permite conocer a buen tiempo la demanda de la población y las prestaciones que realmente estamos brindando; se monitorean las actividades de los usuarios clínicos y los índices sanitarios. También, la ex-

tracción de los REM (Resúmenes Estadísticos Mensuales) a través del sistema, nos permite evaluar su comportamiento diario y tomar medidas inmediatas, sin esperar cada fin de mes, como se hacía antes manualmente. Finalmente, contar con la trazabilidad del Historial Clínico de los usuarios, nos ha permitido generar estrategias en el momento justo para abordar los problemas sanitarios y lograr alcanzar las metas sanitarias establecidas por el Ministerio. ¿El RCE entrega las funcionalidades necesarias para colaborar con la gestión clínica? ¿Cómo se ha notado ello en el quehacer de la atención de las personas? Completamente. La satisfacción usuaria ha aumentado positivamente y esto se debe a la matización de los tiempos de espera, por contar con un buen uso de las Agendas; más resolutivas y bien confeccionadas. Además, producto del tiempo que ya tenemos usando el sistema, los funcionarios ya conocen los mecanismos para lograr optimizar los tiempos en el registro y contar con tiempo para interactuar con los usuarios. ¿Qué tienen planificado para este año 2016? Cambio de tecnología, renovación del parque computacional y, sobretodo, explotación total de la información proporcionada por el sistema informático. En el ámbito de la gestión, pretendemos llegar a la utilización del 100% de las herramientas BI/BA disponibles para la explotación de los datos, que son parte de la gama de servicios adicionales que nos brinda el contrato; mientras que para las personas que atendemos, iniciaremos la implementación de MI SALUD, un portal ciudadano de salud que les entrega datos relevantes de sus atenciones médicas. Actualmente, estamos configurando la integración de RAYEN con el Laboratorio y nos interesa de sobremanera poder abordar la interoperabilidad con la Atención Secundaria.

columna de opinión Análisis de profesionales

Modelos de gestión en las organizaciones de salud Cortesía: Medwave / Chile Autor. Angélica Román

La política de salud en el siglo XX Con el objetivo de garantizar el acceso de los ciudadanos a condiciones que les permitieran vivier en forma civilizada según los criterios de las distintas sociedades, durante el siglo XX los Estados incorporaron los derechos sociales. Su instalación contribuyó a disminuir los efectos sociales y políticos de las desigualdades y, por ende, a otorgar mayor estabilidad social. Las distintas medidas en que esos derechos fueron incorporados respondió a los valores e ideologías de los distintos países. Ellas abarcaron desde políticas de derechos universales íntegramente aplicados por gobier-

nos europeos -como los países escandinavos- en los que había máxima protección de los ciudadanos en aspectos relativos a educación, previsión social y salud; hasta su opuesto en países como Estados Unidos, los que optaron por modelos selectivos que cubrían sólo parcialmente estos derechos, principalmente en aspectos como los accidentes del trabajo o las jubilaciones, pero que no incorporaron la salud, la educación superior ni otros. En tanto, a fines de los 80 se produjo la denominada crisis de los estados de bienestar y los países comenza-

ron a derivar hacia una modalidad más selectiva. Los sistemas sanitarios no escaparon al debate que surgió en torno a este aspecto; por el contrario, agregaron elementos propios de su realidad que hacen aún más complejo el enfrentamiento del tema. La crisis sanitaria se manifestó en tres aspectos centrales. 1. Crisis financiera, consecuencia del enorme incremento del gasto sanitario que se relaciona con diversos factores. Entre ellos los cambios demográficos, que en el siglo XX causaron una mejora en las condiciones de vida, mayor disposición de alimentos e incremento en educación y cuya consecuencia fue la prolongación de la esperanza de vida y la disminución de la tasa de mortalidad redundando en el envejecimiento de la población. La incorporación de nueva tecnología tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de enfermedades es otro factor que influyó. Si bien ella permitió tratar oportunamente patologías que antes causaban la muerte, también presenta aspectos complejos considerando la presión por su uso indiscriminado por parte de las industrias farmacéuticas, de equipamientos e insumos. En tanto, el incremento de la oferta de prestaciones, de acuerdo con las demandas ciudadanas por optar a mayor acceso y cobertura y la insuficiente aplicación de técnicas de organización y gestión en la prestación de servicios sanitarios -por la dificultad de las estructuras asistenciales clásicas para adecuarse a las nuevas necesidades del sector- son otros dos componentes de la crisis. 2. Crisis de racionalidad, Relacionada con una disminución en la eficacia y eficiencia de asistencia en los sistemas sanitarios. Ella se manifiesta en aspectos como la falta de coordinación en los diferentes niveles y entre las unidades de un mismo servicio ante la demanda de cuidados más complejos y variados; insuficiente atención a los aspectos preventivos y de promoción de la salud; ausencia de políticas intersectoriales; carencia de evaluación para la incorporación de tecnología de alto costo; escasez de evaluación del impacto que ejercen las ac-

ciones de salud; inadecuada oferta de servicios frente a los cambios y condiciones sociales; e incongruencia de los sistemas de pago a los prestadores. 3. Crisis de legitimación del sector salud, caracterizada por la progresiva insatisfacción de los ciudadanos con sus sistemas sanitarios debido a la falta de oferta adecuada de prestaciones y la forma de contactarse con las realidades y necesidades de los ciudadanos, a la despersonalización de los individuos en el sistema sanitario y a la conciencia creciente del aporte económico que los ciudadanos realizan al sector mediante impuestos o por cotizaciones. La mayor educación e información de los ciudadanos también les ha ido permitiendo vincular la calidad de los servicios que reciben, como parte de las políticas públicas, con su voto en la elección popular de autoridades; en consecuencia, sus exigencias adquieren un mayor protagonismo y son elementos de presión para exigir mejores servicios.

Los sistemas de salud Existen tres dimensiones centrales para el análisis del sector salud en un país: sus políticas de salud, el estado o situación de salud de la población y el sistema sanitario. 1. Políticas de salud son parte integrante de las políticas sociales y se las puede definir como una iniciativa sistemática para reducir los problemas de salud. Una política de salud lleva implícita la aceptación de la salud de las personas como un problema público en el cual el Estado asume un papel activo y explícito. 2. El estado de salud. constituye una dimensión de la calidad de vida de la población. En él se expresan múltiples interacciones de factores como las condiciones económicas, sociales, educativas, estilos de vida, ambiente, genética y por último, en una parte menos relevante están los sistemas sanitarios. La salud de la población se puede medir por medio de indicadores como las tasas de mortalidad y morbilidad, la esperanza de vida al nacer, y de indicadores epidemiológicos más

Modelo de Funcionamiento

Modelo de Gestión

Modelo de Atención

Figura 1: Componentes del sistema de salud avanzados como los AVPP (Años de Vida Potencialmente Perdidos) o los indicadores de calidad de vida asociada con salud (AVISA). 3. El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el Estado desarrollan al respecto. Puede definirse como una respuesta social organizada a los problemas de salud. Esta definición evidencia su conexión con los conceptos anteriores y, al mismo tiempo, de él se desprende que puede haber una respuesta social a los problemas de salud de la población en que no participe el Estado. El término “sistema de salud” hace alusión a un conjunto de actores y actuaciones más amplio que el sistema de atención médica, más bien incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad desempeñan en salud articulando los componentes político, económico y técnico. Figura 1. Componentes del sistema de salud.

¿Qué es un modelo de gestión? Es la forma como se organizan y combinan los recursos con el propósito de cumplir las políticas, objetivos y regulaciones. Un modelo de gestión depende de la definición que se dé a las prioridades del sistema. En el análisis de los sistemas de saludse pueden distinguir dos aspectos centrales respecto del modelo de gestión: los valores que guían al sistema ¿universalidad de la cobertura o efectividad de las acciones? (impacto sobre la calidad de vida de los ciudadanos); y las funciones del Estado en Salud -informar a la población, proveer directamente servicios, financiar servicios y regular el mercado. Entonces, para el modelo de gestión del sistema, es importante detectar en cada país cuáles son los principios y valores que guían el sistema, cuáles son las principales decisiones relacionadas con su conducción, quién y cómo se toman. Históricamente las organizaciones se han dirigido de acuerdo a la división y especialización del trabajo, por

departamentos o funciones. En este sentido, los organigramas establecen la estructura organizativa y designan dichas funciones. Este tipo de diagrama permite definir claramente las relaciones jerárquicas entre los distintos cargos de una organización no se ve reflejado el funcionamiento de la institución sanitaria, las responsabilidades, las relaciones con los usuarios, los aspectos estratégicos o clave, ni los flujos de información y comunicación interna. Esta visión ha sido fuente de diversos problemas y críticas debido a que establece objetivos que suelen ser incoherentes y contradictorios con las metas de la organización hospitalaria. Además, se genera una burocracia injustificada, se producen fallas en el intercambio de información y materiales entre los distintos servicios, la centralización de la autoridad impide la toma de decisiones oportunas y, por último, no está orientada a la satisfacción del cliente. Las falencias del modelo de gestión de salud actual se evidencian con los “problemas de frontera”, que surgen por la falta de visión integral de los procesos: una organización departamentalizada se convierte entonces en un archipiélago donde nadie gestiona los puentes entre una isla y otra. Es frecuente encontrar que los pacientes van de un servicio a otro, pasan de la atención especializada a la atención primaria, sin más puente que la conocida interconsulta, inventada por una organización consciente de su fragmentación, pero ¿quién gestiona que ese puente funcione? De hecho, el 20% de los recursos de las organizaciones tradicionales están dedicados a resolver este tipo de inconvenientes, los que se convierten en “tierras de nadie”.

La complejidad de las demandas sanitarias de los usuarios hacen necesario readecuar la oferta a factores demográficos, epidemiológicos, los altos costos de atención el impacto ocasionado por la incorporación de la tecnología médica y de información.

Hacia el modelo de Gestión por Procesos El nuevo modelo debe propiciar el trabajo cooperativo, la interacción de las experiencias individuales y colectivas, la movilización de los distintos saberes que entran en el objetivo de salud, fomentar la autonomía y la responsabilidad de los profesionales, además de su compromiso con la misión institucional y con los resultados en salud. Asimismo requiere una flexibilidad en la planificación con miras al aprendizaje institucional que se hace en el transcurso de las acciones y dar lugar a la visión de los procesos. Además, son necesarias normas más flexibles, abogar por una mayor participación de los profesionales en la toma de decisiones y centrar la organización en las demandas y expectativas de los usuarios. De lo anterior se desprende que el modelo tradicional de gestión tiene que dar paso en uno que se enmarque en la Gestión Sistémica y la Administración por Contingencias. Es necesario, entonces, que a las diferentes organizaciones de la sociedad las contemplemos como sistemas complejos, de procesos de toma de decisiones, formados a su vez por un sistema ambiental externo y un sistema interno de relaciones que son interdependientes.

Nota: Angélica Román (QEPD) fue una colaboradora de Medwave. Falleció el 4 de julio de 2010. Los alumnos siempre destacaron su motivación, prontas respuestas y preocupación, y nosotros destacamos su calidez y sencillez. Una gran profesional, pero por sobre todo, una gran persona.

PUNTO DE VISTA

Innovación tecnológica para la transformación y sostenibilidad de los sistemas de salud,

¿existe una tercera vía? Por Francisco Becker, Gerente Everis Health Chile

El sector salud demanda cada vez más, soluciones innovadoras integrales para la automatización de sus procesos, con el fin de hacerlos más eficientes y sostenibles en el cumplimiento de su misión que es la de mejorar y mantener la salud de los ciudadanos. En este sentido, everis desde su experiencia en la consultoría e implantación de soluciones en el sector salud ha apostado por el desarrollo de la tecnología y soluciones ehCOS (Clinical Open Solutions), un paso entre los productos de software de mercado, y el desarrollo a medida que permite la adaptación a las necesidades específicas de una organización y mercado concreto, ya sea vía parametrización, configuración o APIs de desarrollo y su integración como un “LEGO”, en los entornos de sistemas y tecnologías de las organizaciones prestadoras de salud. Gracias a una arquitectura abierta, modular e interoperable, cualquier producto de la Suite puede sustituirse por otro existente en la organización para optimizar las inversiones realizadas, personalizarse para una mejor adaptación o generar nuevas aplicaciones de procesos de clínicos o de negocio específicos incorporando las mejores prácticas y estándares de salud que son parte de la Suite. Con ello se logra un mejor equilibrio entre el time-to-market y el conocimiento empaquetado en una tecnología worldclass con la flexibilidad de un “desarrollo propio”. Todo ello añadiendo un modelo validado de transformación que toma en cuenta a los usuarios de las aplicaciones, los procesos y la tecnología lo que permite centrarse y adaptarse al usuario y los procesos clínicos, no al revés. Conectando salud digital con éxito La arquitectura tecnológica y productos ehCOS basados en estándares de salud e interoperabilidad para el sector cumple con los 5 casos de uso “EXTREME” publicados recientemente por la “American Medical Informatics Association”, para las Historias Clínicas Electrónicas: EXtract, TRansmit, Exchange, Move and Embed. Lo anterior nos ha permitido digitalizar y conectar en sólo 22 meses, la red de hospitales del sistema de salud del D.F de México. SAMIH (Sistema de Administración Médica Hospitalaria), con un ritmo de implantación de más de dos hospitales al mes, donde se puede compartir de manera

eficiente la información clínica de los pacientes en la red con la consecuente mejora de la calidad asistencial y disminución de los costos asociados a la duplicidad de estudios, prescripciones, entre otros por ejemplo. everis lidera el consorcio que desarrolla además el Sistema Nacional Integrado de Información en Salud de México. Con tecnología ehCOS se desarrollarán las nuevas funcionalidades del sistema de forma rápida, con la máxima usabilidad y seguridad sobre un entorno homologado, estandarizado y confiable que colocará a México a la cabeza de Latinoamérica y al nivel de países desarrollados en lo que se refiere a interoperabilidad de datos sanitarios Tecnología “World Class”, Desarrollada en LATAM con destacada participación de Chile everis estableció el año 2007 en Temuco una fábrica de desarrollo de software para aprovechar el capital humano existente en el país y retener el talento local, donde hemos logrado la participación de este equipo en proyectos provenientes de Chile, Europa y otras oficinas regionales lo que ha sido muy relevante. Los 270 profesionales que conforman el Centro de Alto rendimiento de Temuco en la actualidad han asumido un importante rol en el desarrollo del software ehCOS los que trabajan coordinadamente en red con otros centros en España. La valoración de esta experiencia para everis ha motivado la decisión de crear un Hub Digital en Temuco, una iniciativa corporativa que pretende concentrar el desarrollo de activos tecnológicos desde un único lugar permitiendo obtener importantes sinergias y economías de escala. Más información en www.ehcos.com

ALTO perfil Entrevista: Pablo Orefice Coordinador Nacional de Historia Clínica Electrónica en Uruguay

Pablo Orefice,

Coordinador Nacional de Historia Clínica Electrónica en Uruguay

“La concreción de la Historia Clínica Nacional marcará un hito en la evolución de la informática médica en la región” Por Ana María Cuneo

El profesional cuenta que hacia 2018 el 80% de la población del país contará con información clínica disponible en formato digital y accesible desde cualquier punto del país. Foto Viviana Pelaez

Titulado de Ingeniería en Sistemas, el actual Coordinador Nacional de Historia Clínica Electrónica de Uruguay, Pablo Orefice, ha ligado gran parte de su vida profesional a la informática médica. Fue en 2004, cuando estaba trabajando en el Banco de Previsión Social de Uruguay –organismo encargado de la gestión de seguridad social de la población- que recibió el ofrecimiento para liderar un proyecto de salud en la institución. Con un postgrado en el Hospital Italiano de Buenos Aires en convenio con la Universidad de Oregon y un Master en Dirección y Gestión de Servicios de Salud en la Universidad de Alcalá en España, el ejecutivo se ha involucrado en el desarrollo de la informática médica en su país y ha contribuido con éxito en la creación de la Historia Clínica Única en Uruguay, país considerado pionero en la materia. -¿Cuáles han sido los principales desafíos profesionales que ha debido enfrentar en su carrera? - Cuando me ofrecieron liderar el proyecto de salud en 2004 la informática médica era un tema muy incipiente. Recién se comenzaba a hablar de la necesidad de crear un equipo multidisciplinario en torno a cómo integrar la tecnología en la salud. Por ese entonces surgió una sociedad científica -SUEIIDISS- que comenzaría a proponer y generar los estándares sanitarios, institución de cuya comisión directiva fui parte. Durante mi desempeño en el Instituto de Seguridad Social, fue cuando surgieron dos desafíos importantes: el Sistema Nacional de Pesquisa Neonatal y el Sistema Nacional de Certificación Laboral. En este último formulamos el primer documento clínico estandarizado en el país, que además se tradujo en el puntapié inicial para generar una carrera en esta temá-

tica. En ese entonces nació el Programa Salud.uy con un cometido específico de apoyo a la reforma en salud que se realizó en 2007, cuando el país comprendió que se requería contar con un sistema nacional integrado de salud -SNIS- que implicaba un cambio en el modelo de financiamiento y también en el modelo asistencial. Parte de los objetivos del Programa Salud.uy se incluyeron entre los objetivos de la agenda digital, como contar con una historia clínica única electrónica, proyecto nacional del que quise ser parte y asumí el reto de la coordinación nacional en la materia. -¿Cuáles han sido los principales hitos en el desarrollo de las TI en salud en Uruguay? -A principios del año 2000, el tema era más bien desconocido, la sociedad científica marcó un hito al reunir a prestadores, proveedores, academia y usuarios de la salud en una pequeña comunidad que, a través de capacitaciones y difusión dio a conocer la temática de la informática médica. La reforma de 2007 fue un segundo punto relevante pues generó la necesidad de otorgar un uso más intensivo a las Tecnologías de Información en salud. El sistema apunta a la integralidad y su complementación, ítems que se pueden desarrollar en su máxima expresión con un rol fundamental a las TIC. Asimismo, un tercer punto de inflexión lo marcó la decisión gubernamental de incluir la temática en la agenda digital, generando a partir de dicha inserción, un convenio entre la Presidencia, el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), el Ministerio de Salud Pública (MPS), la Junta Nacional de Salud (JUNASA) y la Agencia de Gobierno Electrónico y Sociedad de la Información y Conocimien-

to (AGESIC) para dar nacimiento a la iniciativa de e-Salud de Uruguay que se denominó Salud.uy, siendo el objetivo más significativo la implementación de la Historia Clínica Electrónica Nacional. - ¿Qué particularidades presentan las TI en Salud en Uruguay que hacen que el país sea uno de los pioneros en la implementación de la Historia Clínica Nacional y que lo diferencia de otras naciones de la región? - Uruguay ha generado un contexto digital en el que se enmarca el desarrollo del país -con el objetivo de promover la inclusión digital- que incluye la entrega de un computador portátil a cada niño de la enseñanza pública y tablets para jubilados, una excelente red de fibra óptica que llega a las capitales departamentales y a los centros poblados del país, servicio de internet universal gratuito de un GB, entre otros proyectos digitales. Asimismo, contamos con una agenda digital con objetivos y lineamientos estratégicos definidos, iniciativa en que la Agencia de Gobierno Electrónico participa activamente de los mismos. Todo lo anterior nos lleva a tener una visión de gobierno electrónico muy fuerte. Asimismo, a diferencia de lo que pasa en otros países, nuestro programa de e-Salud es de alcance nacional por lo que incluye a prestadores públicos, privados y a aquellos de cobertura integral, parcial y seguros. Al abarcar diversos actores es fundamental generar una comunión entre ellos con altos niveles de participación de manera de definir consensos en formato plural y alinear -en favor del proyecto general- las inversiones que las empresas ya han hecho en TIC de manera que no signifiquen pérdidas para las compañías. Es precisamente esta comunidad y la metodología de trabajo lo que nos tiene más adelantados y aun cuando todavía no tenemos la Historia Clínica Electrónica estamos trabajando para ello en la definición de los estándares y en la conexión de la red de salud con todos los prestadores. - ¿Cómo ha sido el camino para alcanzar el Registro Clínico Único y qué los separa de este objetivo? - El proyecto de la Historia Clínica Electrónica Nacional -HCEN- se comenzó a desarrollar a fines de 2012 tras la creación del Programa de Salud.uy con la participación de los actores del ecosistema de salud además del Minis-

terio de Economía y Finanzas y personal técnico de AGESIC. Para su implementación, generamos una estrategia de gestión del cambio que incluyó encuestas, trabajo normativo, guías de recomendación, liberación de estándares, reuniones con sectores IT y profesionales clínicos de manera de difundir e informar ampliamente la iniciativa. Ello, porque el proyecto no es de tecnología, sino más bien uno de salud. Por ello, generar una comunidad interdisciplinaria es parte de la llave del éxito de este tipo de iniciativas deben ser vistas y vividas de esa forma por todos los actores del ecosistema, puesto que su finalidad última es mejorar la continuidad asistencial, la calidad del cuidado de la salud y resolver desafíos que tienen que ver con la complementación y con aspectos de prevención del sistema de salud. Por otra parte, para lograrlo estamos construyendo un modelo unificado de información clínica, generando catálogos con códigos únicos para hablar el mismo idioma y definiendo un conjunto mínimo de documentos que debe incluirse en la Historia Clínica Electrónica Nacional, donde cada documento contendrá un conjunto mínimo de datos, tanto clínicos como administrativos, destacándose que se respetaron los sistemas de información de salud que tenía cada prestador. Esto porque si bien queremos que el ciudadano tenga una única historia, no quiere decir que sea un software único, sino más bien la idea es consolidar los registros clínicos normalizados que se generen en cada prestador de salud y que residan en los diferentes prestadores donde se gestiona el cuidado sanitario del ciudadano. Por lo tanto, la Historia Clínica Electrónica Nacional de Uruguay no es un software único, sino que está constituido con datos y hojas mínimas en principio, pero los prestadores van incorporando más información de manera de llegar al punto en que todos los datos estén disponibles electrónicamente. Con todo, esperamos que en 2018 el 80% de los uruguayos cuente con información clínica electrónica unificada. - ¿Cuál es el actual status de las TI en salud en Uruguay y las principales dificultades? - Durante 2014 se realizó la primera medición sobre el uso y la incorporación de las TIC en el sector salud, basa-

Veo al Sistema Nacional Integrado de Salud en su plenitud, ejecutando las políticas definidas, los modelos en pleno funcionamiento, apostando firmemente a la prevención y promoción de la salud de nuestros ciudadanos. Foto Viviana Pelaez

do en un modelo de la OCDE con adaptaciones del Centro de Estudios sobre las Tecnologías de la Información y de la Comunicación -Cetic.br- y adaptaciones del propio Programa Salud.uy. El objetivo general fue establecer la línea base sobre la extensión y calidad de acceso, uso y aprovechamiento de las TIC en la gestión de los prestadores de servicios de salud en Uruguay así como conocer la apropiación de dichas tecnologías por parte de los profesionales del área. En cuanto al tipo de datos disponibles electrónicamente, el estudio reveló que el 92% de los prestadores (parciales e integrales) tiene datos de la identificación del paciente, el 27% cuenta con diagnóstico o condiciones de salud de pacientes, 53% posee resultados de laboratorios, 33% imágenes radiológicas y 48% tiene listas de medicamentos prescritos. En relación con la Historia Clínica Electrónica el documento informa que 6% de los afiliados a los prestadores integrales de salud tiene ingresada electrónicamente su historia clínica, el 5% de los establecimientos de salud tiene todos los registros en forma electrónica, 6 de cada 10 prestadores tiene implementado algún sistema HCE, el 71% de las instituciones cuenta con un área TI, el 60% de las instituciones cuenta con un área TI y el 100% de los

prestadores integrales de salud tiene página web. En tanto y focalizado en los prestadores integrales de salud, el 97% posee aplicaciones de farmacia disponibles electrónicamente, el 92% de laboratorio y el 64% de imagenología. - ¿Cómo ve a la salud en Uruguay en el mediano plazo y qué rol le cabe a las TI en ella? - Veo al Sistema Nacional Integrado de Salud en su plenitud, ejecutando las políticas definidas, los modelos en pleno funcionamiento, alcanzando la universalidad de las coberturas, complementando entre los diferentes prestadores y apostando firmemente a la prevención y promoción de la salud de nuestros ciudadanos. Visualizo a las TIC con un rol protagónico en dicho escenario, con una e-salud cada vez más participativa de los procesos y cuidado de la salud, contribuyendo a la calidad asistencial. Para ello es necesario, por ejemplo, generar una institucionalidad acorde a su importancia, capacitar a los equipos de salud en la integración de las TI y destinar los recursos humanos y materiales necesarios para la misma. Es decir, desarrollar las capacidades para que la e-salud pueda desarrollarse eficientemente en el ecosistema y

Sinceramente los que estamos en este equipo creemos que nuestro trabajo marcará un hito importante en la historia de la informática médica en la región

Foto Viviana Pelaez

ese es el gran desafío de los diferentes actores: generar dichos espacios y ámbitos para que esto suceda. - ¿Cuál es su evaluación del trabajo de la Agencia del Gobierno Electrónico y Sociedad de la Información y del Conocimiento (AGESIC)? - Sinceramente los que estamos en este equipo creemos que nuestro trabajo marcará un hito importante en la historia de la informática médica en la región en cuanto a empoderar al usuario en el acceso a su información clínica y hacer que ella esté disponible en cualquier momento y lugar que sea requerida, sea esto en algún prestador o cualquier punto geográfico del país y eventualmente fuera del territorio nacional. Estamos trabajando para que haya una complementación a nivel de información clínica pensando en un paradigma que en Chile también se usa que es “movamos a la información y no al paciente”. - Respecto de la región ¿cómo ve a Chile en cuanto a su avance de las TI en el país? - Existe una necesidad generalizada en la región en cuanto a avanzar en este sentido. Específicamente en Chile el proyecto está bien avanzado dado que se han generado plataformas de intercambio basadas en estándares. Si

bien están mayormente enfocados en el sector público, han tomado definiciones y pautas similares a las nuestras, lo que les permitirá -cuando amplíen el alcance y lleguen a los privados- haber ganado mucho terreno en cuanto a las definiciones con las que cuentan. Si bien Chile es muy distinto a Uruguay en cuanto a población, extensión y al hecho que nosotros no tenemos accidentes geográficos importantes que nos generen problemas de conectividad, el trabajo que está desarrollando el país es de referencia para nosotros y también para otros territorios de la zona. Además, participamos de una cooperación Sur-Sur que tiene como objetivo trabajar en la red de Historia Clínica Electrónica, un proyecto que –basado en un mecanismo de doble cooperación- aspira a crear ámbitos de diálogo e intercambio de experiencias en historia clínica electrónica. En él también participa Colombia, Costa Rica y Perú, además de Chile y Uruguay. De la misma manera es importante destacar que ambos países somos los únicos participantes de la región que formamos parte de la organización Internacional SNOMED, en la que junto a muchos países, principalmente anglosajones, trabajamos en la terminología clínica más importante a nivel mundial.

- ¿Respecto de otros territorios de América Latina, cuáles son los que necesitan mayor trabajo para avanzar en la materia? - Colombia tiene avances significativos más que nada en cuanto a las distintas regiones o departamentos, que son bastante heterogéneos según los grados de avance. Brasil también tiene experiencias individuales destacables entre las que se encuentra el Hospital Sirio Libanés que es líder en informática médica. También existen otras instituciones con avance a nivel de regiones como Mina Gerais, al sudeste del país carioca. Lo mismo ocurre en Argentina con el Hospital Italiano de Buenos Aires de referencia regional, pero estos países necesitan de grandes consensos para poder llegar a de-

finir proyectos de nivel nacional por lo que cuando hablamos de países no los pone tanto en el radar como a otras naciones que tenemos una estructura y sistemas de salud que permiten que las TIC sean utilizadas con mayor impacto e involucramiento. Es de esta manera como el ingeniero busca, a través de su trabajo como coordinador nacional de la Historia Clínica Electrónica, generar un aporte a la concreción del proyecto en su país, enfatizando también en la importancia de incorporar a la informática médica en los sistemas públicos y privados de América Latina, de tal forma de generar una visión compartida de hacia dónde apunta la tecnología y qué es lo que se busca lograr con el fin último de incrementar la calidad de la salud en la región.

VIDA TI Personas y personajes del mundo TI en salud, captados en los eventos cubiertos por las cámaras de Informática Médica.

HIMSS se realiza por primera vez en Chile El evento reunió a importantes expositores del sector Salud de América Latina quienes discutieron sobre las mejores prácticas internacionales en uso de tecnología en salud de manera de apoyar el recientemente lanzado Proyecto SIDRA 2.0

En el mes de noviembre se realizó el primer Congreso de la Health Information and Management Systems Society (HIMSS) en Chile, donde expertos internacionales discutieron sobre interoperabilidad, certificación de productos y estándares de sistemas de información. Todo, en el marco del recién lanzado proyecto SIDRA 2.0, que -presentado por el Ministerio de Salud- tiene por finalidad posibilitar la construcción de una historia clínica longitudinal para todos los habitantes del país y potenciar el uso secundario de los datos de salud. Entre otros temas, se abarcó la certificación para Chile y Latinoamérica en un panel moderado por el Vicepresidente de ACHISA, Marcelo Lopetegui y conformado por el jefe de gabinete de la Subsecretaría del Ministerio de Economía, Bernardo Ramírez; el coordinador de Salud Digital en la Cepal, Andrés Fernández; el Jefe DGSTIC del Ministerio de Salud (Minsal); además del fundador de Mattoli Ingeniería y Coordinador del Magister de Informática Médica en la Universidad de Chile, Maurizio Mattoli. En su exposición el jefe DGSTIC del Minsal / Chile, Rodrigo Castro, enfatizó en la importancia que los proveedores de una institución sanitaria sean evaluados por un organismo que certifique que poseen los estándares Sidra antes de ser incorporados al sistema, pues aun cuando en la actualidad muchos de ellos aseguran cumplir con dichos requerimientos al momento de la interoperabilidad surgen problemas. A la vez, aseguró que “se requiere madurez para subir en la escala HIMSS y la certificación también debe ayudar en el proceso país para dar este paso”. En tanto, abarcó también la necesidad de avanzar en el mar-

co jurídico que comprende la Ley de Derechos y Deberes del Paciente, de manera de poder utilizar los datos médicos de las personas para mejorar la salud en Chile, mientras anunció que a 2020 se espera monitorizar a distancia a los pacientes con enfermedades complejas o aquellos con posibilidades de desarrollarlas. Con él concordó el fundador de Mattoli Ingeniería y Coordinador del Magister de Informática Médica en la Universidad de Chile, Maurizio Mattoli, quien reforzó la idea de intentar avanzar en la materia conservando la privacidad de las personas, pensando en la ventaja que implica el intercambio de datos. En el mismo sentido, el representante de la Cepal, Andrés Fernández, comentó que junto con avanzar en el desarrollo de esta tecnología es imprescindible la interoperabilidad que solucionaría uno de los grandes problemas de la región, como es la fragmentación en salud. Por su parte, el representante de la Subsecretaría del Ministerio de Economía, Bernardo Ramírez, indicó que el rol de dicha cartera ha sido la diversificación de la matriz productiva, rol en que aparece la Corporación de Fomento de la Producción (Corfo) en cuanto a la finalidad de avanzar en sectores de la economía que tienen potencial de crecimiento e innovación. “En este tiempo, confeccionado un programa de trabajo en conjunto con el Minsal para fortalecer el sistema de salud pública, mientras estructuramos un futuro centro de certificación, hecho que representa una oportunidad para las Pymes un impulso a la innovación y a la diversificación de la economía”, dijo.

1. Rodrigo Castro, Jefe DGSTIC del Ministerio de Salud; Bernardo Ramírez, jefe de gabinete de la Subsecretaría del Ministerio de Economía y Andrés Fernández, Coordinador Salud Digital CepaMaurizio Mattoli, fundador de Mattoli Ingeniería y Coordinador del Magister de Informática Médica en la Universidad de Chile. 2. Fernando Abrego, MIcrosoft y Gerardo Gómez, Microsoft. 3. Pilar Torres, Vidal, Paul Bonnet, Vidal Group - Vidal Vademecum, Diana Martínez, Neoris y Claudia Bravo, Neoris. 4. Marcelo Lopetegui, vicepresidente ACHISA; Rodrigo Castro, Bernardo Ramírez y Andrés Fernández.

7. Octavio BIlbao, Intesis y Sebastián Quaas, Microsoft. 8. Juan José Castillo, MInsal; Juan Luis Cruz, Hospital Puerta de Hierro; Edmundo Ramirez, HIMSS Europe y Claudia Córdoba, Ministerio de Salud Perú. 9. José Arellano, Vita Fx, Juan Arellano, Vita Fx y Alejandro Mauro, ACHISA 10. Peter Van Veen, Vannin HC, Rodrigo Ortega, Vannin HC y María Manquez, Eyecare SPA

5. Stephur Lieber, HIMSS y Jeremy Bonfini, HIMSS Internacional.

11. Teresa Bahamonde, Servicio de Salud Aysén, José Cisternas, Servicio de Salud Viña del Mar y Purísima Ampuero, Servicio de Salud Chiloé.

6. Steffen Hartel, CIMT Universidad de Chile; Lothar Hoheisel, itz-medi.com

12. Manuel Ríos, Servicio de Salud Atacama y Francisco Naveas, Servicio de Salud Atacama.

VIDA TI Personas y personajes del mundo TI en salud, captados en los eventos cubiertos por las cámaras de Informática Médica.

Seminario en Chile:

“Ahorro en Salud: ¿Son las TICs una opción?” El evento, que contó con la participación de importantes autoridades del sector, se centró en el cómo las Tecnologías de Información pueden ser una herramienta para optimizar los recursos y mejorar el nivel sanitario del país

Cuatro fueron los casos de éxitos que el Seminario Ahorro en Salud ¿Son las TICs una opción? expuso para demostrar que las tecnologías de información son una herramienta que puede ayudar a simplificar la gestión en salud y generar con ello, una mejora en el nivel de cobertura y atención.

te necesidad de atención. Todo, con la finalidad de dirigir recursos a la población que más lo necesita. A través de este programa se espera solucionar el problema de interoperabilidad que existe entre 3 establecimientos de la zona, que actualmente no conversan entre sí.

Durante el evento -realizado en el Ex Congreso Nacional y organizado por la Subsecretaría de Economía, Corfo y el programa Salud + Desarrollo- el Servicio de Salud Sur Oriente, el Hospital del Torax y la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital El Salvador fueron los establecimientos de salud pública destacados por el uso de diversos sistemas tecnológicos como una manera de optimizar sus recursos.

Por su parte el encargado del proyecto del Hospital del Tórax, Edgardo Aguayo, dijo que el proyecto que la institución comenzó en 2007 con una inversión de 670 millones de pesos permite que hoy en día el recinto cuente con el 100% de la información en fichas clínicas electrónicas y con una interoperabilidad que asegura que distintos sistemas, a pesar de tener un desarrollo propio, pueda enviar información a otros organismos como, por ejemplo, el Ministerio de Salud.

Al respecto, la Jefa de la unidad de estudios del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, Luz María Durán, habló acerca del proyecto MIS (Más Inteligencia en Salud) que lidera y cuya finalidad es generar trazabilidad a través de una base de datos que posibilite contar con registros clínicos en la red. Con ello se podrá clasificar a los usuarios según sus características de salud y consecuen-

En tanto, el Jefe de la UCI del Hospital El Salvador, Manuel Ramírez, dijo que el 40% del gasto anual del establecimiento se genera en la unidad que encabeza, hecho por el que se comenzó a desarrollar un sistema que permitiera reducir dicha cifra. Así, en dos años se conformó un equipo de trabajo en alianza con el sistema público y privado que permitió el desarrollo de un sistema que ac-

tualmente es exitosamente utilizado por todos los profesionales del servicio y que esperan expandir a las demás unidades del hospital.

“Este es un cambio tecnológico de gran trascendencia para Fonasa, ya que con su puesta en marcha podremos dar respuesta a las demandas de salud que la sociedad nos ha planteado durante los últimos años”, aseguró.

Otro de los casos expuestos es el de Fonasa, respecto al que su directora, Jeanette Vega, dijo que el objetivo estratégico del servicio a 2018 es ser un seguro público informatizado y comentó los alcances de la próxima implementación del proyecto informático del seguro público que culminará en 2017.

1. Felipe Reyes, Tech-K; Edgardo Aguayo, Hospital del Tórax; Maurizio Mattoli, Universidad de Chile; Marcia Erazo, Universidad de Chile y Carlos Fuentes, Up Grade Chile. 2. Camilo Erazo, Gerente de Emprendimiento y Nuevos Negocios en I-Med y co fundador en Viralizando y Marcelo Lopetegui, Jefe servicio Informática clínica de Clínica Alemana

Entre otros beneficios, el sistema ha permitido ahorrar 26 mil millones de pesos este año, lograr la afiliación de usuarios en línea, la automatización de procesos de compra y monitorear automáticamente los errores por doble facturación.

3. Manuel Ramírez, DGSTIC Minsal; Alejandra Lozano, DGSTIC Minsal y Rodrigo Castro, jefe DGSTIC Minsal.

7. Federico Codo, Intersystems y Luz María Durango, Jefe unidad de estudios Servicio Salud Sur Oriente.

4. Francisco Cabello, SAFEHIS y Francisco Mardones, Chiletec

8. Josué Guillén, Sintesis S.A.; Joaquín Ferrerira, Sintesis S.A. y Edgardo Aguayo, Hospital del Torax.

5 Igor Rafaeli, Tech-K y Patricio Gelmi, Tech-K. 6. Edgardo Vera, Ex Congreso Nacional y Aisen Etcheberry, Gerente programa Salud + Desarrollo.

9. Stephanie Cobo, FISA y Paulina Villena, Coperval Desarrollo. 10. Braulio Torres, Up Grade; Paola Cañón, Corfo y Carlos Fuentes, Up Grade.

NOTICIAS

Profesionales TIC Minsal se capacitan en Arquitectura Empresarial http://www.salud-e.cl/destacados-home/profesionales-minsal-se-capacitan-en-arquitectura-empresarial/ Fuente: Minsal / Chile

Un nuevo paradigma en la implementación de sistemas de información en el sector salud es la iniciativa lo que la Unidad de Arquitectura y Estándares del Departamento de Gestión Sectorial TIC del Minsal (DGSTIC) ha impulsado para abordar la problemática que surge con la proliferación de sistemas de información en instituciones públicas de la salud. El nuevo paradigma, basado en el concepto de Arquitectura Empresarial es la temática de un curso que la unidad impartió a profesionales del DGSTIC y de los departamentos de Estadística e Información en Salud (DEIS) y de Epidemiología. Según explica Hsiao-Lan Sung, encargada de la Unidad de Arquitectura y Estándares y docente del curso, el objetivo es transmitir los conceptos fundamentales de la Arquitectura Empresarial, para que los alumnos logren entenderlos y aplicarlos

en el diseño y construcción de sistemas de información. Según la profesional, la Arquitectura Empresarial se puede definir como un marco de referencia para alinear las iniciativas de TIC con los objetivos de la institución, de manera que la inversión que se haga en esta materia permita generar beneficios cuantificables a las personas y entidades involucradas en la institución. “Lo que hacemos en el sector salud es aplicar el marco de referencia tanto para diseñar nuestra arquitectura sectorial como para organizar, planificar e implementar los proyectos TIC en forma armónica, coherente y consistente a lo largo del tiempo”, puntualiza. A partir de este diseño es posible saber dónde aportar valor a través de las TIC, priorizar los proyectos de mayor impacto, disminuir la cantidad de estas iniciativas en el sec-

tor y optimizar la inversión en función del presupuesto disponible. El curso también aborda conceptos como el de los estándares en salud y la gobernabilidad, de manera de hacer la convergencia entre estas temáticas desde un punto de vista práctico. En tanto, “esperamos instalar una red de arquitectos en el país para instalar ese rol que hoy no existe en regiones. Buscamos formarlos en estos conceptos y que ellos puedan aplicar y promover una nueva forma de trabajar y de desarrollar los sistemas de información dentro de su ámbito de acción”, dice Sung.

columna de hipócraTES Vivencias y vicisitudes de un ciudadano común

Procesos y procesiones en salud

Mi hospital se acaba de acreditar en la norma internacional PEPITO XX - 900Y, qué felicidad y algarabía más grande. Aparecimos en la prensa, fuimos reconocidos y sentimos el orgullo de saber qué hacemos, cómo estimamos que se debe hacer y cómo deberíamos actuar frente a los imponderables. Todoe está estructurado y no dejamos nada fuera... o eso creemos. Tenemos numerosos diagramas con “cajitas” interconectadas y los dueños de cada proceso han documentado las versiones y creado un registro documental para no perdernos. Todos han sido entrenados y comprometidos a seguir al pie de la letra cada paso de su labor, so pena de la excomunión o las penas del infierno. Los procesos fueron definidos y revisados con la participación de los mejores profesionales de nuestro establecimiento y asesorados por los mejores consultores de la industria. Y partimos en vivo. Llega el primer paciente en ambulancia, inconsciente; lo llevan al mesón de atención para que compre su bono. Intentan despertarlo para que diga su nombre y Rut. No hay caso, el paciente no coopera y se niega a despertar ¿Cómo ingresarlo si no sabemos quién es? Sin cooperación nadie puede trabajar, es el colmo la inconciencia de esta gente. Mientras lo hacen despertar un médico le mide los signos, pero no los anota pues no es parte del proceso:

Luego, el paramédico que lo ayuda solicita los datos para evaluar los siguientes procedimientos. - ¡Estimado, yo ya hice mi parte: medí pulso y presión arterial! - ¿Me los puede entregar? - Ya los olvidé, pero hice mi parte, ahí usted - ¡Pero, qué locura! ¿Deberé hacerlo otra vez? ¡Si eso no sale explicitado! - Si el tipo no despierta ¿Quién nos va a pagar? - No sé, no es mi problema y no me importa, dile que pase a finanzas para que deje un “pagaré en garantía” -¿Y qué monto le ponemos? - Me parece que el “tipo” sufrió un derrame cerebral, así que veamos la lista de precios. Derrame cerebral a cinco millones. Ponle diez, por si acaso. Hasta el momento los procesos se han cumplido ¡Qué logro! ¿Ven que se puede? A todo esto ¿Cómo está el tipo que ingresó? -No sé. Ahí en la camilla. Hemos seguidos todos los pasos tal como indica el manual así que debería estar contento de estar en un hospital/clínica acreditada. Si no se recupera acá no se donde. -Me dicen que los familiares llegaron preguntan por él. Están indignados y está cada vez peor. -¡Qué gente más ignorante! Hemos seguidos todos los pasos. ¿O es que eso no era lo principal?

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