CÓDIGO: HOS-02-52
GUIA DE MALTRATO INFANTIL
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1- OBJETIVO Elevar el nivel de conciencia acerca de este problema y ayudar a los profesionales de la salud a identificar aquellos niños que pueden estar siendo víctimas de maltrato. Los niños pueden presentarse con síntomas tanto físicos como psicológicos que constituyen signos de alerta de uno o más tipos de maltrato. 2- POBLACION OBJETO La guía de maltrato infantil incluye a todo niño de ambos sexos, menor de 17 años de edad, sin ningún tipo de exclusión 3- POBLACION ASISTENCIAL OBJETO Esta guía está dirigida a los médicos Pediatras y médicos Hospitalarios de la Clínica del Country 4-METODOLOGIA Búsqueda de guías clínicas en bases de datos electrónicas: NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSE, TRIPDATABASE, AEPAP, AEPED, COCHRANE DATABASE, MEDLINE Se realizaron búsquedas bibliográficas utilizando los términos: “child abuse, child maltreatment, sexual abuse”, en las bases inglesas y “abuso infantil, maltrato infantil, abuso sexual” en las españolas, en cualquier parte del documento. Años 1998-2009 Se han utilizado para la elaboración de la siguiente guía todos los documentos que se hacen constar en la bibliografía. Para evaluar la calidad y fuerza de las guías adaptadas se utilizó la parrilla AGREE 5- DEFINICIONES La OMS definió que “el abuso o maltrato de menores abarca toda forma de maltrato físico y/o emocional, abuso sexual, abandono o trato negligente, explotación comercial o de otro tipo, de la que resulte un daño real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder”. Maltrato Físico: Se define como: “Toda agresión corporal que puede o no tener como resultado una lesión física, producto de un castigo único o repetido con magnitudes y características variables” (1). Abuso sexual: es “cualquier práctica sexual con un niño, niña o adolescente, por parte de un familiar o cuidador que tenga una posición de autoridad o poder sobre éste. Puede abarcar desde la exhibición de genitales hasta la violación. Se ha definido también como toda forma de actividad sexual entre un adulto y niño, niña o adolescente. Se incluye en esta categoría la explotación sexual” (1)
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Maltrato psicológico o emocional: “Se trata del hostigamiento verbal habitual por medio de insultos, críticas, descréditos, ridiculizaciones, así como la indiferencia o el rechazo explícito o implícito hacia el niño, niña o adolescente. Se incluyen también en esta categoría el rechazo, el aislamiento, aterrorizar a los niños o niñas, ignorarlos o corromperlos. El ser testigo de violencia entre los padres es otra forma de maltrato emocional” (1). Maltrato por negligencia o abandono: “se refiere a la falta de protección y cuidado mínimo por parte de quienes tienen el deber de hacerlo. Existe negligencia cuando los responsables del cuidado y educación de los niños, niñas y adolescentes no atienden ni satisfacen sus necesidades básicas, sean estas físicas, sociales, psicológicas e intelectuales” (1). Síndrome de Münchausen por poderes: los padres, frecuentemente la madre, provocan o inventan síntomas orgánicos o psicológicos en sus hijos que inducen a someterlos a exploraciones, tratamientos, hospitalizaciones innecesarias. En ocasiones pueden agravar enfermedades o síntomas preexistentes El maltrato puede abordarse desde diferentes perspectivas (2): •
•
•
Por su carácter y forma: o
Maltrato físico
o
Maltrato emocional
Por su expresión o comportamiento: o
Por acción (activo): cuando se lesiona al niño física, psíquica y/o sexualmente.
o
Por omisión (pasivo): cuando se dejan de atender las necesidades básicas del niño.
Por el ámbito de ocurrencia: o
Familiar: se produce en el ámbito familiar (padre, madre, hermanos, familia extensa: tíos, abuelos...).
o
Extra familiar: se produce por personas que no forman parten de la familia del niño, por determinadas instituciones o por la misma sociedad.
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6- ETIOLOGIA La etiología es multifactorial (3,4): . Incluye factores sociales, familiares y del individuo . Asociada con pobreza, stress y aislamiento familiar La figura parental que mas agrede es la madre: autoestima baja, tendencia a la depresión, dependencia (esposa sufrida y madre sacrificada), alcoholismo, drogadicción Perfil del agresor: impulsividad + hostilidad, autoritarismo, poca tolerancia a la frustración, estrés, percepción inadecuada respecto al niño, antecedente de maltrato en su niñez Perfil del agredido: problemas de salud (congénitos o adquiridos), niños hiperactivos, bajo rendimiento escolar, hijos no deseados, niño trabajador Estimulo disparador: disfunción conyugal, necesidades básicas insatisfechas, problemas económicos, desempleo, marginalidad familiar
7- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (3) (Las tablas son copia textual del documento (3))
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8- MANIFESTACIONES CLINICAS 8.1. Cuadro Clínico y Complicaciones (5,6) -MALTRATO FISICO Observar: • • • • •
• • •
Presencia de hemorragias retinianas Hematomas del cuero cabelludo Dolor con la movilización de las extremidades Presencia de quemaduras Presencia de equimosis, hematomas, laceraciones de piel, mordiscos o cicatrices. Darle especial significancia si esas lesiones se encuentran en zonas posteriores, dorso de las manos, espalda y glúteos, es decir, lejos de las superficies de prominencia ósea. Observe si hay lesiones de piel con distinto tiempo de evolución. Dolor en las costillas Trauma craneano asociado con lesiones cutáneas, esqueléticas o traumas viscerales Quemaduras en cualquier área del cuerpo
Preguntar y establecer: • • • •
Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores Si el niño/a relata el maltrato físico u otro tipo de agresión o maltrato Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de maltrato físico Si la explicación es vaga que explique un trauma significante
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• • • •
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Es una explicación inconsistente con el patrón de la lesión, o la edad y el desarrollo del niño/niña Si diferentes testigos de los hechos notifican diferentes versiones del “accidente” Si hay demasiada descripción de detalles y dramatización en la explicación de los hechos que hace que el relato resulte sospechoso Si la consulta es tardía
- ABUSO SEXUAL Observar: •
Sangrado vaginal traumático por violencia sexual.
•
Signos de trauma genital con sospecha de manipulación o penetración: himen cicatrizado, cicatriz de la fosa navicular o laceración
•
Hallazgo de semen en cualquier parte del cuerpo.
•
Signos de infecciones de transmisión sexual (flujo genital1 o uretral)
Preguntar y establecer: • • • •
•
Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores2 Si el niño/a relata la violencia sexual (abuso sexual) Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual Juegos con contenidos sexuales en niños y niñas menores de 5 años, como: intenta tener coito, pone la boca en los genitales, hace sonidos sexuales, pide a otros hacer actos sexuales, coloca objetos en vagina/recto, pretende que los juguetes tengan sexo, y/o toca los genitales de los animales (6). Explore y registre las descripciones del niño/a del sitio donde ocurrió el asalto o abuso sexual
COMPLICACIONES -Muerte -Retardo mental -Parálisis cerebral -Convulsiones 1
Se recuerda que el flujo genital en niñas menores de cinco años pocas veces se relaciona con abuso sexual. En la mayoría de los casos se corresponde con el diagnóstico de Vulvovaginitis inespecífica, asociada con inmadurez funcional de la fisiología vulvovaginal, problemas de higiene y sobreinfección por gérmenes gran negativos. 2 Es importante garantizar que esto se dé, ya que en presencia de un adulto victimario o cómplice de la situación abusiva, es poco probable que el niño/a sea capaz de relatar el abuso. El interrogatorio debe hacerse con sensibilidad, con mucho respeto y acorde con el desarrollo del niño/a y sin premura. Las preguntas deben ser abiertas y nunca facilitar, presionar o inducir las respuestas. Tampoco se deben hacer juicios de valor sobre las descripciones espontáneas que el niño/a vaya realizando. Es indispensable registrar todo en la historia clínica, y con las palabras textuales que el niño/a ha expresado, ya que esto con frecuencia se constituye en el principal elemento incriminatorio desde el punto de vista judicial.
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-Embarazo no deseado -Enfermedades de transmisión sexual Otras consecuencias (13,14,15) -Aislamiento social -Agresividad -Alcohol (abuso de/dependencia) -Alimentaria (desórdenes de la conducta) -Ansiedad -Aprendizaje (problemas de) -Atención (disminución de) -Autoconcepto (pobre) -Autoestima (pobre) -Concentración (disminución de) -Conducta (cambios de) -Conductas destructivas -Cooperación (pobre) -Culpa (sentimientos de) -Delincuencia (conductas delictivas) -Dependencia en relaciones sociales -Depresión
-Desobediencia -Drogas (abuso) -Emocional (desajustes) -Escolarización (pobre rendimiento, bajas expectativas, ausentismo) -Estrés postraumático -Hiperactividad -Hostilidad -Humor (cambios de) -Impulsividad -Miedo a la relación con las personas -Socialización (problemas de relación con iguales, de apego, amistad, cariño) -Sueño (alteraciones del) -Sexualidad (conductas sexuales inapropiadas, conductas asexuales agresivas) -Suicidio (ideaciones, autolesiones)
8.2. Diagnóstico Diferencial Varía dependiendo de la lesión (7) *HEMATOMAS-MORETONES -Lesión accidental -Desórdenes dermatológicos: mancha mongólica, eritema multiforme,fitofotodermatitis -Desórdenes hematológicos: púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), leucemia, hemofilia, deficiencia de Vitamina K, coagulación intravascular diseminada (CID) -Prácticas culturales: friccionar la piel con monedas o cucharas -Infección: sepsis, púrpura fulminans -Enfermedades genéticas: Ehlers-Danlos, disautonomia familiar -Vasculitis: púrpura de Henoch-Schonlein *QUEMADURAS
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-Quemaduras accidentales -Infección: síndrome de piel escaldada estafilocóccico, impétigo -Dermatología: fitofotodermatitis, reacción de epidermolisis bullosa, dermatitis severa del pañal
Steven-Johnson,
reacción
a
drogas,
*FRACTURAS -Lesión accidental -Trauma al nacer -Enfermedad ósea metabólica: osteogénesis imperfecta, deficiencia de cobre, raquitismo -Infección: sífilis congénita, osteomielitis *TRAUMA CRANEANO -Trauma accidental -Desordenes hematológicos: deficiencia de vitamina K, hemofilia, -Anomalías vasculares intracraneanas -Infección -Enfermedades metabólicas: aciduria glutárica tipo I
9- DIAGNOSTICO
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9.1. Hallazgos Clínicos con niveles de evidencia
MALTRATO FISICO (5,8,9). Diagnostique: • • • • • • • • • • • • •
Hemorragias retinianas extensas Fracturas de cráneo múltiples, complejas, con diastásis u occipitales. Hematomas subdurales y subaracnoideos (especialmente de línea media) Múltiples hematomas subdurales en diferentes estadios Quemaduras sobre áreas del cuerpo cubiertas por ropa Quemaduras con un patrón simétrico y límites bien demarcados. Ausencia de un patrón irregular compatible con agua derramada. Quemaduras que denotan claramente el objeto de la agresión, especialmente en áreas del cuerpo donde es improbable el contacto accidental (espalda, dorso de la mano, nalgas) Fracturas de costillas especialmente las de localización posterior o lateral o aquellas múltiples Fracturas de huesos largos, metafisiarias, espirales u oblicuas. Hematomas/moretones en lactantes menores Hematomas/moretones en la cara, espalda, abdomen, brazos, manos y nalgas Hematomas/moretones en sitios lejanos de prominencias óseas Múltiples hematomas/moretones en racimos o de forma uniforme
Verificar si este tipo de maltrato físico se acompaña de elementos de negligencia (caries dentales múltiples, dermatitis severa del área del pañal, falla importante en el crecimiento, vacunación incompleta, o hay un descuido significativo en su higiene) o de maltrato emocional (insultos, críticas, descréditos, ridiculizaciones, indiferencia, rechazo, aislamiento, etc.) *Se sospecha maltrato infantil si un niño tiene hemorragias retinianas o trauma ocular, en ausencia de trauma accidental mayor confirmado o alguna explicación médica conocida, incluyendo causas relacionadas con el nacimiento (NE: 2a) *Se sospecha maltrato infantil si un niño tiene lesión intracraneana en ausencia de trauma accidental mayor confirmado o causa médica conocida, en una o más de las siguientes circunstancias (NE: 2b): -no hay explicación o esta es inadecuada -el niño es menor de 3 años -también coexisten: ~hemorragias retinianas ó ~fracturas óseas o de costillas ó ~tiene otras lesiones asociadas ~hay múltiples hemorragias subdurales con o sin hemorragia subaracnoidea, con o sin daño hipóxico-isquémico *Se sospecha maltrato infantil en un niño con quemaduras si: (NE: 2a) -no hay explicación o esta es inadecuada ó -el niño no tiene independencia para moverse ó -está afectada cualquier área de tejidos blandos que podría no
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esperarse que tenga contacto con un objeto caliente en un accidente (ej: dorsos de las manos, plantas de pies, nalgas, espalda) ó -indica la forma de un implemento (ej: cigarrillo, instrumentos de hierro) ó -indica inmersión en líquidos hirvientes (ej): ~quemaduras en nalgas, periné, extremidades inferiores ~quemaduras en extremidades con distribución en guante o media ~quemaduras de extremidades con distribución simétrica ~quemaduras con bordes bien definidos *Las fracturas costales en ausencia de trauma mayor, trauma al nacimiento o enfermedad ósea subyacente, tienen la mayor especificidad para abuso (NE: 5) *Múltiples fracturas costales son más comúnmente producidas por abuso que por no abuso (NE: 5) *Las fracturas femorales por abuso ocurren predominantemente en niños pequeños (NE: 4) *Estadísticamente significativo: mas fracturas femorales por abuso se ocasionan en niños que aún no caminan *La fractura transversa es la fractura más común en el abuso y en el no abuso (analizada para todos los grupos de edad) (NE: 5) *Por debajo de los 15 meses de edad, la fractura espiral es la más frecuente fractura femoral abusiva (NE: 5) *Se enfatiza que la interpretación de los hematomas/moretones siempre necesita tener el contexto de la historia médica y social, el estadio del desarrollo, la explicación dada y cualquier otra información disponible (NE: 2a)
ABUSO SEXUAL (5,8,9) Diagnostique: • •
Evidencia del abuso sexual por el relato del niño Infecciones de transmisión sexual: VIH, cuando se ha descartado a la mamá como portadora; Neisseria Gonorreae; Treponema Pallidum; Chlamidia trachomatis y Trichomona vaginalis
Sospeche abuso sexual si: *Un niño o niña tiene lesión genital, anal o perianal (evidenciada por hematoma/moretón, inflamación, abrasión) y no hay explicación o es inadecuada (NE: 2a) *Un niño o niña tiene síntomas genitales o anales (ej: sangrado, exudado) asociados a cambios emocionales o del comportamiento, y sin explicación médica (NE: 2a) *Un niño o niña tiene fisuras anales, constipación, enfermedad de Crohn y se ha excluido como causa el paso de deposiciones duras *Un niño o niña tiene al ano abierto durante el examen y no hay explicación médica (ej: desorden neurológico o constipación severa)
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*Un niño o niña tiene disuria o disconfort anogenital persistente o recurrente y no tiene explicación médica (ej: parasitismo, infección urinaria, condiciones dérmicas, pobre higiene o alergias conocidas) (NE: 4) *Hay evidencia de uno o más cuerpos extraños en la vagina o ano 9.2. Exámenes de Laboratorio con niveles de evidencia (NO NE) La cantidad de test diagnósticos a solicitar, depende de varios factores incluyendo la severidad del daño, el tipo de lesión, la edad del niño y los hallazgos a la exploración. En general, mientras más severa es la lesión y menor la edad del niño, es mayor la necesidad de ayudas diagnósticas *Con hematomas y/o sangrado - Cuadro hemático completo, incluyendo recuento de plaquetas (evaluar anemia y trombocitopenia) - Tiempo de protrombina/tiempo parcial de tromboplastina (evaluar hemofilia y otros desórdenes hemorrágicos) -Tiempo de sangría/panel de von Willebrand (screen para enfermedad de von Willebrand) *Con otros traumas -Test de función hepática ( compromiso hepático) -Amilasa/lipasa ( compromiso pancreático) -Uroanálisis (screen para compromiso genitourinario, trauma abdominal o mioglobinuria) -Creatin-kinasa (compromiso muscular o de tejidos blandos) -Punción lumbar (identifica sangrado de líquido cefaloraquideo) -Tests de toxicología (ante la sospecha de envenenamiento) *Abuso sexual -Cultivos de secreciones a nivel genital, anal u oral son necesarios -La prueba de embarazo se realizará solo en casos indicados en los que deba descartarse esta posibilidad -La serología frente a Hepatitis B y VIH deben hacerse, en casos seleccionados, para conocer la situación en el momento del abuso. 9.3. Imágenes Diagnósticas con niveles de evidencia (11) (NO NE)
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-RX corporal total en todos los menores de 2 años y en algunos entre 2 y 5 años con sospechas de maltrato -Otras radiografías (clavícula, huesos largos, cráneo) tienen baja especificidad para abuso -La gamagrafía ósea permite descubrir fracturas que no se visualizan radiológicamente y está indicada en casos muy concretos -Tomografía computarizada y Resonancia magnética en casos de sospecha de trauma craneano, torácico y abdominal. El TAC para visualizar la presencia de hematoma subdural es obligado en niños menores de 2 años -La Ecografía transfontanelar es útil cuando es positiva, pero su negatividad no descarta la presencia de lesiones
10- TRATAMIENTO (8,12)(NO NE) El tratamiento de las lesiones va a depender, lógicamente, de su naturaleza. Algunas pueden requerir tratamiento quirúrgico (heridas, quemaduras), traumatológico (fracturas) o médico. En ningún caso se debe olvidar el manejo del dolor y la posibilidad de tratamiento psicológico urgente La prevención puede hacerse en casos de abuso sexual frente a posibles infecciones. La prevención frente a Hepatitis B se realizará de acuerdo con los resultados de la serología, aunque en casos de duda se debe aplicar la gamaglobulina y la primera dosis de vacuna. Si existe la posibilidad de contagio por VIH se puede establecer tratamiento profiláctico, de común acuerdo con el infectólogo pediatra. Si se desea evitar la aparición de infecciones de transmisión sexual, se instaurará tratamiento con Ceftriaxona (125 mg IM dosis única), Metronidazol (2 gr VO dosis única. En menores de 7 años, 40 mg/kg por 7 días) y Doxiciclina (100 mg VO cada 12 horas por 7 días. En menores de 7 años, Azitromicina 20 mg/kg dosis única VO) La posibilidad de embarazo puede evitarse mediante la administración de estrógenos a altas dosis
11- NIVEL DE EVIDENCIA Tipo de estudio
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1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad. 1b Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. 1c Práctica clínica (“todos o ninguno”) (*) 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad. 2b Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad (**) 2c Outcomes research (***), estudios ecológicos. 3ª Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad. 3b Estudio de casos y controles. 4 Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad (****) 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiología, bench research o first principles (*****) Se debe añadir un signo menos (-) para indicar que el nivel de evidencia no es concluyente si: • Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza amplio y no estadísticamente significativo. • Revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa. (*) Cuando todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno. (**) Por ejemplo, con seguimiento inferior al 80%. (***) El término outcomes research hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapéuticas que reciben. (****) Estudio de cohortes: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas y/o sin seguimiento completo y suficientemente prolongado. Estudio de casos y controles: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas. (*****) El término first principles hace referencia a la adopción de determinada práctica clínica basada en principios fisiopatológicos
12- ALGORITMO
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-Relato de maltrato físico - Relato incoherente con las lesiones, la edad y el nivel de desarrollo del niño/a. Consulta tardía MALTRATO FISICO
-Presencia de hemorragias retinianas
-Fracturas de cráneo múltiples, CON PELIGRO complejas, con diastásis u occipitales. -Hematomas subdurales y subaracnoideos (especialmente la línea media)
Resucitación y estabilización del paciente Diagramas corporales y fotos de las lesiones Garantía de seguridad por el sistema de protección Aviso a Justicia
DE MUERTE
-Múltiples hematomas subdurales en diferentes estadios -Quemaduras intencionales --Fracturas de costillas especialmente las de localización posterior o lateral o aquellas múltiples -Fractura de huesos largos, metafisiarias, fracturas espirales u oblicuas.
-Relato de violencia -Sangrado vaginal violencia sexual.
traumático
por
ABUSO SEXUAL CON CRITERIOS
-Signos de trauma genital con sospecha de manipulación o penetración: himen PARA AVISO cicatrizado, cicatriz de la fosa navicular INMEDIATO o laceración A JUSTICIA - Hallazgo de semen en cualquier parte del cuerpo.
Apoyo de la crisis emocional Tratar las lesiones traumáticas Profilaxis de infección Toma de evidencias forenses (si el caso tiene menos de 72 horas) Reporte inmediato a Justicia Garantía de seguridad por el sistema de protección
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- Diagnóstico de sífilis, gonorrea, clamidia, tricomoniasis, HIV (descartando transmisión vertical) -Juegos inusuales con contenidos sexuales en niños y niñas menores de 5 años
-Relato de maltrato físico asociado o no con maltrato emocional y/o por negligencia -Ausencia de lesiones físicas severas MALTRATO compatible con peligro de muerte FISICO -Hallazgos menores al examen físico (huellas de pellizcos, equimosis, etc
13- BIBLIOGRAFIA
Corrija las practicas de crianza tradicionales Escuela de padres Visita domiciliaria Informe al Sistema de Protección para acompañamiento y apoyo
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www.nspcc.org.uk/Inform/research/Briefings/prevalenceandincidenceofchildabuse_wda4 8217.html
Elaboró: Javier Mejía Cargo: Jefe Pediatría
Revisó: Comité de Guías Cargo: No aplica
Aprobó: Jorge Ospina Cargo: Director Médico
Fecha: Noviembre de 2009
Fecha: Noviembre de 2009
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