Upoznajmo KOPB

AUTOR ČLANKA: Miroslav Horvat, dr.med., spec. internist pulmolog

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) vrlo je česta bolest koja zapravo predstavlja kroničnu upalu dišnih puteva i plućnog parenhima. Prema BOLD (engl. The Burden of Obstructive Lung Disease) epidemiološkim studijama procijenjena globalna prevalencija kronične opstruktivne plućne bolesti iznosi oko 10,1%.1

KOPB je kao uzrok smrtnosti u porastu te je postala treći uzrok smrti iza kardiovaskularnih i zloćudnih bolesti. Predviđa se da će u nadolazećim desetljećima doći do povećanja problema uzrokovanih tom bolešću zbog kontinuiranog izlaganja čimbenicima rizika za nastanak KOPB-a i starenja svjetske populacije.2

Smjernice za pristup ukupnoj problematici te bolesti na svjetskoj razini pruža nam “GOLD“ (eng. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).

GOLD (https://goldcopd.org/) je globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu plućnu bolest koja okuplja najistaknutije stručnjake iz tog područja, čiji je cilj skupiti što više znanja o toj bolesti, koje će nam pomoći u njenoj boljoj prevenciji, ranom prepoznavanju i što boljem zbrinjavanju i liječenju. Redovito obnavljanje dokumenta osigurava implementaciju najnovijih znanstvenih spoznaja u kliničku praksu.

Upala dišnih puteva i plućnog parenhima kod KOPB-a dovodi do suženja dišnih puteva i oštećenja plućnog parenhima. Upala ima i značajne sustavne učinke na ostale organske sustave. Oni se mogu prepoznati u oštećenju funkcije skeletnih mišića, gubitku mišićne mase i gubitku ukupne tjelesne težine, u pridruženim kardiovaskularnim bolestima, osteoporozi i depresiji. Tako da, u početku isključivo plućna bolest, KOPB s vremenom uzrokuje komplikacije i u mnogim drugim organskim sustavima i uzrokuje tešku funkcijsku nesposobnost cijelog organizma.

Karakteristika te bolesti je progresivnost, što znači da, ukoliko se na vrijeme ne prepozna i adekvatno ne liječi, dolazi do pogoršanja funkcije dišnog sustava i razvoja brojnih komplikacija drugih organskih sustava.

Upala kod bolesnika najčešće nastaje kao odgovor na izloženost duhanskom dimu u svim oblicima, ali i na izloženost dimu nastalog u kućanstvu tijekom izgaranja biomase za grijanje ili kuhanje, izloženost onečišćenjima zraka i izloženost drugim prašinama ili kemikalijama u zraku. KOPB je nedovoljno često dijagnosticiran u svim stupnjevima težine. Mnogi bolesnici ne traže medicinsku pomoć sve dok ne izgube značajan dio plućne funkcije.3

Kod većine bolesnika dijagnoza se postavlja tek u srednjim pedesetim godinama. Velik broj bolesnika s KOPB-om nema postavljenu dijagnozu, jer bolesnici zaduhu i intoleranciju napora povezuju s normalnim procesom starenja te smatraju pušački kašalj normalnim. Petogodišnje preživljenje nakon postavljanja dijagnoze je 78% kod muškaraca i 72% kod žena, a kod teških oblika bolesti petogodišnje preživljenje je manje od 30%.4

Najvažniji simptom bolesti je zaduha ili otežano disanje koje se s vremenom pogoršava. U početku bolesti zaduha je prisutna u naporu i često bolesnici tome prilagođavaju razinu tjelesnih aktivnosti. Ostali simptomi mogu biti kronični kašalj (obično produktivni, tzv. pušački kašalj), piskanje kod disanja, pritisak u prsima, umor, gubitak apetita, tjeskoba, oticanje nogu.

Egzacerbacije KOPB-a su pogoršanja simptoma u vidu pogoršanja zaduhe, jačeg i češćeg kašlja i povećanja količine iskašljaja.

One mogu imati ozbiljne posljedice za bolesnike u vidu produženog ili nepotpunog oporavka plućne funkcije, povećanog rizika od hospitalizacija i u konačnici do povećanog rizika od smrtnog ishoda.

KOPB se dijagnosticira jednostavnom pretragom koja se zove spirometrija, i to tako da se nakon dubokog udaha snažno i brzo izdahne sav zrak iz pluća u mjerni uređaj. Na temelju spirometrijskih vrijednosti (FEV1, FEV1/FVC) dobiva se uvid u razinu narušene plućne funkcije, tj. stupanj opstrukcije (suženja) dišnih puteva. Spirometriju bi trebale učiniti osobe koje kašlju dulje od mjesec dana, koje imaju probleme s disanjem u mirovanju ili neproporcionalno fizičkom naporu i životnoj dobi, ako su dugogodišnji pušači (pušenje više od 20 ’’pack-years’’ - 1 ’’pack-year’’ odgovara pušenju 20 cigareta na dan tijekom 1 godine) ili su izložene drugim onečišćenjima zraka (prema mišljenju autora teksta).

KOPB je bolest koja se ne može izliječiti, ali se može prevenirati i liječiti.

Rano prepoznavanje simptoma, dijagnosticiranje, odgovarajući režim liječenja i rehabilitacije pomoći će u usporavanju slabljenja plućne funkcije, ublažavanju simptoma bolesti i poboljšanju kvalitete života bolesnika.

Liječenje KOPB-a je kompleksno, multidisciplinarno i podrazumijeva nefarmakološke mjere i farmakološki pristup (lijekovi). Navedeni vidovi liječenja nadopunjuju jedan drugi i za oba je nužna suradljivost bolesnika. Bez pridržavanja uputa o režimu liječenja i partnerskog odnosa bolesnika i zdravstvenog osoblja, rezultati liječenja su značajno manji.

Od nefarmakoloških mjera važni su: usvajanje savjeta o promjenama životnih navika i samopomoći, usvajanje savjeta o fizičkoj aktivnosti i vježbanju, te usvajanje savjeta o prehrani.

Pušenje je najvažniji izbježivi čimbenik rizika koji se može izbjeći, za nastanak niza bolesti, a naročito pogibeljan učinak ima na dišni sustav. Bez prestanka pušenja sve ostale mjere i metode liječenja KOPB-a neće dati željene rezultate, a osim toga povećava se

rizik za nastanak ostalih pušačkih bolesti kao što su rak pluća i tumori ostalih sijela, kardiovaskularne i cerebrovaskularne bolesti, ateroskleroza, neplodnost, starenje kože.

Savjetovanje od strane liječnika i drugih zdravstvenih djelatnika značajno povećava stopu prestanka pušenja. Čak i kratko (3 minutno) savjetovanje potiče prestanak pušenja kod velikog broja pušača.5 Bitno je održavanje čistog i svježeg zraka u domu, provjetravanje u slučaju loženja na drva i izbjegavanje boravka vani kada ima smoga ili drugih onečišćenja zraka.

Niska razina tjelesnih aktivnosti i nevježbanje vode dodatnom slabljenju kardiovaskularne sposobnosti i progresiji bolesti. Istraživanja upozoravaju na povećan broj pogoršanja bolesti, na opasnost od razvoja popratnih bolesti (bolesti srca i krvnih žila) te smanjenu kvalitetu života, ukoliko oboljeli od KOPB-a ne održavaju primjerenu fizičku kondiciju. Umjerena fizička aktivnost je vrlo važna i svakih učinjenih 1.000 koraka više smanjuje rizik hospitalizacije od KOPBa za 6-36%.6 Važno je fizičke aktivnosti prilagoditi mogućnostima i u slučaju nedostatka zraka ili pritiska u prsima prekinuti aktivnost, te ako je potrebno uzeti lijek za širenje dišnih puteva (bronhodilatator).

Hodanje od najmanje 30 min. svaki dan, različite lagane vježbe disanja, istezanja i jačanja mišića s malim brojem ponavljanja, mogu dati odlične rezultate i biti motivirajuće za intenziviranje fizičkih aktivnosti.

U slučaju prekomjerne tjelesne težine ili smanjene tjelesne težine važno je promjeniti i način prehrane. Prekomjerna tjelesna težina dodatno je opterećenje za funkcioniranje pluća, ali i ostalih organskih sustava kao što je npr. kardiovaskularni sustav.

Proteinsko energijska pothranjenost nalazi se u 25-40% bolesnika sa KOPB-om i ona također utječe na tijek i prognozu bolesti.7 Takve osobe zahtijevaju savjet nutricionista i često nutritivnu potporu (namirnicama za enteralnu primjenu na recept) radi oporavka mišićne mase. Osoba s KOPB-om za disanje troši više energije i ulaže više napora, što zahtijeva i više energije i nutrijenata iz hrane. Bolest negativno utječe na sposobnost pluća za uzimanjem kisika, pa unos nutrijenata postaje još važniji. Prehrambene smjernice za oboljele od KOPB-a podrazumijevaju: konzumirati hranu bogatu energijom i proteinima, ne preskakati doručak, učestalije konzumirati više manjih obroka bogatih energijom, nadoknaditi specifične nutrijente, uključiti dovoljno vlakana u prehranu, unositi dovoljno tekućine, smanjiti/izbjegavati unos soli.

Farmakološko liječenje KOPB-a podrazumijeva primjenu lijekova s ciljem smanjenja simptoma kod bolesnika (zaduhe, kašlja, intolerancije fizičkog napora), smanjenje broja pogoršanja (egzacerbacija), poboljšanje plućne funkcije i poboljšanje kvalitete života.

Lijekovi se najčešće primjenjuju u obliku inhalacija putem inhalera aerosola ili inhalera suhog praha. Svojim djelovanjem oni šire dišne puteve (bronhodilatatori) te smanjuju upalu u njima (inhalacijski kortikosteroidi).

Prednosti primjene lijekova u vidu inhalacije su u tome da lijek dolazi direktno u bolestan organ (pluća), potrebna je manja doza lijeka, djelovanje je brže i manje je sistemskih nuspojava.

Bronhodilatatori su temelj farmakološkog liječenja KOPB-a. Kod bolesnika koji imaju trajne tegobe primjenjuju se bronhodilatatori dugog djelovanja. Ukoliko simptomi nisu dobro kontrolirani primjenom jednog dugodjelujućeg bronhodilatatora, racionalno je dodati drugi dugodjelujući bronhodilatator različitog mehanizma djelovanja, jer se time postiže aditivni učinak.

Kombinacijsku terapiju dugodjelujućim bronhodilatatorima čine dugodjelujući beta-2 agonisti (eng. Long-acting beta agonists, LABA) i dugodjelujući muskarinski antagonisti (eng. Longacting muscarinic antagonists, LAMA). Smatra se da kombinacija LABA/LAMA poboljšava bronhodilatacijski učinak djelujući na različita mjesta u dišnim putevima. Pokazano je da kombinirana terapija dugodjelujućim bronhodilatatorima poboljšava simptome, plućnu funkciju, zdravstveni status i kvalitetu života bolesnika s KOPB-om. Iako mehanizam poboljšanog učinka inhalacijskih kortikosteroida (ICS) u sprječavanju egzacerbacija kod bolesnika s KOPB-om još uvijek nije u potpunosti jasan, pokazano je da kod bolesnika s umjerenim do vrlo teškim KOPB-om, koji su česti egzacerbatori, ima značajni pozitivni učinak.

S obzirom da je primjena ICS-a povezana s brojnim nuspojavama, poželjno je što bolje definirati bolesnike koji će imati najbolji omjer koristi i štete pri njihovoj primjeni.

Nekoliko provedenih studija pokazalo je da je upravo broj eozinofila u perifernoj krvi prediktor stupnja učinkovitosti ICS-a u prevenciji egzacerbacija. Postoji linearna korelacija između broja eozinofila i učinka ICS-a, s time da granica od 300 eozinofila/µl periferne krvi može identificirati one bolesnike koji imaju najveću šansu korisnog odgovora na dodatak ICS-a bronhodilatatorima. Broj eozinofila u perifernoj krvi treba uvijek kombinirati s kliničkom procjenom egzacerbacijskog rizika, jer je najveći benefit pokazan upravo kod bolesnika koji su imali više od 2 egzacerbacije godišnje, odnosno barem jednu koja je zahtijevala bolničko liječenje.³

Pri svakom kontrolnom pregledu treba iznova revidirati bolesnikove simptome i rizik egzacerbacija, procijeniti tehniku inhalacije lijeka i adherenciju na propisanu terapiju. Ukoliko je potrebno, prilagođava se farmakološko liječenje i radi “eskalacija“, odnosno “deeskalacija“ liječenja.

Kod uznapredovale bolesti primjenjuje se i dugotrajno kućno liječenje kisikom putem tzv. koncentratora kisika.

Važno je i liječenje ostalih popratnih bolesti koje su često udružene s KOPB-om i navikom pušenja (kardiovaskularne bolesti, rak pluća, infekcije, osteoporoza, depresija).

Redovita i svakodnevna primjena lijekova koji su ordinirani od strane liječnika nužna je za održavanje adekvatne širine, prohodnosti dišnih puteva i protuupalnog učinka.

Istraživanja pokazuju da je vrlo važno kvalitetno educirati bolesnike o pravilnoj tehnici inhalacije kod uzimanja lijekova, a samu tehniku inhaliranja trebao bi redovito provjeravati zdravstveni radnik. Sami bolesnici bi također trebali proaktivno tražiti od zdravstvenog osoblja da im pokažu i da provjeravaju da li ispravno koriste inhalacijske lijekove.

Kod primjene inhalacijskih lijekova često se javlja i značajan problem u vidu loše suradljivosti bolesnika (compliance) kod pridržavanja režima liječenja. Loša suradljivost predstavlja problem u postizanju dobrog ishoda liječenja KOPB-a.

Uzroci nesuradljivosti bolesnika mogu biti različiti. Bolesnici često zaborave uzeti propisanu terapiju i/ili ne razumiju upute kako koristiti lijek. Loša tehnika inhaliranja i neadekvatne upute navode ih na zaključak kako “lijek ne djeluje“.

Samo sinkrono provođenje nefarmakoloških mjera uz ispravno i redovito uzimanje lijekova (tj. dobra suradljivost bolesnika) dovode do optimalnih rezultata liječenja, koji u konačnici znače bolju kontrolu bolesti i bolju kvalitetu života bolesnika.

Reference:

1 Buist SA et al. Lancet 2007 Sep 1;370(9589):741-50. doi: 10.1016/

S0140-6736(07)61377-4 2 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd) (pristupljeno: 05/2021) 3 https://goldcopd.org/2021-gold-reports/ (accessed 07/2021) 4 Seamark DA, Seamark CJ, Halpin DM;. J R Soc Med. 2007 May 100(5):22533. 5 Hughes JR et al. J Gen Intern Med 2003 Dec; 18(12) 1053-1057 6 Gillings School Of Global Public Health, Taking more steps daily may lead to a longer life https://sph.unc.edu/sph-news/taking-more-steps-daily-may-lead-to-a-longer-life (pristupljeno 05/2021) 7 Vrbica Z et al., Liječnički vjesnik 2018; 140 (7-8). https://doi.org/10.26800/

LV-140-7-8-24

Datum pripreme materijala: 1.9.2021. SAMO ZA ZDRAVSTVENE RADNIKE

Sponzorirano od strane Berlin-Chemie Menarini Hrvatska d.o.o. HR-ELI-3-2021_v03_print