2017/5/2
廖志峰 自力支援學院 財團法人雲林縣長泰社會福利慈善基金會 主任研究員
反轉照顧思維，以人為本的照顧
廖志峰 主任
自立支援教育訓練 負責人 台中市政府自立支援推動小組 委員 彰化縣政府自立支援推動小組 委員 嘉義縣政府自立支援推動小組 委員 屏東縣政府自立支援推動小組 委員 花蓮縣政府自立支援推動小組 委員
財團法人雲林縣私立同仁仁愛之家 主任 國立中正大學高齡教育研究所、實踐大學社會工作系畢業
長泰老學堂福祉照顧 長泰老學堂
自立支援學院 長期照顧專業訓練 長照機構規劃輔導
宗旨與理念
跨域合作 台中科大、朝陽科大、 崇仁護專等學校產學 與課程。 社會企業、醫療、資 訊合作聯盟。
在地老化
人生繼續學習的地方
整合照顧
讓長者能過他想過生活 服務者與家屬也同時得到成長
國際合作 •國際醫療福祉大學 竹內孝仁教授 •福祉法人高崎新町 元氣村
財團法人長 泰基金會
自立支援
長泰老學堂日照中心 長泰居家服務中心
社團法人雲 林縣老人保 護協會
財團法人 同仁仁愛 之家
住宿式長期照顧中心 身心障礙托育養護 短期能力回復中心
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www.carefamily.org.tw
社團法人雲林縣老人福利保護協會
2016/6/4民視新聞堂”異言堂”--百萬人點閱的關注力 since 1998
照顧，如果缺乏價值與專業的情況下，將會犧牲了長者的
權益，喪失了這個工作最大的意義。
長泰老學堂-虎尾日間照顧中心
總會、斗六綜合服務中心
虎尾居家服務中心
長泰老學堂-斗六日間照顧中心
雲林縣虎尾鎮公安路75巷10號 雲林縣虎尾鎮堀頭里堀頭1號
長泰老學堂-褒忠日間照顧中心 雲林縣褒忠鄉中勝路100號
Sincs 1955
財團法人雲林縣同仁仁愛之家
長期照護型長照中心 養護型長照中心 短期照顧能力回復中心 身心障礙托育養護中心 社區日間托老中心
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2016/7康健雜誌18頁專題報導 翻轉照顧的開始
照顧就是把屎把尿的工作 要求那麼多幹甚麼！
不認為照顧是一個專業 或是 不知道照顧的專業是甚麼？ 怎麼能夠要求尊重呢？
老
曾經聽過一個機構的負責人說
人
照顧以誰的需求為主？
人
老
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你願意讓母親住到你的機構嗎？ 當 台灣面臨照顧專業不被尊重 照顧人力流失 年輕人不願從事 照顧品質低落 別的國家是怎麼走過來的 ？！
日本怎麼 從 照顧黑暗期 走到 現在
1980年代的日本 一般家庭有錢買不到長照服務。 1973年日本實施老人醫療免費措施(至1983年止) 女性為主的不平等照顧責任，無力照顧的情況增多。
社會性住院
非治療目的住院 譲那些久臥不起的老年人持續住院＝有利可圖 悪意的醫院經營非常的嚴重 膨大な医療が増える(年1兆円)
當時由於照顧人力的不足、照顧的專業性仍未確立，
多數的安養機構都解釋： 為了公平的照顧每位老人、提高工作效率、保護老人 的安全，所以需要透過 身體約束或是用藥物 來控制老人的行動。
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長照實務界裡，若是缺乏照顧理念，很容易陷入一個
看不見出口的惡性循環： 外山義形容當時老人在安養機構的生活「簡直就是人
間地獄」。 史稱
長照的黑暗期。
人力不足 → 暫時性採用非人性化照顧（身體約束、強 迫包尿布、用藥物控制老人行動等） → 降低照顧品質 → 工作人員缺乏成就感、找不出工作的 意義 → 工作人員離職 → 替補人力難以確保，人力更不足 → 常態性進行非人性 化照顧 → 更降低照顧品質 → 老人的身心功能變差 → 失能等級的惡化、誘發失智症 → 重度失能者和失智症 者的增加 → 工作人員缺乏照顧重度失能和失智者的技 巧，照顧情緒壓力變大 → 離職……。
生活在放有自己熟悉的家具的房子裡 Ｋｉｎｇｄｏｍ ｏｆ Ｄｅｎｍａｒｋ
震撼與覺醒………….
精神病院に閉じ込められ暮らす日本の認知症老人
日本政府的革新 —自立支援照顧的推動 1989：零臥床運動。 1999：零約束宣言(熊本縣)。 2001：零約束運動。 2007：自立支援總合事業。
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自立支援的意涵
自立支援照顧從意識改變開始
所謂自立，係指「個人依其人格自律地存在，並以主體性
之地位追求生存之道」。 「自立支援」係從旁支援無法表達自由意志之人。 所謂生活功能自立照顧，就是要充分的進行日常生活活動
（ADL）的照顧，最重要的是，要確保解決大多數日常生 活活動功能的實際問題，提升案主的生活品質（QOL）。 也就是即使在要人照顧的狀態，盡可能自己可以做的範圍 內，可以讓老人過他想要過的生活，很快樂的過生活。 所以自立支援亦即維持獨立及控制感，追求幸福權。
自立支援的照顧體系
自主 決定
友善環 境
個案意 識的轉 變 尊重的 態度
笑容 能力回 復
零臥床老人作戰 於1989年起開始制定並執行一系列的「黃金計畫」，以
失能 介 護 前 預 防
居家服務 社區照顧
返 回 住 家
「零臥床老人作戰」，向國民宣導照顧的理念。
機構照顧
提升 ADL
日照服務中心支援 日照服務中心支援
提升基本照顧 支援不足功能 促進自主能力 指導家屬照顧
為了實踐「零臥床老人」的目標，日本政府明定了十項
能 力 回 復
照顧原則，除了醫療人員、照顧人員之外，也呼籲社會 共同響應。 機構的能力回復
提升基本照顧 回復ADL能力 逐步生活自主 以人為本照顧
「零臥床老人」目標的十項照顧原則 1.預防得到腦中風和骨折。 2.老人的長期臥床是人為所引起的問題。過度的臥床靜
養，只會造成反效果。 3.復健要及早開始進行，才能有效提高成效。讓我們一 起實踐「從床上開始做復健」。 4.從生活裡做復健。從用餐、如廁、穿脫衣服的生活動 作裡開始實踐生活復健。 5.新的一天始於換衣服；裝扮是一件很重要的事。用餐 的地點和睡覺的地點要分開，讓生活有節奏感。
6.不過度照顧、不離開視線，是照顧的基本原則。尊重老
人也想自立的心情。 7.從床上移位到輪椅。活用輔具，擴大老人的活動範圍。 8.裝設扶手、去除地面的高低差，住得安心舒適，活用創
意來改善環境。 9.從家庭、社區、社會裡發現生活中的喜悅。大家一起來
預防整天窩在家裡的情形。 10.積極訓練生活功能和使用日間照顧服務。要消除老人
的臥床問題，需要你我他的力量、需要社區的力量。
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介護福祉一詞的提升：
不只是侷限於「身體層面」，而是更廣義的 涵蓋「社會層面及文化層面」的照顧，促進精神層面滿足感 的照顧。
QOL的進化 提升使用者的生活品質（quality of life, QOL）。隨著 時代的演變，對QOL中“L”的定義也有所不同：
照顧意識的建立
1.「生命」：為了維持使用者的生命，而提供所需的 長照服務。 2.「生活」：協助使用者保有自己的生活習慣，即使 失能或失智仍能過著像自己的生活。 3.「人生」：協助使用者完成心願未了的事情，豐富 他們的人生。
沐浴的重要性—乙醯膽鹼的關係
照顧服務的第一步，就是把基本生理需求： 飲食、沐浴、如廁、運動的基本照顧工作 做得紮實且徹底。
照顧學的發展 照顧意識的建立 開始解脫惡性循環 零約束→ 零臥床→ 行走能力提升→ ADL提升→ 失能、失智症狀減輕→ 照顧成就感出現
原本分開各自 實施的服務
照顧分類： 依長者的ADL現況切 入提升能力，生活能 力改善了，生心理狀 況跟著改變。
步行移動
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步行與零尿布的關係—增加正常如廁的能力 移動到廁所的方法
步行
起立大腸反射
步行與吞嚥能力息息相關 この段階で
歩行 杖
意識程度
四点支持 歩行器 尿.便意
失禁
排泄抑制
車椅子(自走) 車椅子(介護)
アプローチ 自分で食べる こぼしがある うまく食べられない 箸からスプーンへ 咀嚼嚥下が下手になる 刻み 旨く飲み込めない 噎せ、つめるがあ る 刻みからもっと細 かい刻み うまく飲み込め なくなる 全介護になる
身心的活動性
生活介護的意涵
在移位中實踐站立的運動1/2
不同的專業，融合運用在 生活照顧的動作 在介護士的日常執行中 讓能力回復的成效 慢慢出現
在移位中實踐站立的運動2/2 能走路的要素
①
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②
③
能力回復的階段目標
導入歷程
不坐輪 椅
不協助 沐浴
獨立生 活的四 指標
2006年接觸自立支援理論 不穿尿 布
2010年運用能力回復設備 2011年拜訪竹內孝仁教授 2013年與福祉法人元氣村花水木寮結盟 2014年雲林實施自立支援工作坊(貫徹不約束)
不協助 飲食
(2012~2015/4與元氣村交流見學13次) 2015年/5月辦理自立生活照顧工作坊與照顧體驗營
老學堂的核心價值：高齡是人
生要面對的階段之一，在這個 階段依然有要學習和可以實踐 的目標。
案例分享
導入實證應用： 社團法人雲林縣老人福利保護 協會附設長泰老學堂日照中心。 財團法人雲林縣同仁仁愛之家。
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坐直後整個人鮮活起來了 導入前狀況 男 ，74歲 病史：痛風、高血壓、中風 (右側偏癱) 1. 嗜睡、注意力差、無法了解簡單的指令。 2. 關節活動度有中等程度受限(右手)。 3. 全身虛弱 ，右側1分，左側3分，但卻不知道使用方法。 4. 床上活動困難，不會翻身抬臀。 5. 坐的功能異常，臀部挺起下滑，需要約束固定。
接受服務初期的狀況
從在機構約束到回家一覺到天亮 84歳，女性，重度失智症。 白內障手術(1987) 失智症(2003) 2014年4月進入虎尾長泰老學堂日照中心。
初期照顧計畫 目標：先提升基本照顧，去除因照顧不足產生的症狀。 時間：2014/4月至6月。
行走
・可自行起立坐下 ・行走步態平緩，不需輔具，清醒時1小時至少8次遊走。
水分
喝水量少，估計日飲水不到1000cc。
項目
目標
飲食
完全不吃青菜，只吃稀飯。
改善飲水
排泄
無法表達，需協助帶至如廁，一天只上兩次小便。
提供有甜度的水及水果，於日照中心飲水量達900cc，日 總飲水量達1500cc。
沐浴
在家沐浴時，需要三個人協助沐浴。
改善飲食
常訴説要回家，不願意接受照顧，易躁動，無法進行 團體活動，往外跑的頻率高。
逐漸增加食物硬度，維持咀嚼功能，每日嘗試不同青菜， 發現願意攝取的青菜種類，於日照中心攝取650~700kcal。
維持規律
改善生活規律，呼喚參與各項活動，白日睡眠不超過1小時。
訓練如廁
每二小時帶至廁所排泄，維持固定頻率，水分增加後，尿 意與尿量都增加，上廁所的意識提高。
陪伴散步
當遊走時，不限制範圍，超過活動區時，服務員陪伴散步， 再予以引導回來，不斷陪她說話，降低不安，並且藉此增 加有氧活動與飲水量。
適應狀態 互動
・對答無法溝通 ・會有嗜睡的狀況
後續照顧計畫 當基本照顧提升後，排除掉因為身體不適而產生的週邊症
狀，再評估觀察個案的行為。 目標：降低週邊症狀，提升ADL能力。 照顧分類 環境不適型+懷舊型失智症。
改變的過程
照顧策略 減輕不安：家庭老照片隨身攜帶，躁動時可以陪同觀 看。 懷舊連結：發現對洋娃娃有記憶連結，讓案主自然的 帶著洋娃娃照顧與對話，進而降低週邊症狀。 觀察指標：自然飲水是否有增加？ 白日躁動是否有下降？頻率？強度？ 夜間睡眠時間是否增加規律性？頻率？ 告知要如廁的是否增加？頻率？
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整合各專業及理論，致力ADL提升、 脫離約束、改善生活。
改變一 培養照顧意識 真正學習照顧技術
水、飲食、排便、 運動。 不臥床。
1~2% 250~500cc
每日1500大卡
每天1500 c.c.
改善身體狀況 能力回復 運動
排便
步行、能力回復運動
至少每1至3天一次
物理治療 被動關節運動 藥的副作用
現實導向訓練
水分欠缺引起的問題
第一步：提升基本照顧 喝水
醫學療 法
溝通治療(コミュ ニケーション)： 圖卡認知練習
自行翻身 自行移位
飲食
提升基 本照顧
步驟： 1. 回復基本生理功 能，去除因為基 本照顧不足所產 生的週邊症狀。 2. 以”照顧視野”來 進行分類。 3. 提出階段性ADL 能力回復的目標。
2~3% 500~750cc 5% 1250cc
7% 1750cc 10% 2500cc
意識障礙 發熱，影 響循環功 能 運動功能 下降(特 別是耐久 力)
更會導致因腦功能降低而造成尿失禁，以及認知功 能異常。 各種原因引起的產熱過多、散熱減少，導致體溫升 高超過正常範圍的情形。
手腳使不上力，陷入需人照顧的狀態，喪失步行安 定性，增加跌倒風險。耐久力下降表示容易呈現疲 累樣，因此如果長者同時又有呼吸急促、心悸時， 便要注意是否為水分不足造成的現象。 缺水而導致腦細胞功能受影響，其異常結果就是產 生幻覺、幻聽等症狀。且當幻覺伴隨著情緒激動、 出現幻覺 興奮時，多被稱作譫妄(生理異常導致大腦功能發生 混亂)，與缺水無關。 死亡
正確姿勢的重要性 早起一杯水 飲水足夠 飲食均衡 定時排便 定時引導上廁所
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空間與輔具的配合： 自立生活的空間：讓長者自己上廁所的空間
運用小尿片，代替大紙尿布
第二步：從照顧視野分類
身體 不適 型
糾結型 游離型 回歸型 (懷舊)
環境不適型
• 以抗拒為主要行為 • 面對新環境會出現抗拒
智力衰退型
• 困惑、誤會，認知功能障礙
• 以孤獨、壓抑為重點。 • 對狀況的異常反應與行為亢奮、粗暴、 徘迴、集物癖、喜歡黏人、異食。
• 對於情境無反應、無感動、無動於衷。 整日發呆甚麼也不做。
• 回歸過去美好的人生，徘迴於家或故 鄉，回到以前自己那個時代的行動。 回想過去相似情境。
• 以激動為主的行為 • 早中晚不同時間的躁動、憂鬱，常常是因為脫 水 • 脫水、便祕：週內變動，排便日的異常。 • 體力低下、營養不足，受到負面刺激。 • 活動力低下造成臥床不起。 • 急性病症、受傷。
對應措施 身體不適型
• 提升基本身體功能 • 運用水、飲食、排便、運動
環境不適型
• 與專業人員建立信賴關係 • 環境的圖片引導
智力衰退型
• 協助對情境的認知 • 環境的圖片引導
糾結型
• 消除孤獨感、停止使用抑制方法。
游離型
• 製造角色
回歸型
• 隨同進入其過去情境
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第三步：跨專業照顧團隊
改變二
空間
輔具
醫護 不尿布 理念與 倫理
不約束
真正落實照顧價值
不臥床
運動與 休閒
照顧
ZiZiBaBa體驗營--原來包尿布這麼痛苦
三不的照顧原則 惟有不約束，才能用
不約 束
不臥 床
不尿布
心思考適合各別長者 的照顧 理解Cure與Care在本 質與現況上的差異。 老闆決心+人員深刻 體驗訓練，是跨出第 一步的條件。
所有人員深刻體驗長者被約束的痛苦
深刻體驗被約束的痛苦
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2015.5.21 燒掉60年的約束帶
照顧價值的實踐原則
2015.5.21 絕不再使用約束！
深信同體 共存
也要帶動台灣各
機構停止使用約束。 維持穩定 關係
明辨行為 緣由
依型提供 照顧
改變三
主任資格增加照顧服務背景。 護理照顧組增加一名照顧副組長。
創造晉升制度與專業肯定
增設6個照顧區，以照顧服務員為區長。 印製名片：
財團法人雲林縣同仁仁愛之家 護理照顧組副組長 單一級照顧服務技術士
廖OO
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財團法人同仁仁愛之家的大改變 從一間60年的老機構、空間到服 務觀念都很老的機構！ 轉變成零約束的機構
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照顧關係改變了
實施之整合性改變 照顧的意識。 跨專業整合介護。 評估與共同照顧重要性。 工作者與家屬一同擬定照顧計劃。 四大基本照顧回復後，再次評估個案徵狀。 從介護視點分類，擬定照顧計畫。 個別化照顧指導、改善環境。 定期運動之導入。 專注於小進步與改善，職員的成就感出現。
財團法人雲林縣同仁仁愛之家 離職率降低，逐漸年輕化。
複製與擴散
離職率%
2014/雲林縣老人福利保護協會附 設長泰老學堂日照中心、財團法 人同仁仁愛之家。
30
28 25
2014/雲林縣10單位工作坊
20
離職率%
15
10
2015/台中市政府導入，弘光科 技大學護理系輔導10單位試辦 其他縣市8單位
8.9
8
5
2016/全台灣導入超過60個單位。
0 102
103
104
您願意自己的子女投入這樣的照顧工作嗎？ 用這樣的心情 建構照顧專業與照顧環境 希望提升照顧現場的情境 讓更多年輕人願意投入
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自立支援學院--介護職人 日本介護服務的專業性舉世公認，從介護學理論的發展、介護現場的
實務應用、以至介護人員的訓練，都有嚴謹的養成過程，從業人員對 工作的專業、倫理與自我期許，形成對介護職業的自我肯定，我們稱 這個行業的人員為介護職人。 自立支援是日本介護服務中很重要的理念，希望透過解決大多數ADL 功能的實際問題，提升案主的生活品質，即使在要人照顧的狀態，也 能讓失能長者過自己想過的生活，很快樂的過生活。 自立支援學院引進日本介護理論與訓練方式，並於台灣實證應用，推 動服務內容： 自立支援照顧整合性導入與輔導。 長期照顧專業人員訓練。 日本介護保險與介護理論。 日本長期照顧機構參訪見學。 長期照顧機構規劃、設計與經營輔導。 日間照顧中心規劃、設計與經營輔導。
FB粉絲頁：自立支援學院--介護職人 05-5516286
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2017/5/2
不當的轉位會造成什麼影響
超級轉位— 讓你把護腰通通丟掉
轉位的場所
從床到輪椅 ⇔從輪椅到床
從輪椅到椅子⇔從椅子到輪椅
從輪椅到廁所⇔從廁所到輪椅
協助洗澡、輪椅到轎車上…等
照顧工作中，協助轉位佔了很大的一部分。 「對自己的腰部容易造成負擔，等注意到的時 候已經受傷了」，我們常會聽到照顧者述說著 他覺得協助移位所造成的傷害。 一般體位的人、體重較重的人、只需要稍微協 助的人、單側麻痺的人、需要完全協助的人等， 被照顧者有著各式各樣的身體狀況。而錯誤的 協助移位方式，就可能會導致跌倒、骨折等事 故以及照顧者自身職業傷害的情況發生。
轉位前的確認事項 事先了解個案的身體狀況。 （個案能夠出力的程度，身體不適的地方）
轉位前確認安全；起始點與到達點的穩定性。 （輪子固定、地板濕滑）
和個案溝通讓他了解接下來我們會如何轉位。 （目的地、方向、方法）
轉位中的注意事項
轉位後的確認事項
個案的安全
有沒有坐得太淺
個案和介助者的同步進行
坐姿是否正確
褲管及衣服是否捲曲沒拉平
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2017/5/2
１・腳往內縮
腳跟往後放超過膝蓋！
２前傾姿勢重心往前移
一指神功的能力
豎起身體，完成站立
３屁股自然相對抬起； 順勢腳出力站起。
起立的動作 ２，前傾姿勢 身體向前傾 （弓起）
４，屁股稍微抬 起，屁股抬起的 同時腳要出力站 起來
５，起身完成
１，準備 腳跟往後放 超過膝蓋
３，重心向前
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2017/5/2
一、 打造照顧者的身體 1.下半身-基座： 基礎要穩，善用髖關節，不是用膝蓋。 2. 上半身-接點： 連結照顧者與個案，通常是手環繞或緊扶個 案的重心位置。 3. 軀幹(姿勢)-連結： 不論何時背部要挺直，彎腰時是用髖關節彎， 不是用肚子(施力長期錯誤者肚子會有線) ※1+2+3=全身連動：移位時是用到全身的力量， 而非單一肌肉群。
二、 照顧技術的三個原理 1. 抱的技術：雙手先以反手(掌心向外)環繞個案， 此時背部會弓起，便能用到背部力量，保持背 部及手部的張力，再轉回正手。 2. 控制骨盤位置：放低自己的骨盆位置，至少要 平行或低於個案的骨盆，利用重心轉移的方式 來移動個案，不是靠蠻力。 3. 一體化：身體盡量貼近個案(像情侶一樣)，越 近越省力 。
資料來源：古武術照護
資料來源：古武術照護
腳跟往後放超過膝蓋
個案重心移動， 順勢做前傾的姿勢
兩者盡可能的貼近
當個案臀部離開椅子， 以S型的方向往上帶起
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2017/5/2
腳伸出來超過膝蓋！
・施力方向錯誤！ ・兩者身體距離大！
・腳沒有往後放超過膝蓋！ ・照顧者和個案身體沒有貼合！ ・沒往S型的施力方向，直接上拉！
1.跪坐讓個案趴在自己背上。 2.一手支撐扶手。 3.一手扶住個案臀部。
技巧: 反向力量、雙手換側移動、多次移動。
將站立的動作 運用在轉位技巧上
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2017/5/2
• • • • •
讓個案趴在背上，並穿過個案欲轉側的腋下。 介助者欲轉側的手穿過個案膝窩。 另一手扶個案臀部。 兩者盡可能貼近。 依個人習慣另一側可高跪姿也可雙跪姿。
・用肚子頂住案主的雙膝 ・利用槓桿原理將案主抬起
施力方向
・利用介助者的重心轉移，並非用手的力量移動個案。 ・介助者屁股抬起，將個案移到欲轉的椅子上。
・用肚子頂住案主的雙膝 ・利用槓桿原理將案主抬起
施力方向
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2017/5/2
可屈膝的個案 • 調整個案姿勢－雙手抱胸、雙腿屈膝。 • 介助者一手在個案遠側肩膀另外一手在個案遠側膝蓋。 • 朝介助者方向雙手同時翻過來。
協助較為高大個案 • 一手繞過案主頸後 • 一手固定骨盆 • 順勢坐起
無法屈膝的個案 • 調整個案姿勢－遠側腳跨到近側腳上方並雙手抱胸。 • 介助者一手在個案遠側肩膀另外一手在個案遠側髖骨。 • 朝介助者方向雙手同時翻過來。
協助一般或瘦小體位的個案 • 一手繞過案主頸後 • 一手扶膝窩 • 順勢坐起
V.S
協助個案床上淺座 先調整床的高度：介助者膝蓋需呈現90度
• 將個案重心集中移到一側。 • 支托個案肩膀及背部。
• 換另一側以相同方式移動。
• 另一側以手扶個案的臀部。 • 往床緣方向移動。
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2017/5/2
• • • •
將個案的雙腿放在自己腿上。 用自己的腳固定個案的腳。 一手扶住個案屁股，一手扶住腋下，順勢讓其前傾趴著。 待個案身體穩定後，手改從胸口繞過抱住（安全考量）。
介助者手的位置 可視轉為情況改變
固定上身
固定腿部
• •
個案在穩定的狀態下，也可以挪動輪椅。 利用雙腿及屁股移動方式，將個案重心轉移到輪椅上。
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2017/5/2
協助如廁必經之路 廖志峰
尿失禁的影響
主任
尿失禁對於老年人的影響 1/3 跌 倒
增 加 照 顧 者 負 擔
憂 鬱
感 染 而 發 燒
尿失禁對於老年人的影響 2/3
失 眠
褥 瘡
尿失禁對於老年人的影響 3/3
老人的控尿退化是漸進的 不積極訓練 開始漏尿時
包尿布
漏尿惡化
失禁的成因
照顧者的方便
1
2017/5/2
老人包尿布的原因
尿失禁的分類與原因 1/4 腹壓性(壓力)尿失禁 症狀 原因 咳嗽、打噴嚏、大笑等!腹壓增 多見於老化，婦女多產導致肌肉 加小便才會不由自主的漏出來， 鬆弛。 老年女性常見。
尿失禁的分類與原因 2/4 急迫性尿失禁 症狀 原因 膀胱肌肉層不自主收縮造成尿液 有時發生在夜間。這種漏尿大部 急迫感有時來不及走到廁所就尿 份原因不明，但偶有觸發因子， 出來 比如咳嗽、聽到流水聲
尿失禁的分類與原因 3/4 滿溢性尿失禁 症狀 膀胱收縮無力，在尿液漲滿後 慢慢滲出。
原因 原因是膀胱出口閉塞，代表性症 狀為男性高齡者的攝護腺肥大症。
尿道阻塞： 尿道塞住、尿液就 算充滿膀胱還是無法排 出導致慢慢溢出。
尿失禁的分類與原因 4/4
功能性尿失禁 因行動不便、老年失智、意識不清楚之 因素，於不當時間、地點不自主的排出尿液， 或來不及到達廁所而形成尿失禁。。
鬆弛型(低張力型)的失禁 過動型的失禁(急迫性) 無法排空型失禁(便祕、漲尿) 控制失調型失禁(失智症、神經疾患) 行走能力失調型失禁 (功能性失禁) 12
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2017/5/2
預防〃改善漏尿，骨盆底肌訓練
改善尿失禁的照顧 1/3
我們可以最簡單的運動來教長輩
水分 老年人每天飲水量至少1500㏄以上。 充足的水分有助於意識的覺醒。
彈力球
製造足夠的小便增加尿意感。及預防泌尿 道感染。 水分的攝取盡量在白天 晚餐後則限制飲水，如此可以減少夜間解 尿的次數。
←摺衣服
改善尿失禁的照顧 2/3 身體的活動量 步行移動的能力可協助案主到廁所如廁。 老化現象的一種失眠是老年人夜間多頻尿
推球遊戲→ ←挑地瓜葉
的原因之一，晚上 睡不著的話會感覺有尿 意，白天多增加身體的活動量，晚上可因 疲倦而熟睡。
毛巾操→
改善尿失禁的照顧 3/3
夜間多尿與尿床的處理
訂定如廁計畫 依常例白天小便次數約5次，夜間小便次 數約1次。 如廁時間表：每隔2 小時，協助案主如 廁一次以維持乾爽。 習慣訓練：配合案主如廁時間表，觀察 排尿情況來調整案主如廁時間。
作息規律 喝水時間的控制 夜間藥物的調整 日間活動的增加 減少晚上不舒適醒來的機會 避免夜間的干擾
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能夠做到排泄這件事所需的運動機能 ＊ 為了排泄而進行的一連串運動功能 感覺到尿意 及便意感
去上廁所
脫下褲子
坐在馬桶上
訓練如廁紀錄單↑
訓練如廁紀錄單-完成→
排便、排尿
回到座位或 回房間
穿上褲子
洗手
擦屁股後沖 水(沖馬桶)
如廁評估 失禁評估/如廁評估 平常如廁的習慣 過去一周來不及(溼掉)的次數?原因? 如廁能力
完全獨立 少量協助 人員完全協助與保護 無法自行完成
能表達尿急、需上廁所 能夠在沒有脫下衣服之前忍住尿意
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行動力評估
排泄力
平衡 靜態平衡 動態平衡 可坐立時間 可站立時間 認知能力
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失禁頻率 失禁量 解的乾淨嗎? 晝夜解尿的比率 骨盆機能:曾有手術?結構改變?
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神經控制力
認知功能 周邊的神經功能 五官感受與機能
環境力
如廁環境的設計 輔具的使用與評估 人員的概念與協助
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如廁訓練的行動策略---鬆弛型 有
如廁訓練
漏尿
排尿日記
可以 可以忍住
骨盆底肌訓練
不可以 漏尿墊
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漏尿墊及運動訓練
如廁訓練的行動策略---過動型 有 頻尿急尿
排尿日記
可以 忍得住
膀胱訓練
不可以
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尿壺、尿布
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適度使用輔具
如廁訓練的行動策略---無法排空型 有 餘尿過多
排尿/餘尿紀錄
可以 可以排空
定期如廁
不可以 導尿
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如廁訓練的行動策略—控制失調型
食物在胃消化時間
有 隨意排泄
失禁紀錄
可以 溝通
提醒與鼓勵
不可以
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水：0～10分鐘。 果汁（清果汁，沒有渣）：15～30分鐘。 水果：30～60分鐘。 發芽的芽菜：1個小時。 大部分的水煮蔬菜：1～2個小時，油炒的菜 消化時間會更久。
定期如廁
食物在胃消化時間 五穀雜糧：1～2個小時。 蛋白質密度較高或較難消化的蔬菜，如酪梨 和花椰菜、堅果、豆類：2～3小時。 煮過的魚或肉類：最少3～4個小時。 最難消化的是帶殼的海鮮，例如螃蟹、蝦： 6～8個小時以上。
腸道健康的要素
吃對食物 新鮮食物 消化完全 益生菌 規律運動 良好的情緒
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常見排便問題
養成排便好習慣 脹
腹瀉
容易便秘的人
便祕
腸阻塞
脹氣
便秘的類型 弛緩性便秘（腸道蠕動不全）
自律神經不穩定的人 腸道在緊張狀態下無法蠕動！ 腸道蠕動主要是由副交感神經控制， 產生收縮反應，換句話說，只有在放 鬆狀態下腸道才會蠕動。 旅行時容易便秘，就是因為環境變化 導致身體緊張，交感神經活躍、副交 感神經低下 。
便秘的照護措施
原因： 因病體力下降的人或老年人，長期臥床。 運動不足導致腹肌無力的人。 少吃蔬果導致腸道缺乏刺激而造成。 習慣性服用瀉藥（軟便劑）的人。 改善關鍵：促進腸道蠕動力，多喝水與非 水溶性纖維，常按摩腹部、多運動、也有 助於訓練腸道肌力。
便便排出的過程
小腸 大腸
依順時針方向按摩， 每點約按壓2~3秒左右
乙狀結腸
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不使用尿布的照顧 使用尿布對老年人的影響： 生理層面：使用尿布容易導致皮膚尿 布疹及泌尿道感染，影響走路姿勢。 心理層面：感到羞恥、無奈、挫折、 及憤怒。 社會層面：因使用尿布產生的尿騷味
不使用尿布的照顧 定時排便～在廁所排便～ 一天中最想上廁所的時間： 「早餐 之後」。 固定在早上時間解大便。 定時引導到廁所解小便 ～就可以不用包尿布了～
造成人際關係的疏離。
排便核對表
排便紀錄表
姓名
姓名
不使用尿布的照顧 定時排便的照護策略(竹內孝仁) 水分
走路
停用 瀉藥
目標-定時排便
在廁所 排便
定時排便的照護策略 1/4 水分對排便的三個作用 提昇意識覺醒的水準與改善認知功能， 清楚的意識當有尿意與便意時才能適時 抑制到廁所才解便，不致於失禁。 充足的水分有助於身體的活動性，提升 下床走路的能力，當早上醒來下床就會 有「起立大腸反射」。 起床的時候喝一杯冷開水或冷牛奶，有 助於「胃-大腸反射」兩個反射同時進 行促進排便。
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定時排便的照護策略 2/4
走路、運動 運動可以刺激腸胃蠕動。 步行是移動到廁所的方法，同時起立大 腸反射的作用，促進排便。 步行可以改善意識程度，意識程度與尿、 便意，排泄抑制。
定時排便的照護策略 3/4 停用瀉藥 為何必須停用瀉藥，如果無法達到生理 性排便（自然排便）就無法脫離尿布。 長期使用瀉藥或浣腸劑會減低腸道功能， 腸道退化，加重對藥物的依賴。 有些瀉藥長期使用會引起維生素吸收不 良。瀉藥會造成排便頻率紊亂，因為， 服用瀉藥後會在不確定的時間大量排便。
定時排便的照護策略 4/4 < 請善加利用這個機制> 在廁所排便 在廁所排便：腻部認知到「廁所」這個 環境時，就會下達「排泄指令」--善加 利用這個機制。 人坐著的姿勢直腸在垂直的方向，所以 坐姿排便是符合生理的姿勢。排便姿勢： 身體前傾，腳跟稍微抬起來，這樣腹肌 比較容易施力。 增加腹壓促進排便。 重力原理
排便姿勢2/3-舒適的姿勢
排便姿勢1/3 善 用 腹 壓
排便姿勢3/3 盡可能不要躺著排便
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環境改造
環境改造(無法坐起)
如果無法走到廁所就得包尿布，這是舊有的觀念， 雖然許多長輩無法走動，但腳還是有力氣的。
呼叫鈴
尿 壺 男 生 用
便 盆
輔助扶手 調整過高度的床 可攜式便盆椅
環境改造(無法移動到廁所時)-可以坐起
環境改造→廁所 呼叫鈴
照護者要站在長者前方，讓長者 抱住你，照顧者扶著長者後方屁股數1 、2、3站起來，讓長者站穩後，脫其 褲子，轉位(要貼住長者)緩慢地坐在 便盆椅上。
扶手 沖水馬桶
輔助鐵桌
防滑地面
巧拼
謝謝聆聽
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飲水1500CC
飲食及飲水照顧 長泰社會福利事業慈善基金會附設 自立支援學院 廖志峰 主任
水的功能 身體細胞的結構成分之一，細胞內外液、血液、
組織液、骨骼中都有水分。 全身體液的媒介物，包括消化液、淋巴液、血液、 尿液和汗液，所有身體細胞的生理化學反應都與 水份有關。 運送養分及廢物。 平衡體溫：藉著水分的排泄（經由皮膚、肺及腎 臟，以汗、尿液的型態排出），使體溫成恆溫狀 態。 體內的潤滑劑：唾液、腸胃道黏液、泌尿道黏液 的分泌、關節液的潤滑等均需水分的存在。
喝水的好處1/3 早晨一杯水
高齡者早上起床喝一杯水可以補充身體因整夜睡眠 而流失的水分，也可以稀釋血液，降低濃稠度，可 避免心腦血管疾病的發生。 防止便秘 高齡者日常生活中就要多喝水以防止便秘 現象的發生，在便秘時也應該喝上大量的水
喝水的好處2/3 排毒
在下午2~5點，此時正好是膀胱在運作的時間，此 時排毒最好。 尤其如果是膀胱炎患者，多喝水排尿便可 幫助排 掉細菌以及毒物。 防止老化 老化便是指身體的乾燥，所以只要避免乾燥便可 預防老化。
喝水的好處3/3 睡前一杯水
睡前喝水可以預防發生在凌晨的疾病，像是心肌梗 塞、心絞痛這類是由於血液濃稠所引起的疾病，睡 前如果喝一杯水，可以減低血液的濃稠度，因而減 低疾病的發生率。
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缺水的影響
進食的意義
高齡者常不感覺口渴，以為不渴無須喝水。生理機能
生理的意義:生存所必需的事
隨年齡增長而逐漸減退，對缺水所產生的口渴反應不 太敏感，若是等到口渴後才喝水，這時體內可能已開 始發生脫水現象。 老人如果長期處於慢性脫水狀態，久而久之便可引起 便秘、腦缺血、心律失常，甚至導致腦血栓等病症 源
精神的意義:吃-幸福感 社會的意義:交流溝通的地方
資料來源；亞太中醫藥資訊網、康健雜誌
飲食生活的回復 用餐是人類獨立自主的要件 人生從出生到生命終了都需要｢吃｣ 飲食文化：吃是文化的一種象徵及特色
以口進食的意義 使意識完全清醒 使內臟制約機制啟動 活化腦部 活化專思運動 感覺的部位
營養補給：身體力量的來源 口腔機能的影響：是否能順利地吃
使意識完全清醒
使內臟制約機制啟動
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使內臟制約機制啟動
活化腦部
活化專思運動 感覺的部位
五種感官刺激活化腦部 味覺 菜色搭配. 擺盤
視覺
舌頭觸感.滑 嫩.黏稠
餐前的準備 用餐前要洗手 用餐前若能先上廁所,用餐應該會很舒服 個人化的餐具-準備自己的專屬餐具 意識是否清楚 桌椅高度是否適當
酸.甜.苦.辣
嗅覺
腦 觸覺
聽覺
香.臭
烹調的聲音
如何正確協助老人進食的姿勢 進食照護的注意事項
讓進食成為樂事： 吃飯的目的：補充營養 根據長者的喜好、飯菜的軟硬、 數量與形態、季節食材的運用等 來作出促進食慾的飯菜。 如有吞嚥障礙飯菜應適當調整 確認身體狀況： 是否清醒因疲勞、睡眠不足、情緒低落等都會影 響用餐食慾及吞嚥 作法：若有上述問題不要勉 強給餐，可以彈性調整時間或給予一些點心或甜點等 食物
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如何正確協助老人進食的姿勢 確認是否吞嚥： 喉嚨的動作 食物在口腔的狀況 吞嚥的聲音 調整姿勢： 進食時的姿勢桌椅的高度 照顧服務員的位置 餐具及假牙不適合也會影響進食 進食前先飲水： 口腔濕潤可使吞嚥順利 口腔護理： 養成飯後刷牙漱口及清洗假牙的習慣
椅子太低、桌子太高無
法看到食物，而無法愉 快進食
理想的用餐姿勢
能看見就能愉快用餐
桌椅高度剛好可看見食物
正確的用餐姿勢 哪個才是正確的呢？ 上半身稍微往前傾的姿勢， 可使嘴巴低於咽喉，避免 食物誤入氣管
因桌椅 高度不 符導致 駝背
距離桌子太遠 桌椅高部不符
腳跟懸空 無安全感
與桌子的距離及桌椅高度 都恰恰好（桌面在肚臍附 近是最理想的桌子高度）
腳跟著地，保 持穩定坐姿
有助於吞嚥的姿勢 食物吞下去是地心引力
原理 坐姿是適合的姿勢 將上身往前傾的姿勢，
可以使口部的位置略低 於咽喉，食物便不會自 行滑入咽喉。
摘自長期照護新百科
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不良的進食姿勢 老人躺在調成60度角的
床上，這對有吞嚥障礙 的人來說，是最不適合 進食的不自然姿勢 視線向上很難看到食物 食物容易自行流入咽喉
，造成噎到。
在床上用餐的問題1/2 床的曲柄(腰部)容易使人的身體滑下，就會導致用
餐姿勢不良
摘自長期照護新百科
在床上用餐的問題2/2 若是有兩個曲柄存在(腰部和膝部)，則會使腹部受
壓迫而不舒服
摘自新人介護職實踐ﾏﾆｺｱﾙ
在床上用餐
摘自新人介護職實踐ﾏﾆｺｱﾙ
在輪椅上用餐
摘自居家照護全方位手冊
摘自居家照護全方位手冊
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2017/5/2
不願進食的原因
協助進食的重點
食慾不振原因：運動量不足、味覺、嗅覺退化、心
情不好
坐在旁邊餵食 照顧者與被照顧者吃同樣食物
改善方法：增加運動量、找出被照顧者想吃的時間
由下方將食物送入口中
、想吃的食物、變化烹調方法 手的動作不便：選擇合適的輔具 無法順利吞嚥：找出吞嚥障礙的原因
吞嚥的三個條件 由口至食道的食物通道，以及由鼻子至氣管的空氣通道，交會於咽喉處。平時
改變自己的高度 來對應被照顧者
我們以「適當大小的食物」、「水分」、「鼻子送往肺部的空氣，暫時停止進 出」這三個條件，就可以無意識的將食物送至咽喉。如果食物在這三個條件備 齊之前，便自行滑落至咽喉，就有可能誤入氣管（誤嚥），因此，為防止誤嚥， 上身往前傾是很重要的。
資料來源：圖解長期照護百科
輪椅前高後低會導致用餐姿 勢不良
資料來源：特別養護老人ホーム
花みづき寮
掌握餵食的時機 不是直接塞進嘴巴 而是在嘴巴前面停止 在嘴唇邊等他張口自己 吃
資料來源：特別養護老人ホーム
花みづき寮
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2017/5/2
協助進食的重點
當長輩用餐時食物灑滿桌 必須要思考的是…… ①姿勢 ②咀嚼、吞嚥能力 ③嘴唇的活動力 ④食物的問題 ⑤餐具的問題 ⑥照顧者的問題 ⑦身體功能、體力的問題
坐在旁邊餵食 照顧者與被照顧者吃同樣食物 由下方將食物送入口中
資料來源：特別養護老人ホーム
餵食的方法
花みづき寮
坐在正 對面餵
哪個才是正確的呢？
站著餵
正面餵食容 易插太深， 下巴上揚 也容易有壓 容易造成 力。 誤嚥。
餵食時之注意事項 食慾欠佳時，準備色彩豐富老年人喜歡吃的食
物。 一次一口：用湯匙或筷子夾起剛好一口的份量。 熱時要梢待冷卻到適當溫度後再進食，以避免
燙傷。 料理後仍保持時物原形，進食時再當場弄碎給
老年人吃。
坐在側 邊斜斜 地餵
餵食時的份量與位置 哪個才是正確的呢？
實際操作 食物放太後面
食物放太多
湯匙容易 插太深
容易引起 嗆咳
食物放前端且份量適當
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介護食的種類 剁食顧名思義就是將食 物切碎成小塊狀，容易 入口，適合咬合功能(咀 嚼功能)不好、假牙不合、 張口困難的人。
所以「介護食」是什麼？
糊食/攪食則是將食物絞碎至糊 狀，幾乎不用咀嚼就能直接吞下 了；此外還有直接通過鼻胃管進 入胃中的流質食。
健康的人所吃的食物稱作「正常食」，而配合長輩
的進食能力所調理的食物則稱為「介護食」。
軟食的特徵是用煮或燉 的方式使食物軟化，用 舌頭就能將食物壓碎， 適合無法順利形成食塊、 吞嚥不好、胃腸不好、 無法用筷子的人。
問題二 開 什 麼 開 玩 笑 ！ 這 是 糊 食 做 的 ？
美味糊餐到底哪裡美味了？
既然已經有各種介護食了，為什麼還要另外使用增稠
劑、塑形劑呢？
吃飽太 閒嗎??
錢太 多嗎??
如果今天你牙齒掉光了？
分開 絞碎
增稠 塑形
自己嘗試吃過嗎？ 覺得美味可口嗎？
這是 日本 做法
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殘念…
創新作法
全部一起絞碎 還混在一起
這是目 前台灣 做法 話說到時候你還有選 擇的權利嗎？ 有的吃就不錯了還 嫌……
使用增稠劑、塑形劑的好處
吃飯應該是一件很愉快的事 所以一起享受快樂的用餐時光吧！
降低因嗆咳而導致吸入性肺炎發生的風險。(插鼻
胃管並不會降低吸入性肺炎發生的機率) 視覺上的效果，比起傳統的糊食更能提升進食慾
太高級了吧
望，改善營養不良，重拾吃的尊嚴。 刺激味覺，享受食物原有的味道，提高生活品質， 透過吃來創造幸福感。 對吞嚥困難者，透過由口進食提升意識水平，延 緩失智。(0~100歲都需要的咀嚼力-康健雜誌)
適用對象 老人或吞嚥困難者、吸入性肺炎、鼻胃管移除困難 者。
秉持這個信念去做才有辦法成功 (其實是因為自己老了不想吃糊餐…)
資料來源 長期照顧新百科 無壓力老後照護大百科
本教材內容採用創用CC，「姓名標示-非商業性-相同方式分享」3.0台灣授權條款。
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