GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OTITIS EXTERNA AGUDA EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-39 Versión: 01 Fecha: Febrero 2011 Páginas: 1 de 12
1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con otitis externa aguda y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS
2.1. Equipo técnico: •
Nancy González. M.D. Pediatra Clínica del Country
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FDF Consulting 2.2. Equipo validador:
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Juan Penagos. M.D. Pediatra Clínica del Country
•
Fernando Torres. M.D. Pediatra Clínica del Country
3. POBLACIÓN OBJETO La guía para manejo de otitis externa incluye a niños mayores de dos años y hasta los 15 años de edad, de ambos sexos. Criterios de exclusión. La guía no establece recomendaciones para los siguientes casos: •
Niños menores de dos años.
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Pacientes inmunocomprometidos.
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Pacientes con sospecha de otitis externa maligna o necrotizante.
•
Otomicosis.
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Herpes zoster (sindrome de Ramsay Hunt).
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Eczema de contacto.
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Furunculosis.
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Otitis externa crónica
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4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.
5. METODOLOGÍA Se realizo adopción de la Guía para el diagnostico y tratamiento la Otitis externa aguda de la Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial, ACORL. Guía elaborada por los doctores Luis Jorge Mejia Perdigon, Luz Nelly Tobar Bonilla, Ziad Dabaje Chawcher y Omar Alberto Gutiérrez Guauque. A partir de búsqueda en la literatura y evaluación de guías encontradas por el método AGREE: Realizadas por ACORL, el doctor Gilberto Eduardo Marrugo Pardo y la Universidad del Rosario. Fecha de elaboración entre septiembre del 2008 y mayo del 2009. Adicionalmente se realizó la búsqueda de las guías correspondientes al manejo de otitis externa aguda publicadas en los últimos 10 años, con enfoque integral para el manejo en las áreas de diagnóstico y tratamiento, publicadas tanto nacional como internacionalmente, en idioma Español o Inglés. Se realizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, COCHARANE COLABORATION, LILACS y BEST PRACTICE utilizando los siguientes términos: convulsión, estatus convulsivo, and treatment, and diagnosis, Practice guideline or Review.
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6. DEFINICIONES La otitis externa aguda es la combinación de los siguientes elementos diagnósticos: •
Tiempo, rápida instauración (desde las primeras 48 horas hasta las primeras tres semanas de inicio de los síntomas).
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Otalgia usualmente severa en un 70%, prurito en un 60% y sensación de plenitud aural en un 22%.
•
Hipoacusia o sin ella y/o dolor en la articulación temporomandibular, el cual se incrementa con la masticación.
7. ETIOLOGÍA La otitis externa aguda, es conocida en la literatura médica como “oído del nadador”, es una de las infecciones mas comunes en otorrinolaringología, con una incidencia anual entre 1:100 y 1:250 de la población general, con variaciones en cuanto a la edad y geografia; así, constituye uno de los motivos mas frecuentes de consulta por parte el paciente. E1 germen mas comúnmente asociado es la Pseudomona aeruginosa, con una prevalencia que varia entre un 20 a un 60%, seguido del Staphylococcus aureus, con una prevalencia que oscila entre el 10 y el 70%.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Factores predisponentes. Son múltiples los factores que predisponen a la aparición, rápida instauración o empeoramiento de los signos y síntomas de pacientes con otitis externa aguda; valdría la pena mencionar los mas relevantes: •
Climáticos: ambientes húmedos y calidos.
•
Exposición o entrada de agua al conducto auditivo externo.
•
Condiciones dermatológicas, como el eczema, la soriasis, la dermatitis seborreica y la hiperhidrosis.
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Genéticos: grupo sanguíneo tipo A.
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Anormalidades anatómicas, como estrechez del conducto auditivo externo o presencia de exostosis.
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Traumatismo.
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Otorrea proveniente de la cavidad de oido medio.
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Furunculosis u otitis externa localizada.
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Alergenos: metales (níquel o plata), químicos (cosméticos, detergentes, champú), plásticos y medicamentos de aplicación tópica.
Factores modificadores. Son causas que alteran el curso natural de la enfermedad, disminuyendo o aumentando el tiempo de resolución de la misma y por ende requieren de un manejo especifico. Es importante al momento de la evaluación clínica del paciente identificar estos factores, ya que el manejo médico, aunque es similar, tiene pautas de tratamiento especificas para cada una de ellos, que no se mencionan en esta guía. Entre los factores modificadores se citan: •
Pacientes inmunocomprometidos (infección por VIH, diabetes mellitus).
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Radioterapia.
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Otomicosis.
9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro Clínico Los síntomas mas frecuentes son: Otalgia usualmente severa en un 70%, acompañada de prurito en un 60% y sensación de plenitud aural en un 22%. Hipoacusia o sin ella y/o dolor en la articulación temporomandibular, el cual se incrementa con la masticación. Los signos de la inflamación del conducto auditivo externo son:. Hipersensibilidad a la palpación del trago o tracción del pabellón auricular. Edema y/0 eritema del conducto auditivo externo evidenciado a la otoscopia. Presencia de otorrea o ausencia de la misma, puede haber o no adenopatias locales o regionales, eritema del tímpano, celulitis del pabellón auricular o piel adyacente.
10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos Clínicos
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El diagnostico se basa en la anamnesis y exploración física del paciente. La exploración del conducto auditivo externo y otoscopia corroboran el diagnostico clínico. 10.2. Ayudas diagnosticas
-Otoscopia. Por lo general, la otitis externa se asocia con integridad de la membrana timpánica. -Neumatoscopia. En la otitis externa se observa una adecuada movilidad de la membrana timpánica, a diferencia de la otitis media aguda, en la que la movilidad es limitada o disminuida por ocupación de líquido dentro del oído medio. -Timpanometria. En la otitis externa, la curva del timpanograma es tipo A, en comparación con pacientes con otitis media aguda, en la que usualmente se encuentra una curva de timpanograma tipo B
11. TRATAMIENTO El manejo esta basado en: •
Alivio del dolor.
•
Terapia inicial.
•
Terapia tópica vs. terapia antibioticoterapia sistémica.
11.1 Tratamiento farmacológico Terapia inicial La terapia tópica inicialmente esta indicada en pacientes con otitis extema aguda no complicada (se define como no complicada la ausencia de osteítis, formación de absceso, extensión de la enfermedad a la cavidad de oído medio o infecciones recurrentes). Nivel de evidencia encontrada grado I, recomendación con base en la calidad de la evidencia: B.
Terapia tópica: El uso de terapia tópica antirnicrobiana con esteroides o sin ellos permite rápida respuesta a la resolución de síntomas de la enfermedad en un intervalo de tiempo de siete a diez días. Nivel de evidencia encontrada I grado de recomendaciones con base en la calidad de la evidencia: B.
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La adición de esteroides a la terapia tópica antimicrobiana reduce rnedianarnente el dolor, la inflamación y el prurito. Nivel de evidencia encontrada I, grado de recomendaciones con base en la calidad de la evidencia: B. Las gotas óticas que contienen antibióticos y pueden también tener en su composición corticoides se usan durante 3 a 5 días, luego de disminuida la inflamación se puede indicar Alcohol Boricado para uso local.
La solución de neomicina y polimixina B, fueron una de las primeras gotas del oído con antibióticos para ser utilizado y ha demostrado eficacia contra agentes patógenos causantes de AOE. [Evidencia B] La adición de dexametasona a estos preparados se encuentra para acelerar los síntomas alivio. [Sin embargo, las soluciones que contengan neomicina o polimixina B deben ser evitados en pacientes con perforación de la membrana timpánica, debido a ototoxicidad potencial. Las soluciones que contienen quinolonas (ciprofloxacina y ofloxacina) se han convertido en agentes disponibles, y son eficaces tanto contra los patógenos gramnegativos y gram-positivas que son comunes en la otitis externa. Nivel de evidencia y recomendación B.
El dolor debe ser manejado con analgésicos comunes (Paracetamol, Ibuprofeno, Dipirona, etc); por vía oral. En caso de no buena respuesta al tratamiento local o la aparición de fiebre con empeoramiento del estado general puede ser necesario la indicación de antibióticos por vía oral (Cefalexina, Amoxicilina con Acido Clavulánico).
El efecto adverso más común con el uso de terapia tópica antimicrobiana es el prurito en un 7%, seguido de la reacción local medicamentosa en un 5%. Nivel de evidencia encontrada I grado de recomendaciones con base en la calidad de la evidencia: B. N0 se conocen estudios clínicamente evaluados para recomendar el uso de algunas preparaciones antisépticas o agentes acidificantes que lleguen a ser efectivas en el manejo de la otitis externa aguda. Nivel de evidencia encontrada IV grado de recomendaciones con base en la calidad de la evidencia: C. La información para el paciente acerca de la forma e intervalo de uso apropiados de la terapia tópica antimicrobiana; la remoción previa de cerumen o cuerpos extraños del conducto auditivo externo, ya sea mediante irrigación o extracción bajo visión microscópica y la aplicación de mechas impregnadas con cremas tópicas
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antimicrobianas por 24 a 48 horas en caso de estrechez del conducto, mejoran la adherencia y respuesta al tratamiento. Nivel de evidencia encontrada III grado de recomendaciones con base en la calidad de la evidencia: C.
La terapia tópica inicial se formula como suplemento coadyuvante en la terapia antibiótica sistémica en pacientes inmunosuprimidos (VIH 0 DM) con diagnostico de otitis externa aguda. Nivel de evidencia encontrada I, grado de recomendaciones con base en la calidad de la evidencia: B. El uso de terapia antibiótica sistémica en pacientes con OEA no complicada conlleva a efectos adversos significativos, dentro de los cuales se cuentan el rash, el vómito, la diarrea, las reacciones alérgicas y las alteraciones en la flora nasofaringea, asociados además a una mayor resistencia bacteriana y elevación de costos para el paciente. Nivel de evidencia encontrada I, grado de recomendaciones con base en la calidad de la evidencia: B.
En pacientes con otitis externa aguda asociada a perforación timpánica o a la presencia de tubos de ventilación es importante el uso de preparaciones tópicas no ototóxicas. La neomicina puede inducir hipoacusia neurosensorial permanente. La penetración del medicamento a través de la ventana oval o redonda originan daño en la coclea, principalmente por destrucción de las células ciliadas del órgano de Corti. Nivel de evidencia encontrada IV grado de recomendaciones con base en la calidad de la evidencia: E Se recomienda reexaminar al paciente si no hay respuesta al tratamiento en las primeras 48 a 72 horas para así confirmar de nuevo el diagnostico de otitis externa aguda y/o excluir otras patologías. Nivel de evidencia encontrada III, grado de recomendaciones con base en la calidad de la evidencia: B.
11.2. Educación al paciente y la familia
Se debe aconsejar e informar al paciente y sus padres evitar la manipulación o el mínimo traumatismo del conducto auditivo externo o la entrada de agua al mismo, mediante uso de protectores auditivos o algodones impregnados con vaselina,
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disminuye el tiempo de resolución de síntomas de la enfermedad. Nivel de evidencia encontrada IV grado de recomendaciones con base en la calidad de la evidencia: B. Adicionalmente: •
Evitar la entrada de agua en oídos.
•
Secar siempre los oídos, con un paño fino, después de cada baño y de manera muy delicada.
•
No usar para la higiene hisopos de algodón ya que producen lesiones que aumentan el riesgo de infección.
•
Consultar con el médico sobre el uso de tapones de siliconas y/o de gotas de alcohol boricado durante los deportes o recreación acuática.
•
No automedicarse ya que pueden generar un trastorno mayor
12. NIVEL DE EVIDENCIA Según la US Agency for Health Research and Quality: Nivel de evidencia: Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse. III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. Grado de la recomendación A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable. B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable
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C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente. D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.
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13. FLUJOGRAMA
Inicio
Si
Prescribir analgésicos/ ototopicos No
Si ¿Paciente no presenta mejoría? Buscar enfermedades sistémicas ¿Paciente presenta mejoría? AB sistémico Manejo enfermedad No
¿Paciente no presenta mejoría? AB sistemático; AB tópico; curación del oído, mechas
Si
No No
Considerar diagnóstico de otitis externa maligna
Fin
¿Paciente no presenta mejoría? Realizar TAC mastoides o gammagrafía ósea
Si
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14. BIBLIOGRAFÍA
1. Mejia Perdigon Luis Jorge,
Tobar Bonilla Luz Nelly, Dabaje Chawcher
Ziad, Gutiérrez Guauque Omar Alberto. Guía para el diagnostico y tratamiento la Otitis externa aguda de la Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial, ACORL. 2. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/40/treatment/step-bystep.html