Escenario Los casitos de Don Javier
“Doctor, ¡hay que
ver como moquea mi madre...!”
E
ra una fría tarde de noviembre. Había hecho mal tiempo durante toda la semana. El único consuelo que tenía por estar de guardia era lo desapacible del día. Serían las siete de la tarde, yo estaba tomando el café en el cuarto de guardia, con el ordenador, dedicado a mis cosas. De repente me sobresaltó el infame sonido del “busca” desde el servicio de urgencias. Apuré mi café y me dispuse a ver que me contaba Carolina, mi inquieta y aplicada residente de interna. Al llegar a urgencias se me acercó para comentarme el que sería sin duda el caso más insólito de la guardia. Se trataba de una mujer de unos 65 años que habían traído a urgencias por bajo nivel de conciencia. Venía con toda la familia; su hija permanecía en la sala con ella y nos dispusimos a iniciar el interrogatorio. La hija, preocupada por el estado de su madre y por tener a sus dos hijos en la sala de espera, nos comentó que llevaba así durante toda la mañana, que siempre había tenido una salud envidiable, que solo tomaba las pastillas “del azúcar” y que nunca había pisado un hospital hasta hacia dos meses, en que tuvieron que acudir por un pequeño accidente de tráfico volviendo de vacaciones, y en el que, tras dos horas de espera y exploración, pudieron marchar a casa. Diciendo esto sacó un pañuelo del bolsillo para limpiar a su madre mientras me decía: “... Pues sí doctor, hay que ver como moquea mi madre, así como agüilla y sólo por un lado, pero mucha…”. Carolina exploró a la paciente, constatando taquipnea, taquicardia y bajo nivel de conciencia, sin ningún otro dato localizador toracoabdominal ni en extremidades. En la exploración neurológica observó una rigidez inespecífica que pudiera tener relación con su edad pero, al tratarse de una mujer añosa y en ausencia de otro dato localizador, me propuso hacerle una punción lumbar. Movilizamos a la paciente para el procedimiento y me llamo la atención el moqueo de la paciente, como en el momento en que le limpio su hija, sólo por la fosa nasal derecha, de manera que solicité también una placa de senos paranasales. Al practicarle la punción salió un líquido turbio, con una presión de apertura elevada, que se envió al Servicio de Microbiología. En ese momento iniciamos tratamiento con cefotaxima y dexametasona.
Francisco Javier Candel González
Servicio de Microbiología. Hospital Clínico San Carlos (Madrid).
Llegaron los resultados del laboratorio de urgencias, que reflejaban 20.000 leucocitos/mm3 con desviación izquierda, una PCR de 30 mg/L y un lactato de 4 mmol/L, así como las radiografías de tórax y senos paranasales sin hallazgos relevantes. En espera de las tinciones del microbiólogo de guardia, me dirigí a su hija para explicarle el estado de su madre. Al verla de nuevo con el pañuelo en la mano, en seguida pude reordenar los acontecimientos solicitando una prueba rápida que confirmó mis sospechas.
En que habrá podido pensar nuestro joven Doctor?, ¿qué cuadro clínico presentó nuestra paciente?, ¿cómo pudo confirmar sus sospechas? Solución
C
uando llegué a informar a la hija, a la cabecera de la paciente, de que ésta padecía una meningitis, al verla de nuevo el pañuelo de repente asocié todos los elementos: el accidente de tráfico menor, la rinorrea acuosa unilateral, el mes de noviembre y los dos niños. Pregunté a la hija si alguno de ellos había estado acatarrado, respondiendo ella afirmativamente. Entonces solicité un glucotest al moco de la paciente observando un resultado de 90 mg/dl (la glucosa en el moco nasal es 0). Tras completar el tratamiento antibiótico durante 14 días, con progresiva respuesta y buena
evolución sin secuelas, se le practicó una resonancia magnética con contraste que evidenció un pequeño trayecto a través de la lámina cribosa del etmoides al espacio dural. El cultivo del LCR en el Servicio de Microbiología resultó positivo para S. pneumoniae, con un fenotipo en el antibiograma y un patrón de bandas en la electroforesis por campo pulsado idéntico al obtenido en el esputo de uno de sus nietos, aparte de compartir el mismo serotipo (6A). Ni los nietos ni la paciente habían sido vacunados recientemente frente a S. pneumoniae con vacunas polisacáridas ni conjugadas.
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