Uloga ljekarnika u prevenciji i liječenju alergijskog rinitisa

Alergijski rinitis je čest razlog posjeta ljekarnama, pa su ljekarnici u mogućnosti pridonijeti pravilnom odabiru lijeka i drugih mjera koji pomažu olakšanju simptoma i uspiješnijem liječenju. Ukoliko postoji dvojba oko terapije ili dijagnoze, pacijenta treba uputiti liječniku.

AUTORICA ČLANKA: Maja Pogačić Makek, mag.pharm., univ.mag. dermatofarmacije i kozmetologije

Alergijski rinitis (AR) najčešći je alergijski poremećaj čija je prevalencija u neprestanom porastu. Radi se o upali nosne sluznice uzrokovane IgE posredovanom imunosnom reakcijom na ponavljane ekspozicije alergenima. Nakon prvog izlaganja alergenu dolazi do senzibilizacije, tj. stvaranja specifičnog IgE koji se veže za membranu mastocita i eozinofila. Prilikom svakog sljedećeg izlaganja istom alergenu dolazi do vezanja na ranije stvoreni IgE što dovodi do otpuštanja medijatora upale - histamina i prostaglandina iz mastocita - koji vrlo brzo dovode do vazodilatacije, povećane permeabilnosti krvnih žila i hiperemije sluznice, što uzrokuje simptome alergijske reakcije.

Simptomi alergijskog rinitisa uključuju kihanje, nosnu kongestiju, svrbež i curenje iz nosa, dispneju te iritaciju očiju. Također se mogu pojaviti umor i iscrpljenost kao posljedica generaliziranog upalnog procesa. Bolest zahvaća oko 20% svjetske populacije, a značajno smanjuje kvalitetu života oboljelih, jer simptomi utječu i na spavanje, socijalne kontakte te na produktivnost u školi i na radnom mjestu.

Rinitis se često javlja u kombinaciji s konjuktivitisom i sinusitisom, a u prosjeku svaka druga osoba s alergijskim rinitisom razvije astmu. U većini slučajeva AR se razvije do dvadesete godine života. Na nastanak bolesti utječe genetska predispozicija, okolina (izloženost alergenima) i način života. Čimbenici koji najčešće uzrokuju alergijski rinitis su pelud, prašina, plijesan, životinjska dlaka, dim i zagađeni zrak, kućne i skladišne grinje. Kod djece rođene u obiteljima s već prisutnom atopijom, veći je rizik nastanka alergijskog rinitisa u usporedbi s onima bez atopije u obiteljskoj anamnezi. Onečišćenje zraka značajno pridonosi nastanku alergijskog rinitisa, a također može i pogoršati simptome bolesti.

Dijagnoza alergijskog rinitisa temelji se na simptomima, fizikal

Simptomi Simptomi

< 4 dana na tjedan

< 4 tjedna na godinu ≥ 4 dana na tjedan

≥ 4 tjedna na godinu Normalno spavanje

Normalne dnevne aktivnosti Otežano spavanje

Otežane dnevne aktivnosti

nom pregledu te pretragama krvi. Kod velikog broja bolesnika anamnestički podaci sugeriraju dijagnozu AR-a.

Alergijski rinitis se prema ARIA smjernicama (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) razlikuje ovisno o trajanju i težini simptoma. Prema trajanju može biti sezonski (intermitentni, povremeni) ili perzistentni (cjelogodišnji). Ovisno o težini simptoma, alergijski rinitis se dijeli na blagi te umjereno teški/teški AR. (Tablica 1.)

Liječenje alergijskog rinitisa

Temelj liječenja AR je kontroliranje upalnog procesa. Ciljevi liječenja uključuju normalno spavanje, normalno obavljanje dnevnih aktivnosti, nestanak neugodnih simptoma, te izbjegavanje ili minimalizaciju nuspojava liječenja. Opće mjere uključuju izbjegavanje alergena, prestanak pušenja, bolje prozračivanje prostorija u kojima se boravi, kontrolu vlažnosti zraka i smanjenje izvora onečišćenja (duhanskog dima i plinova). Ako je moguće, aktivnosti na otvorenom treba planirati samo rano ujutro ili kasno navečer, jer su koncentracije peludi obično najveće u podne ili rano poslijepodne. Nakon aktivnosti na otvorenom preporuča se tuširanje te promjena odjeće kako bi se uklonili alergeni s tijela. Preporuča se primjena fiziološke ili hipertonične otopine u nos, kojom se odstranjuju čestice alergena, provodi higijena nosa i djelomično se olakšava nosna kongestija. Kod vanjskih alergena treba voditi računa o koncentraciji peludi u zraku (pratiti peludni kalendar i prognoze). Kod unutarnjih alergena treba ukloniti alergene (plijesni, grinje, životinje), provjetravati, skloniti zavjese i tepihe. Treba izbjegavati podražaje poput hladnog zraka, duhanskog dima i jakih miri

POVREMENI RINITIS

BLAGI UMJERENO TEŠKI / TEŠKI BLAGI

Antihistaminik (*) i/ili antileukotrijen

Antihistaminik i/ili dekongestiv ili intranazalni kortikosteroid (*) ili antileukotrijen/kromon

TRAJNI RINITIS PROCJENA NAKON 2-4 TJEDNA

Uspjeh:

nastaviti

Neuspjeh:

povisiti dozu/ dodati lijek

Uspjeh:

nastaviti

sa.

Izbjegavanje alergena često nije dovoljno učinkovita metoda za liječenje AR, pa se mora uvesti farmakoterapija. Isto tako, blagi oblik AR bez terapije često progredira u umjereno teški/teški AR. ARIA smjernice navode ljekarnike kao zdravstvene stručnjake s dobrom pozicijom za prepoznavanje simptoma alergijskog rinitisa te za preporuku bezreceptnog lijeka za samoliječenje čiji je cilj spriječiti ili smanjiti simptome alergijskog rinitisa. Za liječenje osoba s alergijskim rinitisom, potrebna je međusobna suradnja ljekarnika, liječnika i pacijenta, jer se radi o kroničnoj bolesti koja može prijeći u astmu.

Osobama koje dolaze u ljekarnu, a od ranije nemaju postavljenu dijagnozu alergijskog rinitisa, ljekarnik postavlja pitanja o simptomima kako bi se na osnovu njih prepoznala bolest i njena težina. Ako u ljekarnu dođe osoba s već dijagnosticiranim alergijskim rinitisom i astmom, tada će se lakše ordinirati terapija. Simptomi koji traju duže od 10 dana, bez temperature, uz stalno kihanje, svrbež nosa i očiju, vodenastu sekreciju, nosnu kongestiju kao i prisutnost simptoma u isto vrijeme svake godine, upućuju na dijagnozu alergijskog rinitisa. Pacijenta treba uputiti liječniku ukoliko su prisutni simptomi umjerenog do teškog rinitisa, ako postoji sumnja na astmu (”sviranje“ u prsima ili nedostatak zraka), ako se sumnja na infekciju (povišena temperatura, gusti iscjedak iz nosa, bolovi u grlu), te one pacijente koji nemaju poboljšanje simptoma nakon 2-4 tjedna terapije. Trudnice i djecu mlađu od 12 godina također treba uputiti liječniku.

Bezreceptni lijekovi

Više je vrsta lijekova koji se koriste u liječenju alergijskog rinitisa. Njihova djelotvornost ovisi o dominantnoj vrsti upale prisutnoj kod pojedinog pacijenta. Prema ARIA smjernicama, u liječenju AR upotrebljavaju se antihistaminici (lokalni, oralni), blokatori leukotrijenskih receptora, kortikosteroidi (intranazalni, oralni), antikolinergici (intanazalni ipratropij), te kratkotrajno dekongestivi (lokalni i oralni). Intranazalni kortikosteroidi su najučinkovitiji lijekovi. Djeluju na ranu i kasnu fazu alergijske upale.

Bezreceptni lijekovi dostupni u Hrvatskoj za liječenje AR su oralni antihistaminici i dekongestivi koji se mogu preporučiti za liječenje blažih oblika AR. Antihistaminici druge generacije kompetitivno blokiraju H1 receptore te smanjuju simptome uzrokovane histaminskom reakcijom - sekreciju iz nosa, svrbež, rinoreju. Ne dje

TRAJNI RINITIS

UMJERENO TEŠKI / TEŠKI

Intranazalni kortikosteroid (*)

ili antihistaminik/antileukotrijen

PROCJENA NAKON 2-4 TJEDNA

TABLICA 2 Smjernice ARIA (2010.) za farmakoterapiju alergijskog rinitisa Preuzeto iz: Brožek Jl, Bousquet J, Baene-Cagnani Ce i sur. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines 2010. Revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76.

Neuspjeh:

povisiti dozu/dodati lijek

PROCJENA DIJAGNOZE

luju na nosnu kongestiju. Učinak se postiže nakon jednog sata i traje oko 24 sata. Za razliku od antihistaminika prve generacije, ne- maju nuspojave poput pospanosti i omamljenosti, pa su stoga pri- kladni za svakodnevnu upotrebu. Lokalno se mogu primjenjivati u nos ili oči. Sistemski se primjenjuju jednom na dan, dok se lokalno primjenjuju češće.

Za simptomatsko liječenje kongestije, upotrebljavaju se dekon- gestivi. Preporučuju se za kratkotrajnu primjenu kada je nosna kon- gestija glavni simptom. Ne utječu na ostale simptome AR. Sma- njuju otečenost sluznice putem vazokonstrikcijskog učinka stimu- lacijom alfa adrenergičnih receptora. Počinju djelovati nekoliko mi- nuta nakon primjene, a učinak traje oko 8 sati. Njihova upotreba ne smije biti duža od 5 dana, jer izazivaju navikavanje i povratnu kongestiju - isušuju nosnu sluznicu, pa ona zbog kongestije pono- vo otiče. Prednost se daje sprejevima koji sadrže ovlaživače u obli- ku natrijeva hijaluronata ili dekspantenola koji štite epitel i potiču zacjeljivanje, kao i sprejevima s ektoinom koji smanjuju prodor alergena kroz nosnu sluznicu, a da je pritom ne oštećuju.

Ukoliko su primarni simptomi AR svrbež, crvenilo i otečenost oči- ju, mogu se preporučiti lokalni oftalmici u obliku različitih kapi za oči. Pacijentu savjetujemo da ne trlja oči te da ih ispire kapima u obliku umjetnih suza bez konzervansa, kapima s dekspantenolom ili kapima na biljnoj bazi koje sadrže kamilicu ili neven koje će umi- riti oko. Na tržištu postoje i kapi s ektoinom koje smanjuju inten- zitet alergijske reakcije te djeluju emolijentno na sluznicu oka sma- njujući neugodne simptome AR.

Ukoliko pacijent ne reagira na navedenu terapiju, kao i za liječe- nje umjereno teškog i teškog AR, u liječenje se uključuju nazalni kortikosteroidi koje ordinira liječnik. Oni rješavaju većinu simpto- ma uz vrlo mali rizik od sistemskih nuspojava. Preko receptora u nosnoj sluznici djeluju na najširi spektar alergijske upale blokiraju- ći upalne medijatore i citokine. Naročito djeluju na kongestiju, ko- ja je glavni problem kod AR. Stoga se u najnovijim smjernicama preporučuju kao prva linija terapije i kod blagih oblika trajnog ri- nitisa kod kojeg je glavni simptom nosna kongestija. Počinju dje- lovati nakon 8 sati od primjene, a pun učinak kortikosteroida oči- tuje se nakon 2 tjedna primjene. Sistemska apsorpcija je neznat- na, a djeluju i na poboljšanje konjuktivitisa, odnosno bronhalne hi- perreaktivnosti. Treba ih kombinirati s ispiranjem nosa fiziološkom otopinom, jer se nakon njene primjene poboljšava kontakt sluzni- ce s kortikosteroidima.

Pomoć s ljekarničkih polica

Da bi simptomi alergije bili što manji, postoje različiti dodaci pre- hrani i biljni preparati koji pomažu u liječenju AR. Oni se mogu upo- trebljavati sami ili u kombinaciji s antihistaminikom i/ili nazalnim kortikosteroidom, vodeći računa o mogućim interakcijama.

Otopine morske vode

Otopine morske vode služe za ispiranje nosa čime se smanjuje pri- anjanje alergena na sluznicu te se smanjuju iritacija i suhoća sluz- nice. Otopine morske vode sadrže natrij, magnezij, kalcij, klor, sul- fate, bikarbonate, bakar, mangan, selen, cink, jod te niz drugih ele- menata u tragovima. Ioni natrija i klora potiču regeneraciju ošte- ćene sluznice, bikarbonati pridonose razrjeđivanju sluzi, a kalcij i magnezij djeluju protuupalno i antialergijski. Postoje u obliku ka- pi, spreja i masti, prikladne su za upotrebu kod djece i odraslih oso- ba u obliku izotoničnih i hipertoničnih otopina.

Hipertonične otopine zbog osmotske razlike uklanjaju višak te- kućine iz otečene nosne sluznice te djelomično odčepljuju nos. Vr- lo često se takvim otopinama dodaje dekspantenol - provitamin vitamina B5 - koji potiče regeneraciju sluznice, vlaži ju i poboljša- va njenu elastičnost. Osim u obliku sprejeva, dekspantenol posto- ji i u obliku masti koja se na sluznici zadržava duže te je obnavlja, štiti i vlaži. Sprejevi za nos namijenjeni liječenju AR često sadrže i mangan koji povećava otpornost sluznice prema alergenima te ek- toin. Ektoin se dobiva iz mikroorganizma ekstremofila. To su mi- kroorganizmi koji mogu preživjeti u ekstremno nepovoljnim uvjeti-

Crni kim (Nigella sativa L., Ranunculaceae)

Crni kim je ljekovita biljna vrsta koja se već stoljećima koristi u medicinske svrhe, i to u obliku hladno prešanog ulja. Najbolje uspijeva na suhom pustinjskom području Sirije, Iraka, Indije i Egipta. To je jednogodišnja biljka visine do pola metra. Cvjetovi su bijelo-plavi. Sjemenke su u čahurama, mirišu poput anisa i imaju blago gorak, pikantan okus.

Ulje crnog kima sadrži visoki udio višestruko nezasićenih masnih kiselina, bjelančevine, ugljikohidrate, nigelon, beta-sitosterol, timokinon. Posljednjih godina intenzivno se istražuje da bi se dobila potvrda o djelotvornosti. Glavna farmakološki djelatna tvar u ulju crnog kima je timokinon. Ulje pokazuje protuupalno, imunomodulatorno, antitumorsko, antimikrobno, antioksidativno i antihistaminsko djelovanje. Djelovanje nastupa nakon 8-12 tjedana primjene.

Ulje se dobiva hladnim postupkom mehaničkog prešanja sjemenki. Proizvodi su u obliku kapsula i ulja. Ulje mogu koristiti djeca starija od 3 godine. Tretman kod alergija potrebno je započeti nekoliko mjeseci prije razdoblja polinacije da bi se organizam pripremio za visoku koncentraciju peludi u zraku. Uzimanje bi trebalo nastaviti do kraja jeseni nakon čega slijedi pauza do veljače. U jednoj od alergoloških studija tretirali su se alergijski rinitis, bronhalna astma i neurodermitis s kapsulama ulja crnog kima, u količini od 40-80 mg/kg/dan. Subjektivni osjećaj alergije smanjen je kod svih ispitanika.

Zbog svog kemijskog sastava koji uključuje i nezasićene masne kiseline, ulje crnog kima pokazuje povoljan učinak i na astmu (zbog djelovanja omega-3 masnih kiselina), te na atopijski dermatitis (zbog omega-6 masnih kiselina).

Kozlinac (Astragalus membranaceous, Fabaceae)

Prirodno stanište te ljekovite biljke je područje sjevernih provincija Kine, a osim u Kini uzgaja se i u Koreji i Japanu. Koristi se korijen čiji su dijelovi dugi 15-20 cm. Ta se ljekovita biljka upotrebljava tisućama godina u tradicionalnoj kineskoj medicini. Koristi se za obnavljanje energije, kod umora, iscrpljenosti, protiv čestih infekcija. Sadrži triterpenske glikozide, saponine, polisaharide kojima se pripisuje imunoprotektivno djelovanje, zatim izoflavanske glikozide, minerale, eterično ulje i gorke tvari. Kliničke studije pokazale su da je kozlinac učinkovit kao preventivna mjera protiv prehlada te da može smanjiti trajanje i simptome prehlade, povećanjem broja leukocita kod osoba koje imaju kroničnu leukopeniju. Kliničke studije također su potvrdile smanjenje simptoma alergijskog rinitisa, posebno kod osoba alergičnih na ambroziju. Kozlinac smanjuje proizvodnju upalnih citokina, stvaranje imunoglobulina IgE te oslobađanje histamina. Postoji u obliku kapsula za odrasle i djecu stariju od 12 godina, a preporučena dnevna doza je 640-1.280 mg ekstrakta korijena opnastog kozlinca. Koristi se u nižim dozama mjesec dana prije početka očekivane sezone alergije te nastavlja u punoj dozi tijekom cijele sezone. Nema sedacijskog učinka.

Kurkuma (Curcuma longa L.)

Kurkuma se već stoljećima koristi u liječenju reumatskih bolesti, upalnih stanja, probavnih tegoba, prehlade, bolesti mokraćnog sustava te kožnih bolesti. Sadrži niz vitamina i minerala: vitamine B6, B3, folnu kiselinu, kalij, željezo i mangan. Najvažniji sastojak kurkume je kurkumin, polifenol zaslužan za žutu boju biljke. Kurkumin pokazuje antioksidativni, protuupalni, antimikrobni i antialergijski učinak. Smanjuje otpuštanje histamina iz mastocita. Učinkovitost kurkumina kod alergija i astme te njegova sposobnost imunomodulacije ispitana je u nekoliko studija, a rezultati su pokazali značajnu inhibiciju alergijskog odgovora kod životinja tretiranih kurkuminom, te smanjenje simptoma alergijske reakcije. S obzirom

Vitamin C i vitamin D

Vitamin C smanjuje lučenje histamina i potiče njegovu razgradnju, te smanjuje propusnost stanične stijenke, pa tako smanjuje simptome alergijske reakcije. Učinak mu je veći ako se uzima u kombinaciji s kalcijem koji pokazuje sličan učinak.

Studijama je dokazano da su simptomi alergije mnogo češći kod osoba koje imaju snižene serumske vrijednosti vitamina D. Također, studija provedena 2016. godine utvrdila je da davanje vitamina D novorođenčadi i majkama u vrijeme trudnoće smanjuje alergijsku preosjetljivost na grinje iz prašine kao i učestalost napada astme u ranom djetinjstvu.

Kvercetin i bromelain

Kvercetin je bioflavonoid prisutan u mnogim namirnicama - u luku, jabuci, bobičastom voću, kupusnjačama, raznim sjemenkama, crnom čaju, crnom vinu. Istraživanja su pokazala da djeluje protuupalno, antialergijski, antireumatski, antivirusno i antikarcinogeno. Stabilizira membrane mastocita i bazofila te sprječava izlučivanje histamina i serotonina u krv i tkivo. Inhibira oslobađanje imunoglobulina IgE kao i sintezu i oslobađanje peptido-leukotriena u plućima putem smanjenja enzima AE5 - lipoksigenaze, što povoljno djeluje na simptome astme. Kvercetin inhibira i druge enzime koji od arahidonske kiseline stvaraju imunoreaktivne leukotriene.

Bromelain poboljšava apsorpciju kvercetina, pa ih je dobro uzimati u kombinaciji.

Piknogenol (Pycnogenol)

Piknogenol je ekstrakt izoliran iz kore primorskog bora (Pinus sylvestris) koji raste u Francuskoj, Portugalu, Španjolskoj, Italiji i Maroku. Piknogenol sadrži mnogobrojne ljekovite tvari od kojih su najpoznatiji flavonoidi i proantocijanidi. Kao snažan antioksidans, piknogenol blokira djelovanje slobodnih radikala te time štiti stanice od njihovog štetnog djelovanja. Inhibira sintezu leukotrijena, pa tako smanjuje intenzitet alergijske reakcije. Piknogenol se uzima u dozama od 50-450 mg na dan, u trajanju do 6 mjeseci. Ne preporučuje se trudnicama i dojiljama kao ni pacijentima koji imaju autoimune bolesti.

Alergijski rinitis je kronična bolest, ali zahvaljujući lijekovima, dodacima prehrani kao i mjerama kontrole okoliša, može se držati pod kontrolom, a da se pritom bitno ne umanjuje kvaliteta života oboljele osobe.

Literatura:

Shedden A. Impact of nasal congestion on quality of life and work productivity in allergic rhinitis: findings from a large online survey. Treat Respir Med 2005;4:439-46. Ciprandi G, Klersy C, Cirillo I, Marseglia Gl. Quality of life in allergic rhinitis: relationship with clinical, immunological, and functional aspects. Clin Exp Allergy 2007;37:1528-35. Schatz M. A survey of the burden of allergic rhinitis in the USA. Allergy 2007;62 (Suppl. 85):9-16. Canonica Gw, Bousquet J, Mullol J i sur. A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe. Allergy 2007;62 (Suppl. 85):17-25. Bauchau V, Durham Sm. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004;24:758-64. Priručnik za samoliječenje, CASI, 2018. Inpharma.hr/indeks.php/news/1234/20/alergija-prevencija-i-liječenje Scadding GK. Allergic rhinitis: background, symptoms, diagnosis and treatment options. Nurs Times 2009;105:24-7. Greiner An, Hellings Pw, Rotiroti G, Scadding Gk. Allergic rhinitis. Lancet 2011 Jul 21. [Epub ahead of print] Brožek Jl, Bousquet J, Baene-Cagnani Ce i sur. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines 2010. Revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76.