老人職能治療學 (Occupational Therapy for the Older Adults)
老人評估— 職能治療專業評估及老人周全性評估簡 介
東北文化學園大學醫療福祉學部 復健醫學系 王治文副教授 2013.5.2 1
今日課程簡介 理解個案所面臨的問題 藉由個案討論理解職能治療在老人領域中
的腳色 討論個案所需的職能治療專業評估 介紹職能治療在老人領域中常用的評估工 具及其使用方法 介紹醫療團隊中的老人周全性評估 2
個案 1 王老先生今年 92 歲，自 8 年前開始出現忘東忘 西等失智症的症狀。擔任主要照護者的兒子希望 讓父親有機會多外出，與他人交流，所以開始每 週 3 次的 day care 。在 2 年前因腰椎壓迫性骨折 住院後開始出現日夜顛倒，徘徊等症狀，自此日 夜都需有人看照。 目前王老先生與 84 歲的妻子及 50 歲的兒子同 居於 A 市，為公寓的 1 樓。妻子有兩膝退化性關 節炎，但仍可步行。兒子在自家附近的街上經營 服飾店。工作時間約為早上 10 點到晚上 8 點。 天氣好的時候會帶父親去附近的公園散步。 3
醫療紀錄上得知王老先生的診斷為老人性失智症，腰椎 (L45) 壓迫性骨折，並有糖尿病，便秘與神經因性膀胱症。因為 腰痛的關係，坐或站時都為上半身前傾的姿勢。平常室內的 移動以牽手走為主，室外以牽手與助行器併用。雖然目前仍 可以用助行器行走，但若無他人在旁常常會忘記使用。護理 紀錄上得知王老先生身材瘦小，打招呼時會以笑臉回應，看 起來和藹可親。但因為重聽，在談話時時常會 [ha?] ， [ 什 麼 ?] 等重複詢問。可以進行簡單的會話，若內容較為複雜， 可能因為理解力不足而會回答 [ 不知道 ] 。社工紀錄則顯示王 老先生 26 歲結婚，僅有 1 子 ( 未婚 ) 。目前兒子的服飾店為 王老先生所開，夫婦兩人共同經營後目前交給兒子管理。經 濟來源以店面收入以及國民年金為主，是否有儲蓄或負債則 不明。 兒子表示，父親自住院以後腦袋越來越差，也因此對母親的 依賴心越來越重，無論什麼事情都要叫媽媽，讓母親也相當 疲憊。因為日夜顛倒，晚上常常會起來到處走。在沒有人照 護，自己又不使用助行器的狀況下，很擔心會跌到。目前自 己與父親同房，父親一起床自己也會醒來在一旁守護。但自 己晚上睡不好的話會影響到第二天的工作。即便如此，兒子 4 與母親都不希望父親住進養老院而是儘可能的在家照護。 ( 可接受 day care) 。
個案 2 林老太太今年 85 歲，與二兒子夫婦同住。因腦 梗塞在 5 個月前住進醫院，右側身體有輕微麻痺 以及輕度的語言障礙。住院期間長期躺床，直到 出院前 1 個月才開始復健。出院後因希望能持續 復健，所以住進了 rehabilitation nursing home( 介 護老人保健設施 ) 。預計 3 個月後能改善目前狀 況並可回家。 20 年前有診斷出糖尿病，但空腹 血糖值為 80 ，故未服用藥物而以食物控制為主。 兩膝有變形性關節炎， 10 年前右膝做了人工關 節置換手術。自以往就有高血壓病史並持續服藥 控制。身高 150 公分，體重 62 公斤。 5
林老太太的先生早已過世，兩人共育有二子二女。二兒子排 行老四，與妻子結婚後育有一子一女，兩人均已成人離家。 目前三人共同生活，主要照護者為二媳。二兒子是建築工， 二媳從事 part time 的工作。兩人希望母親回家後能自行上廁 所 ( 或使用移動式馬桶 ) 。 林老太太在未發生腦梗塞前就因為雙腳行動不便而需要扶牆 行走或使用床邊及廁所內的扶手。但日常生活均可自理。外 出時使用推車。本人平時沒有什麼興趣嗜好，不過性格上來 說閒不下來，常常會做洗衣服，買菜，準備餐點等家事。住 院期間因為沒有這些家事可做，覺得無聊所以常躺在床上。 很少看電視或與同室病友聊天。但與醫療人員談話時，並沒 有語調內容不宜的狀況，也沒有情緒不穩的情形，一般的日 常會話沒有問題。林老太太本人表示，希望能夠在先生的第 七年忌日前康復回家。並對日後的復健感到期待。
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個案 3 陳奶奶今年 78 歲，因為 3 次中風讓她無法自由活動。第一 次中風是 9 年前，左半身麻痺 (Br. Stage IV 、 IV 、 IV) ， 復健後可用四點柺杖行走。但 7 年前第二次中風後，左半身 完全癱瘓 (Br. Stage I 、 I 、 I) ，自此以後長期躺床，日常 生活的所有活動都需他人幫忙。漸漸的陳奶奶的身心功能越 來越差，包括睡眠時間增加，意識不清，語言理解與發語功 能變差，右手腳關節僵硬，等等。家人因照護困難，將她送 進療養院。陳奶奶的姊姊 (85 歲 ) 亦入居於同一療養院。 1 年前陳奶奶第 3 次中風，所幸並無進一步的功能退化。 療養院的工作人員為減少陳奶奶躺床時間，三餐時間都會將 陳奶奶移至可傾斜的輪椅上。目前陳奶奶可以自己拿湯匙舀 起碗裡的稀飯，但在送入口中的過程緩慢，並大部分會掉落 下來，以至於自行進食的量極少。雖然工作人員都希望能協 助陳奶奶自行進食，但在營養的需求下仍然需要工作人員餵 食。而且陳奶奶的體力 ˙ 耐力不足，大約 15 分鐘後姿勢開始 無法維持而向下 ( 向前 ) 滑落，以致需要將輪椅後躺以確保 陳奶奶不會從輪椅上滑落下來。 7
除了三餐時間以外，工作人員也在每天的上下午幫陳奶奶設定 了離床時間。每次約 30 分鐘 ( 須設定輪椅座姿 ) ，但覺醒程度 不一。覺醒程度好時可以理解工作人員的簡單指示從事活動 ( 著色畫，貼畫 ) ，但不會主動從事各項活動或提出任何要求。 工作人員除了會帶陳奶奶參與簡單活動外，也會帶陳奶奶探視 姊姊。陳奶奶的姊姊也因腦中風後家人照護困難住進該療養院 ，對外界反應不佳，目前近乎於植物人的狀態。陳奶奶在探視 姊姊時表情柔和，並偶爾會出現笑容。這是除了家人來訪以外 未曾顯現出的表情。 陳奶奶的先生 (82 歲 ) 表示，自己年事已高，體力大不如前， 同居的長子務農，長媳又有腰痛的毛病，大家都無法照顧陳奶 奶，只好送進療養院。很感激工作人員的照護，希望陳奶奶能 不要有太多痛苦，平靜在此終老。經濟來源為務農的收入，老 人年金與地租。生活還算過得去。 陳奶奶的醫療診斷為：多發性腦梗塞，高血壓，低血鉀症。 8
思考問題 關於以上的個案 職能治療能夠提供怎樣的協助？ 為了要能提供適切的協助，職能治療師 需要知道哪些事情？ 職能治療師要用什麼方法去知道這些事 情？
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如何去理解一位老人 老人本身 : 年齡性別，身高體重，個性性格， 興趣嗜好，需求 老人個人史 : 成長環境，教育程度，工作，生活 中的重大事件，結婚生子生離死別等 週遭人事物 : 家人等周遭人的態度，生活環境， 老人對此的感受
+ 老人的身體機能，認知及心理功能，社會功能 10
* 由上而下 (Topdown)
老人職能治療の目的
維持、改善基本能力 維持、改善應用能力 維持、改善社会適應力 調整環境，例住宅改造等 製作調整輔具、副木等，並進行使用訓練 家族指導
解決在生活上所面臨的問題 11
提升健康生活品質
( 補充說明 ) : 身體機能，感覺，知覺與認知 機能，精神心理機能 應用能力 : 上下肢體運動 ( 動作 ) 能力， 日常生活處理能力 (Basic ADL) ，溝通能 力，生活相關活動能力，學習記憶等生活 中所需的認知心理能力，復健機器輔具使 用能力 社會適應力 : 身體的社會適應，生活維持 管理能力，生活環境適應能力，生活行動 圈擴大能力，職業相關活動能力 基本能力
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職能治療評估的目的 1. 篩選 治療的方向 / 治療的必要性 2. 協助擬定治療計劃 => 找出有哪些功能障礙— Performance Area => 找出造成功能障礙的原因 — Performance component/ Performance context
=> 判斷復健之潛能
頁尾文字 => 找出適切之治療介入方法（ ＊比較）
職能治療評估內容 詢問或觀察個案
( 家屬 ) 生活中所遭遇到
的問題 評估或觀察個案的生活應用能力及社會適 應能力 評估或觀察個案的基本能力 詢問，評估或觀察個案的生活環境
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應用能力評估 Basic
ADL: Barthel Index (BI) ， Functional Independence Measure (FIM) Industrial ADL: Lawton Scale 上下肢體運動能力 日常生活活動，興趣嗜好，日課，生活時 間表
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Basic ADL activity of daily living ，簡稱 ADL 或 Basic ADL ， BADL ）
基本日常生活活動功能（
1.定義：代表個人為維持基本生活所需的自我照顧 能力，如吃飯、排泄、移位、穿衣、沐浴等… 2.常用評估工具： Katz Index 、巴氏量表（ Barthel Index ） 3.一般最早喪失的功能為沐浴，最後為自行進食能 力
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巴氏日常生活功能量表 (10,5,0) ，移位 (15,10,5,0) ，個人衛 生 (5,0) ，如廁 (10,5,0) ，洗澡 (5,0) ，平 地走動 (15,10,5,0) ，上下樓梯 (10,5,0) ， 穿脫衣褲鞋襪 (10,5,0) ，大便控制 (10,5,0) ，小便控制 (10,5,0) 。 10 項目 ( 源自 Mahoney & Barthel,1965) ，滿分 100 ，分數越高表示獨立程度越高 (80 or 85 分以上視為 ADL 可獨立 ) 最早喪失獨立功能為洗澡，最晚則為進食 進食
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巴氏量表評分原則
以所需協助程度或執行時間為分級依據。 以訪談方式詢問個案本人或照顧者，且優先
詢問個案本人，個案無法回答時，才詢問照 護者。需同一人回答，不要交錯詢問。 以最近一個月之實際表現 (performance) 為依據、而非以能力 (ability) 為依據 18
開場 ( 或您 ) 最近一個月日常活動中實際所 需要協助的情況回答。 ( 若個案有使用輔具，則以輔具使用之下 的情形評估其巴氏量表。 ) 有些問題要請教您，請依照您
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1 、進食：請問您 ( 您 協助？
) 吃飯時是否需要
不需協助
需協助
□10 分—
□5 分—
(1)可自行取食眼前食物 (2)吃完一餐 (3)合理時間內吃完 (4)自行穿脫輔具
(1)要幫忙切食物、弄碎 (2)要先幫忙穿脫進食輔具 □0 分—
(1)灌食 (2)只能嘴動，手不會舀 ( 需人
餵食 )
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長期照顧十年計畫的「失能」評定標準 1 、進 食 2 、移位 3 、如廁
4 、洗澡 5 、平地走 動 6 、穿脫衣褲鞋襪
失能項數： □無 □輕度 (1~2 項 ) □ 中度 (3~4 項 ) □ 重度 (≧ 5 項 ) 7 、個人衛生
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8 、上下樓 梯
9 、大便控制
10 、小便控制
FIM 評估項目
– 自我照顧 : 進食，盥洗，洗澡，穿衣，穿裙、 褲，如廁 – 排便 : 排尿，大便控制 – 移位 : 下床、椅子、輪椅，至馬桶，至浴盆 – 走動 : 行走或輪椅移動，上下樓梯 – 溝通 : 理解，表達 – 社會認知 : 社會互動，解決問題，記憶 22
FIM 7-1 分，總分為 126-18 7( 完全獨立 ) 或 6( 使用輔具 ) 視為獨立， 以下分數則視為需要協助 (3-5:( 部分獨立 ) 可完成 50% 以上， 1-2( 完全依賴 ) 自立完 成不到 50%) 126: 完全獨立， 125-109: 部分獨立， 10854: 部分依賴， 53-: 完全依賴 原則上使用時須付費至美國專利單位 各項目為
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IADL
工具性日常生活活動功能（ instrumental activity of daily living ，簡稱 IADL ） 1. 定義：個人為獨立生活於家中所需具備的 能力，如購物、準備食物、使用交通工具 、打電話、服藥、處理財務、洗衣、做家 事等… 2. 常用評估工具： Lawton IADL 、 Fillenbaum 問卷 3. IADL 執行難易度：整理家務＞旅行＞購 物＞處理財務＞準備食物
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Lawton Scale 購物，家務，理財，食物製備，交通，使
用電話，洗衣，服藥 依可否執行計分 (1,0) ，得分為 0-24
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1.上街購物
【□ 不適用 ( 勾選 “不適用 ”者，此項分數視為滿分 ) 】 □3. 獨立完成所有購物需求 □2. 獨立購買日常生活用品 □1. 每一次上街購物都需要有人陪 □0. 完全不會上街購物
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勾選 1. 或 0. 者 ，列為 失能項 目。
3. 食物烹調 【□ 不適用 ( 勾選 “不適 用 ”者，此項分數視為滿分 ) 】 □3. 能獨立計畫、烹煮和擺設一頓適 當的飯菜 □2. 如果準備好一切佐料，會做一頓 適當的飯菜 □1. 會將已做好的飯菜加熱 □0. 需要別人把飯菜煮好、擺好 Other Items: 2. 外出活動 4. 家務維持 5. 洗衣服 6. 使用電話的能力 7. 服用藥物 8. 處理財務能力 勾選「不適用」視為該項得滿分。
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勾選 0. 者，列 為失能 項目。
是否符合失能補助標準： □否 □是 （註：上街購物及外出活動、食物烹調、家務 維持、洗衣服等四項中有二項以上需要協助者 即為輕度失能） 得分： ___________________(0-24) 。 ( 修正自 Lawton & Brody,1969)
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評估觀察的重點 觀察病人執行活動的情形 詢問問題可能發生的時間、進展的進度，
並進一步詢問居家環境及其社交狀況，以 瞭解活動功能的降低對其影響，找出可能 潛藏的問題 決定個案需要何種程度的協助，如個人生 活照顧、持續的監督、餐飲的準備或是家 務的協助等… 29
上下肢體運動能力
步態與平衡功能性評估 – 1. 「起身、行走」測試法（ Get-up and Go Test ） – 2. Functional Reach Test – 3. Tinetti 平衡與步態量表 (Performance Oriented Mobility Assessment, POMA)
上肢功能評估 – 握力強度 – 兩手指夾東西的力道 – 肩部功能：要求個案將兩手交叉置於頸後或相扣置於 下背部
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Get-up and Go Test
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測法：讓個案坐於直背的椅子上，要求個案儘 量不藉用扶手而站立，希望其在站立後能迅速 保持靜止，然後往前從走 3 or 5 公尺，轉身走 向椅子，再轉身坐回原先的椅子上 觀察重點：坐姿的平衡度、站起時的移動狀況 、走路時的步伐及穩定度及是否能穩定的轉圈 計分： 1 normal, 2 very slight, 3 mildly , 4 moderately, 5 severely abnormal 計時法 -- timed up and go test
Functional Reach Test 測法：將一側肩靠牆壁站直，在保持穩定
的狀況下，儘量將拳頭往差伸，若往前超 過 15 公分而仍能保持平衡，則顯示其平 衡性頗佳。
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Tinetti 平衡與步態量表 (Performance Oriented Mobility Assessment, POMA) (13 項 ) ：坐姿、起立、站立 5 秒、 雙腳合併站、閉眼站、推不倒、轉圈、雙 腳合併轉頭、單腳站 5 秒、後彎腰、取高 物、彎腰取物、坐下 步態 (9 項 ) ：起步、步高、步長、對稱性 、連續性、路徑、軀幹穩定性、二腳距離 、轉彎 平衡
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基本能力評估 ROM ，
muscle strength ， endurance ， sitting/standing balance ， gross motor ， fine motor ， coordination… 。 觸覺，痛覺，溫度覺，本體覺，運動覺 視覺，聽覺，嗅覺，味覺，平衡覺 認知能力 (MMSE ， SPMSQ ， Minicog ， CDR) 憂鬱傾向 (GDS) 34
認知能力評估
認知功能 : 注意力、語言、記憶、空間與建構 能力、計算、思考、執行功能 「認知障礙疾患」 • 失智症：慢性、持續性腦功能退化而造成 被忽略 • 譫妄：急性腦功能受損的一種表現
經常
• 常為「感染」或「藥物」引起 ，注意力不佳、精神病症狀
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認知功能評估工具 :MMSE ， SPMSQ ， MiniCog Assessment ， CDR
譫妄症 意識混亂評估量表 (Confusion Assessment Method)
急性發病且病程波動 注意力障礙 （同時） 無組織的思考 意識狀態改變（至少 有一）
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定向感障礙 記憶力缺失 知覺障礙（幻覺、錯 覺） 精神動作造動或遲緩 (psychomotor agitation or retardation) 睡眠覺醒週期改變
MMSE
簡易智能狀態測驗（ Mini-Mental Status Examination ，簡稱 MMSE ） – 用於篩檢認知功能障礙，嚴重度分級，總分 30 • cut-off score(23/24) 以下者認知功能可能異常 • 國內分級 :27 以上為無失智症， 15-26 輕中度， 10-14 中重 度， 9 以下為重度
– 測試分數的正常值會受教育教度的影響 • 功能異常 : 教育程度為國中以上者分數＜ 24 分，小學程度 ＜ 21 分，未受教育者＜ 16 分
– 未接受治療之阿茲海默症病患每年 2-5 分衰退 37
SPMSQ Short
Portable Mental Status Questionnaire （ SPMSQ） – 包含 10 個問題：定向力、個人史、最近記憶及計 算力 – 答錯＞ 2 題視為異常
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認知功能量表（ Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ ） ( 需個案自答不可代答 ) 進行方式：依下表所列的問題，詢問個案並將結果紀錄下來，（如 果個案家中沒有電話，可將 4 題改為 4A 題），答錯的問題請紀錄 下來。 □無法評估 對 錯
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問 題
注意事項
1. 今天是幾年幾月幾日 ? 年 月 日
年月日都對才算正確
2. 今天是星期幾？
星期對才算正確
3. 這裡是什麼地方？
對所在地的任何描述都算正確；說 「我家」或正確說出城鎮等都可接 受。
4. 你的電話號碼是幾號 ？
證實電話號碼無誤即算正確；或在 會談時，能在兩次間隔較長的時間 內重複相同的號碼即算正確。
4A. 你住在什麼地方？
當個案沒有電話時才問
5. 你幾歲了？
年齡與出生年月日符合才算正確。
6. 你的生日是哪一天？
年月日都對才算正確。
7. 現任總統是誰？
姓氏正確即可
8. 前任總統是誰？
姓氏正確即可
9. 你媽媽叫什麼名字？
不需特別證實，只需個案說出 一個與他不同的女性姓名即可 。
10. 從 20 減 3 開始算，一直減 期間如出現任何錯誤或無法繼 續進行即算錯誤。 3 減下去。 錯誤題數： 題 ( 請依照錯誤題數及個案教育程度，於下表勾選心智功能程度 ) □ 心智功能 □ 輕度智力 □ 中度智力 □ 嚴重智力 完好 缺損 缺損 缺損
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一般
0-2 題錯誤
3-4 題錯誤
5-7 題錯誤
8-10 題錯 誤
小學
0-3 題錯誤
4-5 題錯誤
6-8 題錯誤
9-10 題錯誤
高中
0-1 題錯誤
2-3 題錯誤
4-6 題錯誤
7-10 題錯誤
Mini-Cog Assessment 迷你認知評估
– 「畫時鐘＋三個名詞複述及記憶」測驗，僅 有 3 個問題 • 1 復誦及記住 3 個名詞 ( 蘋果，手錶，桌子 ) • 2 要求受試者在紙上畫一圓型時鐘並填上阿拉伯數 家 1-12 ，並指定一時間點 (11:10) ，請受試者畫上 時針與分針在時鐘上畫出， • 3 畫完時鐘後重複之前記的 3 個名詞
– 時鐘 2 分， 3 個名詞各 1 分， 0-2 分者可能有 心智功能障礙 41
臨床失智症分期量表 （ Clinical Dementia Rating, CDR ） 疑似 / 輕 微 CDR0.5
輕度 CDR 1
中度 CDR 2
重度 CDR 3
深度 CDR 4
末期 CDR5
Memory
輕微遺忘
遺忘最近 事物
只記很熟 事物
僅片段 記憶
Orientation
時間 x
時間 x 地±
時間 x 地x
時間 x 地x
臥床 , 肢體攣 縮,無 反應
Judgement / 稍困難 Problem Solving
中度困難
嚴重障礙
無法
Community 偶有障礙 affairs
無法獨立 , 無法獨立 偶正常 , 外表 OK
無法 , 外表 x
遵照簡 單指示 , 偶而認 得配偶 , 走幾步 , 不會用 餐具吃 飯
Home function
困難家事 , 簡單家事 休閒嗜好 OK x
整天在 房間
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偶有障礙
憂鬱傾向評估 Geriatric Depression Scale ，簡稱 GDS ） – 原版 30 題，簡式 15 題，改良版 5 題 （量表題號打＊者） – 分數≧ 7 分 → 可能有憂鬱症
老年人精神抑鬱量表（
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在以下問題圈出「是」或「否」作為您的答案
( 在過去二星期 中) 1
0
1. * 基本上，您對您的生活滿意嗎？
否
是
2. 您是否減少很多活動和嗜好？
是
否
3. 您是否覺得您的生活很空虛？
是
否
4. * 您是否常常感到厭煩？
是
否
5. 您是否大部份時間精神都很好？
否
是
6. 您是否會害怕將有不幸的事情發生在您身上嗎？
是
否
7. 您是否大部份的時間都感到快樂的嗎？
否
是
8. * 您是否常常感到無論做什麼事，都沒有用？
是
否
9. * 您是否比較喜歡待在家裡而較不喜歡外出及不喜歡 做新的事？
是
否
10. 您是否覺得您比大多數人有較多記憶的問題？
是
否
11. 您是否覺得「現在還能活著」是很好的事嗎？
否
是
12. * 您是否感覺您現在活得很沒有 價值？
是
否
13. 您是否覺得精力很充沛？
否
是
14. 您是否覺得您現在的處境沒有希望？
是
否
44 15. 您是否覺得大部份的人都比您幸福？
是
否
其他評估
社會功能評估 – – – – – – – –
老年人對自己生活的安排與需求 與家人和親友的關係 家人和照顧者對老年人的期望 經濟狀況 ADL 執行能力 社交活動與嗜好 平常使用的交通工具 照護者的負擔
環境評估 – –
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評估影響老人功能障礙的因素及居家環境的安全 評估所需的醫療資源或人力資源的可近性
老人社會高危險群篩選表
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生活重大事件
0 2
無 近六個月有搬家、喪偶、離婚等
財務問題
0 1 2
無 需經濟協助 中低收入戶
身體功能與照護 者需求
0 1 2
BI >80 BI <80 BI <80, 且照護者能力不足
居住情形
0 1 2
與配偶家人同住 住機構護理之家 獨居
受虐或忽略
0 2 4
無 與親友關係差，不情願照顧，或有壓 瘡營養不良等 被毆打、遭遺棄、不提供醫療與照顧 ，言語威脅
教育程度
0 1 2
老人初中以上 不識字，家人初中以上 老人與家人不識字
居住環境
0 1
交通方便，易接近醫療資源 偏遠，二公里內無醫療資源
固定的外出活動
0 2
固定外出（購物、上課、志工 與外界無聯繫，無法電話聯絡
！財務問題及身體功能項目有困難，且總分超過 3 分者為 高危險群 47
職能治療評估內容 由上而下
– – – –
(top-down) 、全人之評估
基本資料（醫療、家庭、社會、角色、興趣） 重視之問題與功能 職能活動： ADL 、 IADL 、社會參與 職能要素：平衡、關節活動度、肌力、認知、 感覺、心理社會 – 環境 問題分析 目標設定 治療計畫 48
International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF Health Condition (disorder or disease) Body Functions
Activity
Participation
& Structure
Environmental Factors 49
Personal Factors
周全性老人評估簡介：前 言
老年醫學的目標 • • •
維持老年人良好的功能狀態 維持老年人的獨立性 增進老年人的生活品質 ＊「功能」意謂老年人在身體、心智與社會方 面所表現出來的日常生活活動獨立執行能力 周全性老年醫學評估的原則與技巧 / 台灣老年學曁老年醫學會主編出版，台北市 : 合記 , 2007 張家銘 蔡智能 (2003) 。老年人之周全性評 估， Formosan J Med, 7(3), p.364-374 50
老人為何需要全面性之評估 ?
「老化」 「疾病」 • • • •
51
自然老化不至於影響個人獨立執行日常生活 活動的能力 老年人常不會主動呈述症狀或其症狀較不典 型，經常會被忽略而延誤治療 看病時，常只專注於病人較明顯或較嚴重的 異常表現，而錯失潛在可以改正的問題 老人疾病的形成，非單一因素，而是由多個 原因所造成（如心智與社會方面）
周全性老年醫學評估
周全性老年醫學評估（ Comprehensive Geriatric Assessment ，簡稱 CGA ） • 整合多種專業的診斷及處置 • 目的在改善衰弱老人身體、心理、社會及其 活動功能的問題
• 涵蓋內容 生理功能、疾病、心智、情感、社會經濟、環 境、心靈等… 52
周全性老年醫學評估
適用對象 • 80(or 75) 歲以上 • 已有功能不全（尤其最 近惡化者） • 已有老年病症候群 • 有生理疾病（如多重慢 性疾病） • 同時服用多種藥物
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• 有精神層面的問題 • 有支持系統的問題 • 多次住院 • 之前使用過健康照護系 統
周全性老年醫學評估由來 1930
年英國女醫師 Marjory Warren 長期療養院老人被誤診或放棄，經詳細評 估與復健，多數可脫離臥床， 1/3 痊癒出 院
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周全性老年醫學評估
不適用者 • • •
55
嚴重疾病者（如疾病末期病患、重症加護病 患、嚴重失智者、活動功能完全依賴者） 需長期住在護理之家者 健康老人
團隊合作模式
團隊成員 醫師、護理師、社會工作人員、職能治療 師、物理治療師及其它周邊相關支持人員（如 營養師、藥師、語言治療師、心理師）
團隊主要功能 • 增加診斷的準確性 • 相互溝通，共同擬定治療計劃、決定治療目標並預 測其預後 • 執行計劃與追蹤
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評估工具的使用考量
信度與效度 病人的接受度 所需花費的人力與時間 可評估的病人標的群 病患所在之地域、場所及病患本身病況的差 異 ( 急性病房、門診、社區） 訊息的來源（個案本身或其照顧者陳述） 病人能力及負擔 57
評估工具的使用考量
時間限制下的作法 •
• •
58
確立 CGA 的大方向（身體、心理、社會、 功能）以問題導向的方式，融入傳統病史詢 問及理學檢查，以篩選出主要問題 由不同專業人員，以短時間、分次詢問的方 式來完成 做成問卷，請病患或家屬在看診前先完成
老人醫學評估的效益 改善存活率 降低醫療費用 減少急性醫院使 用 減少轉至護理之 家的機會 增加居家保健及 社會服務的使用
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減少藥物使用 增進機構居住的適 當性 改善情緒及認知狀 況 增進診斷的精確性 改善功能狀態
評估的內容
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一般醫學評估
憂鬱症評估
日常生活活動功能
營養評估
評估 步態與平衡性評估 上肢功能評估 感官功能評估 認知功能評估
尿失禁評估 社會功能評估 環境功能評估 心靈層面的評估
CGS 常用的評估工具及施測所需時 間
問題
評估工具
視力障礙
Snellen 視力量表
2
聽力障礙
輕聲說話
1
日常生活活動功 能
Katz 日常生活活動功能量表
2-4
Lawton 工具性日常生活活動 功能量表
3-5
行動 / 平衡 認知障礙
起身 - 行走測試
1
Tinetti 平衡及步態評估表
5-15
簡短智能測驗
5-15
畫時鐘測驗
61
平均施測所需時 間(分)
2 3-6
憂鬱症
老年憂鬱量表 (15 題簡式 )
營養不良
身高 / 體重
2
尿失禁
詢問關於尿失禁問題
1
評估的內容
一般醫學評估 • •
62
標準病史詢問 理學檢查 • 視力、聽力、四肢功能、行動障礙及其它 老年病症候群
評估內容
營養評估 •
體重減輕程度或食慾不振情形 若一個月內減輕 5 ％或在六個月內減輕 10 ％ → 有意義的體重喪失
•
身體質量指數 BMI ＝體重（公斤） / 身高 2 （公尺） 國外標準： BMI ＜ 22(<18.5) → 營養不良
63
評估內容
尿失禁評估 • •
社區老人約有 15-30 ％有尿失禁的問題 難以啟齒的問題，建議主動詢問： •
•
64
如「在過去一年中，您是否曾經尿液漏出而滲溼 褲子？」→「不自主漏尿的總天數是否多達六天 以上？」
改善方式：可藉由骨盆肌肉訓練、定時排尿 、控制液體進食量、生理回饋及藥物治療等 …
評估內容
環境評估 • •
心靈層面的評估 •
65
評估影響老人功能障礙的因素及居家環境的 安全性 評估所需的醫療資源或人力資源的可近性 宗教或非宗教的信仰，若有需要可藉由宗教 團體或其它社會團體提供這方面的協助
長期照顧服務個案評估量表 (96.11.15 行政院長期照顧制度推動小組 第三次委員會議審議通過 ) 第一部分：個案基本資料 第二部分：健康狀況
– (1) 意識狀態 (2) 皮膚狀況 (3) 特殊照護 (4) 目前飲食型態 (5) 進食方式 (6) 營養狀況評 估 (7) 疾病史 (8) 溝通 (9) 是否使用輔具 (10) 肌力與關節活動度評估
66
第三部分、日常生活與自我照顧能力
( 以最近一個月的表現為準 ) A 、基本日常生活活動能力（ ADL ） B 、工具性日常生活活動能力（ IADL ）
67
第四部分、認知功能 （ 1 ）認知功能評估 ( 需個案自答 ) ： SPMSQ （ 2 ）個案認知功能狀態及需協助程度 – 觀察個案實際執行日常事務，以評估其認知功能狀態。 分 需協助程度 數
68
描述
備註
0
完全協助
需外界刺激，才有反應
如吞嚥、疼痛 反應
1
大量協助
需示範及肢體感覺刺激，以 完成大動作活動
如摸頭、抬腿
2
中等協助
需持續示範及提醒，才能完 成簡單、重覆性活動
如吃飯、刷牙
3
少量協助
需重覆提醒錯誤，確保安全 ，無法解決突發困難
如依天氣選擇 衣物
4
需監督
做新事務需監督，無法注意 安全，或出現錯誤
如 : 用藥、開 關瓦斯
5
獨立不需協助 不需協助
第四部分、認知功能
（ 3 ）行為 （ 4 ）情緒 ＊憂鬱評估
第五部分、個案居家環境狀況：
(1) 住屋種類 (2) 所有權 (3) 居家環境安全 : 一年內跌倒紀錄 (4) 居家環境衛生 69
第六部分、家庭支持狀況
A 、家系圖 B 、主要照顧者評估 * 家庭照顧者負荷 C 、次要照顧者 D 、疏忽與受虐 第七部分、社會資源使用狀況 第八部分、照顧計畫 70
老人職能治療之基本概念
強調 Wellness
強調 職能表現 (occupation performance) VS.
VS
Illness
職能元素 (performance components)
功能獨立 (functional independence) 調適 (adaptation) VS. 治癒 (cure) 居家安全 照護者教育訓練 團隊成員之溝通與協調 頁尾文字
老人職能治療的原則 ( 一 ) 1. 功能導向 強調 職能表現 而非 職能元素
調適 而非 治癒 2. 以個案為中心 (Client-centered) 考量 協助個案找出對他有意義， 及符合社會 角色及能的活動。 72
老人職能治療的原則 ( 二 ) 3. 分析並了解個案生活功能受限的原因 個案
活動
環境
4. 以「解決問題」 (Problem-solving) 為導 向 73
ď&#x192;&#x2DC;Q
& A Time
you at 74
Thank you for your listening and looking forward to meet Saturday