Revista Nro 10 Actualidad Materno Perinatal by Instituto Nacional Materno Perinatal

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Junín Madre de Dios Cuzco Huancavelica

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Ayacucho Arequipa Moquegua Tacna

Editorial

Actualidad Materno Perinatal

Aún cuando el avance de las Tecnologías de la Información y Comunicación han cambiado de manera radical la forma en que las personas y las instituciones intercambian información, el material impreso constituye todavía uno de los principales medios por los cuales accedemos a información relevante en los diferentes aspectos de nuestra vida cotidiana, tanto en lo profesional como en otros campos. Al respecto, diversas personalidades han debatido sobre el futuro de las letras impresas y, pese a que no hay consenso sobre esto, cabe esperar una larga vida a esta forma de difusión. En este contexto, el Instituto Nacional Materno Perinatal no ha quedado al margen del debate y, siendo una institución pública relevante en el tema de su Misión institucional, la atención de la madre y el niño de alto riesgo, ha tomado ambos medios para difundir sus publicaciones; el medio virtual -ubicar en nuestra página web (http:// www.inmp.gob.pe/) la sección “Actividades Institucionales”- y, como en este número, el medio impreso, que también será publicado en el formato digital. Manteniendo como objetivo principal de esta publicación el contribuir a disminuir la morbi-mortalidad materno perinatal en el país mediante la difusión de información actualizada para la atención de la salud materno perinatal y del Niño de Alto Riesgo, el presente número aborda una propuesta de avanzada para el manejo del control prenatal, con el tema “Inversión de la pirámide del control prenatal”, el mismo que planteamos como una innovación a las políticas de salud pública en este aspecto para el país. Con el mismo sentido, ponemos en estas líneas el trabajo para la prevención y manejo de la Retinopatía del Prematuro (ROP), planteando, sobre la base de la aplicación de una nueva tecnología, la inyección intraocular del bevacizumab, un cambio sustantivo en el tratamiento de este grave problema, que tiene importancia nacional, tanto por su frecuencia, como por el carácter limitante de sus secuelas en el desarrollo de las personas que lo padecen.

el neonatal, así como en especialidades y disciplinas concurrentes con nuestra labor como Instituto. En particular, destaca la experiencia lograda con la tecnología “point of care”, con la cual hemos logrado disminuir la anemia del prematuro y obtenido un ahorro sustantivo en la obtención de resultados de laboratorio, indispensable en el manejo de la UCIN. Finalmente, incluimos el resumen ejecutivo del Plan Multianual 2012-2016, con la finalidad de comunicar a todos nuestros colaboradores –dentro y fuera de la institución- la perspectiva de desarrollo en este importante período de nuestra historia institucional y nacional, rumbo al bicentenario patrio.

Dr. Julio Portella Mendoza. Editor

En este número, como en los precedentes, incluimos aportes validados por nuestra práctica especializada, tanto en el manejo obstétrico y ginecológico, como en

DIRECTORIO INSTITUCIONAL Editorial

DR. PEDRO MASCARO SÁNCHEZ Director General

DR. CARLOS JOSUÉ ALVARADO ÑATO

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Sub Director General

DR. JULIO EDUARDO PORTELLA MENDOZA Director Ejecutivo - Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Neonatología

Plan Estratégico Multianual 2012-2016

DR. AMADEO SÁNCHEZ GÓNGORA Director Ejecutivo - Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y

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Atención en Obstetricia y Ginecología

DR. DAVID FÉLIX CALLE ZURITA Director Ejecutivo - Dirección Ejecutiva de Apoyo de Especialidades Médicas y Serv. Complementarios

CPC. LAURA REÁTEGUI DEL CASTILLO

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DRA. JULIA ROSMARY HINOJOSA PÉREZ Directora Ejecutiva de Administración

LIC. BEGONIA OTINIANO JIMÉNEZ

Análisis Histórico y Perspectivas

Directora de la Oficina de Comunicaciones

DR. FÉLIX AYALA PERALTA

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Director Ejecutivo - Oficina Ejecutiva de Apoyo a la Investigación y Docencia Especializada

Retinopatía del Prematuro

DR. JULIO OCTAVIO CHÁVEZ PITA

Prevención de Ceguera en Recién Nacidos

Director Ejecutivo - Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico

DR. JORGE AUGUSTO CARRIÓN NEIRA

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Director de la Oficina de Asesoría Jurídica

DR. CARLOS VELÁSQUEZ VÁSQUEZ Director de la Oficina de Cooperación Científica Internacional

DR. CARLOS PÉREZ ALIAGA

Población y Planificación Familiar en el Perú

Director de la Oficina de Estadística e Informática

Director de la Oficina de Epidemiología

Invirtiendo la pirámide del Contro Pre Natal

Directora Ejecutiva del Órgano de Control Institucional

DR. HOMERO MEJÍA CHÁVEZ

Empleo del Anti Factor de Crecimiento Endotelial Vasoproliferativo ANTI-VEGF) en el Tratamiento de la

Retinopatía del prematuro

DR. JUAN CARLOS OLIVOS RENGIFO

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Director de la Oficina de Gestión de la Calidad

Edición: Dr. Julio Portella Mendoza Colaboradores: Dr. Pedro Mascaro Sánchez Dr. Carlos Velásquez Vásquez Dr. Carlos Alvarado Ñato Dra. Tania Paredes Quiliche Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Amadeo Sánchez Góngora Lic. Carolina Casapía Eguren Esp. Enrique Valdez Betalleluz Dr. Wilber Gómez Castro Dr. Augusto Chafloque Cervantes Dr. Julio Chávez Pita Dra. Violeta Radenovich Diseño y Diagramación: Unidad de Producción Gráfica Audiovisual - OEAIDE:

Sr. Edgardo Espinoza Mamani Sr. Wilmer Celis Guevara Dirección de Investigación, Docencia y Atención en Neonatología:

SUMARIO

Reducción de transfusiones sanguíneas en Recién Nacidos de Muy Bajo Peso en el INMP

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Resultados de la aplicación de 3 guías nacionales para prevenir la transmisión vertical del VIH en el INMP de Lima

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II ENCUENTRO DE TELEMEDICINA Constitución de la Red Nacional de TELEMEDICINA en Salud Materna Perinatal

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Atención Técnica Directa

Sr. Enrique Valdez

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Mensaje del Director El Instituto Nacional Materno Perinatal es una de las más antiguas y emblemáticas instituciones prestadoras de atención materno perinatal del país, manteniendo esta vigencia durante 186 años, para lo cual está ubicada en el actual concepto de globalidad y de gestión del conocimiento, que atiende la complejidad y la alta complejidad materno perinatal, en cumplimiento de su rol de Instituto. En este contexto, hemos concluido con la elaboración del Plan Estratégico Multianual 2012 - 2015 con la participación de todas las unidades y áreas orgánicas. La elaboración de la indicada herramienta de gestión de salud, recoge lo pertinente de los Objetivos del Milenio, el Plan Concertado, el Plan Bicentenario 2021, los Lineamientos de Política del Ministerio de Salud, el Plan estratégico Nacional para la Reducción de la Mortalidad Materna y Perinatal 2009-2015 y el perfil epidemiológico del país. Con este marco, nuestra mirada compartida apunta al conocimiento colectivo, institucional y de país, mediante la docencia, capacitación permanente intramural y extramural, para seguir contribuyendo a la mejora de los indicadores sanitarios de morbimortalidad materna y perinatal. Asimismo, comprometidos con nuestra misión institucional, la investigación ocupa un lugar preponderante, para aportar a la solución de los problemas de salud de la madre y el recién nacido en el país, para continuar disminuyendo las cifras de muerte materna perinatal. Por otra parte, cabe destacar, dentro del desarrollo e implementación de tecnología dura y blanda, el parto vertical, con la participación multidisciplinaria de nuestros profesionales, que a la fecha nos permite mostrar una casuística de 561 partos atendidos en posición vertical desde el 2009 al 13 de Mayo del presente año, con una significativa inversión pública en tecnología dura, con equipamiento moderno al adquirirse 10 mesas poli funcionales para la atención del parto; así como la capacitación especializada al personal de Centro Obstétrico; todo ello

con un enfoque inclusivo de esta ventajosa forma de parto, ancestral en las zonas andinas y selváticas del país, incorporada a una atención moderna como expresión de desarrollo científico y adecuación intercultural del parto. Finalmente debo destacar nuestra visión para el año 2016:

“En el año 2016 el INMP habrá contribuido con la disminución de la morbi mortalidad materno perinatal a nivel nacional, consolidando el liderazgo en la atención altamente especializada, docencia e investigación en el campo de la salud sexual, reproductiva y perinatal, basado en el desarrollo del potencial humano y tecnológico, mejorando la calidad de sus servicios mediante la acreditación internacional de sus procesos y contribuyendo a mejorar la capacidad resolutiva de los principales hospitales a nivel nacional, teniendo como valores la inclusión social y el compromiso con los usuarios y la institución”. Este es el sueño compartido y concertado de todos los que servimos con calidad, calidez y mucho amor a esta Institución que cuenta con 186 años de fructífera labor. Dr. PEDRO MASCARO SÁNCHEZ Director General

PLAN ESTRATEGICO MULTIANUAL 2012 - 2016 Autor: Dr. Julio Chávez Pita Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico

Introducción Habiendo culminado el Plan Estratégico Multianual (PEM) 2008-2011 del Instituto Nacional Materno Perinatal, se formuló y aprobó el PEM para el período 2012-2016. Durante los últimos años el instituto ha tenido varios polos de desarrollo donde se ha dado énfasis en el incremento de las competencias materno perinatales para el III nivel de atención a nivel nacional. Por ello, en los últimos años se ha sentado las bases para la generación de sedes macroregionales funcionales que deben replicar el modelo de trabajo del instituto habiéndose mejorado ostensiblemente la interacción mediante el desarrollo sostenido de Telesalud. El plan tuvo una amplia base de convocatoria para su formulación. De manera directa participaron 118 personas en los talleres de discusión, además de que de las diferentes unidades fueron alcanzando su aporte a un comité formado ad hoc. Fueron 4 meses de trabajo continuo que trato de establecer los principales objetivos y acciones a realizarse para el siguiente período. Para el nivel nacional, el plan formulado busca consolidar la generación de competencias para la atención materno perinatal de alta complejidad en los hospitales de 4 regiones del país, las mismas que con efecto multiplicador se convertirían en los polos de desarrollo en este aspecto para las regiones adyacentes, ya que los corredores sociales llevan a estos hospitales la atención de este tipo de pacientes. En lo interno plantea acciones que permitan consolidar el liderazgo alcanzado y mejorar los procesos para garantizar e incrementar el nivel de calidad de su cartera de servicios. Una estrategia clave para ello es considerar por primera vez la acreditación internacional como estrategia para lograrlo.

Direccionamiento Estratégico La misión, visión y valores fueron discutidos y consensuados en los talleres, como los tres elementos clave de direccionamiento estratégico. Así quedaron concordadas la misión y visión para este período:

MISIÓN Dar atención especializada y altamente especializada a la mujer en salud sexual y reproductiva y al neonato de alto riesgo, desarrollando investigación, tecnología y docencia a nivel nacional.

VISIÓN En el año 2016 el INMP habrá contribuido con la disminución de la morbi mortalidad materno perinatal a nivel nacional, consolidando el liderazgo en la atención altamente especializada, docencia e investigación en el campo de la salud sexual, reproductiva y perinatal, basado en el desarrollo del potencial humano y tecnológico, mejorando la calidad de sus servicios mediante la acreditación internacional de sus procesos y contribuyendo a mejorar la capacidad resolutiva de los principales hospitales a nivel nacional, teniendo como valores la inclusión social y el compromiso con los usuarios y la institución. Los valores clave a ser trabajados en esta etapa son la inclusión social y el compromiso con los usuarios y la institución.

Usuarios y Beneficiarios En el planeamiento se identificaron como los principales usuarios y beneficiarios del instituto los siguientes: a) Las Direcciones Regionales de Salud y las Direcciones de Salud de Lima a quienes se les brinda asistencia técnica directa y capacitación, así como servicios de atención de pacientes críticos y de alta complejidad, catalogados en los que requieren el cumplimiento de Funciones Obstétricas y Neonatales Intensivas (FONI), así como a través de acciones de Telesalud. b) La Red de Investigadores en el campo de la salud materno neonatal. A quienes se les brinda asistencia técnica, un centro de documentación especializado y comités asesores. c) La Red de Salud Materno Perinatal de Lima Metropolitana, de donde se reciben las referencias principalmente para las áreas de Medicina Fetal y Prematuridad. Se cuenta con la Unidad Neonatal más grande del país (108 camas) cuyos pacientes son mayoritariamente los neonatos de muy bajo peso y extremadamente bajo peso al nacer (72%). d) El Seguro Integral de Salud a través del cual se atiende a los pacientes referidos de los otros niveles de complejidad. El 75% de los pacientes que atiende el instituto son de alto riesgo social (pobreza y pobreza extrema) e) Los pacientes individuales que acuden para la atención de mediana y baja complejidad f ) El sistema universitario, público y privado, a los cuales se brinda campo clínico a través de convenios específicos.

Análisis Contextual Externo El análisis contextual externo se hizo en 6 variables consideradas las más influyentes en el contexto externo del instituto: a) CONTEXTO ECONOMICO: en el sector salud esta en un entorno incierto con cambios y ajustes continuos que afectan la continuidad de la ejecución presupuestal. Se afianza el modelo de presupuesto por resultados donde las áreas materno neonatales seguirán teniendo preferencia. Se mantendrán las restricciones para evitar un incremento en el gasto público. No se objetiva un incremento en el presupuesto institucional que acorte las brechas entre lo solicitado y lo entregado. El seguro integral seguirá estando desfinanciado dado la amplia cobertura que imposibilita la asignación ordenada y organizada de presupuestos a la alta complejidad. La crisis económica mundial afectara el crecimiento económico del país.

b) CARACTERISTICAS GEOGRAFICAS: el entorno del instituto seguirá siendo de alto riesgo para sismos, desastres y con alto índice delincuencial. La red de acceso vial no se modificara lo que incrementara la dificultad de acceso vial al instituto con perjuicio de el acceso rápido a emergencia.

c) CONTEXTO DEMOGRAFICO: la población urbana seguirá incrementándose alcanzando 73.9% en el 2015. La tasa global de fecundidad seguirá disminuyendo siendo mas pronunciado en Lima Metropolitana donde disminuirá de 2.06 a 1.95 en el 2015. La mortalidad infantil disminuirá a 18.6 a nivel nacional y 10.3 en Lima. La esperanza de vida se incrementara a 77.5 años. Lima Metropolitana llegara a 10 millones de habitantes.

d) ENTORNO POLITICO LEGAL. Se dara énfasis a las políticas de inclusión y desarrollo de las acciones preventivo promocionales. Se reforzara el respeto a la cultura e identidad. La reducción de la morbilidad materno neoanatal seguirá siendo una prioridad. e) ENTORNO SOCIO CULTURAL. El índice de desarrollo humano mejorara, aunque el índice de pobreza multidimensional estamos en el 20% de países con mayor porcentaje de pobres multidimensionales, estando penúltimos en América del Sur. Se incluirá a la familia como parte del proceso de atención de los servicios de salud. Habrá un incremento de la violencia en todos sus aspectos en el incremento de la morbilidad en adolescentes, lo que incluye la violencia familiar y sus consecuencias.

f) ENTORNO TECNOLOGICO: las variaciones tecnológicas seguirán siendo decisivas en la atención de pacientes de alta complejidad en los siguientes años. Se esperan avances importantes en Telemedicina, la inversión de la pirámide obstétrica, la medicina fetal, los cambios en el manejo de neonatos asfixiados, entre lo principal, lo que modificarán de manera importante los procedimientos habituales de atención. La ingeniería biomédica tendrá un impulso importante, ya que cada hospital de alta complejidad maneja cientos de equipos complejos, con alta participación de componentes informáticos. La modificación de los sistemas de información impulsará la necesidad de implementar progresivamente la historia clínica electrónica, aunque de manera lenta.

Tendencias a mediano y largo plazo a. Incremento de la aplicación de Telesalud b. Vigilar la morbilidad materna extrema que permita aplicar la metodología de identificación y prevención temprana de eventos adversos (nearmissing) c. Implementación de la metodología de la inversión de la pirámide de atención pre natal, concentrando en el primer trimestre del embarazo el mayor numero de actividades de control lo que permite prevenir los principales problemas del embarazo como pre eclampsia, prematuridad. d. Implementación de la historia clínica electrónica, la que se ha convertido en el nuevo estándar en los países desarrollados, la misma que es obligatoria en base a leyes específicas. e. Extensión de la gestión clínica que permite acercar el trabajo administrativo a los jefes operativos de los servicios hospitalarios. f. Acreditación de los servicios de salud, tanto con los sistemas locales como en los internacionalmente aceptados. g. Incremento de las sub especialidades en los hospitales nivel III de atención. h. Implementación de la cirugía mínimamente invasiva. i. Incremento de la medicina fetal intervencionista. j. Implementación de los sistemas de tamizaje neonatal y obstétrico. k. Extensión de la metodología de presupuesto por resultados. l. Aseguramiento universal de la población.

ANALISIS DE FORTALEZAS Y DEBILIDADES, INTERRELACION CONTEXTUAL

Fortalezas

Oportunidades

Las principales fortalezas institucionales identificadas fueron: • Alto nivel de compromiso con la institución. • Las unidades de cuidado intensivo materno y medicina fetal cumplen con los estándares internacionales en indicadores y resultados esperados. • Adecuado manejo del equipamiento biomédico a través de la Unidad de Ingeniería Biomédica • Manejo del neonato de alto riesgo en la UCI neonatal y la atención inmediata del recién nacido de acuerdo a estándares internacionales. • Liderazgo en los programas de Reanimación Neonatal y el programa STABLE (atención inmediata, estabilización y referencia oportuna) • Implementación exitosa del Banco de Leche Humana lo que permite la provisión de leche humana para el manejo del paciente prematuro • Reconocimiento como centro calificado para estudios multicéntricos en neonatología a nivel internacional • Exitoso programa de Telemedicina con hospitales de 4 regiones del país • Desarrollo de la sub especialidad de anestesiología obstétrica • Centro modelo para pasantías de mejora continua de la calidad • Sede piloto de la iniciativa de Hospitales Seguros • Experiencia y reconocimiento en la elaboración de proyectos de mejora que ha permitido ganar 3 premios nacionales a la calidad. • Sistema de Capacitación de pasantías (SICAP-SICAV) reconocida, con experiencia y demanda creciente

• Se afianza el modelo de presupuesto por resultados donde las áreas materno neonatales seguirán teniendo preferencia. • Se reforzaran los temas de respeto a la cultura e identidad • La reducción de la morbilidad materno neonatal seguirá siendo una prioridad • El crecimiento económico ha permitido lograr mejoras significativas en la reducción de la pobreza y pobreza extrema en el Perú. • Es política de gobierno lograr una mayor inclusión social. Se requiere disminuir la brecha entre el tipo clásico de atención médica paternalista y las necesidades de salud de la población de bajos recursos • Se considera de una mayor necesidad la participación de la familia en el proceso de atención de salud hospitalaria. • Los cambios tecnológicos seguirán siendo decisivos en los cambios en el manejo de los pacientes de alta complejidad para los siguientes años • Se espera que tecnologías nuevas como la Telemedicina, la inversión de la pirámide de atención obstétrica, la medicina fetal, los cambios en el manejo del prematuro asfixiado modifiquen de manera importante los procedimientos habituales de atención • La necesidad de mantener operativo un gran numero de equipos biomédicos hará necesario el mayor desarrollo de la ingeniería biomédica la misma que será parte de la rutina de los hospitales de III nivel y requerirá de un equipo ad hoc dedicado a esta rama de la ingeniería.

Debilidades

Amenazas

Las principales debilidades identificadas son: • Deficiencias en la infraestructura de traslado de pacientes • Red informática insuficiente con alto % de equipos obsoletos. • Limitado cumplimiento de las normas de bioseguridad y prevención de IIH. • Ausencia de cirugía ambulatoria. • Insuficiente información, educación y comunicación para las usuarias de los servicios. • Personal e infraestructura insuficiente para la demanda. • Inadecuado seguimiento del neonato de alto riesgo. • Alta rotación de personal. • Auditoria no implementada en su totalidad. • Presupuesto insuficiente para las necesidades institucionales. • Sistema de evaluación de personal no valorizado ni socializado. • Carencia de archivo documentario . • Procesos de tramitación del SIS deficiente y con múltiples problemas de reembolso. • Red de investigadores a nivel nacional aun no consolidada.

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Registros estadísticos incompletos y poco confiables.

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Ejecución presupuestal inestable. Se mantendrán las restricciones para evitar un incremento en el gasto público No se observa un incremento en el presupuesto institucional que acorte las brechas entre lo solicitado y lo entregado. El SIS no cubre la asignación ordenada y organizada de presupuestos a la alta complejidad La crisis económica mundial afectara la economía del país. Lima seguirá siendo receptora de población migrante. Para el 2015 Lima alcanzará los 10 millones de habitantes la esperanza de vida al nacer alcanzará los 77.5 años para el siguiente quinquenio. La baja calificación en el Índice de Pobreza multidimensional aleja a los donantes. Incremento de la violencia familiar, violaciones a menores, violencia delincuencial, violencia escolar lo que conlleva a un incremento del número de embarazos no deseados. La historia clínica electrónica esta siendo obligada por las legislaciones de los países desarrollados; en nuestro país este cambio es aún incipiente y se prevé poco desarrollo generalizado en los siguientes años. El catastro urbano en los alrededores del instituto sigue siendo considerado de alto riesgo para el caso de sismos y desastres El incremento de las acciones delincuenciales siendo actualmente considerado una zona altamente peligrosa las 24 hrs. del día. Con el incremento del parque automotor se espera que se mantenga la congestión vehicular en los alrededores del instituto

PRIORIDADES INSTITUCIONALES a. Contribuir a disminuir la morbi mortalidad materno perinatal a nivel nacional. b. Fortalecer las unidades de atención del paciente en condición crítica, brindado acceso oportuno a la demanda de este tipo de servicios. c. Optimizar los procesos administrativos con énfasis en el área de abastecimientos y gasto presupuestal. d. Potenciar los procesos de investigación y docencia institucional. e. Mejorar la gestión y desarrollo del potencial humano que participa en la atención materno perinatal. f. Fortalecer la oferta de servicios en las áreas de climaterio, reproducción humana, ginecología urológica e infanto juvenil. g. Fortalecer el desarrollo de la medicina materno – fetal.

Objetivos Estratégicos y Específicos OBJETIVO ESTRATEGICO GENERAL 1: Mejorar atención materno neonatal en el país mediante el apoyo técnico en la gerencia y atención especializada de la gestante y el neonato de alto riesgo a los principales hospitales regionales. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Fortalecer la gestión adecuada de las unidades de alto riesgo materno neonatal de los hospitales de las regiones. 2. Implementar sistema de capacitación continua y mejora de las competencias del personal que atiende a la gestante y neonato de alto riesgo en los hospitales de las regiones 3. Contribuir a mejorar la Infraestructura y tecnología para la atención de alta complejidad en los principales hospitales de las regiones 4. Implementar sistema de vigilancia de morbilidad y mortalidad materno neonatal en los principales hospitales de las regiones del país OBJETIVO ESTRATEGICO GENERAL 2: Consolidar las actividades de gestión asistencial, administrativa, capacitación e investigación en el ámbito interno para optimizar la atención altamente especializada a los usuarios del Instituto

h. Desarrollar Telesalud. i. Desarrollar Red de Bancos de Leche. j. Fortalecer la atención y manejo del prematuro y la prevención de discapacidades. LINEAMIENTOS DE POLITICA INSTITUCIONAL a) Acceso oportuno a los servicios altamente especializados en el área materno perinatal, contribuyendo a la formación de redes de servicios efectivas para la atención, con énfasis en la atención de alta complejidad. b) Fortalecimiento de la capacidad resolutiva para la alta complejidad de los principales hospitales del país con atención materno perinatal, mejorando las competencias del talento humano. c) Promover la investigación materna perinatal, el desarrollo de nuevas tecnologías, innovación y modelos de atención.

OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Impulsar las actividades de mejora continúa de la calidad en los procesos de atención a los pacientes 2. Reforzar la gestión de la investigación y la docencia 3. Fortalecer la gestión de la información 4. Fortalecer la atención especializada en salud reproductiva 5. Afianzar los procesos de gestión administrativa

Principales Acciones Cada objetivo general tiene varios objetivos específicos. Para cada uno de ellos se formulan acciones para poder lograr el objetivo. A continuación se listan las acciones mas importantes por objetivo general en el entendido que la totalidad de acciones y su correspondencia con el objetivo específico están especificados en el plan original. OBJETIVO ESTRATEGICO GENERAL 1: Mejorar atención materno neonatal en el país mediante el apoyo técnico en la gerencia y atención especializada de la gestante y el neonato de alto riesgo a los principales hospitales regionales Objetivo especifico 1. Fortalecer la gestión adecuada de las unidades de alto riesgo materno neonatal de los hospitales de las regiones. a) Brindar asistencia técnica en la atención de pacientes de cuidado intensivo materno y neonatal, tanto en las áreas asistenciales como en las áreas de apoyo asistencial y administrativo.

b) Brindar apoyo asistencial de sub especialistas del instituto a través de acciones de Telemedicina c) Realizar el Tamizaje de Hipotiroidismo Congénito en los hospitales de las regiones Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad, Amazonas, Loreto, Cajamarca, San Martín, Ancash, Ucayali, Huánuco, Pasco, Lima Región, Lima Sur. Objetivo especifico 2: Implementar sistema de capacitación continua y mejora de las competencias del personal que atiende a la gestante y neonato de alto riesgo en los hospitales de las regiones. a) Capacitación del personal de salud de las unidades de cuidado intensivo y de atención de alto riesgo a través de acciones de Tele enseñanza y Sistema de Capacitación Virtual (Sistema SICAV) y Sistema de Capacitación personalizada (SICAP) y equipos itinerantes Objetivo especifico 3: Contribuir a mejorar la Infraestructura y tecnología para la atención de alta complejidad en los principales hospitales de las regiones a) Constituir la red de bancos de leche humana en los hospitales priorizados. Objetivo especifico 4: Implementar sistema de vigilancia de morbilidad y mortalidad materno neonatal en los principales hospitales de las regiones del país a) implementar el sistema de vigilancia de morbilidad materna extrema con los hospitales priorizados b) fortalecer el sistema de vigilancia de mortalidad materna en Lima Metropolitana OBJETIVO ESTRATEGICO GENERAL 2: Consolidar las actividades de gestión asistencial, administrativa, capacitación e investigación en el ámbito interno para optimizar la atención altamente especializada a los usuarios del instituto. Objetivo Específico 1: Impulsar las actividades de mejora continúa de la calidad en los procesos de atención a los pacientes.

a) Reforzar las intervenciones de mejora de la atención con oportunidad y reducción de los tiempos de espera. b) Reforzar las estrategias de seguridad del paciente en el INMP. c) Fortalecer las acciones del programa de seguimiento del neonato de alto riesgo para la prevención de secuelas y discapacidades. d) Mejorar el sistema de Información, educación y comunicación del usuario externo del instituto e) Fortalecer el parto humanizado (analgesia del parto, parto con acompañante), el enfoque de interculturalidad en la atención obstétrica y el control pre natal con acompañante. f ) Impulsar el proyecto del cambio de modelo de atención prenatal a través de la implementación de la “inversión de la pirámide” de control pre natal y el tamizaje prenatal de aneuploidias, parto pre termino y pre eclampsia. g) Implementar la acreditación en el sistema ISO de la UCI materna, UCI neonatal, Medicina Fetal y Laboratorio. Objetivo especifico 2: Reforzar la gestión de la investigación y la docencia a) fortalecer la red nacional de investigadores en el área materno perinatal Objetivo especifico 3: Fortalecer la gestión de la información. a) Implementar la historia clínica electrónica (Fase I) y el sistema de laboratorio clínico en línea b) impulsar la formación de un tablero de mando de gestión. Objetivo especifico 4: fortalecer la atención especializada en salud reproductiva a) Fortalecer la capacidad de prevención y diagnostico de cáncer ginecológico b) Repotenciar el equipamiento de la Unidad de Cuidados Intensivos materna c) Implementar la cirugía ginecológica mínimamente invasiva.

PRINCIPALES COLABORADORES • • • • • • • • • •

Region De Salud De Ancash. Region De Salud La Libertad. Region De Salud Arequipa. Region De Salud Junin. Region De Salud Loreto. Region Ayacucho Disa V Lima Ciudad. Hospital De Canto Grande. Ministerio De La Mujer Y Desarrollo Social (Mindes) Agencia Internacional De La Coorporación De Japón (Jica) • UNICEF.

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USAID PERU CARE PERU. Pathfinder Internacional ( Eniex). Taller De Los Niños. Centro de Gestión De Tecnologías En Salud. Pontificia Universidad Católica Del Perú. • Iglesia De Jesucristo De Los Santos De Los Últimos Dias. • Sociedad Peruana De Sindrome De Down. • Casa Familia Ong: El Ceprof (Centro De Promoción Familiar).

INVERSIÓN DE LA PIRÁMIDE DE CPN Dr. AMADEO SÁNCHEZ GÓNGORA

Director Ejecutivo de la Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología del INMP

1. Introducción El parto en la historia Soranos (138-98 a.C.), célebre médico griego, describe que el parto debe ser atendido por una comadrona y sus ayudantes, que el trabajo de parto se debía realizar en una cama y que durante el período expulsivo se pasara a la silla de parto. La comadrona se colocaba delante de los muslos de la embarazada y un ayudante se colocaba cerca de la cabeza para disminuir la ansiedad, otra ejercía presión a nivel del fondo del útero y una tercera protegía el ano para evitar que se lesionara. La mayoría de los informes históricos señalan que casi todos los partos eran atendidos por mujeres en los domicilios y que este arte era enseñado de una mujer a otra. Esto cambia a finales de los 1700 y en 1812 en Alemania se inicia la atención del parto en una clínica, a cargo de un médico, con el propósito inicial de estudiar el mecanismo del parto, desarrollándose las bases de la obstetricia dentro de la medicina, atendiendo principalmente los casos complicados que no podían ser atendidos por las comadronas. Sin embargo, aún cuando en 1850 la atención del parto en hospitales ya era aceptada, la mayoría de ellos se seguía dando en los domicilios, por la alta mortalidad de madres y bebés en los partos nosocomiales. Esto cambia radical-

mente con el descubrimiento de la asepsia y el uso de los antibióticos –lo que hace más seguros los hospitales a ojos de la población- y el empleo de técnicas más exitosas para la atención del parto. Recién a fines del siglo XIX, a partir de la realización segura de la cesárea que bajó drásticamente los índices de mortalidad materna en el parto, la obstetricia entró en una etapa técnica y comenzó a ser considerada como una hermana más de las especialidades médicas. En los años de 1900, para la mitad de ese siglo, ya era universal el parto institucional y esta forma de atención constituye una recomendación de la OMS para salvaguardar la vida de las mujeres y sus hijos, que ante la alta mortalidad materna e infantil estimula el establecimiento de instituciones para la gran mayoría de las mujeres que son clasificadas como de bajo riesgo de complicaciones del embarazo y una pequeña proporción de las mujeres serían seleccionados como de alto riesgo (fig. 2). En el grupo de bajo riesgo, el número de visitas médicas podría reducirse sustancialmente tal vez a tres luego de la primera evaluación a las 12 semanas: Una visita a las 20-22 semanas para volver a evaluar la anatomía fetal y el crecimiento, y para reevaluar el riesgo de complicaciones como la pre eclampsia y parto pre término. Otra visita a las 37-38 semanas en la cual se evaluará el bienestar de la madre y del feto y determinar el mejor momento y el método de parto, y finalmente a las 41 semanas para aquellas que quedan embarazadas en esta etapa.

En la Cumbre del Milenio, con la participación de 189 líderes mundiales, se firmó un documento en el que se fijaron ocho objetivos delimitados en el tiempo, orientados a terminar con la extrema pobreza del mundo entero para el año 2015:

En este contexto, es evidente la obligación de nuestra institución realizar las actividades necesarias para contribuir con el logro de dos de estos objetivos del milenio: Mejorar la salud materna y reducir la mortalidad infantil.

• Erradicar la pobreza extrema y el hambre. • Lograr la enseñanza primaria universal. • Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer. • Reducir la mortalidad infantil. • Mejorar la salud materna. • Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades. • Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente. • Fomentar una asociación mundial para el desarrollo.

La Inversión de la Pirámide en la atención prenatal, busca introducir un nuevo concepto de evaluación y manejo de la gestante, poniendo especial énfasis en el primer trimestre del embarazo y, específicamente, en la semana 12, bajo la evidencia científica de que, en esta etapa del embarazo, es posible determinar el riesgo de las pacientes de tener un Parto Pretérmino, padecer Pre eclampsia (esto es fundamental) y tener un neonato con RCIU, entre otros.

2. Modelo Actual a. Antecedentes. En el Instituto Nacional Materno Perinatal, antes Maternidad de Lima, al igual que en muchos establecimientos de salud de nuestro país y de Latinoamérica, venimos aplicando un Modelo de atención que tiene más de 80 años de vigencia, pues desde 1929, fecha en la que el Ministerio de Salud del Reino Unido publicó un Memorándum sobre Clínicas prenatales, se recomienda una atención prenatal que concentra las visitas en las últimas semanas del embarazo y propone que las mujeres deben ser vistas a las 16, 24 y 28 semanas, luego cada dos semanas hasta las 36 semanas y luego semanalmente hasta el parto.

El porqué de la alta concentración de visitas en el tercer trimestre implica que la mayoría de las complicaciones se producen en esta etapa final del embarazo y que los resultados adversos son impredecibles durante el primer o incluso el segundo trimestre.

3. MODELO PROPUESTO: Invirtiendo la pirámide de atención pre-natal Desde principios del 90, se ha hecho evidente que un sistema integrado de atención implica una primera consulta entre las 11-13 semanas, la combinación de datos de las características maternas y la historia con los hallazgos de las pruebas biofísicas y bioquímicas pueden definir el paciente de riesgo específico para una amplia gama de complicaciones del embarazo, incluyendo anormalidades en el feto, aborto involuntario y muerte fetal, pre eclampsia, parto prematuro, diabetes gestacional, restricción del crecimiento fetal y macrosomía. La evaluación de las pacientes con una serie de visitas de rutina no permite un manejo individualizado, como sí lo permitiría la temprana estimación de la paciente en riesgo específico para este tipo de complicaciones del embarazo y podría mejorar el resultado del embarazo. Por lo tanto, se propone que la pirámide tradicional de la atención debe ser invertida, con énfasis en el primer trimestre en comparación con el tercer trimestre del embarazo.

Nicolaides Kypros nació en 1953 en Paphos, Chipre. Estudió Medicina en el King’s College de Medicina y Odontología de Londres y muy tempranamente después de su graduación, en el año 1980, se unió al Departamento de Obstetricia y Ginecología, realizando investigaciones con el profesor Stuart Campbell y el Dr. Charles Rodeck, como su asistente, trabajando principalmente en las técnicas y procedimientos fetoscópicos. Después de la salida del profesor Charles Rodeck, Nicolaides se convirtió en director del Centro de Investigación Harris Derecho de Nacimiento de Medicina Fetal, la primera unidad de medicina fetal en el Reino Unido (el Centro de Harris Birthright, ubicado en el Hospital Kings College, fue creado en 1984 gracias a la generosidad de Sir Philip Harris y la organización de caridad Birthright). Nicolaides descartó el fetoscopio y siguió todos los procedimientos de toma de muestra de sangre mediante la extracción de sangre directamente a partir de la inserción del cordón en la placenta, popularizando el término “ cordocentesis”. Esta técnica fue inicialmente realizada en 1983 por Fernando Daffós, en Francia, pero Nicolaides desarrolló el método con un solo operador y otros aspectos, poco investigados, de fisiología y fisiopatología fetal, tales como los gases de la sangre del feto y el estado ácido-base, las correlaciones entre los gases de la sangre fetal y Doppler; el metabolismo fetal, la endocrinología fetal, la muerte fetal, inmunología, hematología y bioquímica del feto en embarazos diabéticos. En 1992, Kypros Nicolaides se asoció con un médico visitante procedente de Francia, Yves Ville, para producir el primer documento sobre la terapia endoscópica con láser para el síndrome de transfusión gemelo a gemelo. Su investigación en el diagnóstico prenatal abarca un amplio abanico de temas, extendiéndose hacia los reinos de la ecografía prenatal, los estudios citogenéticos y velocimetría doppler. Muestra de ello son el “limón” y la “banana”, signos de espina bífida que describió en 1986, los que son simples y, sin embargo, constituyen las señales de ultrasonido más importantes en la detección de esta condición. Sus estudios sobre la relación entre las anomalías fetales y defectos cromosómicos y otros datos sobre la translucencia nucal, por ejemplo, siguen siendo los datos más significativos sobre estos temas. En ese mismo año, Nicolaides inició una serie de estudios sobre la medición de la translucencia nucal en el feto durante el primer trimestre, un proyecto que llevaba por 8 años y que ha transformado la práctica en obstetricia en muchas partes del mundo. En 1996 fundó la Fundación de Medicina Fetal con un panel internacional de ponentes y ofrece cursos regulares a delegados que asisten de todas partes del mundo. En 1999, le fue conferida la Medalla de Oro Ian Donald de la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología.

El grupo de alto riesgo. Definitivamente determinar un grupo de alto riesgo nos permite dirigir nuestros recursos y nuestros especialistas hacia aquellas mujeres otorgándoles una estrecha vigilancia en Centros altamente especializados, tanto en términos de las investigaciones a realizar y el personal que participa en la prestación de la atención. En cada una de estas visitas, el riesgo se volverá a examinar y se ratificará si siguen siendo de alto riesgo o de bajo riesgo, en cuyo caso la intensidad de su atención podría reducirse. En resumen, la inversión de la pirámide de la atención prenatal comprende la evaluación temprana del embarazo y específicamente a las 12 semanas. A continuación presentamos las patologías que pueden ser evaluadas en esta primera evaluación prenatal.

1. Detección precoz de aneuploidías fetales: Las aneuploidías son la principal causa de muerte perinatal e infantil. En consecuencia, la detección de trastornos cromosómicos constituye la indicación más frecuente para el diagnóstico prenatal invasivo. Sin embargo, las pruebas invasivas, por amniocentesis o biopsia de vellosidades coriónicas, se asocia con un riesgo alto de aborto involuntario, por lo tanto, estas pruebas se llevan a cabo sólo en los embarazos considerados con alto riesgo de aneuploidías. En la década de 1970, el principal método de detección de aneuploidías fue por edad materna. En la década de 1980, fue hecho por bioquímica en suero materno y ecografía detallada en el segundo trimestre. En 1990, el énfasis cambió al primer trimestre cuando se vio que la gran mayoría de los fetos con las principales aneuploidías podían ser identificados por una combinación de: edad materna, la translucencia nucal (NT), y niveles en suero materno de HCG y PAPP-A. La detección por la combinación de estas pruebas puede identificar alrededor del 90% de los fetos con trisomía 21 y otras aneuploidías importantes, con un falso positivo del 5%. Los estudios realizados en los últimos 10 años han demostrado que la mejora en la detección en el primer trimestre puede lograrse mediante la realización de pruebas bioquímicas entre semana 9 y 10, con la ecografía a las 12 semanas, e incluir en la evaluación la ecografía del hueso nasal y el flujo en el ductos venoso e insuficiencia de la válvula tricúspide. Se establece así que la evaluación ideal de la gestación del primer trimestre es a las 12 semanas, independientemente de la detección de las cromosomopatías. Es en ese tiempo donde se detectan un numero creciente de malformaciones fetales puesto que la anatomía fetal a las 12ss es mejor evaluada que en semana 13-14 ó en semana 10 -11. Una estrategia alternativa para el primer trimestre, es la exploración ecográfica a las 12 semanas y optimizar la realización de las pruebas bioquímicas mediante la medición de PAPP-A, a las 9 semanas y HCG libre en el momento de la exploración a las 12 semanas o incluso más tarde, lo que re-

sultaría en una tasa de detección del 95%. La aceptabilidad de la paciente del costo y de las políticas alternativas de la prueba en el primer trimestre depende de la infraestructura existente de atención prenatal.

2. Diagnóstico precoz de anomalías fetales El escaneado entre las 11 a 13 semanas, desarrollado durante los últimos 20 años esencialmente para la medición de la Translucencia Nucal y longitud corono-rabadilla (CRL), es uno de los que se incluye en una lista básica para el examen de la anatomía fetal, con la intención de diagnosticar las anomalías más importantes, que son letales o asociadas con discapacidad severa, para que los padres puede tener la opción de un diagnóstico temprano y una segura terminación en caso de estar legalizado.

La ausencia del hueso nasal fetal, la inversión de la onda en el ductus venoso, la insuficiencia tricuspídea y el aumento de la velocidad sistólica máxima en la arteria hepática se observan en cerca de 60, 66, 55 y 80% de los fetos con trisomía 21 y en el 2,5, 3,0, 1,0 y 5% de los fetos euploides, respectivamente. En el cribado combinado del primer trimestre, cada uno de los marcadores adicionales ecográficos pueden ser evaluados en todos los pacientes resultando en un aumento de la tasa de detección de 93 a 96% y una disminución en la tasa de falsos positivos de 2,5% [19, 21,24, 27].

Un rendimiento similar puede ser alcanzado por una política en la que la primera etapa de selección sea por la edad materna, la TN y hCG libre en el suero y PAPP-A si está disponible para todos los casos (fig. 3). Los pacientes con un riesgo de 1 en 50 o más se consideran screen positivo y aquellos con un riesgo de menos de 1 de cada 1.000 son screen negativo. Los pacientes con riesgo intermedio de 1 en 51 a 1 en 1000, lo constituye el 15-20% del total de la población y tienen una segunda etapa de selección con hueso nasal, ductus venoso o flujo tricuspídeo, lo que modifica su primera etapa de riesgo. Si el riesgo ajustado de los pacientes es de 1 en 100 o más, se consideran con screen positivo y aquellos con un riesgo de menos de 1 de cada 100 son screen negativo.

Las anomalías fetales mayores se dividen esencialmente en tres grupos, con relación a si se pueden detectar entre las 11 a 13 semanas [28]. • El primer grupo consiste en anomalías que siempre se pueden encontrar, e incluyen anomalías del cuerpo calloso, anencefalia, holoprosencefalia alobar, onfalocele, gastrosquisis y megavejiga. • El segundo grupo de anomalías no detectables en este período son las que se manifiestan sólo durante el segundo o tercer trimestre del embarazo, e incluyen microcefalia, agenesia del cuerpo calloso, holoprosencefalia semilobar, hipoplasia del vermix del cerebelo o, malformación quística adenomatoide o secuestro pulmonar, y obstrucción intestinal. • El tercer grupo incluye anomalías que son potencialmente detectables en función de, en primer lugar, los objetivos fijados para este análisis y, en consecuencia, al tiempo asignado para el examen del feto, la experiencia del ecografista y la calidad de los equipos utilizados. Además, la presencia de un marcador fácilmente detectable de una anomalía es muy importante para la detección. Un buen ejemplo de un marcador alto en el primer trimestre es la TN (translucencia nucal), que se encuentra en algunos fetos con displasias esqueléticas letales, hernia diafragmática y los principales defectos cardíacos. Dentro de los principales defectos cardíacos podemos mencionar las anomalías de las arterias del corazón y grandes vasos que son defectos congénitos muy comunes y representan alrededor 20% de los nacidos muertos y el 30% de las muertes

neonatales debido a defectos congénitos [29]. A pesar que los defectos cardíacos más importantes son susceptibles de diagnóstico prenatal por el especialista en ecocardiografía, la ecografía de detección de rutina en el embarazo no identifica la mayoría de los fetos afectados [30-32]. En consecuencia, se requiere mejorar los métodos de identificación del grupo de alto riesgo para su remisión a especialistas. El tradicional método de detección de defectos cardiacos, es el que se basa en los antecedentes familiares de defectos cardíacos, antecedentes maternos de diabetes mellitus y la exposición materna a teratógenos, sólo identifica el 10% de los fetos afectados [33]. Una importante mejora en la detección de defectos cardíacos vino con la idea de que el riesgo de defectos cardiacos aumenta con el grosor de la TN fetal y también se incrementa en aquellos con flujo anormal en el ductus venoso y a través de la válvula tricúspide [3440]. La inversión de la onda en el ductus venoso o la regurgitación tricúspide, observada en alrededor de 2 y un 1%, respectivamente, de los fetos normales se encuentra en el 30% de los fetos afectados.

“Los casos de TN en percentil >99, con inversión de la onda “a” del ductus venoso y aquellos con regurgitación tricuspídea deben ser evaluados por el especialista en ecocardiografia fetal. Se detecta alrededor del 50% de la principal patología cardiaca. Fetos con regurgitación tricuspidea y onda del ductus venoso aun con TN en percentil normal, deben ser evaluados por el especialista en eco cardiología fetal”.

cas y bioquímicas en las semanas 11-13 podrían identificar alrededor del 35% de los embarazos que posteriormente terminarán en un aborto espontáneo y entre el 45 y el 25% de las muertes fetales antes y después de 34 semanas, respectivamente, con un falso positivo del 10% [44].

El modelo para la predicción de aborto involuntario puede ser utilizado para el seguimiento de los riesgos de las intervenciones invasivas en la atención prenatal, tales como el muestreo de vellosidades coriónicas. Las indicaciones para el muestreo de vellosidades coriónicas, incluyen la edad materna avanzada, la Translucencia Nucal alta, la inversión de la Onda A en el ductus venoso fetal y la disminución en suero de PAPP-A, todas ellas asociadas con mayor riesgo de aborto involuntario. En consecuencia, estos factores deben tenerse en cuenta en el seguimiento del procedimiento que es operador-dependiente correspondiente al riesgo de aborto involuntario. La identificación temprana de los grupos en alto riesgo de muerte fetal podría conducir a una reducción de esta complicación a través de una vigilancia más estrecha del crecimiento fetal y el bienestar y el momento apropiado de la entrega.

4. La detección temprana de la pre-eclampsia.

3. La detección temprana de Aborto Involuntario y muerte fetal. Las tasas de aborto involuntario y muerte fetal después de la demostración de un feto vivo a las 11-13 semanas son el 1 y el 0,4%, respectivamente [44]. El mayor riesgo de aborto involuntario y de muerte fetal se asocia con ciertas características de la madre, incluyendo la edad materna y el aumento de peso, la muerte fetal o aborto involuntario anterior. El Aborto involuntario y muerte fetal están asociados con resultados anormales de la detección del primer trimestre de aneuploidías, incluyendo el aumento del grosor de la Translucencia Nucal, la inversión de la onda del ductus venoso fetal y la baja en el suero materno del PAPP-A. La aplicación de algoritmos que combinan las características maternas y las pruebas biofísi-

La pre eclampsia, que afecta al 2% de los embarazos, es una las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Hay evidencia de que la alteración de la placentación y la incidencia de las complicaciones fetales y maternas, a corto y largo plazo de la pre-eclampsia, son inversamente proporcionales a la edad gestacional en el inicio de la enfermedad [45-50]. En consecuencia, el diagnóstico de

pre-eclampsia no debe ser total, sino subdividido de acuerdo a la edad gestacional en el momento del parto. Algoritmos que combinan las características maternas y las pruebas biofísicas y bioquímicas en las semanas 11-13 podrían identificar alrededor del 90, 80 y 60% de los embarazos que posteriormente desarrollen pre eclampsia temprana (antes de las 34 semanas), intermedia (34-37 semanas) y tardía (después de 37 semanas), con una tasa de falsos positivos del 5% [51].

Características maternas e Historia. El riesgo de pre eclampsia se incrementa con el peso materno y disminuye con la talla. Es mayor en mujeres de África y Sur de Asia, y aumenta en las mujeres que han concebido usando drogas inductoras de la ovulación, en personas con antecedente personal o familiar de pre eclampsia y en pacientes con hipertensión crónica o la diabetes mellitus preexistentes [51]. En general, los Odds Ratios para factores en la historia maternal que describe el riesgo de pre eclampsia son inversamente proporcionales a la edad gestacional al momento del parto, con altos ratios en la enfermedad temprana comparado con la pre eclampsia intermedia o tardía. Las pruebas biofísicas como el aumento del índice de pulsatilidad de la arteria uterina refleja el mecanismo subyacente del desarrollo de pre eclampsia, que se cree que es una invasión trofoblástica con deterioro de las arterias espirales maternas y estrechamiento los vasos musculares independientes del control vasomotor de la madre [52-54]. Las pruebas bioquímicas, incluyen la PAPP-A, el factor de crecimiento placentario, endoglina, activina A y la inhibina-A [51]. Como en el caso de los factores maternos, las diferencias en marcadores biofísicos y bioquímicos entre los embarazos afectados y no afectados son en general más pronunciadas al inicio del de desarrollo de la pre eclampsia en comparación con la enfermedad intermedia o final (Fig. 6) [51]. La identificación temprana y efectiva del grupo de alto riesgo para desarrollo posterior de pre eclampsia podría mejorar el resultado, aplicando un seguimiento especializado de estos pacientes, para la vigilancia cercana, constituyendo la base para futuros estudios, investigando intervenciones como el posible papel del tratamiento farmacológico, como por ejemplo, con la aspirina a partir del primer trimestre, para mejorar la placentación y reducir la prevalencia de la enfermedad. La evidencia reciente sugiere que el uso profiláctico a dosis bajas de aspirina al principios el embarazo puede potencialmente reducir a la mitad la incidencia de la pre eclampsia [58].

5. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) Se asocia con un mayor riesgo de mortalidad materna y perinatal a corto plazo y complicaciones a largo plazo [59-64]. La frecuencia de los resultados adversos del embarazo se puede reducir con un adecuado tratamiento de la DMG [60,

65]. Sin embargo, no existe consenso a nivel internacional aceptado para el método de detección. En el Reino Unido, Se recomienda una prueba de sobrecarga oral de glucosa, que es la prueba de diagnóstico de diabetes gestacional. Se debe ofrecer a las mujeres con cualquiera de los siguientes factores de riesgo: IMC30, antecedentes de DMG o de bebé macrosómico (4,5 kg), o antecedentes familiares de diabetes o el origen racial con una alta prevalencia de la diabetes, tales como el sur de Asia, África, el Caribe y Oriente Medio [66]. El rendimiento de dicho examen es pobre, con una tasa de detección de alrededor del 60% y tasa de falsos positivos del 30-40% [67]. Algoritmos que combinan características maternas y pruebas bioquímicas en las semanas 11 a 13 podrían identificar alrededor del 75% de los embarazos que, posteriormente, desarrollarán DMG, con una tasa de falsos positivos del 20% [68]. Características de la madre y la historia clínica. El riesgo para el desarrollo aumentado de DMG está relacionado con edad materna y el Indice de masa corporal es mayor en las mujeres de África y del sur de Asia que en las caucásicas, y se incrementa en mujeres con antecedentes familiares de diabetes y embarazos anteriores complicados por DMG y parto de los recién nacidos macrosómicos. La tasa de detección de un modelo de regresión sobre la base de los factores maternos con una tasa estimada de detección de alrededor del 60% y tasa de falsos positivos del 20% es superior al uso de cada uno de los factores maternos como una prueba de detección independiente [66, 8, 69]. Los marcadores bioquímicos. En los embarazos que desarrollan DMG, el suero materno posee niveles de adiponectina, un polipéptido derivado de los adipositos y la hormona sexual globulina, una glicoproteína de origen hepático, que a las 11-13 semanas se redujeron en aproximadamente 30 y 20%, respectivamente [68]. Por el contrario, la concentración de visfatina, que es producida por el tejido adiposo, se incrementó en un 30% [70]. Existen pruebas contradictorias en cuanto a la concentración sérica de follistatina. También se puede reducir a las 11-13 semanas [68, 71]. En las mujeres que tuvieron un embarazo anterior afectado por DMG, el riesgo de recurrencia es muy alto y las mujeres pueden ser automáticamente clasificadas como resultado positivo [72]. En las mujeres nulíparas y en aquellas personas sin previa historia de DMG, el cribado mediante la combinación de factores maternos, adiponectina sérica y fijadora de hormonas sexuales globulina podría identificar cerca del 65% de los embarazos que posteriormente desarrollarán DMG, con una tasa de falsos positivos de un 20%. En las dos etapas de selección (la positividad es definida por una historia de DMG anterior y los resultados de la prueba combinada en los pacientes sin historia de este tipo) podría identificar alrededor del 75% de los embarazos afectados en las semanas 11-13.

Es ampliamente aceptado que en la 24-28 semanas la detección de DMG se basa en una recomendación arbitraria en los intentos de lograr un equilibrio entre dos factores opuestos: (1) la necesidad de maximizar la detección El Indice de pulsatibilidad de la arteria uterina (IP), los marcadores bioquímicos y biofísicos, expresado como un múltiplo de la mediana normal (MoM) de los embarazos que desarrollan pre eclampsia tempranamente (< 34ss), pre eclampsia intermedia (34-37ss) o pre eclampsia tardía (> 37ss) en comparación con los embarazos con resultado normal (cajas blancas) porque el efecto diabetógeno de embarazo aumenta con la gestación, y (2) para maximizar la duración de la terapéutica medicamentosa para la reducción de la mortalidad materna y complicaciones perinatales asociados con DMG. El deseo para el diagnóstico de DMG en el primer trimestre del embarazo se puede lograr mediante los ajustes apropiados del Test de la tolerancia a la glucosa oral (Plascencia 2011) en el segundo trimestre cortes en los niveles de glucosa en plasma tanto para la detección y el diagnóstico de la enfermedad. En la detección de DMG en el primer trimestre, el punto de corte para la primera hora de nivel de glucosa en plasma tras la administración oral de 50 g de glucosa deben ser 130 en vez de 140 mg / dl. En el diagnóstico de DMG, los puntos de corte para el 1º, 2º y 3º horas los niveles de glucosa en sangre tras la administración oral de 100 g de glucosa deben ser 18-35% más baja que la recomendada puntos de corte para el trimestre final del segundo embarazo de [73]. Implicancia de la evaluación temprana. La identificación temprana y efectiva del Grupo de Riesgo para desarrollo posterior de DM es probable que mejore el resultado del embarazo, porque el consejo dietético adecuado y las intervenciones farmacológicas, con medicamentos como metformina, puede reducir la incidencia de la enfermedad y su asociación con macrosomía fetal.

6. Los fetos pequeños para la edad gestacional (PEG). Los neonatos con el peso al nacer por debajo del percentil 5 para la edad gestacional tienen un mayor riesgo de muerte perinatal y discapacidad. Estos riesgos se reducen sustancialmente en los casos de PEG identificados antes de nacer, en comparación con los detectados después de nacimiento [74]. La detección de PEG, en ausencia de pre eclampsia, la combinación de características maternas e historia obstétrica con una serie de marcadores biofísicos y bioquímicos a las 11-13 semanas podría identificar (con una tasa de falsos positivos del 10%) aproximadamente al 75% de los embarazos con PEG antes de las 37 semanas y 45% de los recién nacidos a término [75]. El riesgo de PEG aumenta con la edad materna y disminuye con el peso materno y la altura, es mayor en las mujeres de origen racial africanos y asiáticos que en caucásicos, y es

mayor en las fumadores, los que tienen una historia clínica de hipertensión crónica, las mujeres con antecedente de recién nacido PEG y las que habían tenido fertilización asistida [76].La tasa estimada de detección de PEG en ausencia de pre eclampsia con el uso del algoritmo de características maternas y la historia obstétrica es de aproximadamente 35%, con una tasa de falsos positivos del 10%. El riesgo de PEG es inversamente proporcional a la TN a las 11 - 13 semanas [76]. En los embarazos con PEG en ausencia de pre eclampsia, no hay evidencia de deterioro de la perfusión placentaria y la función en el primer trimestre del embarazo. El índice de pulsatilidad de la arteria uterina, aumento de volumen de la placenta y el suero PAPP-A, HCG libre, PlGF, PP13 y ADAM12 se reducen [75-77].

7. El parto prematuro. El nacimiento prematuro es, indiscutiblemente, la principal causa de muerte perinatal y discapacidad en los niños. La mayor parte de la mortalidad y la morbilidad está relacionada con el parto prematuro antes de las 34 semanas [85, 86]. El parto antes de 34 semanas se produce en aproximadamente 2% de los embarazos únicos. En dos tercios de los casos, esto se debe a la aparición espontánea del parto prematuro con ruptura de membranas; en la otra tercera parte, es iatrogénica y sobre todo debido a la pre eclampsia [87]. La tasa de partos prematuros no ha disminuido en los últimos 30 años [88]. Aunque las mejoras en la atención de los recién nacidos ha llevado a una mayor supervivencia de los bebés muy prematuros, sólo se logrará un mayor impacto en la mortalidad y la morbilidad mediante el desarrollo de un método sensible para identificar a las mujeres con alto riesgo de parto prematuro. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS Los avances científicos de los últimos 20 años plantean un escenario en el que esperamos que muchas de las complicaciones del embarazo puedan ser detectadas tan pronto como en la semana 12 de gestación. Las investigaciones futuras inevitablemente ampliarán el número de condiciones que pueden ser identificadas en etapas tempranas del embarazo y permitirán definir los marcadores genéticos de la enfermedad, lo que mejorará la precisión a priori del riesgo, basado en las características maternas y la historia médica. Del mismo modo, los nuevos marcadores biofísicos y bioquímicos que se han descrito pueden sustituir algunos de los actuales y modificar el valor de los demás. En el futuro, será necesario volver a evaluar y mejorar el tiempo y el contenido de cada visita en el control pre natal y los cocientes de probabilidad para cada prueba. Por otra parte, la identificación temprana de los grupos de alto riesgo también estimula la investigación, facilitando además, una mejor definición del procedimiento para su seguimiento y el desarrollo de estrategias para la prevención de los trastornos hipertensivos del embarazo o de sus efectos adversos y consecuencias.

POBLACIÓN Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN EL PERU

Análisis Histórico y Perspectivas AUTOR: Dr. Carlos Alvarado Ñato Médico Gineco-Obstetra - Sub Director del INMP - Experto en Planificación Familiar

I. La Población en el Incanato y la Primera República El Imperio Incaico se desarrolló en un vasto territorio de América del sur, ocupando alrededor de dos millones de kilómetros cuadrados, constituyéndose en el más grande dominio del continente de la era precolombina. Su dominio abarcó lo que en hoy en día es el Perú, Ecuador, Bolivia, parte de Colombia Chile y Argentina. Los 14 Incas que lo gobernaron, hegemonizaron estas tierras entre 1438 y 1532, logrando consolidar en menos de un siglo un gran imperio. El Imperio Incaico se caracterizó por ser pro-natalista y expansionista; al respecto, sobre su población, según varios cronistas, Sinchi Roca mandó realizar el primer censo poblacional, que arrojó una cifra de 4 millones de habitantes, 200 mil de los cuales eran hombres aptos para la guerra; se calcula que al final del Imperio, la población habría alcanzado la cifra de 10 a 12 millones.

Posteriormente, ya establecido el virreinato, se tiene registro del primer censo de la época en 1548, ordenado por Pedro de la Gasca, Presidente de la Real Audiencia de Lima, dando como resultados censales 8’285,000 de habitantes. Sin embargo, la consolidación de la colonia no fue pacífica y en los años siguientes a la conquista, los españoles implantaron una feroz política de exterminio (ocurrida en la práctica, aunque en la teoría era de respeto), produciéndose una dramática disminución poblacional, lo que fue agravado por epidemias de enfermedades traídas de Europa, como la viruela, que diezmaron a poblaciones indígenas enteras.

Esto es corroborado en el censo decretado por el virrey Francisco de Toledo, entre 1570 y 1575, que reporta la exigua cifra de 1’067,696 habitantes, reflejando una terrible realidad: en sólo 20 años la población había decrecido de ocho millones a un millón; por lo demás, este censo tuvo como objetivos principales: retomar el control sobre la población indígena, facilitar la cristianización y mejorar la administración tributaria. Sorprendentemente, dos siglos después, cuando el virrey Fray Gil de Taboada y Lemos realiza un censo poblacional general, entre 1791 y 1795, éste da como resultado una cifra de crecimiento nulo, al obtenerse1´076,122 habitantes. Para entonces Lima contaba con 52,667 habitantes.

Ya situados en la era republicana, el General Andrés de Santa Cruz “Protector de la confederación Peruano-Boliviana”, llevó a cabo el primer censo de la época en 1836, dando como resultado 1’873,736 habitantes. Posteriormente El segundo censo de Población durante la República, se efectuó en 1850 en el primer Gobierno del Mariscal Don Ramón Castilla obteniéndose una población de 2’001,203. El Tercer Censo de Población se realizó en 1862 durante el segundo gobierno del Mariscal Ramón Castilla, obteniéndose una población de 2´487,916 habitantes. Los datos que se solicitaron en el censo de 1862 fueron: sexo, condición civil, lugar de nacimiento, profesión, instrucción y pago de contribuciones.

El Cuarto Censo de Población en la república, se consumó en 1876, difundido por Don Manuel Prado, encuestándose a 2´699,105 habitantes. Este censo se cree que fue el más importante del Siglo XIX. Una primera conclusión es advertir que durante tres siglos, correspondientes al virreinato y primeras épocas de la República, la población peruana apenas creció, fenómeno explicado por la política de irrespeto a la vida y la salud de la población indígena por parte de la corona española, que a las claras impulsó una política de saqueo de las riquezas naturales y de explotación de la población con una tributación onerosa. Esta situación no varió casi nada en las primeros años de la era republicana, periodo en el que un grupo de caudillos militares se enfrascó en escaramuzas por conseguir o mantenerse en el poder, sin prestar atención a las necesidades básicas de la población.

II. La Población en el Siglo XX Las mejores condiciones de vida, producto del avance científico y tecnológico -como el descubrimiento de los antibióticos, la erradicación de enfermedades epidémicas- aunado a la implementación de planes de desarrollo social, con la comercialización a gran escala de los anticonceptivos hormonales, dotación de servicios de saneamiento a las urbes, mayor acceso a los servicios de salud, educación y la masiva migración campo-ciudad, logran que el crecimiento poblacional muestre una curva ascendente, observándose la disminución de las tasas de mortalidad general y una mayor esperanza de vida al nacer. En este período, sin embargo, con relación a la política de población, no hubo conciencia de su importancia como factor de desarrollo, al no entender que el logro de una población estable es un requisito indispensable para el crecimiento económico planificado y el desarrollo acelerado, quedando en evidencia que los gobiernos que procuran seriamente eliminar la pobreza también deberían preocuparse seriamente por ofrecer los servicios, suministros y la información que las mujeres necesitan para ejercer sus derechos reproductivos. Políticas de estado en población y salud reproductiva Recién en 1964 se le presta la debida importancia con la creación del Centro de Estudios de Población y Desarrollo, organismo que sienta las bases para su inclusión en todo plan de desarrollo; como consecuencia, en 1976 se trazan los lineamientos de Política de Población. Unos años más tarde, en 1980 se decreta la creación del Consejo Nacional de Población y, finalmente, en 1985 se culmina este proceso, con la dación la Ley nacional de política de Población que está vigente, con el Decreto Legislativo N° 346. Al respecto, la ley de Población tiene como objetivo principal planificar y ejecutar las acciones del Estado relativas al volumen, estructura, dinámica y distribución de la población en el territorio nacional. Garantiza los derechos de las personas a la vida, a formar su familia y al respeto de su intimidad, a la libre determinación del número de hijos, al trabajo y a la seguridad social. Por este medio, el Estado garantiza la paternidad responsable, el fomento de los programas de planificación familiar con el accesibilidad a la información educación y servicios a través de los establecimientos del Ministerio de Salud, EsSalud, fuerzas armadas y policiales y organizaciones privadas.

La planificación familiar en las tres últimas décadas A pesar de contar con un dispositivo legal que faculta y obliga al estado a garantizar la disponibilidad y accesibilidad a la población a los servicios de salud sexual y reproductiva es conveniente hacer un recuento de las acciones tomadas por el Estado en las tres últimas décadas, para rescatar e impulsar lo positivo y evitar repetir los errores u omisiones cometidos. En el contexto nacional, en 1980 se crea la Dirección de Salud Materno Infantil y Población; en 1986 el entonces IPSS crea su Programa Nacional de Planificación familiar, en 1988 el Ministerio de Salud por su lado instituye el Programa Nacional de Planificación Familiar.

resolución al no haber sido acompañada de una adecuada información al público y de una disponibilidad conveniente en los establecimientos, desembocó en una escasísima demanda, como ocurrió en el Instituto Nacional Materno Perinatal, período en que la entrega del método fue prácticamente nula.

Concurrentemente, en el plano internacional, en 1994 ocurre un hecho trascendental en materia de población y derechos humanos, al congregarse en el Cairo 180 países en la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD), encuentro auspiciada por la Organización de Naciones Unidas, que sirvió para llegar a acuerdos de suma importancia sobre población y derechos sexuales y reproductivos para los siguientes 20 años. En la Conferencia se acordó que la población y el desarrollo están indisolublemente unidos y que el dotar de mayor poder de la mujer y tomar en cuenta las necesidades de la gente en lo relativo a educación y salud, incluyendo la salud reproductiva, son necesarios para el avance individual y el desarrollo balanceado. Avanzar en la equidad de género, eliminar violencia contra las mujeres y asegurar la habilidad de las mujeres de controlar su propia fertilidad, son las piedras angulares de las políticas de población y desarrollo. Las metas concretas se centraron en proveer educación universal y cuidado a la salud reproductiva que incluya la planeación familiar, así como en reducir la mortalidad maternal e infantil. Posteriormente, en 1995 se determina la gratuidad de los métodos anticonceptivos en todos los establecimientos del Ministerio de Salud a nivel nacional. Se aprueba por ley la anticoncepción quirúrgica voluntaria como método de planificación familiar, antes restringido sólo a parejas con calificación de alto riesgo reproductivo. Entre 1996 y 1988 ocurre el primer punto de inflexión del Programa, al cuestionarse con extrema exageración las campañas de AQV, señalando que 300,000 mujeres habían sido esterilizadas de manera forzada, pese a que la Defensoría del Pueblo acreditó que sólo en 16 casos el consentimiento informado no había sido realizado con idoneidad. Sin embargo la propaganda psico-social difundida por personas contrarias al Programa de Planificación Familiar cumplió su objetivo, disminuyendo drásticamente la prestación de los servicios de AQV, en perjuicio de la población. En el 2001 mediante la Resolución Ministerial N° 399-2001-MINSA, se determina la incorporación de la anticoncepción oral de emergencia (AOE) a la gama de métodos provistos por el Programa Nacional de Planificación Familiar, distribuida en forma gratuita a nivel nacional. Esta

En octubre del 2005, frente a una demanda interpuesta por la ONG Acción de Lucha Anticorrupción sin Componenda, el juzgado especializado en lo civil de Lima, ordenó que el Ministerio de Salud suspendiera la distribución gratuita de la Anticoncepción Oral de Emergencia, señalando en su dictamen que “no había quedado fehacientemente demostrado el carácter no abortivo de la sustancia”.

Posteriormente, en el año 2009, el Tribunal Constitucional, ratifica el dictamen, prohibiendo la distribución de la AOE en todos los establecimientos del Ministerio de Salud, recortando de esta manera el acceso de la población de escasos recursos a un método muy útil en situaciones de urgencia. Paradójicamente este método está accesible a los usuarios de farmacias privadas a quienes no les afecta la prohibición. Entre los años 2001 y 2003, el Ministerio de Salud trazó una política más ligada a convicciones confesionales que a la responsabilidad con la salud pública en materia de salud sexual y reproductiva. Durante este período se mantuvo inoperativa la Resolución Ministerial sobre distribución gratuita de la anticoncepción oral de emergencia (AOE), hubo un debilitamiento y desatención de los programas de planificación familiar, se promocionó los métodos de abstinencia y los llamados naturales, cuya eficacia es muy pobre, se cuestionó el DIU y el AMEU por considerárseles abortivas, presentándose además propuestas legislativas para prohibir la AOE, DIU y AQV. En suma, en las políticas del sector no se consideró la salud reproductiva, la equidad de género ni la salud sexual. Por el contrario, se dio la ley de objeción de conciencia para proveedores de salud y se pretendió tener un registro de gestantes para identificar a los que terminaban en aborto voluntario.

Escenario actual En los últimos años se ha hecho poco para revertir la crisis del quinquenio 2000-2005, observándose un panorama caracterizado por la ausencia de presupuesto específico para planificación familiar, escaso personal dedicado, personal sin capacitación o desactualizado en técnicas modernas (aplicación de DIU, implantes sub dérmicos, anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina y masculina), así como la poca disponibilidad para regular de métodos anticonceptivos, consultorios no implementados adecuadamente, sin privacidad, horarios de atención inadecuados (reducida, variable y modificada arbitrariamente), carencia de material de IEC, etc. Sin embargo, es rescatable que, en un intento de recuperar la presencia del Estado en materia de población y de promover e impulsar el ejercicio libre e informado los derechos de las personas, particularmente de los derechos sexuales y reproductivos, se ha delineado el Plan Nacional de Población 2010-2014, cuyo objetivo principal es Incorporar las oportunidades y retos del cambio demográfico en las políticas y estrategias de desarrollo, para contribuir a superar la pobreza y a eliminar las inequidades y desigualdades sociales, económicas y territoriales del país.

Entre sus objetivos específicos destacan: 1. Aprovechar la oportunidad que brinda el bono demográfico (*) en la próxima década. 2. Atender los retos que presentan las ciudades con gran crecimiento y congestión urbana, 3. Atender las necesidades de las regiones de sierra y selva caracterizadas por una gran dispersión 4. Promover e impulsar el ejercicio libre, responsable e informado de los derechos de las personas, particularmente de los derechos sexuales y reproductivos.

RECOMENDACIONES: Finalmente, creemos que se deben tomar acciones inmediatas en dos niveles: A nivel Institucional: • Recapacitar en inserción de DIU a médicos asistentes • Capacitación a médicos residentes en aplicación de DIU, inserción de implantes hormonales, minilap (BTB) y vasectomía. • Recapacitación en AQV femenino y masculino a médicos asistentes • Preparar nuevo material de información, educación y comunicación (IEC). • Garantizar el acceso gratuito a todos los métodos anticonceptivos y a la resolución de eventuales complicaciones A nivel de Estado: • Implementar la educación sexual a nivel escolar. • Levantar el impedimento legal para que los menores de 16 años puedan recibir consejería y métodos anticonceptivos. • Despenalizar las relaciones sexuales de los adolescentes • Asumir como política la planificación familiar, como la mejor estrategia para reducir la mortalidad materna al evitar los embarazos no deseados y los en riesgo. • Retomar la importancia de los métodos definitivos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS •

Carlos E. Aramburú y María Bustinza (PUCP–CIES),La transición demográfica peruana: implicancias para la conciliación trabajo-familia, Economía y Sociedad 63, CIES, abril 2007

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PEASE, Franklin (1989) Del Tawantinsuyu a la historia del Perú. Perú: Fondo editorial de la Pontificia Universidad Católica del Perú

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Alfredo Guzmán Changanaquí (consultor de SS RR de la OPS), SALUD Y POBLACIÓN EN EL PERU 2012: COMO ESTAMOS, sociedad peruana de contracepción, 17 de abril de 2012.

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Estado de la población mundial 2011, informe producido por la División de Información y Relaciones Externas del UNFPA, Fondo de Población de las Naciones Unidas

•

Ley de política nacional de población- Decreto Legislativo N° 346 / 1985

•

PlanNacional de Población 2010-2014

RETINOPATÍA DEL PREMATURO PREVENCIÓN DE CEGUERA EN RECIÉN NACIDOS Dr. Wilber Gómez Castro - Médico Neonatólogo Colaborador: Dr. Augusto Chafloque C. Oftalmólogo

I. Introducción El avance de la Neonatología ha mejorado la sobrevida de los pretérminos (RNPT), especialmente aquellos con edad gestacional extremadamente baja y peso al nacer menor a 1500 gr, incrementando la morbilidad neonatal y sus secuelas invalidantes: la retinopatía del prematuro (ROP), la displasia broncopulmonar (DBP), entre las principales.

Al respecto, la retinopatía del prematuro (ROP), es la primera causa de ceguera infantil tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. El grupo que enfrenta los mayores riesgos es el recién nacido con menos de 32 semanas de EG o un peso inferior a los 1.500 gr. Las formas más severas de esta afección la padecen los niños menores de 900 gramos.

Definición La Retinopatía de la Prematuridad (ROP por sus siglas en inglés) es una enfermedad vasoproliferativa anormal de la retina. Estos vasos son frágiles, se rompen, sangran y forma un tejido cicatricial que desprende la retina y causan ceguera en los bebes prematuros.

Epidemiología La incidencia de ROP mundialmente reportada varía entre 4% y 18%, según diferentes centros en el mundo. La incidencia de formas graves de ROP es muy alta en relación con los indicadores de supervivencia neonatal precoz y tardía . Se estima que esta triplica la publicada para países desarrollados a comienzos de la década de 1990. La Retinopatía del Prematuro causa hasta 60% de ceguera en niños a nivel mundial. En países de ingreso medio como el Perú y Brasil, la ROP es la causa principal de ceguera. La incidencia de ROP en bebes prematuros menores de 1250 gramos según el estudio Cryo ROP (1986-1987) es 66%, según el estudio ET ROP(2003) es 68% y en el Perú, según el estudio realizado en el Instituto Materno Perinatal de Lima (IMP )(1995-1997) es 54.8%.

En países en vías de desarrollo, esta patología todavía se observa en pacientes “inusuales” ( RN >32 semanas de EG y > 1.500 g de peso); a diferencia de los países desarrollados, en los cuales dejó de registrarse hace más de 30 años. A nivel global

= 60,000 niños invidentes por ROP

América Latina = 25,000 (actualmente mas casos) En Argentina, la incidencia de ROP es > del 12% Entre los años 1991 – 1996, la pérdida severa de la visión y ceguera, debido a ROP en las escuelas de ciegos, entre 0 y 15 años era de: 30% en Cuba, 18% en Chile, 4% en Guatemala.

Prevalencia del ROP INMP- 2007 PESO AL NACER

ROP AGUDO GRADO II %

ROP CICATZ GRADO IV %

SECUELA CEGUERA %

38 - 54

22 - 44

5 - 11

MENOS DE 999 GR

MUNDIAL

DE 1000 a 1500 GR

MUNDIAL

5 - 15

0,7 - 3,7

0,3 - 1,1

INMP

21.09

8.59

0,0

MAYOR DE 1500 GR

MUNDIAL

0,6 - 3

0,2

0,0

2.0

0.0

INMP

En países en vías de desarrollo se acepta la existencia de un subregistro de ROP. Si bien no hay estadísticas oficiales a nivel nacional (no es una enfermedad de registro obligatorio actualmente), se registran en diferentes centros de Lima y provincia casos de ROP e incluso de ceguera, muy probablemente secundaria a ROP.

Departamento de Especialidades Medicas Servicio de Oftalmología

II. ANTECEDENTES HISTÓRICOS Antes de la década de 1940, la retinopatía del prematuro era una enfermedad extremadamente rara. En el año 1942 Terry describió casos de “fibroplasia retrolental que llevaba a la ceguera a niños prematuros”. Sus hallazgos corresponden a lo que hoy conocemos como estadio final cicatrizal. En 1949 Owens y Owens, llegaron a la conclusión de que la ROP era una alteración posnatal. En 1950 los recién nacidos de riesgo estaban entre los 1,000 g. y 1,500 g. La primera “gran epidemia” de niños ciegos se produjo entre los años 1948 y 1952, coincidiendo con la introducción de la terapia con oxígeno (efecto tóxico del 02 en la vascularización de la retina inmadura). Al regular el nivel de

III. ETIOPATOGENIA La retina es una membrana que tapiza el interior del globo ocular en su parte posterior y es el único tejido del organismo que no tiene vasos hasta las 16 semanas de gestación, momento en que crecen hacia la periferia, procedente de los vasos hialoideos de la papila (cabeza del nervio óptico), y llegan a la periferia nasal alrededor de las 36 semanas y a la periferia temporal cerca de las 42 semanas. La Retinopatía del Prematuro (ROP) es una alteración en la vascularización de la retina inmadura, que puede llevar a un proceso de proliferación fibrovascular que ocasiona desprendimiento de retina y pérdida total de la visión. Las dos teorías en vigencia: Patz (1954), Ashton (1953): “Teoría de las dos fases”, Teoría de Kretzer y Hittner (1988): Las células fusiformes mesenquimales como precursoras de los capilares de la retina; invocan un daño oxidativo: En la primera el estimulo para la neovascularización es la isquemia por el cierre capilar. En la segunda los factores angiogénicos son sintetizados por las células precursoras afectadas. La vasculogénesis está mediada y modulada por diferentes citocinas y factores de crecimiento:

IV. FACTORES DE RIESGO La inmadurez de la retina, es el factor de riesgo principal. El 90% de los casos de ROP se produce en RN menor de 28 semanas o peso de nacimiento menor de 900 grs.

oxígeno bajó la incidencia de ROP pero no desapareció, lo que sugirió que existían otros factores en su patogenia. En el año 1951, Parker Heat sugiere que se trataría de una alteración vascular. Posteriormente Ashton y col., en 1953, describieron la vasoconstricción retinal severa observada en gatitos expuestos a concentraciones elevadas de oxígeno. Entre los años 1970 y 1980, se produce LA SEGUNDA GRAN “EPIDEMIA” porque los avances científicos permitieron la supervivencia de prematuros más pequeños. En 1980 se decide denominarla “RETINOPATÍA DEL PREMATURO”. Entre los años 1990 y 2000 sobreviven prematuros menores de 30 semanas y entre 600 y 900 g; aquí se comienza a hablar del peso y las semanas de gestación.

El origen de ROP es multifactorial; sin embargo, la inmadurez de la vasculatura retinal es un requisito previo obligado. La vasculogénesis durante el desarrollo fetal está determinada por una hipoxia local “fisiológica”, Los astrocitos en esta vanguardia hipóxica secretan factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). La ROP ocurre como resultado de un daño oxidativo que impide la vasculogénesis retinal normal. El factor de crecimiento similar a la insulina (IGF1) es un factor oxígeno-independiente, que interviene en la activación del VEGF; cuando el nivel de IGF-1 es bajo, los vasos no crecen, Estos dos factores son complementarios y sinergistas. ● Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) ● Factor de crecimiento similar a la insulina (IGF1) La neovascularización periférica se produce en abanico, con las siguientes etapas: ● Anastomosis vasculares ● Cortocircuito (shunt) arteriovenoso ● Neovasos: Los neovasos pueden sangrar. ● Hemovítreo ● Desprendimiento de retina

Con relación al peso de nacimiento, los menores de 1.500 grs. tienen un 50% de riesgo de desarrollar algún grado de ROP, los menores de 1.250 grs. un 60% y los menores de 1.000 grs. todavía más.

FACTORES ASOCIADOS DEMOSTRADOS Edad gestacional y peso Inmadurez del ojo. Oxigenoterapia prolongada Tensión arterial de oxigeno prolongada Sexo masculino. Raza blanca.

FACTORES ASOCIADOS NO DEMOSTRADOS

Sepsis. Algunos investigadores correlacionan este problema con ROP, otros no.

Transf. Excesivas. Hipoxemia Hipercapnia Ductus arterioso persistente. Uso de indometacina Esteroides prenatales Sepsis por cándida

Transfusión de hemoglobina adulta. La exanguinotransfusiones o simples transfusiones están asociadas a producción de ROP, proveen al neonato pre término una proporción mayor de hemoglobina adulta (lleva a una desviación a la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina), lo cual incrementa la liberación de oxígeno a nivel de los tejidos y tiene un efecto similar a la hiperoxemia.

FACTORES COADYUVANTES

FACTORES MATERNOS Diabetes Hipertensión arterial (Holstrom, 1996) Preeclampsia (Seiberth, 2000) Anemia Ruptura de membranas mayor de 6 días Bajos recursos Adolescencia

FACTORES FETALES Fluctuaciones de O2 Sepsis Hipo perfusión Transf. de Hb adulta Reanimación Hemorragia cerebral

Acidosis Poca ganancia de peso ARM PCA Apneas Nacimientos múltiples

La fluctuación de Oxigeno (hiperoxia, hipoxia), es otro factor determinante para desencadenar ROP en el neonato. El uso del oxígeno en el tratamiento de la hipoxia del prematuro fue introducido en 1930 y no pasaron muchos años antes de que se demostrase que, al igual que otras drogas, podía tener efectos perjudiciales.

Hemorragia cerebral. Se ha observado la asociación de hemorragia intraventricular (HIV) y ROP grado 3. Antioxidantes. El 02 permitiría la producción de radicales libres que inhiben la migración de las células fusiformes y estimularía en ellas la producción de factores angiogénicos. Para evitar esto se sugirió el uso de VIT E (antioxidante), pues los prematuros tienen niveles bajos de vitamina E; antes de las 29 semanas podría actuar otro sistema antioxidante a través de la vitamina C.

V. CLASIFICACIÓN DE LA ROP Clasificación Internacional ROP (ICROP) (Inicial 08/1984) (Revisión 07/2005)

Extensión Se describe en sectores horarios

Severidad Estadio 1 Línea de demarcación

Estadio 2 Cresta monticular

Estadio 4 Desprendimiento parcial de retina

Estadio 5 Desprendimiento total de retina

Estadio 3 Neovascularización

Plus (08/1984). Se define como vasos dilatados y tortuosos en al menos dos cuadrantes del segmento posterior de la retina.

Pre-plus (Revisión 05/2005) Nivel intermedio de tortuosidad arterial y dilatación de las venas que no es suficiente para el diagnóstico de plus. Puede ocurrir en estadio II.

VI. PESQUISA DE RETINOPATÍA El propósito de la evaluación mediante el fondo de ojo es identificar los casos de retinopatía que requieran tratamiento, para que éste pueda realizarse a tiempo; dicha pesquisa requiere coordinación entre neonatólogo, enfermeras y oftalmólogos. Despistaje En los países desarrollados se recomienda hacer el despistaje en los bebes prematuros de <1500 gramos de peso al nacer o <30 semanas y < 2000 gramos peso al nacer o < 32 semanas si tienen factores de riesgo múltiple. El despistaje inicial se hace a las 4 semanas de edad postnatal o 31 semanas de edad gestacional. En los países en vías de desarrollo el despistaje se puede hacer en los bebes de ≤ 2000 gramos peso al nacer o ≤ 34 semanas de edad gestacional. ¿Qué recién nacidos deben ser evaluados? • •

• • •

RN con peso al nacer < 1,500 g o edad gestacional (EG) 30 semanas. RN con peso al nacer de 1,500 a 2,000 g o EG > de 30 semanas, con curso clínico inestable (sostén cardiorrespiratorio, o que a criterio del neonatólogo deba ser evaluado. Sin ROP: cada 2 semanas hasta completar la vascularización. Con ROP: 1 o 2 veces por semana según el estadio de la enfermedad. FON (controles de la terapia): control al alta y a los 6 y 12 meses de EG corregida.

VII. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO a). Primaria: control adecuado durante el embarazo para disminuir el número de partos prematuros. b). Secundaria: detección y tratamiento de los casos de ROP que pueden llevar a disminución de la visión. Tratamiento de Sepsis, hipoxia, hiperoxia y enfermedades agudas de los recién nacidos prematuros. c). Terciaria: rehabilitación visual (casos con baja visión).

ROP- AGRESIVO POSTERIOR O RUSH Avanza muy rápido en 3-5 días llega a estadios avanzados.

VIII. USO RACIONAL DE OXIGENOTERAPIA EN RECIEN NACIDOS El O2 en el tratamiento de la hipoxia del prematuro se inicia en 1930, notándose que, igual que otras drogas, tiene efectos perjudiciales. Esto llevó a reconocer la necesidad de su adecuada monitorización, para lo cual se usó la medición de gases en sangre; luego se desarrolló el monitor de TcpO2 (monitorización transcutánea de Pa02) y posteriormente el oxímetro de pulso o saturómetro (saturación arterial de 02: sp02). El saturómetro tiene una sensibilidad variable (entre 65 y 100% según los diferentes modelos y marcas) y es en la actualidad el método más usado para el monitoreo continuo de la oxigenación, dado que el TcpO2 requiere de especial y prolongada calibración, es más caro y puede producir daño dérmico. Es muy útil con valores de saturación entre 85% y 94%, que se corresponden con Pa02 entre 50 y 70 mm Hg.. Las saturaciones > 94% pierden la correlación con el valor de Pa02, ya que ésta puede oscilar entre 80 y 400 mm Hg. valores que implican hiperoxia en el RNPT. Si bien no hay suficientes estudios aleatorizados, los publicados hasta la fecha muestran que saturaciones entre 88% y 92% (PaO2 entre 50 y 70 mm Hg) son beneficiosas y no aumentan la incidencia de mortalidad ni de parálisis cerebral.

Si valores “altos” de saturación se correlacionan con hiperoxia: ¿qué debe entenderse por “oxigenación adecuada”?: “ES AQUELLA EN LA CUAL LA ENTREGA DE O2 ES SUFICIENTE PARA EL CONSUMO REQUERIDO”. El objetivo del uso racional de oxigeno, es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxia - hiperoxia. Ningún RN debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2, la que sólo debe modificarse en respuesta a la lectura de la saturación de SpO2 ASPECTOS A TENER EN CUENTA 1. EL OXÍGENO ES UNA DROGA. Con efectos adversos importantes en los RNPT. Evitar la hipoxia, aunque sin causar hiperoxia, que conduce a injuria y estrés oxidativo. Evitar estos episodios disminuye los riesgos en el lecho vascular en desarrollo. Los episodios reiterados de hiperoxia - hipoxia alteran del tono vascular en RN inmaduros. 2. LA PROGRAMACION DE LÍMITES DE ALARMA DE SATURACIÓN El monitor de SpO2 debe ser usado inmediatamente después del nacimiento. La mínima en 85% y la máxima en 92 %, “nunca deben ser apagadas las alarmas” 3. LA ALARMA DE SATURACIÓN BAJA Ante la alarma de saturación menor de 85 % es conveniente preguntarse: ¿Es apropiada la onda de pulso?, ¿Es un problema de sensor?, ¿Cómo está la FC y el esfuerzo respiratorio? , ¿Cuán baja es la saturación y por qué período de tiempo ha estado por debajo de niveles aceptables? 4. SATURACIÓN DESEADA ≤1200 g. o ≤ 32 sem. de EG: 86% a 92%. > 1200 g. o > 32 sem. de EG: 86% a 93% Este criterio debería ser seguido hasta las 8 semanas postnatales o hasta completar la vascularización retiniana. En la DBP la saturación indicada es 93% no superando este valor hasta que se haya completado la vascularización de la retina. 5. EL DESCENSO DE LA FIO2 Y NIVELES DE SATURACIÓN El descenso de la FiO2 debe ser paulatino, de 2% a 5 % por vez. Hay que evitar un exagerado y rápido descenso de la FiO2 que provoque hipoxia. El descenso debe realizarse cuando la SpO2 sea estable y mayor de 92 % - 93% durante un período determinado, no inferior a 5-10 minutos. 6. INCREMENTO DE FIO2 Episodio de apnea: es suficiente ventilar con la misma FiO2 que el RN estaba recibiendo. Si hace falta reanimar: colocar saturómetro, medir saturación y descender FiO2 rápidamente a valores que mantengan SpO2 entre 87 y 93%, hasta estabilizar al RN. No aumentar FiO2 si la SpO2 es 85%-86%, a menos que esto sea persistente y se haya valorado con el (los) médico(s) tratante(s). En un episodio agudo de desaturación confirmada: mantener SpO2 entre 85% y 93% hasta estabilizar al RN. Después del episodio agudo de desaturación: regresar la FiO2 a los valores “basales” cuanto antes.

8.1 POR QUÉ EL OXÍGENO ES UNA DROGA La evidencia demuestra que el uso inapropiado del Oxígeno representa un gran riesgo para la salud neonatal. Los efectos asociados al exceso de oxígeno incluyen, además de ROP, DBP, hospitalización prolongada, infección y alteraciones del desarrollo o daño cerebral, alteran el proceso de envejecimiento, producen daño al ADN, entre otros.

La severidad de ROP y la necesidad de un tratamiento posterior, puede reducirse con equipo adecuado de monitoreo del pulso y del oxígeno, capacitando a aquellos que se dedican al cuidado de la salud neonatal, con pautas clínicas acerca de la administración cuidadosa del O2 desde el nacimiento. El Oxígeno, como toda droga, debe estar indicada y dosificada, y se debe administrar mezclado con aire, humidificado, calentado y se monitoriza.

EQUIPAMIENTO NECESARIO Bocas de aire y de Oxígeno Flujímetros (flowmeter) Mezclador (blender) Oxímetro ambiental.

Oxímetro de pulso (saturómetro) Dispositivo específico según el método con el cual se administrará el Oxígeno Calentador humidificador, en caso que sea necesario.

En caso de no contar con aire comprimido de pared se debe utilizar aire comprimido en tubo. Si no se cuenta con mezcladores, utilizar conexión con tubo en Y para realizar la mezcla con los litros necesarios, tanto de Oxígeno como de aire.

8.2 VALORES DE SATURACIÓN Y LÍMITES DE ALARMA Es fundamental que desde la recepción del recién nacido se cumpla con las recomendaciones para el control de la saturación de Oxígeno. Valores normales de saturación ≤ de 1200 g ó ≤ de 32 semanas: 86%-92% > de 1200 g ó > de 32 semanas: 86%-93%

Alarmas mínima y máxima del oxímetro de pulso ≤ de 1200 g ó < de 32 semanas: 85%-93 % > de 1200 g ó > de 32 semanas: 85%-94 %

8.3 SITUACIONES ESPECIALES A). Desaturación de Oxígeno en la aspiración del TET. En estos casos en vez de “simplemente” incrementar la FiO2, sería más apropiado evaluar otros parámetros (PEEP, frecuencias respiratorias). Nunca incrementar FiO2 más de 5% a 10% como única acción. B). Apneas y desaturación. En estos casos sería adecuado incrementar la frecuencia respiratoria, modificar parámetros de ARM o usar estimulación táctil y/o en casos severos ventilación manual, para mantener la misma FiO2 que el RN estaba recibiendo antes del episodio. C). Uso de Oxígeno en la Sala de Partos durante la recepción del RN. En los últimos años han sido publicados trabajos que sugieren la utilidad del aire ambiental en la reanimación del RN en sala de partos, se inicia con O2 ambiental en RNT y con FiO2 de 0.4 en RNPT, modificando de acuerdo a la clínica del paciente.

Para una adecuada reanimación sin efectos perjudiciales, es necesario el uso de BAU con manómetro y válvula PEEP, Tubo en T; a fin de lograr una estabilidad alveolar adecuada, evitando baro o volutrauma y procesos oxidativos deletéreos.

D). Transporte a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales: Durante el traslado, las deficiencias en el mantenimiento de la saturación de O2, deben ser superadas. El traslado intra - hospitalario, más aún en el traslado en ambulancia, es necesario extremar las medidas de seguridad a fin de evitar la hiperoxia y la sobreventilación durante su transcurso, desplazándose con tranquilidad, utilizando saturometría permanente y contar con mezclador (blender) de gases. Evitar el falso sentido de seguridad al administrar FiO2 100. Durante el traslado también resulta deseable contar con bolsa de reanimación con manómetro y válvula de PEEP o Tubo en T, mejor aún, con ARM de transporte (situación ideal). En pacientes DBP el nivel de saturometría indicado es de 93%, sin superar ese valor hasta completar la vascularización retiniana. 8.4 CUIDADOS EN LA RECEPCIÓN DEL RECIÉN NACIDO El manejo adecuado del prematuro comienza en la Sala de Recepción, respetando los principios básicos de la administración de O2 y la termorregulación. Ante la anticipación en un parto prematuro, se debe aumentar la temperatura ambiente de la Sala de Partos o Quirófano, que no debe ser inferior a 28 °C, mientras que en la Sala de Recepción se debe mantener por encima de los 32 ° C. Asimismo, es necesario verificar que la temperatura de la superficie donde será colocado el bebé se encuentre por encima de los 35 °C. La saturación en el periodo fetal intrauterino es 75%. En la transición a la vida neonatal, debe aumentar la saturación del

oxígeno. Esto no debe suceder en 20 segundos o en un minuto. (Aquellos que nacen a término les lleva entre 3´ y 10´ para alcanzar una saturación > 95% respirando aire ambiente). Durante los primeros minutos de vida, los recién nacidos “no deberían tener un color rosado” 8.5 CUIDADOS DEL NIÑO QUE RECIBE OXÍGENO POR DISTINTOS MÉTODOS

• “Saturación normal” es la PaO2 mínima, donde el RN se mantiene entre 50 y 80 mmHg. • Si la EG es menor a 27 semanas mantener la PaO2 en el límite inferior. • Los monitores SpO2 detectan hipoxemia y no sirven para detectar hiperoxemia. • Nunca usar “oxígeno puro” (100%, FiO2 1) salvo que se compruebe que sea necesario. • La mezcla de O2 y aire comprimido usar, calentados y humi dificados, excepto en cánula nasal. • Monitorizar la cantidad de Oxígeno y la saturación de los pacientes que reciben O2 • Evitar la hiperoxemia, no permitir que la SpO2 sea > 9395% por un tiempo prolongado. • No es lo mismo prevenir la hiperoxemia que permitir la hipoxemia. • Si el neonato está en halo: asegurar la mezcla adecuada Aire - Oxígeno. • No realizar cambios bruscos con las perillas de los mezcladores de Oxígeno. • No usar presiones ni volúmenes corrientes exagerados durante RCP o UCIN. • Siempre utilizar la bolsa de reanimación con manómetro de presión. 8.6 CUANDO EL RECIÉN NACIDO ESTÁ EN ASISTENCIA RESPIRATORIA MANUAL

Debe prestarse especial atención a tres aspectos: a). Posición y fijación del tubo endotraqueal (TET). Control de la posición del tubo por radiografía de tórax, El procedimiento de fijación se realizará siempre entre dos personas. Cuando se retira o se introduce el TET es necesario registrar la modificación en la planilla de parámetros respiratorios, historia clínica y placa radiográfica. b). Aspiración de secreciones. Este procedimiento sólo se debe realizar cuando hay una necesidad clara de hacerlo: auscultación de ruidos respiratorios patológicos, descenso de saturación y PO2 no atribuida a otra causa y con auscultación positiva, aumento de CO2, presencia importante de secreciones en aspiración anterior. La presión ( - ) para aspirar no será ≥ 80 mmHg. El uso de solución fisiológica estéril se aplica sólo en extrema necesidad (tapón mucoso)

La sonda debe ser del mínimo calibre posible. Evitar la aspiración de boca y narina; esto aumenta la presión intracraneana. Utilización de circuito cerrado de aspiración, de ser posible. Si no se cuenta con esta modalidad, el procedimiento se realizará siempre entre dos personas. En caso de modificarse PIM, FiO2 o FR se deberá volver, tan pronto sea posible, a los parámetros anteriores. c). Ventilación manual. La ventilación manual, tanto en pacientes intubados como en aquéllos no intubados, no debería realizarse con gas fluyendo dentro de una bolsa de reanimación directamente de un flujómetro de oxígeno de pared (o sea, 100% ó FiO2 1.0). Puede ser necesario por varias razones administrar ventilación asistida manual, como después de la intubación en la sala de partos, “el deterioro” en las UCIN, el cambio de tubos endotraqueales, apneas severas y otras. Sin embargo, debemos acordarnos que el gas “de pared” es “oxígeno puro” y además es frío y seco. Esto no es una práctica adecuada. El aumento de la retinopatía en los prematuros ha sido demostrado recientemente por algunos estudios, los cuales indican que en los países con un nivel de desarrollo bajo a moderado están desarrollando ROP severa los recién nacidos más grandes y más maduros, en comparación con los países altamente desarrollados, demostrando que los pro-

gramas de monitoreo y de “screening” de ROP necesitan utilizar un criterio que sea apropiado para la población local. Es necesario erradicar “las prácticas inadecuadas” en el manejo de los recién nacidos con respecto al uso de oxigeno. Es imprescindible que los centros en el que tengamos nacimientos cuenten con los equipos completos para la atención del recién nacido y poder brindar la oxigenoterapia adecuada si lo requiriera, como una de las medidas mas importantes para la prevención de ROP en nuestro país.

IX. CONSIDERACIONES FINALES La retinopatía constituye una de las complicaciones más graves que se presentan en prematuros, existe una verdadera epidemia de ROP y es en la actualidad la primera causa de ceguera. La mayoría de los RN afectados son prematuros muy pequeños, pero lamentablemente se observa también en prematuros con peso mayor de 1,500 g. Buscar una atención neonatal adecuada con un control sistemático de la retina en todos los prematuros menores de 31 semanas de gestación y en los mayores que presentan cuadros clínicos con complicaciones o han recibido oxígeno suplementario en concentraciones elevadas o durante un tiempo prolongado. Es una responsabilidad ineludible de todos para reducir las tasas de ROP en nuestro país.

TODAS LAS RECOMENDACIONES ACERCA DE LA SATUROMETRÍA ÓPTIMA EN PREMATUROS SON VÁLIDAS Y DEBEN SER CUMPLIDAS, SIEMPRE QUE EL RN RECIBA OXÍGENO (ARM, CPAP, CABEZAL , HALO, OXIGENO A TRAVÉS DE MASCARA BIGOTERA, ETC.)

Toda Unidad Neonatal que interna prematuros pequeños, debe obligatoriamente disponer de un programa de control oftalmológico, a fin de detectar en forma temprana las alteraciones retinianas. Las acciones terapéuticas en el momento indicado pueden significar nada menos que se logre prevenir la ceguera. Bibliografía 1. American Academy of Pediatrics. Reanimación Neonatal. 5ª Edición 2006; 3:1 – 3:61,8:1–8:17. 2. Ceriani Cernadas, J.M: Neonatología Practica.-4ta ed. – Buenos Aires: Medica Panamericana, 2009; 289-297 3. Grupo de trabajo colaborativo multicéntrico: “Prevención de la Ceguera en la infancia por Retinopatía del Prematuro

(ROP)”.

Dirección Nacional de Maternidad e Infancia – Ministerio de Salud – República Argentina. Abril del 2008; 26-35. 4. Guías oftalmológicas y neonatales para el examen, detección y tratamiento de retinopatía del prematuro (RP) en países

de Latinoamérica

(octubre/2007). Agencia Internacional para Prevención de Ceguera (AIPC); 22 – 25. 5. Sola, Augusto. Cuidados Neonatales: descubriendo la vida de un recién nacido enfermo.-1ª ed.- Buenos aires: Edimed-

Edicio-

nes Medicas, 2011.

EMPLEO DEL ANTI FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL VASOPROLIFERATIVO (ANTI-VEGF) EN EL TRATAMIENTO DE LA

RETINOPATÍA DEL PREMATURO

Violeta Radenovich, M.D, M.P.H. Pediatra Oftalmóloga - Children’s Eye Center of El Paso. Profesor de la Universidad de Medicina Texas Tech, El Paso, Texas “Actualmente estamos asistiendo a una situación muy parecida a la que se dio a principios de los años ´90, cuando se dejó emplear la crioterapia por su desventajas respecto a la entonces nueva terapia con rayos Láser. Hoy la terapia para el ROP con la inyección intraocular del Bevacizumab muestra claras ventajas sobre el tratamiento con Láserterapia, tanto en efectividad como en menores complicaciones……” * Palabras de la autora del artículo en la Teleconferencia brindada en la Red Nacional de Telemedicina en Cuidados Críticos Neonatales del INMP-Febrero 2012.

I. Antecedentes históricos del tratamiento de la retinopatía del prematuro:

Año 1988: Crioterapia- CRYO-ROP Año 2003: Terapia con Láser - ETROP Año 2011: Terapia con Bevacizumab - BEAT-ROP

1.1 Crioterapia En la década de 1980 se usaba el tratamiento con la crioterapia, basado en el estudio de CRYO-ROP, que recomendaba el tratamiento umbral en ESTADIO 3 Y PLUS en 5 horas consecutivas del reloj u 8 horas no consecutivas en Zona I o II. Esto era muy tardío, razón por la que la crioterapia no se usa actualmente como tratamiento de elección.

II. El anti factor de crecimiento endotelial vasoprolifertivo (anti-VEGF) en el tratamiento de la retinopatía del prematuro.

1.2 Láserterapia Esta tecnología desplaza la crioterapia. El clinical trial del tratamiento temprano ETROP (Tipo I) recomienda el tratamiento Pre-umbral con Láser: ● Zona I Cualquier estadio y Plus ● Zona I Estadio 3 sin Plus ● Zona II Estadio 2 ó 3 con Plus Tratamiento de la zona avascular. El objetivo de esta intervención es evitar la progresión a la ceguera de los casos severos de ROP. El tratamiento consiste en la ablación de la retina avascular periférica (desde el cordón hasta la ora serrata) mediante la fotocoagulación con láser.

Se realiza con anestesia general en la UCIN. Desde comienzos de la década de 1990 fueron desarrollados el láser de argón y el diodo (con oftalmoscopio indirecto). El tratamiento debe hacerse a más tardar en los 2-3 días posteriores al diagnóstico de ROP umbral. ROP umbral (desde 1987): grado 3 en zona I o II, 5h continuas u 8h discontinuas. Riesgo umbral: Zona 1 (54%); transición (25%); Zona 2 (8%).

El Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal contra el VEGF (Factor de crecimiento endotelial vascular) y es una molécula grande. Se usa en cáncer con metástasis: colorectal, pulmón, angioblastoma, renal. Su administración es endovenosa, en dosis grandes y múltiples. Estos pacientes generalmente están muy enfermos y sufren muchas complicaciones y, con mucha frecuencia, finalmente fallecen debido a la enfermedad. 2.1 Uso de Bevacizumab en Oftalmología

Se emplea en adultos “off-label”, con resultados favorables, para algunas enfermedades de los ojos que causan neovascularización, tomando como vía de administración la inyección intravitral:

● Degeneración macular ● Retinopatía diabética. ● Oclusión de la vena central de la retina, etc.

Es importante anotar que no se ha reportado toxicidad en los adultos con este tratamiento. 2.2 Como actúa Bevacizumab

El fármaco produce la inhibición directa del Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF), con regresión de la neovascularizacion e inhibición del crecimiento de vasos nuevos y recurrentes, además de la normalización de los vasos supervivientes.

La molécula de Bevacizumab es bastante grande y no penetra la retina intacta, por lo que no se “escapa” del ojo (al menos que el Láser haya destruido la barrera de la retina), con el riesgo de efectos sistémicos. Debido a que el humor vítreo del recién nacido es muy viscoso, el tiempo de vida del Bevacizumab es de 20 días.

En cuanto a la administración del Bevacizumab, se han empleado varias dosis. Actualmente la dosis más em-

pleada es de 0.625mg. que ha demostrado ser efectiva en inyección intravitral para controlar ROP. 2.3 Beneficios específicos de Bevacizumab como monoterapia para ROP La terapia con Bevacizumab amplia la ventana de tratamiento, facilitando su accesibilidad por su bajo costo y amplia disponibilidad en el mercado mundial. Usualmente es necesaria una sola inyección, a la mitad de la dosis del adulto (0.625 mg en 0.025 ml) en cada ojo.

Debe tenerse en cuenta que en el tratamiento de bebes prematuros con ROP hay un punto final definitivo, cuando la retina ha alcanzado su vascularización completa. Cuando el tratamiento con bevacizumab es temprano o preumbral (ETROP), se causa menos daño a la retina si se compara con la terapia con Láser. Cuando el tratamiento es tardío o umbral (CRYO-ROP), todavía se tiene aún chance de tener un buen resultado, aun en Zona I (APROP), cuando hay hemorragia vítrea o cuando el iris presenta neovascularización.

2.4 Bevacizumab vs Láser en el tratamiento de ROP Bevacizumab El Bevacizumab inhibe el VEGF (Factor de crecimiento endotelial vascular), para los efectos del VEGF en la retina periférica y en el humor vítreo, impidiendo que la enfermedad progrese. Cuando la proliferación se ha iniciado, el tratamiento la detiene y se ha reportado la regresión de la proliferación.

Laser Terápia El Láser destruye la retina periférica y como consecuencia el VEGF en la retina periférica deja de ser producido y el VEGF existente en el vítreo disminuye, por lo que el ROP deja de empeorar.

El efecto del Bevacizumab es más rápido, actuando más El Láser empieza a actuar después de 7-14 días. prontamente que la terapia con Láser. No se han reportado efectos adversos locales en la terapia La terapia Láser puede causar sinequia posterior, hemocon Bevacizumab. rragia, cataratas, miopía alta, aumento o disminución de la presión ocular y disminución de la visión periférica. El campo visual no se ve afectado en la terapia con Beva- La terapia con Láser destruye significativamente el campo cizumab. visual en prematuros con Zona I ROP. La administración de Bevacizumab es sencilla y no requiere Los equipos de terapia Láser son costosos y requieren de de equipamiento costoso. La accesibilidad de los bebes con personal altamente entrenado. La accesibilidad de los neoROP al tratamiento es potencialmente alta. natos con ROP al tratamiento es baja. Puede ser administrada en la camilla por un oftalmólogo, Necesita intubación endotraqueal, anestesia general y una bajo gotas anestésicas locales, no necesita anestesia gene- sala especial para el uso de Láser. ral o intubación endotraqueal

2.5 Toxicidad

Toxicidad Ocular: El modelo en la rata estudiado por Harnett , apoya el empleo del Bevacizumab. Un caso reportado de un neonato demuestra no toxicidad (22 semanas; 350 gr).

Solo 1:1000 de la cantidad de bevacizumab inyectada en un ojo se ha detectado en la sangre o en el otro ojo. En consecuencia, se esperan mínimos efectos sistémicos en el prematuro.

Toxicidad Sistémica: No hay modelos que hayan estudiado los efectos en el cerebro, pulmón o riñón etc. A la fecha, no se han reportado casos de toxicidad sistémica en neonatos.

2.6 BEAT-ROP Trial (Bevacizumab eliminates the an giogenic threat of ROP)

Recientemente (Febrero 17, 2011) los resultados de este estudio fueron publicados en el New England Journal Of Medicine por el Dr. Mintz-Hittner e investigadores colaboradores. Es un estudio multicéntrico prospectivo, randomizado y controlado. El objetivo fue evaluar la eficacia del Bevacizumab intravitreo en el tratamiento de Estadio 3+ en Zona I y Zona II posterior de Retinopatía del prematuro, en comparación con terapia de Láser.

Los investigadores trataron bebes prematuros con ROP agudo afectando Zona I y Zona II posterior de la retina. Este subgrupo es el que ha tenido la más alta incidencia

de fracaso (50%) con el tratamiento de Láser en el pasado. Se randomizó un grupo a Láser y el otro a Bevacizumab. Se administró una inyección intravitral de Bevacizumab, en una dosis muy pequeňa (0.625 mg, 0.025 ml), siendo usualmente necesaria una sola dosis.

Como conclusión, el empleo de Bevacizumab es superior para el tratamiento de ROP zona I y posiblemente superior en el tratamiento de zona II.

El resultado primario o fracaso del tratamiento fue el desarrollo de recurrencia (o persistencia) de ROP: Estadio 3 con Plus antes de las 54 semanas de edad postmenstrual.

Con Bevacizumab la enfermedad en ROP zona I recurrió solo en 6% (2 de 31) de los bebes prematuros; con Láser recurrió en 42% (14 de 33). Con la terapia intraocular de Bevacizumab la enfermedad recurrió en un promedio de 16+/-4.6 semanas, comparado con Láser 6.2 +/- 5.7 semanas.

Promedio de peso al nacer: 664 gramos Promedio de edad gestacional: 24.3 semanas 45% Zona I ROP

Recurrencia: terapia intraocular con Bevacizumab comparado con el empleo del Láser

Se tomaron fotos de la retina del prematuro con una cámara especial RET CAM para documentar el diagnóstico antes de tratamiento, una semana después, un mes después, y a las 54 semanas de edad post menstrual. Estas fotos fueron enviadas al “ “Reading Center” para evaluar los resultados.

Las recurrencias ocurren con mucho menos frecuencia en el tratamiento con el Bevacizumab. Sin embargo, los bebes deben tener un seguimiento más largo porque el Bevacizumab puede retrasar la vascularización de la retina periférica y la recurrencia con este fármaco puede ocurrir más tarde que con la terapia de Láser.

La terapia con Bevacizumab intravitral demostró un beneficio estadísticamente significante para ROP Zona I comparado con Láser. La incidencia de recurrencia de ROP con Bevacizumab fue 6% comparado con 42% con el tratamiento de Láser. El beneficio para Zona II no fue estadísticamente significante.

En este estudio no se observaron efectos colaterales sistémicos o locales debido a la administración intravitral de Bevacizumab, pero el estudio fue muy pequeño para evaluar estos efectos, por lo que se necesitan estudios prospectivos más grandes.

Laser: 685 gm; 24 semanas.

2.5 meses

36 meses

Foto de la retina de un bebe prematuro a la edad de 2.5 meses, con ROP agresivo posterior en Zona I antes del tratamiento con Láser. La fluoresceína muestra una foto después del tratamiento con Láser, se ve la destrucción de 50% de la retina periférica.

Avastin: 495gm; 24 semanas

13 meses

3 meses Foto de la retina de un bebe prematuro a la edad de 3 meses, con ROP agresivo posterior en Zona I, antes de recibir tratamiento con Bevacizumab. La fluoresceína demuestra la vascularización periférica de la retina, y la resolución completa de la enfermedad después del tratamiento.

2.7.Otros Estudios

Conclusiones del estudio

Un tópico de discusión es cuando usar la terapia intraocular con el Bevacizumab. Se ha usado como monoterapia o después de la terapia de Láser para salvar la retina. Es crucial aplicar Bevacizumab de manera oportuna; antes de las 31 semanas de edad gestacional va a causar retraso de la vascularización normal retiniana, y si se usa muy tarde (estadio 4) o cuando hay tracción retinal severa, va a provocar progresión rápida del desprendimiento de retina. La terapia intraocular con Bevacizumab se debe aplicar en el momento correcto en ROP tipo I, para obtener los mejores resultados.

● La inyección intravitral de Bevacizumab como mono te rapia es más eficaz que el tratamiento con Láser en bebes prematuros con ROP Zona I. ● Esta terapia es, posiblemente, superior en el tratamiento de ROP zona II. ● Los vasos retinales periféricos continúan su desarrollo normal después de la monoterapia con Bevacizumab. La terapia con Láser resulta en la destrucción permanente de la retina periférica

2.8.Otros Estudios Quiroz-Mercado et al reportaron resultados en 18 ojos con ROP que fueron tratados con Bevacizumab como terapia primaria o después de Láser para salvar la retina. La neo vascularización se resolvió en todos los ojos tratados; estos pacientes ahora tienen 5 años de seguimiento y no se ha reportado ningún efecto toxico sistémico u ocular. Todos los pacientes requirieron solo una inyección de Bevacizumab para resolver la enfermedad. A los 5 años después de la inyección, se encontró regresión de la neovascularizacion y crecimiento normal vascular en todos los ojos de los pacientes. No se encontraron anormalidades en el desarrollo neurológico de estos bebes y se preservo la función de la retina, evaluada a través de electroretinogramas. Los autores concluyeron que Bevacizumab intravitral es una terapia segura y efectiva para ROP demostrada en esta serie pequeña . Edgard Omar Rodriguez Torres, Sr., Maria A. Martinez, Hugo Quiroz Mercado et al presentaron en ARVO ( 2011) un estudio multicentrico retrospectivo revisando las experiencias mundiales con inyecciones intravitrales de agentes Anti –VEGF en el tratamiento de ROP. Participaron investigadores de la India, Taiwán, Estados Unidos y Méjico. Estudiaron 247 ojos con ROP (estadio 3 y 4) tratados con Bevacizumab 221, pegaptanib (Macugen)16, ranibizumab(Lucentis)10; con Láser (59 ojos) y sin Láser (188 ojos). El peso al nacer vario entre 700-962 gramos y 24-29 semanas de edad gestacional. Como resultados todos los ojos demostraron resolución de la neovascularizacion y desarrollo normal ocular. Solo 4 ojos presentaron hemorragia vítrea transitoria y 10 ojos necesitaron vitrectomia. En este estudio no encontraron efectos sistémicos después de 4 años de seguimiento y los autores concluyeron que la terapia intravitreal con estos agentes anti-VEGF puede ser efectiva y segura en el tratamiento de ROP. Paola Dorta reporto un estudio realizado en Chile de aplicación intravitral de Bevacizumab 0.625 mg en 12 ojos de 7 bebes prematuros con ROP tipo I. Todos los ojos mostraron resolución de la enfermedad sin necesitar tratamiento adicional. Harder B.C. et al reporto un estudio retrospectivo en Alemania donde inyecto Bevacizumab intravitreal 0.375mg en 12 bebes prematuros o 23 ojos con ROP y demostró resolución de la enfermedad en todos los ojos con una sola inyección. BLOCK-ROP (Pan-VEGF Blockade for the treatment of ROP) es un estudio nuevo que recién se está iniciando. Sato et al reporto en un estudio hecho en Japón, niveles séricos de Bevacizumab y de VEGF en el suero de 11 bebes prematuros con ROP , la inyección de Bevacizumab se realizó después de tener tratamiento de Láser y se realizó vitrectomias en 9 pacientes después de la inyección. El estudio indicó que Bevacizumab puede escapar del ojo a la circulación sistémica y disminuir el VEGF en la sangre de estos bebes prematuros. Este estudio tiene dos críticas: la aplicación del Láser va a destruir la barrera retiniana y causar penetración de el Bevacizumab a la circulación sistémica. El Láser crea como agujeros que hace que el Bevacizumab penetre más fácilmente a la circulación. Se deben hacer estudios con monoterapia de Bevacizumab no después de Láser. Nueve (9) bebes tuvieron vitrectomias entre 1 y 6 días después de la inyección de Bevacizumab. Este procedimiento pudo alterar los niveles sanguíneos de Bevacizumab y de VEG. Las muestras de sangre fueron colectadas pretratamiento, 1 día, 1 semana, y 2 semanas después de la inyección. El seguimiento de estos niveles es muy corto solo por 2 semanas. Que pasa después? Se necesitan estudios con seguimientos más largos.

2.9 Aspectos complementarios necesarios: ● Se requieren más estudios prospectivos grandes para evaluar la eficacia, toxicidad y efectos colaterales de Bevacizumab intravitral en bebes prematuros con ROP. ● Son necesarios estudios farmacocinéticos para medir los niveles de Bevacizumab en el plasma/sangre de los bebes prematuros con ROP, sin terapia previa de Láser. ● Deben realizarse estudios prospectivos con la administración de Bevacizumab intravitreal con dosis pequeñas como monoterapia sin administración previa de Láser.

Programa de seguimiento Ambulatorio . Los padres necesitan saber acerca de la posibilidad de pérdida visual y la necesidad de seguimiento, particularmente una vez que su bebe se ha dado de alta en la unidad de cuidado intensivo o intermedio neonatal. El bebe necesitara volver después del tratamiento y continuar un seguimiento a largo plazo para valorar errores refractivos, ambliopía y estrabismo. Los bebes prematuros pueden tener deterioro visual secundario a ROP así como por lesiones de las vías visuales del cerebro (nervio óptico, corteza visual)

III. CONCLUSIÓN GENERAL La terapia con Bevacizumab es altamente efectiva para bebes prematuros con ROP posterior agresivo en Zona I y, posiblemente, en Zona II. Se puede usar también en pacientes con hemorragia vítrea

que no permite visualización de la retina, y para el bebe prematuro tan enfermo que no permite hacer terapia con Láser. En países en desarrollo es una buena alternativa, más barata y efectiva que el Láser.

COMENTARIOS DEL EDITOR Debe resaltarse, de todas las ventajas enunciadas en este artículo, un valor agregado que resulta de gran importancia para nuestro país, que es la del procedimiento mediante el cual se inocula el Bevacizumab en los ojos del prematuro. Una de las principales dificultades para el tratamiento del ROP con Láserterapia ha sido el costo del equipo y la necesidad de entrenamiento altamente especializado para el Oftalmólogo a cargo del manejo del mismo, teniendo en cuenta el tiempo que demora el procedimiento, que bordeaba las tres horas para una terapia apropiada, con el neonato bajo anestesia. Al respecto, es una realidad la carencia de oftalmólogos y equipos de Láserterapia para ROP en la mayor parte del país y en la propia capital, lo que en la práctica constituye un factor de inaccesibilidad y exclusión para los prematuros con ROP. El autor de estas líneas ha podido constatar hospitales de ámbito regional que pese a contar con oftalmólogo y un equipo de Láserterapia, no aplicaban este tratamiento por la falta de entrenamiento del especialista, con consecuencias permanentes para los prematuros. El tratamiento con la inyección intraocular de Bevacizumab tiene un costo aproximado de $50.00 y el procedimiento lo puede hacer un especialista con un entrenamiento básico, que permite efectuarlo en 5 a 10 minutos, sin anestesiar al neonato. Todos estos factores vulneran los factores de inaccesibilidad a un tratamiento efectivo del ROP y se muestra como una medida de salud pública de urgente aplicación para prevenir la ceguera por ROP en el país.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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Guerrero- Naranjo JL, Martinez-Castellanos M.A, Morales-Canton V,Garcia-Aguirre G, Chan P,Quiroz-Mercado H Five years follow up of intravitreal bevacizumab therapy in the treatment of retinopathy of prematurity, anatonical, functional and neurodevelopmental analysis. Paper presented at : The Association for research in Vision and Ophthalmology Annual meeting, April 22, 2011; Fort Lauderdale, FL.

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10. Vision 2020 The right to sight Americas. Pautas para el examen, deteccion, y tratamiento de retinopatia del premature en paises de latinoamerica.

Reducción de transfusiones sanguíneas en Recién Nacidos de Muy Bajo Peso en el INMP Implementación de la Tecnología “Point of Care” en UCIN Autor: Dra. Tania Paredes Quiliche Médico Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos Neonatales - INMP En los Servicios de Cuidados Intensivos Neonatales diariamente nos enfrentamos a neonatos críticamente enfermos, principalmente recién nacidos de muy bajo peso al nacer (o menores de 1500 gramos); que por su estado de salud severamente comprometido requieren controles sanguíneos con elevada frecuencia, lo que los expone a un alto riesgo de anemia secundaria a extracciones sanguíneas.

I. Anemia nosocomial: un problema innecesariamente común El Instituto Nacional Materno Perinatal es la entidad de mayor capacidad resolutiva en la atención materno-neonatal en el país y en el área neonatal brinda servicios dirigidos principalmente a neonatos de alto riesgo donde el componente de tecnología y equipamiento son un factor de suma importancia para mejorar los resultados. El número de nacimientos atendidos en el año 2011 fue de 15,347, con un porcentaje de prematuridad del 9.2%. El servicio de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del INMP es el más grande de su tipo en el país, con 646 ingresos en el año 2011. Tiene capacidad para 30 pacientes, pero considerando que el INMP es un centro de referencia a nivel nacional, la demanda interna y externa (de otros hospitales de Lima y del interior del país) es elevada, excediendo muchas veces la capacidad operativa actual. De acuerdo a información publicada, aproximadamente el 90% de los pacientes prematuros extremos reciben transfusiones como consecuencia de la anemia que desarrollan,

especialmente los prematuros con peso de nacimiento menor de 1000 gr (1). En los recién nacidos pretérmino la concentración de hemoglobina circulante al nacer es menor que en los recién nacidos a término y la caída posterior es mayor cuanto menor es la edad gestacional. Según el momento de presentación, en el recién nacido pretérmino la anemia puede ser precoz, evidenciada en las primeras dos semanas de vida, en donde el principal mecanismo involucrado es el volumen de sangre extraída para estudios de laboratorio y la anemia de presentación tardía, a partir de la 3era semana de vida. Por estas razones, los neonatos prematuros extremos (con pesos entre 500 a 1000 gramos) experimentan grandes pérdidas de sangre, por la extracción de muestras frecuentes para pruebas de laboratorio en las primeras semanas de vida, lo cual resulta en anemia, constituyendo el grupo de pacientes que recibe mayor número de transfusiones (2).

Aproximadamente la mitad de todas las transfusiones administradas a recién nacidos de muy bajo peso al nacer (RNMBP) antes del egreso, se realizan en las dos primeras semanas de vida, cuando las complicaciones cardiorespiratorias son más severas y las necesidad de pruebas de laboratorio son frecuentes. Semanalmente, las pérdidas por muestras sanguíneas en prematuros durante las dos primeras semanas llegan en promedio del 10 al 30% del volumen sanguíneo total (10-25 ml/kg) (3). El hecho que el volumen de sangre removido está altamente correlacionado con el volumen transfundido sugiere fuertemente una relación causal por lo que es necesario desarrollar acciones para reducir las muestras de sangre en el periodo postnatal temprano, reduciendo de esta forma las transfusiones de paquete globular en prematuros. Al respecto, en un estudio de 6 años realizado en el Hospital de Texas (desde enero de 1990 a diciembre de 1995) (3) se revisó el número de transfusiones de paquete globular que recibieron los neonatos de 501 a 1500 gramos en 532 neonatos ingresados durante ese periodo de tiempo. Un total de 476 pacientes sobrevivieron y de este grupo, el 61% recibieron transfusiones de glóbulos rojos (2.7 + 3.6 promedio ± SD por cada paciente), con un volumen de 40.5 ± 50.4 (promedio +SD) mL/kg/paciente durante su estancia en el hospital. En otro estudio, Ringer et al (4) compararon 270 neonatos con pesos de nacimiento menores de 1500 gramos en dos hospitales. • El hospital A tuvo 98 pacientes con un promedio de peso de 1073 gramos y un promedio de edad gestacional de 28.5 semanas. Aproximadamente 65% de los pacientes recibieron transfusiones con un promedio de 4.8 trans-

fusiones por paciente, con un volumen de 67ml/kg. El 50% de las transfusiones fueron realizadas dentro de las primeras 2 semanas • En el Hospital B tuvieron 172 pacientes con un peso promedio de 978 gramos y edad gestacional de 27.6 semanas. Aproximadamente 87% de este grupo fueron transfundidos, con un promedio de 4.9 transfusiones por paciente, con un volumen de 54.8 ml/kg. El 70% de las transfusiones fueron realizadas dentro de las primeras 2 semanas. Entre los factores que se asociaron con mayor necesidad de transfusiones se encontró el mayor volumen de sangre extraída para estudios de laboratorio dentro de las primeras semanas de vida. Existen otros varios estudios que reportan la asociación entre las tomas de muestras sanguíneas con la anemia en neonatos pretérmino durante las primeras semanas de vida. En un estudio publicado en Pediatrics (2000) (5)realizado en Iowa (USA), se analizó el promedio de muestras de sangre para 578 análisis y que excedieron en 19.0% ± 1.8% por cada prueba, al volumen requerido por el laboratorio del hospital. Los factores identificados como los más importantes, de acuerdo al modelo de regresión múltiple aplicado, incluyeron: la recolección de muestras en contenedores de uso común, neonatos de menor peso y críticamente enfermos. Adicionalmente, el factor individual del personal que realiza la toma de muestras añade una gran variabilidad en el volumen de la muestra, dependiendo además si se encuentra en turno de trabajo nocturno (en donde el volumen tomado tiende a ser mayor) o turno diurno. (5)

II. El Micrométodo: una tecnología costo beneficio conveniente Las tecnologías Point Of Care (POC) significan en español Prueba Cerca al Paciente o pruebas en el punto de cuidado; comenzaron a ser utilizados en los Estados Unidos en la década de 1950, pero su aplicación más directa fue en los Centros Quirúrgicos y en la Unidades de Terapia Intensiva, en que la respuesta rápida es vital. Así, en los años 50/60 en que fue desarrollada esta tecnología, los electrodos y microprocesadores permitieron la creación de los primeros aparatos de gasometría y medición de electrólitos. Posteriormente, desde los años 80, esta tecnología se aúna al telediagnóstico, con lo que los test efectuados remotamente se han vuelto comunes en el mundo entero. Esto ha originado una línea de investigación muy grande para el desarrollo de nuevas tecnologías Point of Care, lo que hace prever que estas pruebas tendrán aún un mayor uso, situación que ya se refleja en Estados Unidos, donde el 25% de las pruebas de laboratorio ya son Point Of Care. En Neonatología, su aplicación permite acceder a un siste-

ma de monitorización que requiere un mínimo de tiempo de respuesta en la obtención de resultados para la toma de decisiones. Estas pruebas han sido utilizadas por muchos años en las UCIN en países desarrollados (6,7,8) y las pruebas comúnmente utilizadas cercanas al paciente son: análisis de gases sanguíneos, glucosa, hematocrito, bilirrubinas, electrolitos, lactato, entre otros. El desarrollo de las pruebas POC han significado ventajas importantes, pues se trata de pruebas precisas, de alta confiabilidad que se encuentran inmediatamente accesibles para realizar una decisión médica oportuna. Una ventaja adicional, muy importante para la población de prematuros es la necesidad de utilizar pequeños volúmenes de sangre, comparado con pruebas de laboratorio convencionales, razón por la cual también se les conoce como Micrométodo; todo esto es muy conveniente pues, además, resulta en menor manipulación y traumatismo para la toma sanguínea en los neonatos.

III. Incorporación del Micrométodo en el INMP: una experiencia referenciable Siendo que en el INMP no se contaba con equipos para el procesamiento de muestras sanguíneas con volúmenes muy reducidos (micrométodo) de acuerdo con las necesidades de los pacientes prematuros que se atienden en UCIN y otros servicios del Departamento de Neonatología y que las transfusiones de sangre en este grupo de pacientes eran frecuentes, como parte del manejo de la anemia que desarrollaban durante su hospitalización, se elaboró el Proyecto de Mejora de Calidad “Reducción del volumen de sangre para exámenes de laboratorio en neonatos de alto riesgo hospitalizados en el INMP”, por el equipo conformado con los siguientes profesionales: Dr. Julio Chávez, Dr. Carlos Velásquez, Dr. David Calle, Lic. Gloria Corcuera, Lic. Gilda Hinojosa y Dra. Tania Paredes.

El proyecto fue presentado a las autoridades del INMP y, luego de contar con la aprobación institucional, se presentó la oportunidad de una donación externa, la misma que fue destinada para la adquisición de insumos para las pruebas POC, con lo que se inició la ejecución del proyecto en el mes de diciembre del 2010. Se incluyeron las siguientes pruebas: análisis de gases sanguíneos, electrolitos, calcio, hemoglobina, bilirrubina total, lactato, glucosa, urea, creatinina, TGO, TGO, gammaglutamiltranspeptidasa, fosfatasa alcalina, triglicéridos y derivados de la hemoglobina; para lo cual se disponen de dos equipos: Cobas b221 y Reflotrom plus (ROCHE). El volumen de muestra requerido es de 100 a 200 microlitros y se incluyó en la adquisición los dispositivos especiales para la toma de micromuestras que no permiten extracciones mayores a 200 ul. Equipo Cobas b221: Procesamiento de gasometría, electrolitos, metabolitos (bilirrubina), lactato, glucosa y hemoglobina

Equipo Reflotrom Plus (procesamiento de pruebas bioquímicas por micrométodo) Se realizó el entrenamiento del personal para la toma de muestra y el procesamiento; organizándose el trabajo a cargo del personal de enfermería de UCIN debido a la necesidad de contar con la posibilidad de realizar la monitorización de los pacientes durante las 24 horas del día de acuerdo a la metodología POC. Se realizó la comparación entre el promedio de transfusiones de glóbulos rojos recibidas en el grupo de RNMBP que sobrevivieron al menos durante 2 semanas durante el segundo semestre del año 2009 y el primer semestre del 2011. De un total de 149 RNMBP; el 53.7% requirió alguna transfusión de glóbulos rojos por anemia en el segundo semestre del 2009 y el 51.5%, en el primer semestre del 2011 (de un total de 132 pacientes).

Al comparar el promedio de transfusiones de glóbulos rojos Análisis costo efectividad recibidas por los RNMBP en los dos periodos reportados, se 1.-Reducción del volumen de muestras: encontró una diferencia estadísticamente significativa (1.8 vs. 1.1; p=0.02). Grafico Nro. 1

2.-Reducción de costos: Grafico Nro. 1 Promedio de transfusiones de paquete globular en RNMPN comparativo 2009-2011 en el INMP

Grafico Nro. 2 Porcentaje de RNMBP que recibió transfusión de glóbulos rojos, comparativo 20092011 por grupos de peso en el INMP.

Grafico Nro. 3. Durante ambos periodos comparados, se redujo significativamente el porcentaje de pacientes que requirieron transfusiones (en los recién nacidos con peso mayor de 1000 grs). Sin embargo, al comparar el número promedio de transfusiones que recibieron los pacientes RNMBP se observa también un efecto importante en el grupo de menor peso.

Procedimiento en UCIN: Toma de muestra sanguínea para pruebas por micrométodo en UCIN-INMP

Procesamiento de pruebas en el punto de cuidado del paciente, por personal de enfermería de UCIN - INMP

Lectura e interpretación de los resultados por equipo profesional de UCIN - INMP

Resultados de pruebas al lado del paciente, interpretación y aplicación de resultados en la decisión clínica

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Resultados de la aplicación de 3 guías nacionales para prevenir la transmisión vertical del VIH en el INMP de Lima Dr. Carlos Velásquez Departamento de Neonatología, Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú - Médico Pediatra Articulo publicado en la Revista Peruana de Medicina Experimental en Salud Publica. 2011;28(3):492-6

Se realiza un análisis retrospectivo en tres periodos sucesivos entre los años 1996 al 2009, para evaluar el impacto de la aplicación de tres normas nacionales para la prevención de la transmisión vertical del VIH. Se incluyeron 275 nacimientos en estos 13 años de estudio.Existen diferencias significativas en el número de casos de VIH entre los niños expuestos al virus en los tres periodos: 15% con el primer protocolo (administración de zidovudina (AZT) a la gestante), 6,4% con el segundo (administración de AZT a la gestante sin criterios de inicios de TARGA, y TARGA a las que tenían criterios para este tratamiento), y 4% con el tercer protocolo de solo TARGA a todas las gestantes VIH. El 95% de las gestantes culminaron el embarazo por cesárea y el 100% de niños recibió fórmula maternizada. Los cambios realizados en las guías nacionales han producido un impacto favorable en la disminución de nacimientos de niños infectados por el VIH en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Palabras clave:Transmisión vertical de enfermedad infecciosa; HIV; Infecciones por VIH;Guía de práctica clínica; Zidovudina.

RESULTS OF THE IMPLEMENTATION OF THREE NATIONAL GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF HIV VERTICAL TRANSMISSION IN INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL. LIMA, PERU ABSTRACT A retrospective analysis is performed in three successive periods between the years 1996 and 2009, in order to evaluate the impact of the implementation of three national guidelines for the prevention of the vertical transmission of HIV. 275 births were included in 13 years. Significant statistical differences were found in the percentage of HIV cases in the children exposed to the virus between the three periods: 15% during the period in which only zidovudine (AZT) was administered to the pregnant woman, 6.4% during the second period (administration of AZT to the pregnant woman not fulfilling HAART initiation criteria and HAART to those fulfilling criteria for this treatment), and 4% during the third period in which HAART was applied to all pregnant women with HIV infection. 95% of pregnant women ended their pregnancy by cesarean section and the 100% of children received infant formula. Changes made in national guidelines have produced a positive impact in the decrease of HIV infected children in the InstitutoNacionalMaterno Perinatal in Peru. Key words: Infectious disease transmission, vertical; HIV; HIV infections; Practice guideline; Zidovudine. (source:MeSH NLM)..

Introducción

A lo largo de los 30 años de epidemia del VIH/SIDA en el mundo, se han logrado muchos avances en el conocimiento y manejo de la infección. Uno de los acontecimientos históricos de mayor importancia sucedió en 1994, cuando se desarrolla el primer tratamiento en gestantes para disminuir la transmisión de madre a niño (transmisión vertical del VIH), basado en el uso de zidovudina como único antirretroviral.

En los primeros 30 años de epidemia el primer tratamiento con zidovudina para reducir la transmisión materno infantil del VIH en 1994, fue uno de los hechos más importantes de la historia de lucha mundial contra el VIH/Sida

Desde esa época, el conocimiento de nuevos antirretrovirales (ARV) que pueden ser utilizados en las gestantes sin producir daño al producto, ha permitido el uso de terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) y logrado disminuir significativamente el número de nacimientos de niños infectados, en los países donde se usa dicha terapia. En el Perú, el uso de ARV en gestantes se inició en 1996 como parte de la política nacional de lucha contra el SIDA; como tratamiento profiláctico en la gestante se usó zidovudina oral desde las 14 semanas, además de la cesárea programada y la suspensión de la lactancia materna, según la Direc-

tiva 002-96-PMP-PROCETSS, basada en el estudio ACTG076, este protocolo ha tenido variaciones basadas en la evidencia y recomendaciones internacionales, conforme se describe en el Tabla 1 A pesar de la experiencia adquirida en el manejo de la profilaxis para la transmisión vertical del VIH, es difícil conocer el impacto que han tenido estos protocolos sobre la incidencia del VIH pediátrico en el país, debido a la ausencia de un sistema informático que permita registrar el seguimiento de los niños expuestos al VIH y de los infectados.

Tabla 1.Directivas y Normas nacionales de atención de gestantes con infección VIH en Perú. 1996-2011.

El Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) atiende aproximadamente 20,000 partos por año y es considerada, por el número de nacimientos que atiende, como la tercera maternidad más grande en Latinoamérica. El INMP fue una de las primeras instituciones de salud en Latinoamérica, en aplicar el uso de ARV en gestantes para la prevención de la transmisión vertical del VIH desde 1996, como parte de una política de salud del Estado, y ha cumplido con aplicar los cambios de las guías nacionales hasta la actualidad. El trabajo realizado en el diagnóstico de las gestantes VIH y el seguimiento de los niños expuestos, hasta conocer su sero estado final, permite medir el impacto de la aplicación de estas guías sobre el número de nacidos infectados por el VIH.

Estudio Se utilizó la base de registros de hijos nacidos de gestantes con infección por VIH el año 1996 al 2009, realizando el seguimiento de estos niños desde su nacimiento hasta su diagnóstico definitivo. Se incluyeron los registros en los que se indicaba el tratamiento materno y diagnóstico final del niño, considerando como niño sin infección por VIH si la prueba de ELISA para VIH era no reactiva a los 18 meses de edad, y a partir del 2005, si presentaba dos Pruebas de Reacción de Cadena Polimerasa (PCR) para VIH negativas hasta los 6 meses edad. La prueba de ELISA utilizada para diagnóstico del niño fue procesada en el INMP y su confirmación (Western Blot, IFI) en el Instituto Nacional de Salud de Perú según lo establecido en las normas nacionales; las pruebas de PCR fueron procesadas e informadas por el Instituto Nacional de Salud de Perú. El estudio contó con la autorización institucional del INMP. Los datos se dividieron en tres periodos, el primero entre 1996 a 2001; el segundo entre 2006 a 2007y el tercero entre 2008 a 2009, de acuerdo a las vigencia de las guías nacionales sucesivamente desarrolladas por el Ministerio de Salud.Debido a limitaciones logísticas no se tuvo acceso a la información completa para el periodo 2002-2005 por lo que este periodo no se incluye en los resultados. Parte de la información correspondiente al primer periodo ha sido publicada en un estudio previo. Las diferencias de proporciones se midieron con la prueba estadística chi cuadrado. Se consideró como significativo un valor de p <0,05. El análisis se realizó con el paquete epidemiológico BioStat 2009.

La toma de antirretrovirales durante la gestación, la cesárea electiva y la suspensión de la lactancia materna son incluidas como medidas de prevención de la transmisión materno infantil del VIH en los protocolos nacionales

Hallazgos En total, de los 406 niños atendidos en el periodo de estudio, no se consideraron 131 registros por estar incompletos: 91 por falta de datos de algún parámetro de la profilaxis recibida por la madre y el niño (inicio de tratamiento, nombre de alguno de los ARV recibidos, tipo de nacimiento, profilaxis recibida por el niño), 32 por falta de información sobre el status final del producto y ocho productos por otras causas (no se confirmó infección materna).El número final de registros de nacimientos incluidos fue de 275. El 95 % de las gestantes VIH en el INMP culminaron el embarazo por cesárea y ninguno de los niños expuestos recibió lactancia materna. En el primer periodo (1996 a 2001) se identificó a 196 hijos de madres con infección VIH, de los cuales incluimos 120 niños (61,2 %) cuyas madres recibieron profilaxis con zidovudina o no recibieron ningún tratamiento. En este periodo, 18 niños (15 %) fueron positivos para VIH. De ellos, 5 (6,9 %) pertenecían al grupo de 72 niños cuyas madres recibieron tratamiento con AZT, y 13 (27,6 %) al grupo de 48 niños cuyas madres no recibieron tratamiento, existiendo diferencia estadística (p= 0,002). En el segundo periodo (2006 a 2007) se identificó a 119 niños, de los que incluimos 78 (65,6 %) niños cuyas madres recibieron profilaxis con zidovudina, con TARGA; o no recibieron ningún tratamiento. En el segundo periodo fueron 5 (6,4 %) los niños positivos para VIH; con dos niños (3,1%) del grupo de 65 hijos de madres que recibieron algún tratamiento durante el embarazo; y tres (23 %) al grupo de trece que no recibieron tratamiento o lo hicieron solo en el parto, (p= 0,01 para la diferencia de proporciones).

En el tercer periodo (2008 a 2009) se identificó 110 niños, de los que incluimos a 77 niños (70 %) cuyas madres recibieron TARGA o ningún tratamiento. En este periodo, tres niños (4 %) fueron positivos para VIH. Entre aquellos niños cuyas madres recibieron TARGA, no se infectó ninguno de ellos, mientras que en el grupo cuya madre no recibió ningún tratamiento, se infectaron dos niños y en el que solo la recibieron en el momento del parto se infecto un niño, representando ambos grupos el 23 % de los niños cuya madre no recibió TARGA durante el embarazo (p< 0,001) (Figuras 1 y 2). Se observa que a lo largo de los tres periodos de estudio,el total de niños nacidos con infección VIH enel INMP disminuyó significativamente de 15 % a 4 %(p=0,0025).

Figura 1

Figura 2

Figura 1. Porcentaje de niños infectados por el VIH nacidos en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Perú, Periodo 19962009. Figura 2. Comparación del porcentaje de niños infectados por el VIH según tratamiento recibido por su madre durante la gestación. Instituto Nacional Materno Perinatal de Perú, Periodo 1996-2009.

Discusión Desde 1996 se han aplicado tres guías terapéuticas para la prevención de la transmisión vertical del VIH. Estas guías se diferenciaron en los siguientes esquemas: uno que incluía zidovudina como única droga durante la gestación; otro con zidovudina y TARGA, dependiendo si tenían o no criterios para el inicio la terapia de gran actividad; y finalmente al TARGA como único esquema de tratamiento durante el embarazo, protocolo que se usa actualmente. En los resultados, se observa una clara tendencia a la disminución de la transmisión vertical del VIH desde 1996 a2009, asociada inicialmente con el uso de ARV y mejorada tras la introducción del TARGA, lo cual disminuyó significativamente el total de niños infectados de 15 a 4 %. El beneficio de los ARV se hace más evidente cuando se comparan a las poblaciones de gestantes VIH recibiendo este tratamiento, con aquellas que no lo recibieron en cada

periodo; mientras que la infección por VIH se mantiene entre 23 y 27 % en los grupos que no recibieron tratamiento los porcentajes disminuyeron de 6,9 a 0 % en los grupos que sí recibieron tratamiento. Existen varios factores que pueden haber afectado los resultados, como la mayor cobertura de tratamiento ARV iniciado en el año 2005 en el Perú, las consejerías realizadas para lograr la menor pérdida de controles médicos durante la gestación y posteriormente de los niños, concientizando a las gestantes durante el control prenatal y realizando un tamizaje oportuno; además del mayor conocimiento en la población sobre el VIH en los últimos cinco años, los menores problemas de abastecimiento de insumos para el diagnóstico, entre otras variables potencialmente distractoras, que requieren de un mayor análisis para medir su impacto en los resultados obtenidos. Sin embargo, la población atendida en el Instituto Nacional Materno Perinatal no ha

variado su perfil en los últimos quince años. Un 30 % acude a control prenatal en el primer trimestre del embarazo, 40 % en el segundo y 30 % en el tercero (11). El promedio anual de gestantes VIH diagnosticadas en el INMP varía entre 50 y 60 al año, y las características socio económicas de las mujeres que viven con VIH no difieren del resto de la población que acude al Instituto. El periodo del embarazo en el cual se administran los ARV es también importante. Kourtiset al medianteun modelo matemático, establecieron una curva de distribución del riesgo de transmisión VIH de la madre a su niño de acuerdo con la etapa de la gestación en una población que no lacta, calculando que la mayor probabilidad de transmisión se encuentra a partir de las 36 semanas de gestación, con aproximadamente un 50 % de riesgo, a comparación del primer trimestre, cuyo riesgo está alrededor del 3 %. Aunque en el presente estudio no se diferencia el momento de la gestación en que se inició el tratamiento antirretroviral, el mayor porcentaje de pacientes recibieron los ARV durante el segundo y tercer

trimestre, los cuales son los periodos de gestación en los cuales se presentan con mayor frecuencia las gestantes a controlarse en nuestro Instituto, lo que podría explicar los resultados obtenidos. Actualmente, está confirmado que el uso de combinaciones de ARV es más efectivo que el uso de una o dos drogas. El uso de TARGA durante la gestación logra disminuir hasta menos del 2 % la posibilidad de infección en el niño (13). Nuestro estudio demuestra este hecho cuando se comparan los tres periodos, la disminución de niños infectados se hace más evidente en el protocolo de TARGA para todas las gestantes que en aquellas poblaciones que recibieron los otros esquemas. En la población que no recibió tratamiento antirretroviral el riesgo de infección se encontró entre 23 y 27 %, similar a la literatura mundial (2-4). Esto es de suma importancia puesto que muestra que, incluso en sistemas de salud subóptimos con poblaciones de escasos recursos y bajo nivel educativo, este tipo de intervenciones tienen alto impacto y deben de continuar usándose, además de ampliar su cobertura.

Conforme se introdujo el TARGA como tratamiento para prevenir la transmisión materno infantil del VIH, el porcentaje de niños que nacen infectados por el virus ha disminuido notablemente en el mundo Como limitaciones del estudio, mencionaremos que no fue posible evaluar el efecto de la culminación del embarazo por cesárea y la suspensión de la lactancia materna, pues el 95 % de mujeres diagnosticadas como portadoras de VIH durante el embarazo en el INMP culminan su gestación por cesárea y el 100 % de niños expuestos no reciben lactancia materna. Además, la información recolectada en la base de datos se vio limitada por la falta de referencias en algunas historias maternas y de sus niños, lo que hizo que fueran descartadas, esto se produce sobre todo en el primer periodo, donde el sistema de seguimiento aún no se encontraba completamente implementado, lo que incluso motivó que no se pudiera analizar el periodo 2002-2005. Muchas de las pérdidas observadas se explican al cambio de hospitales o a la negativa que tenían algunas madres VIH que buscaban no ser identificadas y discriminadas al saber su estado, tanto por el personal de salud, como por vecinos o conocidos. Por lo tanto, los resultados pueden verse limitados a las características propias de las pacientes que acuden al INMP, así como a la tecnología usada en el diagnóstico de la madre y el niño además de su registro.

Conclusiones Nuestros resultados muestran que la implementación de las guías nacionales para tratamiento antirretroviral y, en particular, el uso de TARGA en gestantes infectadas, ha logrado una disminución significativa de la transmisión vertical del VIH en el Instituto Nacional Materno Perinatal. El estudio permite, además medir la eficacia de la estrategia en una institución con una población controlada, donde se han cumplido con los protocolos nacionales y se buscó no tener desabastecimiento de los insumos y medicamentos necesarios para su aplicación.

En conclusión, es posible evidenciar efectivamente la disminución del impacto que tiene el VIH actualmente en la población pediátrica del Perú, si se dan las siguientes condiciones:

Estas condiciones no son similares a las que se presentan en el resto del país. De contar con información sobre ellas, su aplicación nos permitiría medir la efectividad de los protocolos nacionales, con resultados que podrían ser diferentes a los encontrados.

Monitoreo y supervisión efectivos por parte de los equipos de gestión, evitando el desabastecimiento de insumos y medicamentos para el diagnóstico y tratamiento, Realizar la cesárea electiva como culminación del embarazo y suspender la lactancia materna.

Aplicación adecuada de la Guía de Práctica Clínica nacional que utiliza el TARGA en las gestantes con VIH por parte de los profesionales de la salud, en todos los establecimientos de atención materno infantil del país.

Equipo de trabajo que colabora con la ESN-PCT-ITS/VIH/Sida del INMP. Tecn. Méd. Fernando Angulo, Lic. Maritza Toribio, Lic. Rocio León, Dr. Carlos Velásquez, Dra. Tania Paredes, Lic. Nancy Acosta, Lic. Psic Clara Elías y el Dr César Loarte.

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II ENCUENTRO DE TELEMEDICINA Constitución de la Red Nacional de TELEMEDICINA en Salud Materna Perinatal

El 27 de enero de 2012, se llevó a cabo el II Encuentro Nacional de Telemedicina en Salud Materna y Perinatal, organizada por nuestra Institución y la Organización de Estados Iberoamericanos, contando con la asistencia de representantes de 8 regiones y la presencia de autoridades del Ministerio de Salud y otros organismos cooperantes. El temario desarrollado se dirigió a intercambiar puntos de vista sobre el prolífico año transcurrido desde el I Encuentro – celebrado en noviembre de 2010- a la fecha, incorporando en este año la posibilidad de ampliar el ámbito del trabajo a los niveles de atención primaria, enlazando el trabajo de los hospitales con los centros de salud (EESS de categorías I-3 y I-4), mediante la experiencia de la organización EHAS. Un punto relevante del II Encuentro es que se realizó en un escenario planteado a futuro en el I Encuentro, esto es, la conformación de la Red Nacional, una realidad lograda al momento de inaugurar este importante evento, integrando el país en cuatro puntos regionales: por el Norte, La Libertad, en el Sur, Arequipa, en el Centro Huancayo y en el Oriente, Loreto.

Es importante mencionar que, con base al propio esfuerzo y la visión de futuro de sus autoridades, la Región Cajamarca ha implementado su moderno hospital con un equipo de teleconferencia, el mismo que permitirá incorporar a este nosocomio a nuestra Red Nacional.

Siguiendo este ejemplo, tenemos la comunicación sobre la implementación de otros establecimientos en dos importantes regiones del país, que en los próximos meses estarán incorporando las TICs a sus estrategias sanitarias, sumándose a nuestra iniciativa en el país. Y en números, cómo vamos?

Nro. de Participantes

Aún cuando las estadísticas no reflejan la real trascendencia de las acciones realizadas en este año de trabajo, contribuyen a dar una idea de la magnitud del esfuerzo realizado por las sedes participantes, debiendo anotar que algunas se han incorporado hace apenas unos meses.

Nro. de Hospitales

Para lograr constituir la Red Nacional de Telemedicina en Salud Materno Perinatal ha sido necesario desarrollar una segunda etapa del proyecto de equipamiento del sistema, a fin de fortalecer con equipos de telecomunicaciones a dos de las regiones integradas y al INMP, dotándolo con tecnología de punta para una mayor cobertura de puntos en la red. Un aspecto relevante de este II encuentro significó la presencia de la Organización de Estados Iberoamericanos, tanto como coorganizadores del evento en el marco de un convenio firmado entre el INMP y la OEI- como con el aporte sobre el estado de las TIC en el mundo y las perspectivas de desarrollo en esta forma de tecnología que ha cambiado el rostro del desarrollo humano en todo el planeta.

Telemedicina en Atención Primaria: Un nuevo componente para disminuir la muerte Materna Perinatal

Es claro que muchos de los problemas que ocasionan muerte materna y perinatal se desencadenan en el seno de las comunidades del interior del país y el lugar más cercano para la primera atención será un centro de salud, dotando –con suerte- de un profesional, no necesariamente médico. Es posible contar con herramientas tecnológicas para brindar ayuda al personal de salud en estas circunstancias, apoyando las medidas iniciales o planteando las condiciones necesarias para estabilizar y referir a la paciente y/o su bebé.

Y AHORA QUE SIGUE? El país tiene aún un desarrollo muy incipiente en la aplicación de las TICs en la atención de salud, en sus tres niveles. Es evidente, sin embargo, que se ha despertado un enorme interés en implementarla, sumando al Sector Salud al desarrollo en curso en otras áreas del quehacer nacional, con la participación del MINSA en los niveles de rectoría que le corresponden. Al respecto, si bien falta mucho por hacer, creemos que se ha tomado el camino correcto, con la peculiaridad de haber usado la capacidad de innovación que parece distinguirnos como país en los últimos tiempos. Esto se refleja en nuestra experiencia en la Red Nacional de Telemedicina en Salud Materno Perinatal, la misma que ha sido tomada como un caso de éxito en el mundo por la prestigiosa organización Polycom, fabricante y comercializadora de equipos de Telecomunicaciones a nivel global, despertando el interés de otras organizaciones de carácter similar, como Microsoft.

En el II Encuentro pudo analizarse la experiencia del Dr. Andrés Martínez, de nacionalidad española, que con la organización EHAS ha desarrollado un sistema que busca apoyar esta parte del sistema con TICs, vinculándola a la atención hospitalaria. Algunos meses después de esto ha sido posible probar el sistema con una consulta ecográfica en un caso de una paciente con una Mola Hidatiforme, la misma que fue asistida por el Dr. Jaime Ingar, experto institucional en Ecografía de Nivel III.

Incorporando nuevas tecnologías Asimismo, el Red Nacional de Telemedicina en Salud Materno Perinatal, por medio del INMP ha accedido a la propuesta de nuevas tecnologías, como la “inversión de la Pirámide del Control Prenatal”, propuesta por el Dr. Kipros Nikolaides.

Finalmente, es imperativo el desarrollo del sistema que permita incorporar la HC electrónica en la atención de salud, aspecto que desarrolla sinergia con el trabajo en la aplicación de las TIC, permitiendo acceso a información clínica relevante, útil y oportuna, lo que –como ha ocurrido en otros países- contribuirá a una mejor calidad de atención en salud, disminuyendo en nuestro caso, la muerte materna y perinatal.

ASISTENCIA TÉCNICA DIRECTA: una estrategia efectiva para mejorar la calidad de atención materna y perinatal en el país

La Asistencia Técnica Directa es definida como un conjunto de acciones estructuradas como un proceso de naturaleza asistencial y gestacional que, realizadas por un Establecimiento Consultor en un Establecimiento Consultante, permiten resolver problemas de carácter clínico, técnico y organizacional, desarrollando competencias locales y transfiriendo conocimiento y tecnologías apropiadas al entorno(*). (*) RD Nº 104-DG-INMP-12

I. Por qué es necesaria? Las tecnologías desarrolladas para la atención de la gestante y el neonato en estado crítico requiere de perfiles profesionales especializados y sub especializados, tanto por los equipos y medicamentos empleados, como por el dominio de los conocimientos vinculados al adecuado uso de estos. De la misma forma, estos recursos humanos son requeridos también cuando la condición de la madre o el neonato no es crítica, pero si conlleva riesgos por patologías subyacentes o generadas por la gestación. Si se tiene en cuenta que ambas situaciones requieren de la participación de equipos de trabajo inter y trans disciplinarios, el contar con personal especializado se torna un factor crítico para la mayor parte de establecimientos hospitalarios del país, sobre todo de aquellos que por su categorización tienen como parte de su cartera de servicios este tipo de atención. Frente a esto, la dotación de personal especializado a estos servicios es un problema complejo, tanto por la poca respuesta de las organizaciones formadoras, resultando insuficiente el número de estos para la actual demanda del sistema, como por la falta de incentivos económicos para el desplazamiento de estos especialistas al interior del país, razón por la cual la mayor parte de ellos brindan sus servicios en la capital.

A esto debe agregarse, como factor agravante, la necesidad no siempre resuelta, de un trabajo organizado en torno a los pacientes que requieren estos cuidados especializados y el empleo de las nuevas tecnologías, tanto dura como blanda. En este contexto, las alternativas de solución generalmente coinciden en dotar de adecuadas competencias al personal encargado de brindar estos servicios, lo cual puede efectuarse por capacitación en sedes docentes o empleando las Tecnologías de Información y Comunicación (TIC), como es el caso del INMP, con la Telemedicina. Complementariamente, una alternativa muy valiosa, aún cuando algo costosa, es la Asistencia Técnica Directa, consistente en el desplazamiento de recurso humano altamente especializado a los establecimientos que tienen la necesidad de mejorar el manejo de las madres y neonatos con riesgo o en estado crítico, logrando mediante su desempeño in situ, resolver problemas de diversa naturaleza y mejorar las competencias clínicas de los profesionales locales.

II. Características de la ATD integral. La ATD requiere de un abordaje integral, enfocada en la atención de salud de la población, centrada en el usuario y su familia, considerando los tres aspectos básicos del individuo (biopsicosocial). En este sentido, no debe excluirse de la

información a considerar la salud del entorno social cercano y de la comunidad, para lo cual el reconocimiento de todas las áreas de atención es de suma importancia. Al respecto, por ejemplo, el encontrar a las madres y/o padres en la UCIN al lado de la incubadora, es una evidencia de la política institucional respecto al derecho de los padres a participar del cuidado de sus hijos en las áreas de hospitalización.

Demostración de Nido para prematuro. Huancavelica - Lic. Cervera.

Otra característica importante de la ATD integral, es que facilita y capacita, contribuyendo a desarrollar habilidades clínicas, así como competencias para la adecuada gestión de los establecimientos de salud, en las áreas de atención materna y neonatal.

Interpretación de parámetros ventilatorios en VM. La LibertadDr. J. Arias En cuanto a esta última característica, otras acciones de apoyo y gestión comparten los mismos fines; por ejemplo, los Ingenieros de la Unidad de Ingeniería Biomédica generan iniciativas de trabajo dirigidas a conformar unidades especializadas en la gestión y mantenimiento de los equipos biomédicos empleados en el soporte clínico de pacientes, tanto obstétricos como neonatales.

Por otra parte, la ATD contribuye a mejorar el desempeño del equipo de salud, asegurando el trabajo con herramientas de gestión en el establecimiento, las mismas que al ser empleadas en las acciones desarrolladas, conforman parte de las tecnologías a transferir. En este proceso, es importante motivar el análisis de la información para la toma de decisiones, aplicando herramientas de esta naturaleza durante el proceso de ATD, tales como la Matriz EPR (llamada así por las siglas de Estructura, Proceso y Resultado). Sin embargo, tal vez uno de los elementos de mayor relevancia de la ATD se orienta a la resolución de los problemas de desempeño en los diversos niveles de intervención, mediante la capacitación en servicio. Si bien estas actividades mayormente buscan desarrollar habilidades y destrezas en procedimientos específicos, algunos sencillos, como por ejemplo el armar el Nido en el que el neonato prematuro descansa en la incubadora, se dan otras actividades que están dirigidas a la transferencia de tecnologías complejas como la ventiloterapia asistida en la Unidad de Cuidados Críticos Neonatales, o la evaluación del bienestar fetal mediante la ecografía Doppler en Obstetricia.

Finalmente, es necesario garantizar la continuidad de estas acciones, estableciéndose el número y periodicidad de las intervenciones de ATD en un período anual, elaborando indicadores, desde los basales hasta los de resultados, tanto de producto como de efecto.

III. Aspectos a fortalecer Dado que la ATD debe mejorar el desempeño de las personas, se precisan dos niveles para ello: 3.1 Aspecto técnico administrativo. Contempla las funciones gerenciales y el funcionamiento de los sistemas administrativos, como el soporte fundamental de los procesos técnicos sanitarios. Se fortalece la planificación, empleando, promoviendo y fomentado el trabajo estructurado como planes, programas y proyectos para la entrega de servicios a los usuarios. Del mismo modo, en cuanto a la función de organización, se muestra como asegurar la adecuada distribución del trabajo y responsabilidades entre el personal administrativo y asistencial del establecimiento, mediante el empleo de herramientas de tecnología blanda. Respecto a la labor de dirección, se muestra y enseña el desarrollo del trabajo en equipo, aplicándolo durante la ATD, motivando al equipo administrativo, asistencial y

a los asociados a integrarse como un todo, asumiendo el cumplimiento de los objetivos institucionales. Y en la función de control, se socializan las herramientas empleadas con estos fines en la ATD. 3.2 Aspecto técnico sanitario. El proceso de Asistencia Técnica Directa está principalmente ligado a los resultados en la entrega de servicios, por lo que se valoran los recursos de estructura y los procesos, correlacionándolos con los resultados observados o documentados. Es de particular importancia el trabajo con el personal del establecimiento, teniendo en cuenta que la ATD se genera especialmente –aunque no únicamente, pues también se ha contribuido con equipos e insumos en situaciones específicas- para potenciar este aspecto de la institución. Variables de estructura. Está conformado principalmente por los recursos humanos (cantidad de personal y sus respectivos perfiles técnicos), los recursos materiales (infra estructura, equipamiento e insumos), recursos financieros y los recursos tecnológicos, referidos principalmente a la tecnología blanda (ROF, MOF, Guías de práctica clínica y de procedimientos, planes, programas, proyectos, entre lo principal). También se considera en este ítem la accesibilidad de los usuarios al hospital, como un indicador de estructura. Variables de proceso. Generadas por la interacción de los recursos humanos con los otros recursos. Entre lo principal,

IV. Estrategias del proceso de Asistencia Técnica Directa integral. Se han desarrollado cinco estrategias básicas, con el propósito de contribuir con el equipo local para alcanzar los objetivos concordados con el equipo local de la Región de Salud y el hospital designado, los mismos que asumen las conclusiones y recomendaciones de los informes como parte de los compromisos adoptados en los convenios suscritos:

la atención materna, perinatal, neonatal e infantil, los apoyos diagnósticos y las atenciones complementarias. Variables de resultado. Están dadas por los productos del proceso en la población usuaria, por lo que siempre están en función a éstos. El principal indicador es la cobertura alcanzada tanto en la atención obstétrica _eventualmente de la mujer y su salud reproductiva- como del neonato y su seguimiento. Asimismo la morbimortalidad, usuarios con eventos adversos, usuarios satisfechos, etc.

Banderola en el frontis principal del Hospital Materno Infantil El Carmen, dando a conocer a la población de Huancayo el trabajo conjunto con el Instituto nacional Materno Perinatal • Transferencia de conocimientos, habilidades y destrezas. Esta estrategia se basa en la condición de experto del personal del INMP, empleando como método el intercambio de experiencias, lo que permite revalorar las prácticas que son apropiadamente aplicadas y modificar o incorporar aquellas necesarias para desarrollar las competencias necesarias para el adecuado manejo de las madres y sus bebés.

• Identificación de problemas. Se emplean para ello herramientas de análisis y síntesis apropiadas, las mismas que se elaboran desde la visita inicial, desarrollándolas conforme se suceden las visitas de ATD.

Atención de enfermería al neonato en estado crítico. Huancavelica – Lic. M. Cervera

Equipo de trabajo en Huancayo preparando material para problematización. • Proceso de enseñanza – aprendizaje. Por esta estrategia se transfieren o fortalecen capacidades orientadas a mejorar el desempeño del personal de las diversas áreas, tanto clínicas como de apoyo, asesoría o administrativas, permitiendo reorientar los procesos de acuerdo a sus necesidades operativas.

• Fortalecimiento de servicios. Cuando el nivel de intervención lo requiere, sobre todo en el caso de tecnología de punta, se ha dotado de equipos e insumos a hospitales en varias regiones del país. Es el caso de la dotación de equipos de videoconferencia para conformar la Red Nacional de Telemedicina en Salud Materna Perinatal. En esta misma línea, al capacitarse en la técnica de AMEU para el manejo del aborto incompleto, se han dotado de los equipos e insumos a los establecimientos capacitados. • Seguimiento de diagnósticos, soluciones y recomendaciones alcanzadas. Esta estrategia está determinada por los Convenios del INMP con las respectivas Regiones de Salud y –complementariamente- con las Universidades Nacionales con Facultades de Medicina, para incluir las acciones de Residentado Médico en Gineco Obstetricia y Pediatria/Neonatología.

V. Técnicas e instrumentos de la Asistencia Técnica Directa. La ATD se realiza de acuerdo a la RD Nº 104-DG-INMP-12, aprobada para el INMP, estableciéndose las herramientas de tecnología blanda necesarias para el mejor resultado posible: Técnicas. Se ajustan de acuerdo al contexto en el que se lleva a cabo la ATD, siendo las más empleadas la observación directa, que permite verificar objetivamente la actividad, el proceso o el cumplimiento de la función por parte de los directores y su equipo de gestión, facilitando capacitación y retroalimentación. En casos específicos, en concordancia con el equipo local, se realizan entrevistas, estructuradas con objetivos definidos para la Asistencia Técnica Directa. Una técnica empleada de manera esporádica es la simulación, la misma que permite establecer, por ejemplo, la capacidad de respuesta del equipo local frente a una posible eventualidad de un caso crítico, tanto de una

paciente obstétrica como neonatal. Otra técnica empleada con frecuencia es la investigación documentaria, recolectando documentos con la finalidad de tener una descripción lo más completa posible de la problemática. Ayuda a determinar las áreas críticas de la solución analizada y establecer criterios para el planeamiento, ejecución y evaluación de la ATD. Instrumentos de Asistencia Técnica Directa. Su empleo varía, dependiendo del tipo de actividad a fortalecer. En el caso de los aspectos relacionados a la gestión se emplean listas de chequeo y verificación, listado de problemas, compromisos y acuerdos de gestión asumidos por las instancias a fortalecer. También indicadores basados en manuales de normas y procedimientos, guías de práctica clínica y de procedimientos. De ser el caso, en los aspectos relacionados al personal de salud, se emplean encuestas relacionadas a la satisfacción del usuario externo e interno.

Competencias del Consultor.

Responsabilidades del Consultor.

a. Experto en aspectos técnicos específicos ligados a

a. Empleo de los informes y supervisiones anteriores,

su perfil profesional. En el caso de especialidades clínicas, conocer y aplicar solventemente tecnología dura y blanda en la atención materna, perinatal, neonatal e infantil. Para el caso de especialidades no clínicas, capacidad de innovar y referenciar experiencias exitosas en el terreno de la actividad asistida.

b. Capacidad docente; debe ser un facilitador del

aprendizaje, con habilidades y destrezas para el desarrollo de un trabajo efectivo y para el diseño de actividades de capacitación apropiadas.

c. Conocer y aplicar las técnicas, métodos y herramientas para brindar asistencia técnica directa en los temas de su experticia.

d. Alto nivel de receptividad y capacidad de conciliación. Esto implica poseer competencias para la comunicación asertiva y la resolución de conflictos, mediante técnicas de negociación efectiva.

e. Capacidad de trabajar en equipo. Esto,

incluye, de ser posible, la habilidad para conformar equipos de trabajo y sinergias en el establecimiento asistido.

Parte del equipo de trabajo de Asistencia Técnica Directa con el Dr. Pedro Mascaro. De izq. a derecha: Dr. Homero Mejía, Ing. Dustin Paz, Lic. Enf. Mercedes Cervera, Lic. Enf. Norma Méndez, Dr. Carlos Pérez, Dra. Marta Santillán, Lic. María Elena Cervantes, Dr. Julio Portella.

realizando el seguimiento de los acuerdos, conclusiones y recomendaciones de las mismas.

b. Identificar

los problemas, analizándolos e identificando sus causas, proponiendo o iniciando soluciones razonables.

c. Comunicar y verificar la comprensión de las normas

nacionales, fomentando el cumplimiento de las mismas de manera objetiva. De ser el caso, facilitar la adaptación local de las mismas, en razón a la disponibilidad de recursos de estructura en el ámbito local.

d. Motivar y comprometer a los Directores Regionales

y de los Hospitales para la implementación de soluciones que resuelvan los problemas.

e. Facilitar la toma de decisiones con la Región y el Hospital para la implementación de los acuerdos logrados durante la asistencia.

VI. Recursos humanos para el proceso de Asistencia Técnica Directa Este es un factor crítico en la implementación de la Asistencia Técnica Directa. El Consultor del INMP requiere un perfil profesional de Experto, con competencias específicas para este trabajo, así como de la disponibilidad de tiempo para una intervención, que suele ser de tres días en promedio, pero que puede requerir en algunas oportunidades de mayor tiempo. Este aspecto es una limitante del sistema, toda vez que las necesidades institucionales y los propios compromisos profesionales y personales dificultan el desplazamiento por períodos largos de los Consultores con este perfil. Sin embargo, el empleo de las TIC, con la Telemedicina, ha permitido racionalizar el manejo de este problema, llevándolo a un nivel conveniente, al disponer del desempeño profesional especializado mediante esta tecnología de apoyo remoto.

CONCLUSIONES 1. La Asistencia Técnica Directa, convenientemente normada y organizada, ha demostrado ser una estrategia de desarrollo de servicios hospitalarias de extrema utilidad, la misma que complementada razonablemente con estrategias de capacitación servicio, capacitación virtual y la aplicación de TIC, pueden motivar y hacer efectivos cambios sustantivos a nivel descentralizado en cortos períodos de tiempo. 2. Un aspecto de particular relevancia es la Decisión Política, ubicada en el marco del funcionamiento del Sector Salud, razón por la cual este tipo de iniciativas deben partir del compromiso de las más altas autoridades institucionales, tanto a nivel de la región como del Instituto, involucrando el componente formativo, a fin de buscar la congruencia entre ambos sistemas para contribuir a resolver los problemas de salud de las poblaciones en las distintas regiones en las que se aplica la ATD.

VII. METODOLOGIA. La metodología del proceso de Asistencia Técnica Directa se desarrolla por etapas.

Después de la ATD

Durante la ejecución de la ATD

Previa a la ATD

ETAPA

INSTRUMENTOS Plan de asistencia. Aprobado por la institución, es alcanzado a la Región y el establecimiento, con la finalidad de consensuar acciones complementarias y/o adicionales necesarias para el fortalecimiento de la atención materna y perinatal

Autoridades regionales de La Libertad, en inauguración de sistema de Telemedicina en el Hospital Regional de Trujillo

Aplicación de los instrumentos de ATD, de acuerdo a las estrategias diseñadas para la ATD Discusión de los hallazgos de la ATD. La discusión es a nivel del Equipo de Trabajo del INMP y con los miembros del equipo de trabajo local. La actividad incluye la presentación preliminar de los resultados de la ATD a las autoridades locales, al finalizar la ATD. Informe final de la ATD. Es remitida a las autoridades regionales, del hospital y las del INMP. Contiene conclusiones y recomendaciones específicas.

Autoridades de Salud de Junín en la firma del convenio con el Director General del INMP. 3. Finalmente, debe trabajarse de manera intensiva en la conformación de cuadros de consultores expertos, que garanticen la efectividad de la intervención, considerando el adecuado financiamiento de esta. Estamos convencidos que esta solución puede ser compartida por los demás institutos del país, toda vez que la carencia de especialistas es un problema que afecta su labor de alcance nacional, al igual que en nuestro caso, en el campo de la salud materna y perinatal.

Por segundo año consecutivo, el INMP obtuvo el primer puesto con Proyecto de Mejora “Implementación del primer Banco de Leche Humana”, en el marco del VIII Encuentro Nacional de Experiencias en Mejoramiento de la calidad en Salud.

Ministro de Salud, Alberto Tejada Noriega, inauguró en el INMP el Programa de Mejoramiento de la Calidad de Atención “Agusto te atiende mejor”, con la finalidad de mejorar la calidad de la atención en los consultorios externos de los hospitales del Ministerio de Salud.

El INMP fortaleció su capacidad resolutiva con la incorporación de cuatro modernos ventiladores mecánicos, para la atención del neonato en estado crítico, y dos equipos para ecografía de nivel III, para estar a la vanguardia en estudios obstétricos y ginecológicos.

Con el objetivo de mejorar el sistema de seguimiento y referencia de las madres adolescentes y sus recién nacidos, el INMP firmó un importante convenio de cooperación con la Asociación Taller de los Niños.

Con motivo del 185º aniversario institucional, un grupo de trabajadores y directivos visitaron la ciudad sagrada de Caral, considerada como la civilización más antigua de América.

Otro importante convenio de cooperación interinstitucional firmó el INMP con la Organización de Estados Iberoamericanos para la Educación, la Ciencia y la Cultura a fin de promover la cooperación entre ambas instituciones en los campos de la educación, ciencia, tecnología y la cultura.

En el local de la Asociación Taller de los Niños, fue inaugurado el primer Puesto de Recolección de Leche Humana del país, que permitirá salvar la vida de recién nacidos prematuros y en estado crítico hospitalizados en el INMP

Ministerio de la Producción auspició Feria Gastronómica “Nutriendo a mamá”, donde más de 200 gestantes del INMP degustaron potajes a base de jurel.

El MINSA incorporó las pruebas rápidas para detectar Sífilis en gestantes a nivel nacional, gracias a los resultados obtenidos por el Proyecto CISNE de la Universidad Cayetano Heredia y el INMP, se garantizó el nacimiento de 21 mil niños sanos.

Once profesionales médicos del INMP se incorporaron en calidad de asociados a la Federación Peruana de Administración en Salud (FEPAS).

En una distinguida ceremonia, el INMP rindió un merecido homenaje al doctor Constantino Carvallo Loli, considerado como el padre de la ginecología y obstetricia moderna en el Perú.

El INMP logró mejorar la infraestructura y mobiliario de la Cuna Santa Teresita, la cual viene apoyando en el cuidado, desarrollo físico, social, emocional e intelectual de los niños menores de 3 años, hijos de trabajadores de esta institución.