III Encuentro Enfermedades Infecciosas by Instituto LeBlu s.l.

III Encuentro en Enfermedades Infecciosas

Una Nueva Era en la Prevenci贸n de la Enfermedad Neumoc贸cica

Nota: El contenido de esta publicación se presenta como un servicio a la profesión médica, reflejando las opiniones, conclusiones o hallazgos propios de los autores incluidos en la publicación. Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no son necesariamente los de Pfizer, ni los de ninguna de sus afiliadas, por lo que Pfizer no asume ninguna responsabilidad derivada de la inclusión de las mismas en dicha publicación.

ÍNDICE

CONFERENCIA INAUGURAL. 20 años de programas de vacunación en Galicia: Avances. Dra. Pilar Farjas ............................................................................................................................................. Pág. 11

MESA 1. Enfermedad neumocócica: Estado de la cuestión Pneumococcal disease: state of the art Nuevos retos y lecciones aprendidas en vacunación antineumocócica / New challenges and lessons learned. Dr. Ron Dagan ................................................................................................................................. Pág. 19 Gripe y neumococo: las amistades peligrosas / Influenza and pneumococcus: a dangerous liaison. Dr. Keith P. Klugman ..................................................................................................................................... Pág. 31 Estrategias de vacunación antineumocócica en la Unión Europea. Dr. José Antonio Navarro Alonso ................................................................................................................ Pág. 41

MESA 2. La enfermedad neumocócica invasiva en el niño. ¿Por qué es necesaria una nueva vacuna con cobertura más amplia de serotipos? Caracterización de la enfermedad neumocócica por el serotipo 19A en España. Dra. Asunción Fenoll ..................................................................................................................................... Pág. 49 Epidemiología de la enfermedad neumocócica invasora en la Comunidad Autónoma de Madrid. Resultados del 2º análisis intermedio del Estudio Heracles. Dr. Juan J. Picazo .................................... Pág. 53 Caracterización de la enfermedad neumocócica invasiva en el Estudio Heracles. Dr. Jesús Ruíz Contreras .............................................................................................................................. Pág. 57

MESA 3. La enfermedad neumocócica en el adulto en España Distribución de los serotipos más frecuentes responsables de la enfermedad neumocócica invasora en el adulto en la Comunidad de Madrid. Dr. Juan Carlos Sanz ................................................ Pág. 63 Epidemiología de la enfermedad neumocócica invasora (ENI) en el adulto en el área de Barcelona. Dra. Josefina Liñares ............................................................................................................ Pág. 67 Hospitalizaciones por neumonía en el adulto España. Estudio Thor. Dr. Ángel Gil ................................................................................................................................................... Pág. 73 Consideraciones sobre la vacunación antineumocócica en el adulto con vacuna polisacárida. Dra. Magda Campins ...................................................................................................................................... Pág. 77 Neumococo / 5

MESA 4. Vacuna antineumocócica conjugada tridecavalente: El futuro empieza hoy Vacuna antineumocócica conjugada tridecavalente: indicación en niños. Dr. Josep Marès Bermúdez ........................................................................................................................... Pág. 83 Análisis de coste-efectividad del uso sistemático de la vacuna antineumocócica tridecavalente en el niño. Dr. Javier Díez Domingo ................................................................................... Pág. 87 Desarrollo clínico de la vacuna antineumocócica tridecavalente en el adulto. Mark Fletcher ................................................................................................................................................. Pág. 91

6 / Encuentros en enfermedades infecciosas 2010

PRÓLOGO III ENCUENTRO EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS UNA NUEVA ERA EN LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA La III Reunión sobre esta enfermedad y su prevención a través de vacunas tuvo lugar en Santiago de Compostela los días 25 y 26 de febrero de 2010 con la asistencia, como en otras ocasiones, de un numeroso grupo de especialistas en la materia que participaron activamente en las presentaciones y en las discusiones posteriores. Tuvimos el privilegio de contar para la Conferencia Inaugural con la Consejera de Salud, Dra. Pilar Farjas, que además es profunda conocedora de este problema y que expuso la importancia que los programas vacunales presentan y su repercusión individual y colectiva. Los factores que intervienen en que una vacuna se incorpore al calendario vacunal y el programa gallego de vacunaciones fueron objeto de revisión, en especial la campaña frente a la meningitis meningocócica, evaluando los nuevos datos disponibles con la vacuna anti-neumocócica, señalando la recomendación de la Ponencia de Vacunas al respecto. La primera mesa redonda, titulada Enfermedad neumocócica: estado de la cuestión, tuvo como ponentes al El Prof. Ron Dagan, el Prof. Keith Klugman y el Dr. José A. Navarro. El Prof. Ron Dagan, expuso los logros alcanzados con la vacuna conjugada heptavalente, en lo referente a la prevención de enfermedades neumocócicas invasoras, la reducción del estado de portador, la disminución de infecciones mucosas como otitis media y la neumonía, y la reducción de los principales serotipos asociados a la resistencia a los antibióticos. Retos a resolver, como el incremento de empiema, la emergencia de algunos serotipos, especialmente el 19A, o el incremento de la resistencia a los antimicrobianos deben ocuparnos en el futuro inmediato. El Prof. Keith Klugman, revisó la relación existente entre las infecciones por virus y bacterias en general y en particular entre el neumococo y el virus gripal. El neumococo, señala, es la principal causa de mortalidad infantil prevenible mediante la vacunación en el mundo. La vacuna conjugada protege a toda la comunidad frente a la enfermedad neumocócica invasora y es posible que por datos disponibles en animales y en humanos proteja también frente a la mortalidad por gripe en la comunidad. Estos datos indican que la infección por neumococo en los días siguientes a una infección previa por el virus de la gripe puede aumentar de forma notable el riesgo de mortalidad. El Dr. José A. Navarro, expuso las estrategias de vacunación anti-neumocócica en Europa, indicando la estructura de los programas de vacunación (centralizada o descentralizada), así como los diferentes procedimientos de financiación. Respecto a la inclusión de la vacuna conjugada anti-neumocócica señala que en estos momentos se encuentra en 13 de los 27 países, aunque en algunos del resto se indica en niños en situación de riesgo. Se revisan las experiencias en países como Alemania, Francia, Noruega, Holanda y Reino Unido. En la segunda Mesa Redonda, con el título de La enfermedad neumocócica en el niño: ¿Porqué es necesaria una nueva vacuna con cobertura más amplia de serotipos?, intervinieron como ponentes la Dra. Asunción Fenoll, el Dr. Juan Picazo y el Dr. Jesús Ruiz Contreras. La Dra. Asunción Fenoll, presentó la caracterización de la enfermedad neumocócica por el serotipo 19A en España, indicando que la aparición de casos de ENI por serotipos no incluidos en la VCN7v era previsible, aunque el papel que la vacuna pueda ejercer es difícil de establecer al intervenir otros factores tales como el uso de antimicrobianos. Describe las características del serotipo 19A que favorecen su emergencia, la epidemiología y la tendencia a la resistencia antimicrobiana del este serotipo en España. El Dr. Juan Picazo con la ponencia sobre epidemiología de la enfermedad neumocócica invasora en la Comunidad Autónoma de Madrid. Presentó los datos más recientes del análisis intermedio del segundo año del Estudio Heracles prospectivo a 5 años. El serotipo 1 sigue siendo el más prevalente aunque es importante subrayar que el serotipo 19A pasa al segundo lugar con un elevado incremento con respecto al año anterior en el que ya era el tercer aislado en frecuencia. Este hecho explica la elevación de la resistencia antimicrobiana de este microorganismo, y determina que más de la cuarta parte de los aislados en los casos de meningitis fueran resistentes a cefotaxima. En el caso concreto del serotipo 19A, el 75% de ellos eran resistentes a este antimicrobiano que es de elección en la meningitis. Los clones ST276 y ST320 que muestran especial resistencia, han mostrado incremento en este segundo año. Para concluir esta Mesa Redonda, el Dr. Jesús Ruiz Contreras presentó los datos sobre la caracterización de la enfermedad neumocócica invasiva en el Estudio Heracles. Las principales formas clínicas fueron la neumonía bacteriémica y el derrame pleural al igual que en el primer corte. Le siguieron la bacteriemia primaria y la meningitis. Entre el resto de formas clínicas merece la pena destacar el aumento de casos de mastoiditis y de sepsis. El serotipo 1 se asocia a empiema y neumonía bacteriémica (con escasa resistencia a los antimicrobianos y que se deberían seguir tratando con ampicilina); el serotipo 5 a neumonía y empiema; y el serotipo 19A a meningitis y mastoiditis. La tercera Mesa Redonda estudió la Enfermedad neumocócica en el adulto en España, con presentaciones del Dr. Juan Carlos Sanz, la Dra. Josefina Liñares, el Dr. Ángel Gil y la Dra. Magda Campins. Neumococo / 7

El Dr. Juan Carlos Sanz, presentó la ponencia sobre la distribución de los serotipos más frecuentes responsables de la Enfermedad Neumocócica Invasora en el adulto en la Comunidad de Madrid. Solo seis serotipos agruparon el 56,8% de las cepas aisladas en todos los grupos de edad: el serotipo 1, 19A, 7F, 3, 5 y 8. En la segunda temporada se observó un incremento de los serotipos 1 y 19A y un descenso del 7F y el 5. Conviene destacar que en pacientes mayores de 59 años, el 50,0% de los aislamientos pertenecían a seis serotipos (3, 19A, 14, 7F, 12F y 6A), que están cubiertos por la VPN23v y todos, salvo el serotipo 12F, están incluidos en la VCN13v. En conjunto, más del 67,3% de los casos en todas las edades estaban causados por serotipos cubiertos por la VCN13v. La Dra. Josefina Liñares, presentó la epidemiología de la enfermedad neumocócica invasora (ENI) en el adulto en el área de Barcelona. Los datos sobre la incidencia en adultos en el Hospital Universitario de Bellvitge (1991-2007) muestran que la ENI debida a serotipos no vacunales aumentó a 15,3 episodios por 100,000 habitantes en el periodo vacunal tardío (P< 0,001). Al revisar estos resultados del estudio de vigilancia epidemiológica de ENI en Barcelona, resalta que recientemente (2002-2008) se ha observado una disminución de la incidencia de ENI en adultos causada por serotipos incluidos en la VCN7v, sugiriendo inmunidad de grupo. El clon Spain9V-ST156 fue el más frecuente en nuestra área geográfica y ha permanecido estable durante el período 1997-2008. El Dr. Ángel Gil revisa el Estudio THOR de hospitalizaciones por neumonía en el adulto en España. Hay que destacar que en mayores de 75 años aumentan los parámetros de incidencia, mortalidad y letalidad tanto en neumonía como en neumonía neumocócica. Un 17% del total de las neumonías fueron codificadas como neumonía neumocócica sin que se encuentren diferencias en su comportamiento durante todo el periodo del estudio. El coste es un importante parámetro a evaluar para incluir una vacuna en el calendario, y en este caso supuso un total de 480 millones de euros anuales por hospitalización debida a neumonías y 72 millones de euros anuales por hospitalización debida a neumonía neumocócica. La Dra. Magda Campins realizó diversas consideraciones sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto con la vacuna polisacárida. Esta vacuna contiene 23 serotipos y según las áreas geográficas, cubre entre le 85-90% de los casos de enfermedad neumocócica invasora (ENI). En 2009 en el calendario vacunal recomendado de los CDC se ha incluido entre las indicaciones de la vacuna, cualquier enfermedad pulmonar crónica, incluido el asma y el tabaquismo. Resalta que los resultados de efectividad mediante estudios observacionales de casos y controles muestran en la gran mayoría de los casos el beneficio de la VPN23v en evitar casos de enfermedad con porcentajes de efectividad que varían del 30% al 70%, con una menor efectividad en el caso de los inmunodeprimidos. La cuarta y última Mesa Redonda se centró en el valor de la vacuna anti-neumocócica conjugada con la intervención del Dr. Josep Marés, el Dr. Javier Díez Domingo y el Dr. Mark Fletcher. El Dr. Josep Marés presentó los datos de la indicación en niños de la vacuna anti-neumocócica 13valente. El diseño para la fabricación de VCN13v es el mismo que el desarrollado para la VCN7v. Se realiza la conjugación específica de cada serotipo con la proteína transportadora conocida como CRM197, y se han añadido los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F, y 19A. Se ha demostrado la no inferioridad inmunológica con relación a la VCN7v (señalando los estudios pivotales que lo revelan), y además se ha medido la capacidad de los anticuerpos funcionales, actividad opsonofagocítica del anticuerpo (OPA), demostrando la inducción de memoria inmunológica tras la primovacunación. Se describen los dos estudios que permiten conocer la respuesta inmunológica de la VCN13v con pauta 2+1, obteniendo con esta pauta con los trece serotipos una adecuada respuesta en el 100% de los vacunados. Se revisan los aspectos de la vacunación en niños mayores de 6 meses, no vacunados y la intercambiabilidad de la vacuna VCN7v por la VCN13v. El Dr. Javier Díez Domingo expone un aspecto muy importante a la hora de incluir esta vacuna en el calendario, el análisis costeefectividad del uso sistemático de la vacuna anti-neumocócica tridecavalente conjugada en el niño. El modelo empleado ha sido muy conservador, obteniendo un precio por AVAC de 29.000 euros. Considerando que un programa en España en la actualidad es coste/efectivo cuando se invierten 30.000 euros por cada AVAC, resulta que la cifra obtenida se ajusta a los criterios. Por otra parte, cabe considerar el importante efecto en la comunidad de esta vacuna, obteniendo protección en los individuos no vacunados por disminuir la circulación del microorganismo. Finalmente, el Dr. Mark Fletcher, presentó los datos disponibles del desarrollo clínico de la vacuna conjugada anti-neumocócica tridecavalente en el adulto en los que se ha demostrado que las vacunas conjugadas tienen la probabilidad de proporcionar una respuesta inmunitaria prospectiva en adultos mayores de 50 años, sin que por ello se comprometa la eficacia futura de la vacuna en años posteriores. Por otra parte, la vacuna conjugada produce unos niveles de anticuerpos altos y con capacidad antigénica que tienen la capacidad de conferir protección en ancianos frente a la neumonía no bacteriémica. Este III Encuentro ha sido pues muy denso, con datos muy novedosos de la situación actual tras la incorporación parcial o total de la vacuna anti-neumocócica conjugada heptavalente que nos permitirán realizar un seguimiento estrecho del empleo de la vacuna tridecavalente. Deseo agradecer finalmente a todos los ponentes, a los moderadores de mesas y a todos los asistentes la participación en esta reunión. Igualmente quiero agradecer a Pfizer su apoyo a estas reuniones que nos permiten compartir estas experiencias. Septiembre 2010 Juan J. Picazo 8 / Encuentros en enfermedades infecciosas 2010