老人認知與介入 輔大心理系 黃揚名 ymhuang@mail.fju.edu.tw
大綱 • • • •
老人的執行功能 老人的記憶 老人的決策判斷 認知介入的成效
老人的執行功能
為什麼專注於探討執行功能？ • 假設老化對認知的影響是全面性的，執行功能 被認為是認知功能的主宰者 • 老化對於額葉的影響是最明顯的，額葉又被認 為和執行功能有關
不同角度的觀點 神經心理學 • 專注在執行功能異常所造 成的影響 • 中心思想: 執行功能對老化 的效果都源自於神經的損 傷
認知心理學 • 專注在了解執行功能如何 控制心智運作的歷程 • 中心思想: 執行功能是由多 種彼此相依的高階歷程組 成
Executive function, frontal function, cognitive-control processes or executive control processes (ECPs) 基本上 指的是同樣的東西
什麼是執行功能？ • Friedman et al. (2008) – Executive control may be more accurately characterized as a collection of related but separable abilities… arguably the three most frequently studies executive functions are response inhibition, updating working memory representation, and set shifting
神經心理測驗是兩者最好的整合? • 雖然神經心理測驗有信效度的檢驗，但僅用神 經心理測驗其實是有問題的 – 測驗不僅僅測到執行功能的表現 – 非執行功能的表現也會影響測驗的分數
臨床上常用的一些測驗 • 簡短智能測驗 (MMSE) • 知能篩檢測驗 (CASI) • 但這些測驗沒有直接檢驗執行功能
常用來檢驗執行功能的測驗 • 抽象思考 – 類同測驗(WAIS-Ⅲ Similarity) – Wisconsin卡片分類測驗 (Wisconsin Card Sorting Test）
• 計畫 – 迷津測驗(WISC-Ⅲ Mazes) – 河內塔(Tower of Hanoi)
• 組織 – Drawing – Rey圖形測驗(Rey Figure Test)
• 排序 – Trial Making Test
執行功能的結構 • 整體 (Unity)：子系統的整合 • 三個子系統 (Diversity) – 移轉(Shifting) – 更新(Updating) – 抑制(Inhibition)
執行功能的結構 • Friedman et al. (2008) 雙胞胎的研究 – 整體而言能力高度相關 – 子系統與整體能力的相關程度不一，抑制是完全的 相關
• Hull et al. (2008) 確認性因素分析 – 移轉及更新都有明確的因子 – 關於抑制的因子較不明確
抑制功能的角色 Unifying principle of executive function?
老人執行功能的結構 • Hedden and Yoon (2006) – 移轉和更新為同一個因子 – 抑制為一個因子 • 但有些被認為與抑制有關的 卻被分到其他的能力下
老人執行功能的結構 • Frias et al. (2006, 2009) – 用了不同測驗的分數 • Brixton and Hayling test • WCST & Stroop • updating
– 都只找到一個執行功能的因子 – 但若將老人分為(impaired, normal & elite) • Elite組的老人也是有三個子系統
不同的研究取向 認知的
• 關注重點: 執行功能中 的哪些特定面向與老 化相關，或可敏感地 偵測老化現象
神經心理的 • 執行功能上的個別差異
認知取向 – 作業轉換 (task switching) • 要記得不同的作業需求
認知取向 – 作業轉換 (task switching) • 全面的 – 在不同的心智模組間轉換
• 局部的 – 與反應有關的層次
• 耗損的計算 – 有作業轉換 – 沒有作業轉換的反應時間差
認知取向 – 作業轉換 (task switching) • 老人在全面的轉換上有較高的耗損，顯示他們 沒有辦法同時保持一種以上的心智模組
認知取向 – 作業轉換 (task switching) • Verhaeghen & Cerella (2008) 做一個metaanalysis – 全面轉換和局部轉換造成耗損的機制是不同的 – 只有全面轉換會受到年齡的影響
認知神經心理學取向 • 透過腦造影的儀器設備來找相關的證據
認知神經心理學取向 • WCST的表現與腦的容量有相關 • Schretlen et al. (2000) – 流質智商能夠預測額葉整合、WCST表現及反應速 度
• 綜合以上的結果，這些因子都會共同影響作業 表現
認知神經心理學取向 • 當年輕人和老人表現相同時 – 老人的Left DLPFC有較多活化 (策略處理) – 年輕人的Left VLPFC有較多活化(工作記憶)
• 當老人表現比年輕人差時 – Right PFC的活化隨年齡增加而增加
認知神經心理學取向 • Oddball study – 年齡不會影響對於oddball的處理 – 但是在老人組，執行功能高低會影響對於oddball 的處理機制 • 低執行功能的老人看到novel & oddball反應類似 standard ●
Target (oddball) ●
●
●
target ●
novel
小結 • 執行功能的定義及結構仍待釐清 • 仍需檢視老化對那些執行功能會有影響
老人的記憶
記憶有諸多不同的分類 短期記憶 • 感官記憶 • 短期記憶 • 工作記憶
長期記憶 語意記憶 顯示記憶
事件記憶 古典制約反應
長期記憶
非聯結學習 隱示記憶
習慣 技術 促發
老化對記憶的影響 • 不是全面性的 • 根據不同的研究方法，有不同的結論 – Cross-sectional: 早發 (年紀較輕就開始退化) – Longitudinal: 晚發 (年紀較晚才開始退化)
腦的改變與記憶的改變注意要點 • 不能只用單一作業 – 老化對腦的影響可能只是某個階段，而非全面的
• 如何詮釋年齡對腦的影響 – 對於過度活化的解讀要謹慎
• Cross-sectional vs. longitudinal – 後者通常發現腦部有較多區域退化 – 與行為層次的結果不同！
哪些因素會影響記憶 • 基因 – ApoE
• 環境 • 腦部結構的改變 • 神經傳導物的量
腦的結構改變與記憶 • Nordahl et al. (2006)
腦的結構改變與記憶 • Brassen et al. (2009)
腦的結構改變與記憶 • Dickerson et al. (2004)
神經傳導物與記憶 • 多巴胺與工作記憶及長期記憶的運作有關 • 多巴胺系統隨年齡增加會退化 多巴胺
認知
老化
神經傳導物與記憶 • 不同腦區，多巴胺系統受到老化的影響不同
神經傳導物與記憶 • 多巴胺與年齡對腦部工作記憶相關腦區活動的 影響
神經傳導物與記憶 • 年輕人若多巴胺系統受到抑制會有類似老人的 表現
老人的決策判斷
決策 vs. 判斷 • 決策：由多個選擇一個 改變或維持現狀
o
判斷：心理上的評價或評估特定的狀況 我現在在胃痛，這有多少可能性是由於我換了新藥 所導致的
決策判斷的歷程 有意圖的 • 耗費資源的 • 經過精密評估的
直覺的 • 自動化的 • 偏好
影響偏好的因素 • 情境 選項的描述方式 (framing effects) 問題的提問方式 (A或B擇一；拒絕A或B)
個別差異 每個人注意到的訊息不同 每個人處理訊息的方式不同 (情緒、記憶力、計算 能力) 年齡就是一個重要的個別差異變項
哪些情境較仰賴偏好的訊息 • • • • •
不熟悉的 複雜的 熟悉的且與自身相關的 無法決定取捨的情境 對於要做的決策無法數量化時
偏好的特性 • 因為偏好是一個隨著情境建構的過程，因此會 有很高的變異性 – 不穩定
老人較傾向或較不傾向採用偏好? • 若是熟悉的事情，則不會採用偏好 – 例如對於菜市場的價格很熟悉，不會隨價格起舞
• 但隨著認知功能的退化，並非所有決策判斷能 力都會因為使用「偏好」而有較佳的表現 – 與人際有關的決策判斷能力有較好的維持
情感的處理與偏好 • 情感是主宰偏好的重要力量 • 老人較注重情感 – 隨著人生經驗，重視情感的控制及其影響 – 為了維持身心平衡，傾向注意正向的人事物(會讓 人快樂、滿足的) – 因為情感處理的腦區退化較慢，因此更加仰賴這個 系統的運作
老人情感的處理 • Novak & Mather (2007) – 讓年輕人和老人選擇要吃甚麼口味的糖果 – 兩種不同的情境 • 立刻 • 未來
情感的影響較受到重視
• Fung and Carstensen (2003) – 老人比較容易記得也比較喜歡emotional advertisements
• Dhar and Wertenbroch (2000) – 好笑的、快樂的事對老人來說權重較高
• Blanchard-Fields et al. (1997) – 老人比較看重生活中帶有情緒因素的事情
情感的影響較受到重視
• Endowment Effects (稟賦效應) – 當個人一旦擁有某項物品後，他對該物品價值的評 價會比沒有擁有之前大大增加 你有一個咖啡杯，你最少要賣多少錢 你想買一個咖啡杯，你最多願意出多少錢
Johnson et al. (2006) 確實發現老人的稟賦效 應較明顯，但也有研究發現若引導老人不仰賴 情緒層面的處理，則不會發現年齡對稟賦效應 有影響
情感的影響較受到重視
• Risky-Choice Framing Effects (風險選擇框架效 應) • Tversky & Kahneman (1981):預估有600人死亡 gain frame 風險趨避 方案A: 將救活200人 (Risk-Averse)
方案B: 有1/3機率將救活600人，2/3機率救活0人
loss frame 風險趨向 方案A: 將有400人死亡 (Risk-Seeking) 方案B: 有1/3機率0人死亡，2/3機率將有600人死亡
情感的影響較受到重視
• Risky-Choice Framing Effects (風險選 擇框架效應) – 年齡效果不穩定 老人的效果較大 (Kim et al., 2005; Lauriola & Levin, 2001; Weber et al., 2004; Weller et al., 2010) 沒有年齡差異(Holliday, 1988; Mayhorn et al., 2002; Rönnlund et al., 2005)
情感的影響較受到重視
• Affective Learning(情感學習) – Fisk and Warr • 老人比年輕人學得慢
– Hess et al. (1996) • 對於情緒抽象的概念老人學得比較快
– 若學習過程涉及經驗、情緒訊息，這些訊息對老人 而言較凸顯→ 幫助表現
情感的影響較受到重視
• Affective Learning – Iowa Gambling Task • older = younger adults
– 老人可以利用情感機制來避免認知機制退化 造成的傷害
情感的影響較受到重視 • Time Preference (喜歡短利) – 因為不確定自己生命還有多長，所以傾向追逐短期 的小利而非長期的大利
情感的影響較受到重視 • Incidental Affect (偶發的情緒) – 老人較容易有情緒感受 – 老人對於偶發的情緒有較不好的控制 – 老人較容易有情感促發的效果
正向偏頗 (positivity bias)
• Pre-Choice Information Processing – Löckenhoff and Carstensen (2007, 2008) 老人在幫自己或年齡相仿的人做決定時較常想起正向的 訊息 如果是要幫年輕人選，則沒有這種傾向 年輕人不論幫誰選都不會有特殊傾向
正向偏頗 (positivity bias)
• Pre-Choice Information Processing – Kim et al. (2008) • 從多種產品中選擇一個 + evaluation • 老人會列出較多產品的優點，也對自己後來的決定比較 滿意 • 若無evaluation，則年輕人和老人沒有特殊差異
– Mather and Johnson (2000) • 老人對自己選中的東西記得較多優點 • 老人對自己沒選的東西記得較多缺點
正向偏頗 (positivity bias)
• Pre-Choice Information Processing – Löckenhoff and Carstensen (2007, 2008) 老人在幫自己或年齡相仿的人做決定時較常想起正向的 訊息 如果是要幫年輕人選，則沒有這種傾向 年輕人不論幫誰選都不會有特殊傾向
老化對有意圖行為的影響 • 變差 – 無法及時處理所有的訊息 – 記憶執行功能退化 – 無法抑制無關的訊息
老人認知資源的分配 • Hess (2000) – high relevance and meaningfulness: NO age differences – Low relevance and meaningfulness: age differences
• Hess (2005): 對某法規的喜好度 – 該法規跟自己很相關: 對法規制定者的喜好度不影響 – 該法規跟自己不相關: • 年輕人: 對法規制定者的喜好度不影響決策 • 老人: 喜歡制定者，就喜歡法規，反則反之
錯覺關聯 • 老人做決定時比較容易受到”預期”的影響 – 吃阿斯匹靈會減少我的頭痛嗎? • 會根據過去的經驗做判斷，但實際上這個與過去經驗不 見得有關係
較易受到干擾 • Chen (2002, 2004) – 人+ true or false information – 老人容易受false information的影響 – 年輕人+ divided-attention condition = 老人 – → 老人較難控制注意力，也較難監控記憶中訊息 的正確性→容易受到無關訊息的干擾
積非成是 • Skurnik et al. (2005) – 重覆告訴老人某個訊息是錯的 – Short-term: 可以記得該訊息是錯的 – Long-term: 把錯的記成對的
• → 不要一直告訴老人某一件錯的事是錯的!
數字難題 • 很多決策涉及numeric information → 需要 deliberative capacity → 該能力隨年齡退化 – 老人較無法看圖表做選擇 – 教育程度高可部分避免這種退化 – 老人不喜歡太多選擇
認知介入的成效
不同認知介入的方式 • 練習及再測的效果 • 訓練 • 生活型態改變
練習及再測的效果 • 即使是老人也會有顯著且持久的學習效果 • 但會有個別差異 – 原本能力好的，推理訓練的效果較佳
訓練 • Gopher et al. (1989) – 認為人不是天生就會知道怎麼做是最好的 – 因此認為有一些引導會有助於能力的改善
記憶訓練 • 採用記憶術 • 放鬆或是自我肯定的訓練
記憶訓練 • 在團體中作或有較佳的效果 – 社會支持 – 較多的練習 – 較不會焦慮
• 但會有個別差異
訓練類型的比較 • 不同能力的訓練 • 核心能力的訓練
不同能力的訓練 • Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly (ACTIVE) trial – 事件記憶 – 推論 – 視覺空間處理
ACTIVE的概念模組
ACTIVE程序
ACTIVE結果 • 訓練只提升有訓練到的那個能力 • 雖然部分的生活功能有提升，但兩年後就沒有 效果了
ACTIVE五年後的結果
其他相關的發現 • 做速度訓練有助於減緩健康的衰退，也有助於 減少depression的增加
核心能力的訓練 • 工作記憶、執行功能、知覺區辨等核心能力的 訓練 • 訓練方式可分為兩類 – 部分作業訓練 – 全面作業訓練 • Fixed priority (FP) • Variable priority (VP): coordination training
核心能力的訓練 • FP vs. VP: Kramer et al. (1995) – VP training成效較好 – 能transfer到memory與scheduling的作業 – 學到了task coordination的skill – 有較長的retention effect（6-8週）
核心能力的訓練 • 工作記憶
核心能力的訓練 • 知覺區辨訓練 – 有移轉的效果 • 記憶能力提升 • 三個月後數字廣度也較佳
核心能力的訓練 • 自我控制與執行功能 – 若自行決定要採用什麼記憶策略，則能力可以移轉 到其他作業
生活型態改變 • 訓練要能夠融入日常生活，才能持久 – 電腦活動 – 運動 – 改變生活型態
電腦活動 • 會引發情緒 • 訓練知覺及注意力 • 可以移轉到日常生活的能力
電腦活動 – space fortress
電腦活動 • • • •
資策會健腦中心 http://www.gyrigym.com Brain Age 太多了… 但不一定都有效
運動 • 很多研究都發現運動對於認知功能有所提升 • 運動改造大腦
運動 • 有氧運動，有些發現有效，有些無效，但一個 meta-analysis發現是有效的 • 走路也會造成腦部的變化 – 額葉與頂葉活化程度增加 – 灰質體積增加
改變生活型態 • 戲劇訓練 • 問題解決營隊 Senior Odyssey project
• 長庚養生文化村 • 學習新技能
認知介入應該考量 • • • •
目的是甚麼 對照組的選擇 功能提升或延緩退化背後的機智 個別差異對成效的影響