CÓDIGO: CIR-02-13
GUIA DE ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO Y PUERPERIO
VERSIÓN: 01 FECHA: Agosto de 2009 PÁGINAS: 1 de 11
OBJETIVO 1-Generales Establecer una guía de manejo para el control y tratamiento de las diferentes patologías de cada una de las fases del trabajo de parto, con el fin de disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y del producto del embarazo y optimizar el pronóstico de los mismos a través de la oportuna segura y adecuada atención intra-hospitalaria del parto, estandarizando la forma de atención del parto. 2- Específicos −
Identificar los factores de riesgo
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Disminuir la frecuencia de encefalopatía hipóxica perinatal y sus secuelas.
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Reducir y controlar complicaciones del proceso del parto
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Prevenir la hemorragia postparto.
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Definir los paraclínicos a solicitar para el estudio diagnostico y tratamiento de parto
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Establecer las pautas de tratamiento en la presencia de complicaciones del parto
ALCANCE: POBLACION OBJETO Se aplicará la guía a todas las pacientes en trabajo de parto que ingresen al servicio de obstetricia de la Clínica del Country. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO La guía será aplicada por los Gineco-Obstetras de turno institucionales del servicio de urgencias, y por el Médico tratante de cada paciente.
METODOLOGIA: La guía está basada en las “Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública, del Ministerio de Protección Social” publicadas en Septiembre de 2007, las cuales se realizaron investigando las bases de datos de la librería COCHRANE, en el registro de experimentos del grupo de embarazo y parto de COCHRANE, el registro central de experimentos controlados de COCHRANE, en las bases de datos MEDLINE
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(acceso a través de PubMed y Gateway), Biblioteca Virtual en Salud sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) y National Guideline Clearinghouse. Se complementó la elaboración de nuestra guía institucional con la Guía del “National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health” del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), titulada “Intrapartum Care: Care of healthy women and their babies during childbirth” de Septiembre de 2007, la cual se realizó mediante una búsqueda sistematica de la literatura bajo la plataforma OVID, utilizando las basas de datos de MEDLINE (desde 1966 en adelante), Embase (1980 en adelante), British Nursing Index (desde 1985 en adelante) PsycINFO (desde 1967 en adelante) Registro Central de Cochrane de estudios clínicos controlados (primer cuarto de 2006) Base de datos de Revisiones Sistematicas de Cochrane (primer cuarto de 2006) y otras bases de datos como MIDIRIS. DEFINICIÓN: Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto, expulsión del feto vivo a termino o pretermino de mas de 1500 gm o muerto, con 22 o más semanas de gestación, alumbramiento y puerperio inmediato. ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO: Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del control prenatal (incluyendo serología, prueba rápida de VIH ELISA, Hemoclasificación). Confirmar si la gestante está en trabajo de parto. Fase activa si presenta al menos tres contracciones espontáneas en 10 minutos y uno de los siguientes criterios: borramiento completo del cérvix o dilatación cervical mayor o igual a 3 cm, o ruptura espontánea de las membranas (C2).La paciente debe ser hospitalizada en la Unidad de Cuidado Obstétrico durante el trabajo de parto en fase activa. PARTO DE URGENCIA (EXPULSIVO) En caso de encontrarse la paciente en la fase de expulsivo en el momento de la admisión esta deberá ser admitida directamente a la Sala de Partos y será atendida por el Ginecólogo de Turno de acuerdo con la guía que se describe a continuación. En caso de no estar disponible el Ginecólogo de Turno, o que la paciente ingrese por el Servicio de Urgencias Adultos, el parto será atendido por un médico general de Urgencias Adultos o en su defecto por la enfermera jefe de Urgencias Obstétricas entrenada para tal fin.
Las gestantes quienes no estén en trabajo de parto deben recibir información con instrucciones de egreso, signos de alarma y ser citadas a control, previa verificación de bienestar fetal (toma de monitoria fetal o ecografía) Si las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas la gestante se debe hospitalizar
HISTORIA CLINICA
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Elaboración de la Historia Clínica completa, incluyendo registro de motivo de consulta, y los datos importantes del control prenatal. Identificar factores de riesgo y condiciones patológicas, biológicos, psicológicos, sociales, del medio y comportamentales. Laboratorios: Revisar VDRL, Hemoclasificación y HIV. Solicitar Monitoria, VDRL si el último fue realizado una semana o más antes del ingreso y HIV rápido si no tiene informe escrito del control prenatal. Situaciones especiales y factores de riesgo: ruptura prematura de membranas, embarazo pretermino, preeclampsia y eclampsia, presentación de pelvis, parto vaginal después de cesárea previa, gestaciones ≥ 41 semanas ver guías especificas ATENCION DEL PRIMER PERIODO (BORRAMIENTO Y DILATACION): Se evaluaran periódicamente (cada 1 a 2 horas): cambios en el borramiento y la dilatación del cuello uterino y del descenso fetal durante la fase activa (A1). La frecuencia del tacto vaginal se establecerá de acuerdo con la indicación médica. Si las membranas están rotas, se debe restringir el número de exámenes vaginales Se tomaran signos vitales a la madre por lo menos una vez cada hora: frecuencia cardiaca, tensión arterial, actividad uterina y frecuencia cardiaca fetal. Se debe hacer partograma a todas las pacientes en la fase activa del trabajo de parto. En el partograma se deben registrar la dilatación, borramiento, estación, estado de las membranas y variedad de posición. No se recomienda practicar monitoría electrónica fetal de rutina en embarazos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y postcontracción. La frecuencia cardiaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada cinco minutos durante el segundo período (C3). Se debe realizar Monitoria Fetal electrónica continua en los siguientes casos (A1): 1- Cuando al realizar la amniotomia se encuentre liquido amniótico meconiado. 2- En caso de que a la auscultación intermitente se detecte una anormalidad en la Frecuencia Cardiaca Fetal, bien sea bradicardia o taquicardia fetal. 3- Fiebre Materna (definida como 38º C en una toma o 37,5º C en 2 tomas con 2 horas de diferencia). 4- Sangrado fresco durante el Trabajo de Parto. 5- Administración de Oxitocina para refuerzo del Trabajo de Parto. 6- Por solicitud materna.
En caso de detectarse una anomalía en la frecuencia cardiaca fetal en la Monitoria (bradicardia o taquicardia fetal, desasceleraciones tardías o variables profundas repetitivas) se debe realizar reanimación in-útero del feto colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo, oxigeno por cánula nasal a 2-3 lt/min, lactato de ringer o solución salina normal a chorro y suspensión del goteo de oxitocina si lo tuviere. Si persiste la anomalía de la frecuencia cardiaca fetal luego de 3 minutos, se debe considerar la realización de una cesárea de emergencia o de un parto instrumentado en caso de estar en dilatación completa y presentación baja.
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Durante los intervalos de los exámenes pélvicos realizados por el médico tratante, la enfermera jefe de la Unidad de Cuidado Obstétrico realizará una evaluación de la frecuencia de las contracciones cada 30 min, y ayudará a la paciente a realizar vaciamiento vesical espontáneo las veces que sea necesario. Si se llegase a presentar polisistolia (más de 4 contracciones en 10 min) se deben colocar líquidos endovenosos a chorro hasta máximo 1000 cc y oxigeno por cánula nasal a 2-3 lt/min para proveer una adecuada oxigenación fetal. Si esta no se corrige, se podrá administrar una dosis de Betamimetico subcutánea (Terbutalina 0,25 a 0,5 mg) o se podrá colocar la anestesia peridural para tratar de disminuir la frecuencia de las contracciones. El procedimiento conocido como “Manejo activo del trabajo de parto” (el cual incluye amniotomia temprana de rutina, examen vaginal cada 2 horas y refuerzo de las contracciones con oxitocina) no se le debe ofrecer de rutina a todas las pacientes (A1). Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresión (prolongación anormal de la dilatación), debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las complicaciones intraparto serán tratadas en las guías respectivas de cada patología (distocias). Duración del primer periodo del parto: puede variar entre 8 a 18 horas en primíparas y 5 a 12 horas en multíparas. Diagnóstico de detención o retraso del primer periodo del parto: dilatación de menos de 2 cm en 4 horas en multíparas o primíparas, o disminución en la progresión de dilatación en multíparas. En caso de presentarse, trate de establecer la causa (p.ej. distocia dinámica o de contracción) y considere alguna de las siguientes acciones: reforzar el trabajo de parto con oxitocina y/o amniotomía. La velocidad inicial de perfusión de la oxitocina se deberá fijar a 1-4 mU/min. Puede acelerarse gradualmente a intervalos no inferiores a 20 minutos, hasta establecer unas características de contracción análogas a las del parto normal. La dosis máxima recomendada es de 20 mU/min. La dilución de la oxitocina se puede hacer en Solución Salina Normal, Lactato de Ringer, o Dextrosa al 5% en agua o en solución salina. La dilución se hará de acuerdo con el volumen de líquidos endovenosos que se desee administrar a la paciente, y se debe colocar siempre el goteo en Y a la vía de acceso venosa principal y nunca en administración directa. En caso de no corregirse o de diagnosticar una distosia mecánica o ósea (desproporción céfalopélvica), se debe considerar la posibilidad de realizar una Cesárea segmentarea (ver guía de manejo de Cesárea). No se debe realizar amniotomía rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duración del trabajo de parto espontáneo (A1). En nuestro medio se recomienda mantener un acceso venoso y la administración de líquidos endovenosos. Durante el trabajo de parto debe usarse analgesia para alivio del dolor según necesidad. Los analgésicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen meperidina (una dosis de 50 a 100mg IM), morfina (dosis a determinar por Anestesiólogo) u otros analgésicos como
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Rociverina (20 mg IV o IM cada 6 horas) y analgesia regional (para cotraindicaciones remitirse a guía de analgesia regional) (A1). En caso de aplicarse analgesia regional se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: 1- Después de la colocación o después de cada administración de un bolo de refuerzo se debe medir la Tensión Arterial cada 5 min durante 15 min. 2- Si pasados 30 min de administrado el anestésico la paciente persiste con dolor, el anestesiólogo debe ser llamado para verificar el estado de analgesia de la paciente. 3- Se debe realizar Monitoria Fetal electrónica continua por lo menos durante 30 min luego de cada administración de un bolo anestésico para confirmar el estado fetal y la frecuencia y duración de las contracciones. 4- No se debe administrar de rutina Oxitocina luego de la anestesia / analgesia regional, sin haber verificado el estado de las contracciones previamente. Se debe suspender la aplicación de enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto en los sitios donde aún se haga esta intervención. Una revisión sistemática mostró que el único efecto demostrado de esta práctica fue que las mujeres que recibían enema tuvieron menos incidencia de deposiciones durante el parto que aquéllas que no recibieron (A1). La incidencia de infección tanto neonatal como de la sutura perineal fue similar en el grupo experimental y en el grupo control. La evidencia no es concluyente debido a que ambos estudios son de escaso tamaño muestral. La falta de evidencia que favorezca esta intervención implica que la administración rutinaria de esta práctica poco confortable debe ser abandonada. Solamente podría ser aplicada ante el pedido de la paciente (A1). ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO): Una vez la paciente se encuentre en dilatación completa y en estación de +2, se trasladará a la sala de partos (o se acomodará en la cama de parto en caso de tratarse de habitación TPR). El pujo voluntario sólo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento de las contracciones. No se debe realizar de forma rutinaria presión fúndica para acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller). Se debe suspender la episiotomía rutinaria durante el parto (A1). Si el pujo es inefectivo se deben realizar maniobras de soporte como cambio de posición (Fowler forzado), vaciamiento vesical. En caso de requerirse una episiotomía, esta se realizará de acuerdo con los lineamientos expuestos en la Guía de Manejo de Episiotomía Versión 4 de 2009, de la Clínica del Country. Expulsión de la cabeza: Una vez que se ha expulsado la cabeza, pídale a la gestante que deje de pujar. Limpie la boca y la nariz del bebé. Tantee con los dedos alrededor del cuello del bebé para verificar si encuentra el cordón umbilical: Si el cordón umbilical está alrededor del cuello pero está flojo, deslícelo por encima de la cabeza del bebé. Si el cordón umbilical está ajustado alrededor del cuello, pincelo dos veces y córtelo antes de desenrollarlo del cuello. Finalización del parto: Permita que la cabeza del bebé gire espontáneamente. Reduzca la posibilidad de desgarros extrayendo un hombro a la vez. Mueva hacia atrás la cabeza del bebé
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para extraer el hombro anterior. Levante la cabeza del bebé hacia delante para extraer el hombro posterior. Sostenga el resto del cuerpo del bebé con una mano mientras éste se desliza hacia fuera. Coloque al recién nacido sobre el abdomen de la madre (A1). Seque al recién nacido por completo y evalúe su respiración. En caso de presentarse una detención en el expulsivo (falla o arresto en el descenso) se debe realizar una Instrumentación del parto en estaciones mayores de +2. Si la presentación se encuentra en +1 o más alta se recomienda realizar una Cesárea segmentarea (ver Guía de manejo de Parto Instrumentado y Cesáreas) El pinzamiento del cordón se debe realizar entre 30 segundos y 3 minutos o más después de nacido, dependiendo de las condiciones que se describen en el cuadro a continuación:
Tipos de Pinzamiento del cordón Umbilical Habitual
Inmediato
Precoz
Diferido
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Las clínicas el habitual son:
condiciones Las condiciones Las condiciones Las condiciones que indican clínicas que indican elclínicas que indican clínicas que indican Pinzamiento el Pinzamiento pinzamiento inmediato el Pinzamiento del cordón del cordón son: precoz del cordón diferido del cordón son: son: Placenta Interrupción previa o abrupcio, Recién • Prolapso y de la palpitación de para interrumpir la nacidos hijos de procidencia del las arterias pérdida de sangre del madres toxémicas o cordón umbilicales recién nacido diabéticas, para en reducir el riesgo de • Parto Disminución presentación de poliglobulia de la ingurgitación de pelvis la vena umbilical • Ruptura Isoinmunización Satisfactoria prolongada de materno-fetal perfusión de la piel membranas Miastenia Gravis para REALIZAR disminuir el paso de INMEDIATAMENTE anticuerpos REALIZAR ENTRE 1 REALIZAR CON maternos Y 2 MINUTOS POSTERIORIDAD A DESPUÉS DEL REALIZAR ENTRE LOS TRES MINUTOS NACIMIENTO 30 SEGUNDOS Y 1 DESPUES DEL MINUTO DESPUÉS NACIMIENTO DEL NACIMIENTO ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO Se debe realizar manejo activo del alumbramiento en vez del manejo expectante, se administran 5 UI de oxitocina en bolo o a goteo rápido. Aplicar tracción controlada del cordón para obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza el útero aplicando presión por encima del pubis para prevenir la inversión uterina. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino hasta que esté bien contraído. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna como por su cara fetal. También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordón umbilical, su inserción y el número de vasos. Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos (A1). Después del alumbramiento se continúa con una infusión I.V. de 5 Unidades de Oxitocina diluidas en 500 cc. de L. Ringer a 100 cc/hora, para prevenir la hemorragia posparto por atonía uterina. Se considera retención placentaria si no se ha presentado la expulsión placentaria después de 30 min desde la salida del recién nacido. En caso de diagnosticarse retención placentaria, se deberá hacer una extracción manual de la placenta bajo anestesia (regional o general). Suturar los desgarros de cuello y/o perineales o la episiotomía en forma anatómica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa (ver guía de episiotomía).
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No se recomienda la revisión uterina de rutina (A1). El médico que atiende el parto debe diligenciar la historia clínica materna, el certificado de nacido vivo y el carné materno. ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO Este período comprende las dos primeras horas posparto. Durante éste, se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: signos vitales maternos, globo de seguridad, sangrado genital y revisar las suturas para descartar la formación de hematomas. Dejar registro en la historia clínica y trasladar a alojamiento conjunto.
Centre for Evidence Based Medicine, Oxford. (www.fisterra.com)
Cuadro nivel de evidencia:
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BIBLIOGRAFIA: 1. Arias,F- Abnormal labor and delivery en: practical guide to high risk pregnancy and delivery . Ed. Mosby, 2000. Pag: 385 – 413 2. Care in normal birth: a practical guide world health organization 2000. 3. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública. Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social. 2007. 4. Intrapartum care. Care of healthy women and their babies during childbirth. NICE Clinical Guideline 55. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. September 2007.
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ELABORÓ:
REVISÓ:
Nombre: Alfonso Correa Cargo: Jefe de Ginecoobstetricia
Nombre: S. Capasso, Ambrosi Cargo: Médicos Adscritos
Fecha: Agosto de 2009
Fecha: Agosto de 2009
APROBÓ: N.Nombre Jorge Ospina Cargo Director Medico Fecha: Agosto de 2009