GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
Código: CIR-02-51 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 6
1. OBJETIVO:
Establecer criterios para la realización de la laparoscopia diagnóstica en los pacientes que asisten a la Clínica del Country.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS: 2.1. Equipo técnico: •
FDF Consulting.
2.2. Equipo validador: •
Alfonso Correa. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.
•
Miguel Forero. M.D. Cirujano General Clínica del Country.
3. POBLACION OBJETO Pacientes adultos que requieran la laparoscopia diagnóstica para orientar un diagnóstico o conducta terapéutica, y que no tengan contraindicaciones para la realización de la misma, que asistan a la Clínica del Country. 4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Personal asistencial que labora en los procesos de urgencias, hospitalización y cirugía, de las especialidades de cirugía general, y ginecología de la Clínica del Country.
5. METODOLOGIA. Se realizó la búsqueda de las guías correspondientes al procedimiento Laparoscopia diagnóstica publicadas en los últimos 8 años, con enfoque integral para el manejo en las áreas de diagnóstico y tratamiento, publicadas tanto nacional como internacionalmente, en idioma Español, Inglés o Francés. Una vez seleccionados los documentos se tuvo en cuenta que fueran guías desarrolladas por grupos profesionales, asociaciones de especialidades médicas, o sociedades científicas.
Las guías de práctica clínica fueron evaluadas utilizando la metodología de la revisión de la calidad metodológica de una guía basada en evidencia, y se verificó sí podrían ser adaptadas a nuestras condiciones locales. Se realizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, COCHARANE COLABORATION, LILACS, Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: laparoscopia diagnóstica. Para el estudio de costo-beneficio se revisaron análisis económicos. Para todos los estudios los criterios de inclusión fueron que los datos fuera clínicamente significativos y posibles de abstraer.
6. DEFINICIONES
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA: Procedimiento mínimamente invasivo mediante el cual se accede visualmente a la cavidad abdominal con el fin de establecer un diagnóstico y orientar conductas terapéuticas.
7. INDICACIONES
EN TRAUMA (paciente estable sin indicación de cirugía urgente): •
Descartar heridas de diafragma en heridas toraco-abdominales por arma cortopunzante.
•
Comprobar integridad de cavidad abdominal en heridas abdominales puras.
•
Descartar lesiones intraabdominales en trauma cerrado, cuando persiste duda diagnostica después de la realización de exámenes no invasivos.
•
Lesión sospechosa pero no comprobada después de un traumatismo cerrado o penetrante.
•
Herida de bala con trayectoria dudosa intra abdominal.
EN CANCER •
Estatificación tumoral.
•
Toma de muestras para diagnostico histológico.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
Código: CIR-02-51 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 3 de 6
EN CIRUGÍA GENERAL •
Diagnóstico diferencial en dolor abdominal (apendicitis, diverticulitis perforada etc.) cuando los demás métodos diagnósticos no han permitido aclarar la patología.
EN GINECOLOGÍA •
Descartar enfermedad pélvica inflamatoria, causas de dolor pélvico crónico, diagnostico de tumores ováricos, sospecha de torsión, tomas de biopsia y/o de secreciones para estudios de laboratorio y citología, confirmación de embarazo ectópico, estudio de infertilidad.
•
En el caso de elementos intrapélvicos desplazados (DIU), sirve para su localización y extracción.
8. VENTAJAS GENERALES •
Abordaje ilimitado a todos los órganos de la cavidad abdominal.
Comparado con cirugía abierta (laparotomía exploradora) la laparoscopia presenta: • Menos probabilidad de complicaciones postoperatorias como neumonía, infecciones de herida o evisceraciones y eventraciones. • Disminución del dolor e íleo paralítico. • Disminución de adherencias intraabdominales. • Menor estancia hospitalaria con una rápida incorporación a la vida laboral y social. • Excelentes resultados estéticos.
9. INSTRUMENTAL Y EQUIPOS • • • • •
•
Torre de Laparoscopia: monitor, procesador de imagen (cámara), neumoinsuflador, fuente de luz. Lente de cero grados o de treinta grados Bala o fuente de CO2. Aguja de Verres, trocares de 10 y 5mm, trocar de Hasson en caso de técnica abierta. Instrumental de cirugía laparoscópica previamente esterilizado (pinzas grasping, disectoras, palpador, manipulador uterino, cánula de irrigaciónsucción). Equipo de anestesia con capnografía.
10. PERSONAL • • • • •
Cirujano o ginecólogo, según el caso, con experiencia en cirugía laparoscópica. Anestesiólogo. Instrumentadora con experiencia en el manejo del instrumental laparoscópico. Ayudante quirúrgico (Medico entrenado) Personal auxiliar de salas de cirugía.
11. PROCEDIMIENTO • • • • • • •
• •
• • • • • • •
Ubicar al paciente en decúbito ventral. Colocación de la paciente en posición de litotomía en los estribos, con la paciente despierta, en caso de laparoscopia ginecológica. Revisar lista de chequeo de seguridad del paciente. Asepsia y antisepsia del abdomen. Preparación del campo operatorio. Incisión infraumbilical de 1 cm. Inserción de Verres y se comprueba paso de esta a la cavidad abdominal o disección por planos hasta cavidad en caso de técnica abierta o de Hasson. En caso de técnica cerrada se colocará al paciente con ligero Trendelemburg para desplazar las asas intestinales, pero no más de 30 grados para no lesionar los grandes vasos con la punción. Insuflación de CO2 de acuerdo a parámetros de presión y flujo regulado hasta lograr presión intra-abdominal de 12 a 15 mmHg. Se pasa trocar de 10 mm por la incisión umbilical y a través de camisa se pasa lente de laparoscopia. Se conecta cámara de video al lente y fuente de CO2 a la llave del trocar. Revisión sistemática de cavidad abdominal (descartar lesiones intestinales al introducir el trocar) Si se requiere contra- punción (1o 2) se pasa trocar de 5 mm (a contraluz) con ayuda visual de laparoscopía. Se revisa en forma sistemática todos los órganos pélvicos: útero, anexos, fondos de saco, ligamentos redondos, ligamento ancho, fosas ováricas. Se revisa cavidad abdominal: apéndice, goteras parietocólicas, peritoneo parietal, vesícula, superficie hepática, estomago, cúpulas diafragmáticas etc. Se retira camisa de 5 mm bajo visión directa. Se retira lente y se extrae CO2. Cierre de fascia con vicryl en las punciones de 10 mm y piel con prolene o monocril.
11.1. RECOMENDACIONES •
En la laparoscopia por trauma se recomienda colocar al paciente en posición semi vertical para el descenso de las vísceras abdominales, y la separación o del bazo, según corresponda, para la visualización completa del diafragma.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA •
Código: CIR-02-51 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 5 de 6
En la laparoscopia por cáncer se debe colocar especial énfasis en la presencia de nódulos o metástasis en hígado peritoneo y pelvis, así como en la presencia y ubicación de los ganglios; es importante además la toma de muestras pertinentes con fines diagnósticos.
12. COMPLICACIONES Pueden ser secundarias a la creación del neumoperitoneo, colocación de los trocares o durante la exploración. Pueden producirse arritmias, inestabilidad hemodinámica por disminución de la precarga, sangrado, fuga biliar, laceración de órganos sólidos, perforación de visera hueca, lesión vascular, embolismo gaseoso, enfisema subcutáneo o extra peritoneal. También puede ocurrir infección del sitio de acceso así como falla en el diagnóstico exacto. 13. POTSOPERATORIO El paciente permanece en recuperación de 4 a 6 horas según indicación de anestesia y en ausencia de complicaciones, se da salida con analgésicos e indicaciones sobre los signos de alarma, el control se realiza en 48 horas y el retiro de los puntos a los 8 días.
14. BIBLIOGRAFIA.
1. Garzón, Martín; Idrovo, Víctor; Guevara, L.G. Laparoscopia diagnóstica en el Hospital General Universitario de la Samaritana. Rev. Colomb. Gastroenterol; 12(1):38-41,ene.-mar. 1997.tab.
2. Mundo Médico. Reportajes. Historia de la Laparoscopia. 14 de noviembre de 2005.
3. Torres J, Suso J, Perea E, et al. Utilización de un índice clínicoecográfico para la clasificación de los tumores de ovario: Rev Colom Obstet y Ginecol; 1998; 49; 141-144.
4. Fernando H.C., Alle K.M, Chen J., Davis I. y Klein R. Selección mediante laparoscopia en los pacientes con un traumatismo abdominal penetrante. Br.J.Surg 1994, Vol.81, March, 384-385.