Revista Actualidad Materna Perinatal Nro 9 by Instituto Nacional Materno Perinatal

Editorial La publicación institucional Actualidad Materna Perinatal tiene como objetivo principal contribuir a disminuir la morbi-mortalidad materno perinatal en el país mediante la difusión de información actualizada para la atención de la salud materno perinatal y del Niño de Alto Riesgo. Así, aún cuando ha pasado un lapso prolongado desde nuestro último número, la necesidad de contar con este medio de difusión se ha mantenido, por lo que la presente edición –la novena de su serie- amerita el esfuerzo realizado en su producción, para su difusión a los profesionales de todos los hospitales que brindan atención materna y perinatal, así como a las principales redes de salud, a nivel del país.

to y la Ingeniería Clínica; el primero, razón de ser de un exitoso programa institucional, que a la fecha ha logrado el reconocimiento del país como el mejor en su género, siendo también solicitado por países de la región, como Bolivia. En cuanto a la biotecnología, tratada por la Ingeniería Clínica, es cada vez mayor su importancia en la atención brindada en las unidades de cuidados intensivos –materna o neonatal- lo cual ha sido asumido por el INMP en alianza estratégica con la Pontificia Universidad Católica del Perú (PUCP), formando nuestra Unidad de Gestión de Tecnologías e Ingeniería Clínica, como una propuesta de desarrollo para los hospitales a nivel nacional.

Respecto a los contenidos, estos reflejan un excelente momento institucional, el mejor en la última década, desarrollando temas que han constituido motivo de reconocimiento por parte de nuestro sector y la atención de la opinión pública, así como la de los profesionales que entregan servicios de salud a las madres y niños en nuestro país, como es el caso del premio otorgado por la Sociedad de Obstetricia y Ginecología a nuestros investigadores por el trabajo “Resultados perinatales en fetos del segundo trimestre con fémur corto aislado”.

Finalmente, alcanzamos los principales conceptos y las primeras experiencias desarrolladas por nuestro Banco de Leche Humana, el primero del país, implementado en función a un convenio binacional con Brasil, el país con mayor desarrollo de esta invaluable tecnología y el principal propulsor de Bancos de Leche Humana en el mundo.

Como un primer tema, obligado por su trascendencia, nuestro Director General, aborda la mortalidad materna y perinatal, en momentos en que se ha logrado una dramática disminución de la muerte materna, con cifras que nos acercan a las planteadas en los compromisos del milenio. Al respecto, es unánimemente aceptada la naturaleza multifactorial de este indicador de desarrollo social del país, la muerte materna, confluyendo para su disminución medidas como la institucionalización del parto, mediante la adecuación cultural en su atención y las casas de espera, aunadas a la mayor capacidad resolutiva del sistema de salud, aspecto en el que nuestra institución ha jugado un rol muy importante, evitando muertes maternas y mediante la capacitación presencial y virtual, así como con la implementación de un programa de desarrollo de servicios y la telemedicina, temas que forman parte de los artículos de esta entrega.

Con todo esto, estamos convencidos que, al igual que con nuestras primeras publicaciones, contaremos con la atención e interés de nuestros lectores en todo el país, dándonos por satisfechos si los conceptos publicados en esta páginas pueden motivar acciones que redunden a favor de las madres y niños –y, por ende, de sus familiasen nuestro territorio.

Otros tópicos de Actualidad Materna Perinatal están dados por la reanimación cardiopulmonar en el neonaDr. Julio Portella Mendoza. Editor

DIRECTORIO INSTITUCIONAL DR. PEDRO MASCARO SÁNCHEZ

Editorial

Director General

DR. CARLOS JOSUÉ ALVARADO ÑATO Sub Director General

DR. JULIO EDUARDO PORTELLA MENDOZA Director Ejecutivo - Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Neonatología

DR. JUAN CARLOS OLIVOS RENGIFO

Pág.

Perú 2010: El indicador de mortalidad materna

Director Ejecutivo - Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología

Pág.

DR. DAVID FÉLIX CALLE ZURITA Director Ejecutivo - Dirección Ejecutiva de Apoyo de Especialidades Médicas y Serv. Complementarios

03 05

Virus del papiloma humano y cáncer del cuello uterino

CPC. LAURA REÁTEGUI DEL CASTILLO Directora Ejecutiva del Órgano de Control Institucional

DRA. JULIA ROSMARY HINOJOSA PÉREZ

Pág.

Directora Ejecutiva de Administración

DR. HOMERO MEJÍA CHÁVEZ Director de la Oficina de Estadística e Informática

LIC. BEGONIA OTINIANO JIMÉNEZ

Evaluación de la eficacia y seguridad de la Carbetocina en la prevención y manejo de la atonía uterina

Directora de la Oficina de Comunicaciones

DR. GUILLERMO ATENCIO LA ROSA

Pág.

Director Ejecutivo - Oficina Ejecutiva de Apoyo a la Investigación

y Docencia Especializada

DR. JULIO OCTAVIO CHÁVEZ PITA

Programa de Tamizaje Neonatal

Director Ejecutivo - Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico

DR. JORGE AUGUSTO CARRIÓN NEIRA Director de la Oficina de Asesoría Jurídica

Pág.

DR. CARLOS VELÁSQUEZ VÁSQUEZ Director de la Oficina de Cooperación Científica Internacional

DR. PEDRO GARCÍA APARCANA

Primer Banco de Leche Humana en el país

Director de la Oficina de Epidemiología

DR. RAMIRO MERCADO TOLEDO Director de la Oficina de Gestión de la Calidad

Edición: Dr. Julio Portella Mendoza Colaboradores: Dr. Pedro Mascaro Sánchez Dr. Carlos Velásquez Vásquez Dr. Carlos Alvarado Ñato Dra. Tania Paredes Quiliche Dr. Jaime Ingar Pinedo Dr. Félix Ayala Peralta Lic. Carolina Casapía Eguren MSc. Ing. Luis Vilcahuamán Cajacuri MSc. Eco. Rossana Rivas Tarazona Ing. Dustin Paz Contreras Bach. Ing. Jaime Luis Lam Ing. Edwin Messarina Escalante Esp. Enrique Valdez Betalleluz Diseño y Diagramación: Unidad de Producción Gráfica Audiovisual - OEAIDE:

Sr. Edgardo Espinoza Mamani Sr. Wilmer Celis Guevara Dirección de Investigación, Docencia y Atención en Neonatología:

Pág.

Programa de Reanimación Neonatal Pág.

Telemedicina

Pág.

Excelencia y calidad de tecnología en el INMP Pág.

Resultados perinatales en fetos del segundo trimestre con fémur corto aislado

Sr. Roberto Valverde Bustamante

Pág.

Dr. PEDRO MASCARO SÁNCHEZ Médico Gineco-Obstetra Director General del Instituto Nacional Materno Perinatal

PERU 2010: Alentadora disminución del índice de mortalidad materna Uno de los principales compromisos asumidos por los países miembros de las Naciones Unidas en la cumbre de Nueva York del año 2000 -en la búsqueda de un mundo más justo, equitativo y menos pobre para el año 2015- fue disminuir en 3/4 partes la razón de mortalidad materna, lo que significa que en cinco años debemos lograr que en nuestro país no ocurran más de 66 muertes por cada 100,000 nacidos vivos. Al respecto, desde el año 1996, la cifra oficial de mortalidad materna en el Perú venía siendo de 185 muertes por cada 100,000 nacidos vivos, ubicándonos en el 3er. lugar entre los países que tienen las tasas más altas de muerte materna de la región, solo después de Haití y Bolivia. Sin embargo, en año 2010, el Instituto Nacional de Estadística e Informática del

Perú (INEI), publicó los resultados de la encuesta ENDES 2009, los que mostraban que la razón de Mortalidad Materna había disminuido a 103 muertes por 100,000 nacidos vivos, resultado que muestra un significativo avance en este importante indicador social. Esta cifra es congruente con la anunciada por recientes publicaciones internacionales, como la Revista Lancet de marzo del 2010, que informa que todos los países de América del Sur han mejorado sus cifras, mencionando al Perú como el segundo país con mayor reducción de la muerte materna, con una cifra aún menor que la de ENDES, 81 por 100,000 nacidos vivos, con un intervalo de confianza del 95%.

modernos; 9 la mayor cobertura de atención pre natal, de 82.6% a 94.3%; 9 el incremento de la atención del parto institucional, de 82.4 % a 93.4% en las zonas urbanas y de 23.8% a 59% en las zonas rurales; 9 el mayor número de los partos atendidos por profesionales, que aumentaron de 84.6% a 94.4% en zonas urbanas y de 23.5% a 61% en zonas rurales.

No obstante este avance positivo, se debe tener en cuenta que la hemorragia sigue siendo la primera causa de muerte materna en el Perú, manteniéndose el hecho que alrededor del 50% de estos casos se Evolución de la RMM desde 1980 al 2008 en los países producen en de Sud América el post parto. RMM 1980 RMM 1990 RMM 2000 RMM 2008 País Asimismo, en (intervalo) (intervalo) (intervalo) (intervalo) el caso de Lima Argentina 80 (71-91) 60 (53-68) 52 (46-59) 49 (43-55) y las grandes Bolivia 547 (344-845) 439 (276-666) 269 (168-413) 180 (110-284) Brasil 149 (84-242) 112 (64-186) 69 (43-106) 55 (34-86) c i u d a d e s Chile 70 (62-80) 44 (38-50) 24 (21-28) 21 (18-25) del Perú, las Colombia 115 (102-130) 71 (62-81) 61 (54-70) 46 (41-53) e n fe r m e d a d e s Ecuador 288 (178-443) 181 (114-281) 121 (69-196) 77 (48-119) hipertensivas Paraguay 185 (111-288) 146 (92-224) 129 (80-200) 113 (70-173) del embarazo Perú 268 (165-406) 172 (110-262) 125 (79-195) 81 (50-123) se mantienen Uruguay 55 (46-64) 33 (27-39) 26 (21-32) 25 (18-31) como la causa de Venezuela 74 (65-83) 66 (58-75) 56 (49-63) 48 (42-55) muerte materna Hogan MC, Foreman, Naghavi M, Ahn SY et al. Maternal mortality for 181 countries 1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millenium Development Goal-5. The Lancet 12 April 2010; más importante, doi 10.1016/S0140-6736 (10) 60518-1. Consulted April 24, 2010 destacando los casos de Evolución de la Razón de Mortalidad Materna en el eclampsia y Perú. 1955-2009. el Síndrome 450 de Hellp. 400 390 400 Igualmente, el 350 350 aborto inducido 303 300 continúa siendo 261 265 una de las causas 250 importantes de 200 185 muerte materna 150 103 y el aborto 100 inseguro el de 50 mayor relevancia, 0 aún cuando la 55-60 65-70 70-75 80-85 86-90 90-95 96-00 2009 (2006) resolución del aborto mediante Fuente INEI – Encuestas ENDES. el procedimiento En este nuevo contexto, es de aspiración manual endouterina necesario considerar como aspectos (AMEU) y los medicamentos han estrechamente vinculados a la reducido las complicaciones y la disminución de la mortalidad materna, mortalidad materna. Sobre este el cambio de los indicadores de salud indicador, la anticoncepción es una reproductiva con respecto al año 2000, forma efectiva de prevención primaria como por ejemplo: de muerte materna; de acuerdo a los datos de ENDES, 1/4 o 2/5 de las 9 la disminución de la tasa global de muertes podrían eliminarse si se evitan fecundidad de 2.9 a 2.6; los embarazos no planeados. 9 el incremento en el uso de métodos anticonceptivos de 68.9 Lo señalado y los estudios efectuados % a 73.2%, con 50% de métodos en el último año, confirman que las

cifras mostradas están fundamentadas; sin embargo, aun cuando estas cifras alentadoras nos llenan de expectativa, no deben hacernos perder de vista los objetivos a lograrse. En este escenario, es innegable la contribución sustantiva del Instituto Nacional Materno Perinatal - INMP en la mejora y reducción del indicador de mortalidad materna, habida cuenta que, asumiendo su rol de Instituto especializado de alcance nacional, ha implementado acciones de fortalecimiento interno y del sistema en las regiones del país. En el fortalecimiento interno, destaca la dotación de especialistas en cuidados críticos y el equipamiento con tecnología de última generación a la Unidad de Cuidados Intensivos Maternos (UCIM), lo que ha evitado un buen número de muertes maternas, siendo la mayor parte de ellas pacientes derivadas de otros establecimientos del país. En cuanto a las acciones descentralizadas, se ha capacitado a profesionales y técnicos de todo el país en funciones obstétricas y neonatales intensivas (FONI), a través del sistema de capacitación personalizada (SICAP), complementada con la capacitación virtual, mediante el Sistema de Capacitación Virtual (SICAV); en los últimos dos años se incorporaron a estas estrategias la Asistencia Técnica Directa, mediante equipos itinerantes de expertos, dirigidos a las diferentes regiones del país y, en el último año, la Asistencia Técnica Virtual, mediante un avanzado sistema de Telemedicina en salud materno perinatal, único en el país, que nos permite realizar teleenseñanza, teleconsulta y telegestión con los hospitales Belén y Regional de Trujillo y el hospital Guzmán Barrón de Chimbote. Por ello, a pesar de lo avanzado, quedan aún grandes tareas y enorme retos a ser asumidos por el país, bajo el liderazgo de los entes prestadores de salud, debiendo en esta etapa desarrollar acciones para disminuir la mortalidad materna con una perspectiva interdisciplinaria e Intersectorial, correspondiendo intervenir, entre otros, al sector salud en los siguientes aspectos: %

Mejorar la educación en salud reproductiva a la población, brindando información clara y aplicable en los diversos

% %

contextos socioculturales del país. Incrementar la atención del parto institucional Fortalecer las competencias de personal de salud, calificándolo para la atención de un parto seguro. Establecer, con criterios de prioridad y racionalización, la ubicación geográfica de los servicios con capacidad para resolver las emergencias obstétricas. Incrementar el control pre y posnatal y la calidad de los mismos. Mejorar los servicios de planificación familiar, promoviendo el uso de anticonceptivos modernos y de larga duración. Atender las complicaciones del aborto con oportunidad y en condiciones de seguridad. Fomentar el ejercicio del derecho a la sexualidad y a la maternidad segura y voluntaria. Empoderar a la mujer y prestar servicios con enfoque de género, equidad e interculturalidad.

En conclusión, es evidente que la disminución de la muerte materna es un compromiso de todo el país, especialmente del sector salud, por lo que nos corresponde jugar un papel decisivo en esta tarea, dado que la mortalidad materna es un indicador de salud muy sensible, que pone en evidencia un problema eminentemente social, que refleja el grado de desarrollo del país, su calidad de vida, evaluando el desempeño del sistema de salud, por lo que sus autoridades deben, imprescindiblemente, dotarlo del potencial humano calificado, con los recursos financieros, materiales y tecnológicos necesarios. Por nuestra parte, el INMP en su rol rector de la salud materna y perinatal en el país, seguirá marcando las pautas en la atención especializada y altamente especializada, así como en la docencia e investigación, que permita identificar problemas persistentes, generando o incorporando la tecnología para resolverlos, para alcanzar de este modo las propuestas para la mejora de competencias que permitan aproximarnos a las metas establecidas al 2015.

La muerte materna va ligada estrechamente a la mortalidad perinatal, aspecto en el que el INMP ha desarrollado tecnología de punta con personal altamente calificado.

Un indicador cada vez más relevante es el relacionado a las muertes evitadas, factor en el que nuestro instituto ha contribuido de manera sustantiva a la reducción del indicador de muerte materna

La incorporación de las tecnologías de la Información y la Comunicación ha fortalecido las intervenciones del instituto en las regiones del país, mediante la Telemedicina.

Virus del Papiloma Humano

y Cáncer del

Cuello Uterino Autor: Dr. Carlos Alvarado Ñato - Gineco-Obstetra

INTRODUCCION Anualmente, alrededor de 500,000 mujeres son diagnosticadas de cáncer de cérvix a nivel mundial y de ellas 300,000 mueren a causa de la propagación de este mal. De estas muertes, la mayor proporción ocurre en los países en desarrollo, siendo América Latina la Región con mayor prevalencia. Con estas cifras, el cáncer de cuello uterino es la segunda causa de muerte en mujeres después del cáncer mamario y, precisamente por esta razón, es que los países en general despliegan denodados esfuerzos para combatir este flagelo, responsable de muchas muertes prevenibles, pues al hacerlo no sólo se beneficia a la persona individualmente, sino también a la familia, pues la muerte de una mujer desemboca en la desintegración de la célula social que es la familia. En este contexto, los esfuerzos para su control son -hoy más que nunca- optimistas y realistas, especialmente desde que el alemán Zur Hausen descubriera en 1986 al virus del papiloma humano (VPH) y lo identificara como el agente causante del cáncer del cuello del útero; desde entonces han transcurrido más de 2 décadas, tiempo en el que se han desarrollado técnicas de diagnóstico muy eficaces, que identifican plenamente las cepas oncogénicas del VPH, lo que ha llevado al desarrollo de vacunas

que prometen constituirse en poderosas armas de erradicación del cáncer cervical. Al determinarse que esta es una enfermedad producida por un agente infeccioso, transmitida preferentemente a través de las relaciones sexuales, se ha cambiado totalmente la visión que se tenía de ella, incluyéndola ahora dentro de las infecciones de transmisión sexual y situándola, por lo tanto, dentro de las patologías que pueden evitarse variando el comportamiento sexual de riesgo. Por otro lado, ha permitido la investigación y el desarrollo de una vacuna contra el virus del VPH, que usándola precozmente en púberes que aún no han iniciado su vida sexual, puede evitar completamente el padecimiento de la enfermedad. Pese a todo este avance logrado, existen todavía grandes limitaciones respecto las vacunas contra el VPH; su desarrollo es aún incipiente y se pueden encontrar en los medios de comunicación científicos declaraciones controversiales, desde aquellas que aseveran su ineficacia total, pasando por los recelosos que expresan un optimismo mesurado al señalar que no protegen contra todas las cepas oncogénicas y que son muy caras o cuya protección pueden ser sólo temporales, hasta los que son muy optimistas y creen que ya se iniciado la erradicación del cáncer de cérvix.

DescripciĂłn del virus del papiloma humano El condiloma es una lesiĂłn verrucosa preferentemente circunscrita a los genitales externos, perinĂŠ y regiĂłn peri anal conocida desde tiempos remotos y adquirido de manera soterrada a travĂŠs de las relaciones sexuales siendo una de las ITS mĂĄs frecuentes. De la enorme variedad de cepas, alrededor de 40 se transmiten sexualmente infectando a ambos miembros de la pareja.

Las lesiones genitales, llamadas condilomas acuminados, son producidas en mayor medida por las cepas tipificadas con los nĂşmeros 6 y 11. Los condilomas pueden ser Ăşnicos o mĂşltiples, pequeĂąos o gigantescos, especialmente durante el embarazo, con duraciĂłn variable de las lesiones, pudiendo desaparecer sin tratamiento en ciertos casos. Las lesiones tienen forma de racimo de apariencia de â&#x20AC;&#x153;cresta de galloâ&#x20AC;?, visualmente desagradables, que producen gran incomodidad a los portadores y pĂŠrdida de su autoestima.

ClasificaciĂłn Se pueden separar en dos grupos: t 71) EF #BKP 3JFTHP MPT WJSVT EF papiloma humano de bajo riesgo son los que producen el condiloma acuminado, las cepas identificadas son la nĂşmero 6, 11, 40, 42,53.54 y 57. Las evidencias seĂąalan que tiene baja probabilidad de causar cĂĄncer cervical. t 71) EF "MUP 3JFTHP "TPDJBEBT B MB probabilidad causar cĂĄncer de cuello uterino especialmente cuando se suman a otros factores predisponentes como tabaquismo, conducta sexual peligrosa, desnutriciĂłn. Las cepas identificadas son la 16, 18, 31, 35, 45, 51 y 58. De estas las de mayor mĂĄs frecuencia y gran poder oncogĂŠnico son la 16 y 18, razĂłn por la cual se han desarrollado las vacunas anti VPH, con base en estas cepas.

Modo de TransmisiĂłn El VPH se transmite preferentemente a travĂŠs de las relaciones sexuales, aunque se ha observado casos de transmisiĂłn mediante instrumental mĂŠdico contaminado y mal esterilizado, juguetes sexuales y tambiĂŠn durante el parto ocasionando al reciĂŠn nacido lesiones cutĂĄneas y larĂngeas

PerĂodo de incubaciĂłn: Una vez en contacto con el huĂŠsped, el VPH puede producir la enfermedad en 2 a 3 meses, aunque a veces este periodo puede durar varios aĂąos. Se ha reportado que mĂĄs del 80 % de casos se resuelven espontĂĄneamente, es decir se auto limitan debido a la capacidad natural del sistema inmunolĂłgico. El pequeĂąo grupo que progresa, lo hace produciendo alteraciones de avance lento a la morfologĂa y fisiologĂa de las cĂŠlulas cervicales, causando al inicio lesiones denominadas displasias leves, mĂĄs tarde moderadas y finalmente severas, desarrollando cĂĄncer cervical in situ . Este proceso dura habitualmente mĂĄs de 10 aĂąos Se han encontrado algunos factores de riesgo asociados al VPH que son determinantes para que esta evoluciĂłn hacia el cĂĄncer se dĂŠ, siendo los mĂĄs importantes: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Conducta sexual precoz o promiscua Consumo de tabaco. Mujeres con alto nĂşmero de embarazos Sistema inmunolĂłgico deprimido. Uso prolongado de anticonceptivos MalnutriciĂłn.

Frecuencia de la Infección por Virus del Papiloma Humano La mayor incidencia de infección por VPH es observada en África y América Latina. En estas regiones se estima que hasta un 60% de mujeres poseen anticuerpos circulantes contra el VPH, lo que significa que en algún momento de sus vidas estuvieron en contacto con el virus, aunque sanaron espontáneamente sin ningún tratamiento. Asimismo, se observan casos de personas con hábitos sexuales de riesgo, que pueden reinfectarse varias veces con nuevas cepas elevando la probabilidad padecer de cáncer cervical.

Identificación del virus Es prácticamente imposible la identificación del virus del VPH mediante cultivos tradicionales, sólo es posible a través de la detección de proteínas víricas o secuencias genéticas. Entre estas últimas se cuenta con las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa ( PCR) y la captura híbrida II. La prueba de captura híbrida II ha resultado superior por ser de elevada sensibilidad, de manejo técnico más sencillo, proveer resultados objetivos al no intervenir la subjetividad del examinador y ser la técnica reconocida por la FDA ( Food and Drog Administration) , American Cáncer Society, la American Society of Colposcopy and Cervical Pathology y el Nacional Cáncer Institute.

Se acepta la prueba de captura híbrida II como método de rastreo en mujeres mayores de 30 años. La prueba detecta la presencia de los Virus de alto riesgo 16,18,31,33,35, 39,45,51,52,56, 58.59,68. que son los que producen cáncer. La desventaja de esta prueba es que solo se puede realizar sobre muestras citológicas del cérvix y no sobre tejido fijado en parafina. Recomendaciones generales para prevención del cáncer cervicouterino 1. Toma de Papanicolaou, una vez iniciada la vida sexual, con una periodicidad anual; luego de tres resultados negativos, puede ser suficiente sólo cada tres años.

2. Captura Híbrida II, para detección de VPH a mujeres mayores de 30 años 3. Erradicar el hábito de fumar, ya que este es un factor de alto riesgo asociado al cáncer cervico uterino. 4. Limitar el uso de anticonceptivos orales en mujeres infectadas por VPH, puesto que en ellas el riego de sufrir cáncer cervical está aumentado en cuatro veces. 5. Estimular el sistema inmunológico. Mediante una dieta balanceada rica en antioxidantes (vitamina C, Beta carotenos, licopeno), alimentos ricos en ácido fólico, evitar el estrés, práctica de ejercicios físicos especialmente aeróbicos tres veces por semana, dormir 8 horas diarias, evitar el consumo inmoderado de alcohol.

HARALD ZUR HAUSEN: Científico y médico alemán. Nació 11 de marzo de 1936. Ha realizado las investigaciones sobre el cáncer del cuello de útero, donde descubrió el papel del virus del papiloma humano, por lo cual recibió el Premio Nobel de Medicina en 2008, junto con Françoise Barré-Sinoussi y Luc Montagnier. [1] [2] Zur Hausen estudió Medicina en las Universidades de Bonn, Hamburgo y Düsseldorf y recibió el doctorado en 1960. Su ámbito específico de investigación fue el origen del cáncer causado por infecciones de virus. En 1976 publicó la hipótesis de que el virus del papiloma humano jugaba un papel importante en la causa del cáncer de cuello del útero. Sus trabajos científicos llevaron al desarrollo de una vacuna contra dicho virus que llegó al mercado en 2006. Recibió el premio Gairdner Foundation International Award en 2008 por sus contribuciones a la ciencia médica y el Premio Nobel de Medicina el mismo año.

La vacuna contra el virus del papiloma humano En este momento se encuentran en investigación varias vacunas contra el virus del papiloma humano. No obstante, dos de ellas han sido aprobadas para su uso en seres humanos por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos (FDA). La vacuna combate la enfermedad y crea resistencia. Las vacunas previenen las infecciones de los VPH tipo 6, 11, 16 y 18. son vacunas que no contienen el virus de papiloma humano y por ello no hay peligro de contagiarse para aquellas personas que se apliquen las tres dosis recomendadas.

FDA en Agosto 2006. Serotipos 16, 18, 6, 11 Cervarix: vacuna de laboratorios Glaxo Smith Kline, aprobada por la Comunidad Europea, Australia y Filipinas en el 2007 y por la FDA en octubre del 2009, Serotipos 16 y 18 con respuesta cruzada contra 31 y 45.

tarlas a su ginecólogo o pediatra de confianza. Los especialistas recomiendan aplicar cualquiera de estas vacunas desde los 9 o 10 años de edad en adelante.

Gardasil: vacuna recombinante de laboratorios Merck, aprobada por la

El precio de cada dosis de estas vacunas fluctúa entre los S/. 200 y S/. 500 Nuevos Soles. Puede solici-

Beneficios

Criterios para la vacunación

Prescripción

La inmunización contra el VPH da inicio a una nueva era dentro de la historia de la salud del ser humano, influyendo decisivamente sobre la evolución natural de la infección por el VPH y consecuentemente sobre el cáncer cervicouterino, que es la primera causa de muerte en países en desarrollo.

t Idealmente el mejor momento, en el caso de mujeres, se da alrededor de los 10 años, antes del inicio de la vida sexual t A mujeres en edad reproductiva y sexualmente activas t A mujeres u hombres promiscuos (as) o expuestos(as) a múltiples parejas; con el tiempo se vacunará a toda la población. t A la población con pobre acceso a los servicios de salud t A pacientes previamente contagiados con VPH para evitar nuevos serotipos o generar una mejor respuesta inmune para evitar nuevas re infecciones por el mismo serotipo que ya posee.

Son 3 inyecciones. Una vez aplicada la primera, necesitará vacunarse por segunda vez un mes después. La tercera vacuna debe ser inyectada 6 meses después de la primera.

Respecto a la efectividad de la vacuna, ésta tiene alrededor de 95 a 100% de efectividad contra el VPH tipo 6, 11, 16 y 18; con relación a la seguridad, las pruebas realizadas en la vacuna demuestran únicamente problemas menores, presentando algunas personas un poco de fiebre tras ser vacunadas, en tanto que otras refieren un poco de irritación en el área donde se colocó la vacuna. Si bien en 10 años se notará el efecto de la vacuna sobre el cáncer de cuello uterino, se prevé que la vacunación limitará considerablemente el uso de procedimientos destructivos del cuello uterino (cauterizaciones profundas, conizaciones) y así se limitarán gastos y molestias.

Está contraindicada durante el embarazo, aunque accidentalmente se ha vacunado a mujeres gestantes sin que se reporten efectos adversos sobre el feto.

Con relación al tiempo de protección, la inmunidad aparece algunas semanas después de la segunda dosis; por ahora existe la certeza de protección de más de 7 años, pero se espera que pueda ser de por vida. Sin embargo, como la vacuna es relativamente nueva esto no se sabe con exactitud y es necesario realizar más estudios para disponer de esta información. Por ejemplo, la FDA no sabe si la persona necesitará un refuerzo después de 2 años de aplicada. La vacuna no trata ni cura el VPH ya adquirido. La inyección ayuda a que una persona que ya tiene algún tipo de virus no se infecte por los otros tipos protegidos por la vacuna. Por ejemplo, si usted tiene el tipo 6, la vacuna lo protegerá de adquirir el tipo 16. Por otra parte, es posible que exista reacción cruzada a muchos otros serotipos, pero los estudios están en curso.

La multiparidad es un factor de riesgo asociado al VPH para la evolución hacia el cáncer cervical

Limitaciones Es necesario tener en cuenta las siguientes situaciones y abordarlas como limitaciones a ser evitadas: t 2VF MBT QBDJFOUFT WBDVOBEBT EFKFO EF BTJTUJS B sus controles ginecolĂłgicos anuales con el falso criterio de no necesitarlos: la vacunaciĂłn contra VPH no la eximirĂĄ de su evaluaciĂłn ginecolĂłgica anual (incluyendo la toma de la citologĂa). t 2VF MBT NVKFSFT SFMBKFO TV DPOEVDUB TFYVBM BOUF las medidas de protecciĂłn contra otras enfermedades venĂŠreas, incluyendo el contagio con otros serotipos de VPH. t *HOPSBS RVF OP IBZ DPCFSUVSB DPOUSB UPEBT MBT DF pas oncogĂŠnicas. t *HOPSBS RVF MB WBDVOB UJFOF FGFDUP QSFWFOUJWP sobre nuevas infecciones y no sobre las ya existentes. La respuesta a la vacuna no tiene acceso al ADN viral, solo genera anticuerpos contra el envoltorio viral.

Conclusiones 1. El cĂĄncer de cĂŠrvix es una enfermedad consecutiva a una infecciĂłn y por lo tanto prevenible. 2. Hasta donde se conoce el VPH es el responsable del total de casos de cĂĄncer cervicouterino. 3. La prueba de Captura HĂbrida II que detecta el ADN de las cepas del VPH oncogĂŠnicas se constituirĂĄ en el gold standard para despistaje de cĂĄncer de cuello uterino. 4. Las vacunas contra el VPH se constituirĂĄn en las piezas claves para combatir la elevada tasa de mortalidad causada por el cĂĄncer cervical

Es recomendable estimular el sistema inmunolĂłgico mediante el ejercicio fĂsico aerĂłbico, 3 veces por semana

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Evaluación de la eficacia y seguridad de la Carbetocina en la prevención y manejo de la

Atonía Uterina Drs. Gamboa Barrantes José, Ayala Peralta Felix, Callahui Ortiz Irma, Garnique Moncada Marco Antonio. Departamento de Cuidados Críticos-Instituto Nacional Materno Perinatal

RESUMEN El presente estudio se realizó en los Servicios de Centro Obstétrico y Centro Quirúrgico del Instituto Nacional Materno Perinatal, con el objetivo de evaluar la efectividad y seguridad de Carbetocina en pacientes seleccionadas por sus factores de riesgo para desarrollar atonía uterina. Material y métodos. El estudio fue abierto, prospectivo y observacional, realizado en 50 gestantes con edad promedio de 29.5 ± 6.9 años, durante el período Marzo – Mayo 2009. Resultados. El parto vaginal ocurrió en 42 pacientes (84%). Los factores de riesgo más frecuentes fueron: multiparidad 12 casos (17.14%), trabajo de parto disfuncional, gestantes añosas 10 casos (14.29%) y cesareada anterior 9 casos (12.86%). La carbetocina fue aplicada en 40 pacientes (80%) de manera preventiva. El 92% de las pacientes que recibieron carbetocina no requirieron uterotónicos ni procedimientos quirúrgicos adicionales. Durante el estudio se presentaron 10 casos (20%) que no tenían factores de riesgo, pero que presentaron hemorragia posparto por atonía uterina y que fueron tratadas con carbetocina. El 94% de las pacientes de este estudio no presentaron efectos secundarios a la carbetocina. Conclusión. La Carbetocina es un fármaco uterotónico efectivo y seguro en la prevención y manejo de la atonía uterina, recomendándose su utilización en las diferentes instituciones de Salud.

INTRODUCCION La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 150.000 mujeres mueren cada año por hemorragia asociada al parto. La hemorragia postparto (HPP) es la causa del 25% de todos los casos de muerte materna, mientras que en ciertos países esta proporción se eleva hasta en 60%1. Una mujer con HPP puede fallecer rápidamente (generalmente durante las dos primeras horas) a menos que reciba atención médica rápida y adecuada, aumentando las probabilidades de muerte con cada minuto de demora2. La tasa de mortalidad materna en el Perú por hemorragia, continúa en un nivel inaceptablemente alto que asciende a 185 x 100.000 nacidos vivos (ENDES 2004) y a 160 x 100.000 nacidos vivos en el 2006*, con lo cual nos ubica en los primeros lugares junto a Bolivia y Haití (40,5%). Si bien es cierto que las cifras de mortalidad materna varían bastante según la fuente y son altamente controversiales, los mejores estimados para el Perú sugieren que aproximadamente 1400 mujeres y niñas mueren cada año debido a complicaciones relacionadas con el embarazo3. De acuerdo al 5º Objetivo del Milenio de la OMS, en el 2015 la Mortalidad Materna en nuestro país debe disminuir a 65 X 100,000 nacidos vivos. Dentro de las estrategias del MINSA para la prevención del sangrado post-parto por atonía uterina es el manejo del tercer período del trabajo de parto3. Tradicionalmente, el manejo de la HPP se realiza con medicamentos ampliamente conocidos, tal como la infusión de oxitocina (vida media muy corta, riesgo de toxicidad en altas dosis) y la ergometri(*) NR: a la fecha la razón de Mortalidad Materna ha disminuído 106 x 100,000 NV

na (contraindicada en la hipertensión arterial, Síndrome de HELLP, asma y síndrome de Raynaud)7,13. Según la Cochrane Library la prevención del 60% de las hemorragias posparto se logra con la administración profiláctica de agentes uterotónicos, la ligadura precoz del cordón y la tracción controlada del mismo6. Recientemente ha surgido la carbetocina, un Octapéptido sintético, análogo de la oxitocina humana y resistente a la degradación por la aminopeptidasa, con claras diferencias respecto a la oxitocina clásica, tales como vida media más prolongada y mayor efecto uterotónico. La carbetocina ha mostrado ser de mayor efectividad que la oxitocina para la retracción uterina, con un mayor tiempo de acción, menores efectos secundarios y menores efectos adversos que su predecesor; por tales motivos, ha sido fuente de estudio y comparación en la prevención de cuadros de atonía uterina 4,5,8-12. Además, carbetocina no tiene contraindicación en gestantes con hipertensión arterial ni en el síndrome HELLP.

La selección dirigida de pacientes con factores de riesgo para desarrollar atonía uterina como: sobredistensión uterina (polidramnios, macrosomía, embarazo múltiple); pre eclampsia, HELLP, DPP, placenta previa, cesárea anterior, administración de útero inhibidores o sulfato de magnesio, gran multiparidad, gestantes añosas (mayores de 35 años), obesidad, trabajo de parto prolongado, inducido o febril, infección miometrial: corioamnionitis y antecedentes de atonía uterina, permitirá concentrar aquellas pacientes que se asocian a una mayor morbilidad puerperal materna14,15. La administración de carbetocina para el manejo preventivo de la atonía uterina se plantea como de mejor tolerancia que la oxitocina y con mayor tiempo de efecto uterotónicos (con menores requerimientos farmacológicos y menores drogas de segunda línea)17,18. De acuerdo a los antecedentes previamente expuestos, el manejo inicial de la atonía uterina usando carbetocina podría disminuir los requerimientos de fármacos de segunda y tercera línea, así como disminuir la frecuencia de morbimortalidad asociadas a esta complicación.

Los estudios sugieren que la aplicación de 100 mcg de Carbetocina EV, en bolo, podría reducir significativamente el uso de agentes uterotónicos adicionales y la necesidad de masaje uterino en comparación al uso de oxitocina8-12.

En el presente estudio se evalúa la eficacia y seguridad de la carbetocina en pacientes seleccionadas por sus factores de riesgo para desarrollar atonía uterina.

MATERIAL Y MÉTODOS El estudio se realizó en el Instituto Nacional Materno Perinatal, en los servicios de Centro Obstétrico y Centro Quirúrgico, entre marzo y mayo de 2009. El estudio fue de tipo abierto, prospectivo y observacional, realizado en 50 gestantes con factores de riesgo de Hemorragia Posparto (HPP) por atonía uterina, las mismas que firmaron un consentimiento informado. Criterios de inclusión: 1) Pacientes post-parto vaginal o cesárea con anestesia regional. 2) Gestantes con uno o más factores de riesgo para desarrollar HPP: Sobredistensión uterina (polidramnios, macrosomía, embarazo múltiple); pre eclampsia, HELLP, DPP, placenta previa, cesárea anterior, administración de útero-inhibidores o sulfato de magnesio, gran multiparidad, gestantes añosa (mayor de 35 años), obesidad. trabajo de parto prolongado, inducido o febril; infección miometrial (corioamnionitis) antecedentes de atonía uterina, con tratamiento para atonía uterina . Criterios de exclusión: anestesia general, enfermedad cardiaca, enfermedad vascular, enfermedad de las arterias coronarias, HTA crónica, evidencia de enfermedad hepática, renal o endocrina (excluyendo Diabetes Mellitus), alergia a la oxitocina.

Los autores del trabajo de investigación, de izquierda a derecha, Drs Gineco Obstetras, José Gamboa Barrantes, Irma Callahui Ortiz, Felix Ayala Peralta, Marco Antonio Garnique Moncada

La Carbetocina se utilizó en dosis de 100 mcg, vía intravenosa en bolo, inmediatamente después del parto vaginal o por cesárea.

RESULTADOS Tabla Nº 1 Distribución de pacientes por grupo etáreo marzo – mayo 2009 – INMP

Tabla Nº 3: Uso de la Carbetocina según vía de culminación del embarazo marzo – mayo 2009 – INMP

Grupo etáreo Evento obstétrico

La figura Nº 1 se muestra que la mayor frecuencia de HPP se presenta en pacientes con edades entre 20-34 años (60%) seguida por las pacientes mayores de 35 años (30%).Así también que la edad promedio es de 29.5 ± 6.9 y la moda de 28 años, cuyo rango 16 - 45 años.

Tabla Nº 2 Distribución de pacientes de acuerdo a la paridad marzo – mayo 2009 – INMP

La figura Nº 3 muestra que la frecuencia relativa en el parto vaginal fue 84% (muestra que el inicio del trabajo de parto espontáneo es más frecuente (71.4%), comparado con el parto inducido (16.7%) y conducido (11.9%). ) y en el parto por cesárea 16% Tabla N º 4 Distribución de factores de riesgo en pacientes que se administró Carbetocina marzo – mayo 2009 – INMP

Paridad

Se observa en la figura Nº 2 un mayor número de casos en pacientes multíparas (46%) que hacen HPP, seguido de pacientes gran multíparas (34%) y por último nulípara (20%).

En la Figura Nº 4 se observa que los factores de riesgo más frecuentes fueron: multiparidad (17.14%), trabajo de parto disfuncional, gestantes añosas (14.29%) y cesareada anterior (12.86%).

Tabla nº 5 Comparación de la hemoglobina pre-parto y hemoglobina pos-parto marzo – mayo 2009 – INMP

Se observa en la Tabla Nº 5 que la hemoglobina pre-parto de las pacientes reportó una media de 11,17 ± 1,31 significativamente mayor (p<0.001) comparada con el promedio de hemoglobina post-parto de 9,93 ± 1,63

Tabla Nº 7: Forma de uso de Carbetocina

La figura Nº 7 demuestra que el porcentaje de preferencia por la prevención (80%) es mayor en comparación a tener que instalar un tratamiento (20%), lo que reduce la probabilidad de la paciente presente una H.P.P. y a una posible muerte materna.

Tabla nº 6 Pacientes que presentaron efectos secundarios marzo – mayo 2009 – INMP

La figura Nº 6 demuestra que de las 50 pacientes que fueron sometidas al uso de Carbetocina, ninguna (94%) presentó efectos secundarios, excepto un caso (6%) que presentó sensación de calor, dolor abdominal, cefalea y dolor de espalda.

Tabla Nº 08: Pacientes que utilizaron procedimientos adicionales marzo – mayo 2009 – INMP

La figura Nº 08 se observa que el 6% de casos requirió de un procedimiento adicional (masaje uterino) y solo una paciente (2%) requirió transfusión de hemoderivados. Cabe mencionar que la paciente fue transfundida con concentrado de plaquetas por cursar con un cuadro de síndrome HELLP.

DISCUSIÓN La oxitocina se utiliza en mujeres con alto riesgo de HPP y se puede administrar por vía IM o por infusión IV continua durante varias horas7,13. La Carbetocina, un análogo agonista sintético de oxitocina de acción prolongada, sobre una base de mol por mol, tiene una décima parte de la actividad biológica de la oxitocina, pero una prolongada duración de acción y un mayor efecto uterotónico. Mientras que la oxitocina tiene una vida media de 4 a 10 minutos, la carbetocina tiene una vida media de 40 minutos. Las contracciones uterinas se registran durante más de 120 minutos después de una sola dosis de carbetocina, comparado con los 16 minutos después de una única inyección en bolo IV de oxitocina 4,5.

Los estudios clínicos han demostrado que las pacientes que recibieron carbertocina tuvieron menor necesidad de usar drogas uterotónicas como oxitocina, misoprostol, y ergometrina8-12,17,18. Así mismo, la buena actividad uterotónica de la carbetocina disminuye notablemente el riesgo de HPP por atonía uterina y, por tanto, reduce la transfusión de hemoderivados y la necesidad de intervenciones quirúrgicas como, histerectomías, técnica de B-Lynch, ligadura hipogástrica, Puntos de Landauro, entre otras. Todos estos beneficios permiten la rápida recuperación de la madre en el post-parto, menor costo y una efectiva reducción de la morbimortalidad materna perinatal.

Diferentes estudios han demostrado que las mujeres con alto riesgo de HPP que recibieron una dosis única de 100 mcg de carbetocina requirieron menos intervención uterotónica inmediatamente después de la expulsión de la placenta, que aquellas mujeres que recibieron una infusión IV de oxitocina por varias horas8,10-12. En nuestro estudio, solo 3 pacientes (6%) requirieron de un procedimiento adicional (masaje uterino) y ninguna requirió transfusión de sangre. Solo una paciente (2%) requirió transfusión de concentrado de plaquetas por cursar con un cuadro de síndrome HELLP.

Respecto a los efectos secundarios, la carbetocina fue en general muy bien tolerada y se presentaron efectos adversos en solo tres de las 50 pacientes estudiadas: sensación de calor y rubor en una de ellas, y cefalea y dolor de espalda, respectivamente. Sin embargo, cuando se revisa la experiencia con oxitocina, se encuentra que su potencial de eventos adversos es mayor, pudiendo producir tetania uterina, hipertensión arterial arritmias e incluso convulsiones. En cambio, carbetocina puede ser incluso utilizada en pacientes con hipertensión del embarazo.

CONCLUSIONES La Carbetocina, al controlar la HPP (primera causa de muerte materna) contribuye a la disminución de la mortalidad materna. t Puede utilizarse eficazmente en forma preventiva o como tratamiento en el manejo de la Hemorragia post parto. t Al ser dosis única es de fácil aplicación médica y reduce el tratamiento a la administración de un único fármaco. t Reduce la necesidad de utilizar drogas uterotónicas de segunda elección como: oxitocina, ergometrina, misoprostol, entre otras. t Disminuye el uso de hemoderivados. t Reduce la necesidad de intervenciones quirúrgicas (histerectomías, técnica de B-Lynch, ligadura hipogástrica, puntos de Landauro, entre otras.) t La menor pérdida hemática con Carbetocina, favorece la pronta recuperación de las pacientes y disminuye la estancia hospitalaria. t Se reduce el costo derivado de un tratamiento posterior de HPP. t No se encontraron efectos secundarios significativos en la pacientes estudiadas. t Al no tener efecto sobre la presión arterial está indicada en el manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo.

Dados los resultados del presente estudio, recomendamos considerar la carbetocina en las guías terapéuticas de los servicios obstétricos, así como su inclusión en el Petitorio Farmacológico del Instituto Nacional Materno Perinatal, a fin de contribuir con la disminución de la mortalidad materna en cumplimiento del objetivo estratégico del plan multianual. Bibliografía 1.

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PREVENCIÓN DE DISCAPACIDADES EN EL INMP

Programa de

TAMIZAJE NEONATAL Siete años ininterrumpidos al servicio de la comunidad y más de 100 000 niñas y niños tamizados. Dra. Carmen Dávila Aliaga, pediatra neonatóloga. Coordinadora del Programa de Tamizaje Neonatal del INMP

INTRODUCCIÓN: EN LA BÚSQUEDA DE UN ENEMIGO OCULTO Para combatir las enfermedades, la ciencia médica tiene como piedra angular la identificación de sus signos y/o síntomas, en los cuales basa una impresión diagnóstica; esta puede ser mejor precisada con los exámenes complementarios, para indicar el tratamiento y efectuar el seguimiento correspondiente. Existen, sin embargo, enfermedades que tienen carácter latente y no se manifiestan clínicamente desde que se presentan sus causas, pudiendo darse un lapso –desde días hasta décadas- en que permanecen ocultas, por lo que la persona, aunque ya tenga muchos o todos los factores etiológicos presentes, todavía se encuentra sano. Con el tiempo, pueden presentarse diversos factores que desencadenan el cuadro clínico -infecciones, contaminantes ambientales o estilos de vida, entre lo más frecuente- con consecuencias generalmente graves o letales, si es que no se interviene precozmente. Frente a esto, en las últimas décadas la medicina ha desarrollado notablemente la capacidad para determinar este riesgo e identificar sus factores etiológicos, a lo cual se conoce como diagnóstico presintomático. Esto ha resultado especialmente útil para un grupo de enfermedades calificadas como errores innatos del metabolismo, causadas por mutaciones genéticas, de las cuales se han descrito más de 300 enfermedades metabólicas congénitas, que afectan la forma en que el organismo procesa los aminoácidos, ácidos orgánicos, hidratos de carbono y lípidos, dando origen a disfunciones enzimáticas de carácter específico, con la subsiguiente acumulación de compuestos tóxicos o de almacenamiento de sustratos. Con estas mismas características pueden presentarse defectos hormonales congénitos, como el hipotiroidismo y la hiperplasia suprarrenal. Una característica también común a estas enfermedades es que si bien son infrecuentes a nivel individual, su incidencia colectiva no lo es, por lo que se requieren de medidas de salud pública para implementar la estrategia del diagnóstico presintomático. Una de estas intervenciones, de invaluable importancia al evitar enfermedades graves, con secuelas invalidantes y de gran costo social y económico para los países, es el tamiz neonatal. El tamiz neonatal se define como un procedimiento que se realiza para detectar a aquellos recién nacidos aparentemente sanos, pero que ya tienen una enfermedad que con el tiempo ocasionará daños graves, irreversibles. El objetivo es identificar estas enfermedades precozmente, antes que se manifiesten, con la finalidad de poder tratarlas, evitando o aminorando sus consecuencias.

PROGRAMAS DE TAMIZAJE NEONATAL: PREVENCION SEGURA Y EFICIENTE Los Programas de Tamizaje Neonatal son intervenciones de Salud Pública, esencialmente preventivas, que permiten identificar precozmente una patología que puede llevar potencialmente a un grave problema de salud - como el retardo mental, daño neurológico y metabólico entre otros, inclusive la muerte- evitándolos con un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, mejorando sustantivamente el futuro y la calidad de vida de los niños afectados y la de sus familias.

Hipotiroidismo congénito: El hipotiroidismo congénito en Latinoamérica se da en 1 de cada 2000 a 4000 nacimientos y ocurre principalmente por la ausencia de la glándula tiroides, o debido al deficiente funcionamiento de esta. Al respecto, en el Perú nacen anualmente 600,000 niños y niñas, por lo que se estima en 300 el número de afectados con hipotiroidismo congénito, los cuales –de no ser diagnosticados y tratados oportunamente- desarrollarán secuelas neurológicas irreversibles, ocasionando en su forma más grave el cretinismo, con un costo social enorme, por las limitaciones severas del niño afectado, lo que afecta directamente al entorno familiar y a la comunidad. La forma de evitar este grave problema es relativamente sencilla, pues consiste en determinar la TSH –hormona estimulante de tirotropina- en sangre obtenida mediante la punción del talón del recién nacido. El diagnóstico debe efectuarse entre el 2º y 3º día posterior al nacimiento, debiendo detectarse dentro de las 2 semanas de vida, que es el período en que el neonato está “protegido” por la hormona materna. Por esto, actualmente es unánime considerar el diagnóstico de hipotiroidismo como una urgencia neonatal.

Situación mundial Desde que en 1961, el Dr. Robert Guthrie desarrolló la prueba de tamiz mediante la recolección de gotas de sangre en papel filtro para la detección de fenilcetonuria, reportando, en el año 1963, los resultados del diagnóstico de errores congénitos del metabolismo en la etapa perinatal con el uso de un método rápido, su empleo como prueba de escrutinio fue inmediata, aplicándose la prueba de tamiz neonatal en los Estados Unidos de Norteamérica ese mismo año. Asimismo, desde 1964 se cuentan con métodos para el tamizaje masivo de recién nacidos para galactosemia. No es, sin embargo, hasta 1973 en que Canadá crea el primer programa de tamizaje para hipotiroidismo congénito, siguiéndolo EEUU en 1975. Actualmente, a nivel mundial, existen programas de tamizaje neonatal para en-

Hiperplasia suprarenal congénita: Es un desorden autosómico recesivo del metabolismo de esteroides. La forma más frecuente es deficiencia de 21-hidroxilasa, la que causa el incremento de 17 hidroxyprogesterona, androstenediona y cortisol reducido. La frecuencia de esta enfermedad es variable (en Japón es de 1/18000, en USA 1/14000 y en Europa 1/11863). La hiperplasia suprarrenal congénita es una amenaza para la vida al ocasionar una crisis de pérdida de sal en el periodo neonatal; posteriormente –aún cuando hay formas asintomáticas- ocasiona la virilización femenina, la hiperpigmentación (mucosa oral, labio, nipple, región umbilical o región genital externa). La insuficiencia adrenal puede manifestarse con problemas de alimentación, pérdida de peso, vómito, deshidratación, letargia y shock. La terapia hormonal y los electrólitos de reemplazo en etapas tempranas reducen sustancialmente la morbimortalidad en recién nacidos con hiperplasia adrenal congénita.

Fenilcetonuria: También conocida como PKU, es un desorden del metabolismo en el que el organismo no puede metabolizar el aminoácido fenilalanina en el hígado. Esta enfermedad es genética y es provocada por la carencia –o por niveles demasiado bajos- de la enzima fenilalanina hidroxilasa, por lo que los neonatos afectados no pueden procesar una parte de la proteína fenilalanina, que está presente en la mayoría de los alimentos y que debe ser convertida en otras sustancias que necesita el organismo. Si no se proporciona el tratamiento adecuado, la fenilalanina va acumulándose en el torrente sanguíneo y produce daño cerebral y retraso mental severo. Esta enfermedad requiere del diagnóstico presintomático, pues durante sus primeros meses de vida, los niños nacidos con PKU parecen normales. Pero si no reciben tratamiento alguno, comienzan a perder interés en su entorno entre los tres y los seis meses y, al llegar a la edad de un año, es evidente que padecen un retraso en el desarrollo. Los niños con PKU sin tratar suelen ser irritables y tener problemas de conducta. Pueden producir un olor similar al del moho o la humedad y tener la piel seca, erupciones o convulsiones.

fermedades como Hipotiroidismo Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria, Galactosemia entre otras. Los países que manejan programas más completos son: Japón, Alemania, Cuba, Costa Rica, México y Canadá, entre los principales. En América del Sur, somos uno de los pocos países–conjuntamente con Bolivia- que aún no implementa un programa nacional de Tamizaje, ni siquiera para las tres o cuatro enfermedades más frecuentes. Situación del país En el Perú, el MINSA -en el año 1997- emitió la RM Nº49497-SA/DM, donde se resuelve “Declarar el Tamizaje (screening) para el diagnóstico de Hipotiroidismo Congénito, de uso necesario en todos los Servicios de Neonatología a nivel nacional”. En este contexto, fue el Hospital Edgardo Rebagliati Martins –en el año 2002- el primer establecimiento de salud en iniciar el Tamizaje Neonatal en la seguridad Social, habiéndose actualmente implementado esta estrategia a nivel de todo su sistema para Hipotiroidismo Congénito, Hiperplasia Suprarrenal Congénita, Fenilcetonuria y Galactosemia, a nivel nacional. Posteriormente, en el año 2006, se aprueba la Norma de Atención Integral del Niño y la Niña NTS Nº040-MINSA/ DGSP-V.01, con Resolución Ministerial fechada el 20 de Marzo del 2006; allí se señala que “El Tamizaje de TSH se realizará el 100% de recién nacidos al momento del alta o como máximo a las 60 horas de vida a través de una toma de muestra de sangre de talón y su correspondiente recolección en papel de filtro”. Esta norma establece la obligatoriedad de efectuar esta prueba en todos los establecimientos del país, lo que aún no se ha hecho efectivo, al no contar el MINSA con los recursos de estructura necesarios para implementar esta estrategia.

Tamizaje neonatal en el INMP: pasamos de 100,000 neonatos tamizados El Instituto Nacional Materno Perinatal atiende anualmente alrededor de 17,000 nacimientos, siendo el centro de atención Materno Perinatal más grande del país y uno de los mayores de Latinoamérica, por lo que la necesidad de realizar el tamiz de las enfermedades metabólicas y hormonales más frecuentes es de mayor necesidad. A esto se suma que desde el año 2006 ha sido categorizado como un establecimiento III-2, el de mayor complejidad del sistema en este tema. Desde hace siete años (10 de octubre de 2003) a la fecha, nuestro Programa de Tamizaje Neonatal viene entregando sus servicios de manera ininterrumpida, habiendo realizado más de 100.000 procedimientos en recién nacidos. En

este período, los neonatos confirmados con Hipotiroidismo Congénito son 63, en tanto 9 se diagnosticaron de Hiperplasia Suprarrenal Congénita y un niño con Fenilcetonuria. Al iniciar el año 2011, hemos identificado precozmente un niño con hipotiroidismo congénito, sumando con ello 64 casos positivos. Si bien al principio, durante los primeros 4 meses del Plan Piloto de Tamizaje Neonatal se buscó detectar Hipotiroidismo Congénito, Hiperplasia Suprarrenal Congénita, Fenilcetonuria y Galactosemia, el programa se instauró tamizándose Hipotiroidismo Congénito e Hiperplasia Suprarrenal Congénita desde Marzo 2004 hasta 2008, incorporándose en este lapso la detección de Fenilcetonuria. Sin embargo desde Julio 2010 hasta la actualidad, debido a recortes presupuestales, hemos contraído nuestro programa al despistaje sólo de Hipotiroidismo Congénito. La cobertura promedio alcanzada desde Marzo 2004 hasta Octubre 2010 ha sido 99%. La incidencia alcanzada para Hipotiroidismo Congénito es 1/ 1583, para Hiperplasia Suprarrenal Congénita es de 1/ 11077, en tanto que para la Fenilcetonuria es de 1/17996. Debe resaltarse que en el caso del Hipotiroidismo Congénito, la incidencia es elevada con respecto a la incidencia reportada en otros países (1/2000 – 1/4000). Al respecto, es una recomendación para todos los países establecer un centro de procesamiento de muestras por cada 100,000 recién nacidos, debido a la complejidad de

los equipos y automatización de los mismos, lo que permite el dosaje de muchas pruebas en tiempos cortos (un módulo automático puede procesar aproximadamente 100,000 muestras mensuales). De acuerdo a esto, en el MINSA -a nivel nacional- se debería contar con 4 a 5 centros de procesamiento de tamizaje, los cuales deben recibir las muestras de sangre de talón remitidas de los diferentes lugares del país para el procesamiento de tamiz correspondiente. Una vez identificados los afectados por alguna de estas enfermedades, se debe proceder a la referencia al establecimiento que garantice el tratamiento y seguimiento respectivo.

El Proceso de tamizaje: empleo de tecnología de punta. El Programa de Tamizaje Neonatal del INMP es pionero en el MINSA en el desarrollo y mantenimiento efectivo de la detección precoz y manejo especializado del Hipotiroidismo Congénito e Hiperplasia Suprarrenal Congénita. Realizamos dicho despistaje, dosando TSH (Hormona Estimulante de la Tiroides) y 17OHP (17 Hidroxiprogesterona) en sangre de talón, recolectada en una tarjeta de papel de filtro, en el momento del alta hospitalaria ó luego de las 60 horas de vida, con la excepción de los prematuros, en quienes se realizan dichas determinaciones a los 7 días de vida y a las 40 semanas de edad corregida. Después de recolectada

El Instituto Nacional Materno Perinatal atiende anualmente alrededor de 17,000 nacimientos, siendo el centro de atención Materno Perinatal más grande del país y uno de los mayores de Latinoamérica, por lo que la necesidad de realizar

la muestra se deja secar durante 3 horas y luego se procesa por método de ELISA. Al igual que otros programas de esta naturaleza en el mundo, el Programa de Tamizaje Neonatal en nuestra institución cuenta con la participación coordinada de un equipo multidisciplinario conformado por neonatólogo, endocrinólogo, genetista, cardiólogo, médico físico rehabilitador, enfermera, tecnólogo de laboratorio, nutricionista, asistenta social, psicólogo y personal administrativo, los que conforman un formidable equipo de trabajo que, trabajando interdisciplinariamente, hacen realidad el contar con un diagnóstico oportuno, seguimiento adecuado e información, educación y consejería a los familiares, entre otras múltiples actividades.

el tamiz de las enfermedades metabólicas y hormonales más frecuentes era de mayor necesidad. A esto se suma que desde el año 2006 ha sido categorizado como un establecimiento III-2, el de mayor complejidad del sistema en este tema.

Tamizaje Neonatal: Desarrollando Investigación En cumplimiento de nuestra misión institucional, se ha desarrollado sustantivamente la línea de investigación; en ese

1) “INCIDENCIA DE HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO EN EL INMP, MARZO 2004 – MARZO 2005” Presentado en el II Congreso Iberoamericano de Neonatología, organizado por la Sociedad Iberoamericana de Neonatología SIBEN, realizado en las Islas Margarita, Venezuela, en Julio 2005, obteniéndose el Primer puesto por mejor trabajo de investigación clínica. Es un estudio descriptivo, transversal. Se estudiaron 17275 recién nacidos, a quienes se realizó la de determinación de TSH en sangre de talón, tomada luego de las 60 horas ó previa al alta, recolectado

2) “NIVELES DE HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES EN SANGRE DE TALÓN SEGÚN HORAS DE VIDA EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO EN EL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL. ENERO-JUNIO 2005” Realizada con el objetivo de establecer los rangos normales de referencia de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) en sangre de talón según las horas de vida en neonatos a término sanos, conocedores que existe un descenso fisiológico en los niveles de TSH desde el nacimiento hasta el tercer día de vida, por lo que se recomendaba realizar el procedimiento para determinar la TSH luego de 72 horas de vida. Esto permitiría aplicar los resultados en el caso de alta precoz, lo que obligaba a una determinación anterior, aún con el riesgo de obtener falsos positivos. Investigó, además, el grado de deficiencia de yodo de la población que acude a nuestra institución. Ingresaron al estudio neonatos mayores de 37 semanas, adecuados para su edad gestacional, asintomáticos, que egresaron del INMP durante el primer semestre 2005. Fue un estudio descriptivo- transversal- retrospectivo. Se efectuó un análisis estadístico descriptivo poblacional, con los cálculos de valores paramétricos de tendencia central, de dispersión, de posición y cálculo de frecuencias y proporciones poblacionales, entendiéndose principalmente media, desviación estándar, coeficiente de variabilidad, percentiles, frecuencias y porcentajes poblacionales. Los cálculos para las variables cuantitativas se realizaron con las fórmulas estadísticas para valores poblacionales y para las variables cualitativas se utilizó el programa estadístico SPSS v.13.

marco, el Programa de Tamizaje Neonatal ha llevado adelante -hasta el momento- 5 investigaciones;

en papel filtro, procesado por método de ELISA. Se describió el proceso de implementación del programa institucional. De 21361 recién nacidos vivos, se logró una cobertura de 81%. Se detectaron 6 pacientes con Hipotiroidismo Congénito definitivo, 1 caso con hipotiroidismo tardío y 11 pacientes con Hipotiroidismo Congénito transitorio. La incidencia alcanzada fue de 1: 2879 para trastorno definitivo y 1:1570 para casos transitorios. La edad de confirmación diagnóstica y tratamiento fue de 24 + 6 días.(x +DS).

RESULTADOS Se realizó un registro censal de 4338 recién nacidos que cumplían los criterios de inclusión, El Peso promedio del RN fue 3323.4±313.3. Se desarrollaron curvas paramétricas de valores de TSH según horas de vida, considerando intérvalos de 6 horas, desde < de12 horas de vida hasta > 72 horas. Se establecieron percentiles P5, P10, P25 P50, P75, P90 y P95. Se desarrollaron curvas por sexo y para la población global encontrándose valores menores de TSH para el sexo femenino en varios intervalos de edad de vida del RN. Se encontró 2.5% de hipertirotropinemia en la población estudiada (nivel de TSH > de 5 uU/ml) de la cual 30% procedía de distrito de San Juan de Lurigancho y 11% del distrito de San Martín de Porres. CONCLUSIONES La realización de curvas paramétricas de valores de TSH según horas de vida en neonatos a término sanos, permitió contar con los rangos normales de valores de tal hormona y así evitar los diagnósticos falso positivos en los programas de tamizaje neonatal de TSH; cabe destacar que luego de las 24 horas de vida tanto para hombres como para mujeres los valores normales de TSH están por debajo de 10 uU/ ml. Esto es de vital importancia, sobretodo en los lugares donde el alta precoz de la madre obliga a la determinación antes de las 72 horas de vida. No se encontraron niveles de deficiencia de yodo en la población estudiada, ya que el porcentaje de hipertirotropinemia poblacional fue menor de 3%.

3) “EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE TAMIZAJE NEONATAL EN HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO E HIPERPLASIA SUPRARRENAL EN EL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL 2004-2006” Es un estudio descriptivo retrospectivo transversal. Se realizó el tamizaje en 44840 RN (de 49581 nacidos en la institución) alcanzando una cobertura del 90.53% (cobertura anual de 79.3%, 93.5% y 98.8% respectivamente). Se diagnosticaron 18 casos de Hipotiroidismo Congénito definiti-

4) SEGUIMIENTO DE CASOS DE HIPOTIROIDISMO CONGENITO DETECTADOS POR EL PROGRAMA DE TAMIZAJE NEONATAL-INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL 2003-2008 . LIMA-PERÚ Se efectuó con la finalidad de reportar las características clínicas y evaluar el crecimiento somático de los casos con Hipotiroidismo congénito detectados por tamizaje neonatal. Se analizaron 35 casos con Hipotiroidismo Congénito detectados por el Programa de Tamizaje Neonatal desde Octubre 2003 a Diciembre 2008, cuya confirmación diagnóstica y seguimiento se realizaron en el INMP. Estudio descriptivo, longitudinal. Efectuamos un análisis estadístico poblacional, utilizando el programa SPSS 15, curvas de crecimiento NCHS.

vo y 3 casos de Hiperplasia suprarrenal congénita, dos de ellas perdedoras de sal diagnosticadas en el período neonatal y una en forma tardía. La incidencia alcanzada para Hipotiroidismo congénito es de 1/2491 y de 1/14946 para Hiperplasia Suprarrenal . La edad de confirmación diagnóstica e inicio del tratamiento fue de 24 días. Todos éstos niños son seguidos en forma conjunta con otra institución y por el quipo multidisciplinario del INMP, alcanzando un adecuado crecimiento y desarrollo neuroconductual.

talón fueron mayores de 30uUI/ml, el TSH sérico mayor de 74ulU/L en 18 casos ( 51.4%), 15 casos ( 44.9% ) T 4 libre menos de 1ng/ml. Un caso (2.9 %) tuvo puntuación clínica de Dessault mayor de 4. El 63% tuvo Ecografía de Tiroides, de los cuales 45.7% tenían Tiroides in situ, 17.1 % Hipoplasia Tiroidea. La media de edad de inicio de tratamiento fue de 30 días ( 3 – 130 días ). En relación al crecimiento somático, comparando con las curvas NCHS, se observa perímetro cefálico 80% entre 10 - 90pº, 10% > de 90pº y 10% -

< de 10pº. El peso 58% dentro de 10-90pº, 35.5% > de 90pº y 6.5%< de 10pº. La Talla se mantuvo entre 10-90 pº en 84%, 10% > de 90pº y 6% < 10pº. 74% tienen seguimiento en el INMP, 23% extrainstitucional y 2% falleció.

CONCLUSIONES: RESULTADOS: Durante los años de estudio hubieron 93,287nacimientos, 81,504 tamizados, la incidencia global es 1: 2665 RNV, fueron transitorios 8.5% y 91.5% definitivos. Niños 11( 31.4 %) y 24 ( 68.6% ) niñas. 22 casos ( 62.9% ) los niveles de TSH de

5) VALORES DE TSH EN SANGRE DE TALÓN EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS EN EL INSTITUTO MATERNO PERINATAL DE LIMA PERÚ, 2009. Nuestro objetivo fue evaluar el comportamiento de TSH en talón en neonatos prematuros a los 3, 7 y 30 días de vida y su relación entre ellos. Efectuamos un estudio descriptivo, transversal, en el que se seleccionó una muestra al azar de 99 prematuros, nacidos entre Enero – Marzo 2009, analizándose sus características clínicas y resultados de TSH según tiempo de toma de muestra. El análisis estadístico se realizó con SPSS versión 15, t de Student e Intervalos de Confianza. Significancia estadística p <0,05. RESULTADOS: El peso promedio de la muestra fue 1748gr, con 25% menores de 1500gr, 32% eran menor de 33 semanas, 58% fueron varones y 42% mujeres, la media del apgar a los 5 minutos

Los niños con hipotiroidismo congénito con tratamiento presentaron una apariencia clínica normal y un crecimiento similar al de la población general. Debemos optimizar el programa de tamiz, para lograr el inicio del tratamiento lo más precoz posible.

fue 8; el 71% nacieron por cesárea, 25% cursó con patología respiratoria, 56% con sepsis, menos del 10% de los casos cursaron con asfixia, anemia, asistencia respiratoria, uso de inotrópicos ó recibieron transfusiones de hemoderivados. Los valores de TSH talón al tercer día presentaron una media de 1.722 (0.79 – 4.73), a los 7 días 1.66 (0.67 – 3.42) y a los 30 días fue 1.49 (0.89 – 2.42). Se comparó el promedio de tamizados a los 3 días versus 7 días 3 días versus 30 días y 7 días versus 30 días y no se encuentran diferencias estadísticas significativas CONCLUSIONES: Los valores de TSH en sangre de talón permanecen estables en el primer mes de vida del prematuro, no permitiendo detectar hipotiroxinemia. Se sugiere para prematuros extender el tamizaje con dosaje de T4 libre, a fin de disminuir su discapacidad neurológica.

EL PROGRAMA DE TAMIZAJE A FUTURO: DIFICULTADES A SUPERAR Implementar, mantener y desarrollar un programa de tamizaje neonatal en una institución implica siempre algunas dificultades que superar: 1° Debe contarse con la voluntad política del equipo de gestión, que comprenda su importancia y considere necesaria su implementación. 2° Todos los profesionales y técnicos que laboran en los establecimientos a implementar con el tamizaje, deben estar sensibilizados y capacitados en este tema y de esa manera apoyar al desarrollo del mismo. Es importante la retroalimentación constante, que permita que todo el personal sepa los avances y desarrollo del programa. 3° Evitar la falta de los insumos requeridos para la toma de muestra y su procesamiento, garantizándose el presupuesto y la logística necesaria. Al respecto, según la Norma Técnica vigente del Seguro Integral de Salud, se considera tanto la toma de muestra como el procesamiento de la misma, debiendo realizarse el procedimiento requerido para que el SIS revierta los montos estipulados por el concepto de tamizaje neonatal. 4° El nivel cultural de nuestra población puede ser una limitante más, por lo que deben realizarse actividades de consejería, sensibilización y educación, que permita entender que, pese a realizarse una punción en el talón, el beneficio del tamizaje es mayor. 5° El laboratorio debe implementar un adecuado nivel de

control de calidad interno y participar por lo menos en un esquema de control de calidad externo. Los requerimientos para el control de calidad interno deben ser planeados de tal manera que aseguren una alta posibilidad de precisión, el mejor rango de detección de error analítico y el menor número de muestras repetidas y/o desechadas. 6° Se debe garantizar contar con los exámenes auxiliares que permitan confirmar los diagnósticos e idealmente alcanzar el diagnóstico molecular; así como contar con los tratamientos o dietas necesarias para las enfermedades diagnosticadas. Actualmente en nuestro país no disponemos de todos los medicamentos requeridos para Hiperplasia Suprarrenal y éstos deben ser importados del extranjero. En el caso de Fenilcetonuria, disponemos de fórmula maternizada libre de fenilalanina aún a muy alto costo y no disponemos de otros alimentos libres de este elemento.

PERSPECTIVAS Actualmente nuestra institución es el único establecimiento del MINSA que realiza el tamizaje neonatal a su población. Concordantemente con las políticas sectoriales y su misión/visión institucional, viene haciendo extensivo el servicio de tamizaje a los establecimientos de salud con los cuales efectúa trabajo conjunto en la atención del neonato, contribuyendo de este modo a disminuir la inaccesibilidad de la población al diagnóstico presintomático de estas enfermedades, evitando las graves consecuencias que acarrean, de no intervenir apropiada y oportunamente.

Diciembre de 2010, más de 60 niños detectados positivos en el tamiz pueden celebrar la navidad libres de secuelas por hipotiroidismo y fenilcetonuria

Dr. Julio Portella Mendoza Dr. Carlos Velásquez Vásquez

Primer Banco de Leche Humana en el País La Red Iberoamericana de Bancos de Leche Humana define un Banco de Leche Humana como un servicio especializado, responsable por acciones de promoción, protección y apoyo a la lactancia materna, como también de la ejecución de actividades de recolección de la producción láctea de las donantes, de su procesamiento, control de calidad y distribución. Joao Aprigio, dinámico promotor de esta tecnología en Brasil y en varios países del mundo, comenta -más en serio que en broma- que los BLH no son “lecherías humanas” sino casas de lactancia. Esto, sin embargo, no fue siempre así. Si bien la alimentación con leche materna de niños por parte de nodrizas o amas de leche se remonta a las civilizaciones antiguas (Grecia, Etiopía), fue una forma muy popular de alimentación en la Europa de 1700, época en la cual las mujeres de familias adineradas pagaban a mujeres con hijos lactantes para que alimenten a sus hijos; este negocio, sin embargo, llegó a extremos tales en los cuales los hijos de las nodrizas eran abandonados dando preferencia a los lactantes adoptados, razón por la cual se prohibió.

“Ama de Leche-Lima Antigua” - fotografía del Estudio Courret

Pese a estos antecedentes, la creación de bancos de leche humana recién se remonta a principios del siglo XX, cuando en 1911, en EEUU, se fundó el primero de estos bancos, con la finalidad de alimentar a los neonatos y lactantes que no podían ser alimentados por sus propias madres.

Posteriormente, en octubre de 1943, la creación de BLH conoce un nuevo auge en Brasil, cuando el Dr. Adamator Barbosa crea el primer banco de leche humana en Brasil, en el Instituto Nacional de Puericultura, hoy Instituto Fernandes Figueira; la colecta era remunerada y la leche se vendía hasta por $35.00 el litro. Para entonces, consolidando su difusión iniciada a principios de ese siglo, ya las fórmulas habían desplazado al amamantamiento natural, con severas consecuencias en la salud infantil en todos los países del mundo, relacionándose directamente con las altas mortalidades infantiles en los países sub desarrollados, en particular en África, Latinoamérica y parte de Asia.

por la leche tratada en estos bancos. Ello, sin embargo, no se dio en Brasil, debido a la implementación de un riguroso proceso de captación y procesamiento de la leche humana. La introducción de la leche humana en el cuidado de los neonatos hospitalizados está considerada dentro de los avances importantes en las últimas dos décadas en esta atención: t t t t t

Corticoides prenatales Reanimación al nacer Surfactante exógeno Ventilación mecánica: CPAP Alimentación precoz con Leche Materna

Respecto a la evidencia de sus beneficios, sobre todo en el manejo del prematuro, es bastante sólida: t Menor frecuencia de enterocolitis necrotizante (Lucas A. Lancet 1999) t Menor frecuencia de mortalidad y sepsis neonatal. (Rennestad A. Pediatrics 2005) t Menor frecuencia de NEC, mejor tolerancia digestiva, aunque menor crecimiento. (Quigley MA Cochrane Database Syst Rev 2007) La cual trasciende largamente el período de hospitalización: Beneficios a los 18 y 30 meses de edad corregida t Por cada cc/Kg/dia de LM administrada t Mejora el CD 0.6 puntos t Mejoran los test de comportamiento en 1 punto t Disminuye el riesgo de rehospitalización en 5% t Vohr Br…..NICHD Pediatrics 2006 t Vohr Br…..NICHD Pediatrics 2007

Más, no es hasta 1985, en que la evidencia acerca de los beneficios de la lactancia materna se hacían irrefutables, con inalcanzables ventajas respecto al empleo de fórmulas en la alimentación de los lactantes, en que se difunde una nueva tecnología en la creación de los BLH, originada en Brasil, sustentada además por normativa de protección a la lactancia materna, tornándola una tecnología accesible, económica y segura.

Frente a esto, tanto la OMS como la OPS recomiendan:

Estos atributos fueron puestos a prueba a inicios de la década de los ´90, con la propagación de la pandemia de infección por VIH, período en el cual muchos BLH en Europa fueron cerrados, debido al temor de transmitir la infección

“Cuando no se disponga de la leche de la propia madre, la siguiente opción para la alimentación del niño es la leche pasteurizada de madres donantes seleccionadas, sobre todo si se trata de niños enfermos o prematuros”

DESARROLLO DE LOS BANCOS DE LECHE HUMANA EN EL PERÚ El inicio de las acciones para implementar esta tecnología en nuestro país puede situarse en la visita que efectuó a nuestro país João Aprígio Guerra de Almeida, Coordinador de la Red Brasilera de Bancos de Leche Humana y del Programa Iberoamericano de Bancos de Leche Humana a finales del año 2008, en la que visitó nuestro establecimiento y pudo ver la oportunidad de dar inicio a la transferencia de la experiencia obtenida por ellos, con todos los beneficios para nuestra gran cantidad de pacientes. Posteriormente, en julio de 2009, mediante el contacto con el Dr. José Miguel Soriano del Castillo del Observatorio de Nutrición y Seguridad Alimentaria para el Mundo en Desarrollo, Facultat de Farmacia de la Universitat de Valencia,

En la fotografía, de izquierda a derecha Franz Novak, Joao Aprigio, Pedro Mascaro

para constituir paulatinamente la Red Peruana de Bancos de Leche Humana, como parte de la Red Iberoamericana de BLH, liderada por Brasil.

se presentó un proyecto conjunto a Comunidad Europea, logrando finalmente el apoyo de la misma Universidad de Valencia para el inicio de la implementación del Banco de Leche con una donación de equipos por el valor de 28,000 Euros. Meses después, a iniciativa de la Oficina de Cooperación Internacional del MINSA, se incluye el Proyecto de implementación de BLH en nuestro país, en el marco de las acciones de cooperación entre Brasil y Perú, concluyendo la gestión en un acuerdo de cooperación binacional signado por los mandatarios Ignacio Lula Da Silva y Alan García Pérez, respectivamente. En este contexto, luego de un intenso programa de actividades, que incluyó la visita al Banco de Leche Humana Referencial de Río de Janeiro por parte de un equipo técnico del INMP, se inaugura, con la presencia del Ministro de Salud, el Banco de Leche Humana en nuestro instituto, como el primero del país,

El Dr. Oscar Ugarte, Ministro de Salud, en la inauguración del Banco de Leche Humana del INMP

IMPLEMENTACIÓN El primer paso a considerar para la implementación de un BLH es determinar cuál será la población usuaria. Si bien, de manera general, podrían considerarse a todos los neonatos y lactantes que no pueden amamantar directamente de sus madres, en la práctica los BLH están dirigidos a la alimentación de los neonatos y lactantes internados en las unidades de cuidados intensivos e intermedios, en particular a los prematuros y los bebes con patologías quirúrgicas que requieran de alimentación enteral. Efectuada esta definición, deben considerarse los recursos de estructura necesarios para su implementación: recursos humanos, materiales, financieros y tecnológicos. En este aspecto, es de gran ayuda el trabajo desarrollado por la Red Iberoamericana de BLH, que ha establecido pautas descriptivas en cada uno de estos puntos, describiendo con detalle cada uno de los pasos requeridos para esto (1).

RECURSOS HUMANOS El BLH y el PRLH(*) deben disponer de personal en cantidad suficiente para su correcto funcionamiento, y con una capacitación acorde a las funciones realizadas y a las normativas vigentes. La dotación de personal está directamente relacionada a la carga de trabajo. El siguiente cuadro plantea, referencialmente, la dotación de personal del BLH del INMP. (*) PUESTO DE RECOLECCIÓN DE LECHE HUMANA

Compete al Banco de Leche Humana las siguientes actividades: t t t t t

t t t

desarrollar acciones de promoción, protección y apoyo a la lactancia materna; prestar asistencia a la mujer embarazada, puérpera y la mujer que amamanta, en la práctica de lactancia materna; ejecutar las operaciones de control clínico de la donante; recolectar, seleccionar, clasificar, procesar, almacenar y distribuir la leche humana extraída pasteurizada; responder técnicamente por el procesamiento y control de calidad de la leche humana extraída procedente del Puesto de Recolección de leche humana a él vinculado; realizar el control de calidad de los productos y procesos bajo su responsabilidad; registrar los procesos y las actividades de mayor relevancia; disponer de un sistema de información que asegure los registros relacionados a las donantes, receptores y productos disponibles a las autoridades competentes, guardando secreto profesional y privacidad de los mismos. establecer acciones que permitan la trazabilidad de la leche extraída.

RECURSOS DE ESTRUCTURA RECURSOS MATERIALES Infraestructura. La infraestructura del BLH y del PRLH debe estar referenciada a los requisitos planteados por el Programa Iberoamericano de BLH. Deben contar como mínimo con los siguientes ambientes: t Ambiente de extracción: dotado de los implementos necesarios para proceder a la extracción de la leche donada, preferentemente por el método de extracción manual. t Ambiente de procesamiento: equipado y dotado de los insumos requeridos para el procesamiento de la LHO. t Ambiente de almacenamiento: dotado de dos congeladoras y una conservadora, para el almacenamiento de la leche donada en las diversas fases, desde la procura hasta la obtención de la leche humana segura, para la administración al neonato. La señalización de las áreas del BLH deben seguir la normas de la institución.

Equipamientos e Instrumentos El BLH y el PRLH deben: t estar provistos con equipamientos e instrumentos necesarios a la atención de su demanda, en perfectas condiciones de conservación y limpieza; t poseer manual de funcionamiento del equipamiento o instrumento, distribuido por el fabricante, pudiendo ser sustituido por instrucciones de uso, por escrito; t poseer una programación de manutención preventiva, conforme orientación del fabricante o del Programa de Gestión de Tecnologías; t calibrar los instrumentos a intervalos regulares manteniendo los registros de los mismos; t mantener registros de las manutenciones preventivas y correctivas disponibles durante la vida útil del equipamiento o instrumento. Los materiales, equipamientos e instrumentos utilizados deben estar regularizados con referencia a la normativa propuesta por el Programa Iberoamericano de BLH, la misma que servirá de pauta a la propuesta de la legislación para el país. Insumos. Los insumos serán requeridos de acuerdo a la cantidad de LHR, con la finalidad de procesarlas de acuerdo a las normas técnicas.

Planta Primer Piso Banco de Leche Humana

RECURSOS FINANCIEROS La implementación del BLH requirió de una inversión inicial de 198,000.00 nuevos soles, en equipamiento y adecuación de infraestructura.

RECURSOS TECNOLOGICOS La tecnología blanda del BLH está dada principalmente por: t Guía de procedimientos de las principales actividades realizadas t Manuales de procesos t Manual de funciones de los diferentes profesionales y personal técnico de apoyo t Manual de Buenas Prácticas de Manipulación de LHO.

Dra. Danielle Aparecida da Silva, Lic. Vania de Olivera Trinta y Lic. Fernanda Lopes, expertas de la Red Iberoamericana de BLH que capacitaron al personal del INMP.

PROCESOS

EXPERIENCIA LOCAL: La implementación del Banco de Leche Humana en el INMP es en esencia un proyecto de transferencia de tecnologías, lo que ha facilitado bastante la incorporación de todos los elementos de estructura requeridos, adaptándolos a los servicios finales de atención neonatal y a los de apoyo a esta actividad, como nutrición y laboratorio. Para el inicio, es importante destacar la decisión política, en nuestro caso, desde el más alto nivel de la administración pública, para poder incorporar a nuestros servicios una tecnología de tanto valor como la de los BLH. Si bien nuestro proyecto arrancó con el fortalecimiento de nuestros servicios con el equipamiento para el procesamiento de la leche humana donada, la piedra angular del proyecto, como en todo servicio, ha consistido en dotar al personal asignado de las competencias necesarias para ejecutar los procesos identificados. Otro aspecto importante fue asumir esta experiencia no como una copia, sino como un trabajo de referenciamiento pues, no obstante que la transferencia de tecnologías por parte de la cooperación externa brasileña es muy completa, siempre ha sido posible incorporar experiencias locales que permitieron un mejor funcionamiento del sistema. En nuestro proyecto, esto se dio por la aplicación del trabajo sistematizado por procesos, facilitando no solo su implementación sino –sobre todo-el gerenciamiento del Banco de Leche.

Dentro de las dificultades a superar, la principal está dada por el primer proceso, de procura de leche humana donada, el mismo que debe partir de las características de cada establecimiento de salud en el que está asentado el BLH. Si bien en nuestro país la práctica de la lactancia materna en los establecimientos hospitalarios tiene como base la experiencia lograda en la Iniciativa Hospitales Amigos de la Madre y el Niño, procurar la leche materna donada requiere de estrategias de promoción y comunicación específicas, acompañadas de una eficiente capacitación en técnicas de extracción manual y conservación de leche, con la finalidad de obtener leche humana en condiciones óptimas para su procesamiento.

Perspectivas De acuerdo al compromiso asumido por el país en el marco del convenio binacional firmado con Brasil, el Banco de Leche Humana del INMP debe dar lugar al BLH referencial, el mismo que conducirá a la conformación de otros BLH en los principales establecimientos hospitalarios de Lima y las regiones del país.

Programa de

REANIMACIÓN NEONATAL del Instituto Nacional Materno Perinatal DRA. TANIA PAREDES QUILICHE, PEDIATRA INSTRUCTOR REGIONAL RCP - ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA COORDINADORA DEL PROGRAMA RCP NEONATAL DEL INMP

Contribuyendo de manera efectiva a la reducción de la morbimortalidad perinatal en el país La posibilidad de necesitar reanimación cardiopulmonar en el momento del nacimiento es mayor que en cualquier otro momento de la vida. Según datos de la Academia Americana de Pediatría, se estima que el 10% de recién nacidos requieren alguna maniobra de reanimación para iniciar la respiración y mantener una adecuada frecuencia cardiaca; pero de acuerdo a las estadísticas del Servicio de Atención Inmediata del Instituto Nacional Materno Perinatal, en el año 2009 el 23% de recién nacidos llegaron a requerir algún procedimiento de reanimación neonatal.

responsabilidad primaria sea el recién nacido, capacitado en reanimación neonatal básica”.

De los 5 millones de muertes neonatales que se producen cada año en el mundo, en alrededor del 20 % de los casos existe asfixia al nacer (OMS, 1995), lo que sugiere que al menos 1 millón de niños por año pueden verse favorecidos por la aplicación oportuna de las maniobras de reanimación. En nuestro país, según reportes del Ministerio de Salud, las tres principales causas de mortalidad neonatal siguen siendo la asfixia, las infecciones y la prematuridad; esta situación se podría modificar sustantivamente si solo se siguieran las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría, por la cual “en cada nacimiento debería estar presente un profesional cuya

En Estados Unidos el Programa Nacional de Reanimación Neonatal comenzó en 1987, a cargo de la Academia Americana de Pediatría y la Asociación Americana del Corazón, siendo obligatoria la capacitación en reanimación neonatal de todo el personal que atiende a recién nacidos, mediante cursos teórico-prácticos sobre maniquíes según pautas estandarizadas. Este modelo se ha adoptado posteriormente en diferentes países con circunstancias sanitarias diferentes, alcanzando amplia difusión. Los resultados alcanzados en EEUU y la mayor parte de países donde el Programa de Reanimación neonatal tiene casi 4 décadas de instalado con resultados satisfactorios.

Adicionalmente a la capacitación del personal responsable de la atención neonatal en reanimación neonatal, es necesario que se implementen medidas a diferentes niveles para mejorar la atención neonatal que incluye la mejora de la calidad del control prenatal, la atención del parto por personal calificado y la dotación de los recursos necesarios a los hospitales con atención materno perinatal.

El Instituto Nacional Materno Perinatal, en cumplimiento de la Misión institucional y asumiendo su rol conductor en la implementación de las estrategias y tácticas para la prevención y tratamiento precoz de los problemas en la etapa neonatal, ha establecido el Programa de Reanimación Neonatal desde el año 2004. Al respecto, una de las actividades prioritarias del programa es la capacitación de profesionales en reanimación neonatal, impartiendo cursos en los que la enseñanza es fundamentalmente practica, empleando como principal método la simulación de situaciones reales en las que los alumnos puedan entrenarse sobre maniquíes, complementándola convenientemente con una sólida capacitación teórica. Este tipo de enseñanza tiene un doble objetivo; en primer lugar, mejora y capacita al alumno para llevar a cabo maniobras de reanimación inicial completa e integrada en una secuencia correcta, aplicable en situaciones clínicas diversas. En segundo lugar, se estimula la autoeficiencia, al poder repetir la misma situación o secuencia en un corto espacio de tiempo. El alumno puede realizar correctamente las maniobras de reanimación y, además, siente que es capaz de aplicarlas en una situación real, lo cual genera una actitud claramente beneficiosa ante el estrés que produce el nacimiento de un niño con depresión cardiorespiratoria. El Programa de Reanimación Neonatal del INMP tiene el aval de la Academia Americana de Pediatría y la Asociación Americana del Corazón desde el año 2004.

Dado que el ámbito asignado al INMP para estas acciones es de carácter nacional, la capacitación de profesionales en la atención neonatal incluye a los hospitales de las diferentes regiones del país, a las que se les asiste mediante la transferencia de tecnología en la implementación de programas locales de reanimación neonatal, con los elementos de estructura necesarios para una adecuada atención del neonato con depresión al nacer, encontrándose dentro de esto la formación de los equipos de capacitadores, para incrementar la cobertura de capacitación de los profesionales a cargo de esta atención a nivel descentralizado.

En el mes de octubre del 2010 ha sido publicada la actualización en las recomendaciones del Programa de Reanimación neonatal y se requerirá la inclusión de las mismas en el contenido de las capacitaciones de este año, dirigidas a los profesionales responsables en la atención neonatal. Será necesario solicitar la actualización de la autorización para la impresión local de los manuales de Reanimación neonatal (6ta edición) ante la Academia Americana de Pediatría.

Objetivo del programa Contribuir a la reducción de la morbimortalidad neonatal por asfixia en el Instituto Nacional Materno Perinatal y el país, mediante la asistencia técnica para la implementación de Programas de Reanimación Neonatal en los establecimientos con atención materno perinatal, la capacitación de equipos profesionales multidisciplinarios y la formación de la red de capacitadores en esta disciplina.

ACTIVIDADES REALIZADAS Durante el año 2010 se han realizado 7 cursos de capacitación en reanimación neonatal, 4 en Lima y 3 en provincias. En los eventos de capacitación del primer semestre del año 2010, el INMP realizó el financiamiento al 100%; lamentablemente por problemas presupuestarios del sector a partir del mes de agosto, no fue posible contar con los recursos financieros para cubrir los gastos de traslado y estadía en provincias de los equipos de capacitadores, por lo que este rubro fue cubierto por las DIRESAS. El INMP cubrió el costo total de la impresión de los materiales de capacitación: manuales de reanimación, hojas de evaluación, guías de práctica, fluxogramas de reanimación, etc. Los cursos de provincias se realizaron en coordinación con profesionales representantes de las Diresas de Junín, Piura y Tacna. Se programó un curso para los profesionales de neonatología del Hospital de Tumbes; pero lamentablemente, por problemas de la organización local, fue suspendido (por no encontrar financiamiento para el traslado de los capacitadores a dicha ciudad). El número de participantes por curso de capacitación se presenta en la siguiente tabla y se aprecia que se dio prioridad a los participantes de provincias y solo el 14% de pro-

fesionales correspondieron a profesionales del INMP. Entre los participantes de Lima se incluyen 40 profesionales de enfermería que participan en el Programa de Especialización en Pediatría y Neonatología de la UNMSM y que laboran en servicios de atención pediátrica y neonatal de diferentes hospitales de Lima.

CERTIFICACIÓN Asistencia al 100% de actividades programadas y lograr un mínimo de 85% de aciertos en la evaluación escrita y práctica.

Flujograma de RCP Neonatal 2010

Es destacable precisar que los capacitadores del Programa de Reanimación Neonatal: médicos pediatras, neonatólogos y enfermeras, participan desinteresadamente, muchas veces en tiempo adicional al trabajo asistencial programado, gracias a su identificación con el programa y sus objetivos. RELACION DE CAPACITADORES DEL PROGRAMA DE REANIMACIÓN NEONATAL QUE PARTICIPARON EN LAS CAPACITACIONES DURANTE EL AÑO 2010. t t t t t t t t t t t t t

Dra. Rossana Andrade Chávez Dra. María Morillo Acuña Dra. María Mur Dueñas Dr. Jorge Rosales García Dr. Pablo Velásquez Acosta Dr. Carlos Del Valle Marchena Dra. Tania Paredes Quiliche Lic. Juana Molina Salas Lic. María Elena Cervantes Vela Lic. Mercedes Chumpitazi Torres Lic. Vilma Baldeón Colqui Lic. Sheila Nizama Mestanza Lic. Silvia Choque Arango

2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/peds.2010-2972Ev1

Curso RCP Neonatal Piura 2009 Profesionales de Neonatología del Hospital San Bartolomé capacitados. Curso noviembre de 2010

CONCLUSIONES

EN LAS VISITAS REALIZADAS A LOS HOSPITALES DE LIMA Y LAS REGIONES EN EL 2010, SE APRECIÓ QUE LA MAYOR PARTE DE ESTABLECIMIENTOS CON ATENCIÓN NEONATAL DISPONEN DE RECURSOS MUY LIMITADOS PARA BRINDAR UNA ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA COMPLETA, POR LO QUE NINGUNO DE ELLOS CUMPLIÓ CON LOS REQUISITOS NECE-

RECOMENDACIONES: t CONTAR CON PROFESIONALES CERTIFICADOS EN REANIMACIÓN NEONATAL. t FORTALECER A LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON INSUMOS Y EQUIPOS SUFICIENTES PARA BRINDAR LA ATENCIÓN NEONATAL DE CALIDAD DESDE EL MOMENTO DE LA RECEPCIÓN, PARA LOGRAR LOS BENEFICIOS DEMOSTRADOS EN OTROS PAÍSES. t EL MINSA DEBE INCORPORAR LA CAPACITACIÓN EN RCP NEONATAL PARA TODOS LOS PROFESIONALES QUE REALIZAN LA ATENCIÓN NEONATAL EN LOS DIFERENTES NIVELES DE ATENCIÓN A NIVEL NACIONAL, PARA LOGRAR LA REDUCCIÓN DE LA MORBIMORTALIDAD NEONATAL POR EVENTOS SECUNDARIOS A LA ASFIXIA. t RENOVAR LOS SETS DE CAPACITACIÓN DEL PROGRAMA RCP (PRINCIPALMENTE MANIQUÍES), DETERIORADOS POR EL USO INTENSIVO DESDE QUE FUERON RECIBIDOS COMO DONACIÓN EN

SARIOS PARA REALIZAR UNA REANIMACIÓN NEONATAL ADECUADA Y OPORTUNA.

EL AÑO

2000.

t REALIZAR LAS GESTIONES ANTE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA PARA LA RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN DE IMPRESIÓN DE MATERIALES DE CAPACITACIÓN (6TA EDICIÓN). t PROPUESTA DE PROGRAMA QUE SE ENCARGUE DE ASEGURAR LAS CONDICIONES NECESARIAS PARA UN TRANSPORTE NEONATAL LUEGO DE LA REANIMACIÓN.

DURANTE EL AÑO 2010, EL PROGRAMA DE RCP DEL INMP CUMPLIÓ CON LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS, MANTENIÉNDOSE LAS LIMITACIONES FINANCIERAS PARA CAPACITAR A LAS REGIONES PARA EL AÑO 2011.

t DESARROLLAR LÍNEAS DE FINANCIAMIENTO PARA ESTA ACTIVIDAD, TANTO EN LIMA METROPOLITANA COMO EN LAS REGIONES DEL PAÍS, POR MEDIO DE ALIANZAS ESTRATÉGICAS CON ORGANIZACIONES RELEVANTES (MINERAS, EMPRESAS, ETC).

EXISTEN DIFICULTADES PARA ATENDER LA ALTA DEMANDA DE CAPACITACIÓN EN RCP EN LIMA Y LA REGIONES, POR LA RELATIVA INSUFICIENCIA DE EXPERTOS EN EL INMP HACIÉNDOSE DIFÍCIL MANTENER LA PERMANENCIA DE LOS EQUIPOS.

t GENERAR INCENTIVOS PARA EL TRABAJO DE LOS CAPACITADORES, PARA CUBRIR TODOS LOS COSTOS OPERATIVOS. t CONFORMAR EQUIPOS MACRO REGIONALES DE CAPACITACIÓN, ACREDITADOS POR EL INMP EN ALIANZA CON LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA Y LA ASOCIACIÓN AMERICANA DEL CORAZÓN.

Dr. Steve Abram, Lics. Deborah Ybarra y Maritza Vías.

también los resultados a largo plazo. Cada miembro del equipo de atención neonatal debe tener los conocimientos, competencias y habilidades para el manejo de los recién nacidos enfermos que se presentan diariamente en los diferentes establecimientos de salud. Estos cuidados deben ser brindados a tiempo, en forma eficiente y con la anticipación necesaria en cada caso. En 1996 se inició el programa STABLE en Estados Unidos y Canadá y se ha desarrollado internacionalmente en 45 países. Actualmente, existen más de 3,300 instructores registrados en el mundo y más de 180,000 profesionales de salud capacitados en el curso. Es el programa de estabilización neonatal más ampliamente distribuido e implementado y se focaliza exclusivamente en la estabilización post-reanimación y pre-transporte del neonato. El progra-

PhD. Kristine Karlsen, autora del programa STABLE con Instructores certificados del INMP - Salt Lake, Utah EEUU

ma se basa en 6 módulos de evaluación y atención: manejo metabólico (Sugar), temperatura (T), Vía aérea (A), presión sanguínea (B), exámenes de laboratorio (L) y Soporte emocional (E). Los contenidos del programa están dirigidos para profesionales médicos pediatras/neonatólogos, enfermeras y terapistas respiratorios que laboran en hospitales con atención neonatal y persigue como uno de sus principales objetivos el lograr la estabilización del paciente luego de aplicar los procedimientos de reanimación neonatal, preparando al paciente para el traslado intrahospitalario o extrahospitalario a un establecimiento de mayor complejidad médico quirúrgica, en caso de ser necesario. Los profesionales que participan y que completan satisfactoriamente el curso reciben la certificación correspondiente.

PROGRAMA STABLE El programa S.T.A.B.L.E. tiene como objetivo estandarizar los cuidados neonatales inmediatos post reanimación. Estos cuidados tempranos durante la etapa transicional afectan no solamente la salud inmediata del paciente, sino también los resultados a largo plazo. Cada miembro del equipo de atención neonatal debe tener los conocimientos, competencias y habilidades para el manejo de los recién nacidos enfermos que se presentan diariamente en los diferentes establecimientos de salud.

Módulo 1: Prevención y manejo de hipoglicemia en neonatos t Neonatos con alto riesgo para desarrollar hipoglicemia e hipercalcemia t Signos de hipoglicemia t Manejo EV inicial para neonatos enfermos t Tratamiento de la hipoglicemia y evaluación posterior de los niveles de glucosa sanguínea. t Candidatos para colocación de catéter venoso umbilical t Principios para el uso seguro de catéter venoso y arterial umbilical.

Módulo 2: Termorregulación en el recién nacido. t Neonatos con alto riesgo para desarrollar hipotermia t Mecanismos de pérdida de calor en neonatos t Respuestas fisiológicas a la hipotermia en prematuros y neonatos a termino t Precauciones necesarias cuando se atiende a neonatos hipotérmicos.

Módulo 3: Vías aéreas y manejo del Sindrome de dificultad respiratoria t Evaluación de la dificultad respiratoria t Indicaciones para el uso de Presión positiva continua, ventilación a presión positiva con bolsa y máscara o intubación endotraqueal. t Cómo proveer asistencia durante la intubación endotraqueal. t Cómo asegurar un TET y evaluación de la ubicación del TET con rayos X t Interpretación de gases arteriales y terapia apropiada. t Terapia ventilatoria inicial en neonatos de muy bajo peso, de bajo peso y neonatos a término. t Los signos y síntomas de neumotórax utilizando la transiluminación y rayos X. Principios de evacuación de emergencia de drenaje de neumotórax.

Módulo 4: Presión arterial y soporte hemodinámico. t Causas, presentación y tratamiento inicial de shock hipovolemico, cardiogénico y séptico. t Examen físico en casos de pacientes con shock t Indicaciones para administración segura de dopamina.

Módulo 5: Exámenes de laboratorio t Factores de riesgo que predispone a los neonatos para infecciones y signos clínicos de sepsis. t Solicitar los exámenes de laboratorio indicados para la evaluación de infección, incluyendo recuento sanguíneo completo y cultivos de sangre. t Interpretación de resultados de hemograma y recuento leucocitario. t Relación de trombocitopenia y posible sepsis. t Manejo antibiótico inicial con ampicilina - gentamicina y monitorización de los niveles de gentamicina.

Módulo 6: Soporte emocional t Crisis familiar cuando un neonato requiere hospitalización en una Unidad de cuidados intensivos. t Como pueden apoyar los profesionales de salud a los padres de los neonatos enfermos. t Mejora de la calidad de atención t Métodos para reducir los errores médicos y prevenir eventos adversos. t La importancia de la lista de verificación para evaluar el cuidado brindado en el periodo post reanimación/ pre-transporte t Cómo utilizar las herramientas de estabilización pretransporte.

El Instituto Nacional Materno Perinatal como establecimiento de mayor complejidad para la atención materno perinatal tiene como misión dar atención especializada y altamente especializada a la mujer en edad reproductiva y al neonato, mediante la mejora de los procesos de atención y la capacitación de los profesionales de salud. A través de las actividades de Desarrollo de Servicios muchos profesionales de diferentes establecimientos han sido capacitados en el Programa de Reanimación Neonatal y requieren continuar mejorando sus competencias en la atención materno perinatal, para lo cual el INMP constituye, en este tema, un reconocido centro de capacitación para profesionales a nivel nacional. En este contexto, como un siguiente nivel de desarrollo de la atención neonatal en el país, es necesario fortalecer los conocimientos y habilidades de los equipos que deben participar en la estabilización del neonato de alto riesgo, por lo que la capacitación en STABLE está dirigida prioritariamente a estos profesionales, en todas las regiones, a nivel nacional.

TELEMEDICINA Cada vez mĂĄs cerca de los que estĂĄn mĂĄs lejos Dr. Julio Portella Mendoza Esp. Enrique Valdez Betalleluz

El vertiginoso desarrollo de las TecnologĂas de la InformaciĂłn y ComunicaciĂłn (TIC), en particular en la dĂŠcada de los 90, dio lugar a que los sistemas sanitarios buscasen nuevas fĂłrmulas de organizaciĂłn y alternativas a los modos tradicionales de proporcionar servicios sanitarios; las TICÂ´s se revelaron como elementos facilitadores y herramientas de cambio, haciendo viables modelos organizativos, como la continuidad asistencial o el acercamiento de la atenciĂłn al entorno del paciente, venciendo principalmente las barreras geogrĂĄficas

CronologĂa de hitos importantes de la Telemedicina a nivel mundial: t t BQBSFDF FO MB SFWJTUB 3BEJP /FXT VO BSUĂ&#x201C;DVMP UJUV lado â&#x20AC;&#x153;Doctor por Radioâ&#x20AC;?, describiendo el esquema de la circuiterĂa necesaria para lograrlo. t QSJNFSB EFNPTUSBDJĂ&#x2DC;O RVF BCBSDB WBSJPT EF MPT estados de Estado Unidos, usando lĂneas dedicadas y estudios de televisiĂłn. t FO .POUSFBM FM %S "MCFSU +VUSBT SFBMJ[B UFMFSBEJP logĂa, a fin de evitar las altas dosis de radiaciĂłn que incidĂan en las fluoroscopias. t /FCSBTLB $FDJM 8JUUTPO DPNJFO[B TVT QSJNFSPT cursos de teleeducaciĂłn y de telepsiquiatrĂa , entre su Hospital y el Hospital del Estado en Norfolk, Virginia, a 180 kilĂłmetros de distancia. t TF JOJDJB MB FSB EF MPT TBUĂ?MJUFT FO FTQFDJBM FM "54 (lanzado en 1966), con el fin de mejorar las prestaciones de una comunidad de nativos de Alaska. t JOJDJP EF 45"31")$ QSPHSBNB EF BTJTUFODJB NĂ? dica para nativos de Papago Arizona. Se realizĂł electro-

cardiografĂa y radiologĂa y se transmitiĂł por medio de microondas . Ăś OBMJ[B FM QSPHSBNB 45"31")$ FM DVBM GVF BEBQUB do de un programa de atenciĂłn mĂŠdica para astronautas por la compaĂąĂa Lockheed. MB /"4" MBO[B FM QSPHSBNB i4QBDF #SJEHFw B Ăś O EF colaborar con Armenia y Ufa devastadas por un terremoto. Las conexiones usaron vĂdeo en una direcciĂłn y voz y fax bidireccionales entre el Centro MĂŠdico de Yerevan, Armenia y cuatro Hospitales en Estados Unidos. $Ă&#x2C6;UFESB 6/&4$0 EF 5FMFNFEJDJOB $"5"* 1SJNFSB cuantificaciĂłn de ADN a distancia en el mundo, aplicado al anĂĄlisis de imagen de factores pronĂłsticos en el cĂĄncer de mama. MB $MĂ&#x201C;OJDB .BZP QPOF FO NBSDIB VOB DPOFYJĂ&#x2DC;O QFS manente con el Hospital Real de AmmĂĄn en Jordania, con consultas diarias, como sesiones clĂnicas e interpreatciones de radiografĂas. VO EPDUPS FO /FX :PSL FMJNJOB MB WFTĂ&#x201C;DVMB FOGFSNB de un paciente en Estraburgo, Francia, por medio de un brazo robot.

¿Qué es la telemedicina? La Organización Mundial de la Salud define telemedicina como “la distribución de servicios de salud, en que la distancia es un factor crítico, donde los profesionales de la salud usan información y tecnología de comunicaciones para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades o daños, investigación y evaluación; y para la educación continuada de los proveedores de salud pública, en interés del desarrollo de la salud del individuo y su comunidad”. Al respecto la telemedicina tiene un rol transversal en el sistema de atenciónde salud.

Recientemente, la evolución de éstas nuevas tecnologías, y de las herramientas propias de la nueva Sociedad de la Información, han permitido aplicar los conceptos de globalidad e interoperabilidad a las organizaciones sanitarias, dando lugar a nuevos entornos organizativos y de trabajo en los que, aquel primer concepto de Telemedicina asociado, exclusivamente, a la superación de barreras geográficas, ha perdido vigencia. En el nuevo escenario, la Telemedicina significa la posibilidad de un enfoque globalizador de todo el proceso de “atención sanitaria”, utilizando para ello redes de comunicación y sistemas interoperables de información: t t t t t

procedimientos administrativos; diagnóstico; tratamiento; gestión de datos clínicos; formación y educación sanitarias, etc. Algunos, en este contexto, prefieren utilizar los términos eHealth, eSalud, Salud digital ó Telesalud, como el MINSA. Aplicaciones clínicas: Algunos ejemplos de aplicaciones clínicas ensayadas con éxito incluyen, Teleradiología, Telecardiología, Teledermatología, Telepsiquiatría, etc. Se están empleando servicios de Telemedicina en diversos sistemas sanitarios y en una variedad de escenarios, tales como zonas rurales, áreas urbanas, áreas sanitarias, prisiones, cuidados a domicilio, emergencias, conflictos bélicos, etc.

La Brecha Digital: el acceso a las TIC como un factor de desarrollo organizacional

Diferencias en acceso de banda ancha en los países de Sud América

Por otra parte, la mayor o menor capacidad para acceder y aprovechar las TIC por parte de los individuos, organizaciones o estados constituyen la denominada “brecha digital”. En la práctica, son nuevos elementos de exclusión y factores potenciales para ampliar las diferencias económicas, comerciales, educacionales y sociales que separan a los países, regiones, organizaciones y a los individuos dentro de los países. Así, los efectos de la “brecha digital” pueden observarse en la competencia y en la competitividad en los individuos, por lo que se ven afectadas sus opciones educativas, oportunidades laborales, el acceso a servicios médicos, a la administración del Estado e, incluso, sus alternativas de entretenimiento y ocio. BRECHA DIGITAL ENTRE PAÍSES DESARROLLADOS Y PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLOS

Elaboración: DGRAIC - MTC Fuente: ICT Statistics Database ITU 2009

Fuente: Barómetro Cisco de Banda Ancha a Junio 2009

TELEMEDICINA EN EL INMP Base metodológica y experiencia El Instituto Nacional Materno Perinatal es un establecimiento con ámbito nacional, categorizado como III-2, especializado en salud reproductiva y perinatal, que tiene como Misión institucional brindar atención especializada y altamente especializada, realizando docencia e investigación en salud materno perinatal y del recién nacido de alto riesgo hasta 5 años, que brinda atención integral a sus usuarios y, además, impulsa el desarrollo descentralizado de servicios de salud de esta naturaleza en las regiones del país. En este contexto, una de las principales líneas de trabajo, es la capacitación de recursos humanos en temas de Salud Reproductiva y Perinatal, con una amplia experiencia obtenida a nivel del país, particularmente por la aplicación de enfoques modernos, como los modelos de formación flexible en educación para adultos y la Educación Permanente

SICAVirtual: resolviendo un problema de accesibilidad y actualización tecnológica para contribuir a disminuir la muerte materno-perinatal Si bien el INMP ha desarrollado estrategias educativas de alcance nacional –como el Sistema Integral de Capacitación Personalizada en salud materno perinatal, SICAP por sus siglas- la cobertura de este servicio se puede considerar insuficiente respecto a las necesidades del sistema, en particular por la limitada capacidad física del campo clínico docente y la disponibilidad de recursos. Este factor es muy importante si se tienen en cuenta las estadísticas del MINSA sobre la morbimortalidad materna perinatal en el país, que pese a los avances realizados, aún nos ubica como uno de los países con índices de mortalidad altos, siendo éstos aún más marcados al interior del país, teniendo como las principales causas de muerte materna la hemorragia, el aborto, la toxemia y las infecciones, en tanto que las de muerte neonatal son la asfixia, la prematuridad, la dificultad respiratoria y las infecciones. Al respecto, en noviembre de 2007 el INMP incorporó las Tecnologías de Información y Comunicaciones (TIC) en sus procesos de entrega de servicios docentes, mediante el Sistema de Capacitación Virtual-SICAV, disminuyendo la Brecha Digital en los potenciales beneficiarios de este servicio en el país, esto es, el personal profesional y/o técnico que trabaja en salud materno perinatal, en particular a los de las provincias menos accesibles del interior del país. El incorporar estas tecnologías permitió implementar un programa educativo nove-

en Salud, que han permitido el desarrollo de proyectos de capacitación en servicio, con resultados sustantivos en los establecimientos de salud, al permitir al personal en capacitación adquirir de manera efectiva habilidades y destrezas necesarias para el manejo operativo de acciones de entrega de servicios, de manera directa a los pacientes o mediante el manejo de instrumentos de tecnología actual. A este respecto, si bien la capacitación sigue siendo una de las principales estrategias para resolver los problemas en el sector Salud -al igual que en los otros sectores, públicos y privados- es necesario reconocer que el contexto de la misma ha cambiado, debido a un proceso activo de profunda transformación, hacia lo que se conoce como Sociedad Global de la Información. Estas transformaciones están impulsadas y sostenidas en las nuevas tecnologías para crear, procesar, transmitir y difundir el conocimiento, comprendidas en las Tecnologías de Información y Comunicaciones (TIC), que son el conjunto de sistemas tecnológicos integrados e interconectados en una red mundial, mediante las cuales se recibe, transforma y transmite la información. doso, dirigido expresamente a la salud materna perinatal, favoreciendo de manera significativa al personal que labora en lugares apartados, en los cuales los eventos de capacitación son de por sí difíciles de realizar, ampliando significativamente la cobertura de este componente de su misión institucional, contribuyendo sustantivamente al alcance de su visión para el período 2008-2011. Debe tenerse en cuenta que aún cuando la Internet es una herramienta potente para llegar a lugares de difícil acceso -y en el Perú existen muchas zonas con esta característicael empleo de la internet en la educación formal y actividades de capacitación todavía es muy baja en nuestro país (11.3%), como puede observarse en la tabla siguiente: Actividades más frecuentes al acceder a internet

Esto es congruente con los problemas enfrentados en años anteriores para desarrollar proyectos de esta naturaleza, con poca penetración de esta tecnología en nuestra población. Si bien hoy esta situación ha mejorado sustantivamente, el acceso a Internet en las zonas rurales es aún bastante bajo (0.2%).

ASISTENCIA TÉCNICA VIRTUAL: una aplicación innovadora de las TIC

incorporaron al equipo profesionales del área administrativa, en particular de las áreas de logística y economía.

Teniendo como referente el trabajo previsto en el Plan Multianual 2008 – 2011, en el cual se plantea el desarrollo de competencias para la atención especializada y altamente especializada en salud materna perinatal a nivel de las macroregiones, con la finalidad de fortalecer el sistema de salud del país en este aspecto, el inicio del actual proyecto de Telemedicina del INMP, se implementó sobre la base de la experiencia adquirida con el Programa de Asistencia Técnica Directa, consistente en el desplazamiento por lapsos de siete a diez días de equipos de expertos a los hospitales identificados por el INMP como centros referenciales –o potencialmente referencialespara la atención de la mujer y el neonato en estado crítico. Los equipos se conformaron con profesionales de diversas disciplinas (médicos pediatras neonatólogos y gineco obstetras, enfermeras, ingenieros clínicos, especialistas en tele enseñanza, etc) con competencias para conducir la atención integral en los servicios apoyados, tanto obstétricos como neonatales; eventualmente se

En este contexto, desde el año 2008 se llevaron a cabo acciones de asistencia técnica directa con la Región Ancash –en el marco de un acuerdo de cooperación, con la participación de CARE Perú y la minera Antamina- fortaleciendo los hospitales Eleazar Guzmán Barrón de Chimbote y Víctor Ramos Guardia de Huaraz. Posteriormente la ATD se amplió a la Región La Libertad, la que se eligió por su importancia estratégica en la macro región norte del país, pautando la intervención mediante un acuerdo de trabajo conjunto con la Dirección Regional de Salud, con el desarrollo de trabajo directo con los hospitales Regional y Belén de Trujillo.

Programa de Asistencia Técnica Virtual

Libertad y Ancash, respaldadas por sendos acuerdos de cooperación y trabajo conjunto para la implementación de la Telemedicina.

Con estos antecedentes, se iniciaron las acciones incorporando las aplicaciones clínicas de la telemedicina, bajo el nombre de asistencia técnica virtual en cuidados críticos neonatales, incorporándola a la línea estratégica de Desarrollo de Servicios, incluida en el plan multianual, considerando las ventajas de esta tecnología y la racionalización de costos, al modular los desplazamientos de los equipos técnicos y mejorar la oportunidad de la intervención, comunicando las UCIN de estos hospitales de manera directa y permanente.

Al respecto, si bien resultó evidente el fortalecimiento de los servicios mediante la aplicación de esta estrategia, las posibilidades de ampliar la cobertura a otros establecimientos en otras regiones se dificultaba por la cantidad de expertos disponibles y la gran carga de trabajo en el INMP, mermando la disponibilidad de nuestros expertos para las acciones requeridas en el contexto actual.

Tomada la decisión política por parte de la Alta Dirección del INMP, como una primera medida de importancia capital para el proyecto, las primeras pruebas se efectuaron empleando equipo de bajo costo, lo que –sin embargo- facilitó el diagnóstico situacional para la incorporación de tecnología más sofisticada. Dr Oscar Salirosas Director del Hospital Regional de Trujillo; Ing. José Murguía Presidente Regional de la Libertad; Dr. Henry Rebasa Gerente Regional de Salud. El compromiso adquirido por el INMP en el planteamiento del proyecto se vio cristalizado con la adquisición del equipamiento requerido para implementar el primer sistema de telemedicina en atención materna y perinatal del país, con tres centros consultantes y nuestra institución como centro consultor. Prueba Inicial del sistema El estudio técnico pormenorizado de las condiciones de los recursos de estructura (potencial humano, recursos materiales, financieros y tecnológicos) en los establecimientos elegidos para esta primera fase se vio facilitado por el apoyo de las autoridades políticas de salud de las Regiones La

Los equipos adquiridos por el INMP fueron entregados en “cesión de uso”, forma administrativa en la cual los establecimientos cuentan con estos en función a los resultados alcanzado con su aplicación. Por su parte, cada Centro Consultante se comprometió a financiar una línea dedicada para garantizar la calidad de la comunicación del sistema, lo que permitió una participación compartida en el proyecto, involucrando a las partes del sistema, facilitando el componente de institucionalización de la propuesta.

Resultados del primer año Bajo un enfoque innovador, el programa de ATV en salud materna y neonatal, con la primera fase de cuidados críticos neonatales, incorporó actividades de intercambio de experiencias mediante la visita clínica virtual, mediante la cual los Hospitales Regional y Belén de Trujillo y, en menor medida, el EGB de Chimbote, efectúan un revista de los casos con mayor dificultad para el diagnóstico, manejo clínico o tratamiento, con la participación de los especialistas y subespecialistas del INMP. Cuando el caso lo ha ameritado, el INMP ha convocado destacados especialistas de otras instituciones, como en la discusión de un neonato con un rabdomioma cardíaco, en el cual participaron la Dra. Morales y el Dr. Arboleda, ambos pertenecientes al INCOR de EsSalud.

Asimismo, se ha podido orientar la realización de exámenes especializados, como la ecografía cerebral de los neonatos en estado crítico, con el apoyo de la Dra. Pilar Medina, neuropediatra de nuestra institución. Esto se ha reforzado con actividades de capacitación de carácter presencial realizadas en Trujillo, con la participación de profesionales de los principales hospitales de esta ciudad.

Sesión de telediagnóstico neurológico con neuropediatra del INMP

Actualmente, en cumplimiento de la política institucional de desarrollo de competencias macroregionales para implementar Funciones Obstétricas y Neonatales Intensivas en las 4 principales macroregiones del país, se viene desarrollando el trabajo para incorporar a la Región Arequipa, consolidando de este modo el eje norte-sur de esta estrategia.

Contacto en USA Aún cuando el foco principal de trabajo ha estado centrado en fortalecer las macro regiones, mediante las acciones señaladas, nuestro sistema nos ha permitido vincularnos con prestigiosas instituciones del extranjero, como la Universidad de Loma LindaCalifornia y la Universidad de Vermont, esta última en el tema de Ingeniería Clínica, aspecto trabajado en convenio con la Pontificia Universidad Católica del Perú (PUCP).

Sesión virtual de entrenamiento en Fisioterapia Neonatal Teleconferencia con el Ing. Tobey Clark y su Equipo de la Universidad de Vermont.

Conclusiones En definitiva, Telemedicina no es un elemento tecnológico, sino la nueva manera de hacer y organizar la provisión de servicios sanitarios. La tecnología, por novedosa y deslumbrante que pueda aparecer, es una herramienta y como tal debe ser valorada: no todo lo que es técnicamente posible, resulta necesario ó añade valor a la organización sanitaria; de aquí, la necesidad de una gestión eficiente de las Tecnologías en Sanidad, que introduzca las que respondan a necesidades reales ó carencias del sistema. Por su relativa novedad, la práctica de la Telemedicina no está definitivamente asentada ni integrada en los procedimientos habituales de las organizaciones sanitarias; algunas aplicaciones han alcanzado la madurez y demostrado su utilidad, mientras otras están emergiendo. Es previsible que su implantación vaya a modificar escenarios y esquemas establecidos en la provisión de servicios de salud, tales como las que ya se han venido dando en nuestra corta trayectoria, con notables consecuencias estratégicas, organizativas y de gestión de los recursos.

Muchos aspectos relacionados con Telemedicina, por tanto, constituyen todavía incertidumbres ó están pendientes de ser evaluados definitivamente. En ésta consideración, podemos incluir determinados aspectos tecnológicos, requerimientos de ancho de banda, estándares en tecnología ó protocolos de transmisión; la evaluación de la efectividad, eficacia y eficiencia de las prácticas de telemedicina, en comparación con las prácticas tradicionales; la aceptación de pacientes y profesionales; todo lo relacionado con el coste de implantación de estos servicios y las fórmulas de pago a los profesionales, ó los diferentes aspectos legales relacionados con la seguridad, confidencialidad, acreditación, etc. Sin embargo, pese a estas incertidumbres, una cosa es claramente cierta: la telemedicina es una tecnología insustituible en el desarrollo de la ciencia médica y, pese al sentido futurista que su mención evoca, puede afirmarse por nuestra experiencia, sin la menor duda, que el futuro ya está entre nosotros.

Finalmente, como punto relevante de esta experiencia, el trabajo realizado a lo largo del primer año de funcionamiento del Programa de ATV-Telemedicina fue reconocido con el primer lugar en los Proyectos del Tercer Nivel de Atención dentro del “VII Encuentro Nacional de Experiencias en Mejoramiento Continuo de la Calidad en Salud”, organizado por la Dirección de Calidad en Salud del MINSA.

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Gestión de tecnología en salud e ingeniería clínica:

Excelencia y Calidad de TECNOLOGÍA en el INMP

MSc. Ing. Luis Vilcahuamán1; MSc. Eco. Rossana Rivas1; Ing. Dustin Paz2, Bach. Ing. Jaime Luis2, Ing. Edwin Mezarina2 (1) Tecnopolo Salud CENGETS PUCP, Pontificia Universidad Católica del Perú (2) Programa de Gestión de Tecnología en Salud-PGTS, Instituto Nacional Materno Perinatal-INMP

Resumen La tecnología es transversal y a su vez parte esencial de la estructura que conforma los diferentes tipos de atención de salud, laboratorios, diagnóstico por imágenes, farmacia, esterilización, comunicaciones, etc. Sus diferentes elementos integrantes contribuyen a establecer la cobertura del servicio de salud. La tecnología del INMP requiere de una gestión para tomar decisiones adecuadas respecto a estrategias, planes, programas, inversiones, instalaciones, equipos, sistemas de información, procedimientos, funciones de la organización, localización y articulación con otros servicios institucionales que incorporen pacientes. En este sentido y con la dirección del Tecnopolo Salud CENGETS de la PUCP, el INMP se ha propuesto desarrollar una Unidad de Gestión de Tecnología e Ingeniería Clínica para garantizar en el campo de los recursos tecnológicos, la efectividad clínica, la eficiencia, la seguridad del paciente y por tanto calidad de los servicios especializados que brinda a las madres y neonatos de alto riesgo. Esta primera fase de implementación muestra resultados tangibles particularmente en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales UCIN con suficiente sostenibilidad económica y constituye el inicio innovador para el desarrollo de una moderna estructura de organización de los establecimientos de salud, con mejor capacidad de manejo de su tecnología. Palabras Clave— Tecnología, seguridad del paciente, gestión de tecnología en salud, eventos adversos, ingeniería clínica, gestión de tecnología en salud, liderazgo. (1) Según el Informe de Unicef “Estado Mundial de la Infancia (EMI)” del 26.02. 2009

Problematica En el Perú el índice de mortalidad materna es de 168 madres /100,000 nacidos vivos y la mortalidad perinatal es de 16/1000 nacidos vivos. El 8% de los partos (50.000 nacimientos prematuros) son prematuros, de un total nacional de 600.000 niños por año, mientras que 1.440 mujeres mueren por alguna complicación relacionada con su embarazo, que pudo ser evitada. En el Perú mueren 10 niños por cada madre fallecida. La atención de partos de todo el sistema de salud cubre al 82% de gestantes, en tanto que en Lima alcanza al 98.9% y en el resto de regiones sólo al 60% (ENDES 2009). El acceso a los servicios de salud que brinda el Ministerio de Salud alcanza al 57.4% de la población total. El gasto per capita en el Perú para salud es de 102.8 USD por habitante, mientras que en países desarrollados, como Canadá, es de 2,930 USD/hab., en Francia 2,975 USD/hab. y en USA 6.096 USD/hab. Al respecto, uno de los principales problemas en el componente hospitalario del sistema de salud, es el déficit de personal de salud debidamente capacitado, tanto para la atención clínica como en el soporte necesario para que ésta sea efectiva, eficiente y segura. Sobre esto último, el sector salud en el Perú, en general, adolece de cuadros profesionales con formación, entrenamiento e información oportuna y adecuada sobre Gestión de Tecnología en Salud e Ingeniería Clínica; a ello se añade el desconocimiento de su impacto en la calidad de los servicios de salud que se brindan a los pacientes y la relación directa con los criterios de riesgos y seguridad del paciente. Si se agrega que el Perú carece de

normatividad y legislación suficientes en estos campos, aunado a los altos costos de la misma, se encuentra una situación bastante delicada, que merece ser abordada de forma integral y sistemática. La tecnología es transversal y a su vez parte esencial de la estructura que conforma los diferentes sectores hospitalarios: atención de salud de diferentes tipos, laboratorios, diagnóstico por imágenes, farmacia, esterilización, comunicaciones, etc. Sus diferentes elementos integrantes contribuyen a establecer la cobertura del servicio de salud. Como lo plantea la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la tecnología no se limita a instalaciones y equipos, sino constituye un ámbito que requiere de la Gestión como campo de conocimiento, ello para tomar decisiones adecuadas respecto a estrategias, planes, programas, inversiones, instalaciones, equipos, sistemas de información, procedimientos, funciones de la organización, localización, articulación con otros servicios institucionales que incorporen pacientes, localización y distribución de los diferentes componentes de la tecnología y su influencia en la calidad de atención, entre otros. De este modo, se habla de la Tecnología en Salud, propia de una organización compleja como son los establecimientos de salud y sus redes, las cuales requieren definir las funciones y responsabilidades respecto a la tecnología según modalidades, nivel de desempeño y su integración, constituyendo así la necesidad de establecer una organización especializada en tecnología, llámese una rama tecnológica, de forma transversal a la organización tradicional constituida por la rama médica y la rama administrativa.

Las Instituciones El Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) fue fundado hace 184 años, ofreciendo a la mujer atención especializada y altamente especializada en salud reproductiva, así como al neonato de alto riesgo. Está categorizado como nivel III-2 y calificado para desempeñar Funciones Obstétricas y Neonatales Intensivas; su rol de Instituto le da ámbito nacional, tiene permanente contacto con establecimientos de salud, así como con instituciones especializadas y universitarias a nivel nacional y en el extranjero. Además, realiza acciones de investigación y docencia a nivel nacional.

Una sólida alianza estratégica: De izquierda a derecha Ing. Luís Vilcahuamán y Eco. Rossana Rivas (CENGETS PUCP), Dr. Pedro Mascaro Sánchez (INMP), PhD Ing. Domenico Grasso e Ing. Tobey Clark (Universidad de Vermont-USA)

El Tecnopolo Salud CENGETS PUCP es un cluster de Gestión de Tecnología en Salud e Ingeniería Clínica creado como Programa de Responsabilidad Social de la Pontificia Universidad Católica del Perú que conecta capacidades en Investigación Aplicada con los mercados emergentes para resolver problemáticas sociales específicas y promover el desarrollo de los territorios[8][9].

De este modo, el INMP y el Tecnopolo Salud CENGETS – PUCP establecieron una alianza estratégica con la finalidad de colaborar, intercambiar y unir capacidades para apoyar la implementación de una Unidad de Gestión de Tecnología en Salud e Ingeniería Clínica denominada inicialmente Programa de Gestión de Tecnología en Salud en el INMP con dos ingenieros PUCP: Dustin Paz y Jaime Luis, y contando con la permanente supervisión y validación de métodos,

procedimientos, procesos y protocolos de parte del CENGETS y sus colaboradores expertos internacionales como la OPS/OMS, HTAi, Universidad de Vermont, ORBIS International, entre otros. En Marzo 2010 CENGETS fue reconocido con el premio ACCE-ORBIS International a la excelencia en Gestión de Tecnología e Ingeniería Clínica en ceremonia del Colegio Americano de Ingenieros Clínicos y la OMS/OPS [2] en Atlanta USA.

OBJETIVO DE LA UNIDAD DE GESTIÓN DE TECNOLOGÍA E INGENIERÍA CLÍNICA Contribuir a mejorar la calidad de atención del paciente que acude al Instituto Nacional Materno Perinatal, mediante el establecimiento de las condiciones de excelencia y calidad de sus recursos tecnológicos, propiciando la mejor efectividad clínica, el uso eficiente de los recursos tecnológicos para mayor seguridad del paciente y promoviendo la mejora de la calidad de la tecnología instalada en los servicios clínicos, a través de la creación de una unidad funcional de gestión de tecnología en salud e ingeniería clínica, con capacidad de manejo apropiado de la tecnología, constituyéndose así la fase inicial de una rama especializada de tecnología en el INMP.

ESTRATEGIA Y METODOLOGÍA Se ha demostrado que el inadecuado manejo de la tecnología en salud no solo produce un aumento en los gastos de los procesos, sino que a menudo la aplicación de la misma es inefectiva e insegura. De allí el principio clave en estos procesos es que la “Tecnología blanda”: estrategia, planes, normas y procedimientos, debe regir a la “Tecnología dura”: equipos físicos e infraestructura. Lo frecuente es que esto no se cumpla, lo que conlleva a incrementar las colas de espera, los costos y los riesgos, sin incidir necesariamente en la calidad del servicio que se le brinda al paciente. Como ejemplos vistos en nuestros hospitales, podemos citar la implementación de monitoreo fetal innecesario o sin las condiciones mínimas, lo que incrementa el número de cesáreas innecesarias, o el incremento en el costo de la atención debido a un elevado número de exámenes radiológicos y pruebas de laboratorio sin seguir guías de atención, que llevan a la exposición excesiva a radiación o anemia por excesiva toma de muestras de sangre en neonatos. El INMP y el Tecnopolo Salud CENGETS promueven y sostienen una integración de capacidades focalizada en: t Organización: La incorporación de nuevos procesos en una organización ya establecida requiere de sólidas decisiones en el corto y largo plazo. El paso inicial para el desarrollo de una unidad de gestión de tecnología en salud e ingeniería clínica UGTS, como la del INMP, requiere del soporte de la alta dirección hasta su establecimiento como tal. Se recomienda ubicar la unidad en el área de apoyo, bajo dependencia directa de la Dirección General. t Procesos: Los procesos de la UGTS siguen tres campos de actividad: la gestión de tecnología en salud, encargada del diseño, supervisión y evaluación de los procesos; la gestión de equipo, encargada de la ejecución de los procesos; la investigación aplicada, encargada de proponer alternativas a las diferentes problemáticas, normalmente a través de perfiles de proyectos.

t Formación: Mediante la implementación de programas de desarrollo de capacidades en los recursos humanos del INMP desde un enfoque multidisciplinario: médico-administrativo-tecnológico, promoviendo con ello un entorno sostenible y de alto impacto, basado en dinámicas de entrenamiento, formación e intercambios [2]; Un componente clave es la perspectiva multidisciplinaria en los que la innovación, comunicación y trabajo en equipo adquieren particular importancia. t Liderazgo Aplicado al campo científico y de tecnología, focalizado en el logro de resultados con acreditación global, constituye una competencia fundamental para definir buenas prácticas y posicionar a las organizaciones, como es el caso del INMP. La meta en este campo es posicionar a la institución como líder local e internacional en el campo de la Tecnología en Salud, aplicada a la problemática Materno-Perinatal .

RESULTADOS La sinergia entre el INMP y el Tecnopolo Salud CENGETS PUCP tiene a la fecha los siguientes resultados;

Equipo profesional de la Unidad de Gestión de Tecnología e ingeniería clínica, de izquierda a derecha: Ingenieros Patricia Ramírez, Edwin Mezarina y Dustin Paz.

1. Clasificación del equipamiento biomédico enfocado en la Seguridad del Paciente: clasificación funcional del equipamiento biomédico, (ver cuadro 1). El objetivo fundamental es incrementar los niveles de operatividad y confiabilidad. 2. Evaluación, asesoría y elaboración de Informe sobre el impacto de la Tecnología para las adquisiciones de: 1 pulsoxímetro y 1 Ventilador pulmonar para la UCIN 3. Informe sobre Sonometría en la UCIN 4. Plan Operativo del Programa para el 2010, Plan de Supervisión del Mantenimiento Preventivo y Correctivo del Equipamiento Biomédico, Plan de Mantenimiento del Equipamiento Biomédico 5. Creación y diseño del software de Mantenimiento del Equipamiento Biomédico, que incluye OTMs, Inventario General, Registros Históricos de Mantenimiento, entre otros. 6. Seminarios y Conferencias Internacionales con participación de los expertos de CENGETS y sus colaboradores de OPS/OMS, USA, Francia, Colombia y España, tales como la Universidad de Vermont, USA. 7. Fortalecimiento del Sistema de Telegestión del INMP en los temas de Ingeniería Clínica y Gestión

de Tecnología en Salud en red con Trujillo Chimbote y Cusco. 8. Colaboración inter-institucional: Participación conjunta INMP-CENGETS en Tecnosalud 2009, con colaboradores de CENGETS: Healthcare Technology Assessement Institute-HTAi de Canadá y las Agencias de Evaluación de Tecnologías de Madrid y Cataluña del Ministerio de Salud de España y la participación de la Universidad de Orleans de Francia presentando una demostración de TeleEcografía Robótica. 9. Reuniones técnicas sobre Telemedicina desarrolladas con los colaboradores del Laboratorio Prisme de la Universidad de Orleans, Francia: Ing. Rachid Harba, Ing. Pierre Vieyres, Ing. Ciryl Novales.

CONCLUSIÓN La interacción entre el INMP y el Tecnopolo Salud CENGETS PUCP viene logrando avances distintivos en el sector salud del país, respecto al inicio innovador de una moderna estructura de organización en los establecimientos de salud, con mejor capacidad de manejo de su tecnología, considerando los recursos humanos, los procesos, lo científico, lo económico y lo social; constituyendo así un modelo representativo para generar buenas prácticas sostenibles y de alto impacto en la calidad de los servicios de salud y en los pacientes.

Pediatras e ingeniero clínico trabajando en conjunto con una visión moderna e integral, creando sinergia

Cuadro 1 CLASIFICACIÓN DE ESTADO FUNCIONAL DE EQUIPOS MÉDICOS - INMP DESCRIPCIÓN

DE BAJA

NO CALIBRADO CALIBRADO NO CALIBRADO POR POR POR REPUES- MANTENI- CONSUMIENTO MIBLES TOS

INOPERATIVO

OPERATIVO PARCIALMENTE

OPERATIVO

CALIBRADO

GENERAL ESPECIFICA

CÓDIGO

CRITERIOS

OBSERVACIONES

OPOK

Funciona con todas la características para lo cual fue diseñado y cuenta con todos sus consumibles y accesorios. Se encuentra dentro del período de garantía vigente brindada por el proveedor y/o fabricante. La evaluación cuantitativa del dispositivo, llámese también protocolos de pruebas, indica que está trabajando dentro de los rangos de errores de exactitud permitidos en sus parámetros.

APTO PARA USO CON PACIENTES

OPNO

Funciona con todas la características para lo cual fue diseñado pero requiere de un kit de mantenimiento u overhaul y/o accesorios y/o consumibles importantes. Se encuentra en el límite o ya perdió la garantía brindada por el proveedor y/o fabricante. La evaluación cuantitativa del dispositivo indica rangos de errores de exactitud amplios.

NO APTO PARA USO CON PACIENTES

OPPC

Funciona pero sólo con algunas de las características para lo cual fue diseñado y cuenta con todos sus respectivos consumibles y accesorios de los módulos diferenciados. Se encuentra dentro del período vigente de garantía brindado por el proveedor y/o fabricante si corresponde de los módulos diferenciados. La evaluación cuantitativa del dispositivo, llámese también protocolos de pruebas, indica que está trabajando dentro de los rangos de errores de exactitud permitidos en sus parámetros.

APTO PARA USO CON PACIENTES SÓLO DE LOS MÓDULOS DIEFRENCIADOS

OPPN

Funciona pero sólo con algunas de las características para lo cual fue diseñado y requiere de un kit de mantenimiento u overhaul y/o accesorios y/o consumibles importantes de los módulos diferenciados. Se encuentra en el límite o ya perdió la garantía dada por el proveedor y/o fabricante. La evaluación cuantitativa del dispositivo indica rangos de errores de exactitud amplios.

NO APTO PARA USO CON PACIENTES

IPC

No está operativo debido a que no cuenta con consumibles y/o accesorios importantes que permiten la operatividad del dispositivo.

No está operativo debido a que no cuenta con mantenimiento correctivo.

IPM

IPR

NO APTO PARA USO CON PACIENTES

No está operativo debido a que necesita el cambio de repuestos significativos.

Son candidatos a ser dados de Baja ya sea por antigüedad y/o obsolescencia tecnológica y/o poca disponibilidad de repuestos y accesorios y/o costos onerosos de reparación, etc.

NO APTO PARA USO CON PACIENTES

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Primer Premio de Temas Libres XVIII Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecología Otorgado por la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología

Resultados perinatales en fetos del segundo trimestre con fémur corto aislado Autores: Walter Ventura, Johnny Huamán, Jaime Ingar, Erasmo Huertas, Conny Nazario, Oscar Limay Servicio de Medicina Fetal - Instituto Nacional Materno Perinatal Antecedentes: El hallazgo ecográfico de fémur corto (longitud menor del percentil 5) en la valoración ecográfica rutinaria del feto del segundo trimestre plantea un desafío diagnóstico y de manejo. Clásicamente ha sido asociado a cromosomopatías y displasia esquelética. Existen pocos reportes que valoran los resultados perinatales de los fetos con fémur corto en el examen del segundo trimestre Objetivo: Determinar la asociación de fetos con fémur corto aislado en fetos del segundo trimestre y recién nacidos con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y su asociación con otros resultados perinatales adversos. Metodología: Este fue un estudio de cohorte retrospectiva, también llamado cohorte histórica o concurrente, en 278 gestantes de 16 a 28 semanas evaluadas en la Unidad de Medicina Fetal del Instituto Nacional Materno Perinatal. Para cumplir con el tamaño muestral se seleccionó los fetos evaluados durante el periodo de tres años (2006 a 2008) que cumplieron los criterios de inclusión. Se clasificaron en dos grupos: 89 fetos con longitud de fémur corto aislado como único hallazgo sin RCIU al momento de la evaluación (casos) y 189 fetos con longitud de fémur normal (controles). Se excluyeron las

gestantes cuyos fetos tenían anormalidades cromosómicas o estructurales y aquellas gestaciones con embarazos múltiples. Se realizó un análisis univariado mostrando porcentajes y medidas de tendencia central y un análisis bivariado con el t-test para las variables continuas y el test exacto de Fisher para las variables categóricas. Resultados: En el grupo de fetos con fémur corto aislado se obtuvo recién nacidos con peso promedio significativamente menor que las gestantes de fetos con longitud de fémur normal, con una diferencia estadística y clínicamente significativa de 412.3 g (P=0.000), encontrándose un mayor porcentaje de recién nacidos con RCIU en un 14.6 % vs un 6.8% en el grupo control (p=0.000). Calculamos un OR de 2.32 (IC95%:1.03 - 5.23) para RCIU. Además se observó que las ges-

tantes con fetos de fémur corto aislado desarrollaron hipertensión gestacional (11.2% vs 4.8%, p=0.046) y preeclampsia (11.2% vs 2.1%, p=0.001). Asimismo, hubieron mayor número de casos con puntaje de APGAR < 7 a los 5 minutos en el grupo de fetos con fémur corto (4.5% vs 0.5%, p=0.02). En el grupo de fetos con fémur corto aislado hubieron dos casos de muerte perinatal. Conclusiones: El fémur corto como hallazgo ecográfico aislado en fetos del segundo trimestre, está asociado a recién nacidos con RCIU y a gestaciones complicadas con hipertensión gestacional o preeclampsia. Este es la cohorte más grande publicada hasta el momento de fetos con fémur corto aislado. Palabras claves: Fémur corto, RCIU, hipertensión gestacional, preeclampsia.

Introducción Las alteraciones en el crecimiento fetal, sobre todo la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), se asocian con un aumento del riesgo de la morbilidad y la mortalidad perinatal 1. La identificación de estos fetos con RCIU es crucial, porque su manejo apropiado puede dar lugar a un resultado favorable 2. El Doppler de las arterias uterinas es la herramienta más útil en la predicción del feto con restricción del crecimiento intrauterino en el primer trimestre3 y en el segundo trimestre4. Estudios recientes se ha reportado que la longitud fetal del fémur debajo del Percentil 5 en el examen ecográfico rutinario del segundo trimestre, está asociado con fetos pequeños para la edad gestacional y el posterior desarrollo de RCIU 5, 6. Del mismo modo es conocida

su asociación como marcador de aneuploidías y displasias esqueléticas7-9. Sin embargo, los estudios llevados a cabo con relación a fémur corto y resultados perinatales, han sido descriptivos o de series de casos en centros de referencia de alta prevalencia de casos de RCIU y de patología fetal.

Métodos

ο Variables de estudio: t Variable independiente: fémur corto aislado; longitud del fémur debajo del percentil 5 para la edad gestacional medidos por ecografía en el segundo trimestre, según tabla de Hadlock I 14 con adecuado crecimiento fetal al momento del examen y circunferencia abdominal mayor del percentil 5 y sin ninguna anomalía evidenciable a la ecografía o al nacimiento. t Variable dependiente: Restricción de crecimiento uterino (RCIU) según tablas de Hadlock 15 Preeclampsia: Presión arterial >140/90 y presencia de proteinuria en gestantes > 22 semanas de edad gestacional Hipertensión gestacional: Presión arterial > 140/90 sin proteinuria en gestantes > 22 semanas de edad gestacional

Tipo de estudio: Estudio de cohorte retrospectivo o concurrente Población de estudio y muestra: Se calculó un tamaño muestral con el programa epidat 3.0, teniendo como referencia el estudio de Todros et al 9 (Fetal short femur length in the second trimester and the outcome of pregnancy. BJOG, 2004), que reporta una frecuencia de RCIU en fetos con fémur corto aislado de 21% versus los datos reportados por el INMP de RCIU en 10%. Se consideró una potencia de 80% y se tomaron dos controles por cada caso y se adicionó 10% por las probables pérdidas, y así se obtuvo 89 casos de fetos con fémur corto aislado y 189 controles de fetos con longitud de fémur normal, que correspondieron a fetos valorados ecográficamente durante 3 años de estudio (2006 - 2008) en la Unidad de Medicina Fetal del Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP). Se consideraron casos, todos los fetos con diagnóstico ecográfico de fémur corto, esto es, menor o igual del percentil 5 en el segundo trimestre del embarazo, sin otro hallazgo ecográfico; y controles todos los fetos con longitud femoral mayor del percentil 5.

Clásicamente se acepta el fémur corto como característica del feto con RCIU 10-12. Sin embargo, también puede corresponder a un hallazgo enteramente normal, o puede ser un marcador de aneuploidías (Síndrome de Down) o asociado a displasia esquelética13. El Perú tiene una alta tasa de morbilidad y mortalidad perinatal, de las

cuales un buen número corresponde a fetos con RCIU y bajo peso al nacer, por lo que es trascendente conocer los fetos que tienen más riesgo de desarrollar dichos eventos. La detección de un fémur corto, definido como una longitud debajo del percentil 5 en la valoración ecográfica del feto del segundo trimestre, constituye un problema de abordaje y de manejo en Medicina Fetal. Existe poca bibliografía al respecto, por lo que nos planteamos realizar un estudio en una cohorte de fetos con fémur corto como único hallazgo en el momento de la valoración ecográfica, para determinar su asociación a restricción de crecimiento fetal y a otros resultados perinatales adversos.

ο Criterios de Inclusión: t Fetos entre 16 a 28 semanas de edad gestacional. La edad gestacional se determinó a partir de la FUR o ecografía del tercer trimestre. En casos de discordancia mayor de 7 días, se tomó como base la ecografía del primer trimestre t Embarazo único. t Edad gestacional por fecha de ultima regla conocida o por ecografía del primer trimestre. ο Criterios de exclusión: t Embarazo múltiple. t Fetos con malformaciones diagnosticados en su control prenatal. t Fetos con cromosomopatías. t Embarazo complicado con diabetes mellitus ο Análisis estadístico: se efectuó con ayuda del programa STATA 10.0 (StataCorp LP, College Station, TX). En el análisis descriptivo univariado se midieron pruebas de tendencia central y medidas de dispersión. Las variables categóricas (peso al nacer categorizado, preeclampsia, RCIU, puntaje apgar menor de 7 a los 5 minutos) fueron analizados con el test exacto de Fisher y la variables continuas de peso al nacimiento y edad gestacional con t test no pareado. Se consideró una diferencia estadísticamente significativa un p <0.05.

Resultados

Tabla 1: Características generales de la población estudiada

Durante el periodo de estudio 2006 – 2008, 278 fetos entre 16 a 28 semanas cumplieron con los criterios de inclusión, 89 correspondieron a fetos con fémur corto aislado y 189 a fetos con longitud de fémur normal. En la tabla 1 se comparan los grupos de acuerdo a las características generales. No hubo diferencia en la edad materna de las mujeres con fetos con fémur corto versus las mujeres con fetos con fémur normal (29.3 vs. 30.4, p=0.22). Asimismo la edad gestacional de los fetos fueron similares (22.8 vs 22.4, p=0.39). Sin embargo hubo diferencia significativa en

En la tabla 2 se comparan los principales resultados de acuerdo a los grupos de estudio. La media de la longitud femoral en el grupo de casos fue significativamente más corto (34.1 vs 40.1, p=0.000). Hubieron más casos de hipertensión gestacional en el grupo de fetos con fémur corto (11% vs 4%, p=0.046) y más casos de preeclampsia (11% vs 2%, p=0.001). Los fetos con fémur corto tuvieron menor peso promedio al nacimiento que los fetos con fémur normal al segundo trimestre (2881g vs 3293g, p=0.000). Del mismo modo los casos considerados RCIU de acuerdo a nuestra definición fue mayor en el grupo de fetos con fémur corto (14% vs 6%, p=0.039). Hubieron máas casos de puntaje apgar menor de 7 a los 5 minutos en el grupo de fetos con fémur corto (4.5% vs 0.5%, p=0.02)

cuanto al antecedente de RCIU en los fetos con fémur corto comparado con los fetos con fémur normal (5 vs 1, p=0.006) y en el antecedente de preeclampsia (4 vs 0, p=0.006). Se evidenciaron casos de multíparas en el grupo de fetos con fé-

mur normal (66.7% vs 51.7%, p=0.016). La comparación se realizó con (i) t-student para las variables continuas con distribución normal y (ii) chi cuadrado para las variables categóricas.

Tabla 2: Resultados perinatales en fetos con fémur corto y fémur normal

RCIU: restricción del crecimiento intrauterino. La comparación se realizó con (i) t-student para las variables continuas con distribución normal y (ii) chi cuadrado para las variables categóricas. (*) Significativo p≤0.05

Femur Corto con p5 en gestación de 40 Semanas

Discusión En nuestro estudio se observó que gestantes de fetos con fémur corto aislado, tuvieron recién nacidos con peso promedio significativamente menor que las gestantes de fetos con longitud de fémur normal, con una variación de 412.3 g (p=0.000) como también se demostró en estudios previos5, 6. Del mismo modo demostramos que en población no seleccionada de gestantes, el fémur corto fetal aislado al momento del examen ecográfico del segundo trimestre es un predictor de restricción de crecimiento intrauterino. El OR que reportamos es significativo, 2.32 (IC95%:1.03 - 5.23). La sensibilidad que reportamos es baja 14.6% (IC95%: 7.3-21.9), la especificidad es 93.1% (IC 95%: 89.5 – 96.7), el valor predictivo positivo es 50% (IC95%: 30.8 – 69.2%) y el valor predictivo negativo es 69.8% (IC 95%: 64.7 – 75.5) similar a lo reportado por Weiz6. Algunos autores han recomendado el uso de tablas de crecimiento intrauterino locales o validadas, teniendo en consideración las variaciones étnicas 16-18; ; sin embargo, debido a que en nuestro trabajo diario utilizamos las tablas ecográficas de Hadlock I, realizamos el estudio tomando en consideración dichas tablas 14, 15.

Varios reportes de series de casos han mostrado una asociación entre fémur corto aislado y restricción del crecimiento intrauterino. Bromley et al 19 reportaron 4 casos de fetos con fémur corto que presentaban 2 – 4 desviaciones estándar debajo del promedio comparado con el diámetro biparietal; en el seguimiento se encontró que estos fetos nacieron con RCIU severo sin evidencia de displasia esquelética.

fetos de 18 a 22 semanas con fémur corto aislado (n=56) se reportó un OR de 3.0 para fetos pequeños para la edad gestacional y 2.6 para peso menor de 2500g al nacimiento, sin embargo su población a diferencia de la nuestra fue multi-étnica y las gestantes habían sido previamente tamizadas para Síndrome de Down, es decir, probablemente no se incluyeron las gestantes con alto riesgo de cromosomopatías.

Otros dos estudios también describieron esta asociación de fémur corto y RCIU. O’Brien et al 10, reportaron retardo en el crecimiento de la longitud del fémur en siete fetos con RCIU; así mismo Woo et al12, observaron que 12 de 30 fetos con RCIU tuvieron una longitud de fémur debajo de 2 desviaciones estándar para la edad gestacional. Todros et al9, evaluaron 86 casos de gestantes que tenían fetos con longitud de fémur debajo del percentil 10, y encontraron que el 21% de estas pacientes tuvieron neonatos pequeños para la edad gestacional y que el diagnostico de pequeños para la edad gestacional fue hecho 9 semanas después de encontrar el fémur corto, a pesar que el doppler uterino y umbilical fue normal a las 22 a 24 semanas de gestación. En la serie 6 más grande

La etiología del acortamiento del fémur en los fetos pequeños para la edad gestacional es incierta. Podría existir una redistribución de flujo sanguíneo a temprana edad gestacional, con flujo incrementado al corazón y cerebro y disminución del flujo sanguíneo a la parte inferior del cuerpo fetal 20, 21 . Se ha especulado que una placentación anormal altera los niveles de receptores del factor de crecimiento de fibroblasto, resultando en restricción del crecimiento de los huesos largos. 22 Por otro lado en pacientes diabéticas se ha comprobado que los niveles de FCF-2 cambian en relación al tamaño fetal y placentario. Por ello se piensa que las placentas anormales alteran los niveles de FCF-2 y por lo tanto causarían restricción aislada de los huesos largos fetales 9, 22.

Participaron del trabajo de investigación, de izquierda a derecha: Doctores Oscar Limay, Erasmo Huertas y Jaime Ingar

Nuestro estudio observó que en el grupo de fémur corto aislado hubo más casos de hipertensión gestacional (11% vs 4.7%) y preeclampsia (11% vs 2.1%) con diferencia significativa. Aunque el tamaño muestral no es el adecuado para valorar estos resultados y los grupos no fueron homogéneos en cuanto a estos an-

tecedentes obstétricos que se sabe son factores de riesgo, queda aún la hipótesis de que existe alguna conexión entre placentación anormal y fémur corto, como ha sido sugerido por algunos autores5, 10, 19, 22 . A diferencia de otros estudios, nosotros evaluamos el puntaje ap-

gar menor de 7 a los 5 minutos en ambos grupos como medida del resultado perinatal. Encontramos menor puntaje apgar en los fetos con fémur corto (p=0.02), lo que se explica porque tuvimos dos casos de óbito fetal y dos casos de preeclampsia severa en el grupo de fetos con fémur corto.

El futuro de la Obstetricia y en particular de la Medicina Fetal está en la predicción de los eventos obstétricos, tal como lo demostráramos recientemente para parto pretérmino23. Por lo que nuestros hallazgos son de trascendental importancia, por cuanto a diferencia de los estudios en otros países nuestras gestantes constituyen población no seleccionada sin tamizaje de cromosomopatías donde el hallazgo ecográfico del fémur corto en el segundo trimestre no asociado a otra patología y con crecimiento normal al momento del examen ecográfico constituye un predictor de restricción de crecimiento intrauterino. En países como el nuestro donde no existe una política de tamizaje RCIU y preeclampsia24-26 el hallazgo ecográfico del fémur corto aislado debe ser motivo de plantear una valoración ecográfica seriada del crecimiento fetal. 9.

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Noticias Institucionales

INMP obtuvo primer puesto con Proyecto de Mejora “Implementación de la Red Nacional de Telemedicina de Asistencia Técnica Virtual en Cuidados Críticos Neonatales”, en el marco del VII Encuentro Nacional de Experiencias en Mejoramiento

Gobierno Regional de Ancash otorgó un reconocimiento al INMP por su valiosa contribución a la reducción de la mortalidad materna y neonatal del Perú.

de la calidad en Salud.

INMP presentó las nuevas Guías de Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Ginecología, un gran aporte a la comunidad médica del país.

Más de mil efectivos policiales están preparados para atender partos extrainstitucionales en casos de emergencia, gracias a una importante alianza entre el INMP y la Policía Nacional del Perú.

Doctores Pedro Mascaro Sánchez y Carlos Mauricio de Paulo

Ministro de Salud, Oscar Ugarte junto al Jefe de RENIEC, Ma-

Maciel firmaron un Protocolo de Intenciones con el objetivo

riano Cucho, visitaron nuestra institución e hicieron entrega

de ampliar la cooperación técnica entre el INMP y el Instituto

del DNI a los recién nacidos del INMP, en el marco del Asegu-

Fernandes Figueira de Brasil.

ramiento Universal en Salud.

Noticias Institucionales

El INMP fue sede del 1er Encuentro Nacional de Telemedicina en Salud Materno Perinatal, en el cual participaron representantes de 10 regiones del país.

El Programa de Gestión de Servicios Técnicos de la Universidad de Vermont (EEUU), donó al Programa de Gestión de Tecnología en Salud e Ingeniería Clínica del INMP, el software EQ2 HEMS, gracias al cual se ha mejorado la gestión de equipos biomédicos para seguridad del paciente.

STABLE, el cual cuenta con alto reconocimiento internacional.

Expertas de la Red de BLH de Brasil, Dra. Danielle Aparecida da Silva, Lic Vania de Olivera Trinta y Lic. Fernanda Lopes, capacitaron al equipo de profesionales del Banco de Leche Humana del Perú, en temas de pasteurización, procesamiento y control de calidad de la leche humana.

La Universidad de Valencia destinó 29 mil euros para la imple-

Ministro de Salud, Dr. Oscar Ugarte, hizo entrega de una mo-

mentación del primer Banco de Leche Humana del Perú, el Dr.

derna ambulancia urbana tipo III al INMP en el marco del con-

Jose Soriano, representante de esta casa de estudios, visitó sus

venio de cooperación entre el MINSA y la Oficina de Naciones

instalaciones y verificó el óptimo funcionamiento.

Unidas.

Profesionales del Dpto de Neonatología, Dra. María Mur, Dra. Tania Paredes y Lic. Juana Molina, obtuvieron en Salt Lake, Utah (USA) la acreditación como Instructores del Programa