GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE FIEBRE EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-77 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 7
1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con fiebre y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología. 2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS
2.1. Equipo técnico:
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Jairo Zuliani. M.D. Pediatra Clínica del Country
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FDF Consulting 2.2. Equipo validador:
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Norberto Salamanca. M.D. Pediatra Clínica del Country
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Maria Cristancho. M.D. Pediatra Clínica del Country
3. POBLACIÓN OBJETO La guía para manejo de la fiebre incluye pacientes con fiebre aguda sin foco aparente en niños entre 0 y 36 meses de edad.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.
5. METODOLOGÍA
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Los términos de búsqueda fueron consultados de datos de revisiones sistemáticas de Cochrane y revistas a partir de marzo del 2001 a marzo del 2010. Las referencias primarias de las que se ha basado esta información están disponibles en el informe de la revisión sistemática disponible en el Instituto Joanna Briggs Australia.
6. DEFINICIONES Para fines prácticos la fiebre se define como cualquier temperatura corporal en condiciones de reposo mayor a 37,5 grados centígrados (timpánica y oral), 38 grados centígrados (rectal). El límite superior de la temperatura corporal es de hasta 37,9 ºC, con variaciones diurnas que van desde la mínima hacia las 6 a.m. y máxima sobre las 6 p.m. Es por esto que una temperatura superior a 38 ºC en el lactante o niño constituye una elevación anormal o fiebre. El límite de la termorregulación fisiológica se encuentra en 41,1ºC. El termómetro de mercurio sigue siendo el mejor método para medir la temperatura, pudiendo ser la rectal hasta 9 décimas superior a la temperatura axilar. Se considera fiebre sin foco cuando existe una enfermedad febril aguda (menor de una semana) en la que no es posible establecer la etiología luego de la anamnesis y examen físico detallado, debe diferenciarse del síndrome febril prolongado y la fiebre de origen desconocido que es la presencia de fiebre igual o mayor a dos semanas .
7. ETIOLOGÍA La fiebre es una respuesta biológica adaptativa a procesos que inducen una respuesta inflamatoria sistémica. Predomina la etiología infecciosa manifestándose como trastornos respiratorios y gastrointestinales de tipo viral; los más frecuentes involucrados son los enterovirus, influenza, parainfluenza, VSR, adenovirus, rinovirus y rotavirus. Sin embargo puede ser la manifestación inicial de patologías bacterianas que requieren diagnostico y
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tratamiento oportuno. En nuestro medio hay que tener en cuenta las enfermedades tropicales, entre las que se destaca el dengue, malaria, y la fiebre amarilla. Siempre hay que interrogar el antecedente de viaje reciente y/o procedencia del paciente.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Antecedentes de convulsión febril en padres.
9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro Clínico y Complicaciones
Por definición, la fiebre aguda sin foco aparente no se acompaña de manifestaciones clínicas significativas de localización. La mayoría de estos niños tiene un buen estado general y una exploración clínica sin hallazgos relevantes. Aproximadamente un 3 a 5% de los niños presentan al menos una convulsión febril entre los 3 meses y 5 años.
9.2. Diagnóstico Diferencial
EL 75% de los cuadros febriles son de tipo infeccioso. Puede tener otros orígenes como enfermedades neoplásicas, del tejido conectivo vascular, inflamatorias crónicas, hematológicas-hemolíticas, por medicamentos, por inmunizaciones, intoxicaciones, anormalidades del Sistema Nervioso Central.
10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos Clínicos
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El paciente puede presentar un cuadro leve con poco compromiso de su estado general, los estudios reportan el término “tóxico“ al examen físico o “impresión de sepsis“ como un buen predictor de enfermedad severa, con sensibilidad entre el 33 al 100 % y especificidad hasta del 90 %. La ausencia de apariencia tóxica, parece ser más útil reportando valores predictivos negativos del 94 al 100 %. (NIVEL IV ).
10.2. Ayudas diagnosticas
Un recuento de leucocitos menor de 5000 o mayor de 15000, el recuentos de neutrófilos mayor de 10000, cayados mayor de 500, VSG mayor de 30, PCR mayor de 1/50 implican mayor riesgo de presentar bacteremia oculta. Niños con buen aspecto general iniciar estudio con parcial de orina. Niños con aspecto tóxico: Hemograma -PCR- Hemocultivos, Urocultivo- Radiografía de tórax- Liquido Céfalo Raquídeo.
11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico
Una única dosis de Acetaminofen puede producir una reducción de la temperatura (Nivel III), el fármaco debe ser utilizado de modo selectivo y con precaución, incluso de manera diferente en niños sanos (Nivel IV). La rutina de la administración pautada de Acetaminofen para tratar la fiebre ligera o moderada no está apoyada (Nivel IV).
En niños febriles con temperaturas menores a 41°C, puede conseguirse una reducción de la temperatura con una única dosis de Acetaminofen de 10 -15 mg/kg (Nivel II). Se recomienda un límite máximo de 60 mg/kg/día (Nivel IV). 11.2. Tratamiento No Farmacológico
El principal propósito de cualquier intervención es aumentar la comodidad del niño o disminuir su incomodidad (Nivel IV).
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Las intervenciones que ayudan a las respuestas fisiológicas del cuerpo contra la infección están recomendadas, por ejemplo: animar la ingesta de fluidos y quitar el exceso de ropas y ropajes (Nivel IV). 11.3. Educación al Paciente y Familia
Los padres deben ser educados sobre el uso del Acetaminofen, y también sobre las medidas alternativas para tratar la fiebre (incrementar fluidos y quitar ropa) (Nivel IV). Los padres preocupados por el estado de su niño deben recibir información sobre los beneficios de la fiebre. (Nivel IV). La utilización de internet no se recomienda como sustituto de una consulta con un Profesional de Cuidados de la salud, debido a las fuentes, actualización y precisión de la información (Nivel IV).
12. NIVEL DE EVIDENCIA • Nivel I: evidencia obtenida de una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos controlados randomizados relevantes. • Nivel II: Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico controlado randomizado adecuadamente diseñado. • Nivel III.1 Evidencia obtenida de ensayos clínicos controlados bien diseñados sin randomizacion. • Nivel III.2: evidencia obtenida de estudios analíticos de cohorte o casos control bien diseñados, preferentemente realizados en más de un centro o por más de un equipo investigador. • Nivel
III.3: Evidencia obtenida de múltiples series temporales
con o sin
intervención. Resultados espectaculares en experimentos no controlados. • Nivel IV: Opinión de expertos reputados, basada en experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.
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13. FLUJOGRAMA
Inicio
Síndrome febril sin foco evidente
28 – 90 días de vida
91 días – 36 meses de vida
Aspecto “no toxico” de “bajo riego”
Apariencia “toxica”
Si No Si Hospitalizar, hemocultivo, urocultivo, punción lumbar, tratamiento antimicrobiano
Opción 1 Hemocultivo, Urocultivo, Punción lumbar, Ceftriaxona 50mg/kg IM control en 24h
Opción 2 Orina completa, Urocultivo, Observar
Hospitalizar, evaluación de sepsis, antimicrobianos parenterales
No
Tº > 39 ºC (39.5 ºC)
Si No
Leucocitos > 15.000/mm3 Hemocultivo, Urocultivo, Ceftriaxona 50 md/kg Control cada 24 hrs
Orina completa, urocultivo
OBSERVAR
+ TRATAR
No existe diagnóstico: antipiréticos volver si fiebre persiste > 48 hr o hay deterioro clinico
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14. BIBLIOGRAFÍA
1. Ballon a, Bada C .Fever without source in children of 0 to 36 months of age. paediatric 2000. 2.
Pantell RH, Newman TB, Takayama Jl,Segal M,et al. Management and outcomes of care of fever in early infancy-JAMA 2004
3. -Nelson. Tratado de pediatría - ed; 2004 p.842- Antonyrajah B, Mukundan D. Fever without apparent source on clinical examination. 4. -Curr Opin Pediatric 2008; 20:96-102. - Baker MD. Evaluation and management of infants. 5. With fever. Pediatr Clin North Am 2007-46:1061-1072.-5. Ramos JT, Ruiz Contreras J. Fiebre sin foco. 6. -Protocolos diagnósticos y terapéuticos de la Asociación Española de Pediatría: Infectología. 2002. 7. -Baraff LJ. Clinical policy for children younger than three years presenting to the Emergency Department with fever. ; Ann Emerg Med. 2003; 42:546-549 -. Galetto-Lacour A, Zamora SA