老人職能治療學
台灣長期照護體系及 專業團隊介紹 台大職能治療系 毛慧芬
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目標 • • • •
瞭解「長期照護」的意涵 瞭解「個案管理」的功能 瞭解我國長期照護體系的發展 瞭解現行及未來長期照護體系的制度瞭解個案如 何進入長照體系及連結需求之資源 • 瞭解長照團隊成員的角色功能 • 瞭解長照團隊溝通互動模式
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一位老人的故事 o 83歲許奶奶，先生過世，三位兒女均在外地工作 o 個性獨立，獨居在北市大同區老式公寓四樓 o 疾病史：退化性膝關節炎，骨質疏鬆，在浴室中跌倒， 頸椎壓迫，造成四肢癱瘓無力，但已漸恢復力量，須戴 頸圈 o 活動困難： – 擔心跌倒，如廁、沐浴之安全 ? – 烹調、家事處理、外出 ?
Q : 要如何確保許奶奶的 安全、尊嚴與生活品質？ Q：兒女安心的照護措施？
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從個案需求談長照服務： 案例--王老先生 • 基本資料： 89歲，具大學教育程度，原公務人員退休，與妻 子(80歲）同住（主要照顧者），兒女在國外，偶 有回國。有退休金及兒女支應，經濟情況尚可。 • 疾病史與轉介過程： 個案前年起會出門找不到路回家，經醫師診斷為 輕度失智。目前症狀：會遊走、有跌倒紀錄、走 失一次、需督促吃藥洗澡等。
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• 照護評估： – 個案意識清醒，但偶而會答非所問。 – 四肢肌力及關節活動度皆可， 平衡稍差，但行 走時不會留意環境而有跌倒之虞，有一次在廁 所跌倒。 – 基本日常生活活動可自行操作，但需督促吃藥 洗澡。 – 工具性日常活動困難，多由妻子協助，無法離 開個案。少出門，會有半夜遊走情況。 5
• 支持系統評估： – 無任何支持。案妻照護負擔大，身體狀況不佳， 需接受心臟手術，而申請協助。
• 環境狀況評估： – 住在四樓無電梯。居家環境尚可，但廁所濕滑 空間狹小。 討論：建議之照護計畫？會有哪些專業介入？OT 專業的角色？ 6
＊長期照顧（護） (Long-Term Care) • 對於有長期功能失常或困難者（身心障礙 者），提供一段持續性的協助 • 對象： – 針對無論是自發性、外造性所產生衰老的老年 人，以及身體功能自然的衰退或外力造成的傷 害、疾病等，需要長期的照顧與看護的民眾 – 失能達六個月以上者 Q：長期照護的對象，僅限於 老人？ 7
Who need LTC? Persons with physical and mental 89%老人有慢性疾病 dysfunctions 900,000
811,971
800,000
█ 各年齡層失能者人數 █ 65歲以上失能者人數
700,000
580,814
600,000 500,000 400,000
686,789
449,561
454,472
396,937 294,717
300,000
335,883
200,000 100,000 單位：人
年分
2008
2011
2018
2028
Reference: The assessment of the need s of long term care service in Taiwan, Yun-Tung Wang(王雲東) et al, 2009
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＊長期照”顧” (Long-Term Care) • 服務內容： – 包含正式及非正式服務 – 包括生理、心理、社會、精神各層面 – 諮詢服務、預防保健、診斷治療到功能
復健等預防性、支持性與維護性的總體 照顧服務（生活照顧、醫療服務） 9
＊長期照”顧” (Long-Term Care) • • •
透過居家服務、社區照顧以及機構照顧等 整體社會支持服務網絡的參與協助 獲得即時性、近便性而且是適時、適地、 適切的連續性照顧服務 使接受長期照顧服務者能在最有效的時間 內恢復合宜的生理、心理及社會功能
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長期失能者需要連續性與多元化的照顧
急性醫療 慢性醫療
長 期 照 護 中期照護 特定功能性護理
急 性 醫 院
慢 性 醫 院
護 理 之 家
居 家 照 護
日 間 照 護
安養服務
一般性護理 長機 期 照 顧構
養 護 機 構
居 家 服 務
日 間 照 顧
安 養 機 構
內政部
衛生署 精神衛生法、護理人員法
老人福利法、身心障礙者權益保障法
長照十年計畫 長照服務法
醫療法 健保法
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長照保險法
Q1:當你父母年老失能時，你希望 留他們在家中被照顧？還是送 入機構照顧？ Q2:當你自己年老失能時，你希望 留在家中？還是去機構？
Q3:若在家中照顧，需要哪些服務？
＊長期照護--理念 「在地老化」
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陳惠姿，長期照護實務第三版，第一章緒論，2009
＊Continuum of Care • A client-oriented system • Composed of both services and integrating mechanisms – Comprehensive, coordinated
• Guide and tracks patients over time – Health, mental health, and social services
• Spanning all levels of intensity of care – Acute and chronic are integrated 14
長期照護目標-在地老化 Meet the needs of patients with complex and/ or ongoing problems efficiently and cost-effectively
90%居住於社區 70% 失能者希望留在家中 (2009-2010臺灣全國長期照護需求調查)
＊長期照護的標的 (5 Rs of long-term care) 合宜的時機
適當的服務
適當的場所
(the right timing)
(the right service)
(the right setting)
合適的服務者
(the right provider)
合理的費用 (the right cost)
「照顧管理」(care management)或 「個案管理」(case management)機制 => 長期照顧管理中心 （單一窗口） =>照顧管理專員
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Who are the case managers? • • • • •
Nurse Social workers OT PT （公共衛生背景）
• 2007年10月起，行政院推動「長期照顧十年計 畫」，各縣市將成立管理中心，需要各專業背景 之照顧管理專員、督導 17
型態 老人安養機構 ＊
使用對象 生活可自理者，含仁愛之家
主管機關 社會局/科
老人長期照護 生活無法自理且需醫護照顧者 機構(老人養護 機構)
社會局/科
護理之家
生活無法自理且需醫護照顧者
衛生局
日間照護
輕、中度失能或失智者
二者
居家護理
由護理人員到家中提供技術性護 衛生局 理服務與指導，每月以兩次為原 則 生活可自理之老人 社會局/科 由居家服務員到家中提供失能者 社會局/科 家事服務或日常生活活動之協助
老人公寓
居家服務
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＊我國長期照護服務多元化/紛雜化 服務型態
衛生單位主管
社政單位主管
機構式
護理之家 慢性病床（醫院）
長期照護機構、養護機構、安 養機構、照顧住宅、教養院
社區式
日間照護、社區復健中心、精 神疾患社區復健中心
日間照護、社區關懷據點
居家式
居家護理/居家復健（營養/ 口 腔/呼吸），輔具與無障礙設備 設施
在宅服務（含居家照顧、送餐、 志工訪視等）、家庭支持服務、 輔具與無障礙設備設施緊急、 救援系統、庇護公寓/老人公寓
連結式
出院準備服務計畫 長期照護個案管理服務
個案管理服務、身心障礙者轉 銜服務、早期療育
其他
喘息（暫托）服務 生活輔具提供/租借
輔具中心、喘息服務、社會福 補助或救助、失能老人照顧津 貼
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臺灣長期照護體系與制度
長期照護發展沿革 1960 以後 在地老化 (aging in place) 1950 – 1960 機構式照顧 1950年以前 •個人及家庭責任 •機構濟貧 資料來源：長照保險說明會
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過去長期照護制度面之問題 • 行政體系分歧（衛生、社政、建築、交通等） – 資源分散，不能有效使用，阻礙連續全人照顧， 不利民間參與發展無法凝聚發展力量 • 機構資源遠多於社區/居家資源 • 缺乏跨領域人力發展計畫 • 缺乏照顧管理機制，無法掌握服務成效 • 缺乏完善財務支持機制 社會救助？ 社會保險？ 商業保險？ 自掏腰包？ 老人年金？ 22
長期照護制度發展三階段 加速資源整備 調整中程計畫
長照十年計畫
立法與推動
完備長照服務體系
長照服務法
立法與推動
長照保險
長照保險法
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轉型為 長照服務網計畫 長照服務體系健全發展 確保服務品質
實施長照保險
資料來源：長照保險說明會
「長期照顧十年計畫」：長照保險的基礎建設 （自2008年起推動）
計畫內容 服 務 對 象
65歲以上老人 55歲以上山地原住民 50歲以上之身心障礙者 僅 IADLs 失能且獨居之老人
依家庭經濟及失 能程度給予不同 程度額度及內容 之照顧服務
縣市照顧管理中心 服務內容 居家護理 社區及居家復健 喘息服務 照顧服務 輔具及居家無障礙環境 老人營養餐飲服務 交通接送服務 長期照顧機構服務
照管專員 到家對民眾作生活功能評估
依ADL、IADL
照護計畫及社區資源連結 民眾 co-pay機制 追蹤、品質監控 24
我國長期照顧十年計畫服務項目 照顧類型
項
目
照顧服務 (含居家服務、日間照顧、家庭托顧* ) 居家護理 居家式
及 社區式
社區及居家復健 *
輔具購買、租借及居家無障礙環境改善服務 老人營養餐飲服務 喘息服務
交通接送服務 * 機構式
長期照顧機構服務
註：* 表示創新服務項目。
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我國長期照顧十年計畫服務項目及補助內容 (一)照顧服務：含居家服務、日間照顧、家庭托顧服務） 1.依個案失能程度補助服務時數： 輕度：每月補助上限最高25小時；僅IADLs失能且獨居之老人，比照辦理 中度：每月補助上限最高50小時。 重度：每月補助上限最高90小時。 2.補助經費：每小時180元計(隨物價指數調整) 3.超過政府補助時數者，由民眾全額自行負擔。 (二)居家護理：
除現行全民健保居家護理給付2次以外，經評定有需求者，每月最高再增加 2次。每次訪視服務費以1,300元計。 (三)社區及居家復健：
對失能無法透過交通接送使用健保復健資源者，每人最多每星期補助1次，每 次訪視費用1,000元
(四)輔具購買、租借及居家無障礙環境改善服務： 補助金額為每10年內以新台幣10萬元為限，但經 評估有特殊需要者，得專案酌增補助額度。
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我國長期照顧十年計畫服務項目及補助內容 (五)老人營養餐飲服務： 低收入戶及中低收入失能老人，最高每人每天補助一餐，每餐以50元計。 (六)喘息服務：
1.輕度及中度失能：每年最高補助14天。 2.重度失能：每年最高補助21天。3.可混合搭配使用機構及居家喘息服務。 4.每日以1,000元計。
(七)交通接送服務： 補助重度失能者使用交通接送服務，以滿足就醫與使用長照服務為目的， 每月提供車資 補助4次(來回8趟)，每次以190元計。 (八)長期照顧機構服務：
1.家庭總收入未達社會救助法規定最低生活費1.5倍之重度失能者：由政 府全額補助。 2.家庭總收入未達社會救助法規定最低生活費1.5倍之中度失能者：經評 估家庭支持情形如確有進住必要，亦得專案補助。 27 3.每人每月以18,600元計。
長期照顧服務提供
照顧服務 (含居家服務、日間照 顧、家庭托顧* ) -每月每月補助上限： 輕度失能25小時、中度50小 – 運用受過專業訓練之人 時、重度90小時 員(專業或半專業人力， -計算方式：居服及其他混搭， 照護服務員)，協助居家 每小時180 元計算，最高不 之罹患慢性病或無自我 超過16200元 照護能力者，促使其具 備獨立自我照護能力及 社會適應力 • 家務及日常生活服 務 • 身體照護 • 社會心理支持 29
• 定義
日間照護 • 提供社區中身心障礙個案（生理、心理、認知障礙）， 於日間（非全時）提供有意義、結構性活動供其參與
• 醫療模式/社會模式 • 復健內容 – – – –
治療計畫之擬定 個別治療方案 團體治療 教育
家庭托顧 • 將個案於日間送至符合標準的托顧家庭
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居家復健 • 居家職能治療 • 居家物理治療
• 對失能無法透過交通 接送使用健保復健資 源者 • 每人最多每星期補助 1次，每次補助新台 幣1,000元 • OT 或PT一年以6次 為原則，個案具潛能 者提出延案申請，可 多接受至多六次服務， 至多一年12次 • 每次約50分鐘以上 31
居家復健費用 費用 費用
對象 低收入戶 中低收入戶
一般戶
訪視費 (元/次) 補助 自付
交通費 (元/次) 補助 自付
1,000
200
900
700
0 100
300
180
0
備註
0
政府全額補助
20
政府補助90% ，民眾自行負 擔10%
200
政府補助70% ，民眾自行負 擔30% 32
社區復健 ＊限補助山地離島等偏 遠地區設立
• 每星期最多一次，一 年以6次為原則，至 多一年12次 • 每週一場補助2000元， 交通費200元
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居家與社區復健服務 推展的困境 • • • •
民眾部分負擔過高，使用意願不高 照顧人力資源不足，多醫院兼職治療師 服務資源不足與不均 轉介與配套服務（i.e.社區老人至復健據點 之交通）尚待加強
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輔具購買、租借及居家 無障礙環境改善服務： – 補助金額為每10年內以 新台幣10萬元為限，但 經評估有特殊需要者， 得專案酌增補助額度。
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輔具與無障礙改善費用補助 • 失能老人生活輔助器具及 居家無障礙環境改善補助 經由長期照顧管 理中心照顧管理 專員到府評定
推展的困境： • 流程冗長，緩不濟急 • 規定複雜繁瑣
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長期照顧機構服務 1.家庭總收入未達社會救助法規定最低生活費 1.5倍 之重度失能者：由政府全額補助 2.家庭總收入未達社會救助法規定最低生活費 1.5倍 之中度失能者：經評估家庭支持情形 如確有進住 必要，亦得專案補助
每人每月以18600元計
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全國老人福利機構資源分布表 老年人 口 比率％
長期照顧、安養機構 (101.9.30)
家數 床位數
護理之家 榮民之家 (101.6.30) (101.9.30)
總床數 （供給）
收容人 收容 家數 床數 家數 床數 數 率
11.05% 1,030 56,491 42,583 75.4% 416 31,635 18 9,210 97,336
• 發展已趨飽和 • 著重品質提升 • 所屬主管機關與適用法規不同 資料來源：內政部網站公告
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討論： 王老先生的醫療服務與長照服務 需求？ 如何區分醫療服務與長期照護？ 如何銜接？ 39
參考服務內容： 社會福利資源 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
□居家服務 （□家務服務 □餐飲服務 □代購物品 □協 助進食 □陪同散步 □翻身拍背 □協助沐浴 □穿換更衣) □居家喘息服務 □機構喘息服務 □輔具購買、租借及居家無障礙環境改善 □日間照護(顧)中心 □家庭托顧 □居家營養指導服務 8.□交通接送服務 9.□其他機構/團體
醫療資源 1. □居家護理 2. □居家職能治療 3. □居家物理治療 4.□社區職能 治療 5. □社區物理治療 6. □精神醫療（□日間留院□社區 復健中心□康復之家） 7. □機構照護 8. □其他機構/團體
志願服務 1. □關懷訪視 2. □電話問安 3. □送餐服務 4. □交通接送服務 5. □休閒娛樂活動 6. □其他 40
醫院與長期照護之區別 醫院照護
長期照護
針對急性疾病與傷害
針對功能及生活品質
高技術性
中低技術性
積極性醫療介入
介入之積極性依其對生活品質 之影響而定 理論模式：個案中心、家庭中 心、教育 執行模式：主動、全面性瞭解 個案、強調服務銜接
理論模式：醫療 執行模式：個別性、求診 醫師為中心照護
包含專業與非專業的照護
以治癒為目標
強調恢復功能與復健
臺灣長期照護保險制度 之規劃構想 長期照護保險制度 初步規劃成果與構想 內政部、衛生署、行政院經濟建設委員會
定位：建構多層次長期照護保障制度 為因應可能面臨之重大的社會風險，基於社會連結與風險分攤 的理念，政府必須建立完善之長期照護制度，以滿足國民基本 照護服務需要。在政府的基本保障之外，民眾尚可透過商業長 照保險及個人退休金、儲蓄理財、家庭成員來滿足照護需求。
第三層 個人與家庭 第二層 自願購買
個人退休金、 儲蓄理財、家 庭成員負擔
商業長照 保險
第一層 公辦長期 政府提供之 照護制度 長照制度 第零層 福利措施 資料來源：長期照護保險制度 43 相關社會救助措施、慈善公益團體、志工初步規劃成果與構想，2009
整體照護體系規劃及長照保險的定位
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資料來源:行政院衛生署
長照保險
核心價值與原則 「使用長期照護是國民的權益」 • 以人為中心 • 資源普及、具可近性 – 服務單位、城鄉差異、服務人力（專業、半專 業、外籍看護工）
• 服務品質一致可信賴 • 服務具成效與成本效益 45
國家完全責任
• 稅收支應
社會互助責任
• 社會保險
強制個體責任
• 強制性個人儲蓄帳戶
自願個體責任
• 稅收優惠獎勵國民投保私人長 照保險 46
資料來源：長照保險說明會「
長期照護制度主要類型之比較 公部門 公 部 門
財源籌措
服務提供
私部門
稅收制長照制度 如北歐 公共長期照護保險 如德、奧、日、荷、韓
私 部 門
資料來源：林志鴻教授,98年。
私人長期照護保險 如美國 47
納保 對象
服務 對象
制度考量
涵蓋 人口數
失能 人數
方 全體 老人及身 1.任何年齡都可能有長期照 2,329萬人 護的需求。 案 國民 心功能障 礙者需長 2.40歲以下的民眾失能機率 100％ 一 較低、納入負擔不高。 期照護者 3.與全民健保保險對象一致
44.9萬人
方 40歲 老人及與 1.屬於失能機率及需求最高 1,052萬人 的人口群。 案 以上 老化相關 45％ 二 國民 病症者 2.40歲以上族群多有負擔照 護之責任，較願意為父母 及未來的自己繳納保費， 惟可能造成就業歧視。 3.40歲以下之失能者仍須透 過現有相關之福利體系提 供照護服務。
42.5萬人
1.9％
4.0％
48 資料來源：長期照護保險制度 初步規劃成果與構想，2009
資料來源：長期照護保險制度 初步規劃成果與構想，2009
開辦長照保險後，民眾必須先盡繳費義務，於發生失能事故時，透 過需求評估與照顧管理機制依其失能程度方能獲得給付。 整體服務輸送體系將依據組織體制不同方案設計，由健保局或縣市 政府分工，主要差異在於照管單位係由健保局抑或縣市政府負責。 評估、給付判定單位
被 保 險 人 申 請 方案一 方案二
受 理 單 位 初 篩
訪 視 評 估
照顧管理單位
給需 付求 認分 定級 及
健保局負責 健保局負責
照 顧 計 畫 擬 定
服務單位
服 務 提 供 縣市負責
縣市政府負責
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失能等級 給付項目
照護三級
照護二級
照護一級
實物給付
現金給付
居家式照顧
社區式照顧
機構式照顧
•居家護理 •居家復健 •居家服務 •喘息服務
•日間照顧 •社區復健
•全日型機 構照護
其他（創新）服務 •交通接送、輔具 •營養餐飲服務、無障礙環境改善 需進一步 評估是否 納入保險 給付
需支援
•照護諮詢、免付費照護課程、照護提供者之支持 •家庭托顧、營養諮詢、藥師諮詢
聘僱外籍看護 工者不得申請， 僅得申請實物 給付
失能等級 三級者才 能申請
資料來源：長期照護 保險制度，初步規劃 50 成果與構想，2009
1.實物給付--居家/社區/機構照顧 現行長照十年 給付標準
甲案 需支援 一級 二級 三級 財務比較
15小時 25小時 50小時 90小時
德國制度 給付標準
支付標準
乙案
丙案
需支援 15小時 一級 30小時 二級 65小時 三級 120小時
需支援 25小時 一級 45小時 二級 90小時 三級 150小時
現行長照十年 180元/小時
給付上限
乙案較甲案增加30%，丙案較甲案增加70%
A案：200元/小時 B案：220元/小時 C案：240元/小時 B案較A案增加10% C案較A案增加20%
資料來源：長期照護保險制度 初步規劃成果與構想，2009
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資料來源：長期照護保險制度 初步規劃成果與構想，2009
2.現金給付
Ⅰ案
Ⅱ案
依上述實物給付之30％
依上述實物給付之40％
配 套 措 施
Ⅱ案財務負 擔較Ⅰ案增 加5%
開辦初期以現金給付為輔助措施，中長期視保險辦理狀況 及長期照護體系發展狀況，檢討調整現金給付之條件。 需由保險人審定（需求評估）請領資格，並由被保險人自 行決定是否請領。 請領現金給付需有配套措施，包括對請領者之家庭照護者 之資格要求、訓練與相關支援等。保險人並應定期監控服 務提供狀況與品質，必要時得取消現金給付，改提供實務 給付。 請領現金給付者尚可請領居家服務、日間照護與機構照護 以外之實物給付項目。 現金給付額度之訂定宜審慎，以避免影響民眾使用實物服 務之意願。 52 聘僱外籍看護工者不得申請，僅得申請實物給付。
1.財源結構 政府補助 90％：保費 財 源 結 構
併同健保 費徵收
10％：部分負擔 使用者付費 資料來源：長期照護保險制度 初步規劃成果與構想，2009
雇
主
被保險人
有關保險費率 與政府財政負 擔，需加以精 算以資確定； 未來財源如何 籌措亦需進一 步評估
1.依經濟能 力予以減 免 2.設定部分 負擔上限
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團隊合作：在長期照護的重要性 • 以個案為中心，強調「全人」與「全方位」 • 專業人員在各時間點各自介入，往往只是「瞎子 摸象」，無法掌握全面性的資訊 • 需有系統的整合決策行動，協調照護團隊成員， 共同擬定整體性服務目標 • 長照團隊成員需做到尊重各專業，不以本位立場 抹煞團隊功能的發揮 • 做好雙向溝通，將其所接觸的個案過程與看法， 提供資訊給其他成員 54
長期照護團隊成員與角色功能 • 專業人員： – 經由特定學、經歷認證，或取得國家級專業執 照，而具有特定之專業技術者
• 半專業人員： – 未取得特定專業執照，且不具相關學歷認定， 但經由政府或授權單位施以相關之基本技術訓 練，經資格核可後而參與服務者
• 其他人力資源 55
長照團隊成員—專業人員 醫師
護理 人員
社工 人員
• 最初的轉介、認可各項治療計畫，定期進行身體健 康評估、執行各項醫療照護、審視各治療計畫 • 非長期駐在長期照護機構；定期訪視或契約方式 • 擔任機構管理者 • 照護護理服務：發展及建立照護服務計畫及護理計 畫，並進行護理監督與評值；一般護理師執行直接 照護 • 協調 • 行為、社會關係、婚姻、社會適應等問題之社會心 理評估與處理；個人、家庭、團體、社區之支持性 服務；社會福利服務資源之發掘、整合、運用、分 配與轉介；機構中各種方案設計與管理 56
長照團隊成員—專業人員 職能 治療 師
物理 治療 師 語言 治療 師
• • • • • •
評估與促進個案從事日常活動與參與社區生活 環境改善評估、諮詢及適用性檢測 副木及功能性輔具之設計、製作、使用訓練及指導 照顧者及社區民眾之教育及諮詢等 治療性團體活動規劃帶領，機構諮詢與教育訓練 在長期照護中針對行走、行動能力、平衡能力、關 節活動度、肌力、疼痛、慢性傷口輔助性處理 • 提供行動輔具的建議與試用，環境改善評估與諮詢、 照顧者及服務對象之教育 • 聽力、語言理解及表達，吞嚥安全性與潛能評估與 各項能力訓練，另也會建議並訓練各項溝通性輔具， 如助聽器、溝通板，及教導家屬特定溝通技巧 57
長照團隊成員—專業人員 營養 • 評估個案的營養狀況及特定身體狀況之營養需求， 師 擬定一合適的飲食計畫方案 • 有責任監督餐飲製作、儲放過程，及環境衛生之維 護與確保，並負責指導烹煮之廚師 藥師 • 國內並無嚴格規定；可針對特定管制性藥物之使用、 廢棄藥物處理，及特殊藥物等提供諮詢 呼吸 • 慢性呼吸衰竭及人工氣道留置個案提供長期呼吸道 治療 照護、氧氣治療、呼吸器使用之教導與諮詢 照顧 • 社工、醫學、護理、職能治療、物理治療或公共衛 管理 生相關專業且需教育訓練、實務實習，及通過檢定 專員 • 各專業之橋梁；個案需求評估、資格核定、擬定照 顧計畫、安排照顧服務、及追蹤個案情況等 58
長照團隊成員—半專業人員 照顧服 務員
• 病患服務員與居家服務員整合而成等，需通過由 勞委會職訓局擬定「丙級照顧服務員」檢定考試 • 執行醫療服務的各項日常生活與身體照顧服務， 如更衣、餵食、服藥、翻身、叩背、肢體關節活 動度運動、上下床、如廁、洗澡等，及家務處理、 緊急及意外事件處理、家庭支持等 • 負責最基礎的照護工作，與個案接觸的時間最頻 繁，在長期照護人員中佔最多數，是重要的人力 資源之一，其服務品質的良莠攸關照護品質 59
長照團隊成員—其他人力資源 家屬
• 治療目標的擬定、相關服務資源的引進、復健配合 及治療成效等，具有關鍵性的影響，如：生心理或 認知等照護能力可能會影響個案的照護方式
志工
• 長期照護機構中活動的提供與支援、宗教心靈支持 性服務、陪伴、家事服務等
行政 人員
• 住民照護管理、人事管理、財務管理、機構環境管 理、及法規行政等，協助照護服務業務之進行 • 相較於美國需具有相關長期照護服務經驗、學歷或 行政管理學位之資格，需考取執照，每年尚需20小 時再教育；目前台灣無特殊經驗或資歷要求 60
長期照護團隊合作模式與溝通 說明
優點
缺點
多 專 業
各自評估、服務， • 同時多專業服務 無正式管道溝通。 •節省會議時間 適規模小有默契 之團隊
•缺乏溝通整合重複性高 •個案需調適面對各專業
專 業 間
各自評估，個案 管理員整合協調 就個案需求訂定 共同目標與計畫
•接受整合、無重複性或 •個案需調適面對各專業 片段之多專業照護 •溝通會議花時安排不易 •堅持己見之專業或個案 管理者太主觀
跨 專 業
非個案主要相關 問題之專業扮演 諮詢角色，釋出 部分專業技術
•減低人力成本開銷 •個案不需面對各專業 •專業不齊仍可提供全面 考量之服務 •學習其他專業之機會
•影響個案接受專業服務 •成為管理者不聘任某專 業之藉口 •尊重專業之觀念易式微
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專業團隊間的溝通方式 • 聯合訪視(joint visits)： – 對於專業間溝通與合作方式極有幫助，事前需聯繫妥當，病歷分 別記載與獲得給付，各專業依其觀點進行問題分析與處置
• 專業團隊會議： – 依機構及會議性質分為定期及不定期兩種模式，包含與家屬及照 護者的定期會議或討論。
• 病歷紀錄： – 初評、續評及結案記錄，記錄內容應強調近期之顯著改變情況， 以便其它專業人員瞭解最近之變化
• 非正式的溝通管道： – 電話、電子郵件、書面便條，甚至貼在個案家中或病床旁的留言 板，均可針對較簡易事項作快速的溝通 62
結語 • 你對於國內長期照護制度的期許？ • 你對於國內長期照護財源，較傾向： 社會救助？ 社會保險？ 商業保險？ 自掏腰包？ 老人年金？
• 你覺得國內長照情況，最建議的團隊合作模式？ • 你的專業（職能治療）專業在長期照護體系可扮演 何角色？ • 你所訪視的個案，需要哪些醫療服務？長期照護服 務？二者是否容易釐清？ 63
主要參考資料 1. Lewis SC. Elder Care in Occupational Therapy, 2nd Ed. NJ, Slack Inc., 2003. 2. Bonder BR & Wagner MB. Functional Performance in Older Adults, 2nd Ed. Philadelphia: F.A. Davis, 2001. 3. Evashwick, C.J. The continuum of long-term care: an integrated systems approach. Albany, NY: Delmar Publishers, 1996. 4. 陳惠姿總校閱(2009) 。長期照護實務(三版)。台北：永大 書局。 劉淑娟等 (2007)。長期照護。台北：華杏，第十章。 行政院社會福利推動委員會長期照顧制度規劃小組 (2007) 。政策規劃先導研究：行政院。 行政院衛生署、內政部、行政院經濟建設委員會 (2009)。 長期照護保險制度初步規劃成果與構想 。 64