GUÍA DE PRÁCTICA CLINICA DE FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
Código: CIR-02-48 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 7
1. OBJETIVO
Proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para el diagnóstico y manejo de la fimosis y la parafimosis, para mejorar la calidad de la atención en los pacientes pediátrico con patologías urológicas que asisten a la Clínica del Country. 2. CONFORMACION DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: • • •
Gabriel Salazar. M.D. Urólogo Clínica del Country. Dieter Traub. M.D. Urólogo. Jefe del proceso de Cirugía Clínica del Country. FDF Consulting.
2.2. Equipo validador: • •
Gabriel Salazar. M.D. Urólogo Clínica del Country. Carlos Rodríguez. M.D. Urólogo Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO: Pacientes pediátricos y adolescentes con fimosis o parafimosis que asisten a Cirugía de la Clínica del Country. 4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de cirugía de la Clínica del Country, de las especialidades de urología pediátrica, urología, cirugía plástica, cirugía general, y médicos hospitalarios. 5. METODOLOGÍA. Se realizó la búsqueda de las guías correspondientes al manejo de la fimosis y parafimosis publicadas en los últimos 8 años, con enfoque integral para el manejo en las áreas de diagnóstico y tratamiento, publicadas tanto nacional como internacionalmente, en idioma Español, Inglés o Francés. Una vez seleccionados los documentos se tuvo en cuenta que fueran guías desarrolladas por grupos profesionales, asociaciones de especialidades médicas, o sociedades científicas.
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Las guías de práctica clínica fueron evaluadas utilizando la metodología de la revisión de la calidad metodológica de una guía basada en evidencia, y se verificó si podrían ser adaptadas a nuestras condiciones locales. Se realizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, COCHARANE COLABORATION, LILACS, Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: Fimosis y Parafimosis. Para responder las preguntas sobre el diagnóstico se tomaron estudios prospectivos randomizados y ensayos controlados. Para las preguntas de tratamiento solo se usaron ensayos controlados. Para el estudio de costo-beneficio se revisaron análisis económicos. Para todos los estudios los criterios de inclusión fueron que los datos fuera clínicamente significativos y posibles de abstraer.
6. DEFINICIONES Fimosis: Es una estrechez del prepucio que impide su retracción y con esto la exposición del glande. Antes de la edad puerperal no es considerada como una entidad patológica. Fimosis fisiológica: Se caracteriza por un prepucio de piel sana y redundante; que al retraerse permite visualizar la mucosa del prepucio, e incluso en ocasiones, parte del glande. Fimosis patológica: Es producida por la cicatrización del prepucio debido a microtraumas continuos por tracción del prepucio o a infecciones balanoprepuciales a repetición o balanitis xeróticas. Parafimosis, Es la retracción de un prepucio estrecho más allá del glande produciendo una atrapamiento del mismo produciendo un atascamiento del glande con interrupción de su irrigación edema y riesgo de necrosis; esta situación es considerada como una emergencia. 7. ETIOLOGÍA.
Entre las etiologías más relevantes destaca la balanitis xerótica, también llamada Liquen atrófico del prepucio. Ésta se caracteriza por una dermatitis del prepucio crónica, que puede llegar a comprometer el glande en un 32% de los casos; y en un 4 a 18% alcanzar incluso el meato uretral. Su incidencia es de 0,4 /1000 niños por año.
8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 8.1. Cuadro clínico Puede acompañarse, según las estructuras que comprometa, de dolor al orina disuria y sangre en la orina o hematuria.
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8.2. Diagnóstico diferencial. Su diferenciación clínica con la fimosis fisiológica es clave, por cuanto esta no requiere cirugía para su resolución.
9. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de la fimosis y la parafimosis se realiza mediante un examen físico. Se caracteriza por un anillo prepucial fibrótico blanquecino y brillante. Su diferenciación clínica con la fimosis fisiológica es clave, por cuanto requiere cirugía para su resolución. 9.1. Hallazgos clínicos. Generalmente se observa un anillo de constricción sobre el glande , asociado a un prepucio no retráctil o que solo se desliza de manera parcial; en estos casos puede demostrarse una desproporción entre el diámetro del prepucio y el diámetro del glande (prepucio estrecho). Puede haber adherencias entre la superficie interna del prepucio y el epitelio del glande y / o un breve frenillo. Un breve frenillo conduce a una desviación ventral del glande, una vez que el prepucio se retrae.
9.2. Apoyos diagnósticos
No se necesitan para el diagnóstico.
10. TRATAMIENTO 10.1. Tratamiento farmacológico Como una opción de tratamiento conservador de la fimosis primaria, un ungüento o crema con corticoides de baja potencia (0,05-0,1%) puede ser administrado dos veces al día durante un período de 2 a 3 meses.
10.2. Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de la fimosis en niños depende de las preferencias de los padres y la circuncisión debe realizarse después de la finalización del segundo año de vida. En la
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misma sesión, se liberan las adherencias y si hay un frenillo o asociado este debe corregirse por frenilectomia. En caso necesario se puede añadir la Meatoplastia.
Circuncisión: indicaciones y contraindicaciones de cirugía (2)
•
La circuncisión infantil no se debe recomendar sin una razón médica. Una indicación absoluta para la circuncisión es la fimosis secundaria. Las indicaciones para la cirugía de fimosis primaria son balanopostitis recurrente, y las infecciones recurrentes del tracto urinario en pacientes con anomalías del tracto urinario.
•
La circuncisión neonatal rutinaria para prevenir el carcinoma de pene no está indicada.
•
Las contraindicaciones para la circuncisión son la coagulopatía, la infección local aguda y las anomalías congénitas del pene, en particular hipospadias o el pene enterrado, ya que el prepucio puede ser necesarios para un procedimiento
10.3. RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA.
RECOMENDACION
NIVEL DE EVIDENCIA/GRADO DE RECOMENDACIÓN
Una indicación absoluta para la circuncisión es la fimosis secundaria. Las indicaciones principales son la fimosis en balanopostitis recurrente y las infecciones recurrentes del tracto urinario
2/B
la circuncisión infantil tiene una considerable morbilidad y no debe ser recomendada sin una razón médica
2/B
). Como una opción de tratamiento conservador de la fimosis primaria, un ungüento o crema con corticoides (0,05-0,1%) puede ser administrado dos veces al día durante un período de 2 a 3 meses
1/A
La inyección de hialuronidasa por debajo de la banda estrecha puede ser útil para liberarlo. Si esta maniobra falla, una incisión dorsal del anillo de constricción es necesaria. Dependiendo de los resultados locales, la circuncisión se lleva a cabo inmediatamente o se puede realizar en un segundo
4/C
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período de sesiones.
11. ESCALA DE CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA Nivel de la evidencia 1a 1b
Descripción de la recomendación Evidencia obtenida de meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados Evidencia obtenida de al menos un ensayo aleatorio
2a
Evidencia obtenida de al menos un estudio bien diseñado controlado sin aleatorización
2b
Evidencia obtenida de al menos otro tipo de de diseño cuasiexperimental de estudio bien
3
Evidencia obtenida de buen diseño experimental, tales como estudios comparativos, estudios de correlación y reportes de casos
4
Evidencia obtenida de informes de los comités de expertos u opiniones o experiencias clínicas de autoridades respetadas
12. ALGORITMO
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12.1. ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN LA TOMA DE DECISIONES1
1
Bamonde L, Bautista A. Guía clínica de fimosis. En: Guías para la consulta de atención primaria. 2ª ed. A Coruña: Casitérides; 2005.
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13. BIBLIOGRAFÍA.
1.
Bamonde L, Bautista A. Guía clínica de fimosis. En: Guías para la consulta de atención primaria. 2ª ed. A Coruña: Casitérides; 2005.
2. S. Tekgül (co-chairman), H. Riedmiller (co-chairman), E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, J.M. Nijman,Chr. Radmayr, R. Steinn Guidelines on pediatric urology (ISBN 978-90-79754-09-0). 3. Ball P, Dalto J. Clinica Guidelines for phimosis [Internet]. Staffordshire: NORMUK; 2004 Disponible en: www.norm-uk.org. 4. Herndon C, McKenna P, Kolon T, Gonzáles E, Baker L, Docimo S. A multicenter outcomes analysis of patients with neonatal reflux presenting with prenatal hydronephrosis. J Urol 1999; 162:1203-1208. 5. Lee JW, Cho SJ, Park EA, Lee SJ.Topical hydrocortisone and physiotherapy for nonretractible physiological phimosis in infants. Pediat Nephrol. 2006;21: 112730. 6. Tekgül S, Riedmiller H, Beurton D, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R et al. Guidelines on paediatric urology. European Society for Paediatric Uroloy [Internet]. European Society for Paediatric Urology; 2006 [acceso 22/2/2008]. Disponible en: www.uroweb.org. 7. Yang SS, Tsai YC, Wu CC, Liu SP, Wang CC. Highly potent and moderately potent steroids are effective in treating phimosis: a prospective randomized study. J Urol 2005; 173: 1361-3. 8. Tekgul S, H Riedmiller, Gerharz E, P Hoebeke, Kocvara R, R Nijman, C Radmayr, Stein Directrices R. en urología pediátrica. Arnhem, Países Bajos: Asociación Europea de Urología, la Sociedad Europea de Urología Pediátrica, marzo 2009 p. 6-8.