Revista Actualidad Materna Perinatal Nro 11 by Instituto Nacional Materno Perinatal

Institutos Unidos para luchar contra la ceguera infantil

Nro. 11

por la Retinopatia del prematuro

2013

Editorial

DIRECTORIO INSTITUCIONAL DR. PEDRO MASCARO SÁNCHEZ

Pág.

Director General

DR. FÉLIX AYALA PERALTA

Alianza estratégica para la lucha contra la ceguera

Sub Director General

DR. JULIO EDUARDO PORTELLA MENDOZA Director Ejecutivo - Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Neonatología

por la Retinopatia del Prematuro Pág.

DR. AMADEO SÁNCHEZ GÓNGORA Director Ejecutivo - Dirección Ejecutiva de Investigación, Docencia y Atención en Obstetricia y Ginecología

DR. DAVID FÉLIX CALLE ZURITA Director Ejecutivo - Dirección Ejecutiva de Apoyo de Especialidades Médicas y Serv. Complementarios

Pág.

Directora Ejecutiva del Órgano de Control Institucional

DRA. JULIA ROSMARY HINOJOSA PÉREZ

Estado actual en el INMP

DR. HOMERO MEJÍA CHÁVEZ Director de la Oficina de Estadística e Informática

LIC. BEGONIA OTINIANO JIMÉNEZ

Pág.

Directora de la Oficina de Comunicaciones

DR. CARLOS VELÁSQUEZ VÁSQUEZ Director Ejecutivo - Oficina Ejecutiva de Apoyo a la Investigación

Parto Vertical en el

Director Ejecutivo - Oficina Ejecutiva de

Pág.

Planeamiento Estratégico

DR. CARLOS PÉREZ ALIAGA

Instituto Nacional Materno Perinatal

DR. JULIO OCTAVIO CHÁVEZ PITA

Director de la Oficina de Asesoría Jurídica

Analgesia de parto

Directora Ejecutiva de Administración

DR. JORGE AUGUSTO CARRIÓN NEIRA

Algunos apuntes sobre la Historia del INMP

CPC. LAURA REÁTEGUI DEL CASTILLO

y Docencia Especializada

Conformando la Red Peruana de Bancos de Leche Humana

Director de la Oficina de Epidemiología

DR. JUAN CARLOS OLIVOS RENGIFO

Pág.

Director de la Oficina de Gestión de la Calidad

La Vigilancia como instrumento para una gestión exitosa

Colaboradores: Dr. Carlos Velásquez Vásquez Dr. Ricardo Alvarez Carrasco Dra. Irma Callahui Ortiz Dra. Raquel Orihuela Tovar Lic. Obst. Lucinda Vega Yachez Christiane Ramseyer Dr. Julio Chávez Pita Ing. Fernando Iriarte Lic. Carolina Casapía Eguren Dr. Eddisson Quispe Pilco Esp. Enrique Valdez Betalleluz Diseño y Diagramación: Unidad de Producción Gráfica Audiovisual - OEAIDE:

Edgardo Espinoza Mamani Jonathan Jorge Garay Fotos: Wilmer Celis Guevara Dirección de Investigación, Docencia y Atención en Neonatología:

Enrique Valdez Betabelluz

SUMARIO

Edición: Dr. Julio Portella Mendoza

Pág.

¿Qué tan útil es la tecnología en la salud? Evaluación de tecnologías sanitarias Pág.

IBEROTEC y el INMP Una alianza estratégica inclusiva Pág.

Institucionales Pág.

Actualidad Materna Perinatal

Editorial En el Instituto Nacional Materno Perinatal el mes de mayo es un mes muy especial por una razón fundamental: la celebración del Día de la Madre. Si bien esta conmemoración es un evento mundial desde tiempos inmemoriales, aun cuando las fechas y los motivos para celebrarlo varíen de una cultura a otra, en los tiempos modernos se origina en la iniciativa de Ann Jarvis, joven norteamericana que luego de la muerte de su madre, en 1905, logra encabezar un movimiento nacional que culmina en la aprobación por el Congreso de los Estados Unidos con la celebración del “Día de la Madre” en el aniversario de la muerte de su progenitora, el segundo domingo del mes de mayo. Dentro de esta corriente, en nuestro país, se promulgó una resolución suprema el 12 de abril de 1924, por la cual se instaura el Día de la Madre en esta misma fecha.

Consecuentemente con esto, este número aborda nuestra innovadora experiencia con el Parto Vertical, una técnica de atención del parto que, rescatada de las costumbres ancestrales de nuestros pueblos, ha encontrado la evidencia suficiente para ser la forma científicamente más apropiada para atender este momento clave en la vida de las madres y sus bebés.

A la fecha está fuera de toda discusión el rol fundamental que tiene la mujer en su condición de madre en el desarrollo de la sociedad, como dadora y protectora de la vida humana, a partir de su participación protagónica en el seno de la familia, célula básica de toda sociedad, con innumerables muestras y ejemplos de amor y desprendimiento –muchas veces con el sacrificio de su propia vida- por lo que es cada vez más justificado el rememorar con un día especial a las autoras de nuestros días.

Asimismo, incluimos temas de interés y de innovación tecnológica como la Analgesia del Parto y el monitoreo de las infecciones intrahospitalarias en recién nacidos, aplicada como una tecnología que puede salvar muchas vidas. Concordante con estas tecnologías, damos a conocer la experiencia lograda con el desarrollo de la Red Peruana de Bancos de Leche Humana, por medio de la implementación de los Puestos de Recolección de Leche HUmana, en el Taller de los Niños y el C.S de Piedra Liza.

En este contexto, nuestra publicación “Actualidad Materna Perinatal” se aúna a este espíritu, del modo en que, desde sus inicios como la “Casa de la Maternidad” en 1826, el INMP le ha dedicado a las madres y los bebés sus 186 años de existencia: innovando y planteando nuevas formas de brindarles atención, incorporando a la familia en este memorable suceso: la llegada de un nuevo ser a este mundo, tal como compartimos con ustedes en una nueva y documentada versión sobre nuestra historia institucional.

Finalmente, tal como en números anteriores, compartimos otras experiencias que aplicadas enfoques modernos de gestión han dado los resultados esperados, a fin de promover y fomentar su empleo en el país, cumpliendo de esta forma nuestro rol rector en la atención de la salud materna y perinatal.

Resulta destacable el motivo de nuestra portada, la firma de un Memorando de Entendimiento, con la conjunción de tres de los más importantes institutos nacionales del Sector Salud – INO, INSN e INMP- para trabajar en la disminución de la ceguera causada por la retinopatía del prematuro (ROP), resultando además un suceso inédito en la historia de la salud pública peruana.

Dr. Julio Portella Mendoza Editor

Nuevos Consultorios Externos de Pediatría

Mensaje del Director Dr. Pedro Mascaro Sánchez Director General

Los logros institucionales sumados, son logros de localidades, regiones y de países. Es en esta línea que el Instituto Nacional Materno Perinatal viene trabajando silenciosamente en el marco del Plan Estratégico 2012 – 2016, alineado a las políticas del sector, en las que se inserta la disminución de la muerte materna, tarea en la que con humildad los servidores de la vieja Maternidad de Lima venimos trabajando arduamente, entendiendo que falta mucho por hacer y conocer. En este discurrir, resulta alentador observar la evolución de las estadísticas de salud materna y perinatal, que en el año 2000 mostraban que la razón de muerte materna en el Perú era de 185 muertes por 100,000 n.v., en tanto que en el año 2010 registró 103 muertes por 100,000n.v. y en el año 2011 de 93 muertes por 100,000 n.v.. En el presente año, se comunica que este indicador estaría en 67 muertes por 100,000 n.v.; dato que -de confirmarse- señalaría que estamos muy próximos a alcanzar las metas y objetivos del milenio, cuyo propósito era reducir las muertes maternas en tres cuartas partes, es decir a 66 muertes por 100,000 n.v. En esta misma dirección de mejoras, la mortalidad infantil ha disminuido notablemente, pues en el año 2000 era de 31 muertes por 1,000 n.v. y el reporte del año 2012 revela que estamos en 16 muertes por 1,000 n.v. Asimismo, la muerte neonatal en el año 2000 era de 15 muertes por 1,000 n.v. y el reporte del año 2012 revela que estamos en 8 muertes por 1,000 n.v. Es significativo que estos indicadores sanitarios muy sensibles en nuestra población hayan mejorado, gracias a los esfuerzos de diferentes actores en el campo de la salud, dentro de los cuales el Instituto Nacional Materno Perinatal ha jugado un rol protagónico; sin embargo, todavía hay una larga tarea para lograr cifras que nos muestren como un país en desarrollo que supera las brechas que todavía existen en las regiones más pobres del país.

Por ello, el Instituto entendiendo que “Todos podemos hacer todo, juntos” continua trabajando en la mejora de la calidad de atención y seguridad del paciente, en el marco de su plan estratégico trazado para el periodo 2012 - 2016 con una mirada no solo de fortaleza institucional, sino como país. Es esta la razón que nos impulsa a establecer alianzas estratégicas y el desarrollo de los centros macro regionales que en el futuro deben constituirse en los Institutos Regionales Materno Perinatales, como lo expresa el trabajo en marcha, brindando asistencia técnica a la Región la Libertad en los Hospitales Belén y Regional, la Región Arequipa en el Hospital Honorio Delgado, la Región Junín en el Hospital el Carmen de Huancayo, la Región Loreto en el Hospital Regional de Iquitos y la Región Cajamarca, en el Hospital Regional de Cajamarca. Con todos ellos se viene trabajando el fortalecimiento de las Unidades Críticas Materno Perinatales con el proyecto de Telesalud, donde se hace telediagnóstico, telemedicina y telegestión, fortaleciendo las competencias de profesionales y técnicos a través del Sistema de Capacitación Personalizada, Sistema de Capacitación Virtual, Asistencia Técnica Directa; así como el impulso de acciones de prevención a través de los programas de Tamizaje Neonatal para el despistaje de hipotiroidismo congénito, el desarrollo de una red de Banco de Leche Humana, para la mejora nutrición del recién nacido en estado crítico y el manejo obstétrico con acciones preventivas en la atención prenatal y la implementación del enfoque de inversión de la pirámide, la humanización del parto con atención prenatal, parto con acompañante, parto vertical y parto sin dolor. En esta perspectiva y convencidos que la intervención primaria, es decir la prevención y la promoción, deben ser los pilares en el campo sanitario, tres institutos nacionales hemos abordado el problema de la ceguera infantil causado por la retinopatía de la prematuridad (ROP) de manera conjunta: Instituto Nacional Materno Perinatal, Instituto Nacional de Oftalmología y el Instituto Nacional de Salud del Niño, con el objetivo de evitar que se produzcan casos de niños ciegos en el Perú por desprendimiento de la retina en el niño prematuro. Esta voluntad conjunta y de integración de los referidos institutos, muestran la afirmación del rol de asistencia especializada, altamente especializada, docencia y capacitación, investigación y desarrollo de tecnologías, que cumplimos, en la búsqueda de la identificación de los problemas de salud y las propuestas de soluciones para alcanzar en los próximos años el bienestar de la población peruana.

ALIANZA ESTRATÉGICA ENTRE EL: INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGÍA, INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL e INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO Para la lucha contra la ceguera por la retinopatia del prematuro

Como pocas veces en la historia de la Salud Pública peruana, tres de los principales institutos del sector salud se han unido para complementar sus servicios especializados y altamente especializados con el objetivo de evitar la ceguera ocasionada por la retinopatía del prematuro en los niños y niñas nacidas en tal condición en el país. Dada la naturaleza de estas tres organizaciones, este trabajo será fortalecido con acciones de investigación y docencia, a fin de generar competencias en los principales establecimientos de salud en las 24 regiones del país en la prevención, tratamiento y rehabilitación de la ceguera y baja visión por ROP. Con este fin se ha conformado un equipo interdisciplinario, constituido por médicos especialistas en Oftalmología –entre ellos, retinólogos- pediatras, neonatólogos, metodólogos, enfermeras, todos ellos comprometidos con el objetivo de preservar en el mejor estado posible este valioso sentido, el de la vista, factor clave del desarrollo para todo individuo, sobre todo en los tiempos que vivimos.

De izquierda a derecha: Sra. Soledad Chumacero, Dr. Wilber Gómez, Dr. Robinson Escobedo, Dr. Julio Portella, Dr. Javier Reátegui, Dr. Augusto Chafloque, Dr. Pedro Mascaro, Dra. Betty Campos, Dra. Aida Chumacero, Dr. Roberto Shimabuko, Dra. Tania Paredes, Dr. Zambrano, Dra. Angélica Rivas, Dr. Carlos Carrión.

ALGUNOS APUNTES SOBRE LA

HISTORIA DEL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL AUTOR: Doctor Ricardo Iván Álvarez Carrasco Médico Patólogo Clínico del INMP

El Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP), antiguamente denominado Maternidad de Lima, es el crisol de la obstetricia y la ginecología peruanas, en su seno dichas especialidades médicas adquirieron el desarrollo que actualmente exhiben y no sólo ello, sino que también fue la escuela que formó, a través de las generaciones, a los profesionales que llevaron su conocimiento a todos los confines de la nación. Sin embargo, todo ello no es el fruto de la casualidad, por el contrario es el resultado de una extensa sucesión de hechos que se iniciaron desde su fundación el 10 de octubre de 1826 (1). Aquel día el general Andrés de Santa Cruz Calahumana (n.1792 - m.1865), encargado del mando de la nación, en tanto el Libertador Simón Bolívar se hallaba en la Gran Colombia, firmó el decreto que dio nacimiento a la Casa de Maternidad “con el objeto de socorrer a las mujeres pobres, en sus partos, y formar parteras instruidas y hábiles” (2), a la par que solicitaba la contratación de la obstetríz francesa Benita Paulina Cadeau de Fessel, para que se encargara de la dirección de dicho establecimiento. El verdadero inspirador de este dispositivo fue el doctor José Hipólito Unanue y Pavón (n.1755 - m.1833), quien era miembro del Consejo de Gobierno, y que antes había sido el mentor y responsable de la fundación del Anfiteatro Anatómico de San Andrés (1792), en el que por primera vez, en nuestra historia médica, se llevaron a cabo conversatorios clínicos y quirúrgicos, y

José Hipólito Unanue y Pavón

la creación del Real Colegio de Medicina y Cirugía de San Fernando (1808), nuestro primer centro de enseñanza médica moderna.

aún se conservan los vestigios de aquel otro parto feliz que os dio a la luz para gloria de Lima, amparo y consuelo del Perú” (1).

Lamentablemente la situación política de los primeros años de la República era bastante inestable, y poco tiempo después, el 26 de enero de 1827 (3), el pretendido gobierno vitalicio de Bolívar fue derrocado. Luego de convocarse a un proceso electoral se eligió al general José Domingo de La Mar y Cortázar (n.1778 - m.1830) como Presidente Constitucional de la República, y es durante su gobierno que se expidió el decreto del 5 de octubre de 1827 (3), en el que se confirmaba la creación de la Casa de Partos.

En 1830 apareció una segunda obra de la señora Cadeau esta vez titulada “Práctica de Partos” en la que describía los “partos anómalos, retenciones placentarias, hemorragia e inercia uterinas” (1), y detallaba la manera de afrontar tales contingencias. Finalmente en 1836 publicó su extensa “Relación del estado actual del arte obstetríz en esta capital y exposición de algunos hechos principales de práctica, observados en estos últimos años”, este trabajo fue dedicado al doctor José Manuel Valdez (n.1767 – m. 1843), primer médico negro graduado en el Perú y que por entonces ejercía el cargo de Protomédico General (3). En esta importante pieza literaria no sólo puso en evidencia su eximia amplitud docente, sino también relató las grotescas prácticas de las llamadas “recibidoras”, a la par que anunciaba la conclusión de su labor en el Perú, tal como lo manifestó en el primer párrafo de dicha obra: “El desfallecimiento progresivo de mi salud, y la disminución constante de mis fuerzas, me obligan, del modo más decisivo, a dejar de la mano, lo más pronto posible, la Dirección de la casa de Maternidad y Colegio de partos, establecida en esta Capital” (3).

Benita Paulina Cadeau de Fessel de nacionalidad Francesa, fue la primera Obstetriz de la Casa de la Maternidad

Benita Paulina Cadeau arribó a nuestro país en el trascurso de 1826, en compañía de su esposo quien era médico (1). Luego de preparar los elementos indispensables para su funcionamiento, la Casa de Maternidad, también conocida como la Casa de Partos, inició sus actividades el 12 de mayo de 1830 en el Colegio de Santa María del Socorro, en la antigua calle de la Caridad (2). En aquel lugar la señora Cadeau dictó las primeras lecciones para formar parteras hábiles e instruidas en el Perú (2), pues a pesar que en el Cuadro Sinóptico, elaborado por Hipólito Unanue como el plan de estudios del Real Colegio de Medicina y Cirugía de San Fernando, figuraba la enseñanza de la Obstetricia anatómica médica y quirúrgica, dicha materia no llegó a establecerse finalmente (3). Las que quedaron registradas en el importante folleto que denominó “Curso elemental de Partos”, editado en el año 1827 en la imprenta de J. Masías (Lima) (3). Esta publicación fue dedicada a Santa Rosa de Lima, ya que según la autora la casa recién fundada le recordaba “el mismo sitio adonde

La señora Cadeau dejó tras de sí a un grupo de competentes parteras que había formado en su cátedra, entre las que destacaban Manuela Torres, Juana Reyes, Margarita Valencia, Cipriana Dueñas y Manuela Gonzales (1), por desgracia luego de su partida la Casa de Maternidad entró en franca decadencia, que coincidió con una etapa de crisis académica en el Colegio de la Independencia, nombre que el general José de San Martín le asignó, en agosto de 1821, al Real Colegio de Medicina y Cirugía de San Fernando. Esta etapa de declinación quedó perfectamente evidenciada en el informe presentado en 1847 por José Manuel Pasquel ante la Sociedad de Beneficencia Pública de Lima (SBPL), que contenía una frase lapidaria que a letra decía: “Del Colegio de Partos, situado en el antiguo Hospital de la Caridad, no existía sino su nombre” (1). En 1840 el gobierno decidió extinguir el Hospital de Santa María de la Caridad (1) y como consecuencia de ello la Maternidad de Lima fue trasladada al Hospital de Nuestra Señora de Santa Ana, un antiguo nosocomio colonial ubicado frente a la plazoleta del mismo nombre, que luego a partir de 1912 pasó a denominarse Plaza Italia. Dicho hospital fue fundado en 1549 por don Jerónimo de Loayza, primer arzobispo de Lima, e inicialmente fue dedicado a la atención de la raza indígena, posteriormente durante la guerra de la independencia se le acondicionó como hospital militar, y finalmente, a partir de 1841, se convirtió en el nosocomio dedicado a la atención de las mujeres de la ciudad, bajo la administración de la SBPL. Recién en el año 1848 se inició el dictado del curso de Obstetricia en el Colegio de la Independencia (2), aunque las clases prácticas recién se impartieron regularmente luego de la reorganización del colegio bajo el decanato del doc-

enseñanza de las siguientes generaciones de obstetrices. El nombre de este galeno, hermano del fundador del teatro nacional don Manuel Ascencio Segura (n.1805 - m.1871), debe ser revalorado en su verdadera dimensión de refundador de aquel establecimiento. A la muerte del doctor Segura la Facultad de Medicina designó a Rafael Benavides Roa (n.1832 - m.1915) como su reemplazante, quien en 1866 fue nombrado profesor titular de la cátedra de Partos, Enfermedades Puerperales y de Niños (4), creada por el gobierno de Mariano Ignacio Prado mediante el decreto del 8 de agosto de aquel año (4).

San Andres - Plaza Italia 1907 tor don José Cayetano Heredia Sánchez (n.1797 - m.1861). El doctor Francisco Faustos fue el encargado del curso que se impartió en la Maternidad del Hospital de Santa Ana (2). En 1850 falleció el doctor Faustos, siendo reemplazado por Camilo Segura Cordero (n.1815 - m.1863) (4), quien regentó dicho curso hasta 1856 (2), en que se produjo la desaparición del Colegio de la Independencia, el cual fue reemplazado por la Facultad de Medicina de San Fernando que desde entonces pasó a formar parte de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (1). Dicho galeno ejerció paralelamente como profesor de las alumnas de la Maternidad (4).

En cuanto al cargo de profesor en la Maternidad, que también ejerció el difunto doctor Segura, este fue ocupado por José Pro (4). En virtud de la creación de la referida cátedra, la Facultad de Medicina solicitó a la SBPL, que permitiera el acceso de sus alumnos a la Escuela de la Maternidad (4). Entre tanto, la Maternidad de Lima, que había permanecido en el Hospital de Santa Ana hasta 1857, fue trasladada al local del Colegio de San Ildefonso, ubicado en la sexta cuadra del jirón Ancash y que actualmente ocupa la Escuela Nacional Superior Autónoma de Bellas Artes, allí subsistió hasta 1875, en que fue llevada, continuando con este largo peregrinaje institucional, al Hospital de San Andrés, situado en un extenso solar cercano a la actual Plaza Italia. Dicho nosocomio había sido extinguido y reemplazado aquel año por el Hospital Dos de Mayo, al que fueron llevados todos sus enfermos. Finalmente en 1877, la Maternidad de Lima retornó a los ambientes del Hospital de Santa Ana, en el que había funcionado entre 1841 y 1857. Allí desarrolló sus actividades con muchas limitaciones, tal como quedó descrito en un interesante trabajo que publicó en 1908 el doctor Ricardo Moloche (n.1880 - m.1942), que a la letra decía: “Confinada la Maternidad, a uno de los ángulos del vetusto hospital de Santa Ana en el peor de todos, funciona en dos reducidas y mal ventiladas salas, de anticuada construcción, sin ventanas laterales y faltas de todas las condiciones necesarias para establecimientos de su índole” (2).

Sala de Hospital Santa Ana El decreto del 9 de septiembre de 1856, nombró a todos los profesores titulares de esta nueva corporación, figurando el doctor Segura como uno de los dos catedráticos de Clínicas Externas (1), siendo encargado de los cursos de Obstetricia y de Enfermedades de Niños, los cuales dictó hasta su muerte en 1863 (4). El doctor Segura es realmente quien rescató a la Casa de Maternidad de su atraso y postración, ya que renovó los estudios, adecuándolos a las nuevas orientaciones provenientes de Francia (1), ello permitió una sustancial mejora en la

Patio de la Maternidad de Lima - Santa Ana

Las dos salas a las que aludía este autor eran la de San Antonio y Santa Rosa, sobre cuyo estado de salubridad afirmaba: “En cuanto al medio ambiente el análisis bacteriológico del aire hecho en la Sala Santa Rosa por el señor Chávez Velando es concluyente, dio 7,000 bacterias por centímetro cúbico” (2). A pesar de estas limitantes, el número de atenciones de la Maternidad había presentado un incremento lento pero sostenido desde 1877, excepto en el período de la ocupación chilena de Lima (entre 1881 y 1883), así en 1877 se atendieron 320 partos, en 1887 se hizo lo propio con 395, en 1892 fueron 602, en 1900 llegaron a 734 y en 1906 se alcanzó la cifra de 769 (2).

otra resolución que encargaba al decano sanfernandino y al director de la SBPL la misión de establecer pautas para “asegurar el sostenimiento de la Maternidad” (4). Llegamos a inicios del siglo XX, y era una necesidad impostergable mejorar la infraestructura de la Maternidad, infortunadamente hubo que esperar un cuarto de siglo, hasta que a principios de 1925, cuando el antiquísimo Hospital de Santa Ana fue extinguido y reemplazado por el Hospital Arzobispo Jerónimo Loayza, nombre del clérigo que fundó el de Santa Ana. Finalmente la Maternidad pudo tener autonomía y ocupar los amplios y vetustos ambientes que el desaparecido nosocomio había ocupado por cientos de años. En esta etapa inicial de independencia institucional, el establecimiento quedó bajo la dirección del doctor Enrique Febres Odriozola (n.1875 - m.1948), eminente médico formado en la especialidad de obstetricia en diversos nosocomios europeos, quien inició una formidable era de reorganización y mejora sustancial en prácticamente todos los aspectos, desde los formales como el cambio de denominación a Instituto Obstétrico Ginecológico, hasta la introducción de novedosas tecnologías. Es indiscutible que la figura de Odriozola se yergue junto a la de Benita Paulina Cadeau y la del doctor Camilo Segura, todos ellos personajes fundamentales que desempeñaron roles trascendentes en el contexto histórico en que les tocó actuar. El domingo 14 de mayo de 1939, coincidiendo con el día de la madre de aquel año, se efectuó en la Maternidad de Lima, una cesárea que marcaría un hito en los anales de la medicina mundial, en razón que la paciente era la madre más joven que se ha registrado en todos los tiempos (6). Era la niña huancavelicana Lina Medina Loza, nacida del 23 de septiembre de 1933 y que a esa fecha tenía cinco años, siete meses y veintiún días de edad.

Enrique Febres Odriozola

En 1893 se produjo una seria crisis en la enseñanza de la Obstetricia, ya que la SBPL decidió suspender el dictado de clases a las alumnas de la Maternidad, ello implicaba que el doctor Samuel García, que por entonces era el profesor designado por dicha institución, abandonara sus clases (4), sin embargo, gracias a la intervención del doctor Leonardo Villar Naveda (n.1825 - m.1900), decano de la Facultad de Medicina, se logró el concurso de los doctores Ramón Morales, catedrático titular de Clínica de Partos creada en 1878, y Rafael Benavides, reincorporado a la docencia en 1890, que prosiguieron con esta labor magistral (4). El doctor Villar no sólo se limitó al apoyo docente, sino también dirigió una extensa carta a la SBPL, en la que exponía “los peligros que significaba la supresión de la enseñanza que se daba a las alumnas de Obstetricia” (4), en virtud de ello el 25 de julio de 1894 se dictó la resolución suprema que restablecía la enseñanza de Obstetricia, y en marzo de 1895 se dio

El equipo quirúrgico estuvo formado íntegramente por médicos gineco-obstetras, siendo el cirujano principal el doctor

Lina Medina Loza, la madre mas joven que se ha registrado en todos los tiempos

Gerardo Lozada Murillo (n.1898 - m.1960), médico arequipeño que había diagnosticado aquel embarazo en el Hospital San Juan de Dios de Pisco, el primer ayudante fue el doctor Alejandro Bussalleu Herrera (n.1887 - m.1953), mientras que el médico jaujino Rolando Colareta (n.1899 - m.1968) actuó como anestesiólogo, ya que “por la experiencia que ha tomado en aplicar anestesia para las cesáreas lo ha convertido en el mejor en este campo” (6). La cirugía se inició cuando el reloj marcaba las ocho y cincuenta de la mañana, y concluyó exitósamente para la madre y el recién nacido (6).

El 15 de marzo de 1993 se dio la Resolución Ministerial Nº 12293-SA/DM, que a propuesta de dicha comisión, determinaba que ambas instituciones mantuvieran su autonomía administrativa, funcional y presupuestal. En ese mismo dispositivo se modifica la denominación de la Maternidad de Lima por la de Instituto Especializado Materno Perinatal (IEMP). En abril de 2000 se inició la construcción del Hospital de la Amistad Perú – Japón, como corolario de las prolongadas gestiones y trabajos desarrollados por nuestra institución en colaboración con la Agencia de Cooperación Internacional del Japón en Perú (JICA) y el Fondo de Contravalor Perú – Japón. Este nuevo complejo principió sus actividades el 1 de octubre de 2001, habiendo sido erigido y equipado con las especificaciones técnicas más modernas, lo cual situó al instituto entre los mejores establecimientos de la especialidad en América Latina. El 29 de diciembre de 2005 se promulgó el Decreto Supremo N° 023-2005-SA, que aprobaba el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, que consideraba entre sus órganos desconcentrados al que ahora se denominaría Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP).

En 1943 la institución pasó a denominarse oficialmente Hospital de Maternidad de Lima, y seis años después, en julio de 1949, se produjo en su seno otro hecho histórico, al realizarse la primera exanguíneo transfusión completa de nuestros anales médicos, la cual se aplicó en una recién nacida que padecía de la Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (7). Este procedimiento se llevó a cabo con la colaboración del Banco de Sangre del Hospital Dos de Mayo, el único existente por entonces en nuestro país (7). En aquel tiempo la Maternidad de Lima ya había cambiado la fisonomía de su infraestructura original, gracias a diversas modificaciones y ampliaciones efectuadas paulatinamente por la SBPL desde la década de 1930. El Decreto Supremo Nº 43 A.S del 9 de marzo de 1962 trasfirió la administración de la Maternidad de Lima al Ministerio de Salud, aunque sus terrenos continuaron siendo propiedad de la SBPL. La Resolución Ministerial Nº 104 D.G.S. del 3 de junio de 1963, nombró director interino al auditor Carlos Linares y Linares. En 1968 se produjo un importante cambio arquitectónico con la construcción de un pabellón de cuatro pisos que albergaría a la sala de operaciones, sala de partos y neonatología, esta fue la primera vez que se desarrolló un proyecto vertical con el que se generaba y optimizaba el uso de los espacios. El Decreto Supremo del 19 de diciembre de 1985 constituyó el Instituto Nacional Materno Infantil (INAMI) formado por la Maternidad de Lima y el Hospital San Bartolomé. Años después se dictó la Resolución Ministerial Nº 0630-92-SA/DM que designaba a una comisión encargada de proponer los mecanismos de integración funcional, técnica y administrativa de ambos nosocomios.

Hoy en día el instituto afronta los retos del siglo XXI premunido de los recursos humanos y materiales que le permiten cumplir su misión y visión institucional, consiente de la necesidad de una mejora constante en su condición de centro de referencia nacional y regional, sin que ello nos impida darnos un momento para recordar a todos y cada uno de los que contribuyeron al engrandecimiento institucional.

BIBLIOGRAFÍA 1. Lastres J. Historia de la Medicina Peruana. Tomo III. Lima: Imprenta Santa María. 1951:p. 119, 186-191, 212, 217, 228, 229. 2. Moloche R. La Maternidad de Lima. Contribución a la historia de la obstetricia. Revista Universitaria. 1908;2(25):221-281. 3. Valdizán H, Bambaren C. Biblioteca Centenario de Medicina Peruana dirigida por los Drs. Hermilio Valdizán y Carlos A. Bambaren. Lima: Editores Sanmarti y Cía. 1921: p. 139-154. 4. Valdizán H. La Facultad de Medicina de Lima 18111911. Tomo I. Lima: Imprenta y fábrica de fotograbados Sanmarti y Cía. 1911: p. 200, 201, 206, 207, 230, 249, 290, 321, 350. 5. Bazul V. Obstetricia y Ginecología. Historia de la Medicina Peruana en el siglo XX. Tomo I. Lima: Talleres gráficos del Centro de Producción Editorial de la UNMSM. 2000: p. 641. 6. Álvarez R. Apuntes para historia de la Anestesiología en el Perú. Desde la época precolombina hasta 1947. Actas Peru Anestesiol. 2011;19:69-79. 7. Álvarez R. Apuntes para la Historia de la Patología Clínica en el Perú 1850-1950. Lima: Editora Impresora Amarilys; 2004. p. 220, 221, 222. 223.

ANALGESIA DE PARTO

ESTADO ACTUAL EN EL INMP AUTOR: Dr. Eddisson Quispe Pilco Médico asistente de la Unidad de Analgesia de Parto - INMP

HISTORIA DE LA ANALGESIA DE PARTO EN EL MUNDO La lucha contra el dolor del parto ha sido un objetivo primordial de la anestesiología obstétrica, la historia de la analgesia de parto comienza cuando el medico ingles James Simpson en 1847 utiliza por primera vez el éter sulfúrico en un parto (1847). Posteriormente, la técnica de analgesia de parto inhalatoria se popularizo mas cuando en 1853 John Snow le administro en forma satisfactoria esta técnica de analgesia a la reina Victoria de Inglaterra, pero utilizando esta vez cloroformo, por ser de mas fácil utilización y menos inflamable que el éter. La reina en agradecimiento por aliviarle el dolor le otorgo el título de Sir. Desde un inicio, la introducción de un método para aliviar el dolor en el parto fue motivo de una gran oposición por parte de la comunidad científica y religiosa, quienes veían el dolor de la mujer como un hecho natural y necesario para el buen desarrollo del parto. El clero basaba su posición en lo sentenciado en el antiguo testamento: “y dijo a la mujer multiplicaré en gran manera tus dolores y tus preñeces; con dolor parirás a los hijos;” (Génesis Cap.3 Vers.16) por lo que, defendido durante ese tiempo por la iglesia, el dolor de parto era casi obligado. Por parte de los científicos, campeaba el temor a que agentes tan potentes como el éter y el cloroformo pudieran producir la muerte de la parturienta y su bebe. Debido a este temor, se buscaron nuevas alternativas para el manejo del dolor de parto. • En 1900, el médico Kreis administró anestesia espinal para un parto vaginal, siendo popularizada en USA por George Pitkin. • En 1909 Stoeckel utilizó la anestesia caudal en parturientas. • En 1920 Fidel Pagés describió el bloqueo epidural lumbar, denominándolo anestesia metamérica. Pero esta nueva técnica tuvo que esperar unos cuantos años para ser desarrollada y utilizada en anestesia obstétrica. • El médico cubano Curbelo, describió en 1949 el uso de un catéter para realizar la anestesia epidural lumbar, y poco después, Flowers describió el uso de la analgesia continua epidural lumbar para el trabajo del parto.

Sin embargo, solo a partir de la segunda mitad del siglo XX es que empiezan a popularizarse los métodos para tratar el dolor del parto gracias, fundamentalmente, a la publicación del libro “El parto sin dolor”, de Nikolaiev, en 1953 y, por otro lado, gracias a la difusión de los “métodos psicoprofilácticos” de Lamaze. Posteriormente, en 1960 aparece el Penthotal sódico y, a principios de 1970, se inicia en nuestro país la introducción de la analgesia epidural en obstetricia. En los últimos años la aparición del remifentanilo, que es un opiode sintético de acción rápida y corto tiempo de vida media, por su metabolismo totalmente plasmático, nos permite una excelente opción para analgesia de parto por vía endovenosa en los casos en las cuales estén contraindicada una analgesia neuroaxial.

Evolución histórica de la analgesia del parto en el INMP La Maternidad de Lima, fundada en 1826, no fue ajena al desarrollo de la analgesia de parto y fue pionera en america latina demostrando estar a la par con los avances médicos de la época. • En 1902, el Dr. E. Muñoz uso la cocaína por vía raquídea para tratar el dolor del parto. • En 1907 R. de la puente reporto el uso de la morfina y la escopolamina por vía parenteral en analgesia de parto • En 1910 E Febres Odriozola publica por primera vez el bloqueo paracervical en analgesia de parto. • En 1915 F. Ferreyra presenta reporte de casos de analgesia de parto con inyección subcutánea de morfoescopolamina más novocaína por vía caudal. • En 1916 M. Vallenas presenta un trabajo denominado analgesia de parto usando morfoatropina y pituitrina, • En 1938 R. Delgado publica uso del evipan sódico por vía rectal en analgesia de parto. • M. Falvi presenta en 1943 su tesis “analgesia de parto con pentotal sódico”. • Posteriormente entre los años 70 y 80 se introdujo paulatinamente la utilización de la analgesia neuroaxial usando primero la vía raquídea para luego utilizar definitivamente la técnica epidural continua.

ETIOLOGIA E INTENSIDAD DEL DOLOR DE PARTO

James Young Simpson Primer médico en administrar analgesia de parto El dolor del trabajo de parto tiene 2 orígenes: 1- Un origen visceral que es el dolor proveniente de las contracciones uterinas. 2- Un origen somático que proviene del desgarro de las fibras musculares y del tejido conectivo del periné conforme va avanzando la dilatación uterina.

La mayoría de las gestantes experimentan dolor durante la progresión de su trabajo de parto. Como ya demostró el profesor Bonica, este dolor puede llegar a ser tan intenso que resulte intolerable. • En su estudio, en el 20 % de los casos, el dolor resultaba irresistible para la parturienta; • en un 30%, el dolor era severo; • en el 35%, moderado, • sólo en el 15% de los casos, el dolor era mínimo o inexistente. • En un estudio publicado en la revista Pain en 1984, Melzack, demostró, comparando el dolor del parto con otros tipos de dolor, que el dolor del trabajo de parto es uno de los más severos de cuantos pueden presentarse en el ser humano.

Sabemos que el dolor tiene como objetivo avisar a la gestante de que el parto se ha iniciado. Sin embargo, una vez cumplida esa misión, el dolor no tiene ninguna utilidad. Al respecto, no hay evidencia alguna de que el dolor del parto sea beneficioso para la madre o el feto, sino todo lo contrario.

Analgesia con remifentanilo

CLASIFICACION DE LOS TIPOS DE ANALGESIA DE PARTO EN LA ACTUALIDAD Actualmente la analgesia de parto usando métodos farmacológicos es la que tiene mayor grado de efectividad en el manejo del dolor frente a los métodos No farmacológicos como la acupuntura, musicoterapia, aromaterapia, hidroterapia, etc. Cuadro N°1: Clasificación de Técnicas de analgesia de parto farmacológicas usadas en la actualidad

En la actualidad en nuestra institución administramos todas las técnicas mencionadas en el cuadro Nº 1 a excepción de la analgesia inhalatoria con oxido nitroso, debido a que es mas costosa para nuestro medio produce amnesia, la analgesia es incompleta, existe el riesgo de pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea y, además, interfiere en la dinámica uterina. En el caso de la analgesia endovenosa los opioides, y fundamentalmente la meperidina, se utilizaban mucho en el alivio del dolor del parto, si bien actualmente se ha limitado su uso debido a sus efectos indeseables sobre la madre y sobre el feto, en especial la depresión respiratoria materna y neonatal. hoy en día ya contamos con un opiode endovenoso de ultima generación llamado remifentanilo que tiene un corto tiempo de vida media y que gracias a su metabolismo por esterasas plasmáticas no se acumula en el cuerpo de la madre y el feto dándonos la seguridad de que aun así se administrase el medicamento por varias horas, apenas se suspenda la infusión en el expulsivo, el remifentanilo desaparecerá de la sangre de la madre y el feto en cuestión de 3 a 4 minutos, no alterando así la función respiratoria del bebe al nacer.

Por ultimo dentro de las técnicas neuroaxiales estamos fomentando el uso de la analgesia combinada que viene a ser la unión de las técnicas epidural y raquídea donde se usan las bondades de usar bajas dosis de anestésicos locales y opiodes por vía raquídea y posteriormente colocar un catéter por vía epidural para realizar el mantenimiento de la analgesia.

La administración de analgesia de parto se da en los ambientes individuales donde la paciente goza de total privacidad para su administración.

INDICACIONES DE LA ANALGESIA EPIDURAL: VENTAJAS Y DESVENTAJAS Aunque la indicación más importante de las técnicas de analgesia espinal durante el parto es el control del dolor, por lo que en toda gestante con dolor estaría indicada la realización de estas técnicas, existen una serie de situaciones en las que está especialmente recomendado su uso: • Indicaciones obstétricas: pre-eclampsia, distocias dinámicas, parto prematuro, embarazo gemelar, parto vaginal tras cesárea anterior. • Indicaciones médicas: EPOC, asma bronquial, diabetes, cardiopatías.

Ventajas

Desventajas

Se podría resumir en que la analgesia de parto tiene las siguientes ventajas científicamente comprobadas: 1- Disminuye la alcalosis respiratoria causada por la hipocapnia producto del aumento de la frecuencia respiratoria que causa el dolor 2- Favorece la entrega de oxigeno de la madre al feto, al disminuir la alcalosis respiratoria la curva de disociación de la hemoglobina, que ya no se desplaza mucho a la izquierda. 3- Disminuye la liberación de catecolaminas producto del dolor que lo único que hacen es aumentar los niveles de presión arterial produciendo vasoconstricción en la circulación uterina y empeorando patologías tales como la pre eclampsia al aumentar más la presión arterial. 4- Disminuye la resistencia cervical a la dilatación y, en algunas mujeres, acelera la evolución del parto. 5- Favorece una participación más activa y cómoda de la parturienta al momento de las evaluaciones obstétricas y en el expulsivo, pues al recibir la analgesia la madre no se agota tanto.

En la actualidad el uso de la analgesia de parto esta muy difundida debido a que los beneficios son mayores que las desventajas, sin embargo, dentro de estas tenemos que mencionar las siguientes: 1- Incremento de los partos instrumentados, en el caso de las analgesias neuroaxiales (epidural y combinada), debido a alteraciones en la capacidad de pujar en el expulsivo. 2- Paso transplacentario de los medicamentos al feto, en el caso de la analgesia endovenosa, causando depresión al nacer. Este procedimiento es usado cuando están contraindicadas las técnicas neuroaxiales. Esto era muy común cuando se empleaban hipnóticos y opiodes parenterales, como el tiopental sódico, morfina, petidina y tramadol. Hoy en día, con la aparición del remifentanilo, la incidencia de depresiones respiratorias del bebe al nacer son casi nulas. 3- Disminución de la amplitud de las contracciones, sin alterar su frecuencia. Este es un efecto poco frecuente y transitorio, corrigiéndose fácilmente con infusión de oxitocina.

ACEPTACIÓN DE LA ANALGESIA DE PARTO EN LA ACTUALIDAD POR PARTE DE LAS GESTANTES En nuestra labor diaria como anestesiólogos en centro obstétrico nunca hemos visto el caso de una gestante que se niegue a recibir ayuda para controlar su dolor cuando este es de intensidad moderada a severa esto conlleva a tener un alto grado de aceptación de la analgesia de parto debido a que comprueban que efectivamente el dolor es bien controlado y permite a la madre ser dueña de la situación en su parto puesto que ella es libre de elegir esta opción. En países desarrollados como Estados Unidos, Canadá, países europeos y países asiáticos altamente industrializados ya es común la práctica de la analgesia de parto hace varias décadas llegando a tener porcentajes de cobertura 60 a 80% de analgesias sobre el total de partos vaginales. En América latina países como Brasil, Colombia y Chile están im-

pulsando en sus sistemas de salud públicos que cada vez un mayor número de gestantes tengan la opción de poder acceder a la analgesia de parto y que los costos de este procedimiento incluso sean cubiertos por sus sistemas de salud públicos ya que son concientes que un buen indicador del grado de desarrollo de un país es la calidad y seguridad con la que atienden el parto a sus mujeres. En el Perú la analgesia de parto se administra mayormente en el ámbito privado; sin embargo, en el INMP se viene trabajando para lograr que todas las mujeres, sin importar su condición económica o social, puedan acceder a la opción de decidir si se benefician con este procedimiento. Esto es compatible con la política de inclusión social del actual gobierno, logrando que el SIS acepte la cobertura de la analgesia de parto, permitiendo así que

muchas mujeres de bajos recursos puedan tener un parto sin dolor, beneficio que podría ampliarse a una mayor población con el nuevo sistema de aseguramiento universal, tornando el control del dolor de parto como un derecho universal de toda mujer, que no debe ser limitado por aspectos económicos o de información adecuada. Cuadro Nº2 : Porcentaje de pacientes que reciben analgesia de parto del total de partos vaginales años 2009 - 2012

APLICACIÓN DE LA ANALGESIA DE PARTO EN NUESTRA INSTITUCIÓN

En los últimos 10 años, en el actual Instituto Nacional Materno Perinatal se dieron los pasos necesarios para la creación de la unidad de analgesia de parto en centro obstétrico, para finalmente, en el año 2008 dar comienzo a la creación de la unidad de analgesia de parto en forma permanente, cubriendo las 24 horas todos los días de la semana utilizando las técnicas más modernas y seguras de analgesia de parto que vendrían a ser la técnica epidural, la combinada y la analgesia endovenosa con remifentanilo.

Ambiente de analgesia de parto en centro obstétrico del INMP equipado con máquina de anestesia, y monitor multi parámetro.

La unidad de analgesia de parto es actualmente la única a nivel nacional, contando con anestesiólogos de guardia ininterrumpidamente, desarrollando su labor en centro obstétrico y en la atención ambulatoria, en la que los médicos anestesiólogos informan a las gestantes en los talleres de psico-profilaxis, difundiendo así la analgesia de parto, aclarando las dudas y temores de las gestantes, que en su mayor parte desconocen en qué consiste este procedimiento.

En forma periódica el departamento de anestesiología se ha propuesto desarrollar cursos teóricos prácticos con temas del área de la analgesia de parto y así a fomentar la actualización y capacitación continua en nuestra institución.

Segundo curso teórico practico de analgesia de parto realizado en julio del 2012, empleándose la transmisión audiovisual en tiempo real del taller de analgesia de parto desde los ambientes de centro obstétrico hacia el auditorio principal del INMP, facilitando a los participantes visualizar el procedimiento y realizar todas las preguntas que requirieran. Contamos en forma mensual con la presencia de médicos residentes rotantes provenientes de los diversos hospitales de Lima y de las diferentes regiones del país que tienen gran interés en conocer el área de la anestesiología obstétrica. Ellos son la garantía a futuro para la difusión de las técnicas de analgesia de parto, debido a que en la actualidad, en la mayoría de centros de salud públicos, no se realiza aun la analgesia de parto.

Proceso de administración de la analgesia de parto en el INMP

Administración de analgesia epidural Dentro del proceso de administración de analgesia de parto, primero se requiere una evaluación obstétrica por parte del ginecólogo de toda gestante que llega a centro obstétrico. Allí se determina si tiene condiciones para un parto vaginal y se identifican otros factores de riesgo; seguidamente, si la paciente lo solicita, se le indica analgesia de parto. El anestesiólogo acude y realiza la evaluación pre analgésica, escoge la técnica analgésica adecuada y procede a explicarle el procedimiento a la paciente. Una vez firmado el consentimiento informado, se procede a colocar la analgesia.

CONCLUSIONES

Los grandes avances de la anestesiología permiten que el uso de la analgesia de parto este muy difundido en muchos países del mundo en especial en países desarrollados en donde se tiene amplia experiencia. Las técnicas neuroaxiales que incluyen la analgesia epidural y la analgesia combinada vienen a constituir en la actualidad la piedra angular de la analgesia de parto. Aun hay mucho trabajo por realizar resaltando que es una labor multidisciplinaria donde tanto el anestesiólogo, el ginecólogo, pediatra, personal de enfermería obstetras y personal técnico están directamente involucrados en el manejo del dolor de parto y una adecuada información. El objetivo final es que a futuro todas nuestras gestantes que ingresen a centro obstétrico en trabajo de parto estén bien informadas acerca de la analgesia de parto y puedan solicitarla libremente, en caso lo vean necesario.

PARTO VERTICAL EN EL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

HISTORIA Y FUNDAMENTOS DEL PARTO VERTICAL Los miles de millones de seres humanos que habitan nuestro planeta pertenecen a una especie: el Homo Sapiens. Al igual que en todas las especies, existen variaciones entre los individuos: el tamaño, la forma, el tono de piel y el color de ojos, entre lo más notable. Pero somos mucho más parecidos que diferentes y, de hecho, somos notablemente similares, pues el ADN es igual para todos en un 99,9%. Si bien las primeras especies humanas se remontan a más de 6 millones de años, la aparición en África de los primeros seres humanos modernos data de aproximadamente 200.000 años, producto de un complejo proceso evolutivo natural. Esta historia asombrosa de adaptación y supervivencia, está escrita en el lenguaje de nuestros genes, en cada célula de nuestro cuerpo, así como en el comportamiento de la especie.

Médico Gineco Obstetra Irma Teresa Callahui Ortiz Médico Gineco Obstetra Raquel Orihuela Tovar Obstetríz Lucinda Vega Yachez

Al respecto, el ser humano basa su comportamiento en conductas instintivas –muchas de estas responsables de su supervivencia como especie- y en conductas aprendidas, las mismas que se han instaurado y mantenido apenas en unos cientos de años, período de tiempo insignificante, si se tiene en cuenta los 200,000 años que tiene nuestra especie. Estas conductas instintivas, responsables de la supervivencia humana, han sido forjadas a través de miles de años, mediante complejos mecanismos adaptativos, asegurando formas de vida que se han transmitido por innumerables generaciones. Dos de estos mecanismos, especialmente notables por su importancia para el éxito de nuestra especie han sido el proceso del parto y la alimentación del bebé en sus primeros meses de vida extrauterina, por medio de la lactancia materna.

Parto vertical Parto horizontal

Tiempo (millones de años)

Los procesos adaptativos en el ser humano tienen un punto de inflexión con el bipedalismo –ocurrido hace 6 millones de años- modificando el aspecto físico de los humanos y sus estructuras internas –en particular del cerebro, que muestra un notorio incremento de tamaño desde hace 800,000 a 200,000 años- así como los mecanismos fisiológicos, endocrinos y humorales. Durante este largo período de tiempo, el parto en posición vertical y la lactancia materna fueron factores claves para el éxito de la especie.

La postura bípeda para deambular trajo una serie de consecuencias relacionadas con la modificación de las estructuras óseas y de partes blandas, lo que aunado al incremento del perímetro cefálico del bebe, hicieron más difícil y doloroso el parto. En consecuencia, las mujeres en ese período –al igual que los primates- al sentir las contracciones expulsivas del parto, adoptaban intuitivamente la postura de cuclillas, pues era para ellos la manera más lógica, más fácil y menos peligrosa de auxiliar la salida de su cría. Así fue en todas las épocas y en todos los grupos humanos primitivos y aún lo es entre los pueblos libres de las influencias de la civilización occidental. Las mujeres de estos pueblos aceptan su condición de mamífero; sienten la necesidad de inclinarse hacia adelante, de acuclillarse, ponerse de pies y manos en el suelo, o de rodillas. Necesitan perder contacto con la comunidad, tener privacidad, reducir el grado de control neocortical que se ejerce en la vida cotidiana y así liberar la cantidad de hormonas necesarias para las contracciones uterinas eficaces, empleando viejas estructuras cerebrales compartidas con todos los mamíferos, que juegan un papel fundamental en el parto, en cuanto a la secreción de dichas hormonas. Puede concluirse, en suma, que el parto vertical –en cualquiera de sus variedades- es producto de la evolución del organismo humano y totalmente compatible con él, reflejando un complejo tramado en que se vinculan aspectos anatómicos, fisiológicos y culturales, los mismos que solo actualmente, con todo el avance de la ciencia, pueden ser explicados y rescatados, para su puesta en práctica, basados en evidencias.

De lo natural a lo artificial: el parto horizontal Guillemeau en 1612 comenzó a sugerir el parto en decúbito dorsal y en 1668 fue un obstetra y cirujano francés, Francois Mariceau, médico de la elegante nobleza parisina que, invitado a atenderlas, no vio mejor solución que permitirles seguir acostadas, aparentemente con la intención de aplicar un instrumento en los partos disfuncionales en aquel entonces: el fórceps. Esto fue facilitado por la condición de las mujeres de la nobleza, generalmente muy subidas de peso por su sedentarismo y vestimenta atiborrada, encontrando dicha posición cómoda para el parto, debido a que no podían soportar estar en posición de cuclillas. Así, los médicos encontraron una forma más fácil de asistirlas, creándose mesas ginecológicas para el parto en posición horizontal y se instaló la costumbre de parir en posición echada en la cama “como la Reina”, conquistando las cortes europeas y expandiéndose luego por el mundo civilizado. Fue así como el parto en decúbito dorsal se puso de moda proporcionando status. Transcurridos dos siglos de esto, con la difusión de la medicina occidental y la creación de los hospitales, se disminuyó la mortalidad en la población de manera muy importante, al trasladarse la atención de la parturienta de la casa al hospital, con la aplicación de algunos procedimientos, empleando herramientas, como el fórceps, para extraer al feto con dificultades para salir, para lo cual la paciente debía estar echada en la camilla; posteriormente este procedi-

miento cayó en desuso, con la difusión de la cesárea como la primera opción para resolver estos problemas. Por otra parte, ya en el siglo XX, con la introducción y difusión de la anestesia peridural durante el trabajo de parto, se fue imponiendo cada vez más la posición horizontal. Estos y otros procedimientos se inscriben dentro del enfoque biomédico occidental. Sin embargo, esta nueva forma de atender la salud influyó decisivamente en el cambio de estos patrones de conducta ancestral, alterando la forma en que las mujeres y sus familias habían resuelto exitosamente por siglos estas situaciones, trayendo consigo complicaciones y muFrancois Mariceau chas veces, lamentablemente, consecuencias fatales, tanto para la madre como para el bebé.

Caldeyro Barcia

EL RETORNO A LO NATURAL: VENTAJAS DEL PARTO VERTICAL En la década de1950 y 1960, nuevas aplicaciones tecnológicas llegaron a la obstetricia, incorporando al instrumental terapéutico los aparatos encargados de controlar la frecuencia cardiaca fetal (monitores) y en Uruguay sentaron las bases para el control médico del trabajo de parto, con fundamentos fisiológicos totalmente novedosos para la época.

Dentro de esta corriente, a partir de 1958, Howard, en Estados Unidos, comenzó a llamar la atención sobre errores cometidos al colocar la parturienta en posición horizontal. Por otras latitudes, Caldeyro-Barcia en Montevideo, en 1974 y Peter Dunn en 1976, en Reino Unido, comenzaron a sugerir la posición vertical en embarazadas que no presentaran riesgo gestacional durante el parto. En esta misma década, en Brasil, el Dr. Galva Araujo propuso utilizar parteras tradicionales respetando las costumbres locales, como el uso de banquetas de madera en el momento del parto. En la década del 80, en Brasil, el Dr. Moysés Paciornick, por primera vez aconsejó la posición de cuclillas en mujeres civilizadas. Pero mientras que en este enfoque se entiende el parto como una condición de salud que requiere intervención médica, en otros contextos se lo considera un hecho natural. Hoy el parto vertical se está difundiendo en muchos países, siendo aceptado como la mejor manera de enfrentar este crucial evento para la mujer y el bebé.

Ventajas de la posición vertical en el parto:

beneficios y más beneficios Al pujar, el alineamiento del útero y su contenido aprovechan la fuerza de la gravedad (Newton-1687) de aproximadamente 4 Kg., por lo que el esfuerzo del pujo disminuye en un 30%. La madre participa con toda su musculatura con un 35% más de eficacia. Menor dolor por disminuir la compresión del plexo sacro. Está mejor protegido el cerebro fetal, ya que el polo cefálico se dirige hacia la pelvis y no impacta contra el pubis y la uretra. Permite la correcta nutación del sacro, ampliando los diámetros pelvianos hasta un 28%. Permite la distensión del periné y la apertura completa del mismo, con menor presión intravaginal. No existe la temida compresión aorto-cava (Efecto Poseiro) que produciría alteración de la circulación pelviana y sufrimiento fetal agudo. Las contracciones son más efectivas (Reflejo de Ferguson-1941) ya que la madre gana entre 30 y 40 mm. Hg. en los valores de presión intrauterina que se suman a la presión propia de las contracciones uterinas. Las heces expelidas se dirigen hacia atrás, depositándose lejos del área limpia que va a recibir a la criatura. La ventilación pulmonar en las zonas bajas del pulmón aumenta.

Dr. Moysés Paciornick

Disminuye el gasto cardíaco. Recién nacidos vigorosos con puntaje de Apgar de 8 o más en el primer minuto de vida. El alumbramiento se efectúa con la mujer de pie aprovechando la ley de gravedad, evitando maniobras contaminantes y a veces iatrogénicas. Pronto inicio del amamantamiento con liberación inmediata de ocitocina y prolactina ante la visión y percepción del neonato, haciendo prácticamente innecesaria la medicación úterorretractora. El niño es tomado inmediatamente por la madre, permitiendo reforzar el vínculo precoz madre-hijo, asegurándole al niño protección y cuidados en el futuro, verdadera “rampa de lanzamiento” de la resiliencia, cuyos beneficios se experimentarán en toda la vida de ese niño. El permitir a la mujer elegir la posición para el parto habla de autonomía y mayor libertad de movimientos. Los beneficios psicoafectivos se traducen en mayor satisfacción y sensación placentera de logro personal. Topológicamente la mujer se encuentra en un plano superior “por encima” de quienes la asisten. La participación activa de la mujer hace que el médico y la obstétrica sean espectadores del parto, minimizan las intervenciones y actúan solamente cuando el proceso se desvía de la normalidad. Quien realiza el parto es la propia mujer; en los partos en decúbito dorsal, quien pretende “realizar” el parto es el médico o la obstétrica.

EL PARTO VERTICAL EN EL INMP

Revalorando la Atención Humanizada

En el sistema de salud peruano, la atención del parto en posición vertical se realiza formalmente desde comienzos del decenio de 1990, aunque ya mucho antes se practicaba en el ámbito domiciliario. Hacia fines de ese decenio, el Proyecto 2000, emprendió diversos estudios e intervenciones para evaluar e impulsar la atención del parto vertical.

En Agosto del año 2005, el Ministerio de Salud publicó la Norma Técnica para la Atención del Parto Vertical con Adecuación Intercultural (RM 598-2005/MINSA), que establece el marco procedimental para la atención del parto vertical. Además, el sistema de salud ha implementado y difundido en diversas zonas algunas innovaciones que consideran la introducción de prácticas tradicionales de las culturas locales, y formas de participación de la comunidad, tales como el “acompañamiento” y las casas de espera, dándose la Guía de Atención de Parto Vertical con Adecuación Cultural mediante RD N° 643-2005-DRSH/OEGRDH).

Por ello el Servicio de Centro Obstétrico, viene trabajando desde el año 2006 la implementación del ambiente para la atención del Parto Personalizado con enfoque intercultural y la atención del Parto Vertical, realizando las coordinaciones necesarias con el fin de lograr la implementación de la infraestructura, mejorando los ambientes, con equipamiento adecuado según el nivel y la capacitación del personal de salud, llegándose a habilitar una Sala de Labor de Parto (N°9) para dicho fin el 2007, y simultáneamente se llevó a cabo un proceso de sensibilización mediante reuniones técnicas con el personal de salud (37 Obstetrices y 06 Médicos Gineco-Obstetras) del Servicio de Centro Obstétrico.

El INMP como ente rector comprometido con las estrategias nacionales viene promocionando la atención del parto humanizado con enfoque intercultural, que incluye acompañamiento de la gestante, libertad de movimiento en el trabajo de parto y libre elección de la posición para el parto incluyendo así las posiciones verticales; también oferta el parto con analgesia en cualquier posición, brindando mayor comodidad a la madre y mejores condiciones para el recién nacido, aportando a la reducción de las tasas de morbimortalidad materna en el país.

Durante el año 2008, se dio énfasis en la capacitación progresiva y permanente del recurso humano a fin de cumplir con los objetivos institucionales y por ende los del MINSA, en aras de la mejora continua en la calidad de atención a nuestras usuarias, participando en:

Para ello, se dieron las RD: • RD N°171-DG-INMP-10. Aprueba la Directiva N°007-DGINMP-10 “Atención del Parto con Acompañante en el INMP” • RD N°150-DG-INMP-12. Aprueba la Directiva N°010-DGINMP-12 “Atención del Parto con analgesia” • RD N°370-DG-INMP-12. Aprueba la Directiva N°012-DGINMP-12 “Atención del Parto Vertical con Adecuación Intercultural y Técnicas en la Atención del Parto Personalizado”

• Curso Taller de Atención del Parto Vertical, del 29 de octubre del 2009 (5 Médicos y 37 Obstetrices)

• 1er Congreso Internacional de Atención Integral del Parto Vertical, del 17 al 19 de octubre del 2008 (5 Médicos y 37 Obstetrices) • Curso de Consejería en Parto Vertical, del 17 al 19 de octubre del 2008 (5 Médicos y 37 Obstetrices)

• Pasantía para Capacitación a Capacitadores en Parto Vertical, del 08 al 16 de agosto 2010 en la DIRESA Cusco (1 Médico y 1 Obstetríz) • Curso-Taller para el fortalecimiento de Competencias en Interculturalidad y Capacitación en la atención del Parto Vertical para el personal, Diciembre 2011 – Marzo 2012

En Diciembre del 2010 se gestionó el destaque de una Obstetríz experta en atención de parto vertical, para fortalecer la implementación de la atención del parto vertical y la capacitación personalizada de Médicos y Obstetrices. En el año 2012 se oferta la atención del parto vertical con enfoque intercultural, conocimiento científico e innovaciones tecnológicas, adquiriéndose 10 mesas para parto multifuncionales electrónicas que facilitan la atención de parto vertical con transversalización cultural conjugando cultura del usuario y del prestador de salud; favoreciendo la inclusión social a la población de menos recursos. Desde entonces, a la gestante que ingresa en fase activa del trabajo de parto al Servicio de Centro Obstétrico, se le ofrece acompañamiento en la labor de parto y parto, analgesia de parto, la libertad de movimiento en el período de dilatación y la libre elección de la posición que elija para la atención de su parto; aplicando los criterios científicos de inclusión para el parto en posición vertical, a saber: 1. Gestante sin complicación obstétrica 2. Presentación cefálica del feto 3. Compatibilidad feto pélvica

De esa manera, podemos ver que la atención del Parto Vertical ha ido en aumento a través de los años, gracias al mejoramiento continuo de la calidad de atención que brindamos a favor de nuestras pacientes de menores recursos, con pleno respeto de sus derechos satisfaciendo sus necesidades con inclusión social, llegando hasta Diciembre del 2012 a la atención de 1558 partos verticales.

Partos verticales atendidos en el INMP por año

Proporción de partos verticales atendidos en relación al total de partos vaginales, INMP 2007 - 2012

Distribución según grupo etáreo de las pacientes atendidas como parto vertical

Distribución según procedencia de las pacientes atendidas como parto vertical

De las gestantes que se atendieron como partos verticales el 69.9% tenían entre 19 y 35 años, 22.4% fueron adolescentes (<19 años) y 7.7% mayores de 35 años. De ellas, el 58% procedían de Provincia y el 42% eran de Lima.

En cuanto a sus antecedentes obstétricos, el 82% de las pacientes fueron primíparas y el 18% multíparas. En el 91% de los casos la edad gestacional era a término (37 a 41 semanas) y 9% <37 semanas. En el 7% de los casos las gestantes recibieron analgesia de parto.

Sangrado en los partos verticales atendidos

Duración de expulsivo en los partos verticales atendidos

En cuanto a la atención del parto, se pudo observar que en el 61% de los casos, el expulsivo demoró menos de 10 minutos; en el 28% de los casos, el expulsivo duró 11 a 20 minutos, 6% duró 21 a 30 minutos y sólo en 5% el expulsivo duró más de 30 minutos. Respecto del sangrado durante la atención del parto, en el 83% de los casos el sangrado es <200 cc y en el 17% de los casos fue entre 200 y 400 cc, no habiendo casos de hemorragia post parto en estas pacientes. En el 51% de los casos se realizó episiotomía y sólo el 24% de las pacientes tuvieron desgarros vaginales. Sobre los resultados perinatales, el 98.8% de los recién nacidos tuvieron un apgar >7 al primer minuto, y el 99.4% a los 5 minutos. Estas y otras variables están actualmente siendo objetivo de estudio, abriéndose una línea de investigación, que gracias a la casuística que tenemos y la atención que podemos ofrecer a las pacientes, dará importantes datos, válidos estadísticamente. Finalmente podemos decir que toda mujer que acude al INMP tiene derecho a recibir trato digno, con calidad y calidez, tomando en cuenta su aspecto psicológico, emocional, socio-cultural favoreciendo la equidad de género, con la inclusión del padre en el rol reproductivo, facilitando a la parturienta el ejercicio de sus derechos en el marco de la inclusión social, brindando así una atención con enfoque humanizado. Puede concluirse, en suma, que el parto vertical –en cualquiera de sus variedades- es producto de la evolución del organismo humano y totalmente compatible con él, reflejando un complejo tramado en que se vinculan aspectos anatómicos, fisiológicos y culturales, los mismos que solo actualmente, con todo el avance de la ciencia, pueden ser explicados y rescatados, para su puesta en práctica, basados en evidencias.

CONFORMANDO LA RED PERUANA DE BANCOS DE LECHE HUMANA

BANCO DE LECHE HUMANA

Indiscutiblemente la leche materna es el mejor alimento para un recién nacido, pero lo es en especial para aquellos que deben ser hospitalizados porque nacen prematuramente, quienes presentan desnutrición o los que por alguna razón sus madres no pueden amamantarlos. En la actualidad no hay discusión sobre las ventajas de la leche materna como fuente de alimentación, protección inmunitaria y provisión de numerosos elementos necesarios para completar el desarrollo del organismo del lactante, en especial del cerebro. La evidencia científica al respecto es irrefutable y ha trascendido el ámbito de los profesionales de la salud, para ser reconocida con todas sus propiedades por la comunidad, debido a la divulgación de sus maravillosas propiedades por los medios de difusión masivas, tanto escritas como audio visuales. En reconocimiento de ello, el 19 de agosto de 2010 el Instituto Nacional Materno Perinatal inauguró el primer Banco de Leche Humana en nuestro país, bajo el concepto de un Servicio especializado, responsable por acciones de promoción, protección y apoyo a la lactancia materna, como así también de la ejecución de actividades de recolección de la producción láctea de las donantes, de su procesamiento, control de calidad y distribución. Pero para poder cumplir con sus objetivos, esta estrategia mundial considera como imprescindible y un componente principal, la conformación de los Puestos de Recolección de Leche Humana.

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Según la definición de la Red Iberoamericana de Bancos de leche Humana, un Puesto de Recolección de Leche Humana es “la unidad, fija o móvil, intra o extrahospitalaria, vinculada técnicamente al Banco de Leche Humana y administrativamente a un servicio de salud o al propio Banco de Leche Humana. Responsable de acciones de promoción, protección y apoyo a la lactancia materna y ejecución de actividades de recolección y almacenamiento de leche humana . Las líneas que siguen describen la conformación del primer Puesto de Recolección de Leche Humana en nuestro país, en la versión de Christiane Ramseyer, destacada enfermera –suiza de nacimiento y peruana de corazón- conductora de TANI, una organización ampliamente reconocida por su labor de promoción y fomento de la salud en la comunidad de San Juan de Lurigancho. (*) Nota de la redacción

Primer Puesto de Acopio de Leche Materna en el Perú

Christiane Ramseyer Fundadora - Directora “Taller de los niños” La donación de Leche Materna es un gesto que ennoblece a la madre Peruana y que genera sensaciones de bienestar, alegría en ella, al mismo tiempo que salva la vida de niños prematuros

El Puesto de Acopio de Leche Materna Humana (LMH) instalado en el centro de atención integral de la Asociación Taller de los Niños, es resultado de una sólida alianza público-privada con la dirección del INMP y la institución, instalada en la zona alta del distrito de San Juan de Lurigancho. Su implementación nace a partir de la puesta en marcha del Primer Banco de Leche Humana en el Instituto Materno Perinatal en el año 2011 destinado a la alimentación de bebes prematuros de muy alto riesgo de la misma institución.

El Primer Puesto de Acopio de LMH se instaló a partir de las experiencias y recomendaciones brindadas por los expertos de Brasil, donde el acopio de LMH es una práctica ampliamente divulgada.

Christiane Ramseyer

DESAFÍO INICIAL: El desafío asumido por el Taller de los Niños fue de poder demostrar que el acopio de Leche Materna es posible aún en condiciones sociales adversas y que no se requiere de inversiones importante para la implementación del Puesto sino de un compromiso por parte del personal de enfermería y obstetricia. En el caso de la experiencia desarrollada por el Taller de los Niños se aprovechó la existencia del espacio de RELACTANCIA donde se ofrece apoyo, consejería y atención a madres que requieren consejería para una adecuada lactancia materna ó a madres que sufren algunas complicaciones durante la lactancia, tales como mastitis y grietas.

¡ HOY POR MI, MAÑANA POR TI ! La apuesta para el Puesto de Acopio se basó en el sentido de colaboración y reciprocidad de las madres que reciben acompañamiento durante las primeras semanas de instalación de una LACTANCIA FELIZ.

Así las madres que recibieron apoyo o mejoraron en el espacio de RELACTANCIA, perciben luego con mayor facilidad que es justo poder retribuir el apoyo brindando su Leche Materna, cuando ésta empieza a fluir en gran cantidad. Entre las mejores donantes encontramos a muchas madres con hijos prematuros que sienten con mayor intensidad la necesidad de ayudar a otros bebes, cuando ellas mismas han sufrido los temores y las dificultades con sus propios hijos. Otras madres que donan gran cantidad de leche son las adolescentes madres que también acuden al centro para la atención de sus hijos e hijas.

PRINCIPALES RETOS: 1. Aseo e higiene.

Durante la fase inicial de lanzamiento y fortalecimiento del puesto, el acopio de la leche materna se realizó exclusivamente dentro del espacio de nuestro centro Taller de los Niños

Estas medidas iniciales permitieron que se mantenga siempre un nivel de higiene adecuado y que no se tenga que lamentar un descarte importante de la leche donada. Este periodo permitió además mejorar los mensajes comunicacionales sobre la importancia del aseo antes del momento de lactar ó de extraer la LMH.

2. ¿Le quedará suficiente leche al bebé?

A menudo las madres manifiestan el deseo de donar su leche, pero temen que al hacerlo, no alcance para su bebe. Además con frecuencia las familias – en particular el padre y los abuelos – refuerzan este temor, lo que puede dificultar el inicio del proceso de donación. El trabajo de las responsables consiste en brindarles tranquilidad y apenas las madres empiezan a llenar los frascos de leche, se van dando cuenta que su leche sigue produciéndose en gran cantidad y que su bebe se siente satisfecho luego de las lactadas.

3. ¿ Es posible acopiar leche en el Pueblo Joven? El periodo inicial de acopio de leche materna en el terreno ha generado bastantes temores en el personal a cargo del puesto de acopio. Siempre es difícil decirle a una madre que su casa no reúne las condiciones de higiene para poder acopiar de su leche. Empero se identificó en esta dificultad una oportunidad para promover mejores prácticas en los hogares, tarea que redunda en mayor bienestar y seguridad sanitaria para la familia.

4. Entender para quién está destinada la leche materna acopiada. Resulta fundamental que las madres donantes entiendan con claridad donde irá su leche y en especial que no se comerciará con su donación.

Por ello, se organizar de manera continua visitas de las madres donantes al INMP y en especial a la zona de hospitalización de Neonatología, para que puedan ver los bebes que se benefician de la leche donada al Banco de Leche.

¿ Se puede replicar la experiencia? Luego de más de un año de aprendizaje, se ha iniciado en el año 2012, el proceso de réplicas de la experiencia desarrollada por el Taller de los Niños. Enfermeras y obstetrices de San Juan de Lurigancho, Red de Salud del Rimac y de Ventanilla, fueron entrenadas para implementar un espacio de Relactancia y acopio de Leche Materna Humana en sus propios establecimientos. Ha sido puesto en evidencia que estas capacitaciones requieren de un firme apoyo por parte de los responsables de las Redes de Salud para que la experiencia sea viable. Asimismo, ello permitirá que se pueda contar con el recurso humano necesaria y con un espacio privilegiado destinado a visibilizar la importancia de la Lactancia Materna Exclusiva y la donación de Leche.

En diciembre 2012, el Centro Materno Infantil de Piedra Liza, de la Red de Salud de San Juan de Lurigancho recogió el desafío y se ha convertido en el primer puesto de acopio de leche del sector público.

Si es Usted una madre lactante, la invitamos a participar en esta hermosa actividad que permitirá salvar la vida de muchos niños prematuros que la necesitan. Recuerde que la donación de leche materna es un acto de amor y Usted es la única que nos puede ayudar.

Asistencia

ATVA

Técnica Virtual Asíncrona

Especialistas y sub especialistas del INMP dando asistencia técnica a los profesionales de todas las regiones del Perú

www.inmp-atva.pe

LA VIGILANCIA

COMO INSTRUMENTO PARA UNA GESTIÓN EXITOSA

EN NEONATOLOGÍA

AUTOR: Dr. Carlos Velásquez Vásquez Director de la Oficina de apoyo a la investigación y Docencia Especializada

CONSIDERACIONES GENERALES Durante la última década el ingreso de nueva tecnología y la puesta en práctica de los avances en el manejo neonatal ha permitido que el INMP sea reconocido en el ámbito nacional e internacional como un lugar de referencia en aspectos técnicos de atención neonatal. Este desarrollo ha pasado por diferentes etapas que incluyen la construcción de infraestructura específica para la función del cuidado neonatal de alto riesgo, el equipamiento con tecnología de punta y la mayor especialización del personal que en ella labora. Sin embargo, a pesar del avance obtenido, existían indicadores negativos que señalaban brechas relacionadas a la calidad del manejo neonatal, sobre todo de aquellos relacionados a la infección nosocomial: elevado índice de mortalidad por infección, episodios de incremento de infecciones intrahospitalarias y el uso no controlado de antibióticos, incrementando el riesgo de resistencia microbiana, entre otros factores.

LA VIGILANCIA:

UNA ESTRATEGIA FUNDAMENTAL PARA LA DISMINUCIÓN DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS La vigilancia en general, cualquiera que sea el campo o disciplina que la use, corresponde a un proceso sistémico, ordenado y planificado de observación y medición de ciertas variables definidas, para luego describir, analizar, evaluar e interpretar tales observaciones y mediciones con propósitos definidos. La vigilancia es necesariamente un componente de salud pública cuyo objetivo es proveer información para la acción, asociándose de este modo directamente a los funcionarios responsables de la salud de la población. La vigilancia en salud es esencial en los procesos de prevención de

enfermedades y promoción de salud, es una herramienta vital en la ubicación de recursos del sistema de salud, así como en la evaluación de la eficiencia de acciones y servicios. En los últimos años, se ha producido una evolución del concepto de vigilancia epidemiológica hacia el concepto de vigilancia en salud pública, ampliando su enfoque para abarcar la administración de los servicios, incluyendo los procesos y resultados. Esto implica la necesidad de fortalecer y fomentar las capacidades y los recursos para cumplir esta función. La vigilancia puesta en práctica de manera dinámica permite seguir los fenómenos y sus variaciones de acuerdo al nivel de intervenciones dirigidas por los tomadores de decisiones frente a un problema identificado y provee alarmas oportunas cuando los resultados no son lo previstos o el problema se agrava, de tal forma que la ruta planificada sea redirigida a la solución de los problemas.

APLICACIÓN DE LA VIGILANCIA EN NUESTRA ATENCIÓN NEONATAL El control de infecciones nosocomiales en el Instituto está comandado por el Comité de Control de Infecciones Nosocomiales, cuyo ámbito de acción se encuentra en todos los servicios del hospital tanto de neonatos como de adultas. El esfuerzo mediante la vigilancia y capacitación constante del personal durante los años logró disminuir infecciones intrahospitalarias en el área de adultos con un impacto mayor que en el área neonatal. El sistema de vigilancia cuenta con un comité constituido por un médico pediatra a tiempo parcial y una enfermera a tiempo completo encargados del recojo de información y análisis de la data que es reportada a la Dirección de Neonatología y Departamento de Neonatología de quienes depende. Según la información recabada estas oficinas se encargan de establecer las acciones, en coordinación con las Jefaturas de Servicio y la Dirección General.

La infección nosocomial representa un desafío creciente en las Unidades de Neonatología, un problema siempre presente que lejos de haber sido solucionado, se ha incrementado, haciéndose más complejo. Por un lado, se atiende a niños cada vez más inmaduros que son especialmente vulnerables a los gérmenes, y por otro lado, se utilizan procedimientos invasivos con tecnología avanzada, que en muchas ocasiones son nuevas fuentes de entrada para las infecciones. El contexto y la magnitud del problema en el INMP justificaron en el año 2009 la implementación de un Sistema de Vigilancia de Infecciones y Uso Racional de Antibióticos en Neonatología, que centralizara el seguimiento de las infecciones neonatales y cuyo objetivo principal era dotar de la información necesaria para la toma de decisiones en el control y manejo de las infecciones neonatales en general y el debido uso de los antibióticos. El siguiente gráfico representa el nivel de relación en el Sistema de Vigilancia: Sistema de Vigilancia de Infecciones y Uso Racional de Antibióticos en Neonatología Servicio Neonatología

Atención neonatal

Recoge información

Ejecuta acciones

Jefatura de servicio

Comité de Vigilancia

Recoge información

Retroalimenta

Analiza Información

Informa

Planean y coordinan acciones a implementar

Informa

Analiza Información Jefatura de servicio

Dirección de Neonatología Informa y coordinan acciones Departamento de Neonatología

Dirección de Neonatología

Retroalimenta

Departamento de Neonatología

Dirección de Neonatología

Comité de Vigilancia

LAS FASES DEL TRABAJO

Las acciones del Comité de Vigilancia se dividieron en dos fases: Primera fase: • Establecer diagnostico situacional mediante estudios de corte para medir prevalencia e incidencia de las infecciones neonatales así como del número y tipo de antibióticos utilizados, y estudio de conocimientos, actitudes y prácticas en prevención de infecciones nosocomiales por parte del personal de neonatología.

Los indicadores utilizados para el diagnóstico situacional de las infecciones en Neonatología fueron:

• N° total de hemocultivos positivos, gérmenes aislados, entre los neonatos que reciben antibióticos Para el estudio de incidencia: • N° total de neonatos que ingresan a hospitalización por servicio • N° total de neonatos con diagnóstico de potencialmente infectados o sepsis neonatal • N° total de neonatos con diagnóstico de potencialmente infectados o sepsis neonatal que inician antibióticos desde su ingreso • N° total de esquemas antibióticos con que se inicia la terapia por infección probable o sepsis.

• Establecer diagnóstico de conocimientos actitudes y Para el estudio de prevalencia: prácticas en la prevención de infecciones nosocomiales • N° total de neonatos hospitalizados por servicio en neonatología: para lo cual se utilizó la metodología • N° total de neonatos con diagnóstico de potencialy herramientas propuestas por la Dirección General de mente infectados o sepsis por servicio Epidemiología del Ministerio de Salud. Los hallazgos en• N° total de neonatos que reciben antibióticos por contrados en el estudio CAP (tabla 1) permitió establecer servicio acciones para tratar de mejorar los indicadores encon• N° total de combinaciones antibióticas utilizadas por trados. servicio Tabla 1. Estudio CAP infecciones neonatales Total

Médicos

EnfermerasT

ec. de enf.O

tros

Conocimientos Actitudes

70%

83%

76%

57%

54%

78%

89%

79%

69%

80%

Prácticas

68%

63%

79%

56%

19%

Segunda fase: • Rutina de seguimiento e información a Dirección de Neonatología • Informe de signos de alarma de brotes infecciosos

Considerando la necesidad de información para conocer el comportamiento de las infecciones en neonatología y el uso de antibiótico se estableció el uso de las siguientes matrices:

PROBLEMAS ENFRENTADOS Y SU RESPUESTA INSTITUCIONAL Para el diagnóstico se realizaron tres estudios de corte en un año cuyos resultados fueron informados a los tomadores de decisiones según la organización establecida. Esta comunicación permitió que los responsables de las áreas de gestión, de asistencia médica, de enfermería y administrativas promovieran la identificación de los problemas que explicaran el comportamiento de los indicadores y establecer un plan de intervención que involucraban el trabajo conjunto de diferentes áreas de la Institución y que se encuentran resumidos en la siguiente tabla: Problemas identificados

Respuesta

Inadecuado lavado de manos por parte de personal asistencial y personal de apoyo al diagnóstico en neonatología

Dirección de Neonatología: Programa de fortalecimiento de la higiene de lavado de manos para la prevención de infecciones: adecuación de infraestructura con módulos de lavado de manos en UCIN e intermedios, instalación de lavabos automáticos, implementación de soluciones hidro-alcohólicas en todos los ambientes de atención neonatal, control y capacitación en servicio de lavado de manos a personal asistencial, personal de apoyo diagnóstico (laboratorio, radiología) y padres que visitan las áreas de hospitalización neonatal

Alta Manipulación de neonatos prematuros

Departamento de Neonatología: Implementación de medidas para disminuir la manipulación del neonato de alto riesgo: CPAP de burbuja, Pruebas bioquímicas mediante Micrométodo

Cumplimiento inadecuado de medidas de prevención de infecciones en procedimientos invasivos

Jefaturas de servicios Médicos y de Enfermería: Vigilancia activa del cumplimiento de las medidas de prevención de infecciones durante la ejecución de los procedimientos invasivos

Tiempo prolongado en alimentación parenteral

Dirección de Neonatología: Introducción de la alimentación temprana con leche materna pasteurizada (Banco de leche Humana)

Tiempo prolongado de estancia

Jefaturas de servicios Médicos: control activo del tiempo de estancia de los pacientes en las unidades neonatales, transferencias, referencias y altas

Alta rotación de antibióticos

Jefaturas de servicios Médicos: Vigilancia activa del cumplimiento de la guía consensuada de uso de antibióticos para el ingreso del paciente y durante su hospitalización basado en dos esquemas y rotación de antibióticos según resultados de hemocultivos

Exceso de tomas de hemocultivos

Jefaturas de Servicio Médicos y Servicio de Microbiología: Vigilancia de racionalidad en la solicitud de cultivos microbiológicos, y disminución de los resultados por contaminación mediante la doble toma de muestra

Falta de personal de enfermería para el manejo de neonatos de alto riesgo en ventiladores

Dirección Administrativa: Contratación de mayor personal de enfermería para las unidades de cuidados intensivos neonatales

Las intervenciones de infraestructura se realizaron en forma dinámica escalonada durante los años 2009 a 2010 y las otras han pasado a ser parte de la rutina de la atención neonatal.

EVALUANDO EL TRABAJO: COMPORTAMIENTO DE LOS INDICADORES La aplicación de las medidas y Con respecto a la mortalidad neonatal por causa infecciosa ha disminuido 22.8% en el el compromiso de todos los ac- año 2005 a 3.4%, observándose un descenso sostenido a partir del año 2009 conforme tores involucrados en la aten- se observa en la Tabla 2 y Grafico 1. ción del neonato desde sus Tabla 2. Mortalidad por sepsis 2005-2009. Departamento de Neonatología. INMP diferentes de trabajo en la Institución se tradujeron en la variación de los indicadores relacionados a la infección neonatal y el uso racional de antibióticos. Gráfico 1. Mortalidad por sepsis 2005-2009. Departamento de Neonatología. INMP

Por otro lado, la solicitud de hemocultivos en los últimos años se ha reducido a un 20% de los solicitados en el año 2009, además el cambio de metodología en la toma de muestra ha permitido disminuir la posibilidad de contaminantes. Se puede observar además la disminución en el aislamiento de gérmenes gram negativos (relacionados frecuentemente a infecciones intrahospitalarias) de 91 en el 2009 a 19 en el 2012. (tabla 3 - Gráfico 2) Tabla 3. Hemocultivos en neonatología. 2009 – 2012. Departamento de Neonatología. INMP

diagnóstico de infección y en el uso de antibióticos (tabla 4). En el seguimiento de rutina se puede observar que en el manejo de antibióticos se mantiene el uso de aquellos que se han sido consensuado como las primeras líneas de tratamiento sin cultivo positivo disminuyendo el uso de otras combinaciones, de igual manera más del 90% de casos de infección son tratados con un máximo de dos esquemas terapéuticos de estos más del 65% en UCIN y del 80% en Intermedios requieren de un solo esquema antibiótico, todo lo anterior es indicativo de un uso racional en la antibioticoterapia utilizada en neonatología (graficos 3 y 4). Tabla 4. Uso Racional de Antibióticos. Estudios de Corte. 2008-2009. Departamento de Neonatología. INMP

Fuente: Base de Datos Comité de Vigilancia de Infecciones Neonatales y Uso Racional de Antibióticos

Gráfico 2. Hemocultivos en neonatología. 2009 – 2012. Departamento de Neonatología. INMP

Gráfico 3. Uso racional de antibióticos. Vigilancia 2010-2012 UCIN. Departamento de Neonatología.INMP (cifras en %)

Fuente: Base de Datos Comité de Vigilancia de Infecciones Neonatales y Uso Racional de Antibióticos

Gráfico 4. Uso racional de antibióticos. Vigilancia 2010-2012 Intermedios. Departamento de Neonatología.INMP (cifras en %)

Los estudios de corte realizados entre los años 2008 – 2009 en un lapso de 24 meses, permitieron observar una disminución en el porcentaje de uso de antibióticos en niños hospitalizados de 86% en UCIN y 44% en Intermedios en el primer estudio, a 58% y 16% respectivamente en el cuarto estudio. El número de combinaciones antibióticas disminuyó a 5 en el último estudio centrándose el 84% en dos combinaciones. En los estudios de incidencia se observó una reducción del porcentaje de ingresos con el diagnóstico de potencialmente infectados y de las combinaciones de antibióticos de ingreso, lo que traduce mayor racionalidad en el

Finalmente los indicadores institucionales de infecciones intrahospitalarias permiten observar claramente la disminución de sus tasas en los últimos 3 años sobretodo la relacionada a cateter venoso central (CVC), lo que puede relacionarse directamente a las intervenciones realizadas. (graficos 5 y 6) Gráfico 5. Tasa de Infecciones Intrahospitalarias 2006-2012. Departamento de Neonatología. INMP

Gráfico 6. Tasa de Infecciones Intrahospitalarias asociadas a CVC por 1000 días de exposición 2006-2012. Departamento de Neonatología. INMP

Conclusión La experiencia mostrada nos permite afirmar que la Vigilancia se constituye en una moderna y valiosa herramienta en la gestión hospitalaria. Nuestra aplicación en la vigilancia de infecciones y el uso racional de antibióticos en Neonatología es una evidencia de ello, ya que ha permitido a los responsables de la atención neonatal, mediante el análisis de la información recogida, establecer acciones coordinadas con los diferentes sectores de la Institución, obteniendo como resultado la mejora de los indicadores relacionados a la infección, lo que redunda positivamente en la salud de los neonatos hospitalizados y en el adecuado manejo de los recursos institucionales.

¿Qué tan útil es la tecnologia en la salud? EVALUACIÓN DE TECNOLOGIAS SANITARIAS EN EL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL AUTOR: Dr. Julio Chávez Pita Director de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratégico del INMP

ASPECTOS GENERALES En el presente artículo describiremos algunos de los aspectos relacionados a la evaluación de tecnologías sanitarias hechas en el Instituto Nacional Materno Peritanal, sin embargo, es necesario recordar algunas características de esta actividad. La atención sanitaria sigue experimentando cambios y transformaciones donde la tecnología sanitaria tiene un rol preponderante. El actual concepto de tecnología sanitaria engloba instrumentos, técnicas, equipos, dispositivos, medicamentos, procedimientos médicos y quirúrgicos, guías de práctica clínica, sistemas de información, programas sanitarios, así como formas de organización de los servicios de salud. En este contexto su relación con el establecimiento de salud es compleja y se relaciona con sus diferentes procesos. Si bien la difusión de la tecnología sanitaria ha traído amplios beneficios, el tiempo ha mostrado que pueden darse efectos deseados y no deseados lo que lleva a hablar de consecuencias derivadas de su aplicación los que se han visto evidenciados en los aspectos clínicos, sociales, éticas y legales, tanto en el corto como en el largo plazo. La evaluación de tecnologías sanitarias (ETES) aparece como una estrategia que permita investigar, analizar y formular recomendaciones en los aspectos de eficacia, eficiencia, equidad, idoneidad e impacto económico y social. La ETES busca generar y presentar información que permita mejorar la gestión de las tecnologías sanitarias en sus diferentes aspectos. Interactua con los 3 niveles de gestión: macro, meso y microgestión y a nivel de los 4 actores principales: autoridades, gerentes, profesionales de la salud y pacientes.

Diversos factores han sustentado la ETES y su desarrollo e implementación en los diferentes países, conforme van desarrollándose sus sistemas sanitarios. Los principales factores encontrados son mostrados en la Tabla N° 01 Tabla N° 01

FACTORES QUE SUSTENTAN LA EVALUACIÓN DE

TECNOLOGÍAS SANITARIAS

Crecimiento no controlable de gasto sanitario relacionado a tecnología en salud. Variabilidad en los estilos de práctica clínica. Aumento de necesidades sanitarias. Limitación presupuestaria. Rapidez en el cambio de tecnología (opciones múltiples) Desconocimiento del impacto real de la tecnología en salud. Exceso de información científica y no científica. Influencia de información carente de fundamento científica.

La OPS ha ido instando a los estados miembros ha organizar programas de regulación desde el año 2000 cuando trato el tema relacionado a dispositivos médicos (CD42/12). Esto también fue incluido, aunque ya relacionado a todas las tecnologías en salud en la resolución WHA60.R9 de la 60ava Asamblea Mundial de la Salud del año 2007. La metodología para realizar la ETES se realiza a través de la consolidación de la mejor evidencia disponible, lo que puede incluir realizar investigaciones operativas específicas. Esto incluye la recolección de información tanto de fuentes primarias – contenida en registros sistemáticos y bases de datos – como secundarias – contenida en trabajos originales o de revisión. En la ETES también se ha utilizado el juicio de expertos, las evaluaciones socio económicas, la construcción de modelos, la simulación matemática y la aplicación de principios bioéticos. El momento adecuado para realizar una evaluación se da en cualquiera de las etapas del ciclo de la tecnología. En la Tabla 2 puede verse una aproximación a cuales serían los aspectos a evaluar en cada una de las etapas de las fases del ciclo de la tecnología.

TablaN° 02 Aspectos a evaluar en cada fase Aspectos a evaluar en cada fase del ciclo de la tecnología.

del ciclo de la tecnología.

ETAPA DEL CICLO EXPERIMENTAL

ASPECTOS Seguridad Eficacia

IMPLANTACIÓN

Efectividad Utilidad clínica Impacto económico Impacto organizativo

GENERALIZACIÓN

Ámbito de aplicación Condiciones de difusión Mecanismos de seguimiento Tiempo de uso

DECLIVE

Evaluación de si la tecnología es sustituible

Criterios generales para priorizar las Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias

Tabla N° 3

CRITERIO PREVALENCIA

del problema al que la TS trata de dar respuesta (Número de personas afectadas por 1.000 habitantes) o incidencia del mismo (Número de casos nuevos por 100.000 habitantes en un año) si se ve que es un problema emergente.

CARGA

que supone el problema en términos de mortalidad, morbilidad o impedimento funcional.

COSTOS

del problema.

VARIABILIDAD

en el manejo práctico del problema: diferencias significativas en las tasas de utilización de procedimientos preventivos, diagnósticos, terapéuticos o rehabilitadores.

RIESGOS

derivados de la propia TS (por ejemplo, complicaciones graves en un procedimiento quirúrgico o contaminación radioactiva en una técnica radiológica o radioterapéutica)

POTENCIALIDAD

de que las recomendaciones de la evaluación puedan mejorar los resultados derivados del manejo del problema.

POSIBILIDAD

de que los efectos de las recomendaciones de la evaluación puedan ser evaluados.

Fuente OPS

OBSERVACIONES

La OPS recomienda criterios generales para priorizar la evaluación, dada la multiplicidad de tecnologías que pueden estar en uso en una institución compleja, estos criterios se muestran en la Tabla N° 3

EVALUACIÓN DE TECNOLOGIA SANITARIA EN EL INMP

A continuación examinaremos algunas de las tecnologías que se han implementado en el INMP y que, de la información disponible, he extraído la información que nos permita ver los aspectos que midan el efecto de la misma en la atención de nuestros usuarios.

NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL La alimentación parenteral total es la administración intravenosa de soluciones hipertónicas, como medio de proveer nutrición temporal a aquellos pacientes cuyo tracto intestinal no puede cumplir satisfactoriamente con los requerimientos nutricionales. Los neonatos presentaban la siguiente problemática antes de implementarse esta tecnología: • Alta incidencia de APNEA • Empirismo en el procedimientos de alimentación parenteral • Alta tasa de infecciones cuando se intentaba implementar la nutrición parenteral Luego de implementar un sistema que permitiera proveer la nutrición parenteral adecuada a los neonatos el seguimiento de los casos mostro los siguientes efectos: • Mejora en la curva de peso Se observó una mejora (disminución) en el tiempo de recuperación del peso del nacimiento y una menor pérdida de peso total en su evolución (Grafico 1)

PESO

Gráfico N° 01 Efecto en la en curva dedePeso Nutrición Parenteral Total Efecto la curva Peso de de lalaNutrición Parenteral Total 2500 2000 1500 1000 200 0

9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 SIN NPT

CON NPT

DÍAS

• Control de complicaciones Se establecieron procesos estandarizados y supervisados, así como equipamiento adecuado que determinaron. o Control de infecciones a través de un control de cultivos sistematizados en: • Control de bacteriemia asociada a catéter • Control de bacteriemia por cándida o Eliminación de la precipitación de las suspensiones utilizadas Esto ha llevado a la inexistencia de infecciones mostrado en el control de cultivos, la inexistencia de bacteriemia asociada a catéter y la no detección de cándida. • Disminución de errores y mejora de tiempos Se realizó a través de un aplicativo y una base de datos que a través de la experiencia exitosa de experiencias de nutrición parenteral total automatizo la formulación. Esto ha llevado a las siguientes ventajas: o Disminución del error humano o Disminución del error del químico farmacéutico o Disminución del tiempo de formulación

BANCO DE LECHE HUMANA El Banco de Leche Humana es un servicio especializado, responsable por acciones de promoción, protección y apoyo a la lactancia materna, como así también de la ejecución de actividades de recolección de la producción láctea de las donantes, de su procesamiento, control de calidad y distribución.

Foto

La OPS y la OMS recomiendan que “Cuando no se disponga de la leche de la propia madre, la siguiente opción para la alimentación del niño es la leche pasteurizada de madres donantes seleccionadas, sobretodo si se trata de niños enfermos o prematuros”

El banco de leche humana implementado logró un incremento progresivo de la procura de leche desde su instalación, mostrándose como una efectiva estrategia para la recolección (Tabla N° 06):

El Perú no contaba con esta tecnología y era uno de los pocos países en la región que aún no la implementaba. En el INMP se instaló el primero de ellos, pero debe existir una red de bancos de leche en los hospitales que atienden neonatos para brindar los beneficios conocidos que la alimentación con leche humana ha descrito la literatura algunos de los cuales pueden verse en el Tabla N° 04

TablaN° 06 Instituto NacionalMaterno Materno Perinatal Instituto Nacional Perinatal Volumen de humana en en litros Volumen deprocura procuradedeleche leche humana litros

Tabla N° 04

Principales beneficios descritos para la aplicación del leche humana

PROCURA del BLH 2010 – 2011 AÑO

2010

Menor frecuencia de enterocolitis necrotizante Lucas A. Lancet 1999

2011

Menor frecuencia de mortalidad y sepsis neonatal. Rennestad A. Pediatrics 2005 Menor frecuencia de NEC, mejor tolerancia digestiva, aunque menor crecimiento. Quigley MA Cochrane DatabaseSystRev 2007 Por cada cc/kg/día de leche materna administrada mejora el coeficiente intelectual 0.6 puntos, mejora el comportamiento en un punto y disminuye el riesgo de rehospitalización en 5 % Vohr Br NICHD. Pediatrics 2006.

Volumen mensual

MES

INMP

PARTICULAR

TANI

Agosto

21.00

Septiembre

93.87

Octubre

65.92

Noviembre

78.68

Diciembre

108.59

Enero

98.19

10.44

Febrero

102.21

2.11

3.33

Marzo

86.04

19.44

8.475

113.96

Abril

96.51

18.76

9.36

124.63

Mayo

86.19

23.90

11.26

121.35

Junio

66.09

15.84

13.16

95.09

Julio

74.21

15.71

11.985

101.91

108.63 107.65

TOTAL

1,141.25

Resultados Resultados en el cliente. El principal resultado en el cliente externo se evidenció en uno de los resultados de calidad: la estancia hospitalaria, que si bien es multifactorial, el análisis mostro que era uno de las variables más importantes. El resultado puede verse en el Grafico N° 02

El proyecto del Banco de Leche Humana en el INMP, inicialmente calculó la población beneficiaria dentro de los neonatos que reciben atención hospitalaria en el instituto así, la Tabla N° 05, muestra los posibles beneficiarios de esta tecnología en el instituto. Esto debe incrementarse al irse aumentando la cantidad de bancos de leche humana en el país.

Grafico N° 02 Instituto Nacional Materno Perinatal Estancia Hospitalaria días de los recién nacidos Instituto Nacional en Materno Perinatal en la Unidad de Cuidados Estancia Hospitalaria en días deIntensivos los recién Neonatales nacidos en la Unidad de Cuidados 2010Intensivos - 2011 Neonatales

Beneficiarios potenciales del Banco de Leche Humana del INMP Beneficiarios directos: 1800 neonatos por año nacidos en el INMP.

Beneficiarios indirectos: 1800 familias por año de recién nacidos en el INMP, total 5400 para 3 años.

2010 - 2011

40 35 30

36 30

29 25

25 20

1800 neonatos nacidos en establecimientos de Lima Metropolitana

1800 familias por año de recién nacidos en Lima Metropolitana en el tercer año del proyecto.

18.4

15.8 15.8 15.2

15.7 14.5

14.7 13

12.5

10 5 0

Establecimientos de salud de Lima Metropolitana que disminuirán la estadía de los recién nacidos

21.8

ago- sep- oct2010 2010 2010

nov-

dic-

ene-

feb-

mar-

abr-

may-

jun-

jul-

ago-

sep-

oct-

nov-

dic-

A nivel del usuario externo interno se 2011 midió 2010 2010 2011 2011 2011 2011e 2011 2011 2011 2011 la 2011percep2011 2011 ción de tenían los servidores implicados en este proceso en el departamento de neonatología. Algunos de esos aspectos pueden verse en los gráficos del 03 al 06. En el gráfico 03 puede verse el nivel de satisfacción del usuario externo respecto al servicio brindado por el banco.

Grafico N° 03 Instituto Nacional Materno Perinatal Instituto Nacional Materno Perinatal Nivel de satisfacción del usuario externo respecto el servicio brindado Nivel de satisfacción del usuario externo respecto por el Banco de Leche Humana 2011 el servicio brindado por el Banco de Leche Humana - 2011 1 0.8 0.6

Resultados en la eficiencia Los resultados en la eficiencia se midieron en relación al uso de la leche donada, la misma que progresivamente se incrementó, lo que lleva a menor gasto de leche artificial comprada por el instituto. El consumo de leche humana se puede ver en el gráfico N°08. Asimismo en el gráfico N° 09 se puede ver un cálculo del ahorro acumulativo que podría lograrse.

0.4

Grafico N° 08 Instituto Nacional Materno Perinatal Consumo de leche humana del BLH en litros - 2011

0.2 0

MUY SATISFECHO

SATISFECHO

NO SABE

INSATISFECHO

MUY INSATISFECHO

A nivel del usuario interno los gráficos 04 al 06 donde puede observarse que la implementación de la tecnología fue adecuadamente recibida y que hubo una percepción de una mejora en la atención del cliente externo y en la adquisición de competencias nuevas. Grafico N° 05

Instituto Nacional Materno Perinatal Instituto Nacional Materno Perinatal Nivel de satisfacción del usuario externo respecto el servicio Percepción del personal sobre la contribución delbrindado BLH por el Banco de Leche Humana 2011

18.3 15.0

13.6 11.2

13.5

10.8

5.1

a la mejora de la atención de los prematuros - 2011

2.3

0 100%

15.9

92%

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

Instituto Nacional Materno Perinatal Cálculo del ahorro acumulativo por disminución de estancia Grafico N°de09 Instituto Nacional Materno los- beneficiarios de Leche Humana 2011Perinatal

80% 60%

Cálculo del ahorro acumulativo por disminución de estancia de los ACUMULATIVO beneficiarios de Leche Humana 2011 AHORRO POR DISMINUCIÓN DE ESTANCIA HOSPITALARIA

40%

SEGÚN EL TOTAL DEL BENEFICIARIOS DE LECHE HUMANA PASTEURIZADA POR EL BLH. INMP 2011

20% 0%

Si ha contribuido a mejorar

No sabe

3% No ha contribuido a mejorar

3500000

3352165 3006581

3000000 2540042

2500000

Grafico N° 06 Instituto Nacional Perinatal Instituto NacionalMaterno Materno Perinatal Percepción del personal sobre la contribución de Percepción del personal sobre la contribución de si si el el BLH BLH acontribuido a la mejora de sus competencias 2011 acontribuido a la mejora de sus competencias - 2011

2021666

2000000

1589686

1500000 984914

1000000

656610

500000

172792

ENERO

362863 FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

100% 80%

64%

Resultados de efectividad

60%

28%

40%

20% 0%

NO SABE

Estos puede observarse al observar la procura de leche, lo que indica que la estrategia del BLH como mecanismos para la donación de leche humana es efectiva, como puede verse en el grafico N°09 Grafico N° 10 Instituto Nacional Materno Perinatal Instituto Nacional Materno Perinatal Procura del BLH en litros Procura del BLH en litros 2010 2010--2011 2011

Grafico N° 07 Instituto Nacional Materno Perinatal Instituto Nacional Materno Perinatal Percepción del sobre siBLH el BLH Percepción delpersonal personal sobre si el ampliarsea anivel nivel nacional 2011 debedebe ampliarse nacional - 2011 100%

150

94%

120

80%

114

109

125

121 95

108 66

119 102 93

40%

20% 0%

60%

109

30 0

NO SABE

21 ago2010

sep2010

oct2010

nov2010

dic2010

ene2011

feb2011

mar2011

abr2011

may2011

jun2011

jul2011

ago2011

sep2011

GESTION DEL EQUIPAMIENTO BIOMEDICO En este tópico se discute los resultados del cambio del manejo del equipamiento biomédico a través de la implementación de una unidad especializada, que diferencia la gestión de estas actividades, del manejo tradicional que se realiza en nuestros hospitales al hacerlo parte de las actividades regulares de las unidades de servicios generales. La medicina de alta complejidad tiene una alta dependencia del equipamiento biomédico, el que podríamos decir de manera general se considera así al equipo que toca al paciente. En ese sentido, puede ser considerado así un equipo simple como un tensiómetro o uno complejo como un ventilador mecánico. El instituto cuenta con aproximadamente 2500 equipos de los cuales unos 840 son complejos. En nuestro medio es aún incipiente la gestión profesional de este equipamiento. Antes de la implementación de la unidad, la problemática del equipamiento era evidente y se relacionaba a lo que la Organización Panamericana de la Salud evidenciaba en Latinoamérica, que en promedio el 50% del equipamiento biomédico no estaba en condiciones de operatividad lo que incrementaba el riesgo de eventos adversos relacionada a equipamiento biomédico. En EEUU de NA se calcula que la falla de equipos biomédicos produce 2000 muertes atribuidas a falla de equipamientos por año. En nuestro instituto se calculaba que solo el 40% de los equipos estaban operativos, aunque no se tenía un método estandarizado que permitiera la clasificación clara de la operatividad. El equipamiento además no tenía una gestión de su planificación, mantenimiento, reposición y demás elementos que permita manejar adecuadamente el ciclo de esta tecnología.

• Creación de una unidad específica que asumiera la ingeniería biomédica, hoy conocida como ingeniería clínica, la misma que asumiría las actividades relacionadas al ciclo de esta tecnología. Para ello se contó con la asesoría y el personal del Centro de Gestión de Tecnologías en Salud de la Pontificia Universidad Católica del Perú, con quienes se creó y desarrolló esta unidad funcional y adonde fueron transferidos los técnicos de servicios generales que estaban implicados en este manejo y se incorporó los ingenieros biomédicos necesarios. • Determinación y financiamiento para implementar planes de mantenimiento preventivo y correctivo, de baja y reposición y de mejora tecnológica de los equipos biomédicos. • Generación de estructura normativa para la gestión de equipos biomédicos, la primera de las cuales es la propuesta taxonómica de equipos hechos por la unidad.

El resultado de la implementación de esta estructura, en la arquitectura funcional del instituto, puede observarse en la mejora evidente de la operatividad realizada en los equiPara mejorar esta gestión se planteó realizar las siguientes pos, lo cual puede mostrarse en la Grafico N° 11. No solo se acciones: ha incrementado el porcentaje de equipos operativos, sino que la definición de operatividad está enmarcada en una • Separación de funciones identificando que los equipos nueva clasificación taxonómica que establece parámetros hospitalarios pueden dividirse en dos grandes grupos: claros para ello. Esto repercute evidentemente en la garanlos que deben ser manejados mediante la ingeniería Instituto Nacional Materno Perinatal tía de calidad que se ofrece a los pacientes del instituto. biomédica y los que deben ser manejados mediante la Distribución de equipos biomédicos según estado de operatividad denominada ingeniería hospitalaria. 2009 - 2011 100 80 Grafico N° 11 Instituto Nacional Materno Perinatal Distribución de equipos biomédicos según estado de operatividad 2009 - 2011

60 40 20 0

2009 Operativo

2010 Operativo parcial

2011 De baja

Inoperativo

LA INCORPORACIÓN DE EQUIPOS DE CPAP La incorporación de equipos de CPAP, denominados así por sus siglas en ingles de: Continuous positive airwaypressure, se planteó como una necesidad de incrementar la cobertura hospitalaria para recién nacidos con altos niveles de riesgo que requieren asistencia ventilatoria. En el instituto siempre hay una demanda continua de esta asistencia que muchas veces excede la capacidad instalada. En estos casos, cuando el problema requeria de una asistencia que solo necesitaba de CPAP, se usaba un ventilador mecanico convencional. De acuerdo a lo revisado en la literatura, se realizó un estudio de línea de base que evidenciara los posibles indicadores de efecto de la implementación de esta tecnología, asi se planteo dos indicadores diseñado muestra la bondad del uso de estos equipos y la necesidad de su implementación en los hospitales de nivel III del país que manejan este tipo de pacientes. Tabla N° 07

Tabla N° 07 Instituto Nacional Materno Perinatal EvoluciónNacional de los indicadores de efecto Instituto Materno Perinatal ante la implementación de equipamiento para CPAP 2008 – 2011 Evolución de los indicadores de efecto ante la implementación de equipamiento para CPAP 2008 – 2011 INDICADOR Disponibilidad de Ventilador mecánico x c /1000 nac. al año Índice de Displasia bronco pulmonar en niños que recibieron Ventilación Mecánica Invasiva (niños con DBP x 100) /niños con VMI

SITUACION DEL INMP antes del CPAP (2008)

SITUACION LUEGO DEL CPAP (2008)

0.8

0.94

10%

6.6%

ESTANDAR

La variación mostrada muestra la mejora evidente en los indicadores seleccionados luego de 3 años de implementado los equipos de CPAP. Estando pendiente el cálculo del ahorro en gasto de equipos lo que sería un indicador de eficiencia económica.

TELEMEDICINA Otras de las tecnologías evaluadas es el efecto de la implementación de Telemedicina en el INMP. El manejo del neonato en estado crítico constituye actualmente un problema de respuesta del sistema de salud, en particular para la atención del neonato prematuro y de bajo peso. Existe una alta insuficiencia de especialistas y de competencias para el manejo de tecnología blanda en las regiones del país. Para enfrentar el problema, a través de los años se implementó el llamado sistema de capacitación personalizada, en la cual los profesionales realizaban capacitaciones en el INMP que incluía pasantías específicas de acuerdo a los

temas requeridos para capacitación que se desarrollaban dependiendo de la problemática local de donde provenían (personalizada). A esto se agregó el sistema de capacitación virtual y la asistencia técnica directa, sin embargo se seguía evidenciando la falta de perfiles profesionales especializados y altamente especializados además de experimentados, por lo que se decide desarrollar la Telemedicina. El trabajo con telemedicina nace así como una manera de incrementar la cobertura de servicios altamente especializados en cuidados críticos neonatales, lo que incrementaría la capacidad resolutiva de los centros consultantes. Así se enfrenta también la inequidad que representa que los especialistas estén concentrados en pocos hospitales.

Los datos del primer año de implementación con dos hospitales de la región La Libertad, mostraron una disminución de 3 referencias, las mismas que tenían un costo de unos S/. 30,000 soles cada una de acuerdo al cuadro de costos que se muestra en la Tabla N° 08. Allí podemos observar que no solo se ha tomado en cuenta el costo que representa para el sistema, sino también para el familiar que necesariamente debe acompañar al neonato. 08 Costo estimadoTabla de unaN° referencia hacia el Instituto Nacional Materno de una región Costo estimado de Perinatal una referencia hacia aelLima 2011

Instituto Nacional Materno Perinatal de una región a Lima - 2011 INDICADOR

Por día

Por 20 días

Pasaje aéreo (2) paciente y familiar

870

Ambulancia en ambas sedes ida y vuelta

402

Hospedaje por familiar

840

Alimentación por familiar

420

Movilidad

Salario no percibido

600

1377

27540

Estancia de paciente en UCIN

TOTAL

S/. 30,696.00

Por otro lado podemos estimar el ahorro en la necesidad de personal contratado, por las regiones consultantes los mismos que se evidencian en la Tabla N° 09 Tabla N° 09 Costo estimado de ahorro por año en la contratación de especialistas de los centros consultantes al INMP

Honorario mensual

Honorario anual

Neonatologo

9,000

108,000

Enfermera especialista

4,000

48,000

Neuro pediatra

4,500

54,000

Fisioterapeuta

2,000

24,000

PROFESIONAL

TOTAL

S/. 234,000

Los resultados clínicos pueden evidenciarse en la disminución de la mortalidad y morbilidad neonatal en los hospitales de la región La Libertad, aunque falta hacer la discriminación de las acciones de asistencia técnica directa, las mismas que se dan de manera conjunta.

Conclusiones Es evidente que la necesidad de evaluar la tecnología tiene aún muchos componentes pendientes en el INMP. Es necesario ver el efecto de las variaciones de los diseños organizacionales realizados en los institutos en las ultimas 2 décadas, la correlación entre nuevos métodos de trabajo y su efecto en la población, la evaluación comparativa y multicéntrica de tecnologías como medicamentos, el efecto de implementación de guías de práctica clínica o nueva infraestructura entre otros. La implicancia de la tecnología en los resultados y costos hace necesario que esta evaluación debe tener un carácter permanente, máxime cuando el instituto es un referente para establecer estándares de atención en su campo. Así la ETES alcanzara su mayor aporte cual es la de brindar información para una mejor toma de decisiones.

Iberotec y el Instituto Nacional Materno Perinatal Una alianza estratégica inclusiva La experiencia de trabajo desarrollada entre IBEROTEC y el INMP es un excelente ejemplo de inclusión desde dos vertientes distintas, pero confluentes: Educación y Salud. Por parte de IBEROTEC, la formación de cuadros técnicos en zonas de menor desarrollo en el país, con miras a incorporar las Tecnologías de información y Comunicación (TIC), aceptadas universalmente como vectores de desarrollo social, económico y cultural, permiten facilitar su acceso a las comunidades de las cuales proceden los egresados de IBEROTEC, incluyéndolos de esta forma en la modernización de su entorno, conservando sus propios matices culturales. Por otra parte, la aplicación de la Telemática en la atención de salud, como parte de las TIC, permite la inclusión de una población que de otra forma no accedería a la atención médica necesaria –brindada en el caso del INMP para la mujer y el recién nacido- no solo para la recuperación de la salud y, eventualmente de la rehabilitación aplicada en el enfoque con base comunitaria, sino en la prevención y promoción de estilos de vida saludables, aspectos esenciales de la salud pública en que ambas disciplinas están fuertemente imbricadas, a tal punto que no es posible desligar una de otra para lograr el efecto deseado con la definición del actual concepto de salud, como la capacidad y el derecho individual y colectivo de realización del potencial humano (biológico, psicológico y social), que permite a todos participar ampliamente de los beneficios del desarrollo.

Fernando Iriarte, Sistemas, MBA Iberotec

I. EL CONTEXTO

Nuestro país cuenta con 1838 distritos en 195 provincias. En el 24% de los distritos hay uno o ningún Establecimiento de Salud.

De los 432 distritos que cuentan con un solo Establecimiento de Salud, 340 cuentan con Puesto o Posta de Salud y 68 con Centro de Salud o Centro Médico.

II. LOS ACTORES INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

MISIÓN Dar atención especializada y altamente especializada a la mujer en salud sexual y reproductiva y al neonato de alto riesgo, desarrollando investigación, tecnología y docencia a nivel nacional.

VISIÓN En el año 2016 el INMP habrá contribuido con la disminución de la morbi mortalidad materno perinatal a nivel nacional, consolidando el liderazgo en la atención altamente especializada, docencia e investigación en el campo de la salud sexual, reproductiva y perinatal, basado en el desarrollo del potencial humano y tecnológico, mejorando la calidad de sus servicios mediante la acreditación internacional de sus procesos y contribuyendo a mejorar la capacidad resolutiva de los principales hospitales a nivel nacional, teniendo como valores la inclusión social y el compromiso con los usuarios y la institución.

Los valores clave a ser trabajados en esta etapa son la inclusión social y el compromiso con los usuarios y la institución.

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

PRIORIDADES INSTITUCIONALES Contribuir a disminuir la morbi mortalidad materno perinatal a nivel nacional. Fortalecer las unidades de atención del paciente en condición crítica, brindado acceso oportuno a la demanda de este tipo de servicios. Optimizar los procesos administrativos con énfasis en el área de abastecimientos y gasto presupuestal. Potenciar los procesos de investigación y docencia institucional. Mejorar la gestión y desarrollo del potencial humano que participa en la atención materno perinatal. Fortalecer la oferta de servicios en las áreas de climaterio, reproducción humana, ginecología urológica e infanto juvenil. Fortalecer el desarrollo de la medicina materno – fetal.

LINEAMIENTOS DE POLITICA INSTITUCIONAL

Acceso oportuno a los servicios altamente especializados en el área materno perinatal, contribuyendo a la formación de redes de servicios efectivas para la atención, con énfasis en la atención de alta complejidad. Fortalecimiento de la capacidad resolutiva para la alta complejidad de los principales hospitales del país con atención materno perinatal, mejorando las competencias del talento humano. Promover la investigación materna perinatal, el desarrollo de nuevas tecnologías, innovación y modelos de atención.

Desarrollar Telesalud. Desarrollar Red de Bancos de Leche. Fortalecer la atención y manejo del prematuro y la prevención de discapacidades.

El INMP incide en la necesidad de incorporar a los niveles de atención primaria, con los establecimientos categorizados I y II, generando sinergia con las acciones educativas inherentes a la promoción y prevención, función específica de este nivel de atención.

INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO Iberotec

MISIÓN: Formar profesionales altamente competitivos, dispuestos a enfrentar el reto del crecimiento de las Telecomunicaciones y Tecnologías de Información con ética, creatividad, emprendimiento y espíritu innovador, para atender las exigentes demandas del sector con altos estándares de calidad. VISIÓN: Ser un centro de referencia en Iberoamérica en la formación profesional en el ámbito de las Telecomunicaciones y Tecnologías de la Información, para impulsar programas de formación y de gestión de la Educación Técnico Profesional.

Iberotec es una iniciativa de la Organización de Estados Iberoamericanos para la Educación, la Ciencia y la Cultura - OEI que busca apoyar el desarrollo de una moderna Formación Técnico Profesional en la Región Iberoamericana. Iberotec representa un compromiso estratégico, asumido en el marco del gran proyecto emprendido por la países Iberoamericanos “Metas Educativas 2021: la educación que queremos para la generación de los Bicentenarios”, con el objeto de crear en el Perú un centro de referencia para el desarrollo de la formación profesional en el ámbito de las Telecomunicaciones y las Tecnologías de Información, y que sirva, además para impulsar programas iberoamericanos de formación y de gestión de la Educación Técnico Profesional.

Es en este contexto que Iberotec ofrece la carrera de Telemática, que es la aplicación de las técnicas de la telecomunicación y de la informática a la transmisión a larga distancia de información computarizada, desarrollando las siguientes aplicaciones: • Sistemas de monitoreo y control a distancia, video vigilancia, robótica, domótica. • Aplicaciones de voz y video sobre IP, call centers y mensajería unificada • Aplicaciones móviles por celulares y redes inalámbricas • Aplicaciones de Teleducación, Telemedicina, Teletrabajo. Encontramos múltiples oportunidades de sinergia en el tema de Telemedicina, pensando en la formación de técnicos en informática para la salud a nivel nacional.

La meta que Iberotec busca es elevar la competitividad, innovación y desarrollo humano en el país y la Región Iberoamericana en beneficio de las empresas, instituciones públicas, organizaciones civiles, comunidades y la sociedad en general, en el campo de Telecomunicaciones y las Tecnologías de Información. Para ello se ha dotado de las más avanzadas instalaciones para formar y capacitar profesionales con perfiles altamente competitivos en programas de estudio de 3 años relacionados a las Telecomunicaciones y Tecnologías de Información, así como en programas de extensión educativa que incluyen acciones complementarias para el fortalecimiento de competencias en estas áreas, dirigidas a la capacitación laboral, educación técnico productiva y formación continua avanzada en tecnologías emergentes

III. UNA ESTRATEGIA EN COMÚN La Organización Mundial de la Salud define la Telemedicina como "la distribución de servicios de salud, en que la distancia es un factor crítico, donde los profesionales de la salud usan información y tecnología de comunicaciones para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades o daños, investigación y evaluación; y para la educación continuada de los proveedores de salud pública, en interés del desarrollo de la salud del individuo y su comunidad". Existen múltiples equipos que permiten el monitoreo a distancia por medio de la digitalización de las observaciones a pacientes.

En este contexto, el Instituto Nacional Materno Perinatal ha implementado desde noviembre de 2009 el proyecto de telemedicina “Asistencia Técnica Virtual en cuidados Críticos Neonatales”, el mismo que permitió equipar y enlazar, como una primera etapa, a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales de los hospitales Regional y Belén de Trujillo, el Hospital Eleazar Guzmán Barrón de Chimbote y la UCIN de nuestro Instituto; posteriormente, dentro de esta misma etapa, se incorporó a la Región Arequipa, con el Hospital Regional “Honorio Delgado”. Como una siguiente etapa, con la finalidad de conformar una Red Nacional de Telemedicina en Salud Materna y Perinatal, se fortaleció el sistema con la compra de equipos de mayor capacidad, creciendo de 4 a 15 puntos de

Monitor de Signos Vitales Oxímetro Monitoreo de ECG Tensiómetro Glucómetro Dermatoscopio Estetoscopio digital Termómetro digital Control de Vías Aéreas Calculador Hemodinámico Respirador Balanzas Dispositivos de diálisis Electrocardiógrafo Eco portátil Sin embargo, estas acciones implican el trabajo con otras disciplinas, con funciones complementarias, de apoyo y asesoría, contándose entre ellas la Ingeniería Clínica, sistemas de aseguramiento, planeamiento, proyectos, etc, por lo que es de consenso actual denominar a la aplicación de las TIC en salud Telesalud, concepto que permite, con un enfoque globalizador e integral, abarcar todo el proceso de “atención sanitaria”, realizar acciones en todos sus componentes.

interconexión, además de equipar y enlazar a los hospitales “El Carmen” de Huancayo y el Regional de Iquitos, incorporando a las Regiones de Junín, Loreto y Cajamarca, completando de este modo los puntos de una Red Nacional, con un enfoque macroregional de desarrollo institucional planteado en la visión 2012-2016. En los 36 meses de aplicado el proyecto se ha logrado un trabajo conjunto importante con los hospitales participantes, tanto en cuanto al mejor manejo de los casos de neonatos en estado crítico, como en disminuir los costos operativos de disponibilidad de recursos humanos altamente especializados, tanto de médicos neonatólogos, como de enfermeras y otros profesionales, como fisioterapeutas. Asimismo, mediante las acciones de teleconsulta y telediagnóstico, se han evitado el traslado de pacientes de las regiones a la capital o, en otros casos, se ha canalizado la referencia de pacientes quirúrgicos a establecimientos de la capital, mediante la presentación previa del caso por este medio. Otras actividades desarrolladas a través de este medio son las teleconferencias con organizaciones del extranjero, como la Universidad de Vermont y Loma Linda, en EEUU, el Programa de Telemedicina del estado de Guerrero, en Mé-

xico y el Hospital Garraham de Argentina, con la participación de los miembros de la red. De esta manera, dentro del proceso continuo de desarrollo de nuestro sistema, a partir del año 2013 se ha implementado el Programa de Asistencia Técnica Virtual Asincrónico (ATVA) -el componente asíncrono de este servicio- llevando nuestra presencia a las 24 regiones del país. Complementariamente, el INMP incide en la necesidad de incorporar a los niveles de atención primaria, con los establecimientos categorizados I y II, generando sinergia con las acciones educativas inherentes a la promoción y prevención, función específica de este nivel de atención. Para la aplicación de estas tecnologías, se busca generar alianzas con organizaciones no gubernamentales, empresas y grupos de trabajo, dentro y fuera del país, que puedan aportar conocimiento y experiencias al respecto. Concordantemente con esto, Iberotec proyecta implementar en la región, de manera progresiva, una Red de Institutos de Educación Técnico Profesional – ETP, cuyo nodo inicial está en Lima y se especializa en el campo de las Telecomunicaciones y Tecnologías de Información. Dentro de esto, una de las carreras que ofrece Iberotec es Telemática.

Red Nacional de Telemedicina en Salud Materna y Perinatal. Sede central: Instituto Nacional Materno Perinatal. Sedes consultantes: Hospital Regional Docente de Trujillo, Hospital Belén de Trujillo, Hospital Regional de Arequipa, Hospital el Carmen de Huancayo, Hospital Regional de Loreto y Hospital Regional de Cajamarca.

Los resultados obtenidos con este trabajo han merecido el reconocimiento del Sector Salud, recibiendo el primer premio en la categoría correspondiente a los hospitales de mayor capacidad resolutiva médico quirúrgica del país e institutos nacionales en el VII Encuentro Nacional de Experiencias en Mejoramiento de la Calidad en Salud, con el proyecto de mejora “Implementación de la Red Nacional de Telemedicina de Asistencia Técnica Virtual en Cuidados Críticos Neonatales”, constituyéndose además en este momento, en un referente de esta aplicación tecnológica para proyectos en nuestro sector y en otros sectores relacionados al tema.

Telemática La carrera de Telemática está orientada a las actividades de generación de valor agregado que aprovechen las infraestructuras y servicios de telecomunicaciones. 1. PERFIL PROFESIONAL • El profesional técnico en Telemática será capaz de planificar, organizar, realizar y controlar la instalación, configuración, programación, mantenimiento y administración de redes informáticas y de comunicaciones. • Comprende desarrollar aplicaciones informáticas que integren y aprovechen las oportunidades de las tecnologías y sistemas de telecomunicaciones, para generar valor agregado en beneficio de las empresas y sus clientes.

Módulo de Desarrollo e Implementación de Sistemas Telemáticos • Contempla las etapas, características, propiedades, arquitecturas y tecnologías que componen los sistemas telemáticos. • Incluye aplicaciones prácticas de integración computación-telefonía, sistemas de mensajería unificada, centros de atención de llamadas, aplicaciones de voz y video sobre IP, sistemas de videoconferencia y telepresencia, aplicaciones sobre dispositivos móviles, aplicaciones de control remoto, sistemas domóticos y otros; así como sistemas de teleducación, telesalud, teletrabajo, entre otros.

IV. PERSPECTIVAS El trabajo desarrollado por ambas instituciones ofrece una excelente propuesta para el país.

Y las aplicaciones que se desarrollan son: • Sistemas de monitoreo y control a distancia, video vigilancia, robótica, domótica. • Aplicaciones de voz y video sobre IP, call centers y mensajería unificada • Aplicaciones móviles por celulares y redes inalámbricas • Aplicaciones de teleducación, telemedicina, teletrabajo. Se incide en la preparación de las personas que estarán en el lado tecnológico, entre el médico y el paciente, apoyando la comunicación entre personas y equipos electrónicos, capacitando en los aspectos: • Protección de la información del paciente • Configuración de los equipos • Medio ambiente clínico • Imágenes en el diagnóstico

en el programa de Beca 18 VRAEM. Del primer grupo hemos recibido a 69 de los primeros 500 becarios.

Iberotec a nivel nacional

Éste primer grupo pertenece a 20 distritos del VRAEM, de 8 provincias de los 5 departamentos que conforman la región del valle.

En la búsqueda del apoyo al desarrollo del país, comprometidos con la interculturalidad, Iberotec participa activamente

Esperamos con ellos tener participación activa en informática y salud en los 20 distritos.

* * Actualmente cursan 149 alumnos

INMP e Iberotec Son múltiples las oportunidades que genera la sinergia entre el INMP, con la red más desarrollada y estable de Telemedicina en el país e Iberotec, con la especialización en los temas de Telecomunicaciones y Telemática. La formación de técnicos en estas disciplinas, con una rigurosa preparación académica, fortalecida con el valor agregado del conocimiento y una adecuada práctica con equipos de tecnología de punta en Telemedicina, constituyen una experiencia singular en el país, generando oportunidades de desarrollo para los nuevos técnicos, su entorno familiar y

25 de abril - Primer aniversario de Iberotec. Ing. José Bustamante-Director Ejecutivo de Iberotec; Fernando Iriarte-Coordinador Académico; José Hernández de Toro-Director y Representante Permanente de la Organización de Estados Iberoamericanos (OEI)

social, así como para las comunidades que los albergan, al constituirse en un factor social vinculante del quehacer en múltiples disciplinas de importancia gravitante para estos pueblos, particularmente en cuanto a educación y salud. Por ello, la expectativa respecto a su desempeño en el mediano plazo es alta y es muy probable que, como ya ha ocurrido en otras latitudes con experiencias similares, los alumnos egresados en el marco de esta alianza sean protagonistas de acciones conjuntas con agentes de salud y educación que llevan desarrollo a sus comunidades, lo que incluye salvar las vidas de sus pobladores, con Telesalud.

PRIMERA DAMA VISITA EL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Con el grato marco de un sonriente grupo de gestantes, la Primera Dama de la Nación, Nadine Heredia y la titular del sector Salud, Midori De Habich, fueron recibidas por nuestro director general, Pedro Mascaro Sánchez, en la visita realizada a nuestra institución en marzo del presente año. El acontecimiento permitió mostrar a las ilustres visitantes el notable trabajo realizado por nuestros servidores, así como saludar –por medio de nuestra Red Nacional de Telemedicina- a los profesionales de los hospitales Regional y Belén de Trujillo, Regional de Arequipa, El Carmen de Huancayo y Regional de Loreto. La visita concluyó en la concurrida Feria de Salud para la Mujer en Edad Fértil, que incluyó dentro de sus stands, información, alimentos saludables y nutritivos, en diversas presentaciones. (Marzo 2013)

Nadine Heredia visitó la Sala de Partos, donde fue testigo de los beneficios del parto vertical y del parto con acompañante. La primera dama de la Nación y la ministra de Salud hicieron reconocimiento al equipamiento de última tecnología adquirido por esta institución valorizados en cerca de 6 millones de nuevos soles. Vía conexión directa, Heredia resaltó los beneficios del uso de la telemedicina que viene trabajando el INMP conjuntamente con las regiones del país

Finalmente la primera dama y la ministra de Salud visitaron los módulos de la Feria de Servicios de Salud para la Mujer en edad fértil, que se realizó en las inmediaciones de esta institución

Siete madres que estuvieron hospitalizadas en estado crítico en la Unidad de Cuidados Intensivos Maternos del INMP, fueron presentadas como casos de éxito que evitaron muerte materna. (Mayo 2012) La primera Revista Peruana de Investigación Materno Perinatal fue presentada en el INMP. La publicación cuenta con un estándar de calidad seriada a nivel internacional y cuenta con un consejo consultivo integrado por profesionales de alto nivel. (Noviembre 2012)

Viceministro de Salud, José del Carmen Sara, inauguró la Unidad Ambulatoria del Servicio de Adolescencia, que busca promover un modelo de atención integral e interdisciplinaria del usuario adolescente. (Noviembre 2012)

Presidente de la República, Ollanta Humala, participó una Teleconferencia con esta institución, en donde conoció los avances y logos que viene trabajando el INMP a favor la salud materna y perinatal del país (Enero 2013)

El INMP recibió, por segunda vez en su historia, el reconocimiento por parte de la Sociedad Nacional de Industrias por el Proyecto de Mejora Banco de Leche Humana. (Octubre 2012)

Como parte de las actividades conmemorativas al 186º aniversario institucional, investigadores y ex residentes se reunieron con la finalidad de intercambiar experiencias y compartir momentos de camaradería. (Noviembre 2012)

Un grupo de trabajadores y sus familias visitaron el Santuario Arqueológico de Pachacamac, en el marco de las actividades por el 186º aniversario del INMP. (Setiembre 2012)

Presidente de la FEPAS, hace entrega del reconocimiento al director general del INMP en mérito a su conocimiento para la gestión en salud con resultados y compromiso con la gestión de calidad. (Diciembre 2012)

El viceministro de Salud, José del Carmen Sara inauguró la Feria Informativa “Conociendo tus derechos”, evento que contó con la participación de más de 450 mujeres. (Marzo 2013)

El III Encuentro Nacional de Telemedicina en Salud Materno Perinatal congregó a cincuenta expertos de diversas instituciones del Perú y del extranjero. (Diciembre 2012)

En el marco del día Mundial de Lucha contra la Tuberculosis, el Programa de Control de TB, organizó una serie de actividades a fin de concientizar a la comunidad sobre las medidas preventivas de esta enfermedad . (Marzo 2013)

La Academia Americana de Pediatría, avala al programa de Reanimación Neonatal del INMP, único autorizado en la enseñanza y difusión de los principios de la reanimación neonatal así como la reimpresión de sus manuales. (Marzo 2012)

El Sistema de Registro para La Certificación del Neonato fue lanzado a nivel nacional en esta institución, el novedoso sistema optimiza los procesos de la identidad desde el nacimiento. (Marzo 2012) El INMP cuenta con una moderna lámpara cialítica, la cual mejora la visualización en intervenciones quirúrgicas y refuerza la actividad docente. (Abril 2012)

El INMP y el Hospital Dos de Mayo, suscribieron un convenio de cooperación para intercambiar prestaciones en los servicios, actividades de docencia e investigación en el campo de la salud de la mujer y del neonato. (Abril 2013)

Red de Telemedicina del INMP se ampliará a Candarave-Tacna, gracias al trabajo conjunto del Ministerio de Salud, Ministerio de Transportes y Comunicaciones y la empresa Southern Perú . (Mayo 2013)

DERECHO A L A IDENTIDAD ¡Ahora tus hijos pueden ejercer sus derechos desde el primer día de vida!

REQUISITOS

INSCRIPCIÓN   

Certificado de nacido vivo original. Presencia de Papá y/o Mamá portando su DNI. En caso de padres menores de edad (de 14 a 17 años) presentar sus acta de nacimiento o DNI de Menor

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Acta de nacimiento del bebé. Presencia del Papá o Mamá portando su D.N.I. Presencia obligatoria del bebé.

¡RENIEC e INMP trabajando juntos por tus derechos!