老人職能治療學 (Occupational Therapy for the Older Adults)
長照保險下的職能治療介入— 日本經驗分享
東北文化學園大學醫療福祉學部 復健醫學系 王治文副教授 2013.5.4 1
今日課程簡介 介紹日本人口動態
( 介護保險 ) 介紹在長照保險下的失能老人照護 介紹職能治療師在長照保險下的介入 介紹日本的長照保險
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日本的人口動態 平均壽命延長 出生率降低 高齡人口增加 高齡人口的高齡化 世代結構變化
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平均壽命 ( 余命 ) 延長 日本人平均壽命
4
1925 年 1965 年 2010 年 2010 年 65 歲 者 2010 年 80 歲 者
( 余命 ) ： ( 單位：歲 ) 男 42 67.7 79.6 18.7
女 43 72.9 86.4 23.8
8.4
11.5
出生率降低 出生人數
– 第一次嬰兒潮（ 1947-49 ）出生率： 270 萬 / 年 – 第二次嬰兒潮（ 1973 ）： 209 萬 / 年 – 1990 年： 122 萬 / 年 >>> 2010 年： 107 萬 /年 出生率
– 1947 年： 4.54 >>> 1957 年： 2.04 人 – 1990 年： 1.54 人 >>> 2010 年： 1.29 人 5
第一子生產年齡
高齡人口增加以及高齡化
65 歲以上人口比例 – 1920 年 (2941 千人 /55963 千人， 5.3%) – 1967 年 總 人 口 突 破 1 億； 1970 年 老 人比 例 突破 7% ； 1994 年老人比例超過 14% – 2010 年 (29246 千人 /128057 千人， 22.84% ，其 中 75 歲以上人口： 14072 千人，將近於 0-14 歲人 口的 16803 千人 ) – 2012 年 (31400 千人 /127340 千人， 24.66% ，其中 75 歲以上人口： 15500 千人，將近於 0-14 歲人口的 16490 千人 ) – 2025 年 ( 預估 )30.3% ； 2060 年 ( 預估 )39.9%
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1998 年：高齡人口＞年少人口 百歲老人： 1963 年 153 人； 1998 年 1 萬人以 上； 2012 年 5 萬人以上
人口結構變化
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世代結構變化 全戶數 單身
8
夫婦
雙親
單親 三代 老人
7071 17.2
15247 1998 5390 3668 37.0 4.8 13.1 8.9
1992 41210 (%)
8974 21.8
2010 48638 (%)
12386 10994 14922 3180 3835 10207 25.5 22.6 30.7 6.5 7.9 21.0
社會學／經濟學觀點 生產人口減少 醫療福利等社會保障制度方面的支出增加 世代間的社會保險的不均
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老人的醫療支出 1961
10
年實施全民保險後， 1965 年的醫療 支出為 1 兆日圓，占國民所得 3.3%(1955 年為 2300 億日圓； 2.8%) ； 1990 年增 為 20 兆日圓 (4.6%) ， 2010 年更增為 37 兆日圓 (7.8%) 2010 年的醫療支出中， 65 歲以上老人的 醫療費用約為 20 兆日圓，而其中 75 歲以 上老人約為 12 兆日圓 75 歲以上老人所使用的醫療支出占全體 1/3
老人醫療保險 1973
年老人醫療免費 1983 年制定老人保健法，開始使用者付 費 ( 就診時負擔 1 成 ) 2008 年開始導入新制的老人醫療制度 ( 後 期高齡者醫療制度 ) ，使用者 (75 歲以上 老人 ) 負擔保險費的 1 成
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老人醫療負擔示意圖 保險負擔 9成 醫 療 服 務
12
公費負擔 5 成 75 歲以 現役工作 上者負擔 者負擔 4 1成 成
自付 1 成
75 歲以上者
74 歲以下者
目前日本の照護現状 需要照護の老人急速増加 照護者の高齢化 照護者の身心負担增加
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年齢 (歲)
65-69 70-74 75-79 80-84
85 以 上
臥床比例 1.5 ％ 3 ％ 5.5 ％ 10 ％ 20.5 ％ 14
主照護者 39 以 年齢 下 (歲) 比例 5.8 ％
40-49
50-59
60-69
70 以 上
16.1 ％
27.3 ％
28.0 ％
22.9 ％
照護者の身心不安： 吃飯、上厠所、洗澡等勞動性負担： 59 ％ 無法出門： 38 ％ 精神負担： 32 ％ 無法好好睡： 28 ％ 経済負担： 26 ％ 15
長照保險 ( 介護保險 ) 2000
年 4 月開始施行 對象為 40 歲以上者，強制參加 ( 向 40 歲 以上者徵收保費 ) 65 歲以上老人被認定為需照護者或需支援 者可提出使用申請 40-64 歲者，因特定疾患被認定為需照護 或需支援者才可提出使用申請
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特定疾患：失智症，腦血管疾病， ALS ，巴金森氏症，脊髓 小腦變性症，糖尿病性腎炎，網膜症，神經障礙， COPM ，阻 塞性動脈硬化，雙側變形性膝 ( 股 ) 關節炎，慢性 RA ，脊柱狹 窄，脊椎後縱韌帶骨化症，骨質疏鬆造成的骨折，早老症，等 等
長照保険制度的目的 減少家人的照護負担 避免過剰的医療支出，減少因無家可歸所
造成的住院 結合醫療與社会福利，提供総合性的照護 服務
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長照保險服務內容
在宅服務 – 居家照護 (home help) ，入浴協助，居家護理，居家 復健，日間復健 (day care) ，日間機構照護 (day service) ，照護器材 ( 輔具 ) 租借 – 短期機構照護 (short stay) ：短期療養，喘息照護
社區生活照護服務 – 居家改造
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機構服務 – 老人保健機構 (Skilled nursing home= 復健療養中心 ), 老人福利機構 (nursing home= 療養院，養護老人之 家)
長照保險服務申請流程 提出申請 鄉鎮市區公所 電腦判定
調查員查訪
醫師意見
( 第一次判定 )
照護認定審查會 認定 19
( 第二次判定 )
訂定照護計畫
非認定 使用保險服務
介護保険の財源 40
歳以上開始徴収保費 65 歳以上高齢者有需要時可申請認定、認 定許可後才可利用 保費収入 50 ％（ 64 歳以下者負担 18 ％ 、 65 歳以上者負担 32 ％）、公費負担 50 ％ （国：県市政府：郷鎮市政府為 2：1：1） 利用時負担１成、依認定等級訂有利用上 限額度 20
介護保険の問題 利用前の認定 利用時の額度上限 保費及服務内容の地域差異
21
長照保險的認定狀況 要支 要支 照護 照護 照護 照護 照護 利用 總人 2 3 4 5 援1 援2 1 者數 數 65-74 87 97 108 120 91 73 68 643 15144 75-
504
533
717
696
597
534
471
4053 13773
65-
591
631
825
816
688
607
538
4898 28917
%
12.1
13.4
17.5
17.5
14.7
12.9
11.5
100
(2009 年統計資料，單位千 人)
22
長照保險的利用狀況 利用項目
23
全數
人次 38872.6
人數 4015.8
居家服務
26843.1
3986.9
居家復健
724.2
98.9
Day care 復健
4567.4
541.5
社區生活支援
3200.7
358.5
機構
10252.3
1108.7
老人保健機構
3967.3
483.7
老人福利機構
5287.4
538.7
(2011 年統計資料，單位千 人)
長照保險的日後課題 長照保險法改正
– 由生活支援觀點改為預防照護 – 加強社區生活照護，家庭生活照護 – 失智症患者的應對 依個人需求配合個別照護 降低地區性差異，提升服務的流通 提升各專業合作，團隊醫療，團隊照護
24
特定高齡者支援 利用生活機能評量結果，針對以下六項目
給予支援 – – – – – – 25
增進運動機能 改善營養狀況 增進口腔機能 對足不出戶者的預防支援 失智症預防支援 抑鬱 ( 症 ) 的預防支援
基本 CHECK LIST
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No. 問題 1 利用公車或火車 1 人外出
回答 0 1 是 否
2
購買日常用品
0 是
1 否
3
存提款
0 是
1 否
4
到友人家拜訪
0 是
1 否
5
傾聽家人或友人的吐訴並給予意見
0 是
1 否
6
不扶扶手或牆壁爬上樓梯
0 是
1 否
No. 問題 11 最近 6 個月體重減少 2-3 公斤以上 12
27
身高 公分，體重 BMI ＝ BMI ＝體重 (Kg)/[ 身高 (m)]2
回答 1 0 是 否
公斤， BMI<18.5
1 是
0 否
13
與半年前相比硬的東西吃起來比較不方便
1 是
0 否
14
喝茶或是喝湯時會嗆到
1 是
0 否
15
感覺容易口渴
1 是
0 否
16
每週出門 1 次以上
0 是
1 否
17
與去年相比出門的次數減少
1 是
0 否
28
No. 問題 21 最近兩週裡，每天的生活沒有充實感
回答 1 0否 是
22
最近兩週裡，以往覺得喜歡的事情變的沒 那麼喜歡了
1 是
0否
23
最近兩週裡，以前可以簡單完成的事變的 沒那麼簡單了
1 是
0否
24
最近兩週裡，覺得自己沒有用了
1 是
0否
25
最近兩週裡，沒有做什麼事也會覺得累
1 是
0否
運動機能特定高齡者
29
第 6-10 題中 3 分以上者 第 6-10 題中在 2 分以下，但 1-20 題中有 10 分 以上，且以下的運動機能測定分數在 5 分以上者 測試項目
基準值 ( 男 )
基準值 ( 女 ) 分數
握力 (kg)
<29
<19
2
單腳站 ( 秒 )
<20
<10
2
10m 步行 ( 秒 )
>=8.8
>=10.0
3
(5m 步行 )
>=4.4
>=5.0
5-7 分：運動機能明顯低下， 0-4 ：未能顯示
營養狀況特定高齡者 符合以下其中之一者
– 第 11-12 題得分 2 分者 – 血液檢查中 Alb 值 3.8g/dl 以下者
口腔機能特定高齡者 符合以下其中任何一項者
30
– 第 13-15 題中得分 2 分以上者 – 依視診確認口腔衛生狀況有問題者 – 反覆唾液吞嚥測試 3 次未達成者
足不出戶特定高齡者 第 16 題得分者 ( 第 17 題也得分者特別需要注意 )
失智傾向特定高齡者 第
18-20 題中任一題得分者
抑鬱傾向特定高齡者 第 31
21-25 題中任一題得分者
殘障老人日常生活獨立程度 生活 自立
J
身体上有些許の障害、但日常生活大致能独立自行外出 １．利用交通工具外出 ２．外出到住家付近
半臥 床
A 在室内の生活大致能独立、但若無人照護的話則不能外出 １．在有人照護の状況下外出、白天也多半離床生活 ２．外出の頻率少、平常也是起起睡睡
臥床
B 在室内の生活大致需要他人照護、以臥床生活為主、但可坐起來 １．可坐輪椅、離床吃飯、上厠所 ２．需要人幫忙才能坐到輪椅上 C 一天都在床上生活、上厠所・吃飯・更衣都需要人幫忙 １．可自行翻身
32
２．無法自行翻身
失智症老人現狀與預估 150 萬以上失智症人口 ( 約為全人口的 1.2% ，老人人口的 5%) 2035 年時預估有將近 500 萬失智人口，平 均每 8 位老人中有 1 位是失智症患者 現在日本全國約有
33
失智症老人日常生活自立程度評 估
34
判定
判斷基準
例
I
即使有失智症狀，無論在家裡或在 外日常生活幾乎都可以獨立
II
症狀會影響日常生活或意願表達及 溝通，或有行為問題，但在他人監 督下可以獨立
IIa
家裡以外的地方出現上述狀況
常常迷路，或在買東西 ，處理事情或是金錢管 理上比以前容易出錯
IIb
家裡面也可見上述狀況
無法管理自己的藥物， 接電話或是有人來訪時 不會應對而無法獨自一 人在家
35
判定
判斷基準
III
症狀，行為影響日常生活或意願表 達及溝通，需要他人照護
IIIa
多在白天出現上述狀況
IIIb
多在夜晚出現上述狀況
IV
症狀，行為會影響日常生活或意願 表達及溝通，隨時都需要他人照護
M
出現顯著的精神症狀或行為問題， 或是嚴重的身體疾患須專門性醫療
例
穿脫衣服，進食，上廁 所等需要花較多時間， 什麼東西都往嘴裡放， 撿拾收集東西，徘徊， 失禁，大聲喊叫，用火 不慎，有不潔的行為， 有關性的異常行為等
譫忘，妄想，過度興奮 ，自傷他傷等因精神症 狀造成的行為問題持續 出現的狀態
OT 在長照保險中的介入 在宅服務
– 居家復健 – Day care 復健 機構服務
– 老人保健機構 – ( 老人福利機構 )
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老人保健機構的設置標準 所需設備
– 療養室 (8 平方公尺 /1 人 ) ，診察室，機能訓 練室 (1 平方公尺 /1 人 ) ，談話室，餐廳 (2 平 方公尺 /1 人 ) ，浴室等 所需人員
( 每 100 床 )
– 醫師 ( 專職 )1 人，護理人員 9 人，照護員 25 人， OT/PT/ST1 人， care manager1 人 – 護理人員與照護員的比例約為 2:5 37
老人福利機構的設置標準 所需設備
– 房間 (10.65 平方公尺以上 /1 人 ) ，醫務室， 餐廳與機能訓練室 (3 平方公尺以上，可共 用 ) ，浴室等 所需人員
( 每 100 床 )
– 醫師 ( 兼職可 )1 人，護理人員 3 人，照護員 31 人， care manager1 人，其他
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特別養護老人之家 1963
年老人福祉法：養老院→養護老人之 家；其中入居者中需要介護老人→特別養 護老人之家 介護保険法第 8 条第 24 項：対於入居特 別養護老人之家需要介護者，以進行依施 設服務計画提供入浴，排泄，餐飲等照護 及其他日常生活上の幇助，機能訓練，健 康管理與療養為目的の設施機構 39
機能訓練與執行者 機能訓練：
40
為改善在日常生活中必須の機能，或防 止其機能の減退，因応身心状況所進行 の訓練 機能訓練指導員： 有能力進行改善在日常生活中必須の機 能，或防止其機能減退の訓練の訓練者 （ PT ・ OT ・ ST ・護理人員・柔道整 復師・有資格の按摩指圧師）
特別養護老人之家の現状 40 万人 利用者の６０％以上其要介護度為４・５ 介護老人保健設施利用者回家の比例約為 40 ％→等待特別養護老人之家空床の状況 増加 2011 年医療療養型病床関閉 → 特別養護老人之家の利用増加 現在特別養護老人之家の利用者約
41
OT 実施内容－① ＜全体＞ 2% ポジショニング 擺位
9% 13%
22%
指導Ｓｔａｆｆ協助従事 ＡＤＬ介助方法 ＡＤＬ 指導Ｓｔａｆｆ進行身体 身体機能訓練方法
7% 14%
個別訓練 個別訓練
機能訓練
33%
環境調整 調整環境
集団訓練 団体活動 其他 その他
42
OT 実施内容－②＜個別訓練＞ 歩行・立位 7%
上肢機能 2%
物理療法 1%
操作輪椅 車いす駆動 8%
筋力 9%
43
作業活動 10% 端座位 11%
ＲＯＭ 52%
OT 実施内容－③＜ＡＤＬ介助方法＞ その他 食事 9% 7% 起居 7% 如厠 トイレ
23%
44
移乗 54%
OT 実施内容－④＜環境調整＞ 諮詢輪椅 車いす等の 購入13%
輔 自助具の 作成・調整 18% 臥床 ベッド周辺 の配置8%
45
輪椅設定 車いす設定
28%
環境調整 15% Ｔａｂｌｅ調 テーブル 整１０％ 調整10% 床墊等の マット等の 変更8%
宮城県内特別養護老人之家概要
46
● 設立年数 1 ～ 30 年 10 年以上～ 20 年未満・・・ 27 施設 ● 利用者数 20 人～ 220 人 50 人以上～ 100 人未満・・・ 47 施設 ● 利用者の要介護度状況 要介護度 4 ・ 5 認定者 70 ％以 上・・・ 31 施設（ 56.3 ％）
特別養護老人之家の OTR 與 RPT の配 置 ＯＴＲ・ＲＰＴ 均為兼任 共に非常勤 只有兼任 OTRのみ ＯＴＲ 非常勤
7%(4施設)
13%(7施設)
只有専任 OTRのみ ＯＴＲ 常勤 4%(2施設)
只有専任 RPTのみ ＲＰＴ 常勤 2%(1施設)
共に勤務 していない 54%(30施設)
47
只有兼任 RPTのみ ＲＰＴ 非常勤 20%(11施設)
OTR の必要性 必要
51 施設
不必要
2 施設
不知道
2 施設
回答必要の理由 為専業復健人員、可観察実際生活状況 後給與個案指導・指示 具有広汎の専門性知識 可具弾性の導入Ａｃｔｉｖｉｔｙ
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可対身体與精神面進行Ａｐｐｒｏａｃ ｈ 其他
49 施設 37 施設 28 施設 27 施設 3 施設
そ の他
家族指導 介護計画作成 施設内教育 デ イ サー ビ ス 介護 自助具製作 レ ク 企画 各種会議 訓練実施 評価
49
医 療 機 関 と の連 携
相談業務
健康管理
学生指導
施設内行事
地 域 と の交 流
地 域 と の連 携
其 他 日 間 照 護
団 康
50 45 40 35 施 30 25 設 20 数 15 10 5 0 ｏＥ ｎｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｉ
ｎ =53
対 OTR 所期待の角色
老年期職能治療の目的 50
維持・改善基本能力 維持・改善応用能力 維持・改善社会適応力 調整環境、例住宅改造等 製作調整輔具・副木等、並進行使用訓練 家族指導
老年期職能治療の評価
51
基本能力：身体運動機能、感覚・知覚機能、 高次脳神経機能、精神・心理機能 応用能力：上肢動作能力、身辺処理能力 （ Basic ADL ）、溝通能力、生活関連活動能 力、知的・心理的能力、復健相関機器の適応 社会適応能力：身体上的側面、生活維持管理 的側面、心理的側面（ Life style ）、社会性 側面（生活環境、生活行動圏拡大能力、職業 関連活動能力）
老人職能治療の治療手段 52
徒手訓練 基本的動作訓練 日常生活活動訓練 輔具・副木等の製作與適合 職業性活動 休閑性活動 自我意識的利用 指導者―個案本人、家族、設施職員 利用環境特性
老人職能治療の実施目標
53
提高覚醒程度 建立動機 製造自己做決定の機会 開発職能活動與促進其習慣化 進行提高生活品質の援助
在不同状態下職能治療の考慮重 点：１健康老人 主要場所 老人倶楽部 郷鎮市村的老人 福利施設 銀髪族教室 介護保険適用的 高齢者機能訓練 事業 等 54
基本方針 維持生活的 活動性 ・予防身心 機能低下 ・確保・改善 QOL 等
援助内容 ・健康管理 ・体力維持 ・予防跌倒與骨折 ・確保生活角色 ・確立生活意義・ 開発興趣 等
在不同状態下職能治療の考慮重 点：２虚弱老人 主要場所 介護保険適用的 高齢者機能訓練 事業 Day care Day service 在宅 等
55
基本方針 促進生活的 活動性 ・改善身心 機能 ・予防躺床 ・確保・改 善 QOL 等
援助内容 ・健康管理 ・改善筋力・体力 ・予防跌倒與骨折 ・設定職能活動與 社会交流場所 ・確保移動方法 ・整備生活環境 ・確保生活角色 ・確立生活意義・ 開発興趣 等
在不同状態下職能治療の考慮重 点： ３生理疾病老人（急性期～ 回復期）
56
主要場所
基本方針
援助内容
急性期病床 回復期病棟 療養病床 等
以回家為目標 ・改善身心機能 ・予防廃用症候群 ・促進 ADL 独立 等
・改善運動機能 ・改善精神機能 ・ ADL 訓練 ・環境整備 ・家族指導（対 疾病的理解、指 導照護方法） 等
在不同状態下職能治療の考慮重 点：４生理疾病老人（維持期）
57
主要場所
基本方針
援助内容
療養病床 介護老人 保健施設 介護老人 福祉施設 Day care Day service 在宅 等
改善身心機能與社会 交流 ・改善・維持身心 機能 ・予防廃用症候群 ・促進 ADL 独立 ・減軽照護量與負担 ・確保・改善 QOL 等
・改善・維持運動機能 ・賦活・維持精神機能 ・予防跌倒與骨折 ・活動性的生活習慣 ・ ADL 訓練 ・確保社会交流與生活 角色 ・確立生活意義・開発 興趣 等
在不同状態下職能治療の考慮重 点：５躺床老人 主要場所
基本方針
援助内容
療養病床 介護老人 福祉施設 介護老人 保健施設 在宅 等
脱離躺床状態 ・改善・維持身心 機能 ・予防・改善廃用 症候群 ・促進 ADL 独立 ・軽減介助量 ・確保・改善 QOL 等
・拡大・維持 ROM ・改善筋力・体力 ・確保輪椅坐姿平衡 ・起居動作 ・精神的刺激 ・開発興趣 等
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在不同状態下職能治療の考慮重 点：６精神疾病老人 主要場所 基本方針
援助内容
精神病床 介護老人 保健施設 介護老人 福祉施設 在宅 等
・確保生活場所 ・服薬管理 ・活動性的生活習慣 ・社会交流 ・確保生活角色 ・開発興趣 等
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以精神機能の安定與生 活独立為目標 ・確保覚得安心の場所 ・促進 ADL 独立 ・培養良好生活習慣 ・確保・改善 QOL 等
ď&#x192;&#x2DC;Q
& A Time
ď&#x192;&#x2DC; cwang@rehab.tbgu.ac.jp
Thank you for your listening and have a nice weekend
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